FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN**

TINDAKAN TRANFUSI DARAH & PRODUK DARAH

RS. PURI HUSADA
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
Diberikan pada waktu
NO
1

JENIS INFORMASI

Tanggal :

Jam :
ISI INFORMASI

TAND
A ( )

Pengertian Transfusi
Darah
Jenis Darah /
Komponen Darah

Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat

(Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena.
2
Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Darah penuh (Whole Blood)
Packed Red Cell (PRC)
Thrombocyte Concentrate (TC)
Fresh Frozen Plasma (FFP)
Cryoprecipitate
Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.
3
Tujuan / Indikasi
Anemia karena perdarahan akut.
Transfusi Darah
Anemia kronik.
Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit,
factor pembekuan)
Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan
plasma substitute atau larutan albumin
4
Risiko / Komplikasi
Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5
Tata Cara
1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah
vena 5 ml untuk contoh darah.
Jika jarak antara 2 kali 1transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan
contoh darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Transfusi
Darah/PMI.
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur
transfusi darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6
Lain-lain
1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau
keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan
dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan
keadaan pasien.
2.
3. ....
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter........................................ Tandatangan
telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan
ini
menyatakan
bahwa
saya/keluarga
pasien Tandatangan
..
telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

PENOLAKAN /PERSETUJUAN** TRANFUSI DARAH & PRODUK DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama
: _____________________________________________________________________________
Umur
: ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat
: _____________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan MENYETUJUI / MENOLAK **untuk dilakukan tindakan
__________________________________________
terhadap saya /__________________________________saya)*
Nama
: _____________________________________________________________________________
Umur
: ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat
: _____________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel
pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin
timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Yogyakarta, tanggal ________________, jam______
Yang menyatakan)*,

(__________________)
*

Saksi,

(_________________)(__________________)

) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
) Coret yang tidak perlu

**