Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Psicologa
Relacin psiclogo-paciente
Medelln, Colombia
2015
afectada por como pensamos y administramos los procesos clnicos, al igual que por
los problemas relacionados a stos. En primer momento podramos pensar que el
principal problema relacionado a como pensamos y administramos los procesos
clnicos est relacionado a las escuelas de pensamiento, o las escuelas psicolgicas
a los cuales stos estn adjudicados, esto es sin duda un factor importante, pero
directamente ser mencionado en el otro grupo o subgrupo de temas a tratar, all
adquiere un mejor lugar tras la exposicin del presente tema, de momento,
propiamente pretendo referirme a los mecanismos bajo los cuales creamos,
seleccionamos y validamos terapias, quiero decir, el modelo mdico actual.
Para resaltar cmo el modelo mdico actual influye los procesos clnicos, resulta
necesario pensar la tendencia actual que incluso en nuestro contexto podemos ver,
y me refiero a la necesidad imperante cuando pensamos la asistencia psicolgica
dentro de los programas de salud, de utilizar o aplicar terapias soportadas
empricamente o terapias basadas en la evidencia.
Es una tendencia muy clara en especial cuando se intenta buscar bibliografa sobre
una terapia especfica; si se quisiera dentro de las bases de datos bibliogrficas
realizar una bsqueda referida a la fundamentacin terica de una terapia
especfica, la mejor manera de hacerlo sera especificar los aos de publicacin
cercanos al desarrollo de la terapia y especificar adems que el material sea un
libro o captulo de libro, por lo dems, una primera bsqueda que slo contenga
como palabras clave la terapia en cuestin, va a lanzar seguramente no una
investigacin tipo estado del arte sobre el conocimiento que entra en juego en
dicha terapia, o una investigacin donde empricamente se validen los fundamentos
de aquella, el resultado ms probable a surgir ser una investigacin en la cual se
realiza una prueba controlada aleatoriamente/prueba de control aleatorio (RCT)
para verificar la eficacia de dicha terapia.
Las pruebas de control aleatorio (RCT randomised controlled trial o randomised
control trial) se han convertido en la regla de oro bajo la cual son seleccionados
actualmente los tratamientos (incluso los psicolgicos) efectivos, y esta cualidad de
efectivo es otorgada bajo el concepto de mayor nmero de personas con
respuestas positivas a un determinado tratamiento en una o dos de estas pruebas.
Son varias las impertinencias que se pueden sealar de este actual estndar, la
primera de ellas es la posibilidad de desarrollo cientfico que permite; es un
estndar que valida slo la eficacia, los casos positivos en respuesta a la aplicacin
de una terapia, pero poco se cuestiona sobre los agentes vlidos de cambio, el
cmo/por qu se produjo el cambio, la segunda es que se fija en la eficacia y no en
la efectividad (efficacy and effectiveness), refirindose el primer trmino a la
respuesta positiva e inmediata a cierto tratamiento dentro de las ya nombradas
pruebas control y el segundo a la verdadera respuesta positiva y prolongada en el
tiempo lograda en los pacientes de la vida real, en los consultorios reales y no en
una o dos pruebas de control aleatorias, (En nuestro contexto los trminos
correspondientes seran efecto e impacto de una terapia o programa), la tercera
es la imposibilidad o inflexibilidad con respecto a la manera en cmo se aplica y se
hace all la clnica con estos tratamientos seleccionados, no hay campo de accin y
la relacin teraputica con todos los valores y reconocimientos que tiene se deja de
lado, un factor que en general es importante y en algunos casos especialmente
importante como por ejemplo en el trato con pacientes cuyos problemas estn
relacionados con la confianza y la relacin con otras personas como lo seala
Goldfried.
Para tener otro aspecto bajo el cual poder pensar este tema y poder dar paso al
siguiente, quisiera mencionar algunas afirmaciones de Marvin Goldfried de nuevo;
en su crtica (muy sustentada, claro est) a este modelo mdico y su efecto sobre
los procesos clnicos; dice el autor que este modelo se realiza una pregunta y se
acomoda en base (y nicamente) a sta y es la terapia funciona? pero dice que
esa nica pregunta no es suficiente, aqu entonces el autor ms que proponer, hace
un llamado a recordar otras dos, la primera es cmo funciona la terapia que es
exitosa? una pregunta que atae a los agentes vlidos de cambio, al cmo lograr
precisamente el proceso de cambio y que corresponde a la investigacin de los
procesos en psicoterapia, y la segunda es qu se necesita cambiar? una
pregunta que atae al funcionamiento humano, a la concepcin en psicologa de
ste, un llamado a tener en cuenta el contexto donde estn inmersas las personas y
el contexto que son las personas, y adems que corresponde a la investigacin
bsica en psicologa y tambin en psicopatologa.
Cmo afecta la relacin teraputica al proceso teraputico.
Para pensar este asunto resulta necesario pensar un poco rpidamente de nuevo el
problema sobre la definicin de la alianza teraputica, al menos con unos fines
ilustrativos ms que realmente definitorios de algo especfico. Como resaltan Elvins,
R. y Green, J. no hay un solo concepto de relacin teraputica, hay pocos factores
comunes entre las diversas definiciones, y entre algunos autores, este factor recibe
un valor totalmente diferente.
Por ejemplo para Freud, uno de los primeros entre quienes se puede rastrear este
trmino, hace referencia a los factores de transferencia y contratransferencia y a su
vez siendo estos dos aspectos claves del proceso de cambio en el psicoanlisis, o
en el trabajo de Rogers (1965) en la psicoterapia humanista, resaltando la nocin
nuclear de la experiencia del paciente de la empata del terapeuta (Elvins & Green,
2008) como aspecto clave dentro de la terapia, siendo este factor, con toda una
serie de matices considerados humanistas como la empata, la aceptacin entre
otras, el verdadero y nico agente de cambio real y necesario. Resaltan estas dos
definiciones junto con otras por la relevancia otorgada dentro del proceso, donde la
relacin teraputica casi que ocupa el lugar del tratamiento, pero tambin las hay
otras como las de Bordin (que en el texto de Goldfried es resaltada como la ms
til) que cataloga a este proceso como un sentimiento positivo del proceso
teraputico donde se desarrolla un plan o programa especfico y hay un acuerdo
entre los participantes (paciente-terapeuta) sobre actitudes y metas acordadas.
Si bien son mayora las interpretaciones como las de Bordin, de lo que se puede
hacer consenso a partir de mltiples definiciones (el texto de Elvins facilita una gran
recopilacin de stas) es que la relacin teraputica est siempre presente en los
procesos clnicos/teraputicos, ya sea como un factor en paralelo (como lo
expresaba la definicin de apoyo inicial) o como un factor intrnseco, fusionado con
la terapia, jugando un enorme papel dentro de sta o siendo algunos aspectos de la
terapia (acuerdo de actitudes y metas por ejemplo) parte de esa relacin
teraputica; tambin podemos decir adems que en general es catalogada como un
factor positivo (algunos la consideran ms positivamente que otros) y en general es
tambin casi tomada como un predictor de los resultados de la terapia.
Esto ltimo es propiamente el cmo afecta la relacin a la terapia como tal, pero
como se ve en los textos, y he intentado expresar ac, la solucin a esa pregunta
(cmo influye?) no es un asunto que pueda ser solucionado por una bsqueda de
definiciones y consideraciones sobre este factor. Es por esto que al igual que se
puede encontrar una proliferacin de definiciones tambin se puede encontrar un
buen nmero de instrumentos que se han generado con la intencin de poder decir
a ciencia cierta (juego de palabras intencional) qu tanto afecta la relacin
teraputica a la terapia propiamente, es un predictor de los resultados? O es un
producto secundario de la aplicacin de la terapia misma?
Con respecto a este problema para poder determinar cmo y en qu medida (hay
que responder esta segunda pregunta primero) una relacin teraputica positiva
afecta al proceso teraputico como tal, es necesario, como expresa la autora
mencionada, que se llegue a un consenso para poder desarrollar un modelo, un
constructo terico especfico de lo que es la relacin teraputica y de qu se
compone, junto con un consenso posterior de cmo medirla, y cuando medirla que
ha sido otro problema de los diversos pasados intentos (y es en parte lo que ha
propiciado la pregunta de predictor o resultado?).
Por ltimo, junto con este grupo de acciones necesarias, otra forma de saldar un
poco el conflicto que tenemos entre manos, tambin es til como sugieren los dos
autores arriba mencionados, la evaluacin de la relacin teraputica en
comparacin con el resultado de la terapia, en situaciones clnicas con personas que
no estn bajo su total voluntad en el proceso clnico como lo son los trabajos con
nios y adolescentes en muchos casos, o con personas con quienes entablar dicha
Bibliografa.
Ackerman, S., & Hilsenroth, M. (2003). A review of therapist characteristics and
techniques. Clinical Psychology Review, 1-33.
Elvins, R., & Green, J. (2008). The conceptualization and measurement of
therapeutic alliance: An empirical review. Clinical Psychology Review, 11671187.
Goldfried, M. R. (2013). What should we expect from psychotherapy? Clinical
Psychology Review, 862869.
Hewitt, J., & Coffey, M. (2005). Therapeutic working relationships with people with
schizophrenia: literature review. Journal of Advanced Nursing, 561-570.