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traitement de la
tuberculose
Manuel pratique
Recommandations destines
au corps mdical
Diagnostic et
traitement de la
tuberculose
Manuel pratique
Recommandations destines
au corps mdical
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
1.
Introduction
2.
Contexte pidmiologique
3.
Diagnostic de la tuberculose
3.1. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez ladulte
3.2. Diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires chez ladulte
3.3. Spcificits du diagnostic de la tuberculose chez lenfant
3.4. Spcificits du diagnostic de la tuberculose chez le sujet
infect par le VIH
3.5. Questions pratiques
4.
29
30
31
32
5.
Traitement de la tuberculose
5.1. Mdicaments antituberculeux de premire ligne
5.2. Schmas thrapeutiques
5.3. Traitements adjuvants
5.4. Surveillance du traitement
5.5. Gestion des principaux effets secondaires
5.6. Questions pratiques
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38
45
46
48
50
6.
11
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24
25
55
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71
73
74
Bibiographie
77
Annexes
1. Rcapitulatif: diagnostic de la tuberculose et de la rsistance (examens
bactriologiques et tests de biologie molculaire)
82
2.
84
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ABRVIATIONS
ADN
AMK
ARN
ART
BAL
BCG
BELTA
Acide dsoxyribonuclique
Amikacine
Acide ribonuclique
Antiretroviral therapy (thrapie antirtrovirale)
Bronchoalveolar lavage (lavage broncho-alvolaire)
Bacille Calmette-Gurin
Belgian Lung and Tuberculosis Association (Fondation contre la
Tuberculose et les Affections Respiratoires - anciennement uvre
Nationale Belge de Dfense contre la Tuberculose)
BELTA-TBnet Projet relatif laccs aux soins pour tout patient tuberculeux, financ
par lINAMI et coordonn par BELTA
BK
Bacille de Koch
CAP
Capromycine
Caps.
Capsule
CCC
Conseils, Consentement et Confidentialit
CLF
Clofazimine
Co.
Comprim
CRP
C-reactive protein
CT scan
Computerized Tomography Scan (balayage tomographique par
ordinateur)
CYC
Cyclosrine
DOT
Directly Observed Treatment (administration du traitement sous
observation directe)
ED
Examen (microscopique) direct
EDTA
Ethylene-diamine-tetraacetic acid (acide thylnediamine-ttraactique)
EMB
Ethambutol
FARES
Fonds des Affections Respiratoires
Fl.
Flacon
FQ
Fluoroquinolone
Gl.
Glule
ID
Intradermo-raction
IGRA
Interferon Gamma Release Assay (test de libration dinterfrongamma)
IM
Intramusculaire
IMT
Institut de Mdecine Tropicale
INAMI
Institut National dAssurance Maladie et Invalidit
INH
Isoniazide
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IRIS
ISP
IV
K.U.Leuven
LCR
LZD
M.
MDR
MNT
MonoR
MR
OMS
PAS
PC
PCR
PI
PO
PolyR
PTA
PZA
RIB
RMN
RMP
RX
T3
T4
TBC
TSH
UA
UCL
UGent
ULB
ULg
UNION
UR
VIH
VRGT
VS
VUB
WIV
XDR
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1. INTRODUCTION
Le contrle de la tuberculose est bas prioritairement sur le diagnostic prcoce et
le traitement adquat des malades tuberculeux. Lobjectif vis par cette stratgie est
de gurir les patients et, de ce fait, limiter la transmission du bacille tuberculeux au
sein de la population.
Dans le contexte actuel o la tuberculose rgresse lentement dans notre pays
mais o le dveloppement de la rsistance aux antituberculeux de premire et de
deuxime ligne interpelle, il est important que le corps mdical reste vigilant.
Les principales rgles de la prise en charge diagnostique et thrapeutique de la
tuberculose sont nonces dans ce document; elles ont t adaptes au contexte
pidmiologique et de soins de la Belgique par un comit dexperts ayant une
exprience dans ce domaine. Les recommandations relatives au traitement de la
tuberculose bacilles rsistants publies en 2001[1] par le FARES ont servi de base
de travail cette ractualisation.
Ce manuel pratique est destin tout mdecin confront la prise en charge dun
patient tuberculeux. Gnraliste ou spcialiste, chacun doit jouer un rle dont les
limites sont dictes par la gravit de la situation.
Dautres aspects du contrle de la tuberculose sont voqus dans des publications
disponibles sur www.fares.be.
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2. CONTEXTE PIDMIOLOGIQUE
Selon les dernires estimations de lOMS (dans: Global tuberculosis control:
a short update to the 2009 report, WHO Geneva 2009), la tuberculose toucherait
en 2008 plus de 11 millions de personnes (dont 9,5 millions de nouveaux cas) et
serait responsable de 1,8 millions de dcs. La forme multirsistante de la maladie
atteindrait quant elle un demi-million dindividus dans le monde.
La tuberculose est particulirement prsente dans le tiers-monde ainsi que dans
les pays de lEurope de lEst et de lex-URSS. En Europe Occidentale, la situation
varie dun pays lautre mais elle est, en gnral, influence par limmigration en
provenance des pays haute prvalence.
En Belgique, aprs une stagnation de plus de 15 ans due en grande partie
limmigration, lincidence de la maladie ramorce sa lente rgression. Depuis
2007, elle est passe sous le seuil de 10 cas/100.000 habitants ce qui correspond
un bon millier de tuberculoses dclares chaque anne. Elle se concentre plus
spcifiquement dans les grandes villes et dans les populations risque comme les
personnes originaires de pays haute prvalence (dont les demandeurs dasile et les
illgaux), les sujets prcariss (y compris les sans-abri), les prisonniers, les contacts
de patients contagieux. Des facteurs sont galement connus pour augmenter le
risque de tuberculose, plus particulirement limmunodficience rsultant de
linfection par le VIH ou de la prise dimmunosuppresseurs.
La rsistance aux mdicaments antituberculeux stagne, quant elle, depuis le dbut
des annes 2000. En moyenne, 15 nouveaux cas de tuberculose multirsistante
(rsistance au moins lisoniazide et la rifampicine) sont mis en vidence
chaque anne dans notre pays. On observe toutefois, depuis 2006, une tendance
la hausse de la rsistance aux antituberculeux de deuxime ligne ce qui rend la
prise en charge de ces cas particulirement complexe. Huit cas de tuberculose
ultrarsistante (multirsistance avec rsistance additionnelle une fluoroquinolone
et lamikacine) ont t diagnostiqus en Belgique de 2001 2009.
Pour plus dinformations sur lpidmiologie de la tuberculose en Belgique se rfrer
au registre belge de la tuberculose sur www.fares.be.
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3. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
Les investigations de diagnostic doivent tre adaptes en fonction du type de
tuberculose suspecte mais il faut toujours demander un examen bactriologique qui
est le seul permettre la confirmation de la maladie. Si la tuberculose suspecte nest
pas confirme, le patient doit tre rfr un spcialiste.
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3. Diagnostic de la tuberculose
laboratoire doit se faire sans dlai, sinon les chantillons doivent tre conservs
au frigo entre 2 et 8 C.
En labsence de crachats, il revient au spcialiste de dcider de la pertinence
de recourir deux techniques alternatives requrant des conditions strictes de
protection du personnel:
linduction dexpectorations laide dun arosol de solution saline hypertonique
10%
le lavage bronchique (ou broncho-alvolaire) par fibroscopie
Le dlai pour obtenir le rsultat des diffrents examens bactriologiques est
rappel en annexe 1.
Afin dobtenir le rsultat de lexamen direct dans les 24 heures, il est important de
mentionner sur le rquisitoire adress au laboratoire que le patient est fortement
suspect de tuberculose et/ ou a des antcdents de cette maladie.
Lalgorithme en 3.1.5 prcise la stratgie de suivi en fonction du rsultat des
examens bactriologiques. Si lexamen microscopique direct est ngatif, dautres
investigations peuvent tre envisages en attendant le rsultat de la culture.
Un traitement antituberculeux est toutefois prescrit demble en cas de forte
suspicion radio-clinique. Si celle-ci est moins vidente, lavis dun spcialiste est
recommand afin dtablir la pertinence de ce type de traitement.
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Imagerie mdicale
Un CT scan thoracique est recommand dans les situations suivantes:
prsence dimages suspectes la radiographie alors que les examens
bactriologiques sont ngatifs;
radiographie du thorax normale et examens bactriologiques ngatifs chez un
patient risque dont la clinique est fortement vocatrice de tuberculose;
mise au point dune suspicion dadnopathies mdiastinales associes ou non
une tuberculose pulmonaire;
suspicion de tuberculose miliaire.
Intradermo-raction (ID)
Il sagit dun examen de diagnostic de linfection tuberculeuse et non de la
tuberculose active. Il ne faut pas y recourir systmatiquement si lon suspecte
une tuberculose pulmonaire chez ladulte. LID peut toutefois tre un argument
supplmentaire et contribuer au diagnostic de la maladie si elle est positive (et
fortiori sil y a virage). Des faux-ngatifs sont possibles chez les immunodprims
et en prsence de tuberculoses graves.
Pour plus dinformations sur ce test, consulter le document Diagnostic cibl et
traitement de linfection tuberculeuse latente sur le site www.fares.be.
Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay)
Ces tests sont raliss sur du sang et ne sont pas valids sur dautres chantillons.
Ils permettent de mettre en vidence la libration in vitro dinterfron- par les
cellules T aprs stimulation par des antignes spcifiques de M. tuberculosis. La
vaccination par le BCG ninfluence pas le rsultat des IGRA.
Deux tests sont disponibles sur le march (QuantiFERON-TB Gold In-Tube et
T-SPOT.TB) mais ils ne sont pas encore utiliss en routine en Belgique.
Comme lintradermo-raction, ils ne permettent pas de faire la diffrence entre
une infection tuberculeuse latente et une tuberculose active. Ils ont donc peu
dintrt dans le diagnostic dune tuberculose pulmonaire mais peuvent toutefois
tre contributifs chez les immunodprims (particulirement ceux infects par le
VIH) ou les patients vaccins par le BCG chez qui linterprtation de lID est plus
problmatique.
Biologie
Un syndrome inflammatoire nest pas spcifique de la tuberculose.
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3. Diagnostic de la tuberculose
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SUSPICION CLINIQUE
RX THORAX
Anormale
Anomalies nonspcifiques
chez patient
risque
Lsions
suspectes
RECHERCHE BK
(ED et culture)
Normale
Si faible suspicion
clinique
ED +
STOP
ED
CT scan
Si forte suspicion
radio-clinique
traiter la TBC
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3. Diagnostic de la tuberculose
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Manifestations cliniques
Examens de diagnostic
envisager
Colonne vertbrale
Douleurs dorsales
Tassements vertbraux
Abcs paravertbraux
Douleur radiculaire
Signes neurologiques
Radiographie
CT scan ou RMN
Biopsie*
Os
Ostomylite chronique
Articulations priphriques
Tube digestif
Masse abdominale
Diarrhe
Foie
Surrnales
Appareil gnital fminin
Appareil gnital masculin
Voies respiratoires suprieures
(complication frquente de la
tuberculose pulmonaire)
Plvre
(le plus souvent complication dun
foyer parenchymateux juxtapleural)
Radiographie
CT scan ou RMN
Biopsie*
Radiographie
CT scan
Biopsie synoviale*
Radiographie
Ponction de masse sous CT
scan ou chographie
Endoscopie + biopsie*
Echographie
Biopsie*
Culture sur urines
matinales
Pylographie
Echographie ou CT scan
Biopsie*
Radiographie (calcifications)
Echographie ou CT scan
Biopsie*
Examen du pelvis
Echographie ou CT scan
Biopsie*
Biopsie*
Raucit de la voix
Otalgie
Douleur la dglutition
Laryngoscopie
Biopsie* (si pas de
diagnostic via les
expectorations)
Douleur
Dyspne
Voir 3.5.1
Pricarde
Pritoine
Ascite
Ganglions intra-thoraciques
(mdiastinaux)
Radiographie
Echographie/ CT scan
Ponction
Echographie/CT scan
Ponction
CT scan
Ponction transcarinaire +
biopsie*
Mdiastinoscopie
Voir 3.1.4
Ganglions extra-thoraciques
(plus frquents chez les enfants, les
patients originaires de pays haute
prvalence et les sujets VIH positifs)
Mninges
* Tout matriel de biopsie est soumis un examen histologique et doit tre mis en culture
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3. Diagnostic de la tuberculose
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1-2 ans
2-5 ans
5-10 ans
>10 ans
50%
70-80%
95%
98%
80-90%
TBC pulmonaire
30-40%
10-20%
5%
2%
10-20%
10-20%
2-5%
0,5%
< 0,5%
< 0,5%
Pas de TBC
22
3. Diagnostic de la tuberculose
Quel que soit le contexte, le diagnostic de tuberculose chez lenfant repose sur les
lments suivants:
Lvaluation rigoureuse du risque de contamination (contact dmontr ou
trs probable avec un adulte contagieux ou notion de milieu risque).
La reconnaissance de signes cliniques. Les signes classiques de la tuberculose
de type adulte (toux, hmoptysies, perte de poids cfr 3.1.1) se prsentent
rarement chez le jeune enfant, et occasionnellement chez le plus grand ou chez
ladolescent. Plus de la moiti des enfants de moins de 15 ans peut ne pas avoir
(ou trs peu) de symptmes mme en prsence danomalies radiologiques.
Lanalyse des images radiologiques du thorax ou du rsultat dautres examens
demands en cas de suspicion dune forme extra-pulmonaire de la maladie (cfr
3.2.3).
Le rsultat de lintradermo-raction dont linterprtation obit des critres
spcifiques et standardiss (voir Dpistage cibl et traitement de linfection
tuberculeuse latente sur www.fares.be). Mme si le test tuberculinique ne
diagnostique pas la maladie mais linfection, il est particulirement contributif
chez lenfant vu la difficult, chez lui, de poser un diagnostic bactriologique de la
tuberculose. Les mmes considrations sont valables pour les tests IGRA.
Les rsultats bactriologiques (examen direct, culture). Ceux-ci peuvent
toutefois savrer ngatifs vu la paucibacillarit des lsions. Dans ces conditions,
il est important de multiplier les prlvements. En labsence dexpectorations,
le tubage gastrique reste chez lenfant la technique de choix pour collecter les
secrtions pulmonaires (sous conditions strictes de prlvement: voir annexe 1).
Selon la localisation de laffection, dautres prlvements doivent tre envisags;
ils seront systmatiquement soumis lexamen direct, la culture et le cas
chant une analyse anatomo-pathologique. Le recours aux tests de biologie
molculaire (dont la PCR) comme examens complmentaires peut se justifier.
Dans lattente du rsultat de la culture et de lantibiogramme de lenfant, les
rsultats bactriologiques du contaminateur doivent tre pris en considration
pour dbuter le traitement.
En pratique, en pays non endmique le diagnostic de tuberculose chez lenfant doit
tre considr (il faut donc y penser !) devant la triade:
contact avec un adulte contagieux
intradermo-raction positive
signes cliniques vocateurs et/ou image radiologique suspecte
En fonction des lments disposition, le diagnostic pourra tre classifi selon les
critres de lOMS en: suspect, probable (notion de contact, signes cliniques/
radiologiques et ID positive) ou certain (confirmation bactriologique).
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3. Diagnostic de la tuberculose
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POINTS IMPORTANTS
1. Toujours voquer le diagnostic de tuberculose chez les patients risque
cliniquement suspects.
2. Quel que soit le type de prlvement, demander systmatiquement des
examens bactriologiques (examen microscopique direct et culture) pour
confirmer la tuberculose.
3. En tenant compte des vidences scientifiques actuelles, il est recommand de
ne pas recourir systmatiquement aux tests de biologie molculaire (PCR ou
autres) dans le cadre du diagnostic de la tuberculose. Ils doivent tre rservs
des situations particulires qui tiennent compte de la gravit et de lurgence
mais aussi de la difficult poser un diagnostic bactriologique.
4. Le matriel de biopsie doit tre soumis des examens histologique et
bactriologique.
5. En prsence dune tuberculose extra-pulmonaire, il faut systmatiquement
rechercher une ventuelle localisation pulmonaire de la maladie.
6. Le diagnostic de la tuberculose chez le jeune enfant requiert une vigilance
particulire car:
Il est plus susceptible de dvelopper des tuberculoses graves voire
mortelles.
Le dlai entre linfection tuberculeuse et la maladie peut tre trs court.
Il sagit dun vnement sentinelle, trs bon indicateur de transmission
rcente.
7. Chez lenfant le diagnostic de tuberculose doit tre voqu en prsence de la
triade suivante: contact avec un patient tuberculeux contagieux, ID positive,
signes cliniques vocateurs et/ ou image radiologique suspecte.
8. En labsence de confirmation bactriologique lexamen direct, le traitement
antituberculeux doit tre envisag en fonction du degr de suspicion radioclinique et du risque potentiel de dvelopper la maladie. Ces cas doivent tre
rfrs un spcialiste.
9. Une RX normale ou peu contributive chez un patient risque cliniquement
suspect de tuberculose pulmonaire implique une mise au point et un suivi.
10. En cas de discordance entre la clinique et les rsultats de laboratoire, il faut
sassurer quil ny a pas eu de contamination exogne du prlvement par un
arosol gnr partir dun chantillon voisin trs bacillifre. En cas de doute,
demander la dtermination de lempreinte gntique des souches isoles
partir des chantillons concerns.
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4. DIAGNOSTIC DE LA RSISTANCE
AUX MDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
Afin dadapter le traitement la sensibilit de la souche du complexe M. tuberculosis
en cause, un antibiogramme doit tre systmatiquement demand. En fonction de la
situation, il ciblera les mdicaments de premire ligne ou de deuxime ligne.
Il ne peut tre effectu quen prsence dune culture positive.
Les dlais pour obtenir le rsultat de lantibiogramme sont repris dans lannexe 1.
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cyclosrine (CYC)
capromycine (CAP)
acide para-aminosalycilique (PAS)
linzolide (LZD)
Les rsultats de lantibiogramme largi doivent tre interprts avec prudence en
ce qui concerne la CYC et le PAS. Vu le manque de fiabilit des rsultats, une
rsistance dmontre ces deux antibiotiques nempche pas leur prescription.
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POINTS IMPORTANTS
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5. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
Le traitement adquat des patients constitue un des axes majeurs du contrle de
la tuberculose. Lisolement des cas contagieux contribue galement limiter la
transmission. Ce chapitre dtaille la prise en charge thrapeutique de la tuberculose
avant que lantibiogramme nait mis en vidence une ventuelle rsistance.
Nom gnrique
Spcialit
Prsentation
Activit
Isoniazide (INH)
Nicotibine
30 co. 300 mg
Bactricide
100%
Rifampicine (RMP)
Rifadine
Bactricide
100%
si attestation B
Pyrazinamide (PZA)
Tebrazid
Bactricide
100%
Ethambutol (EMB)
Myambutol
Bactriostatique
100%
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Enfants
Adultes
Dose maximale
mg/jour
Enfants
Adultes
Dose maximale
mg/jour
Isoniazide
5-10 (15)
300
10
10 (15)
900
Rifampicine
10-20
10
600
10
10
600
Pyrazinamide
25-40
25
2.000
35-50
35
2.000
Ethambutol
15 (25)*
15 (25)
1.600
30
30
2.000
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5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
Isoniazide
Toxicit hpatique
ruption cutane
Neuropathie priphrique
mtabolisme des anticonvulsivants
pilepsie si surdosage
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
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discrimination
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
6 Mme si le rsultat de lantibiogramme est disponible plus rapidement et ne montre pas de rsistance.
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5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
N.B. Une trithrapie initiale (sans EMB) peut tre envisage si le risque de
rsistance est jug inexistant aprs anamnse.
La dure du traitement est gnralement de 6 mois (2 mois PI et 4 mois PC).
Si le PZA nest pas inclus dans la PI, la PC est prolonge (7 mois). La dure
totale du traitement est alors de 9 mois[7].
Une dure prolonge du traitement (9 12 mois) peut tre envisage en
prsence de formes graves de la maladie (mningite, tuberculose osseuse,
miliaire).
La phase initiale doit tre prolonge si lexamen direct est toujours positif
2 mois et si le rsultat de lantibiogramme nest pas encore disponible; dans
ce cas, il faut contrler ladhsion au traitement ainsi que la prsence dune
ventuelle malabsorption ou dinteractions mdicamenteuses.
Une administration quotidienne des antituberculeux est requise. En prsence
dun problme dadhsion, un traitement intermittent peut tre prescrit 3 fois par
semaine sous supervision directe au cours de la phase de continuation. Dans ce
cas les doses des mdicaments doivent tre adaptes (voir tableau 4).
Phase initiale (2 mois): INH7 + RMP7 + PZA7 + EMB7
Phase de continuation (4 mois): INH3 + RMP3
En indice: prise des mdicaments en fonction du nombre de jours par semaine
7 Ce type de traitement est dapplication dans le cas particulier de M. bovis qui est rsistant au PZA.
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D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
8 Chez les patients traits avant 1968, sans RMP, il est inutile dajouter un cinquime antibiotique.
40
5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
Phase initiale (2 mois): INH7 + RMP7 + PZA7 + EMB7 + FQ7 ou AMK5 en attendant le
rsultat de lantibiogramme
Phase de continuation (4 mois): INH7 + RMP7 ou traitement adapt si rsistance
En indice: prise des mdicaments en fonction du nombre de jours par semaine
9 Si lED devient nouveau positif aprs ngativation chez un patient dont ltat radio-clinique est satisfaisant,
on ne peut parler dvolution dfavorable que si la culture est positive.
10 La prsence deffets secondaires peut tre aussi lorigine dune prise erratique des antituberculeux.
11 Elle est plus frquente en prsence dune double infection TBC/VIH, mais peut apparatre dans le dcours
du traitement de tout cas de TBC surtout sil sagit dune forme ganglionnaire ou neurologique.
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D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
Dure de
linterruption
Attitude
Phase initiale
2 semaines
> 2 semaines
2 mois
> 2 mois
Complter le traitement
Recommencer le traitement
depuis le tout dbut
Phase de
continuation
42
5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
Enfant
En principe, le mme traitement standard que celui recommand chez ladulte est
prescrit. Le spcialiste doit toutefois prendre en compte les lments suivants:
Le recours une quadrithrapie est systmatique dans les situations suivantes:
examen direct positif, tuberculose grave (miliaire, mningite), tuberculose de type
adulte, suspicion de (mono)rsistance (enfant venant dun pays haute prvalence).
Une trithrapie est suffisante en phase initiale dans les autres cas.
Il faut toujours se rfrer lantibiogramme du contaminateur pour adapter le
traitement de lenfant.
Un traitement prolong de 12 mois est recommand chez lenfant atteint de
tuberculose grave (miliaire, mningite).
Chez les patients les plus jeunes il est difficile dassurer un suivi ophtalmologique,
mais on considre actuellement que lEMB ne donne pas de toxicit oculaire
chez lenfant aux doses recommandes de 15 25 mg/kg/j (cfr tableau 4). Sa
prescription ne ncessite donc pas formellement le contrle systmatique de la
vision et des couleurs. Une dose de 25 mg/kg/j doit toutefois tre exceptionnelle;
elle est rserve au traitement des tuberculoses graves comme la mningite, par
exemple, et son utilisation doit tre limite dans le temps (maximum 30 jours).
Femme enceinte ou allaitante
traiter absolument ! Le suivi est de prfrence assur par un spcialiste.
Le traitement standard est en principe dapplication mais lutilisation du PZA
est discute chez la femme enceinte car labsence deffet tratogne na pas
t dmontr de manire formelle. Il faut toutefois savoir que des instances
internationales comme lOMS et lUnion Internationale contre la Tuberculose le
recommandent.
Si le PZA est exclu du traitement, la phase de continuation doit tre prolonge
(7 mois au lieu de 4). Dans ce cas, la chimiothrapie a une dure totale de 9
mois.
Patient avec maladie hpatique prexistante
Malgr leur hpatotoxicit, il est recommand dutiliser lINH, la RMP et le PZA
moyennant un monitoring hpatique renforc (par un spcialiste) et une bonne
information du patient. Celui-ci doit tre conscient que devant des symptmes
tels que: anorexie, nauses, vomissements, douleurs abdominales, il doit
consulter rapidement son mdecin. Par ailleurs, en prsence dun ictre franc, il
doit arrter immdiatement les antituberculeux.
43
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
13 Il faut sassurer que les perturbations hpatiques ne sont pas causes par une tuberculose miliaire avec
atteinte hpatique.
44
5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
45
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
Leur prescription peut tre considre en cas de raction paradoxale svre chez
les patients sous ART et antituberculeux.
La RMP acclre le mtabolisme des corticodes dont le dosage doit par consquent
tre augment.
( )
ED et culture
Antibiogramme
**
RX thorax
( )
Tests hpatiques
si
squelles
( )
Cratinine
Uricmie
Complet sanguin
VS/CRP
Test VIH
Fonction visuelle
(CCC)
tre attentif aux problmes de champ visuel ou de vision des couleurs si
EMB
46
5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
Tout patient contagieux doit tre mis en isolement respiratoire (voir 5.6.1).
Le patient doit tre suivi mensuellement (au moins pendant la phase initiale)
afin de surveiller lvolution de la maladie et de permettre la mise en vidence
prcoce dune mauvaise observance du traitement ou la prsence deffets
secondaires mdicamenteux (cfr 5.1.3).
Les examens sanguins demands avant la mise sous traitement permettent
davoir une rfrence laquelle comparer les rsultats ultrieurs:
Sils sont anormaux ds le dpart, une surveillance renforce simpose.
Ladaptation des posologies ou du schma thrapeutique peut tre ncessaire.
Ces patients doivent tre rfrs un spcialiste (cfr pathologies hpatiques
prexistantes en 5.2.6).
Sils sont normaux, ils pourront tre rpts au dcours du traitement ds
lapparition deffets secondaires en lien avec les antibiotiques utiliss ou chez
les patients qui ont des facteurs de risque particuliers, notamment hpatiques
(femme enceinte, post partum, sujet g, alcoolique, VIH positif). Etant
donn la cytolyse hpatique provoque par trois des antituberculeux de
premire ligne, les tests hpatiques doivent tre suivis rgulirement en phase
initiale mme chez les patients non risque. Un complet sanguin doit tre
demand nouveau 2 mois.
Chez les patients infects par le VIH, demander systmatiquement une
srologie dhpatite B et C.
Les examens bactriologiques doivent tre rpts 2 mois; la ngativit de
lexamen direct est une des conditions pour passer en phase de continuation.
La rptition des examens 5 mois peut tre problmatique en labsence
dexpectorations spontanes. Dans ce cas, la technique dinduction des crachats
grce une solution saline hypertonique peut tre applique.
Un deuxime antibiogramme nest envisager quen prsence dune suspicion
de rsistance, dans ce cas il peut englober aussi les mdicaments antituberculeux
de deuxime ligne (cfr 4.2).
47
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
15 Un CT scan peut tre envisag lors du suivi de toute tuberculose ayant ncessit cet examen comme
moyen de diagnostic initial (tuberculose ganglionnaire mdiastinale, miliaire).
16 Ictre, troubles visuels, hypersensibilit svre.
48
5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
Gestion
Altrations de la
fonction hpatique
Vrifier ladquation de la dose/poids de: INH, RMP et surtout PZA (< 25 mg/
kg/J).
Exclure toute autre cause que le traitement antituberculeux.
Supprimer lalcool et toute mdication hpatotoxique.
Adapter lattitude thrapeutique en fonction de la gravit de la situation:
Tableau clinique dhpatite (ictre et bilirubine leve):
Stopper tout. Ds quil y a amlioration clinique et biologique, rintroduire
progressivement le traitement standard. Dabord EMB + RMP puis INH (et PZA
si tolr).
Si TBC grave: prescrire un traitement alternatif peu hpatotoxique: EMB + FQ
+ AMK en attendant que le traitement standard puisse tre prescrit nouveau.
Pas de tableau clinique dhpatite mais transaminases 5 fois la normale:
Ne pas stopper tous les antituberculeux mais retirer dabord les plus
hpatotoxiques (INH et PZA) tout en maintenant RMP + EMB.
Rintroduire lINH en augmentant progressivement la dose.
Ds normalisation des transaminases (< 2 fois la normale): introduire le PZA
faible dose (15-20 mg/kg).
Si les transaminases restent perturbes: stopper le PZA.
Pas de tableau clinique dhpatite et transaminases entre 3 et 5 fois la
normale:
Continuer le traitement en maintenant une surveillance biologique renforce.
Troubles gastrointestinaux
Hyperuricmie
Neuropathie
priphrique
Troubles visuels
Stopper immdiatement lEMB. Les troubles rgressent le plus souvent si larrt
attribuables lEMB
est prcoce.
Interactions
mdicamenteuses
Adapter les doses des mdicaments associs suivant leffet que les antituberculeux
ont sur leur mtabolisme (cfr tableau 5).
Contraceptifs: envisager une pilule plus dose en oestrognes ou une autre
technique au moins jusquau troisime cycle menstruel aprs larrt de la RMP.
Antirtroviraux et rifamycines (cfr sujet infect par le VIH en 5.2.6).
Raction
dhypersensibilit
svre*
Coloration orange
des secrtions
49
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
Lisolement respiratoire peut aussi bien tre organis lhpital quau domicile du
patient. Le choix de lune ou lautre de ces alternatives va dpendre de la gravit de
ltat du patient, du degr de suspicion de multirsistance aux antituberculeux et
des conditions de vie du malade (rsidence en collectivit ou non).
En milieu hospitalier, lisolement respiratoire est organis en chambre seule
ventuellement quipe de pression ngative. domicile, les rgles suivantes,
applicables galement lhpital, doivent tre respectes:
bonne aration de la chambre porte close
port dun masque si sortie de la chambre
port dun masque par les visiteurs et le personnel soignant
pas de visite de jeunes enfants
Si un enfant est isol en milieu hospitalier, il faut systmatiquement sassurer de
la non contagiosit des adultes accompagnateurs qui peuvent tre une source
potentielle de contamination pour les jeunes patients hospitaliss et pour le
personnel du service de pdiatrie.
50
5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
51
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
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5 . TRAITEMENT D E LA TUBERCULOSE
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D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
POINTS IMPORTANTS
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D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
6. TRAITEMENT:
CAS PARTICULIER DE LA TUBERCULOSE
BACILLES RSISTANTS
La tuberculose bacilles rsistants se dveloppe le plus souvent la suite dun
traitement inadquat, mal conduit par le mdecin et/ou mal suivi par le patient
(rsistance acquise). Elle peut rsulter aussi dune contamination directe par des germes
rsistants (rsistance primaire).
Le recours des antibiotiques de deuxime ligne savre ncessaire dans la plupart
des tuberculoses rsistantes, dont les formes graves et contagieuses doivent tre
hospitalises dans des services adquatement quips. La prise en charge des
tuberculoses bacilles rsistants est du ressort dun spcialiste.
55
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
Nom gnrique
Aminoglycosides
Amikacine
AMK
Amukin
Polypeptide
Capromycine
CAP
Capastat
Avelox
Proflox
Abrviation Spcialit
Moxifloxacine
Fluoroquinolones
Lvofloxacine
FQ
Tarivid (par
exemple)
Ofloxacine
Rifamycines
Tavanic
Rifabutine
Prothioamide
Ethionamide
Cyclosrine
RIB
PTA
ETH
CYC
Mycobutin
Peteha
Trcator
Cycloserin
PAS
PAS
Paser
Oxazolidinones
Linzolide
LZD
Zyvoxid
Phnazines
Clofazimine
CLF
Lamprne
Nomacrolides
Clarithromycine
Plusieurs
dont Maclar,
Biclar
Beta-lactames
Amoxicilline
+ acide
clavulanique
Plusieurs
dont
Augmentin
Thioamides
Cyclosrine
Acide paraaminosalicylique
Prsentation
Fl. injectable 100-500 mg/2 ml
Fl. injectable 1 g/4 ml
Fl. injectable 1 g
5-10 co. 400 mg
Fl. perfusion 400 mg/250 ml
10 co. 250 mg et 10 co. 500 mg
Fl. perfusion 5 mg/ml
10 co. 200 mg et 5-10-20 co. 400 mg
Fl. perfusion 200 mg/100 ml ou
400mg/200 ml.
100 caps. 150 mg
50 co. 250 mg
Co. 250 mg
100 caps. 250 mg.
Granules dans sachet de 4 g
Fl. perfusion 13,49 g (sel sodique)
Co. 600 mg Sirop 100 mg/5 ml
Sac perfusion 2 mg/ml
100 glules 50 et 100 mg
60 co. 500 mg (Maclar)
Sirop 125 mg/5 ml ou 250 mg/5 ml
(Biclar)
Fl. perfusion: 500 mg de poudre
(Biclar)
Diffrents dosages des 2 antibiotiques
Co. (retard) ou poudre, sirop
Fl. perfusion et IV
56
La CAP est un antibiotique efficace. Elle peut tre prescrite en prsence dune
rsistance lAMK, condition que la sensibilit de la souche cet antituberculeux
ait t dmontre.
La CYC et le PAS dont lactivit est faible doivent tre considrs comme des
mdicaments de rserve.
Plusieurs antibiotiques de deuxime ligne nont pas defficacit clinique clairement
dmontre vis--vis de M. tuberculosis (CLF, clarithromycine, amoxicilline/acide
clavulanique): ils ne doivent tre prescrits quexceptionnellement et toujours avec
au moins deux autres antituberculeux actifs. Le LZD semble donner quelques
rsultats chez les tuberculeux multi-(ultra)rsistants mais son utilisation est limite
par sa toxicit. Lactivit de la CLF est actuellement rvalue.
Mdicaments
Amikacine
Bactricide
Bonne
Capromycine
Bactricide
Bonne
Rifabutine
Bactricide
Bonne
Fluoroquinolones
Faiblement
bactricide
Modre
Thioamides
Potentiellement
bactricide
Modre
Cyclosrine
Bactriostatique
Faible
Acide paraaminosalicylique
Bactriostatique
Faible
Linzolide
Prometteuse sur
petites sries
Clofazimine
Rvalue
Clarithromycine
Non dmontre
Amoxicilline/acide
clavulanique
Non dmontre
19 Il est probable que la rsistance croise entre les diffrentes FQ observe in vitro ne soit pas totalement
transposable in vivo. La moxifloxacine nest donc pas exclure automatiquement sil y a rsistance
lofloxacine.
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D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
58
59
Oui
Via Econophar
Etranger
Via Econophar
Etranger
Oui
Etranger
Oui
Oui
Rifabutine
Prothioamide
Ethionamide **
Cyclosrine
PAS
Linzolide
Clofazimine
Clarithromycine
Amoxicilline/acide clavulanique
D
B
B
100% si MR
(attestation B )
75%***
75%
75%
100%
100%
100%
100%
100%
Ticket modrateur
Ticket modrateur
Ticket modrateur
Oui
Fluoroquinolones (moxifloxacine,
lvofloxacine, ofloxacine)
Capromycine
Streptomycine*
Kanamycine *
Amikacine
Nom gnrique
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
linjection
Partie
non
Si ambulatoire
Souvent 100%,
(hospitalisation de jour
rembourse par
100%
parfois partiel
ou soins domicile)
lINAMI
Etranger
Etranger
Si hospitalisation
100%
100%
Mdicament
100%
100%
Via Econophar
Frais
lis
linjection
Si ambulatoire
(hospitalisation de jour
100%
100%
ou soins domicile)
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
60
61
Tavanic
Tarivid
Mycobutin
Peteha
Cycloserin
Paser
Zyvoxid
Lamprne
Lvofloxacine
Ofloxacine
Rifabutine
Prothioamide
Cyclosrine
PAS
Linzolide
Clofazimine
500 mg
400 800 mg
5 mg/kg ***
1520 mg/kg
1520 mg/kg
150 mg/kg
600 mg
100 mg
7,5-10 mg/kg
15-20 mg/kg
5 mg/kg
1520 mg/kg
1020 mg/kg
150 mg/kg
10 mg/kg
35 mg/kg
300 mg****
1.200 mg
10 12 g
1000 mg
1000 mg
300 mg
800 mg
750 mg
400 mg
Dose journalire
maximale
1 3x/ jour
1 2x/ jour
2 3x/ jour
1 2 x/ jour
1 2x/ jour
1x/ jour
1 2x/ jour
1x/ jour
1x/ jour
1x/ jour
1x/jour
Frquence
dadministration
PO
PO (IV)
PO (IV)
PO
PO
PO
PO (IV)
PO (IV)
PO (IV)
IM (IV)
(IM) IV
Voie
dadministration
Si le nombre de mdicaments administrer est important, cette FQ est intressante car elle est prescrite sous forme dun comprim en une seule prise. Elle est aussi considre comme la plus
active dans le traitement de la tuberculose
** Ne pas dpasser la dose maximale de 750 mg dAMK ou de CAP chez les seniors vu la toxicit auditive majore un ge avanc
*** adapter si prescription concomitante dantiprotases
**** Commencer par 300 mg/j pour une dure maximale de 12 semaines, puis continuer avec 200 mg/j pour une dure quivalente. Ensuite prescrire 100 mg/j
7,5-10 mg/kg
Avelox
Proflox
Moxifloxacine*
400 mg
15 mg/kg
15-30 mg/kg
Capastat
Capromycine
Dose journalire
adulte
15 mg/kg
Amukin
Amikacine
Dose journalire
enfants
15-22,5 mg/kg
Spcialit
Nom gnrique
62
C
Surtout gastro-intestinaux
Hypothyrodie
Acide paraaminosalicylique
Cyclosrine
Gastro-intestinaux
Neurologiques
Rarement rash, prurit
Articulaires et tendineux
Rarement hpatiques
Prolongation de lintervalle QT
Gastro-intestinaux
Hpatiques
Hmatologiques
NB. Coloration orange des secrtions
Surtout gastro-intestinaux
Got mtallique
Hpatiques
Neurologiques
Endocriniens
Oto-vestibulaires
Rnaux
Neuropsychiatriques (psychose,
dpression, convulsions, cphales)
Prothionamide
Rifabutine
Fluoroquinolones
Capromycine
Amikacine
Nom gnrique
TABLEAU 13. PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES ET INTERACTIONS DES MDICAMENTS DE DEUXIEME LIGNE
Effet tratogne
Effets secondaires principaux
Interactions et rgles dutilisation
(classification FDA*)
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
63
B
D: vidence de risque.
Des tudes contrles de bonne qualit chez la femme
enceinte ont dmontr un risque rel pour le ftus.
Nanmoins, le bnfice potentiel pourrait dpasser les
risques potentiels. Par exemple, ladministration peut tre
acceptable en cas de maladie grave ou mettant la vie en
jeu, en labsence dalternative thrapeutique efficace ou
moins toxique.
* Classification de leffet tratogne selon la Food and Drug Administration (FDA) Etats-Unis.
Gastro-intestinaux
Neurologiques (polyneuropathie souvent
irrversible)
Linzolide
Hmatologiques (anmie suite une
mylosuppression rversible)
Eruptions cutanes
Acidose lactique
Gastro-intestinaux
Coloration rougetre de la peau
Clofazimine
Icthyose
Neuropathie priphrique
Gastriques
Clarithromycine
Hpatiques cholestatiques
Prolongation de lintervalle QT
Gastro-intestinaux
Amoxicilline +
Hpatiques
acide clavulanique
Raction allergique
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
64
20 Lantibiogramme largi peut avoir t demand plus tt si la suspicion de multirsistance tait importante
(cfr 4.2).
65
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
6.2.2.
Schmas thrapeutiques*
Phase initiale**
Phase de continuation
Dure
totale du
traitement
INH
RMP + EMB
9 mois
RMP
INH + EMB
9 mois
EMB
INH + RMP
6 mois
INH + EMB
RMP + FQ***
9 mois
INH + RMP
18-24 mois
Le PZA est considr comme un antituberculeux actif quel que soit le rsultat
de lantibiogramme; il est inclus systmatiquement dans la phase initiale du
traitement. Par ailleurs, il fait systmatiquement partie des mdicaments prescrits
au cours de la phase de continuation lors du traitement des tuberculoses bacilles
multirsistants.
Monorsistance (MonoR): rsistance un seul antituberculeux de premire
ligne.
Le plus souvent rsistance lINH. Exceptionnellement lEMB. La rsistance
la RMP est rare, sauf chez les sujets infects par le VIH. Ne pas tenir compte de la
rsistance au PZA in vitro car celle-ci nest pas toujours transposable in vivo.
Ne pose pas de problmes thrapeutiques majeurs.
66
67
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
Lsions tendues
Ajouter un antibiotique supplmentaire en phase initiale (tableau 14).
Retraitement
En phase initiale, ajouter un antibiotique supplmentaire au schma thrapeutique
empirique choisi en fonction du type de rsistance (cfr tableau 14).
Si le patient a t trait antrieurement avec des mdicaments de deuxime
ligne, il faut bien documenter lhistorique de(s) la chimiothrapie(s) antrieure(s)
(associations mdicamenteuses prescrites, doses, dure du traitement,
68
Enfants
Les schmas thrapeutiques empiriques ne diffrent pas de ceux de ladulte
(tableau 14).
Le bnfice escompt aprs ladministration des mdicaments recommands
supplante le risque dventuels effets secondaires. Un suivi rigoureux des enfants
est essentiel afin dassurer le dpistage prcoce de ces effets collatraux.
Si la souche y est sensible, lEMB est indiqu dans les formes graves de tuberculose,
y compris les cas de multirsistance (cfr indications en 5.2.6). Une dose de 25
mg/kg/J peut tre prescrite en phase initiale pendant une priode limite de 30
jours.
Lutilisation dune FQ est prconise chez lenfant en prsence dune tuberculose
MR malgr le risque datteinte des cartilages de croissance.
La CYC, le PTA et le PAS ont montr leur efficacit chez lenfant et sont
relativement bien tolrs. Ladministration du PAS ou du PTA peut tre
complique dhypothyrodisme. Un monitoring hormonal tous les 6 mois est
indiqu.
Femmes enceintes et allaitantes
La femme enceinte ou allaitante chez qui lon vient de dcouvrir une
rsistance un ou plusieurs antituberculeux de premire ligne doit tre traite
imprativement. Les schmas thrapeutiques recommands dans le tableau 14
peuvent tre prescrits.
Quoique lutilisation du PZA soit discute chez la femme enceinte (cfr 5.2.6),
il est recommand de linclure dans le schma thrapeutique de la tuberculose
bacilles rsistants car il est moins toxique pour le ftus que la majorit des
mdicaments de deuxime ligne.
En principe, ladministration de la plupart des antituberculeux de deuxime
ligne nest pas recommande pendant la grossesse et lallaitement. Toutefois, la
gurison de la mre implique que le schma thrapeutique le mieux adapt lui
soit prescrit.
La femme enceinte doit tre informe des risques tratognes dmontrs (ou
potentiels) des antibiotiques de deuxime ligne (cfr tableau 13). Elle doit tre
conseille quant une ventuelle interruption de grossesse.
69
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
Immunodficience
Quelle que soit la rsistance, il est recommand dajouter un antibiotique
supplmentaire en phase initiale (cfr tableau 14).
Si les sujets VIH sous antirtroviraux peuvent encore tre traits par la RMP (ou
la RIB) les rgles dfinies dans le cadre du traitement standard (cfr 5.2.6) restent
dapplication.
Les interactions mdicamenteuses, les effets secondaires graves et le risque de
malabsorption augmentent en cas de double thrapie. Cette situation hypothque
les chances de gurison aussi bien chez les sujets infects par le VIH que chez les
malades souffrant dautres pathologies immunosuppressives (cancer, maladies
ncessitant la prise de corticodes au long cours).
Si le traitement de la tuberculose bacilles rsistants est associ dautres
traitements, le risque de non adhsion augmente. Le DOT est donc
particulirement recommand dans ce cas.
21 La pyridoxine (250 mg/J) peut non seulement prvenir mais aussi traiter les atteintes neurologiques
provoques par la CYC.
70
Avant le traitement
Sil na pas encore t propos, offrir un test VIH selon la rgle Conseils,
Consentement, Confidentialit.
Faire systmatiquement un bilan des fonctions hpatique et rnale ainsi quun
complet hmatologique.
En fonction des mdicaments prescrits, cibler plus spcifiquement les examens
suivants:
tests thyrodiens (T3, T4 et TSH) si PTA et PAS
examen ophtalmologique si EMB
audiomtrie si AMK ou CAP
Vu le risque de tratognicit connu ou peu document de la plupart des
antibiotiques de seconde ligne, conseiller une contraception (de prfrence
mcanique) chez la femme en ge de procrer. Si elle est enceinte, la prvenir des
risques pour lenfant.
Vrifier les antcdents dpilepsie et daffections psychiatriques (dpression,
tendance suicidaire) si la prescription de CYC est envisage (elle est contreindique dans de telles conditions).
71
D i a g n o s t i c e t t r a i t e m e n t d e l a t u b e r c u l o s e M a n u e l p r at i q u e
Pendant le traitement
Hospitalisation en isolement respiratoire jusqu ngativation des expectorations
(voir 6.6.3)
En ambulatoire: consultation mdicale tous les mois pour suivi clinique,
surveillance des effets secondaires et des interactions mdicamenteuses (cfr
tableau 13 ). Suivi plus frquent si le patient est infect par le VIH, diabtique,
alcoolique ou a un problme hpatique.
Examens bactriologiques de contrle des expectorations (examen direct et
culture):
faire au moins 1 fois par semaine jusqu ngativation puis tous les 2 mois.
Si un examen bactriologique est jug ncessaire alors que le patient na plus
dexpectorations, induire celles-ci par linhalation dun arosol de solution
saline hypertonique ou raliser ventuellement une fibroscopie bronchique.
Si les examens sont toujours positifs aprs 3 mois, vrifier ladhsion au
traitement et refaire un antibiogramme largi.
Contrles radiologiques: tous les 2 - 3 mois.
Contrles sanguins rguliers:
tests hpatiques et rnaux + complet sanguin toutes les six semaines
acide urique si PZA
tests thyrodiens si PTA et PAS
Contrle de laudiomtrie toutes les six semaines si AMK ou CAP.
Chez ladulte, contrle ophtalmologique rgulier si prise dEMB forte dose (25
mg/kg/J) ou si plaintes. Chez lenfant, un suivi est envisager si prescription
dune forte dose (25 mg/kg/J) pendant plus de 30 jours.
valuation psychologique mensuelle si CYC.
Contrle neurologique et hmatologique mensuel si LZD.
Aprs le traitement
Consultation aprs 6 mois avec contrle radiologique.
Si le traitement a t interrompu pour toxicit (ou pour toute autre cause)
avant la dure totale du traitement recommande, programmer des examens
radiologiques et bactriologiques rguliers au cours des 2 3 annes qui suivent.
72
Gestion
Altrations de la
fonction hpatique
Troubles gastrointestinaux
Troubles visuels
Nvrite sensitivomotrice
Si lvolution est rapide, stopper le LZD qui peut provoquer une atteinte
neurologique irrversible.
Anmie
Interactions
mdicamenteuses
Troubles otovestibulaires
Continuer lAMK (ou CAP) aussi longtemps que possible. Larrter si plaintes
et/ou rduction importante de laudiogramme.
Troubles psychiatriques
Raction de type
allergique
22 Si le cot de ces traitements est un problme pour le patient (mdicaments non rembourss par la mutuelle
ou patient sans couverture sociale), BELTA-TBnet peut tre contact (www.belta.be) afin de vrifier si le
protocole prvoit la prise en charge de la mdication propose.
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POINTS IMPORTANTS
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BIBLIOGRAPHIE
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24 Tout lien gratuit est mentionn. Pour certaines publications laccs via internet est payant ou nest pas
disponible.
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ANNEXES
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Annexes
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Clofazimine (CLF)
Amoxycilline
+ acide clavulanique
Donnes insuffisantes
pour dmontrer
clairement sa valeur
ajoute
Isoniazide (INH)
Clarithromycine
En allant de gauche droite, ajouter tape par tape les antibiotiques auxquels la souche est encore sensible pour obtenir un total de 4 produits actifs.
Trois mdicaments (PZA, CYC, PAS) peuvent tre inclus mme si le rsultat de lantibiogramme dmontre une rsistance.
Mode dutilisation