EL PACIENTE LIMITE

Lmite es un concepto antiguo que refleja la confusin generada en los clnicos por estos
pacientes angustiados, impulsivos, irritados y perturbadores. No son psicticos, aunque en
ocasiones pueden mostrar rasgos psicticos y durante periodos. La mayor parte del tiempo estn
lo suficientemente bien como para ser considerados neurticos, pero con estos rasgos aadidos
en el lmite.
La mayora de los sndromes psiquitricos se han descrito en trminos de la psicopatologa de
presentacin. El sndrome lmite se caracteriza porque fue descubierto en la consulta del
psicoterapeuta de orientacin dinmica. El concepto procede de la clnica, se reconoci
inicialmente porque estos pacientes parecan empeorar cuando eran tratados con psicoterapia
intensiva, y revelaban una psicopatologa mucho ms grave de lo sospechado en la evaluacin
inicial. Parecan individuos neurticos mejor integrados de lo que realmente estaban, pero
manifestaban conductas impulsivas, autodestructivas y demandantes cuando se iniciaba el
tratamiento psicoterapia dinmica. Enseguida apareca una transferencia intensa, llena de enojo o
de expresiones inadecuadas de amor o sentimientos erticos intensos. Con frecuencia la
idealizacin extrema alternaba con una infravaloracin absoluta. Al mismo tiempo, el paciente se
mostraba resistente a tomar perspectiva respecto a si mismo, y constantemente recurra a la
externalizacin y la negacin.

Al reflexionar respecto a la confusin clnica que provocan estos pacientes en el pasado se ha

aplicado gran cantidad de trminos a su estado:
1.
2.
3.
4.
5.

Esquizofrenia seudo neurtica,

Esquizofrenia ambulatoria
Estructura de la personalidad pre esquizofrnica.
Carcter psictico
Disforia histeroide

Cada uno de estos intentos de clasificacin captaba algunos aspectos del paciente lmite, pero
hasta la segunda mitad del siglo XX no surgi una descripcin clnica global.

En la dcada de 1890, FALRET publico en Francia una descripcin clnica vivida de paciente
lmite. Utilizo el trmino folie hysterique. Observo que estos pacientes mostraban una extrema
variabilidad de ideas y sentimientos, y podan pasar bruscamente de la excitacin a la depresin,
de modo que su intenso amor por alguien transformaba rpidamente en odio. Aunque algunos
estudios de casos publicados por FREUD en la primera parte del siglo XX, especialmente en el
del hombre lobo, seran considerados pacientes lmite en la actualidad no fue hasta la dcada de
1930 cuando ADOLPH STERN afirmo que exista un gran grupo de pacientes que no encajaban
en la categora psictica ni en la neurtica. Haba observado la extrema dificultad de tratamiento
para ellos con cualquier mtodo psicoteraputico. Distingui que estos pacientes se revelaban a
si mismo por lo que suceda en el transcurso del tratamiento de orientacin dinmica, a saber,
una transferencia casi psictica.

Jean Pierre Falret

Adolph Stern

En la dcada de 1940, HELENE DEUTSCH describi un grupo de pacientes

cuyas emociones con el mundo exterior y su propio yo parecan empobrecidas
ausentes. Tildo trmino como si para describir la personalidad de estos
pacientes que superficialmente parecan normales pero que carecan de
autenticidad, de modo que hasta el observador ingenuo experimentaba que les
faltaba algo. DEUTSCH describi con precisin el trastorno de identidad y
vaco interior que caracterizan al paciente limite.

el

Helene Deutsch

Aproximadamente en la misma poca, HOCH Y POLATIN delimitaron un grupo de pacientes

hospitalizados, considerados en un principio esquizofrnicos pero que no encajaban en este
diagnstico, porque a pesar de que en ocasiones se manifestaban como psicticos, sus episodios
eran de corta duracin y se resolvan. Consideraron caractersticas clnicas esenciales la panneurosis, la pan-ansiedad y una sexualidad catica, y los clasificaron como esquizofrnicos
seudo-neurticos. JOHN FROSCH introdujo el trmino carcter psictico. Tena la impresin
de que se trataba de un homologo diferenciado del carcter neurtico bien descrito y que emerga
en el transcurso del tratamiento psicoanaltico. Aunque en estos pacientes aparecan con facilidad
sntomas psicticos, estos eran transitorios y reversibles. Sugiri que esta sintomatologa

constitua una parte esencial de su estructura de carcter y no era una parada en el camino hacia
la psicosis o desde ella.
En la dcada de 1950, ROBERT KNIGHT designo el trastorno lmite (borderline) como un
trastorno independiente, ya no ligado a enfermedades psicticas como esquizofrenia. Entenda al
paciente lmite como alguien en quien las funciones normales del yo estn gravemente
debilitadas. A finales de la dcada de 1960, OTTO KERNBERG empleo el trmino trastorno
lmite de la personalidad para describir lo que consideraba el rasgo destacado: una organizacin
de la personalidad especifica estable pero burdamente patolgica. Su descripcin estaba basada
en una formulacin psicodinmica. Al igual que KNIGHT, hizo hincapi en la debilidad del yo,
un control de impulsos especialmente deficiente y una baja tolerancia a la frustracin. Adems,
describi el uso de mecanismos de defensa primitivos, una internalizacin patolgica del si
mismo (self) y ms tarde, MICHAEL STONE critico el modelo psicoanaltico puro, puesto que
tena implicaciones etiolgicas, y sugiri la existencia de poderosos componentes biolgicos
genticamente determinados en este trastorno que lo relacionan con la enfermedad bipolar.

Otto Kernberg

Gunderson

Roy Grinker

La integracin de la investigacin fenomenolgica de GRINKER Y GUNDERSON con los

modelos psicodinmicos de los investigadores condujo a los criterios DSM-III y DSM-IV de
trastorno lmite de la personalidad.
Los criterios en DSM-IV-TR para paciente lmite estn diseados para potenciar la fiabilidad
diagnostica y, por lo tanto, presentan un concepto ms estricto del trastorno que el que emplean
clnicos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV-TR
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en
los diversos contextos:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario. (no se incluye
comportamiento suicida o automutilacin )

2. Relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre

extremos de idealizacin y devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (gastos,
sexo, abuso de sustancias, atracones de comida etc.)
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de
automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad de estado de nimo (irritabilidad o
ansiedad, que suelen duras unas horas, episodios de disforia).
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o difcilmente para controlar la ira (mal genio, enfado constante,
peleas fsicas recurrentes)
9. Ideacin paranoide transitorio relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

Segn el punto de vista ms amplio, se consideran limite pacientes con diversos trastornos de la
personalidad, como histrinicos, narcisistas, obsesivos y paranoides, situados en el extremo de
mayor perturbacin en el seno de un espectro continuo. Adems, los fenmenos lmite son
ubicuos y es posible encontrarlos en pacientes que no cumplen criterios diagnsticos de lmite.
Dentro de la categora de lmite, existe un espectro continuo de gravedad clnica. Los casos ms
extremos aparecen con frecuencia en las urgencias psiquitricas, son hospitalizados y, por su
tendencia a la violencia domstica, el abuso de drogas, la conduccin temeraria y otras conductas
impulsivas, tienen reiterados encontronazos con las autoridades legales y sociales. Muchos
pacientes lmites menos alterados se presentan en el entorno de la atencin ambulatoria, y al
principio pueden dar la impresin de ser bastantes encantadores, simpticos y bsicamente
neurticos.
Los elementos proteicos de la psicopatologa lmite carecen de un tema unificado, excepto lo que
podra llamarse la inestabilidad estable de las emociones, las relaciones con las dems personas,
las funciones del yo y la identidad. Este estado fluido y voltil de tantos aspectos de la estructura
t la funcin psicolgicas da lugar a transformaciones de la personalidad de una brusquedad
sorprendente. El mayor porcentaje de pacientes diagnosticados como lmite son mujeres de entre
20 y 50 aos. La relativa rareza del diagnstico en poblaciones de ms edad puede sugerir que
este estado remite a los largo del ciclo vital. Esto puede ser un reflejo de la disminucin de la
intensidad de los impulsos y de la energa emocional que tiene lugar con el envejecimiento.
Algunos han sugerido que tambin podra ser un reflejo del sesgo y el prejuicio diagnstico de
los clnicos.
RELACIONES INTERPERSONALES INESTABLES

En la vida del paciente lmite, son tpicas las relaciones interpersonales tumultuosas. Su relacin
con otras personas tiene una calidad excesivamente dramtica y teatral, de lo cual son ejemplos
unos sentimientos impregnados de emociones positivas y negativas extremas y alternantes
respecto a todo el mundo. Las explosiones emocionales del paciente lmite son estallidos
incontrolados del afecto que a menudo irritan al receptor. La idealizacin inicial de otra persona
por un paciente limite ira seguida de una infravaloracin y denigracin. Es tpica una relacin
intensa despus de un encuentro relativamente superficial con otra persona.

El hambre emocional del paciente lmite puede llevarle a una idealizacin rpida de la otra
persona poco despus de conocerla. El nuevo amigo o amante es perfecto, compasivo y
totalmente comprometido. Su idealizacin es una manifestacin de ansia de ser amado y adorado
por la otra persona, una experiencia que no existe en los recuerdos de la infancia del paciente, a
menudo marcados por sentimientos de abandono o de abuso emocional y fsico manifiesto. Se
puede concebir tambin la idealizacin como la representacin del deseo de ser idealizado a su
vez.
Cuando aparecen los inevitables defectos en esta estructura perfecta proyectada, un aspecto
ineludible de los caprichos de cualquier relacin, la idealizacin se convierte en el contrario, y el
amigo o amante es visto como insensible, mezquino y despegado. La relacin tiene un final
tempestuoso, con enojados reproches por parte del paciente limite. Es raro que el paciente limite
reconozca que su comportamiento, sus exigencias imposibles y sus expectativas carentes del
realismo hayan contribuido a este desenlace. Siempre es un problema con la otra persona. El
paciente limite desvela con frecuencia una historia de relaciones amorosas fracasadas todas ellas,
en su opinin, por el comportamiento horriblemente inadecuado, insensible y decepcionante de
sus amantes. El paciente percibe estas experiencias como abandonos o rechazos.

El paciente limite ms afectado, el enojo puede escalar rpidamente a violencia fsica. Peleas con
las parejas o palizas brutales a los nios por faltas menores pueden llevar a problemas de justicia
y los servicios sociales, y ser causa de consultas en urgencias psiquitricas. La capacidad de
aplazar la gratificacin o inhibir la clera impulsiva esta drsticamente mermada en los pacientes
limites graves y constituye el nucleo de sus relaciones interpersonales disfuncionales. En
ocasiones, estos ataques de clera del paciente limite grave puede llegar a un comportamiento
homicida.