Captulo 58.

las lceras por presin

Barbara M. Bates-Jensen

Definicin
Las lceras por presin son reas de trauma del tejido local, por lo general en desarrollo, donde
los tejidos blandos son comprimidos entre las prominencias seas y cualquier superficie externa
durante perodos de tiempo prolongados. Una lcera por presin es un signo de necrosis del
tejido local. Las lceras por presin son ms comunes sobre las prominencias seas sometidas a
la presin externa. Las localizaciones ms frecuentes son el sacro, tuberosidad isquitica,
trocnteres, y zapatos de tacn con sitios sacros y taln ms frecuentes. Presin ejerce la mayor
fuerza en la interfase tejido seo; por lo tanto, puede haber muscular significativa y la
destruccin del tejido graso subcutneo debajo de la piel intacta. Otros trminos para las
lceras por presin incluyen la formacin de escaras o lceras de decbito, ambos de los cuales
implica el desarrollo slo en los que estn confinados a la cama. Dado que el principal factor
causal es la presin, y debido a las lceras por presin ocurren en posiciones que no sean slo
de acostarse, lcera por presin es el trmino preferido.

Epidemiologa
La incidencia y prevalencia de las lceras por presin son altas en todos los centros de atencin
de la salud. Entre los pacientes de edad avanzada hospitalizados, la prevalencia de las lceras
por presin se estima en 15%. Entre los pacientes que se espera sean confinados a cama o silla
durante al menos 1 semana, la prevalencia de la fase II y mayores las lceras por presin es tan
alta como 28%, y la incidencia durante la hospitalizacin oscila entre el 8% y el 30%. Las lceras
por presin se producen generalmente en las primeras 2 semanas de hospitalizacin (los
primeros 5 das en las unidades de cuidados intensivos), y de los pacientes con una lcera, ms
de la mitad de las desarrollan despus de la admisin.

Las lceras por presin constituyen un problema de salud significativo para aquellos en hogares
de ancianos, los sistemas de rehabilitacin, y para las poblaciones especiales. La incidencia de
nuevas lesiones vara ampliamente segn la situacin clnica: las tasas ms altas se encuentran
entre las poblaciones ortopdicas (incidencia 9-19%) y tetrapljicos (incidencia 33-60%). Entre
los hogares de ancianos, las estimaciones de prevalencia varan de 2,3% a 28%. La incidencia es
similar diversa con informes de un 2,2% en un estudio de base de datos de una gran cadena de
enfermera casa corporativa al 24% en un estudio observacional prospectivo de 255 residentes
del hogar de ancianos en mltiples configuraciones. Hasta el 20% y el 33% de las personas
admitidas a hogares de ancianos tiene un estadio II o mayor de lceras por presin. Desarrollo

de lceras por presin entre los nuevos residentes admiti-lcera libre durante las primeras 4
semanas de residencia hogar de ancianos es de 11% a 14%. Veintids por ciento de los
residentes admiti-lcera libre desarrollan lceras dentro de 2 aos de residencia.
Afroamericanos demuestran una mayor incidencia de las lceras por presin y lceras por
presin ms graves en comparacin con los caucsicos en los hogares de ancianos con las tasas
de incidencia reportadas como 0,56 por persona y ao en comparacin con el 0.35 por persona
ao para los caucsicos. Incidencia de la etapa II a IV lceras por presin son casi dos veces ms
alta entre los afroamericanos que en los caucsicos. Adems, la mortalidad asociada a la lcera
de presin es mayor entre los negros que entre los blancos.

Centros de rehabilitacin presentan preocupaciones especiales relacionados con el desarrollo de

lceras por presin, ya que los pacientes en estas instalaciones tienen condiciones que limitan la
movilidad, tales como lesin de la mdula espinal, lesin cerebral traumtica, accidente vascular
cerebral, quemaduras, traumatismos mltiples, o un trastorno neurolgico crnico. Las tasas de
prevalencia van desde 12% a 25%. Las personas con lesin de la mdula espinal se encuentran
en mayor riesgo de desarrollar lceras por presin, con tasas de incidencia reportadas en el 20%
de los sometidos a ciruga de la columna, lo que aumenta al 30% a 40% en el tiempo de 1 ao.
Prevalencia de lceras por presin en personas con lesin medular tambin es alta, con
informes de 33% a 40% durante la rehabilitacin aguda y para los que viven en la comunidad,
con las tasas de recurrencia de hasta el 40% despus de una lcera cicatrice. En la comunidad, la
prevalencia de las lceras por presin es de 6% a 9% en los entornos de atencin de salud en
casa, y el 1,6% en clnicas para pacientes ambulatorios. En el ajuste de salud en el hogar, el 20%
de las lceras por presin se desarrollan en la primera semana despus de la admisin, y la
incidencia aumenta un 10% cada semana hasta la semana 4 De los que desarrollar una lcera
por presin, 50% desarrolla la lcera dentro de 24 das despus de la admisin a los servicios de
salud en el hogar.

La morbilidad asociada con las lceras por presin

Las lceras por presin pueden provocar dolor y desfiguracin. De las personas con lceras por
presin que son capaces de reportar dolor, a travs de residencias de ancianos, salud en el
hogar y los entornos hospitalarios, 87% dolor informe con los cambios de apsito, 84% reporta
dolor en reposo, y el 42% informa dolor tanto en reposo como durante la curacin cambios.
Adems, el 18% de las personas que informaron el cambio de apsitos para heridas dolor dolor
informe al ms alto nivel (por ejemplo, "insoportable"). Sin embargo, slo el 6% de las personas
que informaron dolor de lceras por presin recibi ninguna medicacin para el dolor. Existe
alguna evidencia de que una mayor proporcin de personas con estadio III o IV lceras informan
dolor de la lcera en comparacin con aquellas personas con lceras en estadio II y que
reportan un dolor ms severo que aquellos con estadio II las lceras por presin.

La septicemia es la complicacin ms grave de las lceras por presin. La incidencia de

bacteriemia de las lceras por presin es de aproximadamente 1,7 por cada 10 000 egresos
hospitalarios. Cuando la lcera por presin es la fuente de la bacteriemia, la mortalidad global
es del 48%. Adems, la septicemia se inform en el 40% de las muertes por lcera asociada a
presin. Los mdicos deben ser conscientes de que la bacteriemia transitoria se produce
despus de desbridamiento de lceras por presin en hasta el 50% de los pacientes. Otras
complicaciones infecciosas de las lceras por presin incluyen la infeccin de la herida, la
celulitis y la osteomielitis. lceras por presin infectadas son una de las infecciones ms
comunes que se encuentran en centros de enfermera especializada, y se presentan en el 6% de
los residentes. Es de destacar que las lceras por presin son tpicamente colonizados con 10 5
organismos / ml de la flora normal de la piel. Aunque 10 5 organismos / ml de la flora normal
de la piel pueden causar una infeccin local en la piel intacta y deteriorar la cicatrizacin de la
herida en los colgajos e injertos de piel, heridas crnicas tales como lceras por presin pueden
soportar el crecimiento microbiano en este nivel durante perodos prolongados sin
manifestaciones clnicas evidentes de la infeccin y con la evidencia de la curacin. Entre los
pacientes con no cicatrizan o empeoramiento de las lceras por presin, el 26% de las lceras
tienen patologa sea subyacente coherente con la osteomielitis, el 88% estn colonizados con
Pseudomonas aeruginosa especies , y el 34% con Providencia especies. La presencia de
cualquiera de P aeruginosa o Providencia especies no se debe considerar la colonizacin tpico.
lceras por presin infectadas tambin pueden servir como reservorios de infecciones con
bacterias resistentes a los antibiticos.

Hospitalizacin prolongada, la lenta recuperacin de las condiciones comrbidas, y el aumento

de las tasas de mortalidad se observa constantemente en los individuos de edad avanzada que
desarrollan lceras por presin en ambos hospitales y hogares de ancianos. La tasa de
mortalidad entre los pacientes de dormitorios y de silla de ruedas que desarrollan una lcera
por presin durante la hospitalizacin es de 60% 1 ao despus del alta, mientras que la tasa de
mortalidad para los pacientes que no desarrollan una lcera por presin es del 38%. Adems, la
falta de una lcera en sanar o mejorar se ha asociado con una mayor tasa de muerte en los
residentes de hogares de ancianos. Los residentes de hogares de ancianos cuyas lceras por
presin sanado dentro de 6 meses muestran una menor tasa de mortalidad (11% vs 64%) que
los residentes con lceras que no se curan dentro de los 6 meses. No est claro cmo las lceras
por presin llevan a la muerte. La relacin entre las lceras por presin y la mortalidad puede
estar relacionado con una va causal no identificado, a las lceras por presin como un marcador
para la coexistencia de morbilidad en los pacientes frgiles, enfermos, o para la asociacin entre
la sepsis y las lceras por presin fatales como causa de la muerte. Cualquiera que sea el enlace,
las lceras por presin son reportados como causa de muerte entre las 114 000 personas por
ao (tasa de mortalidad ajustada por edad de 3,8 por 100 000 habitantes).

Las lceras por presin se han convertido en una cuestin de calidad para todas las reas de
atencin de la salud. Incidencia de lceras por presin y la gravedad se utilizan como
marcadores de calidad de la atencin de los reguladores en instalaciones de cuidado a largo
plazo, las agencias de cuidado en el hogar, y los hospitales de agudos. Como resultado, las
lceras por presin estn en la agenda nacional para la mejora de la calidad. El Instituto para la
5 Million Lives Campaign listas de Salud mejora la prevencin de las lceras por presin
adquiridas en el hospital como una de las 12 intervenciones que si implementan mejorara
dramticamente la calidad de la atencin de salud estadounidense por proteger a los pacientes
de cualquier dao. El informe del Instituto de Medicina, reas prioritarias para la accin
nacional: Transforming Health Care Quality, esboza 20 reas prioritarias para mejorar la calidad
de atencin de salud, y la prevencin de las lceras por presin en los adultos mayores frgiles
es una de estas 20 reas prioritarias. En 2003, el Foro Nacional de la Calidad aprob 30
"prcticas seguras" que deben ser universalmente utilizados en los entornos de atencin de
salud aplicables a reducir el riesgo de un dao resultante de los procesos, sistemas o entornos
de atencin. Esta lista incluye la prctica de la evaluacin de cada paciente al ingreso, y
posteriormente de forma peridica, por el riesgo de desarrollar lceras por presin. El
Departamento de Salud y las metas de salud Servicios Humanos de la nacin, Healthy People
2010 , identificaron una disminucin del 50% en la prevalencia de las lceras por presin en los
hogares de ancianos como parte de la agenda de salud de la nacin y la reduccin de las lceras
por presin en los residentes de alto riesgo es una prioridad para el 9 de alcance del trabajo de
la Organizacin de Mejoramiento de Calidad de Medicare, as como para una campaa
multiorganization para avanzar la excelencia en la atencin domiciliaria de enfermera iniciada
en 2007, nfasis en las lceras por presin en todo el espectro de entornos de atencin de salud
pone de manifiesto la importancia de la condicin para los mdicos. Las lceras por presin
tambin han sido objeto de atencin en la sala de audiencias. Las organizaciones han sido
procesados por negligencia relacionada con el cuidado de lceras de presin y el desarrollo, y,
en un caso histrico, un operador de centro de salud fue declarado culpable de homicidio
involuntario por la muerte de un residente en relacin con la atencin inadecuada por sus
lceras por presin.

Fisiopatologa
Las lceras por presin son el resultado de lesiones mecnicas en la piel y los tejidos
subyacentes. Las principales fuerzas que intervienen son la presin, friccin y humedad. La
presin es la fuerza perpendicular o la carga ejercida sobre un rea especfica, causando
isquemia e hipoxia de los tejidos. Zonas de alta presin en la posicin supina son el occipucio,
sacro y talones. En la posicin de sentado, la tuberosidad isquitica ejercen la presin ms alta, y
los trocnteres se ven afectados en la posicin de decbito lateral. A medida que la cantidad de
tejido blando disponible para la compresin disminuye, el gradiente de presin aumenta, por lo

tanto, la mayora de las lceras por presin se producen sobre las prominencias seas donde
hay menos tejido para la compresin y el gradiente de presin dentro de la red vascular se
altera.

Los cambios en la red vascular permiten un aumento en la presin del fluido intersticial, que
excede el flujo venoso. Esto resulta en un aumento adicional en la presin e impide la
circulacin arteriolar. El colapso de los vasos capilares, y la trombosis se produce. Aumento de la
presin capilar arteriola conduce a la prdida de fluido a travs de los capilares, edema tisular, y
la posterior autolisis. Flujo linftico se reduce, lo que permite ms edema tisular, y
contribuyendo a la necrosis de los tejidos.

Presin, con el tiempo, ocluye la circulacin sangunea y linftica, causando deficiencia de

nutricin de los tejidos y la acumulacin de productos de desecho, como resultado de isquemia.
Si se alivia la presin antes de que se alcance un periodo de tiempo crtico, un mecanismo
compensatorio normal, la hiperemia reactiva, restaura nutricin de los tejidos y compensa
circulacin comprometida. Si no se alivia la presin, el colapso y thrombose vasos sanguneos.
Los tejidos se ven privadas de oxgeno , nutrientes y la eliminacin de desechos. En ausencia de
oxgeno, las clulas utilizan vas anaerbicas para el metabolismo y producen subproductos
txicos. El subproductos txicos conducen a acidosis tisular, aumento de la permeabilidad de la
membrana celular, edema y muerte celular eventual.

El dao tisular tambin puede ser debido a la reperfusin y la reoxigenacin de los tejidos
isqumicos o lesin post-isqumica. oxgeno se vuelve a introducir en los tejidos durante la
reperfusin despus de la isquemia. Esto desencadena radicales libres de oxgeno conocidos
como el anin superxido, radicales hidroxilo, y perxido de hidrgeno, que inducen dao
endotelial y disminuir la integridad microvascular.

La presin es la mayor en la prominencia sea y la interfaz de tejido blando, y gradualmente

disminuye en un gradiente en forma de cono a la periferia. Por lo tanto, aunque el dao tisular
aparente en la superficie de la piel puede ser mnimo, el dao a las estructuras ms profundas
pueden ser graves. Adems, la grasa subcutnea y el msculo son ms sensibles que la piel a la
isquemia. Tejidos musculares y de grasa son ms activa metablicamente y, por lo tanto, ms
vulnerable a la hipoxia con el aumento de la susceptibilidad a daos por presin.

Presentacin

El primer signo clnico de la formacin de lceras por presin, eritema palidecen, se presenta
como la decoloracin de un parche o apartamento zona, nonraised de la piel de ms de 1 cm.
Esta decoloracin se presenta como enrojecimiento o eritema que vara en intensidad de color
rosa a rojo brillante en los pacientes de piel clara. En los pacientes de piel oscura, la
decoloracin aparece como ms profunda pigmentacin tnica normal; una tonalidad prpura o
azul-gris a la piel. Otras caractersticas incluyen edema leve y aumento de la temperatura de la
zona. El comienzo indicadores clnicos de ulceracin presin todos se relacionan con los signos
de la inflamacin en los tejidos. Esta etapa inicial de dao es transitorio si se alivia la presin. Si
no se alivia la presin, el dao puede progresar.

Eritema Nonblanchable implica un dao ms severo a los tejidos subyacentes y es comnmente

la primera etapa de la ulceracin de presin (lceras por presin estadio I). El color de la piel es
ms intensa. Esto vara de rojo oscuro a prpura o ciantico, tanto en pacientes ligeros y de piel
oscura. Pacientes de piel oscura exhiben profundizacin del color normal de la piel, un tono
morado o gris en la piel, y los cambios en la textura de la piel, con induracin y un aspecto de
piel de naranja. Temperatura de la piel es fra en comparacin con los tejidos sanos, y el rea
puede estar endurecida. Esta etapa de la destruccin del tejido tambin es reversible, aunque
los tejidos pueden tomar de 1 a 3 semanas para volver a la normalidad.

El resultado de un mayor deterioro de los tejidos se evidencia como la epidermis se rompe con
ampollas subepidrmicas, costras o descamacin presente (lceras por presin en estadio II). Si
se trata adecuadamente, la situacin se puede resolver en 2 a 4 semanas. La lcera por presin
temprana es superficial, con mrgenes imprecisos y una base roja, brillante y refleja la continua
agresin tisular y la lesin progresiva. Por lo general, est rodeado por un eritema. Si no es
tratada agresivamente, la lesin puede progresar a una lcera profunda crnica. lceras
superficiales tambin pueden comenzar en la superficie de la piel como resultado de la friccin y
de la humedad en la piel, los efectos de ambos se incrementan con la presin. Mientras lceras
superficiales pueden progresar a lceras profundas, muchas lceras profundas no se originan en
la superficie de la piel; comienzan en la prominencia sea y la interfaz de los tejidos blandos, y la
propagacin de involucrar a las estructuras de la piel.

La crnica, lcera profunda, de espesor total por lo general tiene una base de la herida rojo
oscuro y no sangra fcilmente. Est rodeado por un eritema o profundizacin de tono de piel
normal, induracin, calor y palidecen o nonblanchable. Menoscabe o toque, y un tnel puede
estar presente con una gran cavidad necrtica. Formacin de escaras puede ser el resultado de
dao de los vasos ms grandes debajo de la superficie de la piel a partir de fuerzas de
cizallamiento. La escara es la formacin de una zona comprimida deshidratado acelular de la
necrosis, por lo general rodeado por una corteza externa de eritema blanquea. Formacin de

escaras indica una prdida de espesor completo de la piel.

Evaluacin
Evaluacin implica la seleccin de riesgo de desarrollar lceras por presin, evaluacin de la
gravedad del dao tisular (estadificacin), y la evaluacin de la curacin de la lcera en el
transcurso del tratamiento.

Evaluacin de riesgos
Desarrollo de lceras por presin se relaciona con mltiples factores, con la inmovilidad o
movilidad muy restringida es el factor de riesgo ms importante para todas las poblaciones y
una condicin necesaria para el desarrollo de las lceras por presin. Un estudio de pacientes
geritricos, que fueron controlados por los movimientos que utilizan dispositivos en la cama,
puso de manifiesto que las personas con ms de 50 movimientos de una noche no desarrollaron
lceras por presin en comparacin con el 90% de las personas con 20 o menos movimientos
corporales espontneos en la noche que desarrollaron un lceras por presin.

Incontinencia, la desnutricin, el estado mental daada, y alteracin de la sensibilidad o la

respuesta al dolor y el malestar son todos factores de riesgo con relaciones fuertes para
presionar a la aparicin de lceras en los estudios prospectivos. La incontinencia fecal tiene una
relacin ms poderosa para presionar a la aparicin de lceras de la incontinencia urinaria.
Otros factores de riesgo incluyen la piel seca, aumento de la temperatura corporal, la presin
arterial disminuida, y la edad avanzada. Identificacin de la edad como un factor de riesgo
puede estar relacionado con las enfermedades crnicas concomitantes ms frecuentes en las
personas mayores o los cambios asociados con la edad en la piel que pueden desempear un
papel en este aumento del riesgo.

Para los profesionales que intervienen de manera rentable, un mtodo de deteccin de riesgo
de desarrollar lceras por presin es necesaria. El uso de una herramienta de evaluacin de
riesgos es un mecanismo de seleccin para identificar a las personas en riesgo de desarrollar
lceras por presin en mltiples entornos de atencin sanitaria. Se recomienda la evaluacin de
riesgos en las guas de prctica clnica para las lceras por presin. El objetivo en la
identificacin de pacientes con riesgo de desarrollar lceras por presin es para permitir el uso
adecuado de los recursos para la prevencin. El uso de una herramienta de evaluacin de
riesgos permite la focalizacin de las intervenciones a los factores de riesgo especficos para
cada paciente. Hay, sin embargo, las pruebas limitadas para apoyar una relacin directa entre el

uso de herramientas de evaluacin del riesgo y la disminucin de la incidencia de las lceras por
presin. Intervenciones de prevencin multifacticas que han incluido el uso de herramientas de
evaluacin de riesgo han demostrado disminucin de los niveles de incidencia de lceras de
presin del 13% al 23% antes de la intervencin de un 2% a un 5% despus de la intervencin. El
resultado, sin embargo, no puede atribuirse nicamente a la utilizacin de herramientas de
evaluacin de riesgos. El uso de herramientas de evaluacin de riesgo est vinculado al aumento
de la documentacin de las intervenciones de prevencin y puede ser mejor que el uso del juicio
clnico. Si bien no existe un estudio que proporciona evidencia definitiva vincular la evaluacin
de riesgos directamente con la prevencin de lceras por presin, existe una relacin entre la
realizacin de la evaluacin del riesgo y el inicio de las intervenciones preventivas que conducen
a la disminucin de la incidencia de lceras por presin.

Evaluacin del riesgo de lceras por presin se debe realizar en la admisin al centro de
atencin mdica y en intervalos peridicos a partir de entonces. En los hospitales de agudos, la
evaluacin del riesgo debe repetirse cada 48 horas. Aquellas personas ingresados en unidades
de cuidados intensivos o crticos deben tener evaluacin del riesgo realizada en la admisin y si
se determina el riesgo, todos los das a partir de entonces. En la configuracin de salud en el
hogar, la evaluacin del riesgo debe llevarse a cabo semanalmente durante las primeras 4
semanas con cada otras reevaluaciones semanas a partir de entonces, dependiendo de la
condicin del paciente y la frecuencia de las visitas domiciliarias. Los residentes de hogares de
ancianos deben ser reevaluados para la lcera por presin estatus de riesgo por semana durante
las primeras 4 semanas despus del ingreso, seguido de evaluaciones trimestrales.

Las herramientas de evaluacin del riesgo ms utilizadas son la Escala de Norton y la Escala de
Braden para la prediccin del riesgo de lceras de presin. La Escala de Norton es el instrumento
ms antiguo de evaluacin de riesgos. Desarrollado en 1961, consta de cinco subescalas: estado
fsico, estado mental, actividad, movilidad, e incontinencia. Cada parmetro se califica en una
escala de 1 a 4, con la suma de las notas de los cinco parmetros que producen una puntuacin
total, que van desde 5 a 20 Baja puntuaciones indican un mayor riesgo, con una puntuacin de
16 o por debajo de lo que indica "el inicio de riesgo "y las puntuaciones de 12 y por debajo de lo
que indica un alto riesgo de formacin de lceras por presin.

La escala de Braden fue desarrollado en 1987 y se compone de seis subescalas: la percepcin

sensorial, la humedad, la actividad, movilidad, nutricin y friccin y cizalla. Todas las subescalas
se clasifican del 1 al 4, a excepcin de la friccin y cizalla, cuyo valor nominal es de 1 a 3 Las
subescalas se pueden resumir de una puntuacin total, con un rango de 6 a 23 Las puntuaciones
ms bajas indican un funcionamiento ms baja y un mayor riesgo de desarrollar una lcera por
presin. La puntuacin de corte para adultos hospitalizados es considerado como 16, con una

puntuacin de 16 y por debajo de lo que indica el estado en situacin de riesgo. Puntuaciones

de corte en los pacientes de ms edad, algunos han encontrado de 17 o 18 a ser mejores
predictores de la situacin de riesgo. Los niveles de riesgo se basan en el valor predictivo de un
resultado positivo. Las puntuaciones de 15 y 16 indican un riesgo leve, con una probabilidad del
50% al 60% de desarrollar una lcera por presin en estadio I; las puntuaciones de 12 a 14
indican riesgo moderado, con una probabilidad del 65% al 90% de desarrollar una lesin en
estadio I o II; y puntuaciones por debajo de 12 indican un alto riesgo, con un 90% y un 100% de
posibilidades de desarrollar un estadio II o ms profundo de lceras por presin.

Estrategias especficas de prevencin deben dirigirse a los factores identificados en los pacientes
individuales de riesgo. En aquellas personas en las que la prevencin no tiene xito, el
monitoreo continuo de la situacin de riesgo puede prevenir ms trauma del tejido en el sitio de
la herida y el desarrollo de los sitios de las heridas adicionales.

Evaluacin de la lcera por presin Etapa

Las lceras por presin se clasifican comnmente usando clasificacin o sistemas de
estadificacin basado en la profundidad observable de la destruccin del tejido. El estadio se
determina en la evaluacin inicial sealando la capa ms profunda de tejido involucrado. La
lcera no es vuelto a montar a menos capas ms profundas del tejido quedaran al descubierto.
El mtodo inicial de clasificacin de las lceras por presin es un sistema de clasificacin basado
en la patologa objeto facilitar la comunicacin para profesionales de la salud, proporcionar un
mecanismo para la identificacin de las lceras por presin, y proponer una gua amplia para
determinar si era necesaria la atencin quirrgica. Cada grado de ulceracin presin se define
por el lmite anatmica de dao de tejido blando que pueda ser observado. El sistema de
clasificacin numrica sugiere una evolucin ordenada de la lcera de presin. Sin embargo, se
desconoce si todas las lceras de presin se curan o se deterioran de una manera lineal.

El sistema de clasificacin ms utilizado es el National Pressure (NPUAP) sistema de clasificacin

del Grupo Asesor de la lcera que describe cuatro etapas de las lceras por presin. El sistema
de clasificacin fue revisado NPUAP ligeramente en 2007 y la Tabla 58-1 presenta definiciones
de las cuatro etapas de la lcera de presin. Como parte de las revisiones de las clasificaciones
de estadificacin, el NPUAP tambin ha sugerido criterios para la lesin de tejidos profundos
(DTI), que es el dao tisular que no encaja en los clsicos cuatro etapas lcera por presin. DTI
presenta como reas de color prpura, azul o negro de piel intacta. Estas lesiones ocurren
comnmente en los talones y el sacro, y sealan daos en los tejidos ms grave por debajo de la
superficie de la piel. Lesiones DTI reflejan el dao tisular en la interfase tejido seo, y pueden
progresar rpidamente a grandes defectos de los tejidos.

Tabla 58-1 National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007 clasificaciones en etapa de la lcera de
presin

Evaluacin de la lcera por presin Healing

Evaluacin de las lceras por presin de rutina es la base para mantener y evaluar el plan
teraputico de la atencin. Evaluacin inicial y de seguimiento a lo largo de las evaluaciones a
intervalos regulares para monitorear el progreso son necesarios para determinar la eficacia del
plan de tratamiento. Evaluacin del estado de la lcera debe realizarse semanalmente y siempre
que un cambio significativo se observ en la herida. La evaluacin no debe confundirse con el
control de la lcera en cada cambio de vendaje. El monitoreo puede ser realizado por los
cuidadores menos calificados; Sin embargo, la evaluacin se debe realizar de forma rutinaria por
los mdicos capacitados. Como mnimo, la lcera se debe evaluar la ubicacin, la profundidad y
el estadio, el tamao, y termin descripcin cama como el tejido necrtico, exudado, bordes de
la herida para socavar y tneles, y la presencia o ausencia de granulacin y la epitelizacin.

Hay dos herramientas de evaluacin de las lceras por presin basadas en la investigacin para
evaluar el estado de la herida y la curacin, la herramienta de Estado Llaga por Presin (ahora
llamado Bates-Jensen Herida Herramienta de Evaluacin [bwat]) ( Figura 58-1 ) y Presin de la
NPUAP lcera Escala para la curacin herramienta (PUSH) ( Figura 58-2 ). Guas de prctica
clnica, paneles de expertos y las directrices del hogar de ancianos federales recomiendan una
evaluacin estandarizada de las lceras por presin, y muchos grupos estn empezando a
recomendar el uso de una herramienta estandarizada para la evaluacin de las lceras por
presin. Un estudio prospectivo mostr una mejora en la curacin de las lceras por presin los
resultados cuando se utiliz una herramienta para la evaluacin de las lceras por presin

normalizada y las intervenciones fueron atados a la evaluacin.

FIGURA 58-1.

Bates-Jensen Herida Herramienta de Evaluacin.

FIGURA 58-2.

National Pressure Pressure Ulcer Advisory Panel lcera Escala para la herramienta de sanacin.
National Pressure Ulcer Advisory Panel .

La herramienta PUSH incorpora mediciones de la superficie de la zona, cantidad de exudado y

aspecto superficial. El mdico mide el tamao de la herida, usando longitud y anchura para
calcular el rea de superficie y escoge la categora de tamao apropiado de diez categoras. El

exudado se evala como ninguno (0), ligero (1), moderada (2), y pesado (3). El tipo de tejido se
clasifica como (0), el tejido epitelial cerrado (1), tejido de granulacin (2), Slough (3), y el tejido
necrtico (4). Cada uno de los tres elementos se anot, a continuacin, los tres diferentes
calificaciones pueden ser resumidos para una puntuacin total. La herramienta PUSH ofrece una
evaluacin rpida para predecir los resultados de curacin, pero todava puede ser necesaria la
evaluacin de las caractersticas de la herida adicionales con el fin de desarrollar un plan de
tratamiento para la lcera por presin.

El bwat, desarrollado en 1990 y revisada en 2001, evala 13 caractersticas de la herida

utilizando una escala de calificacin numrica de 5 puntos, y los clasifica desde mejor (marcado
como 1) hasta peor (marcado como 5) posible (ver Figura 58-1 ). Las caractersticas incluyen:
tamao, profundidad, bordes, socavando o bolsillos, tipo de tejido necrtico y la cantidad, el
tipo y la cantidad de exudado, color de la piel circundante, edema tisular perifrica e induracin,
tejido de granulacin, epitelizacin y. Similar a la herramienta PUSH, una vez que las
caractersticas se han anotado, que se pueden resumir en una puntuacin total (rango 13-65). La
puntuacin total se diferencia entre las primeras ulceraciones por presin (etapa I y II) y en
estadio III y IV lceras con puntuaciones totales medias de 23 frente a 32, respectivamente. Una
mejora de 1 semana en la puntuacin total demuestra un valor predictivo positivo del 65%
(sensibilidad 61%, especificidad 52%) para alcanzar 50% de curacin de la herida dentro de un
perodo de tiempo de 6 semanas. Tanto los resultados de la herramienta de empuje y los
puntajes de herramientas bwat estn altamente correlacionados, y el uso se basa en la
preferencia del proveedor.

En general, la curacin de las lceras por presin se aceler durante los primeros 3 meses
despus del desarrollo. En ambos lceras de presin parcial y total de espesor, reduccin en el
tamao despus de 1 a 2 semanas de terapia ha demostrado ser predictivo de los resultados de
curacin. Guas de prctica clnica sugieren las lceras por presin deben mostrar evidencia de
mejora dentro de 2 a 4 semanas despus de iniciar el tratamiento adecuado, y si no hay mejora
es evidente, el plan de tratamiento deben ser reevaluados. Las tasas de mejora para la fase III y
IV lceras son ms lentos que en estadio II lceras con el 75% de las heridas de la etapa II de
curacin en 60 das, mientras que slo el 17% de la etapa III o IV lceras se curan en el mismo
perodo de tiempo.

Gestin
Tratamiento local
Tratamiento de la lcera de presin incluye desbridamiento de tejido necrtico, la limpieza

adecuada de la herida, y la aplicacin de la terapia tpica adecuada. Desbridamiento de la

herida es necesaria para reducir la carga de tejido necrtico, disminuir el riesgo de infeccin, y
promover la formacin de tejido de granulacin. Beneficios de desbridamiento tambin pueden
incluir la remocin de los fibroblastos senescentes y el epitelio hiperproliferativo no migratorios,
y la estimulacin de la produccin del factor de crecimiento de transmisin sangunea. El
desbridamiento no est indicado para presentar escaras secas en el taln o cuando la lcera por
presin presenta en una extremidad isqumica.

Cinco mtodos de desbridamiento (por ejemplo, ciruga o afilado, mecnica, autoltico,

enzimtico, bioquirrgicos) estn disponibles. Eleccin del mtodo de desbridamiento se basa
actualmente en la preferencia y disponibilidad clnico ms que ninguna prueba concreta. Las
guas de prctica clnica sobre el tratamiento de lceras por presin recomiendan herida
desbridamiento con desbridamiento quirrgico o agudo para una extensa necrosis o cuando la
obtencin de un lecho de la herida limpia rpidamente es mtodos importantes y ms
conservadoras (autolticos y enzimticos) para aquellos en entornos de atencin o cuidado en el
hogar a largo plazo. Desbridamiento adecuado herida es esencial para la preparacin del lecho
de la herida y la curacin.

El desbridamiento quirrgico implica el uso de un bistur, tijeras u otros instrumentos afilados

para eliminar el tejido no viable. Es la forma ms rpida de desbridamiento, y se indica sobre
otros mtodos para la eliminacin de espesor, adherente, y / o grandes cantidades de tejido no
viable y al avanzar celulitis o signos de sepsis estn presentes. Profesionales de la salud que
utilizan desbridamiento quirrgico deben demostrar su competencia en habilidades afiladas
desbridamiento de la herida y cumplir con los requisitos de concesin de licencias. Un ensayo
multicntrico, aleatorizado, controlado, que compar los efectos del factor de crecimiento
tpico versus placebo en la curacin seal que independiente de los efectos del tratamiento,
los centros que utilizan desbridamiento quirrgico ms frecuentemente experimentaron
mejores tasas de curacin que los que utilizan desbridamiento quirrgico con menos frecuencia.
El desbridamiento quirrgico es rpida, pero tambin se considera como no selectivo tejidos
viables pueden ser quitados inadvertidamente junto con el tejido necrtico.

El desbridamiento mecnico implica el uso de apsitos de hmedo a seco, hidromasaje, lavado o

irrigacin de la herida. -Hmedo a seco apsitos de gasa se siguen utilizando para el
desbridamiento, a pesar de las desventajas significativas de aumento en el tiempo / mano de
obra para la aplicacin / eliminacin de los apsitos, la eliminacin de tejido viable, as como el
tejido no viable, y el dolor. Este mtodo de desbridamiento debe utilizarse con precaucin, ya
que puede traumatizar nuevo tejido de granulacin y tejido epitelial, y analgesia adecuada debe
administrarse cuando se emplea este mtodo.

Desbridamiento enzimtico consiste en aplicar una enzima concentrada, preparado

comercialmente a la superficie del tejido necrtico, en la expectativa de que ser agresivamente
degradar necrosis digiriendo el tejido desvitalizado. Hay tres ungentos enzimas disponibles en
el, Estados Unidos colagenasa , papana-urea, y papana-urea con chorophyllin. Algunos de los
efectos notado con agentes enzimticos se han atribuido a la autolisis. Pomadas enzimticas
han dado resultados positivos consistentes para su eficacia en el desbridamiento de heridas. El
desbridamiento con pomadas enzimticas es ms rpido que con la autlisis, y ms conservador
que el desbridamiento agudo.

Desbridamiento autoltico es el proceso de utilizar los propios mecanismos del cuerpo para
eliminar el tejido no viable. Mantener un ambiente hmedo en la herida permite la recogida de
lquido en el sitio de la herida, que permite a las enzimas dentro del fluido de la herida para
digerir el tejido necrtico. Desbridamiento autoltico normalmente implica la limpieza adecuada
de la herida para lavar el tejido no viable parcialmente degradado. Es ms eficaz que los
apsitos de gasa-hmedo a seco, ya que elimina selectivamente slo el tejido necrtico y por lo
tanto protege los tejidos sanos. Desbridamiento autoltico puede ser ms lenta para lograr un
lecho de la lcera limpia que otros mtodos.

Biosurgery es el quinto mtodo de desbridamiento. Biosurgery es la aplicacin de gusanos

(larvas de la mosca desinfectada, Phaenicia sericata ) a la herida tpicamente a una densidad de
5 a 8 por centmetro cuadrado. Estudios controlados comparativos que evalan el uso de la
terapia larval para el desbridamiento de lceras por presin han demostrado una mayor
proporcin de desbridamiento completo en las heridas de gusanos tratados versus tratamiento
desbridamiento estndar (80% vs 48%, respectivamente). Biosurgery puede no ser aceptable
para todos los pacientes, y puede no estar disponible en todas las reas.

Presin limpieza lcera en cada cambio de apsito se recomienda en las guas de prctica clnica
sobre el tratamiento de lceras por presin. Sin embargo, hay pruebas de que las soluciones
antispticas tales como 5% acetato de mafenida (solucin Sulfamylon), 10% de povidona con 1%
libre de yodo (Betadine), hipoclorito de sodio 0,25% (solucin de Dakin "media fuerza"),
perxido de hidrgeno al 3%, y 0,25% de cido actico tiene efectos variables sobre los
parmetros de curacin de heridas, as como la gestin de los antimicrobianos en un modelo de
herida de los animales, sin embargo, cmo esto afecta a las heridas humanos no est claro.

El uso de soluciones antispticas y antimicrobianas para limpieza limpia las lceras por presin

no est indicado, en base a los estudios in vitro de la toxicidad de los productos de limpieza de
heridas tpicas. Los resultados de los estudios in vitro no se han confirmado en las heridas
humanas. El uso de soluciones antispticas y antimicrobianas para las lceras por presin de
limpieza con necrtico desechos se debe emplear cuidadosamente con atencin a la solucin
elegida, las caractersticas de los microorganismos presentes en la herida, y la duracin de uso
(por ejemplo, el curso de la terapia durante 2 semanas con evaluacin para continuacin en ese
momento).

En general, si una lcera contiene restos necrticos o est infectado, a continuacin, la actividad
antimicrobiana es ms importante que la toxicidad celular. El trauma qumico y mecnico de
limpieza de la herida debe ser equilibrado por la suciedad de la herida. Para las heridas con
grandes cantidades de desechos, la fuerza mecnica ms vigoroso y soluciones ms fuertes se
pueden utilizar, mientras que para las heridas limpias, menos fuerza y soluciones fisiolgicas
tales como solucin salina normal debe ser utilizado.

El tratamiento tpico para las lceras de presin se debe realizar utilizando la cicatrizacin de
heridas apsitos hmedos. Ensayos controlados aleatorios, as como varios estudios
comparativos respaldan de forma convincente para el uso de la cicatrizacin de heridas
vendajes hmedos en lugar de cualquier forma de apsitos de gasa seca (por ejemplo, mojadas
para secar o vendaje de gasa seca, impregnados apsito de gasa) para las personas con lceras
por presin. La curacin hmeda de la herida permite que las heridas para volver a epithelialize
hasta un 40% ms rpido que las heridas se dejan abiertas para aire. Ensayos controlados que
sugieren que el uso de vendajes oclusivos, tales como pelculas transparentes y apsitos
hidrocoloides mejora la cicatrizacin de las lceras por presin en estadio II. Estos vendajes se
cambian cada 3 a 5 das, lo que permite fluido de la herida se renan bajo el vendaje, lo que
facilita la migracin epitelial. Existe evidencia de moderada a apoyar especficamente el uso de
apsitos hidrocoloides para el cuidado de lceras por presin en estadio III / IV lceras por
presin. Un ensayo multicntrico, aleatorizado demostr una curacin ms rpida en estadio
III / IV lceras por presin cuando se trat secuencialmente con apsitos de alginato de calcio
seguido de apsitos hidrocoloides frente de forma no secuencial con apsitos hidrocoloides. Sin
embargo, los mritos relativos de las diferentes categoras de apsitos que retienen la humedad
frente a otro siguen siendo poco claras. Tabla 58-2 presenta las caractersticas generales de la
retencin de humedad categoras vestidores.

Tabla 58-2 Caractersticas generales de que retenga la humedad Vestuarios Categoras

Ciruga
El tratamiento quirrgico de las lceras por presin incluye el cierre primario, una variedad de
enfoques para injertos de piel y colgajos miocutneos, y la eliminacin de las prominencias
seas subyacentes. En pacientes con grandes lceras por presin infectadas, a veces se
requieren procedimientos ms agresivos, como la amputacin y Hemicorporectomy. Tasas de
complicaciones quirrgicas (incluyendo dehiscencia, infeccin, necrosis, y hematoma), tanto
para jvenes pacientes parapljicos y ancianos nonparaplegic son tan altos como el 50%, y la
recurrencia de lceras por presin en el mismo sitio se ha informado que van desde 30% a 70%.
Por lo tanto, los resultados a largo plazo no han sido lo ideal, aunque el 70% y el 80% de las
lceras por presin tratados quirrgicamente curados en el alta del hospital. Adems, mientras
que la recurrencia de las lceras por presin en el mismo lugar es menor para los ancianos (40%)

en comparacin con pacientes parapljicos ms jvenes (ms del 70%), 30% de los ancianos a
desarrollar nuevos sitios de la lcera, y la mortalidad en los ancianos vara desde casi el 50% a
68%.

Por lo tanto, los beneficios de cierre quirrgico para las lceras por presin son inciertos.
Adems de las preguntas sobre la eficacia de la intervencin quirrgica, los pacientes geritricos
presentan con mltiples enfermedades y condiciones crnicas que pueden hacerlos menos de
candidatos quirrgicos ideales o afectar los esfuerzos de rehabilitacin despus de la ciruga.

Existe alguna evidencia que apoya el uso de la terapia de heridas con presin negativa (TPN) en
grandes etapas III y IV que no sanan las lceras por presin con mala tejido de granulacin o el
exceso de exudado. Varias guas de prctica clnica y los paneles han recomendado uso del SAT
con grandes etapas III y IV lceras de presin que no han logrado mejorar con la atencin
estndar con la cicatrizacin de la herida hmeda. Una serie de casos de 10 pacientes con
lceras por presin en estadio IV tratados con TPN mostr una reduccin mayor que 50% en
promedio en volumen de la herida y la profundidad (55% y 61%, respectivamente) durante 4
semanas.

Drogas
Intervenciones farmacolgicas para las lceras por presin se enfocan en antibiticos y el
tratamiento del dolor. Los antibiticos pueden ser sistmica o local. Los mdicos deben instituir
antibiticos sistmicos en los pacientes que presenten signos y sntomas de infeccin sistmica
como la sepsis o la celulitis con fiebre asociada y un conteo de glbulos blancos elevado. Los
antibiticos sistmicos deben iniciarse para la osteomielitis o para la prevencin de endocarditis
bacteriana en personas con enfermedad cardaca valvular y que requieren desbridamiento de
una lcera por presin. Debido a la alta mortalidad de la sepsis asociada con las lceras por
presin a pesar de los antibiticos adecuados, la cobertura de amplio espectro para las barras
de aerbicos gram-negativos, cocos grampositivos y anaerobios se indica los resultados del
cultivo pendientes en los pacientes con sospecha de bacteriemia. La ampicilina-sulbactam,
imipenem, meropenem , ticarcilina-cido clavulnico, piperacilina-tazobactam, y una
combinacin de clindamicina o metronidazol con ciprofloxacina , levofloxacina , o un
aminoglucsido son opciones apropiadas para el tratamiento antibitico inicial. vancomicina
puede ser necesaria para resistente a la meticilina Staphylococcus aureus . De liberacin
prolongada de plata apsitos tpicos han demostrado ser eficaz para las lceras por presin
colonizados con resistentes a la meticilina S aureus . La estrategia ms eficaz para prevenir la
infeccin y el tratamiento de la infeccin existente es adecuada desbridamiento de tejido
necrtico. En los pacientes con signos y sntomas de infeccin sistmica y en los que son sptico,

el mtodo de desbridamiento adecuado es el desbridamiento quirrgico.

Los antibiticos tpicos son los ms apropiados para la etapa III o IV lceras cuando hay
evidencia de infeccin local como eritema alrededor de la herida, falta de mejora con el
tratamiento adecuado, o tejido de granulacin friable. Un ensayo de 2 semanas de un
antibitico tpico, tales como sulfadiazina de plata , puede ser considerado para las lceras por
presin limpias que no sanan despus de 2 a 4 semanas de gestin ptima. El uso de un apsito
de plata de liberacin prolongada tambin puede ser apropiado en esta situacin. Por otra
parte, los mdicos no deben utilizar povidona-yodo, yodforo, hipoclorito de sodio, perxido de
hidrgeno o cido actico como terapias tpicas en limpias las lceras por presin. Estos
agentes antispticos han demostrado ser txico para los fibroblastos y para alterar la
cicatrizacin de heridas en los estudios in vitro de laboratorio, y cmo estas soluciones afectan
heridas humanos no est claro. No hay evidencia para el uso de vendajes prolongados de
liberacin de plata en la gestin habitual de las lceras por presin de curacin.

Hay pocas pruebas para guiar a los mdicos en la gestin adecuada de las lceras por presin
dolor relacionado. La lcera por presin por s sola no puede requerir medicamentos para el
dolor de rutina, pero la medicacin antes de los procedimientos es esencial. Los niveles ms
bajos de dolor pueden ser manejable con la eleccin del apsito apropiado de la herida y la
analgesia tpica de heridas. Tcnicas no farmacolgicas tiles para el dolor de la herida no
cclico y cclico asociados con los procedimientos (por ejemplo, el desbridamiento, cambios de
apsitos) incluyen el uso de la distraccin (por ejemplo, hablando con el paciente mientras se
realiza el procedimiento), lo que permite al paciente que llaman un "tiempo de espera" durante
el procedimiento, lo que permite al paciente controlar y participar en el procedimiento.
Estrategias farmacolgicas para el dolor de la herida incluyen proporcionar opioides y / o
frmacos anti-inflamatorios no esteroideos 30 minutos antes del procedimiento y despus, y la
administracin de anestsicos tpicos u opioides tpicos utilizando hidrogeles como un medio
de transporte. Dos opciones han tenido xito para su uso en el dolor de la herida crnica, crema
EMLA y gel de diamorfina. Crema EMLA (mezcla eutctica de lidocana 2,5% y prilocana 2,5%)
reduce las puntuaciones de dolor en el desbridamiento de lceras venosas crnicas, y puede
tener un efecto vasoactivo por va cutnea. El uso de la crema EMLA en las lceras venosas se ha
asociado con una reduccin en las puntuaciones de dolor (medido en una escala de 100 mm) de
20,6 mm. Bajas dosis de morfina tpica (diamorfina) se ha utilizado en varios estudios
pequeos, aleatorizados y controlados con placebo para controlar con xito las lceras por
presin dolor relacionado.

Nutricin

Mltiples estudios han demostrado una relacin entre los diferentes marcadores de
desnutricin (por ejemplo, suero de albmina nivel, la ingesta de protenas de la dieta, la
incapacidad de alimentarse por s mismo, y prdida de peso) y la formacin de lceras por
presin. Otros estudios han demostrado que la gravedad de la lcera por presin se asocia con
la gravedad de la desnutricin. Aunque parezca intuitivo, se ha demostrado que es difcil definir
una relacin de causalidad entre la desnutricin y la aparicin de lceras por presin. Existe
evidencia modesta para apoyar la prestacin de apoyo nutricional a las personas en riesgo de
lceras por presin con reduccin relativa en la incidencia de las lceras por presin de 25%.
Existe alguna evidencia de que el uso de suplementos alimenticios ricos en protenas (protena
24-25%) mejora la cicatrizacin de lceras por presin, y el objetivo debe ser proporcionar 30 a
35 kcal / kg / d y 1,25 a 1,5 g / kg de protena al da. Sin embargo, el suministro de suplementos
nutricionales por alimentacin por sonda a las personas con lceras por presin no ha logrado
resultados positivos. No existen pruebas para el uso de vitaminas o minerales suplementarios
(por ejemplo, la vitamina A , E, C, zinc , arginina ) en personas con lceras por presin y no
simultneamente deficiencia de vitamina / mineral especfico para mejorar la cicatrizacin de las
lceras por presin. Las personas con lceras por presin o con riesgo de desarrollar lceras por
presin que tambin demuestran la desnutricin deben tener una evaluacin nutricional para
identificar los dficit y soporte nutricional como se indica. Un suplemento multivitamnico y
mineral diario que proporciona recomienda cantidades diarias de vitaminas y minerales es
recomendable para las personas con deficiencias nutricionales sospechosos.

Prevencin
Prevencin de lceras por presin implica programas programados de torneado y de
reposicionamiento, el uso de superficies de apoyo para reducir / aliviar la presin, el soporte
nutricional (mencionado anteriormente), y el cuidado general de la piel. Las intervenciones de
prevencin deben aplicarse a las personas con riesgo de desarrollar lceras por presin y los que
tienen lceras por presin existentes como parte del plan de tratamiento.

Los pacientes con riesgo de lceras por presin que no pueden moverse de forma
independiente deben ser colocados en programas de recolocacin programadas. El intervalo de
tiempo recomendado para el cambio completo de la posicin o gire mientras est en la cama
cada 2 horas, dependiendo del perfil individual del paciente y el uso de superficies de apoyo.
Superficies de apoyo reductoras de presin (por ejemplo, espuma, aire, cobertores de colchones
rellenos de gel, de baja prdida de aire dispositivos de terapia) pueden reducir la frecuencia de
reposicin necesaria en algunos pacientes. Un ensayo clnico controlado que evala los efectos
de cuatro intervalos de giro diferentes en conjuncin con colchn estndar de hospital frente a
una superficie de soporte de reduccin de presin encontraron diferencias en la incidencia de
lceras por presin. Los cuatro intervalos de giro evaluados fueron: 2 horas en el colchn

estndar (2 h), 3 horas en el colchn estndar (3 h), 4 horas en la reduccin de la presin

superficial (4 h), 6 horas en la reduccin de la presin de la superficie (6 h) y un grupo control
con la atencin habitual (sin horario de inflexin especificado). Durante 4 semanas, se evaluaron
838 residentes del hogar de ancianos geritrico. Aunque no hubo diferencias en la incidencia de
las lceras por presin en estadio I o eritema, etapa II incidencia de las lceras de presin se
redujo significativamente en el grupo de 4 h en comparacin con todos los dems grupos (3%
frente a 20%, sin vueltas; 14,3%, 2 h ; 24.1%, 3 h, y el 15,9%, 6 h).

Reposicionamiento de los pacientes para evitar ejercer presin sobre las prominencias seas, en
particular, el malolo y trocnter. Para evitar ejercer presin sobre el trocnter y malolo
externo, colocar al paciente en una posicin de decbito lateral de 30 grados (por ejemplo,
ngulo de 30 grados a la superficie de apoyo) en lugar de la posicin de 90 grados tumbado de
lado comnmente utilizado, lo que aumenta el tejido de compresin sobre el trocnter y
malolo. Mantener la cabecera de la cama en el grado ms bajo de elevacin consistente con
condiciones mdicas, y limitar la cantidad de tiempo que la cabecera de la cama se eleva. Esto
disminuir la exposicin de la zona sacra de fuerzas de cizallamiento que pueden predisponer a
la lesin de tejidos profundos. Utilice de estribos y almohadas debajo de las piernas para evitar
el deslizamiento y para mantener la posicin, tambin son tiles para reducir los efectos de
corte en la piel cuando est en la cama.

Hay tcnicas para hacer que los pacientes de giro ms fcil y menos tiempo. Hojas de torneado,
hojas de dibujo, y las almohadas son esenciales para el movimiento pasivo de los pacientes en la
cama. Hojas de torneado son tiles en el reposicionamiento del paciente a una posicin de
decbito lateral, y dibujar las hojas se usan para tirar del paciente en la cama y ayudan a evitar
arrastrar la piel del paciente sobre la superficie de la cama. Las almohadas deben ser utilizados
para posicionar los pacientes con compresin mnima de tejido entre las rodillas mediales, el
malolo medial, y los talones. Coloque almohadas entre las rodillas, entre los tobillos, y bajo los
talones, as como detrs de la espalda y bajo los brazos para mayor comodidad.

Enfoques similares son tiles para pacientes en sillas. El cambio de todo el cuerpo de posicin
implica pie del paciente y resitting en la silla. Observacin del paciente cuando est sentado
tambin es importante, porque los pacientes que se deslizan fuera de la silla estn en alto riesgo
de lesiones de corte. El uso de reposapis y los pedales del pie en sillas de ruedas y adecuada
flexin de 90 grados de la cadera (se puede lograr con almohadas, cojines especiales de
seguridad o dispositivos ortopdicos) pueden ayudar en la prevencin de la silla de
deslizamiento. La atencin a la correcta alineacin y la postura es esencial. Las personas con
riesgo de desarrollar lceras por presin deben evitar estar ininterrumpida en sillas y deben ser
reposicionado cada hora. La razn de ser del tiempo ms corto es la altsima presin generada

en la tuberosidad isquitica en posicin sentada. Cuando sea posible, las personas deben
aprender a cambiar el peso cada 15 minutos mientras se est sentado.

Reduccin de presin / alivio de las superficies de apoyo se debe iniciar en camas y sillas de
personas determinadas en riesgo de desarrollar lceras por presin. El uso de la reduccin de las
superficies de apoyo en lugar de colchones para hospitales resultados estndar en la reduccin
relativa de la incidencia de las lceras por presin de 60% de presin. Adems, los mdicos
deben abogar por el uso de superficies de apoyo en la sala de operaciones para reducir la
incidencia de lceras por presin postoperatoria. El uso de superficies de apoyo de reduccin de
presin, tales como cobertores de colchones (por ejemplo, espuma, gel, o alternando los cojines
de aire) o terapia de baja prdida de aire es adecuado para muchos pacientes con riesgo de
lceras por presin o con estadio I o II lceras por presin. Sin embargo, para las personas con
lceras por presin existentes, el uso de terapia de aire fluidizado puede mejorar las tasas de
curacin. Una retrospectiva, estudio multicntrico, comparacin mostr curacin ms rpida de
las lceras por presin existentes con la terapia de aire fluidizado en comparacin con ambas
superficies de apoyo de reduccin de presin y terapia de baja prdida de aire (media tasa de
cicatrizacin de 5,2 cm 2 / sem para el grupo de la superficie de aire fluidizado en comparacin
con 1,5 cm 2 / sem para el grupo de superficie de soporte de reduccin de presin y 1,8 cm 2 /
sem para el grupo de terapia de baja prdida de aire). Adems, las probabilidades de que
muestra una mejora en las lceras por presin son ms de cinco veces mayor cuando
reposicionamiento aire fluidizado terapia y 4 horas se implementa en comparacin con los
colchones de aire alternos y reposicionamiento 2 horas en los hospitales. Aunque la terapia de
aire fluidizado aument las probabilidades de mejora de la lcera, slo el 12% de los pacientes
hospitalizados logre la curacin de los ms grandes de lceras por presin. En los residentes de
hogares de ancianos, un ensayo aleatorio y controlado sugiere que las reas de lcera de
presin disminuyen tres veces ms rpido cuando se usan camas de baja prdida de aire en
comparacin con la atencin convencional. Se necesitan ensayos controlados adicionales para
definir los horarios de reposicionamiento ptimas para los pacientes en una variedad de
superficies de apoyo.

Proporcionar preparaciones tpicas para eliminar o reducir la tensin superficial entre la piel y la
ropa de cama o superficie de apoyo ayudar a reducir las lesiones relacionadas con la friccin. El
uso de tcnicas apropiadas al mover pacientes para que la piel no se arrastra a travs de ropa de
cama disminuir ruptura de la piel inducida por la friccin. Los pacientes que presentan
movimientos voluntarios o involuntarios repetitivos del cuerpo (en particular de los talones o los
codos) requieren intervenciones ms fuertes. El uso de una pelcula protectora, tal como un
apsito de pelcula transparente o un sellador de piel; un apsito protector, tal como un
hidrocoloide fina; o acolchado protector le ayudar a eliminar el contacto de la superficie de la
zona y reducir la friccin entre la piel y la ropa. A pesar de que los protectores de taln, tobillo y

codo no hacen nada para reducir o aliviar la presin, pueden ser ayudas efectivas contra la
friccin.

Cuidados generales de la piel debe incluir la inspeccin de rutina de la piel, la evaluacin de la

incontinencia y la gestin, y las intervenciones de higiene de la piel para mantener la salud de la
piel. Inspeccin de rutina de la piel debe ocurrir a diario, con especial atencin a las
prominencias seas. reas enrojecidas no se deben dar masajes. El masaje puede deteriorar an
ms la perfusin a los tejidos. La piel debe ser evaluado para la sequedad y el agrietamiento, el
uso de cremas hidratantes puede ser til. La atencin tambin debe centrarse en un manejo
suave para prevenir desgarros de la piel. Evaluacin y gestin de los programas de vaciado
programado para ir al bao o se le solicite y para aquellos que no responden a estos programas
Incontinencia, comprobar y agendas de cambio son importantes. Limpieza Aviso despus de los
episodios de incontinencia con agua tibia y productos de limpieza suaves y el uso de ungentos
y cremas protectoras ayudan a mantener la salud de la piel perineal. Tabla 58-3 presenta las
intervenciones de prevencin generales dirigidas a los factores de riesgo de desarrollo de
lceras por presin.

Temas especiales
Algunos pacientes se beneficiarn ms de un enfoque de los cuidados paliativos. Cuidado de las
lceras por presin paliativos significa que los objetivos son la comodidad y de limitar el alcance
o el impacto de la lcera por presin, pero sin la intencin de sanar. Los cuidados paliativos
puede estar indicada para pacientes con enfermedades terminales, como las personas con
cncer en fase terminal o en las fases terminales de otras enfermedades. Adultos
institucionalizados mayores con mltiples comorbilidades o adultos mayores con deterioro
funcional grave tambin pueden beneficiarse de los cuidados paliativos. Cuidado de las lceras
por presin paliativos incluyen el desbridamiento adecuado de tejido necrtico, la identificacin
y el tratamiento de la infeccin, la provisin de cura en ambiente hmedo con la gestin del
exudado y el olor, y las intervenciones de prevencin. Prevencin todava debe consistir en el
uso de la reduccin de las superficies de apoyo y atencin a la reposicin prevista de presin,
aunque los plazos pueden ser ajustados o se alargaron para aliviar la carga sobre el paciente.
Proporcionar medicamento para el dolor 30 a 40 minutos antes de la actividad
reposicionamiento y el uso de dispositivos de posicionamiento puede ayudar a aquellos con
dolor con el movimiento.

Resumen
Las lceras por presin son heridas crnicas y, como tal, requieren paciencia y diligencia por

parte de los clnicos. Muchas lceras por presin nunca sanan, y la mayora requieren largos
perodos de tratamiento con un progreso lento. De espesor parcial en estadio II lceras por
presin son ms propensos a sanar que la etapa III o IV lceras de presin de espesor completo.
De hecho, la etapa II lceras por presin son 5,2 veces ms probabilidades de curarse en los 6
meses que las lceras por presin en estadio IV. Entre los residentes de hogares de ancianos,
hasta el 75% de fase II heridas sanar dentro de los 60 das, mientras que slo el 17% o menos
lceras de presin de espesor total se curan en el mismo perodo de tiempo. La mejor tasa de
curacin reportado incluso despus de 6 meses de tratamiento es del 59%. As, la identificacin
de las personas en riesgo de desarrollar lceras por presin y las intervenciones de prevencin
agresivas para evitar activamente el desarrollo de la lcera es esencial. La prevencin incluye la
deteccin de riesgo con las herramientas de evaluacin de riesgos y la aplicacin de
intervenciones de prevencin dirigido basado en los factores de riesgo identificados. Los
programas previstos de reposicionamiento, el uso de superficies de apoyo de reduccin de
presin, y la evaluacin y gestin de la nutricin son las estrategias clave de prevencin. Se
necesita ms investigacin para definir los intervalos ptimos de inflexin para diversas
superficies de apoyo y para aclarar mejor el efecto de las intervenciones de nutricin en ambos
prevencin de las lceras por presin y lceras de presin curacin.

Para aquellas personas que desarrollan lceras por presin, los mdicos deben proporcionar un
tratamiento adecuado durante las etapas tempranas de la lcera de sacar provecho de la
curacin de los progresos realizados en los 3 primeros meses. Desbridamiento adecuado de
tejido necrtico, la identificacin y el tratamiento de la infeccin, y proporcionando un ambiente
hmedo en la herida son los principios fundamentales de la atencin de lceras por presin
adecuada. Todas las intervenciones preventivas y teraputicas, y el progreso de la lcera, deben
ser cuidadosamente documentadas en el expediente mdico. Por desgracia, ninguna
intervencin o combinacin de intervenciones ha demostrado la capacidad de eliminar por
completo las lceras por presin. Por lo tanto, incluso a medida que desarrollamos el cribado
ms refinada y especfica, la deteccin y las intervenciones de prevencin, es probable que
sigamos para ver las lceras por presin en todos los entornos de atencin de salud. Las
directrices que se presentan en este captulo deberan proporcionar una base para el desarrollo
de un enfoque exitoso para tanto los que estn en riesgo de desarrollar lceras por presin y los
que tienen lceras por presin existentes.