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ISSN: 0120-386X
revistasaludpublica@udea.edu.co
Universidad de Antioquia
Colombia
Resumen
Este ensayo examina la polisemia alrededor de la nocin de salud pblica y las
implicaciones de este hecho para la formulacin y anlisis de polticas pblicas de salud. Se
sustentan los siguientes argumentos centrales: a) al igual que ocurre con otros trminos y
conceptos, usados tanto en la vida cotidiana como en el argot de las ciencias, la nocin de
salud pblica es polismica y alberga por lo menos tres grandes grupos de significados:
como saber, como prctica y como realidad social, b) la variedad de significados atribuidos
al trmino salud pblica, es el producto de situaciones histricas que se imponen a la
construccin de la nocin, y configuran ncleos de poder alrededor de imaginarios donde
anidan intereses opuestos; la polisemia es entonces producto de procesos polticos, c) en el
caso de la salud pblica, la polisemia deja de ser un problema acadmico cuando se
convierte en el fundamento de polticas pblicas y asume entonces una dimensin tica y
poltica. Es en este campo donde el artculo pretende suscitar una sana discusin.
Palabras clave
Salud, salud pblica, teora
Abstract
This essay examines polysemy in the notion of public health and its implications in the
formulation and analysis of public health policies. The following core arguments are
sustained: a) like other terms and concepts usually present both in daily life and in scientific
jargon, the notion of public health is polysemic and implies at least three large groups of
meaning as knowledge, as praxis and as social reality, b) the variety of meaning
ascribed to the term of public health is the product of historic situations imposed to the
construction of the notion configuring nucleus of power around imaginary conceptions
where opposed interest are present, so polysemy is then a product of process, and c) in the
case of public health, polysemy is no more an academic problem when it becomes the
foundation of public policies and then assumes an ethical and political dimension. It is in
this point where this article tries to open a convenient discussion.
Key words
Health, public health, theory
Introduccin
En todos los campos del saber, el significado que se confiere a los trminos y conceptos es
producto de procesos sociales de significacin y legitimacin, ms conflictivos que
pacficos, cuyo resultado carga provisionalmente las palabras con aquellos intereses que
predominan en el grupo. Lo anterior no es vlido solamente para las representaciones
ideolgicas, sino tambin para el lenguaje cientfico, aunque las rutas de legitimacin
difieren en algunos aspectos. Lo propio ha ocurrido con el trmino salud pblica, cuyo
significado ha experimentado cambios marcados a lo largo de la historia.1, 2, 3 Las
discusiones de la masa crtica que trabaja con la nocin de salud pblica evidencian un
proceso de significacin, an en construccin,4, 5, 6 cuyo alcance se debate entre posiciones
muy diferentes que, con fines didcticos, podramos agrupar en dos categoras:
aproximaciones medicalizadas centradas en la enfermedad como fenmeno individual y
posiciones holsticas cada vez ms cercanas a la nocin de calidad de vida de los grupos
humanos.7 Aunque estrechamente relacionados, los trminos salud y salud pblica se
refieren a nociones diferentes. La segunda es subsidiaria de la primera y difcilmente puede
entenderse sin hacer alusin a ella.8, 9
salud-enfermedad,
regularidad-irregularidad, vida-muerte...
Sin
embargo,
los
imaginarios no exigen que cada uno de los polos de la contradiccin vaya acompaado
siempre de su homlogo, pues puede haber sido utilizado por un grupo para facilitar la
comprensin de otras nociones consideradas como contrarias (equilibrio vs malestar,
normal vs maldicin), o como equivalentes (normal = virtud, salud = bienestar). Los
mltiples polos de la utopa y sus contradicciones pueden atraerse, confundirse, separarse,
recombinarse, luchar y complementarse en un mismo grupo humano, dependiendo de sus
condiciones de vida y de sus intereses, y sin que una determinada estructura de significados
sea ms cierta que otras, pues varias de ellas pueden coexistir simultneamente. El hecho
de que no podamos valorar estos constructos como ciertos o falsos no implica, sin
embargo, que sea indiferente asumir cualquier posicin al respecto, pues tras cada
planteamiento se ocultan aquellas condiciones e intereses que cargan el trmino de
significado y que confieren o restan fuerza a intereses que le son adversos.4
Uno de los productos de estos procesos de representacin y significacin de la experiencia
vital es la nocin de enfermedad, cuya construccin (mejor sera hablar de sus
construcciones) presenta a lo largo de la historia grados variables de diferenciacin frente a
categoras inicialmente afines (desequilibrio, castigo, pecado, desadaptacin, sufrimiento,
irregularidad, anormalidad...).
La nocin de enfermedad es realmente muy antigua y puede encontrarse ya en textos y
tradiciones orientales; sin embargo, adquiere una identidad muy importante en el seno del
discurso mdico occidental positivista1, 10 en que la concepcin de la enfermedad se hace
orgnica y fisiopatognica, y desde cuyo nicho comienza a ejercer, en casi todo el mundo,
una marcada influencia sobre los dems componentes de la utopa; en especial sobre la
salud pblica y la gestin de polticas pblicas de salud. La estrecha relacin de mutua
diferenciacin que desde sus orgenes existe entre las nociones de enfermedad y salud
hace muy difcil que podamos referirnos a una de ellas sin hacer alusin a la otra.10
En un contexto en que la tradicin cientfica occidental nos impide confiar en otras formas
de comprender la realidad, puede ser difcil aceptar que las nociones de salud y enfermedad
son por naturaleza productos, permanentemente inacabados, de complejos procesos sociales
de significacin que pretenden dar cuenta de la experiencia vital y se muestran con
frecuencia incapaces de aislar esta experiencia general de otras vivencias ms especficas
con las cuales se relacionan ntimamente (felicidad-infelicidad, autonoma-dependencia,
satisfaccin-frustracin, poder-impotencia, placer-displacer...).
Tampoco es fcil precisar el origen de la nocin de salud pblica. En casi todas las
comunidades primitivas y antiguas podran reconocerse medidas de higiene e
intervenciones sobre los procesos involucrados en el ciclo vital del grupo, y durante la
antigedad clsica y la edad media hubo en Europa desarrollos notables en el campo de la
higiene y de las medidas de control ambiental. Sin embargo, estas concepciones y prcticas
obedecan con frecuencia a intencionalidades mticas y urbansticas ms afines con la
religin, la gestin de los bienes pblicos y la seguridad de los estados que con el control de
enfermedades, por lo cual operaban con relativa independencia de las medidas de higiene y
de las tecnologas mdicas.
A pesar de estos antecedentes, la nocin de salud pblica, en su calidad de experiencia
sistematizada, podra considerarse tambin una construccin moderna, y concretamente el
producto de la concepcin poltica europea del siglo XVIII, que persegua el bienestar
colectivo con fines utilitaristas y medicalizaba la familia y la ciudad desde la tradicin
terica de la medicina occidental renacentista.11 Este origen explica que la nocin de salud
pblica haya estado ligada, durante muchos aos, al control de la enfermedad orgnica,
categora desde la cual se defina y atenda la salud, tanto en el campo individual como
colectivo.11, 12 Durante el siglo XIX y la primera parte del siglo XX, las discusiones de la
medicina giraban tambin en torno a la enfermedad orgnica y sus diferencias con la
fisiologa normal.10 Adicionalmente, las enfermedades, especialmente de tipo infeccioso,
representaban un serio problema para la sociedad del momento. Esta situacin puede
ayudarnos a comprender por qu el control de las enfermedades constituy el centro de
atencin de las discusiones e intervenciones de la salud pblica durante los siglos XVIII,
XIX y principios del XX. Un anlisis detallado de los planteamientos sanitarios de estos
perodos, y de las condiciones histricas en que se formularon, podra llevarnos a
comprender, y an a justificar, el inters organicista y fisiopatognico de la naciente nocin
de salud pblica.
Pero en la historia de la salud pblica confluyen tambin otras vertientes, y las
aproximaciones holsticas, que propenden por actuar no solo sobre la enfermedad sino
sobre la salud como dimensin positiva, forman tambin parte de su tradicin. Varios
planteamientos, originados en corrientes tan diferentes como algunas tradiciones orientales,
el materialismo histrico y el liberalismo, se han opuesto abiertamente a la nocin
medicalizada de la experiencia vital que consideran fragmentaria y contraria a la
experiencia cotidiana, 8, 13, 14, 15 y propenden por una concepcin ms amplia en que lo
orgnico, lo ambiental y lo social conformen sistemas indivisibles fuertemente integrados.
Dichas reflexiones asumieron en occidente alguna fuerza cuando, a comienzos del siglo
XX, los resultados de las investigaciones sobre la historia natural y social de las
enfermedades revelaron para la ciencia su estructura multicausal, pusieron en evidencia las
limitaciones de la concepcin organicista y obligaron a los expertos a reconceptualizar la
salud pblica como una experiencia humana ms amplia, que no se agota en la ausencia de
las enfermedades comunes, y que compromete, de forma indisoluble y positiva, las
dimensiones orgnica, psquica, social y ambiental de los individuos y los grupos humanos.
En el marco de las diferencias descritas, la expresin salud pblica cobija entonces por lo
menos tres grupos de significados diferentes:16, 17, 18 un saber, una prctica y un fenmeno
colectivo.
cuya dinmica no se ajusta a los criterios utilizados usualmente por el clnico para clasificar
y tratar casos aislados.6 En segundo lugar, diferentes estudios han mostrado que los perfiles
de morbilidad y mortalidad responden mejor a intervenciones sobre el proceso econmico
de produccin y la calidad del ambiente que a la tecnologa mdica, evidenciando la
eficacia limitada de las intervenciones centradas en el manejo mdico de la enfermedad.
En 1946, diferentes situaciones entre las que se destacan los intereses polticos alrededor de
la reconstruccin europea, la concepcin bienestarista predominante en la posguerra
inmediata y la evidencia a favor del comportamiento multicausal de la salud y la
enfermedad, llevaron a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a homologar la nocin
de salud a la de bienestar, trmino que despertaba un especial inters para la poca. La
declaracin de la OMS que equiparaba la salud al bienestar15 se constituy en el soporte
formal de las polticas pblicas que orientaron por muchos aos la gestin sanitaria en casi
todo el mundo;21 dicho planteamiento enriqueci el significado del trmino salud
aproximndolo a una utopa sin aparentes fracturas,22, 23, 24 pero gener de paso una
confusin y un debate sobre la relacin especfica que existe entre al salud y el resto del
bienestar humano.
En contraposicin a los enfoques medicalizados tradicionales, las aproximaciones holsticas
consideran que la experiencia amplia de bienestar constituye un referente mucho ms
apropiado para valorar la dinmica del proceso vital, y que la naturaleza compleja e
indivisible de la calidad de la vida obliga a la masa crtica a interesarse por sus dimensiones
psicosociales y no solo por los condicionantes ambientales y orgnicos.25 A partir de 1960,
el inters de las ciencias sociales y de los gestores de polticas pblicas en la nocin de
bienestar se desplaz hacia la de desarrollo26 y el nuevo nfasis repercuti sobre las
discusiones y compromisos tericos de la salud pblica; este cambio de nfasis origin
movimientos importantes. Los enfoques de la nueva salud pblica se propusieron superar
las concepciones organicistas.27 El modelo canadiense de salud,28, 29 la carta de Otawa y las
declaraciones de Yakarta 30 y de Santaf de Bogot31 fortalecieron el inters creciente en
una concepcin holstica de la salud, cuyo lmite se hace progresivamente ms borroso y
cuyo mbito se identifica cada vez ms con el proceso de desarrollo humano integral. Uno
de los grandes problemas que giran alrededor de los enfoques holsticos radica en su nivel
de exigencia al momento de actuar, pues no admiten ningn tipo de fraccionamiento en los
anlisis y menos an en las intervenciones, condicin difcil de mantener en una sociedad
factorizada, en la que mltiples intereses y poderes propenden por su satisfacciones
individuales.
A finales del siglo XX, procesos econmicos y polticos, especialmente en relacin con el
auge del capital financiero y la globalizacin, generaron un fuerte impacto sobre la
estructura y la dinmica social y tambin sobre la forma de entender la salud humana. La
ideologa liberal predominante en este perodo, invadi el discurso de la salud pblica, con
significados que le eran afines y que legitimaban los intereses polticos del capital
internacional. Las polticas de las agencias internacionales y de los gobiernos que
implantaban las reformas propuestas por los organismo financieros adaptaron entonces sus
concepciones al lenguaje tcnico de la economa liberal que considera la salud como un
6
Para complementar esta reflexin introductoria, podramos considerar que el cuerpo terico
y conceptual de la salud pblica presenta, en trminos generales, las siguientes
caractersticas:
calidad de vida, podra ser cada vez menor frente a la influencia de los economistas y
administradores de negocios, y en la medida en que, reducido a su mnima expresin, el
Estado abandone sus responsabilidades frente al colectivo. En una posicin que nada tiene
de derrotista, algunos salubristas adelantan en diferentes regiones del mundo movimientos
por la vigorizacin y la defensa de la salud pblica,34 no solamente desde su campo
profesional sino desde espacios transdiciplinarios y polticos.5
10
11
movimientos de la sociedad que constituyen condiciones sine qua non para el desarrollo
integral de la salud y el logro del bienestar y, como tales, orientan y modulan la
organizacin y el comportamiento de los campos, sectores y actores que componen una
sociedad dada.52
Dicha participacin no se propone como resultado espontneo de las voluntades
individuales, sino como la bsqueda de consensos mayoritarios y la defensa de los intereses
colectivos sobre los intereses particulares. La gestin social de la salud pblica, inspirada
en enfoques integrales, implica de una parte, el empoderamiento (empowerment) de los
individuos y las comunidades alrededor de los diferentes factores que comprometen su
calidad de vida sean estos ambientales, econmicos, sociales, ambientales y an
orgnicos y de otra parte el fortalecimiento de instancias y mecanismos de control social
que contribuyan al bienestar colectivo.53, 54, 55 Estos enfoques suponen que las prcticas
libres, conscientes e intencionales dirigidas por las fuerzas sociales al mejoramiento de las
condiciones que afectan la calidad de la vida forman parte del quehacer de la salud pblica
y nos obligan a prestar la debida importancia a prcticas malsanas, generadas tambin en el
seno de las fuerzas sociales, que destruyen el ambiente y desarticulan las redes sociales de
solidaridad y convivencia.
La diferenciacin entre salud pblica como discurso y como prctica suele ser obviada por
algunos autores cuando la definen como ciencia y arte,3 trminos que mantienen tambin
compromisos tericos y polticos importantes con otras tradiciones y ncleos de poder,
cuyo anlisis es ciertamente interesante.
El replanteamiento de nuestro quehacer frente a la salud el quehacer de la salud
pblica podra darse desde diferentes vertientes estrechamente relacionadas entre s: a)
las posiciones ticas, especialmente en lo que se relaciona con los valores aceptados por la
sociedad y el valor comparativo que se confiere a la vida, la equidad, la justicia, la
definicin de prioridades, las responsabilidades individuales y colectivas y la concepcin de
los servicios de salud como mercancas o como derechos; b) los intereses polticos de los
diferentes actores en el beneficio y el aprovechamiento de los recursos, los que se expresan
en las competencias y responsabilidades del Estado y de los particulares, la participacin
social en las decisiones y el inters para reformar o mantener las estructuras que generan
inequidad social y econmica; y c) el aprovechamiento de los avances tecnolgicos que
ocurren no solo en medicina sino tambin en otras ciencias y disciplinas,36 expresado en la
definicin de las tecnologas requeridas y ms apropiadas, del costo beneficio y la
rentabilidad de las intervenciones, de las responsabilidades y competencias de los agentes
en el sistema y de los mbitos de accin individuales o colectivos.49, 50
12
articulen con ella. Es, en este sentido, una vivencia colectiva que se va experimentando y
representando como resultado de la realizacin de mltiples necesidades, y donde las
enfermedades, discapacidades y defunciones son solo componentes de un todo mayor,
comprendido no como epifenmeno sino como una experiencia histricamente determinada
que se relaciona de forma indisoluble con la valoracin de la calidad de la vida y la
capacidad y derecho a disfrutarla. Dicha experiencia y sus relaciones con otros eventos de
naturaleza biolgica, psquica y social han sido objeto de discusin desde hace varios aos.
No puede aceptarse entonces que la salud pblica sea un constructo sin referente real como
lo proponen algunos autores.3
En su dimensin colectiva, la salud se asume como la valoracin que una organizacin
social hace de su experiencia vital. Valoracin que se representa en la conciencia del grupo
en funcin de dos elementos: las condiciones objetivas en que ocurre la experiencia
(caractersticas del ambiente, condiciones de vida, proceso econmico de produccin...) y
los procesos subjetivos de significacin aplicados para valorarla (construccin de
imaginarios). La salud colectiva es tambin un hecho pblico (salud pblica) all donde se
reconoce su carcter de tal; es decir, all donde el grupo ha asumido esta experiencia como
un valor de inters para todos y la somete al manejo que se da a los bienes colectivos. Esta
expresin suena paradjica, pero nos hace pensar que la salud colectiva no siempre ha sido
un inters pblico y que este carcter, ms que un dato, podra ser una tarea. 57
Como experiencia, la salud ocurre entre y por los seres humanos, inmersa en las dems
condiciones sociales propias del proceso vital, la supervivencia y los procesos de
produccin y reproduccin social, configurando una vivencia compleja que se resiste al
fraccionamiento. Sometida a condiciones histricas que la determinan (salud colectiva
determinada histricamente), genera tambin el acontecer histrico (salud colectiva como
determinante histrico). Como bien de inters general, la salud puede adquirir una
dimensin pblica (salud pblica) y en este punto podra radicar la incongruencia de
modelos que, al referirse la salud pblica, la tratan como un hecho sujeto al fuero privado.
Operativamente, la salud puede entenderse tambin como un proceso continuo de
experimentacin y realizacin de necesidades (carencias y potencialidades) individuales y
colectivas, cuya satisfaccin determina la calidad de la vida de las personas y las
organizaciones sociales.
A pesar de esta concepcin amplia, propuesta en algn momento por la OMS, y como
reflejo de la influencia ejercida por los intereses de los inversionistas que operan en el
mercado de los servicios en especial de quienes defienden las industrias relacionadas con
la curacin las polticas pblicas de salud siguen reduciendo la salud de la gente a la
ausencia de enfermedades, que se asumen, a su vez, como procesos de carcter individual.58
Finalmente, cabra anotar el inters creciente que, en algunas regiones de Amrica Latina y
desde fines de los 90, suscita la comprensin de la salud como un derecho fundamental de
los individuos y los grupos humanos a disfrutar la plenitud de la existencia, ms all de las
ficciones del discurso.59 El derecho a la salud y la lucha que libran diferentes
colectividades por su defensa imponen un rumbo adicional a la significacin del trmino en
13
Comentario final
El trmino salud pblica no tiene un significado unvoco, y es muy posible que no llegue
a tenerlo en el futuro inmediato, pues es el producto de procesos sociales de legitimacin,
sujetos a su vez a diferencias y conflictos entre los individuos y los grupos humanos. En el
fondo del debate pueden advertirse marcadas discrepancias de tipo tico, ideolgico y
conceptual, cuyo alcance va mucho ms all de una discusin de carcter terico o
abstracto. Las concepciones de salud pblica que subyacen tras los debates aparentemente
tcnicos se configuran como instrumentos polticos, con profundas repercusiones sobre el
bienestar comn, pues su aplicacin en el diseo y gestin de polticas pblicas determina,
para amplios sectores de la poblacin, la diferencia entre sobrevivir o morir, entre disfrutar
la experiencia de la vida o someterse a condiciones penosas de existencia.
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