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Ficha de identificacin
Fecha:
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
nacionalidad
Estado civil
Escolaridad
Escuela
Direccin
Telfono
Ocupacin actual
Puesto desempeado (en
caso de que tenga empleo)
DATOS FAMILIARES
Padre
Edad:
Grado escolar:
Ocupacin:
Estado civil:
Principales intereses o aficiones
HERMANOS
NUMERO DE HERMANOS:
Edad
Grado escolar
Estado civil
relacin
ocupacin
Describa:
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INTERESES PERSONALES
Qu haces en tu tiempo libre?
DATOS ESCOLARES
Primaria
Tipo de escuela Pblica o privada?
Promedio general
Conducta:
Secundaria
Tipo de escuela Pblica o privada?
Promedio general
Conducta:
Bachillerato
Tipo de escuela Pblica o privada?
Promedio general
Conducta
Has reprobado algn ao en tu trayectoria acadmica? Describe:
Rendimiento acadmico
Qu promedio obtuviste el ltimo ao escolar que concluiste?
Actualmente Cmo calificas tu desempeo acadmico?
sobresaliente
Explica:
Bueno
Regular
Malo
Deficiente
Cules?
Por qu?
Con quin?
Eleccin de carrera
Tienes apoyo de tus padres para estudiar la carrera que elijas?
Ventajas
Desventajas
Cmo te describes?
Anotaciones
Psiclogo______________________________________
Examen mental
Caractersticas del vestido
Condiciones de aseo
Peso y talla aproximados:
Condiciones de alio:
Complexin fsica:
Edad aparente vs edad
cronolgica:
Cicatrices fsicas (describa):
Defectos fsicos (describa):
Tics o manierismos (describa):
Coordinacin motora(finagruesa):
Actitud frente a la entrevista:
Capacidad de atencin:
Curso del pensamiento
Contenido del pensamiento
Lenguaje
Calidad
Tono
Velocidad
Cantidad
Estado de nimo
Congruencia afectiva
autocritica
Memoria reciente
Memoria anterior
Ubicacin (tiempo-espaciopersona)
Inteligencia (describa)