Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE DIPLOMĂ
Îndrumători ştiinţifici:
Prof.univ. dr. Roşoiu Natalia
S.L. univ. dr. Verman Irinel-Georgeta
Absolvent:
Bucureşteanu Alina
Constanţa 2009
CUPRINS
Introducere……………………………………………………………………......................... 1
A. PARTEA GENERALĂ
I. Boli articulare degenerative:
1.1. Generalităţi asupra artrozelor........................................................................................ 4
1.2. Istoric............................................................................................................................... 4
1.3. Incidenţă .......................................................................................................................... 4
1.4. Clasificarea artrozelor .................................................................................................... 7
II. Articulaţiile –structură , fiziologie
2.1. Articulaţia ..................................................................................................................... 9
2.2. Cartilajul articular ....................................................................................................... 10
2.3 Membrana sinovială ...................................................................................................... 13
2.4. Lichidul sinovial ............................................................................................................ 15
2.5. Capsula articulară şi structurile periarticulare ..................................................... 18
III. Ţesutul conjunctiv ................................................................................................................ 21
IV.Ţesutul cartilaginos ....................................................................................... ........................ 23
V.Ţesutul osos ............................................................................................................................ 25
VI.Osul- structură şi funcţii ..................................................................................................... 28
VII. Artroza ................................................................................................................................... 29
7.1. Etiologie ............................................................................................................... 29
7.2. Aspecte patogenice în artroză ............................................................................ 33
7.3. Morfopatologie ................................................................................................... 37
7.4. Simptomatologie ................................................................................................. 40
7.5. Semne radiologice .............................................................................................. 42
7.6. Diagnostic ............................................................................................................ 44
a.Parametri clinici .......................................................... ......................... 44
b.Parametri radiografici ......................................................................... 44
c.Parametri terapeutici ........................................................................... 45
VIII. Explorări biochimice - reactanţii de fază acută ................................................................ 47
8.1. Măsurarea VSH ......................................................................................................... 48
8.2. Măsurarea PCR ......................................................................................................... 50
8.3. Electroforeza proteinelor plasmatice ....................................................................... 51
IX. Principii de tratament în artroză ....................................................................................... 54
9.1.Măsuri cu caracter general ....................................................................................... 54
9.2.Măsuri cu caracter particular .................................................................................. 56
9.3. Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor ..................................................... 65
Cuvântul rheumatism vine din grecesul rheo, care înseamnă a curge, tradus
ulterior prin latinescul gutta care înseamnă picătură, şi mult timp a definit bolile
care se manifestă printr-o scurgere de lichid în cavităţile naturale ale corpului, în
special cavităţile articulare. Denumirea grecească sugerează că persoanele atinse de
această boală aveau articulaţiile tumefiate, cauzate de un agent patogen.
Reumatismele înglobează şase grupe principale de boli:
• artritele, date de inflamaţia membranei sinoviale,
• artrozele, date de atingerea iniţială a cartilajului articular,
• bolile coloanei vertebrale (lombalgia, hernia de disc, sciatica,
torticolis),
• tendinitele (cele mai comune reumatisme nearticulate),
• bolile osului şi
• bolile metabolice (guta).
Artroza este una din cele mai vechi boli din lume, fiind caracteristică
vertebratelor, pe care le afectează pretutindeni. Dovezi ale acţiunii sale se regăsesc
încă din perioada jurasică. Unii dintre cei mai îndepărtaţi strămoşi ai noştri au
suferit urmările acestei boli: pitecantropul de Java (din specia homo erectus) este
purtător de exostoze pe femur, iar omul de Neanderthal prezintă semnele unei
artroze post traumatice a cotului.
Primele descrieri ale artrozei sunt cele ale lui John Hunter, care, în urma unei
autopsii, a descris, în secolul al XVIII-lea, artrita uscată a şoldului. În 1802,
Heberden descrie nodozităţile artrozice ale articulaţiilor interfalangiene distale ale
degetelor, care-i poartă de atunci numele. În 1824, Bell descrie culoarea şi duritatea
de fildeş a capului femural. Primele descrieri anatomo-clinice pentru coxartroză sunt
date de Robert Adams în 1857, la Londra, şi Jean-Martin Charcot, la Paris, în 1890.
În 1884, Bouchard descrie nodozităţile artrozice ale articulaţiilor interfalangiene
proximale, care poartă de atunci numele de nodozităţi Bouchard.
Termenul de artroză a fost propus în 1913 de Friederich von Müller. În 1929,
Weissenbach şi Françon au descris lipoartrita uscată a genunchiului. În 1931, Coste,
Forestier şi Lacaper definesc clar artroza, distingând-o de artrită. De atunci, în
numele său au fost enunţate numeroase adevăruri.
Prea adesea, chiar în zilele noastre, artroza pare să definească durerile
articulare banale, neglijate de bolnavii în vârstă.
În realitate aceasta este responsabilă de o alterare importantă a calităţii vieţii
în toate dimensiunile sale, prin durerile şi reducerea mobilităţii pe care le antrenează.
În consecinţă, dificultăţile familiale şi sociale pe care artroza le antrenează şi
repercusiunile sale psihologice sunt foarte importante.
Artroza este o boală aticulară bine definită, care pune zilnic probleme practice:
de definiţie, de diagnostic şi de tratament. În acelaşi timp, artroza este şi o problemă
majoră de sănătate publică, fiind necesar să se determine exact nivelul cunoştinţelor
actuale.
Frecvenţa îmbolnăvirilor este ridicată, însă poate fi dificil de estimat, deoarece
criteriile utilizate nu sunt mereu aceleaşi în studiile de specialitate. Artroza
reprezintă primul motiv de consultaţie în Europa la persoanele de peste 60 de ani.
Este de departe cea mai frecventă dintre bolile reumatologice şi se situează pe locul
doi în clasamentul bolilor cronice, în urma bolilor cardio-vasculare.
Deteriorarea iniţială a cartilajului articular în artroză provoacă o alterare a
structurii acesteia. Cauzele artrozelor primitive sunt multiple şi incomplet cunoscute.
Oricare ar fi acestea, artroza nu este sinonimă cu îmbătrânirea, chiar dacă frecvenţa
îmbolnăvirilor creşte cu vârsta. Artroza nu mai trebuie confundată cu îmbătrânirea
articulară şi nici acceptată cu fatalism. Bărbaţii sunt mai des atinşi decât femeile,
înainte de cincizeci de ani, apoi tendinţa se inversează, sugerând o influenţă a
perturbărilor hormonale caracteristice menopauzei în anumite localizări artrozice.
Factorii genetici intervin mai puţin.
A. PARTEA GENERALĂ
I. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE
1.2.Istoric
Artrozele sunt la fel de vechi ca şi omul. Semne de leziuni artrozice au fost
găsite pe scheletele primilor oameni cunoscuţi, dar şi la Australopitecus-ul Lucy care
a trăit acum 2,5 milioane de ani. Abia în 1877 Weichselbaum a definit artroza ca un
proces degenerativ propriu, iar în 1913 F. von Müller a stabilit distincţia între
afecţiunile degenerative şi inflamatorii articulare.
1.3.Incidenţă
Artroza este una din cele mai frecvente afecţiuni cronice şi totodată cea mai
frecventă afecţiune a aparatului locomotor.
După vârsta de 35 de ani, circa 50% din populaţie prezintă leziuni artrozice,
iar după vârsta de 55 de ani, peste 80% din populaţie.
O evaluare corectă a frecvenţei artrozei numai după anamneză nu poate fi
făcută, deoarece există şi artroze mute simptomatic şi doar o mică parte din bolnavii
cu artroze consultă medicul din cauza suferinţelor artrozice.
O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente
mai mult de 80% din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice
în una sau mai multe articulaţii şi că 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici care
suferă şi au o capacitate de muncă limitată, fapt care subliniază şi importanţa
socioeconomică a artrozelor.
Un exemplu concludent este cel al evaluării epidemiologice a celei mai
frecvente artroze, gonartroza (fig. 1)
- artroze microcristaline:
- artroza urică – depunerea cristalelor de urat monosodic în cartilajul
articular;
- artroza condrocalcinozică – depunerea cristalelor de pirofosfat de
calciu în cartilajul articular, boala Wilson.
- artroze endocrine:
- acromegalia – osteopatie consecutivă unei producţii excesive de hormon
de creştere, are aspect similar artrozei;
- diabetul zaharat – prin producerea artropatiei de tip neurogen şi
probabil prin interferarea metabolismului glucidic şi sintezei de
glicozaminoglicani;
- hiperparatiroidismul;
- hipotiroidismul;
- obezitatea;
- artroze secundare artritelor:
- artrite bacteriene;
- artrite reumatismale: poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilopoetică, artropatia psoriazică;
- artroze secundare altor afecţiuni:
- boli neurologice sau tulburări nervoase (hipoestezie sau
anestezie, tulburări de sensibilitate profundă);
- tulburări circulatorii: insuficienţa veno-limfatică, arteriopatiile,
degerături, hemoglobinopatii.
II. ARTICULAŢIILE - STRUCTURĂ, FIZIOLOGIE
2.1.Articulaţia
Articulaţia este o formaţiune anatomică unind două segmente osoase, care
permite mobilizarea acestora în diferite grade.
În raport de mobilitatea lor, articulaţiile se împart în două tipuri de bază:
1. sinoviale (diartroidale), care permit mişcări relativ ample;
2. sinoartroidale, la care mişcările sunt foarte mici.
La rândul lor articulaţiile sinoartroidale se clasifică în patru tipuri:
• simfize (un disc fibrocartilaginos desparte cele două
suprafeţe osoase, unite însă prin ligamente ferme; exemplu: simfiza
pubiană);
• sincondroze (capetele osoase sunt acoperite de cartilaj, dar
lipseşte cavitatea articulară şi sinovia; exemplu: articulaţia sterno-
manubrială);
• sindesmoze (extremităţile osoase se află în contact prin
ligamente fibroase; exemplu: articulaţia tibio-fibulară inferioară);
• sinostoze (punţi osoase unesc piesele osoase, producând
anchiloza; exemplu: articulaţiile oaselor craniului). (2)
2.4.Lichidul sinovial
Lichidul sinovial este prezent în articulaţiile normale în cantităţi foarte mici. El
este rezultatul unei filtrări a plasmei capilare din straturile profunde ale membranei
sinoviale, la care se adaugă componentele secretate de sinoviocite, îndeosebi acid
hialuronic .
Datele de referinţă asupra compoziţiei lichidului sinovial normal aparţin
autorilor Ropes şi Baeur (1953) şi Dittmer (1961) care au studiat articulaţia
genunchiului.
Constantele fizice ale lichidului sinovial sunt detaliate în tabelul 1.
Tabelul 1.
Constantele fizice ale lichidului sinovial
Constante fizice U.M. Media Limite Faţă de ser
Volum (genunchi) ml 1,1 0,13-4,00 ▲
Densitate - - 1 008- 1 015 ▲
Vîscozitate (370) - - 300 ▲
Osmolaritate mmol/l 296 292- 300 =
pH (in vivo) 7,434 7,31- 7,64 ▲
Presiune parţială CO2 mm Hg - 35- 55 ▲
Apă g/kg - 960- 988 ▼
Masă uscată g/kg 34 12- 48 ▼
Substanţele anorganice din lichidul sinovial normal oscilează în general în limite mici
faţă de cele din ser (tab. 2.).
Tabelul 2.
Substanţe anorganice din lichidul sinovial
Substanţa anorganică U.M. Media Limite Faţă de ser
Bicarbonaţi mmol/l 19,3- 30,6 ▲
Cloruri mmol/l 107,4 87- 138 ▲
Potasiu mg/l 156 =
Sodiu g/l 3,13 ▼
Calciu mg/dl 48- 96
Fier μg/kg 290 ▼◄
Cupru μg/kg 275
Zinc μg/kg 176 ▼
Aluminiu g/kg 290
Rubidiu g/kg 140 ▲
Azot anorganic g/l 0,84- 4,0
Uree mg/l 150 ▲
Acid uric mg/dl 39 ▼
Osteclaştii. Osteoclaştii sunt celule foarte mari, ramificate, care pot avea până
la 60-100 nuclee. Celulele se află la suprafaţa osului în aşa-zisele lacune Howship.
Suprafaţa de contact cu osul este dantelată. Aici are loc resorbţia osului care se
produce mai întâi printr-o demineralizare locală, urmare a secreţiei de acizi organici
şi apoi printr-o digestie extracelulară a matricei produsă în principal prin colagenază
şi fosfatază acidă. Se consideră că osteclaştii nu aparţin liniilor celulare specifice
ţesutului conjunctiv, ci sunt derivate ale sistemului monocit-macrofag (fig. 5).
Matricea organică a osului (osteoidul) este compusă din fibre de colagen tip I
(90-95 %) şi dintr-o substanţă fundamentală amorfă care conţine glicozaminoglicani
şi o serie de proteine derivate din ser (albumine), osteocalcină, osteonectină,
proteoglicani, fosfoproteine, sialoproteine. În lungul fibrelor de colagen se găsesc
cristale de hidroxiapatită [Ca10(PO4)6(OH)2] ce oferă duritate şi rezistenţă osului. Pe
lângă ionii de calciu şi fosfor, faza minerală mai conţine şi bicarbonat, citrat, ioni de
magneziu, potasiu şi de sodiu. Orientarea fibrelor de colagen ca şi ditribuţia fazei
minerale se face după direcţii dictate de solicitarea mecanică.
Periosteum este o pătură de ţesut conjunctiv foarte fibros care are o dispoziţie
periferică. Din el pătrund în os fibre de ţesut conjunctiv prin care se creează aderenţa.
Este bogat în celule care au o morfologie de fibroblast şi care se pot diferenţia în
osteoblast cu rol în reparaţia şi creşterea osului. Periosteum se continuă cu
pericondru, stratul similar de ţesut conjunctiv care acoperă cartilajul.
Endosteum are aceeaşi compoziţie cu periosteum dar are o structură mai
subţire. Acesta reprezintă graniţa între ţesutul osos şi cavitatea medulară ocupată de
măduva osoasă.
VI. OSUL – STRUCTURĂ ŞI FUNCŢII
VII. ARTROZA
7.1.Etiologia artrozelor
Prezenţa artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, în parte de
ordin general, în parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroză trebuie
considerată din perspectivă multifactorială.
Vârsta debutului, sediul, difuziunea şi evoluţia tabloului clinic artrozic depinde
de interacţiunea unei numeroase serii de factori, care favorizează apariţia artrozei fie
prin ruinarea eficienţei biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare
funcţională a articulaţiei.
Se pot distinge factori sistemici cu repercusiuni asupra majorităţii articulaţiilor
organismului şi factori locali având consecinţe asupra uneia sau numai câtorva
articulaţii.
Tabel nr. 6.
Factori potenţial responsabili de instaurarea şi/sau agravarea
leziunilor artrozice
7.3.Morfopatologie
Prelevarea (bioptică sau intraoperatorie ) a unor fragmente de cartilaj permite
evidenţierea ultramicroscopică a modificărilor degenerative iniţiale (discrete şi
reversibile) caracteristice fazei „preartrozice” sau de „condromalacie închisă”.
După HG Fassbender, faza întâi este caracterizată prin modificări regresive
ale condrocitelor cu scăderea producţiei de substanţă fundamentală, alterări ale
fibrelor de colagen de tip II şi fisuri la suprafaţa cartilajului, cu demascarea
(denudarea) parţială a fibrelor de colagen, cartilajul devenind rugos (faza de
„condromalacie deschisă” descrisă de P. Ficat), (fig. 6).
7.4. Simptomatologie
Simptomatologia artrozelor, dominată de durere şi functio lesa, este
dependentă de stadiul şi de localizarea artrozei, dar nu este întotdeauna corelată cu
intensitatea obiectivabilă (de exemplu radiologic) a leziunilor articulare. Între stadiile
iniţiale de degenerare a cartilajului şi apariţia simptomelor, în special a durerii, poate
exista un interval asimptomatic de mai mulţi ani, care se datorează în parte lipsei de
inervaţie a cartilajului.
7.6.Diagnostic
a. Parametri clinici
Pentru evaluarea evoluţiei unei artroze, trebuie să se aprecieze gradul de
durere şi de jenă funcţională.
Durerea este apreciată pe o scară analogică vizulă (pe o linie de 10 cm
lungime pacientul indică un punct pe care îl estimează a fi reflectarea durerii sale) sau
pe o scară verbală (pacientul îşi cuantifică durerea, atribuindu-i o notă de la 0 la 10).
Aceste metode de cuantificare a gradului de durere sunt simple şi
reproductibile. Bineînţeles că trebuie făcută precizarea aspectului calitativ al durerii,
care este o durere mecanică, agravată la efort şi calmată la odihnă.
Jena funcţională este cuantificată pentru membrul inferior prin limita de
mers (trebuind calculată atât cea maximă, cât şi limita de mers nedureros), prin
amplitudinile articulare pentru toate articulaţiile, prin distanţa călcâi-fesă pentru
genunchi şi prin distanţa deget-sol pentru coloana lombară.
b. Parametri radiografici
Dacă există semne de evolutivitate clinică şi terapeutică, este necesar un clişeu
radiografic al articulaţiei artrozice pe an. Trebuie să aibă întâietate artropatiile
distructive rapide, care pot ajunge, în mai puţin de şase luni, la o distrugere articulară
radiologic evidentă. Altfel, urmărirea radiologică va fi rărită în funcţie de simptomele
pacientului.
Măsura şi mai ales calculul vitezei de pensare a interliniei articulare sunt
primordiale pentru urmărirea evolutivă. Se foloseşte în acest scop un compas cu
vârfuri tocite sau o riglă, acolo unde interlinia articulară este mai subţire.
c. Parametri terapeutici
În urmărirea evolutivă a artrozei este important să fie cunoscute numele şi
posologia medicamentelor simptomatice cu acţiune rapidă (antalgice, antiinflamatorii
nesteroidiene) sau cu acţiune lentă (antiartrotice) şi numărul de puncţii evacuatoare
şi infiltraţii locale intraarticulare de corticoizi de la ultima consultaţie.
Calitatea vieţii poate fi definită ca ansamblul de satisfacţii pe care un subiect îl
resimte în viaţa sa. Scările de calitate a vieţii sunt utilizate în numeroase
specialităţi medicale, în reumatologie reprezentând un criteriu de măsurare a
evoluţiei bolii. În artroză, ele completează informaţiile obţinute prin indicii
algofuncţionali şi permit o apreciere mai bună a evoluţiei şi beneficiului unei terapii
pentru fiecare pacient şi în experimentarea de noi tratamente.
Urmărirea artroscopică este la ora actuală de domeniul cercetării clinice.
Imagistica prin rezonanţă magnetică este în curs de generalizare şi va fi cu
siguranţă utilă în acest domeniu.
Diagnosticul artrozelor se bazează pe modificările clinice şi cele radiologice,
inclusiv cele oferite de cele mai recente metode, fiecare cu un anumit aport:
• Tomografia computerizată permite o mai bună evaluare a articulaţiilor
al căror ax principal se află în planul axial (de exemplu umărul).
• Ecografia evaluează mai bine modificările structurilor periarticulare,
incluzând şi chisturile Baker.
• Scintigrafia osoasă (prin injectare cu metilfosfonat marcat cu
technetium 99 radioactiv) arată, când este pozitivă, un risc de 70% de a dezvolta o
artroză radiologică – care poate apărea după luni sau ani – faţă de 9% la cei la care ea
este negativă (fig. 11).
Figura 11. Scintigrafia articulaţiei coxo-femurale
(arată lărgirea spaţiului articular datorat sinovitei secundare)
• Investigaţia prin rezonanţă magnetică (IRM) oferă concomitent
informaţii anatomice şi fiziologice şi este metoda de elecţie pentru precizarea unor
suferinţe asociate cu artroza (de exemplu leziunile manşetei rotatorilor) (fig. 12).
Figura 12. IRM sagital la nivelul condilului femural, la 9 luni după ruperea
completă a ligamentului încrucişat anterior
Grupa II
Concentraţia poate creşte de 2-4 ori:
a. Terapia sistemică
a.1. Terapia sistemică. Substanţe cu acţiune protectivă sau trofică asupra
cartilajului articular. Rezultatele favorabile descrise nu sunt însă unanim acceptate.
Modern se utilizează: glucozaminoglicanii şi condroitinsulfaţii.
a.2. Terapia „simptomatică”. Sunt utilizate substanţe farmacologice cu
activitate analgezică şi antiflogistică. Aceste substanţe pot fi grupate în trei categorii:
1. Substanţele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanţe
antiinflamatorii non-steroidiene.
2. substanţele antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) - sub această denumire
sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a
reduce sau suprima simptomele şi semnele de inflamaţie fără a avea caracteristicile
structurale şi de activitate ale derivaţilor cortizonici .
Activitatea acestor compuşi se datorează în principal blocării pe care aceştia o
exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze), a acidului arahidonic şi
derivaţilor săi ai căror metaboliţi sunt implicaţi în procesul inflamator.
Principalele substanţe antiinflamatoare non-steroidiene sunt:
o acizii eterocarboxilici: acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic;
o derivaţii pirazolici: fenilbutazone, oxifenilbutazone;
o indolacetici: indometacina;
o fenilpropionici: ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul;
o fenilacetici: diclofenac.
o AINS cu selectivitate COX2: nimesulid, meloxicam,
o AntiCOX2 (coxibi): celecoxib, etoricoxib
Aceste substanţe prezintă atât o eficacitate (antiinflamatorie) cât şi gravitatea
efectelor adverse diferită (reprezentate în principal de acuzele gastrice) .
Substanţele AINS îşi găsesc una din principalele indicaţii în tratamentul
puseelor inflamatorii ale artrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport
eficacitate/tolerabilitate .
Durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională din coxartroză şi gonartroză sunt
influenţate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu.
3. Cortizonicele şi ACTH
În general substanţele cortizonice şi ACTH nu-şi au indicaţia în tratamentul
artrozelor (deşi prezintă o pronunţată acţiune antiflogistică) datorită riscului efectelor
adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.) care depăşesc net
efectele benefice, cel puţin în bolile cu simptomatologie săracă. Puţinele excepţii de la
această regulă sunt puseele foarte active din artroza primară, artroza articulaţiilor
mici (neportante) şi în formele inflamatorii exudative ale articulaţiilor portante mai
mult ca terapie locală.
Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul pe cale sistemică al coxartrozei şi
gonartrozei .
b . Terapia locală
Infiltrarea intraarticulară de produse cortizonice–retard este indicată în cazul
evidentelor pusee inflamatorii numai cu condiţia să se ţină seama de următoarele
aspecte:
♦ deoarece acţionează numai simptomatic în artropatie, inflamaţia poate
reapărea odată cu încetarea efectului;
♦ substanţele cortizonice au o acţiune negativă asupra troficităţii cartilajului şi
osului care se asociază supraactivităţii articulaţiei (prin rezoluţia rapidă a
simptomatologiei dureroase), putând favoriza o deteriorare mai rapidă a articulaţiei;
♦ prin acţiunea imunosupresivă determină o susceptibilitate crescută la
infecţii, putând favoriza instaurarea unei artrite septice.
În coxartroză, infiltraţiile intraarticulare de substanţe cortizonice-retard care
pot ameliora tranzitor formele foarte dureroase, nu sunt recomandabile deoarece
accelerează procesele regresive ale cartilajului şi osului, prin urmare indicarea lor este
limitată la cazuri bine selecţionate.
În gonartroză practicarea infiltraţiilor intraarticulare de substanţe cortizonice-
retard are indicaţie în măsura în care se respectă cu stricteţe următoarele reguli:
• evidenţierea componentei flogistice locale (în general certificată de prezenţa
revărsatului articular);
• absenţa semnelor radiologice de interesare marcată a osului subcondral;
• excluderea proceselor septice locale concomitente;
• dozarea în funcţie de mărimea articulaţiei;
• riguroasă asepsie şi antisepsie la practicarea infiltraţiei;
• bun rezultat al infiltraţiei precedente (remisiunea simptomelor cu o durată
de cel puţin 30 – 40 zile);
• infiltraţiile distanţate în timp (la 2 – 3 luni);
• prescripţia concomitentă a măsurilor de favorizare a compensării articulare
(reducerea solicitărilor, fiziokinetoterapie etc.).
Acest tratament permite depăşirea perioadelor critice şi rămâne un remediu de
urgenţă, infiltraţiile repetate în genunchi fiind compromiţătoare pentru articulaţie.
B. Programul complex de recuperare fizical-kinetic
Terapia de recuperare cuprinde multiple mijloace ce acţionează asupra:
• durerii,
• contracturii musculare,
• hipotrofiei musculare,
• mobilităţii articulare,
• terenului pe care se instalează procesul artrozic, încetinind procesul
degenerativ sau cel puţin reducând manifestările clinice.
Obiectivele programului de recuperare în coxartroză şi gonartroză sunt:
√ ameliorarea sindromului dureros şi inflamator;
√ asigurarea unei stabilităţi articulare de bună calitate;
√ ameliorarea mobilităţii articulare, obţinând unghiurile funcţionale,
prevenind sau combătând instalarea atitudinilor vicioase şi evitarea încărcării
articulaţiilor supra şi subiacente;
√ îmbunătăţirea troficităţii musculare, ameliorarea echilibrului muscular
agonist – antagonist;
√ reducerea susceptibilităţii la fenomene artrozice.
Programul complex de recuperare fizical-kinetic cuprinde:
1. termoterapia
2. hidrotermoterapia
3. hidrokinetoterapia
4. electroterapia
5. kinetoterapia
6. ortezarea
Electroterapia
Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează
diferite forme de curent electric (curent galvanic, curent de joasă frecvenţă, curent de
medie frecvenţă) şi diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvenţă
(unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaţii infraroşii, ultraviolete şi laser) sau de
joasă frecvenţă (câmpuri magnetice). Acestea sunt destinate ariei curative şi
programelor de recuperare funcţională în diverse patologii, cu o aplicaţie particulară
pentru patologia locomotorie.
Această formă de terapie utilizată şi în tratamentul artrozelor, nu poate corecta
verigile etiologice dar poate ameliora şi controla:
o elementele fiziopatologice (inflamaţie, edem, hipotonie, hipotrofie
musculară, hipersimpaticotonie, durere);
o elementele clinice, simptomatice şi funcţionale (durere, contractură
musculară, redoare articulară etc.);
o sistemele de retroacţiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back”.
Tipurile de electroterapie frecvent indicate şi utilizate în tratamentul
coxartrozei şi gonartrozei precum şi principalele efecte sunt :
a . Galvanoterapia - utilizează curentul continuu (curent galvanic).
Modalităţi de aplicare a galvanizărilor :
♦ galvanizarea simplă - cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci;
♦ ca baie hidroelectrolitică (galvanică);
♦ baie parţială (patru-celulară);
♦ baie completă sau generală (Stanger);
♦ ionoforeza (ionogalvanizarea) - metodă de introducere a unor substanţe
medicamentoase prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic (în artroze se
utilizează fenilbutazona 1– 3 % la polul pozitiv).
b . Curenţii de joasă frecvenţă
Ca forme de aplicaţie pentru curenţii de joasă frecvenţă (frecvenţa utilizată
terapeutic se înscrie între 0,1 şi 300–400 Hz) menţionăm formele utilizate în
tratamentul artrozelor:
b.1. Curenţii diadinamici – curenţi derivaţi din curentul de la reţea (curent
alternativ sinusoidal cu frecvenţa de 50 Hz ) care este redresat şi modulat, având ca
principale efecte (după opinia aproape unanimă a autorilor) – efectele analgetice,
hiperemiante şi dinamogene.
b.2. Curenţii Trabert – sunt curenţi dreptunghiulari cu un efect pronunţat
analgetic şi hiperemiant; sunt indicati în formele dureroase de artroză.
b.3. Curenţii stohastici - sunt curenţi aperiodici (neregulaţi) cu o frecvenţă
cuprinsă între 5 – 30 Hz;
b.4. Stimularea nervoasă electrică transcutană ( SNET sau TENS ) constituie
o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice.
c . Curenţii de medie frecvenţă
Sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţa cuprinsă ( în terapia frecventă)
între 3–10 KHz (3000 – 10000 Hz). Curenţii interferenţiali sunt obţinuţi prin
interferenţa a doi curenţi de medie frecvenţă (cu frecvenţe diferite).
Aplicaţiile pot fi :
- spectru: - 0-50 HZ pentru efect excito-motor;
- 50-100 Hz pentru efect antalgic;
- 0-100 Hz pentru efect combinat;
-manual: - 0- 10 Hz pentru efect excito-motor;
- 10-50 Hz pentru efect decontracturant, miorelaxant;
- 50-80 Hz pentru efect combinat;
- 80-100 Hz pentru efect antalgic.
d . Terapia cu înaltă frecvenţă
Principalele tipuri de terapie cu înaltă frecvenţă utilizată în tratamentul
artrozelor sunt :
▪ undele scurte;
▪ terapia cu înaltă frecvenţă pulsatilă (Diapulse);
▪ undele decimetrice:
▪ undele de 69 cm;
▪ undele de 12 cm - microundele.
Principalul efect al acestei terapii este cel caloric.
e . Terapia cu ultrasunete
Secţiune specială din electroterapia de înaltă frecvenţă ce utilizează în scop
terapeutic vibraţiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acţiunea unui
curent de înaltă frecvenţă (efect piezoelectric inversat).
f . Fototerapia utilizează energie radiantă de tipul radiaţiilor infraroşii; sunt
radiaţii cu frecvenţa cuprinsă între 50000 si 760 nm care determină un efect termic
important, secundar efectului caloric. (13)
Ortezarea
Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care
au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei afectate.
În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încălţămintea
ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor,
cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele
superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului.
În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva săptămâni într-
o cismă gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanţe (ca
în cazul subiecţilor pentru care este imposibilă menţinerea articulaţiei în repaus) dar
poate avea efect negativ prin favorizarea rigidităţii articulare şi hipotrofiei musculare.
(8)
Masajul
Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare,
datorită efectelor favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi :
♦ efect antalgic şi miorelaxant;
♦ stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular;
♦ efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).
Balneoclimatoterapia
Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acţionând prin
diferiţii factori naturali pe verigile fiziopatologice şi simptomatice şi determinând
modificări ale reactivităţii organismului.
Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză şi
gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă şi de
recuperare.
Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi
timpuri, datorită acţiunii benefice asupra durerii şi contracturii musculare prin
terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc.
Tehnica imunofluorescentă
Se foloseşte tehnica indirectă (sandwich). Serul de examinat se pune în
contact cu un substrat celular pentru fixarea factorilor antinucleari pe nuclei.
Urmează incubarea preparatului cu ser antiglobulină umană marcat cu isotiocianat
de fluoresceină, care vizualizează - în lumină ultravioletă - reacţia antigen-anticorp.
Materiale:
• lampă de ultraviolet HBO200 cu un sistem de filtre. Se recomandă următoarea
combinaţie de filtre: BG12+BG3 (filtre de excitaţie)+ OG1(filtru de baraj);
• lame de microscop de 1 ml grosime, din sticlă specială, nefluorescentă (la
nevoie, lame obişnuite);
• tampon-fosfat pH= 7,1-7,2
NaCl.........................................................8,5 g
Na2HPO4+2H2O.....................................1,28 g
KH2PO4...................................................0,39 g
Apă distilată.......................................la 1 000 ml
• glicerină tamponată: glicerină neutră 9 părţi+ tampon-fosfat 1 parte.
• Ser fluorescent antigammaglobuline umane
• Substratul celular. Se pot folosi:
- frotiuri de concentrat leucocitar (conferă tehnicii o sensibilitate scăzută);
- secţiuni de ficat de şobolan făcute la criostat;
- amprente de ficat de şobolan (oferă o morfologie nucleară clară şi se exclude
criostatul).
Ficatul proaspăt se taie în fragmente care pot fi păstrate în congelator mai
multe săptămâni.
● ser neactivat ( se lucrează si ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ)
Tehnica de lucru;
● se decongelează un fragment de ficat de şobolan şi se execută 3 amprente pe
fiecare lamă; nu se fixează; amprentele se încercuiesc cu un creion dermatograf;
● fiecare amprentă se acoperă cu câte un ser de examinat (1-2 picături);
● preparatul se ţine în cameră umedă, la temperatura laboratorului, timp de 30 de
minute;
● se spală uşor cu soluţie tampon;
● montarea preparatului: pe amprentă se pune o picătură de glicerină tamponată,
apoi o lamelă.
Citire:
Citirea se face într-o cameră întunecată, la microscop, în lumină ultravioletă,
cu obiectivul 20.
Dacă testul este negativ (absenţă de AAN) se observă mici zone întunecoase -
care corespund nucleilor necoloraţi- pe un fond uşor verzui.
Dacă testul este pozitiv (prezenţă de AAN în serul de examinat), pe fondul
uşor verzui apa nucleii cu fluorescenţă strălucitoare de diverse aspecte:
- fluorescenţă omogenă (nucleul apare intens şi uniform colorat): este produsă
de factorii care reacţionează cu nucleoproteinele;
- fluorescenţă inelară (zona centrală nu este deloc sau este slab colorată,
fluorescenţa maximă fiind distribuită la periferia nucleului): corespunde
factorilor anti-AND; se observă de obicei în forme grave de lupus eritematos
diseminat (cu atingere renală);
- fluorescenţă pătată (distribuită în grămezi): produsă de factori care
reacţionează cu o fracţiune solubilă în tampon-fosfat; apare în perioadele de
remisiune a bolii lupice;
- fluorescenţa nucleolară (localizată la nivelul nucleolilor): corespunde
factorilor anti-ARN nucleolar.
● Pipetare.
Diluţii binare de ser în tampon-fosfat de la 1/10-1/1280 (8 tuburi) în volum de
0,5ml.
Se adaugă în fiecare tub 0,5 ml eritrocite sensibilizate.
● Martori: - martor-ser de examinat: 0,5 ml ser diluat 1/10
0,5 ml suspensie 0,25% eritrocite
nesensibilizate
- martor-eritrocite: 0,5 ml tampon
0,5 ml suspensie eritrocite sensibilizate
- ser-martor pozitiv
- ser-martor negativ
● Incubare la 370C, timp de o oră.
● Citire: se citeşte aglutinarea eritrocitelor prin înclinarea uşoară a tubului. Titrul
este dat de ultimul tub cu hemaglutinare.
● Interpretare: normal, hemaglutinarea este absentă sau foarte slabă numai în
diluţia 1/10. Titruri mai mari indică prezenţa factorului reumatoid.
Interpretarea determinării factorului reumatoid. Factorii reumatoizi
pot fi detectaţi la 5 % din populaţia aparent sănătoasă, într-o frecvenţă care creşte cu
vârsta şi la un titru relativ mic. Prezenţa factorilor reumatoizi la subiecţii normali
sugerează două situaţii clinice: risc de dezvoltare a poliartritei reumatoide în cazul
asocierii acuzelor artropatice cu creşterea dinamică a titrului, sau manifestări
artrotope (de obicei algice) la solicitări infecţioase, fizice, chiar psihice.
În poliartrita reumatoidă, factorii reumatoizi sunt decelaţi la titruri înalte
(reacţii Waaler-Rose peste 1/200), la determinări repetate şi prin reacţii duble cu IgG
umane şi de iepure. Aceste elemente folosesc posibilităţilor de diferenţiere a
poliartritei reumatoide de alte boli cu manifestări articulare asemănătoare, dar cu
factori reumatoizi prezenţi.
Poliartritele cu tablou clinic reumatoid pot fi o vreme seronegative fie datorită
prezenţei IgG F.R. ori IgA F.R. (nedetectabili prin testele cunoscute de aglutinare), fie
pozitivării tardive a testelor uzuale de decelare. Folosind cele mai sensibile teste de
evidenţiere a factorilor reumatoizi (îndeosebi E.L.I.S.A.) poliartrita reumatoidă
reprezintă numai 5-10 % din totalul cazurilor.
PCR este una din proteinele fazei acute, care creşte precoce în procesele
inflamatorii acute, în fazele active ale proceselor inflamatorii cronice şi în procese
necrotice (infarct miocardic, tumori maligne). O reacţie pozitivă pentru PCR este un
indicator nespecific al unui proces inflamator, asemănător VSH-ului.
Rolul fiziologic al PCR este complex:
• Printr-un mecanism dependent de calciu se leagă de reziduurile de fosforil-
colină ale multor fosfolipide şi în special ale polizaharidului C pneumococic.
• Se leagă de cromatină şi de histone, având rol în clearance-ul detritusurilor
celulare.
• Este un factor major de opsonizare - se leagă de fagocite şi accelerează
fagocitarea antigenelor şi microorganismelor.
• Se leagă de fracţiunea C1q a complementului, determinând activarea
complementului pe calea clasică.
• Se leagă de lipoproteinele LDL şi deţine probabil un rol în îndepărtarea
acestora de la nivelul plăcii aterosclerotice.
PCR este un “trigger” proinflamator în sine deoarece stimulează producţia
monocitară de IL-1, IL-6 şi TNF-α.
Metodele folosite în determinarea PCR sunt:
• calitative - dubla difuziune Ouchterlony, precipitarea în capilar sau reacţia latex-
PCR
• cantitative - imunodifuziunea radială Mancini.
Testul capilar
Reacţia de precipitare între PCR şi antiser are loc într-un tub capilar. Acest
test este util pentru probe izolate.
Tehnica de lucru: se introduce un tub capilar în antiserul-PCR. Se lasă să se
ridice serul pe o porţiune de 2,5-3 cm. Se şterge capilarul, se introduce în serul de
examinat, lăsând să se ridice în capilar tot pe o porţiune de 2,5-3 cm. Prin mişcări de
înclinare lentă, se amestecă serul cu antiserul.
Capilarul se introduce vertical într-un mic bloc de plastilină lipit pe o lamă. Se
ţine peste noapte la temperatura camerei.
Rezultate: absenţa unui precipitat indică absenţa de PCR. Formarea unui
precipitat, care se depune în partea inferioară a coloanei de lichid, indică prezenţa de
PCR. După înălţimea coloanei de precipitat, rezultatul pozitiv se notează cu +, ++ sau
+++.
Nivelul seric normal al PCR este greu de estimat din moment ce traume
minime la subiecţii normali (survenite în cursul vieţii de zi cu zi) produc mici creşteri.
Deşi majoritatea persoanelor sănătoase au niveluri serice sub 0,2 mg/dl, concentraţii
de până la 1 mg/dl sunt găsite suficient de des pentru a fi considerate nesemnificative.
După un stimul inflamator acut, în câteva ore începe creşterea nivelului PCR, prin
mărirea progresivă a numărului hepatocitelor ce o sintetizează. Concentraţii între 1 şi
10 mg/dl reprezintă creşteri marcate, întâlnite de regulă în infecţii bacteriene.
Bolnavii cu inflamaţii acute severe pot atinge ocazional niveluri serice de 30 mg/dl şi
peste.
Calcul:
mg fibrinogen/100 ml plasmă=EP.F.42,8
unde:
F=factor de pantă F=79
Curba de etalonare
Se realizează o curbă de etalonare (Mac-Lagan):
• La 3 ml soluţie stoc de BaCl2 1,15 % în apă distilată, se adaugă 97 ml soluţie
H2So4 0,5 N.
• Se măsoară turbiditatea la 660 nm.
• Pentru concentraţia dată de BaSO4 obţinut corespund 20 unităţi Kunkel.
• Se pregăteşte o scară de diluţii cuprinse între 2 şi 20 unităţi Kunkul (idem
timol).
• La diluţia de 1/16 a plasmei s-a constatat că o unitate Kunkel este echivalentă
cu 42,8 mg fibrinogen/100 ml plasmă.
Proteinele sunt componente esenţiale ale materieie vii, ele sunt structuri
macromoleculare formate din aminoacizi legaţi între ei printr-o legătură peptidică (-
CO-NH-).
Proteinele organismului sunt repartizate în celule (proteine celulare) şi în
plasmă (proteine plasmatice), între ele existând o strânsă dependenţă metabolică.
Proteinele plasmatice, fiind uşor de investigat, prezintă un interes major
pentru clinică. În cadrul proteinelor plasmatice se descriu 3 fracţiuni: albumine,
globuline şi fibrinogen, care pot fi separate prin metode speciale: electroforetice,
imunoelectroforetice, ultracentrifugare, fracţiune cu etanol.
Principiu. Electroforeza se bazează pe proprietatea particulelor încărcate
electric de a migra spre polul pozitiv sau negativ, la trecerea unui curent electric.
Aminoacizii având gruparea amino şi carboxil în molecula lor, au caracter
amfoter. Supuşi acţiunii unui curent electric, aminoacizii în soluţie vor migra spre
unul dintre poli, iar direcţia migrării va fi în funcţie de pH-ul mediului.
În mediu acid, aminoacizii se comportă ca baza şi migrează la catod (-), iar în
mediu alcalin, se comportă ca acizii şi migrează la anod (+).
Aminoacizii fiind componenţi ai proteinelor, vor imprima şi acestora aceleaşi
caractere.
Există o valoare a pH-ului la care migrarea nu are loc, acest punct s-a numit
punct izoelectric. La valori de pH sub punctul izoelectric, aminoacidul va migra spre
polul pozitiv.
Datorită acestor proprietăţi, proteinele (şi aminoacizii) pot fi separate
electroforetic.
În funcţie de mediul în care are loc migrarea moleculelor proteice, s-au
realizat două metode: electroforeza liberă şi electroforeza de zonă.
Electroforeza liberă se desfăşoară în interiorul unei faze lichide şi se realizează
cu ajutorul unui aparat de tip Tiselius. Electroforeza de zonă foloseşte o fază solidă
pentru migrarea particulelor proteice (hârtie de filtru, gel).
Principiul metodei
Electroforeza este metoda de separare a proteinelor cu ajutorul curentului
electric.
Într-o soluţie tampon cu un pH= 8,6-9,0 , proteinele serice sunt în stare
ionizată, încărcate electronegativ. Dacă într-o asemenea soluţie se creează o diferenţă
de potenţial între doi electrozi dispuşi la o anumită distanţă, moleculele proteinelor
se îndreaptă spre polul pozitiv (anod). Viteza de migrare depinde mai ales de
mărimea particulelor (moleculelor) şi de sarcina lor electrică.
Dupa natura suportului (mediului) utilizat pentru fracţionarea proteinelor,
electroforeza poate fi: în coloană de lichid (mediu omogen) şi de zonă (zonală), care
se efectuează pe suporturi solide de migrare (mediu eterogen).
Pentru separarea proteinelor serice, se efectuează electroforeza de zonă în
variante diferite, în funcţie de natura suportului de migrare, şi anume: electroforeza
pe hârtie de filtru şi electroforeza în geluri (agar, agaroză, amidon, folii de acetat de
celuloză, poliacrilamidă sau mixte). Prin electroforeză pe gel de amidon sau de
poliacrilamidă se obţin separări avansate.
În laboratorul clinic este încă uzuală separarea electroforetică pe hârtie de
filtru.
Principiul metodei:
O probă conţinând proteine dintr-un material biologic (ser) este depusă pe o
hârtie de filtru specială, iar sub acţiunea unui câmp electric proteinele se separă în
mai multe fracţiuni sau tipuri de de proteine. Fracţiunile separate se evidenţiază în
prezenţa unui colorant proteinofil, individualizându-se sub formă de benzi cu poziţii
decalate datorită mobilităţii electroforetice diferite pe care le posedă. După separare
şi colorare se obţine o imagine denumită electroforegramă.
Aparatura: - cuva de electroforeză,
- suportul de migrare: hârtie de filtru specială tip Whatman nr. 1
(sau alte tipuri: Schlleicher-Schull, Munktell, Macheray-Nagel
etc.) sub formă de benzi cu dimensiunile de 3/30 cm; hârtia de
electroforeză trebuie să prezinte o structură omogenă şi o
grosime identică pe toată suprafaţa, precum şi o absorbţie
minimă şi egală pentru diferitele fracţiuni proteice separabile,
- dispozitiv automat sau fotometru pentru evaluarea cantitativă;
electroforegramele, respectiv fracţiunile separate, se pot evalua
cantitativ prin două procedee: prin fotometrare directă a
electroforegramei, utilizând un densitometru (integrator)
automat şi obţinerea curbei respective din care se calculează
procentul fiecărei fracţiuni separate, sau prin decuparea
spoturilor colorate, eluţia lor şi determinarea extincţiei la
fotometru.
Reactivi:
1. soluţie tampon cu pH 8,6 şi μ= 0,05: acid dietilbarbituric (barbital)
1,84 g , sarea de sodium a acidului dietilbarbituric (dietilbarbiturat)
10,30 g; se aduce la un litru cu apă distilată;
2. soluţie de revelare: albastru de bromfenol 0,01 g, sulfat de zinc (ZnSO4)
5g, acid acetic glacial 5 ml; se aduce cu apă distilată la 100 ml;
3. soluţie de spălare; acid acetic 5 %;
4. soluţie de eluare (eluant): Na2CO3 (cristalizat) 10 %; soluţia de carbonat
de sodiu se amestecă în volume egale cu metanol (metanolul se adaugă
în porţiuni mici, sub agitare, pentru evitarea precipitării).
Material biologic: ser
Tehnica de lucru:
Aplicarea probei:
• Pe benzi de hârtie filtru specială se marchează transversal, cu creionul, linia de
start, adică poziţia de aplicare a probei supuse analizei electroforetice
(aproximativ la 8 cm distanţă de unul din capetele benzii).
• Se umectează benzile de hârtie în soluţia tampon pentru electroforeză; se
elimină excesul de lichid prin tamponarea benzilor de hârtie de filtru
obişnuită.
• Se introduc volume egale din soluţia tampon în cele două compartimente ale
electrozilor.
• Se controlează şi eventual se corectează orizontalitatea cuvei.
• Se întind benzile în poziţie perfect orizontală pe suportul amplasat în cuve de
electroforeză, imersându-se capetele lor în tamponul conţinut în cele două
compartimente ale electrozilor.
• Se lasă să circule curentul electric timp de 15 minute, pentru echilibrare.
• Capătul benzilor prevăzut cu linia de start se amplasează spre catod, deoarece
direcţia de migrare a proteinelor va fi spre anod (pH-ul tamponului fiind în
domeniu alcalin, proteinele se vor încărca electronegativ).
• Se aplică cu o micropipetă 10 μl din proba de ser; aplicarea se face prin mişcări
liniare repetate ale vârfului micropipetei de-a lungul liniei de start marcată în
prealabil cu creionul (se evită aplicarea probei până la marginile benzii).
Migrarea:
• Se închide cuva cu capacul, se pune în funcţiune redresorul şi se stabilesc
parametrii curentului electric (tensiunea şi intensitatea).
• Tensiunea (diferenţa de potenţial) se calculează prin raportare la lungimea
benzii de hârtie, iar intensitatea curentului prin raportare la lăţimea
benzilor de hârtie; în general, pentru evitarea efectelor calorice care
antrenează evaporarea tamponului de pe benzi este recomandabil ca
tensiunea să nu depăşească 10 V/cm, iar intensitatea 2,5 mA/cm.
• După scurgerea timpului de migrare, se întrerupe curentul şi se scoate din
cuvă suportul cu benzile de hârtie, care se usucă la temperatura ambiantă
timp de 30 de minute.
• Ulterior, benzile de hârtie se introduc în etuvă la 1100C şi se menţin timp
de 15 minute pentru fixarea prin coagulare a proteinelor separate.
Colorarea:
• Benzile de hârtie de filtru se imersează într-o cuvă conţinând soluţia de
revelare (albastru de bromfenol) cu care se lasă în contact timp de cel puţin 30
de minute.
• Se îndepărtează colorantul şi se adaugă soluţie de spălare; se repetă de câteva
ori operaţia de spălare până ce fondul hârtiei devine incolor; prin îndepărtarea
excesului de colorant nereţinut de fracţiunile proteice, aceste fracţiuni apar
individualizate sub formă de benzi colorate în albastru.
• Ulterior, benzile de hârtie de filtru - pe care sunt etalate fracţiunile proteice –
se usucă la temperatura ambiantă.
• După uscare, benzile se trec prin vapori de amoniac care schimbă culoarea
indicatorului, fracţiunile proteice separate devenind albastru-violete.
Interpretarea electroforegramelor:
Electroforegrama obţinută prin separarea proteinelor serice se compune din 5
fracţiuni sau tipuri de proteine: o fracţiune tip albumină şi patru fracţiuni tip
globuline (α1, α2, β1+2, γ) .
În ordinea mobilităţii electroforetice (exprimată orientativ ca diferenţa în cm
de la linia de start până la mijlocul fiecărei fracţiuni separate), aceste fracţiuni sunt
următoarele:
Albumină
α1 –globuline
α2- globuline
β1+2 – globuline
γ –globuline
Albumina este o fracţiune omogenă, având cea mai mare mobilitate
electroforetică.
Gammaglobulinele prezintă mobilitatea cea mai mică, iar fracţiunile α- şi β-
globulinele, posedă o mobilitate electroforetică intermediară.
Evaluarea cantitativă a electroforegramelor:
• Pe electroforegrama obţinută se trasează cu creionul conturul fiecărei
fracţiuni colorate.
• Se decupează cu foarfecele fiecare fracţiune, tăindu-se suprafaţa respectivă de
hârtie de filtru în porţiuni mici.
• Porţiunile de hârtie corespunzătoare fiecărei fracţiuni se introduce în
eprubete separate, pentru eluarea colorantului reţinut de fracţiunea
respectivă.
• În fiecare din cele cinci eprubete se pipetează 3 ml soluţie de eluare.
• Se astupă eprubetele şi se lasă timp de 30 de minute pentru eluarea
colorantului; în acest interval de timp, eprubetele se agită de câteva ori.
• Se determină fotometric, la 570 nm, extincţia lichidului colorat obţinut după
eluare.
• Se calculează valorile procentuale ale fiecărei fracţiuni proteice separate
electroforetic.
E.100
X= în care:
S
X = valoarea procentuală a fiecărei din cele cinci fracţiuni proteice separate;
E= extincţia determinată a fracţiunii X;
S= suma extincţiilor celor cinci fracţiuni (considerată 100 %).
• Se calculează raportul albumină/ globuline (A/G) prin relaţia:
A E Albu min a A procent Albu min a
= Σ E Globuline , sau G = Σ procente Globuline
G
Cu datele astfel obţinute se întocmeşte următorul tabel şi se interpretează
valorile
Fracţiuni Extincţii Suma Valorile Suma Raportul
proteice (E) extincţiilor procentuale ale extincţiei A/G
celor 5 fracţiuni fiecărei fracţiuni globulinelor
Albumină ……. …….
α1-globuline ……. …….
α2- globuline ……. …….
β – globuline ……. …….
γ –globuline ……. …….
Observaţii:
- se constată că, în raport cu toate celelalte fracţiuni de tip globuline, valoarea
procentuală a fracţiunii albumină reprezintă peste 50 %;
- valoarea raportului A/G este supraunitară în condiţii normale. În anumite condiţii
patologice valoarea acestui raport se modifică.
La vârstnici există o scădere a vârfului γ-gobulinelor asemănătoare cu
scăderile din deficitele imune şi o hipoalbuminemie. 75 % dintre bătrâni prezintă o
hipoprotidemie datorată scăderii simultane a lbuminelor şi imunoglobulinelor.
2.8. Hemoleucograma
a. Numărul de eritrocite
Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluare eritropoiezei.
Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentraţiei de
hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii
eritrocitari: VEM, HEM, CHEM şi RDW, care caracterizează din punct de vedere
calitativ populaţia eritrocitară.
Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind
necesare pentru respiraţia tisulară. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale
organismului, principala funcţie constând în transportul O2 de la plămâni la ţesuturi
şi transferul CO2 de la ţesuturi la plămâni. Acest lucru se realizează prin intermediul
hemoglobinei conţinute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă
raportul volum/suprafaţă optim pentru schimbul de gaze şi le asigură acestora
deformabilitatea în timpul traversării microcirculaţiei.
Metodă de determinare: eritrocitele sunt numărate de analizatorul automat în
timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând
prin metoda de focusare hidrodinamică.
Valori de referinţă- valori diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă în
număr de eritrocite x 10/μL (mm3) sau număr de eritrocite x 10/L.
b. Hematocritul
Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul
sanguin total.
Metoda de determinare: analizatorul automat calculează hematocritul prin
determinarea numărului de eritrocite/L sânge şi măsurarea amplitudinii
impulsurilor în eritrocite prin metoda luminii dispersate.
Valori de referinţă - diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă ca fracţie
decimală/procent.
c. Hemoglobina
Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din
proteinele citoplasmatice eritrocitare) şi serveşte ca vehicul pentru transportul O2 şi
CO2 . Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din
2 perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu
un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roşu, porfirină, care
conferă sângelui culoarea roşie. Fiecare gram de hemoglobină poate trasnporta 1,34
mL O2 per 100 mL de sânge.
Hemoglobina serveşte de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. În
ţesuturi, la pH scăzut, O2 se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de
hidrogen; în eritrocite anhidraza carbonică converteşte CO2 în bicarbonat şi ioni de
hidrogen. Pe măsură ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat
părăsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care părăseşte celula intră un ion de
clor.
Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ:
deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi
methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total.
Metoda de determinare: Hb este determinată automat prin metodă
fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl
Sulfate.
Valori de referinţă: diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă în g/L sau
g/dL. În cazul exprimării ca şi concentraţie în mmol/L se utilizează următorii factori
de conversie:
mmol/L= g/L x 0,0621
mmol/L= g/dL x 0,621
g/dL = mmol/L x 1,61
g/L = mmol/L x 16,1
Numărul de eritrocite, Hb şi Hct pot fi analizate aplicând “regula lui trei”: dacă
eritrocitele sunt normocitare/normocrome: Nr. Eritrocite x 3 ~ valoarea Hb.
Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizând următoarea formulă:
Hct = Hb(g/dL) x 2,8 + 0,8 sau Hct= Hb x 3
d. Indicii eritrocitari
Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi conţinutului în
hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametri:
Volum eritrocitar mediu (VEM) - reprezintă volumul ocupat de un singur
eritrocit.
Metoda de determinare- VEM este calculat după următoarea formulă:
Hct (%) x10
VEM=
Nr .Er .( x10 / µL )
f. Numărul de trombocite
Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate în granule,
rotund-ovalare, plate, în formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc
în măduva osoasă începând cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu
megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară şi maturarea
megakariocitelor cu formarea de trombocite. În mod normal, două treimi din
trombocite se găsesc în circulaţie, iar o treime sunt stocate în splină. Trombocitele
sunt implicate în hemostază şi în iniţierea proceselor de reparare tisulară şi
vasoconstricţie după injuria vasculară şi în timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi
agregarea plachetară având ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă
rupturile din pereţii vaselor mici.
Metoda de determinare - trombocitele sunt numărate de analizorul automat
prin aceeaşi metodă ca eritrocitele, în timpul direcţionării lor într-un singur rând
printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamică.
O estimare a numărului de trombocite pe un frotiu de sânge bine efectuat
constituie un control valoros al numărului de trombocite determinat prin metoda
automată. În general, când frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare
trombocit observat/câmp reprezintă ~10 000 Tr x10/L. În consecinţă, un frotiu
normal trebuie să prezinte în medie cel puţin 14 Tr/câmp.
Valori de referinţă: 150-450 x 103/ μL
Tabelul 9.
Testul VSH Proteinemie Fibrinogen Proteina C
(mm/1 h) (g/100 ml) (mg/100 ml) reactivă (mg/l)
Valori de 4-7 6,5-7,5 200-400 < 0,5
referinţă
Tabelul 10.
Fracţiunea proteică Concentraţie Procente
Albumine 3,5- 5,2 g/100 ml ser 50- 65 %
α1- globuline 0,1- 0,4 g/100 ml ser 2- 6 %
α2- globuline 0,5- 1,0 g/100 ml ser 6 -13 %
β-globuline 0,6- 1,2 g/100 ml ser 8- 15 %
γ-globuline 0,7- 1,6 g/100 ml ser 10- 20 %
Tabelul 11.
Constante Hemoglobină Hematocrit Nr. Eritrocite Nr. Nr.
hematologice (g/100 ml) (mil./mm3) Leucocite/ Trombocite/
mm 3
mm3
femei 12-16 42±5 % 4,2-5,5 4 000- 9 000 150000-
350000
bărbaţi 14-18 47±5 % 4,5- 5,7 4 000- 9 000 150000-
350000
Tabelul 12.
VSH Hemoglobină Sideremia Trombocite Haptoglobina Scorurile
(mm/1 h) (g/100 ml) (milimol/l) (x 10/l) (g/l)
0 15,7 25 63 0,8 0
2 14,6 21 115 1,4 25
20 13,6 18 167 2,0 50
38 12,5 15 219 2,6 75
56 11,5 11 271 3,2 100
74 10,5 8 323 3,8 125
92 9,4 4 375 4,4 150
110 8,4 0 427 5,0 175
128 7,3 1 479 5,6 200
Tabelul 13.
Criterii subiective Criterii obiective
Redoare Astenie Necesarul Forţa de Indexul VSH
matinală după efort de aspirină prehensiune articular
Ore % Ore % Tab./zi % mm. Hg % % mm./1h %
1/6 1 12 0 1 2 260 0 5 1 10 1
1/3 2 11 2 2 5 250 1 10 2 15 2
½ 3 10 4 3 7 240 2 15 3 20 3
¾ 4 9 7 4 10 230 3 20 4 25 5
0 6 8 10 5 12 20 4 25 5 30 6
1,5 9 7 13 6 15 210 5 30 6 35 8
7,5 43 0 32 18 45 90 21 90 18 95 29
8,0 46 19 47 80 22 95 19 100 30
20 50 70 23 100 20
Tabelul 14.
Diagnostic Hematii Leucocite / Trombocite Hb. (g/100 Ht %
/mm3 mm3 /mm3 ml)
Poliatrită 3 927 000 7 600 378 000 11,9 32,9
reumatoidă
Spondiloză 4 100 000 6 300 1 750 000 14,4 39,2
Gonartroză 4 500 000 4 500 149 000 12,7 32,8
BAVP 4 150 000 6 800 190 000 18,8 44,4
Osteoporoză 3 820 000 10 100 616 000 13,3 33,2
Tabelul 15.
α1 α2 β γ
VSH Fibrinogen PCR Albumine
Diagnostic globuline globuline globuline globuline
(mm/h) (mg/dl) (g/dl)
(g/dl) (g/dl) (g/dl) (g/dl)
P.R. 52 635 + 3,35 0,45 0,96 0,86 1,86
Spondiloză 36 684 - 3,83 0,32 0,64 0,68 1,5
Coxartroză 34 680 - 3,81 0,30 0,60 0,65 1,3
Gonartroză 32 679 - 3,82 0,31 0,62 0,66 1,45
BAVP 35 685 - 3,85 0,35 0,67 0,70 1,54
Osteoporoză 50 684 - 3,38 0,52 0,99 0,79 1,27
Tabelul 16.
Diagnostic Anticorpi antinucleari Factor reumatoid
Poliartrită reumatoidă +/- +
Spondiloză - -
III. Rezultate şi discuţii
BAVP
30%
Gonartroza
37%
Spondiloza
33%
Distribuţia pe sexe arată o frecvenţă mai mare a bolii la sexul feminin, fiind
incriminat în acest caz factorul hormonal (climacteriul), (fig. 14).
Barbati
37%
Femei
63%
10 8 9
8 7
6 4
4 2
2
0
<40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani
100%
24 Mediu urban
50% Mediu rural
6
0%
1
13
risc cumulat
10
risc profesional
7
greutate
0 2 4 6 8 10 12 14
normoponderal
43%
supraponderal
57%
50
40
42
VSH (mm/1h)
40 37
30
20
10
7
0
Normal Gonartroza Spondiloza BAVP
800
Fibrinogen (mg/dl)
400
400
200
0
Normal Gonartroza Spondiloza BAVP
Se observă valori de 5-6 ori mai mari decât limita superioară a normalului
pentru VSH cu un maxim de 42 mm/1h într-un caz de gonartroză în puseu
inflamator, decompensată algic şi de 1,5-1,7 ori pentru fibrinogen, atingând valoarea
maximă de 692 mg/dl în boala artrozică vertebroperiferică.
În ceea ce priveşte electroforeza proteinelor plasmatice, la vârstnici există o
scădere a vârfului γ-globulinelor asemănătoare cu scăderile din deficitele imune şi
hipoalbuminemie. 75 % dintre bătrâni prezintă o hipoprotidemie datorată scăderii
simultane a albuminelor şi imunoglobulinelor. Datorită acestei scăderii fiziologice la
vârstnic şi având în vedere că aceştia se încadrează în media de vârstă în care se
manifestă boala artrozică, valorile clinice ale fracţiunilor proteice nu sunt mult
modificate (fig. 21, 22, 23).
3.00
2.50
2.00
1.50 1.38
1.2
1.00 0.9
0.77 0.73
0.50 0.6
0.35
0.3
0.00
Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ- globuline
Gonartroza Normal
5.00
4.00 4.2
3.76
Proteine (g/dl)
3.00
2.00
1.41
1.2
1.00 0.9
0.72
0.6 0.63
0.34
0.3
0.00
Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ-globuline
Spondiloza Normal
Figura 23.Valorile medii ale fractiunilor proteicein
BAVP
5.00
4.00 4.2
3.70
Proteine (g/dl)
3.00
2.00
1.35
1.2
1.00 0.9
0.64
0.6 0.68
0.33
0.3
0.00
Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ-globuline
BAVP Normal
IV. Concluzii