Sunteți pe pagina 1din 116

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ


SPECIALIZAREA BALNEO-FIZIOKINETOTERAPIE ŞI
RECUPERARE
DISCIPLINA BIOCHIMIE

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Îndrumători ştiinţifici:
Prof.univ. dr. Roşoiu Natalia
S.L. univ. dr. Verman Irinel-Georgeta

Absolvent:
Bucureşteanu Alina

Constanţa 2009
CUPRINS

Introducere……………………………………………………………………......................... 1
A. PARTEA GENERALĂ
I. Boli articulare degenerative:
1.1. Generalităţi asupra artrozelor........................................................................................ 4
1.2. Istoric............................................................................................................................... 4
1.3. Incidenţă .......................................................................................................................... 4
1.4. Clasificarea artrozelor .................................................................................................... 7
II. Articulaţiile –structură , fiziologie
2.1. Articulaţia ..................................................................................................................... 9
2.2. Cartilajul articular ....................................................................................................... 10
2.3 Membrana sinovială ...................................................................................................... 13
2.4. Lichidul sinovial ............................................................................................................ 15
2.5. Capsula articulară şi structurile periarticulare ..................................................... 18
III. Ţesutul conjunctiv ................................................................................................................ 21
IV.Ţesutul cartilaginos ....................................................................................... ........................ 23
V.Ţesutul osos ............................................................................................................................ 25
VI.Osul- structură şi funcţii ..................................................................................................... 28
VII. Artroza ................................................................................................................................... 29
7.1. Etiologie ............................................................................................................... 29
7.2. Aspecte patogenice în artroză ............................................................................ 33
7.3. Morfopatologie ................................................................................................... 37
7.4. Simptomatologie ................................................................................................. 40
7.5. Semne radiologice .............................................................................................. 42
7.6. Diagnostic ............................................................................................................ 44
a.Parametri clinici .......................................................... ......................... 44
b.Parametri radiografici ......................................................................... 44
c.Parametri terapeutici ........................................................................... 45
VIII. Explorări biochimice - reactanţii de fază acută ................................................................ 47
8.1. Măsurarea VSH ......................................................................................................... 48
8.2. Măsurarea PCR ......................................................................................................... 50
8.3. Electroforeza proteinelor plasmatice ....................................................................... 51
IX. Principii de tratament în artroză ....................................................................................... 54
9.1.Măsuri cu caracter general ....................................................................................... 54
9.2.Măsuri cu caracter particular .................................................................................. 56
9.3. Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor ..................................................... 65

B. PARTEA SPECIALĂ- CONTRIBUŢII PERSONALE ........................................................ 68


I. Material de studiu...................................................................................................................... 69
II. Metode şi tehnici de laborator cu semnificaţie clinică în
reumatismul degenerativ....................................................................................................... 70
2.1. Anticorpii antinucleari.................................................................................................. 70
2.2. Factorul reumatoid ....................................................................................................... 74
2.3. Testul Waaler-Rose ...................................................................................................... 77
2.4. Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin
metoda Westergreen ........................................................................ ....................... 80
2.5. Proteina C reactivă ....................................................................................................... 81
2.6. Determinarea turbidimetrică a fibrinogenului .......................................................... 83
2.7. Componentele organice azotate proteice .................................................................... 84
2.8. Hemoleucograma .......................................................................................................... 91
III. Rezultate şi discuţii .................................................................................................................. 105
IV. Concluzii ........................................................................................................... ....................... 111
Bibliografie ............................................................................................................................... 113
OBIECTIVELE ŞI SCOPUL LUCRĂRII

Incidenţa bolii artrozice degenerative este foarte crescută.


Aportul investigaţiilor biochimice pentru depistarea dereglărilor metabolice,
pentru fundamentarea fenomenelor normale şi patologice, pentru diagnosticarea,
tratamentul şi chiar profilaxia unor afecţiuni este astăzi de necontestat.
De asemea, creştea numărului de sanatorii şi clinici de recuperare ne arată
importanţa tratamentului fizioterapeutic în profilaxia şi tratamentul afecţiunilor
reumatismale.
În scopul unei bune cunoaşteri a bazelor moleculare ale etipatogeniei şi
fiziopatologiei, am propus urmărirea unor parametri de laborator clinic specifici în
vederea unui diagnostic precoce, a unui prognostic corect şi pentru orientarea
terapiei.
Monitorizarea evoluţiei patogeniei pe timpul tratamentului fizioterapeutic are
ca obiectiv evidenţierea importanţei unei bune diagnosticări, în baza parametrilor
clinici şi paraclinici, şi a unui tratament fizioterapeutic corect şi complet executat.
INTRODUCERE

Cuvântul rheumatism vine din grecesul rheo, care înseamnă a curge, tradus
ulterior prin latinescul gutta care înseamnă picătură, şi mult timp a definit bolile
care se manifestă printr-o scurgere de lichid în cavităţile naturale ale corpului, în
special cavităţile articulare. Denumirea grecească sugerează că persoanele atinse de
această boală aveau articulaţiile tumefiate, cauzate de un agent patogen.
Reumatismele înglobează şase grupe principale de boli:
• artritele, date de inflamaţia membranei sinoviale,
• artrozele, date de atingerea iniţială a cartilajului articular,
• bolile coloanei vertebrale (lombalgia, hernia de disc, sciatica,
torticolis),
• tendinitele (cele mai comune reumatisme nearticulate),
• bolile osului şi
• bolile metabolice (guta).
Artroza este una din cele mai vechi boli din lume, fiind caracteristică
vertebratelor, pe care le afectează pretutindeni. Dovezi ale acţiunii sale se regăsesc
încă din perioada jurasică. Unii dintre cei mai îndepărtaţi strămoşi ai noştri au
suferit urmările acestei boli: pitecantropul de Java (din specia homo erectus) este
purtător de exostoze pe femur, iar omul de Neanderthal prezintă semnele unei
artroze post traumatice a cotului.
Primele descrieri ale artrozei sunt cele ale lui John Hunter, care, în urma unei
autopsii, a descris, în secolul al XVIII-lea, artrita uscată a şoldului. În 1802,
Heberden descrie nodozităţile artrozice ale articulaţiilor interfalangiene distale ale
degetelor, care-i poartă de atunci numele. În 1824, Bell descrie culoarea şi duritatea
de fildeş a capului femural. Primele descrieri anatomo-clinice pentru coxartroză sunt
date de Robert Adams în 1857, la Londra, şi Jean-Martin Charcot, la Paris, în 1890.
În 1884, Bouchard descrie nodozităţile artrozice ale articulaţiilor interfalangiene
proximale, care poartă de atunci numele de nodozităţi Bouchard.
Termenul de artroză a fost propus în 1913 de Friederich von Müller. În 1929,
Weissenbach şi Françon au descris lipoartrita uscată a genunchiului. În 1931, Coste,
Forestier şi Lacaper definesc clar artroza, distingând-o de artrită. De atunci, în
numele său au fost enunţate numeroase adevăruri.
Prea adesea, chiar în zilele noastre, artroza pare să definească durerile
articulare banale, neglijate de bolnavii în vârstă.
În realitate aceasta este responsabilă de o alterare importantă a calităţii vieţii
în toate dimensiunile sale, prin durerile şi reducerea mobilităţii pe care le antrenează.
În consecinţă, dificultăţile familiale şi sociale pe care artroza le antrenează şi
repercusiunile sale psihologice sunt foarte importante.
Artroza este o boală aticulară bine definită, care pune zilnic probleme practice:
de definiţie, de diagnostic şi de tratament. În acelaşi timp, artroza este şi o problemă
majoră de sănătate publică, fiind necesar să se determine exact nivelul cunoştinţelor
actuale.
Frecvenţa îmbolnăvirilor este ridicată, însă poate fi dificil de estimat, deoarece
criteriile utilizate nu sunt mereu aceleaşi în studiile de specialitate. Artroza
reprezintă primul motiv de consultaţie în Europa la persoanele de peste 60 de ani.
Este de departe cea mai frecventă dintre bolile reumatologice şi se situează pe locul
doi în clasamentul bolilor cronice, în urma bolilor cardio-vasculare.
Deteriorarea iniţială a cartilajului articular în artroză provoacă o alterare a
structurii acesteia. Cauzele artrozelor primitive sunt multiple şi incomplet cunoscute.
Oricare ar fi acestea, artroza nu este sinonimă cu îmbătrânirea, chiar dacă frecvenţa
îmbolnăvirilor creşte cu vârsta. Artroza nu mai trebuie confundată cu îmbătrânirea
articulară şi nici acceptată cu fatalism. Bărbaţii sunt mai des atinşi decât femeile,
înainte de cincizeci de ani, apoi tendinţa se inversează, sugerând o influenţă a
perturbărilor hormonale caracteristice menopauzei în anumite localizări artrozice.
Factorii genetici intervin mai puţin.
A. PARTEA GENERALĂ
I. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE

1.1.Generalităţi asupra artrozelor

Artrozele sunt artropatii cronice care afectează articulaţiile periferice sau


vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale
cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei şi ţesuturilor
moi periarticulare şi clinic prin dureri, deformări şi limitarea mişcărilor articulaţiilor
respective.
În literatura anglosaxona artrozele sunt descrise sub numele de osteoartrite
sau artrite deformante.

1.2.Istoric
Artrozele sunt la fel de vechi ca şi omul. Semne de leziuni artrozice au fost
găsite pe scheletele primilor oameni cunoscuţi, dar şi la Australopitecus-ul Lucy care
a trăit acum 2,5 milioane de ani. Abia în 1877 Weichselbaum a definit artroza ca un
proces degenerativ propriu, iar în 1913 F. von Müller a stabilit distincţia între
afecţiunile degenerative şi inflamatorii articulare.

1.3.Incidenţă
Artroza este una din cele mai frecvente afecţiuni cronice şi totodată cea mai
frecventă afecţiune a aparatului locomotor.
După vârsta de 35 de ani, circa 50% din populaţie prezintă leziuni artrozice,
iar după vârsta de 55 de ani, peste 80% din populaţie.
O evaluare corectă a frecvenţei artrozei numai după anamneză nu poate fi
făcută, deoarece există şi artroze mute simptomatic şi doar o mică parte din bolnavii
cu artroze consultă medicul din cauza suferinţelor artrozice.
O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente
mai mult de 80% din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice
în una sau mai multe articulaţii şi că 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici care
suferă şi au o capacitate de muncă limitată, fapt care subliniază şi importanţa
socioeconomică a artrozelor.
Un exemplu concludent este cel al evaluării epidemiologice a celei mai
frecvente artroze, gonartroza (fig. 1)

_____ radiolog.(1500) _ _ _ _ _ clin W. (773)


_____ subj. W (773) _ _ _ _ _ anat. Pat. H. (1002)
Figura 1. Frecvenţa epidemiologică a gonartrozelor

Frecvenţa anatomo-patologică pe 1002 autopsii (Heine); frecvenţa epidemiologică a artrozelor clinic


manifestate în populaţia adultă (773 persoane) a unui sat (Wagenhäuser); frecvenţa gonartrozelor cu
manifestări subiective şi tulburări gonartrotice corespunzătoare în populaţia din satul studiat
(Wagenhäuser); frecvenţa radiologică într-o grupă de populaţie (1 500 persoane) din Anglia
(Lawrence).

Analiza curbelor de frecvenţă din figura 1 conduce la câteva constatări:


• artroza nu este exclusiv o boală a vârstei înaintate;
• frecvenţa cea mai reală a artrozelor este dată de examenul
anatomopatologic, urmat îndeaproape de examenul clinic;
• artroza poate fi obiectivată abia într-un stadiu mai înaintat, prin
aspectele radiologice caracteristice (examenul radiologic devine pozitiv
abia când procesele anatomopatologice ajung la o anumită intensitate);
• cu înaintarea în vârstă aproape toate persoanele prezintă o artroză, fără
însă ca aceasta să fie obligatorie pentru toată populaţia.
Rezultatele cercetărilor epidemiologice arată că artroza nu este o noţiune
unitară şi că în cadrul ei se pot distinge câteva subdiviziuni:
• noţiunea anatomopatologică de artroză, ce include procesele
degenerative morfostructurale şi cele umoralobiologice în teritoriul
cartilajului articular, osului subcondral, capsulei sinoviale şi lichidului
sinovial, ce pot fi constatate prin diverse mijloace tehnice (microscopie
electronică, biochimie); morfopatologic artroza este caracterizată prin
pierderea de cartilaj cu modificări concomitente osoase ce includ
scleroza şi osteofitoza;
• noţiunea radiologică de artroză care oglindeşte modificările
anatomostructurale avansate;
• noţiunea clasică de artroză, care poate include două substadii:
a) stadiul clinic obiectiv manifest, în care modificările
anatomopatologice ajunse la un anumit grad pot fi recunoscute de
medic prin examenul obiectiv (inspecţie, palpare, funcţie), dar care
nu-l fac pe bolnav să sufere;
b) stadiul de artroză subiectiv manifestă, în care boala se traduce prin
dureri, disfuncţii şi deformări articulare.
Articulaţiile mai frecvent afectate la populaţia peste 50 ani sunt :
- articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor, interfalangiene distale ale
degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui şi metatarso-falangiană
a halucelui;
- articulaţiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ;
- articulaţiile coxofemurale;
- articulaţiile genunchilor;
- compartimentul femuro-tibial (45 – 50%) ;
- compartimentul femuro-patelar (35 –40%);
- ambele compartimente: femuro-patelo-tibial (15 –20%).
Cel mai puţin afectate sunt articulaţiile cotului şi gleznei .(5)
1.4.Clasificarea artrozelor
Cea mai utilizată clasificare a diverselor forme de artroză este CLASIFICAREA
CLINICĂ PE BAZA ETIOLOGIEI PREDOMINANTE DETERMINABILE (după
Harrison). Pe baza acestui criteriu se disting două grupe principale de artroze:
• artrozele primare - în formele primare nu este posibilă identificarea
unui mecanism
etiopatogenic specific. Aceste forme ar fi expresia unui defect intrinsec
(constituţional) al cartilajului articular, probabil de natură metabolică, condiţionat
genetic. În această categorie sunt incluse artrozele de cauză nedeterminată. În funcţie
de localizare se disting:
- forme localizate - topografic, procesul artrozic afectează anumite articulaţii
(artroza mâinilor, artroza piciorului, artroza articulaţiei şoldului, artrozele coloanei
vertebrale etc.), cu forme excentrice (superioare), concentrice (axial, medial) sau
difuze;
- forme generalizate - cuprind trei sau mai multe forme localizate (Kelgren-
Moore);
• artrozele secundare - în care este evident raportul de dependenţă cu
condiţiile sau stările morbide care au favorizat iniţierea procesului degenerativ la
anumite niveluri. În acest grup sunt incluse :
- artroze secundare traumatismelor acute şi cronice:
- artroze secundare traumatismelor acute: fracturi, luxaţii habituale,
leziuni meniscale, hemartroza, sinovite posttraumatice;
- artroze secundare suprasolicitării articulare datorate: displaziilor
articulare, subluxaţiilor articulare, instabilităţii articulare, hiperactivităţii
profesionale sau sportive, încărcării articulare de tip ponderal, deformări în valg sau
var, inegalitatea membrelor inferioare.
- artrozele secundare deformărilor congenitale sau dobândite ale capetelor
osoase: luxaţia congenitală (şold), osteocondroza, osteocondrite disecante,
osteonecroze (inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes).
- artrozele metabolice: în aceste forme degenerescenţa cartilajului articular este
datorată unei tulburări metabolice. Forme de artroze dismetabolice:
- artroza ocronotică - depunerea pigmentului chininic în cartilaj
(consecutiv unui defect autosomal-recesiv al enzimei oxidative a acidului
homogentizic) induce o degenerescenţă precoce a cartilajului articular;

- artroze microcristaline:
- artroza urică – depunerea cristalelor de urat monosodic în cartilajul
articular;
- artroza condrocalcinozică – depunerea cristalelor de pirofosfat de
calciu în cartilajul articular, boala Wilson.
- artroze endocrine:
- acromegalia – osteopatie consecutivă unei producţii excesive de hormon
de creştere, are aspect similar artrozei;
- diabetul zaharat – prin producerea artropatiei de tip neurogen şi
probabil prin interferarea metabolismului glucidic şi sintezei de
glicozaminoglicani;
- hiperparatiroidismul;
- hipotiroidismul;
- obezitatea;
- artroze secundare artritelor:
- artrite bacteriene;
- artrite reumatismale: poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilopoetică, artropatia psoriazică;
- artroze secundare altor afecţiuni:
- boli neurologice sau tulburări nervoase (hipoestezie sau
anestezie, tulburări de sensibilitate profundă);
- tulburări circulatorii: insuficienţa veno-limfatică, arteriopatiile,
degerături, hemoglobinopatii.
II. ARTICULAŢIILE - STRUCTURĂ, FIZIOLOGIE

2.1.Articulaţia
Articulaţia este o formaţiune anatomică unind două segmente osoase, care
permite mobilizarea acestora în diferite grade.
În raport de mobilitatea lor, articulaţiile se împart în două tipuri de bază:
1. sinoviale (diartroidale), care permit mişcări relativ ample;
2. sinoartroidale, la care mişcările sunt foarte mici.
La rândul lor articulaţiile sinoartroidale se clasifică în patru tipuri:
• simfize (un disc fibrocartilaginos desparte cele două
suprafeţe osoase, unite însă prin ligamente ferme; exemplu: simfiza
pubiană);
• sincondroze (capetele osoase sunt acoperite de cartilaj, dar
lipseşte cavitatea articulară şi sinovia; exemplu: articulaţia sterno-
manubrială);
• sindesmoze (extremităţile osoase se află în contact prin
ligamente fibroase; exemplu: articulaţia tibio-fibulară inferioară);
• sinostoze (punţi osoase unesc piesele osoase, producând
anchiloza; exemplu: articulaţiile oaselor craniului). (2)

Evoluţia embriologică a articulaţiilor diartroidale se face după două


gradiente:
- proximo-distal (cele proximale primele);
- cranio-caudal (extremitatea cranială se dezvoltă cu 24 de ore
înaintea celei caudale).
Ipoteza actuală, generatoare totuşi de întrebări, acceptă fibronectina ca
moleculă condrogenică, având ca inhibitor hialuronatul.
Etapele formării articulaţiilor diartroidale (O’Rahilly R. şi Gardner E., 1978)
sunt:
• condensarea – mezenchimul se condensează prin agregare celulară,
formând blastemul;
• condrificarea – apare în zona viitorului os prin acumulare de material
sulfatat;
• formarea interzonei – spaţiu avascular apărut între două segmente de
condrificare, conţinând polizaharide, care va fi viitoarea cavitate articulară;
• formarea mezenchimului sinovial – la periferia interzonei celulele
blastemului se individualizează în ţesut sinovial, bogat vascularizat; capsula
include unele fragmente mezodermale vascularizate;
• formarea cavităţii articulare – fantă centrală în interzona care se
extinde rapid spre periferie;
• dezvoltarea articulaţiei. În etapa fetală sinoviala se îmbogăţeşte cu
macrofage şi conţine enzime (fosfataze acide, β-glucuronidază, ATP-ază).
Articulaţia diartroidală asemănătoare celei adulte se dezvoltă în 4,5 până la 7
săptămâni după fertilizare, vascularizarea cartilajului epifizar la 8-12 săptămâni,
apariţia vililor sinoviali la 10-12 săptămâni, iar dezvoltarea burselor la 3-4 luni.

2.2. Cartilajul articular


Cartilajul articular este un ţesut intens diferenţiat, avascular şi cu proprietăţi
fizice ce permit aplicarea unor presiuni mari, deosebită velocitate şi rezistenţă la
frecare. Acest ţesut protejează extremităţile osoase, îşi menţine structura şi
metabolismul condrocitar şi al matricei în afara vaselor sanguine şi are capacitate
proprie de regenerare.
Cartilajul articular este organizat în patru straturi:
٠ zona superficială (5-10 % din total), având o limitantă numită lamina
spledens, compusă din acid hialuronic şi glicoproteine absorbite; conţine condrocite
numeroase, fibrile orientate tangenţial cu suprafaţa, proteoglicani imunoreactivi,
proteine;
٠ zona intermediară (40-45 %) cu celule puţine şi fibre dispuse neorientat;
٠ stratul mijlociu (40-50 %) cu fibre orientate perpendicular pe suprafaţa şi
condrocite agregate în “cuiburi” orientate la fel;
٠ stratul profund calcifiat (5-10 %), adiacent osului subcondral, limitat la o
“tidemark”, conţinând calcificări insulare.
Pe suprafaţa cartilajului articular se remarcă electronomicroscopic mici
depresiuni (10-40 μm în diametru, 1-6 μm în profunzime) care reprezintă lacune
condrocitare cu rol important în lubrifierea articulară.
Compoziţia globală a cartilajului articular cuprinde în primul rând colagen
(67%), pe lângă care mai apar: hexoze (10%), hexozamine (5%), acid uronic (1,5%),
acid sialic (0,6%).
Matricea cartilaginoasă conţine fibre şi substanţă fundamentală. Ea este
constituită din molecule de proteoglicani, hidrofile, foarte solubile, încărcate negativ,
încarcerate şi mascate de o reţea fibrilară bogată în colagen tip II, din apă şi săruri
sinoviale.
Fibrele de colagen sunt formate din colagen tip II (50%) şi componente minore
de tip III, V, VI, IX şi XI. Componenta de bază a colagenului este un monomer
compus din 3 lanţuri de polipeptide numit tropocolagen. Pericondrocitar, în capsulele
“cuiburilor” se găseşte colagen tip V. Ele reprezintă în jur de 55% din greutatea
cartilajului uscat.
Reţeaua de colagen conferă cartilajului rezistenţa la tensiune şi împiedică
expansiunea proteoglicanilor vâscoelastici, asigurând rigiditate la presiune şi
permiţând cartilajului să sufere o deformare rapid reversibilă.
Substanţa fundamentală cuprinde proteoglicani (condroitinsulfat şi
keratansulfat) dispuşi pe o moleculă de tip filar, glicoproteine [lizozim, glicoproteine
cationice cu rol inhibitor (proteaza-inhibitor, colagenaza-inhibitor, antiosteoclastice,
inhibitori ai neovascularizării tumorale)], apă (70-75% per total, 80% în zona
superficială) şi electroliţi (pH 7,1-7,2 , mai alcalin în stratul profund facilitând
calcificarea).
Proteoglicanul principal, numit agrecan, este constituit dintr-o proteină
centrală de care sunt legate covalent peste 150 de lanţuri încărcate negativ de
condroitin şi keratansulfat, precum şi oligozaharide. În matrice, pe lângă agrecan, se
găsesc şi cantităţi mai mici de alţi proteoglicani, cum sunt două varietăţi cu lanţuri de
condroitin-dermatansulfat, numite decorina şi biglican, şi o varietate cu lanţuri de
keratansulfat numit fibromodulina.
În matrice au mai fost identificate şi alte proteine (ancorina, condrocalcina,
trombospondina) cu rol încă neprecizat, unele în concentraţii superioare faţă de alte
ţesuturi posibil utilizabile ca markeri de modificări precoce ale metabolismului
cartilajului în unele boli, ca de exemplu artrozele.
Proteoglicanii sunt deosebit de hidrofili (1g proteoglicani uscaţi fixează 30-50 g
apă tisulară) şi legaţi de hialuronat formează agregate în matrice, care fixează apa şi
asigură prin aceste complexe rezistenţa elastică la presiune (compresibilitatea). De
asemenea, complexele amintite realizează şi tensionarea fibrelor de colagen, care nu
au puncte celulare de inserţie.
Sinteza “inimii” proteice a proteoglicanilor ca şi a lanţurilor de condroitin-4- şi
condroitin-6-sulfat ori keratansulfat are loc în condrocite.
Condrocitele. Celulele ţesuturilor cartilaginoase se găsesc fie izolate, fie
perechi, fie grupate în “cuiburi”.
În zona superficială ele se dispun mai mult izolate, numeroase, în cea
intermediară mai rare, apărând şi perechi, iar în cea medie-profundă în cuiburi
orientate vertical pe suprafaţă.
Condrocitul este înalt specializat în sinteza componentelor matricei (fibre de
colagen, proteoglicani, glicoproteine acide, condronectina, polipeptide cationice mici)
şi a unor enzime (colagenaze, proteinaze neutre, catepsine). Aria de dispunere
(“cuiburi”) a condrocitelor este bogată în substanţă fundamentală şi săracă în fibre.
Cantitativ, condrocitele reprezintă 0,4-2% din masa cartilajelor. Densitatea
condrocitelor în ţesutul cartilaginos la nivelul condilului femural adult a fost evaluat
la aproximativ 500/mm3.
În microscopia electronică, celula prezintă un nucleu oval, reticul endoplasmic
rugos şi aparat Golgi, bine reprezentate de zona intermediară şi medie , elemente care
atestă funcţii pinocitare şi chiar fagocitare. În paralel cu celulele aflate în mitoză se
remarcă şi celule moarte. În cartilajul adult nu apar mitoze condrocitare.
Nutriţia cartilajului se face primordial energetic pe calea glicolizei anaerobe.
Mecanismele hrănirii cartilajului sunt:
• difuziunea (electrostatică, pentru moleculele mai mici de 60 000 G.M.);
• compresiunea de tip pompă (microvezicule atrase de matrice);
• transferul activ (condrocitar).
Pătrunderea substanţelor active se face atât dinspre polul sinovial cât şi
dinspre cel osos.
Cartilajul se modelează în timpul vieţii. Creşterea sa este controlată de o serie
de factori de creştere, dintre care mai cunoscuţi sunt factorul de creştere fibroblastic,
factorii transformatori de creştere şi factorul de creştere insulin-like.
Proprietăţile mecanice ale cartilajului permit suportarea unei forţe de presiune
de circa 25 kg/cm2. Pentru protecţia articulaţiei concură patru mecanisme: unul activ
(contracţia musculară) şi trei pasive: transferul forţei în ţesuturile moi - capsulă,
ligamente, muşchi, neregularitatea articulaţiei - care modifică forţa de apăsare,
difuzând-o, complianţa cartilaj-os spongios epifizar. Disiparea forţei într-o articulaţie
mare (şold, umăr) se face prin preluarea sa în ţesuturile moi periarticulare şi masa
musculară adiacentă.
Cea mai importantă funcţie mecanică a cartilajului este compresibilitatea,
urmată de o revenire a volumului în doi timpi – rapid şi lent, datorită în primul rând
conţinutului său în apă. În acest fel se produce o absorbţie a şocului mecanic (la care
contribuie şi lubrifierea). Experimental, pierderea de proteoglicani (incubare cu
tripsina) are ca urmare reducerea revenirii cartilajului după compresie.

Lezarea degradativă a cartilajului se datoreşte interacţiunii mai multor


enzime. Ea începe prin degradarea proteoglicanilor de către anumite proteinaze
eliberate de condrocite (metalproteinază neutră, proteoglicanază neutră), de
fibroblaşti sinoviali, de granulocite neutrofile (elastază, catepsină G), de macrofage
(metaloproteinază neutră). Odată proteoglicanii degradaţi, fibrele de colagen
protejate de aceştia sunt “demascate” şi sunt atacate de colagenaze specifice şi de
enzime colagenolitice nespecifice şi fragmentele de tropocolagen (TC) libere (TC A şi
TCB) sunt în continuare degradate uşor de diferite proteinaze.
Reparaţia cartilajului defect se realizează greoi, cu ţesut fibrocartilaginos
afuncţional.
Îmbătrânirea duce la subţierea asimetrică a cartilajului, “fibrilarea” în focare
superficiale (fisurarea fibrelor de colagen). Matricea suferă o depleţie în
glucozaminoglicani, raportul condroitin/keratansulfat creşte şi conţinutul în apă este
crescut. Condrocitele nu diminuează ca număr, dar au tendinţă de grupare în
“cuiburi” multicentrice. Din punct de vedere biochimic, moleculele de proteoglicani
pierd lanţurile de glucozaminoglicani şi se îmbogăţesc în keratani; creşte procentul 6-
sulfatării în comparaţie cu 4-sulfatarea, “inima” proteică îşi modifică conţinutul în
aminoacizi la nivelul regiunii de legare cu acidul hialuronic. Procese degradative de
vârstă se datorează şi enzimelor proteolitice condrocitare (colagenaze), ca şi acţiunii
interleukinei-1 (IL-1) secretată de macrofagele sinoviale (Roughley). Aceste fenomene
de îmbătrânire se întâlnesc cu intensitate mai mare în procesul artrozogenetic.
Aspectul macroscopic se schimbă şi el odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât
după 30 de ani culoarea cartilajului devine galben-brună şi luciul său dispare, el
devenind mat. (10)

2.3. Membrana sinovială


Ţesut de origine conjunctivă, derivând embriologic din blastomul scheletic
primordial, membrana sinovială nu posedă structură epitelială, deci nici membrană
bazală între lichidul sinovial şi sângele vaselor sinoviale. Ea se dispune în articulaţiile
diartroidale acoperind toate structurile interne cu excepţia cartilajului articular, a
porţiunilor centrale ale fibrocartilajelor meniscale şi a unor arii limitate de expunere
intraarticulară a oaselor.
Membrana sinovială este alcătuită din două straturi principale: profund (lângă
capsula articulară) şi bordant (la contactul cu lichidul sinovial).
Stratul profund conţine matricea, bogată în fibrocite, fibre de colagen tip I şi
III, adipocite, capilare numeroase, prelungindu-se în axul franjurilor sinoviale.
Capilarele din apropierea stratului bordant posedă pori circulari, “închişi” de o
diafragmă fină.
Stratul bordant prezintă un aspect franjurat şi este constituit din 1-3 porţiuni
de sinoviocite, despărţite de spaţii relativ mari de substanţă fundamentală în care se
regăsesc rare celule conjunctive. Nu se remarcă sisteme tipice de joncţiune
intercelulară, iar matricea este bogată în hialuronaţi.
Între cele două straturi, ca şi la limita de joncţiune cu structurile capsulare, nu
se recunoaşte o structură bazală.
Sinoviocitele sunt de trei tipuri: A (macrofagic-asemănătoare), B (fibroblast-
asemănătoare), C (intermediare, Bassler).
Sinoviocitele tip A conţin numeroase microvezicule, incluziuni heterogene,
lizozomi şi un aparat Golgi proeminent. În citoplasmă se remarcă numeroase
microfilamente axiale, iar periferia prezintă fine prelungiri în matricea adiacentă.
Nucleul este bogat în cromatină densă.
Sinoviocitele tip B posedă un reticul endoplasmic rugos abundent, iar nucleul,
cu cromatina mai puţin densă, conţine nucleoli dezvoltaţi. Celula prezintă rar vacuole
şi vezicule.
Sinoviocitele tip C conţin în mod egal reticul endoplasmic şi aparat Golgi, ca şi
vacuole.
Aparent sinoviocitele A, cu rol evident macrofagic şi cele B cu activitate
predominant sintetizatoare de proteine par înalt specializate. Prezenţa sinoviocitelor
C, cu caractere intermediare, adaptarea populaţiei sinoviocitare la diverşi stimuli (de
exemplu: după traumatisme cresc celulele tip A (Roy, 1966), evidenţierea activităţii
pinocitare la sinoviocitele B (Norton, 1966) şi a sintezei de hialuronat la celulele A
(Roy, 1967 - citat de C. Sledge) demonstrează capacitatea multifuncţională a celulelor
membranei sinoviale (posibilităţi fenotipice multiple). Cu alte cuvinte, diferenţele
morfologice A-B reflectă capacităţile funcţionale ale monocitului.
Sinoviocitele marginale prezintă antigene din clasa II HLA.
Celulele sinoviale secretă fibronectină şi laminină, glicoproteine care ajută la
fixarea celulară în matrice. Un rol asemănător joacă colagenul tip IV.
În cultura de sinoviocite acestea secretă colagenul tip I şi III, colagenază,
proteinaze latente, inhibitori şi activatori de metalproteinaze, acid hialuronic şi
proteoglicani. Sinoviocitele normale pot produce interleukină-1 (IL-1) care stimulează
condrocitele să elibereze enzime care degradează matricea cartilaginoasă, ca şi
producţia de PGE2, fibronectină şi colagen tip I şi II.
Fibroblaştii sinoviali răspund prin creşterea expresiei antigenelor de clasa a II-
a HLA şi a moleculei 1 de adeziune intercelulară la stimularea cu IL-1, TNFα (tumor
necrosis factor α) şi interferon γ.

Principalele funcţii ale membranei sinoviale sunt:


• capacitatea macrofagică de debarasare a cavităţii articulare;
• “filtrarea” serului pentru constituirea parţială a fluidului sinovial;
• secretarea unor constituente ale matricei şi lichidului sinovial;
• reactivarea imunologică a componentelor celulare.
Traversarea membranei între polii plasmatic şi sinovial se face pasiv pentru
moleculele cu masă moleculară mică (albumine) sau prin pori dilataţi – în inflamaţie
(pentru fibrinogen). Permeabilitatea sinovială scade semnificativ în condiţiile creşterii
vilozităţilor sinoviale sau a conţinutului matricei în hialuronaţi (inflamaţia).
Sinoviala normală este traversată de apă, salicilat de sodiu sau iodură de
potasiu în 10-15 minute (în ambele sensuri). Albastrul de metil trece din plasmă în
lichidul sinovial în 12 ore, iar roşul de Congo, administrat intraarticular apare în
sânge după 60-120 de minute.
Talia moleculară minimă pentru pasajul sinovial este de 100 milimicroni.

2.4.Lichidul sinovial
Lichidul sinovial este prezent în articulaţiile normale în cantităţi foarte mici. El
este rezultatul unei filtrări a plasmei capilare din straturile profunde ale membranei
sinoviale, la care se adaugă componentele secretate de sinoviocite, îndeosebi acid
hialuronic .
Datele de referinţă asupra compoziţiei lichidului sinovial normal aparţin
autorilor Ropes şi Baeur (1953) şi Dittmer (1961) care au studiat articulaţia
genunchiului.
Constantele fizice ale lichidului sinovial sunt detaliate în tabelul 1.

Tabelul 1.
Constantele fizice ale lichidului sinovial
Constante fizice U.M. Media Limite Faţă de ser
Volum (genunchi) ml 1,1 0,13-4,00 ▲
Densitate - - 1 008- 1 015 ▲
Vîscozitate (370) - - 300 ▲
Osmolaritate mmol/l 296 292- 300 =
pH (in vivo) 7,434 7,31- 7,64 ▲
Presiune parţială CO2 mm Hg - 35- 55 ▲
Apă g/kg - 960- 988 ▼
Masă uscată g/kg 34 12- 48 ▼

Substanţele anorganice din lichidul sinovial normal oscilează în general în limite mici
faţă de cele din ser (tab. 2.).

Tabelul 2.
Substanţe anorganice din lichidul sinovial
Substanţa anorganică U.M. Media Limite Faţă de ser
Bicarbonaţi mmol/l 19,3- 30,6 ▲
Cloruri mmol/l 107,4 87- 138 ▲
Potasiu mg/l 156 =
Sodiu g/l 3,13 ▼
Calciu mg/dl 48- 96
Fier μg/kg 290 ▼◄
Cupru μg/kg 275
Zinc μg/kg 176 ▼
Aluminiu g/kg 290
Rubidiu g/kg 140 ▲
Azot anorganic g/l 0,84- 4,0
Uree mg/l 150 ▲
Acid uric mg/dl 39 ▼

Proteinele lichidului sinovial se află în concentraţii evident scăzute faţă de ser,


subliniind rolul filtrării în geneza fluidului (tab. 3).
Tabelul 3.
Compoziţia proteică a lichidului sinovial
Proteina U.M. Media Limite Faţă de ser
Proteine totale g/l 12 5- 18 ▼
Albumine g/l 8 6- 10 ▼
α1-antitripsina g/l 0,78 ▼
Ceruloplasmina mg/l 43 ▼
Haptoglobina g/l 0,09
α2-macroglobulina g/l 0,31 ▼
Lactoferina mg/l 0,44
Ig G g/l 2,62 1,47- 4,62 ▼
Ig A g/l 0,84 0,62- 1,15 ▼
Ig M g/l 0,14 0,09- 0,22 ▼
Ig E mg/l 14 4,7- 46 ▼

Fibrinogenul şi PDFF (produşi de degradare ai fibrinogenului şi fibrinei) nu


apar în lichidul sinovial normal, în care se remarcă însă urme de plasminogen.
Enzimele decelate în fluidul sinovial au activitate redusă şi provin din filtrarea
serului şi din secreţia sinoviocitelor şi a leucocitelor.
Glucoza sinovială este scăzută cu 10% faţă de cea serică. În schimb acidul lactic,
acidul piruvic şi acidul ascorbic se găsesc în concentraţii sensibil egale cu cele din ser.
Lipidele au fost urmărite numai în lichidul sinovial patologic.
Glucozaminoglicanii sunt reprezentaţi în primul rând de acidul hialuronic
(normal 2% din proteinele sinoviale).
Sedimentul sinovial, obţinut prin ultracentrifugare, conţine în medie 63 de
celule/μl (13-180 celule/μl). Formula celulară a acestuia este: 63% fagocite
mononucleare, 25% limfocite, 6,5% leucocite polimorfonucleare, 4% sinoviocite.
Hematiile apar foarte rar, ca o consecinţă a microtraumatismului de puncţie
articulară.
Lubrifierea articulaţiilor se realizează prin două mecanisme esenţiale: lamă
fină de fluid (film) între cele două suprafeţe cartilaginoase şi lubrifierea de contact
(molecule speciale scad forţa de frecare a celor două suprafeţe cartilaginoase aflate în
contact); această moleculă nu este hialunoratul (hialuronidaza intraarticular nu
reduce lubrifierea), ci o glicoproteină cu GM 225 000 D, sintetizată de sinoviocite,
numită lubricină. La procesul de lubrifiere contribuie în plus lipidele sinoviale.
Componentele lichidului sinovial patologic au valori diferite în funcţie de
procesul patologic articular (tab.4).
Tabelul 4.
Componentele lichidului sinovial patologic
Componenta Normal Inflamator Degenerati Septic Hemoragic
v
Volum (ml) 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Aspect clar, neclar, clar, noros, sângeriu
incolor galben citrin galben citrin galben
Vîscozitate mare scăzută mare scăzută variabilă
Cheag de fibrină absent prezent absent de prezent
obicei
Cheag de mucină puternic friabil puternic friabil absent de
obicei
Celule nucleate 200 2 000 – 2 000 – 20 000- variabil
100 000 5 000 200 000
Procent PMN 25 % 50 % 25 % 75 % 50 %
Concentraţia glucozei 100 250 100 210 250
sinovie/ser
Concentraţia O2 - 26,5 41,9 - 63,0
(mmHg)
Culturi negative negative negative uneori negative
pozitive

2.5.Capsula articulară şi structurile periarticulare


Musculatura periarticulară asigură mobilitatea normală a unei articulaţii.
Tendoanele acţionează ca o punte anatomică între muşchi şi os. Ele se
compun din fibre longitudinale de colagen tip I intercalate de delicate fibre reticulare
de tip III, microvase sanguine şi limfatice, fibroblaşti.
Zona de contact a tendonului cu osul prezintă în numeroase cazuri un complex
de tranziţie foarte specializat. Fire perforante prin periost se continuă cu lamelele
osoase în osul mineral, iar unele fibre de colagen se leagă printr-o structură
fibrocartilaginoasă de os. Unele tendoane prezintă, în zona de inserţie, fascicule de
colagen mixte, cu celule de tip sinovial bogate în acid hialuronic, care permit un
mecanism de alunecare. Reducerea acestei glisări (postoperator, inflamator, după
imobilizări) conduce – alături de alte mecanisme (calcificare) - la rupturi tendinoase.
Inserţia tendonului pe os constituie o enteză care se poate inflama şi calcifia în
condiţii particulare.
Ligamentele sunt componente hipertrofiate ale capsulei fibroase articulare,
având faţă de tendoane o proporţie mai mare de elastină. Ele asigură stabilizarea
pasivă a articulaţiilor şi inserţia meniscurilor.
Capsula articulară este alcătuită din benzi mari de colagen care, în stratul
interior, devin progresiv structuri ale membranei sinoviale. (fig. 2)
Bursele sunt funduri de sac conţinând celule mezenchimale de tip sinovial care
asigură funcţia de glisare a tendoanelor în vederea ameliorării mobilităţii articulare.
Unele comunică cu articulaţiile în cursul vieţii (exemplu: bursa iliopsoică a şoldului,
bursa subacromială glenohumerală a umărului). Altele nu comunică niciodată cu
articulaţiile subiacente (bursa prerotuliană, bursa olecranului).
Meniscurile sunt fibrocartilaje care se găsesc în articulaţiile genunchilor,
acromioclaviculare, sternoclaviculare, ulnocarpale şi temporomandibulare. Matricea
lor este dominată de condroitin-6-sulfat, iar fibrele de colagen sunt în majoritate de
tip I (60-70%). Celulele meniscale (condrocite) pot iniţia procesul de separare şi
remodelare numai dacă traumatismul interesează aria periferică, vascularizată.
Inervaţia articulară este asigurată de nervi specifici (nervi periferici), cât şi de
ramuri articulare provenind din nervii musculari.
Presiunea intraarticulară este negativă în articulaţiile normale (-5,7 cm H2O),
cavitatea lor fiind virtuală. Acest fenomen fizic asigură stabilizarea suprafeţelor
articulare. Creşterea presiunii intraarticulare (exces de fluid) conduce la
compromiterea aportului de sânge capilar, formarea de chisturi subcondrale, rupturi
şi chisturi capsulare. (3)
Figura 2- Structura articulaţiei genunchiului (uşor flectat, articulaţie deschisă),
după Netter
III. ŢESUTUL CONJUNCTIV

Ţesutul conjunctiv şi matricea extracelulară realizează structurile de suport ale


organismului uman şi asigură legăturile între celule, organe şi ţesuturi. Deşi toate
organele conţin ţesut conjunctiv, reprezentanţii majori ai acestuia sunt: oasele, pielea,
ligamentele, tendoanele, cartilajele, vasele sanguine, ţesutul sinovial.
Trăsăturile comune ale diverselor variante de ţesut conjunctiv sunt:
• compoziţia generală tristructurală – fibre, substanţă fundamentală, celule;
• capacitate mare plastică şi de regenerare;
• limitare prin ţesuturi epiteliale;
• origine mezenchimală.
Histogenetic, ţesutul conjunctiv se dezvoltă în trei etape:
1. Celule iniţiale, care secretă mai întâi substanţa fundamentală şi apoi elemente
fibrilate.
2. Ţesuturile conjunctive embrionare (de tranziţie) dispar la vârsta adultă.
3. Ţesuturile conjunctive permanente (adulte) se împart în trei categorii după
caracteristicile substanţei fundamentale (tab. 5):
Tabelul 5.
Caracteristicile substanţei fundamentale din ţesuturile conjunctive
A. Ţesuturi conjunctive moi I. Ţesut conjunctiv lax (areolar)
(substanţă fundamentală II. Ţesut conjunctiv dens
vâscoasă) 1. Dermul
2. Corionul mucoaselor
3. Tendinos
4. Aponevrotic
5. Elastic
B. Ţesut cartilaginos I. Hialin
II. Elastic
III. Fibros
C. Ţesut osos I. Nehaversian (fibros)
II. Haversian Compact
Spongios
Ţesutul conjunctiv lax (areolar) formează stroma organelor, ocupă spaţiile
perivasculare, perinervoase, dintre organe şi este bogat vascularizat şi inervat.
Cele trei mari componente – celulele, fibrele şi substanţa fundamentală – se
găsesc în proporţii relative egale.
Populaţia autohtonă (proprie) este reprezentată de: fibroblaşti, fibrociţi,
histiociţi, celule mezenchimatoase, mastocite, plasmocite. Ţesutul conjunctiv este şi
gazda unor celule venite din circulaţia sanguină (“străine”): neutrofilele, eozinofilele,
limfocitele, monocitele.
Ţesutul conjunctiv dens neordonat se găseşte în derm, în capsule, în corionul
mucoaselor, în periost şi în pericondru, se caracterizează prin dispunerea
dezordonată a fibrelor de colagen.
Ţesutul conjunctiv dens ordonat posedă fibre de colagen dispuse în fascicule
ordonate, iar celular predomină fibroblaştii. Există în următoarele tipuri:
fibrotendinos (tendoane, ligamente), aponevrotic, fibros-lamelar (corneea),
conjunctiv elastic (ligamentele galbene vertebrale).
Ţesutul conjunctiv specializat are patru forme: reticular (substanţă
fundamentală minimă - stroma organelor limfoide şi a măduvei hematogene), adipos
(adipocite), pigmentar (coroida, irisul, dermul rasei negre), seromembranos
(mezotelii - membranele seroase de tapetare a unor organe).
IV. ŢESUTUL CARTILAGINOS

În această varietate de ţesut conjunctiv se observă o densitate relativ crescută


de celule şi o preponderenţă a materialului extracelular care are o consistenţă rigidă,
deşi ţesutul este mai puţin rezistent la presiune decât osul.
Cartilajul reprezintă un suport pentru ţesuturile moi şi realizează arii de
alunecare în articulaţii. Acesta este lipsit de reţea proprie de vascularizaţie (sanguină
şi limfatică) şi de inervaţie. Celulele cartilajului se numesc condrocite şi sunt
analoage fibroblaştilor. Ele se găsesc plasate în lacune ale matricei celulare. Fixarea
condrocitului de fibrele de colagen este realizată de condronectină.
Condrocitele sintetizează colagen (mai ales de tip IV) şi proteoglicani.
Cantitatea de matrice ca şi abundenţa relativă a fibrelor de colagen şi elastice
diferenţiază 3 tipuri principale de cartilaj: hialin, elastic şi fibrocartilaj.
Cartilajul hialin este cel mai bine studiat. El este distribuit în extremitatea
ventrală a coastelor, în inelele traheale, laringe, suprafaţa articulară a oaselor. Cu
excepţia suprafeţelor articulare, tot cartilajul hialin este acoperit de un strat de ţesut
conjunctiv dens numit pericondrium, esenţial pentru creşterea şi menţinerea lui.
Condrocitele care se găsesc în lacunele săpate în substanţa fundamentală
secretă cantităţi mari de colagen şi proteoglicani. Colagenul dominant în cartilajul
hialin este de tip II, spre deosebire de pericondrium care este bogat în colagen de tip
I. La nivelul suprafeţelor articulare, straturile de fibre superficiale ale cartilajului
hialin au o dispoziţie tangenţială, iar în zonele profunde, vecine osului, sunt orientate
perpendicular.
Cartilajul articular are un metabolism activ, în special în ceea ce priveşte
sinteza de proteoglicani. Deşi timpul de înjumătăţire al proteoglicanilor din cartilajul
articular depăşeşte 800 de zile, în unele zone el este de numai 5 zile, ceea ce
sugerează existenţa unei remodelări continue. Proteoglicanii cartilajului hialin conţin
în special polizaharide de tipul condroitin-4-sulfat. Se mai întâlnesc însă şi
condroitin-6-sulfat şi cheratan sulfat. Concentraţia relativă a acestor polizaharide
variază cu vârsta. În cartilajul imatur se găsesc mai mult condroitin-4-sulfat şi puţin
cheratan sulfat. Îmbătrânirea produce o creştere a cheratan sulfatului în detrimentul
condroitin-4-sulfatului.
Creşterea şi regenerarea cartilajului hialin impune existenţa unor condrocite
viabile.
Creşterea se poate face în două modalităţi: interstiţial şi apoziţional.
Diviziunea mitotică a condrocitelor preexistente produce dezvoltare interstiţială.
Importanţa ei este mică şi se produce mai ales la începutul procesului de creştere.
Diferenţierea celulelor din pericondrium în condrocite şi stimularea secretorie a
acestora determină creşterea apoziţională prin care noi straturi se adaugă la
suprafaţa cartilajului deja existent.
Cu excepţia copiilor, procesul de regenerare a unui cartilaj hialin alterat se
face deseori incomplet şi deficitar şi aceasta numai în condiţiile păstrării celulelor în
stare funcţională.
Cartilajul hialin este supus frecvent procesului de degenerare care începe prin
mărirea de volum şi apoi moartea condrocitelor. Urmează apoi modificarea
raportului polizaharidelor din compoziţia proteoglicanilor, după care apariţia de
calcificări în matrice. Dacă în cartilaj pătrund vase sanguine, acolo este posibilă
transformarea acestuia în ţesut osos.
Cartilajul elastic se caracterizează printr-o flexibilitate şi distensibilitate
superioare variantei hialine. El este bogat în fibre elastice şi nu se osifică. Se găseşte
în urechea externă, pereţii conductului auditiv, trompa lui Eustachio, epiglotă.
Fibrocartilajul are o structură dominantă de colagen de tip I. El este lipsit de
pericondrium. Fibrocartilajul este întâlnit la locul de fixare a unor tendoane pe os, în
ligamentul rotund al capului femural, simfiza pubiană, în asociere cu ţesutul
conjunctiv al capsulei şi ligamentelor articulare, în meniscurile intraarticulare
(radiocarpian, sternoclavicular, ale genunchiului) şi în discurile intervertebrale unde
este dispus în lame suprapuse ce formează o pătură externă densă în mijlocul căreia
se găseşte nucleul pulpos cu conţinut lichidian. În cazul herniilor discale, ruptura
inelului fibros se produce mai ales posterior, în zona în care numărul benzilor de
colagen este mai mic. În articulaţii, fibrocartilajul este de obicei în strânsă asociere cu
cartilajul hialin. (7)
V. ŢESUTUL OSOS

Osul este un ţesut viu cu o matrice de colagen impregnată cu săruri minerale,


în special fosfat şi calciu. Are rol în susţinerea organismului, în protecţia unor organe,
în homeostazia minerală. Osul este supus unui permanent proces de resorbţie şi
refacere, turn-overul calciului osos fiind de 20 % anual la adult, şi 100 % la copii.
Toate oasele au pe suprafaţa lor internă şi externă straturi de ţesut conjunctiv
denumite endosteum şi periosteum.
În structura ţesutului osos se identifică celulele osului şi matricea osoasă
formată din substanţa fundamentală preosoasă, fibre conjunctive şi cristale minerale.
Osteoblaştii. Osteoblaştii se găsesc pe suprafaţa ţesutului osos, acoperindu-l ca
un epiteliu unistratificat. O celulă are conexiuni puternice cu celulele vecine. La om,
viaţa activă a unui osteoblast ar fi de circa 15 zile. Celula sintetizează matricea osoasă
formată din colagen de tip I şi proteoglicani (fig. 3 ).

Figura 3. Osteoblaşti secretând matrice osoasă


Matricea nou formată, numită osteoid sau preos, nu este calcificată. Un
osteoblast activ sintetizează în jur de 1500 μm3 de matrice.
Procesul de mineralizare a osului nu este încă pe deplin elucidat. Acesta începe
la 10-15 zile după formarea osteoidului şi rapid se depun circa 70 % din cantitatea
totală de substanţe minerale. Depunerea restului de circa 30 % poate dura câteva luni.
Când osteoidul s-a format, osteoblastul se închistează într-o lacună devenind osteocit.
Osteoblastul în perioada activă secretă o mare cantitate de fosfatază alcalină.
Activitatea acestei celule este stimulată de o serie de factori de provenienţă celulară
locală (factori de creştere, somatomedine etc.)
Osteocitele. Osteocitele sunt celule mature încapsulate în osul mineralizat(fig.
4). Prelungirile lor, care sunt în contact cu ale altor celule, sunt plasate în canalele de
legătură care există între diversele alveole ce găzduiesc osteocitele. Se asigură astfel o
comunicare între celule şi între celule şi capilarele sanguine. Deşi s-a considerat că
osteocitele sunt celule inactive, s-a dovedit că, în condiţii de stimulare cu
parathormon sau în stări de hipocalcemie, ele produc osteoliza utilă refacerii nivelului
calcemiei. Osteocitele au o durată de viaţă variabilă, de la câteva zile în epifiza osoasă
la câteva luni în osul haversian.

Figura 4. Osteocit ovoid (săgeţile negre)

Osteclaştii. Osteoclaştii sunt celule foarte mari, ramificate, care pot avea până
la 60-100 nuclee. Celulele se află la suprafaţa osului în aşa-zisele lacune Howship.
Suprafaţa de contact cu osul este dantelată. Aici are loc resorbţia osului care se
produce mai întâi printr-o demineralizare locală, urmare a secreţiei de acizi organici
şi apoi printr-o digestie extracelulară a matricei produsă în principal prin colagenază
şi fosfatază acidă. Se consideră că osteclaştii nu aparţin liniilor celulare specifice
ţesutului conjunctiv, ci sunt derivate ale sistemului monocit-macrofag (fig. 5).

Figura 5. Osteoclast implicat în resorbţia osoasă

Matricea organică a osului (osteoidul) este compusă din fibre de colagen tip I
(90-95 %) şi dintr-o substanţă fundamentală amorfă care conţine glicozaminoglicani
şi o serie de proteine derivate din ser (albumine), osteocalcină, osteonectină,
proteoglicani, fosfoproteine, sialoproteine. În lungul fibrelor de colagen se găsesc
cristale de hidroxiapatită [Ca10(PO4)6(OH)2] ce oferă duritate şi rezistenţă osului. Pe
lângă ionii de calciu şi fosfor, faza minerală mai conţine şi bicarbonat, citrat, ioni de
magneziu, potasiu şi de sodiu. Orientarea fibrelor de colagen ca şi ditribuţia fazei
minerale se face după direcţii dictate de solicitarea mecanică.
Periosteum este o pătură de ţesut conjunctiv foarte fibros care are o dispoziţie
periferică. Din el pătrund în os fibre de ţesut conjunctiv prin care se creează aderenţa.
Este bogat în celule care au o morfologie de fibroblast şi care se pot diferenţia în
osteoblast cu rol în reparaţia şi creşterea osului. Periosteum se continuă cu
pericondru, stratul similar de ţesut conjunctiv care acoperă cartilajul.
Endosteum are aceeaşi compoziţie cu periosteum dar are o structură mai
subţire. Acesta reprezintă graniţa între ţesutul osos şi cavitatea medulară ocupată de
măduva osoasă.
VI. OSUL – STRUCTURĂ ŞI FUNCŢII

Ţesut cu o complexitate multifuncţională deosebită, osul combină două


domenii de bază: cel structural şi cel metabolic. El asigură astfel, pe de o parte,
protecţia unor organe interne şi locomoţia şi, pe de altă parte, rezerva minerală a
organismului [99 % din calciu, 85 % din fosfor şi 66 % din magneziu, adaptându-se
funcţional la diverse situaţii de solicitare (efort, repaus, stress metabolic, endocrin,
ş.a.)].
Oasele scheletului uman sunt de trei tipuri:
♦ lungi - diafiză centrală, epifize la extremităţi, periost, cartilaj articular epifizar;
irigarea osului lung se face prin artera nutritivă, arterele periostale şi arterele
epifizare;
♦ scurte - de obicei cuboide, cu multiple suprafeţe articulare, irigate prin reţeaua
superficială periostală;
♦ plate - late, irigate printr-o reţea profundă din artera nutritivă.
Arhitectura osului corespunde remarcabil rolului său structural. Formaţiunile
compacte sau spongioase, distribuite în aceste două faze ale compoziţiei matricei de
colagen şi minerale asigură rezistenţa optimă la presiune şi torsionare, prin
absorbirea şi eliberarea energiei aplicate. Osul are capacitatea particulară de
remodelare şi reparare.
Osul compact (dens, cortical) şi cel spongios (în interiorul diafizelor şi
epifizelor) au morfologie asemănătoare, care diferă prin proporţia şi orientarea
elementelor celulare şi a lamelelor osoase.
Histomorfologia osului compact haversian se caracterizează printr-o unitate
funcţională elementară, osteomul, care este format din lamele concentrice centrate de
un canal conjunctivo-vascular (Havers). Aceste canale sunt anastomozate între ele
prin canale perpendiculare şi comunică de asemenea cu mici loji preosteocitare din
lamele osoase, prin canalicule fine radiale. Osteomul are aproximativ 200-300 μm în
diametru şi conţine 6-7 cercuri de osteocite, între 15 şi 20 lamele.
Osul spongios conţine trabecule osoase formate din câteva lamele lipite,
desenând o reţea areolară în ochiurile căreia se distribuie măduva osoasă
hematogenă, bogat vascularizată. Întotdeauna osul spongios este înconjurat de os
haversian compact. Dispoziţia trabeculelor osoase se face în lungul liniilor de forţă pe
care le suportă osul prin dispunerea sa în schelet.
În structura osului intră componenta organică (30%, în care colagenul
reprezintă 85%), cea minerală (65%) şi apă (5%).

VII. ARTROZA

Artroza este o boală multifactorială cronică de cauză necunoscută ce


afectează articulaţiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin
leziuni degenerativeale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral,
a sinovialei,ţesuturilor moi periarticulare şi clinic prin dureri, deformări şi limitarea
mişcărilor articulaţiilor respective.
Este o afecţiune cu polietiologie şi polipatogenie.
Procesul degenerativ rezultă din interacţiunea complexă a unor factori
extrinseci, intrinseci şi genetici. Au fost studiaţi numeroşi factori: predispoziţie
genetică, traumatisme, inflamaţia, factori biochimici, factori metabolici, factori
mecanici, factori de mediu, vârsta.

7.1.Etiologia artrozelor
Prezenţa artrozei poate fi rezultatul unei serii numeroase de factori, în parte de
ordin general, în parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroză trebuie
considerată din perspectivă multifactorială.
Vârsta debutului, sediul, difuziunea şi evoluţia tabloului clinic artrozic depinde
de interacţiunea unei numeroase serii de factori, care favorizează apariţia artrozei fie
prin ruinarea eficienţei biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare
funcţională a articulaţiei.
Se pot distinge factori sistemici cu repercusiuni asupra majorităţii articulaţiilor
organismului şi factori locali având consecinţe asupra uneia sau numai câtorva
articulaţii.

7.1. a. Factori sistemici


Vârsta. Incidenţa manifestărilor artrozice creşte în raport cu vârsta, datorită
leziunilor mecanice şi eventualelor perturbări biochimice produse în timp, care
accentuează probabilitatea apariţiei manifestărilor artrozice evolutive (constituenţii şi
proprietăţile biologice ale cartilajului articular nu se modifică substanţial cu
înaintarea în vârstă).
Opinia prevalentă este că artroza este expresia mai mult a unei patologii a
senescenţei decât a senescenţei ca atare.
Factorii genetici. Pentru unele forme de artroză a fost evidenţiată o influenţă
genetică mai mult sau mai puţin importantă. Sunt dependente genetic anumite
condiţii morbide (ca luxaţia congenitală a şoldului sau ocronoza) care favorizează
apariţia artrozei secundare.
Sexul. Influenţa sexului asupra apariţiei şi dezvoltării diverselor forme de
artroză e dificil de stabilit, deşi există diferenţe vizibile ale incidenţei şi gravităţii
pentru anumite forme de artroză la cele două sexe. Sunt incriminate:
- diferenţele cromozomilor sexuali;
- diferenţele hormonale;
- diversele tipuri de solicitări, obiceiuri sau chiar încălţăminte;
- climacteriul (la femei) – datorită perioadei de vulnerabilitate şi mai ales prin
reducerea pragului de răspuns la durere.
Factorii vasculari implică modificări ale circulaţiei arteriale şi/sau venoase.
Tulburările circulatorii ar putea fi responsabile de apariţia şi agravarea unor forme
particulare de artroză, de exemplu: maladia Kashin-Beck - artropatia degenerativă a
articulaţiilor interfalangiene şi a pumnului datorată tulburărilor circulatorii prin
contact cu făina contaminată cu Fusaria sporotrichiella (în ţările Extremului Orient).
Artroza genunchiului este favorizată de alterările circuitului venos, prin tulburări
trofice ce afectează toate ţesuturile membrelor inferioare.
Obezitatea. Este frecvent întâlnită asocierea obezitate – artroză. Obezitatea are
o influenţă negativă asupra articulaţiilor datorită supraîncărcării funcţionale a
articulaţiilor portante (în particular a genunchiului). Dar obezitatea este frecvent
asociată şi cu alte condiţii morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce favorizează
dezvoltarea proceselor degenerative articulare.
Factorii endocrini:
• în acromegalie este frecventă o osteopatie cu aspect similar artrozei;
• în hipotiroidismul primitiv şi secundar sunt frecvente manifestările
artrozice prin tulburări ale metabolismului cartilajului;
• diabetul zaharat – admiţând repercusiunea perturbărilor metabolismului
glucidic la nivelul cartilajului articular (sinteza de glicozaminoglicani) dar şi
producerea artropatiei de tip neurogen.
Factorii metabolici:
• ocronoza - defect cu transmitere autozomal-recesivă a enzimei oxidative a
acidului homogentizic, urmat de acumularea în cartilaj a produşilor săi de metabolism
– cauza depunerii sărurilor de calciu şi a proceselor regresive;
• în hiperuricemie ( gută ) – depunerea cristalelor de urat monosodic;
• în condrocalcinoză – depunerea microcristalelor de pirofosfat de calciu în
cartilajul articular favorizează procesele degenerative; în ultimele două cazuri fiind
asociate şi reacţii inflamatorii caracteristice;
• dismetabolismele lipidice (hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia de
diverse tipuri) pot de asemenea favoriza apariţia manifestărilor artrozice.
Factorii climatici. Contrar opiniei curente, factorii climatici nu pot determina
modificări de natură artrozică dar pot favoriza exprimarea clinică a simptomelor
artrozice (frigul şi umiditatea crescută). Clima caldă şi uscată are o influenţă benefică
asupra artrozelor.

7.1. b. Factori locali


Utilizarea articulaţiilor este o condiţie subînţeleasă pentru dezvoltarea
procesului artrozic. Totuşi o activitate moderată şi continuă este utilă menţinerii
troficităţii şi lubrefierii articulare (cartilajul articular tinde să se atrofieze în
articulaţiile membrelor imobilizate timp îndelungat).
Factorii locali incriminaţi în procesul artrozic sunt:
1. Suprasolicitarea funcţională - există numeroase tablouri artrozice corelate cu
anumite condiţii, activităţi profesionale sau sportive :
- artroza mâinilor la culegătorii de bumbac;
- artroza cotului la lucrătorii ce utilizează instrumente vibratorii;
- artroza gleznei la fotbalişti;
- artroza consecutivă încărcării articulare de tip ponderal (obezitatea).
2. Modificarea arhitecturii articulare. Chiar în absenţa suprasolicitării, procesul
artrozic ar putea fi favorizat de modificarea arhitecturii articulare. Aceasta implică
distribuţia inegală a sarcinii pe suprafeţele articulare cu supraîncărcarea funcţională a
unor arii limitate care se vor uza precoce. Alterările arhitecturii articulare pot fi
congenitale sau dobândite.
a. În alterările congenitale este inclusă, de exemplu displazia congenitală a
şoldului responsabilă în mare parte de producerea coxartrozei.
b. Alterările dobândite ale arhitecturii articulare sunt întâlnite în corelaţie cu
variate procese patologice cu implicare osoasă, cartilaginoasă sau sinovială care pot
avea drept consecinţă deformarea articulară determinând incongruenţa suprafeţelor
articulare. Acestea pot fi:
• de natură traumatică: - fracturile ( în special cele cu traiect intraarticular);
- luxaţiile;
- leziunile meniscale;
- hemartrozele sau sinovitele posttraumatice;
• de natură infecţioasă specifică sau nespecifică: - osteomielita;
- artrite infecţioase;
• de natură distrofică: - osteocondroze;
- anomalii de dezvoltare;
• de natură vasculară – osteonecroza aseptică;
• de natură reumatică: - poliartrita reumatoidă;
- spondilita anchilopoetică;
- artropatia psoriazică.
3. Modificările dinamicii articulare. În anumite cazuri, deşi arhitectura articulaţiei
este normală, există totuşi condiţii responsabile de alterările dinamicii articulare, de
exemplu:
• subluxaţia recidivantă a rotulei;
• instabilitatea articulară prin laxitate ligamentară.
Aceste condiţii implică suprasolicitări funcţionale în arii limitate ale cartilajului
articular, favorizând apariţia modificărilor de natură artrozică (tab. 6).

Tabel nr. 6.
Factori potenţial responsabili de instaurarea şi/sau agravarea
leziunilor artrozice

FACTORI SISTEMICI FACTORI LOCALI

Senescenţa Suprasolicitarea funcţională


Ereditatea
Sexul Alterări arhitecturale articulare :
Factori vasculari a. congenitale
Obezitatea b. dobândite (traumatice, infecţioase,
Factori endocrini distrofice, vasculare, reumatice)
Factori dismetabolici
Factori climatici Alterări ale dinamicii articulare
7.2. Aspecte patogenice în artroză
Principalele mecanisme implicate în procesul artrozic sunt:
A. Degradarea matricei cartilaginoase prin acţiunea enzimelor care
acţionează prevalent în sens proteolitic asupra constituenţilor - proteoglicani şi
colagen. Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitară (catepsinele),
polimorfonucleară (catepsina şi elastaze) şi din celulele membranei sinoviale
(colagenaze şi metaloproteinaze).
B. Degradarea cartilajului în artroză este considerată leziunea primitivă.
Principalul rol în degradarea matricei cartilaginoase îl au condrocitele la care este
perturbat echilibrul dintre activitatea anabolică şi activitatea catabolică cu depleţia
consecutivă de proteoglicani şi slăbirea traumei fibrilare (teoria Freeman –
metabolismul proteoglicanilor este mai intens decât cel al colagenului şi deci
rezistenţa acestora este mai mică la cicluri de uzură asemănătoare, rezultând depleţia
proteoglicanilor).
Degradarea colagenului şi proteoglicanilor matricei este legată de creşterea
activităţii enzimatice condrocitare (stromelizina, colagenaza şi proteoglicanaza),
proporţională cu severitatea bolii. Scăderea sintezei inhibitorilor endogeni (TIMP şi
PAI- 1) ai acestor enzime, responsabile normal de menţinerea unui nivel fiziologic în
matrice, constituie un alt factor de degradare a elementelor din matrice.
IL-1 reprezintă în lichidul şi ţesutul sinovial substanţă imunoregulatoare, este
capabilă să stimuleze producţia de metalproteaze neutre de către sinoviocite şi
condrocite şi joacă un rol important în degradarea cartilajului. Experimental, IL-1
inhibă producţia de colagen şi stimulează pe cea de proteoglicani putând astfel
deregla producţia de macromolecule ale matricei şi contribui la destabilizarea
cartilajului. IL-1 este eliberată de monocitele-macrofage şi sinoviocitele (tip A) ca
răspuns la diferiţi stimuli: traumatism, fagocitoza particulelor osteocartilaginoase, a
microcristalelor, a macromoleculelor provenite din degradarea cartilajului (colagen–
II, IX, proteoglicani).
C. Alterările biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele şi
modalitatea de apariţie, implică modificarea proprietăţilor sale mecanice – în special
determină diminuarea acţiunii de amortizare a solicitărilor mecanice la care este
supus osul subcondral.
Alterările biochimice care apar în cartilajul artrozic privesc în special
proteoglicanii, molecule cu metabolism activ. Numărul şi dimensiunile agregatelor de
proteoglicani scad şi apar modificări cantitative (scăderea raportului
keratansulfat/condroitinsulfat) şi calitative (creşterea izomerului 4 imatur al
condroitinsulfatului) în compoziţia unora din moleculele lor constitutive.
Ca răspuns iniţial la alterările şi scăderea proteoglicanilor, condrocitele îşî
accelerează compensator sinteza de proteoglicani şi colagen. Cu timpul însă apare o
insuficienţă relativă a lor, cu pierderea activităţii compensatoare şi o deteriorare
progresivă a cartilajului. Primele modificări morfologice ale acestei deteriorări -
fibrilaţia focală a suprafeţei cartilajului - precede începutul alterării măsurabile a
proteoglicanilor şi, în momentul în care apar ulceraţii focale în cartilaj, alterările
proteglicanilor sunt deja constituite.
În timp ce celulele cartilajului articular normal al adultului nu se multiplică,
condrocitele din cartilajul artrozic suferă o importantă diviziune celulară; creşte
numărul de celule active, dar şi al celor necrozate. Noile condrocite dezvoltă o
activitate de biosinteză reparatorie şi produc cantităţi crescute de colagen, PG şi HA
care, deşi sunt de calitate inferioară, duc la o îngroşare a cartilajului. Factorii de
creştere (IGF-1, TGFβ) şi factorul de creştere al fibroblastelor (FGF) sunt implicaţi în
procesul de reparaţie alături de TIMP şi PAI-1, putând să stabilizeze procesul. Aceste
modificări caracterizează faza precoce de reparaţie hipertrofică din artroză, care
concordă şi cu faza de artroză stabilizată, „compensată”, fază ce poate persista
îndelungat, menţinând articulaţia într-o stare funcţională satisfăcătoare. Ulterior,
ritmul de sinteză al PG încetineşte, scade conţinutul în HA, se accentuează alterarea
dispoziţiei şi taliei fibrelor de colagen, cartilajul articular devine fibros, se subţiază şi
dispare, constituind artroza în stadiul terminal.
Acest lucru se întâmplă în ariile supuse solicitărilor, cu consecinţe asupra
osului subcondral care va evolua către un proces de condensare sau scleroză, având ca
rezultat creşterea rezistenţei sale în defavoarea elasticităţii.
Cartilajul articular se va afla între osul subcondral de duritate crescută şi
solicitările mecanice, situaţie care accelerează distrucţia cartilajului în ariile
interesate, determinând diminuarea capacităţii de distribuire a solicitărilor, cu
creşterea sarcinilor pe cartilajul învecinat şi progresiunea procesului chiar în ariile
iniţial neportante.
D. Contribuţia reacţiei inflamatorii a sinovialei. Dezagregarea cartilajului
articular implică eliberarea în cavitarea articulară de fragmente şi detritusuri celulare
care provoacă o reacţie inflamatorie din partea membranei sinoviale. Sinovita
contribuie la rândul său la evoluţia procesului artrozic prin enzimele proteolitice şi
mediatorii (catabolinele) care reaprind procesele inflamatorii şi degenerative
articulare.
E. Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de
reparare prin aşa-numita „modulare condroblastică ” a condrocitelor. Tentativa de
reparare a cartilajului degenerat în condiţiile regimului crescut de stress articular este
frecvent destinată eşecului; în asemenea cazuri se asistă la progresiunea leziunilor
articulare până la completa dezorganizare structurală şi anularea funcţiilor articulaţiei
interesate de boala artrozică.
F. Necroza condrocitară, antrenând diminuarea densităţii celulare a
cartilajului, este de asemenea unul din factorii degenerescenţei artrozice. Se consideră
că acumularea cu vârsta şi peroxidarea lipidelor nesaturate (acid arahidonic) în
straturile superficiale ale cartilajului ar juca un rol important în producerea necrozei
condrocitare în artroze. Peroxidarea lipidelor, spontană sau catalizată de unele metale
(fier, cupru) şi autoîntreţinută de autocataliză, determină formarea de radicali liberi,
care sunt agresivi pentru celulele şi macromoleculele substanţei fundamentale a
cartilajului. La aceasta se asociază şi prostaglandinele produse în cursul reacţiilor
inflamatorii, care rezultă din aceste distrucţii articulare, agravând boala prin
hiperactivitatea macrofagelor, care eliberează radicalii liberi.
G. Inflamaţia în artroze . Existenţa unei componente inflamatorii în artroze
este o certitudine. Artrozele prezintă frecvent „puseuri congestive”, manifestate prin
recrudescenţa durerii, creşterea temperaturii locale şi, uneori, epanşament cu caracter
mecanic. Agravările imaginilor radiologice în artroze, după puseuri congestive, sunt
cunoscute, ceea ce sugerează rolul posibil al inflamaţiilor sinoviale în degradarea
cartilajului. Leziunile sinoviale sunt precoce şi, în cazul coexistenţei unui epanşament,
prezintă histologic un aspect inflamator asemănător celui observat în poliartrita
reumatoidă. Există însă o diferenţă fundamentală: în artroză ţesutul sinovial nu
invadează niciodată cartilajul, aşa cum se întâmplă în poliartrita reumatoidă.
Factorii responsabili de puseurile congestive inflamatorii sunt diferiţi.
Mecanismul inflamaţiei în artroză este explicat prin reacţii imunitare legate de
eliberarea în articulaţie a produselor de degradare cartilaginoasă, care sunt flogogeni.
Mucopolizaharidele (condroitinsulfatul în special) eliberate prin degradarea
cartilajului, sunt capabile să activeze factorul XI, care ar acţiona asupra kininelor,
fibrinolizei şi complementului. Totodată eliberarea de colagen şi proteoglicani
determină producerea de anticorpi anticolagen şi antiproteoglicani. La suprafaţa
cartilajului apar depozite de imunoglobuline şi complement, care formează complexe
imune locale ce stimulează inflamaţia articulară. Condrocitele, fiind celule
imunocompetente, pot participa la răspunsul imun şi în plus, activate de IL-1, pot
produce prostaglandine (PGE2), activator al plasminogenului, colagenază şi alte
proteaze care distrug matricea, creând astfel un cerc vicios.
Microcristalele de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatită, rezultate din
mineralizarea anormală a cartilajului artrozic, pot să declanşeze o reacţie inflamatorie
a sinovialei şi să producă distrucţii articulare. Fagocitarea cristalelor de către celulele
sinoviale bordante este urmată de producerea de enzime proteolitice, capabile să
atace cartilajul, eliberând astfel alte cristale.
Toate elementele amintite: fibre de colagen, proteoglicani, condrocite, dar şi
cristale de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatită (provenind din os) pot să producă
direct sau prin intermediul metaboliţilor lor o sinovită secundară care se suprapune
procesului degenerativ primitiv. Din acest moment, articulaţia devine dureroasă,
prezintă semne de inflamaţie şi pe artoza de fond se suprapune un episod artritic.
Cele mai susţinute teorii patogenice sunt:
♦ teoria mecanică - exces de presiune exercitat pe un cartilaj normal;
♦ teoria tisulară - cartilaj alterat biochimic, cu scăderea rezistenţei la presiuni
mecanice normale.
Întrucât în majoritatea cazurilor sunt asociate tulburările biochimice şi
agresiunile mecanice, planul terapeutic va avea în vedere acest aspect, ca şi
coexistenţa unor cauze endocrine, metabolice, circulatorii sau genetice.
Vitalitatea cartilajului articular depinde de condrocite, adevărate „centre
metabolice vitale”, care asigură sinteza lentă a colagenului şi proteoglicanilor pe de o
parte şi degradarea matricei prin enzime (proteaze acide, neutre şi colagenaze) pe de
altă parte. Aşezarea lor iniţiază tulburări biochimice, care, în final, duc la artroză
(tab. 7).
Tabelul 7.
Principalele modificări ale cartilajului articular în artroze
A. Morfologice B. Biochimice
Fibrele de colagen Defibrilare Sinteza de Colagen Tip 1
Demascare Proteoglicani
Substanţa fundamentală Metacromazie Keratansulfat
Condrocite Regresiune Condroitin-4-sulfat
Proliferare Sinteza de ADN proteine şi glicozaminoglicani
Fisuri Conţinut de H2O
Ulceraţii Proteaze
Denudarea osului Lezarea osului Complexe imune
subcondral spongios
şi a măduvii osoase
C. Biomecanice
Rugozitatea suprafeţei articulare
Tulburare a filmului lubrifiant
Compresibilitate
Elasticitate
Presiune exercitată pe suprafaţa articulară

7.3.Morfopatologie
Prelevarea (bioptică sau intraoperatorie ) a unor fragmente de cartilaj permite
evidenţierea ultramicroscopică a modificărilor degenerative iniţiale (discrete şi
reversibile) caracteristice fazei „preartrozice” sau de „condromalacie închisă”.
După HG Fassbender, faza întâi este caracterizată prin modificări regresive
ale condrocitelor cu scăderea producţiei de substanţă fundamentală, alterări ale
fibrelor de colagen de tip II şi fisuri la suprafaţa cartilajului, cu demascarea
(denudarea) parţială a fibrelor de colagen, cartilajul devenind rugos (faza de
„condromalacie deschisă” descrisă de P. Ficat), (fig. 6).

Figura 6. Stadiul I al gonartrozei (artroscopie)


În faza a doua fisurile se adâncesc, fibrele se rup în lambouri care plutesc în
cavitatea articulară, determinând sinovite secundare şi apar cuiburi de condrocite
care proliferează dar nu au capacitate funcţională (fig. 7).

Figura 7. Stadiul II în gonartroză (artroscopie)

În faza a treia ulceraţia cartilajului continuă (în zonele supuse presiunilor),


având ca expresie radiografică îngustarea interliniei articulare, osteoscleroză
subcondrală situată în centrul suprafeţei articulare şi osteofibroză marginală.
Simptomele clinice care apar acum sunt produse de reacţia sinovialei. Extinderea
dezintegrării cartilajului desprinde fragmente de matrice în spaţiul sinovial şi
provoacă reacţie inflamatorie care este responsabilă de simptomele ce apar. La
această perioadă participă şi produsele metabolice anormale secretate de condrocite,
cum sunt hidroxiapatită şi pirofosfat, care eliberate în spaţiul articular întreţin
inflamaţia. În cadrul inflamaţiei creşte şi producţia de lichid sinovial. Diagnosticul de
„artroză” care se pune în mod obişnuit în practica clinică corespunde de fapt fazei a
treia (în primele faze, termenul de „condromalacie” pare mai potrivit).(fig. 8)
Figura 8. Stadiul III în gonartroză (artroscopie)

În faza a patra , prin uzura osului subcondral, canalele Havers se deschid,


cavitatea articulară comunicând astfel cu spaţiul medular al osului, în care pătrunde
lichidul sinovial. În osul spongios, traveele se prăbuşesc, cu apariţia de formaţiuni
chistice. Chisturile sunt rezultatul transmisiei presiunii intraarticulare asupra
spaţiilor medulare din osul subcondral (fig. 9).

Figura 9. Stadiul IV în gonartroză (artroscopie)

În faza a cincea începe remodelarea conjunctivă a articulaţiei cu caracter


reparator, printr-un ţesut cicatriceal de granulaţie, care umple zonele erodate ale
cartilajului artrozic, adaptându-se treptat la geometria articulaţiei (sub acţiunea
presiunilor mecanice); prin acest proces reparator de remodelare fibrocicatriceală,
suprafaţa articulară redevine uneori parţial funcţională. Într-un procent important de
cazuri însă, leziunile artrozice determină o invaliditate, uneori gravă. Remodelarea
osoasă se produce la nivelul marginii articulaţiei cu formarea de osteofite care rezultă
din osificarea encondrală, atât a cartilajului rămas cât şi a cartilajului reparator de la
marginile articulaţiei.
În cursul procesului artrozic suprafaţa articulară devine progresiv deformată şi
incongruentă, fapt ce expune ţesutul sinovial la lezări mecanice care au ca urmare o
fibroză şi o hialinizare progresivă a acestuia. Hialinizarea are ca efect pierderea
asigurării cu sânge a sinovialei, condiţie în care are loc o metaplazie condroidă, cu
transformarea celulelor ţesutului conjunctiv în condrocite, singurele celule adaptate la
viaţa anaerobă.
Toate elementele structurale ale articulaţiei, fibrele de colagen, proteoglicanii,
condrocitele, precum şi cristalele de apatită din os, eliberate în decursul întregului
proces de degradare a cartilajului şi osului, constituie detritusuri care prin ele însele
sau prin metaboliţii lor (proteine, peptide antigenice, proteaze) pot provoca o
inflamaţie secundară a sinovialei care este substratul artrozei activate, în care
„artrozicul” devine un „reumatic”.

7.4. Simptomatologie
Simptomatologia artrozelor, dominată de durere şi functio lesa, este
dependentă de stadiul şi de localizarea artrozei, dar nu este întotdeauna corelată cu
intensitatea obiectivabilă (de exemplu radiologic) a leziunilor articulare. Între stadiile
iniţiale de degenerare a cartilajului şi apariţia simptomelor, în special a durerii, poate
exista un interval asimptomatic de mai mulţi ani, care se datorează în parte lipsei de
inervaţie a cartilajului.

Tabloul clinic include ca principale simptome şi semne: durere, redoare de


scurtă durată (10-15 minute), tumefacţie articulară, sinovită, deformări articulare şi
crepitaţii. În stadiul timpuriu al artrozei, manifestările sunt subiective: senzaţie de
înţepeneală, de scădere a puterii, de fatigabilitate anormală.
Diverşi factori asociaţi sunt: suprasolicitări mecanice (profesionale, sportive,
obezitatea), traumatisme, inflamaţii, stare psihică ş.a. Ei pot influenţa în mare măsură
tabloul clinic.
Durerile, de obicei de intensitate moderată, sunt mai vii în artrozele active.
Cum cartilajul este lipsit de terminaţii nervoase, durerea articulară din artroze
are ca sediu membrana capsulo-sinovială şi osul subcondral.
Durerea ce apare la mişcări ţine mai mult de entezopatii şi factori mecanici;
durerea în repaus este corelată cu prezenţa unei inflamaţii, iar durerea nocturnă (cu
prognostic mai sever) este produsă de hipertensiunea intraosoasă.
În raport cu evoluţia bolii, Wagenhäuser a descris două triade de dureri
artrozice:
1. triada precoce - durere la începutul mişcării (durere de start), durere de
oboseală şi durere de solicitare;
2. triada tardivă – durere durabilă, durere nocturnă şi durere musculară
(locală) „aparţinând” articulaţiei.
Durerea artrozică este deseori meteoromodulată.
Redoarea articulară după imobilizare este o caracteristică a mai multor
afecţiuni reumatice dar are în general o durată mult mai scurtă .
După repausul nocturn sau după imobilizarea pe o anumită perioadă de timp,
articulaţia interesată prezintă o incapacitate certă de reluare a mobilităţii sale
obişnuite care dispare în general după câteva minute (10 – 15 minute) de exerciţiu
(„încălzirea articulaţiei ”).
Limitarea mişcărilor articulare. În articulaţiile interesate de procesul artrozic
se observă o tendinţă de reducere a excursiei mişcărilor caracteristice, care se
instalează gradat, afectează în general puţine mişcări şi numai în cazurile grave
evoluează progresiv până la blocarea completă articulară.
Această limitare este în strânsă corelaţie cu un mecanism antalgic şi cu
fenomenele de contractură-retractură musculară, dar şi cu alterările arhitecturii
articulare şi prin structuri intraarticulare (corpi străini, meniscuri etc.) ce pot
determina blocajul articular.
Deformările articulare. Procesul artrozic poate conferi articulaţiei afectate un
aspect modificat în raport cu procesele distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot
determina apariţia nodozităţilor, vizibile la inspecţie şi mult mai bine evidenţiabile
prin palparea capetelor articulare. La deformările capetelor articulare se pot adăuga
dezaxările segmentelor scheletale; rezultă deformări caracteristice care justifică
denumirea, în cazurile respective, de „artroză deformantă” .
Alte semne de interesare articulară:
Zgomote articulare legate de mobilizare – degenerarea cartilajului articular
poate fi relevată de apariţia cracmentelor, crepitaţiilor sau altor zgomote articulare ce
se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaţiei.
Instabilitatea articulară poate avea aceleaşi cauze ca şi blocajul periarticular
dar este determinată în mod special de amiotrofie.
Semne obiective de interesare sinovială – participarea sinovialei la procesul
artrozic este sugerată obiectiv de tumefacţia ţesuturilor periarticulare şi nu rareori de
prezenţa unui revărsat articular (hidartroza); dacă componenta inflamatorie a artrozei
este deosebit de pronunţată la nivelul articulaţiei interesate poate apărea şi creşterea
temperaturii locale.

7.5. Semne radiologice


Semnele radiologice sunt cele mai des utilizate pentru obiectivarea artrozelor.
Se deosebesc semne radiologice primare şi secundare (fig. 10).
Semne radiologice primare:
♦ îngustarea interliniei articulare, uneori până la dispariţie;
♦ osteoscleroza subcondrală adesea cu chisturi sau pseudochisturi;
♦ prezenţa de osteofite.
Semne radiologice secundare :
♦ osteoporoza paraarticulară (de inactivitate);
♦ subluxaţii produse prin interpoziţia progresivă a osteofitelor ce se dezvoltă
(la coxofemurală) sau prin laxitatea aparatului capsulo-ligamentar (la rizartroză);
♦ dezaxări (cele mai frecvente fiind în poliartroza degetelor şi în gonatroză).
Cele trei componente importante ale artrozei: degenerarea elementelor
articulaţiei, repararea proliferativă şi inflamaţia, au fiecare expresie radiologică
proprie.
Figura 10. Modificări radiologice în gonartroză (modificări în genu valgum -
săgeţile negre, osteofite marginale - săgeata albă)

Evoluţia de lungă durată a artrozelor prezintă unele particularităţi,


condiţionate în parte de localizarea şi de gradul diferit al modificărilor
morfopatologice. Se apreciază că pentru coxartroze, circa jumătate au o evoluţie
progresivă. Pentru gonartroză, procentul modificărilor preogresive este mai mic, iar în
artrozele piciorului şi mâinii apar de obicei numai episoade dureroase cu durată de
zile sau săptămâni, cu excepţia rizartrozei carpometacarpiene, a cărei evoluţie este
mai lungă şi adesea progresivă.
O altă particularitate evolutivă a artrozei este că pe parcursul ei, perioade de
suferinţă pot alterna cu perioade pauci ac- sau chiar asimptomatice. Din punct de
vedere simptomatic artroza nu este o suferinţă continuă. Durerile şi „activările” sunt
de obicei episodice, după cum şi aspectul radiologic nu este obligatoriu să progreseze.
Pot exista intervale cu durată de ani în care artroza este „mută”.
Într-un studiu făcut pe gonartoze urmărit timp de 13 ani, Forestier şi
colaboratorii săi au observat, în circa 50% din cazuri, o accentuare a modificărilor
obiective, dar numai în 30% din perioada de urmărire, bolnavii au prezentat dureri,
indiferent de agravările radiologice.
Reacţia inflamatorie în artroză (artroza activată). În evoluţia artrozelor apar
uneori reacţii inflamatorii. Într-un studiu făcut pe 700 de bolnavi cu artroze, frecvenţa
acestora a fost de 47,5% în poliartroze şi de 9,6% la cei cu monoartroze.
Modificările morfologice din decursul procesului artrozic (depleţia de
proteoglicani, demascarea fibrelor de colagen, activarea crescută coompensatoare a
condrocitelor, osteoscleroza reactivă) nu provoacă simptome clinice. Acestea sunt
produse de reacţia sinovialei. Intensificarea dezagregării cartilajului, care asemenea
unor corpi străini, produc o reacţie inflamatorie a sinovialei. La aceasta participă şi
produsele metabolice ale condrocitelor, care, printre altele, într-un cartilaj artrozic
produc şi eliberează în spaţiul sinovial cristale de hidroxiapatită şi de pirofosfat ce
întreţin şi ele inflamaţia.
Cercetările histologice făcute în artroze activate au arătat că manifestărilor
clinice inflamatorii (tumefacţie, durere, afectare funcţională, ş.a.) le corespund
echivalente morfologice: alături de o sinovită acută cu infiltrare limfoplasmocitară au
fost găsite şi modificări inflamatorii cronice, mergând uneori până la o sinovită
viloasă, mai puţin intensă ca cea din poliartrita reumatoidă, tabloul histologic fiind în
general asemănător cu cel al inflamţiei reumatismale.

7.6.Diagnostic
a. Parametri clinici
Pentru evaluarea evoluţiei unei artroze, trebuie să se aprecieze gradul de
durere şi de jenă funcţională.
Durerea este apreciată pe o scară analogică vizulă (pe o linie de 10 cm
lungime pacientul indică un punct pe care îl estimează a fi reflectarea durerii sale) sau
pe o scară verbală (pacientul îşi cuantifică durerea, atribuindu-i o notă de la 0 la 10).
Aceste metode de cuantificare a gradului de durere sunt simple şi
reproductibile. Bineînţeles că trebuie făcută precizarea aspectului calitativ al durerii,
care este o durere mecanică, agravată la efort şi calmată la odihnă.
Jena funcţională este cuantificată pentru membrul inferior prin limita de
mers (trebuind calculată atât cea maximă, cât şi limita de mers nedureros), prin
amplitudinile articulare pentru toate articulaţiile, prin distanţa călcâi-fesă pentru
genunchi şi prin distanţa deget-sol pentru coloana lombară.
b. Parametri radiografici
Dacă există semne de evolutivitate clinică şi terapeutică, este necesar un clişeu
radiografic al articulaţiei artrozice pe an. Trebuie să aibă întâietate artropatiile
distructive rapide, care pot ajunge, în mai puţin de şase luni, la o distrugere articulară
radiologic evidentă. Altfel, urmărirea radiologică va fi rărită în funcţie de simptomele
pacientului.
Măsura şi mai ales calculul vitezei de pensare a interliniei articulare sunt
primordiale pentru urmărirea evolutivă. Se foloseşte în acest scop un compas cu
vârfuri tocite sau o riglă, acolo unde interlinia articulară este mai subţire.

c. Parametri terapeutici
În urmărirea evolutivă a artrozei este important să fie cunoscute numele şi
posologia medicamentelor simptomatice cu acţiune rapidă (antalgice, antiinflamatorii
nesteroidiene) sau cu acţiune lentă (antiartrotice) şi numărul de puncţii evacuatoare
şi infiltraţii locale intraarticulare de corticoizi de la ultima consultaţie.
Calitatea vieţii poate fi definită ca ansamblul de satisfacţii pe care un subiect îl
resimte în viaţa sa. Scările de calitate a vieţii sunt utilizate în numeroase
specialităţi medicale, în reumatologie reprezentând un criteriu de măsurare a
evoluţiei bolii. În artroză, ele completează informaţiile obţinute prin indicii
algofuncţionali şi permit o apreciere mai bună a evoluţiei şi beneficiului unei terapii
pentru fiecare pacient şi în experimentarea de noi tratamente.
Urmărirea artroscopică este la ora actuală de domeniul cercetării clinice.
Imagistica prin rezonanţă magnetică este în curs de generalizare şi va fi cu
siguranţă utilă în acest domeniu.
Diagnosticul artrozelor se bazează pe modificările clinice şi cele radiologice,
inclusiv cele oferite de cele mai recente metode, fiecare cu un anumit aport:
• Tomografia computerizată permite o mai bună evaluare a articulaţiilor
al căror ax principal se află în planul axial (de exemplu umărul).
• Ecografia evaluează mai bine modificările structurilor periarticulare,
incluzând şi chisturile Baker.
• Scintigrafia osoasă (prin injectare cu metilfosfonat marcat cu
technetium 99 radioactiv) arată, când este pozitivă, un risc de 70% de a dezvolta o
artroză radiologică – care poate apărea după luni sau ani – faţă de 9% la cei la care ea
este negativă (fig. 11).
Figura 11. Scintigrafia articulaţiei coxo-femurale
(arată lărgirea spaţiului articular datorat sinovitei secundare)
• Investigaţia prin rezonanţă magnetică (IRM) oferă concomitent
informaţii anatomice şi fiziologice şi este metoda de elecţie pentru precizarea unor
suferinţe asociate cu artroza (de exemplu leziunile manşetei rotatorilor) (fig. 12).

Figura 12. IRM sagital la nivelul condilului femural, la 9 luni după ruperea
completă a ligamentului încrucişat anterior

• Microradiografia poate în fine decela modificări timpurii, nerelevate încă


de celelalte metode.

Nu există încă în practica cotidiană parametri biologici utili pentru


urmărirea unei artroze. În studiu se află: acidul hialuronic, reactanţii de fază acută:
PCR (proteina C reactivă), VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), factorul
reumatoid, fibrinogenul, electroforeza proteinelor plasmatice.
În lucrarea de faţă am abordat studiul investigaţiilor de laborator implicate în
boala reumatismală degenerativă, atât ca probe de diagnostic, cât şi de triere şi
supraveghere terapeutică: factorii reumatoizi, anticorpii antinucleari, viteza de
sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, fibrinogenul, hemoleucograma,
electroforeza proteinelor plasmatice.
VIII. EXPLORĂRI BIOCHIMICE - REACTANŢII DE FAZĂ
ACUTĂ

Concentraţia unui număr de constituenţi plasmatici este considerabil alterată


în cursul primelor zile după un stimul inflamator - ca parte a unui răspuns general
sistemic şi metabolic faţă de leziunile tisulare şi infecţie. Aceste modificări sunt
numite generic răspuns de fază acută. Creşteri semnificative au loc în concentraţia
serică a unui grup eterogen de proteine plasmatice – proteinele de fază acută. VLDL
şi trigliceridele cresc în ser, iar nivelul HDL scade. Concentraţiile cationilor Zn+2 şi
Fe+2 scad, pe când Cu+2 creşte. Dacă stimulul inflamator este autolimitat sau eradicat,
nivelul proteinelor de fază acută revine la normal în zile sau săptămâni, în timp ce
leziunile tisulare persistente pot deseori conduce la persistenţa similară a
modificărilor plasmatice de fază acută.
Cu excepţia proteinei C reactive (PCR) şi a amiloidului seric A (Serum Amiloid
A= SAA) care nu sunt glicozilate, celelalte proteine sunt glicoproteine, cu un conţinut
glucidic între 2,7 şi 42 %.
Cele mai studiate proteine de fază acută sunt prezentate în tabelul 8.
Tabelul 8.
Principalele proteine de fază acută la om
Mobilitatea Greutatea Concentraţia
eletroforetică moleculară plasmatică
(daltoni) normală (mg/dl)
Grupa I
Concentraţia poate creşte cu 50 %:
 Ceruloplasmină α2 160 000 20 - 40
185 000 80 - 170
 C3 β

Grupa II
Concentraţia poate creşte de 2-4 ori:

 α1 glicoproteina α 40 000 55 - 140


α 54 000 200 - 400
 α1 antitripsină
α 68 000 30 - 60
 α1 antichemotripsina α 86 000 40 - 180
 haptoglobină β 340 000 200 - 450
 fibrinogen
Grupa III
Concentraţia poate creşte de 100-1000 de ori
 proteina C reactivă β-γ 117 500 1
alb 12 000 0,5
 amiloidul seric A

Răspunsul de fază acută a fost observat după o mare varietate de stimuli


inflamatori sau traumatici. Aceştia includ traume chirurgicale, infarct miocardic acut,
embolie pulmonară, fracturi etc. Multe infecţii bacteriene, inclusiv pneumonia
pneumococică, faringita steptococică, salpingita, pielonefrita, declanşează răspunsul
de fază acută. A fost demonstrat că şi infecţiile virale severe pot uneori produce o
creştere în concentraţia PCR sau SAA. Creşteri au loc şi în colecistite, pancreatite, în
bolile ţesutului vasculo-conjunctiv, precum şi la pacienţii cu cancere avansate. Chiar
exerciţiile fizice intense pot uneori conduce la răspuns de fază acută.
Creşterea concentraţiei proteinelor de fază acută după un stimul inflamator
este explicată prin sinteza crescută a acestora de către hepatocite, cu implicare
ocazională a altor celule (macrofage, celule endoteliale ş.a.). Citokinele de tip
interleukina-1 (IL-1α, IL-1β), TNF-α şi β5 produse de macrofage, celule endoteliale,
limfocite T şi NK, keratinocite, induc sinteza hepatică de proteine de fază acută tip 1 –
respectiv PCR, SAA, α1- glicoproteina, C3 – şi inhibă sinteza proteinelor de fază scurtă
tip 2. Citokinele tip interleukina-6 (IL-6 , IL-11, γ-interferon) induc şi sinteza hepatică
de proteine de fază acută tip 2: fibrinogen, α1-antitripsină, α1-antichemotripsină,
hepatoglobină, hemopexină, ceruloplasmină. Citokinele tip IL-6 sunt eliberate în
special de către limfocitele T şi B, dar şi de către macrofage.
În plus, IL-1, IL-6 şi TNF stimulează axul hipotalamo-hipofizo-cortico-
suprarenalian, hormonii glucocorticoizi sintetizaţi în exces potenţând efectul
citokinelor tip IL-1 asupra sintezei proteinelor de fază acută (iar într-o proporţie
minoră, stimulând şi producţia de proteine de către ficat în mod direct).
În clinică cei mai frecvent măsuraţi indicatori ai răspunsului de fază acută sunt
viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) şi PCR.

8.1. Măsurarea VSH


Măsurarea VSH a fost larg folosită, mai ales în ultimii 7o de ani în medicina
clinică şi rămâne în continuare utilă pentru simplitatea ei şi pentru valoarea
informaţiilor pe care le oferă. Trei elemente influenţează această agregare:
1. energia de suprafaţă liberă a celulelor;
2. sarcina electrică a celulelor;
3. constanta dielectrică a plasmei.
Constanta dielectrică este o proprietate a plasmei legată de concentraţia unor
molecule proteice asimetrice; o creştere a ei duce la sedimentarea mai rapidă a
eritrocitelor.
În răspunsul de fază acută apare o creştere moderată a unor molecule intens
asimetrice în plasmă (fibrinogenul). Fibrinogenul este cea mai asimetrică proteină de
fază acută, prezentă în concentraţii substanţiale în plasmă şi are cel mai mare efect
asupra VSH. În mielomul multiplu sau în macroglobulinemia Waldenström are loc o
creştere marcată a unor molecule moderat asimetrice (respectiv o singură specie de
imunoglobuline), ceea ce duce, de asemenea, la creşterea VSH.
Dintre proteinele plasmatice, albuminele şi globulinele au proprietatea de a
absorbi pe suprafaţa hematiei. Membrana hematiei are o încărcătură electrică
negativă determinată de bogăţia în grupări de acid neuraminic şi de cantitatea şi de
calitatea proteinelor absorbite. La pH-ul alcalin al mediului intern proteinele sunt
disociate ca anioni, a căror sarcină electrică negativă este maximă pentru albumine.
Raportul normal albumine/globuline plasmatice este în favoarea albuminelor (1,5- 2).
 Scăderea albuminelor plasmatice (în inaniţie, insuficienţă hepatică,
sindrom nefrotic) duce la accelerarea VSH prin pierderi de sarcini negative de pe
suprafaţa hematiei.
 Creşterea globulinelor plasmatice este urmată de fixarea în exces pe
suprafaţa hematiei a globulinelor, care au încărcătură electrică mult mai mică decât
albuminele, ceea ce duce la creşterea VSH.
 Apariţia de paraproteine, provenite din distrucţii celulare sau tumori, duce
de asemenea la scăderea electronegativităţii exterioare a membranei hematiei şi
creşterea VSH.
 Alterări ale formei şi dimensiunilor eritrocitelor, ca anizocitoza,
poikilocitoza, microcitoza, sferocitoza şi acantocitoza interferă cu nivelul fişicurilor,
iar rezultatul este o valoare paradoxal normală a VSH, în prezenţa unor anomalii
majore ale concentraţiei proteinelor plasmatice.
 În plus, schimbări în numărul eritrocitelor pot afecta VSH; anemia o creşte,
pe când poliglobulina o încetineşte mult.
 VSH prezintă şi o variaţie diurnă, care a fost legată de ingestia alimentară.
VSH se apreciază de obicei prin înalţimea în mm a coloanei de plasmă, care se
separă în unitate de timp într-un tub cu dimensiuni standard (hemosedimentul
Westergreen) în care se introduce o cantitate fixă de sânge recoltat pe anticoagulant
(citrat de sodiu sau oxalat de amoniu).
Limitele superioare ale normalului propuse iniţial de Westergreen (3 mm/h
pentru bărbaţi şi 7 mm/h la femei) sunt prea mici; valorile acceptate în prezent pentru
adulţii tineri sunt de 15 mm/h la bărbaţi şi 20 mm/h pentru femei. Odată cu
înaintarea în vârstă, valori chiar mai mari sunt considerare normale; VSH peste 40
mm/h nu reprezintă ceva neobişnuit la pacienţii vârstnici.
Totuşi, testul are unele inconveniente:
 Imposibilitatea efectuării corecţiei datorate alterării formei, dimensiunii
sau numărului de eritrocite.
 Faptul că VSH creşte la fel de mult în gamapatii monoclonale, ca şi în
răspunsul de fază acută.
 Este o metodă indirectă de măsurare a concentraţiei proteinelor de fază
acută.
 Nu este cuantificabil efectul vârstei şi sexul asupra valorilor obţinute.
 CRP variază mai rapid şi este mai fidelă în răspunsul de fază acută.
Cu toate acestea, simplitatea metodei care poate fi aplicată în cel mai sumar
dotat laborator, îi asigură utilizarea pentru încă mult timp.

8.2. Proteina C reactivă (PCR)


Proteina C reactivă a fost iniţial detectată în serul uman datorită proprietăţii
sale de a precipita la contacul cu polizaharidul C somatic al pneumococului în
prezenţa Ca+2. Este un agregat format din cinci subunităţi identice, legate necovalent
şi aranjate într-o simetrie ciclică; greutatea ei moleculară este de 117 500 daltoni.
Prezintă mobilitate electroforetică în banda gamma. Are o similitudine semnificativă a
secvenţei aminoacizilor cu amiloidul seric P; acesta din urmă însă nu este o proteină
de fază acută la om (nu creşte cu mai mult de 25 % în inflamaţii).
Chiar dacă funcţiile precise ale PCR în timpul fazei acute nu sunt pe deplin
cunoscute, in vitro această proteină leagă fosfocolina şi policationii formând un
complex care activează complementul. De asemenea, leagă cromatina bacteriană şi pe
cea din celulele distruse, cu solubilizarea consecutivă a ADN-ului nuclear. PCR se
poate lega de polimorfonuclearele şi monocitele circulante (modulându-le funcţia în
sensul creşterii capacităţii de fagocitare), precum şi de limfocitele NK (sporindu-le
activitatea tumoricidă). Se pare că PCR poate recunoaşte configuraţii străine (endo-
sau exogene) de care se leagă, determinând ulterior activarea celulelor fagocitare şi a
complementului.
PCR serică, în cantităţi crescute în timp îndelungat, are rol patogenic,
favorizând uneori inflamaţia cronică şi instalarea unei amiloidoze secundare, iar prin
legarea de cristalele de urat poate duce la activarea complementului şi precipită astfel
un atac de gută (după un stres de natură variată).
Nivelul seric normal al PCR este greu de estimat din moment ce traume
minime la subiecţii normali (survenite în cursul vieţii de zi cu zi) produc mici creşteri.
Deşi majoritatea persoanelor sănătoase au niveluri serice sub 0,2 mg/dl, concentraţii
de până la 1 mg/dl sunt găsite suficient de des pentru a fi considerate nesemnificative.
După un stimul inflamator acut, în câteva ore începe creşterea nivelului PCR, prin
mărirea progresivă a numărului hepatocitelor ce o sintetizează. Concentraţii între 1 şi
10 mg/dl reprezintă creşteri marcate, întâlnite de regulă în infecţii bacteriene.
Bolnavii cu inflamaţii acute severe pot atinge ocazional niveluri serice de 30 mg/dl şi
peste.
PCR serică atinge un vârf după 2-3 zile de la stimulul acut şi scade relativ rapid
(studii pe şoareci arată un timp de înjumătăţire de 6 ore). Niveluri crescute
persistente de CRP apar în stări inflamatorii cronice, ca tuberculoza sau poliartrita
reumatoidă, sau în prezenţa unor neoplasme avansate.
Imunodifuzia radială şi electroimunodifuzia asigură detecţia a 0,2 mg/dl şi
sunt suficient de sensibile pentru clinică; tehnici imunoenzimatice şi
radioimunologice au însă o sensibilitate mai mare şi încep să fie tot mai larg
răspândite. Tehnicile calitative, ca testul de precipitare capilară sau metoda aglutinării
latexului au o valoare clinică limitată.

Metodele precoce de determinare a răspunsului de fază acută includ dozarea


unor glicoproteine ce aparţin proteinelor de fază acută: α1-seromucoid acid,
proteina de legare a hexozei, hexozamina, glucozamina, acidul sialic, dar
aceste dozări se practică rar.

8.3. Electroforeza proteinelor plasmatice


Electroforeza proteinelor plasmatice arată creşteri ale fracţiunilor globulinice
α2 şi mai puţin α1 (ce reflectă creşterea concentraţiei multor proteine de fază acută),
dar nu oferă nici un avantaj faţă de determinarea PCR serice din punct de vedere al
vitezei şi amplitudinii creşterii (cresc mai încet, iar amplitudinea este mai mică).
Determinarea serică a SAA începe să fie larg răspândită în clinică; deşi la
bătrânii aparent sănătoşi nivelul SAA poate fi crescut, această proteină variază mai
mult decât CRP în cazul leziunilor tisulare mici, iar nivelul ei seric creşte în anumite
stări clinice în care nivelul PCR nu se modifică. SAA deplasează proteina A1 din
molecula de HDL3, care îşi pierde astfel capacitatea funcţională şi nu mai intervine în
combaterea depunerilor de colesterol pe pereţii vaselor sanguine; de aceea inflamaţia
cronică, din poliartrita reumatoidă, de exemplu, favorizează apariţia aterosclerozei şi
a complicaţiilor ei.
După câteva zile de la stimulul acut, proteinele de fază acută revin la valorile
lor obişnuite, scăzute. Rezoluţia lor se datorează atât timpului de înjumătăţire scurt
(ore) cât şi intervenţiei unor citokine. Factorul de creştere hepatic, fibroblastic, TGF,
insulina, IL-4, IL-10 scad sinteza citokinelor proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF) şi
implicit nivelul proteinelor de fază acută tip 1 şi 2.
Majoritatea bolilor inflamatorii cronice sunt însoţite de creşteri ale
concentraţiei serice a PCR, care variază în paralel cu severitatea clinică a bolii. Artrita
cronică juvenilă – forma sistemică – se însoţeşte de creşteri marcate ale PCR,
afectarea poliarticulară de creşteri moderate, iar forma cu afectare oligoarticulară de o
foarte modestă creştere. În poliartrita reumatoidă nivelul PCR este în medie de 3-4
mg/dl, dar poate varia considerabil de la valori normale (7% din bolnavi) până la 14
mg/dl şi peste, la bolnavii cu boală severă activă. În spondilita anchilozantă nivelul
PCR variază în general între 1 şi 3 mg/dl, dar în funcţie de activitatea bolii poate
depăşi aceste valori.
Determinarea proteinelor de fază acută este utilă în monitorizarea activităţii
bolii în cursul terapiei, în vederea unei mai bune ajustări a dozelor de medicament.
Creşteri ale VSH au fost menţionate în câteva boli, care nu se asociază direct
cu leziuni tisulare, ca hipo- sau hipertiroidismul. Unele injecţii intramusculare (de
exemplu cu Moldamin) pot da creşteri ale VSH şi PCR. Valori mai mari de 10 mg/dl
ale PCR ridică probabilitatea unor infecţii bacteriene. Nivelurile PCR trebuie
interpretate critic, cu precauţie, dacă survin schimbări rapide de la o zi la alta.
În cazul diagnosticului fiecărei artroze a unei articulaţii mari trebuie
întotdeauna să se analizeze dacă nu sunt prezente cauze mecanice ce pot fi eventual
înlăturate operator.
Cercetări recente, având ca obiectiv găsirea unor markeri ai procesului
artrozic, au dus la identificarea unor asemenea substanţe cu semnificaţie
diagnostică, ce pot fi detectate în sânge, urină, lichid sinovial, şi a căror cuantificare
exprimă procesele patologice ce au loc în articulaţie.

Prevenirea artrozelor are la bază cunoaşterea factorilor de risc şi favorizanţi


ai constituirii artrozelor. Cum cea mai mare parte din artroze se dezvoltă pe fondul
unor tulburări congenitale sau dobândite – aşa-numitele modificări preartrozice –
fiind secundare, în multe cazuri este posibil ca prin recunoaşterea precoce a acestora
să se efectueze o profilaxie primară, care prin instituirea cât mai devreme de măsuri
sociale, de educaţie, de modificări a felului de viaţă sau prin intervenţii chirurgicale să
prevină sau cel puţin să întârzie instalarea artrozei.

Prognosticul mai rezervat, în special al artrozelor articulaţiilor ce suportă


greutatea corpului (şold, genunchi), impune recunoaşterea cât mai timpurie a
preartrozelor, cum sunt coxa valga, coxa vara, genu varum, genu valgum,
osteocondrita disecantă, meniscopatiile, chondropatia patellae ş.a., şi înlăturarea,
respectiv corectarea lor chirurgicală.
Combaterea sau tratarea factorilor care se consideră că ar accelera progresia şi
agravarea evoluţiei realizează o profilaxie secundară care vizează stabilizarea sau cel
puţin încetinirea evoluţiei bolii.
IX. PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN ARTROZĂ

Artrozele prezintă o terapie „etiologică” şi o terapie ”simptomatică” – prima


tinde să intervină asupra factorilor etiopatogenici susceptibili corecţiei, a doua are
rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, în special durerea, rigiditatea şi
limitarea funcţională.
Dat fiind că premisa indispensabilă a oricărei terapii este evaluarea exactă a
tabloului clinic, programarea terapeutică a artrozei trebuie să ia în considerare
următoarele elemente:
 natura procesului artrozic;
 factorii etiopatogenici implicaţi;
 stadiul bolii.
Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar în cazul formelor
primare, este întotdeauna posibilă recunoaşterea altor factori care ar fi putut
contribui la o anumită localizare a bolii sau la accelerarea evoluţiei. Aceşti factori, fie
că sunt generali ca obezitatea sau tulburările vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase
şi solicitarea funcţională excesivă, trebuie individualizaţi şi posibil corectaţi.
Rapiditatea evoluţiei procesului artrozic poate fi un criteriu util în selecţia
măsurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau
neconservatoare (chirurgicale).
Remediile terapeutice utile în tratamentul artrozei sunt de natură diversă; în
general cele mai bune rezultate se obţin cu o abordare „integrată” ce ţine cont de
diversele posibilităţi de intervenţie.

9.1. Măsuri cu caracter general


Măsurile cu caracter general îndeplinesc o funcţie importantă, de îmbunătăţire
a fondului pe care se instalează şi evoluează maladia artrozică şi care poate concura
uneori în măsură decisivă la controlul terapeutic al procesului morbid.
1. Încurajarea pacientului
Vor fi disipate confuziile privind diferenţa între artroze şi artrite precum şi cele
referitoare la prognosticul artrozei, încurajând pacientul să privească boala sa într-o
lumina optimistă, în corelaţie cu caracterul benign al prognosticului în marea
majoritate a cazurilor şi cu posibilităţile notabile de intervenţie terapeutică
(farmacologică, fizioterapică şi ortopedico-chirurgicală).
2. Repausul articular
Foarte frecvent apariţia simptomelor la nivelul unei articulaţii artrozice este
consecinţa unei creşteri neobişnuite a solicitărilor ca urmare a modificărilor
obiceiurilor de viaţă, începerea unei noi activităţi lucrative sau sportive. În multe
cazuri o perioadă adecvată de repaus al articulaţiei ar fi suficient pentru obţinerea
„liniştii simptomatice”.
Repausul constituie întotdeauna un ajutor cert care favorizează remisiunea
simptomelor artrozice. În formele mai tenace este oportună intercalarea perioadelor
adecvate de repaus funcţional cu perioade de activitate ale articulaţiei afectate (pe
parcursul fiecărei zile).
3 . Măsuri igienice şi dietetice în coxartroză şi gonartroză
a . Norme de viaţă
Nu puţine forme de artroză sunt exacerbate sau sunt consecinţa activităţilor
fizice excesive sau inadecvate. Artroza articulaţiilor portante (şold, genunchi) este
adesea corelată cu munca deosebit de obositoare sau prelungită în ortostatism şi chiar
cu activităţi normale ce implică microtraumatisme repetate.
Recomandări :
• redimensionarea duratei activităţilor solicitante (ridicarea greutăţilor,
ortostatismul şi mersul prelungit, parcurgerea suprafeţelor accidentate);
• adoptarea unor posturi mai puţin nocive;
• protejarea mai bună a articulaţiei expuse prin:
- folosirea unor echipamente de protecţie;
- utilizarea încălţămintei convenabile.
b . Controlul greutăţii corporale
Obezitatea reprezintă un factor agravant al multor forme artrozice, în special
ale articulaţiilor portante. Nu are sens începerea tratamentului unei coxartroze sau
gonartroze fără a considera concomitent eliminarea surplusului ponderal. Chiar la
subiecţii cu minim surplus ponderal, reducerea greutăţii corporale poate favoriza
funcţionalitatea unei articulaţii portante. Subiectul trebuie puternic motivat pentru a
putea suporta dificultăţile (în mare parte psihologice) conexe restricţiei alimentare.
În cazul pacienţilor vârstnici sau cu activitate fizică mult limitată, reducerea
greutăţii corporale reprezintă uneori unica intervenţie posibilă pentru reducerea
lucrului mecanic al articulaţiei.
Controlul greutăţii corporale îndeplineşte un rol esenţial şi pentru pregătirea în
vederea unei eventuale intervenţii chirurgicale şi a fazei postoperatorii succesive, în
scopul obţinerii celor mai bune condiţii de funcţionalitate a articulaţiei afectate.
c . Măsuri dietetice
Este indispensabilă evitarea erorilor nutriţionale în sensul fie al unui exces
alimentar (responsabil de obezitate), fie a unei carenţe de cauză restrictivă care ar
putea favoriza condiţiile agravante pentru procesul artrozic ca osteoporoza sau
osteomalacia.
Din acest motiv, ţinând cont de vârstă, de conformaţia fizică şi de eventuala
patologie asociată (diabet, insuficienţă renală, osteoporoză etc.) trebuie indicată dieta
cea mai adecvată în scopul reducerii paniculului adipos fără a compromite eficienţa
musculaturii sau statusul calcificării osoase.
4 . Corectarea eventualelor dismetabolisme
În cazul existenţei unei tulburari metabolice se vor lua în considerare măsuri
adecvate de natură dietetică şi/sau farmacologică necesare corectării acesteia.
5 . Corectarea eventualelor tulburări vasculare
Presupune identificarea precoce şi tratamentul adecvat al tulburărilor
circulaţiei venoase ale membrelor inferioare (sindromul de insuficienţă venoasă) care
se asociază cu mare frecvenţă artrozei genunchiului.
Măsuri adjuvante utile sunt reprezentate de:
 repausul cu posturare antideclivă a membrelor inferioare;
 exerciţii de contracţie a musculaturii gambei;
 utilizarea ciorapului elastic.
6 . Corectarea eventualelor tulburări endocrine
În afara cazurilor de discrinii indiscutabile ca acromegalia sau hipotiroidismul
care necesită tratament specializat, poate fi luată în considerare oportunitatea unui
tratament cu estrogeni, de exemplu în cazul aşa-zisei „artroze de menopauză”.(14)

9.2. Măsuri cu caracter particular


A. Terapia farmacologică
Terapia farmacologică a artrozei este o terapie „cauzală” când acţionează în
sensul influenţării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular şi o
terapie „simptomatică” când acţionează în scopul controlării simptomelor procesului
artrozic, în primă instanţă durerea şi inflamaţia.
Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemică (generală: orală, rectală,
parenterală) sau în anumite circumstanţe poate fi indicată administrarea locală prin
infiltraţie directă în articulaţia interesată sau aplicaţii locale cutanate (unguente,
creme, geluri). (11)

a. Terapia sistemică
a.1. Terapia sistemică. Substanţe cu acţiune protectivă sau trofică asupra
cartilajului articular. Rezultatele favorabile descrise nu sunt însă unanim acceptate.
Modern se utilizează: glucozaminoglicanii şi condroitinsulfaţii.
a.2. Terapia „simptomatică”. Sunt utilizate substanţe farmacologice cu
activitate analgezică şi antiflogistică. Aceste substanţe pot fi grupate în trei categorii:
1. Substanţele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanţe
antiinflamatorii non-steroidiene.
2. substanţele antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) - sub această denumire
sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a
reduce sau suprima simptomele şi semnele de inflamaţie fără a avea caracteristicile
structurale şi de activitate ale derivaţilor cortizonici .
Activitatea acestor compuşi se datorează în principal blocării pe care aceştia o
exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze), a acidului arahidonic şi
derivaţilor săi ai căror metaboliţi sunt implicaţi în procesul inflamator.
Principalele substanţe antiinflamatoare non-steroidiene sunt:
o acizii eterocarboxilici: acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic;
o derivaţii pirazolici: fenilbutazone, oxifenilbutazone;
o indolacetici: indometacina;
o fenilpropionici: ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul;
o fenilacetici: diclofenac.
o AINS cu selectivitate COX2: nimesulid, meloxicam,
o AntiCOX2 (coxibi): celecoxib, etoricoxib
Aceste substanţe prezintă atât o eficacitate (antiinflamatorie) cât şi gravitatea
efectelor adverse diferită (reprezentate în principal de acuzele gastrice) .
Substanţele AINS îşi găsesc una din principalele indicaţii în tratamentul
puseelor inflamatorii ale artrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport
eficacitate/tolerabilitate .
Durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională din coxartroză şi gonartroză sunt
influenţate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu.
3. Cortizonicele şi ACTH
În general substanţele cortizonice şi ACTH nu-şi au indicaţia în tratamentul
artrozelor (deşi prezintă o pronunţată acţiune antiflogistică) datorită riscului efectelor
adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.) care depăşesc net
efectele benefice, cel puţin în bolile cu simptomatologie săracă. Puţinele excepţii de la
această regulă sunt puseele foarte active din artroza primară, artroza articulaţiilor
mici (neportante) şi în formele inflamatorii exudative ale articulaţiilor portante mai
mult ca terapie locală.
Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul pe cale sistemică al coxartrozei şi
gonartrozei .
b . Terapia locală
Infiltrarea intraarticulară de produse cortizonice–retard este indicată în cazul
evidentelor pusee inflamatorii numai cu condiţia să se ţină seama de următoarele
aspecte:
♦ deoarece acţionează numai simptomatic în artropatie, inflamaţia poate
reapărea odată cu încetarea efectului;
♦ substanţele cortizonice au o acţiune negativă asupra troficităţii cartilajului şi
osului care se asociază supraactivităţii articulaţiei (prin rezoluţia rapidă a
simptomatologiei dureroase), putând favoriza o deteriorare mai rapidă a articulaţiei;
♦ prin acţiunea imunosupresivă determină o susceptibilitate crescută la
infecţii, putând favoriza instaurarea unei artrite septice.
În coxartroză, infiltraţiile intraarticulare de substanţe cortizonice-retard care
pot ameliora tranzitor formele foarte dureroase, nu sunt recomandabile deoarece
accelerează procesele regresive ale cartilajului şi osului, prin urmare indicarea lor este
limitată la cazuri bine selecţionate.
În gonartroză practicarea infiltraţiilor intraarticulare de substanţe cortizonice-
retard are indicaţie în măsura în care se respectă cu stricteţe următoarele reguli:
• evidenţierea componentei flogistice locale (în general certificată de prezenţa
revărsatului articular);
• absenţa semnelor radiologice de interesare marcată a osului subcondral;
• excluderea proceselor septice locale concomitente;
• dozarea în funcţie de mărimea articulaţiei;
• riguroasă asepsie şi antisepsie la practicarea infiltraţiei;
• bun rezultat al infiltraţiei precedente (remisiunea simptomelor cu o durată
de cel puţin 30 – 40 zile);
• infiltraţiile distanţate în timp (la 2 – 3 luni);
• prescripţia concomitentă a măsurilor de favorizare a compensării articulare
(reducerea solicitărilor, fiziokinetoterapie etc.).
Acest tratament permite depăşirea perioadelor critice şi rămâne un remediu de
urgenţă, infiltraţiile repetate în genunchi fiind compromiţătoare pentru articulaţie.
B. Programul complex de recuperare fizical-kinetic
Terapia de recuperare cuprinde multiple mijloace ce acţionează asupra:
• durerii,
• contracturii musculare,
• hipotrofiei musculare,
• mobilităţii articulare,
• terenului pe care se instalează procesul artrozic, încetinind procesul
degenerativ sau cel puţin reducând manifestările clinice.
Obiectivele programului de recuperare în coxartroză şi gonartroză sunt:
√ ameliorarea sindromului dureros şi inflamator;
√ asigurarea unei stabilităţi articulare de bună calitate;
√ ameliorarea mobilităţii articulare, obţinând unghiurile funcţionale,
prevenind sau combătând instalarea atitudinilor vicioase şi evitarea încărcării
articulaţiilor supra şi subiacente;
√ îmbunătăţirea troficităţii musculare, ameliorarea echilibrului muscular
agonist – antagonist;
√ reducerea susceptibilităţii la fenomene artrozice.
Programul complex de recuperare fizical-kinetic cuprinde:
1. termoterapia
2. hidrotermoterapia
3. hidrokinetoterapia
4. electroterapia
5. kinetoterapia
6. ortezarea

Termoterapia, hidrotermoterapia, hidrokinetoterapia


Căldura are eficacitate în atenuarea durerii şi reducerea contracturii musculare
care prin ea însăşi este cauză a durerii şi limitării funcţionale.
Formele de căldură utilizabile – cu acţiune superficială sau mai profundă –
sunt variabile:
- aplicaţii de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică;
- electroterapie: lămpi cu raze infraroşii, ultrasunet, unde scurte, microunde;
- hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu
nămol, duşul subacval - asigură în plus descărcarea articulaţiei, relaxare musculară şi
sedare;
- o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă
(hidrokinetoterapia), care are un efect uşor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36
– 36,50 C), facilitând mişcările prin descărcarea de greutate.
Aplicaţiile locale de căldură pot aduce o uşurare notabilă în suferinţele cronice,
torpide cu durere de mai mică intensitate.
Crioterapia – compresele reci schimbate la 5–6 minute, masajul cu gheaţă
repetat de mai multe ori în cursul zilei – este indicată în durerea acută, putând
ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii cu un important sindrom
inflamator.(12)

Electroterapia
Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează
diferite forme de curent electric (curent galvanic, curent de joasă frecvenţă, curent de
medie frecvenţă) şi diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvenţă
(unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaţii infraroşii, ultraviolete şi laser) sau de
joasă frecvenţă (câmpuri magnetice). Acestea sunt destinate ariei curative şi
programelor de recuperare funcţională în diverse patologii, cu o aplicaţie particulară
pentru patologia locomotorie.
Această formă de terapie utilizată şi în tratamentul artrozelor, nu poate corecta
verigile etiologice dar poate ameliora şi controla:
o elementele fiziopatologice (inflamaţie, edem, hipotonie, hipotrofie
musculară, hipersimpaticotonie, durere);
o elementele clinice, simptomatice şi funcţionale (durere, contractură
musculară, redoare articulară etc.);
o sistemele de retroacţiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back”.
Tipurile de electroterapie frecvent indicate şi utilizate în tratamentul
coxartrozei şi gonartrozei precum şi principalele efecte sunt :
a . Galvanoterapia - utilizează curentul continuu (curent galvanic).
Modalităţi de aplicare a galvanizărilor :
♦ galvanizarea simplă - cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci;
♦ ca baie hidroelectrolitică (galvanică);
♦ baie parţială (patru-celulară);
♦ baie completă sau generală (Stanger);
♦ ionoforeza (ionogalvanizarea) - metodă de introducere a unor substanţe
medicamentoase prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic (în artroze se
utilizează fenilbutazona 1– 3 % la polul pozitiv).
b . Curenţii de joasă frecvenţă
Ca forme de aplicaţie pentru curenţii de joasă frecvenţă (frecvenţa utilizată
terapeutic se înscrie între 0,1 şi 300–400 Hz) menţionăm formele utilizate în
tratamentul artrozelor:
b.1. Curenţii diadinamici – curenţi derivaţi din curentul de la reţea (curent
alternativ sinusoidal cu frecvenţa de 50 Hz ) care este redresat şi modulat, având ca
principale efecte (după opinia aproape unanimă a autorilor) – efectele analgetice,
hiperemiante şi dinamogene.
b.2. Curenţii Trabert – sunt curenţi dreptunghiulari cu un efect pronunţat
analgetic şi hiperemiant; sunt indicati în formele dureroase de artroză.
b.3. Curenţii stohastici - sunt curenţi aperiodici (neregulaţi) cu o frecvenţă
cuprinsă între 5 – 30 Hz;
b.4. Stimularea nervoasă electrică transcutană ( SNET sau TENS ) constituie
o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice.
c . Curenţii de medie frecvenţă
Sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţa cuprinsă ( în terapia frecventă)
între 3–10 KHz (3000 – 10000 Hz). Curenţii interferenţiali sunt obţinuţi prin
interferenţa a doi curenţi de medie frecvenţă (cu frecvenţe diferite).
Aplicaţiile pot fi :
- spectru: - 0-50 HZ pentru efect excito-motor;
- 50-100 Hz pentru efect antalgic;
- 0-100 Hz pentru efect combinat;
-manual: - 0- 10 Hz pentru efect excito-motor;
- 10-50 Hz pentru efect decontracturant, miorelaxant;
- 50-80 Hz pentru efect combinat;
- 80-100 Hz pentru efect antalgic.
d . Terapia cu înaltă frecvenţă
Principalele tipuri de terapie cu înaltă frecvenţă utilizată în tratamentul
artrozelor sunt :
▪ undele scurte;
▪ terapia cu înaltă frecvenţă pulsatilă (Diapulse);
▪ undele decimetrice:
▪ undele de 69 cm;
▪ undele de 12 cm - microundele.
Principalul efect al acestei terapii este cel caloric.
e . Terapia cu ultrasunete
Secţiune specială din electroterapia de înaltă frecvenţă ce utilizează în scop
terapeutic vibraţiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acţiunea unui
curent de înaltă frecvenţă (efect piezoelectric inversat).
f . Fototerapia utilizează energie radiantă de tipul radiaţiilor infraroşii; sunt
radiaţii cu frecvenţa cuprinsă între 50000 si 760 nm care determină un efect termic
important, secundar efectului caloric. (13)

Kinetoterapia - cu menţiuni despre coxartroza şi gonartroza


Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă
terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-
anatomo-funcţional al bolii.
Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea
lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare
şi conservarea troficităţii musculare.
Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie :
√ scăderea durerilor;
√ creşterea stabilităţii;
√ creşterea mobilităţii;
√ creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.
Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare.


Se porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul
unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii
unghiurilor de mişcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-
musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică–izotonică,
stabilizarea ritmică, tehnica hold-relax. În coxartroză se evită în special flexum-ul şi
rotaţia externă, ca cele mai frecvente devieri, adducţia fiind mai rară. În gonartroză –
evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile în plan frontal (varus, valgus) posturările
directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin
talonete la pantof are valoare.

Mobilizările articulare – pentru a menţine sau ameliora amplitudinile de


mişcare. În coxartroză se va pune accentul pe extensie, rotaţia internă şi abducţie iar
în gonartroză pe recâştigarea extensiei complete şi rotaţia internă apoi pentru mărirea
flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active,
scripetoterapie etc.

Tracţiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac


alinierea; pot fi:
- manuale – executate în axul membrului inferior la sfârşitul şedinţelor de
masaj; se execută succesiv tracţiuni (moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul
respirator (favorizează circulaţia şi troficitatea);
- mecanice - prin tracţiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăţi de
cca. 3 Kg pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii
intraarticulare şi decontracturant.
Scopurile vizate de tratamentul kinetoterapeutic şi cel prin tracţiuni sunt:
√ Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât
şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis.
√ Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare,
echilibru, abilitate) astfel încât să fie evitat mersul şchiopătat.
√ Relaxarea – decontracturarea musculară.
√ Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul
articulaţiilor adiacente, cât şi la membrul opus; pentru coxartroză este importantă şi
corectarea poziţiei bazinului cu menţinerea unei funcţionalităţi cât mai bune a
coloanei lombare.
√ Respectarea regulilor de profilaxie şi terapia ocupaţională .
Exerciţiile indicate trebuie să ţină cont de tipul mişcării care trebuie
conservată sau eventual recuperată, de eventualele limitări ireversibile, de grupele
musculare care trebuie lucrate preferenţial pentru obţinerea unui rezultat funcţional
optim.
Tonifierea musculaturii în coxartroză vizează tonifierea muşchilor fesier mare
şi mijlociu, ischiogambieri şi cvadriceps; în gonartroză se va urmări tonifierea
musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers – cvadricepsul în principal dar şi
ischiogambierii, se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 200 .
Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi
prin exerciţii în lanţ kinetic închis; exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu
condiţia individualizării pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru: înălţimea şeii,
încărcarea adecvată (şi progresivă) a solicitării la efort.
Kinetoterapia poate fi pasivă sau activă, ajutată sau încărcată .
Contracţiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.
Ca regulă generală, sensul mişcării va fi în sens opus tendinţei naturale a bolii
de limitare a mişcărilor.
Kinetoterapia pasivă. Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin
mobilizarea pasivă a articulaţiei. În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu
articulaţia bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câştige încrederea
şi să-şi asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare.
Kinetoterapia activă. Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre
muşchii agonişti şi antagonişti, în special a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei
trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu printr-un program de menţinere
a tonusului şi forţei musculare. Se realizează prin exerciţii izometrice şi izodinamice
contra unor rezistenţe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistenţă
manuală dirijată în sectorul de mobilitate indolor .

Ortezarea
Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care
au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei afectate.
În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încălţămintea
ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor,
cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele
superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului.
În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva săptămâni într-
o cismă gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanţe (ca
în cazul subiecţilor pentru care este imposibilă menţinerea articulaţiei în repaus) dar
poate avea efect negativ prin favorizarea rigidităţii articulare şi hipotrofiei musculare.
(8)

Masajul
Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare,
datorită efectelor favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi :
♦ efect antalgic şi miorelaxant;
♦ stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular;
♦ efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

Balneoclimatoterapia
Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acţionând prin
diferiţii factori naturali pe verigile fiziopatologice şi simptomatice şi determinând
modificări ale reactivităţii organismului.
Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză şi
gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă şi de
recuperare.
Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi
timpuri, datorită acţiunii benefice asupra durerii şi contracturii musculare prin
terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc.

9.3. Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor


Rontgenterapia - un timp amplu utilizată în tratamentul artrozelor, actual
contestată dar utilizabilă în cazuri extrem de bine selecţionate.
Acupunctura - terapie alternativă extinsă, indicată în tratamentul
sindroamelor dureroase de origine artrozică .
PARTEA SPECIALĂ – CONTRIBUTII PERSONALE

În cadrul raţionamentului clinic, testele de laborator contribuie în mod


hotărâtor la elaborarea diagnosticului în reumatologie, confirmându-l sau
infirmându-l. De cele mai multe ori, ele sunt orientative şi fac parte din complexul
examinării complete a pacientului, examinare care trebuie să plece de la o anamneză
riguroasă, completată cu un examen obiectiv atent. Supoziţia de diagnostic clinic
astfel elaborată va fi susţinută şi verificată într-un complex de investigaţii paraclinice,
în care probele de laborator reprezintă numai o parte.
În scopul unei mai bune cunoaşteri a bazelor moleculare ale problemelor de
etiopatogenie, fiziopatologie, diagnostic, prognostic în bolile reumatismale
degenerative am abordat studiul parametrilor biochimici specifici în corelaţie cu
diagnosticul, prognosticul şi terapia aplicată.
În practica reumatologiei clinice, rolul examenelor de laborator este diferit, în
raport cu valoarea probată a testelor.
Din acest punct de vedere, probele de laborator clinic se pot împărţi în:
• Probe cu valoare sugestivă mare, în situaţii clinice bine definite (de exemplu
celule lupice, factori antinucleari, creatinfosfokinaza, unele “tablouri”
morfopatologice).
• Teste utilizabile în scop de triere generală -“screening”- (de exemplu viteza de
sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, numărătoarea leucocitelor în
lichidul sinovial).
• Investigaţii care orientează aplicarea tratamentelor active (exemplu: necroze
fibrinoide, aspectele histomorfologice de vasculită, imunoelectroforeza,
intensitatea complexelor imune circulante şi a consumării complementului
seric).
• Teste de supraveghere terapeutică şi de evidenţiere a efectelor secundare,
inaparente clinic (exemplu: hemograma, bilirubinemia, enzimele de citoliză
sau colestază hepatice, sedimentul urinar, acidul uric, creatinina).
I. Material de studiu

Am luat în studiu un lot de 30 de pacienţi internaţi în Sanatoriul Balnear şi de


Recuperare Techirghiol, diagnosticaţi cu diferite afecţiuni ce implică existenţa unui
sindrom reumatismal degenerativ:
- 10 cazuri de spondiloză dintre care:
 6 paciente cu vârste cuprinse între 44 şi 66 de ani şi
 4 pacienţi cu vârste cuprinse între 50 şi 73 de ani;
- 11 cazuri de gonatroză la:
 8 paciente cu vârste cuprinse între 39 şi 72 de ani şi
 3 pacienţi cu vârste cuprinse între 40 şi 74 de ani;
- 9 cazuri de boală artrozică vertebro-periferică la:
 5 paciente cu vârste cuprinse între 49 şi 71 de ani şi
 4 pacienţi cu vârste cuprinse între 52 şi 76 de ani.
II. Metode şi tehnici de laborator cu semnificaţie clinică
în reumatismul degenerativ

În lucrarea de faţă am abordat studiul investigaţiilor de laborator implicate în


boala reumatismală degenerativă, atât ca probe de diagnostic, cât şi de triere şi
supraveghere terapeutică: factorii reumatoizi, anticorpii antinucleari, viteza de
sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, fibrinogenul, hemoleucograma şi
electroforeza proteinelor plasmatice.

2.1. Anticorpii antinucleari

În lupusul eritematos sistemic, dar şi în alte boli autoimune s-au descoperit


anticorpi care reacţionează cu diferite antigene nucleare. După tipul antigenelor,
anticorpii antinucleari (AAN) se clasează în şase grupe.
AAN-antinucleoproteină sunt anticorpi având drept antigen complexul ADN-
histonă care produce fenomenul lupic (L.E.). Unii anticorpi prezintă specificitate
celulară. Astfel AAN-antinucleoproteina din polimorfonucleare se găseşte în lichidul
sinovial al bolnavilor de poliartrită reumatoidă.
Argumente experimentale confirmă faptul că ADN pur, natural nu este
antigenic decât în boala lupică.
AAN-anti-ADN apar atunci când molecula este denaturată (scindare într-o
singură spirală) şi se decelează într-o serie de alte boli autoimune.
Extracte nucleare saline sau fosfat-tampon (care nu conţin ADN) sunt
antigene împotriva cărora se decelează AAN cu semnificaţii particulare.
AAN-antiribonucleopreoteină (anti Mo) apar în sindromul Sharp (boală mixtă
a ţesutului de colagen).
AAN-anti-Sm (o glicoproteină nucleară) apar la 1/3 din bolnavii cu boală
lupică, dar sunt intens specifici, nefiind găsiţi în nicio altă boală.
AAN-anti-SSA (anti Ro) apar la un antigen obţinut din ţesutul limfoid al
pacienţilor cu sindrom Sjögren, specifici acestei boli.
AAN-anti-Ha (antigen solubil) extras din timusul de viţel, similar cu antigenul
SS-B extras din culturile limfocitare ale pacienţilor cu sindrom Sjögren, sunt specifici
de asemenea acestei boli, dar apar şi în lupusul eritematos sistemic.
AAN-anti-Pm-1 (anti-Mi) apar specific în polimiozită, având ca antigen un
extract din timusul de viţel.
AAN-anti-MA (antigenul este o proteină acidă nucleară) sunt găsiţi în bolile
lupice sistemice cu manifestări severe.
Anticorpii anti-ARN sunt din clasa IgG şi IgM. Cei din clasa IgG asociaţi cu
anticorpi anti ADN din aceeaşi clasă semnifică activitate lupică, pe când cei din clasa
IgM se întâlnesc în forme asimptomatice, fără nefropatia lupică.
Anticorpii antihistonă apar îndeosebi la pacienţii cu sindroame lupice induse
medicamentos.
Anticorpii anti-Ro (proteină externă din ARN citoplasmatic) apar în lupusul
eritematos sistemic, dar nu şi în lupusul discoid.
În poliartrita reumatoidă au fost descoperiţi anticorpi la antigene nucleare
asociate (extract nuclear din limfocitele nucleare B specifice transformate cu virus
Epstein-Barr), iar IgM F.R. purificat poate produce o imunofluorescenţă nucleară
omogenă (Hannestad - 1978).
Metodele de detecţie a anticorpilor antinucleari sunt:
• Imunofluorescenţa (test de “screening” sensibil, care trebuie urmat în
căutarea AAN specifici); tabloul imunofluorescenţei cuprinde patru tipuri:
omogen, periferic-inelar, pătat şi nucleolar. Fiecare tip are o semnificaţie
clinică orientativă:
o Tipul omogen este responsabil de producerea fenomenului lupic
(LE) şi apare practic în toate colagenozele autoimune, fiind puţin
specific.
o Tipul periferic-inelar este produs de anticorpii anti ADN şi apare
mai specific în lupusul eritematos sistemic.
o Tipul pătat corespunde populaţiei de anticorpi împotriva
componentelor antigenice nucleare (de tipul extractelor) şi este
puţin specific.
o Tipul nucleolar este expresia activităţii anticorpilor anti ARN.
• Reacţia imunoperoxidazei oferă rezultate asemănătoare cu
imunofluorescenţa.
• Celulele lupice (LE), a căror evidenţiere este rezultatul unei reacţii
specifice, apar cu o frecvenţă mai mare în boala lupică sistemică. Celula
lupică este un polimorfonuclear fagocitant care a înglobat un nucleu
celular asupra căruia au acţionat anticorpii antinucleari (factorul lupic)
care au activat complementul, generând o omogenizare astructurală a
nucleului.
Prin coloraţia hematoxilină-eozină între nucleul bazofil al fagocitului şi tenta
eozinofilă a corpusculului lupic există un contrast tinctorial. În câmpul
microscopic se pot remarca, pe lângă celule lupice finite: rozete lupice (3-5
polimorfonucleare înconjurând un nucleu liber în vederea fagocitării), nuclei
liberi.
Pentru a fi considerat un test cu semnificaţie clinică pentru boala lupică
sistemică, evidenţierea celulelor lupice finite trebuie să se facă prin citirea a
500 de celule fagocitare, la care proporţia minimă de celule lupice să fie de
5/500. Prezenţa rozetelor lupice amplifică diagnosticul pozitiv, dar prezenţa
corpilor hematoxilinici, a nucleilor liberi, a fenomenelor de autofagocitoză
celulară nu relevă decât tulburări disimune fără specificitate pentru boala
lupică sistemică.
• Metode radioizotopice evidenţiază anticorpii anti ADN legând acidul
nucleic cu radionuclizi (tritium).
• Dubla difuziune (Ouchterlony) este considerată relativ puţin sensibilă şi
necantitativă.
• Contraimunelectroforeza este mult mai sensibilă decât dubla difuziune.
• Reacţia de fixare a complementului poate servi detectării unor
subpopulaţii variate de AAN.
• Hemaglutinarea pasivă continuă să fie folosită în condiţiile purificării
superioare a antigenelor.
• Detecţia în faze solide (tub polistiren, filtru microcelulozic) prin
radioimunotest sau teste imunoenzimatice reprezintă metodele cele mai
sensibile.
În laboratorul clinic curent se practică, ca metodă de iniţiere în diagnostic,
evidenţierea celulelor lupice şi a AAN prin imunofluorescenţă.
Interpretarea clinică a prezenţei şi intensităţii AAN porneşte de la afirmaţia că
aceşti anticorpi, cu rol patogenetic dovedit, sunt esenţiali pentru susţinerea
diagnosticului de boală lupică sistemică.
Specificitatea AAN pentru lupusul eritematos sistemic se bazează pe
evidenţierea anticorpilor anti-extrase nucleare (îndeosebi anti-Sm).
AAN poate apărea la 4-5% din subiecţii aparent normali la titruri mici, mai
frecvent la vârste înaintate, fără a se putea preciza o semnificaţie aparte.

Tehnica imunofluorescentă
Se foloseşte tehnica indirectă (sandwich). Serul de examinat se pune în
contact cu un substrat celular pentru fixarea factorilor antinucleari pe nuclei.
Urmează incubarea preparatului cu ser antiglobulină umană marcat cu isotiocianat
de fluoresceină, care vizualizează - în lumină ultravioletă - reacţia antigen-anticorp.
Materiale:
• lampă de ultraviolet HBO200 cu un sistem de filtre. Se recomandă următoarea
combinaţie de filtre: BG12+BG3 (filtre de excitaţie)+ OG1(filtru de baraj);
• lame de microscop de 1 ml grosime, din sticlă specială, nefluorescentă (la
nevoie, lame obişnuite);
• tampon-fosfat pH= 7,1-7,2
NaCl.........................................................8,5 g
Na2HPO4+2H2O.....................................1,28 g
KH2PO4...................................................0,39 g
Apă distilată.......................................la 1 000 ml
• glicerină tamponată: glicerină neutră 9 părţi+ tampon-fosfat 1 parte.
• Ser fluorescent antigammaglobuline umane
• Substratul celular. Se pot folosi:
- frotiuri de concentrat leucocitar (conferă tehnicii o sensibilitate scăzută);
- secţiuni de ficat de şobolan făcute la criostat;
- amprente de ficat de şobolan (oferă o morfologie nucleară clară şi se exclude
criostatul).
Ficatul proaspăt se taie în fragmente care pot fi păstrate în congelator mai
multe săptămâni.
● ser neactivat ( se lucrează si ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ)
Tehnica de lucru;
● se decongelează un fragment de ficat de şobolan şi se execută 3 amprente pe
fiecare lamă; nu se fixează; amprentele se încercuiesc cu un creion dermatograf;
● fiecare amprentă se acoperă cu câte un ser de examinat (1-2 picături);
● preparatul se ţine în cameră umedă, la temperatura laboratorului, timp de 30 de
minute;
● se spală uşor cu soluţie tampon;
● montarea preparatului: pe amprentă se pune o picătură de glicerină tamponată,
apoi o lamelă.
Citire:
Citirea se face într-o cameră întunecată, la microscop, în lumină ultravioletă,
cu obiectivul 20.
Dacă testul este negativ (absenţă de AAN) se observă mici zone întunecoase -
care corespund nucleilor necoloraţi- pe un fond uşor verzui.
Dacă testul este pozitiv (prezenţă de AAN în serul de examinat), pe fondul
uşor verzui apa nucleii cu fluorescenţă strălucitoare de diverse aspecte:
- fluorescenţă omogenă (nucleul apare intens şi uniform colorat): este produsă
de factorii care reacţionează cu nucleoproteinele;
- fluorescenţă inelară (zona centrală nu este deloc sau este slab colorată,
fluorescenţa maximă fiind distribuită la periferia nucleului): corespunde
factorilor anti-AND; se observă de obicei în forme grave de lupus eritematos
diseminat (cu atingere renală);
- fluorescenţă pătată (distribuită în grămezi): produsă de factori care
reacţionează cu o fracţiune solubilă în tampon-fosfat; apare în perioadele de
remisiune a bolii lupice;
- fluorescenţa nucleolară (localizată la nivelul nucleolilor): corespunde
factorilor anti-ARN nucleolar.

2.2. Factorii reumatoizi

Factorii reumatoizi sunt autoanticorpi formaţi prin stimularea antigenică a


fragmentului Fc al IgG. Ei apar îndeosebi în poliartrita reumatoidă dar pot fi
detectaţi şi în alte boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjögren,
sclerodermie sistemică), în endocardita bacteriană subacută şi în IgM
paraproteinemii (crioglubulinemia mixtă esenţială, maladia Waldenström, leucemia
limfatică cronică).
Majoritatea oamenilor, încă de la naştere, pot produce factor reumatoid,
datorită faptului că în genomul uman se află encodată informaţia producerii acestui
autoanticorp (Fong-1986).
Inductorii secreţiei de factor reumatoid sunt:
- agregate de IgG complexate;
- complexe antigen-anticorp cu IgG
- antigene exogene “cross reactive” cu IgG
- activatori policlonali ai limfocitelor B.
Subseturi limfocitare B sunt responsabile de sinteza şi secreţia factorilor
reumatoizi după activare policlonală cu virus Epstein-Barr. Au fost isolate până acum
două: subsetul MRBC (mouse red blood cells spontaneously bind) cu receptori
membranari pentru IgM, Ig D2, C3 şi Leu 1-B cell (purtători de receptori pentru
interleukina 1 antigen).
Markerii idiopatici ai IgG, faţă de care se secretă factorii reumatoizi, se află
situaţi în regiunile hipervariabile ale lanţurilor K (VK) denumite şi CDR
(complementary determining regions).
Secreţia factorilor reumatoizi este codată de o anumită genă comună VK sau o
familie de gene care asigură sinteza lanţurilor uşoare ale imunoglobulinei cu
activitate de factor reumatoid (Fong - 1986).
Factorii reumatoizi sunt imunoglobuline M, G şi A cu activitate de anticorpi
specifici anti-IgG.
IgM-factor reumatoid (FR IgM) este un anticorp multivalent, aglutinând
puternic particule acoperite cu antigen IgG (latex, bentonită). Măsurarea titrului FR
Ig M se face pe baza notificării diluţiei la care se detectează aglutinarea.
Reacţia de decelare Waaler-Rose se bazează pe aglutinarea hematiilor umane
acoperite cu IgG umane sau de iepure. Testul Waaler-Rose este mai sensibil şi mai
specific decât latex-aglutinarea.
Cele mai sensibile metode de determinare cantitativă a FR IgM sunt:
radioimunotestul (RIA) şi ELISA. Ig M FR formează complexe imune de talie mare,
cu funcţie de crioprecipitate având rol pathogenic extravascular. IgG şi IgA factor
reumatoid (IgG FR, IgA FR) nu sunt atât de puternic reactivi ca anticorpi în
comparaţie cu pentamerul IgM FR. Nu se cunoaşte un test clinic usual pentru
decelarea IgG FR. În laboratorul de cercetare pot fi depistaţi după profilul de
sedimentare în ultracentrifugare, prin radioimunotest, folosind agregate de IgG,
pepsinate.
IgA FR au fost evidenţiaţi prin imunoabsorbţie cantitativă şi teste
imunoradiologice. Pot apărea în saliva pacienţilor cu poliartrită reumatoidă.
Testul latex-factor reumatoid
Testul latex-FR este o metodă importantă pentru decelarea factorului
reumatoid. Particule de polistiren-latex, învelite cu gammaglobulină denaturată, sunt
aglutinate în seruri care conţin factor reumatoid.
Testul latex pentru factor reumatoid se foloseşte în două variante: pe lamă
(simplu şi rapid informativ) şi în tub (permite titrarea activităţii factorului
reumatoid).
Testul latex-F.R. pe lamă:
Materiale necesare:
• reactivul latex -F.R.: o suspensie apoasă de particule de polistiren-latex,
încărcate cu gammaglobuline umane;
• seruri-martor (pozitiv şi negativ): seruri stabilizate, în diluţia de lucru 1:20;
• tampon glicocol pH=8,2; acestă soluţie conţine glicocol 7,5 g/l şi NaCl 10 g/l.
Tehnica de lucru:
• serul uman se diluează 1:20 în tampon glicocol (1 ml tampon+o picătură ser);
• pe o lamă cu godeuri se pune câte o picătură de (1) ser-martor negativ, (2) ser-
martor pozitiv, (3) ser diluat 1:20;
• se agită puternic sticluţa cu reactivul latex-F.R.; se pune în fiecare godeu câte o
picătură de reactiv;
• se amestecă serul şi reactivul cu o baghetă; se roteşte lama la temperatura
camerei timp de 3 minute.
Rezultate:
• aspect lăptos = reacţie negativă.
• grunji care se aşează la marginea picăturii şi sunt în suspensie într-un lichid
incolor în mijlocul picăturii = reacţie pozitivă. În raport cu mărimea grunjilor,
reacţia pozitivă se notează cu +, ++, +++ sau ++++.

Testul latex-F.R. în tub:


Materiale necesare:
• tampon glicocol pH=8,2;
• polistiren-latex, suspensie stock
• gammaglobulină umană denaturată- soluţie stock;
• ser uman inactivat;
• seruri-martor: ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ.
Tehnica de lucru:
• Sensibilizarea latexului: se face extemporaneu. Se amestecă latex-suspensie
stock cu gammaglobulină denaturată- soluţie stock şi tampon, în următoarele
proporţii:
Latex-suspensie stock 0,1 ml
Gammaglobulină denaturată-soluţie stock 0,5 ml
Tampon-glicocol 9,4 ml
• Pipetare. Diluţii binare de ser în tampon-glicocol de la 1/10 la 1/1280 (8
tuburi) în volum de 0,5 ml. Se adaugă 0,5 ml latex sensibilizat în fiecare tub.
• Martori: - martor-ser de examinat: 0,5 ml ser diluat 1/10;
0,5 ml latex 1 % nesensibilizat
- martor-latex: 0,5 ml tampon
0,5 ml latex sensibilizat
- martor-ser pozitiv
- martor-ser negativ
• Incubare: în baia de 560C, timp de 90 de minute. Peste noapte la temperatura
laboratorului.
• Citire: se apreciază aglutinarea particulelor de latex pe un fond întunecat.
Titrul este dat de ultimul tub, în care se mai observă aglutinarea şi reprezintă o
măsurare a activităţii factorului reumatoid.

2.3. Testul Waaler-Rose

Testul Waaler-Rose este un test de hemaglutinare, bazat pe principiul că


eritrocitele de berbec sensibilizate cu o doză subaglutinată de ser hemolitic, sunt
aglutinate de seruri care conţin factor reumatoid.
Materiale de lucru:
• tampon-fosfat pH=7,4;
• eritrocite de berbec: recoltate pe soluţie Alsever;
• ser hemolitic: diluţie stock 1/50.
Stabilirea titrului aglutinat al serului hemolitic
Diluţii binare de ser hemolitic în tampon-fosfat de la 1/50- 1/25 600 (10
tuburi) în volum de 0,5 ml. Se adaugă 0,5 ml suspensie de eritrocite de berbec 0,5 %
(din sediment). Se depozitează în frigider peste noapte.
Titrul este dat de ultimul tub cu aglutinare. În reacţie, se foloseşte ¼ din titrul
aglutinat (adică o doză subaglutinată).
Observaţii:
(1) Titrul aglutinat se stabileşte odată pentru diluţie stock 1/50 ser hemolitic şi
rămâne neschimbat luni de zile.
(2) Nu trebuie confundat titrul aglutinat cu titrul hemolitic al unui ser
hemolitic. Nu există nici un paralelism între ele.
• ser de examinat;
• seruri-martor: ser-martor pozitiv şi ser-martor negativ.
Tehnica de lucru:
• Spălarea eritrocitelor de berbec - se spală de 3 ori cu ser fiziologic; aceste
eritrocite se folosesc pentru (1) prepararea eritrocitelor sensibilizate şi (2)
absorbţia serurilor de examinat.
• Prepararea eritrocitelor sensibilizate; 1 volum de eritrocite 0,5 %+ 1 volum de
ser hemolitic diluat ¼ din titrul aglutinat. Se lasă pe masă 10 minute.
• Inactivarea serurilor de examinat: încălzire la 560C, timp de 30 de minute.
• Absorbţia serurilor cu eritrocite de berbec pentru îndepărtarea serului
hemolitic natural:
- se face o diluţie 1/5 ser de examinat astfel: 0,8 ml tampon+0,2 ml ser de
examinat;
- se adaugă 0,25 ml sediment de eritrocite de berbec;
- se lasă 10 minute pe masă;
- centrifugare; supernatantul se consideră ca o diluţie 1/5 de ser.

● Pipetare.
Diluţii binare de ser în tampon-fosfat de la 1/10-1/1280 (8 tuburi) în volum de
0,5ml.
Se adaugă în fiecare tub 0,5 ml eritrocite sensibilizate.
● Martori: - martor-ser de examinat: 0,5 ml ser diluat 1/10
0,5 ml suspensie 0,25% eritrocite
nesensibilizate
- martor-eritrocite: 0,5 ml tampon
0,5 ml suspensie eritrocite sensibilizate
- ser-martor pozitiv
- ser-martor negativ
● Incubare la 370C, timp de o oră.
● Citire: se citeşte aglutinarea eritrocitelor prin înclinarea uşoară a tubului. Titrul
este dat de ultimul tub cu hemaglutinare.
● Interpretare: normal, hemaglutinarea este absentă sau foarte slabă numai în
diluţia 1/10. Titruri mai mari indică prezenţa factorului reumatoid.
Interpretarea determinării factorului reumatoid. Factorii reumatoizi
pot fi detectaţi la 5 % din populaţia aparent sănătoasă, într-o frecvenţă care creşte cu
vârsta şi la un titru relativ mic. Prezenţa factorilor reumatoizi la subiecţii normali
sugerează două situaţii clinice: risc de dezvoltare a poliartritei reumatoide în cazul
asocierii acuzelor artropatice cu creşterea dinamică a titrului, sau manifestări
artrotope (de obicei algice) la solicitări infecţioase, fizice, chiar psihice.
În poliartrita reumatoidă, factorii reumatoizi sunt decelaţi la titruri înalte
(reacţii Waaler-Rose peste 1/200), la determinări repetate şi prin reacţii duble cu IgG
umane şi de iepure. Aceste elemente folosesc posibilităţilor de diferenţiere a
poliartritei reumatoide de alte boli cu manifestări articulare asemănătoare, dar cu
factori reumatoizi prezenţi.
Poliartritele cu tablou clinic reumatoid pot fi o vreme seronegative fie datorită
prezenţei IgG F.R. ori IgA F.R. (nedetectabili prin testele cunoscute de aglutinare), fie
pozitivării tardive a testelor uzuale de decelare. Folosind cele mai sensibile teste de
evidenţiere a factorilor reumatoizi (îndeosebi E.L.I.S.A.) poliartrita reumatoidă
reprezintă numai 5-10 % din totalul cazurilor.

2.4. Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin


metoda Westergreen

Principiu: hematiile sedimentează in vitro în sângele tratat în prealabil cu un


anticoagulant.
Materiale necesare:
1. soluţie izotonică sterilă de citrat trisodic 3,8 g/100 ml
2. pipete de stative Westergreen
3. tuburi gradate de 5 sau cel mult 10 ml
4. material necesar pentru puncţie venoasă
Tehnica:
• Se repartizează 0,4 ml soluţie izotonică de citrat trisodic.
• Peste soluţia de citrat se recoltează 1,6 ml sânge venos proaspăt (până
la nivelul de 2 ml) şi se amestecă.
• Se aspiră sângele citratat în pipetă Westergreen până la diviziunea 0
mm.
• Se aşează pipetele Westergreen pe stativ în poziţie strict verticală.
• Rezultatul se citeşte după 1h şi după 2h. Rezultatul este reprezentat de
distanţa până la care a coborât coloana de eritrocite exprimată în mm.
Interpretarea rezultatelor:
Valori normale: B: 1-10 mm/h 7-15 mm/2h
F: 1-13 mm/h 12-17 mm/2h
Copii: 1-11 mm/h 9-12 mm/2h
VSH creşte patologic în:
• Infecţii acute şi cronice
• Boli de colagen
• Inflamaţii acute (creşterea concentraţiei de γ-globuline şi fibrinogen, care se
depun pe hematii)
• Necroza tisulară
• Anemii
VSH scade patologic în:
• Policitemii (factor cantitativ)
• Hepatită (nu se sintetizează fibrinogen)
• Boli alergice, şoc anafilactic
• Medicamente: corticoizi, salicilatul
Factori care influenţează VSH-ul :
- factori cantitativi: legat de numărul de eritrocite,
- sarcina electrică a particulelor,
- factor proteic: necroze, inflamaţii: anumite proteine ajung în circulaţie→ ↑ VSH
2.5. Proteina C reactivă

PCR este una din proteinele fazei acute, care creşte precoce în procesele
inflamatorii acute, în fazele active ale proceselor inflamatorii cronice şi în procese
necrotice (infarct miocardic, tumori maligne). O reacţie pozitivă pentru PCR este un
indicator nespecific al unui proces inflamator, asemănător VSH-ului.
Rolul fiziologic al PCR este complex:
• Printr-un mecanism dependent de calciu se leagă de reziduurile de fosforil-
colină ale multor fosfolipide şi în special ale polizaharidului C pneumococic.
• Se leagă de cromatină şi de histone, având rol în clearance-ul detritusurilor
celulare.
• Este un factor major de opsonizare - se leagă de fagocite şi accelerează
fagocitarea antigenelor şi microorganismelor.
• Se leagă de fracţiunea C1q a complementului, determinând activarea
complementului pe calea clasică.
• Se leagă de lipoproteinele LDL şi deţine probabil un rol în îndepărtarea
acestora de la nivelul plăcii aterosclerotice.
PCR este un “trigger” proinflamator în sine deoarece stimulează producţia
monocitară de IL-1, IL-6 şi TNF-α.
Metodele folosite în determinarea PCR sunt:
• calitative - dubla difuziune Ouchterlony, precipitarea în capilar sau reacţia latex-
PCR
• cantitative - imunodifuziunea radială Mancini.
Testul capilar
Reacţia de precipitare între PCR şi antiser are loc într-un tub capilar. Acest
test este util pentru probe izolate.
Tehnica de lucru: se introduce un tub capilar în antiserul-PCR. Se lasă să se
ridice serul pe o porţiune de 2,5-3 cm. Se şterge capilarul, se introduce în serul de
examinat, lăsând să se ridice în capilar tot pe o porţiune de 2,5-3 cm. Prin mişcări de
înclinare lentă, se amestecă serul cu antiserul.
Capilarul se introduce vertical într-un mic bloc de plastilină lipit pe o lamă. Se
ţine peste noapte la temperatura camerei.
Rezultate: absenţa unui precipitat indică absenţa de PCR. Formarea unui
precipitat, care se depune în partea inferioară a coloanei de lichid, indică prezenţa de
PCR. După înălţimea coloanei de precipitat, rezultatul pozitiv se notează cu +, ++ sau
+++.
Nivelul seric normal al PCR este greu de estimat din moment ce traume
minime la subiecţii normali (survenite în cursul vieţii de zi cu zi) produc mici creşteri.
Deşi majoritatea persoanelor sănătoase au niveluri serice sub 0,2 mg/dl, concentraţii
de până la 1 mg/dl sunt găsite suficient de des pentru a fi considerate nesemnificative.
După un stimul inflamator acut, în câteva ore începe creşterea nivelului PCR, prin
mărirea progresivă a numărului hepatocitelor ce o sintetizează. Concentraţii între 1 şi
10 mg/dl reprezintă creşteri marcate, întâlnite de regulă în infecţii bacteriene.
Bolnavii cu inflamaţii acute severe pot atinge ocazional niveluri serice de 30 mg/dl şi
peste.

Testul Ouchterlony modificat


Este deosebit de valoros pentru determinări în serie.
Tehnica de lucru: pregătire lamei cu agaroză (3,5 ml agaroză pentru o lamă).
Cu stanţa metalică se taie godeuri (cu diametrul de 3 mm) în rozetă (1 godeu central
şi 6 godeuri periferice). Cele mai bune rezultate se obţin dacă distanţa între marginea
godeului central şi marginea godeurilor periferice este de 3 mm. Pe o lamă se
stanţează 3 rozete: A, B, C.
În godeurile periferice de la cele 3 rozete se pun: ser martor pozitiv (în
godeurile 1 şi 4) şi seruri de examinat (în celelalte 4 godeuri).
În godeul principal se pune anticorp HBS de om sau preparat pe animale. Se
lasă preparatul 30 de minute pe masă. Se umplu din nou godeurile periferice cu
serurile-antigen (ca în rozeta A). Preparatele se păstrează în cameră umedă la
temperatura laboratorului.
Citirea şi notarea rezultatelor: liniile de precipitare se văd clar după 4 ore.
Citirea definitivă se face după 24 de ore.
+ : linie de precipitare numai în rozeta C
++ : linie de precipitare în rozetele B şi C
+++ : linii de precipitare în toate trei rozetele.

2.6. Determinarea turbidimetrică a fibrinogenului


Cantitatea normală de fibrinogen circulant este cuprinsă între 200-400 mg/dl
plasmă iar coagularea sângelui nu este compromisă decât dacă concentraţia
fibrinogenului scade sub 50 mg/dl plasmă.
Principiul metodei:
Metoda se bazează pe proprietatea fibrinogenului de a precipita la 55-56 0C
într-o soluţie neutră, fără adăugare de reactiv. Se obţine o turbiditate direct
proporţională cu concentraţia fibrinogenului din probă. Celelalte proteine nu
precipită la această temperatură.
Reactivi :
1. Soluţie oxalat: 0,8 g oxalat de potasiu, 1,2 g oxalat de amoniu, apă distilată q.s.
ad 100 ml.
2. Soluţie tampon fosfat pH=7: 7,6g KH2PO4 anhidru, 20,45 g Na2HPO4, 10,0 g
NaCl, apă distilată q.s. ad 100 ml.
Material biologic: Se recoltează 5 ml sânge pe 0,2 ml soluţie oxalat. Dozarea se
efectuează pe plasmă diluată 1/16.
Tehnica de lucru:
În două eprubete, pentru proba de analizat (P) şi martor (M) se pipetează:
Reactivi (ml) Proba de analizat (P) Martor (M)
Plasmă 0,3 -
Tampon fosfat 4,5 4,5
Apă distilată - 0,3

Proba se introduce pentru 15-20 minute într-o baie de apă la temperatura de


55-560C. Se măsoară turbiditatea probei faţă de martor la lungime de undă de 660
nm.

Calcul:
mg fibrinogen/100 ml plasmă=EP.F.42,8
unde:
F=factor de pantă F=79
Curba de etalonare
Se realizează o curbă de etalonare (Mac-Lagan):
• La 3 ml soluţie stoc de BaCl2 1,15 % în apă distilată, se adaugă 97 ml soluţie
H2So4 0,5 N.
• Se măsoară turbiditatea la 660 nm.
• Pentru concentraţia dată de BaSO4 obţinut corespund 20 unităţi Kunkel.
• Se pregăteşte o scară de diluţii cuprinse între 2 şi 20 unităţi Kunkul (idem
timol).
• La diluţia de 1/16 a plasmei s-a constatat că o unitate Kunkel este echivalentă
cu 42,8 mg fibrinogen/100 ml plasmă.

Valori de referinţă : 200-400 mg/100 ml plasmă


Valori patologice: boli de colagen, infecţii bacteriene, reumatism articular acut (până
la 1 000 mg/100 ml), traumatisme.

2.7. Componentele organice azotate proteice

Proteinele sunt componente esenţiale ale materieie vii, ele sunt structuri
macromoleculare formate din aminoacizi legaţi între ei printr-o legătură peptidică (-
CO-NH-).
Proteinele organismului sunt repartizate în celule (proteine celulare) şi în
plasmă (proteine plasmatice), între ele existând o strânsă dependenţă metabolică.
Proteinele plasmatice, fiind uşor de investigat, prezintă un interes major
pentru clinică. În cadrul proteinelor plasmatice se descriu 3 fracţiuni: albumine,
globuline şi fibrinogen, care pot fi separate prin metode speciale: electroforetice,
imunoelectroforetice, ultracentrifugare, fracţiune cu etanol.
Principiu. Electroforeza se bazează pe proprietatea particulelor încărcate
electric de a migra spre polul pozitiv sau negativ, la trecerea unui curent electric.
Aminoacizii având gruparea amino şi carboxil în molecula lor, au caracter
amfoter. Supuşi acţiunii unui curent electric, aminoacizii în soluţie vor migra spre
unul dintre poli, iar direcţia migrării va fi în funcţie de pH-ul mediului.
În mediu acid, aminoacizii se comportă ca baza şi migrează la catod (-), iar în
mediu alcalin, se comportă ca acizii şi migrează la anod (+).
Aminoacizii fiind componenţi ai proteinelor, vor imprima şi acestora aceleaşi
caractere.
Există o valoare a pH-ului la care migrarea nu are loc, acest punct s-a numit
punct izoelectric. La valori de pH sub punctul izoelectric, aminoacidul va migra spre
polul pozitiv.
Datorită acestor proprietăţi, proteinele (şi aminoacizii) pot fi separate
electroforetic.
În funcţie de mediul în care are loc migrarea moleculelor proteice, s-au
realizat două metode: electroforeza liberă şi electroforeza de zonă.
Electroforeza liberă se desfăşoară în interiorul unei faze lichide şi se realizează
cu ajutorul unui aparat de tip Tiselius. Electroforeza de zonă foloseşte o fază solidă
pentru migrarea particulelor proteice (hârtie de filtru, gel).

Separarea electroforetică a proteinelor

Principiul metodei
Electroforeza este metoda de separare a proteinelor cu ajutorul curentului
electric.
Într-o soluţie tampon cu un pH= 8,6-9,0 , proteinele serice sunt în stare
ionizată, încărcate electronegativ. Dacă într-o asemenea soluţie se creează o diferenţă
de potenţial între doi electrozi dispuşi la o anumită distanţă, moleculele proteinelor
se îndreaptă spre polul pozitiv (anod). Viteza de migrare depinde mai ales de
mărimea particulelor (moleculelor) şi de sarcina lor electrică.
Dupa natura suportului (mediului) utilizat pentru fracţionarea proteinelor,
electroforeza poate fi: în coloană de lichid (mediu omogen) şi de zonă (zonală), care
se efectuează pe suporturi solide de migrare (mediu eterogen).
Pentru separarea proteinelor serice, se efectuează electroforeza de zonă în
variante diferite, în funcţie de natura suportului de migrare, şi anume: electroforeza
pe hârtie de filtru şi electroforeza în geluri (agar, agaroză, amidon, folii de acetat de
celuloză, poliacrilamidă sau mixte). Prin electroforeză pe gel de amidon sau de
poliacrilamidă se obţin separări avansate.
În laboratorul clinic este încă uzuală separarea electroforetică pe hârtie de
filtru.

Electroforeza pe hârtie de filtru

Principiul metodei:
O probă conţinând proteine dintr-un material biologic (ser) este depusă pe o
hârtie de filtru specială, iar sub acţiunea unui câmp electric proteinele se separă în
mai multe fracţiuni sau tipuri de de proteine. Fracţiunile separate se evidenţiază în
prezenţa unui colorant proteinofil, individualizându-se sub formă de benzi cu poziţii
decalate datorită mobilităţii electroforetice diferite pe care le posedă. După separare
şi colorare se obţine o imagine denumită electroforegramă.
Aparatura: - cuva de electroforeză,
- suportul de migrare: hârtie de filtru specială tip Whatman nr. 1
(sau alte tipuri: Schlleicher-Schull, Munktell, Macheray-Nagel
etc.) sub formă de benzi cu dimensiunile de 3/30 cm; hârtia de
electroforeză trebuie să prezinte o structură omogenă şi o
grosime identică pe toată suprafaţa, precum şi o absorbţie
minimă şi egală pentru diferitele fracţiuni proteice separabile,
- dispozitiv automat sau fotometru pentru evaluarea cantitativă;
electroforegramele, respectiv fracţiunile separate, se pot evalua
cantitativ prin două procedee: prin fotometrare directă a
electroforegramei, utilizând un densitometru (integrator)
automat şi obţinerea curbei respective din care se calculează
procentul fiecărei fracţiuni separate, sau prin decuparea
spoturilor colorate, eluţia lor şi determinarea extincţiei la
fotometru.
Reactivi:
1. soluţie tampon cu pH 8,6 şi μ= 0,05: acid dietilbarbituric (barbital)
1,84 g , sarea de sodium a acidului dietilbarbituric (dietilbarbiturat)
10,30 g; se aduce la un litru cu apă distilată;
2. soluţie de revelare: albastru de bromfenol 0,01 g, sulfat de zinc (ZnSO4)
5g, acid acetic glacial 5 ml; se aduce cu apă distilată la 100 ml;
3. soluţie de spălare; acid acetic 5 %;
4. soluţie de eluare (eluant): Na2CO3 (cristalizat) 10 %; soluţia de carbonat
de sodiu se amestecă în volume egale cu metanol (metanolul se adaugă
în porţiuni mici, sub agitare, pentru evitarea precipitării).
Material biologic: ser
Tehnica de lucru:
Aplicarea probei:
• Pe benzi de hârtie filtru specială se marchează transversal, cu creionul, linia de
start, adică poziţia de aplicare a probei supuse analizei electroforetice
(aproximativ la 8 cm distanţă de unul din capetele benzii).
• Se umectează benzile de hârtie în soluţia tampon pentru electroforeză; se
elimină excesul de lichid prin tamponarea benzilor de hârtie de filtru
obişnuită.
• Se introduc volume egale din soluţia tampon în cele două compartimente ale
electrozilor.
• Se controlează şi eventual se corectează orizontalitatea cuvei.
• Se întind benzile în poziţie perfect orizontală pe suportul amplasat în cuve de
electroforeză, imersându-se capetele lor în tamponul conţinut în cele două
compartimente ale electrozilor.
• Se lasă să circule curentul electric timp de 15 minute, pentru echilibrare.
• Capătul benzilor prevăzut cu linia de start se amplasează spre catod, deoarece
direcţia de migrare a proteinelor va fi spre anod (pH-ul tamponului fiind în
domeniu alcalin, proteinele se vor încărca electronegativ).
• Se aplică cu o micropipetă 10 μl din proba de ser; aplicarea se face prin mişcări
liniare repetate ale vârfului micropipetei de-a lungul liniei de start marcată în
prealabil cu creionul (se evită aplicarea probei până la marginile benzii).
Migrarea:
• Se închide cuva cu capacul, se pune în funcţiune redresorul şi se stabilesc
parametrii curentului electric (tensiunea şi intensitatea).
• Tensiunea (diferenţa de potenţial) se calculează prin raportare la lungimea
benzii de hârtie, iar intensitatea curentului prin raportare la lăţimea
benzilor de hârtie; în general, pentru evitarea efectelor calorice care
antrenează evaporarea tamponului de pe benzi este recomandabil ca
tensiunea să nu depăşească 10 V/cm, iar intensitatea 2,5 mA/cm.
• După scurgerea timpului de migrare, se întrerupe curentul şi se scoate din
cuvă suportul cu benzile de hârtie, care se usucă la temperatura ambiantă
timp de 30 de minute.
• Ulterior, benzile de hârtie se introduc în etuvă la 1100C şi se menţin timp
de 15 minute pentru fixarea prin coagulare a proteinelor separate.
Colorarea:
• Benzile de hârtie de filtru se imersează într-o cuvă conţinând soluţia de
revelare (albastru de bromfenol) cu care se lasă în contact timp de cel puţin 30
de minute.
• Se îndepărtează colorantul şi se adaugă soluţie de spălare; se repetă de câteva
ori operaţia de spălare până ce fondul hârtiei devine incolor; prin îndepărtarea
excesului de colorant nereţinut de fracţiunile proteice, aceste fracţiuni apar
individualizate sub formă de benzi colorate în albastru.
• Ulterior, benzile de hârtie de filtru - pe care sunt etalate fracţiunile proteice –
se usucă la temperatura ambiantă.
• După uscare, benzile se trec prin vapori de amoniac care schimbă culoarea
indicatorului, fracţiunile proteice separate devenind albastru-violete.
Interpretarea electroforegramelor:
Electroforegrama obţinută prin separarea proteinelor serice se compune din 5
fracţiuni sau tipuri de proteine: o fracţiune tip albumină şi patru fracţiuni tip
globuline (α1, α2, β1+2, γ) .
În ordinea mobilităţii electroforetice (exprimată orientativ ca diferenţa în cm
de la linia de start până la mijlocul fiecărei fracţiuni separate), aceste fracţiuni sunt
următoarele:

Albumină
α1 –globuline
α2- globuline
β1+2 – globuline
γ –globuline
Albumina este o fracţiune omogenă, având cea mai mare mobilitate
electroforetică.
Gammaglobulinele prezintă mobilitatea cea mai mică, iar fracţiunile α- şi β-
globulinele, posedă o mobilitate electroforetică intermediară.
Evaluarea cantitativă a electroforegramelor:
• Pe electroforegrama obţinută se trasează cu creionul conturul fiecărei
fracţiuni colorate.
• Se decupează cu foarfecele fiecare fracţiune, tăindu-se suprafaţa respectivă de
hârtie de filtru în porţiuni mici.
• Porţiunile de hârtie corespunzătoare fiecărei fracţiuni se introduce în
eprubete separate, pentru eluarea colorantului reţinut de fracţiunea
respectivă.
• În fiecare din cele cinci eprubete se pipetează 3 ml soluţie de eluare.
• Se astupă eprubetele şi se lasă timp de 30 de minute pentru eluarea
colorantului; în acest interval de timp, eprubetele se agită de câteva ori.
• Se determină fotometric, la 570 nm, extincţia lichidului colorat obţinut după
eluare.
• Se calculează valorile procentuale ale fiecărei fracţiuni proteice separate
electroforetic.
E.100
X= în care:
S
X = valoarea procentuală a fiecărei din cele cinci fracţiuni proteice separate;
E= extincţia determinată a fracţiunii X;
S= suma extincţiilor celor cinci fracţiuni (considerată 100 %).
• Se calculează raportul albumină/ globuline (A/G) prin relaţia:
A E Albu min a A procent Albu min a
= Σ E Globuline , sau G = Σ procente Globuline
G
Cu datele astfel obţinute se întocmeşte următorul tabel şi se interpretează
valorile
Fracţiuni Extincţii Suma Valorile Suma Raportul
proteice (E) extincţiilor procentuale ale extincţiei A/G
celor 5 fracţiuni fiecărei fracţiuni globulinelor
Albumină ……. …….
α1-globuline ……. …….
α2- globuline ……. …….
β – globuline ……. …….
γ –globuline ……. …….

Observaţii:
- se constată că, în raport cu toate celelalte fracţiuni de tip globuline, valoarea
procentuală a fracţiunii albumină reprezintă peste 50 %;
- valoarea raportului A/G este supraunitară în condiţii normale. În anumite condiţii
patologice valoarea acestui raport se modifică.
La vârstnici există o scădere a vârfului γ-gobulinelor asemănătoare cu
scăderile din deficitele imune şi o hipoalbuminemie. 75 % dintre bătrâni prezintă o
hipoprotidemie datorată scăderii simultane a lbuminelor şi imunoglobulinelor.

2.8. Hemoleucograma

Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametri:


• Număr de leucocite;
• Număr de eritrocite;
• Concentraţia de hemoglobină;
• Hematocrit;
• Indici eritrocitari: volum eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară
medie (HEM), concentraţia medie de hemoglobină (CHEM) şi lărgimea
distribuţiei eritrocitare;
• Număr de trombocite şi indici trombocitari: volum trombocitar mediu (VTM)
şi lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW);
• Formulă leucocitară;
• +/- număr de reticulocite.
Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent
solicitate teste de laborator, reprezentând adesea primul pas în stabilirea statusului
hematologic şi diagnosticul diverselor afecţiuni hematologice şi nehematologice.
Cuantificarea parametrilor hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de
sânge aduce informaţii preţioase, orientând în continuare spre efectuarea altor teste
specifice.
Specimen recoltat: sânge venos recoltat pe anticoagulant.
Metodă de determinare: analizator automat pe principiul citometriei în flux de
fluorescenţă utilizând LASER semiconductor şi focusare hidrodinamică.

a. Numărul de eritrocite
Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluare eritropoiezei.
Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentraţiei de
hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii
eritrocitari: VEM, HEM, CHEM şi RDW, care caracterizează din punct de vedere
calitativ populaţia eritrocitară.
Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind
necesare pentru respiraţia tisulară. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale
organismului, principala funcţie constând în transportul O2 de la plămâni la ţesuturi
şi transferul CO2 de la ţesuturi la plămâni. Acest lucru se realizează prin intermediul
hemoglobinei conţinute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă
raportul volum/suprafaţă optim pentru schimbul de gaze şi le asigură acestora
deformabilitatea în timpul traversării microcirculaţiei.
Metodă de determinare: eritrocitele sunt numărate de analizatorul automat în
timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând
prin metoda de focusare hidrodinamică.
Valori de referinţă- valori diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă în
număr de eritrocite x 10/μL (mm3) sau număr de eritrocite x 10/L.

b. Hematocritul
Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul
sanguin total.
Metoda de determinare: analizatorul automat calculează hematocritul prin
determinarea numărului de eritrocite/L sânge şi măsurarea amplitudinii
impulsurilor în eritrocite prin metoda luminii dispersate.
Valori de referinţă - diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă ca fracţie
decimală/procent.

c. Hemoglobina
Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din
proteinele citoplasmatice eritrocitare) şi serveşte ca vehicul pentru transportul O2 şi
CO2 . Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din
2 perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu
un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roşu, porfirină, care
conferă sângelui culoarea roşie. Fiecare gram de hemoglobină poate trasnporta 1,34
mL O2 per 100 mL de sânge.
Hemoglobina serveşte de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. În
ţesuturi, la pH scăzut, O2 se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de
hidrogen; în eritrocite anhidraza carbonică converteşte CO2 în bicarbonat şi ioni de
hidrogen. Pe măsură ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat
părăsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care părăseşte celula intră un ion de
clor.
Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ:
deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi
methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total.
Metoda de determinare: Hb este determinată automat prin metodă
fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl
Sulfate.
Valori de referinţă: diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă în g/L sau
g/dL. În cazul exprimării ca şi concentraţie în mmol/L se utilizează următorii factori
de conversie:
mmol/L= g/L x 0,0621
mmol/L= g/dL x 0,621
g/dL = mmol/L x 1,61
g/L = mmol/L x 16,1
Numărul de eritrocite, Hb şi Hct pot fi analizate aplicând “regula lui trei”: dacă
eritrocitele sunt normocitare/normocrome: Nr. Eritrocite x 3 ~ valoarea Hb.
Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizând următoarea formulă:
Hct = Hb(g/dL) x 2,8 + 0,8 sau Hct= Hb x 3

d. Indicii eritrocitari
Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi conţinutului în
hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametri:
Volum eritrocitar mediu (VEM) - reprezintă volumul ocupat de un singur
eritrocit.
Metoda de determinare- VEM este calculat după următoarea formulă:
Hct (%) x10
VEM=
Nr .Er .( x10 / µL )

În cazul metodei automate VEM este determinat prin împărţirea sumei


volumelor eritrocitare la numărul de eritrocite.
Hemoglobina eritrocitară medie (HEM)- este o măsură a conţinutului
mediu de hemoglobină pe eritrocit.
Metoda de determinare - HEM este calculat de analizatorul automat conform
formulei:
Hb ( g / dL ) x10
HEM= Nr .Er .( x10 / µL)

Valori de referinţă - VEM se exprimă în micrometri cubi sau femtolitri (fL). La


adult este cuprins între 80-100 fL (valori mai mari la vârstnici)

Concentraţia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) - măsoară


concentraţia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa
de Hb şi volumul de eritrocite).
Metoda de determinare - CHEM este calculat de analizatorul automat conform
formulei:
Hb ( g / dL ) x100
CHEM=
Hct (%)

Valori de referinţă - CHEM se exprimă în g/dL.


Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L).

Lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW) - este un indice eritrocitar


care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză).
Metoda de determinare - RDW este calculat de analizatorul automat în funcţie
de prezenţa de anomalii ale frecvenţei relative la anumite niveluri de discriminare,
existenţa a două sau mai multe “peak”-uri şi lărgimea de distribuţie normală.
Distribuţia VEM într-o probă este reprezentată sub forma unui grafic în care pe
abscisă se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecvenţa relativă.

D eviatia standarda m arim iieritrocite


lor x100
RDW= VEM

Valori de referinţă - 11,6-14,8 coeficient de variaţie (CV) a volumului


eritrocitar.
e. Reticulocitele
Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care conţin acizi
nucleici reziduali (ARN). După expulzarea nucleului eritrocitele rămân în măduvă
până la 4 zile, timp în care are loc o scădere continuă a numărului de poliribozomi
(care conţin ARN) şi a sintezei de hemoglobină. Aceste eritrocite tinere se
maturizează complet în circulaţia periferică în cca. 1-2 zile după ce părăsesc măduva
osoasă, timp în care pierd complet capacitatea de sinteză proteică (respectiv
poliribozomii care conţin ARN), iar sinteza de Hb încetează. Reticulocitele apar pe
frotiul colorat Wright-Giemsa ca celule policromatofile (materialul nucleic reticular
se colorează în albastru-gri) de volum mai mare decât cel al eritrocitelor mature.
Materialul reticular se colorează cu coloranţi supravitali ca albastru cresil
briliant/albastru de metilen. În mod normal, în absenţa anemiei, un număr mic de
reticulocite este prezent în circulaţie (în fiecare zi ~1% din eritrocite sunt înlocuite cu
eritrocite tinere eliberate din măduvă). Determinarea numărului de reticulocite oferă
informaţii despre capacitatea medulară de a sintetiza celule roşii ca răspuns la o
suprasolicitare fiziologică, cum este anemia.
Metoda de determinare:
1. metoda manuală- numărare microscopică.
2. numărarea automată- analizator automat pe principiul citometriei în
flux cu fluorescenţă şi LASER semiconductor.
Valori de referinţă
Adult: 0,5- 2 % din nr. Total Er.
Nr. Absolut= 30- 120 x 10 /μL sau x 10/L.

f. Numărul de trombocite
Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate în granule,
rotund-ovalare, plate, în formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc
în măduva osoasă începând cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu
megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară şi maturarea
megakariocitelor cu formarea de trombocite. În mod normal, două treimi din
trombocite se găsesc în circulaţie, iar o treime sunt stocate în splină. Trombocitele
sunt implicate în hemostază şi în iniţierea proceselor de reparare tisulară şi
vasoconstricţie după injuria vasculară şi în timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi
agregarea plachetară având ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă
rupturile din pereţii vaselor mici.
Metoda de determinare - trombocitele sunt numărate de analizorul automat
prin aceeaşi metodă ca eritrocitele, în timpul direcţionării lor într-un singur rând
printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamică.
O estimare a numărului de trombocite pe un frotiu de sânge bine efectuat
constituie un control valoros al numărului de trombocite determinat prin metoda
automată. În general, când frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare
trombocit observat/câmp reprezintă ~10 000 Tr x10/L. În consecinţă, un frotiu
normal trebuie să prezinte în medie cel puţin 14 Tr/câmp.
Valori de referinţă: 150-450 x 103/ μL

Volumul trombocitar mediu (VTM) - indică uniformitatea de mărime a


populaţiei trombocitare.
Metoda de determinare: este calculat de analizatorul automat după
următoarea formulă:
PCT ( Plachetocr it )(%)
VTM(fL)= x1000
Nr .trombocite ( x10 / µL)

De asemenea, analizorul automat calculează lărgimea distribuţiei


trombocitare (PDW) asemănător cu calcularea lărgimii distribuţiei eritrocitare.
Valori de referinţă: VTM= 7,4-13 fL sau μm
PDW= 8-16,5 coeficient de variaţie (CV) a volumului
trombocitar

g. Numărul de leucocite şi formula leucocitară


Leucocitele se împart în două grupe principale: granulocite şi a-/non-
granulocite. Granulocitele sunt denumite astfel datorită prezenţei în citoplasmă de
granulaţii distincte şi se identifică trei tipuri de granulocite în funcţie de afinităţile de
colorare pe frotiul de sânge colorat Wright: neutrofile, eozinofile şi bazofile. De
asemenea, aceste celule sunt denumite şi leucocite polimorfonucleare datorită
nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite şi monocite nu
conţin în general granulaţii citoplasmatice distincte şi au nucleul nonlobulat, fiind
denumite şi leucocite mononucleare.
Metoda de determinare: leucocitele sunt determinate de analizatorul automat
(după ce hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substanţă
fluorescentă cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie în flux cu
fluorescenţă utilizând LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate două
scatergrame bidimensionale. În scatergrama 4 DIFF în care axa x reprezintă
intensitatea luminii dispersate lateral (respectiv conţinutul de acizi nucleici), sunt
proiectate cele cinci clase leucocitare şi grupul de umbre eritrocitare, precum şi
anumite semnale de avertizare. În scatergrama WBC/BASO axa x reprezintă
intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa y intensitatea luminii dispersate frontal
(respectiv mărimea celulelor) şi sunt proiectate în trei grupuri, respectiv grupul de
umbre eritrocitare, grupul de bazofile şi grupul de leucocite.
Valori de referinţă- la adult= 4000-10000/μL sau 4-10 x10/L.
Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) - cel mai
numeros tip de leucocite, joacă un rol major în apărarea antiinfecţioasă primară a
organismului prin fagocitarea şi digestia microorganismelor, iar activarea lor
necorespunzătoare poate duce la lezarea ţesuturilor normale ale organismului orin
eliberarea de enzime şi agenţi piogeni. În momentul apariţiei infecţiei sunt produşi
agenţi chemotactici care determină migrarea neutrofilelor la locul infecţiei şi
activarea funcţiilor defensive ale acestora, cu fagocitarea agentului respectiv, urmată
de eliberarea granulelor în vezicula de fagocitoză şi distrugerea agentului infecţios.
Aceste efect este des asociat cu creşterea producţiei şi eliberării neutrofilelor din
măduva osoasă.
Granulopoieza are loc la nivelul măduvei osoase, considerându-se că
granulocitele neutrofile, eozinofile şi bazofile urmează acelaşi model de proliferare,
diferenţiere, maturare şi eliberare în sânge. Mieloblaştii, metamielocitele,
neutrofilele nesegmentate şi neutrofilele segmentate reprezintă compartimentul
postmitotic/de diferenţiere. În afara măduvei osoase, granulocitele neutrofile se
găsesc în ţesuturi, circulante la nivelul vaselor de sânge şi marginate care aderă la
endoteliul vascular. Creşterea neutrofilelor circulante se datorează fie eliberării din
măduva osoasă, fie mobilizării neutrofilelor marginate. În cazul unei stimulări
puternice metamielocitele şi mielocitele pot ajunge în sângele periferic.
Valori de referinţă- la adult: 2000-8000/μL sau 2-8 x 10/L; 40-80 % din
leucocite.
Limfocitele - reprezintă o populaţie celulară heterogenă care diferă în
funcţie de origine, durată de viaţă, localizare la nivelul organelor limfoide şi funcţie.
Deşi unele caracteristici morfologice ca: mărimea, granularitatea, raportul nucleo-
citoplasmatic diferenţiază populaţiile limfocitare una de cealaltă, ele nu oferă indicii
privind tipul şi funcţia lor. Majoritatea limfocitelor din sânge sunt mici, deşi sunt
comune şi forme mai mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care conţin granulaţii
azurofile în citoplasmă.
65-80 % din limfocite sunt celule T, 8-15 % sunt celule B, iar ~10 % sunt celule
natural killer (NK)(celule morfologic distincte, unele dintre aceste fiind identice cu
limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt prezente în sânge.
Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide (măduva osoasă şi timusul, splină,
ganglioni limfatici, plăcile Peyer de la nivelul intestinului şi inelul Waldeyer).
Plasmocitele reprezintă celule B complet diferenţiate, cu citoplasmă
abundentă, intens bazofilă, uneori granulară şi nucleu excentric, rotund-ovalar, cu
cromatină densă cu aspect de “spiţe de roată”. Plasmocitele nu sunt prezente în mod
normal în sânge. Frecvent sunt întâlnite celule intermediare (limfoplasmocite), ca în
infecţiile virale sau în bolile imunologice cu hipergamaglobulinemie.
Celulele B controlează răspunsul imun umoral mediat de anticorpi specifici
antigenului ofensator. Celulele B cu memorie au durată mare de viaţă şi nu produc
anticorpi până în momentul restimulării antigenice, când răspund la doze mult mai
mici de antigen, proliferează clonal şi produc o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai
mare decât celulele B neexperimentate antigenic.
Celulele T sunt implicate în răspunsul imun mediat celular şi includ celulele T-
helper CD4, celulele T supresor CD8 şi celulele T citotoxice.
Valori de referinţă- adult: 1000-4000/μL sau 1-4 x 20/L; 20-55% din
leucocite.
Monocitele - sunt cele mai mari celule din sânge; fac parte din sistemul
fagocitic mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage şi
precursorii lor medulari. Monocitele sunt eliberate în sânge, şi după un scurt timp în
circulaţie, migrează în diferite ţesuturi, întâmplător sau specific, ca răspuns la diferiţi
factori chemotactici. În ţesuturi, ca răspuns la diferiţi stimuli solubili, ele se
diferenţiază în macrofage tisulare, cu calităţi morfologice şi funcţionale caracteristice,
proces care a fost denumit activare şi care este reversibil (“dezactivare”). Celulele
sistemului fagocitar mononuclear sunt foarte primitive filogenetic, nici un animal
neputând trăi fără ele. Îndeplinesc o varietate largă de funcţii importante în
organism, incluzând îndepărtarea particulelor străine şi celulelor senescente, moarte
sau alterate, reglarea funcţiilor altor celule, procesarea şi prezentarea de antigene în
reacţiile imune, participarea în diferite reacţii inflamatorii, distrugerea bacteriilor şi
celulelor tumorale. Monocitele şi macrofagele produc numeroşi factori bioactivi:
enzime, factori ai complementului, factori de coagulare, specii reactive de oxigen şi
azot, factori angiogenetici, proteine de legare, lipide bioactive, factori chemotactici,
citokine şi factori de creştere.
Valori de referinţă - 0-1000/μL sau 0-1 x 10/L; 0-15 % din leucocite.
Eozinofilele (granulocitele eozinofile) - au fost iniţial descrise pentru
granulaţiile lor intracitoplasmatice caracteristice care manifestă afinitate crescută
pentru coloranţii acizi, cum ar fi eozina, şi care apar colorate roşu-strălucitor în
microscopia optică.
Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea în măduva osoasă, urmând acelaşi
model de proliferare, diferenţiere, maturare şi eliberare în sânge ca şi granulocitele
neutrofile; nucleul lor este de obicei bilobat, dar sunt adesea observaţi şi trei sau mai
mulţi lobi.
La indivizii sănătoşi se găsesc în număr mic în sânge, dar devin predominante
în sânge şi ţesuturi în asociere cu diferite boli alergice, parazitate sau boli maligne.
Eozinofilele conţin cel puţin cinci tipuri diferite de granulaţii intracitoplasmatice;
granulaţiile cristaloide conţin cea mai mare parte a proteinelor cationice cu
încărcătură mare, incluzând proteina bazică majoră, peroxidaza, proteina cationică
eozinofilică şi neurotoxina derivată din eozinofil. Eozinofilul produce şi stochează
până la 29 de mediatori cunoscuţi, citokine, chemokine şi factori de creştere,
importante în reacţiile inflamatorii în care este implicată această celulă.
Valori de referinţă - 0-700/μL sau 0-0,7 x 10/l ;0-7 % din leucocite.
Bazofilele (granulocite bazofile) şi mastocitele - sunt două populaţii de
leucocite bazofile care prezintă multe asemănări, dar şi unele diferenţe.
Ambele tipuri de celule conţin granulaţii intracitoplasmatice care se colorează
cu coloranţi bazici. De asemenea, ambele exprimă pe suprafaţa lor o isoformă
tetramerică a receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Când acest receptor cu
afinitate mare este legat de alergenul sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, atât
bazofilele, cât şi mastocitele sunt activate, fiind indusă sinteza şi secreţia de
mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele şi mastocitele sunt factori importanţi în
inflamaţiile alergice şi alte fenomene imune şi inflamatorii.
Bazofilele sunt celule având kinetica şi istoria naturală a granulocitelor, care se
maturează în măduvă, circulă în sânge şi reţin anumite trăsături ultrastructurale
caracteristice după migrarea în ţesuturi în timpul proceselor inflamatorii şi
imunologice.
Mastocitele se maturează în mod obişnuit în afara măduvei osoase sau
circulaţiei - în general în ţesutul conjunctiv şi cavităţile seroase.
Bazofilele şi mastocitele diferă semnificativ în ceea ce priveşte fenotipul de
suprafaţă, forma şi structura nucleului; bazofilele au în general mai puţine granule şi
o morfologie mai omogenă decât mastocitele. Există, de asemenea, diferenţe în ceea
ce priveşte mediatorii stocaţi şi cei nou sintetizaţi după activare. Ambele celule conţin
histamină, PAF şi metaboliţi ai acidului arahidonic, considerate importante în
patogeneza bolilor inflamatorii. O distincţie majoră constă în proteinazele care sunt
conţinute în cantitate abundentă în mastocite. Ambele celule produc citokine.
Valori de referinţă - bazofile= 0-200/μL sau 0-0,2 x 10/L; 0-2 % din leucocite.

Din foile de observaţie ale bolnavilor luaţi în studiu am reţinut datele de


anamneză, examenul clinic şi datele de laborator referitoare la testele de inflamaţie,
proteinele plasmatice şi fracţiunile proteice în inflamaţiile acute şi cronice, la testele
imunologice care se efectuează pentru precizarea diagnosticului în bolile de sistem.
Datele obţinute au fost analizate comparativ cu valorile fiziologice (tab. 9 ,10 şi
11)

Tabelul 9.
Testul VSH Proteinemie Fibrinogen Proteina C
(mm/1 h) (g/100 ml) (mg/100 ml) reactivă (mg/l)
Valori de 4-7 6,5-7,5 200-400 < 0,5
referinţă

Tabelul 10.
Fracţiunea proteică Concentraţie Procente
Albumine 3,5- 5,2 g/100 ml ser 50- 65 %
α1- globuline 0,1- 0,4 g/100 ml ser 2- 6 %
α2- globuline 0,5- 1,0 g/100 ml ser 6 -13 %
β-globuline 0,6- 1,2 g/100 ml ser 8- 15 %
γ-globuline 0,7- 1,6 g/100 ml ser 10- 20 %
Tabelul 11.
Constante Hemoglobină Hematocrit Nr. Eritrocite Nr. Nr.
hematologice (g/100 ml) (mil./mm3) Leucocite/ Trombocite/
mm 3
mm3
femei 12-16 42±5 % 4,2-5,5 4 000- 9 000 150000-
350000
bărbaţi 14-18 47±5 % 4,5- 5,7 4 000- 9 000 150000-
350000

Pentru efectuarea unui diagnostic diferenţial, s-au efectuat şi testele de


evidenţiere a poliartritei reumatoide. În stabilirea acestui diagnostic s-a ţinut seama
de indexul biologic de activitate al poliatrtitei reumatoide după Huataja şi Kalilamaki
şi de indexul activităţii reumatoide după Mc Carty (tab. 12).

Tabelul 12.
VSH Hemoglobină Sideremia Trombocite Haptoglobina Scorurile
(mm/1 h) (g/100 ml) (milimol/l) (x 10/l) (g/l)
0 15,7 25 63 0,8 0
2 14,6 21 115 1,4 25
20 13,6 18 167 2,0 50
38 12,5 15 219 2,6 75
56 11,5 11 271 3,2 100
74 10,5 8 323 3,8 125
92 9,4 4 375 4,4 150
110 8,4 0 427 5,0 175
128 7,3 1 479 5,6 200

Indexul biologic de activitate este suma scorurilor fiecărei determinări în


parte.
Indexul clinic de activitate în poliartrita reumatoidă se calculează ca sumă a
primelor 5 criterii. Pentru calcularea indexului total de activitate se adaugă valorile
VSH şi se înmulţeşte cu 5 (tab. 13).

Tabelul 13.
Criterii subiective Criterii obiective
Redoare Astenie Necesarul Forţa de Indexul VSH
matinală după efort de aspirină prehensiune articular
Ore % Ore % Tab./zi % mm. Hg % % mm./1h %
1/6 1 12 0 1 2 260 0 5 1 10 1

1/3 2 11 2 2 5 250 1 10 2 15 2

½ 3 10 4 3 7 240 2 15 3 20 3

¾ 4 9 7 4 10 230 3 20 4 25 5

0 6 8 10 5 12 20 4 25 5 30 6

1,5 9 7 13 6 15 210 5 30 6 35 8

2,0 11 6,5 16 7 17 200 6 35 7 40 10

2,5 14 5,0 18 8 20 190 7 40 8 45 11

3.0 17 4,5 20 9 22 180 8 45 9 50 13

3,5 20 4,0 21 10 25 170 9 50 10 55 15

4,0 23 3,5 23 11 27 160 11 55 11 60 17

4,5 26 3,0 24 12 30 150 12 60 12 65 18

5,0 29 2,5 26 13 32 140 13 65 13 70 20

5,5 31 2,0 27 14 35 130 15 70 14 75 23


6,0 34 1,5 28 15 37 120 16 75 15 80 25

6,5 37 1,0 30 16 40 110 19 80 16 85 27

7,0 40 0,5 31 17 42 100 20 85 17 90 28

7,5 43 0 32 18 45 90 21 90 18 95 29

8,0 46 19 47 80 22 95 19 100 30
20 50 70 23 100 20

În ser se cercetează reactanţii fazei acute a inflamaţiei (VSH, proteina C


reactivă, α1 globulina etc) şi în plus se determină fibrinogenul plasmatic. Toate au
însă o valoare nespecifică, putând fi întâlnite în oricare altă boală inflamatorie. Cu
valoare diagnostică se mai fac determinări ale complementului seric total sau a unor
fracţii ca şi determinarea crioglobulinelor serice, ambele explorări putând avea
valoare în urmărirea biologică a bolnavilor.
În bolile reumatice se descriu o multitudine de tipuri de anticorpi cu
specificitate faţă de componetele “self” ale organismului ca nucleoproteine, acizi
nucleici, imunoglobuline, molecule de suprafaţă celulară etc. rolul patogen al acestor
autoanticorpi este discutabil, dar unii dintre ei joacă un rol important în diagnostic.
Grupul cel mai însemnat şi mai variat al autoanticorpilor este îndreptat împotriva
propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene în procesul
imunologic.
Pacienţii au fost grupaţi în cinci categorii de afecţiuni reumatice,
determinându-se profilul hematologic (prin hemoleucogramă), profilul proteic (prin
teste nespecifice de inflamaţie) şi cel imunologic (tab. 14, 15, 16).

Tabelul 14.
Diagnostic Hematii Leucocite / Trombocite Hb. (g/100 Ht %
/mm3 mm3 /mm3 ml)
Poliatrită 3 927 000 7 600 378 000 11,9 32,9
reumatoidă
Spondiloză 4 100 000 6 300 1 750 000 14,4 39,2
Gonartroză 4 500 000 4 500 149 000 12,7 32,8
BAVP 4 150 000 6 800 190 000 18,8 44,4
Osteoporoză 3 820 000 10 100 616 000 13,3 33,2

Tabelul 15.
α1 α2 β γ
VSH Fibrinogen PCR Albumine
Diagnostic globuline globuline globuline globuline
(mm/h) (mg/dl) (g/dl)
(g/dl) (g/dl) (g/dl) (g/dl)
P.R. 52 635 + 3,35 0,45 0,96 0,86 1,86
Spondiloză 36 684 - 3,83 0,32 0,64 0,68 1,5
Coxartroză 34 680 - 3,81 0,30 0,60 0,65 1,3
Gonartroză 32 679 - 3,82 0,31 0,62 0,66 1,45
BAVP 35 685 - 3,85 0,35 0,67 0,70 1,54
Osteoporoză 50 684 - 3,38 0,52 0,99 0,79 1,27
Tabelul 16.
Diagnostic Anticorpi antinucleari Factor reumatoid
Poliartrită reumatoidă +/- +
Spondiloză - -
III. Rezultate şi discuţii

Analiza statistică a lotului de pacienţi evidenţiază corectitudinea datelor


epidemiologice, predominanţa anumitor factori de risc şi variaţia valorilor
fracţiunilor proteice plasmatice şi a testelor de inflamaţie nespecifice.
Literatura de specialitate arată că articulaţiile mai frecvent afectate la
populaţia peste 50 ani sunt :
- articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor, interfalangiene distale ale
degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui şi metatarso-falangiană
a halucelui;
- articulaţiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ;
- articulaţiile coxofemurale;
- articulaţiile genunchilor.
În lotul studiat, cele mai frecvente forme de artroză sunt reprezentate în figura
13.

Figura 13. Distributia lotului studiat in functie de


diagnostic

BAVP
30%

Gonartroza
37%
Spondiloza
33%
Distribuţia pe sexe arată o frecvenţă mai mare a bolii la sexul feminin, fiind
incriminat în acest caz factorul hormonal (climacteriul), (fig. 14).

Figura 14. Distributia lotului pe sexe

Barbati
37%

Femei
63%

Analiza lotului din punct de vedere al vârstei de manifestare a bolii (debutul


poate fi asimptomatic) indică frecvenţa mai crescută la persoanele peste 50 de ani, cu
un maxim pentru pacienţii din grupa de vârstă 61-70 ani (fig. 15)

Figura 15. Distributia pe grupe de varsta

10 8 9

8 7

6 4

4 2

2
0
<40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani

Distribuţia în funcţie de mediul de viaţă evidenţiază o pondere mai mare a


bolii la persoanele din mediul urban (fig. 16).

Figura 16. Distributia lotului studiat dupa mediul


de viata

100%
24 Mediu urban
50% Mediu rural
6
0%
1

Interpretarea datelor legate de factorii locali incriminaţi în apariţia şi


dezvoltarea artrozei, cum sunt: displaziile articulare, subluxaţiile articulare,
instabilitatea articulară, hiperactivitatea profesională sau sportivă, încărcarea
articulară de tip ponderal, deformări în valg sau var, inegalitatea membrelor
inferioare, arată o frecveţă mai mare a factorului de încărcare a articulaţiilor prin
exercitarea unor profesii care suprasolicită funcţional articulaţiile (fig. 17), si prin
greutatea corporală (fig. 18).

Figura 17. Distributia in functie de factorii de risc

13
risc cumulat

10
risc profesional

7
greutate

0 2 4 6 8 10 12 14

Figura 18. Distributia in functie de suprasolicitarea


prin exces ponderal

normoponderal
43%
supraponderal
57%

Se constată că sunt pacienţi pentru care cumularea a doi factori: greutatea în


exces şi exercitarea unei profesiuni care suprasolicită articulaţiile reprezintă un
important factor de risc suplimentar pentru deteriorarea morfofuncţională a
articulaţiilor.

Studiul probelor inflamatorii, deşi nespecifice, indică o creştere a valorilor


VSH-ului (fig. 19) şi fibrinogenului (fig. 20), faţă de valorile de referinţă, în cele mai
frecvente forme de artroză.
Figura 19. Valorile VSH in afectiunile reumatice
degenerative

50

40
42
VSH (mm/1h)

40 37
30

20

10
7
0
Normal Gonartroza Spondiloza BAVP

Figura 20. Valorile fibrinogenului in cele mai


frecvente forme de artroza

800
Fibrinogen (mg/dl)

600 651 692


620

400
400
200

0
Normal Gonartroza Spondiloza BAVP

Se observă valori de 5-6 ori mai mari decât limita superioară a normalului
pentru VSH cu un maxim de 42 mm/1h într-un caz de gonartroză în puseu
inflamator, decompensată algic şi de 1,5-1,7 ori pentru fibrinogen, atingând valoarea
maximă de 692 mg/dl în boala artrozică vertebroperiferică.
În ceea ce priveşte electroforeza proteinelor plasmatice, la vârstnici există o
scădere a vârfului γ-globulinelor asemănătoare cu scăderile din deficitele imune şi
hipoalbuminemie. 75 % dintre bătrâni prezintă o hipoprotidemie datorată scăderii
simultane a albuminelor şi imunoglobulinelor. Datorită acestei scăderii fiziologice la
vârstnic şi având în vedere că aceştia se încadrează în media de vârstă în care se
manifestă boala artrozică, valorile clinice ale fracţiunilor proteice nu sunt mult
modificate (fig. 21, 22, 23).

Figura 21.Valorile fractiunilor proteice in


gonartroza
4.50
4.2
4.00
3.75
3.50

3.00

2.50

2.00

1.50 1.38
1.2
1.00 0.9
0.77 0.73
0.50 0.6
0.35
0.3
0.00
Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ- globuline

Gonartroza Normal

Figura 22. Valorile medii ale fractiunilor proteice in


spondiloz a

5.00
4.00 4.2
3.76
Proteine (g/dl)

3.00
2.00
1.41
1.2
1.00 0.9
0.72
0.6 0.63
0.34
0.3
0.00
Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ-globuline

Spondiloza Normal
Figura 23.Valorile medii ale fractiunilor proteicein
BAVP

5.00
4.00 4.2
3.70
Proteine (g/dl)

3.00
2.00
1.35
1.2
1.00 0.9
0.64
0.6 0.68
0.33
0.3
0.00
Albumine α1-globuline α2-globuline β-globuline γ-globuline

BAVP Normal
IV. Concluzii

Patologia reumatismală are ca punct de plecare în cele mai numeroase situaţii


un proces inflamator. În unele afecţiuni inflamaţia este locală, cu caracter acut. Ea se
poate croniciza în gută, poliartrită reumatoidă etc., sau poate provoca o reacţie
sistemică, provocând febră, durere, hiperleucocitoză şi sinteza hepatică de proteine
ale reacţiei inflamatorii. Aceste criterii ajută clinicienii să evalueze amploarea
inflamaţiei. Când procesul devine cronic, reacţia imunologică domină şi este cu atât
mai semnificativă cu cât inflamaţia este mai de durată.
Testele nespecifice de inflamaţie permit studiul evoluţiei procesului
reumatismal.
Concentraţia unui număr de constituenţi plasmatici este considerabil alterată
în cursul primelor zile după un stimul inflamator - ca parte a unui răspuns general
sistemic şi metabolic faţă de leziunile tisulare şi infecţie.
În afecţiunile inflamatorii articulare se înregistrează creşteri importante ale
concentraţiilor fibinogenului. Teste generale ca VSH sau leucocite se determină
alături de concentraţiile diferitelor proteine serice pentru stabilirea unui profil proteic
caracteristic afecţiunilor.
În răspunsul de fază acută apare o creştere moderată a unor molecule intens
asimetrice în plasmă (fibrinogenul). Fibrinogenul este cea mai asimetrică proteină de
fază acută, prezentă în concentraţii substanţiale în plasmă şi are cel mai mare efect
asupra VSH.
Electroforeza proteinelor plasmatice arată creşteri ale fracţiunilor globulinice
α2 şi mai puţin α1 (ce reflectă creşterea concentraţiei multor proteine de fază acută),
dar nu oferă nici un avantaj faţă de determinarea PCR serice din punct de vedere al
vitezei şi amplitudinii creşterii (cresc mai încet, iar amplitudinea este mai mică).
În cazul sindroamelor acute sau al puseelor de acutizare ale afecţiunilor cronice
cresc în general α1 şi α2 globulinele (zonă electroforetică ce conţine majoritatea
proteinelor inflamatorii). Creşteri mari ale fibrinogenului determină o accelerare
corespunzătoare a vitezei de sedimentare a hematiilor.
În cursul puseelor evolutive ale procesului inflamator cronic fibrinogenul şi γ-
globulinele cresc, ceea ce antrenează şi o creştere a VSH. Şi în acest caz, determinarea
VSH rămâne un test de urmărire a evoluţiei procesului inflamator.
Cercetări recente, având ca obiectiv găsirea unor markeri ai procesului
artrozic, au dus la identificarea unor asemenea substanţe cu semnificaţie diagnostică,
ce pot fi detectate în sânge, urină, lichid sinovial, şi a căror cuantificare exprimă
procesele patologice ce au loc în articulaţie.
Având în vedere că data debutului bolii este greu de precizat, căci stadiile cele
mai precoce sunt asimptomatice, studierea variabilităţii elementelor biochimice,
imunologice, topografice şi evolutive ale bolii este foarte importantă pentru tratarea
sa cu succes.
Urmărirea proteinele de fază acută pot diagnostica precoce afecţiunea prin
depistarea şi urmărirea evoluţiei procesului inflamator; ele permit alegerea terapiei
optime, monitorizarea activităţii bolii în cursul terapiei, în vederea unei mai bune
ajustări a dozelor de tratament, şi in felul acesta scopul de ameliorare a calităţii vieţii
pacienţilor va fi atins.
Bibliografie

1. Papilian V, “Anatomia omului, volumul I- Aparatul locomotor”, Editura All,


Cluj, 2001
2. Ulmeanu D., Bordei P.; Colaborator: Iliescu D.M., “Artrologie”, Ed. Ovidius
University Press, Constanţa, 2001
3. Popescu M., Trandafir T., Dimitriu C., “Artrologie şi biomecanică”, Ed. Scaiul,
Bucureşti, 1998
4. Popescu E., “Semiologie anatomoclinică, biochimică, fiziopatologică”, Ed.
Medicală, Bucureşti- 1982
5. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I., “Semiologie şi diagnostic în reumatologie”,
Ed. Medicală, Bucureşti,1991
6. Hary S., “Artroza”, Ed. Corint, Bucureşti, 2003
7. Roşoiu Natalia, “Biochimie clinică - Capitole speciale”, Ed. Muntenia & Leda,
2002
8. Zaharia P., “Elemente de patologie a aparatului locomotor”, Ed. Paideia,
Bucuresti, 1994
9. Arama St. S., Bojina Violeta, Milicescu Mihaela, Croitoru Al., Arama Victoria,
Câmpeanu Anişoara, “Studiu comparativ al metalproteinazelor în lichidul
sinovial, efectuat asupra pacienţilor cu artrită reumatoidă şi artroză”, Revista de
biochimie, Bucureşti, decembrie 2007, vol 58, nr. 12
10. Isaiu A., “Stadiul actual al cunoştinţelor privind afecţiunile reumatice
degenerative şi posttraumatice”, 2007
11. Stroescu V., “Farmacologie”, Ed. ALL, Bucureşti, 1992
12. Stroia Victoria, “Balneologie şi recuperare medicală”, Tipografia Universităţii
"Ovidius", Constanţa, 1997
13. Rădulescu A., “Electroterapie”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1993
14. Popescu A.A., “Ergoterapie: Organizare, finanţare, desfăşurare”, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1975
15. Ghidul Serviciilor Medicale al Laboratoarelor Synevo, Ediţia 2007-2008
16. Roşoiu Natalia, Şerban M., Badiu Ghe., “Biochimie clinică – metode şi tehnici de
laborator, valoare diagnostică”, Ed. Muntenia, Constanţa, 2005
17. Voinea F., “Imunologie clinică”, note de curs, Constanţa ,1993
18. Moraru I., “Imunologie”: Bazele imunologice ale stării de sănătate şi boală,
Editura Medicală, Bucureşti ,1984
19. Kondi V., “Laboratorul clinic”, Ed. Medicală, Bucureşti,1981
20. Mihele Denisa, Pavlovici Maria, “Biochimie clinică - metode de laborator”, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1996
21. Balş M., “Metode de laborator, vol. II”, Ed. Medicală, Bucureşti,1977
22. Ţiţeica Maria, Halunga-Marinescu Speranţa, “Practica laboratorului clinic”, Ed.
Academiei Republicii Socialiste România, 1984
23. www.umfcv.ro/ro/manifesteriStiintifice/comunicari2002/lucrari.html
24. www.univermed-edgm.ro/dw/teze-doct/
25. www.regen.iupui.edu
26. www.nebi.nlm.nih.gov/pubmed/1863600
27. www.som.soton.ac.uk/research/dohad/groups/bone-joint/
28. www.pansportmedical.ro/recuperare/artroza_sold/clinica_radiologie_coxartroza.
html
29. www.cnaa.acad.md/theses/usmf/
30. www. analizemedicale.com/analize/artroscopia_-_investigatie invaziva_920.htm