BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

Identitas diri klien

Nama

: Tn. U

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: labun 01/01 Ngombol Purworejo

Status perkawinan : Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: PNS

Sumber informasi : Klien dan keluarga

Tgl pengkajian

: 23 Maret 2013

II. Riwayat Penyakit

1.

Keluhan utama
Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.

2.

Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan
sesak, mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tandatanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR :
28 x/i, S : 36,7 C.

3.

Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan
keluhan sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit
Diabetes militus, hipertensi dan asma.
4. Diagnosa medis
Gagal ginjal stadium V

III. Pengkajian
1.

Persepsi dan pemeliharan kesehatan

Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk
dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien
memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat

2. Pola nutrisi
Program di RS: Tinggi protein
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
Balance cairan :

Input cairan :
Makan+minum

:1500 cc
Air metabolisme

:275 cc (5cc/kg bb/hari)

+
1775 cc

-output cairan :
Urine

: 300 cc/ hari/24jam

Fases

: 100 cc

: 400 cc
-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/
24 jam

24 jam

Balance cairan :
Input output-IWL

: 1775 cc 400 cc 39,37

:+1335,63 cc

4. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
5. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah / berjalan

Ambulasi / ROM

Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00
kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya
terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.
7. Pola perceptual
Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah,
klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat
tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang
jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada
masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien
masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan

selama 5 menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan
dan pangkal paha.
8. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan
keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum
masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas
kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.
9. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.
10. Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah
dalam keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini
berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun
keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.
11. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan
berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan
nya sekarang.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini:
Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannyalemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
BB pre HD : 63 kg
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan
kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala,
penyebaran rambut merata
b. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
c. Mata
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis
dan tidak ada udema palpebra.

d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
f. Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.
h. Abdomen
perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.
i.

Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada
ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik.
2.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah
Tanggal 24 Maret 2012
Parameter

Nilai normal

HB

8,5 mg/dl

12-16

NORMA
L

UREA

197 mg/dl

10-50

HIGH

CREATINI
N

8,46 mg/dl

0,5-1,2

HIGH

4,8 mmol/dl

3,4-5,4

NORMA
L

NA

149 mmol/dl

135-155

NORMA
L

Cl

97 mmol/dl

95-108

NORMA
L

URIC ACID

7,8 mg/dl

3,4-7

HIGH

IV. ANALISA DATA

DATA

DO :
klien tampak bernafas mengunakan

Terpasang nasal kanul 3L/mnt

Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

PROBLEM

ETIOLOGI

Pola nafas tidak

Depresi pusat

efektif

pernafasan

Klien merasakan badannya lemes

TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C

DS :
Klien mengatakan nafas terasa sesak.

klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.

klien mengatakan batuk tetapi tidak ada dahak

DS :
Klien mengatakan BB terakhir adalah 63 kg

DO :
Ke dua kaki terlihat edema

BAK kurang lebih 300 cc

Capillary raffyl kurang lebih 4 detik

Balance cairan +1335,63 cc

DS :
Klien mengatakan lemes

Kelebihan volume

Mekanisme

cairan

pengaturan melemah

Gangguan pefusi

penurunan suplai

jaringan renal

oksigen di ginjal

Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit

S:36C
Urea 197 mg/dl

Creatinin 8,46 mg/dl

Kedua kaki edema

DO :
klien hanya tiduran

Intoleransi aktivitas

Kelemahan
menyeluruh

klien tampak terbaring lemah

Terpasang nasal kanul 3L/mnt

konjungtiva anemis

aktivitas dibantu keluarga

Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C

DS:
klien mengatakan mengatakan badannya

lemas.
klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas
masalah :
1.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

2.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah

3.

Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di

ginjal

4.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari

kebutuhan oksigen

VI.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO
1

HARI/TANGGAL

DX. KEPERAWATAN

NOC

Sabtu, 23 maret

Pola Nafas tidak

Setelah dilakukan

2013

efektif berhubungan

tindakan keperawatan

dengan depresi pusat

selama 3x24

pernafasan

jampasien

NIC
Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila

menunjukkan

perlu
keefektifan pola nafas, Lakukan fisioterapi
dibuktikan dengan
kriteria hasil:

dada jika perlu

Keluarkan sekret

Mendemonstrasikan

dengan batuk atau

batuk efektif dan

suction
Auskultasi suara

suara nafas yang

bersih, tidak ada

nafas, catat adanya

sianosis dan dyspneu

(mampu

suara tambahan
Berikan bronkodilator

mengeluarkan

Berikan pelembab

sputum, mampu

udara Kassa basah

bernafas dg mudah,

NaCl Lembab
tidakada pursed lips) Atur intake untuk
Menunjukkan jalan
cairan
nafas yang paten

mengoptimalkan

(klien tidak merasa

keseimbangan.
tercekik, irama nafas, Monitor respirasi dan
frekuensi pernafasan
status O2
Bersihkan mulut,
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital

hidung dan secret

trakea
Pertahankan jalan

dalam rentang normal nafas yang paten

(tekanan darah, nadi, Observasi adanya
pernafasan)

tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas

Sabtu 23 maret
2013

Kelebihan Volume

Setelah dilakukan

Pertahankan catatan

Cairan berhubungan

tindakan keperawatan

intake dan output

dengan Mekanisme

selama . Kelebihan

pengaturan melemah

volume cairan teratasi

yang akurat
Pasang urin kateter

dengan kriteria:
Terbebas dari edema,

jika diperlukan
Monitor hasil lab yang

efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih,

sesuai dengan retensi

cairan (BUN , Hmt ,

tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi
vena jugularis,
Memelihara tekanan

osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP ,

vena sentral, tekanan

edema, distensi vena

kapiler paru, output

leher, asites)
Kaji lokasi dan luas

jantung dan vital sign

DBN
Terbebas dari
kelelahan, kecemasan
atau bingung

edema
Monitor masukan
makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik
sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian

obat
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan
gejala dari odema

Observasi status

Perfusi jaringan renal

Setelah dilakukan

tidak

asuhan selama 3x24

hidrasi (kelembaban

efektifberhubungan

jam ketidakefektifan

membran mukosa, TD

dengan gangguan

perfusi jaringan renal

ortostatik, dan

transport O2

teratasi dengan

keadekuatan dinding

kriteria hasil:
nadi)
Tekanan systole dan Monitor HMT, Ureum,
diastole dalam batas
normal
Tidak ada gangguan
mental, orientasi

albumin, total protein,

serum osmolalitas dan
urin
Observasi tanda-tanda

kognitif dan kekuatan

otot
Na, K, Cl, Ca, Mg,

cairan berlebih/
retensi (CVP
menigkat, oedem,

BUN, Creat dan

Biknat dalam batas
normal
Tidak ada distensi

distensi vena leher

dan asites)
Pertahankan intake
dan output secara

vena leher
akurat
Tidak ada bunyi paru Monitor TTV
tambahan
Intake output
seimbang
Tidak ada oedem
perifer dan asites
Tdak ada rasa haus
yang abnormal
Membran mukosa

Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap
dehidrasi, kram otot
dan aktivitas kejang
Observasi reaksi
tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat,

lembab
HMT dan elektrolit
Hematokrit dbn
Timbang BB sebelum
Warna dan bau urin
dan sesudah prosedur
dalam batas normal.
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal
Dialisis:
Kaji temperatur, TD,
denyut perifer, RR dan
BB
Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit selama
prosedur
Monitor adanya
respiratory distress
Monitor banyaknya
dan penampakan
cairan
Monitor tanda-tanda
infeksi
Intoleransi aktivitas
Berhubungandengan
ketidakseimbangan
antara suplai dari
kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan

Observasi adanya

tindakan keperawatan

pembatasan klien

selama 3x24 jam

dalam melakukan

pasien bertoleransi
terhadap aktivitas

aktivitas
Kaji adanya faktor

dengan Kriteria Hasil

yang menyebabkan

:
kelelahan
Berpartisipasi dalam Monitor nutrisi dan
aktivitas fisik tanpa

sumber energi yang

disertai peningkatan

adekuat
tekanan darah, nadi Monitor pasien akan
dan RR
Mampu melakukan

adanya kelelahan fisik

dan emosi secara

aktivitas sehari hari

berlebihan
Monitor respon
(ADLs) secara mandiri
Keseimbangan
kardivaskuler
aktivitas dan istirahat

terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,
sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan

 Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual.

VII.

IMPLEMENTASI
N

DX. KEPERAWATAN

O
1

TANGGA

JA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Kelebihan Volume

27 maret

Mempertahankan

Cairanberhubungan

2013

cintake dan output

dengan mekanisme
pengaturan melemah

S:
Klien mengatakan
BB terakhir adalah 63

yang akurat
Input : 1775cc

Output : 400cc

O:
Kedua kaki terlihat

edema
BAK kurang lebih

Memonitor vital

kg

sign dan keadaan

umum
Kesadarannya

300 cc
Capillary raffyl kurang
compos mentis, GCS

14. Klien
merasakanbadannya

lemes
TD pre HD : 159/

83mmHg
TD post HD:

150/79mmHg
RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36C

BB pre HD : 63 kg

lebih 4 detik
Balance
cairan+1335,63 cc

A:
Masalah teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

Memonitor indikasi
retensi / kelebihan
cairanyang ditandai
dengan adanya
edema pada
ekstremitas
Mengkaji lokasi dan
luas edema
Monitor masukan
makanan / cairan
Makan+minum :1500
cc
Air metabolisme :
275 cc (5cc/kg

bb/hari)
Memonitor berat
badan : BB pre HD

: 63 kg
Memberikan posisi
kaki agak tinggi

Pola Nafas tidak

23 maret

Memposisikan

efektifberhubungandeng 2013

pasien untuk

an depresi pusat

memaksimalkan

pernafasan

ventilasi yaitu posisi

semifowler dan
memberikan O 3
lpm
Auskultasi suara
nafas, catat adanya

S:
Klien mengatakan
lemes

Kesadarannya compos
mentis, GCS 14.
Klien
merasakan badannyale
mes

suara tambahan
Mengatur intake

TD pre HD : 159/
83mmHg

cairan

TD post HD:

mengoptimalkan

150/79mmHg

keseimbangan.
RR: 26x/menit
Makan+minum :1500 HR: 78x/menit
cc
Air metabolisme :

S:36C
Urea 197 mg/dl

275 cc (5cc/kg

Creatinin 8,46 mg/dl

bb/hari)

Kedua kaki edema

A
Masalah teratasi
sebagian

Perfusi jaringan renal

23 maret

tidak efektifberhubungan

2013

P
Lanjutkan intervensi

S:
klien mengatakan

Memonitor HMT,
Ureum, albumin,

dengan gangguan

total protein, serum

mengatakan badannya

transport O2

osmolalitas dan urin.

Hasil laboraturium

lemas.
klien mengatakan

tanggal 22 maret

sesak nafas jika O2

dilepas.

2013 :
Urea 197 mg/dl

Creatinin 8,46 mg/dl

Pertahankan intake
dan output secara

O:
klien hanya tiduran
klien tampak terbaring

akurat
Intake = 1775 cc

lemah
Terpasang nasal

Output= 400 cc

kanul3L/mnt
konjungtiva anemis

Memonitor TTV
TD pre HD : 159/
83mmHg

TD post HD:

aktivitas dibantu
keluarga
Kesadarannya compos
mentis, GCS 14.
Klien

150/79mmHg
RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

mes

S:36C

TD pre HD : 159/

Pasien Hemodialisis:
Mengobservasi
terhadap dehidrasi,

merasakan badannyale

83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg

kram otot dan

RR: 26x/menit

aktivitas kejang
Memonitor TD
TD pre HD : 159/

HR: 78x/menit

83mmHg

S:36C

TD post HD:

A:
Masalah teratasi
sebagian

150/79mmHg
Timbang BB sebelum

P:
Lanjutkan intervensi

dan sesudah

prosedur
BB pre HD : 63 kg
Pasien Peritoneal

Dialisis:
Mengkajitemperatur,
TD, denyut perifer,

RR dan BB
TD pre HD : 159/
83mmHg
TD post HD:

Intoleransi aktivitas

23 maret

Berhubungandengan

2013

150/79mmHg
RR: 26x/menit

HR: 78x/menit

S:36C

Mengobservasiadany DS :
a pembatasan klien Klien mengatakan

ketidakseimbangan

dalam melakukan

lemes

antara suplai dari

aktivitas
Klien mengatakan

Kesadarannya compos

klien merasa sesak

mentis, GCS 14.

kebutuhan oksigen

pada saat

Klien

beristirahat
Memantau respon

merasakan badannyale
mes

oksigen pasien

TD pre HD : 159/

terhadap aktifitas

83mmHg

dan perawatan diri

Pada saat berbaring

TD post HD:

RR: 26x/menit

RR: 26x/menit

HR: 78x/menit
Membantu klien
untuk

150/79mmHg
HR: 78x/menit

S:36C
Urea 197 mg/dl

mengidentifikasi

Creatinin 8,46 mg/dl

aktivitas yang

Kedua kaki edema

mampu dilakukan
Klien mengatakan
klien tidak mampu
beraktifitas klien
mengatakan jika
beraktivitas nafas
klien terasa sesak