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MATERIAL
-Conferencia de prensa
-Dolor crnico por Sheilah Robertson y Paulo Steagall.
EXTRA
PROTOCOLOS
del DOLOR de la WSAVA
Prologo por Walt Ingwersen.
-Cncer
-Ciruga ortopdica
-Ciruga de tejidos blandos
-Dolor neuroptico
-Enfermedad articular degenerativa
-Niveles de dolor percibidos
-Manejo mdico
Editado por
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Los
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PROTOCOLOS
del DOLOR de la WSAVA
INDICE
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INDICE
Prefacio
Prlogo
Conferencia de prensa: Juntos hacia el fin del dolor
en los animales. La gesta solidaria global contra el do-
lor de WSAVA
del dolor.
del Dolor.
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-Introduccin.
-Generalidades.
en perros.
en perros.
-Conclusiones.
-Apndice 1.
-Apndice 2.
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articular degenerativa
variadas condiciones
y peditricos
y lactantes
y machos caninos
y machos felinos
y cuidados crticos
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QU ES UN VETE-BOOK
O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrnico veterinario, tambin
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versin electrnica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnologa permite al lector disponer de una
verdadera librera mvil y una gran variedad de ttulos y contenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de trabajo, estudio o vacaciones.
Ocho razones para elegir un veteBook
1. Porttil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,
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Los
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PROTOCOLOS
del DOLOR de la WSAVA
PREFACIO
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PREFACIO
Zoetis se enorgullece de presentarles esta versin electrnica de Los protocolos de Diagnstico, Evaluacin y Manejo de Dolor desarrollada por el
Consejo Global del Dolor, traducido al espaol.
Como patrocinador fundador, Zoetis comparte el objetivo del Consejo de capacitar, motivar y unificar globalmente la profesin veterinaria en lo que respecta al reconocimiento del dolor y su impacto en nuestros pacientes.
Zoetis tiene ms de 60 aos de experiencia en descubrir y desarrollar medicamentos que promueven el cuidado para animales de compaa y ganadera; e introdujo uno de los primeros medicamentos para el manejo del dolor
en animales. Hoy, Zoetis le ofrece a los veterinarios de todo el mundo uno de
los ms amplios portfolios de productos para el manejo del dolor en animales
incluyendo Rimadyl, Trocoxil, Dexdomitor y Simbadol.
Como el Consejo Global del Dolor, Zoetis se dedica a proveer herramientas y
educacin a veterinarios alrededor del mundo, que les permite brindar lo ms
reciente en cuidado para sus pacientes.
Lo alentamos a adoptar los principios del manejo del dolor que se describen
en estos protocolos, e incorporarlos en su rutina de prctica diaria.
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Los
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PROTOCOLOS
del DOLOR de la WSAVA
PRLOGO
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PROLOGO
Los veterinarios de Latinoamrica
deben compartir conocimientos y
trabajar en equipo
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Los
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PROTOCOLOS
del DOLOR de la WSAVA
INTRODUCCIN
Conferencia de Prensa
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Y all estuvimos.
Y all estuvo Usted, estimado lector
de vetebooks.com
Fuimos acreditados como el nico medio de prensa de Latinoamrica y podemos contarles los detalles del Consejo Global del Dolor. Sin dudas, la accin ms importante del 40
Congreso Mundial de Veterinaria que organiz la Asociacin
Mundial de Veterinarios de Pequeos Animales (WSAVA) en
Colegas de todo el mundo firman el compromiso contra el dolor de los animales. Estaba
ubicado en el pasillo principal que conectaba las salas con la exposicin comercial.
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para todos.
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Por fin llegamos al hotel Centara. Nuestra habitacin fue la 3215 y la pantalla de
televisin nos dio la bienvenida. Si observan la hora, llegamos a las 15:21 y la
conferencia de prensa comenzaba en 39 minutos. A correr
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Conferencia de prensa
Juntos hacia el fin del dolor en los animales. La gesta
solidaria global contra el dolor de WSAVA
VIPs e invitados.
Patrocinadores de la industria y de la educacin.
Medios y periodistas.
Canales locales de televisin.
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Agenda
16:30- 17:00 Inscripcin.
17:00- 17:05 Los miembros del consejo dan la bienvenida
y presentan a los oradores del Consejo Global del Dolor (
GPC).
17:05- 17:20 Las guas globales del dolor acerca del reconocimiento, manejo y tratamiento del dolor.
Los protocolos del Consejo Global del Dolor.
Como han sido desarrollados y cmo beneficiarn a los animales en todo el mundo.
17:25- 17:40 La declaracin de apoyo GPC y cul es el significado de que todas las Asociaciones Veterinarias del mundo lo firmen. El acceso a las drogas analgsicas esenciales
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Firma colectiva del compromiso por el fin del dolor de los animales en todo el mundo.
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La primera diapositiva
Juntos por el fin del dolor animal: la solidaridad global contra el dolor de la WSAVA.
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Miembros del
Consejo Global del dolor.
Carol Mathews, Canad.
Peter Kronen, Suiza.
Duncan Lascelles, Estados Unidos de Amrica.
Sheilah Robertson, Estados Unidos de Amrica.
Andrea Nolan, Escocia.
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1. El dolor es una enfermedad que sufren todos los mamferos. Puede ser reconocido y tratado en la mayora de
los casos.
2. El reconocimiento del dolor debe ser realizado en todos
los exmenes clnicos. Es el 4 signo vital.
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material.
Finalmente, las guas globales del dolor fueron publicadas en junio de 2014.
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Las guas son un trabajo de revisin acerca del reconocimiento y el manejo del dolor en pequeos animales.
Las principales secciones contienen
Introduccin y patofisiologa del dolor.
Reconocimiento y manejo del dolor agudo y crnico.
Modalidades teraputicas en una solo pgina (acercamiento farmacolgico).
Destacado: los protocolos analgsicos (a continuacin
en este vetebook) y que toman en cuenta las disponibilidades de las drogas en todo el mundo y sus alternativas.
Las guas fueron uno de los artculos ms vistos en el
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Ms por venir
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la Organizacin Mundial de la Salud es contraria a esta regulacin y la misin de Una Sola Medicina no se estara
cumpliendo. La idea de que somos una sola medicina que
trata a distintos pacientes es sostenida por distintas organizaciones como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
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la Organizacin Internacional de Epizootias (OIE), la Asociacin Mundial de Veterinarios de Pequeos Animales (WSAVA),
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en la experiencia local de los veterinarios y a la disponibilidad efectiva de las diferentes modalidades teraputicas.
La iniciativa Maestros de maestros en frica, por medio
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PROTOCOLOS
del DOLOR de la WSAVA
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Currculum vitae.
ge en Saskatoon (Canada).
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Introduccin
El dolor crnico no tiene valor biolgico
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Para ello, dos de sus representantes destacados, los doctores Paulo Steagall y Sheilah Robertson (ver por los pasillos)
fueron quienes compartieron la disertacin: el primero habl
de dolor en los gatos y Sheilah del tema en perros. Aunque
luego se mezclaron e hicieron una conferencia gil y con
muchos datos prcticos.
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De qu hablaremos?
Qu es el dolor crnico,
Causas frecuentes de dolor crnico en perros y gatos.
Algunos derechos reservados
Herramientas de deteccin.
Calidad de vida global.
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Generalidades
Se define dolor crnico, segn IASP, como
dolor sin valor biolgico aparente que persiste
bajo condiciones normales de cicatrizacin
tisular
Hay dos dimensiones del dolor: la fsica y la psicolgica. La
fsica nos dice cmo se siente a nivel sensorial y cmo discriminamos el dolor. La psicolgica es cmo hace que el
paciente se sienta a nivel afectivo - emocional. Este nivel
debe ser evaluado de forma cognitiva para saber los efectos
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Fsica
Sensorial
Discriminativa
COMO
SE SIENTE
Psicolgica
AfectivaEmocional.
Aspectos
emocionales y
aversivos.
CognitivoEvaluativo.
Evaluacin de los
efectos del dolor
en la calidad de
vida.
COMO HACE QUE
EL PACIENTE SE
SIENTA
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Gingivoestomatitis.
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Post amputacin.
Heridas crnicas.
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Saben cules son las causas ms frecuentes de dolor crnico en los gatos?, pregunt el simptico colega brasileo que
trabaja hace aos en Canad.
El 92% de los gatos tienen evidencia de
degeneracin articular
Segn Duncan Lascelles, un reconocido especialista en dolor
de la Universidad de Carolina del Norte y miembro del Consejo Global de la WSVA, el 92% de los gatos tienen evidencia
de degeneracin articular y acontece desde los 6 meses a
los 20 aos de edad.
El trabajo se llam Cross sectional study of the prevalence of
radiographic degenetative joint disease in domesticated cats
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15 a 20 aos de edad.
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Otras patologas que dan dolor son las bucales, como la gingivitis, estomatitis, los tumores de clulas escamosas, etc.
La forma de exhibir el dolor crnico es orinar o defecar fueAlgunos derechos reservados
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sus necesidades.
Cambios esperados en la actividad
Dificultad para caminar,
Dolor,
Dificultad para correr,
Problemas para saltar y
Eliminacin inapropiada.
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Un gato ms viejo no salta directamente del piso al mueble sino que usa sillas para ir elevndose de a poco, por
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El brasileo comparti con todos nosotros un ndice de dolor msculo - esqueltico felino y que podemos descargar
en:
http://www.cvm.ncsu.edu/docs/cprl/fmpi.html
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Hay 17 preguntas para realizarles a los propietarios y se miden del 0 al 4. No hay que
influenciar las respuestas para que el test sea de valor.
Otra forma para diagnosticar el dolor crnico en los gatos es la toma de videos de la
cmara del mvil.
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videoclips.
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Radiografas de Spice.
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Presentaron un trabajo sobre las observaciones del veterinario y el propietario sobre la mejora en la calidad de vida del
gato luego de la terapia (A study of owner behavioural anf
lifestyle changes in cats with musculoeskeletal disease befote and alter analgesic therapy. JFMS (2009), 11: 997- 1004).
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Osteoartritis
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Dolor de odos.
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(%)
Las tres ms
frecuentes
segn los
veterinarios (%).
Osteoartritis
92,1
98,6
Neoplasia
21,4
Orejas
51,6
Dientes
5,6
59,1
Columna
0,5
33
Vejiga
1,9
Pncreas
6,5
Piel
13,5
Postoperatorio
0,9
4,7
Miofacial
0,9
5,6
Neurolgico
0,5
Ocular
3,7
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Movilidad
Humor y
Confort.
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DUEO
VETERINARIO.
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Y Sheilah agreg:
Los perros y gatos son utilizados como modelos de investigacin para estudiar frmacos de los seres humanos. Ellos
aprenden con el tiempo y se anticipan al estmulo, disminuyendo el umbral de dolor. Es increble.
Por otro lado, la mirada de la industria farmacutica de los humanos es muy buena porque las inversiones son millonarias y
sin stas, hubiera sido imposible saber lo que estamos aprendiendo acerca del tema en animales. Tendremos un sinnmero
de buenas noticias sobre el dolor en un futuro cercano.
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CONCLUSIONES
1. Nuestro desafo es conocer si les duele y cunto.
2. Es una tarea conjunta del propietario y del veterinario.
3. Debemos validar los instrumentos algomtricos.
4. Estn siendo exploradas nuevas herramientas de recono-
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APENDICE 1
EL INDICE DE DOLOR MUSCULO ESQUELETICO
FELINO (FMPI)
1) SITIO WEB
http://www.cvm.ncsu.edu/docs/cprl/fmpi.html
No se vuelvan locos copiando el link. Pueden ir a Google y
poner fmpi North Carolina versin 10. Es la ltima versin y
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2) HOME
Metrology Instruments
Purpose:
The owners assessment of the severity of chronic pain in
their cat, and the impact this has on everyday activity and
interaction
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tu clnica.
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4) EL CUESTIONARIO EN 4 PGINAS.
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mascota: ______________________
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NO TAN NORMAL
NADA
NO SABE O NO APLICA
NADA
NO SABE O NO APLICA
2.-Correr:
NORMAL
NO TAN NORMAL
NO TAN NORMAL
NADA
NO SABE O NO APLICA
NO TAN NORMAL
NADA
NO SABE O NO APLICA
NORMAL
NO TAN NORMAL
NADA
NO SABE O NO APLICA
NADA
NO SABE O NO APLICA
NO TAN NORMAL
NO TAN NORMAL
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NO TAN NORMAL
NADA
NO SABE O NO APLICA
NADA
NO SABE O NO APLICALICA
NO TAN NORMAL
NO TAN NORMAL
NADA
NO SABE O NO APLICA
NADAQQ
NO SABE O NO APLICA
NADA
NO SABE O NO APLICA
NADA
NO SABE O NO
APLICA
11.-Acostarse o sentarse:
NORMAL
NO TAN NORMAL
12.- Estirarse:
NORMAL
NO TAN NORMAL
13.-Acicalarse:
Algunos derechos reservados
NORMAL
NO TAN NORMAL
NO TAN NORMAL
NADA
NO SABE O NO APLICA
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NO TAN NORMAL
NADA
NO SABE O NO APLICA
NADA
NO SABE O NO APLICA
16-Come:
NORMAL
NO TAN NORMAL
NO TAN NORMAL
NADA
NO SABE O NO APLICA
SIN DOLOR
DOLOR SEVERO
NO SABE
DOLOR SEVERO
NO SABE
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APENDICE 2
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TRADUCCIN AL ESPAOL
Nombre de su mascota : _________________________
Nombre del propietario: __________________________
DESCRIPCION DEL DOLOR, EVALUE EL DOLOR DE SU PERRO
1.-Marque la casilla que mejor describa el dolor que ha padecido su mascota, en los ltimos 7 das en su peor momento:
0
10
10
10
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DESCRIPCION DE FUNCIONES
5.-Marque la casilla que mejor describa, durante los ltimos
7 das, como el dolor de su mascota ha interferido en sus
actividades generales:
0
1
2 3
4
10
10
10
10
10
No interfiere
Interfiere completamente
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11.- Marque la casilla que mejor describa en general la calidad de vida de su mascota en estos ltimos 7 das:
POBRE
TOLERABLE
BUENA
MUY BUENA
EXCELENTE
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Tailandia.
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del DOLOR de la WSAVA
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dalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor de
la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice y
est disponible con acceso abierto en el sitio web www.wsava.
org en el espacio del Consejo global del dolor.
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Nota: la eleccin entre opiceos, agonistas alfa 2 adrenrgicos o AINEs debe basarse en la disponibilidad y las contraindicaciones de cada droga. Las tcnicas anestsicas loco
regionales como el bloqueo de nervios especficos, intra articular o en la incisin, como as tambin la colocacin de catteres en las heridas o la combinacin de todas las anteriores
en el pre y post operatorio, estn altamente recomendados
en todos los casos. Tales tcnicas son muy tiles cuando no
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Pre e intraoperatorio: combinacin de un agonista alfa 2 adrenoreceptor, tramadol, un AINEs y tcnicas de anestesia local.
Analgesia postoperatoria inmediata y tarda (24hs): AINEs (a
menos que hayan sido dados preop), paracetamol (acetaminofeno, no en gatos) o dipirona y/o terapias sin drogas.
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paracetamol (acetaminofeno-no en gatos) o dipirona, amantadina, terapias sin drogas, amplios bloqueos regionales o
bloqueo continuo de la herida (catter para la herida).
Post operatorio tardo (das): AINEs (como lo requieran las
terapias sin drogas), amplios bloqueos regionales o bloqueo
continuo de la herida (catter para la herida).
Si el dolor no puede ser controlado o aliviado
con las tcnicas disponibles y el pronstico es
pobre, considerar la eutanasia.
Por informacin adicional sobre las dosis
farmacuticas de las drogas ver las tablas en
el sitio web www.wsava.org (Tratado Global
sobre del dolor de la WSAVA).
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PROTOCOLOS
del DOLOR de la WSAVA
Ciruga ortopdica.
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modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor
de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice y est disponible con acceso abierto en el sitio web www.
wsava.org en el espacio del Consejo global del dolor.
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Ciruga ortopdica.
La ciruga ortopdica puede ocasionar dolor postoperatorio
moderado a grave. La ciruga debe realizarse bajo anestesia general y analgesia perioperatoria. Deben ser empleadas
tcnicas analgsicas preventivas y multimodales, y aplicados los bloqueos anestsicos regionales siempre que fuese posible. El equilibrio entre la analgesia pre, intra o post
operatoria depender de la severidad de las condiciones pre
operatorias y la ubicacin y magnitud del trauma quirrgico.
El control frecuente del nivel de dolor debe ser instaurado y
cuando el dolor no pueda ser adecuadamente tratado, otras
tcnicas analgsicas o anestsicas alternativas o adicionales
deben ser empleadas para aumentar el confort del paciente.
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regionales como el bloqueo de nervios especficos, intra articular o en la incisin, como as tambin la colocacin de
catteres en las heridas o la combinacin de todas las anteriores en el pre y post operatorio estn altamente recomendados en todos los casos. Tales tcnicas son muy tiles
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cuando no podemos conseguir opiceos u otras drogas controladas. Los anestsicos locales de mayor tiempo de accin
como la bupivacana o la ropivacna estn recomendados
por su larga duracin. La infusin sistmica de lidocana esta
contraindicada en los gatos debido a sus efectos depresores
cardiovasculares.
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farmacolgicas
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Dolor Neuroptico.
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Dolor neuroptico.
El dolor neuroptico requiere una amplia variedad de tipos
de medicamentos y procedimientos y no puede ser manejado con terapia de una sola droga. Antes y durante decualquier ciruga, distintas drogas analgsicas y procedimientos
pueden ser utilizadas para reducir la excitacin del impulso
doloroso aferente. Algunas de estas drogas deben ser continuadas durante el postoperatorio para evitar la sensibilizacin central (SNC) y perifrica (SNP).
AINEs: Hay evidencia que sustenta la causa inflamatoria que
conlleva a los cambios patofisiolgicos sobre el sistema nervioso central y perifrico; el posterior dolor neuroptico y el
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Opiceos: Los opiceos pueden ser incluidos en un protocolo multimodal para el manejo del dolor neuroptico pero no
deben ser usados como monodrogas. Los opiceos pueden
tener efecto reducido en el dolor neuroptico caracterizado
por alodinia tctil (estmulo Abeta) y dnde los receptores
opiceos de la ruta inhibitoria descendente estn reducidos
o inactivados; algo que acontece en el dolor neuroptico. A
su vez, cuanto ms cerca est la lesin del sistema nervioso
al sistema nervioso central menos efectivo es el efecto de
los opiceos; los daos en los nervios perifricos responden
mejor a los opioides que los daos en las races nerviosas,
que responden mejor que los daos en la mdula espinal.
La corta vida media del fentanilo es una ventaja en los da-
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Anestsicos locales
La lidocana administrada por va sistmica ha sido efectiva
en el manejo de varios desrdenes que provocan dolor neuroptico. La infusin de lidocana no debe ser utilizada en gatos. Los parches cutneos de lidocana 5% pueden ser aplicados donde se origina el dolor. Han sido reportados trabajos
farmacocinticos de los parches en perros; sin embargo, no
hay estudios sobre la eficacia analgsica de la lidocana en
parches o por va endovenosa para controlar el dolor neuroptico en perros y gatos.
Antiepilpticos
Estudios en seres humanos y animales de laboratorio indican
que la administracin perioperatoria de gabapentina en animales con dao nervioso puede reducir el potencial desarrollo o la progresin del dolor neuroptico. La dosis en perros,
basada en las concentraciones sricas de la droga, es de 10
mg/kg cada 8 horas por va oral (5 mg/kg PO cada 12 horas
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oral cada 12 horas o en gatos, 2,5 a 12,5 mg/gato cada 24 horas por va oral; gabapentina como vimos ms arriba) pueden
ser beneficiosas en el manejo casero en combinacin con las
mencionadas anteriormente; ya que el sistema inhibitorio descendente parece ser disfuncional en los estados neuropticos.
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el cuidado. Por ejemplo, la intervencin quirrgica en un perro en crecimiento seria de primera eleccin para limitar la
progresin y las probabilidades de dolor futuro.
A pesar del estado de la enfermedad o del tratamiento seleccionado, el veterinario debe maximizar los beneficios y minimizar los riesgos asociados con el manejo de la enfermedad.
Los puntos clave del tratamiento incluyen aliviar el dolor y en
todas las etapas, los AINEs son las drogas analgsicas ms
previsibles.
En gatos y perros, una amplia variedad de tratamientos para
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Ciruga.
Reemplazo articular (cadera, codo, rodilla),
Artroplasta,
Artrodesis,
Denervacin articular y
Terapias con clulas madre.
Actualmente, el mayor peso cientfico est en el control
del peso corporal, AINEs, optimizacin dietaria (calidad y
cantidad) y ejercicio.
WSAVA quiere reconocer a los patrocinadores del Consejo Global del Dolor.
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Pancreatitis necrotizante o
colecistitis
Meningitis
Reparacin de fracturas con
un dao de tejidos blandos
extenso
Trombosis/ isquemia
Ciruga espinal
Osteodistrofia hipertrfica
Trombosis artica
Dolor neuroptico
(atrapamiento/ inflamacin
del nervio, herniacin
aguda de discos
intervertebrales)
Fracturas articulares o
patolgicas
Inflamacin (amplia,
por ejemplo, peritonitis,
fasciculitis, celulitis en
especial por estreptococos
Amputacin de miembros
Cncer seo
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Dolor moderado
Daos en tejidos blandos
(menos graves que los
anteriores)
Artroscopia diagnstica y
laparoscopa
Obstruccin uretral
Cistitis
Ovariohisterectoma
Osteoartritis
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del DOLOR de la WSAVA
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modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor
de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice y est disponible con acceso abierto en el sitio web www.
wsava.org en el espacio del Consejo global del dolor.
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para metabolizar las drogas y el riesgo elevado de sobredosis. Esto puede ser cierto en un neonato pero no en todas
las dems etapas de la maduracin. Aunque no tenemos informacin acerca del problema de la sobredosificacin en
perros y gatos jvenes, la experiencia personal con un monitoreo intensivo de animales jvenes (3 a 6 meses) demuestra
que las dosis analgsicas de opiceos puede ser equivalente
e incluso mayores que las de un adulto; la mejor forma de
dosificar es a efecto y no con dosis pre establecidas. Sin
embargo, los animales jvenes pueden ser susceptibles a
los efectos sedativos de los opiceos. Los efectos adversos
de los opiceos pueden ser revertidos por una cuidadosa titulacin con naloxona si observamos depresin del sistema
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gua completa). Por todas estas razones, el monitoreo constante del dolor y su terapia deben adaptarse caso por caso y
segn las necesidades del paciente.
Los neonatos metabolizan en menor proporcin las drogas
comparados con los animales de mayor edad porque:
Tienen mayor volumen de agua corporal y por lo tanto,
altos volmenes de distribucin,
Una mayor fraccin de masa corporal que conlleva mayor
tasa de perfusin tisular,
Una menor concentracin de protenas plasmticas que
se unen a las drogas y
Maduracin incompleta del sistema enzimtica del hgado.
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Antiinflamatorios no esteroideos.
Los AINEs no se recomiendan en animales menores de 6
semanas de edad, sin embargo, para algunos AINEs la edad
es mayor. Es clave consultar el prospecto de todos los AINEs
antes de utilizarlos en animales jvenes.
Nota de editor: Rimadyl (Carprofeno) est
aprobado para ser utilizado a partir de las 6
semanas de vida.
Trocoxil (Mavacoxib) est aprobado para ser
utilizado a partir de los 12 meses de edad.
Anestsicos locales
Los anestsicos locales son recomendados pero se debe tener
bien en cuenta la dosis con relacin al peso corporal. La lidocana duele al ser aplicada, an con agujas de calibre 27- 30
gauge. Para reducir el dolor se recomienda: diluirla (relacin 20:
1 de anestsico local con bicarbonato de sodio 1 mEq/ml; Ej.:
lidocana 2%: 2ml: 0,1 ml), calentarla (36- 37C) o administrarla
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modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor
de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice y est disponible con acceso abierto en el sitio web www.
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Preez.
Los cambios fisiolgicos asociados con la unidad materno- placenta- fetal alteran la farmacodinamia, la farmacocintica y la distribucin de las drogas al feto. Los factores
maternos que pueden alterar la absorcin de las drogas son
la motilidad gastrointestinal disminuida, el reflujo esofgico
y el vmito; adems tendremos un aumento en la circulacin
sangunea cutnea que maximiza la absorcin transdrmica
de las drogas. Hay otros factores que pueden alterar la respuesta de los animales preados a los analgsicos: aumento
del agua corporal total, de la grasa corporal total, reduccin
de la albmina srica, alteracin de la actividad enzimtica
del hgado y el incremento de las funciones renales.
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Lactancia.
Las caractersticas de las drogas para ser fcilmente secretadas en la leche son: alta liposolubilidad, bajo peso molecular y estado no ionizado (cargado). Se estima que el neonato
recibe aproximadamente entre 1% y 2% de las dosis de la
droga que fue administrada a la madre. Cuando la analgesia es esencial y hay dudas sobre la toxicidad potencial del
recin nacido, la leche debe ser ordeada y descartada por
12 horas antes de recomenzar a mamar; mientras tanto los
animales deben ser alimentados con bibern.
Opiceos: La liposolubilidad de los opiceos influencia su
presencia en la leche.
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haya alcanzado su concentracin sangunea mxima. Pethidina (meperidina), butorfanol y nalbufina no son recomendados. Cuando utilizamos los opiceos, tanto la madre como
sus cras deben ser monitoreadas para detectar precozmente los efectos adversos.
AINEs: La mayora de los AINEs no son liposolubles, se unen
ampliamente a las protenas y las formas ionizadas se observan en abundancia en el plasma. Se ha sugerido que una sola
dosis de AINE es segura en los humanos. Hasta no disponer de
estudios en perros y gatos, el uso de AINES en lactacin debe
ser usado con precaucin y por una nica vez. Las hemorragias pueden ser un potencial problema, luego de una cesrea
o mismo en un parto natural, si han sido utilizados AINEs COX
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presin en el endostio, destruccin del periostio o por la inflamacin peritumoral. Otro mecanismo de dolor seo es por
la liberacin de mediadores qumicos tales como aminas,
pptidos, cidos grasos, potasio y prostaglandinas. El dolor
por cncer y, en particular, por tumores seos, a menudo
cursa con neuropatas con signologa clnica relacionada. Las
terapias que disminuyen la actividad tumoral o son anti inflamatorias o estn dirigidas contra los cambios en el dolor
neuroptico pueden todas tener efectos benficos sobre el
dolor por cncer.
Un tipo particular de dolor seo es el denominado incidental o dolor relacionado con el movimiento. Los humanos
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El manejo multimodal de las drogas es la estrategia adecuada. Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) junto con los
opiceos y las drogas adyuvantes (por ejemplo, gabapentina)
son los recomendados. Otras modalidades que pueden ayudar son los bifosfonatos (clodronato, pamidronato disdico,
ibandronato), la quimioterapia y la radioterapia. Las terapias
sin drogas tambin pueden ser utilizadas. La combinacin
de acupuntura con drogas parecera ser superior al uso por
separado de las mismas. Otras formas de terapias adyuvantes apuntan a mejorar la calidad de vida de los pacientes
humanos aunque no sabemos si ellas inducen analgesia en
forma directa.
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posible).
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Antagonistas NMDA
TCAs (amitriptilina)
Gabapentina
Tramadol
Esteroides (no junto con AINEs)
Paracetamol (acetaminofeno)
Opioides transdrmicos
Opioides orales
Bifosfonatos
Nutracuticos
Acupuntura
Terapia de mltiples drogas para la baja gradual de la intensidad.
Radiacin
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ovariohisterectoma/ ovariectoma.
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modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor
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(1- 2 mg/kg).
-Intramuscular: un agonista de los adrenoreceptores alfa 2
+ ketamina (5- 7,5 mg/kg) o tiletamina/zolazepam (Zelazol)
(3-4 mg/kg).
Mantenimiento de la anestesia: con anestesia inhalatoria o
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Orquidectoma y
ovariohisterectoma/ ovariectoma.
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Orquidectoma.
Preoperatorio
Neuroleptoanalgesia que incluye opiceos + acepromazina (0,01- 0,05 mg/kg) o un agonista alfa 2 adrenoreceptor +/- ketamina (5-10 mg/kg IM: las dosis altas son para
aquellos gatos difciles de manipular).
Induccin a la anestesia: en algunos gatos, un opiceo,
un agonista alfa 2 adrenergicos y ketamina son suficiente para una adecuada analgesia y anestesia.
Intravenosa: Propofol a efecto (3-10 mg/kg), ketamina
(3-5 mg/kg) + diazepam o midazolam (0,25 mg/kg), alfaxalona (3- 5 mg/kg). Nota: si ha sido utilizado un alfa 2
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pletada sin necesidad de mantenimiento; sin embargo deberemos tener un plan alternativo por si aparecen complicaciones o necesitamos extender el tiempo de la anestesia por
la falta de respuesta del animal. Deberemos tener a mano el
equipo necesario para la intubacin traqueal.
Tcnicas de anestesia local: Bloqueo intratesticular e infiltraciones en la herida cutnea con lidocana pre y post ciruga.
Analgesia postoperatoria: AINEs.
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Ovariohisterectoma/ Ovariectoma.
Preoperatorio
Analgesia: opiceos +/- ketamina (5- 10 mg/kg IM: las dosis altas son para aquellos gatos difciles de manipular).
Sedacin: acepromazina (0,01- 0,05 mg/kg) o un agonista alfa 2 adrenrgico.
Induccin a la anestesia:
Intravenosa: Propofol a efecto (3- 10 mg/kg), ketamina
(3-5 mg/kg) + diazepam o midazolam (0,25 mg/kg), alfaxalona (3- 5 mg/kg). Nota: si ha sido utilizado un agonista alfa 2 adrenrgico en el pre anestsico las dosis
deben ser disminuidas.
Intramuscular: un agonista alfa 2 adrenrgico+ ketamina
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Nota: en muchos casos la ovariohisterectoma o la ovariectoma pueden ser finalizadas sin la necesidad de anestesia
adicional para el mantenimiento; sin embargo deberemos
tener un plan alternativo por si aparecen complicaciones o
necesitamos extender el tiempo de la anestesia por la falta
de respuesta del animal. Deberemos tener a mano el equipo
necesario para la intubacin traqueal.
Tcnicas de anestesia local: Bloqueos con lidocana de la incisin y el ligamento ovrico/ intraperitoneal.
Analgesia postoperatoria: AINEs.
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Los
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Cesreas.
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Cesreas.
Los cambios fisiolgicos asociados a la preez (ver protocolos
en preadas y lactantes) influencian la eleccin de las drogas
anestsicas y analgsicas en gatas y perras. Todos los analgsicos y anestsicos atraviesan la barrera placentaria.
La informacin basada en la evidencia acerca de la cesrea,
vitalidad neonatal y supervivencia en las perras es mayor
que en las gatas. La premedicacin es normalmente recomendada para disminuir el stress y la ansiedad de la madre;
tambin para reducir las dosis de los agentes inductores y de
mantenimiento. La adicin de opiceos provee de una buena
analgesia preventiva. La disminucin de la motilidad gastrointestinal y el aumento del tamao del tero incrementan el
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pre est justificada para asegurar las vas areas permeables y aportar oxgeno. El rpido control de las vas areas
es esencial y, por ello, la induccin con inhalantes por medio
de una mscara no es recomendada. La administracin de
opiceos previo al parto no ha demostrado influenciar la sobrevida de los recin nacidos. Si la madre ha sido medicada
con opiceos y los neonatos estn bradicrdicos, podremos
utilizar naloxona por la va de la vena umbilical o sublingual.
Debido a los altos requerimientos de oxgeno y la disminuida
capacidad residual funcional de los pulmones, las hembras
preadas tienen alto riesgo de hipoxemia y la desaturacin
de oxgeno puede suceder rpidamente en la induccin de la
anestesia. La pre oxigenacin (3 a 5 minutos) con oxgeno meAlgunos derechos reservados
diante una mscara facial es recomendado. Muchos animales que irn a cesrea estn deshidratados y an en cirugas
programadas, las prdidas de fluidos pueden ser grandes. En
esos casos la fluidoterapia endovenosa esta recomendada y
debe comenzar antes de la induccin anestsica.
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Situaciones programadas.
Preoperatorio: opiceos por va EV o IM +/- acepromazina
(bajas dosis, 0,01- 0,03 mg/kg IM o EV, son suficientes). Un
opiceo da una buena sedacin si lo administramos por va
endovenosa, pero si la perra es de difcil manejo podemos
utilizar acepromazina para lograr mayor sedacin que con el
opiceo solo.
Induccin y mantenimiento de la anestesia: alfaxalona EV a
efecto (3- 5 mg/kg) o propofol a efecto (3- 10 mg/kg). Si
no conseguimos la alfaxalona o el propofol, la ketamina o
tiopentona puede ser utilizada con la advertencia de que
deberemos ser agresivos con los esfuerzos de resucitacin.
Luego de la intubacin, la anestesia puede ser mantenida
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Tcnicas de anestesia local: bloqueos lineales pre y post incisionales (lidocana o bupivacana).
Tcnicas analgsicas epidurales/ espinales: la morfina puede
ser administrada pre o post operatoria para dar hasta 18 - 20
horas de analgesia. Ver seccin 29 de las guas completas.
Analgesia postoperatoria: AINEs una sola dosis. Ver seccin 13 de
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consciente (no intubada) y por lo tanto, el riesgo de aspiracin se incrementa; el oxgeno debe ser administrado por
mscara facial. A su vez se requiere de sujecin manual del
animal durante la cesrea. Ver seccin 29 de la gua completa para ms detalles.
Analgesia postoperatoria: AINEs una sola dosis; para eleccin
de las drogas ver seccin 13 de la gua completa.
Por informacin adicional sobre las dosis
farmacuticas de las drogas ver las tablas en
el sitio web www.wsava.org (Tratado Global
sobre del dolor de la WSAVA).
WSAVA quiere reconocer a los patrocinadores del Con-
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modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor
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Dolor moderado
1. Agonistas opiceos mu
A dosis baja o media, endovenosa y seguido de
infusin continua: fentanilo, hidromorfona, metadona
o morfina (Referirse a la tabla 4 de las guas completas).
Si el nico opiceo disponible es la meperidina (pethidina)
la dosis es de 5 - 10 mg/kg IM/SC; las frecuentes
aplicaciones intramusculares o subcutneas son
estresantes y dolorosas; deben ser evitadas cuando sea
posible. O
2. AINEs Cuando el paciente est estable y no hay
contraindicaciones, en combinacin con cualquier
opiceo descrito anteriormente. O
3. Buprenorfina
0,02- 0,04 mg/kg EV u OTM cada 4 a 8 horas por 3 a 5
das en los gatos.
0,01- 0,02 mg/kg EV cada 4 a 8 horas (perros), 0,020,04 mg/kg OTM para razas pequeas (< 10 kilos de
peso) por 3 a 5 das.
4. Butorfanol
0,2- 0,4 mg/kg EV cada 1 a 2 horas en gatos y perros o
infusin continua 0,2 mg/kg/ hora luego de la dosis de
carga.
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lidocana (no a los gatos) o ketamina a demanda. Si la disponibilidad de las drogas es limitada podremos seleccionar las
siguientes segn su posibilidad de conseguirlas.
Para el dolor severo, los opiceos no son del todo suficientes
y altas dosis son necesarias como se sugiere en la tabla. Si
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que puede ser usada para IC dura un periodo de 4 horas (dividir por 4 para dosificar cada hora) con chequeos
permanentes y modificaciones a medida que el tiempo
de efecto se prolonga, en especial si tenemos problemas
renales o hepticos. Si el paciente est sobredosificado
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Droga
Dosis de carga
aproximada
(titular)
Tasa de IC aprox.
segn la dosis de
carga
Fentanilo
2-5+ ugr/kg
3 - 5 ugr/kg/hora.
Hidromorfona
Metadona
0,2 - 1 mg/kg
Morfina
0,3 mg/kg
0,1 mg/kg/hora.
Ketamina
0,2 - 2+ mg/kg
0,2 - 2+ mg/kg/
hora.
Lidocana
Dosis slo de 2
mg/kg
1 - 2 mg/kg/hora.
Si no tenemos disponibles los opiceos podremos utilizar lidocana y ketamina como se describe arriba y para analgesia postoperatoria la anestesia epidural intrapleural, o intraabdominal segn
se requiera; catteres de difusin y variados bloqueos locales.
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