Artculo de revisin

Med Int Mx 2015;31:181-190.

Derrame pleural: ruta diagnstica

inicial

Jos Carlos Herrera-Garca

Rubn Snchez-Prez
Departamento de CardioNeumologa, Fundacin
Madonna Di Guadalupe, Puebla, Puebla, Mxico.

RESUMEN
El abordaje del derrame pleural debe ser siempre de manera sistemtica
y ordenada; existen ms de 50 causas posibles; debemos tomar en cuenta la historia clnica y estudios de imagen. La integracin de una ruta
con las caractersticas del lquido pleural es una herramienta primordial
de fcil acceso en el diagnstico del derrame pleural con la finalidad de
obtener un diagnstico rpido y con ello tomar decisiones apropiadas
para la realizacin de estudios de extensin junto con procedimientos
apropiados que lleven al diagnstico y al tratamiento ptimo.
Palabras clave: derrame pleural, ruta diagnstica, lquido pleural.

Pleural effusion: an initial diagnostic

route
ABSTRACT
The approach of pleural effusion should always be systematic and
orderly, there are over 50 possible causes. We should take in mind the
background in the medical record and imaging studies. The integration
of a route with the features of effusion fluid is an essential tool for easy
access in the diagnosis of effusion in order to obtain a rapid diagnosis
and thus make decisions appropriate to the extension studies with
appropriate procedures lead us to a diagnosis and optimal treatment.
Key words: pleural effusion, diagnosed route, pleural fluid.

Recibido: 27 de octubre 2014

Aceptado: 14 de enero 2015

Correspondencia: Dr. Jos Carlos Herrera Garca

Fundacin Madonna Di Guadalupe
Departamento de CardioNeumologa
Av. Kepler 2143
72190 Puebla, Puebla, Mxico
jchg10@yahoo.com.mx

Este artculo debe citarse como

Herrera-Garca JC, Snchez-Prez R. Derrame pleural: ruta diagnstica inicial. Med Int Mx 2015;31:
181-190.

181

Medicina Interna de Mxico

ANTECEDENTES
La pleura es una membrana serosa que cubre
el parnquima pulmonar, el mediastino, el diafragma y la caja torcica. Est dividida en pleura
visceral y parietal que se unen en el ligamento
pulmonar. Normalmente existe lquido entre la
pleural visceraly parietal, que tiene la funcin de
lubricante que permite el desplazamiento pasivo
de ambas membranas durante los movimientos
respiratorios. El espacio que se encuentra entre
ellas se denomina espacio pleural.
En el espacio pleural existe aproximadamente
0.1 a 0.2 mL/kg de lquido pleural, que tiene
las siguientes caractersticas: tiene < 500 clulas
nucleadas/L con un diferencial (61 a 77% macrfagos, 9 a 30% clulas mesoteliales, 7 a 11%
linfocitos, 2% neutrfilos y 0 a 1% basfilos), con
pH de 7.60 a 7.64 y bicarbonato (de 20 a 25%
del plasmtico) con gradiente de 8 meq/L (HCO3
pleural-HCO3 plasmtico), sodio (3 a 5%), K y
glucosa igual a la reportada en la srica. PCO2
pleural igual al srico (Cuadro 1). La irrigacin
de la pleura est determinada por la membrana
serosa dependiente como sigue: la pleura parietal recibe irrigacin de los capilares sistmicos
(arterias intercostales, arteria pericardiofrnica
y subfrnica), as como su sistema venoso hacia
la circulacin intercostal y la vena cava, que
estn situadas cerca de la superficie mesotelial.
Cuadro 1. Composicin del lquido pleural normal
Volumen
Clulas totales
Clulas mesoteliales
Macrfagos
Linfocitos
ndice CD4/CD8
Protenas
Albmina
Glucosa
DHL
pH

182

0.13 0.06 mL/kg

1,000 a 5,000
0 a 2%
64 a 80%
18 a 36%
0.6:1
1 a 2 g/dL
50 a 70%
Similar al plasma
Menos del 50% al plasma
Similar al plasma

Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

La pleura visceral recibe su irrigacin de la

circulacin pulmonar por medio de las arterias
bronquiales, su sistema venoso es determinado
por la venas pulmonares, que estn situadas lejos
de la superficie mesotelial. Respecto del sistema
linftico, la pleura visceral tiene abundantes
vasos linfticos, forma un plexo que corre por
la superficie pulmonar hasta el hilio donde penetran a los vasos bronquiales hasta los septos
interlobulares (el lquido formado de la pleura
visceral nunca desemboca al espacio pleural). En
cambio, los vasos linfticos de la pleura parietal
tienen comunicacin con el espacio pleural por
medio de estomas con dimetros que van de
2 a 6 m. Por ltimo, la formacin del lquido
pleural es funcin de la pleura parietal (0.01 mL/
kg o 15 mL/da con capacidad de 0.20 mL/kg o
300 mL/da). Los vasos linfticos de la pleura
parietal tienen mltiples ramas, algunas tienen
ramas submesoteliales con linfticos dilatados
llamadas lagunas; estos estomas asociados con
las lagunas son la va principal de eliminacin
de partculas del espacio pleural. Por ltimo, el
lquido pleural que ingresa al espacio pleural
proviene de: capilares pleurales, espacio intersticial, vasos y linfticos intratorcicos y la
cavidad peritoneal con diferentes mecanismos
de formacin. El movimiento del lquido pleural
est determinado por las fuerzas de starling de
intercambio transcapilar (presin hidrosttica [PH]/onctica [PO]), determinado por un
gradiente que normalmente est presente. La
presin hidrosttica parietal normal es de 30
cmH2O (junto a la presin pleural=30-(-5)=35
cmH2O), favoreciendo el movimiento de lquido
de los capilares parietales al espacio pleural. En
oposicin a la presin hidrosttica se encuentra
la presin onctica (normal 34 cmH2O), las variaciones estn determinadas por escasa cantidad
de protenas (5 cmH2O); por tanto, 34-5=29 es
el nuevo gradiente (PH[35]-PO[29]=6 cmH2O),
favoreciendo el movimiento de lquido capilar
de la pleura parietal hacia el espacio pleural
(Figura 1). El ultrafiltrado de los capilares de la

Herrera-Garca JC y col. Derrame pleural

Pleura parietal

Espacio
pleural

Pleura visceral

Trax

Pulmn

Presin osmtica
34

16

18
Presin hidrosttica
35

34
18

5
35 16

11

Fuerza resultante
o gradiente

Figura 1.

pleura parietal incrementa la presin intersticial

y promueve el movimiento de lquido en el
espacio pleural entre las uniones de las clulas
mesoteliales. El lquido pleural es reabsorbido
desde el espacio pleural con movimientos de los
estomas de la pleura parietal. El lquido pleural
se mueve desde la lagunas linfticas hacia los
conductos linfticos, hasta desembocar en los
vasos linfticos mediastinales.
El lquido pleural en el espacio pleural desarrollado por la alteracin en la reabsorcin del lquido
se denomina derrame pleural, que es clnicamente
relevante cuando excede su formacin o su absorcin; para ello existen diferentes mecanismos
de formacin, como se muestra en el Cuadro 2.
El derrame pleural es un problema mdico con ms
de 50 posibles causas, que incluyen: enfermedad
local a la pleura o dao sistmico pulmonar, disfuncin orgnica y medicamentos (Cuadro 3). La
fisiopatologa de la acumulacin de lquido vara
de acuerdo con mltiples causas, as como sus
diagnsticos diferenciales, por lo que se necesita
un abordaje sistemtico. La manera de establecer

el diagnstico debe enfocarse en procedimientos

menos invasivos que faciliten su tratamiento, teniendo en mente la posibilidad de otros mtodos o
maniobras y la necesidad de una nueva reintervencin posible. Existen mltiples guas de abordaje
del derrame pleural, en el Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias de la Ciudad de Mxico (INER) se dicta una ruta diagnstica segn guas
internacionales, como BTS y SEPAR.
Mtodos de abordaje
Historia clnica. Los pacientes con derrame
pleural deben estudiarse de manera sistemtica; en primer lugar se debe hacer una historia
clnica con especial insistencia en los antecedentes de exposicin a asbesto, medicamentos
y la existencia de otras enfermedades previas
o actuales, como cardiopatas, tuberculosis,
neoplasias o enfermedades de la colgena. La
exploracin fsica debe ser completa con base
primordialmente en el sndrome pleuropulmonar
definido (disminucin de los ruidos respiratorios,
abolicin de ruidos respiratorios y matidez a la
percusin). La integracin de variables clnicas,
antecedentes, exploracin fsica, pruebas de
laboratorio y de gabinete permite elaborar un
diagnstico pretoracocentesis y solicitar los
estudios complementarios pertinentes.
Estudios de imagen. La radiografa de trax es
el estudio inicial que debe realizarse en casos
de sospecha de derrame pleural porque permite
visualizar derrame de 50 a 200 mL, puede ser
de distribucin libre o loculado, tpico y atpico
(subpulmonar, cisural o mediastnico) y de cantidad variable. En caso de duda diagnstica se
tienen las variantes como: decbito lateral afectado o ultrasonido torcico (BTS 2010), en el que
no exista causa y sea de mnima cantidad que no
permita el adecuado abordaje del paciente con
enfermedad pleural; actualmente la tomografa
computada y la resonancia magntica no estn
indicadas para el diagnstico de derrame pleural.

183

Medicina Interna de Mxico

Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

Cuadro 2. Mecanismos de fisiopatogenia en la formacin del derrame pleural

Mecanismo

Efecto

Ejemplo

Incremento de la presin intracapilar

Incremento de lquido intersticial

(incremento de 5 g)

Insuficiencia cardiaca congestiva

Derrame paraneumnico
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Trasplante pulmonar

Disminucin de la presin pericapilar

Disminucin o colapso pulmonar

Atelectasias

Disminucin de la presin onctica

Disminucin de la absorcin de
lquido pleural

Hipoalbuminemia
Edema pulmonar
Hemotrax

Incremento de la permeabilidad
capilar

Incremento del factor de

crecimiento endotelial vascular

Neumona

Disminucin del drenaje linftico

Comunicacin pleuro-peritoneal

Sndrome de la uas amarillas

Interrupcin del conducto torcico
o sanguneo

Rotura del conducto torcico

Quilotrax

Origen extravascular
Elevacin de la presin de la vena
cava
Disminucin de la absorcin
Interrupcin del sistema de
acuaporinas

Fstula duropleural
Presin mayor a 15 mmHg

Obstruccin linftica

Obstruccin linftica
(ms de 0.08 mL/kg)

Neoplasia

Eliminacin de AQP-1 aumento de

trasporte de agua de una cavidad

Dilisis peritoneal

La primera tcnica de abordaje que debe realizarse en los pacientes con derrame pleural
clnico-radiolgico confirmatorio es la toracocentesis, que est indicada cuando se cumplan
las siguientes caractersticas: lquido pleural
mayor de 10 mm en la radiografa de trax en
decbito lateral o documentado en el ultrasonido torcico. En la actualidad la toracocentesis
guiada por ultrasonido incrementa de manera
significativa el aspirado pleural adecuado con
mnimo riesgo de puncin de algn rgano
(evidencia B); este procedimiento se realiza
actualmente en el Departamento de Urgencias
del INER bajo supervisin del binomio radilogo-neumlogo, lo que ha reducido los efectos
adversos o la necesidad de procedimientos invasivos no necesarios para el paciente, aunado
a la realizacin de tomografa computada como
abordaje diagnstico de la enfermedad de base
(BTS-SEPAR 2010). Se usa particularmente en el

184

Hidrotrax

diagnstico y cuantificacin del lquido pleural y

para distinguir el grado de engrosamiento pleural
basado en el doppler; actualmente se usa como
gua de abordaje de derrame pleural mnimo en
pacientes crticamente enfermos con ventilacin
mecnica (el abordaje por ultrasonido tiene sus
indicaciones precisas), que se realiza de manera
sistemtica en la Unidad de Cuidados Intensivos
Respiratorios del Instituto.
Toracocentesis. Se realiza segn las guas internacionales establecidas y mencionadas, con la
aspiracin de lquido pleural con una aguja fina
de 21 G y obtencin de 50 mL (en el INER se ha
establecido la toma de 60 mL de lquido pleural
que se enva a estudio citoqumico [protenas,
DHL, ADA, pH, glucosa], citolgico [patologa]
y cultivo [microbiologa para tincin de Gram]).
Las guas internacionales recomiendan los estudios citados en el Cuadro 4 del lquido pleural

Herrera-Garca JC y col. Derrame pleural

Cuadro 3. Principales causas de derrame pleural

Neoplasias

Frmacos

Mesoteliomas
Carcinomas
Sndromes mieloproliferativos
Mieloma

Nitrofurantona
Bromocriptina
Procarbacina
Dantrolene
Mitomicina
Metronidazol
Amiodarona
Fenitona
Beta-bloqueadores
Propiltiouracilo
Ergotamina
Bleomicina
Minoxidil

Enfermedades inmunolgicas

Descenso de la presin onctica

Infradiafragmtica y digestiva

Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Lupus inducido por medicamentos
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Espondilitis anquilosante
Linfadenopata angioinmunoblstica
Vasculitis de Churg-Strauss
Sarcoidosis
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Rechazo postrasplante pulmonar

Hepatopata crnica
Sndrome nefrtico
Hipoalbuminemia de otras causas

Rotura esofgica
Escleroterapia de vrices esofgicas
Hernia diafragmtica incarcerada
Ciruga abdominal
Peritonitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad esplnica secundaria a rotura,
infarto, angioma
Absceso heptico, subfrnico o esplnico
Obstruccin de las vas biliares
Pancreatitis y seudoquiste pancretico
Sndrome de Meigs
Posparto
Trasplante heptico

Infecciones

Otros

Bacterianas: neumona o infeccin

sistmica
Tuberculosis
Parasitosis
Micosis
Virales respiratorias, hepatitis y
cardiotropos

Asbestosis benigna
Uremia
Sndrome de la uas amarillas
Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Secuestro pulmonar
Mixedema
Derrame pleural fetal
Amiloidosis

Agentes fsicos
Tratamiento con yodo
Quemadura elctrica
Radioterapia
Iatrognica

Cardiovasculares
Insuficiencia cardiaca
Tromboembolia pulmonar
Pericarditis constrictiva
Obstruccin de la vena cava superior
Procedimiento de Montan
Trombosis de la vena esplnica
Rotura de aneurisma disecante
Embolia grasa
Ciruga de derivacin coronaria
Posinfarto-pospericardiotoma

extrado. Para el abordaje inicial del paciente

con derrame pleural es necesario que se analice
el lquido pleural en las siguientes condiciones
fisicoqumicas: la apariencia y la proporcin de
sustancias y celularidad presentes, que darn una
direccin sumamente sugerente del origen del
derrame por medio de la nemotecnia ACCCPG.

Apariencia. Es la caracterstica fsica del lquido,

porque ciertas enfermedades estn determinadas
por la turbidez y olor del lquido (Cuadro 5).
Celularidad. La ruta diagnstica debe basarse
en el predominio de clulas en el lquido en las
siguientes circunstancias: de predominio linfo-

185

Medicina Interna de Mxico

Cuadro 4. Cuantificacin de lquido pleural segn la Gua

Internacional de Toma de Lquido Pleural
Examen

Determinacin cuantitativa de lquido

DHL y protenas

2 a 5 mL en tubo especial para biometra hemtica

5 mL para aerobios y anaerobios
El mximo lquido que se pueda enviar,
en el INER son 60 mL
0.5 a 1 mL en lquido no purulento
sospechoso de infeccin en una jeringa heparinizada y se determina en
gasmetro convencional
1 a 2 mL en un tubo determinado para
bioqumica
0.5 mL
Se incluye en determinacin de DHL
y protenas
Se incluye de rutina en la determinacin de DHL y protenas
1 a 2 mL en tubo EDTA para biometra
hemtica y en gasmetro convencional

Cultivo
Citoqumico
pH

Glucosa
BAAR y cultivo
Triglicridos y
colesterol
Amilasa
Hematcrito

INER: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,

Mxico, DF.

Cuadro 5. Caractersticas macroscpicas de lquido pleural

Lquido pleural
Olor ptrido
Restos alimentarios
Restos biliares
Lechoso
Anchoas

Probable diagnstico
Empiema anaerobio
Rotura esofgica
Colotrax (fstula biliar)
Quilotrax-pseudoquilotrax
Rotura de absceso amibiano

cito, neutrfilo y eosinfilo. Si el lquido pleural

muestra predominio linfoctico (mayor de 50%)
el diagnstico ms probable es tuberculosis o
neoplasia.

186

Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

derrame paraneumnico, embolismo pulmonar,

tuberculosis aguda y asbestosis pleural benigna.
Si es de predominio eosinoflico, con ms de
10% de clulas, la causa ms comn es aire
o sangre en el espacio pleural, aunque puede
encontrarse en asbestosis pleural, sndrome
de Churg-Strauss, linfoma, infarto pulmonar y
enfermedad por parsitos.
Las neoplasias pueden mostrar 37 a 60% de
celularidad asociada con eosinfilos.
pH. La acidosis del lquido pleural es reflejo
del incremento de cido lctico y dixido de
carbono que se produce localmente por la
actividad metablica incrementada, lo que
provoca la cada del transporte de H entre las
membranas pleurales, as como el consumo
de glucosa; en la actualidad tiene un lugar
importante en la determinacin de derrames
infectados o no purulentos; la presencia de aire
o anestsico puede alterar los resultados. En los
derrames paraneumnicos un pH menor de 7.2
es indicativo de drenaje con sonda endopleural,
entre los que se encuentran derrames malignos,
infecciosos complicados, enfermedades de la
colgena, principalmente artritis reumatoide,
tuberculosis pleural y rotura esofgica. El pH
bajo en los pacientes con derrame pleural maligno es dato directo de supervivencia; cuando
es menor de 7.28, la supervivencia a tres meses
es de 38.9 a 61.6%.

Cuando la proporcin de linfocitos es mayor de

80% se debe pensar en tuberculosis, linfoma,
pleuritis crnica reumatoide, sarcoidosis y debido a derivacin coronaria.

Glucosa. En ausencia de enfermedad pleural,

la glucosa cruza libremente entre la membrana
pleural y es equivalente a la srica. Una glucosa
baja en el lquido puede reportarse en derrames paraneumnicos complicados, empiemas,
pleuritis reumatoide, asociados con tuberculosis, neoplasia y rotura esofgica. La causa ms
frecuente es el empiema y la artritis reumatoide.

Cuando es de predominio neutrfilo el derrame

pleural se asocia con procesos agudos, como

Amilasa. Las concentraciones de amilasa en lquido con un radio amilasa pleural-srica mayor

Herrera-Garca JC y col. Derrame pleural

de 1 sugiere pancreatitis aguda, pseudoquiste

pancretico, rotura de esfago, embarazo ectpico roto y malignidad pleural secundaria a
adenocarcinoma.
Citologa. El reporte de la celularidad por medio del estudio citolgico es primordialmente
importante en el diagnstico de neoplasias
pulmonares; incluso 60% de los casos se diagnostica con este medio. Se reporta que la muestra
mayor de 60 mL tiene mayor sensibilidad para
el diagnstico. En el INER se envan 60 mL de
manera sistemtica desde hace algunos aos.
Hasta el momento no se cuenta con un panel de
marcadores tumorales que determinen la causa
de la neoplasia; sin embargo, la mesotelina tiene sensibilidad de 48 a 84% y especificidad de
70 a 100% en el seguimiento de mesotelioma
maligno.
Cultivo. Es determinante en el origen del germen
en el derrame simple, complicado o empiema.
De acuerdo con ello se determina el tratamiento
antibitico dirigido por medio de la tincin
de Gram y cultivos para aerobios, anaerobios,
BAAR y hongos. Hasta el momento se han determinado varias clasificaciones documentadas
por Light/Sahn y recientemente de la AACP en
categoras A a D.
Respecto de la fisicoqumica del lquido, en
2002 Light determin proporciones de protenas y DHL para diferenciar los principales tipos
de derrame pleural a estudiar en los pacientes:
exudado y trasudado. En la actualidad son
criterios bastante contundentes con los que se
hace la orientacin causal con slo un criterio
positivo (Cuadro 6). Al tomar como prioridad a
las protenas sobre la DHL, la albmina y el colesterol, se puede determinar el diagnstico con
otras sustancias. Posterior a la determinacin del
origen del lquido pleural, debemos dividir las
causas posibles de acuerdo con lo encontrado
en el lquido (Cuadro 7).

Cuadro 6. Sensibilidad y especificidad para exudado y

trasudado determinado por Light
Sensibilidad
para exudado

Especificidad
para exudado

Criterios de Light (uno

o ms de los tres que
siguen)

98

83

Proporcin (P):
protenas de lquido
pleural-protenas sricas mayor de 0.5

86

84

P: DHL (deshidrogenasa lctica) lquido

pleural-DHL srica

90

82

P: DHL tres veces el

lmite superior de la
DHL srica

82

89

Examen

Otros

Colesterol en lquido
pleural mayor de 60
mg/dL

54

92

Colesterol en lquido
pleural mayor de 43
mg/dL

75

80

P: colesterol en lquido pleural-colesterol

srico mayor de 0.3

89

81

Albmina srica-albmina pleural menor

de 1.2 g/dL

87

92

Cuadro 7. Principales causas de derrame pleural

Exudado

Trasudado

Causas comunes
Malignidad
Insuficiencia cardiaca
Derrame paraneumnico
izquierda
Tuberculosis
Cirrosis heptica
Causas menos comunes
Tromboembolia pulmonar
Hipoalbuminemia
Artritis reumatoide
Dilisis peritoneal
Asbestosis benigna
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Sndrome nefrtico
Posinfarto
Estenosis mitral
Posderivacin coronaria
Causas raras
Sndrome de uas amarillas
Pericarditis constrictiva
Linfangioleiomiomatosis
Urinotrax
Drogas
Sndrome de Meigs
Infecciones por hongos

187

Medicina Interna de Mxico

Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

Casos especiales

Cuadro 9. Otras causas de derrame pleural de causa menos

comn

Existen causas de derrame pleural de origen

raro, pero es importante mencionarlas, como
las asociadas con:
Artritis reumatoide: tienen un exudado de predominio linfoctico, con glucosa baja y pH menor
de 7.3, as como FR mayor de 1:320 y el pseudoquilotrax es la causa de enfermedad crnica.
Lupus eritematoso sistmico: se observa en 5 a
10%, Porcel determin que la presencia de ANA
tiene sensibilidad de 100% y especificidad de
94%.

Condicin

Posderivacin co- Dentro de los 30

ronaria temprana
das de
procedimiento

Hemotrax: existencia de sangre en la cavidad

pleural, se considera con hematcrito en lquido
pleural mayor de 50% del srico. Entre las causas
estn la traumtica y la iatrognica, posteriormente las posquirrgicas tras la colocacin de
Cuadro 8. Valores de lpidos en lquido pleural para diagnosticar quilotrax-pseudoquilotrax
Examen
Triglicridos
Colesterol
Cristales de colesterol
Quilomicrones

188

Pseudoquilotrax

Quilotrax

> 200 mg/dL

Presentes
Ausentes

> 110 mg/dL

Bajo
Ausentes
Presentes

Caractersticas de
lquido
Exudado, hematcrito mayor de
5%, eosinoflico

Posderivacin
coronaria tarda

30 das despus
Exudado, amaridel procedimiento llento, linfoctico

Urinotrax

Uropata obstrucP: creatinina

tiva, acumulacin pleural >creatinina
en el retroperi- srica, trasudado y
toneo
pH bajo

Sndrome de
ovario hiperestimulado

Reaccin a la
HCG, de predominio derecho,
ascitis, insuficiencia heptica,
tromboembolia y sndrome
de insuficiencia
respiratoria aguda

Exudado sin
predominio de
celularidad

Linfadenopata
mediastinal

Exudado, de
predominio linfoctico, citologa
positiva en 40%,
quilotrax en 15%

Asociado con embolismo pulmonar: se observa

en 23 a 48% con exudado.
Quilotrax y pseudoquilotrax: asociado primordialmente con traumatismo torcico por
rotura del conducto torcico, incluye otras causas como linfoma, tuberculosis y malformaciones
linfticas; los criterios se describen en el Cuadro
8 y otras causas en el Cuadro 9.

Cuadro clnico

Linfoma

catteres vasculares o punciones transpleurales

diagnsticas o teraputicas. Se divide en traumtico y no traumtico de manera general.

CONCLUSIONES
El abordaje diagnstico rpido de los derrames
pleurales se basa primordialmente en el estudio
del lquido; hasta el momento se cuenta con
varios algoritmos de diagnstico, los ms representativos son los redactados por Light y la BTS
(Figura 2).
El seguimiento en el abordaje diagnstico del
derrame pleural est determinado tras el anlisis

Herrera-Garca JC y col. Derrame pleural

Derrame pleural
Radiografia de trax con lquido mayor de 10
mm o determinado por ultrasonido torcico
Toracocentesis
Menor de 10 mm
Observacin

Puncin directa o guiado

por ultrasonido torcico

Trasudado

Estudio inicial del lquido

pleural
1. Determinacin de pH
2. Envo de lquido:
citoqumico, citolgico y
cultivo.

Causas ms comunes 3 is
Insuficiencia
a) Cardiaca
b) Renal
c) Heptica

Exudado

Diuresis y observacin
Predominio linfoctico
Persiste ms de 3 das,
es asimtrico, presenta
dolor torcico y fiebre

Mejora
Continuar tratamiento
de enfermedad
Seguimiento
Determinacin de
casos especiales
Urinotrax/ colotrax/
hemotrax/asociadas
con la colgena/
quilotrax

Malignidad
Tuberculosis

Determinar ruta diagnstica

Biopsia pleural cerrada o
guiada por ultrasonido.
Determinacin de ADA,
IFN y PCR.
TC de trax con contraste
Toracoscopia

Predominio polimorfonuclear

Paraneumnico
empiema

Determinar ruta diagnstica

Tratamiento antibitico
Sonda endopleural
TC de trax con contraste
Toracoscopia

Tratar la enfermedad especfica

determinado por guas locales o internacionales
Derivar a Neumologa

Figura 2. Algoritmo inicial del derrame pleural.

del lquido y, de acuerdo con el resultado, se

dicta la ruta para llegar al diagnstico e inicio

del tratamiento adecuado para cada caso individualizado (Cuadro 10).

189

Medicina Interna de Mxico

Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

Cuadro 10. Ruta diagnstica en el exudado

Caractersticas del lquido

Celularidad

Probable
diagnstico

Linfoctico

Neoplasia
Tuberculosis

Exudado
Polimorfonuclear

Estudio de imagen de extensin

1. Tomografa computada (TC) de trax 1. Biopsia pleural a ciegas

con contraste
y guiada por tomografa
2. Resonancia magntica
computada
3. Tomografa por emisin de positrones 2. Broncoscopia
4. Tomografa computada por emisin de 3. Toracoscopia
un solo fotn

Derrame
1. Tomografa computada de trax con 1. Sonda endopleural
paraneumnico
contraste
2. Toracoscopia
empiema
3. Lavado y decorticacin

BIBLIOGRAFA

190

Estudio invasivo ms
pertinente

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