Nombre del Entrevistador: Salcedo Javercato Felipe

Da: 18/08/ 2015

Historia Clnica

Informacin del Paciente:

Nombre: Claudia Fuentes
Edad: 44 aos
Fecha de Nacimiento: / /
Ocupacin: ama de casa
RUT:
Fecha de ingreso: 16/08/2015
Motivo de consulta: Dolor abdominal
Anamnesis Prxima
Paciente de sexo femenino con 44 aos de edad, con antecedentes de HTA, inicia hace 4 das historia de
dolor de tipo clico en fosa iliaca derecha, sin irradiacin, con EVA 10/10 que se intensificaba al caminar
o en decbito dorsal y que disminua en posicin fetal. Se acompaaba de abundantes vmitos
alimenticios, diarrea acuosa color caf clara en 3 oportunidades. Hace 3 das consulta el servicio de
urgencia, por aumento de dolor y fiebre cuantificada en 39 C.
Protocolo operatorio
Diagnstico preoperatorio: apendicitis aguda abscesada
Va de acceso: incisin de Mc Burney
Exploracin: Abierto peritoneo se observa apndice cecal gangrenado y perforado en su tercio distal.
Absceso apendicular 20 cc.
Operacin: Apendicectoma mas drenaje.
Diagnostico postoperatorio: apendicitis aguda abscesada.
Evolucin
A 2 das de la operacin la paciente se encuentra estable, defecando y eliminando gases por el ano, sin
signos de hemorragia, alimentndose, afebril y caminando.
Anamnesis Remota

Antecedentes ginecoobsttricos:
Menarquia: 13 aos
Menstruaciones: regulares, duracin 4 das.
ltima menstruacin: julio 2011

Hbitos
Alimentacin: Dieta cargada a las grasas, con 4 comidas diarias
Defecacin 1 vez cada 2 da, heces blandas, cilndricas y caf
Miccin 6 veces al da, orina amarilla

Uso de medicamentos (-)

Alergias: no refiere.
Inmunizaciones: ninguna en especial

Examen fsico general

Posicin decbito dorsal

Marcha no evaluada
Facie no caracterstica
Grado de conciencia: lcida orientada alopsquica y autopsquicamente
Constitucin y estado nutritivo:
Constitucin: mesomorfa
Peso: 63 kg
Estatura: 1, 58 m
IMC: 25,23
Estado nutritivo: normal

Piel y fanareos:
Piel rosada, de elasticidad, hidratacin y temperatura normal
Uas: rosadas, con buen llenado capilar
Pelo: distribucin e implantacin normal
Mucosas: rosadas, hidratadas.
Sistema linftico: sin adenopatas aparentes
Pulso arterial: 68 lpm, rtmico y de amplitud normal.
Presin arterial: 112/72 mmHg
Respiracin eupneica de tipo costal con 12 rpm.
Temperatura: 36, 6 C

Examen Fsico Segmentario

I.- Cabeza:
Normocfala, cara simtrica, cuero cabelludo con distribucin e implantacin normal. Cejas de
implantacin normal, ojos con pupilas isocricas y reflejo fotomotor positivo directo e indirecto; escleras
blancas y conjuntivas palpebrales rosadas. Nariz con fosas nasales permeables, tabique y mucosa
normales. Odos de implantacin simtrica, con pabelln auricular y conducto auditivo externo libre de
secreciones. Boca con labios rosados y humectados, lengua hidratada, mucosa sublingual rosada.
Dentadura y encas normales. Amgdalas y faringe sin alteraciones evidentes.
II.- Cuello:
Simtrico. Sin ingurgitacin yugular. Glndula tiroides de tamao normal, sin ndulos aparentes.
Sin adenopatas palpables; pulso carotideo regular, de amplitud y frecuencia normal. No se auscultan
soplos carotideos.
III.- Trax
Aspecto general sin alteraciones, simtrico. Elasticidad y expansin normal. Vibraciones vocales
normales; sonoridad a la percusin y murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. Corazn,
choque de la punta a la palpacin; auscultacin ritmo regular, en 2 tiempos, de frecuencia e intensidad
normal, sin soplos. R1 y R2 sincrnico con el pulso. Mamas de aspecto normal, simtricas, sin ndulos a
la palpacin. Sin linfoadenopatas axilares.
IV.- Abdomen
Abdomen de aspecto normal, simtrico con ausencia de simpatosis, sin alteraciones. Presencia de
apsitos en fosa iliaca derecha, limpio sin presencia de secreciones. Ruidos hidroareos conservados,
aorta no auscultada. Matidez y proyeccin heptica normal (12 cm), sonoridad en el resto del abdomen. A
la palpacin superficial abdomen blando, depresible e indoloro excepto en herida operatoria, resistencia
muscular normal. A la palpacin profunda indoloro, sin presencia de masas.
V.- Extremidades

Superiores: articulaciones de movilidad normal, pulso braquial y radial regular, de amplitud y

frecuencia conservadas.
Inferiores: Articulaciones de movilidad normal. Pulso femoral y pedio regular, de amplitud y
frecuencia conservadas.
VI.- Genitales Externos
Distribucin pilosa horizontal del monte de Venus.
Diagnstico final: Apendicitis aguda abscesada.