Obst Lyon 2007

Service danesthsie-ranimation
Pr Chassard
Protocoles danesthsie
obsttricale et
gyncologique
Dcembre 2007
Hpital douard Herriot
Service danesthsie-ranimation - Pr CHASSARD - Hpital Edouard Herriot Dcembre 2007
Sommaire
PROTOCOLES DANESTHSIE OBSTTRICALE ....................................................................................... 3
Anesthsie pendant le travail............................................................................................................. 4
Rgles dasepsie lors dune anesthsie rgionale primdullaire...............................................................4
Ralisation dune analgsie pridurale obsttricale .................................................................................5
Rachianesthsie-pridurale combine analgsique..................................................................................6
Analgsie obsttricale ..........................................................................................................................7
Analgsie obsttricale ambulatoire ........................................................................................................8
Pridurale prophylactique.....................................................................................................................9
Anesthsie pour extraction instrumentale ............................................................................................10
Anesthsie pour rvision utrine .........................................................................................................11
Anesthsie pour grossesse multiple.....................................................................................................12
PCA en alternative lanalgsie pridurale...........................................................................................13
Anesthsie pour csarienne ............................................................................................................. 14
Anesthsie pour csarienne urgente....................................................................................................14
Extension de pridurale pour csarienne urgente .................................................................................15
Rachianesthsie pour csarienne ........................................................................................................16
Rachianesthsie-pridurale combine pour csarienne..........................................................................17
Anesthsie gnrale pour csarienne ..................................................................................................18
Prvention de lhypotension lors dune rachianesthsie pour csarienne .................................................19
Prescriptions post-opratoires aprs csarienne ...................................................................................20
Recommandations pour la pratique clinique ................................................................................... 21
Indications des anesthsies primdullaires selon le terrain ..................................................................21
Gestion des complications des anesthsies primdullaires ...................................................................22
Analgsie pridurale obsttricale ........................................................................................................23
Rachianesthsie pour csarienne ........................................................................................................24
Thromboprophylaxie en obsttrique ....................................................................................................25
Confrences de consensus et avis dexperts ................................................................................... 26
Antibioprophylaxie et prophylaxie de lendocardite infectieuse en obsttrique .........................................26
Prise en charge des formes svres de pr-clampsie (toxmie gravidique)............................................27
Traitement anti-hypertenseur pour toxmie svre...............................................................................28
Autres protocoles.............................................................................................................................. 29
Hypertonie utrine ............................................................................................................................29
Utilisation du sulprostone (NALADOR) dans les hmorragies obsttricales ............................................30
Embolisation pour hmorragie obsttricale ..........................................................................................31
Facteur VII recombinant (NOVOSEVEN) dans les hmorragies obsttricales..........................................32
Prise en charge des cphales post-brche dure-mro-arachnodienne...................................................34
Blood-patch ......................................................................................................................................35
PROTOCOLES DANESTHSIE GYNCOLOGIQUE ................................................................................. 36
Protocoles danesthsie.................................................................................................................... 37
Rgles de jene propratoire en anesthsie .......................................................................................37
Mdicaments arrter ou maintenir avant une anesthsie ....................................................................38
Procdures pour actes ambulatoires....................................................................................................39
Procdures pour actes avec hospitalisation ..........................................................................................40
Prvention des nauses et vomissements postopratoires ...................................................................41
Antibioprophylaxie en chirurgie gyncologique .....................................................................................42
Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse ....................................................................................43
Thromboprophylaxie en chirurgie gyncologique ..................................................................................44
Intubation et ventilation au masque difficiles .......................................................................................45
Algorithmes intubation difficile............................................................................................................46
Anesthsie pour estomac plein ...........................................................................................................48
Agents anti-plaquettaires (AAP) et endoprothses coronaires (EC).........................................................49
Prescriptions post-opratoires......................................................................................................... 50
Protocole danesthsie pour FIV..........................................................................................................50
Anesthsie ambulatoire......................................................................................................................51
STANDARD.......................................................................................................................................52
PCA .................................................................................................................................................53
PCEA................................................................................................................................................54
PROTOCOLES
DANESTHSIE OBSTTRICALE
Anesthsie pendant le travail

Rgles dasepsie lors dune anesthsie
rgionale primdullaire
Port dune coiffe et dun masque par tous les participants
Port dune coiffe par la patiente/parturiente
Antisepsie de la rgion dorso-lombaire en 2 temps par un aide :

Nettoyage de la peau : compresse imbibe de savon (povidone
iode 4 % = Btadine rouge + eau strile), rinage leau
strile, schage par tamponnement laide dune compresse strile du
centre vers la priphrie
Prparation : badigeonnage avec des compresses striles imbibes de
povidone iode 5% + thanol (Btadine alcoolique 5%) large et
ralise par des mouvements rotatifs du centre vers la priphrie
pendant 1 minute
En cas dallergie la Btadine : utiliser le gluconate de
chlorhexidine 4% (Hibiscrub 4% + eau strile) pour le nettoyage de
la peau, et la chlorhexidine alcoolique 0,5% (avec colorant ++) pour le
badigeonnage
Avant ralisation de la ponction, lanesthsiste :
Effectue un lavage antiseptique des mains

Sche chaque main avec une compresse strile par tamponnement
Enfile des gants striles
Pratique un deuxime badigeonnage (Btadine alcoolique 5%)
Installe un champ strile
Ralisation de lanesthsie :
Matriel usage unique
Ne pas toucher le corps de laiguille de Tuohy et/ou de laiguille de
rachianesthsie ni lextrmit du cathter pridural
Si rachianesthsie : prparation extemporane et strile de la
solution anesthsique
Si pridurale : utilisation des solutions anesthsiques prpares
strilement par lIADE jusqu 12 heures lavance
Retirer lexcdent de solution antiseptique sur la peau
Mise en place dun filtre lextrmit du cathter
Ralisation dune analgsie pridurale obsttricale

TECHNIQUE DE LANALGSIE PRIDURALE
1-Prparation
Voie veineuse de calibre 16 ou 18 G
Matriel danesthsie et de ranimation proximit

(chariot de SSPI)
Prendre connaissance des dossiers danesthsie et

dobsttrique, des modifications depuis la consultation
danesthsie
Vrifier la temprature et le bilan dhmostase
Senqurir auprs de la sage-femme du RCF, de la

dilatation, des risques prvisibles de csarienne ou
dextraction instrumentale
Enregistrement continu par cardiotocographie externe

2-Position
Position assise (ponction plus facile, surtout chez

lobse)
Dcubitus latral gauche

3-Ralisation
Niveau de ponction : L3-L4 ou L4-L5, voire L2-L3 en

cas dchec ou de difficults
Dsinfection de la peau selon protocole
Anesthsie locale du point de ponction cutan

(lidocane 1 %, 2 3 mL)
Recherche de lespace pridural avec laiguille de

Tuohy 18 G par la technique du mandrin liquide
(srum physiologique)
Vrifier labsence de reflux sanguin ou de LCR
Monter le cathter en direction cphalique de 4 cm (5

cm chez lobse)
En cas de difficult, ne jamais retirer le cathter

au travers de laiguille, mais retirer le cathter
avec laiguille
Retirer laiguille de Tuohy
Pose du filtre lextrmit du cathter
Aspiration la recherche dun reflux sanguin dans le

cathter en place
Dose test : 5 mL de la solution analgsique ou 2

3 mL de lidocane 2% adrnaline
Fixation du cathter (strips, pansement et film

transparent TEGADERM)
Rinstaller la parturiente en dcubitus dorsal
Rechercher les signes de passage dans le LCR (bloc

moteur) et intravasculaire (got mtal-lique,
acouphnes)
Poursuite de linjection de la dose de charge de la

solution analgsique puis relais par PCEA ou dbit
continu selon protocole
Surveillance de la pression artrielle toutes les

5 minutes pendant 20 minutes, puis toutes les 15
minutes pendant le travail
INDICATIONS
Technique danalgsie souhaite par la parturiente
Pridurale prophylactique (cf. protocole)

CONTRE-INDICATIONS
Refus de la parturiente
Infection au voisinage du point de ponction
Troubles de lhmostase : Plaquettes < 80 G/L,

TP < 60 %, TCA > 40 s
SFA ncessitant une extraction immdiate (cf. fiche

technique anesthsique selon le degr durgence de
la csarienne )
Hypertension intracrnienne
Hmodynamique maternelle instable
Hmorragie maternelle svre
ANALGSIE PRIDURALE ET HMOSTASE

Pour toute grossesse de droulement normal (non
toxmique), le bilan dhmostase (TP, TCA, Plaquettes)
doit dater de moins dun mois. Le TS est inutile sauf
si traitement antiagrgeant en cours.
1-Plaquettes
Si lexamen clinique et le bilan dhmostase sont

normaux, et dernire prise dantiagrgeants
plaquettaires > 7 jours, ALR possible si taux
plaquettaire 75 G/L
Parturiente
toxmique
(modifications
rapides
plaquettaires) : ALR envisage si :
bilan dhmostase < 6 heures
taux de plaquettes 80 G/L
hmostase cliniquement normale

2-Traitements anticoagulants
ALR possible si :
normalit du bilan dhmostase ralis lentre
dlai de 12 heures aprs la dernire injection en cas

de traitement prventif
dlai de 24 heures aprs la dernire injection en cas

de traitement curatif
3-Aspirine
ALR possible si :
hmostase cliniquement normale
normalit du bilan de coagulation et du

taux plaquettaire
dernire prise daspirine 7 jours
ALR envisageable si dlai de 5 jours si le taux

plaquettaire 150 G/L
4-Situations risque de troubles de lhmostase
Hmatome rtroplacentaire
Mort in utero (surtout si 15 jours)
Placenta praevia avec saignements

ALR possible si normalit du bilan dhmostase du jour
PARTURIENTE FBRILE
ALR envisageable si :
rapport bnfice/risque en faveur de lALR versus AG
geste prcd dune antibiothrapie
cathter enlev rapidement (immdiatement aprs la

dlivrance)
Contre-indication lALR si sepsis non contrl

MALADIES NEUROLOGIQUES
SEP, syringomylie, tumeur crbrale : ALR

envisageable selon avis du neurologue
Contre-indication lALR si hypertension intracrnienne
Rachianesthsie-pridurale combine analgsique
INDICATION :
Travail hyperalgique (EVA > 7-8)
Analgsie de fin de travail chez la multipare (dilatation > 6-7 cm)

Permet une analgsie satisfaisante quasi-immdiate
PROTOCOLE ANALGSIQUE :
Utilisation exclusive du matriel prvu cet effet
Anesthsie locale de peau avec 2 3 mL de lidocane 2 % adrnaline
Insertion de laiguille de pridurale
Une fois lespace dtect, insertion de laiguille de rachianesthsie
Une fois observ le reflux de LCR, administrer :
Bupivacane 0,25 % isobare : 2,5 mg (= 1 mL)
SUFENTA 5 g/mL : 2,5 g (= 0,5 mL)
Insertion du cathter pridural selon protocole habituel
Dose test (facultative) : lidocane 2 % adrnaline 2 mL aprs test de

reflux la recherche dune localisation intravasculaire du cathter
Relai analgsique poursuivre :

avec PCEA selon protocole, sans dose de charge. Bouton-poussoir

donn la parturiente immdiatement
au pousse-seringue lectrique selon protocole, branch immdiatement
Surveillance identique celle dune pridurale simple selon protocole
Analgsie obsttricale
Solution analgsique
Cette solution peut tre prpare par lIADE jusqu 24 H lavance1
en respectant les rgles habituelles dasepsie
CHIROCANE 0,06% + SUFENTA 0,45 g/mL +
CATAPRESSAN 1,4 g/mL
NAROPEINE 0,1% + SUFENTA 0,5 g/mL
Pompe ALARIS : Seringue de 50 mL

Poche de 100 mL
100 mL de CHIROCANE 0,625 mg/mL +
10 mL de SUFENTA 5 g/mL +
1 mL de CATAPRESSAN 150 g/mL
5 mL de NAROPEINE 10 mg/mL +
40 mL de NaCl 0,9%
Pompe GEMSTAR : Poche de 100 mL
10 mL de NAROPEINE 10 mg/mL +
80 mL de NaCl 0,9%
Programmation
Analgsie contrle par la parturiente (APCP)*
Dose initiale:
15 mL
ou aucune si pri-rachi combine
Bolus : 5 mL
Priode rfractaire : 10 min
Dose maximale : 30 mL/h
Pas de dbit continu2 (ou 10 15 mL/h si IMG)
Pousse-seringue lectrique
Dose initiale:
15 mL
ou aucune si pri-rachi
Dbit continu : 10 15 mL/h
Surveillance
1
2
Surveillance SpO2 en continu et PA toutes les 5 minutes pendant les 20 premires

minutes puis toutes les 15 min pendant le travail
Test daspiration obligatoire dose test : 2 mL de lidocane 2% adrnaline
Brancher la pompe et donner le bouton-poussoir la parturiente immdiatement
aprs la pose du cathter pridural (ou aprs 30 minutes si dbit continu) ou la
rapparition des douleurs (EVA 4) en cas de pri-rachi combine.
Tester rgulirement le niveau analgsique ( noter toutes les heures sur la
feuille de surveillance) : lobjectif est un niveau T10 bilatral.
Si utilisation dun dbit continu, ladapter de 1 2 mL/H en fonction du niveau
En cas danalgsie insuffisante ou asymtrique aprs 30 min puis tout au long du
travail, administrer manuellement un deux bolus supplmentaires de 5 10 mL de
la solution, complter ventuellement avec 75 g de clonidine. Si inefficace ou
persistance dune asymtrie franche (> 2-3 mtamres), prvenir lanesthsiste.
Ne pas hsiter conseiller la parturiente de sadministrer un bolus dilatation
complte lors de linstallation.
Noter en fin de travail le volume total administr ainsi que le nombre de bolus
demands/dlivrs sur la feuille de surveillance.
Boselli E, Chassard D et al. Anesthesiology 2004

Guiller M, Boselli E, Bouvet L, Chassard D et al. Eur J Anaesth 2007
Analgsie obsttricale ambulatoire

INDICATIONS
Parturiente adhrente lide de dambuler
Grossesse normale et travail a priori simple

CONTRE-INDICATIONS
Parturiente risque mdical ou anesthsique significatif (cardio-vasculaire, obsit...)
Grossesse multiple, utrus cicatriciel, sige
Hydramnios (risque de procidence du cordon la rupture de la poche des eaux)
Souffrance foetale (liquide teint ou mconial, ARCF ou signes infectieux)
Perfusion docytocine (SYNTOCINON)

CONDITIONS DE RALISATION
Dambulation suggre par la parturiente et accord conjoint des quipes anesthsique et obsttricale
Les deux quipes conservent leurs responsabilits respectives : surveillance du travail par lquipe
obsttricale, surveillance de lanalgsie par lquipe anesthsique
RCF tlmtrique (mis en place par la SF) + systme dappel parturiente/SF fonctionnels
Prsence permanente dun accompagnant (conjoint le plus souvent) durant la dambulation
Pied perfusion mobile, habillage adquat de la parturiente
En cas de besoin, la parturiente ou laccompagnant active le bouton dappel de la sage-femme et/ou

retourne dans la salle de prpartum ou de naissance qui leur est ddie. Comme pour le travail non
ambulatoire, la sage-femme appele prend alors les mesures adaptes (intervention personnelle
intervention dune infirmire, dun obsttricien et/ou dun anesthsiste-ranimateur selon le besoin)
Cette activit est mise en oeuvre en dehors des pics dactivit intense (disponibilit des quipes)
Lanalgsie obsttricale ambulatoire peut tre instaure dans la salle de naissance ou dans une salle
de prpartum quipe cet effet (dbut de travail)
Les parturientes pour qui la pose de lanalgsie pridurale aura t effectue en salle de prpartum
devront tre passes en temps utile en salle de naissance pour y accoucher. En effet, aucune prise en
charge anesthsique plus complexe ne sera effectue au prpartum (un accouchement inopin
au prpartum imposerait donc un transfert pralable en salle de naissance ou au bloc csarienne en cas
de complication ncessitant une prise en charge anesthsique spcifique).
Le primtre de dambulation doit tre adapte la parturiente, son accompagnant, et laisance de

la sage-femme surveillant le travail de la parturiente dans ces conditions de mobilit. Selon les cas, il
peut tre circonscrit la salle de prpartum (ou de naissance), ou il peut tre tendu aux espaces
prvus cet effet.
PROTOCOLE ANALGSIQUE
Injection initiale (dure daction habituelle = 1h30 en moyenne) :
intrathcale (rachi/pri combine) : bupivacane isobare 2,5 mg + SUFENTA 2,5 g

pridurale : 15 mL de CHIROCAINE 0,06% + SUFENTA 0,5 g/mL + CATAPRESSAN 1,5 g/mL
Entretien : injection pridurale de 5 10 mL de la solution initiale administrs par PCEA ou par lIADE la
demande de la parturiente
Chaque rinjection doit tre faite chez une parturiente recouche et doit obligatoirement tre suivie
aprs 15 20 min et obtention dune analgsie satisfaisante des deux tests ci-dessous ( noter sur la
feuille de surveillance) :
Absence complte de bloc moteur (peut effectuer 2 3 flexions des genoux, debout) et absence de
troubles de lquilibre (peut tenir sur un pied), valides par lAR
Absence dhypotension orthostatique (PA couche et debout), valide par lAR
Le rythme dexamen obsttrical de la parturiente reste comme dhabitude dtermin par la sage-femme.
Il est nanmoins souhaitable de profiter des priodes de retour en salle imposes par la rinjection
pridurale pour faire le point simultanment sur ltat davancement du travail.
Pridurale prophylactique
PRINCIPE
Diminuer le recours lanesthsie gnrale pour des csariennes ou des manuvres
dextractions instrumentales par lutilisation dun cathter pridural fonctionnel en
place prcocement lentre en salle daccouchement.
INDICATIONS DE PRIDURALE PROPHYLACTIQUE

En dehors des contre-indications habituelles, la pose dun cathter pridural
prophylactique est indique lors de situations risque de souffrance ftale aigu
( = SFA prvisibles) ou de dystocie, dpister en partie lors de la consultation
danesthsie et lentre en salle daccouchement, telles que :
utrus cicatriciel
grossesse multiple
anomalies de prsentation (sige)
insuffisance placentaire (toxmie, diabte)
dpassement du terme
retard de croissance intra-utrin
anomalies dinsertion placentaire
macrosomie ftale
Obsit morbide (IMC 35 kg/m)
Difficults dintubation prvisibles (Mallampati 3 et distance thyromentonnire < 6 cm)
Anesthsie pour extraction instrumentale
SI CATHTER PRIDURAL EN PLACE

Rinjection de 5 mL de :
CHIROCANE 0,5 % ou
lidocaine 2% adrnaline
Permet lextraction dans un dlai de 5-10 minutes
EN LABSENCE DE CATHTER PRIDURAL FONCTIONNEL

1. Rachianesthsie
Rarement ralisable en pratique

A privilgier si AG risque (critres dintubation difficile)
Ponction en dcubitus latral
Injection intrathcale du mlange :
5 mg de bupivacane isobare (2 mL de MARCANE 0,25 %)

2,5 g de sufentanil (0,5 mL de SUFENTA 5 g/mL)
2. Anesthsie gnrale
Induction squence rapide avec intubation systmatique (voir protocole
anesthsie gnrale pour csarienne )
10
Anesthsie pour rvision utrine
INDICATION : dlivrance artificielle, hmorragie importante du post partum
SI CATHTER PRIDURAL EN PLACE :

Rinjection de 5 mL de :
CHIROCANE 0,5 % ou
lidocane 2% adrnaline
Cette injection permet la rvision utrine dans un dlai de 5-10 minutes
EN LABSENCE DE CATHTER PRIDURAL FONCTIONNEL :

1. Rachianalgsie
privilgier en labsence de contre-indication lALR
Ponction en position assise ou en dcubitus latral
Injection intrathcale du mlange :
5 mg de bupivacane isobare (2 mL de MARCANE 0,25 %)
2,5 g de sufentanil (0,5 mL de SUFENTA 5 g/mL)
2. Anesthsie gnrale
Technique de rfrence = induction squence rapide avec intubation (voir
protocole anesthsie gnrale pour csarienne )
Technique alternative non recommande par la SFAR ( raliser par un senior
expriment seulement) : analgsie vigile par bolus IVD de 0,5 1 mg
dalfentanil (RAPIFEN) en ventilation spontane +/- propofol
SURVEILLER LIMPORTANCE DE LHMORRAGIE, LE RETENTISSEMENT

HMODYNAMIQUE ET LARRT DE LHMORRAGIE APRS LA RVISION
UTRINE
11
Anesthsie pour grossesse multiple

LE CONTEXTE
Syndrome de compression cave major
CRF diminue, augmentant le risque dhypoxie si AG
Morbidit augmente (toxmie, prmaturit, RCIU, )
Dystocie frquente : J2 souvent en sige ou transverse
Risque dinertie utrine augment
Grossesse multiple = indication de pridurale prophylactique
PRISE EN CHARGE ANESTHSIQUE
Analgsie pridurale selon protocole
Vrifier lanalgsie pridurale qui doit tre efficace
Ds la naissance de J1, injection pridurale systmatique de 5 mL de :

lvobupivacane 0,5 % (CHIROCANE 5 mg/mL) ou

lidocane 2% adrnaline
(car manuvres instrumentales sur J2 frquentes : anticipation dune

ventuelle csarienne)
Si csarienne programme (ou urgente sans pridurale en place) : privilgier

la pri-rachianesthsie combine (cf. protocole)
Prvention de lhypotension maternelle (syndrome cave major) si AG ou

rachianesthsie : installation en dcubitus latral gauche 10 15 , protocole
phdrine-nosynphrine, expansion volmique (Ringer-lactate 500 mL en 15
30 min)
Prvention du risque major dinertie utrine, si csarienne : SYNTOCINON

5 UI dans 250 mL de SSI, dbit adapter en fonction du tonus utrin selon
protocole, ampoules de NALADOR 500 g disposition
12
PCA en alternative lanalgsie pridurale

(daprs Bruyre M. et coll, Ann Fr Anesth Ranim 2005)
INDICATION
Rserve aux contre-indications de lanalgsie pridurale (et prsente

uniquement en tant que telle lors de la consultation danesthsie), c'est--dire
principalement chez les parturientes thrombopniques ou traites par
anticoagulants ou antiagrgeants
Utilisation exclusivement en salle de naissance car ncessite une
surveillance par du personnel qualifi en anesthsie-ranimation
PROTOCOLE ANESTHSIQUE
Prvenir lensemble de lquipe (sages-femmes, obsttriciens et pdiatres) :

diminutions frquentes des oscillations du RCF, risque potentiel dhypoventilation maternelle ou foetale
Oxygnothrapie systmatique aux lunettes 3 L/min avec surveillance
obligatoire en continu de la SpO2
Ne pas administrer conjointement de N2O (majoration du risque de
dsaturation) en dehors de la prsence dun AR ou dun(e) IADE
Surveillance du nouveau-n pendant 2-3 h la naissance et injection de
naloxone (NARCAN) 0,2 mg (1/2 ampoule) IM en cas de besoin (si utilisation
de SUFENTA)
Programmation PCA :
ULTIVA
ULTIVA 1 mg dans 40 mL de NaCl 0,9% = 25 g/mL
Dose de charge : 25 50 g = 1 2 mL
Bolus : 25 g 50 g = 1 2 mL
Dose maximale : 1000 g/h = 40 mL/h
Pas de dbit continu
ou
SUFENTA
SUFENTA 50 g (10 mL) dans 40 mL de NaCl 0,9% = 50 mL 1 g/mL
Dose de charge : 5 g = 5 mL
Bolus : 2,5 g 5 g = 2,5 mL 5 mL
Dose maximale : 15 g/h 30 g/h = 15 30 mL/h
Pas de dbit continu
13
Anesthsie pour csarienne

Anesthsie pour csarienne urgente
Degr durgence de la csarienne
dtermin par lobsttricien
Dlai
dcisionextraction
Technique anesthsique
privilgie
(confrence dactualisation SFAR 2005)
Urgence diffrable =
csarienne verte :
Ncessit dune naissance prochaine

mais sans menace directe
chec de dclenchement
Stagnation de la dilatation ou de la
descente de la prsentation
Prsentations dystociques
Patientes en travail spontan
et
ayant une csarienne prophylactique
prvue ultrieurement
> 30 min
Extension
dune
analgsie
pridurale
prexistante
(
condition quelle ait t efficace)
ou rachianesthsie ou prirachianesthsie, selon protocole
15-30 min
Extension
dune
analgsie
pridurale
prexistante
(
condition quelle ait t efficace)
ou rachianesthsie ou prirachianesthsie, selon protocole
Urgence non diffrable =

csarienne orange :
Menace court terme du pronostic

maternel ou ftal
Anomalies du rythme cardiaque ftal

(en dehors de la bradycardie)
chec dextraction instrumentale sans
anomalies du RCF
Urgence extrme =
csarienne rouge :
Menace immdiate du pronostic

vital maternel ou ftal
Bradycardie ftale (sans rcupration

du RCF dans les 10 min)
chec dextraction instrumentale sur
anomalie du RCF en cours dexpulsion
Suspicion DPPNI (hmatome rtroplacentaire)
Placenta praevia avec hmorragie
maternelle abondante
Suspicion de rupture utrine
Procidence du cordon
clampsie
< 15 min
Anesthsie
gnrale
en
squence dinduction rapide ou
rachianesthsie si pas de
difficult prvisible ou extension
dune analgsie pridurale prexistante si :
analgsie parfaite pendant le

travail
injection dbute en box
(dose totale demble ++) de
15 mL de lidocane 2 %
adrnaline aprs test de
reflux
14
Extension de pridurale pour csarienne urgente

INDICATION : Csarienne urgente en cours de travail (cf. protocole) avec cathter
pridural en place
Stre assur que lanalgsie pridurale pralable soit satisfaisante et symtrique +++
TAGAMET 200 mg effervescent administrer si le dernier remonte plus de 4 h
Ds lindication de csarienne pose, injecter dans le cathter pridural :
Csarienne verte ou orange (dlai > 15-30 min) :

Bolus fractionns de 5 mL toutes les 5 minutes de :
15-20 mL de CHIROCANE 5 mg/mL ou
15-20 mL de NAROPEINE 5 mg/mL (10 mL de NaCl 0,9 % + 10 mL
de NAROPEINE 10 mg/mL)
Une dose unique de SUFENTA 5 g (1 mL) et de morphine 2 mg
Csarienne rouge (dlai < 15 min) :

Administrer demble en box 15 mL de XYLOCANE 2% adrnaline
Une dose unique de SUFENTA 5 g (1 mL) et de morphine 2 mg
Lobjectif est lobtention dun niveau anesthsique T4 T6 : si niveau <T6 aprs 10 min,
administrer 5 mL supplmentaire de la solution anesthsique
Si douleur rsiduelle avec niveau anesthsique correct : clonidine pridurale 75 g
La tocolyse (NITRONAL) peut tre utile pour amliorer le RCF et gagner ainsi quelques
minutes supplmentaires lobtention dune anesthsie pridurale efficace
Plateau pour anesthsie gnrale et intubation prt
O2 au masque haute concentration 10 L/min jusqu lextraction
Installation en dcubitus dorsal avec 10 15 dinclinaison latrale G
En cas dhypotension (survenant aprs 10-15 min), administrer des bolus du mlange
phnylphrine/phedrine selon protocole (la prvention systmatique laide du
mlange administr avec la poche de pression nest pas ncessaire)
En cas de prurit post-opratoire induit par la morphine pridurale: ZOPHREN 4 mg IVL
APRS LE CLAMPAGE DU CORDON : idem rachianesthsie pour csarienne
APRS FERMETURE DE LA PAROI
idem rachianesthsie pour csarienne

1re injection danticoagulant plus de 6 heures aprs le retrait en SSPI du cathter
pridural
15
Rachianesthsie pour csarienne

INDICATION : large, toute csarienne en dehors des CI lALR
PRPARATION
Senqurir de lindication obsttricale, des difficults opratoires et des risques prvisibles

(faisant ventuellement prfrer la pri-rachianesthsie combine)
Vrification du dossier, des bilans, modifications depuis la consultation danesthsie
Monitorage en place : SpO2, scope ECG, PA automatique
Plateau pour anesthsie gnrale et intubation prt
Prparation du SYNTOCINON (5 UI dans 250 mL de SSI), NITRONAL (seringue de
10 mL 50 g/mL), ampoules de NALADOR (500 g) disponibles en salle
O2 au masque haute concentration 10 L/min seulement si csarienne en urgence
Installation sur table en dcubitus latral gauche (10 15), voie veineuse priphrique
(16 ou 18 G), expansion volmique par Ringer Lactate 1000 mL en 30 min
Vasopresseurs selon protocole
RALISATION
Parturiente en position assise (jambes non pendantes) ou en dcubitus latral

Antisepsie de la rgion dorso-lombaire selon protocole
Anesthsiste : lavage antiseptique des mains + schage (compresses striles), gants
striles, deuxime badigeonnage dorso-lombaire, installation dun champ strile
Ponction avec une aiguille de 24 ou 27 G pointe crayon
Injection lente dun mlange de :

Bupivacane hyperbare 0,5% : 7,5 10 mg

Sufentanil : 2,5 g (0,5 mL de SUFENTA 5 g/mL)
Morphine : 100 g (0,1 mL de morphine 1 mg/mL)
Ds le dbut de linjection, dbuter la perfusion de vasopresseurs selon protocole

Rinstallation rapide en dcubitus dorsal avec 10-15 de dcubitus latral gauche
Prparation chirurgicale (lavage, rasage, sonde urinaire)
Surveillance de linstallation de lanesthsie (objectif : T4 T6)
Asepsie, installation des champs, feu vert chirurgical
APRS LE CLAMPAGE DU CORDON
Dbuter la perfusion de SYNTOCINON (5 UI dans 250 mL de SSI) administrer en 10

30 min ( renouveler si ncessaire)
Augmenter le dbit si hmorragie sans dpasser une unit par minute
Ne pas administrer le SYNTOCINON en IVD (risque dhypotension svre)
Dbuter le NALADOR si hypotonie persistante aprs 30-40 UI de SYNTOCINON
Antibioprophylaxie selon protocole
Dbut de lanalgsie post-opratoire selon protocole
Transfert en SSPI
Surveillance hmodynamique et de la rcupration motrice
Surveillance des pertes et du globe utrin par la sage-femme
Prescriptions des traitements post-opratoires sur la feuille prvue cet effet
16
Rachianesthsie-pridurale combine
pour csarienne
INDICATIONS
Dure prvisible de lintervention inhabituellement longue (ex : adhrences aprs

plusieurs csariennes antrieures)
Situation avec risque hmodynamique (souffrance ftale chronique, cardiopathie
maternelle, grossesse multiple entranant une compression cave accrue et une extension
anesthsique plus importante)
PRPARATION : idem rachianesthsie pour csarienne

RALISATION
Parturiente en position assise (jambes non pendantes) ou en dcubitus latral

Antisepsie de la rgion dorso-lombaire selon protocole
Anesthsiste : lavage antiseptique des mains + schage (compresses striles), gants
striles, deuxime badigeonnage dorso-lombaire, installation dun champ strile
Ponction :
- Reprage de lespace pridural avec une aiguille de Tuohy 18 G (cf protocole
pridurale)
- Puis utilisation de laiguille de Tuohy comme introducteur pour laiguille de
rachianesthsie 26 G
- Injection lente intrathcale dun mlange de :
Bupivacane hyperbare 0,5 % : 7,5 10 mg (idem rachianesthsie) ou

2,5 5 mg lors de situation risque hmodynamique puis extension
progressive du bloc par des injections pridurales itratives de 3 5 mL de
lvobupivacane 0,5 % toutes les 10 min
Sufentanil : 2,5 g (0,5 mL de SUFENTA 5 g/mL)
Morphine : 100 g (0,1 mL de morphine 0,1 %)
Ds linjection, dbuter la perfusion du mlange phdrine + nosynphrine dans

500 mL de Ringer Lactate, dbit adapter pour PAS 100 mmHg ou diminution de la
valeur de la PAS < 20 % de la valeur de base
Retrait de laiguille de rachianesthsie et mise en place du cathter pridural
- Rinstallation rapide en dcubitus dorsal avec 10 de dcubitus latral gauche
- Surveillance de linstallation de lanesthsie
- Asepsie, installation des champs, feu vert chirurgical lorsque le bloc sensitif
est suffisant (T6 ou suprieur au chaud/froid)
- Si dure dintervention prolonge et leve du bloc, injection dans le cathter
pridural de 5 10 mL de lvobupivacane 0,5 % ou lidocane 2 %
adrnaline 5 g de sufentanil
APRS LE CLAMPAGE DU CORDON : idem rachianesthsie pour csarienne

idem rachianesthsie pour csarienne

1re injection danticoagulant plus de 6 heures aprs le retrait en SSPI du cathter
pridural
17
Anesthsie gnrale pour csarienne

INDICATION : certaines csariennes urgentes (cf. protocole), CI lALR
PRPARATION
Senqurir de lindication et des risques obsttricaux (hypertonie, risques hmorragiques),

sassurer de lappel du pdiatre si besoin
Vrification du dossier, bilans, difficults dintubation, modifications depuis la consultation
danesthsie
Monitorage en place : SpO2, scope ECG, PA automatique, capnographe
Prparation du SYNTOCINON (5 UI dans 250 mL de SSI), NITRONAL (seringue de 10 mL
50 g/mL), ampoules de NALADOR (500 g) disponibles en salle
Installation sur table en dcubitus latral gauche (10 15), voie veineuse priphrique (16 ou
18 G), expansion volmique par Ringer Lactate 1000 mL en 30 min
INDUCTION
Proxygnation en O2 pur : 3 minutes en VS 9 L/min (objectif : FEO2 90%) ou

8 capacits vitales en 1 min 15 L/min si csarienne en urgence
Induction en squence rapide :
Pression cricodienne
Thiopental (PENTOTHAL) 2,5% : 4 5 mg/kg
Succinylcholine (CLOCURINE): 1 mg/kg ou rocuronium (ESMERON) : 0,6-1,2 mg/kg si
CI (attention : dure de curarisation 45 min)
ventuellement : ULTIVA 1 g/kg en 1 min linduction puis entretien 0,15 g/kg/min,
surtout si toxmie
IOT sonde n 7 ou 6,5 environ 30 s aprs larrt des fasciculations, gonflage du ballonnet
Vrification de la bonne position de la sonde dintubation (capnographe +++), puis arrt
de la pression cricodienne
Prparation chirurgicale (lavage, rasage, sonde urinaire)
Asepsie, installation des champs opratoires
Feu vert chirurgical
Pose dune seconde voie veineuse priphrique
ENTRETIEN
Ventilation contrle avec FiO2 50 % sans PEP, svoflurane 1 CAM, curarisation si

ncessaire
Maintenir PAS 90 mmHg ou 80 % PAS de base (Ringer Lactate, phdrine + nosynphrine)
APRS LE CLAMPAGE DU CORDON
Dbuter la perfusion de SYNTOCINON (5 UI dans 250 mL de SSI) administrer en 10 30 min (

renouveler si ncessaire)
Augmenter le dbit si hmorragie sans dpasser une unit par minute
Ne pas administrer le SYNTOCINON en IVD (risque dhypotension svre)
Dbuter le NALADOR si hypotonie persistante aprs 30-40 UI de SYNTOCINON
Diminuer les agents halogns (0,5 CAM) (risque dinertie utrine hmorragie) association
avec hypnotique IV (propofol)
Antibioprophylaxie selon protocole
Dbut de lanalgsie post-opratoire selon protocole
Rveil, extubation sur table, transfert en SSPI, surveillance hmodynamique

Surveillance des pertes et du globe utrin par la sage-femme
Prescriptions des traitements post-opratoires sur la feuille prvue cet effet
18
Prvention de lhypotension lors dune

rachianesthsie pour csarienne
Objectif : maintien PA > 80% PA de base ou PAS > 90 mmHg
Une fois la rachianesthsie ralise, donner systmatiquement la
table dopration une inclinaison de 10 de DLG
Prparation dilution :
Nosynphrine : ampoule de 1 mL = 5 mg/mL
Diluer 1 mL (5 mg) dans 9 mL de NaCl 0,9% (solution 500 g/mL)
puis diluer
1 mL de cette solution dans 9 mL de NaCl 0,9% (solution 50 g/mL)
Administration des vasopresseurs :

Administration en perfusion continue : poche de Ringer 500 mL
Ajouter 1 ampoule dphedrine (30 mg)
+ 2 mL (= 100 g) de la solution de nosynphrine
Administrer ds linjection de la rachianesthsie
laide dune poche de contre-pression puis adapter le dbit selon
la PA surveille toutes les 2 minutes pendant 10 15 min
ou
Administration sous forme de bolus : seringue de 10 mL
phedrine 1 mL (30 mg) + nosynphrine 5 mL (250 g) + NaCl 0,9% 4 mL
Administrer 1 2 mL IVD de cette solution en fonction de la PA

(c..d. 3 6 mg dphedrine + 25 50 g de nosynphrine par bolus)
Daprs *Mercier F et al. Anesthesiology 2001 et **Kee WD et al. Anesthesiology 2005

moins dhypotension et de tachycardie que lphedrine seule*
meilleurs pH nonatals*
moins dhypotension si perfusion rapide de Ringer + vasopresseurs**
19
Prescriptions post-opratoires aprs csarienne

tiquette
Date :
AU BLOC OU EN SSPI
intrathcale 100 g
H
pridurale 2 mg
H
titration intra-veineuse en SSPI
PERFALGAN 1 g
H
PROFENID 50 mg
100 mg
H
Infiltration 20 mL CHIROCANE 0,5%
Si EVA>4 : ACUPAN 20 mg IVL
ZOPHREN 4 mg IVL si nauses/vomissements ou prurit intense, renouveler si
besoin en unit dhospitalisation
Morphine
EN UNIT DHOSPITALISATION
Surveillance : FC, PA, T, diurse, EVA / 4 H pendant 24 H puis / 8 H

Boissons autorises ds le retour de SSPI
Alimentation autorise 2 H aprs le retour de SSPI
Bas de contention avec lever J0
NGP J1 puis plaquettes 2 fois par semaine (et 1 fois par semaine aprs 3 semaines)
Intra-veineux
GLUCIDION G5 2000 mL/j pendant 24 H +

ACUPAN 60 mg (=3 amp.)/litre
Antalgiques :
PERFALGAN 1 g / 6 H systmatique
PROFENID 50 mg / 6 H systmatique
NUBAIN 20 mg / 6 H IVL pendant 48 H si EVA 4
Sous-cutan
LOVENOX 0,2
0,4 mL/j
du cathter pridural) pendant
1
H
2
( 6 H aprs rachianesthsie ou ablation

6 semaine(s)
RELAIS PER OS A J1
DAFALGAN 500 mg 2 glules / 6 H systmatique pendant 4 jours puis la demande

PROFENID 50 mg / 6 H systmatique pendant 2 jours puis arrt
Reprise du traitement habituel
Remarques :
Docteur
20
Recommandations pour la pratique clinique

Indications des anesthsies primdullaires selon le terrain
(RPC blocs primdullaires chez ladulte SFAR 2007)
Pathologies cardio-vasculaires
HTA : Arrt IEC et ARA II en propratoire (B).

APM contre-indique si HTA mal controle ou svre (PAD > 110 mmHg) (C).
Cardiopathie hypertrophique : les APM sont possibles pour csarienne (D).
Valvulopathies stnosantes : les APM sont en principe contre-indiques (C).
Pathologies respiratoires
Asthme : Les APM sont recommandes (C).

Syndrome dapne du sommeil : risque de ventilation au masque/intubation
difficile. APM recommande mais sensibilit respiratoire aux opiodes intrathcaux
ou priduraux accrue (A).
Anomalies de lhmostase
Pas dobligation renouveler un bilan dhmostase si le bilan du 6e mois est normal
et en labsence de pathologies de la grossesse ou d'antcdents personnels (B).
Pathologies neurologiques ou neuro-musculaires
APM Possible
Prcautions avant ralisation
Migraines
Cphales rcentes ou intenses :
Anvrysme intracrnien
liminer HTIC ou lsions tumorales (B)
Epilepsie quilibre (B)
Spina bifida occulta (B) : risque de
Neurofibromatoses ou
brche
SEP - Guillain Barr : hors pousses (C) hmangiomes :
liminer lsions primdullaires (C).
Hernie discale
Myasthnie (viter AG)
Infectieux
Foyer
infectieux
distance
du
point
de
ponction :
possible
si
antibiothrapie (C).
APM autorise chez la femme enceinte fbrile (C).
21
Gestion des complications des anesthsies primdullaires

Cardiovasculaire
Hypotension (en obsttrique) :

- Expansion volmique inefficace seule, associer vasopresseurs (A).
- Phnylphrine seule ou associe phedrine (B), bolus ou continu (A).
Bradycardie : Vasopresseurs ou adrnaline. Pas datropine en 1e intention (C).
Arrt cardiaque : Si hypotension mal contrle, adrnaline prcoce (C).
Rachianesthsie totale
Prvention : Injections pridurales fractionnes (C). Doses minimales dAL en

rachianesthsie.
Toxicit systmique des anesthsiques locaux
En cas darrt cardiaque : ranimation prolonge (>1h) et bolus faibles dadrnaline

(10 g/kg).
Complications neurologiques
Syndrome neurologique transitoire : Douleurs fessires irradiant aux MI aprs leve

du bloc. Disparat en 1 7 j.
Syndrome de la queue de cheval : surtout avec lidocane intrathcale.
Lsions traumatiques : interrompre le geste si paresthsie (C).
Rechercher un hmatome, un abcs pridural ou une cause obsttricale (C).
Brche durale
Douleur majore par lorthostatisme et abolie par le dcubitus (C).
Attention aux autres causes : hmatome sous dural, thrombophlbite crbrale, mningite
Traitement :
Paractamol et AINS
Cafine (500 mg x 2 / j) (B).
Blood patch si cphales suprieures 48 h (C).
En cas dchec, 2e blood patch proposer
NVPO
Corriger lhypotension (C).
Dropridol (0,625 1,25 mg) ou ondanstron (8 mg) (A).
Prurit
Antagonistes (Naloxone) ou agonistes / antagonistes partiels (Nalbuphine) (B).
22
Analgsie pridurale obsttricale

Pr-requis
Fort risque de csarienne : inciter lAPD prcoce (C).
Plaquettes > 75 G/L (D).
Ralisation
Lavage des mains, port de calot, gants et masque.
Casaque strile si cathter laiss en place.
Expansion volmique inutile (B) sauf en cas de pr-clampsie (C).
Surveillance rythme cardiaque ftal par lquipe obsttricale (D).
Position assise ou dcubitus latra.
Aiguille de Tuohy : diamtre maximal 18 G recommand (C).
1e injection ralise par lanesthsiste-ranimateur (Dcret 91-779 Aot 91).
Induction en dcubitus dorsal avec inclinaison de 30 = meilleure analgsie (B).
Agents anesthsiques
BUPIVACANE LVOBUPIVACANE ROPIVACANE : Aucun ne peut tre recommand

prfrentiellement (B).
SUFENTANIL : Concentration optimale en PCEA = 0,25 0,5 g/mL.
CLONIDINE : Dose unique de 75 g renforce lanalgsie de fin de travail (C).
Mode dadministration
Bolus en PCEA : bupivacane ou lvobupivacane 5-6 mg, ropivacane 7-8 mg (C).
Pri-Rachi combine :
-
Indication : travail avanc > 5-6 cm, hyperalgique ou rapide (C).
Faibles doses d'AL recommandes (Bupivacane 2,5 mg ou Ropivacane 2,5 4 mg).
1e bolus auto administr ds demande de la parturiente (C).
Gestion des imperfections
Niveau d'analgsie insuffisant : rinjecter la mme dose de solution (C).
Insuffisante avec niveau correct : Clonidine 75 g ou augmenter concentration d'AL (C).
Asymtrie : retirer partiellement le cathter puis rinjecter un bolus (B). Reposer si chec.
Position sous-durale (analgsie atypique) : Retrait du cathter. Rachianesthsie ensuite

fortement dconseille (C).
Rachianesthsie totale : Intubation, dcubitus latral gauche +/- csarienne.
Effets de l'analgsie pridurale sur le travail et l'accouchement

L'APD mise en place prcocement ne prolonge pas la phase de dilatation, l'incidence des
csariennes et n'a pas d'effet dltre sur le nouveau-n.
23
Rachianesthsie pour csarienne

Ralisation
Jene de 6 h recommand avant csarienne programme (C).
Une
parturiente
est
considre
comme
estomac
plein,
donc
risque
d'inhalation (C).
Anti-H2 et citrate de sodium (TAGAMET) recommand (C).
Patiente perfuse et oxygne dans les situations pathologiques (C).
Lavage des mains, port de calot, gants et masque. Asepsie chirurgicale.
Position assise ou dcubitus latral.
Ponction L3-L4 ou L4-L5 (C).
Aiguille diamtre < 25 G (A).
Dcubitus latral gauche 10 jusqu' extraction ftale (C).
Agents anesthsiques
AL utilisables : bupivacane lvobupivacane - ropivacane (A).
La position influence l'extension du bloc avec les solutions hyperbares (A).
Le niveau requis est de T4 S5.
Association un morphinique liposoluble (A). Sufentanil 2,5 5 g (B).
Dose de bupivacane environ 10 mg (C), ropivacane environ 15 mg (C).
Morphine intrathecale 100 g pour l'analgsie postopratoire.
ALR privilgier (C) en dehors de l'extrme urgence.
Gestion des imperfections
Position de Trendelenburg si extension insuffisante (solution hyperbare).
Conversion en AG si chec.
24
Thromboprophylaxie en obsttrique
(daprs les RPC 2005)
Risque de MTEV au cours de la grossesse, du post-partum et aprs csarienne
Aucun facteur de risque ou prsence de < 3 facteurs suivants :
Risque faible
ge > 35 ans, obsit (poids > 80 kg ou IMC > 30 kg/m), varices, HTA
Facteurs obsttricaux (csarienne, parit > 4, pr-clampsie, alitement strict prolong, hmorragie du post partum, etc.)
Maladie thrombogne sous-jacente (syndrome nphrotique, MICI en pousse, infection intercurrente systmique, etc.)
Antcdent de MTEV :
Risque modr
Avec facteur dclenchant temporaire lors de lpisode antrieur

Avec facteur biologique de risque (autre que ceux cits ci-dessous)
Prsence dun des facteurs biologiques de risque asymptomatique (MTEV familiale) surtout si :
Dficit en antithrombine, SAPL*

Mutation homozygote isole 20210 A + Leiden htrozygote)
Csarienne en urgence ou si chirurgie pelvienne majeure associe
Prsence de 3 facteurs de risque faible

Antcdent de MTEV sans facteur de risque retrouv ou associ lun des FDR biologiques suivants :
Risque lev
Risque majeur
Dficit en antithrombine, SAPL*

Mutation homozygote isole 20210 A + Leiden htrozygote)
Anomalies htrozygotes combines (surtout mutation 20210 A + Leiden htrozygote)
Antcdent de MTEV lors dune grossesse antrieure ou au cours dun traitement strognique
Antcdent de MTEV multiples
Maladies traites au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un pisode de MTEV en rapport
avec une thrombophilie (dficit en AT, dficit htrozygote en protine C ou S, Facteur V Leiden
htrozygote, mutation 20210 A htrozygote de la prothrombine)
* Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de dficit en AT, lvaluation du risque est tablie au cas par cas selon notamment limportance des antcdents
familiaux. MICI : maladie chronique inflammatoire de lintestin. SAPL : syndrome des anticorps anti-phospholipides.
Thromboprophylaxie en fonction du risque (Grade D)

Pendant la grossesse
Risque faible
Pas de traitement anticoagulant
Risque modr
Pas de traitement anticoagulant systmatique

BAT
Risque lev
Risque majeur
Traitement prventif par HBPM doses leves 1

2 fois/jour au 3e trimestre voire tout au long de la
grossesse*
BAT
Traitement curatif par HNF au 1er trimestre puis par
HBPM (ajust sur le poids ou lanti-Xa) aux 2e et
3e trimestres
BAT
Post-partum et aprs csarienne

Pas de traitement anticoagulant systmatique
BAT
Traitement prventif par HBPM doses modres
pendant 1 2 semaines (par exemple,
csarienne sans autre facteur de risque). En
cas de risque plus important : HBPM doses leves
pendant 6 8 semaines.
BAT
Traitement prventif par HBPM doses leves
pendant 6 8 semaines
BAT
AVK durant 3 mois au minimum
BAT
* En cas de SAPL symptomatique, il est souvent recommand dassocier un traitement par faible dose daspirine pendant la grossesse
Si une analgsie pridurale est envisage, il convient de suspendre le traitement hparinique au plus tard dans les 12 h qui la prcdent pour un traitement prventif
Modalits dadministration de lhparine calcique et des HBPM

Doses modres
Doses leves
Hparine calcique
0,2 mL x 2/j SC
0,2 mL x 3/j SC
(CALCIPARINE)
noxaparine sodique
0,2 mL/j SC
0,4 mL/j SC
(LOVENOX)
Modalits de surveillance biologique
Efficacit thrapeutique
HNF
HBPM
AVK
Ratio TCA patient/tmoin et/ou hparinmie

Aucune surveillance ou exceptionnellement anti-Xa la 4e heure
devant un risque hmorragique important (traitement curatif,
insuffisance rnale modre, ge > 75 ans, poids < 50 kg)
INR
Surveillance
Numration plaquettaire avant traitement
puis 2 fois par semaine pendant 21 jours
puis 1 fois par semaine
Toutes les 48h puis chaque changement
de dose et 1 fois par mois aprs quilibre
25
Confrences de consensus et avis dexperts

Antibioprophylaxie et prophylaxie de lendocardite infectieuse
en obsttrique
(daprs confrences de consensus SFAR 1999 et SPILF 2002)
Csarienne (urgente ou programme)

Si poche des eaux non rompue :
Cfazoline 2 g IVD au clampage du cordon
Si allergie : Dalacine 600 mg IVL au clampage du cordon
Si poche des eaux rompue :
Idem, puis protocole antibiotique dfini par les obsttriciens (CLAMOXYL FLAGYL
pendant 48 h si apyrexie ou jusqu rception des rsultats bactriologiques si
fivre)
Cerclage : Pas dantibioprophylaxie
ITG : Si curetage = idem csarienne ; sinon = pas dantibioprophylaxie
Rvision utrine : Pas dantibioprophylaxie
Prophylaxie dendocardite infectieuse
Ds ladmission : amoxicilline (CLAMOXYL) 2 g IVD, renouveler toutes les 4

heures pendant le travail, puis 1 g PO 6 h aprs lexpulsion. Si allergie aux
-lactamines : vancomycine (VANCOCINE) : 1 g IVL en 60 min
Aprs lexpulsion : gentamicine (GENTALLINE) 3 mg/kg IVL en 30 min
Aucune antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse nest recommande pour les

csariennes, curetages, biopsies cervicales ou endomtriales
En cas daccouchement par voie basse :
- Groupe A : prophylaxie de lEI optionnelle en cas de rupture prmature de la poche
des eaux et travail dbut plus de 6 heures avant ladmission
- Groupe B : pas de prophylaxie de lEI
Cardiopathies risque dendocardite infectieuse
Groupe A : cardiopathies haut risque
Prothses valvulaires (mcaniques,

homogreffes ou bioprothses)
Cardiopathies congnitales cyanognes non
opres et drivations chirurgicales
(pulmonaire-systmique)
Antcdents dendocardite infectieuse
Groupe B : cardiopathies risque moins lev

Valvulopathies : IA, IM, RA
Prolapsus valve mitrale avec IM et/ou
paississement valvulaire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congnitales non cyanognes
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
(avec souffle lauscultation)
NB : La communication inter-auriculaire nest pas une cardiopathie risque
26
Prise en charge des formes svres de pr-clampsie

(toxmie gravidique)
NB : On en exclut les patientes prsentant une toxmie
prise en charge de faon plus progressive, en
hospitalisation ou non, mais ce protocole peut les
concerner tout moment en cas daggravation brutale.
TRAITEMENT ET
DECLAMPSIE
PREVENTION
Pendant la crise
Oxygnothrapie
CRITRES DE GRAVIT
PAS 160 mmHg et/ou PAD 110 mmHg et/ou les

signes ci-dessous :
Douleurs pigastriques, nauses, vomissements
Cphales persistantes, ROT exagrs, troubles

visuels ou auditifs
Oligurie ( 20 mL/h)
Protinurie 3,5 g/L
Cratininmie 100 mol/L
Hmolyse
ASAT 3 N
Thrombopnie 100 G/L

Traitement anti-hypertenseur intraveineux
dbut immdiatement (cf. protocole)
PRISE EN CHARGE INITIALE

En salle daccouchement :
Bilan initial : iono, uricmie, bilan de coagulation

complet, vrification groupe, RAI, NFP, bandelette
urinaire
En extrme urgence : Hemocue et TC
Monitorage ftal
chographie : biomtrie, vitalit. rechercher RCIU,

oligoamnios, signes de DPPNI. Le doppler na pas
dindication dans ce contexte durgence.
Surveillance troite : TA au Dynamap, SpO2,

conscience, ROT
Bilans biologiques rpts (/4 heures au dbut) ou en

cas daggravation
Le bilan et son attente ne doivent en aucun cas

retarder une dcision urgente de csarienne.
La ralisation dune corticothrapie nest pas
un argument formel dattente en cas de
gravit.
EXPECTATIVE
Critres permettant la temporisation :
Diminution et stabilisation de la PA
Stabilisation du bilan biologique
Diminution nette des signes cliniques de prclampsie
Pas dapparition dautres complications (HELLP

syndrome, OAP, DPPNI, clampsie )
Absence de complications ftales, ncessit

dune corticothrapie
Conduite tenir :
Poursuivre traitement antihypertenseur IV
Surveillance rapproche clinique et biologique

(NFP, iono, acide urique, bilan hpatique, bilan
de coagulation, albuminurie)
Surveillance ftale : 3 ES/jour, dopplers
Traitement
de
premire
intention
DE
LA
CRISE
Au dcours de la crise
SULFATE DE MAGNESIUM
perfusion IV 4 g en 20 min
(30 mL MgSO4 1,5 %)
VALIUM 10 mg IVD
puis 1 2 g/h pendant 48 h
ou
RIVOTRIL 1 mg IVD
(60 mL MgSO4 1,5 % au PSE

vitesse 16 32)
Oxygnothrapie
(pur : 50 mL vitesse 1 6)
LOXEN 1 6 mg/h
en cas dHTA associe

Alternative
SULFATE DE MAGNESIUM
perfusion IV 1,5 g en 10 min
(10 mL MgSO4 1,5 %)
ou
NIMOTOP 0,015mg/kg/h en
labsence dHTA
(pur : 50 mL vit. 5 10)
PRVENTION PRIMAIRE DE LA CRISE DCLAMPSIE : ADOPTER AU CAS PAR CAS
VALIUM : 5 mg le matin et 10 mg le soir,

associ GARDENAL : 100 mg matin et soir
ou
Sulfate de magnsium : 2 4 g/24 heures en
IVSE (2 g dans 48 mL vitesse 2 4)
Critres de surveillance trs stricts
POST PARTUM
Maintenir surveillance clinique et biologique toutes

les 12 h pendant les 48 premires heures puis
adapter lvolution (NFP, iono, acide urique, bilan
hpatique, bilan de coagulation)
Diurse quantifier, pese quotidienne, valuation
des dmes
Adapter le traitement antihypertenseur avec relais per
os avec utilisation prfrentielle du mme type de
molcule (LOXEN 20 mg x 2 PO)
Si la patiente nallaite pas :
Bromocriptine contre indique si HTA svre
Prfrer VASOBRAL : 3 cp/jour

Thromboprophylaxie doses modres pendant 15 j
(ou doses leves pendant 5 semaines dans les
formes svres) dans ds que la numration
plaquettaire est normalise (> 100 G/L)
Prvoir une consultation de nphrologie dans les 3
6 mois
Si clampsie :
Discuter le passage en ranimation
Scanner crbral
Consultation de neurologie
Si thrombopnie (HELLP) : Dexamthasone 12 mg
/12 h IVD jusqu numration plaquettaire >100 G/L
27
Traitement anti-hypertenseur pour toxmie svre

(confrence dexperts SFAR, CNGOF, SFP 2000)
PAM 140 mmHg
PAM < 140 mmHg
TRAITEMENT DATTAQUE
TRAITEMENT DENTRETIEN
LOXEN par bolus IV de 0,5 1 mg

(0,5 1 mL)
LOXEN au PSE 1 6 mg/h

(pur : 5 amp. de 10 mg vitesse 1 6)
ou si traitement par MgSO4 :
ou si traitement par MgSO4 :
NEPRESSOL au PSE 5 mg/h

(2 ampoules de 25 mg dans 50 mL
de NaCl 0,9% vitesse 5)
NEPRESSOL au PSE 5 mg/h

(2 ampoules de 25 mg dans 50 mL
de NaCl 0,9% vitesse 5)
VALUATION EFFICACIT ET TOLRANCE
PAM < 100 mmHg
Diminution
progressive
du
traitement
100 PAM 120 mmHg
Poursuivre
traitement
dentretien
PAM >120 mmHg
Effets secondaires,
tachycardie, cphales
Augmentation traitement
dentretien jusquaux dose
maximales puis bithrapie :
TRANDATE au PSE 10 20 mg/h
Rduction posologies si
possible ou bithrapie :
TRANDATE au PSE 10 20 mg/h
(pur : 2 amp. de 100 mg

vitesse 2 4)
(pur : 2 amp. de 100 mg

vitesse 2 4)
ou si CI aux -bloquants (asthme) :
ou si CI aux -bloquants (asthme) :
CATAPRESSAN 15 60 g/h
(3 amp. 150 g dans 45 mL de
NaCl 0,9% vitesse 1,5 6)
CATAPRESSAN 15 60 g/h
(3 amp. 150 g dans 45 mL de
NaCl 0,9% vitesse 1,5 6)
Lors du retour la monothrapie, commencer par arrter le TRANDATE ou

le CATAPRESSAN pour privilgier le LOXEN au PSE avant relais per os
28
Autres protocoles
Hypertonie utrine
INDICATIONS
Hypertonie en cours de csarienne

Rtention sur tte dernire dans les naissances par le sige (voie basse et
voie haute)
Manuvre interne sur J2 (grande extraction du sige, version par manuvre
interne)
Hypertonie rfractaire larrt des ocytociques au cours du travail
PRPARATION
NITRONAL : ampoule de 5 mL = 1 mg/mL

Diluer 0,5 mL (0,5 mg) dans 9,5 mL de NaCl 0,9%
seringue de 10 mL de NITRONAL 50 g/mL
Coller ltiquette prvue cet effet sur la seringue de 10 mL
Seringue de 10 mL prte en permanence dans le plateau durgence, pouvant

tre prpare par les IADE jusqu 24 h lavance
MODALITS DADMINISTRATION EN SALLE DACCOUCHEMENT

En cas dhypertonie utrine :
Administrer 100 150 g de NITRONAL (soit 2 3 mL) en IVD, renouveler

aprs 2 3 minutes si ncessaire
Surveillance scope et pression artrielle non invasive toutes les 2 minutes
La tocolyse est rapide, sans effet cardiovasculaire maternel important et sans

interruption de la cintique obsttricale
En cas dhypertonie rfractaire au NITRONAL, la rfrence reste

lanesthsie gnrale avec intubation et fortes concentrations dhalogns
29
Utilisation du sulprostone (NALADOR) dans les

hmorragies obsttricales
Indications
Atonie utrine persistante malgr traitement de premire intention par ocytocine bien conduit
(SYNTOCINON 30 40 UI en 30 min)
Le traitement devra tre dbut le plus tt possible aprs limination des autres causes
d'hmorragie du post-partum (dlivrance artificielle, rvision utrine, examen de la filire sous
valve) et constatation de l'inefficacit de l'ocytocine
Contre-indications
Elles sont trs thoriques et devront tre discutes au cas par cas en fonction de lurgence vitale :
insuffisance coronaire, HTA svre, HTAP, thyrotoxicose, glaucome, asthme, pilepsie,
drpanocytose et thalassmie, insuffisance hpatique ou rnale grave, antcdent
thromboembolique grave, diabte svre
Effets indsirables
Principalement cardiovasculaires, ce qui ncessite une surveillance hmodynamique

permanente (scope, PNI) :
Spasmes coronariens lorigine daccidents graves (infarctus du myocarde, fibrillation
ventriculaires) potentiellement mortels, surtout si ge > 30 ans ou tabagisme
> 10 cigarettes/j
Bradycardie, troubles du rythme, hypotension artrielle
Plus rarement :
Nauses, vomissements, spasmes abdominaux, diarrhe
Obnubilation, cphales
Bronchoconstriction chez des sujets prdisposs
Hypertension artrielle pulmonaire (pouvant aller jusqu' l'oedme pulmonaire)
Troubles hydro-lectrolytiques transitoires
Prparation
Diluer 1 ampoule de 500 g dans 50 mL de NaCl 0,9% solution 10 g/mL
Protocole dadministration
Dbuter 100 g/h (soit 10 mL/h) en augmentant la vitesse de 10 mL/h toutes les 15 min
jusqu arrt de lhmorragie sans dpasser 500 g/h (soit 50 mL/h) puis maintenir la dose
efficace pendant 2 h puis dcroissance progressive de 10 mL/h toutes les 15 min
En cas dhmorragie importante : dbuter demble la perfusion 500 g/h (soit 50 mL/h ou
1 ampoule en 1 h) puis poursuivre 100 g/h (soit 10 mL/h ou 1 ampoule en 5 h)
Pas dinjection intraveineuse directe ou intramurale en raison du risque accru de

complications, en particulier cardiovasculaires
Posologie maximale : 1500 g/j (soit 3 ampoules/j)
Si persistance de lhmorragie, faire prlever un bilan (hmogramme + hmostase) et envisager

rapidement une transfusion +/- embolisation ou traitement chirurgical
En cas de spasme coronaire (confirm par un ECG), administration de drivs nitrs ou

dinhibiteurs calciques, ce type daccident de relevant pas dun traitement thrombolytique
30
Embolisation pour hmorragie obsttricale

INDICATION
Persistance de lhmorragie malgr traitement obsttrical (RU examen sous

valve) et mdical (NALADOR) bien conduits
PROCDURE
Toute embolisation pour hmorragie obsttricale est considre comme aussi

urgente quune hystrectomie dhmostase
Lembolisation aura toujours lieu G radio (salle dartriographie : 34 75 97)
Quand lindication est probable

Lanesthsiste-ranimateur de K
Lobsttricien
Prvient lanesthsiste-ranimateur de G viscral
Prvient le radiologue de G
DECT 34 31 66
DECT 34 82 69
ou
qui prvient lanesthsiste de G
SSPI 31 63 33
LAR de K
Prvient lAR de G
viscral :
DECT 34 31 66
ou
SSPI 31 63 33
Assure le transport
G radio avec un(e)
IADE de K (sauf cas
exceptionnel : assur
par lAR et/ou lIADE
de G)
Une fois lindication confirme

LAR de G
Lobsttricien
Planifie lheure de la
procdure en fonction du
tableau opratoire de G
Le premier AR de G
disponible
(viscral,
Prvient le radiologue de G
orthopdie ou G ra
DECT 34 82 69
exceptionnellement
et
transitoirement) prend en
et le chirurgien viscral
charge la patiente G
DECT 34 83 17
radio
Un(e) IADE est libr(e)
ou bloc G viscral
pour toute la dure du
31 63 32
geste
Les tableaux opratoires
de G seront adapts en
consquence
lissue de lembolisation
La patiente est hospitalise dans le service adapt : SSPI puis G viscral ou G
ranimation
Lintroducteur est laiss en place pendant 24 h dans lventualit dune rcidive
hmorragique indiquant une deuxime embolisation
Aprs retrait de lintroducteur, la patiente retourne en maternit aprs accord de
lobsttricien et de lanesthsiste-ranimateur de K
Le transport est effectu selon la procdure habituelle
Protocole multidisciplinaire valid le 11.3.05 par les services danesthsie-ranimation, de gyncologie-obsttrique et de radiologie
31
Facteur VII recombinant (NOVOSEVEN) dans les

hmorragies obsttricales
Indications
Protocole hors AMM : la dlivrance et lutilisation du rFVIIa (NOVOSEVEN) ne pourra

se faire quen se conformant strictement au protocole suivant, propos par le Comit du
Mdicament des HCL dans le cadre du bon usage des mdicaments et de la T2A.
Persistance de lhmorragie (> 3 CGR/h) :
aprs embolisation ou ligatures vasculaires (artres hypogastriques) et aprs

traitement conventionnel (PFC, fibrinogne) chez des parturientes jeunes avant
lindication dhystrectomie dhmostase
aprs hystrectomie dhmostase et malgr traitement conventionnel (PFC,

fibrinogne embolisation secondaire)
en cas de thrombus vaginal extensif malgr traitement conventionnel (PFC,

fibrinogne embolisation) aprs avis conjoints radiologique et chirurgical
Recommandations gnrales
Une numration plaquettaire initiale 20 G/L est un pr-requis indispensable

la mise en route du traitement
Double avis mdical requis : mdecin senior concern et mdecin senior dhmostase
clinique (31 73 78 ou 31 73 38) ou astreinte dhmostase clinique (numro disponible
en garde au 35 70 00) selon une procdure commune pour lensemble des HCL
Prescription rdige sur Ordonnance des Mdicaments Drivs du Sang
spcifique des HCL
Dispensation effectue par la pharmacie y compris en garde. Compte-rendu
dadministration la patiente adress par retour la pharmacie
Fiche de recueil des donnes (disponible dans le classeur de protocoles) remplir
puis ranger dans le classeur de protocole aprs lavoir faxe la pharmacie
(Dr V. Chamouard 31 78 76). Elle servira lvaluation du traitement coordonn par un
comit de pilotage multidisciplinaire et par un observatoire national (Pr F. Mercier, hpital
Bclre, Clamart)
Bilan dhmostase et hmogramme 1 h aprs administration
Posologie : 90 g/kg renouveler une fois si ncessaire 2 h aprs la premire injection
Poids
(kg)
Dose
(mg)
45-59
60-73
74-87
88-100
101-113
114-127
128-140
4,8
7,2
8,4
9,6
10,8
12
Dosages disponibles : 1,2 mg, 2,4 mg et 4,8 mg

Prparation : reconstituer la solution laide de leau pour prparation injectable fournie
dans le kit. Transfrer la solution dans une seringue et ladministrer immdiatement en
intraveineux rapide (2 5 min)
32
FICHE DE RECUEIL NOVOSEVEN

Prescripteur
Patient
Nom :
Qualit :
Coller 1 tiquette
Hpital :
Service :
Poids :
Tlphone :
Taille :
Prise en charge avant Novoseven
Date et heure de laccouchement :

Mode daccouchement :
Heure de la RU avec examen sous valves :
Heure de dbut de traitement par Nalador :
Heure de lembolisation ou de la ligature des hypogastriques :
Heure de lhystrectomie dhmostase :
Autres traitements :
Quantit de Syntocinon :
Quantit de Nalador :
UI
mcg
Hmorragie avant Novoseven

Quantit
Dernire biologie
Volume estim :
Taux dhmoglobine :
Nb de CGR transfuss :
TCA :
Nb de PFC transfuss :
TP :
Nb de FI transfuss :
Fibrinogne :
Nb de [plaquettes] transfuss :
Plaquettes :
Traitements associs :
Hmorragie aprs Novoseven

Arrt de lhmorragie ?
Si oui, en combien de temps ?
Nb de CGR transfuss :
Nb de PFC transfuss :
Nb de FI transfuss :
Nb de [plaquettes] transfuss :
Complications pendant le sjour :

Date de sortie :
(J
Diagnostic retenu :
33
Prise en charge des cphales post-brche duremro-arachnodienne

(daprs MAPAR 2002, 2004 et JEPU 2004)
DIAGNOSTIC
Cphale :
bilatrale en casque (fronto-occipito-cervicale)
posturale, dclenche par le lever, calme par le dcubitus
diffre, survenant dans les 3 premiers jours dans 90% des cas
Signes daccompagnement :
Atteinte des paires crniennes avec signes auditifs (acouphnes, hypoacousie,
vertiges) ou visuels (diplopie)
Scapulalgie, dorsalgie
Nauses, vomissements
Caractristiques :
Gurison spontane en 7 jours dans plus de 70% des cas
Frquence (non augmente si pri-rachi combine) :
1% aprs une pridurale obsttricale (3/4 ncessitent un blood-patch)
2% aprs rachianesthsie (blood-patch gnralement pas ncessaire)
Si cphale non caractristique ou modification de la symptomatologie :
consultation de neurologie imagerie crbrale
TRAITEMENT
SYMPTOMES MINEURS
SYMPTOMES MAJEURS
BLOOD PATCH : cf. protocole
ANTALGIQUES STANDARD :
paractamol 1 g x 4
PROFENID 50 mg x 4
CAFINE : 500 mg dans 1 L de

Ringer en 2 h (= 10 amp. de 2 mL
25 mg/mL), renouveler si besoin
aprs 12 heures
Alitement et hyperhydratation sont

inutiles et ne font que retarder les
symptmes
Efficacit constante et durable

(70% au premier essai, 95% au
deuxime)
Doit tre ralis sans dlai (une
fois le bloc initial lev) si
symptmes invalidants empchant
les actes de la vie quotidienne
Peut tre ralis plusieurs jours,
mois ou annes si cphales
persistantes : il nest jamais
trop tard
34
Blood-patch
(daprs MAPAR 2002, 2004 et JEPU 2004)
INDICATIONS
Cphales post-brche dure-mro-arachnodienne :
ne cdant pas aprs 24 48 h de traitement symptomatique
ou svres demble ou distance de la brche (plusieurs semaines ou mois)
Lventuel traitement anticoagulant ou anti-agrgeant devra tre interrompu dans
un dlai suffisant (prophylactique >12 h, curatif >24 h) pour permettre une
ponction sans risque
Le blood-patch peut-tre ralis en ambulatoire
e
Un 2 blood-patch peut-tre ralis aprs 24 36 h si chec du premier (70 %
defficacit du 1er essai, 95 % du 2e)
CONTRE-INDICATIONS
Celles de la pridurale
Sepsis
Leucmie
Le VIH ne semble pas tre une contre-indication
RALISATION
Deux oprateurs (habillage chirurgical)
Asepsie rigoureuse (BTADINE alcoolique) peau et point de ponction veineuse
Monitorage : ECG et PA
Position assise ou dcubitus latral
Ponction : au niveau de la brche ou espace sous-jacent
Anesthsie locale soigneuse du point de ponction
Prlvement sanguin 20 30 mL par le 2e oprateur une fois lespace repr
Injection lente de 15 20 mL de sang (30 mL maximum), en surveillant :
la frquence cardiaque (bradycardie frquente)
lapparition dune douleur de lhypochondre ou du flanc droit (traduisant
lirritation des racines nerveuses) pouvant persister plusieurs jours ou dune
lombalgie, devant faire interrompre linjection pridurale de sang
Maintien du dcubitus pendant 2 heures
La douleur cde dans les minutes suivant linjection, parfois plus progressivement
COMPLICATIONS
Lombalgies rgressant spontanment en quelques jours
Fbricule frquente. Si fivre au-del de 24 heures, rechercher une mningite
(PL) ou une autre complication (scanner crbral)
Vertiges, nauses, vomissements
Hmatome compressif et infection locale nont jamais t rapports
ALTERNATIVES
Cristallodes ou collodes : moins efficaces et volumes ncessaires plus importants
Indications : hmopathies, VIH, tmoins de Jhovah
35
PROTOCOLES
DANESTHSIE GYNCOLOGIQUE
36
Protocoles danesthsie
Rgles de jene propratoire en anesthsie
En dehors de lurgence vitale, les dlais suivants sont respecter avant toute anesthsie
(gnrale ou rgionale) :
Liquides clairs : 2 heures (eau, jus de fruit sans pulpe, boissons gazeuses, caf, th)
Lait maternel : 4 heures
Lait maternis : 6 heures
Lait de vache : 6 heures
Repas lger (pain grill et liquides clairs) : 6 heures
Autres (aliments gras, viandes) : 8 heures
Daprs les recommandations amricaines (Warner et coll., Anesthesiology 1999 ; 90 : 896-905)
37
Mdicaments arrter ou maintenir avant une anesthsie

Mdicaments vise cardio-vasculaire
Les -bloquants doivent tre maintenus jusqu'au matin de l'intervention
Les drivs nitrs et inhibiteurs calciques suivent ces mmes recommandations
Les antagonistes du systme rnine-angiotensine

Bnazpril (CIBACNE)
Captopril (LOPRIL)
nalapril (RNITEC)
Lizinopril (ZESTRIL)
IEC :
Prindopril (COVERSYL)
Ramipril (TRIATEC)
Trandolapril (ODRIK)
ARA II :
Candsartan (ATACAND)
Ibsartan (APROVEL)
Losartan (COZAAR)
Valasartan (TAREG)
Chez les patients traits pour HTA, l'arrt 24-48 h avant une anesthsie demeure la rgle, surtout
dans les situations o une importante variation de la volmie est pressentie
Chez les patients traits pour une insuffisance cardiaque, le maintien avant une anesthsie apparat
souhaitable, compte tenu de leurs effets bnfiques sur la fonction ventriculaire gauche
Les antiarythmiques de classe I doivent tre interrompus en propratoire
Cibenzoline (CIPRALAN)
Disopyramide (RYTHMODAN)
Flcanide (FLCANE)
Propafnone (RYTHMOL)
Les antiarythmiques de classe II, III et IV (-bloquants, amiodarone et inhibiteurs calciques) doivent
tre maintenus en propratoire.
Les AVK : Relais pr- et postopratoire par hparine calcique. Intervention quand INR<1,5 distance
de la dernire injection et lorsque le TCA s'est normalis. Reprise des AVK en post-op.
Les agents anti-plaquettaires : aspirine, clopidogrel (PLAVIX) : cf. protocole spcifique
Il est conseill dinterrompre le traitement par statines (ELISOR, TAHOR, ZOCOR) la veille
Mdicaments vise neurologique
Les neuroleptiques sont habituellement poursuivis jusqu lintervention
Les IMAO de nouvelle gnration (Moclobmide MOCLAMIDE) peuvent tre interrompus 24 48 h

avant l'intervention. Liproniazide (MARSILID) doit tre arrt 15 j avant une anesthsie gnrale ou
rgionale. Pour tout arrt, il convient de contacter le psychiatre du patient.
La L-dopa (MODOPAR, SINEMET) ne doit pas tre interrompue, compte-tenu du risque de rapparition
d'un syndrome extrapyramidal et surtout de dvelopper un quivalent du syndrome malin des neuroleptiques
L'arrt du lithium n'est plus la rgle ds lors que les prcautions sont respectes (lithmie propratoire
vrifie, potentialisation des myorelaxants = monitorage de la curarisation)
Mdicaments vise endocrinologique et anti-infectieuse
Les biguanides (GLUCOPHAGE, METFORMINE, STAGID) doivent tre arrts 48 heures avant une
anesthsie en raison du risque d'acidose lactique
Les anorexignes doivent tre interrompus avant toute intervention chirurgicale. Il est conseill
d'interrompre la contraception orale et les traitements hormonaux substitutifs 4 semaines avant
une chirurgie haut risque thromboembolique
La corticothrapie au long cours ne doit jamais tre suspendue brutalement
Un traitement antirtroviral doit tre maintenu en propratoire
La rgle est d'arrter l'isoniazide 8 jours avant un geste chirurgical et de garder un intervalle de 15
jours prcdant la reprise du traitement
38
Procdures pour actes ambulatoires

Consultation de chirurgie : indication de lacte ambulatoire
remise de la fiche de caractristiques opratoires (remplie)

remise du document dinformation ambulatoire
remise du billet dentre 7 h
Consultation danesthsie : validation de lacte ambulatoire

Secrtariat danesthsie
Pavillon L : 31 77 24 Pavillon K : 31 69 42
Urgence diffre : 6h 48h

Grossesse arrte
Bartholinite, abcs
Curetage...
Chirurgie programme 48h

Hystroscopie diagnostique
Hystroscopie opratoire
...
Bilan systmatique urgences L

NGP
TP et TCA
Groupe x 2 + phnotype
RAI
Bilan individualis
Prlev en ville et/ou
ladmission
Nest pas forcment
systmatique
Hospitalisation en gyncologie 7 h
Si bilan prescrit incomplet : prlever EN URGENCE par IDE ds ladmission
Si pr-mdication non prescrite : ATARAX 50 mg PO systmatique
Bloc : intervention avant 14 h

Patiente jen
Bilan complet
Sortie si accompagne partir de 17 h

Validation par senior (anesthsiste-ranimateur et chirurgien)
Remise des documents et ordonnances de sortie par linterne de gynco
39
Procdures pour actes avec hospitalisation
Consultation de chirurgie : indication opratoire

remise de la fiche de caractristiques opratoires (remplie)
remise du billet dentre 15 h en semaine ou 17 h le dimanche, ou
autre horaire en fonction des impratifs chirurgicaux
Chirurgie programme
Indication crite (senior)
Dlai plus court pour la
cancrologie
Pavillon L : 31 77 24
Pavillon K : 31 69 42
Urgence diffre 6 h-48 h

Indication crite (interne)
et confirme par senior
Pavillon L : 31 77 24
Pavillon K : 31 69 42
Urgence immdiate < 6 h

Indication crite (interne)
et confirme par senior
Bilan systmatique
urgences L
NGP, TP et TCA
Groupe x 2
Phnotype
RAI
Consultation danesthsie
48 h avant intervention
Consultation danesthsie
Plages de CS durgence (fin
de matine)
Bilan individualis
Prlev en ville et/ou ladmission
Nest pas forcment systmatique
Programmation
Secrtariat de gyncologie
Charte de bloc
Programmation
Cadre de bloc
Charte de bloc
Bilan systmatique
urgences L
NGP, TP et TCA
Groupe x 2
Phnotype
RAI
CS danesthsie
Effectue directement
au bloc
Aprs accord direct
entre anesthsiste et
gyncologue seniors
Programmation
Cadre de bloc
Charte de bloc
Hospitalisation en gyncologie
Si pr-mdication non prescrite : ATARAX 50 mg PO systmatique
Bilan complet
Patiente jen
Visite pr-anesthsique
Intervention
40
Prvention des nauses et

vomissements post
opratoires
Facteurs de risque de NVPO
(Apfel C. Anesthesiology 1995)
Sexe fminin
Non fumeur
Antcdent de NVPO ou de maladie des transports
Utilisation de morphine en post-opratoire
Prophylaxie NVPO (daprs SFAR 2005 et Apfel C. NEJM 2004)

Privilgier si possible lanesthsie rgionale
En cas danesthsie gnrale, suivre le protocole suivant en
fonction du nombre de facteurs de risque
Nombre de
FDR
1
Conduite tenir
Pas de prophylaxie
Pas de protoxyde dazote
Induction et entretien au DIPRIVAN
ou
Entretien halogns et aprs linduction :
- Dexamthasone 4 mg IVD
- DROLEPTAN 1,25 mg IVD
Pas de protoxyde dazote
Induction et entretien au DIPRIVAN
Aprs linduction :
- Dexamthasone 4 mg IVD
- DROLEPTAN 1,25 mg IVD
Traitement curatif en cas de NVPO

ZOPHREN 4 mg IVL renouveler / 8 h si ncessaire
41
Antibioprophylaxie en chirurgie gyncologique

(daprs confrence de consensus SFAR 1999)
Acte chirurgical
Antibioprophylaxie
Hystrectomie et autres
interventions par voie vaginale
Dans les 60 min avant lincision :
Hystrectomie et autres
interventions par voie
abdominale
Cfazoline 2 g IVD
Dose unique
Aspiration, curetage
Rinjection de 1 g si dure > 4 h
Myomectomie
Cliochirurgie
Si allergie aux -lactamines
TVT plasties
Chirurgie mammaire :
Mastectomie
Pose de gaines vectrices
pour curithrapie
Reconstruction mammaire
(prothse lambeau du
grand dorsal ou lambeau
libre ou pdicul du grand
droit)
Chirurgie plastique du sein
Curage ganglionnaire
Clindamycine (DALACINE) 600 mg IVL

Dose unique
Rinjection de 600 mg si dure > 4 h
et
Gentamicine 2 3 mg/kg IVL
Dose unique
Tumeur du sein :
Tumorectomie simple
Gyncomastie
Plastie arolo-mamelonnaire
Hystroscopie diagnostique
Pas dantibioprophylaxie
Dispositif intra-utrin
Cerclage
Ponction dovocyte
Conisation, RAD, laser
42
Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse

(daprs confrence de consensus SPILF 2002)
Cardiopathies risque dendocardite infectieuse

Groupe A : cardiopathies haut risque
Groupe B : cardiopathies risque moins lev

Valvulopathies : IA, IM, RA
Prothses valvulaires (mcaniques,
Prolapsus valve mitrale avec IM et/ou
homogreffes ou bioprothses)
paississement valvulaire
Cardiopathies congnitales cyanognes non
Bicuspidie aortique
opres et drivations chirurgicales
Cardiopathies congnitales non cyanognes
(pulmonaire-systmique)
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
Antcdents dendocardite infectieuse
(avec souffle lauscultation)
NB : La communication inter-auriculaire nest pas une cardiopathie risque
Indications de lantibioprophylaxie de lendocardite infectieuse

Prophylaxie
Geste risque :
Groupe A
Groupe B
trs lev
Recommande
Recommande
Recommande
Optionnelle
lev
Optionnelle
Non recommande
moindre
Non recommande
Non recommande
ngligeable
Facteurs orientant le choix en cas de prophylaxie optionnelle

Arguments en faveur de la prescription
Terrain :
ge > 65 ans
Insuffisance cardiaque, rnale, respiratoire, hpatique
Diabte
Immunodpression acquise ou constitutionnelle
Immunodpression thrapeutique (corticodes, immunosuppresseurs)
tat bucco-dentaire dfectueux
Gestes :
Saignement important (intensit, dure)
Geste techniquement difficile (dure prolonge de lacte)
Souhait du patient aprs information
Arguments en faveur de labstention
Allergie de multiples antibiotiques
Souhait du patient aprs information
Protocole antibiotique
Si allergie aux -lactamines
Amoxicilline (CLAMOXYL) 2 g IVD puis 1 g aprs 6 h

et
Gentamicine 2 3 mg/kg IVL en 30 min
Vancomycine : 1 g IVL en 60 min

et
Gentamicine 2 3 mg/kg IVL en 30 min
43
Thromboprophylaxie en chirurgie gyncologique

(daprs les RPC 2005)
Facteurs de risque de thrombose propres au patient
Immobilit, alitement, paralysie des membres
Cancer et traitement du cancer (hormonal, chimiothrapie ou radiothrapie)
Antcdent dvnement thrombo-embolique veineux
ge > 40 ans
Contraception orale contenant des strognes ou hormonothrapie substitutive
Traitements modulateurs des rcepteurs aux strognes
Pathologie mdicale aigu
Insuffisance cardiaque ou respiratoire
Maladies inflammatoires de lintestin
Syndrome nphrotique
Syndrome myloprolifratif
Hmoglobinurie paroxystique nocturne
Obsit (IMC > 30 kg/m)
Tabagisme
Varices
Cathter veineux central
Thrombophilie congnitale ou acquise
Thromboprophylaxie en fonction du risque

Risque chirurgical
Faible
TVP<5%
EP<0,1%
Modr
TVP 5-20%
EP<0,8%
Elev
TVP 20-40%
EP<2%
Risque li
au patient
Recommandations
Grade
Rien ou BAT
BAT
HBPM ou HNFdoses
modres ou BAT
HBPM doses leves
BAT
A
D
D
D
HBPM ou HNF
doses leves BAT
A
D
IVG, curetage, bartholinite, conisation

Ponction dovocytes, fertiloscopie
Coelioscopie diagnostique ou < 60 min
Chirurgie bnigne du sein
Hystrectomie vaginale ou clioscopique
Coelioscopie > 60 min
Laparotomie exploratrice
Chirurgie carcinologique du sein
Hystrectomie voie haute
Prolapsus
Chirurgie pour cancer pelvien (utrus, col utrin, ovaire)
Modalits dadministration de lhparine calcique et des HBPM

Doses modres
Doses leves
Hparine calcique
0,2 mL x 2/j SC
0,2 mL x 3/j SC
(CALCIPARINE)
noxaparine sodique
0,2 mL/j SC
0,4 mL/j SC
(LOVENOX)
La dure habituelle est de 7 14 jours en cas de chirurgie risque modr (grade D) et de 4 semaines en cas de risque
lev (grade A).
La contention veineuse lastique doit tre mise en place en priode pr-opratoire, maintenue en priodes per- et postopratoires jusqu dambulation (grade D). Aucune tude na compar lefficacit du traitement hparinique (HNF ou
HBPM) dbut avant ou aprs lintervention.
Aucune tude ne permet dattribuer un poids plus ou moins important un facteur li la patiente, ni dtablir dans quelle
mesure un tel facteur peut faire passer du risque chirurgical faible lev par exemple.
Pour limmense majorit des patientes bnficiant dun acte de chirurgie gyncologique ambulatoire, aucune mesure de
prophylaxie anticoagulante autre que la dambulation prcoce nest prconiser (grade D). Nanmoins, lidentification de
facteurs de risque thrombotique doit conduire la prescription de bas de contention et/ou dune hparine (grade D).
Modalits de surveillance biologique

Efficacit thrapeutique
HNF
HBPM
AVK
Ratio TCA patient/tmoin et/ou hparinmie

Aucune surveillance ou exceptionnellement anti-Xa la 4e heure
devant un risque hmorragique important (traitement curatif,
insuffisance rnale modre, ge > 75 ans, poids < 50 kg)
INR
Surveillance
Numration plaquettaire avant traitement
puis 2 fois par semaine pendant 21 jours
puis 1 fois par semaine
Toutes les 48h puis chaque changement
de dose et 1 fois par mois aprs quilibre
44
Intubation et ventilation au masque difficiles

(confrence dexperts SFAR 2006)
Tous les patients doivent tre pr-oxygns (FeO2 >90%) : cf protocole
Intubation difficile
Ventilation au masque difficile
Dfinition
Dfinition
>2 laryngoscopies
Ncessit de technique alternative

aprs optimisation de la position de la
tte avec ou sans manipulation larynge
externe
Impossibilit dobtenir :
ampliation thoracique suffisante ou
volume courant > 3 mL/kg
trac capnographique identifiable
SpO2 > 92 %
Ncessit dO2 rapide ou dappel autre

oprateur
Pression dinsufflation > 25 cmH2O
Critres prdictifs
Antcdent dintubation difficile (C)
Classe Mallampati 3 (C)
DTM < 6 cm et OB < 35 mm (C)
IMC > 35 kg/m (D)
SAS, pathologie cervico-faciale (D)
Mobilit rachis cervical < 90 (E)
Pr-clampsie (E)
Critres prdictifs
Prsence de 2 critres suivants (D) :
ge > 55 ans
IMC > 26 kg/m
dentation
Protrusion mandibulaire limite
Ronflement
Barbe
Critres de ventilation impossible (C) :
DTM < 6 cm + ronflement
Anesthsie pour intubation difficile (ID)

ID prvisible (hors fibroscopie)
AG possible selon contexte (D) avec maintien
ou non de la VS (E)
ID prvue (fibroscopie)
Sdation associe ALR ou AL (E)
Maintien de la VS impratif (E)
Profondeur danesthsie et relchement

musculaire suffisants (D)
Anesthsie rapidement rversible (E)
Agents de choix : propofol et svoflurane (C)
Opiacs optimisent conditions dIOT mais

risque dapne et dpression respiratoire (C)
Agents de choix : propofol ou

rmifentanil administrs en
continu et titrs (C) sans
administration conjointe : risque
dapne (C)
Si curarisation ncessaire : succinylcholine

recommande en labsence de CI (C)
AL par techniques tages ou par

arosol de lidocane 5% 4-6 mg/kg
avec dbit dO2 5 L/min (D)
AL nez avec vasoconstricteur (D)
ID non prvue
Profondeur danesthsie et relchement musculaire suffisants doivent tre maintenus
pendant les manoeuvres dintubation (E)
45
Algorithmes intubation difficile

(SFAR 2006)
Appel laide
+ chariot
INTUBATION DIFFICILE IMPRVUE
Laryngoscopie 2 essais
Optimisation de lexposition
Mandrin long bquill (Eschmann)
Maintien
anesthsie
Succs
chec
Masque laryng dintubation
(FASTRACH)
Intubation
Rveil
chec
Succs
Efficace
Ventilation
Rveil ou
Masque laryng/ FASTRACH
ou Abord trachal
Algorithme de
loxygnation
Inefficace
chec
Fibroscope
Succs
INTUBATION DIFFICILE PRVUE
valuer la difficult prvisible de la ventilation au masque facial

Prvoir le maintien de loxygnation : masque laryng ou FASTRACH utilisables ? Abord trachal possible ?
Choix des techniques danesthsie : apne ou ventilation spontane ?
Orientation stratgique
Algorithme de lintubation
Ventilation au masque efficace
Algorithme de loxygnation
Ventilation au masque inefficace
chec dintubation
46
ALGORITHME DE LINTUBATION
Ventilation au masque efficace
Apne possible
Ventilation spontane
Rveil
Masque laryng/ FASTRACH
Abord trachal
Laryngoscopie 2 essais
Optimisation de lexposition
Mandrin long bquill (Eschmann)
chec
(FASTRACH)
Succs
chec
Succs
Intubation
Fibroscope
chec
Rveil
Rveil
Succs
ALGORITHME DE LOXYGNATION
Ventilation au masque inefficace
chec dintubation
Rveil
Intubation
Rveil
chec ou
contreindication
FASTRACH / dispositif
supra-glottique
Succs
Appel laide
O2 transtrachal
chec
Crycothyrodotomie
Trachotomie
Succs
Autres techniques
dintubation
Intubation
Succs
chec
Rveil
47
Anesthsie pour estomac plein

Inhalation : incidence = 0,7 9/10 000 et mortalit 0,1 2,5/10 000 (Engelhardt BJA 1999)
Le risque d'inhalation priopratoire est d'autant plus important s'il s'agit d'une chirurgie en
urgence chez un patient de classe ASA 3 ou 4
Le risque d'estomac plein ne se limite pas aux urgences chirurgicales digestives
L'inhalation peut survenir l'induction anesthsique (50 % des cas) mais galement
l'extubation (35 % des cas) et au rveil (15 % des cas)
Tous les dispositifs laryngs (masque laryng, tube laryng) sont contre-indiqus car n'assurant
pas une tanchit correcte de la trache
Sont considrs comme tant risque d'estomac plein :

Non respect des rgles de jene (cf. protocole)
Obsit (IMC > 30 kg/m), en particulier en obsttrique
Trouble de la conscience
Hernie hiatale ou sclrodermie avec reflux gastro-sophagien
Diabte ou hypothyrodie avec gastroparsie
Patients stresss ou ayant un syndrome douloureux important
Grossesse ds la 14e semaine d'amnorrhe
Privilgier lanesthsie rgionale +++
Cimtidine effervescente (TAGAMET 200 mg) lors de la prmdication
Retrait dune ventuelle sonde gastrique avant linduction, remettre en place si besoin aprs
lintubation
Proxygnation laide dun masque facial tanche en VS pendant 3 min FiO2 100 %
(ou 4 capacits vitales en 30 s en cas durgence) avec comme objectif FeO2 90 %
Pression cricodienne (manuvre de Sellick)* applique avant la perte de conscience

une pression de 10 N puis de 30 N ds la perte de conscience et maintenu jusqu vrification
du bon positionnement de la sonde (capnographe ++ et auscultation symtrique). Contreindications : traumatisme laryng, traumatisme du rachis cervical et de la moelle cervicale,
vomissements actifs, corps trangers dans les voies ariennes suprieures, trachostomie et
diverticule pharyng.
* Pour sentraner : seringue de 50 mL comprime jusqu 38 mL (10 N) ou 33 mL (30 N)
Pas de ventilation manuelle (sauf si dsaturation, avec dans ce cas maintien de la

pression cricodienne et basses pressions dinsufflation)
Agents anesthsiques : Squence dinduction rapide

Hypnotiques : Thiopental 5 mg/kg +++ ou propofol 2,5-3 mg/kg (si hmodynamique
prcaire : thiopental 3-4 mg/kg, propofol 1,5-2 mg/kg, ktamine 2-3 mg/kg ou
tomidate 0,3 mg/kg)
Myorelaxants : Succinylcholine 1 mg/kg +++ (ou rocuronium (ESMERON) 1 mg/kg si
contre-indication absolue mais attention : dure d'action > 90 min)
Opiacs : Alfentanil 0,2-0,3 g/kg ou rmifentanil 0,75-1 g/kg en 1 min
Intubation (lame mtallique) 1 min aprs linduction (ou 30 s aprs la fin des fasciculations)
Prvention des NVPO en fonction des facteurs de risque
Extubation ralise chez un(e) patient(e) conscient(e) rpondant de faon coordonne aux
ordres (et aprs dcurarisation confirme par un train de quatre > 90 % mesur l'adducteur
du pouce si utilisation de myorelaxants en peropratoire)
48
Agents anti-plaquettaires (AAP) et

endoprothses coronaires (EC)
(confrence dexperts SFAR 2006)
AAP maintenus 4-6 semaines aprs EC nue et 6-12 mois aprs EC pharmaco-active
Arrt AAP = facteur de risque de thrombose dEC (en particulier pharmaco-active)
Discussion pluridisciplinaire mdico-chirurgicale obligatoire entre cardiologue, hmostase,

oprateur et anesthsiste-ranimateur
Conclusions rdiges dans le dossier du patient
Patient inform des conclusions de cette concertation
Risque de
thrombose dEC
pharmaco-active
( valuer avec le
cardiologue)
Majeur
Mise en place depuis

6 mois 1 an
Patient ncessitant
un traitement par
aspirine-clopidogrel
(PLAVIX)
Patient avec facteur
de risque*
Modr
Mise en place depuis

> 6 mois 1 an
Risque hmorragique de lintervention

( valuer avec le chirurgien ou le responsable du geste invasif)
Majeur
Intermdiaire
Mineur
Intervention pouvant tre

ralise sous antiagrgeants plaquettaires

ralise sous aspirine seule

ralise sous aspirine et
clopidogrel (PLAVIX)
Reporter lintervention
au-del de 6 mois 1 an
aprs la pose de lEC
Reporter lintervention audel de 6 mois 1 an aprs

la pose de lEC
Si impossible, arrt
aspirine et clopidogrel :
5 jours, ou
10 jours maximum et
substitution**
Si impossible :
maintien aspirine
arrt clopidogrel 5 jours
Arrt aspirine et
clopidogrel :
5 jours, ou
10 jours maximum et
substitution**
Maintien aspirine
Maintien aspirine et
clopidogrel
Maintien aspirine et
clopidogrel
ou
Arrt clopidogrel 5 jours
Maintien aspirine
Arrt clopidogrel 5 jours
* FDR de thrombose dEC

Interruption AAP 6 12 mois aprs mise en place de lEC
ATCD thrombose dEC
EC multiples ou de grande taille ou poses sur bifurcation
Patients tri-tronculaires incompltement revasculariss
Patients ayant rcidiv sous traitement
Patients diabtiques ou avec fraction djection basse
** Substitution (recommandation dexperts, faible niveau de preuve) :
Flurbiprofne (CBUTID) 50 mg x 2 (arrt 24 h avant chirurgie), ou
HBPM curatif 85-100 UI aXa/kg x 2 (LOVENOX 0,4-0,8 mL x 2)
49
Prescriptions post-opratoires
Protocole danesthsie pour FIV

tiquette
Date ..
En salle de pr-induction
PERFALGAN 1 g IVL
Au bloc opratoire
Lunettes oxygne (dbit O2 = 3 6 L/min)
Si AG

Si ULTIVA prvu : PSE ULTIVA 50 g/mL

Induction : 1 g/kg
Entretien : 0,05 0,2 g/kg/min, adapter si ncessaire
Si besoin : DIPRIVAN 10 30 mg IVD (seringue 100 mg/10 mL)
prvue :
Induction : DIPRIVAN 2,5 mg/kg
Entretien : DIPRIVAN 4 6 mg/kg/H au PSE, adapter si ncessaire
Si besoin : RAPIFEN 0,5 mg IVD renouveler si ncessaire
En SSPI
PROFENID 50 mg ou
ACUPAN 20 mg IVL si EVA>4
Titration morphine et protocole NVPO si besoin
PRESCRIRE SUR OPIUM PARTIR DE JANVIER 2008
En unit dhospitalisation
Boissons et alimentation autorises ds retour de SSPI
DAFALGAN 500 mg : 2 glules x 4 PO systmatique pendant 2 j puis ALD
SPASFON 40 mg IVL si besoin

Dr .
Dpart autoris
Dr .
50
PRESCRIPTIONS POST-OPRATOIRES
Anesthsie ambulatoire
tiquette
Date ..
TRAITEMENTS IV
AU BLOC OU EN SSPI :
PERFALGAN 1 g IVL
H
PROFENID
50 mg
100 mg IVL
ACUPAN 20 mg IVL
H
Protocole NVPO 2 FDR
3 FDR
Infiltration CHIROCANE 0,5 %

EN UNIT DHOSPITALISATION :
PERFALGAN et/ou PROFENID renouveler si EVA4
Si insuffisant : ACUPAN 20 mg IVL en 45 min
ANTALGIQUES PO
DS QUE POSSIBLE :
DIANTALVIC : 2 glules / 6 H pendant 5 jours puis la demande
PROFENID 50 mg : 1 glule / 6 H pendant 2 jours puis stop

Ringer-Lactate 500 mL en cours puis arrt

Peut boire et manger ds retour du bloc
Lever immdiat
Reprise des traitements per os immdiat
Remarques :
Docteur ..
Sortie autorise
par Dr ......
51
STANDARD
tiquette
Date ..
TRAITEMENTS IV
AU BLOC :
PERFALGAN 1 g
H
PROFENID
50
100 mg
H
ACUPAN 20 mg
H
CONTRAMAL 100 mg
H
Morphine
mg
H
KTAMINE
mg
H
Morphine IT 100 g
H
Protocole NVPO
2 FDR
3 FDR
PROSTIGMINE
mg si T4/T1 < 90 %
ATROPINE
mg si T4/T1 < 90 %
EN SSPI :

EN UNIT DHOSPITALISATION :
PERFALGAN 1 g / 6 H systmatique IV pendant 24 H
PROFENID 50 mg / 6 H systmatique IV pendant 24 H
CONTRAMAL 100 mg / 8 H systmatique IV pendant 24 H
SEVREDOL
RELAIS PER OS
10 mg/6 H
J0
20 mg/6 H
si EVA 4
systmatique pendant 24 H
J1
DAFALGAN 1 g / 6 H systmatique pendant 4 jours puis la demande

PROFENID 50 mg : 1 glule / 6 H systmatique pendant 2 jours puis arrt
CONTRAMAL LP 100 mg / 12 H systmatique pendant 4 jours puis la demande
SEVREDOL ( disposition ds prise)
10 mg/6 H
20 mg/6 H si EVA 4
RINGER en cours puis arrt
GLUCIDION G5 1000 mL/12 H pendant
24 H
48 H +
LOVENOX
0,2
0,4 mL/j pendant
1
2
4 semaine(s)
Bas de contention avec lever prcoce

Boissons autorises ds retour de SSPI et alimentation autorise 2 H aprs le retour de SSPI

Protocole NVPO si besoin
Reprise des traitements per os immdiat
Remarques :
Docteur ..
52
PCA
tiquette
Date ..
TRAITEMENTS IV
AU BLOC :
PERFALGAN 1 g
H
PROFENID
50
100 mg
H
ACUPAN 20 mg
H
CONTRAMAL 100 mg
H
Morphine
mg
H
KTAMINE
mg
H
Morphine IT 100 g
H
Protocole NVPO
2 FDR
3 FDR
PROSTIGMINE
mg si T4/T1 < 90 %
ATROPINE
mg si T4/T1 < 90 %
EN SSPI :

PCA morphine 1 mg/mL + DROLEPTAN 50 g/mL (1 amp/50 mL) +
KTAMINE 1 mg/mL
Bolus 1 mg
Dose maximale 32 mg/4 H
Priode rfractaire 7 min
Pas de dbit continu


Boissons autorises ds retour de SSPI
Alimentation autorise
2 H aprs le retour de SSPI
partir de J1
Intra-veineux
24 H
48 H +
PERFALGAN 1 g / 6 H systmatique pendant
24 H
PROFENID 50 mg / 6 H systmatique pendant
24 H
CONTRAMAL 100 mg / 8 H systmatique pendant
24 H

48 H
48 H
48 H
Sous-cutan
LOVENOX
RELAIS PER OS
0,2
J1
0,4 mL/j pendant
4 semaine(s)
J2

Remarques :
Docteur ..
53
PCEA
tiquette
Date ..
TRAITEMENTS IV
AU BLOC :
PERFALGAN 1 g
H
PROFENID
50
100 mg
H
ACUPAN 20 mg
H
CONTRAMAL 100 mg
H
Morphine
mg
H
KTAMINE
mg
H
Morphine IT 100 g
H
Protocole NVPO
2 FDR
3 FDR
PROSTIGMINE
mg si T4/T1 < 90 %
ATROPINE
mg si T4/T1 < 90 %
EN SSPI :

PCEA CHIROCANE 0,06% + SUFENTA 0,45 g/mL
Bolus 5 mL
Priode rfractaire 20 min
Dbit continu 5 mL/H

Dose maximale 50 mL/4 H
Poche de 200 mL de CHIROCANE 0,625 mg/mL + 20 mL (2 amp.) de SUFENTA 5 g/mL

Prparation en SSPI
Coller les tiquettes correspondantes sur la poche
Vrifier la prsence dun filtre antibactrien sur le cathter pridural
Conservation possible plus dune semaine au rfrigrateur 4C
Utilisation possible temprature ambiante jusqu 3 jours
Surveillance motricit et sensibilit des membres infrieurs. En cas de trouble sensitivomoteur ou danalgsie insuffisante (EVA>4), appel de lanesthsiste-ranimateur
Boissons autorises ds retour SSPI
Alimentation autorise
2 H aprs le retour de SSPI
partir de J1
Ablation du cathter pridural 6 H aprs LOVENOX
J3
J5
Intra-veineux
24 H
48 H +
PERFALGAN 1 g / 6 H systmatique pendant
24 H
PROFENID 50 mg / 6 H systmatique pendant
24 H
CONTRAMAL 100 mg / 8 H systmatique pendant
24 H
Sous-cutan
LOVENOX
0,2
0,4 mL/j pendant

48 H
48 H
48 H
4 semaine(s)
RELAIS PER OS
J1
J2
Remarques :
Docteur ..
54

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Service danesthsie-ranimation

Hpital douard Herriot

Service danesthsie-ranimation - Pr CHASSARD - Hpital Edouard Herriot Dcembre 2007

Service danesthsie-ranimation - Pr CHASSARD - Hpital Edouard Herriot Dcembre 2007

Service danesthsie-ranimation - Pr CHASSARD - Hpital Edouard Herriot Dcembre 2007

Anesthsie pendant le travail

Port dune coiffe et dun masque par tous les participants

Port dune coiffe par la patiente/parturiente

Antisepsie de la rgion dorso-lombaire en 2 temps par un aide :

Avant ralisation de la ponction, lanesthsiste :

Effectue un lavage antiseptique des mains

Service danesthsie-ranimation - Pr CHASSARD - Hpital Edouard Herriot Dcembre 2007

Ralisation dune analgsie pridurale obsttricale

Voie veineuse de calibre 16 ou 18 G

Matriel danesthsie et de ranimation proximit

Prendre connaissance des dossiers danesthsie et

Vrifier la temprature et le bilan dhmostase

Senqurir auprs de la sage-femme du RCF, de la

Enregistrement continu par cardiotocographie externe

Position assise (ponction plus facile, surtout chez

Dcubitus latral gauche

Niveau de ponction : L3-L4 ou L4-L5, voire L2-L3 en

Dsinfection de la peau selon protocole

Anesthsie locale du point de ponction cutan

Recherche de lespace pridural avec laiguille de

Vrifier labsence de reflux sanguin ou de LCR

Monter le cathter en direction cphalique de 4 cm (5

En cas de difficult, ne jamais retirer le cathter

Retirer laiguille de Tuohy

Pose du filtre lextrmit du cathter

Aspiration la recherche dun reflux sanguin dans le

Dose test : 5 mL de la solution analgsique ou 2

Fixation du cathter (strips, pansement et film

Rinstaller la parturiente en dcubitus dorsal

Rechercher les signes de passage dans le LCR (bloc

Poursuite de linjection de la dose de charge de la

Surveillance de la pression artrielle toutes les

Technique danalgsie souhaite par la parturiente

Pridurale prophylactique (cf. protocole)

Infection au voisinage du point de ponction

Troubles de lhmostase : Plaquettes < 80 G/L,

SFA ncessitant une extraction immdiate (cf. fiche

ANALGSIE PRIDURALE ET HMOSTASE

Si lexamen clinique et le bilan dhmostase sont

bilan dhmostase < 6 heures

taux de plaquettes 80 G/L

hmostase cliniquement normale

normalit du bilan dhmostase ralis lentre

dlai de 12 heures aprs la dernire injection en cas

dlai de 24 heures aprs la dernire injection en cas

hmostase cliniquement normale

normalit du bilan de coagulation et du

dernire prise daspirine 7 jours

ALR envisageable si dlai de 5 jours si le taux

Mort in utero (surtout si 15 jours)

Placenta praevia avec saignements

rapport bnfice/risque en faveur de lALR versus AG

geste prcd dune antibiothrapie

cathter enlev rapidement (immdiatement aprs la

Contre-indication lALR si sepsis non contrl

SEP, syringomylie, tumeur crbrale : ALR

Contre-indication lALR si hypertension intracrnienne

Service danesthsie-ranimation - Pr CHASSARD - Hpital Edouard Herriot Dcembre 2007

Rachianesthsie-pridurale combine analgsique