Gags des machines d'anesthsie

J.L. Bourgain

Service danesthsie, Institut Gustave Roussy

39 rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif cedex
Tl : 01.42.11.44.37 ; Fax : 01.42.11.52.09 ; e-mail :
bourgain@igr.fr

Rsum
Un incident survenant en cours danesthsie peut avoir des consquences redoutables sil nest pas
dtect par le monitorage et la surveillance clinique. Les pannes des machines danesthsie doivent
tre gres dans le cadre dune dmarche dassurance qualit.
Les pannes sont prvenues par plusieurs actions dont la plupart sont rglementairement obligatoires :

Maintenance prventive et curative des machines,

Contrle avant utilisation et aprs rparation et opration de maintenance,

Formation des utilisateurs

Analyse de risque permettant de faire face une situation imprvue et potentiellement grave
comme une panne de courant, une rupture dapprovisionnement en oxygne ou en vide

Cette stratgie comparable celle utilise en aronautique permet de rduire considrablement la

morbidit en relation avec ces pannes pour les rendre maintenant quasiment indtectables mme dans
les plus grandes tudes actuelles.
Certaines pannes ne sont pas dtectes par une check-list effectue selon les instructions du fabricant.
La survenue de tels incidents, heureusement trs rare, mrite dtre expose lensemble des quipes
et peut dans certains cas faire lobjet dune dclaration de matriovigilance.

Les accidents danesthsie en relation avec lutilisation de la machine danesthsie sont rares ; dans
75% des cas, ils sont en relation avec une utilisation incorrecte du matriel [1]. Leurs consquences
pour le patient sont souvent trs svres ; dans une enqute amricaine, prs des deux tiers des patients
victimes de tels accidents taient dcds ou prsentaient des squelles neurologiques dfinitives [1].
Outre leur gravit, le contexte mdico-lgal explique la particulire attention porte leur prvention.
Ces faits ont t confirms par une tude hollandaise sur la mortalit dorigine anesthsique [2]. Sur un
collectif de 869.483 patients, 807 dcs ou squelles neurologiques dfinitives ont t compars 883
tmoins : la vrification de la machine et la consignation des rsultats de cette vrification sont des
facteurs de diminution de la mortalit : odds ratio de 0,640 et 0,607 respectivement. Nanmoins,
lincidence de tels accidents graves sest considrablement rduite et aucun dentre eux na pu tre
identifi dans la rcente enqute mortalit de la SFAR [3]. Ceci a t confirm par une rcente enqute
amricaine qui sera dtaille plus loin [4].
La lgislation franaise impose des contrles stricts des appareils danesthsie [5]. Ds 1995, le

lgislateur a opportunment impos la check-list avant utilisation et la maintenance obligatoire des

machines danesthsie. Cette exigence a t tendue en 2003 lensemble du parc de matriel de
classe 2A ou suprieure pour toutes les spcialits. La politique de prvention des incidents dorigine
matrielle passe galement par la formation lutilisation.

1. Nature des gags de la machine danesthsie

1.1 Typologie gnrale
Les pannes ou les erreurs sont plus souvent responsables dincidents que daccidents. Sur 81 incidents
techniques relevs lors de 8312 anesthsies, une panne a t mise en cause 16 reprises [6]. Les
erreurs, particulirement les erreurs dutilisation [7], peuvent tre classes selon lorigine du
problme :

Panne du matriel (blocage dune valve par exemple)

Manipulation errone par inattention ou ngligence (absence dajustement de la valve

dchappement, arrt du rotamtre doxygne alors que celui du protoxyde dazote reste ouvert
par exemple)

Mconnaissance du matriel (utilisation impropre dune fonction ou absence de rglage des

alarmes)

Mauvaise apprciation clinique de la situation (intubation sophagienne par exemple).

Dans un travail prospectif recensant lensemble des incidents au cours des anesthsies, la machine
danesthsie et le moniteur sont frquemment mis en cause [8].

Chaque type de gag prsente des facteurs favorisants spcifiques pour lesquels labsence de formation
joue un rle (tableau 1).

La plupart des incidents lists au tableau 1 sont facilement dtects par un monitorage standard (FiO2,
PetCO2, pression des voies ariennes, spiromtrie) [9]. Les consquences cliniques graves sont
essentiellement l'anoxie et le barotraumatisme pulmonaire.
Tableau 1
Type dincidents observs pendant lutilisation de la machine danesthsie.
Type dincidents
Pannes du matriel

Facteurs favorisants
Obsolescence

Maintenance imparfaite
Absence de contrle avant utilisation
Manipulation errone

Inattention, fatigue
Ngligence
Ergonomie mal adapte

Mconnaissance du matriel

Matriel trop sophistiqu

Absence de formation initiale
Htrognit du parc de matriel
Absence de configuration type par service

Mauvaise apprciation

Dfaut de formation

clinique

Anxit
Nombre trop lev de paramtres monitors
Relais du personnel avec une transmission
insuffisante

Les pannes des machines sont souvent identifies pendant la check-list douverture de salle. Certaines
surviennent pendant lanesthsie malgr un contrle correctement effectu. Ces pannes sont le plus
souvent dtectes par un monitorage bien conduit.
Tableau 2
Nature des pannes identifies par la check-list dune part et survenant pendant lanesthsie dautre part
[10]

Catgorie

Total

Mlangeur

Circuit

Ventilateur

Moniteur

patient
Alimentation

13

Capteur

12

11

Check-list

Peropratoire

Electronique

16

Mcanique

39

21

Non constate

16

TOTAL

96

34

Alimentation

Capteur

42

Electronique

33

Mcanique

24

Non constate

32

TOTAL

137

16

16

2
4

20

26
4
42

18

15

14

14

16

16

37

78

La sparation entre origine technique et erreur humaine est artificielle et lorigine des accidents est le
plus souvent multifactorielle. Le plus souvent, une cascade de petites erreurs ou de dfauts aboutit un
vrai problme.
Une enqute amricaine faite partir des plaintes mettant en cause le systme de dlivrance des gaz a
identifi cas sur 6602 cas avec anesthsie gnrale pour chirurgie et obsttrique [4]. Le nombre de cas
et leur svrit diminuent avec le temps. Les erreurs humaines et labsence de vrification des
appareils avant utilisation sont les deux facteurs contributifs principaux (figure 2)

Figure 2

Fait important, un tiers de ces cas peuvent tre prvenus par un contrle avant utilisation.

Erreur
Equipement
Nombre utilisateur
Evaporateur
14
8(57%)
O2additionnel
11
11(100%)
Circuitrespiratoire
8
2(25%)
Ventilateur
5
5(100%)
Machineanesthsie
2
1(50%)
Total
40
27(68%)
Tableau 3 extrait de Metha S et al

Dfaut
matriel
3(21%)
0
1(13%)
0
2(50%)
5(13%)

Lesdeux
2(14%)
0
5(63%)
0
0
7(18%)

Evitableparun
contrlepr
anesthsique
6(43%)
0
6(75%)
0
2(100%)
14(35%)

La liste des causes de ces accidents est rsume ci-dessous. Beaucoup relvent du gag.

Circuit de
ventilation
n=8
Ventilateur
n=5
Machine
danesthsie
n=2
Dlivrance
des gaz.
Evaporateur
n=14 dont 9
mmorisations
Systmes
dO2 n=11

Cause

Facteur de risque

Valves colles (4)

Mauvais diagnostic (rintubation ou bonchospasme)

Mauvais montage (2)

Pas dutilisation du circuit de secours

Respirateur non mis en fonction

Panne de mlangeur
pas de contrle avant utilisation et pas de circuit de
secours

Fuite mconnue

Oubli de louverture de la cuve

Cuve vide mconnue
Dfaut de montage et fuite
mconnue
Surdosage involontaire n=3
Msusage de la tuyauterie
En dehors du bloc
Circuit O2 improvis (barotrauma)
2 confusions bouteilles O2 et CO2

Ceci corrobore ltude des dclarations de matriovigilance effectue partir des donnes de lANSM.
Sur la priode 2005-2006, 347 dclarations ont concern la ventilation. 105 dentre elles taient lies
un msusage, comparer 17 dclarations impliquant un dfaut de maintenance ou une obsolescence
du matriel [11].

1.2 Erreur ou panne de premier dfaut

Dans le jargon technique, une erreur ou une panne isole qui suffit provoquer un problme est une
condition de premier dfaut ; ces erreurs sont rares car les cliniciens en tiennent compte dans
ltablissement des bonnes pratiques et les fabricants dans celui de la conception des appareils
modernes. Le monitorage permet le diagnostic de ces pannes, avant lapparition dventuelles lsions
[9]. La coupure involontaire de lO2 en phase de rveil est un exemple caractristique. Bien que
conus pour viter ces piges, les appareils modernes ne nous mettent pas compltement labri de
tels accidents. Avant utilisation, la check-list permet de sassurer que les dispositifs de scurit

fonctionnent correctement (scurit sur les mlangeurs, valve de surpression etc.) et que le monitorage
est prsent et oprationnel quel que soit le circuit danesthsie utilis.
Les systmes danesthsie les plus rudimentaires tels ceux utiliss dans les circuits accessoires peuvent
tre responsables dincidents ou daccidents [12]. Leur apparente simplicit ne met pas labri
derreurs de manipulation. Les valves utilises dans ce type de circuit peuvent tre mal montes [13]
ou dfaillantes sans que lanomalie puisse tre identifie par une simple inspection. Lintgration des
capteurs sur les circuits accessoires nest pas toujours possible et il est frquent de voir en France de
tels systmes utiliss en routine sans monitorage des phases aussi critiques que linduction ou le
rveil.
Le dveloppement des nouveaux appareils gnre de nouvelles pannes et ainsi de nouveaux
mcanismes derreur [14].

1.3 Erreur ou panne de deuxime dfaut

Dans ce cas, deux erreurs ou deux dfauts sont ncessaires pour provoquer lincident ou laccident. En
supposant une organisation parfaite, leur survenue devrait tre exceptionnelle. Si dans une institution,
la frquence des incidents de premier dfaut est de 1 pour mille, celle des incidents de deuxime
dfaut devrait tre de 1 pour un million. Cette extrapolation suppose que toutes les fonctionnalits sont
oprationnelles : connexion, alarme, exactitude de la mesure... En pratique, cette ventualit est pour
le moins trs difficile obtenir pour 100% des malades anesthsis dans un bloc [15].
La solution de doubler les systmes nest adopte quen cas de risque vital direct mme si leur
incidence est faible et de risques frquents comme le dbranchement. La contrainte mdico-lgale est
importante et certains risques trs mdiatiss sont largement pris en considration.

1.4 Secours durgence

Ils sont rglementairement obligatoires et de conception simple pour pouvoir tre utiliss facilement
dans un contexte ventuel de stress. Chaque salle dintervention est quipe de : une bouteille
doxygne avec un dtendeur, un systme tuyau, ballon et valve permettant la ventilation manuelle,

une source dnergie en cas de panne dalimentation lectrique (onduleur, batterie, groupe
lectrogne). Ces systmes de secours sont rarement utiliss et il est indispensable de les vrifier
rgulirement. Comme pour les chariots durgence, une personne doit tre nommment responsable de
ces vrifications.

2. Conduite tenir devant un gag de la machine danesthsie

2.1 Communication avec lquipe et la famille
Une fois le gag survenu, il est important de communiquer avec lquipe qui tait sur les lieux. Il
convient de faire une premire analyse de la situation et denvisager lattitude adopter vis vis du
patient et de la famille (en cas de consquence clinique) et du reste de lquipe. Il est frquent que la
survenue dun tel incident (ou accident) agisse comme un rvlateur dun dfaut dans les procdures
ou dans leur excution.
2.2 Dclaration la commission de matrio-vigilance.
Rarement, le matriel est mis en cause (conception, mode demploi ou incompatibilit avec dautres
dispositifs). La procdure de dclaration la commission nationale de matrio-vigilance est
dclenche si lincident a eu ou a une consquence clinique sur le patient ; des informations techniques
doivent tre recueillies et lindustriel est prvenu. Doivent galement tre dclars les erreurs dans la
notice dutilisation ou les ambiguts conduisant une mauvaise interprtation. Ceci concerne le
contrle avant utilisation ou le fonctionnement en cours danesthsie.

3. Prvention des pannes des machines danesthsie

3.1 Maintenance et contrle qualit
3.1.1 Maintenance
La maintenance prventive inclut la rvision priodique des machines selon les recommandations du
fabricant. La maintenance curative inclut la rparation des machines aprs panne. Lorganisation est
gnralement assure par des ingnieurs biomdicaux de lhpital ou par une socit de maintenance
sous contrat ; il est galement possible de confier lensemble de lentretien du parc au fabricant

10

travers un contrat tout risque bien que cette solution soit souvent coteuse. Moyennant une stratgie
dentretien rigoureuse, le taux de pannes des machines danesthsie naugmente pas avec lge des
machines [16].
En pratique, la maintenance est souvent oublie et la rvision priodique nest pas toujours effectue.
Dans une enqute franaise, la maintenance prventive des machines danesthsie ntait effectue que
pour 50% du parc, 72% des tablissements se contentant dune politique de maintenance limite [17].
Etant responsables de la vrification ultime des machines, les anesthsistes sont acteurs des protocoles
de maintenance. En fonction du contexte clinique, ils pratiquent une analyse de risque afin de dfinir
les impratifs du processus de contrle.
Encadr : relation avec le service biomdical
1. Participation lachat du matriel :
Avis technique,
Ngociation avec les industriels sur
Les prix,
Le contrat de maintenance et
La formation
2. Rception du matriel
3. Gestion de la maintenance
4. Contrle qualit aprs opration de maintenance curative et prventive
5. Dfinition de lobsolescence du matriel

La scurit (et la responsabilit) nest garantie que si les prconisations du fabricant de la machine
sont suivies au plan de la maintenance et des modalits dutilisation. Lorganisation de la maintenance
justifie une procdure crite, envoye aux instances administratives pour validation.
3.1.2 Contrle qualit

11

Limportance de lorganisation sur la qualit des soins est prouve par ltude hollandaise cite
lintroduction [2] : la vrification du matriel et la prsence de personnel qualifi en salle dopration
sont des facteurs qui diminuent la mortalit dorigine anesthsique.
La check-list douverture de salle dopration et celle effectue entre chaque patient sont ralises par
les cliniciens (mdecin ou IADE avec signature du mdecin). Sur un collectif de 3926 fiches remplies
sur une priode de deux ans, 96 pannes ont t identifies (1,9%) [10]. Les pannes sont le plus souvent
dorigine mcanique : mlangeurs ou fuites.
Lexcution mme scrupuleuse de la check-list nempche pas la survenue de pannes pendant
lanesthsie (2,7%). Les pannes per-anesthsiques sont majoritairement dorigine lectronique. Elles
sont diagnostiques le plus souvent par une alarme technique ou physiologique. Les alarmes
physiologiques sont actives dans la configuration et il faut prendre garde de ne pas les dsactiver de
faon intempestive. Les alarmes techniques sont vrifies pendant les autocontrles et lors des
oprations de maintenance prventive. Cette check-list stend lensemble du matriel qui peut tre
utilis : elle concerne louverture de salle dopration (figure 1) et le contrle entre deux patients, cette
deuxime opration tant toujours beaucoup plus lgre que le premier contrle. Il est utile de vrifier
si ces contrles sont faits rgulirement car, chaque fois que cette opration est omise, lquipe prend
un risque supplmentaire. Lanalyse des causes conduisant cette omission permet la prise de
conscience des quipes du danger encouru : omission survenant dans un contexte durgence et surtout
en cas dchec de la vrification de la machine lorsque lquipe dbute une anesthsie avec une
machine dfaillante (figure 2). Ceci peut faire lobjet dune valuation des pratiques professionnelles.
Chaque anne, le service danesthsie de lIGR analyse les cas o lanesthsie a t dbute alors que
la vrification de la machine nest pas arrive son terme. Les causes incluent la situation de
dmarrage pour une urgence dont la caractre vital nest pas clair, celle o il est probable que la
machine ne sera pas utilise comme pour une anesthsie loco-rgionale et celle o il y a chec de
lautotest de ma machine (fuite, dfaillance ) dont lanesthsiste ne tient pas compte. Les situations
1 et 3 reprsentent manifestement une prise de risque non ngligeable [18].

Incidence
18 40 par an
pour un total de 1900
12

Check-list omise

Check-list omise en

Check-list choue

Il est utile dafficher sur chaque appareil la date de la prochaine maintenance pour que le clinicien
puisse alerter les techniciens temps pour effectuer les oprations de maintenance. Il est souhaitable
dy adjoindre un contrle systmatique aprs livraison et au dcours de chaque opration de
maintenance. Il nest pas exceptionnel de constater des anomalies de fonctionnement aprs opration
de maintenance [19]. Les causes sont varies : erreur humaine du technicien, procdure de contrle
nincluant pas certains composants, usure prmature de certaines pices du fait dune utilisation
intensive non prvue par lindustriel

Encadr : La check-list :

Est rglementaire donc obligatoire ; elle permet de rduire la mortalit priopratoire

Concerne lensemble du matriel ncessaire lacte anesthsique du patient.

Sapplique louverture de la salle dopration et sexcute de faon partielle entre chaque

patient : hygine, fuite, changement du matriel usage unique entre autre.

13

Sapplique vrifier la prsence du matriel et son bon fonctionnement.

Suit les recommandations des industriels.

Est consigne dans un registre qui servira sur le plan mdicolgal et dans le cadre de
lvaluation des pratiques professionnelles

3.2 Formation des personnels

Dans plusieurs pays de la CEE, une formation est obligatoire avant dutiliser une machine
danesthsie. Ceci est loin dtre le cas en France. Sil est assez facile dorganiser une formation lors
de lachat dune nouvelle machine, il est beaucoup plus difficile dassurer la formation des nouveaux
embauchs. Lorganisation priodique de sessions de formation peut tre incluse dans le contrat de
maintenance.
Les mdecins anesthsistes ont parfois tendance sauto-dispenser de formation. Cette attitude ne
correspond pas la tendance actuelle qui donne une place majeure la formation post-universitaire.

3.3 Gestion du parc de matriel

3.3.1 Htrognit du parc
Lhtrognit du parc complexifie lorganisation : maintenance, formation, connaissance des pannes
ou des piges inhrents chaque machine. Dans le cadre dun investissement programm, il est plus
simple denvisager le changement de plusieurs machines par des systmes dun seul modle.
Linvestissement est lourd et implique lachat de matriel trs fiable, pouvant tre utilis par tout le
personnel. Lachat dune (ou de plusieurs) machine supplmentaire, lidentique des autres, permet
dassurer une rotation des machines pendant les priodes de maintenance et dassurer le remplacement
immdiat dune machine dfaillante sans gner lutilisateur ni modifier les conditions de scurit.
3.3.2 Obsolescence
Il nest pas rare de rencontrer encore du matriel dsuet, surtout dans les sites danesthsie isols avec
une faible activit. Une enqute portant sur 45 hpitaux amricains a montr que les quipements de

14

ce type de bloc ntaient pas entretenus et pouvaient tre considrs comme dangereux dans plus de
10% des cas [15].
Lobsolescence dune machine est effective lorsque :
- elle ne satisfait plus aux normes de scurit,
- sa maintenance ne peut plus tre faite,
- son taux de panne slve et met en jeu la scurit des patients.
Dans ces conditions, la machine doit tre rforme dfinitivement et ne pas tre remploye dans un
site danesthsie peu actif. Le taux de pannes restant constant, lvolution dans le temps du taux de
pannes des machines danesthsie ne peut reprsenter un critre de remplacement des machines si des
procdures rigoureuses de contrle-qualit et de maintenance existent [16].

3.4. Dfinition des procdures (utilisation et conduite tenir en cas de dfaillance)

Il est communment admis que lutilisateur dune machine danesthsie doit suivre la notice
dinstruction. Ces notices complexes sont difficiles mmoriser par la plupart des utilisateurs. Cette
complexit est contourne par la mise en place dune configuration simplifie nincluant que les
fonctionnalits potentiellement utiles dans le contexte local. Les cliniciens ont leur disposition une
notice courte qui leur permet de rsoudre la plupart des problmes sur place. Ces procdures doivent
tre priodiquement revues et enseignes au personnel. Elles sont disponibles dans chaque salle
dopration.
Un outil intressant et facile utiliser est lanalyse de risque : ceci consiste imaginer par o un
systme peut dfaillir et comment ragir devant une telle dfaillance. Un exemple concernant une
rupture dapprovisionnement en O2 est schmatis ci-dessous. Il dtaille le rle de chacun et articule
les procdures.

15

3.5 Aspects financiers

Le prix du matriel dpend de plusieurs facteurs dont la dure dutilisation (prix/ge), le cot de
maintenance, le consommable et les cots indirects des pannes (matriel de secours ou frais
dimmobilisation ou mise disposition dun matriel de remplacement). Les contrles qualit avant
utilisation consomment du temps : 12 15 minutes environ louverture de la salle et 5 minutes entre
chaque patient. La pression de production qui vise amliorer lefficience des blocs ne doit pas
empcher lexcution de la check-list.
Le cot de la maintenance est denviron 10% du prix dachat de la machine (tableau 3), ce qui met
lanesthsie entre la situation de lindustrie automobile (5%) et celle de laviation (25%)[16]. Il est
plus proche de 5 6% avec les nouvelles machines dont la fiabilit sest amliore. Dans notre
exprience, le cot de la maintenance et des contrles ne reprsente que moins de un par anesthsie.

Maintenance prventive annuelle

Maintenance curative annuelle
Maintenance totale

1995
1530
(5,6%)
1039
(3,8%)
2569

1996
1503
(5,5%)
1014
(3,7%)
2517

16

1997
1511
(5,5%)
1506
(5,5%)
3017

1998
1849
(6.7%)
873
(3.2%)
2722

1999
1849
(6.7%)
1393
(5.1%)
3242

2000*
901
(3.3%)
700
(2.5%)
1601

(9,3%)

(9,2%)

(11%)

(9.9%)

(11,8%)

(5.8%)

Tableau 3. Cot de la maintenance prventive et curative pendant les exercices budgtaires 1995 au premier
semestre 2000 [16].
Donnes exprimes en euros par an et par machine. Les chiffres entre parenthses sont les pourcentages des
cots de maintenance par rapport la valeur dachat en 1988 (27480 euros).

Conclusions
Les gags de la machine danesthsie ne procdent pas du simple hasard et il nest plus possible
davancer lhypothse du manque de chance ou de russite pour expliquer leur survenue. Cette
mutation vient du fait de lorganisation rationnelle du travail utilisant des procdures prcises,
concernant la mise en service du matriel (rception, formation), lutilisation (environnement, mode
demploi, contrle avant utilisation) et le suivi (maintenance, contrle qualit, mise en rforme).
Chaque membre de lquipe danesthsie a son rle et sa responsabilit, en troite collaboration avec
le service biomdical. Si ces principes sont suivis scrupuleusement, y compris en priode critique
(nuit, urgence), la probabilit de vivre un gag de la machine danesthsie est trs faible. La survenue
dun gag de la machine danesthsie alors que lensemble des procdures ont t suivies pose la
question de sa dclaration la commission de matrio-vigilance.

17

Exemple de check-list douverture de salle

Check-list
matriel
Ouverture
de salles
Machine
d'anesthsie
Auto-test
fabricant

Accessoires
Chaux sode
Aspiration
...

Check-list
inter-patient

Pousse-seringues

Moniteur
curarisation

Date maintenance
Accessoires

Batterie ?
Maintenance ?

Processus
dcontamination

Elimination
dchets

Tests
fuite

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