52econgrsnationaldanesthsieetderanimation

Mdecins.LesEssentiels
2010Sfar.Tousdroitsrservs.

Anesthsie pour csarienne

S. Lesage, F. J. Mercier*
Dpartement danesthsie-ranimation chirurgicale 1, Hpital Bclre, Assistance Publique-Hpitaux de Paris
& Universit Paris-Sud, 92141 Clamart, France
*Correspondant : frederic.mercier@abc.aphp.fr

POINTS ESSENTIELS
La csarienne, mme lective, majore la morbidit et la mortalit infectieuse,
anesthsique, thromboembolique et hmorragique par rapport laccouchement par
voie basse.
Le choix de la technique anesthsique doit tre fait en tenant compte des facteurs de
risques anesthsiques, obsttricaux et ftaux ; lanesthsie rgionale doit tre
privilgie dans la majorit des cas.
Les difficults dintubation avec les complications respiratoires qui en dcoulent et le
choc anaphylactique sont responsables de la plupart des cas de mortalit attribuables
lanesthsie au cours de la csarienne.
La protection des voies ariennes est essentielle lors de lanesthsie gnrale pour
csarienne. Cependant, le risque dinhalation est surtout le fait des csariennes nonprogrammes.
Il est fondamental dviter la mmorisation en assurant une profondeur anesthsique
adquate, tant pour linduction que pour lentretien de lanesthsie gnrale.
La ralisation dune anesthsie primdullaire prophylactique chez les parturientes
risques permet de rduire le recours lanesthsie gnrale en urgence pour
csarienne.
La rachianesthsie est privilgier pour la csarienne programme sans difficult
prvisible. La rachianesthsie-pridurale combine est considrer lorsque la

csarienne peut se prolonger et en cas de pathologie maternelle/foetale ncessitant une

optimisation hmodynamique.
Lanalgsie post csarienne doit seffectuer par une approche multimodale associant
paractamol, AINS et idalement un morphinique primdullaire. Les blocs des plans
abdominaux ou les cathters dinfiltration de la cicatrice sont indiqus en complment,
surtout lorsque la morphine primdullaire ne peut tre utilise.
INTRODUCTION
Lenqute nationale prinatale de 2003 a rapport quenviron 20 % des naissances en France
avaient lieu par csarienne, dont plus de la moiti avant le dbut du travail. 1 Llargissement
des indications, les craintes dordre mdico-lgal et les demandes pour convenance
personnelle ont fait grimper le taux de csarienne au cours des dernires annes. De
nombreuses tudes dont celle de Liu et al. 2 ont dmontr que la csarienne, mme lective,
majore la morbidit et la mortalit infectieuse, anesthsique, thromboembolique et
hmorragique par rapport laccouchement par voie basse. La morbidit augmente surtout
avec le nombre de csariennes antrieures qui entranent un risque trs fortement croissant
danomalies dinsertion placentaire. 3 La morbidit est galement plus que double durant la
csarienne urgente par rapport la csarienne programme. 4 Par ailleurs, le taux de dcs
maternels attribuable la csarienne est plus que tripl comparativement laccouchement
par voie basse. 5 Cependant, ce taux demeure heureusement trs faible en France (8
12 dcs / 100 000 naissances vivantes) et dans les pays dvelopps. La mortalit maternelle
attribuable lanesthsie reprsente 1,5% de ces dcs et vient donc loin derrire les causes
obsttricales directes (hmorragie, embolie amniotique, thrombo-embolie, hypertension
artrielle gravidique, infection) ou indirectes (AVC, maladie cardiaque). 6
PRISE EN CHARGE ANESTHSIQUE
Lenvironnement matriel dans lequel la prise en charge anesthsique doit tre faite est
rglementairement fix par le dcret 94-1050 dit dcret scurit anesthsique (JO n284
du 8 dcembre 1994). Au sixime mois de grossesse, la numration formule sanguine est
obligatoire pour le dpistage de lanmie, documentant ainsi un taux plaquettaire pergrossesse. Cependant, il ny a pas de recommandation rendant obligatoire un bilan avant
anesthsie locorgionale lors dune grossesse normale. 7
Le risque d'inhalation du contenu acide gastrique est major par la relaxation du sphincter
oesophagien infrieur et la modification de langle du cardia chez la femme enceinte. Il est
particulirement important lors de la csarienne en cours de travail, car la vidange gastrique
est alors diminue et les scrtions gastriques augmentes. Une prophylaxie systmatique
simpose donc avant toute csarienne ou manuvre instrumentale. En France, nous disposons
d'une formule effervescente associant une posologie adquate de citrate (action immdiate et
courte) et de ranitidine (action retarde anti-H2 et prolonge) avec 2 cp dissoudre dans 20 ml
deau.

La stabilit hmodynamique est entrave par la compression de la veine cave infrieure qui
modifie les deux composants de la pression de perfusion utrine : le retour veineux est rduit
et la pression veineuse utrine est augmente. Une compression de l'aorte abdominale peut y
tre associe ; elle aggrave alors la rduction du flux utroplacentaire via la diminution du
flux des artres hypogastriques qui sont distales par rapport lobstruction aortique (effet
Poisero). Ceci justifie lviction du dcubitus dorsal strict ; des efforts doivent tre faits pour
assurer une dviation latrale gauche de lutrus dau moins 5 degrs. 8
Les pertes sanguines habituelles attribuables la csarienne programme sont de l'ordre de
400 500 ml, mais la perte relle peropratoire 9 ainsi que la prdiction du risque
hmorragique sont difficilement estimables. Plusieurs tudes se sont intresses aux facteurs
associs lhmorragie du postpartum et la transfusion ; la csarienne urgente, les
anomalies dinsertion placentaire, le saignement antpartum et lanmie propratoire
(Hb < 10 g/dL) en sont les plus forts prdicteurs. 10-11 Lors dun saignement non actif, la
transfusion doit tre dbute quand il existe des signes de transport inadquat en oxygne ou
un taux dhmoglobine infrieur 7 g/dL. Ce seuil nest quindicatif et peut varier
grandement en fonction du terrain mdical et des circonstances de lanmie associs au
saignement non actif. Lhmorragie du postpartum demeure la premire cause de mortalit
maternelle dans le monde, mais galement en France. Il convient donc dadopter une
approche rigoureuse et systmatique. 12 Des tudes prospectives supplmentaires sont
ncessaires afin dtablir une stratgie de transfusion propre lobsttrique ; les suggestions
actuelles sont principalement drives de la littrature sur le polytraumatisme et/ou les
blessures de guerre. 13 Ainsi, en cas dhmorragie massive, le seuil transfusionnel se situe
autour de 9-10 g/dL et le ratio culot globulaire (CG) : plasma frais congel (PFC) le plus
souvent prconis est dsormais proche de 1 (ce dernier point reste controvers par certaines
quipes, mais pour notre part nous y adhrons actuellement en cas dhmorragie svre). Les
plaquettes doivent tre administres pour maintenir un taux minimum de 50 000 l-1 et des
concentrs de fibrinogne sont ajouter si besoin, pour maintenir un taux plasmatique 1
g/L, voire 1,5-2 g/L.13 Linitiation prcoce des prostaglandines E2 (sulprostone = Nalador)
doit rapidement permettre de remplacer les ocytociques pour favoriser lobtention dun bon
globe utrin. Lutilisation de lacide tranxamique apparat sre, utile et peu coteuse. 14 Le
facteur VIIa doit tre considr en dernier ressort, pralablement lhystrectomie
dhmostase, lorsque lembolisation et la chirurgie conservatrice ont chou.13 Un intrt pour
lutilisation de lautotransfusion en obsttrique rapparat dans la littrature depuis que la
scurit est mieux tablie sous rserve de certaines prcautions. 15 Cet intrt cible
particulirement les patientes groupes sanguins rares et/ou haut risque hmorragique ou
encore en hmorragie active qui sont csarises dans un milieu pralablement pourvu de
lquipement ncessaire et dun personnel form. Cependant, des tudes de larges envergures
sont ncessaires pour formuler des recommandations plus solides. 16
La rtraction utrine pendant la phase priopratoire est assure par ladministration
docytociques dbute au clampage du cordon. L'ocytocine entrane une vasodilatation et une
tachycardie dans la minute suivant linjection intraveineuse directe. Des troubles du rythme

cardiaque graves et deux dcs maternels sont survenus suite ladministration de 10 units
IVD docytocine chez des patientes qui avaient une hmodynamique prcaire ; depuis, les
recommandations (britanniques notamment) sont de limiter les doses bolus 5 units et de les
proscrire chez les patientes risque cardiovasculaire. Une tude pilote de Murphy et al. 17 a
nanmoins rapport que 5 units en bolus suivi de 30 units en perfusion sont plus efficaces
que 5 units seules pour diminuer les pertes sanguines, les hmorragies majeures et le recours
aux mdications utrotoniques. Une tude prospective randomise contrle multicentrique
est en cours pour prciser ce rsultat. Rcemment, lattention a t attire sur la carbtocine
(Pabal), ocytocique longue dure daction dont lAMM est limite en France la
csarienne. Une mta-analyse Cochrane 18 a tabli que la carbtocine diminue les besoins en
agents utrotoniques et la ncessit de massage utrin lors de la csarienne par rapport
locytocine. Il ny a cependant pas de diffrence quant aux effets secondaires, en particulier
pour le saignement in fine. Le principal avantage de la carbtocine est sa simplicit
dutilisation, puisquelle est administre en bolus unique ; linconvnient principal est son
cot qui demeure actuellement lev.
L'antibioprophylaxie permet de rduire de faon significative la morbidit infectieuse chez les
patientes csarises. Ainsi, la rcente mta-analyse Cochrane de Smaill et al. 19 conclut que
son utilisation doit tre systmatique pour la csarienne. L'antibiotique doit couvrir le spectre
des germes rencontrs dans la flore gnitale ; de nombreuses cphalosporines de premire ou
seconde gnration reprsentent donc un choix cohrent. Deux mta-analyses rcentes
concluent que ladministration avant lincision cutane permet une diminution marque des
endomtrites et de la morbidit infectieuse par rapport ladministration juste aprs le
clampage du cordon ombilical, sans affecter par ailleurs la morbidit infectieuse nonatale. 2021
Cependant, les dernires recommandations de la Socit franaise danesthsie et de
ranimation (Sfar) restent en faveur dune administration de lantibiotique aprs le clampage.
Elles sappuient sur le principe de prcaution et sur le court dlai entre lincision cutane et le
clampage du cordon. 22
La thromboprophylaxie est trs utile en raison du risque accru de phlbite aprs csarienne ;
la frquence des phlbites est multiplie par 5 7 par rapport un accouchement voie basse.
La combinaison des facteurs de risques obsit et alitement majore le risque
thromboembolique considrablement.6 Malheureusement, il n'existe aucune tude prospective
permettant de rpondre correctement aux questions concernant la mthode de choix
(mdicamenteuse ou physique) et les modalits de ralisation de cette prophylaxie. Par
similitude aux autres situations risque de thrombose, les hparines de bas poids molculaire
semblent le meilleur choix. Les recommandations franaises de 2005 retiennent 4 niveaux de
risque et de traitement correspondant. 23
Le choix de la technique anesthsique pour la csarienne doit tre fait en tenant compte des
facteurs de risques anesthsiques, obsttricaux et ftaux. Dans la trs grande majorit des cas,
lanesthsie rgionale est privilgier tant donn ses avantages, notamment en ce qui
concerne la scurit materno-ftale. Le taux de complications de lanesthsie gnrale est
maximal dans les situations durgence, ce qui plaide tout particulirement en faveur de

lanesthsie rgionale dans la mesure du possible dans ce contexte. Cependant, lanesthsie

gnrale demeure le choix le plus appropri dans quelques situations ( 5%), comme les rares
urgences ftales extrmes et les contre-indications lanesthsie rgionale (choc
hmorragique et anomalies de lhmostase essentiellement).
ANESTHESIE GENERALE EN OBSTETRIQUE : GRANDS PRINCIPES
L'analyse des causes de dcs maternel en rapport avec l'anesthsie dans les enqutes
britanniques de mortalit 24 montre que lanesthsie gnrale en est la principale cause. En
effet, la non-reconnaissance de dcompensation respiratoire chez les patientes obses suite
lextubation ressort comme la principale cause de dcs directement lis lanesthsie. Dans
les dernires enqutes franaises, cest le choc anaphylactique, plus particulirement la
succinylcholine, qui semble tre responsable de la majeure partie des dcs.6 Actuellement, le
recours lanesthsie gnrale est rare en France : elle reprsentait 1,7% des actes
anesthsiques en obsttrique en 2003.
La ralisation d'une anesthsie gnrale en obsttrique est rgente par la ncessit dune
prvention du syndrome de Mendelson, d'une oxygnation maternelle satisfaisante, d'une
perfusion placentaire et d'une oxygnation ftale suffisante, d'une profondeur anesthsique
permettant l'acte chirurgical sans retentissement nonatal excessif.
La proxygnation est indispensable chez la femme enceinte car l'apne lors de l'induction de
l'anesthsie gnrale produit une hypoxmie plus rapide et plus profonde qu'en dehors de la
grossesse ; cette dsaturation rapide est explique entre autres par laugmentation de la
consommation en oxygne et la baisse de la capacit rsiduelle fonctionnelle. La
proxygnation est adquate lorsque la fraction expire en oxygne a atteint 80%.
L'induction en squence rapide reste actuellement la technique la plus sre pour l'induction de
l'anesthsie gnrale en obsttrique. Elle dbute lorsque tout est en place pour effectuer
lincision chirurgicale immdiatement aprs lintubation. La manuvre de Sellick, qui
consiste en une pression adquate sur le cartilage cricodien pour repousser la trache en
arrire et occlure ainsi la lumire sophagienne, reste actuellement la rgle lors de l'induction
anesthsique. Il faut nanmoins noter quaucune tude na prouv son efficacit et que son
innocuit est mme discute. Elle doit tre maintenue jusqu'au gonflement du ballonnet et
aprs vrification de la bonne position de la sonde d'intubation par la dtection de CO2 dans
les gaz expirs. Les femmes enceintes ont une sensibilit accrue aux agents anesthsiques
intraveineux. Le thiopental est historiquement lagent de rfrence tant donn son indication
chez les patients avec estomac plein. Il reste donc particulirement recommand lors des
csariennes en urgence et/ou en cours du travail. Il est administr la dose de 5 7 mg/kg,
afin de limiter l'incidence des mmorisations sans augmenter significativement la sdation
nonatale. En cas de contre-indications (allergie, porphyrie) ou dindications spcifiques
(instabilit hmodynamique, asthme), dautres agents dinduction sont utilisables. Bien quil
n'existe actuellement pas de donnes suffisamment pertinentes pour valuer un ventuel effet
tratogne, le propofol peut tre utilis tous les trimestres de la grossesse, car les tudes chez

l'animal des doses quivalentes aux doses humaines thrapeutiques n'ont pas mis en
vidence d'effet tratogne. Lors de lanesthsie pour csarienne, les tudes avec le propofol
indiquent en gnral labsence de retentissement ftal/nonatal lorsque la dose dinduction
est 2,5 mg/kg et la dose dentretien 6 mg/kg/h. 25 La dose dinduction doit tre
significativement rduite en cas de pathologie cardiovasculaire svre sous-jacente. Le
propofol est excrt en faible quantit dans le lait maternel et lexposition du nouveau-n
partir du lait maternel est moindre quaprs transfert transplacentaire. Du fait de ses effets
inhibiteurs puissants sur les voies ariennes suprieures et infrieures, le propofol est
particulirement utile en cas de contre-indication aux curares lors de lintubation ou en cas
dasthme symptomatique. La ktamine peut tre aussi utilise, condition demployer une
dose rduite (1,2 - 1,5 mg/kg maximum) pour viter dinduire une hypertonie utrine. Le
rmifentanil savre un choix judicieux dans les situations cliniques o il est souhaitable de
prserver la stabilit hmodynamique tout en bloquant efficacement la stimulation
laryngoscopique et chirurgicale. Il diminue la mmorisation sans affecter la relaxation utrine
et il est mtabolis trs rapidement, tant chez la mre que chez le ftus. Plusieurs auteurs ont
rapport divers rgimes dadministration. Un bolus de 1 g/kg attnue les changements
hmodynamiques de linduction tout en ayant des rpercussions nonatales limites. En effet,
ces doses Ngan Kee et al. 26 ont not une dpression respiratoire chez la moiti des nouveauns, mais elle rpondait bien une brve ventilation au masque. Un bolus de 0,5 g/kg
linduction, suivi de 0,2 g/kg/min en entretien a galement t dcrit avec sensiblement les
mmes rpercussions. 27 L'injection de lagent dinduction est suivie par celle de la
succinylcholine (1 mg/kg) et l'intubation peut tre effectue en 45 secondes en moyenne,
temps plus court qu'en dehors de la grossesse du fait du haut dbit cardiaque des parturientes.
Le monitorage de la curarisation reste cependant indispensable, afin dvaluer le dlai
optimum dintubation et de dtecter une dcurarisation lente secondaire un dficit en
pseudocholinestrases. En cas de contre-indication la succinylcholine, une forte dose de
rocuronium de lordre de 1,2 mg/kg a t propose dans le cadre dune squence rapide.
Lapparition rcente sur le march du sugammadex, un agent dcurarisant spcifique des
curares strodiens, permet alors une dcurarisation rapide en 2-3 minutes en cas dintubation
impossible. 28 Le sugammadex nayant pas t tudi chez la femme enceinte, la combinaison
haute dose rocuronium-sugammadex constitue donc un remplacement en cas de contreindication la succinylcholine et non une alternative. Labsence dinformation sur le passage
transplacentaire et le retentissement nonatal dans le cadre spcifique de lutilisation de ces
fortes doses de rocuronium et de sugammadex incitent donc une surveillance renforce du
nouveau-n dans les premires heures de vie.
La prudence simpose lors de la manipulation des voies ariennes en contexte obsttrical.
Dune part, la muqueuse est trs vascularise et friable. La taille de la sonde dintubation
endotrachale doit donc tre rduite de 0,5 cm ; une sonde de 6,5 cm est donc recommande
et la voie nasale doit tre vite autant que possible. Dautre part, une intubation difficile ou
impossible survient dans 1 cas pour 250, c'est--dire avec une frquence 3 10 fois plus
grande que dans la population gnrale. 29 Djabatey et al. 30 ont compar cette haute incidence
celle beaucoup plus basse obtenue dans leur centre ; ils ont conclu que ctait la sousexposition lintubation en situation durgence obsttricale qui tait responsable de ces
6

chiffres alarmants. Il a bien t dmontr que la classe de Mallampati voluait tout au long de
la grossesse et du travail ; il est donc important de rvaluer les voies ariennes avant toute
anesthsie chez les parturientes. 31 Cependant, la classe Mallampati nest pas trs sensible ni
trs spcifique quant la difficult dintubation dans cette population. 32 De plus, il nexiste
aucune tude ayant dmontr un lien direct entre lvolution de la classe de Mallampati et la
difficult dintubation. Quoi quil en soit, il est essentiel dvaluer correctement les voies
ariennes, afin de pouvoir anticiper lintubation difficile; lutilisation du fibroscope savre
alors un choix intressant. En cas dintubation impossible, il faut accepter l'chec d'intubation
et assurer l'oxygnation, soit par ventilation manuelle au masque facial, soit au mieux par
l'insertion d'un masque laryng. 33
Lentretien de lanesthsie se fait classiquement par ladministration dun mlange gazeux
oxygne 50% /protoxyde dazote 50% associ un gaz anesthsique halogn faible
concentration. En cas de souffrance ftale, il vaut mieux privilgier lutilisation de 100%
doxygne. Lors de lutilisation du protoxyde dazote, il convient de linterrompre
lhystrotomie, afin que le nouveau-n reoive 100% oxygne dans les dernires minutes
prcdant sa naissance. Des tudes rcentes ciblant un index bispectral (BIS) entre 40 et 60,
norme recommande pour prvenir la mmorisation peropratoire, ont tabli que la
concentration alvolaire ncessaire tait de 0,7 MAC prclampage du cordon ombilical lors
dune csarienne. 34 Ainsi, lisoflurane 0,6%, le svoflurane 1% ou encore le desflurane
3% constituent tous des choix adquats permettant de prvenir la mmorisation, tout en
affectant peu le tonus utrin.

ANESTHESIE LOCOREGIONALE (ALR) POUR CESARIENNE

Lutilisation dun supplment doxygne lors de lanesthsie locorgionale a fait lobjet dune
grande controverse dans la littrature au cours des dernires annes, car une augmentation des
radicaux libres chez le nouveau-n tait suspecte. 35 Il est maintenant tabli que
ladministration de 60 % doxygne durant la csarienne en urgence augmente la
concentration doxygne chez le ftus, sans augmenter la peroxydation lipidique tant chez la
mre que chez le ftus. 36 Ainsi, ladministration doxygne parat encore recommandable en
cas de csarienne en cours de travail, mais elle est probablement non ncessaire dans le cadre
de la csarienne programme.35
Rachianesthsie pour csarienne non urgente
Rachianesthsie conventionnelle (en injection unique)

Classiquement, les reproches faits la rachianesthsie concernent le risque de cphales postrachicentse, la mauvaise prdictibilit du bloc, linstabilit hmodynamique avec
retentissement materno-ftal et limpossibilit deffectuer une analgsie postopratoire
puissante et suffisamment durable.

Les cphales post-rachianesthsie sont longtemps restes lobstacle le plus important

lemploi de la rachianesthsie en obsttrique car leur incidence y tait particulirement leve.
La situation sest radicalement transforme avec la disponibilit des aiguilles dites pointecrayon de faible diamtre. Lincidence des cphales aprs rachianesthsie est maintenant
infrieure ou gale 0,5 % avec les aiguilles 27 gauge ayant une pointe-crayon. De plus,
lorsquelles surviennent, elles sont souvent mineures ou modres diminuant ainsi
considrablement le recours au blood-patch. La rachianesthsie comporte finalement moins
dinconvnients que la pridurale pour laquelle les cphales post-brche dure-mrienne
accidentelles sont bien plus svres et finalement pas plus rares.
Le problme de la prdictibilit du bloc est particulirement complexe apprhender dans le
cadre de la csarienne. En effet, le nombre de facteurs intervenant et la variabilit
interindividuelle sont tous deux majors en contexte obsttrical. La forte stimulation
pritonale existant au cours de la csarienne impose dobtenir un niveau suprieur
danesthsie classiquement T4. Lexistence dun bloc sensitif diffrentiel rend difficile la
juste valuation du niveau obtenu. En effet, le niveau sensitif suprieur test au froid-chaud
ou au pique-touche est plus cphalique et moins intense que celui dtermin par la perte de
sensation du toucher lger ou de la stimulation lectrique supramaximale. Pourtant seul ce
dernier correspond une anesthsie chirurgicale complte. En utilisant ce critre, le niveau
sensitif suprieur danesthsie doit atteindre T5 pour liminer le risque de douleur viscrale
rsiduelle au cours de la csarienne. La concentration de la bupivacane a peu ou pas
dinfluence sur le bloc obtenu ; la dose et la nature des produits injects sont les paramtres
les plus importants considrer. Par ailleurs, sauf ncessit, il faut viter tout adjuvant sdatif
lALR avant lextraction ftale et si possible mme durant le reste de lintervention (du fait
dun risque accru dinhalation). En consquence, toute imperfection du bloc sensitif est
pleinement ressentie par la parturiente.
Il est classique de considrer quune dose rduite danesthsique local doit tre utilise en
rachianesthsie pour csarienne. En effet, il est bien tabli quil existe une sensibilit accrue
lanesthsie locorgionale chez la femme enceinte secondairement la diminution de lespace
rachidien, de lexposition chronique la progestrone, de laugmentation des -endorphines
et de lactivation des rcepteurs opiodes kappa. Lassociation dun morphinique liposoluble
(fentanyl ou sufentanil) la bupivacane a rvolutionn la qualit de lanesthsie rachidienne
obtenue pour la csarienne. Cette association permet de limiter considrablement les douleurs
viscrales (et ainsi les nauses quelles provoquent) et de rduire les doses danesthsiques
locaux ncessaires avec un retentissement respiratoire nonatal insignifiant. Il faut cependant
tre conscient que cet effet peropratoire puissant est de courte dure et ne constitue pas une
analgsie postopratoire valable. La dose intrathcale efficace de fentanyl additionner est
autour de 15 g et celle de sufentanil est de 2,5-5 g. 37-38 Des doses au-del de ces seuils
namliorent pas la qualit de lanesthsie et majorent les effets secondaires maternels,
notamment le prurit. Cest cette meilleure qualit danesthsie qui constitue lavantage
essentiel de la rachianesthsie par rapport lanesthsie pridurale. Traditionnellement, la
bupivacane a t lanesthsique local employ. Ainsi, il a t tabli que pour la ralisation

dune csarienne avec succs et indolore, la ED95% de la bupivacane hyperbare tait de 11

mg et de celle de la bupivacane isobare de 13 mg lorsquelle tait associe 10 g de
fentanyl. 39-40 Lorsquelle est compare ces doses de bupivacane, une dose de ropivacane
15 mg en adjonction avec 10 g de fentanyl permet une anesthsie aussi efficace tout en
acclrant la rcupration sensitivo-motrice . 41 Quant la lvobupivacane, il convient
dadministrer des doses 20% suprieures celles de la bupivacane racmique, tout en sachant
que le bloc moteur, comme avec la ropivacane, sera plus court et moins intense. 42
Lhypotension artrielle est leffet indsirable le plus frquent lors de la rachianesthsie pour
csarienne ; son incidence est de 50 90% en csarienne programme, malgr la mise en
dcubitus latral gauche partiel et le prremplissage par cristallodes. Cette hypotension est
proccupante car elle est corrle avec des nauses/vomissements, mais surtout parce quelle
peut saccompagner de troubles de conscience pouvant conduire linhalation du contenu
gastrique. De plus, elle est nfaste pour le ftus qui dpend entirement du dbit
utroplacentaire ; elle peut ainsi conduire la bradycardie ftale. Lhypotension doit donc
tre recherche, prvenue et traite sans dlai pour maintenir la tension artrielle trs proche
de sa valeur initiale. La stratgie la plus simple actuellement savre tre le co-remplissage
avec cristallodes lors de linjection intrathcale, associ lutilisation de la phnylphrine
avec ou sans phdrine selon la frquence cardiaque maternelle. 43 La phnylphrine a une
efficacit au moins quivalente, voire suprieure lphdrine seule en prophylaxie, tout en
prsentant moins deffets secondaires. 44 Lalternative utilise dans de nombreux pays est
deffectuer un prremplissage par un hydroxylthylamidon (de 3e gnration, type 130 000 /
0,4) la place du coremplissage par cristallodes. Cette technique est galement trs efficace,
probablement mme un peu suprieure (sans que lon dispose de comparaison directe pour
laffirmer) mais elle na pour linstant pas encore lAMM en France.43
Rachianesthsie-pridurale combine

La place de la combine en csarienne est controverse. En effet, deux sries darguments

sopposent. Dune part, ceux qui y sont favorables argumentent que les effets
hmodynamiques systmiques sont moindres et que le bloc peut tre renforc et/ou prolong
si besoin, rendant le recours lanesthsie gnrale exceptionnel. Dautre part, ceux qui
tendraient rduire sa place argumentent que linstallation de lanesthsie est moins rapide
quavec la rachianesthsie conventionnelle et quil existe des risques non ngligeables de
brches dure-mriennes svres avec laiguille de Tuohy et de brches vasculaires lors de la
monte du cathter.
En raison de la qualit des rsultats obtenus en rachianesthsie conventionnelle depuis quun
morphinique liposoluble est associ lanesthsique local, la prfrence pour une technique
simple parat lgitime pour les csariennes programmes sans difficult prvisible. En
revanche, lanesthsie combine est privilgier dans les situations o une csarienne
prolonge est possible (parturiente obse, utrus multicicatriciel avec risque dadhrences
pritonales) ou lorsque le terrain maternel cardiovasculaire et/ou ltat ftal ncessite une
parfaite stabilit hmodynamique.

Csarienne urgente
En cas de dtresse ftale, il convient de cesser la perfusion docytocine, de mettre la patiente
en dcubitus latral gauche, de lui administrer un supplment doxygne, dacclrer la
perfusion de cristallodes grand dbit (effet tocolytique dun remplissage rapide) et dutiliser
un vasopresseur afin de corriger la tension artrielle maternelle. 45 La csarienne urgente
expose au risque le plus lev de complications maternelles anesthsiques et tous les auteurs
s'accordent dire que l'anesthsie locorgionale doit y tre privilgie chaque fois que
possible. En effet, toutes les patientes risque de csarienne en cours de travail (utrus
cicatriciel, anomalie du monitoring ftal, grossesse gmellaire) ou encore prsentant une
potentielle difficult anesthsique (voies ariennes difficiles, obsit, prclampsie) doivent
avoir prcocement une analgsie pridurale fonctionnelle. Ce n'est que pour la csarienne en
urgence extrme (dlai dcision-extraction infrieur 5-10 minutes) que l'anesthsie gnrale
est pratiquement irremplaable. Dans tous les autres cas, l'anesthsie locorgionale est de
rigueur (Figure 1). Une enqute australienne de Popham et al. 46 a retrouv quen cas de
csarienne en urgence extrme, les temps moyens dcision-extraction taient de 176 min en
anesthsie gnrale, 199 mn en extension de pridurale et 269 min en rachianesthsie. Le
bnfice de lanesthsie gnrale quant au gain de temps par rapport lextension de
pridurale dj en place est donc rarement vident. Lorsque le temps presse et que la patiente
n'a pas bnfici jusque-l d'anesthsie locorgionale, la rachianesthsie est alors indique.
l'inverse, lorsqu'une pridurale tait dj utilise pour le travail et qu'une csarienne en semiurgence (dlai prvu dcision-extraction > 5-10 minutes) est dcide, l'extension de
l'anesthsie pridurale est la mthode de choix car finalement plus rapide et plus sre dans ce
contexte particulier que la rachianesthsie en semi-urgence. Price et al. 47 ont montr que
l'injection de 20 ml de lidocane 2 % adrnaline 1/200 000 permettait - quelle que soit la
dure pralable du travail et la dose d'anesthsique local antrieurement utilise - d'atteindre
un niveau d'anesthsie chirurgicale en 5 7,5 mn dans la plupart des cas et en moins de 12,5
mn dans tous les cas. Cette proposition a l'avantage d'une grande simplicit et son efficacit
est excellente condition de stre assur que la pridurale produisait pralablement une
analgsie efficace et symtrique au cours du travail. En cas de dysfonctionnement de la
pridurale, la rachianesthsie peut tre effectue si aucun bloc nest observ et que la
pridurale a t interrompue depuis au moins 30 min. Lorsque ces deux conditions ne sont pas
runies, le risque de bloc rachidien haut est imprvisible. 48

10

Fig 1.- Algorithme dcisionnel : anesthsie pour csarienne urgente.

ANALGESIE APRES CESARIENNE

La ncessit d'obtenir une analgsie efficace aprs la csarienne tient plusieurs raisons. La
douleur est somatique et viscrale. Aussi est-elle intense pendant les 24-48 premires heures,
puis elle s'estompe progressivement. La douleur post-csarienne peut tre un obstacle
important la relation mre-nouveau-n et tout doit tre fait pour que cette relation s'instaure
dans les meilleures conditions. Plusieurs tudes ont compar les principales mthodes
d'analgsie morphinique aprs csarienne et aboutissent aux mmes conclusions.
L'administration intramusculaire ou sous-cutane la demande ne procure ni analgsie
efficace ni satisfaction maternelle. L'emploi de l'analgsie intraveineuse autocontrle (PCA)
aboutit une analgsie modrment efficace, mais elle est associe une satisfaction
maternelle importante. L'utilisation de la voie prie mdullaire procure une analgsie et une
satisfaction importantes. 49
Lanalgsie primdullaire se fait majoritairement via la morphine qui, en dose unique,
procure une analgsie denviron 24 heures. Il convient de trouver le juste compromis de
dosage alliant analgsie optimale et effets secondaires minimaux. Ainsi, laugmentation des
doses au-del de 100 g de morphine intrathcale ne permet pas damliorer
significativement la puissance anesthsique car il semble exister un effet plafond, mais elle
majore nettement la frquence des effets indsirables. Le prurit et les nauses/vomissements
paraissent notamment augmenter linairement en fonction de la dose. 50 En ce qui concerne la
morphine pridurale, ses effets indsirables non respiratoires ne semblent pas aussi nettement
corrls avec la dose reue et leffet plafond defficacit se situe 3,75 mg. 51 Par ailleurs,
cette dose ne suffit gnralement pas non plus elle seule assurer une analgsie efficace. De
plus, avec une dose 3 mg par voie pridurale, la scurit en termes de risque de dpression
respiratoire nest pas aussi bien tablie quavec 100 g de morphine intrathcale. 52- 53 - 54 - 55

11

La co-administration danalgsiques savre donc dans tous les cas la meilleure solution. 56
Dans les dernires annes, lintrt de laddition de clonidine primdullaire a t examin.
Ainsi, Paech et al. 57 ont montr que lutilisation de la clonidine 60 g intrathcale en adjuvant
la morphine 100 g permettait daugmenter la dure de lanalgsie et de diminuer le recours
aux morphiniques intraveineux. Cependant, ces avantages sont obtenus au prix dune sdation
peropratoire augmente ; nous ne recommandons donc pas cette pratique. En revanche,
l'association dun anti-inflammatoire non strodien (AINS) une dose rduite de morphine
primdullaire fournit une analgsie satisfaisante ; elle permet ainsi de rduire la dose de
morphine pridurale 1,5-2 mg sans diminution defficacit par rapport 4-5 mg. 58 Les
AINS constituent de faon plus gnrale un puissant complment de la morphine administre
par voie pridurale, intrathcale, intraveineuse par PCA ou sous-cutane. 59 condition de
limiter leur dose et leur dure de prescription et de respecter leurs contre-indications
vritables, ces agents sont associs une tolrance maternelle excellente. Leur innocuit
nonatale en cure courte de quelques jours lors de lallaitement maternel est galement tablie
(notamment pour le ktoprofne) et valide par lAmerican Academy of Pediatrics.
Administr seul, le paractamol est insuffisant pour assurer l'analgsie des premires heures
suivant une csarienne. Il constitue en revanche un complment intressant et pratiquement
sans risque aux AINS et la morphine.56
La composante somatique de la douleur postopratoire peut tre prvenue par ladministration
priphrique danesthsiques locaux. Il est toutefois primordial que ce type dintervention
sinscrive dans une approche multimodale de la douleur post-csarienne tant donn que la
douleur viscrale nest pas sensible cette technique. Lanesthsie de la paroi abdominale se
fait soit par infiltration de la cicatrice, qui pour tre durablement efficace ncessite
lutilisation dun cathter dinfiltration, ou par des blocs abdominaux (blocs ilioinguinal / iliohypogastrique et surtout maintenant bloc du plan abdominal transverse (TAP)).
Une rcente mta-analyse Cochrane a dmontr que linfiltration danesthsiques locaux et
les blocs des nerfs abdominaux permettent de diminuer la consommation de morphiniques
post-csarienne. 60 Cependant, si certaines tudes concluent une analgsie satisfaisante avec
le cathter dinfiltration, dautres ny voient aucun bnfice. 61-62 Ces diffrences de rsultats
sont probablement secondaires aux diffrences de localisations du cathter (le positionnement
sous-aponvrotique est plus efficace quen sus-aponvrotique), danesthsiques locaux
utiliss et surtout de mdicaments adjuvants employs contre la douleur. 63 Une tude de
Lavandhomme et al. 64 a dmontr que linfiltration dAINS dans la cicatrice donnait une
meilleure analgsie post-csarienne que par voie intraveineuse, mais ce rsultat na pas t
confirm ; cette pratique nest donc pas actuellement recommande. Les blocs ilio-inguinaux
et iliohypogastriques en analgsie postopratoire de la csarienne sont peu utiliss et peu
tudis ; probablement cause de leur fort taux dchec et leur courte dure daction. Gucev
et al. 65 semblent nanmoins avoir obtenu des rsultats encourageants en effectuant la
technique sous chographie et en installant des cathters bilatraux. Rcemment, les TAPblocs ont t proposs pour lanalgsie post-csarienne. 66 La technique parat franchement
efficace dans la prise en charge multimodale de la douleur. Cependant, elle pourrait perdre de
son intrt lorsque la morphine intrathcale est galement t utilise. 67-68

12

CONCLUSION
Les progrs de lanalgsie locorgionale du travail et de lanesthsie pour csarienne ont t
immenses, notamment au cours de ces deux dernires dcennies. Paralllement, le nombre de
csariennes et de grossesses haut risque a considrablement augment. Ainsi, le rle de
lanesthsiste est plus que jamais important auprs de la population obsttricale. Les dfis
sont encore nombreux relever, notamment dans la prvention et la gestion de lhmorragie
du postpartum et dans le raffinement des techniques danalgsie post-csarienne.

REFERENCES
1

Blondel B, Surprenant K, Du Mazaubrun C, et al. La sant prinatale en France mtropolitaine de

1995 2003. Rsultats des enqutes prinatales. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35: 373-87.

Liu S, Liston RM, Joseph KS, et al. Maternal mortality and severe morbidity associated with lowrisk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ 2007 ; 176: 455-60.

Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat
cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006 ; 107 : 122632.

Pallasmaa N, Ekblad U, Gissler M. Severe maternal morbidity and the mode of delivery. Acta Obstet
Gynecol 2008 ; 87 : 662-8.
5

Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, et al. Postpartum maternal mortality and

cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006 ; 108 : 541-8.
6

Institut de Veille Sanitaire (InVS). Rapport du Comit National dExperts sur la Mortalit Maternelle
(CNEMM)

priode
2001-2006.
Tlchargeable
sur
Internet
:
http://www.invs.sante.fr/display/?doc=publications/2010/mortalite_maternelle/index.html
7

Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR). Les blocs primdullaires chez ladulte.
Recommandations pour la pratique clinique 2006. Tlchargeable sur Internet :
http://www.sfar.org/article/187/les-blocs-perimedullaires-chez-l-rsquo-adulte-rpc-2006
8

De Guibert J-M, Mercier F J, Roger-Christoph S, et al. Prvention de lhypotension artrielle lors de

la csarienne sous rachianesthsie: comparaison entre 5 et 10 degrs de dcubitus latral gauche
maternel. Ann Fr Anesth Ranim 2009; 28S: R281.
9

Larsson C, Saltvedt S, Wiklund I, et al. Estimation of blood loss after cesarean section and vaginal
delivery has low validity with a tendency to exaggeration. Acta Obstet Gynecol 2006 ; 85 : 1448-52.
10

Chai S, Joung SJ, Aziz R. Incidence and risk factors predicting blood transfusion in cesarean
section. ANZOG 2009 ; 49 : 490-3.
11

Rouse DJ, MacPherson C, Landon M, et al. Blood Transfusion and cesarean delivery. Obstet
Gynecol 2006 ; 108 : 891-7.
12

Mercier FJ, Van de Velde M. Major Obstetric hemorrhage. Anesthesiology Clin 2008 ; 26 : 53-66.

13

13

Mercier FJ, Bonnet MP. Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric
hemorrhage. Curr Opin Anesthesiol 2010 ; 23 : 310-6.
14

CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and
blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised,
placebo-controlled trial. Lancet 2010 ; published online June 15.

15

Allam J, Cox S, Yentis M. Cell salvage in obstetrics. Int J Obstet Anesth 2008 ; 17 : 37-45.

16

Geoghegan J, Daniels JP, Moore PAS, et al. Cell salvage at caesarean section: the need for an
evidence-based approach. BJOG 2009 ; 116 : 743-7.
17

Murphy DJ, MacGregor H, Munishankar B, et al. A randomised controlled trial of oxytocin 5 IU

and placebo infusion versus oxytocin 5 IU and 30 IU infusion for the control of blood loss at elective
caesarean section - Pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 ; 142 : 30-3.

18

Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev 2009 ; CD005457.
19

Smaill FM, Gyte GML. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after
cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007482.
20

Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean
delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008 ; 1999 : 301.e1-e6.
21

Boselli E, Bouvet L, Rimmel T, et al. Antibioprophylaxie pour csarienne avant incision ou aprs
clampage du cordon ? Mta-analyse. Ann Fr Anesth Ranim 2009 ; 28 : 855-67.
22

Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR). Antibioprophylaxie en chirurgie et

mdecine interventionnelle : principes gnraux. Actualisation 2010. Tlchargeable sur Internet :
http://www.sfar.org/_docs/articles/AntibioprphylaxieSFAR20100.pdf
23

Benhamou D, Mignon A, Aya G, et al. Maladie thromboembolique priopratoire et obsttricale.

Pathologie gyncologique et obsttricale. Ann Fr Anesth Ranim 2005 ; 24 : 911-20.
24

Department of Health. Why mothers die. Report on confidential enquiries into maternal deaths in
the United Kingdom 2003-2005. London: Her majestys Stationery Office, 2007.
25

Thnoz N, Soler S, Boselli E, Chassard D. Anesthsie pour csarienne. In: Sfar, editeur.
Confrences dactualisation, 47e Congrs national danesthsie et de ranimation. Paris: Elsevier ;
2005. p 323-33.
26

Ngan Kee WD, Khaw KS, Ma KC et al. Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction
of general anesthesia for cesarean delivery: a randomized, double-blind, controlled trial.
Anesthesiology 2006 ; 104: 14-20.

27

Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M. General anaesthesia with target controlled infusion of
propofol for planned CS: maternal and neonatal effects of a remifentanil-based technique. Int J Obstet
Anesth 2004 ; 13: 153-8.
28

Sharp LM, Levy DM. Rapid sequence induction in obstetrics revisited. Curr Opin Anaesthesiol
2009 ; 22 : 357-61.

14

29

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi M, et al. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia :
an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia
for cesarean section. Int J Obstet Anesth 2009 ; 17 : 292-7.
30

Djabatey EA, Barclay PM. Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general anaesthetics.
Anaesthesia 2009 ; 64 : 1168-71.
31

Boutonnet M, Faitot V, Katz A, et al. Mallampati class changes during pregnancy, labour, and after
delivery : can these be predicted? Br J Anaesth 2010 ; 104 : 67-70.
32

Honarmand A, Safavi MR. Prediction of difficult laryngoscopy in obstetrics patients scheduled for
caesarean delivery. Eur J Anaesth 2008 ; 25 : 71420.
33

Vasdev GM, Harrison BA, Keegan MT, et al. Management of difficult and failed airway in obstetric
anesthesia. J Anesth 2008 ; 22 : 38-48.
34

Robins K, Lyons G. Intraoperative awareness during general anesthesia for cesarean delivery.
Anesth Analg 2009 ; 109 : 886-90.
35

Van de Velde M. Emergency caesarean delivery: is supplementary maternal oxygen necessary?

[editorial]. Br J Anaesth 2009 ; 102: 1-2.

36

Khaw KS, Wang CC, Ngan Kee WD, et al. Effects of high inspired oxygen fraction during elective
caesarean section under spinal anaesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid peroxidation.
Br J Anaesth 2002 ; 88 : 18-23.
37

Shende D, Cooper GM, Bowden MI. The influence of intrathecal fentanyl on the characteristics of
subarachnoid block for caesarean section. Anaesthesia 1998 ; 53: 706-10.
38

Wang LZ, Zhang YF, Tang BL, et al. Effects of intrathecal and i.v. small-dose sufentanil on the
median effective dose of intrathecal bupivacaine for caesarean section. Br J Anesth 2007 ; 98: 792-6.
39

Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, et al. ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine
coadministered with opioids for cesarean delivery. Anaesthesiology 2004 ; 100 : 676-82.
40

Carvalho B, Durbin M, Drover DR, et al. The ED50 and ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine
with opioids for cesarean delivery. Anesthesiology 2005 ; 103 : 606-12.
41

Al-Abdulhadi O, Biehl D, Ong B, et al. Hyperbaric spinal for elective cesarean section-ropivacaine
vs bupivacaine. Middle East J Anesthesiol 2007 ; 19: 385-96.
42

Gauthier P, De Kock M, Huberty L, et al. Comparaison of the effects of intrathecal ropivacaine,

levobupivacaine, and bupivacaine for Caesarean section. Br J Anaesth 2003; 91 : 684-9.
43

Mercier FJ, Bonnet MP, De la Dorie A, et al. Rachianesthsie pour csarienne : remplissage,
vasopresseurs et hypotension. Ann Fr Anesth Ranim 2007 ; 26 : 688-93.

44

Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, et al. Techniques for preventing hypotension during spinal
anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD002251.pub2.
45

Levy DM. Emergency caesarean section: best practice. Anaesthesia 2006 ; 61 : 786-91.

46

Popham P, Buettner A, Mendola M. Anaesthesia for emergency caesarean section, 2000-2004, at the
Royal Womens Hospital, Melbourne. Anaesth Intensive Care 2007 ; 35 : 74-79.

15

47

Price ML, Reynolds F, Morgan BM. Extending epidural blockade for emergency caesarean section.
Int J Obstet Anesth 1991 ; 1 : 13-18.
48

Dahl V, Spreng UJ. Anaesthesia for urgent (grade 1) caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol
2009 ; 22 : 352-6.
49

Gadsden J, Hart S, Santos AC. Post-cesarean delivery analgesia. Anesth Analg 2005 ; 101 : S62-9.

50

Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, et al. Dose-response relationship of intrathecal morphine

for postcesarean analgesia. Anesthesiology 1999 ; 90: 437-44.
51

Palmer CM, Nogami WM, Van Maren G, et al. Postcesarean epidural morphine: a dose-respond
study. Anesth Analg 2000 ; 90: 887-91.
52

Abdoud TK, Dror A, Mosaad P, et al. Mini-dose intrathecal morphine for relief of post-cesarean
section pain : safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 1988 ; 67 :
137-43.
53

Fuller JG, McMorland GH, Douglas MJ, et al. Epidural morphine for analgsia after caesarean
section : A report of 4880 patients. Can J Anaesth 1990 ; 37: 608-12.
54

Yu PY, Gambling DR. A comparative study of patient-controlled epidural fentanyl and single dose
epidural morphine for post-caesarean analgesia. Can J Anaesth 1993 ; 40 : 416-20.
55

Carvalho B. Respiratory depression after neuraxial opioids in the obstetric setting. Anesth Analg
2008 ; 107 : 956-61.
56

McDonnell NJ, Keating ML, Muchatuta NA, et al. Analgesia after caesarean delivery. Anaesth
Intensive Care 2009 ; 37: 539-51.

57

Peach MJ, Pavy TJG, Orlikowski CEP, et al. Postcesarean analgesia with spinal morphine,
clonidine, or their combinaison. Anesth Analg 2004 ; 98 : 1460-6.
58

Sun HL, Wu CC, Lin MS, et al. Effects of epidural morphine and intramuscular diclofenac
combinaison in postcesarean analgesia: a dose-range study. Anesth Analg 1993 ; 76: 284-8.
59

Cardoso M, Carvalho J, Amaro AR, et al. Small doses of intrathecal morphine combined with
systemic diclofenac for postoperative pain control after cesarean delivery. Anesth Analg 1998 ; 86 :
538-41.
60

Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Local anaesthetic wound infiltration and abdominal nerves block
during caesarean section for postoperative pain relief. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD006954.
61

Ranta PO, Ala-Kokko TI, Kukkonen JE, et al. Incisional and epidural analgesia after caesarean
delivery: a prospective, placebo-controlled, randomised clinical study. Int J Obstet Anesth 2006 ; 15
:189-94.
62

Zohar E, Shapiro A, Eidinov A, et al. Postcesarean analgesia: the efficacity of bupivacaine wound
instillation with and without supplemental diclofenac. J Clin Anesth 2006 ; 18 : 415-21.
63

McDonnell JG, Curley G, Carney J, et al. The analgesic efficacity of transverses abdominis plane
block after cesarean delivery: a randomised controlled trial. Anesth Analg 2008 ; 106 : 186-91.

16

64

Lavandhomme PM, Roelants F, Waterloos H, et al. Postoperative analgesic effects of continuous

wound infiltration with diclofenac after elective caesarean delivery. Anesthesiology 2007 ; 106 : 12205.
65

Gucev G, Yasui GM, Chang TL, et al. Bilateral ultrasound-guided continuous ilioinguinal
iliohypogastric block for pain relief after caesarean delivery. Anesth Analg 2008 ; 106 : 1220-2.
66

Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, et al. Ultrasound-guided transverses abdominis plane block for
analgesia after caesarean delivery. Br J Anaesth 2009 ; 103: 726-30.
67

Costello JF, Moore AR, Wieczorek PM, et al. The transversus abdominis plane block, when used as
part of a multimodal regimen inclusive of intrathecal morphine, does not improve analgesia after
cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2009 ; 34 : 586-9.

68

Kanazi GE, Aouad MT, Abdallah FW, et al. The analgesic efficacy of subarachnoid morphine in
comparaison with ultrasound-guided transverses abdominis plane block after cesarean delivery: a
randomised controlled trial. Anesth Analg 2010 ; published online May 20.

17