TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA

I. OBJETIVO FUNCIONAL DE LA TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA

El objetivo funcional de la Terapia de Entonacin Meldica (TEM1) es estimular la
recuperacin del habla proposicional en sujetos que, a pesar de tener
relativamente preservada la comprensin auditiva, presentan una severa nofluidez en su capacidad de comunicacin, incluso para una nica palabra.
II. CANDIDATOS A LA TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA
Una buena respuesta a la TEM se define como la mejora en la capacidad de
habla conversacional despus de realizar esta terapia; en cambio, no consiste
simplemente en completar el programa. As, p. ej., algunos sujetos que presentan una buena repeticin pueden ser capaces de progresar a travs de la jerarqua
de la TEM, pero sin mostrar apenas ninguna mejora en su capacidad de
comunicarse verbalmente. Los pacientes que con mayor probabilidad mostrarn
una buena respuesta a la TEM, presentan todas o la mayora de las siguientes
caractersticas:
-

La causa de la afasia es un infarto unilateral en el hemisferio izquierdo sin

evidencia de implicacin del hemisferio derecho.
La produccin oral se caracteriza por un habla no-fluida pobremente
articulada o severamente restringida, que puede estar confinada a una
estereotipia sin sentido (p. ej., bica-bica).
A diferencia de lo que se observa en todas las tareas verbales, el sujeto
puede producir algunas palabras reales y pertinentes cuando canta
canciones familiares.
La repeticin es pobre, incluso para palabras aisladas.
La comprensin auditiva est moderadamente preservada, como indican
los tests estandarizados. La combinacin de una produccin verbal
intensamente restringida con una comprensin auditiva moderadamente
preservada, es una indicacin de una afasia de Broca grave.
Los intentos de habla no-estereotipada se producen con una mala
articulacin.
El sujeto est motivado, es emocionalmente estable y presenta una buena
atencin.

III. ESTRUCTURA OPERATIVA DE LA TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA

Utilizando la conceptualizacin de la terapia afsica presentada en el captulo 12,
la TEM puede verse como un mtodo que trabaja dentro de la modalidad del habla
para construir un puente entre la incapacidad potencial de producir un habla
proposicional y la necesidad y el deseo de comunicarse por medio del habla (Fig.
16.1).

IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE ENTONACIN

MELDICA
Se sabe desde hace tiempo que algunas personas con afasia grave pueden
producir palabras apropiadas slo cuando cantan (p. ej., Goldstein, 1942). Esta
observacin incit a los especialistas a recomendar la utilizacin de la msica y
del ritmo en el tratamiento de la afasia. En su conocido artculo de 1904 sobre el
tratamiento de la afasia, el neurlogo norteamericano Charles Mills sugiri que
podra ser beneficioso tocar el piano y animar a los enfermos a cantar canciones
populares; sin embargo, aunque esta actividad puede beneficiar psicolgicamente
al paciente, tambin puede presentar escasos beneficios sobre la capacidad para
producir habla proposicional o conversacional, pues la experiencia indica que es
difcil disociar las palabras fuertemente asociadas a una meloda particular. De
hecho, todos hemos experimentado que es ms difcil recordar las palabras de
una cancin si se empieza la cancin desde el medio que si se hace desde el
principio, pues en este caso las palabras se suceden de forma automtica. De
manera similar, es improbable que un paciente con afasia pueda extraer las
palabras de una cancin familiar y usarlas con un propsito comunicativo.
En lugar de simplemente usar las canciones populares para desbloquear la
capacidad del habla, el patlogo Ollie Backus (1945) sugiri que se presentaran
palabras y sintagmas tiles a los pacientes afsicos de forma rtmica y entonada;
no obstante, no fue hasta 1972 que se llev a cabo un estudio formal de este
enfoque. Por estas fechas, nosotros (junto con nuestro colega Robert Sparks),
comenzamos a explorar la utilizacin de una tcnica del canto para facilitar y
estimular el habla proposicional de pacientes con una afasia no-flui- da intensa.
Adems de la experiencia clnica con pacientes que slo producan palabras
cuando cantaban, nos animamos por las nuevas pruebas procedentes de la
investigacin de que el hemisferio derecho era importante en la mediacin de la
msica. Partiendo de la hiptesis de que las funciones asociadas con un
hemisferio cerebral derecho intacto pueden ser explotadas en la rehabilitacin del
habla en sujetos con lesiones en el hemisferio cerebral izquierdo, desarrollamos la
tcnica que ahora se conoce con el nombre de Terapia de Entonacin Meldica o
TEM (este nombre fue sugerido por Sheila Blumstein, que fue la primera persona
que identific el papel del hemisferio cerebral derecho en el procesamiento de los
perfiles de entonacin en las oraciones emitidas oralmente).
En 1973, nosotros (Albert, Sparks y Helm) publicamos la primera descripcin de
los beneficios de la TEM en tres pacientes con afasia grave, pero no global. Este
artculo se continu con otro estudio en 1974 (Sparks, Helm y Albert) de ocho
pacientes que no haban mostrado ningn progreso en su expresin verbal (a
pesar de haber recibido otras terapias) antes de formar parte del pro- grama TEM.
Seis de estos ocho pacientes mostraron una notable mejora en su habla
proposicional con la TEM. Al discutir los mecanismos de los progresos con este
mtodo, comentamos lo siguiente: es improbable que el hemisferio cerebral
derecho intacto, que es secundario en nuestros sujetos, comience sbitamente a
hablar por s mismo (p. 313). En lugar de esto, partimos de la conjetura de que la

dominancia del hemisferio derecho para los aspectos meldicos del habla,
facilitar la recuperacin de capacidades verbales residuales del hemisferio
izquierdo. Un estudio realizado en el ao 1997 por Carlomagno y cois., en el que
se usaba la resonancia magntica funcional (RMF; ver el captulo 9 para una
descripcin de esta tcnica de neuroimagen) arroj una nueva luz sobre los
mecanismos fisiolgicos que trabajan en la TEM. Los autores no encontraron un
incremento en la activacin del hemisferio cerebral derecho, sino una activacin
de las reas del hemisferio cerebral izquierdo no-lesiona- das, incluyendo la
corteza prefrontal y la circunvolucin de Heschl.
Nuestro trabajo inicial con la TEM mostr que no todos los sujetos con un habla
severamente restringida, que son capaces de completar el programa,
demostraban una mejora en la capacidad de comunicacin verbal funcional.
Adems, la publicidad que este mtodo recibi en la prensa popular la llev a un
uso muy difundido, seguido de un mal uso. Por esta razn, hemos vuelto a llamar
la atencin sobre la necesidad de identificar las caractersticas neurolgicas y
lingsticas de los candidatos adecuados e inadecuados para este mtodo (Helm,
1978; Naeser y Helm-Estabrooks, 1985). En 1994, la American Academy of
Neurology cre un subcomit para valorar los mtodos teraputicos y
tecnolgicos, que reclut un conjunto de expertos para revisar la seguridad y los
beneficios de la TEM. ste es el primer (y hasta la fecha el nico) mtodo de
terapia del habla que se ha valorado. El comit de expertos concluy que la TEM
debe administrarse por un patlogo del habla experimentado con el mtodo, en
sesiones cortas y frecuentes, durante un perodo de tiempo limitado (tres- seis
semanas) en sujetos con afasia de Broca (y no en pacientes con otras formas de
afasia).
Durante la primera dcada de nuestro trabajo con la TEM, enseamos este
mtodo a muchos patlogos del habla en congresos por toda Norteamrica y en
algunos pases de Europa. A partir de aqu, pareci evidente que el mtodo ms
eficiente para entrenar a logopedas sera publicar una descripcin detallada del
programa, incluyendo los estmulos y las formas de puntuacin, junto con una
demostracin en vdeo. Estos materiales estuvieron disponibles en 1989 (HelmEstabrooks, Nicholas y Morgan, 1989); aqu presentamos la esencia del programa
TEM.
V. METODOLOGA DE LA TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA
A. VISIN GENERAL
La TEM es un programa estructurado jerrquicamente que se divide en tres
niveles. En los dos primeros niveles se entonan musicalmente palabras
multislabas y sintagmas de alta probabilidad. El tercer nivel incorpora oraciones
ms largas o ms complejas fonolgicamente. Estas oraciones primero se
entonan, a continuacin se emiten con una prosodia exagerada y, por ltimo, se
producen en la forma natural. En todas las oraciones con entonacin, el terapeuta
debe dar, con la mano izquierda del paciente, un pequeo golpeteo en la mesa por

cada slaba. Los estmulos se entonan muy lentamente, con un tono de voz
constante, utilizando la modulacin adecuada de los tonos alto/bajo basados en la
prosodia normal del habla.
B. CRITERIOS PARA LOS CANDIDATOS A LA TERAPIA
DE ENTONACIN MELDICA
Las caractersticas de las personas que son los mejores candidatos para la TEM
se han presentado al principio de este captulo. Para establecer que la repeticin
es pobre y que la comprensin auditiva est, al menos, moderadamente
preservada, nosotros usamos el Test de Boston para el Diagnstico de la Afasia
(Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Coodglass y Kaplan, 1983) o los
Aphasia Diagnostic Profiles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992). La puntuacin total
para la repeticin no debe superar el percentil 45 en el TBDA o el percentil 25 en
los ADP. La comprensin auditiva, por su parte, debe superar el percentil 45 en el
TBDA y el percentil 50 en los ADP.
C. PREPARACIN DE UNA SESIN CON LA TERAPIA DE ENTONACIN
MELDICA
La TEM incluye una serie de estmulos preseleccionados, con sus
correspondientes imgenes, y una hoja de respuesta o de puntuacin (ver HelmEstabrooks y cois., 1989). Durante la realizacin, el terapeuta y el paciente estn
sentados a una mesa, uno frente al otro. La mesa es importante porque permite
que se pueda golpear con la mano en su superficie.
Los estmulos deben ser palabras de alta frecuencia (de, al menos, dos slabas),
sintagmas y oraciones. Al seleccionar estos estmulos, deben considerarse la
complejidad fonolgica y el nmero de slabas: p. ej., en el primer nivel, es mejor
evitar grupos de consonantes y favorecer sonidos que pueden visualizarse (p. ej.,
el conjunto de bilabiales: {p, b, m}). El terapeuta tendr en cuenta, tambin, la
complejidad sintctica: las oraciones imperativas (p. ej., Sintese!, Abra la
puer- ta!) a menudo son ms fciles en las primeras etapas (la jerarqua de
dificultad sintctica utilizada en el Programa de Produccin Sintctica para la
Afasia [PPSA], descrito en el captulo 17, puede servir como gua para la seleccin
de estmulos). Naturalmente, las necesidades comunicativas de cada paciente
tambin deben considerarse a la hora de elegir los estmulos (p. ej., nombres de
familiares, comidas especiales, programas favoritos de la televisin o msica).
Siempre que sea posible, cada estmulo entonado debera acompaarse con
imgenes o ayudas en forma de seales ambientales para incrementar su
prominencia. Adems, es importante disponer de una amplia seleccin de
palabras, sintagmas y oraciones para poder realizar rotaciones durante las series
de las sesiones teraputicas. El uso de un conjunto limitado de estmulos no
proporciona un nivel teraputico para estimular el lenguaje y puede inducir la
aparicin de perseveraciones. Tambin se puede evitar la aparicin de
perseveraciones, alternando los estmulos de acuerdo con los patrones de

entonacin o con el nmero de slabas: p. ej., dos estmulos sucesivos de dos

slabas y con un patrn de entonacin alto/bajo pueden inducir una perseveracin,
por lo que deben separarse incorporando una palabra de tres slabas con un
patrn de entonacin diferente.
D. PRESENTACIN DE LOS ESTMULOS EN LA TERAPIA DE ENTONACIN
MELDICA
Cada palabra, sintagma u oracin debe entonarse lentamente, con un tono de voz
constante, utilizando tonos altos y bajos y con patrones acentuales y rtmicos
asociados con el habla normal. Es mejor determinar los patrones tonales,
acentuales y rtmicos antes de comenzar la sesin (Fig. 16.2 para algunos
ejemplos). El terapeuta se sienta delante del paciente de forma que ste puede
ver la cara y la boca del terapeuta observando cmo se forman los sonidos. El
terapeuta sujeta con su mano derecha la mano izquierda del paciente y golpetea
suavemente la mesa con cada slaba entonada; la mano izquierda del terapeuta
se utiliza para indicar al paciente cundo tiene que escuchar y cundo debe
entonar. Se debe evitar en todo momento un ritmo con sacudidas, ya que es la
entonacin continua lo que facilita la produccin verbal.