CMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE LOS GASES EN LA SANGRE?

Para interpretar los gases en sangre es necesaria la evaluacin sistemtica de la oxigenacin, el

pH, el bicarbonato estndar (sHCO3 ) y el exceso de bases, la presin parcial de anhdrido
carbnico (PaCO2), y otras sustancias.
Dres. Cowley NJ, Owen A, Bion JF
BMJ 2013;346:f16

Interpretacin de los resultados de los gases en sangre

Un paciente de 69 aos hospitalizado en la sala de ciruga se encuentra adormilado y disneico. Fue
sometido a una gran reseccin intestinal el da anterior, tiene antecedentes de diabetes tipo 2 y es
fumador. En el examen fsico, su presin arterial es 104/65 mm Hg, la frecuencia cardaca 132
latidos/min e irregular y la frecuencia respiratoria es 22/min; la saturacin de oxgeno con
oximetra de pulso es del 94% con aporte de oxgeno a travs de una mascarilla tipo Venturi 40%.
Tiene confusin leve y se queja de dolor abdominal a pesar de estar empleando analgesia
autocontrolada con morfina. La auscultacin pulmonar es normal.
Cul debe ser el siguiente estudio?
Se toma una muestra de sangre para analizar los gases en sangre arterial a fin de orientar el
diagnstico y el tratamiento inicial. (Vanse los resultados en la tabla). Tras una breve anamnesis y
examen fsico es importante el enfoque sistemtico al interpretar los resultados de los gases en
sangre. Los pasos a seguir son los siguientes:
Tabla Informe de los gases en sangre del paciente

1: Evaluar la oxigenacin

La tensin de oxgeno arterial (PaO2) es la presin parcial de oxgeno en sangre arterial. La

relacin entre la PaO2 y la concentracin de oxgeno inspirado expresada como una fraccin
(FiO2) se denomina ndice PaO2/FiO2 o ndice P/F. Es til para determinar la presencia y la
gravedad de la deficiencia del intercambio alveolar de gases.
Las determinaciones de la FiO2 basadas sobre el flujo de oxgeno a travs de una mascarilla facial
comn, raras veces son exactas. La FiO2 vara segn el dispositivo de oxigenacin empleado, la
presencia de reservorio y el flujo inspiratorio del paciente. Cabe esperar que el ndice P/F de una
persona sana sea superior a 50. Valores inferiores indican deficiencia del intercambio gaseoso. Los
pacientes con lesin pulmonar aguda o sndrome de dificultad respiratoria aguda tienen valores
inferiores a 40 y 26,7 respectivamente.
La PaO2 en nuestro paciente (8.9kPa) es inferior a lo normal, pero como no est respirando aire
ambiente, sino oxgeno complementario, indica una alteracin significativa de la captacin de
oxgeno, probablemente debido a cortocircuito intrapulmonar. El cortocircuito intrapulmonar se
produce cuando zonas del pulmn son reperfundidas sin ventilacin adecuada, por ejemplo tras la
atelectasia, la consolidacin, la acumulacin de lquido o la inflamacin aguda del tejido pulmonar.
En el clculo de este ndice P/F, la concentracin de oxgeno inspirado est determinada por la
mascarilla tipo Venturi (en este caso 0,4). Su ndice P/F se calcula como (8,9/0,4 = 22,3) e indica
una notable alteracin del intercambio gaseoso. Se debe recordar que la determinacin de la
saturacin de oxgeno mediante la oximetra de pulso estndar y algunos analizadores de gases
puede tener resultados engaosos. La saturacin de oxgeno est falsamente aumentada en la
intoxicacin por monxido de carbono (que produce carboxihemoglobina) y disminuida en la
metahemoglobinemia, causada por diversos frmacos o toxinas, como los fertilizantes a base de
nitratos, algunos anestsicos locales y las sulfamidas. Es difcil distinguir estos trastornos por la
clnica. Los analizadores que emplean la oximetra para analizar la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina pueden indicar la concentracin de carboxihemoglobina y metahemoglobina.
2: Medir el pH
El pH habitualmente se mantiene dentro de un margen estrecho de 7.35-7,45. Un pequeo
cambio del pH producir un gran cambio en la concentracin de hidrogeniones. Nuestro paciente
sufre acidosis ( pH de 7,25) o, ms exactamente, acidemia (pH sanguneo anormalmente bajo). En
algunos casos un trastorno cido-base subyacente puede ser enmascarado por mecanismos
compensatorios que normalizan el pH, llamados acidosis o alcalosis compensada.
3: Determinar el bicarbonato estndar (sHCO3) y el exceso de bases
La mayora de los analizadores de gases en sangre calculan los valores para el bicarbonato
estndar (sHCO3 ) y el exceso de bases. Estos valores son especialmente tiles cuando la causa
del trastorno cido-base tiene componentes tanto metablicos como respiratorios. El programa
informtico del analizador elimina la contribucin de cualquier trastorno cido-base respiratorio a
la concentracin de HCO3 y al exceso de bases y ajusta el anhdrido carbnico al valor normal de
5,3kPa. En la acidosis metablica, cabra esperar una disminucin de la concentracin de sHCO3,

y un exceso de bases ms fuertemente negativo (llamado dficit de bases). En el paciente de

nuestro ejemplo, la acidosis probablemente es metablica, dada la concentracin de sHCO3 de
18,5 mmol/l y el exceso de bases negativo de 7,0 mmol/l. Los valores normales de bicarbonato
estndar sHCO3 y el exceso de bases descartan un trastorno cido-base metablico. El aumento
de la concentracin de sHCO3 y el exceso de bases positivo indican alcalosis metablica.
La acidosis metablica se puede caracterizar ms si se determina la brecha aninica a partir de la
informacin de los gases en sangre. La brecha aninica es la diferencia entre los aniones y los
cationes que se miden como (Na+ ,K +,Cl,y HCO3),calculada con la frmula:((Na + )+(K +))((Cl)
+(HCO3). El aumento sobre el valor normal de 10 mmol/l indica exceso de aniones no medidos,
responsables de la acidosis subyacente. Sus causas comprenden la acidosis lctica, la cetoacidosis,
la insuficiencia renal y las toxinas. Muchos analizadores de gases en sangre pueden detectar el
lactato, una de las causas ms frecuentes de acidosis con aumento de la brecha aninica, en
general causada por perfusin orgnica inadecuada. Las tendencias en las concentraciones de
lactato son tiles para orientar la respuesta al tratamiento. La acidosis metablica con brecha
aninica normal habitualmente se acompaa de hipercloremia. Las causas de sta son la infusin
salina iatrognica, as como la prdida gastrointestinal de bicarbonato debido a diarrea o la
prdida renal de bicarbonato (como en la acidosis tubular renal tipo I y II).
4: Determinar la presin parcial arterial de anhdrido carbnico (PaCO2)
A continuacin, se debe determinar la presin parcial arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) a fin
de identificar algn componente ventilatorio en el trastorno cido-base. El aumento de la PaCO2
contribuir a la acidosis y su disminucin a la alcalosis. En nuestro paciente la PaCO2 no est
aumentada, es decir que el origen de la acidosis no es respiratorio. Si el impulso respiratorio fuera
normal, cabra esperar hipocarbia compensatoria.
No obstante, la PaCO2 del paciente (5,9kPa) est en el lmite superior de lo normal, lo que indica
una respuesta ventilatoria inadecuada, que podra ser causada por la analgesia con opioides, junto
con su enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el intenso dolor abdominal que le corta la
respiracin, o la insuficiencia ventilatoria incipiente.
Entonces, nuestro paciente sufre acidosis metablica sin compensacin respiratoria. La PaO2
normal o la oximetra de pulso normal, no descartan la insuficiencia respiratoria, sobre todo
porque recibe oxgeno complementario. La PaCO2 inesperadamente alta es un marcador ms
sensible de insuficiencia ventilatoria que la oximetra de pulso o la PaO2, especialmente cuando el
paciente recibe oxgeno, ya que tiene estrecha relacin con la profundidad y la frecuencia
respiratoria.
5: Evaluar otras sustancias
Muchos analizadores de gases en sangre en el lugar de atencin actualmente pueden evaluar los
electrlitos, la hemoglobina, la glucosa y el lactato. Esta informacin, de la que se puede disponer
rpidamente ayudar al diagnstico y orientar el tratamiento inicial.

El paciente tiene hipopotasiemia (potasio 3,0 mmol/l). Esto probablemente precipit la fibrilacin
auricular, que deteriorar su gasto cardaco. Su hemoglobina es baja (6.0g/dl o 60g/l); la acidosis
metablica puede haber sido causada por una hemorragia oculta con llegada insuficiente de
oxgeno a los tejidos. Esto es especialmente riesgoso en el posoperatorio, cuando la demanda de
oxgeno est aumentada.
6: Reevaluar
Despus de iniciar el tratamiento se debe reevaluar peridicamente al paciente. Un nuevo anlisis
de los gases en sangre puede demostrar la respuesta teraputica y orientar el tratamiento ulterior.
Se debe considerar la insercin de un catter arterial para obtener nuevas muestras y evitar as
mltiples punciones.
Exactitud
Con los adelantos tcnicos, dos tercios de los errores en el anlisis de los gases en sangre en el
lugar de la atencin son actualmente atribuibles a los mdicos. Es esencial prestar atencin a la
tcnica para obtener la muestra de sangre y el procesamiento de sta. Si resulta difcil obtener una
muestra de sangre arterial, la sangre venosa (extrada sin torniquete) es adecuada para todos los
anlisis excepto la PaO2, pero se debe sealar que se trata de sangre venosa para evitar confusin
en la interpretacin.
Evolucin
El paciente recibi analgesia suficiente como para poder respirar mejor y se lo control
cuidadosamente en busca de signos de hemorragia. Recibi tratamiento con lquidos y una
transfusin de sangre y ambos aumentaron la potasiemia. Este tratamiento mejor su trastorno
cido-base y volvi espontneamente al ritmo sinusal.
La figura muestra los trastornos

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Fuente intranet.com