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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-025-C-30

17-025-C-30

Accidents vasculaires crbraux


et syndrome dapnes du sommeil
JP Neau

Rsum. Les rapports entre le syndrome dapnes du sommeil (SAS) et les accidents vasculaires crbraux
(AVC) sont toujours discuts, mais de nombreuses et nouvelles preuves saccumulent, dmontrant que le SAS
est un facteur de risque indpendant des AVC. Inversement, dans des cas exceptionnels, le SAS pourrait tre la
consquence dun AVC, particulirement sil est localis dans le tronc crbral. Beaucoup dtudes rcentes
ont dmontr une forte prvalence de SAS variant de 70 95 % chez des patients victimes dun AVC. En
outre, la dcouverte dun SAS chez des patients victimes dun AVC pourrait prjuger dun moins bon
pronostic. Les mcanismes potentiels liant le SAS et les AVC sont probablement multiples (hypertension
artrielle, arythmie cardiaque, acclration de lathrogense, troubles de lhmostase, modifications de
lhmodynamique et du mtabolisme intracrbraux). Bien quil reste de nombreuses incertitudes, le SAS
doit tre systmatiquement recherch ds lors quil est cliniquement souponn chez des patients victimes
dun AVC aigu. Cependant, le meilleur moment pour la mise en uvre de son traitement par ventilation
nocturne par pression positive reste dterminer.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : ronflement, syndrome dapnes du sommeil, accidents vasculaires crbraux, pathophysiologie.

Introduction
Pendant de nombreuses annes, les relations unissant le syndrome
dapnes du sommeil (SAS) et les maladies crbrovasculaires ont
t discutes [37]. Cette discussion tait explique, dune part par le
fait que ces deux pathologies surviennent dans les mmes tranches
dge et partagent les mmes facteurs de risque (hypertension
artrielle, thylisme chronique, obsit) ; dautre part, la majorit
des tudes valuant ces relations taient entaches de nombreux
biais mthodologiques. Enfin, la grande frquence de ces deux
pathologies implique une rencontre obligatoire pouvant tre le fruit
du hasard, puisque la prvalence du SAS est estime entre 2 % de la
population adulte fminine et 4 % de la population adulte
masculine [76] et lincidence des maladies crbrovasculaires est
value 2/1 000/an.
Nanmoins, de nombreuses tudes pidmiologiques et
physiologiques rcentes apportent des arguments forts montrant que
le SAS est un facteur de risque indpendant des accidents
vasculaires crbraux (AVC) et quil doit tre systmatiquement
recherch ds lors quil est cliniquement souponn. Le dlai de son
traitement spcifique doit cependant tre dtermin.
Nous discutons ces diffrentes relations en quatre points : le sommeil
est-il, en lui-mme, un facteur de risque des AVC ? Le ronflement et
le SAS sont-ils des facteurs de risque indpendants des AVC ? Le
SAS est-il un facteur pronostique pjoratif de lAVC et son traitement
spcifique limite-t-il le risque de rcidive ultrieure dvnements

Jean-Philippe Neau : Professeur des Universits, praticien hospitalier, clinique neurologique, centre
hospitalier La Miltrie, 350, avenue Jacques-Cur, 86021 Poitiers cedex 05, France.

vasculaires ? Quels sont les mcanismes potentiels liant le SAS et les


AVC ?

Variation circadienne de la survenue


de laccident vasculaire crbral
Contrairement ce qui avait t antrieurement dmontr, les AVC
ne prsentent pas daugmentation significative de leur incidence
nocturne. En effet, une mta-analyse rcente de 31 publications
valuant lhoraire de survenue de plus de 10 000 AVC dmontre que,
comme linfarctus du myocarde et la mort subite, il existe une
augmentation du risque de survenue de lAVC lors du dbut de la
matine, quel que soit son sous-type (accidents ischmiques
crbraux [AIC], hmorragie intracrbrale [HIC] et accidents
ischmiques transitoires [AIT]). Cette augmentation du risque
pendant la tranche horaire 06 h 00-12 h 00 est significativement
suprieure ce que ne le voudrait le hasard. Inversement, on
observe une diminution significative du risque dAVC dans la
tranche minuit-06 h 00, et ce pour chaque sous-type dAVC [19]. On
peut affirmer quapproximativement, un AVC sur huit est li
lexcs matinal et que le sommeil nest pas, en lui-mme, un facteur
de risque spcifique pour lAVC. Aucune variable connue, hormis
lhypotension artrielle diastolique, napparat prdisposer la
survenue nocturne dun AVC [3]. En effet, dans une srie conscutive
de 110 patients comprenant des AIT et des AIC, une survenue
nocturne de lAVC tait observe chez 21 % des 110 patients. Il
nexistait aucune diffrence significative entre les deux populations
(survenue diurne versus survenue nocturne) pour ce qui concerne
les donnes dmographiques et cliniques des patients, les facteurs
de risque, ltiologie et la gravit de lAVC ainsi que les
caractristiques polysomnographiques architecturales et
respiratoires nocturnes [3].

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Neau JP. Accidents vasculaires crbraux et syndrome dapnes du sommeil. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Neurologie, 17-025-C-30, 2002, 8 p.

Accidents vasculaires crbraux et syndrome dapnes du sommeil

17-025-C-30

Ronflement et accidents vasculaires


crbraux
Le ronflement se dfinit comme des bruits essentiellement
inspiratoires survenant pendant le sommeil et dus aux vibrations et
locclusion partielle de loropharynx. Sa prvalence est variable et
fortement dpendante de sa dfinition dans ltude, de lge et du
sexe de la population. Nanmoins, elle est estime entre 9 et 24 %
de la population adulte masculine et entre 4 et 14 % de la population
adulte fminine.
La premire tude ayant dmontr une relation forte entre le
ronflement et lAVC a t publie en 1985 [60]. Dans cette tude castmoins de 50 patients masculins victimes dun AIC compars 100
tmoins masculins hospitaliss pour une autre pathologie, lAVC
tait significativement associ la prsence dun ronflement [60]. Le
ronflement tait subdivis en quatre catgories : toujours ou
presque toujours dfinissant le ronflement habituel ; souvent ;
de temps en temps ou occasionnellement et jamais . Les
patients ronflant toujours, presque toujours et souvent taient
qualifis de ronfleurs ; ceux ne ronflant jamais ou occasionnellement
taient qualifis de non-ronfleurs. La frquence des ronfleurs
habituels tait de 8 % dans le groupe tmoin contre 30 % dans le
groupe dAVC. De plus, les patients ayant prsent un AVC
rapportaient trois fois plus de pauses respiratoires nocturnes que les
sujets tmoins. Cependant, dans cette tude princeps, seuls les
patients (hormis quatre) ont t interrogs sur leurs habitudes
nocturnes et il est actuellement bien admis quun sujet sous-estime
ou nie volontiers son ronflement. Dautre part, bien que la diffrence
de prvalence de lhypertension artrielle et des affections
coronariennes ntait pas statistiquement significative entre les deux
groupes, aucune analyse de rgression logistique multiple na t
effectue pour viter les biais dautres facteurs de risque tels le
diabte, lobsit ou lthylisme chronique. Quelques annes plus
tard, deux autres tudes [55, 57] issues de la mme quipe finlandaise
confirmrent que le ronflement tait un facteur de risque
indpendant des AVC en comparant un groupe de 177 sujets
masculins victimes dun AIC un groupe de 177 sujets tmoins
apparis en ge et en sexe. De plus, il a t galement montr que le
ronflement tait le seul facteur de risque indpendant diffrenciant
lAVC de survenue diurne de celui de survenue nocturne ou
survenant durant le sommeil ou les 30 minutes suivant le rveil du
patient [57]. Enfin, lassociation du ronflement aux autres traits
caractristiques cliniques du SAS (pauses respiratoires nocturnes,
obsit et somnolence diurne) augmentait fortement le risque de
survenue dun AIC. linverse, le ronflement isol (sans pauses
respiratoires nocturnes, obsit et somnolence diurne) ntait pas un
facteur de risque indpendant des AIC [55]. Des rsultats identiques
ont t rapports dans une autre tude [51] ayant galement inclus
des sujets de sexe fminin et comportant un questionnaire

Neurologie

systmatique et standardis du conjoint concernant les donnes


nocturnes (ronflement, pauses respiratoires) et diurnes (somnolence
excessive) du patient victime de lAIC comme du sujet tmoin [51].
Dautres tudes [44, 67] ont galement confirm que le ronflement
habituel tait un facteur de risque significatif pour lAVC, mme
aprs ajustement avec les autres facteurs de risque connus et
classiques des AVC (tableau I). Une seule tude cas/tmoins a
montr que le ronflement ntait pas un facteur de risque
indpendant chez 105 patients ayant prsent un AIC mineur ou un
AIT compars 300 tmoins. Nanmoins, la grande frquence du
ronflement chez les patients victimes de lAVC (67 %) et chez les
sujets tmoins (63 %) indiquait clairement que les sujets qualifis de
ronfleurs taient ceux ronflant toujours, presque toujours, souvent
mais galement occasionnellement [63].
Deux tudes prospectives [ 4 0 , 4 4 ] ont retrouv des rsultats
discordants. Dans une tude prospective dune cohorte finlandaise
de 4 388 hommes, gs de 40 69 ans et suivis sur une priode de
35 mois, 149 sujets prsentrent une maladie coronarienne et 42 un
AVC [44]. Parmi les patients victimes dun AVC (de type non dfini),
16 taient des ronfleurs habituels, 26 des ronfleurs occasionnels et
aucun ntait non-ronfleur. Aprs ajustement avec les autres facteurs
de risque vasculaires, le ronflement occasionnel et habituel tait un
facteur de risque indpendant pour le groupe des seules affections
coronariennes et pour le groupe des affections vasculaires
cardiaques et crbrales [44]. linverse, sur une cohorte danoise [40]
constitue de 804 hommes et femmes de 70 ans suivis sur une
priode de 6 ans, 88 furent victimes dune affection coronarienne, 60
dune affection vasculaire crbrale et 180 dcdrent. Bien quune
incidence lgrement plus leve dAVC ait t dcouverte parmi
les ronfleurs, aucune association significative na t retenue entre le
ronflement et les pathologies vasculaires (coronariennes ou
crbrales) aprs ajustement avec les autres facteurs de risque
vasculaires [40].
Plusieurs biais peuvent expliquer les rsultats apparemment
contradictoires de ces diffrentes tudes.
Le ronflement a t segment en quatre variables mais la
diffrence semble artificielle entre souvent (trois-cinq nuits par
semaine) dfinissant un ronfleur et de temps en temps ou
occasionnellement (une-trois nuits par semaine) dfinissant un
non- ronfleur. De plus, lanalyse du ronflement, principalement dans
ces deux catgories intermdiaires, peut avoir t inconsciemment
influence par le fait que lobservateur connaissait lappartenance
du sujet tudi au groupe tmoin ou au groupe vasculaire.
Le questionnaire des paramtres nocturnes tudis ntait pas
toujours adress au conjoint du patient [56, 57, 60, 67] et il est classique
que le ronflement soit sous-estim ou occult par le patient. Il a t
dmontr que 13 % dindividus interrogs sur leurs sonorits
nocturnes taient inconscients de leur ronflement [72]. De plus,
certains sujets ont d tre exclus de ces tudes en raison de troubles

Tableau I. Ronflement et accidents vasculaires crbraux (AVC).


Auteurs [rfrence]

Type dtude

Partinen et al, 1985 [60]

Nombre
de patients/tmoins

Ronflement

Sous-types dAVC

Odds-ration
[intervalle de confiance]

Ajustement
avec les autres FdR

Cas/tmoins

50/100

H + S vs Oc + J

Infarctus crbral

2,80 [1,30-5,80]

Non

Koskenvuo et al,
1987 [44]

Prospective

4 388/-

H + S vs J

Non dfini

2,08 [1,20-3,62]

Oui

Erkinjuntti et al,
1987 [20]

Cas/tmoins

37/124

H + S vs Oc + J

Dmence vasculaire

2,09 [0,96-4,54]

Non

Spriggs et al, 1990 [68]

Cas/tmoins

400/400

Non dfini

Non dfini

3,20 [2,30-4,30]

Non

Palomki 1991 [55]

Cas/tmoins

177/177

H + S vs Oc + J

Infarctus crbral

2,13 [1,29-3,52]

Oui

Qizilbash et al,
1991 [63]

Cas/tmoins

105/300

Non dfini

AIT/AIM

0,68 [0,36-1,24]

Oui

Cas/tmoins

164/330

H + S vs Oc + J

Non dfini

1,89 [1,23-2,90]

Oui

Cas/tmoins

133/133

H + S vs Oc + J

Infarctus crbral

2,90 [1,30-6,80]

Oui

Smirne et al, 1993 [67]


Neau et al, 1995

[51]

H : habituel ; S : souvent ; Oc : occasionnellement ; J : jamais ; AIT : accident ischmique transitoire ; AIM : accident ischmique mineur ; FdR : facteurs de risque.

Neurologie

Accidents vasculaires crbraux et syndrome dapnes du sommeil

de la conscience ou du langage. Ceci pouvant sous-estimer la


responsabilit du ronflement en excluant les patients les plus graves.
Ladministration de ce questionnaire plusieurs jours, semaines ou
mois, voire annes, aprs lvnement qualifiant reprsente un autre
biais, car excluant les patients dcds, cest--dire potentiellement
les plus graves. Cependant, si le ronflement habituel savre tre un
facteur de risque indpendant dAVC pour les patients survivants,
il est plausible de supposer quil lest galement pour ceux dcds
plus tt de laffection vasculaire [67].
Les autres facteurs de risque vasculaires nont pas toujours t
pris en considration [60, 68].
Enfin, aucun enregistrement des sons trachaux et aucune
polysomnographie nocturne nont t raliss pour valider, dune
part la notion de ronflement, dautre part pour tayer lhypothse
que le risque accru dAVC chez les patients ronfleurs est
probablement davantage d aux consquences dun SAS quau
ronflement lui-mme [73].

Syndrome dapnes du sommeil


et accidents vasculaires crbraux
Ainsi, sans enregistrement polysomnographique nocturne, les tudes
prcdentes du ronflement ont suggr, sur des arguments cliniques
purs (association ronflement, pauses respiratoires nocturnes, obsit
et somnolence diurne), que le SAS et non pas le ronflement isol
tait un facteur de risque indpendant des AVC [51, 55]. Cependant, la
dfinition du SAS nest pas clinique, mais repose exclusivement sur
un enregistrement polygraphique nocturne. En effet, le syndrome
dapnes obstructives du sommeil se caractrise par des pisodes
rptitifs dapnes (interruption du flux ventilatoire dune dure
dau moins 10 secondes par convention) et dhypopnes (diminution
du flux ventilatoire durant au moins 10 secondes en dessous dun
seuil souvent mal dfini et associe une diminution (< 4 %) de
saturation en oxygne du sang [SaO2]). Bien que les dfinitions
varient, un SAS est retenu si lindex dapnes (nombre dapnes par
heure de sommeil) est suprieur 5 ou si lindex dapnes/
hypopnes (IAH) (nombre dapnes et dhypopnes par heure de
sommeil) est suprieur 10.
Les relations unissant le SAS et lAVC posent le problme de savoir
si, dune part le SAS est la cause ou la consquence de lAVC, dautre
part si les troubles respiratoires nocturnes observs chez les patients
victimes dun AVC correspondent toujours un SAS.
SYNDROME DAPNES DU SOMMEIL : CONSQUENCE
DE LACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL

Les neurones rgulant la respiration automatique sont situs dans le


tronc crbral au niveau bulbaire (formation rticulaire
paramdiane) et pontique (tegmentum). Plusieurs observations
isoles cliniques et parfois anatomopathologiques ont montr que le
SAS pouvait tre la consquence de lAVC [1, 7, 10, 14, 47, 64]. Levin et
Margolis [47] ont rapport lobservation anatomoclinique dun patient
de 52 ans prsentant une perte du contrle automatique respiratoire
avec alternance dpisodes apniques et tachypniques pendant la
veille et le sommeil mais avec prservation de la respiration
volontaire. Linfarctus tait strictement unilatral gauche impliquant
le noyau du tractus solitaire et le noyau ambigu. Toutefois, des
lsions controlatrales de dmylinisation et une gliose associe
taient observes [ 4 7 ] . Bogousslavsky et al [ 7 ] ont rapport
lobservation dun homme de 65 ans prsentant une hypoventilation
concernant la respiration automatique lie un infarctus unilatral
de la formation rticulaire paramdiane et du noyau ambigu
mais pargnant le noyau du tractus solitaire [7]. Askenasy et
Goldhammer [1] ont dcrit lobservation dun homme g de 49 ans
prsentant un syndrome de Wallenberg gauche suivi quelques jours
plus tard de troubles respiratoires nocturnes. Lenregistrement
polysomnographique confirmait le diagnostic de SAS avec un IAH
25/h de sommeil [1]. Mais ce sont probablement Rivest et Reiher [64]

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qui rapportrent lobservation la plus probante dun homme de 64


ans, victime dun infarctus de tronc crbral. Lors des 3 semaines
suivantes, et ce malgr un traitement adapt, il prsentait des
pisodes frquents et quotidiens de coma transitoire associ une
ophtalmoplgie et une hmiplgie gauche. Ces pisodes strictement
nocturnes taient chaque fois prcds dune apne obstructive
confirme lors de la polysomnographie. Ainsi, il est possible que
des infarctus unilatraux ou bilatraux impliquant le tronc crbral
puissent entraner un SAS. Latteinte unilatrale de la formation
rticulaire paramdiane et du noyau ambigu pourrait tre suffisante
pour entraner une perte de la respiration automatique, tandis
quune lsion associe du noyau du tractus solitaire provoquerait
des troubles respiratoires plus svres affectant galement la
respiration volontaire [7]. Cependant, en labsence denregistrement
nocturne prcdant linfarctus, il reste difficile daffirmer avec
certitude que le SAS soit une stricte consquence de lAIC et quil
nexistait pas auparavant.
SYNDROME DAPNES DU SOMMEIL :
FACTEUR DE RISQUE DE LACCIDENT VASCULAIRE
CRBRAL (tableau II)

Durant les 5 dernires annes, beaucoup de travaux ont t


consacrs lvaluation de la frquence du SAS chez des patients
prsentant un AVC aigu essentiellement ischmique. La premire
tude montra que 72 % de 47 patients admis pour un AVC aigu
prsentaient un SAS (IAH 10/h). Un IAH suprieur ou gal 20
tait retrouv chez plus de 50 % des sujets et 30 % avaient un IAH
suprieur ou gal 40/h. Le groupe apnique comportait des
patients significativement plus gs, plus lourds et souffrant dune
somnolence diurne plus marque que le groupe non apnique [42].
Cependant, cette tude ne comportait aucun groupe tmoin [42]. Une
oxymtrie nocturne a t ralise lors dune seconde tude compose
de 47 autres patients victimes dun AIC rcent (mdiane 13 jours).
Dix-neuf dentre eux ont galement subi une tude
polysomnographique. Un index de dsaturation suprieur ou gal
10 (nombre de dsaturation par heure de sommeil) tait observ
chez 32 % des sujets et 13 % avaient un index suprieur ou gal
20. En outre, la prsence de troubles respiratoires nocturnes tait
associe une mortalit plus importante 12 mois et un handicap
plus svre la sortie du patient de lunit vasculaire, ainsi qu 3 et
12 mois aprs lAVC [28]. Cependant, cette tude ne comportait
galement aucun groupe tmoin [28]. Mohsenin et Valor [49] ont ralis
une polysomnographie chez dix patients ayant prsent un AVC et
admis dans leur unit de radaptation fonctionnelle. Ce groupe
vasculaire a t compar un groupe tmoin de dix sujets apparis
en ge, indice de masse corporelle, tabagisme et antcdent
dhypertension artrielle. LIAH tait significativement plus lev
dans le groupe vasculaire que dans le groupe tmoin [49] . La
quatrime tude [17] a inclus seulement 24 patients conscutifs admis
pour un AVC rcent (20 AIC et quatre HIC). Treize patients (54 %)
avaient prsent leur AVC pendant leur sommeil. La
polysomnographie a t ralise dans un dlai de 2 5 semaines
aprs lAVC et les rsultats ont t compars ceux obtenus chez
27 sujets tmoins [17]. Un SAS, dfini avec un IAH suprieur ou gal
10, a t retrouv dans 77 % des hommes et 64 % des femmes du
groupe vasculaire, tandis quil ntait retrouv que chez seulement
23 % des hommes et 14 % des femmes du groupe tmoin. LIAH
moyen tait aussi significativement plus lev dans le groupe
vasculaire que dans le groupe tmoin. De plus, cette tude
confirmait le moins bon pronostic des patients vasculaires avec un
SAS associ. En effet, la mortalit 4 ans des patients vasculaires
tait de 20,8 % et tous les patients dcds taient ceux qui avaient
un SAS associ initial [17]. Cependant, dans cette tude, patients et
tmoins diffraient significativement pour ce qui concernait les
autres facteurs de risque (hypertension artrielle, indice de masse
corporelle et tabagisme). Il est ainsi impossible de savoir avec
certitude si cette association nest pas fortuite, compte tenu du petit
nombre de sujets inclus.
La contribution la plus importante a probablement t apporte par
les travaux de Bassetti [4, 5]. Le premier a inclus 59 patients victimes
3

Accidents vasculaires crbraux et syndrome dapnes du sommeil

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Neurologie

Tableau II. Syndrome dapnes du sommeil et accidents vasculaires crbraux.


Types
denregistrement
nocturne (nombre
de patients)

Pourcentage
de patients
vasculaires avec IAH
10/h

Pourcentage
de patients
vasculaires avec IAH
20/h

Pourcentage
de patients
vasculaires avec IAH
40/h

47/-

Oxymtre (16)
PSG (31)

72 %

53 %

30 %

Cas

47/-

Oxymtre (47)
PSG (19)

32 %

13 %

Dyken et al, 1996 [17]

Cas/tmoins

24/27

PSG (24)

71 %

45,8 %

25 %

Bassetti et al, 1996 [5]

Cas

59/-

PSG (36)

69 %

55 %

Type dtude

Nombre
de patients/tmoins

Kapen et al, 1991 [42]

Cas

Good et al, 1996 [28]

Auteurs [rfrence]

[6]

Cas

39/-

PSG (39)

54 %

41 %

Cas/tmoins

128/25

PSG (80)

62,5 %

31 %

Wessendorf et al,
2000 [74]

Cas

147/-

PSG (147)

44 %

22 %

Parra et al, 2000 [58]

Cas

161/-

Enregistrement
portable (161)

71,4 %

28 % (1)

Bassetti et al, 1997

Bassetti et al, 1999 [4]

IAH : index dapnes/hypopnes ; PSG : polysomnographie ; * : IAH 30.

dun AIC (n = 36) ou dun AIT (n = 23). La polysomnographie a t


obtenue chez seulement 36 sujets avec un dlai moyen de 12 jours.
La somnolence diurne tait value laide de lchelle de
somnolence dEpworth. Les donnes polysomnographiques ont t
compares celles obtenues chez 19 sujets tmoins. Un SAS (IAH
10) tait significativement plus frquent parmi les patients
vasculaires (69 %) que chez les sujets tmoins (16 %). Un IAH
suprieur ou gal 20 a t retrouv chez 55 % des patients
vasculaires contre seulement 5 % des sujets tmoins. Un des
lments importants de cette tude, outre celui de confirmer la
grande frquence des SAS chez les sujets victimes dun AVC, a t
de montrer quil nexistait aucune diffrence significative des
paramtres respiratoires nocturnes (IAH, apnes centrales,
respiration priodique de type respiration de Cheyne-Stokes, dure
moyenne des apnes, taux moyen de SaO2 minimale et moyenne du
temps pass avec une SaO2 minimale < 85 %) entre les patients ayant
un AIT et ceux ayant un AIC. Ainsi, cette frquence identique de
SAS observe dans les deux groupes de patients vasculaires (AIC et
AIT) suggre fortement que le SAS nest pas une consquence de
lAVC, puisquil nexiste, a priori, aucune lsion crbrale
ischmique dans le groupe dAIT [5]. Le deuxime travail a inclus
39 patients non comateux ayant un premier AVC aigu, soit
hmisphrique (28 patients), soit sous-tentoriel (11 patients). Des
troubles respiratoires taient observs chez 18 % des sujets veills
et 67 % des sujets durant leur sommeil. Un SAS (IAH 10) a t
trouv chez 14 sujets (35,9 %). La prvalence et la svrit des
troubles respiratoires taient semblables entre les patients avec AIC
hmisphriques et AIC sous-tentoriels. Cette frquence identique de
SAS entre ces deux groupes constitue un deuxime argument
dmontrant que le SAS est plus probablement la cause ou un facteur
de risque que la consquence de lAVC [6]. En effet, si le SAS tait
plutt la consquence de lAVC, sa frquence devrait tre
significativement suprieure dans le groupe des AIC sous-tentoriels
o sont localiss les centres respiratoires. Le troisime et dernier
travail prospectif [4] a t ralis chez 128 patients victimes dun AIC
(n = 75) ou dun AIT (n = 53). La polysomnographie a t obtenue
chez 80 sujets avec un dlai moyen de 9 jours (extrmes : 1-71 jours)
aprs lvnement vasculaire. Pour 48 sujets, la polysomnographie
ntait pas disponible, ntait pas interprtable ou tait refuse par
le patient. Les donnes cliniques et polysomnographiques ont t
compares celles obtenues chez 25 sujets tmoins (ge, sexe et
indice de masse corporelle identiques). Cette dernire tude a
confirm la frquence significativement plus importante dun SAS
(IAH 10) dans le groupe vasculaire (62,5 %) que dans le groupe
tmoin (12,5 %). La frquence et la svrit du SAS ntaient pas
significativement diffrentes chez les sujets ayant prsent un AIC
et ceux ayant prsent un AIT. Un ge avanc, un diabte, une
obsit et la gravit de lAVC taient des facteurs prdictifs
4

indpendants de lassociation dun SAS lAIC. Ces donnes


simples pourraient permettre une meilleure slection des patients
victimes dun AVC pour la ralisation dune polysomnographie [4].
Des rsultats identiques ont t observs parmi 147 patients
conscutifs admis dans un dpartement de radaptation
neurologique quelques semaines aprs un premier AVC [74]. Avec
comme critre un index de troubles respiratoires suprieur ou gal
5, 10, 15 ou 20/h, la prvalence respective de troubles respiratoires
au cours du sommeil tait de 61, 44, 32 et 22 %. Les troubles
respiratoires observs taient essentiellement de type obstructif, ne
comportant une prpondrance dapnes centrales que chez
seulement 6 % des patients. Cette grande prvalence dapnes du
sommeil de type obstructif est le troisime argument principal
montrant que le SAS est plus probablement la cause ou un facteur
de risque que la consquence de lAVC [74]. En effet, si le SAS tait
plutt la consquence de lAVC, les apnes devraient tre, pour la
majorit, de type central.
Cependant, la prvalence de SAS diminue avec le temps [58] ;
161 patients conscutifs prsentant un premier AVC (112 AIC,
39 AIT et dix HIC) ont bnfici dun enregistrement
polysomnographique nocturne dans les 48 72 heures suivant
ladmission du patient, puis un contrle 3 mois pour 86 dentre
eux. Comme dans les tudes prcdentes, aucune relation na pu
tre trouve entre la localisation de lAVC et la prsence ou non
dun SAS. la phase aigu, 116 patients (71,4 %) prsentaient un
IAH suprieur ou gal 10, et 45 (28 %) avaient un IAH suprieur
ou gal 30. 3 mois, 53 patients (61,6 %) et 17 patients (19,8 %)
avaient respectivement un IAH suprieur ou gal 10 et suprieur
ou gal 30. LIAH et lindex dapnes centrales taient
significativement plus bas que ceux recueillis lors de phase aigu,
tandis que lindex dapnes obstructives restait inchang. Ainsi, une
respiration de type Cheyne-Stokes observe chez 26,1 % des patients
la phase aigu et les apnes centrales pourraient tre la
consquence de lAVC tandis que les vnements respiratoires de
type obstructif pourraient prcder lAVC [58]. Ces donnes montrent
quil reste difficile de connatre la date optimale pour raliser une
recherche dun SAS aprs un AVC. Dautre part, lintrt dun
traitement immdiat par ventilation nocturne par pression positive
reste dmontrer quant son effet sur une amlioration ventuelle
du pronostic fonctionnel et vital et sur la prvention dune rcidive.
Cette grande prvalence de SAS a galement t retrouve chez des
patients gs victimes dun AVC. Dix-neuf sujets gs victimes dun
AVC ont t compars 21 sujets tmoins prsentant une insomnie.
Un SAS a t retrouv chez 68,4 % des sujets vasculaires et chez
28,6 % des sujets tmoins. Dans une rgression logistique, une
somnolence diurne tait associe de faon significative lAVC [50].
Cette somnolence diurne antrieure lAVC constitue un autre

Neurologie

Accidents vasculaires crbraux et syndrome dapnes du sommeil

argument dmontrant que le SAS est plus probablement la cause ou


un facteur de risque que la consquence de lAVC.
Il reste vident que la meilleure faon de savoir avec certitude si le
SAS est une cause ou une consquence de lAVC serait denregistrer
les paramtres respiratoires nocturnes dune grande cohorte de
sujets indemnes de pathologie vasculaire et de suivre celle-ci sur
une longue priode. Parmi la population prsentant initialement un
SAS, il serait ncessaire de tirer au sort les patients bnficiant ou
non dun traitement adapt par ventilation nocturne en pression
positive afin de savoir si celui-ci a une efficacit en prvention
primaire. Nanmoins, une telle tude semble non thique tant ce
traitement est efficace sur lamlioration de la somnolence diurne
qui peut tre responsable daccidents de la circulation routire [23].

Prvention primaire et secondaire


des accidents vasculaires crbraux
chez les patients avec syndrome
dapnes du sommeil
Lvolution spontane du SAS est partiellement inconnue. Dans une
srie prospective de 385 patients masculins, He et al ont montr que
les patients ayant un IAH suprieur ou gal 20 avaient une
mortalit plus importante que ceux ayant un IAH infrieur 20.
Cette diffrence tait en particulier plus marque chez les patients
gs de moins de 50 ans, mais aucun dtail des causes de mortalit
(ventuellement vasculaire) ntait fourni [34]. Sur une priode de
suivi de 7 ans de 198 patients ayant un SAS trait, soit par
trachotomie (71 patients), soit par traitement mdical seul
comportant des rgles hyginodittiques (127 patients), le risque
de survenue dvnements vasculaires tait significativement
suprieur dans le groupe mdical malgr le fait que les patients
traits par trachotomie taient ceux qui avaient un SAS plus svre.
Ces rsultats montrent de faon indirecte quun traitement agressif
mais aussi probablement la ventilation nocturne par pression
positive diminuent la morbidit vasculaire chez les patients avec
SAS [59]. Mme sil semble probable que les patients ayant un SAS
ont une augmentation de la morbidit vasculaire, peut-tre en raison
dune comorbidit associe, aucune tude actuelle na dmontr que
le traitement optimal du SAS diminuait le risque de morbidit
vasculaire en prvention primaire. Dautre part, bien que le SAS [17]
ou le ronflement [69] soient associs un moins bon pronostic
fonctionnel ou vital de lAVC, aucune tude na t consacre quant
lintrt dun traitement du SAS associ lAVC pour obtenir une
rduction du risque secondaire de rcidive vasculaire ou amliorer
le pronostic fonctionnel ou vital de lAVC.

Mcanismes physiopathogniques
Les mcanismes potentiels unissant le SAS et les AVC sont inconnus
et probablement multiples (tableau III).Diffrents travaux ont
dmontr que le SAS entranait des effets dltres sur loxygnation
crbrale et lhmodynamique intracrbrale, mais aussi altrait la
fonction cardiaque, acclrait lathrosclrose et modifiait la
coagulation. Une partie des ces anomalies rgresse ou disparat sous
traitement par ventilation nocturne par pression positive.
HYPERTENSION ARTRIELLE

Lhypertension artrielle est un des facteurs de risque principaux


des AVC. Elle est observe chez plus de 50 % de patients avec un
SAS. Inversement, une grande frquence (34,8 %) de SAS
prcdemment non identifis est retrouve au sein dune population
de patients avec hypertension essentielle [38] montrant ainsi lintrt
dun dpistage au sein dhypertendus essentiels. Des tudes
prospectives rcentes [ 5 3 , 6 1 ] ont dmontr que les troubles
respiratoires nocturnes taient un facteur de risque de
dveloppement de lhypertension artrielle et ainsi, probablement

17-025-C-30

Tableau III. Mcanismes potentiels entre syndrome dapnes du


sommeil et accidents vasculaires crbraux.
Hypertension artrielle
Acclration de lathrogense favorise par lhypoxie chronique et lhypertension
artrielle
Troubles de la conduction cardiaque
- Arythmie cardiaque
- Hypotension
- Diminution du dbit cardiaque
Dsordres de coagulation
- Augmentation du taux de fibrinogne
- Augmentation de la viscosit plasmatique
- Activation des plaquettes
- Diminution de la fibrinolyse
Modifications de lhmodynamique intracrbrale
- Augmentation de la pression intracrnienne
- Diminution du mtabolisme crbral
- Diminution du dbit sanguin crbral

indirectement, de la morbidit cardiovasculaire et crbrovasculaire


troitement lie lhypertension artrielle. Dans une tude de
cohorte de 709 patients du Wisconsin (Wisconsin Sleep Cohort
Study), les donnes sur les troubles respiratoires nocturnes, la
tension artrielle et les autres facteurs de risque vasculaires ont t
analyses initialement linclusion de chaque sujet puis aprs 4 ans
de suivi [61]. Cette tude a clairement montr une relation directe
entre lintensit initiale des troubles respiratoires nocturnes et la
prsence dune hypertension artrielle 4 ans plus tard, et ce
indpendamment des autres facteurs de risque. Pour une catgorie
rfrentielle dun IAH initial de 0 vnement par heure, le risque de
dvelopper une hypertension artrielle 4 ans tait de 1,42
(intervalle de confiance : 1,13-1,78) pour un IAH initial compris entre
0,1 et 4,9 vnements par heure ; de 2,03 (intervalle de confiance :
1,29-3,17) pour un IAH initial compris entre 5,0 et 14,9 vnements
par heure, et de 2,89 (intervalle de confiance : 1,46-5,64) avec un IAH
suprieur ou gal 15,0 vnements par heure [61]. Ainsi, la valeur
de la tension artrielle et/ou le nombre de sujets avec une
hypertension artrielle augmentent de faon linaire avec la svrit
des anomalies respiratoires nocturnes apprcie par lIAH. La
responsabilit du SAS dans le dveloppement ventuel dune
hypertension artrielle a t confirme par deux autres tudes. Lune
a dmontr que chaque apne supplmentaire par heure de sommeil
augmentait le risque davoir une hypertension artrielle de 1 % ;
laugmentation tant de 0,10 et de 0,04 mmHg pour les pressions
systolique et diastolique respectivement. Dautre part, une
diminution de 10 % du nadir de la saturation doxygne nocturne
augmentait le risque dune hypertension artrielle de 13 % [46].
Lautre tude a valu la survenue dune hypertension artrielle
dans une cohorte de plus de 6 000 patients suivie sur une priode
de 2 ans (Sleep Heart Health Study). Dans cette tude, la pression
artrielle moyenne diastolique et systolique ainsi que la prvalence
de lhypertension artrielle augmentaient proportionnellement et
significativement avec laugmentation de lIAH initial, mme aprs
ajustement avec les autres facteurs de risque principaux vasculaires,
dmographiques ou anthropomtriques [53]. Il semble donc exister
des arguments pidmiologiques srieux qui tendent prouver que
les anomalies respiratoires au cours du sommeil peuvent tre
responsables du dveloppement dune hypertension artrielle, quel
que soit le groupe ethnique, le sexe, lge et le poids du sujet. Une
telle relation de cause effet a galement t dmontre sur un
modle canin de SAS [9]. Les mcanismes physiopathogniques
unissant le SAS et lhypertension artrielle restent mal lucids,
complexes et probablement multiples [65] bien quils impliquent
vraisemblablement les chmorcepteurs priphriques et le systme
nerveux sympathique [27]. Enfin, si le SAS augmente le risque de
survenue dune hypertension artrielle, son traitement par
ventilation nocturne en pression positive diminue la pression
artrielle nocturne [15, 21]. Dautre part, les b-bloquants semblent les
traitements mdicamenteux les plus efficaces dans lhypertension
artrielle associe au SAS [45].
5

17-025-C-30

Accidents vasculaires crbraux et syndrome dapnes du sommeil

Neurologie

ARYTHMIE CARDIAQUE

Larythmie cardiaque est une tiologie frquente des AVC


ischmiques. Ces troubles de la conduction cardiaque sont
galement frquents lors du sommeil des patients apniques. Dans
un groupe de 400 patients ayant un SAS, 48 % des patients avaient
des troubles nocturnes du rythme cardiaque (tachycardie
ventriculaire, troubles de la conduction auriculoventriculaire,
extrasystoles ventriculaires ou arythmie cardiaque) sans corrlation
toutefois avec la svrit du SAS [30]. Dautre part, un enregistrement
Holter sur 18 heures chez 45 patients avec SAS montre que 35
dentre eux (78 %) avaient des troubles du rythme dont huit (18 %)
taient suffisamment pathologiques pour induire un AIC [32] .
Cependant, dans toutes les tudes sauf une [55], les AIC ayant une
origine cardioembolique prouve ntaient pas significativement
associs la prsence dun ronflement habituel ou dun SAS.
Nanmoins, cette facilitation de troubles du rythme induite par le
SAS pourrait expliquer certains infarctus crbraux. Le traitement
par ventilation nasale par pression positive entrane, dans la plupart
des cas, la suppression de ces troubles du rythme cardiaque [29, 32].
ATHROSCLROSE

Lathrosclrose est galement une tiologie trs frquente des AIC.


Peu dtudes sur ce sujet ont t menes chez lhomme. Des
radiographies panoramiques faciales de 54 sujets masculins ayant
un SAS ont t compares celles obtenues chez 54 sujets tmoins.
Aprs ajustement avec les autres facteurs de risque vasculaires, les
calcifications artrielles taient significativement plus frquentes
chez les sujets ayant un SAS, principalement chez ceux ayant un
diabte associ [25]. Les mcanismes physiopathogniques unissant
athrosclrose et SAS sont galement purement spculatifs. Des
tudes exprimentales menes chez le lapin montrent que lhypoxie
acclre lathrosclrose [26] extra- et intracrnienne et pourrait ainsi
augmenter le risque long terme des AIC [56]. Cette acclration de
lathrosclrose pourrait tre favorise par les effets conjoints
dltres de lhypoxie et de lhypertension sur la paroi artrielle [13].
Les plaquettes actives durant les priodes hypoxiques pourraient
traverser lendothlium ls par les modifications tensionnelles et
induire indirectement une prolifration des cellules musculaires
lisses [26]. Les low density lipoproteins (LDL) oxydes durant les
priodes dhypoxie pntreraient galement lendothlium
vasculaire ls et seraient phagocytes par les macrophages
stimulant ainsi la transformation du LDL en cellules spumeuses [8].
Dautre part, le taux srique de certaines molcules solubles
dadhsion cellulaire favorisant lathrosclrose semble corrl avec
lIAH [11]. Un grand nombre de ces anomalies sont rversibles par la
ventilation nocturne par pression positive [8, 11]. Cependant, dans
toutes les tudes pidmiologiques cliniques, aucun lien significatif
na t tabli entre les AIC par athrosclrose et la prsence dun
ronflement habituel ou dun SAS. Nanmoins, laugmentation du
risque de pathologie coronarienne chez les patients ayant un SAS
pourrait tre lie lathrosclrose.
MODIFICATIONS DES PARAMTRES DE COAGULATION

De nombreuses tudes ont dmontr que le SAS induisait des


modifications des paramtres de coagulation. Ainsi, les
catcholamines plasmatiques sanguines ou urinaires sont
augmentes chez les patients ayant un SAS [24] et peuvent activer les
plaquettes via leurs liaisons aux rcepteurs alpha-2 situs sur la
surface plaquettaire [18]. Outre laugmentation de lagrgabilit
plaquettaire, il a t dmontr une diminution de lactivit
fibrinolytique [35] et une augmentation de la viscosit plasmatique
matinale [54] chez les sujets apniques par rapport aux sujets tmoins.
Enfin, une corrlation significative entre lIAH et le taux plasmatique
de fibrinogne a t dmontre [75]. Chez 113 patients admis dans un
service de rducation fonctionnelle pour un AVC, 44 navaient pas
de SAS, 42 un SAS modr (5 < IAH < 20) et 27 un SAS dintensit
modre svre (IAH 20). Le taux de fibrinogne plasmatique
matinal tait corrl avec lIAH, la dure de lapne la plus longue
et les mesures nocturnes de saturation en oxygne. Ces corrlations
6

Hmodynamique intracrbrale et apne obstructive (daprs [2] avec


permission). CBFV : vitesse systolique sylvienne ;
MAP : pression artrielle
moyenne ; SpO2 : saturation artrielle en oxygne
(%) ; PtcO2 : pression
transcutane en gaz carbonique.

100
SpO2 95
%
90
5.5
PtcCO2
KPa 5
4.5
120
MAP110
mmHg
100
90
80
50
45
CBFV
cm/s 40
35
30
25

Airflow apne
0

60

30

90

secondes

taient plus marques aprs exclusion secondaire des infarctus


dorigine cardioembolique [75]. Ces modifications de la viscosit
plasmatique et laugmentation du taux de fibrinogne se
normalisent secondairement sous traitement par ventilation
nocturne par pression positive [12] tout comme laugmentation de
lagrgabilit plaquettaire [8].
Ainsi, des anomalies des paramtres de coagulation ou des
modifications de lagrgabilit plaquettaire pourraient jouer un rle
dans laugmentation du risque vasculaire crbral chez les patients
ayant un SAS.
AUGMENTATION DE LA PRESSION INTRACRNIENNE
(PIC)

La PIC diurne est anormalement leve chez les patients ayant un


SAS svre [39, 71]. Cette PIC augmente davantage lors du sommeil,
particulirement lors des stades 2 et 3 du sommeil lent profond et
du sommeil paradoxal. Cette augmentation de la PIC est corrle
avec la dure de lapne [39]. La pression de perfusion crbrale
(diffrence entre la pression artrielle et la PIC) est diminue lors
des apnes, pouvant ainsi favoriser lischmie crbrale. Cependant,
aucune diffrence significative na t constate sur des imageries
par rsonance magntique crbrale quant la prsence de lsions
ischmiques entre une population de SAS et une population
tmoin [36].
MODIFICATIONS DE LHMODYNAMIQUE
ET DU MTABOLISME CRBRAL (fig 1)

Lexamen doppler transcrnien permet ltude non invasive de


lhmodynamique intracrbrale et autorise lapprciation in vivo
des modifications des vitesses de circulation sanguine crbrale.
Plusieurs tudes valuant la vitesse systolique dans lartre
sylvienne ont t ralises chez des sujets ayant un syndrome
dapne obstructive du sommeil. Les mesures ont t ralises
pendant et en dehors de lapne obstructive [43, 52]. Lors de lapne
obstructive, toutes ces tudes sauf une [ 5 2 ] montrent une
augmentation de la vitesse systolique sylvienne concomitamment
avec celle de la pression artrielle. Cette augmentation savre plus
marque en fin dapne puis diminue progressivement jusqu une

Neurologie

Accidents vasculaires crbraux et syndrome dapnes du sommeil

valeur infrieure la normale avec un minimum denviron


20 secondes aprs la fin de lapne [31, 43]. Le retour des valeurs
normales seffectue tardivement en 60 secondes environ. Cette
diminution de la vitesse systolique sylvienne aprs lapne entrane
une hypoperfusion crbrale probable qui peut perdurer pour peu
que le SAS soit svre. En outre, cette augmentation de vitesse
systolique crbrale napparat pas suffisante pour compenser la
diminution de la SaO2 [33]. Ces modifications de lhmodynamique
intracrbrale dpendent de la dure de lapne et sont retrouves
quel que soit le stade de sommeil [43]. En comparaison avec des sujets
tmoins, elles sont nanmoins plus marques lors du sommeil de
stade 2 et lors du sommeil paradoxal. Les modifications de la
pression artrielle et non les modifications de la vigilance (apparition
dun veil) ou gazomtriques induites par lapne (diminution de la
pression partielle en gaz carbonique) provoqueraient ces
perturbations hmodynamiques intracrbrales [2]. La corrlation
troite entre la pression moyenne artrielle et la vitesse systolique
crbrale indique que lautorgulation crbrale est insuffisante pour
protger le cerveau de changements rapides et potentiellement
dltres de pression qui surviennent pendant lapne obstructive [2].
Ces changements prononcs et rpts des flux sanguins crbraux
et les modifications concomitantes de la tension sur la paroi
vasculaire lors des apnes pourraient provoquer des lsions de
microangiopathie et macroangiopathie [43].
Aprs traitement par ventilation nocturne par pression positive, les
modifications de lhmodynamique intracrbrale se normalisent et
deviennent comparables aux valeurs recueillies chez les sujets
[16, 70]
.
tmoins
Le doppler transcrnien permet galement ltude de la ractivit
vasomotrice, cest--dire de la rserve crbrovasculaire. La
circulation sanguine crbrale augmente normalement avec
laugmentation de la pression partielle en gaz carbonique car les
artrioles crbrales sont dilates, et diminue inversement lors de la
baisse de la pression partielle en gaz carbonique en raison dune
vasoconstriction artriolaire. La ractivit vasomotrice est dfinie
comme la diffrence de dbit mesur lors de la vasodilatation

17-025-C-30

induite par linhalation de dioxyde de carbone et lors de la


vasoconstriction due lhypocapnie lors dune preuve
dhyperventilation. Le changement du dbit sanguin crbral en
retenant la respiration est une mthode simplifie pour la mesure
de la ractivit vasomotrice. Cette technique utilise chez des sujets
ayant un SAS a montr une diminution de la ractivit vasomotrice
en comparaison avec des sujets tmoins. Cette baisse savre plus
marque le matin [62] et pourrait tmoigner du risque accru dAVC
lors de cette priode. Ces anomalies de la rserve crbrovasculaire
chez les sujets ayant un SAS sont rversibles aprs une nuit de
traitement par ventilation par pression positive [16].
Dautres techniques ont dmontr, chez les patients ayant un SAS,
des anomalies du dbit sanguin et du mtabolisme crbral qui sont
rversibles aprs traitement adapt. Une tude en tomographie par
mission monophotonique laide de lhxamthylpropylne amineoxyme (HMPAO) chez 14 patients ayant un SAS a montr une
hypoperfusion frontale et paritale gauche rversible sous
traitement [22]. Linhalation de xnon 133 retrouve galement une
diminution du dbit sanguin cortical hmisphrique et crbelleux
chez les patients ayant un SAS par comparaison avec des sujets
tmoins. La diminution du dbit sanguin crbral existe ltat
dveil mais saccentue lors du sommeil jusqu un seuil critique
lors des apnes rptitives [48]. En spectroscopie par rsonance
magntique, une diminution significative du rapport N-actylaspartate/choline a t observe dans la substance blanche crbrale
de 23 sujets ayant un SAS par comparaison avec 15 sujets tmoins.
Aucun des sujets apniques navait danomalies sur limagerie par
rsonance magntique nuclaire standard [41].
Bien que les relations liant le SAS et les AVC soient encore mal
lucides et probablement complexes, il est clairement tabli que les
troubles respiratoires au cours du sommeil ont des consquences
nfastes sur le mtabolisme et lhmodynamique intracrbrale qui
sont rversibles par la ventilation nocturne par pression positive.
Ces donnes doivent probablement inciter un traitement agressif
des SAS dtects chez les patients victimes dun AVC.

Rfrences

17-025-C-30

Accidents vasculaires crbraux et syndrome dapnes du sommeil

Neurologie

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