Table pratique de conversion des

opiodes de palier II et III

Comit de lutte contre la douleur

Rfrence : CLUD 12
Version : 5
Date de diffusion Intranet :
13/07/11

Rfrences rglementaires
Article L.1110-5 et 1112-4 du code de la sant publique (loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant)
Plan de lutte contre la douleur en vigueur

Rdig par

Fonction

Rdaction, vrification
Nom

Pharmacien
Mdecin

Vi M
Cantagrel N

Vrifi
le CLUD groupe protocoles
20-06-11
Direction des Soins

Thiercelin-Legrand MF, Vi M
Zimmermann JF

Diffus par le CLUD le : 13-07-11

Olivier M, Bergia JM

Dnomination commune

Facteur de conversion *

Codine
Tramadol oral
Dihydrocodine
Morphine orale
Morphine sous-cutane
Morphine intraveineuse
Nalbuphine sous-cutane
Oxycodone orale

1/6
1/5
1/3
1
2
3
2
1,5 2

Oxycodone sous-cutane et
intraveineuse
Hydromorphone
Buprnorphine sublingual
Fentanyl transdermique
Fentanyl transmuqueux

1,5 2

Equivalence de la dose de morphine orale

60 mg de codine = 10 mg morphine
50 mg de tramadol = 10 mg de morphine
60 mg de dihydrocodine = 20 mg de morphine
5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale
3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale
5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine orale
5 mg doxycodone orale => 7,5 mg de morphine
10 mg de morphine => 5 mg doxycodone orale
1 mg doxycodone SC ou IV = 2 mg de morphine orale

7,5
4 mg dhydromorphone = 30 mg de morphine
30
0,2 mg de buprnorphine = 6 mg de morphine
100 (Donner)
25g/h de fentanyl transdermique = 600 g/j = 60 mg de morphine orale/j
pas dquianalgsie = titration obligatoire si introduction ou si changement de spcialit

* Facteur de conversion = dose de morphine orale/dose du morphinique (rfrence = Standards, Options et Recommandations, Traitements antalgiques mdicamenteux des douleurs
cancreuses par excs de nociception chez ladulte, 2002)
Table pratique de conversion des opiodes de palier II et III CLUD 12 Version 5 Date de diffusion Intranet : 13-07-11

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RECOMMANDATIONS :
Privilgier la voie orale sauf si polymdication, trouble de la
dglutition, malabsorption digestive, subocclusion ou occlusion
chronique, nause et vomissements non contrls, trouble de la
conscience gnant la prise de morphine par voie orale.
1 - Administrer la morphine intervalles rguliers.
2 - Associer toutes formes libration prolonge une forme
libration rapide pour traiter les accs douloureux prvisibles ou non
3 - Chez le sujet fragilis (g, insuffisant rnal, insuffisant
hpatique) les posologies doivent tre rduites et/ou espaces
4 - Le dlai dvaluation et de changement de dose doit tre adapt
la dure daction de lantalgique et lintensit de la douleur
5 - Ne jamais utiliser simultanment 2 opiodes ayant la mme
cintique
6 - Afin dassurer une couverture antalgique lors des relais entre
opiodes, tenir compte des dlais et dures daction de chaque
mdicament.
7 - Anticiper les effets indsirables les plus frquents : mise
systmatique sous laxatif toute la dure du traitement par opiode,
prvenir les nauses et vomissements lintroduction de la morphine
8 - En cas deffets indsirables gnants malgr des traitements
symptomatiques bien conduits, une rotation des opiodes sera
envisage.
9 - Informer le patient que la loi n2003-87 du 3 fvrier 2003
sanctionne la conduite automobile sous linfluence de substances ou
plantes classes comme stupfiants et quil existe des rgles pour le
transport personnel, hors de France, de mdicaments stupfiants
dtenus dans le cadre dun traitement mdical
(http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/pharma/indpharm.htm).

CONTACTS :
Pour toute aide sur les opiodes, reportez-vous :
WWW.chu-toulouse.fr : rubrique professionnel de sant/ douleurs
soins palliatifs/ CLUD/ Protocoles
Equipe mobile douleur aigu Purpan : 46354 ou 79712
Equipe mobile douleur aigu Rangueil Larrey : 44982 ou 44635
Equipe douleur Soins palliatifs : 76630
Consultation douleur chronique rebelle adulte : 23377
Pdiatrie: Douleur soins palliatifs-rseau Enfant Do: 58661 ou 58702
Centre de soins aux dpendances-CMP Did e: 78080 ou 78082

Tableau des principaux opiodes et dure maximale de prescription

Spcialits concernes
Formes
Dure maximale
Opiodes voie injectable
MORPHINE
Ampoules
(chlorhydrate de morphine)
injectables
ampoules de :
10-20-50-100-200-400-500 mg
OXYNORM INJECTABLE
(chlorhydrate doxycodone)
Ampoules
10 mg/ml : ampoules de 1 ml, 2 ml, 20 ml
injectables
50 mg/ml : ampoules de 1ml

7J
avec systme
actif de
perfusion : 28J

TABLE PRATIQUE
DE
CONVERSION
DES
OPIODES

Opiodes voie orale

Sulfate de morphine
ORAMORPH :
LI/4h
Flacon compte goutte : 20 mg/1 ml
Unidose : 10-30-100 mg/5ml
ACTISKENAN gl : 5-10-20-30 mg
SEVREDOL cp scable : 10-20 mg
LI/4h
MOSCONTIN LP
cp : 10-30-60-100-200 mg
SKENAN LP
Gl : 10-30-60-100-200mg
KAPANOL LP
Gl : 20-50-100 mg
Chlorhydrate doxycodone
OXYNORM
Gl : 5-10-20 mg
OXYNORMORO
cp orodispersible : 5-10-20 mg
(chlorhydrate doxycodone)
OXYCONTIN LP
cp :5-10-20-40-80-120 mg

CLUD
TOULOUSE

LP/12h

LP/24h
LI/4h
28J

Juillet 2011

LP/12h

LP/12H
Chlorhydrate dhydromorphone
SOPHIDONE
gl : 4-8-16-24 mg
Opiodes voie transdermique
Patch
Fentanyl (g/h)
12-25-50-75-100 g/h
transdermique
DUROGESIC et gnriques
/72H
MATRIFEN
Opiodes voie transmuqueuse
Fentanyl (g)
buccal :
Cp avec applicateur
ACTIQ : 200-400-600-800-1200-1600
Cp gingival :
Dispositif
EFFENTORA : 100-200-400-600-800
transmuqueux
Cp sublingual :
ABSTRAL : 100-200-300-400-600-800
nasal :
Solution pour pulvrisation :
INSTANYL : 50-100-200

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Prescription 28J
Dlivrance
fractionne 14J

Prescription 28J
Dlivrance
fractionne 7j

2/3

1 morphine per os = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV

1 morphine per os = 1/7,5 hydromorphone orale = 1/2 oxycodone orale
1 morphine per os pour 24 h = 1/2,4 fentanyl transdermique pour 72 h
LP = Libration Prolonge = dure d'action 12 h
Dose bolus = 1/10 (enfant et sujet fragile) 1/6 (adulte) de la dose totale par 24h par la mme voie

Morphine
SKENAN
LP
10-30-60
mg
100-200 mg
30
40 (20x2)
60 (30x2)
80 (40x2)
120 (60x2)
160 (80x2)
180 (90x2)
200 (100x2)
240 (120x2)
280 (140x2)
300 (150x2)
320 (160x2)
360 (180x2)
400 (200x2)
420 (210x2)
440 (220x2)
480 (240x2)
540 (270x2)
600 (300x2)

Per os LP
Per os
Transdermique
IV
dose LP 24 h
interdose ou titration
dose 72 h
dose 24 h
(mg)
(mg)
(g/h)
(mg)
Oxycodone
Hydromorphone
Morphine
Oxycodone
Fentanyl
Morphine
OXYCONTIN SOPHIDONE ACTISKENAN OXYNORMORO DUROGSIC
Morphine
LP
LP
5-10-20 mg
5-10-20mg
patch
amp. inj.
5-10-20-40-80
4-8-16-24 mg
12-25-50-7510mg/1mL
mg
ORAMORPH
100 g/h
400mg/10mL
20mg/mL
fl cpte-gouttes
15
35
12
10
20 (10 x 2)
46
13
8 (4 x 2)
6 10
5
25
20
40 (20 x 2)
8 13
5
27
60 (30 x 2)
16 (8 x 2)
12 20
5 10
50
40
80 (40 x 2)
16 27
10
53
24 (12 x 2]
18 30
10 15
75
60
100 (50 x 2)
20 33
10 15
67
120 (60 x 2)
32 (16 x 2)
24 40
15 20
100
80
140 (70 x 2)
28 47
15 20
93
40 (20 x 2)
30 50
15 20
125 (100 + 25)
100
160 (80 x 2)
32 53
15 25
106
180 (90 x 2)
48 (24 x 2)
36 60
15 30
150 (100 + 50)
120
200 (100 x 2)
40 66
20 30
133
56 (28 x 2)
42 70
20 35
175 (100 + 75)
140
220 (110 x 2)
44 73
20 35
146
240 (120 x 2)
64 (32 x 2)
48 80
20 40
200 (100 + 100)
160
72 (36 x 2)
54 90
25 45
225
180
(100+100+25)
300 (150 x 2)
80 (40 x 2)
60 100
30 50
250
200
(100+100+50)

IV
interdose
(mg)
Morphine
Morphine
amp. inj.
10mg/1mL

SC
dose 24 h
(mg)
Morphine
Morphine
amp. inj.
10mg/1mL
400mg/10mL

SC
interdose
(mg)
Morphine
Morphine
amp. inj.
10mg/1mL

1
12
23
34
47
59
6 10
7 11
8 13
9 16
10 17
10 17
12 20
13 22
14 23
14 24
16 26
18 30

15
20
30
40
60
80
90
100
120
140
150
160
180
200
210
220
240
270

2
23
35
47
6 10
8 13
9 15
10 17
12 20
14 23
15 25
16 20
18 30
20 33
21 35
22 36
24 40
27 45

20 33

300

30 50

IV ou SC
IV ou SC
interdose
dose 24h
ou titration
(mg)
(mg)
Oxycodone Oxycodone
Oxynorm
Oxynorm
amp. inj.
amp. inj.
10mg/1mL
10mg/1mL
20mg/2mL
20mg/2mL
50mg/1mL
50mg/1mL
200mg/20mL 200mg/20mL
5
6
10
1
13
1
20
2
26
2
30
3
33
3
40
4
46
4
50
5
53
5
60
6
66
6
70
7
73
7
80
8
90
9
100

10

fentanyl transmuqueux = pas dquianalgsie = titration obligatoire si introduction ou si changement de spcialit

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