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Farmacia Clnica
y Atencin Farmacutica
J. BONAL
C. ALERANY
T. BASSONS
P. GASCN
INTRODUCCIN
El objetivo de este captulo es el de relacionar la Farmacia Clnica con el concepto de Atencin Farmacutica
(Pharmaceutical Care) que iniciaron en 1990 Hepler y
Strand en EE.UU. con su artculo titulado Oportunities
and responsibilities on pharmaceutical Care(1).
Parece evidente que sin el antecedente del desarrollo y puesta en prctica de la Farmacia Clnica en los
hospitales, nunca se hubiera llegado a plantear la necesidad de extender el concepto de Servicio Farmacutico
que fuera ms all de la simple dispensacin de medicamentos. La Farmacia Clnica abri un nuevo marco
de trabajo y de ejercicio profesional de la farmacia hacia
una intervencin farmacutica orientada al paciente.
Hasta este momento, la prctica farmacutica haca nfasis en el medicamento como producto y no prestaba
especial atencin a los efectos que el frmaco poda tener para los pacientes, a los errores de medicacin, a los
problemas derivados del uso o mal uso de medicamentos y mucho menos a los resultados obtenidos con los tratamientos farmacolgicos.
Con la introduccin del concepto de Farmacia Clnica, los farmacuticos empezaron a responsabilizarse de
cmo se utilizan los medicamentos en los pacientes y
con ello, cambian la orientacin profesional que anteriormente pona su nfasis en el producto farmacutico,
por el nfasis colocado sobre el paciente como sujeto
que consume los medicamentos y que sufre problemas
de salud relacionados con el frmaco, bien porque se
producen efectos indeseados en el paciente, o bien porque no se consigue el efecto teraputico que se persigue. Ambas cosas se traducen en alteraciones de la salud
de los pacientes, que son consecuencia de la utilizacin
correcta o incorrecta de los medicamentos.
La Farmacia Clnica se ha desarrollado principal y
casi exclusivamente en los hospitales, donde la relacin
con el mdico es mucho ms intensa y donde el farmacutico tiene fcil acceso a los datos clnicos de los pacientes. Con ello los farmacuticos hospitalarios lograron
varios objetivos:
Primero, el de cambiar el concepto que se tena de la
farmacia hospitalaria hasta los aos 60 en que se consideraba que la farmacia del hospital era el centro o alma-
276
FARMACIA HOSPITALARIA
DEFINICIN DE ATENCIN
FARMACUTICA
277
278
FARMACIA HOSPITALARIA
relacionadas con los medicamentos, desde la seleccin de los frmacos ms adecuados, colaborando
con el mdico en la toma de decisiones para la prescripcin, la recomendacin y consejo a los pacientes
sobre su uso, administracin y precauciones, la asesora responsable en el uso de medicamentos de
dispensacin sin receta mdica, en la monitorizacin de los tratamientos farmacoteraputicos que
deben seguir los pacientes, en la vigilancia del cumplimiento de tales tratamientos y de las posibles reacciones adversas e identificar la presencia de problemas relacionados con los medicamentos (PRM)
en el paciente. El farmacutico que practica Atencin
Farmacutica hace con frecuencia indicaciones farmacuticas; ello no significa que el farmacutico
tenga que realizar una exploracin fsica del paciente, pero s reconocer aquellos signos o sntomas
que pueden ser reveladores de la existencia de un
PRM.
La Historia farmacoteraputica tampoco debe confundirse con la Historia clnica, puesto que la primera
recoge nicamente la informacin necesaria para el
control de la farmacoterapia y los posibles PRM potenciales o reales.
El farmacutico que practica Atencin Farmacutica
hace con frecuencia indicaciones farmacuticas sobre
los medicamentos que, cuando se trata de medicamentos de prescripcin mdica, deben dirigirse al mdico,
bien directamente, bien a travs del propio paciente, pero en ningn caso la Atencin Farmacutica significa
realizar prescripciones de medicamentos que requieren
receta mdica.
Asimismo, la Consulta Farmacutica, cuyo objetivo no es otro que el de asesorar al paciente para
conseguir la mxima efectividad de la farmacoterapia, evitando en lo posible sus riesgos, no debe confundirse con la Consulta Mdica cuyo objetivo es el
de diagnosticar la enfermedad y establecer su tratamiento ms idneo.
Creemos que tambin es importante sealar que los
farmacuticos que afirman que Atencin Farmacutica es lo que viene practicando desde siempre el farmacutico, estn en un grave error. La Atencin Farmacutica supone una diferencia esencial con la prctica
tradicional de la Farmacia. Es la de asumir una responsabilidad directa en la atencin a los pacientes que va
mucho ms all de la simple dispensacin y consejo
puntual que se ha estado dando por los farmacuticos
desde el inicio de la profesin farmacutica. La Aten-
cin Farmacutica supone tambin una mayor autonoma como profesionales, en coordinacin con otros
profesionales de la salud, pero sin que esta coordinacin
se confunda con subordinacin. Por lo tanto, se trata de
un proceso de reprofesionalizacin del servicio farmacutico a la poblacin.
Finalmente, creemos que es esencial destacar que la
Atencin Farmacutica supone un pacto entre el profesional farmacutico y el paciente, establecido libremente por ambos y en el que el paciente deposita su
confianza en el farmacutico para que controle y le asesore en todo lo referente a su terapia farmacolgica y el
farmacutico se compromete a aportar sus servicios y conocimientos al paciente. Por lo tanto, significa, por parte del paciente, un reconocimiento de autoridad al profesional realizado de forma libre y voluntaria.
3
CONSENSO TERMINOLGICO
Y PRCTICO SOBRE ATENCIN
FARMACUTICA
Desde hace unos cuantos aos, aproximadamente desde 1995, han ido surgiendo en Espaa diferentes grupos de farmacuticos comunitarios con
un inters notable para implantar y desarrollar la
Atencin Farmacutica en sus Oficinas de Farmacia.
Como en cualquier otro movimiento de renovacin, los diferentes grupos fueron adoptando conceptos que teniendo el mismo objetivo diferan en la
forma de entender qu era la Atencin Farmacutica
y cul deba ser la estrategia para llevarla a cabo. Estos grupos recibieron diferentes denominaciones
que a veces dependan de programas o proyectos
de trabajo e investigacin y otras eran simplemente
denominaciones ms o menos arbitrarias para identificar a los miembros de los diferentes grupos. As
surgen los grupos de trabajo como: Tomcor en Asturias, Atenfarma en Barcelona, Facor en Madrid,
Tod en Valencia, Facoas en Jan, el grupo de la
Universidad de Granada, etc. Ms tarde algunos colegios de farmacuticos tambin se empiezan a interesarse por el tema de la Atencin Farmacutica e
inician la coordinacin desde los colegios de los
grupos que se interesan. As surgen movimientos
interesados en los colegios de Madrid, Barcelona,
Guipzcoa, Zaragoza, Murcia, Tarragona, Sevilla,
Santander, Palma de Mallorca, etc.
La consecuencia de ello fue que se impuls de ma-
279
a un grupo de expertos, todos ellos miembros de los diferentes grupos activos en la prctica de la Atencin
Farmacutica con el fin de alcanzar un Consenso sobre
Atencin Farmacutica que cumpliera con los requisitos
siguientes:
La Atencin Farmacutica deba estar orientada al paciente.
Deba ser una atencin individualizada para cada persona.
Su prctica deba poder documentarse adecuadamente.
Su concepto deba ser homogneo tanto desde el
punto de vista de su definicin como de su metodologa,
cumpliendo con la Ley 16/97 que regula las funciones
que debe desarrollar una Oficina de Farmacia.
Deba ser un servicio sanitario dirigido a toda la poblacin en general, cumpliendo as con el principio de
equidad.
La prctica diseada deba ser accesible a todos
los farmacuticos comunitarios que quieran asumirla, por tanto, su concepto y contenido de Atencin Farmacutica no deben ser excluyentes, debe
potenciar la formacin y adaptacin de los profesionales para que pueda ser asumida y debe fomentar el uso de las tecnologas modernas.
La actividad de Atencin Farmacutica debe poder cuantificarse y sus resultados deben poder medirse
en trminos de impacto sanitario, repercusin econmica y satisfaccin de los usuarios (pacientes, mdicos,
farmacuticos y enfermeros/as).
Para llegar a este consenso era necesario hacer un
esfuerzo por parte de todos los miembros del grupo de
trabajo evitando malentendidos y conceptualizaciones
particulares, escuchando a todo el mundo y coordinndose con otros profesionales, como mdicos, personal
universitario, economistas, etc.
Los objetivos a corto plazo del grupo de trabajo
eran alcanzar un consenso tcnico sobre Atencin
Farmacutica en:
Terminologa.
Conceptos bsicos.
Elementos indispensables para su prctica.
El antecedente legal ms importante que se deba
tener en cuenta era la Ley 16/97 que regula las funciones
de las Oficinas de Farmacia en Espaa y que esquem-
280
FARMACIA HOSPITALARIA
mencionadas se decidi denominarlo Atencin Farmacutica, incluyendo as todas las interpretaciones que se
habian hecho en espaol del trmino Atencin Farmacutica.
Al conjunto de las funciones contenidas en los puntos 2, 3 y 4 se decidi denominarlo Atencin Farmacutica Clnica.
Al punto 4, que es el que ms se ajusta al significado
e interpretacin anglosajona de Pharmaceutical Care, se
decidi denominarlo Seguimiento Farmacoteraputico
personalizado.
Una vez conseguido el acuerdo sobre esta divisin y
agrupacin de las funciones, se procedi a definir cada
uno de estos trminos llegndose a las definiciones siguientes:
Atencin Farmacutica es la participacin activa
del farmacutico para la asistencia al paciente en la dispensacin y seguimiento de un tratamiento teraputico,
cooperando as con el mdico y otros profesionales sanitarios, a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. Tambin conlleva la participacin del farmacutico en actividades que
proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades.
Atencin Farmacutica Clnica es la prctica farmacutica dirigida a usuarios o grupos de usuarios, que
incluye actividades de prevencin de la enfermedad,
educacin sanitaria, farmacovigilancia, seguimiento farmacoteraputico individualizado y todas aquellas otras
que se relacionan con el uso racional de los medicamentos.
Seguimiento Farmacoteraputico personalizado es la prctica profesional en la que el farmacutico
se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin,
prevencin y resolucin de problemas relacionados con
la medicacin (PRM), de forma continuada, sistematizada
y documentada, en colaboracin con el propio paciente y los dems profesionales del Sistema de Salud, con el
fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
Conseguido el consenso sobre definiciones, se
intent llegar a acuerdos para identificar algunos de los
trminos empleados y evitar malas interpretaciones en
el futuro. As, se defini lo que el grupo de expertos
consider como Metodologa Bsica de lo que debe
entenderse por Dispensacin Activa, Consulta o Indicacin Farmacutica y Seguimiento Farmacoteraputico:
281
dan ser valorados, tanto por la sociedad como por la administracin sanitaria, como aportacin de los farmacuticos para conseguir un uso ms racional de los medicamentos.
4
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
RELACIONADAS
CON LOS MEDICAMENTOS:
SU REPERCUSIN SANITARIA
Y ECONMICA
282
FARMACIA HOSPITALARIA
tinan slo con las funciones de dispensacin tpicas y tradicionales en el medio ambulatorio, menos del 60% de
los pacientes que reciben medicacin estaran ausentes
de problemas. As pues, la provisin de Atencin Farmacutica conducira a resultados ptimos en teraputica en ms del 40% de la poblacin que sufre problemas
de salud relacionados con la farmacoterapia(4).
Ms recientemente, en un estudio realizado en el
departamento de Medicina Interna del Hospital Central de Arkenshus en Noruega, se analizaron 732 fallecimientos ocurridos durante un periodo de dos aos en
el que se ingresaron 13.992 pacientes. En el 18,2% de
los pacientes n = 133, la muerte estaba relacionada con
1 ms medicamentos (ICE 95%, 15,4%-21,0%); 64
de dichas muertes se clasificaron como directamente relacionadas con los medicamentos (48,1% de 133), y 69
se asociaron indirectamente a los frmacos (51,9% de
133). Esto supone 9,5 muertes por cada 1.000 pacientes
hospitalizados. En 75 de los 133 pacientes con acontecimientos adversos fatales, los hallazgos de la autopsia o
los datos analticos de los medicamentos fueron decisivos para reconocer la existencia de un acontecimiento adverso. Los medicamentos ms frecuentemente implicados en acontecimientos adversos fatales fueron de los
grupos cardiovascular, antitrombticos y simpaticomimticos.
Los autores concluyen que los acontecimientos adversos con medicamentos representan un
importante problema en los hospitales, especialmente en los ancianos con mltiples enfermedades y que un mayor nmero de medicamentos administrado va asociado a un incremento de los
acontecimientos adversos fatales(5).
Todo ello significa que la morbilidad y mortalidad
debida al uso inapropiado de medicamentos es un problema epidemiolgico y econmico de primera magnitud y es hora de hacer algo para mejorar esta situacin.
Los farmacuticos debemos asumir la responsabilidad
que nos corresponde en este terreno aportando una
Atencin Farmacutica que mejore los resultados en salud de nuestros pacientes.
Por otra parte, existen muchos libros y artculos referidos a la calidad de los servicios de salud que evidencian signos de disminucin de la calidad asistencial en
la medida en que aumentan los intentos de reduccin
de costos de los servicios sanitarios. La reduccin de las
estancias hospitalarias, las intervenciones quirrgicas en
hospitales de da y la tendencia a incrementar la hospitalizacin domiciliaria son algunos de los factores que
EXPERIENCIAS Y ESTUDIOS
DE EVALUACIN DE LA AF REALIZADOS
EN EUROPA: ESTUDIOS TOM Y OMA
REALIZADOS EN HOLANDA
283
Tanto los estudios TOM como los OMA se disean como estudios de cohorte porque la Atencin
284
FARMACIA HOSPITALARIA
285
los diferentes datos, el agente responsable de la recogida de datos y dnde se recogan los mismos, viene relacionado en la Tabla 1. La recogida de datos
termin en mayo de 1997, debido al retraso de algunas farmacias en la recogida y envo de los datos al
equipo investigador.
12
Uso de medicamentos
Datos obtenidos
de y recogidos por
18
24
X
X
Pacien
Farm.
I, F
I, F
I, F
Cumplimiento tratamiento
I, F
Med.
286
FARMACIA HOSPITALARIA
una mejor opinin de los farmacuticos y sus capacidades para ayudarlos en su medicacin y en el control de su
enfermedad. Debido al relativamente corto nmero de
pacientes de intervencin que pudieron ser incluidos y valorados al final del estudio, no se pudieron obtener datos
sobre los aspectos farmacoeconmicos.
Un estudio semejante al realizado en Holanda,
publicado por un grupo de investigacin de Austria(8) en 1999, y que se centraba ms directamente
a nivel del paciente, concluye que los pacientes
notificaron cambios positivos en sus conocimientos sobre la enfermedad y los medicamentos en
un 71%; sobre los problemas relacionados con el
asma en un 50%; mejoraban su calidad de vida un
47%; mejoraba el uso de los inhaladores un 57% y
mejoraba el empleo del Peak-flow un 53%.
En definitiva, se puede afirmar que la provisin de
Atencin Farmacutica en pacientes con asma, y haciendo nfasis en el cumplimiento del tratamiento preventivo, el uso adecuado de las mediciones con el Peakflow, las tcnicas de inhalacin, el autocontrol de la
enfermedad y los conocimientos sobre la patologa, sus
complicaciones y los medicamentos, da resultados positivos en los pacientes y mejora la satisfaccin de los
mismos.
7) Resultados del estudio OMA
El estudio OMA para evaluar el efecto de la AF en
los pacientes ancianos se inici a principios de 1995 y
termin a finales del 1997 utilizando la metodologa
descrita anteriormente.
Para el anlisis de los resultados se utilizaron diferentes fuentes, como son:
Toma de datos y su evaluacin por los farmacuticos
despus de 6, 12 y 24 meses.
Respuestas a los cuestionarios que se enviaron tanto a
los pacientes del grupo de intervencin como a los de
referencia al inicio del estudio y despus de 2, 12 y 24
meses.
Datos de los medicamentos de prescripcin tanto de
los pacientes del grupo de intervencin como de los de
referencia y que se obtuvieron de los medios informticos de las farmacias participantes.
No todos los pacientes respondieron completamente los cuestionarios, por ello los nmeros de las respuestas de cada tem no coinciden con los de la poblacin
total del estudio.
287
Referencia
inter.
(n = 185)
Referencia
exter.
(n = 231)
(n = 839)
19
10
15
44
5004 e.p
42,8 e.p
6,8 universidad
(n = 369)
58,0 e.p
32,0 e.p
10 universidad
(n = 100)
56,6 e.p
35,7 e.p
7,8 universidad
(n = 103)
53 e.p
39,5 e.s
7,5 universidad
(n = 598)
26.59SD 2.28
26.89SD 2.41
26.09SD 2.28
26.53SD 2.43
11.45SD 9.15
14.73SD 12.45
12.56SD 10.78
12.51SD 10.51
63,5
69,2
59,8
63,9
94,1
95,1
94,3
94,8
Nnero de farmacias
Total
288
FARMACIA HOSPITALARIA
para obtener resultados fiables. Sera necesario desarrollar nuevos estudios con metodologas ms afinadas para demostrar con mayor claridad la influencia que puede tener la Atenacin Farmacutica dispensada a los
ancianos polimedicados.
6
Estudios semejantes al de Holanda, se estn llevando a cabo con una ayuda Biomed en Dinamarca(10-11), Alemania(12), Irlanda del Norte(13) y algunos
otros(14).
Un estudio llevado a cabo en Dinamarca y basado en la metodologa TOM tena como objetivo
evaluar los efectos de un programa TOM (Therapeutic outcome monitoring). Se trata de un estudio
de diseo prospectivo, controlado y multicntrico
llevado a cabo en farmacias comunitarias (16 de intervencin y 15 de control) en el que se incluyeron
500 pacientes con asma de edades comprendidas
entre 16 y 60 aos y tratados en asistencia primaria.
Las farmacias identificaban y resolvan (o referan al
mdico) los problemas de la terapia que, si no se intervena podan dar lugar a fallos de la terapia o a
efectos adversos, y ello haciendo el mismo hincapi
tanto en la perspectiva del paciente (ejemplo, control y opinin del paciente) como en la perspectiva
profesional (ejemplo, cumplimiento, conocimientos
del paciente y problemas teraputicos). Por tanto,
para el estudio TOM era necesaria la cooperacin
entre farmacuticos, pacientes y mdicos.
Los resultados principales que se midieron fueron los
sntomas del status asmtico, das de enfermedad, calidad
de vida relacionada especficamente con el asma, utilizacin de servicios sanitarios y de recursos y satisfaccin con la asistencia recibida y con la farmacia. Como
resultados intermedios y medidas del proceso se midieron el Peak Flow (PF), conocimientos del asma y su
medicacin, errores de inhalacin y problemas relacionados con los medicamentos PRM.
Al comparar los resultados del grupo intervencin
con el control, se encontraron diferencias significativas
en las mediciones siguientes: sntomas del status asmtico, das de enfermedad, calidad de vida relacionada
con la salud y el asma. Y, aunque no fueron estadsticamente significativas, hubo diferencias en el uso de servicios sanitarios, en los conocimientos sobre el asma y su
289
290
FARMACIA HOSPITALARIA
Grupo Intervencin
Grupo Control
Sig. estadstica
Frecuencia
de consultas urgencias
1,27 (1,10-1,44)
1,63 (1,36-1,90)
IC 95%
2,46 (1,56-3,36)
5,87 (3,57-8,17)
IC 95%
64,1 23,9
59,3 25,3
p< 0,05
Desconocimiento riesgo
enfermedad coronaria
Tabaco 12 (6,3%)
HTA
21 (11,1%)
Obesidad 13 (6,9%)
38 (15,9%)
42 (17,6%)
33 (13,9%)
p< 0,02-0,07
Identificacin nominal
de los medicamentos
57,5%
75,8%
p< 0,05
88%
98,9%
88%
84%
NS
p < 0,05
LA NECESIDAD DE MS INVESTIGACIN
EN EL CAMPO DE LA AF
ATENCIN FARMACUTICA
CONTINUADA
291
292
FARMACIA HOSPITALARIA
BIBLIOGRAFA
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