Protocolos Tendones Flexores

Clnica de Fracturas y Ortopedia
Prctica clnica III. Octubre 2013

Alumna: Kreiker, Noral
Supervisoras: Lic. lvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia
Universidad Nacional de Mar del Plata.

Lic. en Terapia Ocupacional.
Ctedra: Practica Clnica III.
Institucin: Clnica de Fracturas y Ortopedia.
Supervisoras: Lic. lvarez, Diana.
Mg. Miranda, Claudia.
Practicante: Kreiker, Noral.
Tema: Actualizacin Protocolos post quirrgico de
Tendones Flexores.

Zonas Topogrficas segn la localizacin de la lesin

En su paso por antebrazo, mano y dedos los tendones flexores tienen caractersticas
anatmicas y de relacin con otras partes blandas que los hacen diferentes segn la
ubicacin de la lesin.
La Federacin Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano (IFSSH).1
Divide a los dedos largos en 5 zonas y al pulgar en 3.
http://www.urv.cat/media/upload//arxius/URV_Solidaria/COT/Contenido/Tema_7/7.5.tratamiento_fisioterapeutico_de_les_
seccione_de_los_tendones_flexores.pdf
2
X Jornadas de actualizacin en patologas del miembro superior. Rehabilitacin de tendones flexores. Alegri, Cristina.
2007.

Zonas en los dedos largos:

Zona I: desde la insercin del flexor profundo (FP) hasta el borde distal de la polea A4. Se
lesiona el FP.
Zona II o tierra de nadie: desde polea A4 hasta pliegue palmar distal. Se pueden lesionar
el flexor comn superficial (FCS) y el FP.
Zona III: desde pliegue palmar distal hasta borde distal del Ligamento transverso anterior
del carpo (LTAC).
Zona IV: zona del tnel carpiano (nervio mediano se encuentra palmar a los tendones
flexores).
Zona V: zona del antebrazo. Los tendones se encuentran laxos y unidos a sus vientres
musculares.
Zonas en el pulgar:
El flexor largo del pulgar (FLP) recorre las tres zonas especficas (T1 a T3)
T1: desde la parte proximal de la polea A2 del pulgar, hasta la insercin del FLP sobre la
base de la segunda falange.
T2: desde el cuello del primer metacarpiano, a nivel de la polea A1, terminando en la parte
distal de la polea oblicua.
T3: corresponde al trayecto profundo del FLP en la eminencia tenar.
Los tendones flexores poseen la habilidad de generar grados variables de fuerza y

movimiento en diferentes localizaciones de la mano, lo cual es esencial para la versatilidad
de la mano y su capacidad de realizar una manipulacin precisa y un fuerte agarre.

Las lesiones de estos tendones en las zonas I y II son comunes y los mecanismos
principales son:
En la zona I: es frecuente la lesin por avulsin, cuyo mecanismo deportivo es la traccin

del dedo enganchado en la ropa del contrario.
Leddy y Packer han clasificado la avulsin del FCP en tres tipos:
Tipo I: avulsin con retraccin hasta la palma, incluye lesin vincular.
Tipo II: avulsin con retraccin hasta la IFP, sin lesin de las vinculas largas.
Tipo III: con avulsin de fragmento seo grande.
Para la zona II: cortes por agresiones o accidentes con objetos cortopunzantes que
involucran la zona palmar de la mano. stas lesiones producen importantes problemas
funcionales en la mano, por eso requieren un tratamiento especializado e inmediato.
Cicatrizacin tendinosa4
Se piensa que existen dos mecanismos de cicatrizacin tendinosa:
-La cicatrizacin extrnseca, que consiste en una invasin fibroblstica de la zona que
debe repararse a partir de los tejidos circundantes.
-La cicatrizacin intrnseca, que se refiere a la capacidad propia del tendn para
regenerarse.
En una reparacin tendinosa Strickland describe tres fases, en las cuales los dos
mecanismos de cicatrizacin van a coexistir de manera indisociable (Green y cols. 1999):
Una fase inflamatoria durante los tres a cinco primeros das, caracterizada por un
edema y un hematoma.
Tendones flexoresA.J.Ramos Vertiz. Editorial Atlante s.r.l. Buenos Aires 2008.

Evaluacin de los resultados de la rehabilitacin en ciruga de tendones flexores de la mano en zona II en el Instituto
Traumatolgico de Santiago entre los aos 2004-2006; Paulina Sez, Consuelo Soto.
4

Una fase fibroblstica de tres a seis semanas, caracterizada por una gran
produccin de colgeno cuya organizacin, se distribuye perpendicular al eje del
tendn. Este colgeno es depositado por fibroblastos que invaden el tendn desde
el tejido peritendinoso.
Entre las dos semanas y media y las tres semanas el colgeno se reorienta en el eje
longitudinal del tendn.
Mientras ocurre la cicatrizacin, la capa sinovial de la vaina del tendn flexor digital
se regenera, restaurando la suave superficie de deslizamiento alrededor del tendn
reparado, excepto en el sitio especfico de la lesin donde persisten firmes
adhesiones entre el tendn reparado y la vaina restablecida.
A las tres semanas y media hay suficiente colgeno en la cicatriz madura del
tendn, permitiendo progresivamente grados activos de uso sin producir rotura.
La movilidad sin restriccin o normal se puede lograr a las cuatro semanas y media.
Histolgicamente la maduracin se completa a los 128 das.
Una fase de remodelacin que se extiende de seis a nueve meses, en la cual la

maduracin y la organizacin de las fibras se efectan con una disposicin
longitudinal, bajo el efecto de los movimientos y fuerzas de traccin.
Cicatrizacin extrnseca:
A raz de una lesin se produce una invasin fibroblstica desde los tejidos circundantes,
que es generadora de adherencias. Estas adherencias realizan un verdadero bloqueo
tendinoso. En condiciones favorables, sus estructuras se vuelven ms laxas y se
reorganizan bajo el efecto de las fuerzas de traccin que permiten as el deslizamiento
tendinoso. En otros casos, menos favorables, se debe realizar una tenolsis.
Los factores de adherencia tendinosa ms comunes son los siguientes:
Sangrado y exudacin como respuesta a la lesin.
Invasin temprana de clulas inflamatorias.
Edema.
5

Proliferacin de fibroblastos derivados del parnquima invaden tendn lesionado.

Mxima proliferacin durante la 1 semana.
La cicatrizacin extrnseca, acompaada de sus adherencias, es favorecida por:

Tcnica quirrgica traumtica en la extraccin y manipulacin de los cabos
tendinosos.
Lesin de las vinculas.
Mal estado o la rotura de la envoltura sinovial.
Empleo de una sutura mal tolerada, fuente de reacciones inflamatorias.
Inmovilizacin postoperatoria.
Cicatrizacin intrnseca:
Este tipo de cicatrizacin es muy interesante, ya que est libre de adherencias, por lo que
se debe intentar favorecer.
El proceso de cicatrizacin intrnseca sera el siguiente5:
Entre el 1er y 2do da: se inicia cicatrizacin en epitendn
Del 2do al 9no da: clulas del epitendn proliferan centrfugamente hacia el lecho
externo y centrpetamente hacia la cuerda tendinosa.
Entre el 9no y 14to da: comienza la maduracin celular y orientacin longitudinal.
De la 2da a la 4ta semana: se produce la proliferacin de tenocitos.
La cicatrizacin intrnseca, que se debe buscar, es favorecida por:
La restauracin de la integridad de la envoltura sinovial que favorece la imbibicin
sinovial.
Lindsay y asoc. The fibroblast in flexor tendon healing. Plast. Reconstr. Surg.

El revestimiento epitendinoso que al restablecer la continuidad de la superficie

tendinosa permite disminuir la reaccin inflamatoria de los tejidos circundantes y
minimizar la colonizacin por sustancias extrnsecas.
La movilizacin postoperatoria, que aumenta la resistencia, orienta las fibras de
colgeno, mejora la superficie de deslizamiento y favorece el recorrido tendinoso
disminuyendo las adherencias.
Estos dos mecanismos de cicatrizacin coexisten, pero son ms o menos predominantes
segn la importancia del traumatismo y el tipo de tcnica quirrgica practicada.
Existen diversas tcnicas quirrgicas destinadas a la reparacin de los tendones flexores

de la mano, lo cual determina la calidad de la reparacin y el mtodo de rehabilitacin
postoperatoria a utilizar. El tipo de sutura y la tcnica de movilizacin varan
considerablemente entre los distintos equipos multidisciplinarios de ciruga y rehabilitacin
de la mano.
Es importante tener presente que en todo tendn suturado: 6

Hay un aumento de la resistencia al deslizamiento por:
-
Movilidad articular reducida por edema o por trauma.
Dao en la superficie de deslizamiento tendn-vaina.
Disrupcin del sistema de poleas.
Irregularidad en el sitio de reparacin.
Adherencias en formacin
Y disminucin de la fuerza tensil.
Para evitar el trabajo en flexin.
Curso: Rehabilitacin de mano. Alegri, Cristina. 2013.

Recientemente, se han realizado una gran cantidad de investigaciones para entender

mejor el efecto de la movilidad precoz protegida sobre la recuperacin del tendn. Estos
esfuerzos han dado lugar a variaciones en los protocolos de rehabilitacin existentes, que
se basan en la movilizacin temprana de los dedos para mejorar la fuerza tensil y el
deslizamiento de los tendones reparados (Elliot y cols. 2005, Green y cols. 1999, Strickland
2005).
Las acciones realizadas en la rehabilitacin van de un perodo corto de inmovilizacin para
que el dolor y la inflamacin disminuyan, seguido de una movilizacin progresiva para
maximizar el rango de movimiento de los dedos afectados. En base a esto se han creado
diferentes pautas de rehabilitacin variando los tiempos y tipos de inmovilizacin y las
formas de movilizacin.
Hoy en da no hay un nico y ptimo protocolo de movilizacin de uso universal, puesto

que no hay diferencias significativas en los resultados de los diferentes protocolos que
conduzcan a recomendar alguno en particular. Si hay que tener presente que el riesgo de
ruptura es ms alto en los protocolos activos7.
Entonces, a la hora de elegir o no un protocolo de tratamiento y el tipo del mismo,

debemos considerar:
-
Tipo de paciente (caractersticas particulares del mismo).
Tipo de lesin (Estado de la lesin).
Tipo de sutura realizada (Resistencia de la misma).
Lugar de rehabilitacin (Hospital General, Clnica Privada).
Uno debe poder hacer, las mejores elecciones posibles dentro del contexto que nos toque.
Tan Puay Ling, Edwin SY Chan Agnes BH Tan, Tan Soo Heong 2006 - Singapur General Hospital. / Cristina Alegri,
Curso: Rehabilitacin de mano. 2013.

El inicio recomendado de un programa temprano, est entre el 4to y el 7mo da,

dependiendo del tipo de protocolo que elijamos. Por ejemplo: Si nos gusta un Cooney (el
ms arriesgado) hay que empezar, da 4to, 5to y 6to con un Duran, da 7mo seguimos con
un Duran e incorporamos el Cooney.
La ortodoxia no resulta, el manejo del conocimiento de todos los protocolos nos permite ir
trasladando con fundamento, el tratamiento de un protocolo a otro. Ser eclcticos nos va a
permitir sacar lo mejor de cada uno de los protocolos de acuerdo al sujeto que estemos
tratando.
Para determinar cul es el mejor plan de tratamiento es importante:

1- Evaluar la condicin:
Problemas en recabar informacin sobre la reparacin realizada?
Demoras en resolver la etapa inflamatoria?
Bajo umbral de tolerancia al dolor post operatorio?
Problemas para comprender o seguir las indicaciones?
2- Juzgar qu es importante:
Estimar cada opcin desde un punto de vista realista.
Establecer prioridades.
3- Tomar una decisin clnica: (seleccionar la secuencia de procedimientos entre las

alternativas posibles)
Priorizar el tratamiento anti inflamatorio los primeros das.
Iniciar con movimiento pasivo hasta superar la rigidez generada por la inflamacin.
Incorporar un protocolo activo de acuerdo a la respuesta del tejido y a la respuesta

del paciente a las indicaciones.
Reforzar la comunicacin con instrucciones escritas, solicitar acompaante.

Principios de Amadio (Clnica Mayo) para la eleccin del mejor protocolo
Movimientos pasivos los 1ros das hasta superar la rigidez generada por la
inflamacin. -Duran-Kleinert-Washington-
Agregar Colocar-Sostener una vez lograda la completa movilidad pasiva.
Los ejercicios activos se iniciaran cuando el tendn se encuentre parcialmente

cicatrizado.
Pauta de alerta: La crepitacin audible o palpable sobre el sitio de anastomosis.
Contraindicaciones comunes a todos los programas de

rehabilitacin entre las semanas 1 a 4
No retirar la frula sin supervisin.
No realizar movimientos con los dedos adyacentes, especialmente en las

reparaciones del flexor profundo.
No levantar o empujar objetos pesados, ni utilizar herramientas con mano contra

lateral por el riesgo de contraccin sinrgica por esfuerzo8.
ZONA I
Protocolo LEAF (Limited Extension Active Flexion)9
Primer programa creado y desarrollado por una TO. Exclusivo para las lesiones en zona I.
-Frula base: mueca en 30/40 de flexin
MCF 30 flexin
IFP 0 de extensin
8
9
Curso: Rehabilitacin de Mano. Alegri, Cristina. 2013.

Curso: Rehabilitacin de mano. Alegri Cristina. 2013.
10

-Frula esttica digital: IFD en 45 de flexin
Semana 1 a 4 (Inicio 5to da)

-Programa domiciliario en 5 pasos
1) Flexin pasiva de IFD desde 45 hasta 80 = 3.49mm de excursin (sin forzar).
Objetivo: proveer un mnimo de stress mecnico al sitio de reparacin sin causar gap.
2) Flexin pasiva de IFD + IFP + MCF en posicin de puo.

Objetivo: proveer excursin pasiva a los flexores superficial y profundo para reducir la
friccin en preparacin al ejercicio activo.
11

3) El dedo es colocado pasivamente en posicin de gancho modificado (con discreta

flexin MCF).
Objetivo: alentar la excursin diferenciada entre el flexor superficial y profundo.
4) Flexin pasiva completa de MCF + extensin activa IFP.

Objetivo: prevenir la contractura en flexin de IFP.
5) Sostener pasivamente los dedos no afectados en extensin mientras se realizar un

colocar y sostener con el dedo afectado.
Objetivo: disminuir la tensin interna sobre el flexor profundo mientras se activa el flexor
superficial.
12

-Programa de tratamiento institucional Exclusivamente bajo supervisin

del terapista
1. Controlar el programa de ejercicios domiciliarios.
2. Retirar la frula p/ higiene y cuidado de la cicatriz.
3. Ejercicios tenodsicos.
A- La terapista sostiene todos los dedos en flexin y moviliza la mueca pasivamente
hasta 30 - 40 de extensin.
B- La terapista flexiona la mueca pasivamente permitiendo que los dedos se extiendan
por la accin tenodsica.
4. Ejercicios pasivos suaves (Movilizacin Pasiva en Flexin).

- Siempre debe preceder al ejercicio activo.
- Debe realizarse de manera lenta y repetida.
Objetivo: Reducir la resistencia generada por el edema y la tensin articular / Resistencia <
de 300gr.
13

Semana 4 a 5
Programa de tratamiento institucional Bajo supervisin del terapeuta
hasta que el paciente demuestre ser confiable
1) Controlar el programa de ejercicios domiciliarios.
2) Retirar la frula p/ higiene y cuidado de la cicatriz.
3) Ejercicios tenodsicos.
4) Ejercicios pasivos suaves.
-Ejercicios de deslizamiento tendinoso.
-Ejercicios de colocar sostener (Place and hold).

1 Posicionar pasivamente: Mueca: extensin 20
MCF: flexin 75 80
IFP: flexin 70 75
IFD: flexin 40
Esta posicin permite reducir la resistencia desde el plano extensor.
14

2 Solicitar sostener la posicin 3 ejerciendo una fuerza de 15/20gr.

Precaucin: requiere prctica previa con dedo sano.
Objetivo: crear tensin interna en el sistema flexor.
-Ejercicios activos (protocolo SAM: short active motion)
Ejercicios aislados de IFD sosteniendo el dedo desde los laterales.
NO realizar ejercicios de bloqueo para no presionar sobre el sitio de la reparacin.

Movilizacin pasiva hacia extensinNO hasta los 45 das.
Ferulado
Frula Digital: permanente hasta 21 / 25 das.
Frula Dorsal: remodelar frula a la 4 semana: mueca neutra, MCF en ligera flexin
Suspender frulas entre la 6 y 7 semana si el deslizamiento tendinoso es satisfactorio y
la adherencia es mnima.
15

Semana 6
-Ejercicios para completar la excursin del FP.
Semana 8
-Ejercicios resistidos en el extremo de la excursin del tendn del FP.
ZONA II
Protocolo de Duran/Houser (Movilizacin pasiva controlada)10
3 a 5 mm de movilidad pasiva tendinosa previenen las adherencias tendinosas en zona II.
Frula dorsal, mueca 20 de flexin, MCF en 50 de flexin, dedos en extensin.
10
16

11
0- 4,5 semanas
Cada hora: ejercicios con frula.
-10 repeticiones de extensin pasiva de la IFD con MCF e IFP en flexin.
-10 repeticiones de extensin pasiva de la IFP, con IFD y MCF en flexin.
4,5 5,5 semanas

-Frula dorsal discontinuada. Reemplazo por muequera y banda elstica con traccin. ----Ejercicios activos de extensin y pasivos de flexin.
5,5 semanas
-No se utiliza muequera.
-Ejercicios de bloqueo y de puo.
7,5 semanas
-Ejercicios activos resistidos.
-Ferulado correctivo de rigideces.
11
17

Protocolo de Kleinert (Programa de extensin activa - flexin pasiva)12

Frula de bloqueo dorsal, mueca 45 flexin, MCF 40, IFs en extensin. Traccin elstica
de ua a mueca.
Kleinert13
0 a 4 semanas
-Extensin digital activa limitada por la frula. Flexin digital pasiva (traccin elstico).
4 a 6 semanas
-Flexin activa suave.
6 a 8 semanas
-No se utiliza frula.
-Ejercicios de bloqueo.
-Ejercicios de resistencia graduados.
Protocolo de Washington (Duran + Kleinert modificado)14

Frula de bloqueo dorsal, con 45 de flexin de mueca, 40 de flexin de MCF, IFs en
neutro. Lnea de traccin desde la ua, con polea en palma.
12
13
14
18

Kleinert Modificado.15
Etapa 1
1 a 3 semanas
Tratamiento institucional:
-Flexin y extensin pasiva de IFs con MCF en flexin.
-Extensin activa IFs con MCF en flexin.
Cada 2 horas en domicilio: Extensin activa de IFP e IFD dentro de la frula. Dejarse llevar
por traccin elstica.
Etapa 2
4 Semanas
-Modificar frula colocando mueca en posicin neutra.
-Suspender traccin.
-Ejercicios activos cada hora.
-Continuar movilizacin pasiva hacia flexin.
15
19

5 Semanas
-Movimiento activo localizado Extensin-flexin
6 Semanas
-Movimiento libre de mueca y dedos.
-Las tomas no deben superar los 2,5 kg.
Etapa 3
Semana 8 en adelante
-Discontinuar frula.
-Incrementar uso de la mano hasta recuperar completa funcin en 10ma semana.
Semana 12
-Aumentar resistencia
-Uso de la mano sin restricciones
Protocolo de Strickland (Programa de movilidad activa controlada)16

-El movimiento tenodsico permitira una mayor excursin tendinosa pasiva entre los
tendones superficiales y profundos
Frula dorsal, mueca 20 de flexin, MCF en 50de flexin, dedos en extensin.
Frula articulada, permite 30 de extensin de mueca y flexin completa de mueca,
mantiene 50 de flexin de MCF.
16
20

17
0-4 semanas
-Movilidad pasiva a lo Duran, 15 veces cada dos horas.
-Ejercicios tenodsicos en la frula articulada, 15 veces cada dos horas.
4 semanas
-Frula dorsal protectiva, se saca para ejercicios.
-Ejercicios tenodsicos. Instruir para evitar simultanea extensin de mueca y dedos.
6 semanas
-Ejercicios de bloqueo cuando el extremo del dedo llega a 3 cm del pliegue palmar distal.
8 semanas
-Ejercicios contra resistencia progresivos.
14 semanas
-Movilidad libre e irrestricta.
17
21

Place and hold (Colocar y sostener) Clnica Mayo/Cooney/Amadio18
Programas basados en la aplicacin de una carga por debajo del punto de gap o ruptura
de la reparacin para beneficiar la cicatrizacin, la remodelacin y la fuerza final de la
reparacin.
Colocacin pasiva en: Extensin de mueca + Extensin MCF + Flexin IF
Solicitan una fuerza estimada entre 100 y 150gr., suficiente para superar la resistencia al
deslizamiento del tendn suturado mientras se mantiene por debajo del umbral de gap.
Movimientos sinrgicos pasivos Cooney
Secuencia: -Flexin de mueca pasiva/extensin digital activa

-Puo + ligera extensin de mueca pasivos
-Sostener posicin x 3
Movimientos sinrgicos pasivos Amadio
18
Curso: Rehabilitacin de Mano. Alegri, Cristina. 2013.
22

Protocolo en tres etapas Implementado por Cristina Alegri para

zona II19
Utiliza la modificacin de la frula de flexin pasiva con banda de goma y polea en la
palma de la mano del Broock Army Hospital.
Comprende: -La flexin y extensin pasiva de IFs.

-La extensin activa de las articulaciones IFs con MCF estabilizada en
flexin.
Frula de bloqueo dorsal: -flexin de mueca en 45

-flexin MCF en 40
-posicin neutra en IFs
Lnea de traccin desde la ua hasta la mitad del antebrazo con polea en palma de mano.
19
23

1-Preparacin del sistema para el da
2-Preparacin del sistema para la noche
3-Con IFs en extensin si hay tendencia a la retraccin en flexin
24

Etapa 1
Semana 1 a 3
Tto. institucional 3 veces por semana
1- Flexin y ext. pasiva de IFs con MCF en flexin.
2- Extensin activa IFs con MCF en flexin.
25

Cada 2 horas en domicilio

1- Extensin activa de IFP e IFD dentro de la frula
2- Dejarse llevar por la traccin elstica hacia flexin
Etapa 2
Semanas 4 a 8
-
Suspender extensin IF pasiva si no hay contractura.
Modificar frula colocando mueca en neutro.
Suspender traccin.
Ejercicios activos cada hora.
Continuar movilizacin pasiva hacia flexin.
26

Semana 5 Incluir en el protocolo

-
Movimiento activo localizado extensin - flexin (en ese orden).
Uso de la mano en actividades livianas.
Ejercicios de elongacin de tejidos dorsales.
Semana 6: Incluir en el protocolo

-
Movimiento libre de mueca y dedos.
Las tomas no deben superar los 2.5 kg.
Iniciar movilizacin pasiva hacia extensin s/n.
Incorporar frula para reducir contractura en flexin s/n.
Etapa 3
Semana 8 en adelante
-
Discontinuar frula.
Incrementar uso de la mano hasta recuperar completa funcin en 10 semana.
27

Semana 12
- Aumentar resistencia.
- Uso de la mano sin restricciones.
Inicio del movimiento activo de acuerdo a cada Protocolo

Protocolo
Inicio de movimiento activo
LEAF ( Limited Extension Active Flexion)
6ta semana
Duran/Huser (Movilizacin pasiva

controlada)
Kleinert (Programa de extensin activa
flexin pasiva)
Washington (Duran+Kleinert modificado)
7ma semanas y media
Strickland (Programa de movilidad activa

controlada)
6ta semana
Alrededor de la 4ta y 6ta semana

Entre la 4ta y 5ta semana
Objetivos de la rehabilitacin temprana20

-
Promover la excursin tendinosa, mientras se protege la reparacin y antes que

la formacin de adherencias la limiten.
Facilitar la cicatrizacin, la remodelacin y fuerza final de la reparacin,

aplicando una carga por debajo del punto de gap o ruptura de la reparacin.
Objetivo de los programas de movilizacin temprana21

-
Asegurar el deslizamiento de los tendones reparados dentro de la vaina, entre los

tendones y en el sitio de reparacin, antes que se completara la formacin de
20
21

28

adherencias, sin provocar una brecha en la anastomosis, sin arriesgar la reparacin

y con buen resultado funcional.
Posibles complicaciones de la rehabilitacin funcional22

-
Adherencias: El inicio precoz de la rehabilitacin permite la movilizacin

inmediata de los dedos previniendo as la formacin de adherencias, pero el retraso
en el inicio puede resultar en la formacin de tejido fibroso, produciendo
adherencias que restringen la excursin tendinosa y dificultan su deslizamiento.
Este retraso no se puede compensar con una intensidad ms elevada, si no que se
debe esperar el final de la fase de proteccin para poder recuperar la movilidad. En
casos seleccionados se evala la posibilidad de realizar tenolsis.
Alargamiento y rotura de la sutura: La rotura tendinosa es la complicacin

ms temida, alcanzando una tasa de entre 4% a 10% cualquiera sea la tcnica de
rehabilitacin utilizada (Tang 2005) y el 91% de estos casos ocurre durante las cinco
primeras semanas (Harris y cols. 1999). Las causas de rotura son variadas. Se ha
visto que una movilizacin agresiva puede provocar exceso de tensin en la sutura y
en consecuencia, un alargamiento con prdida de la eficacia de la estructura
reparada. Si se persiste con este tipo de movilizacin se puede llegar a producir una
rotura.
Rigidez articular: Durante la rehabilitacin, luego de la reparacin del tendn es

frecuente encontrar rigidez de las articulaciones IFP e IFD por contracturas, debido
a la inmovilizacin prolongada en posicin de proteccin o el temor del paciente a
realizar las movilizaciones, tambin es posible que se produzca rigidez en la
mueca. En la zona II es comn la contractura en flexin de la articulacin IFP por
su proximidad a la lesin y porque tiende a descansar en flexin (Pettengill 2005).
Sndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I: Es un sndrome clnico

caracterizado por sntomas como dolor, disfuncin autonmica, cambios trficos y
22
29

debilidad funcional, sin una lesin nerviosa identificable. Los signos incluyen rigidez,
edema, osteopenia, cambios trficos de fanreos, dificultad en la manipulacin fina
y artrofibrosis.
Mtodos utilizados comnmente para evaluar las lesiones de

tendones flexores en las zonas I y II de la mano23
Buck-Gramcko
Toma en cuenta cuatro parmetros:
- La distancia del pulpejo al pliegue palmar compuesto (DPP). Pliegue formado por una
lnea que pasa por el pliegue palmar distal cubital y el pliegue palmar proximal radial.
- La movilidad activa total, T.A.M.
- El dficit de extensin MCF + IFP + IFD.
- La suma de las flexiones MCF + IFP + IFD. Asignando un puntaje a cada medida, para
luego sumarlas y obtener la clasificacin.
0-2.5/>200
2.5-4/>180
4-6/>150
>6/< 150
Puntaje
6
4
2
0
TAM
FLEXION COMPUESTA/EXTENSION
COMPUESTA
>160
> 140
>120
<120
6
4
2
0
DEFICIT DE EXTENSION
0-30
31-50
51-70
>70
3
2
1
0
DISTANCIA PULPEJO PALMA

FLEXION COMPUESTA
23
30

TAM de la ASSH
Mide la suma de las flexiones de las tres articulaciones digitales: MCF, IFP, IFD, menos los
dficit de extensin activa de estas mismas articulaciones. Esta cifra se convierte a
porcentaje con relacin al T.A.M. de un individuo sano. Se propone un T.A.M. de 260
cuando la valoracin contralateral no es utilizable, este valor corresponde a la suma de una
flexin de 80 de la articulacin MCF, 110 de la articulacin IFP y 70 de la articulacin
IFD.
TAM = MCF + IFP + IFD (DEFICIT EXT MCF-IFP-IFD) X 100
260
Puntuacin: EXCELENTE 100%
BUENO 75- 99%
REGULAR 50%-74%
MALO < 50%
TAM de Strickland
Fue introducido por Strickland y Glogovac en 1980 y modificada en 1985. Est basado
exclusivamente en los movimientos de las 2 articulaciones IF. Es el mtodo ms usado
para valorar la reparacin primaria de lesiones de zona II, a pesar de que no identifica la
posicin de la articulacin y es considerado indulgente.
Mide la suma de las flexiones de las articulaciones IFP e IFD, menos el posible dficit de
extensin de estas articulaciones. Esta valoracin se lleva a porcentaje en relacin a un
rango normal hipottico de 175, que corresponde a una flexin de 100 de la articulacin
IFP y 75 de la articulacin IFD. Dado que este rango puede ser menor en muchos
individuos, algunos autores aconsejan utilizar las medidas encontradas en las
articulaciones homlogas contralaterales.
31

-TAM de Strickland.
TAM = IFP + IFD (DEFICIT EXT -IFP-IFD) X 100
175
Puntuacin: EXCELENTE 85%-100% >150
BUENO 70- 84% 125-149
REGULAR 50%-69% 90-124
MALO < 50% <90
-TAM de Strickland modificado.

TAM = IFP + IFD (DEFICIT EXT -IFP-IFD) X 100
175
Puntuacin: EXCELENTE 75%-100% >132
BUENO 50- 74% 88-131
REGULAR 25%-49% 44-87
MALO < 25% <44
Tubiana
Este mtodo, que es poco utilizado y conocido fuera de Francia, incluye una apreciacin de
los dficit de flexin y extensin en cinco grados, lo que permite identificar la postura de la
articulacin. Luego hace una valoracin combinada, en la cual da una mayor importancia al
dficit de flexin y finalmente clasifica los resultados en perfecto, muy bueno, bueno,
regular y malo.
Actualmente este mtodo se considera tan estricto que requiere refinamiento del criterio de
puntuacin (Elliot y cols. 2005).
32

Ciruga de tendones flexores de la mano: Gua para el paciente.24

Ud. ha sido sometido a una intervencin quirrgica para restablecer la funcin de su mano,
para poder lograr este objetivo debe cumplir con las indicaciones dadas por su mdico,
kinesilogo y terapista ocupacional. Su motivacin para seguir el programa de ejercicios
determinar el resultado final ptimo de su ciruga.
Los tendones flexores de la mano se originan en una masa muscular comn a nivel del
antebrazo, estos msculos permiten que los dedos de la mano puedan doblarse
normalmente.
Las fases de rehabilitacin respetan los principios de la cicatrizacin de los tendones, los
cuales demoran aproximadamente 12 semanas. Al no respetar los tiempos se corre el
serio peligro de romperlos o retrasar el proceso normal pudiendo ser posible volver a
operar con las complicaciones que esto trae.
Fases de rehabilitacin
-
Fase de proteccin mxima: 0-4 semanas se realizan movimientos pasivos: son

aquellos que Ud. realiza con su mano sana en su mano operada.
Fase de proteccin moderada: 4- 6 semanas se realizan movimientos activos: son

aquellos que Ud. realiza con su mano operada.
Fase de proteccin mnima: 8-12 semanas se realizan movimientos de fuerza,

como apretar o sostener objetos
La ciruga es slo el inicio de un proceso para recuperar su mano, la rehabilitacin es lo

que, en definitiva permitir devolverlo a sus actividades usuales.
24
33

Precauciones
-
No DOBLAR los dedos.
No retirar la valva hasta control mdico.
No tomar objetos con la mano lesionada.
No realizar deporte.
No realice ms actividades que las indicadas.
El uso de la valva dorsal antebraquio digital debe ser por 4 semanas no debe retirarla por
ningn motivo.
Durante la noche debe dejar los dedos cubiertos para evitar que estos se doblen.
34

Pauta de ejercicios
Para realizar los ejercicios debe ayudarse de su mano contraria.
PRIMERA A CUARTA SEMANA:

REALIZAR______REPETICIONES DE _______ SERIES________ VECES AL DA.
1.- CON SU MANO CONTRARIA DOBLE LA PUNTA DEL DEDO, LUEGO ESTIRE HASTA
ELTOPE DE LA VALVA.
2.- CON SU MANO CONTRARIA DOBLE LA MITAD DEL DEDO, LUEGO ESTIRE HASTA
EL TOPE DE LA VALVA.
35

3.- CON SU MANO CONTRARIA LLEVE EL DEDO HACIA LA MITAD DE LA PALMA

LUEGO ESTIRE HASTA EL TOPE DE LA VALVA.
4.- CON SU MANO CONTRARIA LLEVE TODOS LOS DEDOS HACIA EL CENTRO DE
LA PALMA, LUEGO ESTIRE HASTA EL TOPE DE LA VALVA.
CUARTA SEMANA A OCTAVA SEMANA:

REALICE LOS EJERCICIOS INDICADOS CON SU MANO OPERADA.
REALIZAR______REPETICIONES DE _______ SERIES________ VECES AL DIA
36

1.- DOBLE LA PUNTA DE LOS DEDOS HASTA EL INICIO DE SU MANO, LUEGO

ESTIRE LOS DEDOS.
2.- DOBLE LOS DEDOS HASTA EL CENTRO DE SU MANO, LUEGO ESTIRE LOS
DEDOS.
3.- LLEVE LA PUNTA DE LOS DEDOS HASTA LA MUECA, LUEGO ESTIRE LOS
DEDOS.
37

4.- CON LA MANO EMPUADA, DOBLE LA MUECA HACIA ATRS, LUEGO ESTIRE
LOS DEDOS.
5.- CON LA MANO EMPUADA, DOBLE LA MUECA HACIA DELANTE, LUEGO

ESTIRE LOS DEDOS.
6.- DEDOS ESTIRADOS, LUEGO DOBLE LOS DEDOS MATENIENDOLOS ESTIRADOS,

LUEGO VUELVA LOS DEDOS A LA POSICION INICIAL.
38

7.- LLEVE EL DEDO PULGAR HASTA LA BASE DEL DEDO MEIQUE, LUEGO ESTIRE.
8.- JUNTE LA PUNTA DE LOS DEDOS INDICE Y PULGAR FORMANDO UNA O,

LUEGO ESTIRE LOS DEDOS.
9.- CON LA MANO OPERADA APOYADA EN UNA SUPERFICIE FIRME PONGA LOS
DEDOS INDICE Y MEDIO EN LA SEGUNDA FALANGE Y LUEGO DOBLE LA PUNTA
DEL DEDO, FINALMENTE ESTIRE.
39

10.- CON LA MANO OPERADA APOYADA EN UNA SUPERFICIE FIRME PONGA LOS
DEDOS INDICE Y MEDIO EN LA PRIMERA FALANGE Y LUEGO DOBLE EL DEDO,
FINALMENTE ESTIRE.
40

Bibliografa
-
Evaluacin de los resultados de la rehabilitacin en ciruga de tendones flexores de

la mano en zona II en el Instituto Traumatolgico de Santiago entre los aos 20042006; Paulina Sez, Consuelo Soto.
Lesiones de los tendones flexores Guy Foucher. Francia.
X Jornadas de actualizacin en patologas del miembro superior. Alegri, Cristina.

2007.
41

Protocolos Tendones Flexores

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Clnica de Fracturas y Ortopedia

Prctica clnica III. Octubre 2013

Universidad Nacional de Mar del Plata.

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Zonas Topogrficas segn la localizacin de la lesin

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Zonas en los dedos largos:

Los tendones flexores poseen la habilidad de generar grados variables de fuerza y

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En la zona I: es frecuente la lesin por avulsin, cuyo mecanismo deportivo es la traccin

Tipo I: avulsin con retraccin hasta la palma, incluye lesin vincular.

Tipo III: con avulsin de fragmento seo grande.

Tendones flexoresA.J.Ramos Vertiz. Editorial Atlante s.r.l. Buenos Aires 2008.

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Una fase de remodelacin que se extiende de seis a nueve meses, en la cual la

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Proliferacin de fibroblastos derivados del parnquima invaden tendn lesionado.

La cicatrizacin extrnseca, acompaada de sus adherencias, es favorecida por:

Clnica de Fracturas y Ortopedia

El revestimiento epitendinoso que al restablecer la continuidad de la superficie

Existen diversas tcnicas quirrgicas destinadas a la reparacin de los tendones flexores

Es importante tener presente que en todo tendn suturado: 6

Movilidad articular reducida por edema o por trauma.

Dao en la superficie de deslizamiento tendn-vaina.

Disrupcin del sistema de poleas.

Irregularidad en el sitio de reparacin.

Y disminucin de la fuerza tensil.

Para evitar el trabajo en flexin.

Curso: Rehabilitacin de mano. Alegri, Cristina. 2013.

Clnica de Fracturas y Ortopedia

Recientemente, se han realizado una gran cantidad de investigaciones para entender

Hoy en da no hay un nico y ptimo protocolo de movilizacin de uso universal, puesto

Entonces, a la hora de elegir o no un protocolo de tratamiento y el tipo del mismo,

Tipo de paciente (caractersticas particulares del mismo).

Tipo de lesin (Estado de la lesin).

Tipo de sutura realizada (Resistencia de la misma).

Lugar de rehabilitacin (Hospital General, Clnica Privada).

Clnica de Fracturas y Ortopedia

El inicio recomendado de un programa temprano, est entre el 4to y el 7mo da,

Para determinar cul es el mejor plan de tratamiento es importante:

Problemas en recabar informacin sobre la reparacin realizada?

Demoras en resolver la etapa inflamatoria?

Bajo umbral de tolerancia al dolor post operatorio?

Problemas para comprender o seguir las indicaciones?

Estimar cada opcin desde un punto de vista realista.

3- Tomar una decisin clnica: (seleccionar la secuencia de procedimientos entre las

Priorizar el tratamiento anti inflamatorio los primeros das.

Incorporar un protocolo activo de acuerdo a la respuesta del tejido y a la respuesta

Reforzar la comunicacin con instrucciones escritas, solicitar acompaante.

Clnica de Fracturas y Ortopedia

Principios de Amadio (Clnica Mayo) para la eleccin del mejor protocolo

Agregar Colocar-Sostener una vez lograda la completa movilidad pasiva.

Los ejercicios activos se iniciaran cuando el tendn se encuentre parcialmente

Pauta de alerta: La crepitacin audible o palpable sobre el sitio de anastomosis.

Contraindicaciones comunes a todos los programas de

No retirar la frula sin supervisin.

No realizar movimientos con los dedos adyacentes, especialmente en las

No levantar o empujar objetos pesados, ni utilizar herramientas con mano contra

Curso: Rehabilitacin de Mano. Alegri, Cristina. 2013.

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-Frula esttica digital: IFD en 45 de flexin

Semana 1 a 4 (Inicio 5to da)