Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Service danesthsie-ranimation, universit Rennes 1, Inserm UMR 991, CHU Pontchaillou, 35033 Rennes cedex 9, France
Centre dvaluation et traitement de la douleur, CHU Caremeau, 30029 Nmes cedex 9, France
c
Facult de mdecine, universit Montpellier I, 34067 Montpellier cedex 2, France
d
Centre de la douleur, CHU Saint-tienne, 52055 Saint-tienne cedex 2, France
e
Service danesthsie, hpital Raymond-Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France
f
Centre dvaluation et de traitement de la douleur, centre hospitalier des Chanaux, 71000 Macon, France
b
COMIT DORGANISATION
Hlne Beloeil, Eric Viel, Marie-louise Navez, Dominique
Fletcher, Denis Peronnet.
GROUPE DE TRAVAIL
Intrt de lALR en douleur chronique
Andr Muller, Strasbourg (SFETD)
Eric Bures, Angoulme (SFETD)
Mdicaments
Philippe Rault, Rennes (Sfar)
Isabelle Ngre, Le Kremlin-Bictre (SFAR)
Hlne Beloeil, Rennes (Sfar)
Dominique Fletcher, Garches (Sfar)
Cancer
Frdric Adam, Boulogne-Billancourt (Sfar)
Denis Dupoiron, Angers (SFETD)
Jean-Michel Pellat, Grenoble (SFETD)
Algies crniofaciales
Paul Zetlaoui, Le Kremlin-Bictre (Sfar)
Marie-Louise Navez, Saint-tienne (SFETD)
Pdiatrie
Christophe Dadure, Montpellier (Sfar)
Francis Veyckemans, Bruxelles (SFETD Sfar)
Perrine Marec-Berard, Lyon (SFETD)
Douleurs abdomino-pelviennes
Thibaut Riant, Nantes (SFETD)
Christian Baude, Lyon (SFETD)
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : helene.beloeil@chu-rennes.fr (H. Beloeil).
1. RSUM
Lanalgsie locorgionale est un ensemble de modalits
thrapeutiques proposes dans certaines situations de
douleur chronique. Ces situations recouvrent des champs
divers (pathologies varies, localisations multiples). Ces
thrapeutiques analgsiques nont fait lobjet daucune
recommandation francophone et sintgrent dans des
algorithmes thrapeutiques (traitements mdicamenteux,
traitements non mdicamenteux, chirurgie. . .) plus ou moins
formaliss et valids selon les pathologies. Leur pratique en
douleur chronique est trs htrogne selon les quipes,
notamment en fonction des comptences prsentes dans ce
domaine (anesthsiste ranimateur).
Les objectifs de cette Recommandation formalise dexperts
(RFE) sont, dune part, de valider lintrt des techniques
danalgsie locorgionale en termes defficacit, de bnfices
et de risques pour le patient et, dautre part, de prciser leur
place au sein des autres propositions thrapeutiques dj
valides et/ou admises partir des donnes de la littrature
ou de consensus dexperts. Les situations de douleur
0750-7658/$ see front matter 2013 Societe francaise danesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.02.021
276
277
278
blocs sympathiques par administration rpte danesthsiques locaux dans un contexte de douleur chronique
non SDRC, chez ladulte et chez lenfant. Avis dexperts.
En raison de labsence de donnes, il nest pas possible
de formuler de recommandation sur lutilisation des
blocs somatiques par administration intermittente
danesthsiques locaux dans un contexte de douleur
chronique non SDRC, chez ladulte et lenfant. Avis
dexperts.
Le niveau de preuve global des tudes est faible et les
rsultats restent contradictoires : les tudes observationnelles de bas niveau de preuve rapportent un bnfice
analgsique et fonctionnel long terme, les tudes de
haut niveau de preuve ne retrouvent pas ce bnfice. Il
nexiste pas dtudes comparant les diffrents anesthsiques
locaux utiliss pour un bloc sympathique ou somatique.
Les mdicaments les plus souvent utiliss sont la bupivacane
et la lidocane. Les conclusions des recommandations
des socits savantes nerlandaises (2011) et amricaines
(2010) vont dans le mme sens et ne recommandent
pas les blocs sympathiques pour le traitement des douleurs
chroniques non algodystrophiques. Dans les recommandations amricaines, les blocs somatiques ne sont pas
recommands dans le traitement de la douleur chronique.
Les corticodes ou les morphiniques ne sont pas
recommands lors de la pratique dun bloc nerveux
priphrique (somatique ou sympathique) en douleur
chronique, chez ladulte et lenfant en raison de labsence
defficacit. Grade 2.
Avec un niveau de preuve global modr, lanalyse de la
littrature montre que ladministration prineurale de
corticodes ou de morphiniques en association avec un
anesthsique local napporte pas de bnfice en termes
danalgsie ou de qualit de vie lors du traitement dune
douleur chronique. Aucune complication na t rapporte
dans les tudes prsentes. Cependant, linnocuit de
ladministration prineurale de corticodes en association
avec un anesthsique local na pas t tudie. Une tude
exprimentale rcente, in vitro, a mis en vidence une
aggravation de la toxicit des anesthsiques locaux par lajout
de corticodes sur des cellules neurales.
Il est possible dutiliser une injection locale de corticodes en
cas de canal carpien symptomatique. Grade 2+.
Le niveau global de preuve a t dcot faible
pour htrognit et absence de double insu. Cette
recommandation repose sur deux mta-analyses incluant
respectivement quatre tudes et 317 patients et 12 tudes
et 671 patients et un essai randomis contrl men
chez 163 patients. Linjection locale de corticodes permet
une analgsie de meilleure qualit que le placebo pendant
un mois (RR : 2,58). Lefficacit est suprieure celle
des corticodes par voie orale pendant trois mois.
Deux injections successives ne paraissent pas procurer
davantage supplmentaire. La chirurgie et linjection
locale de corticodes offrent un bnfice similaire pendant
1 an avec un avantage modeste pour la chirurgie deux
ans.
279
b. Recommandation 2
i. Libell de la question
Quelles sont les recommandations concernant
lanalgsique locorgionale dans le traitement des
algies craniofaciales ?
ii. Recommandations et argumentaire
Il nest pas recommand de faire des blocs du nerf grand
occipital en cas de cphales quotidiennes chroniques ne
rpondant pas au traitement mdical. Grade 2.
Cependant dans les situations dchec de tous les
traitements bien conduits, on peut proposer le bloc du nerf
grand occipital. Cet avis dexperts repose sur sa simplicit de
ralisation, son innocuit et son rapport bnfice/risque. En
effet les donnes observationnelles montrent une efficacit
partielle chez 61 % des patients. Il est propos un maximum de
4 blocs itratifs raliss avec des anesthsiques locaux.
Les cphales quotidiennes chroniques avec au moins
15 jours de cphales par mois depuis trois mois ont vu leur
classification varier au cours de ces dix dernires annes avec
notamment les diagnostics de migraine chronique, et cphale
par abus mdicamenteux expliquant la difficult de lanalyse de
la littrature. Le niveau de preuve est trs bas, les donnes
observationnelles incluent 386 patients et retrouvent une
efficacit temporaire de 61 % avec une amlioration dau moins
suprieure 30 %, et une corrlation positive entre la tension
au niveau du point dmergence du grand nerf occipital et
lefficacit. Les effets indsirables sont mineurs. Les blocs avec
des anesthsiques locaux seuls pourraient tre suffisants. Il
peut tre ncessaire de rpter le bloc du GNO (jusqu quatre
fois). La prsence ou non de labus mdicamenteux modifie la
rponse aux blocs avec trois fois moins defficacit.
En labsence de donnes, il nest pas possible de formuler de
recommandation sur lutilisation des blocs du grand nerf
occipital dans la cphale de tension.
Il est possible de raliser un blood-patch (injection pridurale
de sang autologue) en cas de cphales secondaires une
hypotension intracrnienne (primaire ou secondaire) ne
rpondant pas au traitement mdical. Grade 2+.
Les cphales par hypotension intracrnienne spontanes
ou iatrognes (aprs ponction lombaire (PL), rachianesthsie,
ou chirurgie) peuvent survenir des temps diffrents :
prcoces aprs PL et anesthsie, parfois plus tardives
(> trois mois) si mconnue ou dinstallation trs progressive). La recommandation repose sur 21 publications incluant
un total de 334 patients traits en chec du traitement
conservateur. Plusieurs blood-patches peuvent tre ncessaires (jusqu 4). Lestimation de leffet est une gurison dans
70 % des cas et une simple amlioration dans 6 % des cas. Un
chec est retrouv dans 24 % des cas traits. Les experts
attirent lattention sur un bas niveau de preuve, en raison
de labsence dtude contrle (randomisation, double
insu, etc.) et de petits effectifs. Le blood-patch est prsent
comme la technique de rfrence dans la plupart des traits
depuis la publication princeps de DiGiovanni et Dunbar en
1970.
280
281
282
283
284