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LeCongrs
Mdecins.LesEssentiels

2013.Sfar.Tousdroitsrservs.

Rachianesthsie:essentielen2013
DrChristopheAveline
Dpartement dAnesthsieRanimation, Hpital Priv Svign, 8 rue du Chne Germain, 35517
CessonSvign.
email:caveline@clubinternet.fr
POINTSESSENTIELS

Le LCR possde une distribution et une dynamique complexe. Sa densit et son volume
varient en fonction du sexe, de lge, de la temprature. Densit et volume du LCR, dose
totale danesthsique local (AL), baricit et position du patient sont les principaux
dterminantsdeladistributiondunALlorsduneinjectionintrathcale(IT).

Unopiacliposolubleamliorelaqualitdublocrachidienetrduitleseffets secondaires.
La clonidine augmente lintensit du bloc et possde une activit antihyperalgsique mais
expose au risque dhypotension artrielle. La nostigmine produit un effet analgsique au
prixdeffetssecondairesdigestifspeucompatiblesaveclambulatoire.Ladrnalineprsente
peu dintrt. Labsence de donnes claires concernant le magnsium IT limite son intrt
malgrunbnficeenassociationauxopiacsIT.

Les effets hmodynamiques sont rduits par la rduction de lAL, le sufentanil, la

latralisation de la RA ou dune RA continue. Remplissage et vasoconstricteurs sont les
traitements de premire intention en cas dhypotension, et lassociation bradycardie
hypotension frquemment associe un bas dbit corriger rapidement. Les effets
ventilatoires sont rares pour un niveau infrieur T10, la morphine IT aggravant ce risque
ainsiqueceluidertentionurinaire.

La RA produit une sdation modre aggrave par lutilisation dhypnotique peropratoire.

Lathermorgulationestaltreavecunimpactdautantplusimportantquelesujetestg.

SilescphalesimputableslaRAonttrduitesgrceauxaiguillesbiseauatraumatique
etdefaiblecalibre(2527gauge),lestroisALactuellementdisponibleainsiquelequatrime

rcemmentcommercialiseenFrance(Chloroprocane,CP)saccompagnentduneincidence
detroublesneurologiquestransitoiresextrmementfaible.Lescomplicationshmorragiques
etinfectieusessontrares.Lamaitrisedunetechniquerigoureuseetladaptationdugesteen
fonctiondesanticoagulantssontdeuxlmentsfondamentaux.

La RA sadapte aussi aux contraintes de lambulatoire grce la RA latrale, certains

adjuvantsetlaCP.Ellesintgreainsidanslecahierdeschargesdunambulatoirematris.

Lchographieprimdullairefaciliteladterminationduniveaudeponction,lorientationde
laiguille et la profondeur de lespace sousarachnodien. Lestimation du volume du LCR
lombosacrestuneopportunitcliniqueetexprimentalesupplmentaire.Lchoreprage
doittreassocilapprentissagedelALR.

La rachianesthsie (RA) reprsente actuellement 30% des techniques danesthsie locorgionale

avec un volume approximatif de 600 000 RA en injection unique avec, entre 2011 et 2010, une
rductionde2,5%(donnesfabricant)envolumetotal.Pourcertainesinterventions(arthroscopies,
ligamentoplasties)ralisesenhospitalisationcourteouambulatoireauxUSA,lutilisationdelaRAa
baiss de 47% entre 1996 et 2006 (1). La RA possde une histoire ancienne et une littrature
imposante dont la synthse pour une pratique quotidienne ncessite une actualisation des
connaissances.Ellesestenrichiedelchographiepermettantuneidentificationprciseduniveaude
ponction ainsi que la profondeur de lespace sousarachnodien (ESA) justifiant pour lASRA une
recommandationdegradeIIa(2).Lamisesurlemarchprochaindelachloroprocane,anesthsique
local (AL) de courte dure daction, est susceptible de faire (re)dcouvrir la RA en particulier pour
lambulatoire depuis la disparition de la lidocane hyperbare pour une toxicit neurologique
documente(3).
1) Rappelsanatomophysiologiqueduliquidecphalorachidien(LCR):
LeLCRreprsenteunvolumedenviron90150mlchezladulteetde1060mlchezlesnouveauns.
Lesystmeventriculairechezladultecontientenviron30mldeLCR,leresteserpartissantausein
desESAcrbrauxetextracrbraux.LeLCRintracrnienreprsente10%duvolumecrbraltotal.
Ilestsynthtispour75%parlesplexuschorodesdesventriculeslatraux,V3etV4,lerestetant
scrt partir des capillaires pripendymaires sousarachnodiens de certains vaisseaux
intraparenchymateux(4).Ilsedistribueauseindes4cavitsventriculairesbordesparlapiemre
(sansarachnodeceniveau)puislESAautraversdesforamensmdiandeMagendieetlatraux
deLuschka.Savitessedeformationestdenviron0,4ml/minchezladulte,soitunvolumede500

600mlproduitsparjour,renouvelentotalit34foisparjour.Cevolumeestrduitde3050%
chez le sujet g (5). Sa scrtion est issue dun processus actif au sein des plexus vasculaires
chorodiens par transport ionique et, pour la partie extra chorodienne, ultrafiltration via les
capillaires crbraux. Il est principalement rsorb au niveau des granulations de Pacchioni par
diffrencedepressionhydrostatique.Dautresmcanismesetlieuxdersorptiononttdcrits,au
niveau des sinus veineux corticaux, du sinus caverneux (68), des espaces priadventiciels artriels
crbraux, des espaces lymphatiques prolongeant certaines paires crniennes (I, II et Xme paires
crniennes en particulier (7) ainsi quau niveau spinal. ce niveau, la rsorption dans le systme
lymphatiquevialpineuriumdesnerfspriphriquesreprsentejusqu40%delabsorptiontotale
du LCR (4). Lespace de VirchowRobin constitue une voie de communication entre LCR et espace
extracellulairecrbral.CesespacessontremplisdeLCRengainantlesvaisseauxartrielsetveineux
perforantsetsontlimitsparlintimapiaetlaparoivasculaire.Chezladulte,lapressionmesureau
seindececompartimentestdenviron1315mmHgenpositioncouche,majoreparlaposition
assise, la toux et toutes circonstances augmentant la pression abdominale. On observe une
distribution rostrale crbrale et caudale primdullaire avec obstruction progressive quasi
constante du canal central de lpendyme. Deux mcanismes intriqus sont impliqus dans ces
mouvements. Le premier suit le gradient de pression hydrostatique cr par les mcanismes
synthsesrsorptions et les mouvements ciliaires intraventriculaires. Le second, prdominant, est
constitu dun flux pulsatile sous linfluence du cycle cardiaque (9), contemporain de lexpansion
systoliquedesartresintracrniennes,descellulesconstituantlesplexuschorodesetdelaportion
sousarachnodienne des artres crbrales qui bnficie dune compliance adapte au cours de
situations non critiques (10). Paralllement, il existe un dplacement caudal du compartiment
crbrallorsducyclecardiaqueassurantunmouvementexpulsifduLCRdesciternesverslESA,ainsi
quundplacementcaudaldelamoellepinireauseinducanalspinal.LedbitcaudalduLCRau
niveaudeC2atvalu2,91cm/savecungradientdcroissantpouratteindre1cm/s(identique
ensystoleetdiastole)auniveauducneterminal(11).LavlocitduLCRauniveauL3L4value
dans une tude dynamique (IRM contraste de phase) montre une variation systolique entre 0
2,7cm/s et diastolique de 0,11,6cm/s donnant un flux net caudal de 0,1cm/s (12). La vlocit
diastoliqueaucoursducycle cardiaqueestinversementcorrle(=0,44, p=0,005)laduredu
bloc moteur produit par 15mg de bupivacane isobare. Le volume accumul lors de lexpansion
systolique jusquau niveau distal lombaire haute capacitance produit une pression de rebond
tlsystolique assurant une diffusion rostrale du LCR (13). Le ligament dentel unissant la moelle
pinireladuremrespinalespareanatomiquementleLCRetparticipeaurebonddynamiqueen
diastole. Le dbit de LCR, en dehors de situations de modification de pression intracrnienne,
semble tre synchrone du flux pulsatile systolique au sein des ESA situes sous la jonction cranio

cervicalealorsquelesstructuressitusenamontcommelaqueducdeSylviussontenretardde15%
du cycle (14). Les mouvements du LCR mdullaire sont modifis par les pulsations des artres
spinales, la prsence de plexus veineux primdullaires qui deviennent prdominants au niveau
caudal (15), les mouvements respiratoires (oscillation crbromninge), le tonus autonome des
artres crbrales (onde de TraubeHerringMayer) et la variabilit de la frquence cardiaque (FC)
(16). Le LCR est quasiment dpourvu dlment cellulaire avec une concentration en sodium
discrtementsuprieureauplasma(147150mmo/l)etpauvreenprotine(0,30,5mg/ml).Quatre
vingtpourcentdesprotinessontissuesduplasmaavecuneconcentrationplusimportantedansle
LCR lombaire quen intracrbral, le reste tant issu directement des structures crbrales. Sa
production est principalement rgule par le systme nerveux autonome au sein des plexus
chorodes(adrnergiqueactivateursetvagalinhibiteurs),desrcepteursintraventriculairessensibles
auxconcentrationsdesrotonineainsiquedautresmdiateurscommelamlatonine,ladopamine
et la vasopressine (17). Lactivit de certaines structures crbrales comme lorgane sous
commissuraleinfluenceaussisacompositiondirectementouparinteractionssrotoninergique(18).
Lhypothermie, lalcalose mtabolique et certains traitements comme les diurtiques interviennent
aussi dans sa rgulation. La complexit des mcanismes de formationrsorption, la proximit des
structurescrbrales,larichessevasculaire,labsencedecircuitlymphatiqueddi,lexistencedune
activitparacrineetdescommunicationsentreLCRettissuextracellulairecrbralconfrentauLCR
un rle complexe dpassant le simple mcanisme de protection lui assurant nutrition et viabilit
neuronaleenconnexionausystmeastrocytaire.
Chezladulte,sonvolumemoyenenlombosacrvariede35,810,9ml(19),409ml(20),41,7
9,3ml(12),42,85,8ml(21)49,912ml(22).Enobsttrique,levolumechographiqueentreles
niveaux L1 et S1 a t estim 13,8ml 2,4ml (extrmes: 9,7ml19,6ml) (23). Les carts sont
importants avec des extrmes allant de 10,6ml (19) 81ml (22) par diffrences dmographiques
(lsions du canal lombaire), technique (imagerie avec ou sans reconstruction), seuil apical retenu
(disque intervertbral T11T12, T12L1) et par soustraction des racines nerveuses. Il existe une
corrlationinversevolumeduLCRlombosacretIMC(r=0,276,p=0,02)(19)et(r=0,4,p<0,05)(22)
ainsiquuneaugmentationdelasurfacetotaleoccupeparlesracinesnerveuses(24).Latailledes
racines antrieures est globalement infrieure celle des racines dorsales pour un mme niveau
mtamrique, avec une taille maximale au niveau L5 et S1 et une grande variabilit allant de
2,23mm 7,38mm au niveau L5 (24). La compression abdominale rduit le volume du LCR
denviron3,6ml(22),situationsusceptibledavoiruneinfluenceenobsttrique.Unetudeancienne
comparantlaralisationduneRApourcsarienneaucoursdegrossesseuniqueetgmellaire(25)
montreunediffrencedehauteurdeblocsensitifde2mtamres(T3[T6T2]vsT5[T8T4],p<0,05)

sur les 20 premires minutes sans rpercussion hmodynamique. Un rtrcissement du canal

lombaire,frquemmentmconnu,rduitlevolumedeLCRde8,4ml[IC95%,16,1ml/0,8ml](19).
La distribution et la concentration locale dun AL sont susceptibles de varier constituant alors un
risquedeneurotoxicitcommelesuggreunetudertrospective(26)olerisquedecomplication
neurologiqueaprsRAde1,1%[|IC95%,0,5%2%].LevolumeduLCRlombosacrauneinfluence
surlextensionduneRA.UnevaluationchographiqueduvolumeduLCRenobsttriqueamontr
une corrlation inverse (r=0,56, p=0,03) entre ce volume valu avant ralisation dune
prirachianesthsieetlahauteurdublocsensitifobtenu(23).Cetterelation(=0,65,p<0,0001),a
aussi observ en chirurgie sur le dlai dinstallation du bloc moteur (=0,42, p=0,008) (20). Les
auteurs ont observ lassociation inverse entre volume du LCR et rgression du bloc sensitif en L2
(=0,33, p=0,033) obtenu avec 15mg de bupivacane isobare ainsi que sur la rcupration de la
miction(=0,41,p=0,01).Enanalysemultivarie,levolumeduLCRestprdictifdelarcupration
de la miction spontane, et, associ au poids, lextension cphalique maximale. Ce volume est
rduit de 10% lors dune hyperventilation, de 28% lors dune manuvre de compression
abdominaleetde41%lorsdelacombinaisondecesdeuxsituationsfrquemmentrencontresen
obsttrique (27). Une rduction de 5ml du volume de LCR sassocie une extension rostrale dun
niveaumtamriquesensitif.Avec15mgdebupivacanehyperbareadministreenpositionlatrale
ou assise, on observe une corrlation inverse entre volume de LCR et hauteur du bloc sensitif
(respectivement=0,69,p<0,0001et=0,68,p<0,0001)(20).Ilexisteunecorrlationinverseentre
volume de LCR et rgression en L4 (=0,38, p=0,023) avec la bupivacane isobare ainsi que sur
lassociation volume de LCRhauteur du pic sensitif (=0,65, p<0,0001) (12). Volume du LCR et
installationdublocmoteurvoluentdanslemmesens(=0,42,p=0,015).LaconcentrationITdun
AL prsente une variabilit interindividuelle marque avec des concentrations observes de
95,4g/ml773g/mlchezlhommeetde25,9781g/mlaprsinjectionrespectivede20mgetde
17mg de bupivacane isobare en dcubitus latral (28). On ne retrouve pas de relation entre la
concentrationITdALetleniveaudeblocla45eminute(28).SilaquantitdALnestpasprdictive
dudlaidesortiedunpatient,larductiondeladosetotaleassocielalatralisationdelaRAle
devient(29).LavariabilitduvolumedeLCRconstitueunevariabledajustementdontlestimation,
qui peut tre facilite par lchographie, demeure encore imprvisible. Le volume du LCR et sa
dynamique sont impliqus dans la survenue dchec de RA. La concentration de bupivacane a t
mesure dans le LCR de 20 patients prsentant un chec partiel ou complet aprs une premire
injection (30). Douze dentre eux avaient une concentration moyenne suprieure 76g/ml,
concentration correspondant au 5e percentile de la moyenne mesure lors dune RA efficace (28).
LesvariationsdevolumeduLCR,desadensitspcifiqueetlexistencedemodificationstructurelle

anatomique reprsentent des alas de distribution des AL au sein du compartiment effet avec un
risquedchecmalgruneconcentrationlocalejugesatisfaisante.
Lesmningessontconstituesdetroisenveloppessuccessivesautourdelamoellepinire.Ladure
mre, paisse et lastique, constitue la face externe des mninges, prolonge la couche profonde
mningedeladuremrecrniennepartirduforamenmagnumjusquS2/S3chezladulte.Des
extensions fibreuses sont apposes entre la dure mre et le ligament longitudinal postrieur la
partie infrieure du canal spinal. La duremre est traverse au niveau de chaque espace
intervertbral par les racines rachidiennes et les accompagne jusquau foramen intervertbral en
fusionnantavecleprineurium,prolongementdautantpluslongquelonsedplaceverslextrmit
caudale. Elle est latralement festonne et parseme dorifice assurant le passage dlments
vasculonerveux. La dure mre est constitue de fines couches de tissu lastique et possde deux
largissements cervical et lombaire. Lorganisation de ces fibres est constitue de couches
successives concentriques sans rel engrainement longitudinal et possdant des connexions
collagnes non spcifiques (31). La duremre possde une innervation, en particulier au niveau
crbralpardesrameauxissusdespairescrniennesmoinsprsentesauniveaudistallombosacr.
Larachnodesesituelafaceprofondedeladuremre.Auniveauspinal,elleprolongelarachnode
craniale et assure ltanchit du LCR. Elle est constitue dune couche cellulaire dense serre
externe qui constitue une vritable barrire de protection de lESA, et dune couche interne plus
densericheencollagne.Leligamentdentelprolongeauniveaudesracinesventralesetdorsales
mdialementlapiemreetunitlatralementlamoellepinireladuremrepar21projectionsdu
foramen magnum jusquen T12L1 sparant ainsi lESA en deux secteurs, antrieur et postrieur. Il
existe aussi des interpositions fibreuses postrieures mdianes entre arachnode et pie mre, le
septum sousarachnodien, sparant au moins partiellement lESA de ltage cervical au niveau
lombaire.Lespacesousduralesthabituellementvirtuel.Cetespace,issudunerupturecongnitale,
traumatiquelorsdeponctionsousarachnodienneoucollectionpostopratoiredelapartieprofonde
extracellulairedelarachnodeaismentclivable,reprsenteuneanomaliedecontinuitentredure
mreetarachnode(32,33).safacemdialesigelESApuislapiemre,mningelaplusprofonde
entourant la moelle. Larachnode fusionne avec elle au niveau des points de passage des nerfs
rachidiensetseprolongelatralementavecleprineurium.Lapiemrespinaleestpluspaisseque
dans sa partie intracrnienne et richement vascularise avec des interpositions lymphatiques. Elle
donne naissance au ligament dentel. La piemre se termine au filum terminal audel du cne
mdullaire. La partie haute du filum terminal sassocie des extensions de la duremre et de
larachnode,cernparlespacesousarachnodienlombaire,etstendjusquenS2.Sapartiebasse
sunitcaudalementlapremirevertbrecoccygienne.

2) DensitduLCR,baricit
La densit dune solution reprsente son poids en g/ml, la baricit le rapport de la densit de la
solution sur celle du LCR, ces deux dterminants rapports une temprature donne. La densit
moyenneduLCRvarieselonlge,lesexe,limprgnationhormonale(grossesse,mnopause)oulors
dune atteinte neurologique centrale. Le tableau 1 rapporte les densits du LCR rapportes en
moyenneetenfonctiondessituationsphysiologiques.
Tableau1.DensitduLCRmesures37C

Limitesuprieure

Auteurs(anne,

Sexe(nombre)

ge(ans)

DensitduLCR(g/ml)

dhypobaricit

Ref)
Davis(34)

(g/ml)
Homme(7)

358

1,00090,0002

0,9998

Femmes(2)

920

Levin(35)

Homme(15)

ND

1,00030,0003

0,99940

Richardson(36)

Homme(10)

4313

1,000640,00012

1,00028

Postmnopause(8)

6711

1,000700,00018

1,00016

Prmnopause(6)

367

1,000490,00004

1,00037

Postpartum(10)

286

1,000340,00005*

1,00019

Grossesse(10)

295

1,000300,00004*

1,00018

Total(131)

5719

1,000590,00020

1,00019

Homme(74)

6216

1,000670,00018

Postmnopause(29)

7110

1,000600,00015

Prmnopause(8)

357

1,000470,00008

Grossesse(22)

306

1,000330,00010**

Homme(24)

67[2489]

1,000580,00011

1,00025

Femme(22)

71[3195]

1,000490,00011***

1,00016

Homme(27)

5215

1,0005670,000091

1,000294

Femme(37)

5815

1,0005010,000109****

1,000174

Higuchi(12)

ND(41)

3010

1,00050,0002

0,9999

Heller(40)

Homme(7)

4560

1,0006460,000086

1,000388

Lui(37)

Schiffer(38)

Shiffer(39)

Limitesuprieuredhypobaricit:moyennemoins3dviationsstandardssaufprcisionsspcifiques
desauteurs.ND:nondisponible.

: limite infrieure fixe par les auteurs correspondant la borne infrieure de lintervalle de
confiance 95% [1,000191,00099] de lensemble des patients. : LCR obtenu lors dexploration
neurologique spcifique (diabte, convulsion, atrophie corticale). Pas de mesure spcifique en
fonction du sexe. *p<0,005 vs homme, pr et postmnopause; **p=0,0001 vs hommes et
postmnopause,p=0,03vsprmnopause;***p=0,024vshomme;****p=0,014vshomme
Lesvariationsobtenuestmoignentdediffrencestechniquesutilisespourladterminationdela
densitduLCRetdesAL.Laprcisiondesrsultatsncessitedobtenirdesrsultatsavecaumoins5
dcimales.Dunemaniregnrale,ladensitduLCRestinfrieurechezlafemme(3639),aucours
delagrossessetermeouenpostpartumparrapportlhommeoulafemmeenprmnopause
oupostmnopause(36,37).Lalimitedebaricitestdfinieparlamoyenne3DSouenfonctionde
lintervalledeconfiancefixeau95epercentile(34).Ainsi,enpratique,lalimiteisohypobaricitdun
ALdpendtroitementdesseuilsdfinisetdesdonnesdmographiques.Ilexisteunecorrlation
positiveentreladensitduLCRetlahauteurdupicsensitif(=0,33,p=0,034)obtenuavec15mgde
bupivacane isobare (12). Linjection de 15mg de bupivacane isobare produit des extrmes
rpartissur13segmentsmtamriques(39)entreT1etL1.Lextensioncphaliqueestcorrleavec
ladensitduLCR(p=0,0004)mmesicetterelationrestepeuspcifique(R=0,37).noterquesila
densitduLCRestinfrieurechezlafemme,lacompositionduLCRdiffreavecuneconcentrationen
protine et en glucose infrieure chez la femme sans cependant influencer la hauteur maximal du
bloc sensitif (T6 [T1T11] vs T5 [T2L1], p=0,057) ni son dlai dinstallation (24 [560]min vs 25 [5
60]min, p=0,325) (38). Densit et volume du LCR influencent la distribution dun AL et lvolution
initialeduneRA.AutresnotionsimportantessusceptiblesdinfluencerladistributiondesALausein
duLCR:latempraturedelALlorsdelinjection,etlaprsencedadjuvants.
Llvationdelatempraturede4C37CdunALsaccompagnedunebaissenonlinairedesa
densit (40, 41). La ropivacane (0,21mg/ml), la bupivacane 0,250,5mg/ml et la Lbupivacane
(0,250,5mg/ml) dfinies comme isobares sont toutes hypobares 37C, la bupivacane 0,5%
tant le plus proche de la limite infrieure disobaricit (40). La ropivacane et la bupivacane sont
hypobares 37C (41), seule la bupivacane 0,250,5mg/ml dite hyperbare demeure
constamment audessus de la limite suprieure disobaricit quel que soit la temprature (40). La
lvobupivacanepossdeuncontenuenionNa+etuneosmolaritsuprieurslabupivacaneetla
ropivacane expliquant en partie sa densit plus leve (41). Le temps dquilibration thermique
resteunedonneinconnuemmesiunediminutionde23CduLCRatobserveaprsinjection
de2,4mldAL(34).

LassociationdundadjuvantunALrduitlabaricitdelasolutionfinale.Lesufentanil37Cest
constamment hypobare (36, 37). La morphine, qui possde une densit spcifique suprieure aux
opiacsliposolubles,estisoouhypobare(1,000g/ml,(37),1,000g/ml,36)selonleseuilretenu.En
pratique,latempraturedelALconsidrisobareinfluencelextensioncphaliquedubloc.Quinze
mg de bupivacane 0,5% 37C produit un niveau mtamrique suprieur en T3 contre T8 4C
(p<0,002)(42).Cephnomneestaussiobservdansuneautretude(43)avecunemoinsgrande
variabilit et une rgression plus rapide. La rduction de la densit de la solution anesthsique
obtenueencombinantunALetunopiachydroouliposolublevamodifierladiffusionrostralepar
lecaractrehypobarequasiconstantdelasolution.
Laugmentation de la concentration de la forme active de lAL augmente sa densit de manire
linaire. Ladjonction de glucose augmente la densit de lAL. Seule la bupivacane 0,5% dite
hyperbare,contenant80mg/mldeglucose,possdecetteparticularitprtelemploienFrance
avecunedensitmoyennevariantentre1,028g/ml(23C)et1,01768g/ml23C,etde1,024g/ml
1,012g/ml, 37C (40, 41). La densit de tous les AL augmente avec de manire linaire avec
laugmentationdeglucose(41).Leffetdelatempraturesurlaformehyperbareestidentiquecelle
observeaveclesformesisobares,savoirunerelationinverseentretempratureetbaricit(40,41)
avec, cependant, la conservation du caractre hyperbare par rapport aux limites suprieures
retenues(1,000904g/mlpour40,1,00023g/mlpour41).
3) Anesthsiqueslocauxetapplicationscliniques:
La bupivacane reste la molcule la plus utilise en France. En dehors de lobsttrique, 10mg de
bupivacane produisent un bloc sensitif mdian en T7, une dure de bloc sensitif en T10 de 88
40minetuneduredergressionentredeuxniveauxde3316min(44).Lammedosediluedans
2ou5mldesrumphysiologiqueproduitunblocsensitifmdianidentiqueenT8etpluslev(T6)
lorsdunedilutionplusimportante(10ml)(45)sans,cependant,dediffrencessurlinstallationetla
duredublocmoteur.Unedosede15mgdebupivacaneisobareproduituneextensioncphalique
enT7[T2T12](12)etenT5[T2L1](39),enT2pour17,5mg(46).Larcuprationdublocsensitifest
proportionnelleladosedAL:12741minpour10mg(44)pourunergressiondublocsensitifen
L2,210min[150270]minavec15mgpourunergressiondublocenL5(12)etuneduredeblocen
T10de3h[1,5h4,6h]avec17,5mg(46).UngelevncessitederduireladosedAL,avec,chez
despatientsoprsdefractureducoldufmur,unedosede7,5mgsuffisantepourobtenirunbloc
enT8[T6T10](47).Laduredublocmoteurestaussidosedpendante:25165minpour15mg
(39) contre 184 59min pour 10mg (44). Dix milligrammes de bupivacane hyperbare produit un
blocsensitifenT8[T6T10]pouruneduredublocsensitifetmoteurrespectivesde19426minet

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de10024min(48).Enchirurgieambulatoire(29),ledlaidinstallationdublocsensitifestrduit
denviron2minlorsdutilisationdedose10mgquedefaiblesdoses7,5mgdebupivacane,mais
sanstraductionclinique.Cependant,5mgdebupivacaneinjecteenpositionassisesansadjuvants
saccompagne dun taux dchec opratoire de 25% incompatible avec la pratique alors que 4 et
6mgaucoursdeRAlatraliselerduitrespectivement6,2%et1,9%sanslannuler(29,49).Si
7,5mget10mgdebupivacaneproduisentunniveauidentiquerespectifenT8[T4T12]etT8[T4
T11]pourunearthroscopiedegenou,linconfortdugarrotestaugmentdanslegroupefaibledose
(26,7% contre 6,7%) (49). Au cours de cures de varice, 4mg de bupivacane hyperbare
saccompagnedunchecperopratoirede13%contre3%avec6mgetaucunchecavec8mg(50).
Lesdosesde6et8mgsontcompatiblesdanscettetudeaveclinterventioncarnencessitantpas
deblocmoteurimportantetpouruneduredinterventionprvisibleinfrieure30min.Ladilution
ninfluence pas le dlai dinstallation, la dure totale et lextension cphalique de la bupivacane
hyperbare(45).Cependant,lesduresdesblocssensitifetmoteursontrespectivementprolonges
de 3270min et 80min avec la forme isobare par rapport la forme hyperbare. La rduction de la
doseestpossibleaucoursdesarthroscopiesdegenouenprivilgiantalorslaRAlatrale(29)pour
rduire le risque dchec sans cependant lannuler. Lutilisation dadjuvant rduit le risque dchec
dune RA conventionnelle et la commercialisation prochaine de la CP en France reprsente une
alternativesduisante.
La lvobupivacane, isomre lvogyre de la bupivacane, possde un profil comparable sa forme
racmiqueenpratique.Lalvobupivacane0,5%possdeunprofilsimilairelabupivacane0,5%
(51, 52):linstallation(126minvs95min)dublocsensitif,la hauteur maximaledubloc(T4[T4
T12]), la rgression du bloc sensitif en L2 (23078min vs 22269min) et la dure de bloc moteur
(25686 vs 24586min) (52). Dix milligrammes de lvobupivacane produit un bloc en T10 en
86min, une rgression du bloc sensitif en L2 en 17347min, une rcupration du bloc moteur
complet en 13740min et une capacit de sortie en 31156min (53). Au cours de cure de hernie
inguinale, 8mg de lvobupivacane 0,5% hyperbare produit un bloc sensitif identique la mme
dosedebupivacanehyperbare(T8[T12T5]vsT6[T12T5],p=0,11).Largressioncompltedubloc
moteur valu 3h aprs linjection est note chez 84% des patients du groupe lvobupivacane
contre55%aveclabupivacane(54)sansimpactsurlasortiedespatientsdelunitdambulatoire.
Aucunediffrencenatobserveavecdesdosespluslevesquipotentesde15mgdecesdeux
ALrendueshyperbares(55).
Laropivacane,nantiomrelvogyre,possdeuneliposolubilitetunelongueurdechainelatrale
infrieures la bupivacane, avec comme traduction clinique, une rduction du bloc moteur (en
particulier sur les fibres A) et un dlai dinstallation similaire. La ropivacane 0,5% possde une

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AMM pour lusage IT depuis 2005. dose identique, 17,5mg de ropivacane permet une
rcuprationplusrapidedubocsensitifenT10(3h[1,54,6]hvs3,5h[2,75,2]h,p<0,001)ainsique
dublocmoteur(2,08h[0,394,69]hvs3,92h[2,177,26]h,p<0,001)quelabupivacane(46).Huitmg
deropivacaneproduitunblocsensitifde13027min,unblocmoteurde10725minauprixdun
tauxdcheccliniqueconsquentdenviron63%(48).Aucoursdarthroscopiedegenou,laqualit
dublocjugparlesoprateursavec8mgderopivacaneestsatisfaisantedans52%descas,contre
83%avec10mg,et90%et93%pourlesdosespluslevesde12et14mg(56).Danscettetude,
12mg de ropivacane est quivalent 8mg de bupivacane isobare. En comparant 15mg de
ropivacane10mgdebupivacaneaucoursdeRTUP,lahauteurdeblocsensitifestinfrieure(T9vs
T7)sansimpactsurledlaidinstallation(138minvs117min),ledlaidergressionsensitifsur2
segmentsestplusrapide(249minvs3316min,p<0,01)sansdiffrencesurledlaietladuredu
blocmoteur(44)Danscettetude,16%despatientsdugrouperopivacane15mgontncessitune
analgsieperopratoire.Aucunchecnatobservavec12mgderopivacanehyperbareaucours
decuredehernieinguinaleavecunercuprationcompltedublocsensitifen16642mincontre
19051minavec8mgdebupivacaneet21063minavec8mgdelvobupivacanehyperbares(54).
Au cours darthroscopie de genou, 15mg de ropivacane produise un bloc sensitif identique la
bupivacane et la Lbupivacane (mdiane en T4) pour une rcupration complte du bloc sensitif
plus rapide (210min [180330]min contre 270min [210450]min avec la bupivacane et 255 [180
360]min pour sa forme lvogyre) (55). Dans cette tude, la rgression du bloc moteur avec la
ropivacane est rduite denviron 90min par rapport aux deux autres AL. Enfin, 10mg de L
bupivacane isobare produit un bloc sensitif et moteur similaire, sans diffrence sur les temps de
rgression des blocs obtenus 15mg de ropivacane isobare (53). En utilisant le concept de dose
efficacechez50% despatients(DE50),laropivacaneestmoinspuissantequela bupivacaneetla
lvobupivacane. La DE50 de la ropivacane pour obtenir un bloc sensitif en T12 est de 8,41mg
[IC95%, 7,159,67]mg contre 5,5mg [4,96,1]mg pour la bupivacane racmique et 5,68mg [4,92
6,44]mgpourlalvobupivacane(57),soitunerductiondepuissancede30%35%.Pourobtenirun
blocsensitifenT6etblocmoteurcompletdesmembresinfrieurs,laDE50delaropivacaneestde
22,6mg [20,524,6] mg contre 11,2mg [10,312,1] mg) pour la bupivacane racmique (58). En
consquence, lquianalgsie sera obtenue au prix dune augmentation de 3040% de la dose
injectecommelesuggre(56).Cependant,laDE95estuncritrepluspertinentpourlvaluation
clinique dune molcule mme si cet intervalle dpendra des variations de doses choisies et de la
distribution sousjacente avec comme consquence une frquente surestimation. Lvaluation de
dose quipotentes apporte des informations aussi importantes que celle valuant la simple DE50.
Ainsi,15mgderopivacane0,5%hyperbare(59)saccompagne,parrapportunedoseidentiquede
bupivacane hyperbare, dun allongement du dlai dinstallation (5min [225]min vs 2min [210],

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p=0,005), dune extension cphalique moins importante (T7 [T4/5T11] vs T5 [T3T11], p<0,0001),
dunerductionde75mindublocsensitifetde90mindublocmoteur.Cependant,laropivacane
rduitladuredimmobilisation(254min[151339]minvs331mg[219475]min,p=0,001).Ainsi,si
les diffrences pharmacologiques confirment les donnes exprimentales, les critres de jugement
depuissancepeuventvarierentenantcomptedelinstallation,ladure,leblocmoteurousensitif
suggrant lopportunit de prendre une tude dans sa globalit plus que sur un paramtre et des
dosesinitialementquivalentes.Aucoursdelachirurgieprinaleetveineuse,10mgderopivacane
produisent un dlai dinstallation identique 10mg de bupivacane isobare un niveau maximal
sensitifsimilaire(T8etT6respectivement)pourunergressionplusrapidedublocmoteur(90min
[69180]minvs180min[60305]min,p<0,05)(60).Enfin,larcuprationplusrapidedublocmoteur
et sensitif de la ropivacane en labsence dadjuvant, saccompagne dun raccourcissement de la
dure danalgsie postopratoire mesure par la premire demande en antalgique (3,4h vs 4,9h)
dansltudede(46).
4) AdjuvantsdesAL:opiacs
4.1) Donnesgnrales
LesopiacsITontuneactionspinaleetsupraspinale.Demanireschmatique,unopiacliposoluble
possde un profil analgsique dune dure infrieure 4h alors que la morphine, hydrosoluble,
dpasse 6h avec un risque de dpression respiratoire retarde. Malgr une diffrence de
liposolubilit, la distribution initiale dans le LCR est identique entre 50g de fentanyl et 50g de
morphine inject en L5S1 comme le montrent les Tmax et Cmax mesurs en L2L3, respectivement
4113minet225145ng/mlpourlefentanyl,5712minet22577ng/mlpourlamorphine(61).Cette
variabilitimportanteestsuivieduneliminationplusrapidedufentanylquelamorphineaprsla
premire heure. La dose initiale est limine vers lespace pridurale (62) par fixation sur le tissu
graisseux variable selon lopiac (15 fois plus leve pour le fentanyl que pour le sufentanil) suivi
dunersorptionverslesecteurvasculairepartirdececompartiment.Lesufentanilpossdeleplus
faible coefficient de transfert du LCR vers la moelle et vers lespace pridural. Le modle
pharmacocintique retrouve une concentration mesure dans le LCR entre T11 et L1 leve et
durabledelamorphine,moinsdurablesetplusbassespourlesufentanil.Levolumededistribution
quantifie la partie non lie librement diffusible au sein dun espace. Ce volume, trs lev pour le
sufentanilauseinducompartimentmdullaireetduLCR,suggreunesquestrationtransitoireau
seindutissumylinisetuntransfertrostrallimit.linverse,lamorphinepossdeuncoefficient
de transfert rostral trs lev expliquant le risque de dpression respiratoire tardive (63). Le
sufentanil,substancelaplusliposoluble(coefficientdepartition1737contre955pourlefentanylet
1 pour la morphine), peut cependant diffuser au sein des structures crbrales en cas dinjection

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lombairehaute(64).Danscettetude,0,3g/kgITdesufentanilauniveaupelvienproduitdestaux
dtectables ds la 25e minute dans la grande citerne encore constate la 60e minute
(0,0640,002ng/ml 30min). Il est donc possible dobtenir une concentration crbrale de
sufentanil leve prcoce, mais le plus souvent transitoire. Lhypobaricit du mlange ALopiac
liposolubleassocieauxvariationsdecourburerachidienneetlapressionabdominalerduisantle
volumedeLCR,exposentaurisquedeffetssupraspinauxprcocedusufentanilenobsttriquetout
particulirement (65). Enfin, la diffusion rostrale, associe aux transferts dcrits prcdemment du
compartiment spinal vers le compartiment pridural puis central explique en partie la sdation
observelorsdelutilisationdopiacITetlarductiondesdosesdepropofolmonitorparBISpar
rapportunALseul(66).

4.2) Donnescliniques
Sur un modle animal, lassociation fentanylbupivacane est synergique sur la transmission
nociceptive affrentes des fibres A et C sans provoquer dinhibition supplmentaire du tonus
sympathiqueeffrent(67).LefentanylITamliorequalitetduredublocsansaffecterladuredu
blocmoteur(68,69).Ladjonctionde25gdefentanylprolongeladuredublocsensitifdenviron
31minsansinfluencesurleblocmoteuretrduitlaconsommationantalgiqueH4de68%(69).Le
sufentanil(7,5g)etlefentanyl(40g)administrenpostopratoiredeprothsestotalesdehanche
permettentdobtenirdesscoresEVA<3en5minsuruneduredpassantles200minpourlesdeux
adjuvants (70). Au cours des RTUP, 5g de sufentanil associ 4mg de bupivacane hyperbare
produitunblocsensitifpluslev(T11[S1T6])que25gdefentanylassociaummeAL(L1[S1T6])
(71)sansdiffrencesurladuredublocsensitifetlintensitdublocmoteur.Paralllement,ledlai
depremiredemandeantalgiqueestsignificativementprolongaveclesufentanil(10,63,8hcontre
73,6h).Lassociationfentanyl10gbupivacane5mghyperbaresaccompagneduntauxdesuccs
de100%pourlaralisationdarthroscopiedegenoualorsque24%despatientsdugroupeALseul
ontprsentunchecanesthsique(72)malgrunblocmoteuridentique.LargressionenS2est
allongede 26mindans legroupeALopiacsans diffrencesurledlaide sortiedespatients.En
chirurgie ambulatoire, le fentanyl (1025g) prolonge la dure danalgsie et rduit les scores EVA
postopratoire sans impact sur le dlai de sortie (14min) par rapport lAL seul (29). Rcemment,
Marretetalnontpasobservdemodificationdublocsensitifobtenupar10mgderopivacaneavec
ousanssufentanil(2,5g5g)(60).Danscettetude,remarquonsquelassociationsufentanil5g
ropivacane 10 mg produit un bloc moteur de dure infrieure celui obtenu avec 10mg de
bupivacane seule (120 [60210] min vs 180 [60305] min) et similaire celui produit par la
ropivacane10mg,suggrant,endehorsdelobsttrique,unabsencedebnficedusufentanilsur
le profil obtenu avec un AL produisant un bloc moteur faible (73). Linjection IT de 7,5g de

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sufentanil allonge la dure danalgsie par rapport la mme dose iv (224 100 min contre 98
60min,p<0,001)avecunsoulagementobtenuen2,5mincontre20min(p<0,007).Touslespatients
dugroupeITontprsentunscoreEVA020mincontreseulement45%despatientsduiv,avec
pourcederniergroupe,uneincidencede30%deSpO2<95%contreaucundanslegroupeIT.Cette
tude, sans exclure la possibilit dune action supraspinale, renforce la qualit du soulagement
obtenuparuneactionmtamriquerapidelorsdunprocessusalgique.Dunemaniregnrale,le
fentanyl IT (10 50g) dans une mtaanalyse incluant 3338 patients allonge la dure danalgsie
postopratoire avec une diffrence moyenne pondre de 114 [60168] min sans effet dose
dpendant(74).LassociationmorphineIT(0,052mg)etALprolongecetteduredanalgsiede503
[315641]minetrduitlesscoreEVAH12sanseffetH24(74).Labsencedadjuvantestprdictive
dchecdeRAavecunORde2,32[IC95%,1,24,5](p=0,01)dansunetudercenteolincidence
tait de 3,2% [2,24,2] (75), renforant indirectement lintrt du sufentanil (adjuvant majoritaire
danscettetude)dcritprcdemment.
5) Autresadjuvants
5.1)Clonidine
La clonidine possde une action 2agoniste au niveau de la corne postrieure, inhibe en partie la
librationdesubstanceP,etagitaussisurlesrcepteursimidazolines.Unemtaanalyseportantsur
22 tudes (n=1445 patients) montre que la clonidine IT (15150 g) prolonge de manire dose
dpendante laduredublocsensitifde51min (11128)sansinfluencerlextensiondublocsensitif
(76).Laclonidineaugmenteladuredublocmoteurde47min(6131),prolongeladuredanalgsie
de101min(35310)sanseffetdosedpendantmaisexposeaurisquedhypotension(RR1,81[1,44
2,28]) sans majorer le risque de bradycardie (RR 1,61 [0,872,99]). Concernant la chirurgie
ambulatoire, lallongement du bloc moteur et sensitif constitue un obstacle une utilisation en
routine. De faibles doses permettent cependant de rendre plus efficace une RA comme le montre
lassociationclonidine15gbupivacanehyperbare6mgaucoursdecuredeHIquiproduitunbloc
chirurgical chez tous les patients alors que 33% de patients recevant la bupivacane seule ont
ncessituneconversion(77).Danscettetude,laugmentationdelaclonidine30gneproduit
pasdebnficeetprolongelarcuprationdublocsensitifetmoteurde2555min.Unedosede
15gassocie8mgderopivacaneestcompatiblepourlaralisationdarthroscopieambulatoire
avec des dures de bloc moteur et de rcupration de la marche respectives de 13732min et
15337 min, un confort opratoire et labsence deffets secondaires hmodynamique (78). La
clonidineladosede150gaucoursdecsariennesrduitlacicatricedhyperalgsiemcanique
48h aprs lintervention par rapport la bupivacane seule et lassociation bupivacanesufentanil

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clonidine 75g malgr labsence dimpact sur la dure danalgsie postopratoire (79). Leffet
antihyperalgsique a aussi t observ en chirurgie colique o 300g de clonidine rduit
lhyperalgsie mcanique cicatricielle 24, 48 et 72h aprs lintervention en amliorant au passage
lanalgsie postopratoire par rapport la bupivacane seule et au placbo (80). Lvaluation
distanceamontrunerductiondesdouleursrsiduellesjusquau6emoisdanslegroupeclonidine.
Cependant, cette dose, lincidence dhypotension peropratoire de 35% (76) est susceptible
daggraverlamorbiditdepatientsetlapressiondeperfusiontissulaire.Laclonidine(30150g)
associe la morphine IT prolonge la dure danalgsie (1,63h [0,932,33]h) par rapport la
morphine seule (100 500g), la consommation de morphine postopratoire (4,45mg [7,49/
1,4]mg) et le dlai de premire demande antalgique (81). Cet effet mesurable doit tre mis en
parallle au risque hmodynamique et seule une rduction ventuelle de lincidence de douleurs
chroniquesseracliniquementpertinente.Laclonidineladosede75gnamliorepaslanalgsie
produite par le sufentanil IT au cours de PTH avec une augmentation non significative du dlai de
premierantalgique de24min(82).LindicationdelaclonidineITsoriente plusversune utilisation
titredanscertainescirconstances(risquedechronicisationdouloureuseparexemple)enprofitant
des interactions pharmacologiques dcrites et en anticipant les effets secondaires par monitorage
hmodynamique.LassociationdeclonidineunagonistedesrcepteurscannabinodeCB1prsente
sur tude isobolographique une synergie sur un modle de douleur aigu (83), de mme que la
combinaisonclonidineetgabapentineIT(84).Autotal,laclonidineITncessitedesdosesrduites,
infrieures 50g pour minimiser limpact hmodynamique avec un bnfice analgsique et sans
compromettre la sortie du patient. Des doses plus leves sintgrent plutt dans le cadre de
chirurgiehautrisquedechronicisationavectraitementetmonitoragehmodynamiqueappropris.
Lassociationclonidine30gbupivacane12mgallongelarcuprationdublocmoteur(21635min
vs 16347 min, p<0,01), la rgression du bloc en S1 (27238 vs 19048min, p<0,01) sans
hypotension ni bradycardie et sans nauses/vomissements (85). La clonidine IT ne produit pas de
modifications histologiques (86) et ne modifie pas le dbit sanguin mdullaire seul ou associ la
nostigmine(87).
5.2)Nostigmine
Laction de la clonidine administre par voir IT rsulte principalement par augmentation de la
concentration dactylcholine (ACH) au sein du LCR qui agira en particulier sur les rcepteurs
muscariniquesmdullaireaveclibrationdeNO(88).Ilagitaussivialesrcepteurs2adrnergique
etimidazoline.LadensitdecesrcepteursestparticulirementimportanteauniveaudescouchesII
et III de la corne postrieure. La coexistence dune action de la morphine via le systme
noradrnergiquedescendantet delactionproduiteparlACHetleNOproduitlocalementestune

16

explication propose (89). La nostigmine, substance anticholinestrasique, rduit la recapture de

lACH.EllefavoriselalibrationdACHprganglionnnairedelachainesympathiqueaugmentantainsi
le tonus sympathique et bloquant leffet inhibiteur de la clonidine sur les neurones sympathiques
prganglionnnairesdelacolonnelatrale.Lanostigmine(avecetsansmthylparaben)nemodifie
pasledbitsanguinmdullaireetneproduitpasdelsionshistologiquesdcelables(90).Cependant,
son utilisation en pratique est limite par ses effets secondaires en particulier digestifs pour des
doses suprieures 50g. Regroupant 19 tudes et 1017 patients, une mtaanalyse (doses de 1
500g)prolongeledlaidepremiredemandeantalgiquede168min(IC95%,125211]min),rduit
les scores EVA (1,4 [1,7/61,2] sans effet sur le bloc moteur au prix dun risque lev de nauses
et/ouvomissements(OR5[3,47,3])etdanxitoudagitation(OR10,3[3,728,9])limitantainsison
intrt (91). Lexistence dun substrat anatomique et pharmacologique susceptible de promouvoir
son utilisation ncessite de rduire les doses. En chirurgie gyncologique, 1g de nostigmine
associe la 100g de morphine IT prolonge denviron 150min la dure de premire demande
antalgiquesansbnficesupplmentairedesdosesde2,5et5g(92)nieffetssecondairesdigestifs
significatifs. Les analyses isobolographiques montrent que lassociation IT nostigmineclonidine et
nostigminegabapentine sont synergiques sur les tests nociceptifs (84), de mme quentre la
nostigmine et un agoniste cannabinode (83). Ces interactions ouvrent un champ dinvestigation
pour certains terrains ou facteurs de risques de chronicisation douloureuse, la dose optimale en
pratiquehumainerestantdfinir.
5.3)Adrnaline
Ladrnaline,parsoneffetvasoconstricteurmodr,rduitlarsorptiondesALaugmentantainsile
tempsdexpositiondelALauseinducompartimenteffet.Lexistencedercepteurs2adrnergique
constitue aussi un substrat analgsique. Dans une mtaanalyse portant sur 24 tudes (n=1271,
adrnaline 12,5g600g) (93) ladrnaline prolonge la dure danalgsie de 27min (IC95%, 20,8
33,3),laduredesblocssensitifetmoteur(respectivement35min[22,847,3]et32min[26,238,2])
avecuneffetdosedpendante.LadrnalineITrduitdemaniresignificativeledlaidobtentiondu
bloc sensitif de 2,2min (1,23,2) sans diffrence sur lextension cphalique, cette rduction tant
sansvaleurenpratique.Parmileseffetssecondaires,ladrnalineaugmentelerisquedhypotension
artrielle(RR1,55[IC95%,1,052,3])mmepourdefaiblesdoses(RR2,76[1,425,34])etlerisquede
nauses/vomissements(RRde2,41[1,453,9]).Laconsommationdemorphinepostopratoirenest
pas affecte avec une diffrence moyenne non significative de 0,7mg (0,8/2,25). Son utilisation
pose le problme dune interaction avec le dbit sanguin mdullaire. Ce dernier, soumis une
autorgulationentre50et135mmHg,varieessentiellementenfonctiondelaPaCO2etdePO2(94).
Ladrnaline IT jusqu des doses de 500g naltre pas le dbit sanguin mdullaire ou celui de la

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duremre(94).Labupivacaneisobare,laropivacaneetlabupivacaneavecadrnalineproduisent
respectivementunebaissedecedbitsanguinde277%,376%etde406%(95),maispourdes
concentrationsde10mg/mlnettementsuprieurecelleutiliseenpratique.Lesseuilsischmiques
mdullaires,silsdpendantdelintgritdelapressionartrielle,nesontpasdfinischezlhomme.
Silesdonnespidmiologiquessontrassurantessursonutilisationsanslsionneurotoxiquedirecte
(96), ladrnaline comme adjuvant aux AL offre peu davantage clinique par rapport un opiac
liposoluble.
5.4)Magnsium
LintrtdumagnsiumITtientsurtoutdesoneffetbloqueurnoncomptitifdesrcepteursNMDA
et rduit lactivation de la sensibilisation centrale au sein de la corne postrieure (97). Sa
neurotoxicitpotentiellefaitencoredbat. Une tuderalise chezlelapinamontr une atteinte
histologiquedescouchesVVIIdeRexedaprsinjectionITdemagnsiumdosedpendanteds1
mg/kg(98)etunedysfonctionmotriceaprs3mg/kgsurunedurede7j.Acontrario,linjectionIT
chez le rat de 4,6 mg/kg de magnsium isotonique sur une dure de 30j ne produit aucun effets
neurologiques cliniques avec, tout de mme, une atteinte dosedpendante modre histologique
surlasubstancegriseunseuilde9,2mg/kg(99).Sonintrtencliniquehumaineestsuffisantpour
avoirsuscitdeuxmtaanalysesrcentes(100,101).Lapremire(n=1145patients,18tudesdont
11administrationsIT)retrouvecommediffrencessignificativesunraccourcissementdelinstallation
du bloc (2,2min [IC95%, 13,4min]), un allongement de sa dure (23,8min [5,642,1] min) et du
dlai de demande antalgique (39,6min [16,363]min) ainsi quune rduction de consommation de
morphinepostopratoirede30%(6mg[10,4/1,6]mg)(100).Surlensembledespatients,aucune
neurotoxicitnatobservesurcecollectifdepatientsaveclesdosesde50100mgutilisesdans
cestudes. Demme,lemagnsium ITnaugmentepaslerisquedhypotensionartrielle(RR0,78
[0,551,11])parrapportauxALseuls. Uneautre mtaanalyse(101)aretrouvlallongementdela
dure du bloc sensitif lors du magnsium IT associe un opiac liposoluble avec ou sans AL
(diffrencemoyennestandardise:1,05[IC95%,1,7/0,41])seulementendehorsdelobsttrique.
En dissociant leffet des AL, le magnsium prolonge significativement la dure danalgsie
uniquementassociunopiacliposoluble(0,95[1,61/0,29])etpasavecunAL(1,31[2,98/0,35]).
La dure et le dlai dinstallation du bloc ne sont pas modifis dans ces deux analyses. La
potentialisationdesopiacsITestuneperspectiveintressante,maissonutilisationenpratiquedoit,
cependant, tre plus largement valide sur ltablissement de la dose optimale et de labsence de
neurotoxicitspcifique.
6) Principauxeffetspharmacodynamiquesdelarachianesthsie

18

6.1)Effetscardiovasculaires:
La RA produit un bloc sympathique prganglionnnaire provoquant une vasodilatation artrielle et
veineuse. La baisse du tonus capacitif avec redistribution distale et splanchnique rduit le retour
veineux, le dbit cardiaque et la fraction djection. La vasodilatation du secteur rsistif provoque
une baisse des rsistances artrielles. Lensemble expose au risque dhypotension artrielle et
hypoperfusiontissulaire.Troisparamtresvontmodulersesconsquences:lavolmie,ledegrdu
tonus vasculaire pralable et lvolution de la FC. La baisse de pression artrielle (PA) est
relativementmodestepourdesblocsdontleniveausuprieurestsituenT10,maislesniveauxdes
blocs sensitif et sympathique ne sont pas superposables. Le retentissement dpendra du terrain
cardiovasculaireetdelavolmie.Chezunsujetjeune,unblocenT4produitunebaissede1015%
desrsistancesvasculairessanseffetsurlaPA.Chezlessujetsgs,labaissedesrsistancesdpasse
les20%etlincidencedhypotensionartrielleestde32%(102).Ledbitcardiaquebaissedenviron
10% par baisse du volume djection. Lassociation sufentanil 5gbupivacane hyperbare 12,5mg
assureunestabilitdudbitcardiaquemesurparimpdanceparrapport15mgdebupivacane
hyperbare seule (103) sans remplissage pralable. Malgr une frquence identique dhypotension
(10,5%),ledbitcardiaqueatamliordsla2meminuteetmaintenu30minaprsRAALopiac
(103).LextensioncphaliqueatmoinsimportantedanslegroupeALopiacliposoluble(T8[T4
T12]vsT6[T4T8],p=0,006).Cesrsultatssontenaccordaveclintgritdutonusvasoconstricteur
obtenu grce la rduction dAL de moiti. La FC au cours de la RA est stable ou discrtement
abaisse,fonctiondelabaisseduretourveineuxetdelapressionauriculairedroite.Ladsactivation
des rcepteurs cardiopulmonaires est responsable de cette baisse relative par prdominance
parasympathique. Lanalyse oscillatoire de la FC montre que la variabilit de la composante haute
frquence, reflet du tonus parasympathique, et la FC de base sont prdictifs de lapparition dune
bradycardie<45/min(104).Dautresfacteursderisquesonttproposscommelge<50ans,une
hauteurdebloc>T6,unscoreASAI,untraitementparbloquant,unintervallePR>0,2etuneFC<
60debase(105).Chezlessujetsgs,ilexisteunealtrationdelautorgulationcrbraleaucours
des pisodes hypotensifs sous RA comme le montre une tude observationnelle au cours de la
fracture de hanche (106). Avec un ge moyen de 858 ans, les vlocits systolique, moyenne et
diastoliqueduDopplertranscrniensontrduites5et10minaprsRA(bupivacane7,5mgisobare)
et synchrones des pisodes hypotensifs sans, cependant, de traduction clinique postopratoire.
Aucune modification doppler na t observe dans le groupe contrle (554 ans). Au cours des
fractures de hanche, comorbidits et hypovolmie sassocient pour aggraver linstabilit
lhmodynamique.

Lassociation

bupivacane

hyperbare

7,5mgsufentanil

5g

rduit

significativementlerecoursauxvasoconstricteurs(107).Surlammepopulation,90%despatients

19

ayant reu 10mg de bupivacane isobare ont ncessit un vasoconstricteur pour hypotension
peropratoire (mdiane 35mg [050]mg) contre seulement 10% des patients randomiss dans le
groupebupivacane4mgfentanyl20g(0mg[05]mg(108).Suruncollectifde1131patientsoprs
defractureducolfmoral,(109)93,7%despatientsayantprsentunechutedepressionartrielle
>20%desvaleursdebaseavaitreuunedosedebupivacanehyperbaresuprieure7,5mg,cette
dose correspondant au seuil optimal sur courbe ROC. La clonidine IT augmente le risque
dhypotensionartrielle,quecellesisoitassocieavecunopiac(OR1,78[IC95%,1,023,12])(81)
ouavecunAL(RR1,81[1,442,28](76).SilgejeuneetlescoreASAIsontassocislasurvenuede
bradycardiesymptomatique(105),lincidencedarrtcardiocirculatoire(ACR)survenantsousRAest
par contre plus importante chez les sujets gs ou prsentant un score ASA II (110). Lincidence
dACRatde6,41,2pour10000RAavec6/26ACRdvolutionfataledont5survenantaucoursde
PTH(111).Ces6cassesontproduitstardivementaprslaRAchezlesnonsurvivants(4219minvs
1716min)etprcdsdunebradycardie,mcanismeprotecteurextrmeduventriculegaucheen
casdhypovolmieetdunblocsympathiqueimportant.Leremplissagepralablenepermetquune
correctionhmodynamiqueinconstanteavecuneprobablesuprioritdescollodesparrapportaux
cristallodes (112, 113). Lapport excessif de cristallodes expose au risque de rtention urinaire et
majore ldme interstitiel postopratoire. Au cours de PTH, lapport iv avant RA (bupivacane
hyperbare10mg)de8ml/kgduncollodetypeHESaugmenteledbitcardiaquevaluparFlow
Trach au cours des 30min suivant la RA par rapport un volume identique de cristallode (111).
Chezdespatientsplusgraves(ASAIII)oprsdefracturedehanchemonitorparcathterartriel
pulmonaire, ladministration de 500ml dun collode type HES avant 15mg de bupivacane isobare
saccompagnedunestabilitdespressionsderemplissage,delindexdetravailduventriculegauche
sans apport de vasoconstricteur peropratoire par rapport un apport de 1500ml de cristallode
(113).Lerecoursauxvasoconstricteursconstitueuneapprochethrapeutiqueadapteensassurant
delabsencededfautdeprcharge.Lphdrinepossdeuneffetenpartieadrnergiqueindirect
prdominantsurlesegmentveineuxetadrnergiquemoindreproduisantuneffetchronotropeet
inotropepositif.Laphnylphrineestuneffet1adrnergiquedirectlevantlaPAMetbaissantla
FCparactivationdubarorflexeavec,danscertainescirconstance,unerductionmodredudbit
cardiaque(114).Elledoittreadministrepartitration(5075g)ouenadministrationcontinue(25
50g/ml)proposeenprophylaxieavantcsarienne(115).LaDE95delaphnylphrineencuratif
enobsttriqueestde159g(IC95%,122g371g).Ladrnaline,puissantetagoniste,sera
proposerencasdemenacevitale,particulirementenprsencedunebradycardieassocie.Titre
surlapressionartrielle,ladrnaline(4gpuis0,05g/kg/min)restaurelaPA,ledbitcardiaque,la
fraction djection par rapport la phnylphrine (40 g puis 0,5 g/kg/min) (114). La mise en
position de Trendelenburg ne permet pas de rtablir significativement le dbit cardiaque en un

20

temps suffisamment rapide (116) et expose au risque de progression cphalique du bloc. La RA

latraliserduitlerisquedhypotensionartrielleavecuneincidencede06%contre9%28%au
coursduneRAbilatrale(29).
6.2)Effetsrespiratoires
En labsence de prmdication, la RA avec un bloc limit au compartiment abdominal rduit
modrment la fonction expiratoire abdominale sans rpercussion clinique. En cas dextension
thoraciquehaute,larductiondelaparticipationintercostaleleffortventilatoirerduitlevolume
derserveexpiratoireetlacapacitvitalede300400mlsansmodifiervolumecourantnifrquence
respiratoire.AvecunniveauenT4,lacapacitvitaleforceestrduitedenviron100mlainsiquele
peakflow de 0,50,8l/s (117). Cette situation dure entre 3 4h et peut devenir cliniquement
pjorative chez un patient porteur dune pathologie obstructive ou restrictive pralable. Labsence
dextensioncervicaleprservelafonctioninspiratoire,mais,mmeenlabsencedemodificationsdes
paramtresventilatoire,onassisteunevariabilitaccruedelarponseventilatoireauCO2(118).
LadministrationITde300gdemorphinesurlarponseventilatoireatcompare0,14mgde
morphine iv, dose juge quianalgsique (119). Dans cette tude, les deux modalits analgsiques
rduisent la rponse ventilatoire lhypoxie de manire plus tardive pour la voie IT (mdiane 7h
[range68]hvs3,5h[26]h)etprolongedpassantla12eheure.Lammemodificationquantitative
et temporelle apparait pour la rponse ventilatoire lhypercapnie (6h [57]h vs 3h [24]h). Le
sufentanil, chez des volontaires sains, des doses de de 12,5g, 25g et 50g (120) rduit
modestement,maissignificativementlaPaO2denviron5mmHgsurlestroisheuressanseffetdose
dpendant. Le sufentanil augmente de manire non dose dpendante la PaCO2 sur les 6 heures
suivantlaRAavecunpic plustardif pourladosede50g (3hvs2h).Parcontre,ilexisteuneffet
dosedpendant sur le score de dsaturation avec 29 pisodes de SpO2 < 85% dpassant 5s
uniquementdanslegroupesufentanil50g,sansdiffrencesurlerythmerespiratoireentrelestrois
groupes.Larponseventilatoirelhypercapnieestsignificativementrduitedanslesgroupes25g
et50gparrapportauxvaleursdebasessurles2premiresheures.Aucunetudenavaludes
dosesplusfaibles(2,5ou5g),maiscesdonnescliniquesassocieslaprudenceetlaqualitde
lanalgsieproduitepardesdosesfaiblesdesufentanilsontdesargumentssupplmentairespourne
pas dpasser 5g en ambulatoire et 7,510 g au cours de chirurgies en hospitalisation. Leffet
centraldelamorphineITsemblelemcanismeprincipaldesrponseslhypoxieetlhypercapnie,
enparticulierparlenoyaudutractussolitaire,zonericheenchmorcepteurartriel,mmesiune
altration des chmorcepteurs priphriques carotidiens nest pas exclue (119). La morphine
augmente le risque de dsaturation < 85% avec un OR de 3,49 [IC95%, 1,259,73] et un nombre
ncessaire pour nuire (NNN) de 38 (74). En pratique, les donnes issues dtudes prospectives

21

montrent que lassociation fentanylAL naugmente pas lincidence de dpression respiratoire par
rapportunALseul(0,4%vs0,soitunORde6,37[0,12325]etunNNNde325).Uneautreanalyse
delalittratureretrouve6pisodesdeSpO2<85%et/ouFR<10/minavecdesdosesde300g
4mg(63)donnantunORsignificatifde7,86[1,5440,3]etunNNNde15.Larductiondesdosesde
morphine IT < 200g rduit le retentissement ventilatoire, mais ncessite une surveillance
protocole,desdosessuprieuresncessitantalorsuneunitdesoincontinue.Cetteattitudepeut
varierenfonctiondescomorbiditsdupatientainsiquedesongeetdoittreenvisagepriori.
Enfin, la clonidine produit une sdation par action sur le locus coeruleus qui participe aussi la
modulation respiratoire comme chmorcepteur central. Le retentissement de lassociation
clonidineopiacs IT sur la mcanique ventilatoire na pas t value, mais la mtaanalyse
regroupant 7 essais valuant cette association la morphine seule (clonidine 30g 15g,
morphine jusqu 500g) ne montre pas de dpression respiratoire avec un OR non significatif de
1,16 [IC95%, 0,363,68] (81). Une sdation est frquemment observe au cours dune RA.
Ladministration de dose croissante de bupivacane 0,5% hyperbare provoque une sdation en
relation avec lextension cphalique (121). Leffet est major aprs administration iv d1mg de
midazolamavec27%despatientsncessitantunestimulationprononce.Uneautretudeutilisant
une sdation par propofol, guide par monitorage bispectrale montre, quavec 17,5mg de
bupivacane hyperbare,laquantit de propofolpourlinduction etlentretien(maintiendunindex
entre 65 et 75) sont significativement infrieures respectivement de 16% et 31%, 7,5mg de
bupivacane (122). On retrouve lassociation entre le niveau mtamrique lev et la sdation
caractriseparlarductiondesdosesdepropofolde31%danslegroupefortedose.Larduction
des affrences vers les centres rgulateurs, la perte de contraction musculaire, labsence de
sensationdouloureuseetlesmodificationsdelathermorgulationsontprobablementimpliqudans
cette sdation mtamrique dpendante. Lassociation une sdation iv doit tre adapte au
patient,songe,sescomorbiditsetmonitore.
6.3) Thermorgulation
LhypothermiesousRAestfrquente,souventmconnue,nonaccompagnedelasensationdefroid
(paraugmentationdelatempraturecutane)etleplussouventnglige(123).Suruncollectifde
120patientssousRA,77%despatientsontprsentunetemprature<36Cenfindintervention
et 22% < 35C. La RA rduit les seuils de frisson et de vasoconstriction de 0,6C (124) par
redistributioncentropriphriqueainsiquelegainetlacapacitderponselhypothermie.Cette
altration est dpendante du nombre de mtamres bloqus (125). Un ge lev aggrave ces
mcanismesetlasurvenuedhypothermieavecunseuildefrisson35,20,7Caprs80anscontre

22

36,10,6C avant (126). La sdation et/ou lanesthsie gnrale rduisent de manire dose
dpendanteladaptationthermorgulatrice(124)etaggraverontlhypothermieetsesconsquences
associesuneRA.Lerchauffementparconvectionexternedbute15minavantuneanesthsie
neuraxialepermetderestaurerunnormothermieperopratoireaucoursdecsariennes(37,10,4C
vs360,5C,p<0,05)(127)sansbnficeencasderchauffementdbutaprsralisationdelaRA
(128).ProposeravantlaRAenparticulierchezlessujetsgsunrchauffementexterneproduitun
bnfice, mais doit tre poursuivi durant lintervention et suivi au minimum par temprature
tympanique.
7) Complications(autresquecardiorespiratoiresetthermique)
7.1)Rtentionurinaire(RU)
LaRUpostopratoireestmultifactorielle,avecdesfacteursderisqueslisaupatient,lintervention
etlatechniqueanesthsique.Sonincidencevarieselonlecritreretenuetpeutreprsenter70%
dunepopulationchirurgicalemixte(129).Lavessieestsousladoubleinnervationsympathique(T10
L2, relaxation du dtrusor et fermeture du sphincter urtral interne) et parasympathique (S2S4,
contractiondudtrusoretrelaxationducolvsical)etcontrlparunrflexecomplexeimpliquant
letronc crbral.Lesphincter interneestcomposdemusclelissetandisquelesphincterexterne
strireoituneinnervationissuedunerfpudendalinnervantaussilesmuscleslvateursdelanus
quiparticipentaucontrledemiction.LaRAbloquelesvoiesaffrenteseteffrentesS2S4en60s
avecuneffetmaximalla5eminute.Larcuprationfonctionnelleapparaitaprsrgressiondubloc
enS2S3.Lincidencevariede16,2%[IC95%,15,9%16,5]surcritresclinique25%[21,1%28,9%]
pardiagnostiqueultrasonique(129).Utilisantlesultrasons,laRAaugmentelerisquedeRUpourun
volume urinaire > 500ml (OR de 3,97 [IC95%, 1,3211,89]) (130) et de (3,22 [1,945,36]) pour un
volume>400ml(131).LarcuprationdelamictionaprsRAestcorrleauvolumeduLCR(12).
La rcupration fonctionnelle complte du dtrusor aprs 10mg de bupivacane hyperbare est de
46060min (132). Il existe un dlai entre la rcupration clinique de la sensation duriner et sa
ralisation, ce dlai tant de 91,644min avec un AL de courte dure daction, associ 10g de
sufentanil(133).LecritrercuprationdublocenS2estinsuffisantensoipourpermettrelamiction.
Lacintiquerapidedelachloroprocanepermetunercuprationmictionnelleplusprcocequela
bupivacane (103minvs462min)(134).dosequivalente,15mgderopivacane nerduitpas ce
dlai (311min [90410]min) par rapport la Lbupivacane (347min [225433]min) et la
bupivacane racmique (369min [270513]min) (55). Lutilisation de 15mg de ropivacane permet
une rcupration mictionnelle dans le mme dlai que 10 mg de Lbupivacane, respectivement
28565min et 28457min (53). dose quianalgsique, aucune diffrence nest retrouve entre

23

12mgderopivacanehyperbareet8mgdeLbupivacanehyperbare,respectivement30248minet
29868minaucoursdecuredehernieinguinale(54).Laropivacanerduitledlaidercupration
uniquement la dose de 8mg (56) par rapport la mme dose de bupivacane (16545min et
20050min, p<0,05) au prix dun nombre dchecs peropratoire de 16%. Les opiacs possdent
une action facilitatrice parasympathique sacre, rduisent les affrences issues de la vessie et
possde une action sphinctrienne. Ladjonction de fentanyl (2050g) naugmente pas lincidence
deRUavecunORde1,15[0,353,72](74).LarductiondALpermiseparladjuvantrapprocheainsi
lerisquedeRUdeceluiobservaprsAG.Lassociationbupivacane2,5mg+fentanyl25gaucours
desaddleblockpourbrachythrapieprostatiqueraccourcitlareprisemictionnelleparrapport
labupivacane5mgseule(12655minvs16965min,p<0,05)(135).Acontrario,lamorphineIT,de
parsespropritsetsaduredactionmdullaire,augmentecerisquequidpasseles30%,unOR
de3,9[1,947,86]etunNNNde6,5(74).Enfin,laRAlatralenerduitpasclairementlerisqueavec
une incidence non diffrente de 89% contre 25% en chirurgie ambulatoire avec utilisation dAL <
12,5mgpourlabupivacaneet<15mgpourlaropivacane,mmesileffectifesttropfaiblepouren
tirerdesconclusions(29).Enutilisantunevaluationultrasonique,lincidencedevolumevsicale>
500mlatde30%avec6mgdebupivacanehyperbareenrachilatralisecontre35%aprsRA
conventionnelle pour un volume de perfusion peropratoire identique de lordre de 600ml et les
dlaisdemictionspontaneidentiques,respectivement3,411,04het3,2152h(136).Cependant,
la rduction des doses dAL <10mg et ladjonction dun opiac liposoluble constituent un moyen
entreprendre, associ lidentification dautres facteurs de risques correctifs de RU (perfusion
excessive,pathologieprostatiquepralable,rductionduredintervention,infiltrationassociedu
siteopratoire,blocnerveuxpriphrique)(137).
7.2)Cphalespostponctionrachidienne(CPP)
Lincidence de CPP a considrablement diminue depuis lintroduction daiguille de faible calibre
biseaux atraumatiques, passant de plus de 20% avec une aiguille de 22g biseau traumatique
moinsde1,5%pouruneaiguillede27Gatraumatique(138).Lesaiguillesatraumatiquesrduisentle
risque de CPP (OR 0,26 [IC95%, 0,110,62]) et la rduction du calibre de laiguille produit le mme
bnfice (OR 0,18 [0,090,36] (139). Cette combinaison ncessite un apprentissage car un risque
dchec de dtection du LCR est possible (OR approchant la significativit 0,48 [0,241] (139).
Dautressituationsrisquesontconnatre,commelgejeune,lesexefminin,unantcdentde
brchesymptomatiqueoucertainesanomaliesdutissulastique.LesCPPchezlesujetgsontrares.
Enobsttrique,unetudeprospectivecomprenantplusde400parturientesretrouveuneincidence
de 9% de CPP aprs RA continue ralise avec un cathter de 28G (insr avec une aiguille
atraumatique22G)contre4%avecuneanalgsiepridurale,diffrencenonsignificativedanscette

24

tude (140). La perte de volume et de pression du LCR favorise laffaissement des structures
intracrniennesavecrehaussement desmningesensignalIRM.Danslemmetemps,onobserve
une vasodilatation intracrbrale avec possibilit de CPP pression sousarachnodienne non
augmente, ce mcanisme vasculaire constituant pour certains le mcanisme principal (141, 142).
Cesdeuxhypothses,probablementcomplmentaires,fontproposerleBloodPatchcommemoyen
thrapeutique, ce dernier ayant permis dobserver les phnomnes vasculaires suspects (143).
Linjectiondesangautologueaugmentedansunmodleanimalinstantanmentetdurablementla
pressiondanslESA(144).Ledplacementantrieurdusacduralcreuneffetbrutalavecuneonde
depressionrostraleduLCR.Paralllement,unevasoconstrictionimmdiatecorrigelavasodilatation
observe aprs ralisation dune brche duremrienne. Le BloodPatch dsactiverait ainsi des
rcepteurs locaux en particulier adnosine et favoriserait une vasoconstriction crbrale. Celleci
survient aussi avec un BloodPatch ralis distance de la brche durale. Une injection
supplmentairesousduraleaugmenteleffetvasoconstricteurdpassantlesvaleursdebases(144).
Saralisationncessiteunetechniqueaseptiquerigoureuseleplusttpossibleaprslvnementet
faitpartiedelinformationapporteaupatientenconsultationpropratoireencasdeproposition
deRA.
LessignescliniquesdeCPPapparaissentgnralementenquelquesheuresavecunecphaleuni
ou bilatrale prdominance frontooccipitale saggravant en orthostatisme et corrige par le
dcubitus. On retrouve frquemment des acouphnes, une diplopie quelques fois tardive par
traction des nerfs oculomoteurs (principalement la VIe paire crnienne qui possde un long trajet
intracrnien), des nauses ainsi quune photophobie. Une des complications redoutables est
lhmatomesousduralsouventplustardifavecaggravationdessymptmesetvolutioncomateuse.
Cetvnementrare,estimenviron1/1000brchesduralesestplussouventassociunebrche
volumineuse et nglige mme si dautres circonstances les favorisent comme des anomalies
vasculaires spinales, la dshydratation, le postpartum et le sexe fminin (146). Sa survenue lors
dunebrcheavecaiguilledefincalibreatraumatiqueesttrsrare,maispossible(147).
7.3) Autres complications neurologiques: troubles neurologiques transitoires (TNT),
hmorragiquesetinfectieuses
LalidocanehyperbarepossdeunerelleneurotoxicitavecuneincidencedeTNTmultipliepar7
parrapportauxautresAL(3),cequilaexcluedenotrepratique.EnFrance,en2002,lincidencede
neuropathie a t value 2,5 pour 10000 RA [IC95%, 05,1], celle de syndrome de la queue de
cheval de 0,8/10000 RA [02,3] et celle de mningite de 0,3/10000 RA [01,4] (111). Un registre
rtrospectifsudoiscomportantplusde1510000anesthsiesneuraxialesaretrouvuneincidence

25

de complications svres de 1/2000030000 RA (145). Une autre tude rtrospective retrouve une
incidence de neuropathie imputable la RA de 4/10000 [IC95%, 08] (148). Les mcanismes sont
multiples,ischmique,traumatique,neurotoxiqueetcompressif(94,95,149).LesTNTassocientdes
douleurs lombaires irradiant aux membres infrieurs sans lsions authentifies, disparaissent
habituellementen710jethabituellementcontrlsparlesAINS.Lincidencedeparesthsielorsde
la ralisation de la RA est difficile connaitre et le lien avec une neuropathie prolonge difficile
tablir. Une tude prospective non randomise portant sur 620 patients utilisant une aiguille
atraumatique 25G a relev 6,95% de paresthsie lors dune RA ralise en dcubitus latral avec
une approche mdiane contre 9,15% (p=0,03) en position assise, risque encore plus important en
cas de ponctions rptes (34,1% vs 18,6%, p=0,04) (150). Une autre tude observationnelle
retrouve une incidence de 13,6% de paresthsie lors de RA (151) avec, au moment de la douleur,
refluxdeLCRdans86,7%descasattestantlepassagedanslESA.Aucuncasdedficitprolongna
t dcrit dans ces deux tudes, rejoignant ainsi les rsultats dcrits sur 4767 RA regroupant 298
paresthsies(96)avec2%dedficitneurologiquergressantdansdeuxtiersdescasenmoinsde7
jours.Lessyndromesdelaqueue dechevalsontraresmmesi dautreslmentsquelalidocane
ont t dcrits comme la position de lithotomie ou une concentration leve dAL au sein de la
queue de cheval lors de RA continue avec cathter de fin calibre (48, 152) ou une mauvaise
distribution. Trois facteurs sont associs la neurotoxicit exprimentale : quantit totale,
concentrationlocaleetduredexpositiondesAL.Silesvariationsdudbitsanguinmdullairelies
auxALsonttransitoiresetsansconsquenceclinique,laneurotoxicitfaitinterveniressentiellement
lesmodificationsdeconcentrationsdu glutamate (153)etlatoxicitmitochondriale (154156).Les
AL possdent une toxicit concentration dpendante par ncrose, altration mitochondriale et
apoptose(156).cetitre,exprimentalement,labupivacaneestaussitoxiquequelalidocane,avec
unetoxicitncrotiqueprcoceetapoptoseretardealorsquelalidocanedtruitlecytosquelette
neuronal et active plus prcocement les caspases (156). La neurotoxicit des formes S des AL
(ropivacaneetLbupivacane),valuesdesdoses10foissuprieurescellesutilisesenpratique,
est infrieure celle observe avec la lidocane et la bupivacane racmique (157, 158). Latteinte
neurologique produit une dgnration axonale concentration et dose dpendante centre sur les
racinespostrieuresetsurlapartielatraledelacornepostrieure.Larupturedelabarriresang
nerf et linjection intrafasciculaire, plus frquemment observes aprs bloc nerveux priphrique,
produitdeslsionstraumatiquesetischmiquesdurables.Uneneuropathiediabtiqueaugmentele
risque neuropathique sur une analyse rtrospective incluant 567 patients avec une incidence de
0,4%[IC95%,0,1%1,3%](159).Enfin,lamconnaissanceduniveaureldeponctionrendpossible
un traumatisme du conus mdullaris (145) ou une rpartition non uniforme autour dune

26

terminaison mdullaire bassemconnue, motivantledveloppement durepragepar ultrason,en

particulierencasdedifficultdeponction.
Concernantlerisqueinfectieux,lamningitereprsentelerisquemajeur.Lincidencedansleregistre
sudois(145)estdunvnementpour53000 RA.Surles12 culturespositives,lestreptocoque
hmolytiquesdorigineoraleestmajoritairedans>90%descas.Leprincipalmodedecontamination
estlenonrespectdesprocdureslorsdelaponctionrachidienneoudelamanipulationducathter
deRAcontinue,enparticulierlabsencedelavagedesmainsouduportdumasque(praticienetaide).
Cellesci ont t dcrites et diffuses (http://www.sfar.org/article/187/lesblocsperimedullaires
chezlrsquoadulterpc2006). Une contamination groupe est possible (160), l aussi dorigine
humaine et iatrogne, ncessitant alors une analyse des cas et une dclaration au CCLIN comme
vnement grave avec recherche des facteurs contributifs. La culture du LCR oriente lenqute
tiologiqueetletraitementantibiotique,dbutavantlarceptiondesrsultatsassociantuneC3G
et de la vancomycine, sera secondairement adapt. Les prlvements peuvent rester ngatifs.
Concernant les patients prsentant une infection articulaire documente ncessitant une chirurgie
dexrseetoprssousRA,lerisquedinfectionneuromningeestrare.Unetudertrospective
napasobserv(161)demningitesouabcspridurauxiatrognesaucoursdervisionprothtique
septique effectues sous RA. Sur un collectif plus important (12465 RA sur prs de 6 ans), une
mningite iatrogne S.aureus a t documente aprs RA pour reprise de prothse de genou et
infectiondocumenteaummegerme(148).Lerespectdesprocduresparlepraticienetlaideest
impratifainsiquelanalysedubnficepatient,cettecomplicationcertesraretantdunegravit
extrme.
Les complications hmorragiques aprs RA sont infrieures 1/220000 RA (162) et varient entre
1/22000au coursdela chirurgiede hanche1/50000aucoursdes csarienneset1/480000sur
lensemble des procdures (145). Les signes cliniques associent des douleurs lombaires puis un
dficit sensitivomoteur. Un scanner doit tre ralis en urgence suivi dune dcompression
chirurgicale au mieux dans les 6h. Malgr cela, lvolution peut tre pjorative avec squelles
douloureusesrsiduelles.Desrecommandationsexistentpourlusagedesanticoagulants(hparine
non fractionne, HBPM, antiXa injectable, ) aprs RA ainsi que pour les nouveaux anticoagulants
oraux (163, 164). Leurs respects constituent un lment de prvention sans cependant annuler le
risque. Une attention particulire doit tre apporte certains terrains spcifiques comme
linsuffisancernale,lespoidsextrmesetlgelevqui,pourtoutescesmolcules,modifientleur
cintiquedinstallationetdlimination.

27

La controverse concernant le choix de lantiseptique pour la ralisation de la RA persiste. La

chlorexidineatincriminedanslasurvenuedemningiteoudarachnoditechezlanimalencas
dapplication directe (165). Deux tudes rcentes offrent un clairage nouveau. La premire a t
ralisesurneuroneshumainsetcellulesdeSchwannderat(166).Lachlorexidine2%etlapovidone
iode 10% ont t administres concentrations dcroissantes, la viabilit cellulaire mesure par
colorimtrieetlamorphologieenmicroscopie.Lesdeuxsolutionsrduisentlaviabilitdemanire
concentration dpendante avec un effet plus marqu de la chlorexidine pour les concentrations
leves(dilutionallantde1/200e1/100e).Ladestructioncellulaireapparaitpourlachlorexidine
une concentration de 0,1% contre 0,5% pour la povidone iode, correspondant une dilution de
1/20e.UneaiguilledeRAdediamtre0,7mmprovoqueuneouvertureduraledenviron0,38mm.
LaquantitdechlorexidineemporteauseindelaiguilledeRAparuneinjectiond1mlproduit
une concentration dans le LCR et les racines de 0,0001372%, soit une dilution de 1/145773e. Il
apparait donc, quaux concentrations utilises en pratique clinique, avec respect du temps de
schage de lantiseptique appliqu, la quantit dlivre des deux antiseptiques sera sans
consquencessurlaviabilitneuronale.Lasecondetudeestuneanalysertrospectiveportantsur
11095 patients oprs sous RA et lapparition ou laggravation dune paresthsie ou dun dficit
neurologique dans la semaine suivant lintervention (148). Avec un suivi neurologique rigoureux,
cette tude a inclus 12465 RA ralises avec chlorhexidine 2% en solution alcoolique. Le type
daiguilletaitvariable(1827G)avec94%debiseauatraumatique.Paralllement,42%depatients
ont eu un bloc nerveux priphrique et 6,6% prsentait une anomalie clinique neurologique
pralable. Sur lensemble des troubles observs, 57/1188 ont t retenus (incidence de 0,46%
[IC95%,0,3%0,58%])avecseulement5dentreeuxenrapportdirectaveclaprocdureRA,soitune
incidence de 0,04% [00,08%]. Les solutions utilises contenaient de la bupivacane, seule ou
associe la morphine, au fentanyl ou la clonidine. La rcupration complte du dficit est
survenue entre 2 et 30 jours, sans mningite ou arachnodite avec, par contre, une mningite
S.aureuschezunpatientoprdansuncontextederepriseseptiquedegenou.Cesdonnes,certes
rtrospectives, mais rigoureuses font de la chlorexidine alcoolique un antiseptique adapt la
prparationcutaneavantRA.
8) RAeninjectionuniqueetRAcontinue
8.1)Injectionunique
Aprs liminations des contreindications (refus, anticoagulation efficace, certaines pathologie
valvulaire obstructive majeure, lhypovolmie non corrige, insuffisance cardiaque dcompense,
neuropathie dmylinisante en pousse, sepsis au point de ponction, antcdent de neuropathie

28

TNTaprsuneprcdenteRA)linjectionuniqueconstituelaprincipaleindicationdelaRA.Leniveau
sensitifobtenirvarieenfonctiondelintervention(tableau2).
Siteopratoire

Niveausensitifsuprieur

Csariennechirurgiesusmsocolique

T4(mamelon)

Chirurgieviscraleeturologiquesousombilicale

T6(xyphode)

Hanchehernieinguinaledlivrancevaginale

T10(ombilic)

Varicesgenoucuisse

T12(pubis)

Chevillepied

L1L2(pliinguinal)

Prinal

S2

Tableau2.niveausuprieursensitifchirurgical
Comme cela a t dcrit prcdemment, les niveaux sensitifs vont varier en fonction des patients,
desconditionsdeconservationdelALinjectetdelasolutionchoisie.Lesfacteursnonmodifiables
et imprvisibles sont essentiellement le volume, la densit du LCR et le rtrcissement du canal
spinal. Rappelons que le volume du LCR est inversement corrl lextension maximale du bloc
sensitif, sa rgression en S2, la rcupration de miction et positivement avec linstallation du bloc
moteur(12,20).Ladosetotaleadministreestledterminantprincipalduniveauetdeladuredu
bloc sensitif et moteur, le volume ayant peu dimpact (45, 167) sauf en cas de prirachianesthsie
squentielleenobsttrique(168)oulaugmentationd1mlaucoursduneinjectionITaugmentepar
deuxlaprobabilitdesuccsanalgsiquejugsurlaDE50delAL.Lamorphologie(tailleetpoids)et
lge influencent le dlai dinstallation, la dure et la rgression du bloc sur une modlisation
mathmatique avec la bupivacane isobare (1522,5mg) (169). Cependant, la taille et le poids
fontvarierlemodleensensoppos,lapplicationenpratiqueestlimiteauxpopulationsextrmes
etpeupratique.LerleduvolumedeLCResticiprdominantcarvariantinversementlIMC(19,
22). Lge raccourcit linstallation du bloc moteur denviron 8min (19,610,8min pour une
populationde3410anscontre11,64,8minpourungede718ans)etlarcuprationcomplte
du bloc sensitif et moteur en S2 denviron 90min (170). Lge rduit lextension maximale du bloc
sensitif (20) et accroit le risque dhypotension artrielle (102, 103, 106, 109) audel de 7,5mg de
bupivacane.Ladensitdelasolutiondtermineaussilesblocssensitifetmoteur.Paranalogie,on
observe une relation entre la densit du LCR (lment non contrlable) et lextension maximale
sensitive (39). Les solutions isobares prolongent la dure du bloc sensitif et souvent moteur par
rapportlaformehyperbareetproduisentuneextensioncphaliquemaximalemoinsimportanteet
moins prvisible (171). Linjection IT de 15mg de bupivacane hyperbare produit un bloc sensitif
maximal plus important, dinstallation plus prcoce et avec une incidence dhypotension plus

29

importante (172) que la forme isobare. Ceci renforce la ncessit de rduire la dose dAL, en
particulier pour la bupivacane hyperbare, chez le sujet g et lintrt des adjuvants comme le
sufentanil(103).Cependant,labaricitintervientdiffremmentselonlaralisationduneRA.Ainsi,
chezunpatientmaintenuendcubituslatralaprslinjectionITde8mgdebupivacanehyperbare,
ilexisteunblocasymtriqueprdominantsurlectdpendantdinstallationstatistiquementplus
lente que dans le groupe de patients repositionns en dcubitus dorsal immdiatement aprs
linjection (228min vs 187min respectivement) (173)? Cette asymtrie saccompagne dune
rgressionpluslentedublocsensitif(rcuprationdedeuxsegments,6719minvs6017min).En
obsttrique, il existe une relation entre hypobaricit (bupivacane 10mg) et extension cphalique.
Lintensit du bloc moteur et lincidence dhypotension artrielle (174) sont significativement plus
importantes avec une solution hypobare quhyperbare, rsultats confirms par une tude plus
rcente(175).Acontrario,danscettetude,aucunerelationnestretrouveenbaricitetvolution
dublocencasdinjectionenRAlatralise.
8.2)RAlatralise
La RA latralise va utiliser au maximum le concept de baricit pour obtenir un bloc sensitif et
moteurvolontairementasymtriquedominantductopr(dpendant).Enambulatoire,uneRA
latraliserduitladuredesortiedelastructurede47min[IC95%,67/27](29)avec,cependant,
uneffectifanalysfaible(2tudes,n=170).Ellerduitlafrquencedeshypotensionsartrielles(29,
173).LesdlaisdinstallationdublocsensitifetmoteursontpluslentsquuneRAconventionnelle,
mais ces diffrences sont trop faibles pour tre cliniquement importante (176). Cette technique
rduitaussilerecoursauxvasopresseursmmesileblocsensitifnestjamaisstrictementlatralis,
avec une latralisation complte du ct dpendant allant de 53% 93% (29, 54, 173, 177179).
Cependant, lextension sensitive et motrice est constamment plus importante du ct dpendant
que non dpendant lors de linstallation de la RA. Cette technique sadresse aussi bien
lambulatoire qu lhospitalisation de certains patients risque. Lincidence de RU, dose
quivalentedALetsansmorphineIT,sembleidentiqueentreuneRAlatraliseetconventionnelle
(29,54,136,179).Unesolutionhypobarenexistepasentantquetellemmesilaquasitotalitdes
AL37Cdeviennenthypobaresetquelassociationunopiacrduitdemaniresupplmentaire
labaricit.Enpratique,onassocie1,82mldebupivacaneisobareet3,23mldeaustrilepour
obtenir une concentration de 0,18% dans un volume de 5ml. La dose habituelle pour un succs
anesthsiqueduneRAlatralisevarieenfonctiondelintervention,de46mg(arthroscopiegenou)
8mg (hernie inguinale, veinage, hanche) pour la bupivacane, et de 7,5mg pour la ropivacane
(arthroscopie) 10mg (veinage, hernie inguinale, hanche) en labsence adjuvant. La bupivacane
hyperbare vite une manipulation supplmentaire source potentielle derreur et dinfection. La

30

position du patient dpendra de la possibilit ou non de le mobiliser et de lAL choisi. Dans le cas
duneRAlatralisehypobare,linjectionserafaitectoprerenhautenorientantlebiseaude
laiguille vers le haut. Une RA latralise hyperbare se fera ct du patient oprer en bas en
injectantverslebaslebiseauorientdanslemmesens.Lepatientdoittremaintenusurcect
sur une dure denviron 15min pour favoriser linstallation unilatrale adapte lintervention.
dose quivalente, un bloc strictement unilatral sera plus frquent avec une solution hyperbare
quiso ou hypobare (180182). Une solution hypobare expose au risque de bilatralisation et
dextension cphalique du bloc aprs remise en dcubitus, cela mme aprs 30min de position
latrale(29).Lechoixdelaiguilleseporterapluttversuneaiguilleatraumatique25Gpermettant
une distribution unilatrale adquate sans majorer le risque de CPP. La proportion de bloc
strictementunilatralobtenueavec8mgdebupivacanehyperbareestsuprieureavecuneaiguille
atraumatique25Gquuneaiguillebiseautranchantdemmecalibre(66%deblocsensitifet73%
deblocmoteurcontre13%et40%)(177).Unevitessedinjectionde0,02ml/s(soit1,2ml/min)na
pas dinfluence par rapport une injection plus rapide de 15 ml/min avec 8mg de bupivacane
hyperbare.Cependant,lammedosedALinjecteavecuneaiguilleWhitacrede27Gunevitesse
de 0,5ml/min produit un bloc strictement unilatral dans 40% des cas contre seulement 5,3% en
cas dinjection 7,5ml/min (183), laugmentation de la vitesse produisant une diffusion
controlatraledesblocssensitif,moteuretsympathique.Cependant,ilestimpossibleenpratiquede
maintenirconstantelapressionlorsdelinjection.Unevitessede1,52,5ml/minaprsobtention
durefluxspontaneduLCRsansbarbotageconstitueun boncompromis.Lassociationdefentanyl
rduit la dose dAL de 25% et la dure de sjour en SSPI de 35% grce une rcupration plus
rapide du bloc moteur (184). Le sufentanil 5g permet dobtenir un DE95 de la ropivacane 0,5%
(renduehypobareavec1ml deau et 1mldesufentanil5g)au coursdesfracturesdehanchede
9mg[IC95%,814]mg(185).Danscettetude,lesdosesde6et8mgderopivacanesaccompagnent
dun taux lev dchec, respectivement 55% et 88%, et ltude retrouve leffet hmodynamique
dosedpendantsurlincidencedhypotensionartrielle(baissedePAS>30%desvaleursdebase).
Lassociation sufentanil 2,5g 5mg de bupivacane hyperbare au cours de RA latralise pour
arthroscopiedegenouestaussiefficaceque10mgdebupivacaneseuleavecundlaidinstallation
plus court (4,81,6min vs 6,31,7min, p<0,05) et une dure de bloc moteur rduite (4,92,2h vs
21,1h,p<0,05)(186).
8.3)RAcontinue
Cette technique utilise le fractionnement de la dose dAL attnuant les contraintes dune RA
conventionnelle,enparticulierhmodynamique,critredcisionnelrecherchchezcertainspatients
jugsfragiles.Laposencessiteuneasepsiestricteavechabillagechirurgicaledupraticien.Unfiltre

31

est connect au cathter. Le cathter est insr au travers de laiguille utilise pour la ponction
rachidienne avec une orientation cphalique sur une longueur de 30mm. Diffrents dispositifs
existent avec aiguille de Tuohy ou rachidienne adapte. La RA est initie avec 2,55mg de
bupivacanepuisentretenuparbolusde1,252,5mg.Unesolutionhyperbareseraprivilgieencas
dechirurgieendcubitusdorsal,hypoouisobarepourledcubituslatral.Unesolutionhypobare
ncessiteuneinjectionendcubituslatralprolong(2030min)quilarendintressanteencasde
chirurgiesurlemembredpendantpermettantainsidenepasmobiliserlepatient.Lesrinjections
sefontenfonctionduniveausensitifncessaireavecpossibilitensuitedefairevarierlabaricitdu
produitoulapositiondupatient(procliveencasdesolutionhypobare,dclivepourhyperbare).La
formehypobaresemblemoisappropriepourlaRAcontinueencasdinjectionendcubitusdorsal
comme le suggre une tude prospective ayant compar avec un cathter de 20G (187) la
bupivacane0,5%hypo,isoouhyperbare(bolusde7,5mgpuisentretienpar2,5mgpourniveau
sensitif en T10). Lextension du bloc sensitif varie en fonction de la baricit
(hyperbare>isobare>hypobare),dansunemoindremesurepourlesblocsmoteur(hyperbare=isobare
>hypobare)etsympathique(hyperbare>isobare=hypobare).Laformeisobare,danslesconditionsde
cettetude,reprsentelemeilleurcompromis,maislutilisationdeformehyperbareestpossibleen
rduisant les doses (incrments de 2,5mg par ex). Le bnfice hmodynamique de la RA est bien
documente (47, 188190).Sur uneanalysertrospective,lincidencedhypotensionartrielleavec
5mgde bupivacane estsignificativementrduiteparrapportuneAG (34% vs83%),ladosede
2,5mg produisant un bnfice supplmentaire avec une incidence dhypotension artrielle de 4%
(188).Lincidencedhypotensionartrielleatde80%aucoursduneRA(bupivacanehyperbare
1015 mg) contre aucun pisode avec une RA continue ralise avec par un bolus de 5mg puis
2,5mg(189).Chezdespatientsdeplusde75ansavecRAraliseacompar7,5mgdebupivacane
hyperbareouuneRAcontinue(bolusde2,5mg,rinjection2,5mgpourobtenirunniveausensitifen
T12(47).Avecunerductionde50%deladosedALdanslegroupeRAconventionnelleparrapport
ltudeprcdente(189),laRAcontinuerduitlesdpisodesdhypotension(31%contre68%)et
lerecoursauxvasopresseurs.Lextensioncphaliqueduniveausensitif,lalimitedelasignificativit,
estinfrieurechezlespatientsdugroupeRAcontinue(mdianeT8(T6T10)contreT10(T8T12),
p=0,05). Linstallation du bloc est plus lente sous RA continue (90,9min contre 171,4min) et sa
rgression plus rapide (11718min vs 1857min, p<0,05) (189). La titration de lAL rduit la dose
totale dAL (5mg [2,510] mg vs 7,5mg) (47). Chez des patients gs porteurs de cardiopathies
documentes, la RA continue a t compare une AG associant svofluranermifentanil ou
propofolrmifentanil guide sous AIVOC (190). Avec une dose mdiane de 7,5(2,520)mg de
bupivacane isohyperbare, les patients sous RA continue ont ncessit moins dphdrine (27%
contre100%souspropofolet80%soussvoflurane)pourlobjectifhmodynamiquespropos.La

32

baissedePAMatde2617%sousRAcontinuecontre478%danslegroupepropofolet4612%
danslegroupesvoflurane.
Lapproche paramdiane facilite linsertion du cathter IT, rduit le nombre de ponction et de
redirectiondaiguillepermettantuntauxdesuccslapremiretentativede85%contre45%(191).
Un des problmes majeurs de la RA continue est la crainte de complications neurologiques, en
particulier syndrome de la queue de cheval. Si les cathters de trs fin calibre (< 28 G) ont t
incrimins,onnotedansunetudertrospectiveunsyndromedelaqueuedechevalsurvenantavec
uncathterde20gaugesur603procdures,aveccommeALlalidocanehyperbare5%(192).Dans
cerecueil,lincidencedeparesthsielorsdelaralisationdelaRAcontinueatde17,2%contre
6,3%,eninjectionunique(192).Troispatientsontprsentdesparesthsiespersistantesrsolutives
pour deux dentre eux en 4j, soit une incidence de 0,5% [IC95%, 0,1%1,45%]. Une distribution
inadquate de lAL majore aussi le risque de neurotoxicit (152, 192, 193). Laccumulation distale
lorsdinjectionitrativeenpositiondorsaleestfavoriseparlamalpositionducathteroudu(des)
orifice(s). Dans le cas dun niveau insuffisant, lextension anesthsique devra plutt privilgier le
changementdepositiondupatientquedesinjectionsitrativespournepasaggraverlaccumulation
caudale.Unetudeprospectiveincluantdespatientsgsdeplusde80ansaretrouvcommeseul
lmentprdictifdemauvaisedistributiondelALuneorientationcaudaledelextrmitducathter
observe dans 13,75% des cas (193). La direction des cathters restent assez imprvisible. On
retrouve ainsi une orientation cphalique souhaite du cathter dans 50% 71,3%, horizontale
dans20%34%etcaudale(nonrecherche)dans7%16%aprsopacification(152,193,194)en
particulieraveclescathtersdediamtreinfrieur28G.LincidencedeCPPaprsRAcontinueest
variableetsouventsuprieurelinjectionuniqueallantde3,4%pourdescathters2024G33%
pourdescathtersde28gauge,cesderniersmajoritairementutilissenobsttrique(192).Surplus
de 3000 anesthsies neuraxiales dont 333 RA continue (majoritairement 28 gauge), lincidence de
CPPaprsRAcontinueestde1,5%(195)contre0,9%aprsRAconventionnelleet1,7%aprspri
RAsquentielle.Cerisqueestmajorenobsttriquesurunetudeprospectiveayantinclusplusde
400femmes(140)avecuneincidencedeCPPde9%aprsRAcontinuecontre4%souspridurale,
diffrence non significative dans cette tude. Lincidence de dysesthsie en postpartum a t plus
importante(5,3%vs1%)toutersolutiveenquelquesjourssanssyndromedelaqueuedecheval.
Les checs de RA continue se sont progressivement rduits depuis 30 ans passant de 20% (187)
moinsde1,5%(152,195).Lesdifficultstechniquesvarientde0%37%(152,194196).Lablation
dun cathter de RA continu peut tre difficile atteignant 8,1% dans ltude dArkoosh et al. (140)
dont un cathter laiss en place aprs rupture. La rsistance et la distension lastique lors de leur
manipulation sont variables. Une tude exprimentale retrouve une corrlation entre la force

33

maximale mesure juste avant rupture et le diamtre externe du cathter (r=0,957, p<0,001) ainsi
quavec son paisseur (r=0,9, p<0,001) (197). La distensibilit varie aussi en fonction de ses deux
paramtresavecunlienstatistiquemoinsnet,maisencoresignificatif.LablationduncathterdeRA
continuedoittreralisedemanireaseptiqueparunpersonnelenayantlamaitrise.Analyssen
microscopie lectronique aprs retrait, les cathters priduraux de 24 G et de RA continu 28 G ne
montrentaucuneanomaliecontrairementauxcathtersde22Gprsentantdenombreusesrosions
enrelationavecladifficultdinsertiondusetutilis(196).Lechoixdoittrefaitaprsavoirtest
plusieurs dispositifs. Une dernire prcaution consiste scuriser le cathter et lidentifier pour
vitertouteinjectionITiatrognependantladuredanalgsiehabituellementcourteetinfrieure
24h.
9) chographieetRA
Dintroduction rcente, lusage des ultrasons (US) pour lanesthsie neuraxiale est en plein
dveloppement. La plupart des donnes concernent le reprage par US du niveau de ponction et
dorientation de laiguille. Une tude ancienne avec opacification de cathters de RA continue a
montrdans59%descasaumoinsunniveaudcartentreleniveauestimetleniveaurellement
ponctionn(152).LacorrespondanceradiologiquedureprageL2L3parlapalpationmanuelleestde
30%contre60%aveclchographieetde28%contre71%pourlesniveauxinfrieurs(198).Sur
unetudeIRM(690patients),lamdiane[range]delalignedeTuffiersetrouveenpositionL4L5[L3
L4/L5S1],lecnemdullaireauinfL1[supT12/supL3]etlextrmitdusacduralenmoyen
deS2[supS1/infS3](199).IlexisteaussiuneascensiondelalignedeTuffieraveclgeetune
baisse du cne mdullaire rapprochant ainsi ses deux structures. Lexistence danomalie
transitionnellelombosacre(sacralisationL5oulombalisationS1)nemodifiepasleniveaudeslignes
deTuffier et du cnemdullaire (199). Cesanomaliesprsentesdans812%descas,peuvent tre
contournes en chographie sur une coupe paramdiane sagittale oblique en dcomptant en
direction cphalique de L5S1 puis caudal de T12. Le sacrum apparait comme une ligne
hyperchognehorizontaleetlajonctionL5S1parunintersticehypochogne(figure1).

34

VertbreL5

VertbreS1

Postrieur
caudal

Figure1:imagesagittalemdianedurachis,jonctionL5S1,sonde25MHz.
La coupe sagittale paramdiane oblique visualise lespace interlamaire et le complexe postrieur
(ligament jauneespace priduraldure mre), le canal spinal et le complexe antrieur (dure mre
antrieureligamentlongitudinalvertbralpostrieurpartiepostrieureducorpsvertbral)(figure2).

35

Lamevertbrale
LamevertbraledeL3
Complexe
postrieur

Canalspinal

Complexe
antrieur

Figure 2: coupe sagittale paramdiane oblique du rachis en L3L4, sonde 25MH. Complexe
postrieur:ligamentjauneespacepriduralduremrepostrieure.Complexeantrieur:duremre
antrieureligamentlongitudinalvertbralpostrieurpartiepostrieureducorpsvertbral.
La coupe sagittale paramdiane dgage les apophyses articulaires en ligne continue reliant les
apophysessuprieuresetinfrieures,avecuneombreacoustiqueantrieure(figure3).

36

Apophysesarticulairesuprieuresinfrieures

postrieur

cphalique

Figure3:coupesagittaleparamdianedurachisenL4L5etS1,sonde25MHz.
La coupe transverse, aprs identification du niveau vertbral, permet destimer la profondeur de
ponctionetladirectiondelaiguille(figure4).

37

Ligamentinterpineux
Processusarticulairesupinf
Complexepostrieur
Espaceintrathcal
Complexeantrieur
Corpsvertbral

Latral

Mdian

Figure n4. Image rachis coupe transverse en L4. Complexe postrieur: ligament jauneespace
priduraldure mre postrieure. Complexe antrieur: dure mre antrieureligament longitudinal
vertbralpostrieurpartiepostrieureducorpsvertbral.
La plupart des tudes sur les US et labord neuraxial ont t ralises en obsttrique prcisant la
profondeur de lespace pridurale avec une rduction du nombre de ponction et de redirection
daiguille(2).Enchirurgieorthopdique,unetudeobservationnelle(IMC31,47,6kg/m)aobserv
84% de succs la premire ponction sans redirection ncessaire dans 62% des cas avec un
repragechoguide(200),ainsiquuneconcordanceentrelaprofondeurdelaiguilleetlamesure
chographiquepralabledelESA(coefficient0,82[IC95%0,720,91]).Chezdespatientsprsentant
unIMC>38kg/m,lereprageparUSarduitpardeuxlenombredepassagedelaiguille(6vs13)et
lenombredetentatives,avecuntauxdesuccslapremireponctionde65%contre32%parles
repres visuels (201). La dure de ralisation de la RA est rduite sous US avec une dure de
54,9min contre 7,37,6min (201). Lincidence de rotation des corps vertbraux est dans cette
tudede15%.LarductiondunombredeponctionparlchoreprageavantRAestdautantplus
important que les checs de RA sont corrls au nombre de ponctions avec un seuil 3 ponctions
dansltudedeFuzieretal.(75)LesdeuxobstaclespourlusagedesUSsontlaqualitdesimageset
la courbe dapprentissage. Chez ladulte, la sonde doit tre basse frquence. En dehors de

38

lobsttrique,lamauvaisequalitdimageUSvariede115%,enparticulieraveclgelevetles
artfactsgnrsparleslsionsarthrosiques.Laqualitdacquisitiondesimagesatvaluesur
une tude observationnelle ralise sur 100 patients en chirurgie orthopdique (202) avec comme
objectifprincipallaprcisiondesimagesUSpourlaprdictionduneponctionrachidiennedifficile.
Malgrunevisibilitcomplte(dfinieparlavisualisationdelensemblecomplexepostrieurespace
intrathcalcomplexeantrieur)infrieuredelacoupetransversalemdianeparrapportlacoupe
sagittale paramdiane oblique (3860% contre 7072%), la courbe ROC montre une performance
suprieuredelacoupetransversesurlobjectifprincipalavecunASCde0,61,unevaleurprdictive
positivede85%etngativede30%.Unenotionimportantefaisantlelienaveclapprentissageest
labsencedediffrenceentrenovicesetexpertsdanscettetude,avecunASCrespectifde0,66et
0,57.ChezdeuxanesthsistesnovicesenabordUSrachidien,unrepragechographiquecorrectdes
apophysespineuses(objectif:90%desuccs)atobtenuauboutde36et22procdures(203).
Laformationncessiteunevaluationplusprciseportantsurlesmassifsosseux,articulairesetles
structures neuraxiales. Le dveloppement de limagerie et des fantmes mimant les structures
rachidiennes permettent un entrainement rgulier pour amliorer la courbe dapprentissage. La
consquencedelintroductiondugelutilispourlaponctionchoguideatrcemmentvalue
surunetudeanimale(204).Lesauteursontvalu48haprsinjectionITde0,2mldegelUSdansle
LCR,lecomportementdesanimauxainsiquelesmodificationshistologiquesparrapportungroupe
contrle. Le contenu protique du LCR a t multipli par 10 dans le groupe US et lensemble des
animaux ont prsent des troubles moteurs modrs. Paralllement, on retrouve un afflux de
cellules immunocomptentes (lymphocyte T en majorit) au sein des trois mninges avec
prdominanceauseindelasubstancegriseetcecimmedistancedupointdeponction.Mmesi
ladosedegelutiliseicidpassecelleutiliseenpratiquecliniqueetlabsencedecorrespondance
humaine, lapprentissage, les difficults de ponction sont susceptibles de provoquer une raction
inflammatoire inapproprie mninge dont les consquences long terme sont inconnues. Cette
tudeneremetpasencauselaqualitdelimagerieobtenueparlchoreprage.Lamliorationdes
conditions de russite dune RA ncessite un apprentissage et bnficiera probablement des
amliorationstechniqueschographiquesetdelarductiondelencombrementdessondes.
10) Chloroprocane(CP)
La CP, aminoester utilis en IT ds les annes 50, bnficie dun renouveau en particulier grce
unecintiquedinstallationetdercuprationrapidecompatibleavecuneutilisationenambulatoire
et une modification de sa composition aprs observation de syndrome de la queue de cheval lors
dinjection non intentionnelle (brche duremrienne lors de pridurale) de forte dose dpassant
400mg de CP chez 8 patientes avec squelles neurologiques partielles prolonges dont une

39

arachnoditeextensive(205).LaprsencedebisulfiteassociunpHbas(3,1)ou,dansuneautre
formecommerciale,demthylparaben,onttvoquscommelmentscontributifs(206)mmesi
cedernierntaitpasprsentdanslaformeresponsabledetoxicit.DveloppeensuiteavecEDTA,
puissansconservateur,laCPatvalueencliniquehumaineavecsuccs,enparticuliervisvis
delalidocaneetlabupivacane.Exprimentalement,lestudesontmontrunprofilrassurantsur
satoxicit(156)mmesielleatvoque(207)chezlanimallorsdutilisationdecathtersIT.Une
revue rcente fait le point sur la CP (208) et confirme que la forme actuelle sans conservateur,
largementutiliseaucoursdeRAeninjectionuniquechezvolontairesetpatients,possdeunprofil
defficacitcliniquesanssurrisqueneurotoxique.LaformeprochainementdisponibleenFranceestla
CP 1% sans conservateur avec comme indication la chirurgie de ladulte dune dure infrieure
40min. Elle se prsente sous une forme isobare mme si, comme tous les AL isobares, la CP sera
discrtement hypobare temprature 37C. Ltude pivot de phase III (eudraCT 20070096825) a
compar la CP 1% la bupivacane 0,5% isobare aux doses respectives de 50mg et 10mg. Sur le
critre principal (tude de non infriorit), la CP permet dobtenir un niveau sensitif en T10 aussi
rapidequaveclabupivacane,respectivementen7,96minet9,46,5min.Leblocmoteurobtenu
aveclaCPestplusprcoce(5,74,9minvs7,65,9min,p<0,05),lesdlaisdelevedesblocsmoteur
(Bromage=0) et sensitif plus rapides (100,327,7min vs 220,357min, 109,225,7min vs
235,563,9min, p<0,05) ainsi que la sortie du patient de lunit dambulatoire (19095,4min vs
32477,2min,p<0,05).AucuneRUnatobserveaveclaCPcontre2/64aveclabupivacane.Avec
40mg de CP 2%, le dlai de rcupration du bloc sensitif en L1 est rduit de 50% par rapport
7,5mg de bupivacane hyperbare (82min vs 160min), celui en S2 de 185min [IC95%, 159min
212min]),laduredublocmoteurde43min[16min70min]etdedambulationde40min[16min
64min] (209). Lassociation 20g de fentanyl40mg de CP2% produit un bloc sensitif plus lev
(mdianeT5vsT8),uneduredublocsensitifenL1pluslongue(777minvs5319min)etamliore
laduredetolrancedugarrot(518minvs3414min)(210).LerisquedeTNTaveclaCPnestpas
suprieurceluiobservaveclabupivacanelorsdadministrationITdanslestudesrtrospectives
et prospectives (208). Une analyse rtrospective sur plus de 500 RA utilisant la CP 2% sans
conservateur na retrouv aucun TNT (211). Les auteurs ont observ 4 TNT dans un collectif (non
publi)de4000RA.Avecunelimitesuprieureestime0,6%,lincidenceestcomparablecelles
observes (3, 96) et trs nettement infrieure la lidocane, molcule possdant une cintique
comparablelaCP.LaduremoyennedeblocsensitifenT10estde80minpour40mget100min
pour50mgdeCP1%.Uneanalgsiesystmique,linfiltrationouunblocnerveuxserontproposs
pouranticiperlanalgsiepostopratoire(209,tudepivotdephaseIII)delaCP,commecelaavait
tobservaveclaropivacane(46).Enfin,rappelonsquelarcuprationmictionnelleaveclaCPest
rapide, en moyenne 103min pour une dose de 30mg (134), mais peut atteindre 203min [102

40

394]minpourunedosede50mg(212),cedlaicorrespondantdailleurslasortiedupatientdans
cettetude.Pourprolongerledbat,laconfrencedexpertsurlambulatoireautoriselasortiedun
patientayanteuuneRAsansmictionspontane,maisinsistesurlanotiondefacteursderisqueset
lvaluation du volume vsical avant sa sortie, la CP en rduisant le risque de RU nannule pas ces
prcautions.
Conclusion
LaRAtientencoretoutessespromesses.Lerappeldesconnaissancesphysiologiquesenparticulier
surladynamiqueduLCRetdesmesuresessentiellesderalisationsontdesprrequissonsuccs
enrduisantlerisqueiatrogne,enparticulierhmodynamiqueetneurologique.Siladosetotaleet
la baricit de lAL sont deux des principaux dterminants de distribution des AL, il existe une
importante variabilit en fonction du sexe, de la temprature et de la prsence dadjuvant.
Lassociation un opiac liposoluble amliore les conditions hmodynamiques et lanalgsie sans
effetsurlerisquedeRUniventilatoireclinique.LamorphineITproduituneanalgsiqueefficaceet
prolonge avec un risque de dpression respiratoire (>200g) et de RU. La clonidine prolonge
lanalgsieauprixdunesdationetdurisquedhypotensionquilorientepluttverslaprvention
de chronicisation douloureuse. La nostigmine se heurte des effets secondaires digestifs. Les
complicationsneurologiquesdelaRAsontdevenuesraresavecunensembledefacteurscontributifs
lisauxpatients,auxmolcules,latechniqueutiliseetaumatrielchoisi.LaRAlatraliseestune
techniquesatisfaisantepourrduireladuredublocanesthsiqueaugmentantcependantladure
deralisationdelacteparledcubituslatralprolongpralable.LaRAcontinueestadaptela
priseenchargedepatientsfragilesenparticulierpourlimiterleretentissementhmodynamique.La
RAsadapteauxcontraintesdelambulatoiregrcelaRAlatrale,certainsadjuvantsetlaCP.Cette
technique sintgre parfaitement dans le cahier des charges dun ambulatoire matris.
Lchographie neuraxiale permet une identification fiable du niveau de ponction et amliore
probablementlesuccsduneRAaprsunapprentissagerigoureux.Lexistenceduneneurotoxicit
animaledugelUSinsrenITestencoreuneinconnueencliniquehumaine,enparticulierpourles
consquences court et moyen terme. Le parallle avec la restriction lors de lutilisation de
chlorexidinequi,aprsanalyse,semontresansconsquencecliniquencessitedoncunevaluation
plus prcise avant dexclure le gel dune ponction choguide. Les informations obtenues avec
lchoreprage sont dj des avances cliniques relles en termes defficacit et de prcision du
geste.
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