Sunteți pe pagina 1din 9

EXPLORAREA APARATULUI EXCRETOR

I. EXAMENUL URINEI
Este primul examen indicat în cazul unei suspiciuni de afecţiune renală.
Se efectuează din prima urină matinală şi cuprinde:

A. Examenul macroscopic al urinei

1) Aspectul:
Normal, imediat după emisie urina este clară şi transparentă, de culoare galben-pal
până la galben roşietic (în funcţie de diureză).
Lăsată în repaus, se constată, mai ales la femei, un nor fin (nubeculă) format
din celule epiteliale descuamate şi mucus (fără semnificaţie patologică).
Modificări ale aspectului urinei.
Urina devine opalescentă/tulbure în prezenţa:
- sărurilor în exces (fosfaţi, uraţi, carbonaţi, oxalaţi);
- piuriei - prezenţa de puroi în urină (infecţii urinare). Urina tulbure datorită puroiului
nu se limpezeşte la cald sau prin adaus de acizi.
- lipiduriei - prezenţa de lipide în urină (sindrom nefrotic)

2) Volumul urinar:
Normal, diureza pe 24 ore 1000 –1500 ml (cu limite extreme 800-2500 ml). Diureza
nocturnă este sub 25% din cea pe 24 ore. Volumul urinar depinde esenţial de
cantitatea de sodiu eliminată şi de acţiunea hormonului antidiuretic asupra tubilor
colectori.
Modificări ale volumului urinar:
- oliguria - scăderea diurezei sub 500 ml. Poate fi:
• fiziologică - alimentaţie hiperproteică, aport lichidian redus
• patologică - hemoragii, vărsături incoercibile, diarei profuze, transpiraţii,
glomerulonefritele acute, IRA în faza de debut/stare, IRC
- anuria - scăderea diurezei sub 100 ml. Poate fi:
• secretorie în IRA de cauze prerenale (rinichiul de şoc, intoxicaţii acute)
• excretorie prin: obstacol mecanic pe căile urinare (tumori vezicale).
- poliuria - creşterea diurezei peste 2500 ml (asociată, de regulă, cu nicturie):
• fiziologică - alimentaţie bogată în legume şi fructe, ingestie crescută de
lichide
• patologică - în diabetul zaharat, diabetul insipid nefrogen şi hipofizar, în
IRA în faza de reluare a diurezei, IRC în stadiul compensat.
- nicturia –inversarea raportului dintre volumul de urină eliminat ziua faţă de cel
eliminat noaptea
- polakiuria –micţiuni scurte şi repetate : în cistite, pielite
B. Examenul fizic al urinei

1) Densitatea urinară:
Normal, densitatea spontană a urinii emise dimineaţa este de 1015-1025, cu variaţii
extreme ale densităţii eşantioanelor recoltate în diferite momente ale zilei între
1001-1030.
Modificări ale densităţii urinare:
- hiperstenuria - densitate urinară spontană peste 1025. Apare:
• fiziologic - diarei, vărsături, transpiraţii
• patologic - ciroză hepatică, insuficienţă cardiacă congestivă
- hipostenuria - densitate urinară în jur de 1012 – 1015 (nu depăşeşte 1017). Apare:
• fiziologic, după aport lichidian crescut şi în perioada de eliminare a
edemelor
• patologic, în pielonefritele cronice, IRA în faza de reluare a diurezei
- izostenuria - densitate urinară constantă 1010-1012, indiferent de volumul
diurezei (egală cu cea a plasmei).

2) Osmolaritatea urinară:
Normal, are valori cuprinse între 500-1200 mosm/l. La o alimentaţie mixtă se elimină
cca. 800 mOsm/l substanţe dizolvate în urină. Este determinată în principal de sodiu,
clor şi uree.

3) pH-ul urinar:
Normal, este uşor acid - aproximativ 6, cu variaţii extreme largi, între 4,7 - 8 în funcţie
de alimentaţie.
Modificări ale pH-ului urinar:
- pH urinar acid:
o fiziologic - regim alimentar carnat, după efort fizic intens
o patologic - acidoza tubulară renală, TBC renal
- pH urinar alcalin:
o fiziologic - regim alimentar lacto-vegetarian, după ingestia masivă de ape
minerale alcaline
o patologic - alcalozele metabolice (după vărsături), infecţii urinare cu bacili
Gram (-) Proteus

C. Examenul chimic al urinei

I. Determinarea compuşilor urinari fiziologici:

1) Ureea urinară:
Valori normale: 15 - 35 g/24 ore
Patologic:
Valori crescute: - regim hiperproteic, diabet zaharat, hipertiroidism
Valori scăzute: - perioada de creştere rapidă, IRA faza de stare, IRC terminală

2) Creatinina urinară
Valori normale : 0,8 - 2 g/24 ore (în funcţie de masa musculară).
Patologic:
Valori crescute: - după efort fizic, hipercorticism, acromegalie.
Valori scăzute: - în imobilizări prelungite, IRA şi IRC.

3) Acidul uric urinar


Valori normale :0,3 - 0,8 g/24 ore.
Patologic:
Valori crescute: - gută, leucemii, tratament cu corticoizi.
Valori scăzute: - IRA şi IRC

4) Pigmenţii biliari:
Urobilinogenul, urobilina
Urina normală, proaspăt emisă, conţine numai urobilinogen care, prin oxidarea la
lumină, trece în urobilină. De aceea în urina proaspătă trebuie să căutăm
urobilinogenul, iar în cea care a stat câteva ore, urobilina.
Patologic, ambele sunt:
- crescute în urină în icterele hemolitice şi hepatocelulare
- absente în icterul obstructiv.

5) Ionograma urinară
Valori normale:
Anioni (mEq/zi) Cationi (mEq/zi)
Clor 120 -140 Sodiu 120 - 260
Sulfat 20 - 75 Potasiu 50 - 100
Fosfat 25 - 30 Amoniu 20 - 60
Calciu 5 - 25
Magneziu 6 – 10

Eliminarea urinară crescută de calciu, magneziu, fosfat se întâlneşte în tubulopatii


(sindrom Fanconi, acidoza tubulară renală) şi prezintă riscul litiazei renale. În
hiperaldosteronism (primar sau secundar) creşte potasiul şi scade sodiul urinar.

II. Determinarea compuşilor urinari patologici:

1) Proteinuria
Normal, este sub 150 mg/24 h, cantitate ce nu poate fi identificată prin metodele
uzuale şi de aceea, la individul normal se consideră absentă.

Proteinuria fiziologică - creşteri tranzitorii ale proteinuriei pe seama fracţiunii


albuminice, sub 500 mg/24 h. Albuminurie funcţională, benignă se constată după:
efort fizic intens, ortostatism prelungit, expunere la frig, sarcină, medicamente
vasoconstrictoare.

Proteinuria patologică - creşteri persistente ale proteinelor urinare peste 500 mg/24
h pot fi de cauză:
• extrarenală
a) proteinurii determinate de apariţia în sânge a unor cantităţi mari de proteine cu
GM redusă, sub 60.000 D, care traversează filtrul glomerular normal şi saturează
capacitatea de reabsorbţie tubulară.
Cauze:
- macroglobulinemia Waldenstrom, mielom multiplu
- pancreatita acută (amilazurie), hemoliza patologică intravasculară (hemoglobinurie)
b) tulburări hemodinamice în insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială.

• renală : glomerulonefritele acute sau cronice cu:


- sindrom nefritic – 1-3 g/24 h
- sindrom nefrotic – peste 3,5 g/24 h
! Proteinuria este simptomul cardinal în afecţiunile glomerulare.

2) Glicozuria:
Normal este absentă (glucoza filtrată glomerular este complet reabsorbită în tubii
proximali).
Valori crescute ale glicozuriei apar în: diabetul zaharat, diabetul renal,
sindromul Fanconi, intoxicaţii cu Pb, Hg , alte afecţiuni endocrine (gigantism,
acromegalie, sindrom Cushing).

3) Lipiduria
Normal, se elimină sub 0,01 g lipide/ 24 ore. Include grăsimi neutre, acizi graşi şi
colesterol.
Valori crescute (> 0,5 g/24 ore): sindromul nefrotic din glomerulonefrita cu
leziuni minime (nefroza lipoidică).

4) Cetonuria:
Normal urina nu conţine corpi cetonici (acetonă, acetoacetat, acid beta-
hidroxibutiric).
Valori crescute ale corpilor cetonici urinari apar în: cetoacidoza diabetică,
catabolism crescut (hiperpirexie, caşexie, diaree, vărsături, tireotoxicoză severă),
stările cu exces de catecolamine.

5) Pigmenţii biliari
• Bilirubina directă (BD)
Normal, este absentă. Urina nu conţine decât urme de bilirubină, care nu dau reacţie
de identificare pozitivă.
Patologic, BD apare în urină (colurie, icter coluric) în icterul mecanic şi
hepatocelular.
• Sărurile biliare:
Prezenţa lor se determină prin proba Hay, cu floare de sulf. Apariţia lor în urină
(colalurie) se întâlneşte în aceleaşi situaţii care determină şi creşterea BD.

D. Examenul microscopic al urinei

a) Sedimentul urinar simplu


Examenul microscopic al sedimentului urinar normal (minimum 10 câmpuri
microscopice) obţinut din urina proaspătă, matinală prin centrifugare uşoară (5
minute la 2000 turaţii/ minut), pentru a nu se distruge elementele figurate, relevă:

1) Celule epiteliale
Normal se admit 3 – 4 celule epiteliale plate/câmp microscopic, provenite din
descuamarea epiteliului care tapetează tractul urinar.
Fiziologic: celule mari, plate, pavimentoase care provin din straturile superficiale ale
vezicii urinare, celule cilindrice, alungite care provin din uretră şi uretere.
Patologic: creşterea numărului de celule epiteliale (5 – 10/câmp) în inflamaţiile
tractului urinar.

2) Leucocite
Normal se admit 0 - 5 leucocite/câmp microscopic.
Patologic (>5 leucocite /câmp): infecţii urinare joase (cistită, uretrită) sau înalte
(pielonefrită).

3) Hematii
Normal se admit 0 - 2 hematii /câmp microscopic.
Patologic: hematurie - microscopică, > 3 hematii /câmp
- macroscopică, câmp plin de hematii
4) Cilindrii
Normal se admite 0 - 1 cilindru pe câmp/microscopic.
Reprezintă mulaje ale lumenului tubular distal sau colector (masă proteică care
înglobează detritusuri celulare, elemente figurate, celule epiteliale, bacterii), prezenţa
lor indicând afectarea parenchimului renal.

b) Sedimentul urinar minutat Addis - Hamburger:


Reprezintă o metodă mai precisă deoarece ţine cont de debitul urinar şi exprimă
rezultatul în elemente pe minut.
Valori normale: hematii < 1000 / minut , leucocite < 2000 / minut, cilindrii< 7 / minut;

Patologic:
Hematurie:
•microscopică uşoară > 5000 până la zeci de mii de hematii/minut
•microscopică moderată > 100.000 hematii/minut
•macroscopică > 300.000 hematii/minut
Leucociturie:
• > 6.000 - 10.000 leucocite/câmp

D. Examenul bacteriologic al urinei (urocultura)

Este indicată în cazul suspiciunii de infecţie urinară în urma examenului microscopic.


Cei mai frecvent incriminaţi germeni sunt: E. Coli, apoi Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas.
Interpretare:
• absenţa germenilor - urocultură sterilă
• sub 10.000 germeni/ml – bacteriurie fiziologică
• 10.000 – 100.000 germeni/ml – bacteriurie de graniţă (necesită
repetare)
• peste 100.000 germeni/ml – infecţie urinară certă
II. EXAMENUL SÂNGELUI

1) Ureea serică
Valori normale: ureea plasmatică = 20 - 40 mg%
azotul sanguin ureic = 8 – 25 mg%
Concentraţia serică a ureei depinde de: producţia endogenă în cadrul metabolismului
azotat, aportul alimentar proteic, excreţia urinară.
2) Creatinina
Valori normale: 0,6 - 1,2 mg%
Este constituentul cel mai fidel pentru evaluarea funcţiei renale, fiind puţin influenţată
de factori extrarenali. Valorile sunt dependente de masa musculară şi sex (mai mare
la bărbaţi decât la femei).

Ionograma sanguină
Valori normale:
Anioni (mEq/l) Cationi (mEq/l)
Clor 103 Sodiu 142
Sulfat 1 Potasiu 5
Fosfat 2 Calciu 5
Bicarbonat 27 Magneziu 3
Alţi anioni 20-22

III. PROBELE DE CLEARANCE

Definiţie: Clearance-ul unei substanţe reprezintă volumul de plasmă epurată de o


anumită substanţă la nivelul rinichiului în unitatea de timp.
U x V
C = -----------
P
C = clearance-ul (ml/min)
V = volumul urinar în unitatea de timp (ml/min)
U = concentraţia urinară a substanţei (mg%)
P = concentraţia plasmatică a substanţei (mg%)
Eliminarea renală a diferitelor substanţe este determinată de:
- filtrarea glomerulară
- reabsorbţia tubulară
- secreţia tubulară

A) Clearance-uri glomerulare
Substanţele utilizate pentru determinarea clearance-ului glomerular pot fi exogene
sau endogene, dar pentru menţinerea constantă a nivelului plasmatic al substanţei
pe toată durata probei, pentru substanţele exogene (inulina, manitol, tiosulfatul de
sodiu) este necesară administrarea lor în perfuzie continuă. De aceea, în practică se
determină filtrarea glomerulară este apreciată cu ajutorul unor substanţe endogene
(creatinina, ureea).

a) Clearance-ul creatininei endogene – este cel mai utilizat în clinică pentru


evaluarea FG.
Valori normale: în medie 125 ml/minut (la s.c de 1,73 mp)
Clearance-ul cu creatinină exprimă fidel valoarea filtratului glomerular, fiind
independent de alimentaţie şi debitul urinar, dar depinde de vârstă, sex şi masa
musculară.

B) Clearance-uri pentru măsurarea circulaţiei intrarenale

a) Fluxul plasmatic renal (FPR): reprezintă volumul de plasmă care perfuzează


rinichii în unitatea de timp.
Valori normale: 500-700 ml/min (în medie 650 ml/min pentru 1,73 mp s.c.)
Se determină prin efectuarea clearance-ului acidului paraaminohipuric (PAH) care
se elimină aproape integral la o singură trecere a plasmei prin rinichi.
Caracteristicile PAH sunt: nu pătrunde în globulele roşii, nu participă la
procesele metabolice, se elimină complet la nivelul rinichilor prin filtrare glomerulară
şi secreţie tubulară (fără a fi reabsorbit), astfel încât întreaga cantitate de plasmă
care perfuzează rinichii în unitatea de timp va fi epurată de PAH.
Patologic: sub 400 ml/min.
Scăderea FPR sub 400 ml/min reflectă scăderea irigaţiei renale (deshidratări severe,
insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală).

b) Fluxul sanguin renal (FSR): reprezintă cantitatea de sânge care perfuzează


rinichii în unitatea de timp.
Valori normale: 1200 ml/min (20 -25% din DC)
Se calculează cunoscând FPR şi Ht= 0,46

FPR Cl PAH 650


FSR = ---------- = ----------------- = ------------
1 - Ht E PAH ( 1 - Ht) 0,54

c) Fracţia filtrată (FF ): reprezintă fracţiunea de plasmă filtrată la nivel glomerular


în unitatea de timp. Se exprimă procentual.
Valori normale: 20% din FPR
Clcreatinină 12 FG
FF = ------- = ------------------ = ---------- = 0,19
FPR ClPAH 650
Patologic:
FF indică starea de constricţie/dilataţie a arteriolelor glomerulare:
- vasoconstricţia arteriolei eferente determină ↑ FF prin:
- ↑ FG (datorită creşterii presiunii în capilarele glomerulare)
- ↓ FPR (datorită scăderii debitului circulaţiei renale)
Ex.: tulburările circulatorii renale din HTA, insuficienţa cardiacă.
- vasoconstricţia arteriolei aferente, reducerea presiunii arteriale sistemice (stările de
şoc) sau ↓ FG (în glomerulopatii) determină ↓ FF.

Semnificaţia fiziopatologică a probelor de clearance


Probele de clearance sunt utilizate în investigarea nefropatiilor care evoluează fără
azotemie şi creatinină serică crescute, dar cu prezenţa hematuriei microscopice
şi/sau unei albuminurii moderate. Modificări patologice ale Cl renale se întâlnesc atât
în afecţiunile renale, cât şi în cele extrarenale.
Afecţiuni renale:
a) Glomerulonefrita acută:
- FG
- FF
- FPR rămâne aproape nemodificat
b) Glomerulonefrita cronică:
- FPR ↓ proporţional cu gradul leziunilor
- FG ↓ scade în săptămâna 3-4 de la debut
- FF normală/variabilă
c) Pielonefrita cronică:
- FPR mult ↓ (datorită afectării preponderent tubulare)
- FG ↓ (iniţial uşor, în fazele avansate, scăderea e importantă
- FF N sau uşor ↑
d) Insuficienţa renală acută:
- în faza anurică Cl şi extracţia sunt suprimate
- în faza poliurică Cl şi extracţia sunt reduse datorită insuficienţei funcţionale
- în caz de evoluţie favorabilă Cl se normalizează în aproximativ 6 luni;

IV. EXPLORAREA FUNCŢIEI TUBULARE

1) Explorarea funcţiei renale de diluţie şi concentraţie


Rinichiul sănătos are capacitatea de a produce o urină mai diluată sau mai
concentrată în funcţie de gradul de hidratare al organismului. Rinichiul adaptează
eliminările de apă la aportul acesteia pentru a menţine constantă osmolaritatea
mediului intern.

a) Proba de diluţie
Principiu şi tehnică:
Constă în aprecierea cantităţii de urină eliminată şi determinarea densităţii a 8
eşantioane recoltate din 30 in 30 de minute timp de 4 ore. Bolnavul a jeun urinează
dimineaţa şi bea apoi o cantitate de 1,5 l apă sau ceai. Din 30 în 30 de minute
urinează în borcane diferite.
Interpretare:
Normal:
- după 4 ore se elimină un volum urinar egal sau mai mare faţă de cel ingerat
- în primele 2 ore diureza depăşeşte 1/2 din cantitatea ingerată
- densitatea urinei scade, ajungându-se la valori minime, pentru cel puţin una din
probe
- osmolaritatea urinară sub 60 mOsm/l
Patologic:
Scăderea capacităţii renale de diluţie se manifestă prin:
- eliminarea unui volum urinar mai mic faţă de cel ingerat,
- eliminarea unui volum urinar relativ constant pentru fiecare eşantion
- densitatea urinară a cel puţin unui eşantion nu scade sub 1010.

b) Proba de concentrare (Volhard)


Tehnică: În ziua probei, după ce urinează dimineaţa, bolnavul aflat în repaus la pat
va consuma o alimentaţie ''seacă'' (cu alimente puţin hidratate: paste făinoase, ouă)
şi maximum 500 ml lichid/zi. Urina se colectează în recipiente separate din 3 în 3 ore
ziua şi din 6 în 6 ore noaptea cu determinarea volumului şi densităţii fiecărui
eşantion.
Contraindicaţiile probei: HTA,edeme cardiace, renale,IRC avansat
Interpretare:
Normal:
- se elimină 300 - 700 ml urină/zi
- densitatea urinară este de minimum 1025 -1030 pentru un eşantion (celelalte
putând fi 1035-1040)
- osmolaritatea urinară peste 850 mOsm/l
Patologic:
Alterarea funcţiei renale de concentraţie se poate produce prin:
- creşterea sarcinii osmotice per nefron (diureză osmotică): hiperglicemie,
alimentaţie hiperproteică
- în IRC compensat diureza depăşeşte de 2-3 ori aportul (poliurie osmotică),
densitatea rămâne sub 1025 (hipostenurie, izostenurie) şi osmolaritatea urinară sub
600 mOsm/l
- reducerea secreţiei de ADH (diabet insipid hipofizar).