TEMA 1.

CRITERIOS DE ELECCIN DE LOS PACIENTES

Seleccin de pacientes
Entorno Socio familiar
Que el paciente crea en el mtodo y en lo que vamos a hacer
Contar con un adulto las primeras 24 horas
Condiciones bsicas en su domicilio, telfono
Tiempo de traslado desde su domicilio mximo una hora
Punto de vista fsico
ASA III como mximo hasta ASA III
Edad, no excluyente (si desde el punto de vista fisiolgico)
No drogodependientes
No obesidad mrbida (ms del 30% del peso ideal), no diabetes muy lbiles (tipo de diabticos muy difciles
de controlar).
Seleccin y procedimientos
Ciruga menos de 60 minutos
Expectativas de sangrado mnimas
No drenajes (al menos no aspirativos)
Dolor postoperatorio de leve a moderado
Clasificacin de riesgo anatmico
Si que operaremos:
ASA I pacientes sin enfermedades asociadas.
ASA II Pacientes con enfermedades asociadas con repercusin general leve (diabetes controlada)
Podemos operarlos, pero mejor no hacerlo:
ASA III Pacientes con enfermedad asociada con repercusin grave, actual o potencial pero no
incapacitante (diabetes con insuficiencia renal.....)
Bajo ningn concepto operarlos:
ASA IV paciente con enfermedad asociada con repercusin grave no reversible, que supone un riesgo
1

constante para la vida.

ASA V pacientes moribundos, esperanza de vida < de 24 horas con o sin ciruga.
Estudios preoperatorios
Objetivos
Prevencin de la morbilidad preoperatoria
valoracin patolgica asociada y su control
valoracin del riesgo
eleccin de tcnicas anestsicas y analgesia postoperatoria
Obtencin del consentimiento informado
Disminucin de la ansiedad preoperatoria
Eventualmente, premedicacin
Todo estudio tiene que constar de:
Historia clnica
Exploracin
Estudios complementarios.
Estudios complementarios
Qu y cuanto?
Prctica estndar
Laboratorio: hematometra, bioqumica, coagulacin
Prctica no estndar
Solicitud individualizada, de acuerdo con la condicin mdica y funcional de paciente.
Poder de la evidencia
Modificar la anestesia?
Cancelar la ciruga? Nunca
Hematocrito (hemoglobina) ASA I > 40 aos ( solo pediremos esta prueba normalmente en mujeres menores
de 40 aos para descartar una posible anemia)
Los estudios preoperatorios casi nunca cancelan la ciruga:
Mayores de 40 aos si estudios complementarios si ASA II o ms
Menores de 40 aos y ASA I no salvo que se necesite

Factores de riesgo + factores desencadenantes = riesgo de trombosis venosa

La ciruga ortopdica es la de > riesgo
La ciruga ortopdica tb gran riesgo
A > tiempo de inmovilizacin> riesgo
Pacientes con antecedentes de problemas vasculares. riesgo !
Edad> de 40 aos
Riesgos de patologa venosa:
Riesgo moderado: Pacientes sometidos a ciruga entre 40 y 60 aos sin factores de riesgo, Pacientes
de cualquier edad menor con factores de riesgo
Riesgo bajo: pacientes menores de 40 aos sin factores de riesgo
Profilaxis TEP (tromboembolismo pulmonar)
Factores de Vierchow:
xtasis sanguneo
Lesin de la ntima
Hipercoagubilidad
Prevencin
xtasis sanguneo
Favorece el retorno venoso
elevar los pies
deambulacin precoz
ejercicio suave
medias elsticas (o tubigrip)
Hipercoagulacin
HBPM (heparina de bajo peso molecular):
elevada actividad anti factor Xa.
Baja actividad antitrombnica
HBPM:
Fraxiparina. 0,3 el ms comn
Clexane. 20 el ms comn
Poseen alto poder antitrombtico pero no produce sangrados.
No necesita controles de coagulacin.

Tiene muy pocas contraindicaciones.

Contraindicaciones de la HBPM
Antecedentes trombopenia inducida por HBPM
Alteraciones de la hemostasia que cursen con hemorragia
Lesiones orgnicas susceptivles de sangrar (lceras)
Accidente cerebro vascular hemorrgico
Endocarditis sptica
Regla general ante ciruga
Intentar la deambulacin precoz
Mayores de 40 aos:
En algunas intervenciones, sobretodo si sospechamos que se va a inmovilizar o sobrepeso
En las operaciones que consideremos aplicaremos 1 dosis de HBPM dos horas antes de ciruga y
despus una dosis casa 24 horas durante 810 das.
Factores de riesgo infeccin postoperatoria

Edad avanzada
Diabetes
Ictericia
Granulocitopenia
Neoplasia
Anergia relativa
Obesidad
Desnutricin
Reintervencin precoz
Quemaduras
Anemia aguda
Tratamiento con anti H2
Corticoterapia
Radioterapia previa
Quiroterapia previa
Transfusiones
Asa >3
Ms de 2 diagnsticos

Los factores subrayados, son pacientes que normalmente deberamos tratar farmalgicamente con antibiticos
antes de la ciruga, ya que son susceptibles a la infeccin.
Clasificacin de la ciruga segn el grado de contaminacin
CATEGORAS
LIMPIA

%INFECCIN
2

DEFINICIN
Sin factores de riesgo
4

LIMPIEZA+ CUERPO
EXTRAO
POTENCIALMENTE
CONTAMINADA

Cuerpo extrao dejado

temporal/definitivamente

10

Contaminacin durante la ciruga

CONTAMINADA

15

SUCIA

25

Contaminacin conocida en acto

quirrgico
Infeccin establecida

Prevencin de la Infeccin
Disminucin contaminacin
Tcnicas de limpieza, antisepsia, asepsia, esterilizar instrumental, conducto adecuada en el quirfano
Aumento resistencia paciente
Profilaxis inmunolgica (nutricin)
Profilaxis antibitica
Control de la enfermedad de base.
Tcnicas de preparacin de los pacientes.
Das previos a la intervencin
Control del peso y correccin de desnutricin
Identificar y tratar las posibles infecciones
Tratamiento de enfermedades asociadas
Da previo a la intervencin
Limpieza y antisepsia de la piel.
Retirar el esmalte de las uas
Da de la intervencin
Rasurado de la zona si procede
Aplicar antispticos y cubrir
Profilaxis si procede
Quirfano
Preparar el campo, antispticos y material estril
Profilaxis antibitica
Supone el uso preventivo de antibiticos cuando la contaminacin bacteriana, aunque se prevea no est
presente.
Es decir, persigue evitar el desarrollo de una infeccin, nunca tratar un proceso infeccioso.
5

 Objetivos: lograr niveles altos de antibiticos en la sangre y sobretodo en los tejidos relevantes, antes
de la aparicin de contaminacin bacteriana.
Indicaciones
Ciruga limpia con factores de riesgo y/o prtesis
Ciruga limpia contaminada (se abren rganos contaminados
Ciruga contaminada
Eleccin de antibiticos
Segn grmen/es causales
El que se suele emplear: AUGMENTINE (amoxicilina + cido clavulnico). 1 dosis nica
preoperatorio. Normalmente va endovenosa 1 hora antes. Va oral 2 3 horas antes.
Inicio
Preoperatorio
Duracin
Dosis nica preoperatoria (ocasionalmente, a las 24 horas)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Forma parte de la historia clnica
Necesario y obligatorio para cualquier procedimiento que puede ser posiblemente lesivo para el
paciente.
No es una proteccin legal infalible
PROPSITO: Mecanismo para proteger al paciente
Consentimiento informado general
Otorga permiso para cualquier tipo de tratamiento o de prueba.
Consentimiento informado en un proceso quirrgico
Debe contestar a estas preguntas:
qu piensa hacerme usted?
para que quiere hacerme este procedimiento?
hay alguna alternativa?
qu es lo que debera preocuparme?
cules son los mayores riesgos, o lo peor que me puede pasar?
TEMA 2.TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Objetivo: curacin por primera intencin, recuperacin funcional
Reduccin de la contaminacin
Tcnicas prevencin contaminacin: Asepsia
Tcnicas prevencin de la infeccin: Antisepsia.
6

Cuando no se cumplen los criterios anteriores, podemos hacer:

Tcnica de Friedrich: Consiste en la limpieza de la herida, extirpar los bordes de la herida y cepillar
bien el fondo de esta. Una vez hecha la limpieza, suturamos.
SUTURAS
Monofilamentos: deslizable, superficie lisa
Trenzado: mltiples filamentos, daan al desligar
Reabsorbible:
Corto: menos de 30 das Catgut
Medio: 3090 das Vycril
Largo: 90120 das PDS
Indicaciones:
Monofilamentos: se usan en manos y cara, injertos y colgajos, suturas intradrmicas, heridas
contaminadas.
Trenzado: resto de casos, son ms baratas
Irreabsorbible: piel, tensin largo tiempo tendones?
Reabsorbible:
Corto: mucosas y ligaduras
Medio: msculo, subcutneo
Largo: fascia y tendn
Otras caractersticas:
Memoria: Capacidad para conservar la forma. A > memoria > dificultad para trabajar.
Lmite rotura
Flexibilidad
Color
Tipos de suturas
Punto simple. Se hace normalmente en subcutneo. Puede ser:
Vertical
Horizontal
Punto invertido. El nudo queda para dentro.
Sutura subticular continua. Por debajo de la piel. No deja prcticamente cicatriz.
Suturas de la piel
Suturas discontinuas
Puntos simples
Puntos en U
Suturas continuas
7

 Sutura intradrmica: se emplean en la cara y cuello

Sutura hemosttica
Errores ms frecuentes en las suturas
1. Puntos muy apretados.
2. Puntos muy separados.
3. Puntos muy cerca de la piel.
4. Puntos muy lejos de la piel.
5. En suturas verticales evitar dar el punto de la esquina, ya que lo que probablemente conseguimos es
necrosar el vrtice.
6. Suturas en un solo plano, normalmente dejan una cavidad plana debajo, que tiende a llenarse de sangre,
lquido...Como efecto final la cicatriz se abre.
MANEJO HERIDA POSTQUIRRGICA
Cierre primario: herida que nosotros aproximamos bordeborde.
Cierre diferido: (34 da). Herida infectada o contaminada, la limpiamos 2,3,4 das. Sobre el 4 da
la cerramos. Podemos pasar antes los puntos pero los dejamos sin cerrar, si al 4 da est limpia,
anudamos.
Cierre por 2 intencin: Lo hacemos as, cuando hay tejido necrosado, gran infeccin,...Dejamos la
herida abierta para que cierre sola. Cicatrizacin muy lenta y antiesttica.
Heridas cerradas
Retiras apsito (para ello humedecerlo).
Aspecto
Limpiar. con suero y antisptico, echar de dentro a fuera, para no arrastrar ningn microorganismo a
la herida.
Tapar o descubierto?? (Nuestra eleccin).
Retirar puntos. Dejarlos bastantes das si la esttica no es lo que buscamos.
No antibiticos en un principio. Aunque hay tres condiciones en las que en heridas limpias usamos
antibiticos, estas condiciones son:
Mordeduras
Exposicin de tendones
Exposicin de cartlagos
Analgesia. Pautada las primeras 48h. Normalmente usamos Nolotil cada 6h, aunque podemos usar
otros como: Acabel 8 cada 12 horas, este se trata de un analgsico + antiinflamatorio. Efferelgan.
Herida abierta
Retirar apsito
Comprobar estado herida
Irrigar: suero + betadine 10%
Desbridamiento
Drenaje o cierre

Complicaciones heridas posquirrgicas

Hematoma.coleccin de sangre en la herida debida a una mala hemostasia. Tumoracin ms o
menos fluctuante con molestias discretas. Cuando es pequeo dejamos que se reabsorba. Los ms
grandes tenemos que evacuarlos para evitar problemas de infeccin.
Seroma. Acumulo de un lquido seroso, casi transparente que habitualmente se debe a
despegamiento del tejido subcutneo, tambin puede deberse al uso excesivo el bistur elctrico que
hace que la grasa se licue formando el lquido.
Infeccin y absceso. La infeccin es una inflamacin <. El absceso es una coleccin de pus en la
herida. El tto del absceso es la evacuacin del pus. Se emplear antibitico cuando haya un
componente inflamatorio importante alrededor del absceso. Si este genera sntomas generales como
malestar, fro, fiebre, lo trataremos con antibiticos despus de haberlo drenado. As que en un
principio no administraremos antibiticos, solo lo haremos en los dos casos anteriores.
Cicatrices hipertrficas y queloides
Una cicatriz hipertrfica es una cicatriz grande, abultada con mal aspecto pero no desborda los lmites de lo
que es la cicatriz.
Queloide, es igual que la hipertrofia, aspecto parecido, pero desborda en determinadas zonas y adems
molesta y pica.
Tratamiento cicatriz hipertrfica
Ciruga, excepto en nios y gente joven. Tampoco se har en zonas comprometidas como puede ser el
deltoides.
Para practicar la ciruga la cicatriz tiene que tener un ao como mnimo.
El proceso es:
Abrir la cicatriz
Cerrar
Presoterapia
Hay que realizar revisiones peridicas
Si hay tendencia a recidivas usaremos corticoides tpicos (cremas). DIPRODERM. Y volvemos a realizar
presoterapia.
Si hay recidivas. Corticoides intralesionales. TRIGON DEPOT.Inyecciones 1 cm3, en funcin del
resultado lo aplicamos a las 35 semanas. Tambin continuamos con la presoterapia.
Tratamiento de los queloides
Ms cantos tto menos eficaz. Insistir en medidas no quirrgicas. presoterapia y corticoides, durante un largo
tiempo.
Se puede acudir a la ciruga.
Total
Parcial. Para ver la evolucin, si va bien hacer la total.
9

DRENAJES
Objetivos
Evitar acumulacin de lquidos
Evitar la formacin de cavidades
Evacuar la sangre, el pus y el suero
Vigilar posibles fugas de conductos
Clasificacin
Drenaje por rebosamiento: mantiene una puerta de salida (Penrose)
Drenaje por capilaridad: para rellenar un hueco (Gasa)
Drenaje de vaco: aspirativos (Redon), tubo plstico conectado a un aparto vaco
Utilizacin
Ciruga limpia:
Disminuir la cavidad
Evitar acmulos hemticos
Ciruga sucia o abscesos:
Mantener la cavidad abierta, Penrose
Tipos de contenido
Hemtico: primeras horas
Serosos: evolucin del hemtico
Purulento
Linftico
Bilioso
Fecaloideo
Cuidados de los drenajes
Vigilar el vaco: se sale el tubo, se pierde el vaco
Si la presin es alta en el vaco, puede colapsarse el tubo
Cuando el colector este a los 2/3 de capacidad hay que cambiarlo (pierde poder aspirativo).
Curas diarias en la salida del drenaje
Se retira el drenaje cuando se vea que la coleccin se reduce mucho y la cantidad que queda no es
peligrosa.
INJERTOS Y COLGAJOS
Cierre de una herida (ideal curar siempre las heridas sin tensin)
Sutura
Curacin por segunda intencin
Injertos:
10

 Colgajos: mantiene la circulacin a travs de un puente o pedculo vascular

Injerto libre: libre de toda conexin vascular
Tipos de injertos
Espesor Total (Wolfe). Lleva epidermis y dermis. Se obtiene de reas en las que sobra piel. El lugar
de extraccin se cierra con sutura primaria. Se requiere cierre quirrgico.
Espesor parcial. Se puede obtener de cualquier zona del cuerpo. La zona dadora cicatriza sola. Lleva
epidermis + parte de la dermis.
Tiene mejor aspecto un injerto de espesor total que el de espesor parcial porque lleva + parte de dermis.
Comportamiento inmunolgico
Autoinjerto: injertos de piel del propio paciente
Aloinjerto: injertos de piel de la misma especie
Xenoinjerto: injerto de piel sacada de animales de otra especie
Biologa del injerto
Fase plasmtica: 24, 48 horas
Fibrina en la interfase, por propia capilaridad llega el riego sanguneo al injerto en estas 2448 crticas horas,
es el tiempo crtico de prdida del injerto
Fase onosculacin: 48 horas
Red capilar por inosculacin, fase en que se pegan los capilares del receptor a los de cuerpo.
Fase de penetracin capilar: 48 horas
Se da casi al mismo tiempo que la anterior, es la formacin de una red capilar nueva.
A partir de las 48/72 horas se puede dar el pronstico de si el injerto va a salir adelante.
Factores que interfieren en la toma de un injerto
Movilidad: Si se mueve el injerto se rompe la capa y se impide:
Que absorba nutrientes
La siguiente fase. inosculacin
Hematoma: Si se produce un hematoma entre el receptor y el injerto, si este tiene 2/3mm corta la
vascularizacin del injerto en las primeras 48 horas (periodo crtico de aceptacin del injerto). El
crecimiento capilar es de 1mm/da
Seroma: es lo mismo que antes pero en vez de sangre es suero
Infeccin: un injerto en lugar infectado es un injerto perdido.
Indicaciones para colocar un injerto
Pretensin bsica: Recubrimiento de una prdida de sustancia de la piel.
Pretensin paliativa: simplemente servir de barrera, evitar perder la funcin de barrera de la piel, son
11

los injertos en los grandes quemados en los que lo que menos importa es el aspecto final.
Pretensin curativa: Extirpadas quirrgicamente que se cubren al momento con injertos de espesor
total.
Injertos delgados: zonas mal preparadas
Injertos gruesos: zonas preparadas quirrgicamente, cuanto ms gruesos los injertos necesitan un
lecho mucho mejor preparados, con unas condiciones idneas. Hay que tener en cuenta que cuanto
ms grueso es un injerto necesita mucho ms aporte de nutrientes.
Condiciones en el receptor
Lecho vascularizado, si hay hueso, cartlago o tendn desnudo hay fracaso.
Puede ser un injerto avascular menor de 1,5 cm, este puede nutrirse por los vasos laterales.
El grosor del injerto debe ser adaptable al lecho donde vamos a colocarlo.
Tcnica de colocacin
Zona receptora:
Extirpar zona granulante del fondo de la lesin hasta dejar la zona sangrante al aire libre. Hacer hemostasia y
proceder a la colocacin del injerto. Sino estamos seguros de la hemostasia se puede enmallar el injerto
pasndolo por unos rodillos con pinchos que rompen el tejido en orificios que permiten el drenado del posible
hematoma.
Zona dadora:
Injerto de pellizco
Dermatomo:
Manual, elctrico
COLGAJOS
rea de piel que se trasplanta a otra zona, vecina o distante, manteniendo el aporte arterial, drenaje venoso y
nervios correspondientes. (siempre)
A. Colgajo con vascularizacin aleatoria
No tiene en cuenta el aporte sanguneo (no hace falta a diferencia del injerto)
Mantener proporcin longitudanchura (colgajos muy largos y anchos no prenden)
Colgajos de transposicin diferida.
Es in colgajo especial en el que el colgajo de proporciones ms grande que no va a ser viable, pero lo
seccionas y lo vuelves a suturar con lo que se consigue vascularizacin y por tanto mejor pronstico.
Locales: con tejido adyacente

12

 Avance. Si es demasiado largo no se cubre el agujero, se deja en el sitio y despus se vuelve a cortar
y se tapa ya que ha cogido superficie vascularizada.
Rotacin
Interposicin
B. Colgajos con vascularizacin axial
Tiene en cuenta una arteria y su par venoso. No relaciona longitud/ anchura. su eje le va a dar suficiente
vitalidad. Estn sacados de dos territorios:
Frontotemporal (arteria temporal superficial)
Inguinal (arteria iliaca circunfleja superior)
C. Colgajos a distancia
Para lceras calcneas, maleolares.
Se anastomosan (arterias y venas epigstricas) con las venas y arterias de la pierna. Tienen tendencia a
trombarse por ser vasos de pequeo calibre en desuso.
HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA
Hemorragia operatoria: La causamos en una operacin quirrgica
Hemorragia traumtica: Cualquier traumatismo puede producir una hemorragia de > < intensidad.
Hemorragia erosiva: Hemorragia problemtica. Cuando una lesin (ej. lcera diabtica) erosiona una vena
o arteria y puede llevar a una hemorragia masiva.
Hemorragia externa: Sale al exterior a travs de una solucin de continuidad.
Hemorragia intersticial: Si la hemorragia queda en el interior.
Hematoma: Si tiene mucha fuerza crea una cavidad en la que se acumula sangre (hematoma)
Equimosis: Se dispersa a travs de los tejidos, les da un color azulado. (cardenal)
Hemorragia interna: Se queda en una cavidad que ya existe
Hemorragia aguda: Toda la cantidad de sangre sale de manera aguda y espontnea.
Hemorragia crnica: Hemorragia que se produce poco a poco. Ej. lcera diabtica.
Hemorragia inicial: La 1 que ocurre.
Hemorragia recidivante: Hemorragia que vuelve a sangrar.
Hemorragia secundaria: Hemorragia horas o das despus de hacer una operacin. Normalmente se produce
por necrosis o porque se desprende una escara.
sanguneo

13

Volemia " 77,5 ml/Kg. (Algo menos en mujeres y nios)

Una prdida de:
< 500 mml leve
5001500 grave
15003000 muy grave
>3000 mortal
Respuesta biolgica del organismo
Leve: crisis vasovagal (respuesta hipotalmica)
Palidez, suroracin, zumbido, bradicardia, mareos
Grave: hipotensin
Reaccin simpaticoadrenal y endocrina.
Valoracin clnica
TAS VOLEMIA
< 140 mmHg 80 %
<100 mmhg 70 %
> 100 mmHg <70%
Estas cifras no son absolutas (en alguns pacientes esa tensin es normal). As que en resumen si la tensin es
> de 10 podemos saber que la prdida de sangre no es muy alarmante.
Hemostasia quirrgica
Mecanismos fsicos:
Mecnica: Basados en la compresin. Pueden ser:
Locales: es lo ideal.
Presionar la herida . nico mtodo efectivo ante hemorragias de pequeos
vasos. Es una hemorragia en sbana, se le pone una gasa y presionamos.
Circunscrito: compresin sobre un vaso concreto que se ha detectado que
sangra especficamente ese.
A distancia: Ante un accidente vascular es fcil que la vena o el vaso se retraigan, as
que lo que vamos a hacer es buscar esa vena o vaso que queda por encima de ella.
Pinzar el vaso mucho ms arriba.
Torniquete: Problema no va bien para la viabilidad del miembro. Solo se
aplica como medida de urgencia.
Trmicos:
Electrocoagulacin: descarga elctrica. Escara. Detiene la hemorragia.
Mtodos qumicos: Cuando hay hemorragias pequeas en cavidades poco accesibles, se usan unas
gasas impregnadas de colgeno hemosttico que se reabsorben solas. Se hace un tapn y se coloca. Se
tapa por encima. Surgicell. Si se deja un drenaje va a salir la sangre de color negro. Es normal por la
desintegracin de la gasa. Muy importante en clnicas donde se realice la ciruga menor.
Hemostasia natural
14

Objetivos: conseguir un cogulo resistente para que obture el vaso.

Fase vascular: vasoconstriccin. Producida por el tromboxano 2
Fase plaquetaria: Las plaquetas se adhieren al orificio, formando un trombo muy dbil y con
posibilidades de romperse.
Fase de coagulacin: hemostasia definitiva. Tiene dos vas, la extrnseca y la intrnseca.
Laboratorios en los dficits de hemostasia
Tiempo hemorragia: hemostasia primaria
Plaquetas: (<100.000) cualitativa y cuantitativa, mayor de esta cifra no hay problemas en hemostasia
Examen morfolgico de plaquestas
TPTA: va intrnseca (tiempo parcial tromboplastina activada)
TP: va extrinseca y comn (tiempo de protrombina)
TT: dficit de fibringeno. Fibrinolisis (tiempo de trombina )
1. Peticin de estudios preoperatorios de la coagulacin de manera rutinaria?
En un principio en pacientes jvenes y sanos, no deberamos hacer los estudios, con una historia clnica bien
hecha sera necesario.
Para realizar la historia deberamos recoger siempre:
Antecedentes familiares
Hemorragias en traumatismos leves
Equimosis (sin tener un motivo aparente)
Tratamiento
Problemas de hemorragia en ciruga menor
En base a las cuestiones anteriores, los pacientes se dividen en:
Nivel 1. Antecedentes negativos y sometido a ciruga <. No le realizaremos estudios de coagulacin.
Nivel 2. Antecedentes negativos, y sometido a ciruga >. En un principio la respuesta sera no,
aunque hay quien dice que hay que pedir el n de plaquetas y un T.P.T.A. Ambas teoras son vlidas.
Nivel 3. El paciente con antecedentes subjetivos de tener coagulopata sean sometidos a ciruga >
<, es obligatorio el recuento del n de plaquetas, TPTA y TP.
2. Que hacer con un paciente que toma SINTROM?
Requiere ser suspendido 5 das el tratamiento y pasar a FRAXIPARINA 0,3 (ampolla subcutnea diaria). A
los 5 das de haber suspendido el sintrom podremos intervenir al paciente, si no estamos seguros de si se ha
acumulado el efecto del SINTROM, hacemos una TPTA.
Despus de la intervencin cambiar de nuevo al sintrom, hacer coincidir con la siguiente revisin con el
hematlogo para que ajuste la dosis a seguir. (Seguir con la fraxiparina hasta que vaya al hematlogo pero
hacer coincidir la operacin aproximadamente con la revisin).
3. Que hacer con paciente que toma AAS y similares?
15

Ibuprofeno, Plavix...
No hacer nada, que la tome hasta el da de la intervencin, ya que aumenta un poco el tiempo de la
hemorragia pero no impide la coagulacin.
Desde el punto de vista cientfico no hay justificacin para retirar estos medicamentos. En la prctica hay
casos en los que los profesionales no intervienen a estos pacientes por motivo de dicha medicacin.
4. Qu ocurre si hay una hemorragia postoperatoria persistente?
Las causas ms frecuentes son:
Mala hemostasia. Un vaso sin ligar o se ha soltado una ligadura del vaso.
Alteracin de la coagulacin no detectada
Coagulopata de consumo. Consume factor coagulacin
Fibrinolisis
3+4
Alteraciones de transfusin. Si nos excedemos en la dosis de transfusin va a haber problemas
La 1 y la 2 son las ms frecuentes. En el caso que se de la 2 pedir n de plaquetas TPTA y TP para ver donde
est el problema.
La 3 y 4 aparecen normalmente en pacientes con Shock o sepsis.
TEMA 3. A N E S T S I C O S
Anestesia . Bloqueo directo de una zona con un anestsico que abole total o parcialmente la
sensibilidad.
Clasificacin
1. Potencia (poder anestsico)
Alta: Tetracaina, Bupivacaina (el ms potente), Ropivacaina
Intermedia: Mepivacaina, Lidocaina
2. Latencia (tiempo en hacer efecto)
Rpido: Lidocaina, Mepivacaina
Intermedio: Procaina, Bupivacaina
Lentos: Tetracaina
3. Duracin (de accin)
Larga: Bupivacaina, Ropivacaina
Media: Lidocaina, Mepivacaina
Corta: Procaina, Clorprocaina
4. Toxicidad
Toxicidad va paralela a la potencia, a mayor potencia mayor toxicidad: Tetracaina ,Bupivacaina ,Lidocaina,
Mepivacaina
16

Factores que determinan la toxicidad

Absorcin: depende de la vascularizacin e inervacin de la zona.
Liposolubilidad: es el factor ms importante
Unin a protenas, los que se unen a protenas son ms potentes
Accin vasodilatadora: casi todos los anestsicos a dosis baja son vasoconstrictores, a dosis altas son
vasodilatadores
Dosis
Anestesia local
Aditivos
Vasoconstrictor
Contrarrestar aumento de flujo local
Prolongar efecto anestsico
Disminuir su toxicidad (velocidad de absorcin)
Adrenalina 1/200.000 1 mgr/20 cm3
Vasoconstrictor en dedos?
Bicarbonato sdico:
Disminuir el dolor
1 cc/ 10cc de lidocaina
Vasoconstrictor. Puede aumentar la tensin, producir necrosis en mal vascularizados, enfermedades
coronarias...
Complicaciones
Reacciones alrgicas. suele darse bastante durante la infiltracin.
Niveles altos en sangre: por rpida absorcin, por inyeccin directa en un vaso.
Reaccin alrgica. son raras, pueden producir un shock. Vigilar los antecedentes, es fcil de identificar
preoperatoriamente.
Recomendaciones
Recoger en la historia reacciones previas
Consentimiento informado
Disponer de material de perfusin intravenosa
Dosis mnima efectiva
Inyeccin lenta.
Anestsicos ms frecuentes
17

 Lidocaina Xilocaina , est desapareciendo por su corta duracin

El ms estable
Difunde rpido (latencia corta) acta rpidamente
Toxicidad baja
Concentracin piel 0.5, bloqueo nervioso 1.54
Mximo 200 mgs, a mayor dosis, txico
Corta duracin
Mepivacaina Scanicain
Parecido a la lidocaina
No produce vasodilatacin
Concentracin piel 0.5, bloqueo nervioso 1
Es el indicado cuando la adrenalina est contraindicada
Bupivacaina Svedocain
Es el de uso ms frecuente, con y sin vasoconstrictor, indicado en ciruga prolongada y embarazos
Potencia alta
Menor rapidez
Accin prolongada
Toxicidad alta (cardiotxico)
Concentracin 0.250.5%
Mximo 200 mgrs
1/200.000 0'1 mg/20 cc
Bloqueos nerviosos (ua encarnada)
Extendemos el dedo (buscamos tendn extensor), inyectamos aguja a ambos lados (2cc/lado) en cara lateral y
plantar.
BLOQUEO DEL TOBILLO
Se puede usar solo o en combinacin con una anestesia general leve.
Analgesia postoperatoria.
Al tobillo llegan 5 nervios:
4 ramas del N. Citico:
N. Tibial posterior
N. Peroneo profundo
N. Peroneo superficial
N. Sural
1 rama directa del N. Femoral:
N. Safeno
Hay dos nervios, el peroneo profundo y el tibial posterior, que son los que inervan las partes profundas del
pie.
Los otros 3 son nervios que inervan estructuras superficiales de la piel y se bloquean por encima de la fascia,
18

al contrario de los otros que se bloquean por debajo.

Para un bloqueo de tobillo no hace falta bloquear los 5, normalmente el sural y el safeno no se bloquean.
Bloqueo del tibial posterior
Este nervio est localizado en un tringulo que est formado por:
Retinculo del flexor
Tendn de Aquiles
Arteria tibial
Lo recomendable es infiltrar un poco la piel con analgsico y luego con una aguja ms profunda hasta llegar al
malolo (hueso) administrar entre 25 cm3 de Muvicaina al 0,5%.
Si se quiere obtener una analgesia postoperatoria mayor debemos infiltrar ms anestsico.
El nervio tibial tiene dos ramas:
N. Plantar medial
N. Plantar lateral
Qu conseguimos al bloquear el nervio tibial?
Conseguimos una anestesia de toda la planta del pie excepto el taln y todo el borde externo del pie hasta el 5
dedo.
Las uas estn inervadas por el nervio tibial.
Bloqueo del nervio peroneo profundo
Se localiza al lado de la arteria dorsal del pie, transcurre entre la propia arteria y el tendn del extensor del
dedo gordo.
Infiltramos la misma cantidad de anestesia que en el nervio tibial.
La infiltracin la realizamos entre la arteria y el tendn hasta llegar al malolo. Otros autores dicen que se
debe infiltrar a ambos lados de la arteria, aunque la anterior tcnica es la ms comn.
Con el bloqueo del peroneo profundo quedan anestesiadas todas las estructuras profundas del pie,
articulaciones, huesos, msculos, tendones,... y un pequeo espacio superficial que es el 1 y 2 espacio
interdigital tanto por la cara dorsal como por la cara plantar.
N. Superficiales
No es necesario bloquear los 3, el que debemos infiltrar en la mayora de los casos es el peroneo superficial.
Hay autores que dicen que para anestesiar todos los nervios superficiales hay que hacer un anillo anestsico
alrededor de todo el tobillo.
El peroneo superficial inerva casi toda la superficie del dorso del pie, se localiza infiltrando a un nivel medio
entre el borde anterior de la tibia y dos dedos por encima del maleolo peroneal.
19

El N.Sural lo infiltramos a nivel del malolo peroneal subcutneo. Inerva el borde externo del pie hasta el 5
dedo, es el nico que manda fibras al taln.
Los nervios superficiales, en resumen inervan toda la parte superior del dorso del pie excepto los espacios
interdigitales del 1 y 2 dedo.
COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS
1. Lesin traumtica directa
La puncin directa en el nervio no va a provocar ninguna lesin, simplemente una ligera molestia.
Si inyectamos el anestsico en el nervio podemos causar una lesin seria.
Si el paciente nota un calambre o cosquilleo o que simplemente se le duerme el pie con solo la
puncin, lo que debemos de hacer es retirar la aguja y volver a pinchar, ya que eso nos indica que
estbamos pinchando sobre el nervio. No se puede buscar el efecto parestesia. No debemos retirar un
poco la aguja e inyectar porque no podemos saber si hemos retirado lo suficiente esta. Lo mejor para
evitar complicaciones es buscar el hueso.
2. Puncin arterial
Aspiramos y si obtenemos sangre, retiramos y comprimimos la zona, despus de 2 3 minutos volver
a pinchar.
Complicacin. hematoma.
Lesin por torniquete
Desventajas:
Efectos locales de la insuflacin
Cada PO2 con acidosis celular si se mantiene se produce un edema hstico (en ms de 60 minutos)
Respuesta metablica a la liberacin
Lavado de productos de desecho de la acidosis celular, esto se provoca tras el primer minuto despus de haber
sacado el torniquete.
Cada 1 de la temperatura
Cada saturacin venosa ( cuidado con pacientes con bronquitis crnica).
Respuestas hemodinmicas
Insuflado: expansin volumen sanguneo (HTA)
Desinsuflado: cada PVA y TA
Insuflado prolongado: 4560 minutos. HTA
Dolor
Al cabo de 1 hora (acidosis celular, cede al desinsuflar). El paciente explica que le arde o le duele el pie, no
cede con analgsicos solo 10 minutos despus de quitar el manguito el dolor cesa.
20

 Problemas neurolgicos
Despus de 2 horas
Cesa la conduccin nerviosa por hipoxia (falta riego tejido nervioso) o por presin extrnseca
TEMA 4 BIOPSIA
Obtencin de tejido para su anlisis.
Seleccin de la lesin
Extirpacin adecuada de la muestra
Fijacin y preparacin histolgica adecuada
Diagnstico histolgico preciso
Revisin de los cortes analizados
Normas para la realizacin de una biopsia
Elegir lesiones activas y poco evolucionadas
Dermatosis inflamatoria, elegir lesiones maduras
Si es de ms de 3 cm elegir del rea central
Si es de ms de 4 cm elegir del borde
Lesiones anulares, recoger muestra del borde
lcera: borde o ligeramente por fuera
Dermatosis vesiculoampollosas, de la lesin ms frecuente
Mtodos
Biopsia por rebanado(Shave)
Epidermis + dermis superficial (elementos pediculados)
Biopsia por Punch
Cilindro cortante (llega hasta el tejido subcutneo)
Para cerrar la herida. suturar o 2 intencin.
Biopsia con bistur
Incisional: parte de la lesin
Escisional: toda la lesin
Cierre sutura
Permite llegar a la profundidad que queramos
En este tipo de sutura es importante informar al paciente que la cicatriz:
21

Es tres veces superior al tamao de la lesin

ngulos de 30
Escisin de la lesin en el centro, flanqueada por tejido sano
Marcar primero la lesin con un rotulador
Incisin: hay que tener en cuenta los criterios estticos
Procesamiento
Varias biopsias, colocarlas en frascos separados
Fijacin en formol al 10% (20 veces el volumen de la pieza colocada)
En tcnicas especiales, en fresco (se conserva en suero)
En la etiqueta reflejar informacin sobre el paciente: edad, localizacin lesin, sospecha diagnstica
TEMA 5. QUISTES Y TUMORES
QUISTES BENIGNOS
Quistes sebceos
Subcutneo y fijo a la piel (no se puede pellizcar)
Tratamiento vaciado del contenido y despus quitar la cpsula (ciruga).
El tamao es variable.
La inflamacin e infeccin de estos es muy frecuente: aumentan el tamao, se vuelven rojos y
dolorosos. Su contenido es de sebo maloliente que se convierte en pus.
Es asintomtico, solo duele cuando se infecta.
Quiste epidemoide
Indistinguible de los sebceos, pero con contenido queratiniforme.
Tratamiento igual que el anterior, quirrgico.
Ganglin o quiste sinovial
Produccin de la degeneracin qustica mucoide en la cpsula articular o vaina tendinosa gruesa
Quiste sinovial, frecuente en manos y a nivel de los peroneos, porque suele aparecer en zonas donde
hay una gran tensin muscular.
Puede romper en el espacio subcutneo reabsorberse y desaparecer solo (no es frecuente).
Puede romper dentro de la articulacin y formar el quiste sinovial, se llaman as porque el lquido que
tienen en su interior es el sinovial.
Es asintomtico, por lo que no sera preciso un tratamiento, aunque en el sitio donde suelen salir
puede molestar por el roce del calzado,...
Se forman en zonas sometidas a un movimiento repetitivo y continuo: en la mueca, tobillo...
Hay dos tipos de tratamientos:
Puncin. El gran problema de este tratamiento es que en el 70 % de los casos recidiva.
22

 Ciruga. En teora es curativa pero tcnicamente es difcil ya que para evitar recidivas hay que
eliminar la capa vasodrmica.
Queloide
Produccin exagerada de tejido colgeno en una cicatriz. El tejido queloide desbrida la cicatriz, este
desbordamiento es lo que diferencia al queloide de la cicatriz.
El taln es una zona tpica.
El tratamiento mnimo es de 1 ao, porque es el tiempo que tardan en evolucionar. Si extirpamos un queloide,
vigilar cada 15 das y si vemos una posible recidiva, administramos corticoides tpicos. diproderm , trigon
depot
La presoterapia es un buen tratamiento despus de la intervencin para que mantengan con presin la zona
con tiras de esparadrapo o lminas de silicona.
Fibroma
Adherido a la piel, de pequeo tamao, duro y se mueve con gran facilidad.
No tiene ninguna posibilidad de malignizacin.
Tto: ciruga (lo estirpamos), aunque no es necesario, es puede dejar sin quitar.
Fibroqueratoma
Tumor que en ocasiones se da en los dedos.
Su tamao suele ser sobre 1 cm o un poco menos.
Ocasionalmente los pacientes nos indican que han sufrido un traumatismo en la zona y como consecuencia les
ha salido la lesin.
A veces la lesin es pediculada.
Como tratamiento tenemos la extirpacin quirrgica.
Es una lesin asintomtica.
Fibromatosis plantar (no es un tumor)
No es un tumor, es una fascitis proliferativa.
Es raro, se da en ocasiones en adultos jvenes, aunque lo general es que aparezcan en personas mayores
relacionadas con el Sndrome Dupuytren.
Es un proceso inflamatorio de origen indeterminado.
Tratamiento, si es asintomtico mejor no tocar. Si hay molestias realizaremos una extirpacin quirrgica y
conviene que seamos muy agresivos para evitar recidivas, se tendra que hacer ciruga en colgajo y eliminar
toda la fascia plantar.
23

 Lipomas
Es el tumor benigno ms frecuente en el organismo.
Es un tumor poliglobulado con una pequea cpsula asintomtica.
Tratamiento: Quirrgico, solo los que estn en las zonas que sean propensas de molestias o por esttica.
No es extrao que presenten lipomas mltiples. lipomatosis.
QUISTES MALIGNOS
Carcinoma de partes blandas
Tumores ms frecuentes del organismo y los de mejor pronstico (8095% a 10 aos), supervivencia por
muerte de este tumor.
En el pie aparecen en la planta y en el taln, aunque no son muy frecuentes en el pie.
Estn bien diferenciados.
Estos tumores aparecen normalmente en la gente mayor de 65 aos.
Factores etiopatognicos:
Luz solar
Pigmentacin cutnea
Radiaciones
Agentes qumicos
Cicatrices y lceras postquemaduras (lcera de Maijoln, son ms agresivos, tienen ms capacidad de dar
metstasis. Se distinguen porque nacen sobre las lesiones precancerosas)
Herencia.
Variedades de los carcinomas:
Epitelioma Basocelular
Es el ms frecuente. Forma ndulos alrededor de una depresin central se forman costras se despegan lceras.
Evolucin muy lenta (aos), poco o ningn dolor. ES posible algo de prurito.
No metstasis ganglionar.
En un primer estado no presenta adenopatas, si la reseccin no fue suficientemante oncolgica o hay
recidivas si puede crear adenopatas.
Epitelioma Espinocelular
Edades ms tardas, excepto cuando crece sobre lesiones premalignas donde la capa crnea est
aumentada.Ej. quemaduras.
ndice de curacin 10 aos, 80%.
24

Desde el punto de vista clnico difciles de diferenciar, solo diferenciable por la histologa.
Signos de sospecha de que una lesin puede ser un carcinoma maligno:
Presencia de costra que se renueva con el sangrado
Areas de bordes nacarados de crecimiento progresivo
Lesin de aspecto cicatricial sin herida previa
Telangiectasias en los bordes de una lesin anterior
Hiperpigmentacin en cualquier lesin anterior
Diagnstico y clasificacin
Biopsia por: incisin o por excisin
Grados:
GRADO I: Ms del 75% de las clulas diferenciadas.
GRADO II: Aproximadamente el 50% de la diferenciacin.
GRADO III: Entre el 25 y 50%.
GRADO IV: Menos del 25% de las clulas diferenciadas.
A peor diferenciacin celular, peor pronstico.
En funcin del tamao y hasta donde se infiltre, tenemos:
Estado I. Tumores pequeos que se quedan en la epidermis.
Estado II. Tumores hasta 5 cm de dimetro que infiltran escasamente la dermis.
Estado III. Tumores ms grandes que infiltran la epidermis y la dermis.
Estado IV. Hasta tejido subcutneo.
Los tumores se clasifican por el sistema TNM:
T= Tamao y profundidad en capas de cualquier rgano
N= Ganglios linfticos
M= Metstasis a distancia
Un paciente con T1, T2, T3. curacin
Un paciente con T4. probable curacin, peor pronstico, vigilar de cerca.
Tratamiento
Quirrgico: Este tratamiento tiene 2 problemas:
Margen de reseccin. En un principio se consideraba que 0,5 cm de margen de seguridad eran
suficientes por la baja agresividad de estos, pero en tumores ms profundos y que crezcan
rpido, conviene aumentar estos mrgenes a 11,5 cm. Una lesin de este tipo en el pie puede
tener dificultades para cerrar, sobre todo si la lesin est en la planta, as para cerrar la herida
tenemos 4 opciones:
Extirpacin y sutura directa
25

 Cubrir la lesin con un colgajo

( Estas 2 opciones anteriores, son las que mejor resultado dan en el pie).
Injerto ( En el pie no son muy bien tolerados, espacialmente en la planta).
Amputacin. En tumores grandes
Radioterapia: muy limitado en pie dado que necrosa los huesos, cartlago, tendones. En el dorso
del pie no se puede aplicar, por los tendones, tampoco aplicar nunca, en las zonas prximas a los
huesos
Curetaje: Raspado del tumor y dejar que cierre por 2 intencin.
Criociruga: En tumores muy pequeos.
Resumen: T1. ciruga conservadora, sutura directa o colgajo.
T2. amputacin.
Sarcoma
Tumores derivados del tejido conectivo.
Los ms frecuentes dentro de su infrecuencia, aparecen en adultos jvenes y en el miembro inferior.
Hay 2 tipos:
Sarcoma epiteliode.
Forma un ndulo subcutneo duro, tiene gran movilidad.
Tiene tendencia a fistulizar y ulcerar.
Muy mal pronstico.
Tpico en jvenes.
Histocitioma fibroma maligno
Son tumores del tejido conectivo.
Mucho ms agresivos que los anteriores.
Tambien en jvenes.
Tienden a salir hacia fuera y ulcerarse por completo.
Tratamiento Sarcomas:
El tratamiento va a ser el mismo para los dos tipos:
Amputacin
Valorar la posibilidad de radioterapia o quimioterapia postoperatoria.
Sarcoma de Kaposi
Aunque sea llamado as, no es propiamente un sarcoma, es un tumor vascular difuso.
Hay 4 tipos:
Clsico. Se da en mujeres mayores. Es bastante benigno. Raro que aparezca.
26

 Endmico. Varones africanos

Iatrognico. Pacientes inmunodeprimidos.
Epidmico: asociado al VIH. Mculas mltiples que tienden a conflur. Se dan con mucha frecuencia
en la cabeza y los pies. Muy mal pronstico.
Hemangiomas
Son tumores vasculares puros. Estn formados por capilares ms o menos bien desarrollados. Estn situados a
diferente profundidad en la piel. Hay dos tipos:
Superficiales
Lesiones subpapilares.
Color rojo vinoso
No producen elevacin en la piel, excepto los hemangiomas en fresa.
Son los nicos que tienen tendencia a desaparecer.
Profundos
Mancha roja azulada porque est ms profundo que el anterior.
Capilares desarrollados desde el nacimiento con mltiples fstulas arteriovenosas en su
interior.
Algunos de los ms pequeos tiene cierto poder a desaparecer.
Tratamiento de los Hemangiomas:
Extirpacin quirrgica en algunos casos, en profundos o muy grandes (por fstulas
vasculares).
Linfangioma:
Tumor de las vas linfticas, contiene lquido linftico.
Aparece entre el nacimiento y los 5 aos.
Empieza con unas pequeas vesculas que confluyen formando una placa.
Ante lesiones mnimas como un roce, heridas,... el lquido linftico puede salir.
Tratamiento:
Quirrgico
Granuloma piogeno:
Tumor vascular, muy frecuente y en ocasiones asociado a traumatismo previo.
Tiene predileccin por los dedos y el borde ungueal., suele sangrar con facilidad, son muy
pequeos.
Es un tumor adquirido ( lo distingue del hemangioma)
Nunca es mayor de 1 cm de dimetro.
Tratamiento:

27

Extirpacin quirrgica. Si es completa es curativa. Si no lo extirpamos entero recidiva.

Cauterizacin. Solo en los menores de 0,5 cm de dimetro. Esta tcnica tiene muchas
recidivas.
Nevus
Son muy frecuentes.
Algunos de ellos capacidad de malinizacin ( sobre todo en el pie).
Tumores de los melanocitos de la piel, a diferente profundidad.
Pueden ser:
Congnitos
De acuerdo con su tamao se calsifican en:
Pequeos. miden menos de 2 cm.
Medianos
Grandes. Miden ms de 20 cm. ( el 152'% de estos degeneran en melanocitos,
sobre todo los pilosos).
Adquiridos
Compuestos. Mculas de color oscuro. Se dan normalmente en la
adolescencia. Tamao. 36 mm
Intradrmico. Lesin que se da en la postadolescencia. Son lesiones
maculares ligeramente elevadas o pediculadas. Color rosado. Tamao
pequeo. Son muy suaves al tacto.
Nevus de Spitz. Forma un ndulo, es una lesin sobreelevada y redondeada.
Color rojo o prpura. Tendencia a crecer rpidamente. Son tpicos en la
juventud. Son benignos.
Nevus azules. Color gris azulado a azul oscuro. Se dan con mucha
frecuencia en el dorso del pie.
Juruntural
Llamado as porque est en el lmite entre la dermis y la epidermis.
Son lesiones pequeas
Color marrn oscuro
Se piensa que pueden degenerar en melanomas.Predileccin. Planta
del pie y borde ungueal.
Malignizacin de los Nevus
Tenemos 68 nevus por persona.
Melanomas: Solo 2550% se desarrollan sobre lesin previa.
Cuidado con:
Nevus pigmentados gigantes pilosos ya que el 20%
degeneran en nevus junturales.
Localizacin:
Pie y pierna
Palma manos
28

 Genitales
Clnica: Regla ABCD:
Asimetra
Bordes. Irregularidad de los bordes
Color. Cambios en este.
Dimetro
Desde el punto de vista clnico el nevus es asintomtico, por lo que
si:
Pican
Duelen
Sangran
Se ulceran
Estn en zonas de roca
Deben extirparse.
Hay que hacer biopsia.
Melanoma
Sexo: predominio en mujeres (aunque en ellas tiene mejor
pronstico que en hombres)
Raza blanca
En el pie predominan en los hombres. Hay dos picos de
edad:
3550 aos
ms de 65 aos
Clasificacin:
Grado I. Confirmado a la epidermis.
Grado II. Alcanza la dermis.
Grado III. Alcanza la parte ms baja de la dermis (dermis
reticular), aunque sin penetrar en ella.
Grado IV. Invade la dermis reticular.
Grado V. Invade el tejido subcutneo.
Clasificacin de Breslon:
Grado I. < 0,75 mm de profundidad.
Grado II. 0,751 mm de profundidad.
Grado III. 11,5 mm de profundidad.
Grado IV. > 1,5 mm de profundidad.
Tipos de melanomas:
Lentigo maligno acral
Afecta a las partes acras (manos, pies).
Habitualmente lesiones maculares de 23 cm de dimetro.
Cambian de color.
Tienen tendencia a ulcerarse y a sangrar.
El dolor y el picor son sntomas habituales.
Es el melanoma ms frecuente en el pie.
Melanoma ungueal
Se puede considerar como una variante del anterior.
29

 En su estadio inicial lo podemos confundir con un

hematoma.
Signo de Hutchinson. Falta de pigmento en la zona del
lecho y el pigmento se acumula en los pliegues o bordes
unguelaes. En estadios avanzados se asocia a la destruccin
de las uas.
Melanoma Superficial
Se puede confundir con el 1.
Tiene mayor tendencia a ulcerarse.
Rodeado de halo eritematoso e inflamatorio.
Resistencia a invadir en profundidad.
Buen pronstico.
Se asocian con frecuencia a lesiones satlites.
Nodular
Lesin geogrfica.
Rodeada por un halo inflamatorio.
Color marrn oscuro, negruzco.
Gran tendencia a infltrar en profundidad desde el principo.
Tiene tendencia a ser agresivo.
Tratamiento:
La lesin primaria:
Ciruga.
Problema. Funcionalidad residual, el problema tcnico van
a ser los mrgenes de reseccin del tumor:
Para tumores < de 1 mm. 1 cm de margen de reseccin.
Para tumores > de 1,5 mm de crecimiento en profundidad. 3
cm de margen.
Para tumores > de 2 mm. Amputacin.
Melanoma subungueal
Ciruga: Amputacin:
En el caso ms frecuente: 1 dedo. hay que hacerlo
a nivel de la metatarsofalngica. Hay autores que
opinan que tb hay que amputar la cabeza del 1 meta.
En los otros dedos: Amputacin transfalngica (hasta
la interfalngica). Es menos frecuente la aparicin en
estos dedos.
Adenapatas
La va de propagacin del melanoma es la
linftica.
Las metstasis por va hematgena son poco
frecuentes.
Hay que actuar sobre los ganglios inguinales
(porque es la va de eliminacin del
melanoma).Si:
Se palpan
Lesin en continuidad
Lesin grande, ulcerada, crecimiento rpido,
especialmente el tipo NODULAR.
Invasin dermis reticular.
Varones (porque tienden a ser ms agresivos
en ellos).
30

TEMA 6. PIE DIABTICO

Diabetes:
Enfermedad crnica de mayor prevalencia
en el mundo Occidental. Costes sanitarios
muy elevados debido a las enfermedades
vasculares que generan. No se puede
considerar como una enfermedad vascular
sino que es de etiopatogenia mixta y su
enfoque debe hacerse desde un punto de
vista global.
Lesiones cutneas:
Solucin de continuidad cutnea debidas a
problemas isqumicos y neurolgicos.
Tendencia perforante y destructiva con las
estructuras del pie.
Causa principal. Patologa vascular. Dentro
de esta la arteriosclerosis, que afecta a las
articulaciones distales de los miembros
inferiores.
Etiopatogenia:
Hay 5 factores que lo favorecen:
Neuropata diabtica
Factores vasculares
Estos dos van a favorecer a que se produzca
1 infeccin. Los traumatismos y la
deformidad; nexo de unin entre la infeccin
y los factores vasculares y la neuropata.
Prevalencia neuroptica muy elevada en
estudios neurofisiolgicos. 7580%. Sin
embargo clnicamente solo se da en un
1520% de los pacientes.
La claudicacin intermitente en pacientes
menores de 50 aos, solo se da en 11,5%.
Este porcentaje va aumentando con la edad.
En los pacientes diabticos la claudicain
aparece mucho antes. En pacientes
diabticos tiene igual incidencia en muj. Y
hombres, en personas normales es muy raro
su aparicin en mujeres.
Ulceras diabticas
31

El 1520% de los diabticos van a tener

problemas de lceras y pie diabtico a lo
largo de su vida.
Muchas veces va a ser el primer paso para
las personas que sufren necrosis y
amputacin.
El 50% de las amputaciones no traumticas
son debidas a al diabetes.
Una vez que un paciente ha llegado a un
extremo de estos va a tener el 50% de
posibilidades que en los 2 aos siguientes
sufra otra amputacin.
Un paciente amputado tiene 50% de
posilidades de morir antes de 3 aos. Y el
40% de posibilidades de morir en 5 aos.
El pie diabtico es un gran problema social.
PIE NEUROPTICO
Tres caractersticas clnicas:
Neuropata sensitiva
Neuropata motora. Fundamentalmente a
nivel de la musculatura intrnseca del pie.
Esto provoca: Hundimiento de la bveda;
garras...
Neuropata SNAutnomo. Piel seca, grietas
que favorecen a la colonizacin e infeccin.
Principales complicaciones
Edema neuroptico
Osteoartritis fistulizada. Indican
infecciones profundas a nivel de la
cabeza de los metas, son difciles de
tratar.
Artropata Charcot. Pie calinet,
volumen aumentado. Empieza en la
articulacin tarsometatarsiana, para
despus progresar al antepie. La
causa es incierta, se relaciona con el
aumento del volumen sanguneo a
nivel seo. Cursa con dolor.
lcera neuroptica. Se puede dar a
cualquier nivel aunque generalmente
se da en las cabezas. Es la principal
caracterstica del pie diabtico.
Exploracin neurolgica (Hacerla 1 vez al
32

ao, en pacientes de riesgo cada 6 meses)

Explorar la sensibilidad superficial:
Tctil (bastoncillos de algodn, cantidad de
presin que puede ser reconocida)
Trmica (Tubos de ensayo a diferentes
temperaturas)
Sensibilidad profunda
Vibratoria (Diapasones)
Artrocintica
Dorsiflexin 1 dedo
Grafonexia
Sensibilidad a la presin
Reflejo aquleo y rotuliano
Pie vascular
Clnica:
Pasa de asintomtica a dolor en reposo
Claudicacin intermitente
Dolor en reposo
Lesiones trficas
En pacientes no diabticos
revascularizacin.
En los diabticos el tto es mucho ms
complicado.
Dificultad de evaluarlos.
Pie neuroisqumico
Exploracin 1.(Todos los datos recogidos
los debemos apuntar para en la siguiente
exploracin que le realicemos podamos
comprobar si ha habido cambios).
Pulsos: femoral,
poplteo, pedio,
tibial posterior.
Temperatura . los
pies isqumicos son
fros, han perdido el
vello del dorso, piel
muy fina y suave,
pequeas lesiones
en las uas)
Exploraciones
33

dinmicas no
invasivas
Oscilometria.
busca el
flujo
sanguneo a
traves de las
arterias.
Curvas de
Doppler
Presin
sistlica
digital
Termografia
Ecodoppler
Indice
tobillobrazo
o gradiente
de tensin.
Mide la
diferencia
de la
tensin
entre el
brazo y la
pierna. La
presin en
la pierna
generalmente
es mayor
que en el
brazo. En
estos
pacientes
esta
tendencia se
suele
invertir.
En gradientes brazotobillo:

<
0,9
patolgico.
problema
isqumico.
A
Partir
de
0,5.
problema
isqumico
severo.
34

Exploracin 2.
Exploraciones morfolgicas
invasivas
Estudio
angiogrfico
Angioresonancia
Factores de riesgo de enfermedad
vascular
Arteriosclerosis: enfermedad
generalizada que afecta a distintos
territorios, con distinta
susceptibilidad
Diabetes: prevalencia 5 veces mayor
Tabaquismo: enfermedad perifrica.
Aumenta en riesgo de 39 veces. Al
dejar de fumar mejora la
claudicacin y disminuye la
posibilidad de amputacin.
HTA y lpidos: triglicridos y
niveles bajos de HDL colesterol
Homocisteina y alteraciones de la
hemostasia
Topografa de la lesin. Afecta a
poplteo, tibial posterior y femoral.
Objetivos:
Tabaquismo: abandono total (si no
es total no sirve)
Vida: activa y ejercicio tres das por
semana
Trigliceridos < 150
LDL Colesterol > 45
HDL colesterol < 100
Antiagregantes
Factores de riesgo: Tratamiento
Medidas higinicas: Bajo coste
riesgo/beneficio
Dieta: Grasa saturada < 10%
Abandono de tabaco
Ejercicio fsico
Antiagregantes. AAS
Farmacolgicos.
Hipoglucemiantes, hipotensores...
LA educacin diabetolgica es fundamental
y debe ser hecha desde un punto de vista
global.
Indentificacin de pacientes de riesgo

35

 Antecedentes de lcera
Sintomatologa de neuro y/o
vasculopata
Signos de neuropata
Signos de enfermedad vascular
perifrica
Trastornos ortopdicos del pie
Disminucin de agudeza visual
Insuficiencia renal
Dificultad de flexin de columna
Diabetes de larga duracin
Factores personales y sociales
Clasificacin de lceras
Grado 0. Preulceroso y
postulceroso
Grado 1. Afecta: epidermis, drmis
y en ocasiones al tejido celular
subcutneo
Grado 2. Llega a ligamentos,
tendones y hueso sin afectarlos
Grado 3. Abscesos profundos y
osteomielitis
Grado 4. Necrosis de cualquier
parte del antepie. El tto va a ser la
amputacin.

CLASIFICACION DE LAS ULCERAS

NEUROPTICA VASCULAR
Temperatura Caliente
Fro
Pulsos
Normal
Ausentes
Aspecto
Normal
Piel seca
lcera
Inflamatoria
Necrtica
Dolor
No
Si
Pronstico Bueno (con tto) Desfavorable
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ulcera varicosa
Presencia de varices superficiales
Pigmentacin cutnea ?. porque hay
mucha sangre y tiende a salir hacia fuera.
Por lo que las pigmentaciones son
sanguneas.
Ecema, dermatitis ( piel oscura).

36

Edema (piernas hinchadas)

Normalmente aparecen en 1/3 inferior de la
extremidad a nivel del maleolo tibial.
Dolor: Sordo (bipedestacin). molestia,
sensacin de presin.
Ulcera postflebtica
Edema
Endurecimiento de la piel
Hiperpigementacin
Caractersticas que la distinguen de la
anterior:
2 aos postflebitis
Rpida extensin y gran facilidad de
infeccin
lcera muy grande
Dolor: bipedestacin
Localizacin: Malolos; tpica del tibial.
lcera arterial
Fondo seco, gris, negruzco.
Muy poco exudativas
Ausencia de tejido de granulacin.
cicatrizan mal
Profunda
Piel atrofiada, suave, sin vello
Sntomas de vasculopata (pie fro,
claudicacin...)
Localizacin. Dedos pies, cabeza falanges
y a veces maleolo peroneo.
En algunos casos estas lceras pueden
provocar amputaciones digitales.
Dolor intenso.
lcera diabtica
37

Por afectacin vascular y nerviosa

Gran riesgo de infeccin
Complicaciones
Evaluacin de la lcera
1. Control general y metablico del
paciente. Intentar controlar y mantener los
niveles de glucemia por debajo de 200 mg/dl
2. Profundidad (grados). Lo hacemos en
la exploracin.
3. Infeccin:
Buscar signos de infeccin.
Celulitis, rojez alrededor de la
lcera, linfangitis. Por muy
infectada que este la lcera no suele
dar fiebre en la persona. El signo
positivo frecuente de infeccin.
celulitis
Cultivo?. No podemos esperar a
iniciar el tratamiento hasta tener los
resultados. Empezamos el
tratamiento antes. El cultivo lo
haremos por curetaje (fondo de la
lcera)
Gram. Para identificar grmenes G
+ , los resultados en pocas horas.
El 90% de las lceras.
Stafilococo Aureus
El segundo en aparecer.
Streptococo
Son las pautas para el tratamiento emprico
4. Exploraciones complementarias.
Radiologa, ECOTAC, Biopsia sea,
Cultivos. (Las exploraciones
complementarias no se suelen emplear).

lcera

G.0
pre o
post
lcera

No infec.
Ni
AP
isquemia
Infeccin AP
sin

G.I
epidermis,
dermis , tej.
subcutneo

GII
tendones, G.III hu
msc.,
articula
cpsula

AP

AE

AE

AP

AE

AE

38

isquemia.
Si extensa
Isquemia
in
infeccin.
Si severa
Infecc. E
isquemia.
Si extensa
y/o severa

AE/H
AP

AP

AE/H AE/H
AP

AE

AE

AP. Atencin primaria

AH. Hospitalaria
AE. Atencinespecial.
Tratamiento Local de las lceras
Metodologa
Limpieza con jabn
Cultivos?
Exresis tejidos hiperqueratsicos y
esfcelos
Antisptico alrededor de la lcera
Diseo de descarga ms conveniente
(por la neuropata)
Aplicacn farmacolgica adecuada
Gasa y vendaje
Calzado adecuado
Desbridamiento
No selectivo
Actua sobre los esfcelos y tejido sano
Apsitos hmedos a secos (estn
desapareciendo)
Hidrodesbridamiento. meter la pierna en
tanques con agua. ablandar.
Agentes tpicos. El uso de antibiticos en
estas heridas, no ayudan a curar, cicatrizar,
...Tiene efectos lesivos para las clulas que
van a cicatrizar.
Selectivo
Acta sobre todo sobre el tejido necrtico
1. Quirrgico

39

Indicado: Heridas infectadas, preparacin

para injertos, cicatrizacin por 2 intencin.
Es rpido, barato.
Si se hace bien no necesita anestesia
Se puede repetir en el tiempo y combinar
con cualquier otro.
Se puede utilizar tambin en combinacin
con cualquiera de los otros tratamientos.
2. Osmtico
Eliminar tejido necrtico con lquidos que se
hechan sobre la herida y van a eliminar los
esfcelos. Poco uso (lesionan piel alrededor).
En lceras con esfcelos.
3. Enzimtico
Se emplea cuando hay abundante tejido
necrtico y como tratamiento inicial de la
necrosis.
Son pomadas. IRUXOL
Se usa con bastante frecuencia
4. Autoltico
Se basa en el principio de que el propio
organismo es capaz de ingerir el tejido
necrtico y eliminarlo, si tiene condiciones
idneas.
Herida hmeda.
Empiezan a hacer efecto a partir de las 48
horas.
VARIESIVE. lceras con no mucho
tejido necrtico, se deja 2, 3,4 das hasta que
el exudado sale. Produce muy mal olor.
AQUACEL. Cuanto Ms exudado hay,
ms absorve. Cambiar cada 2 3 das. Es
como una gasa o algodom. Se queda como
gelatina.
RESUMEN
40

El no selectivo y el osmtico. desuso

No uso de antibiticos tpicos
Ideal. Desbridamiento quirrgico con
bistur y tijeras. Curas hmedas.
No echar antispticos dentro de las heridas.
El betadine inhibe la formacin de
fibroblastos.
BENEFICIOS CURA HMEDA
Menos dolor. Terminaciones nerviosas
sumergidas en lquido
Menos infeccin. Menos tejido necrtico
No lesin al retirar apsitos. Por el propio
medio hmedo
No transmisin de grmenes. Menor
dispersin.
TRATAMIENTO ANTIBITICO
EMPRICO
Infecciones superficiales:
Antibiticos orales
Infecciones profundas ms graves:
Drenaje abcesos
Antibiticos por va oral. Tto de
prueba durante 48 horas y valorar el
resultado. Si es buena la evolucin
continuar. Si es mala requiere
ingreso y antibitico por va
intravenosa.
Abscesos profundos con o sin osteomielitis:
Desbridamiento profundo a nivel
hospitalario.
ANTIBITICOS EMPRICOS
El 100% de los cocos G", fueron sensibles a
amoxiclavulnico. AUGMENTINE
El 95% de los G al ciprofloxacina.
BAMCIP
INFECCIONES SUPERFICIALES
41

Amoxiclavulnico: 500 mg/8 h

Ciprofloxacino: 250500/8 h
Clindamicina (solo parenteral): 1200 mg/24h
Amoxiclavulnico + Ciprofloxacino
Nunca administrar ms de 8/10 daas vayan
bien o no.
INFECCIONES EXTENSAS
Clindamicina+cefalosporina de 3.
IMIPENEN
RESUMEN TTO LCERAS
Promedio de curacin. 1012 semanas. Se
haga lo que se haga, difcil ver el progreso a
corto plazo.
Desbridar+ lavado mecnico de arrastre con
suero salino. curacin al 70% a 12 semanas
Infeccin. Polimicrobiana Cultivos? 1
2 antibiticos?. Cultiv
Tratamientos locales. eficacia parecida en
todos
Tratamiento farmacolgico.
Ocasionalmente. En caso de enfermedad
vascular perifrica. PLAVIX. Inconv.
Precio y condiciones especiales de
dispensacin.
QU HACER EN CASO DE LCERAS
DIABTICAS?
GRADO 0
No lesiones abiertas
(deformidad, callosidad)
Educacin Sanitaria Eliminar Presiones
Excesivas
Consejo Medico Atencin Podologo
Calzado con ortesis Ciruga defor

42

Precoz
GRADO 1
Ulceracin superf
(Solo piel)
Desbridamiento
Fondo necrtico Fondo viable
Curacin Indolente
GRADO 0 Exresis lc y promi. sea
GRADO II
Ulceracin profunda
(tendn, hueso, articulacin)
Desbridamiento
Tej. Necrtico infectado Ulceracin limpia
Reseccin hueso adyacente
Taponamiento impregnado
Parcialabierto Cierre drenaje
Antisptico
GRADO I
GRADO III
Absceso profundo, osteitis.
Reposo,antibiticos
Absceso agudo enclaustrado Absceso
crnico abierto
Progresivo Localizado
Sepsis Incisin y drenaje
con herida abierta
Exresis amplia tej. Infectados

43

Amputacin Urgente Cierre y drenaje

Taponar antis
Grado III
CRITERIOS Y TCNICAS DE
REVASCULARIZACIN
Claudicacin intermitente. Es
relativo porque debe ser
verdaderamente invalidante que no
responda a tratamientos
higinicodietticos ni a los
farmacolgicos. En funcin a la
edad del paciente.
Dolor en reposo
Lesiones trficas. Si est infectada:
Si empleamos ttos con antibiticos
puede que lleguemos a curar la
infeccin pero puede que la
isquemia avance. No vale la pena
perder el tiempo en intentar
cicatrizarlas.
EXPLORACIN VASCULAR
T.A. Sistlica baja en el pie (x doppler)
Indice tobillo/pie/brazo<0,5
Angiografa
CONTRAINICACIONES
La edad cronolgica no es una
contraindicacin de ciruga
Sndromes cerebrales avanzados
Estados tumorales avanzados
Estados tumorales terminales
Contractura de rodilla
Imposibilidad de deambular
TCNICAS DE
REVASCULARIZACIN
Objetivo. Reestablecer la presin de
perfusin en la circulacin distal, mediante
un bypass de la oclusin ms severa, para
conseguir un pulso distal.
Tcnicas endoluminares (tcnicas en
la que actuan dentro de las
arterias). Co o sin stent
BYPASS. Con safena interna a
nivel infrailaco. La safena interna
44

se puede dejar en su sitio

destruyendo las vlvulas o
colocndola al revs. Cuando no
sirve la safena se pueden usar
prtesis, safena externa o venas del
brazo. Resultados buenos alrededor
del 6570% en los pacientes que
requieren arteriografa de toda la
pierna.
ENDARTERECTOMA.
Indicacin muy limitada. Tcnica de
rescate. Eliminar la capa interna de
la arteria. Se usa si lo dems ha
fracasado o no se puede hacer.
SIMPATECTOMA LUMBAR. Se
ha dejado de usar ya que la
neuropata diabtica no permite
actuar sobre los ganglios simpticos.
OSTEOARTRITIS SPTICA
En reas de hiperpresin, se genera una
cua de tejido necrtico, donde es fcil
que aniden los grmenes. Esto produce
infeccin, lo que va a dar lugar a la
formacin de un absceso profundo. Para
la curacin de este es necesaria una buena
limpieza amplia, la cual es complicada en
la zona de las cabezas metatarsales. Si la
limpieza no se hace correctamente se
puede llegar a una osteoartritis sptica,
donde se forma una lcera con un absceso
profundo que afecta a la articulacin.
Clnicamente evoluciona en forma de
crisis spticas intermitentes seguidas de
episodios asintomticos o muy poco
sintomticos.
Qu hacer ante estos casos?
Cultivo profundo de la herida. Obligatorio,
el antibiograma, para determinar el
antibitico.
Desbridamiento del absceso, tanto por va
dorsal como plantar. Es imprescindible,
poner en contacto dos vas, sino las recidivas
van a ser constantes. Dejar drenaje de
Penrose.
Para evitar recidivas. Extirpar todo el tejido
seo y cartilaginoso afectado.
Dejar un drenaje
Mantener el tratamiento antibitico, en
principio por va intravenosa, despues si
45

mejora, se puede continuar el tratamiento

por va oral.
AMPUTACIONES EN EL PIE
DIABTICO
Grado
0 Pre o
LCERA
post
ulcera
No
infeccin, Riesgo
no
0%
isquemia
Infeccin
sin
12,5%
isquemia
Isquemia
sin
25%
infeccin
Infeccin
50%
e isquemia

Grado I
epid,
dermis,
tej.sub

G II
G III
tendones,
heso y
musc,
artic.
cpsula

0%

0%

0%

8,5%

28,5%

92%

20%

25%

100%

50%

100%

100%

Estos autores basados en el grado de

profundidad de la lcera y la existencia de
infeccin y/o isquemia han hecho unos
clculos para definir el riesgo de amputacin
que tiene el pie diabtico.
Prcticamente se pueden curar sin
amputacin todos los grados de la lcera.
Grados IV y V no incluidos porque son
necrosis.
Cuando hay infeccin el riesgo aumenta de
grado I a II.
Cuando hay isquemia el riesgo aumenta de
grado I a II.
Con infeccin e isquemia:
a)GI y G0. 50%
b)GII y GIII. 100%
EVALUACIN PREOPERATORIA
Antecedentes y enfermedades
concomitantes. Especialmente, la
funcin metablica(glucemia), la
funcin renal(normal) y la
competencia inmunolgica (normal).
Presencia de pulsos. es importante,
46

sino se palpan realizaremos una

exploracin vascular ms completa.
Asumir que la destruccin tisular es
extensa. va a se rmayor de lo que
vemos a simple vista.
Pronstico funcional. informar al
paciente y a la familia.
RESUMEN
Determinar dimensiones, extensin
y profundidad.
Evaluar estado general y riesgo
quirrgico del paciente.
Contar con el consentimiento
informado.
DETERMINACIN DEL NIVEL DE
AMPUTACIN
Principios
Resecar todos los tejidos inviables o
afectados.
Borde de seccin libre de lesiones trficas,
material purulento o infeccin.
Los tejidos en el sitio del procedimiento,
deben tolerar la carga biomecnica y
eventualmente una prtesis.
Demostrar la competencia vascular y la
perfusin (pulsos, presin sistlica del
tobillo).
ANESTESIA
Troncular del tobillo (mejor mtodo)
Bloqueo selectivo en lesiones bien
delimitadas
Anestsico habitual (lido, mepi, bupi...)
No vasoconstrictores (tener en cuenta las
consideraciones anteriores.
Ligera sedacin oral
Anatmicamente se localizan tres
compartimentos: lateral, medial y central.
Afectan a pacientes jvenes < de 45 aos,
con integridad vasoconstricrora pero con
47

problema neuropico.
Desde el punto de vista clnico no nos
podemos fiar porque la fiebre no suele estar
presente. El mal diagnstico puede llevar a
la amputacin del pie.
Tratamiento: drenaje amplio.
DRENAJE DE ABSCESOS
1. Principios
Evacuar toda la coleccin purulenta
con incisiones amplias.
Retirar todo el tejido necrtico.
Conservar todo el tejido que no
parezca desvitalizado y sangre.
Irrigar con abundante agua.
2. Postoperatorio
Herida abierta.
Antibiticos al menos dos semanas.
Movimientos activos y pasivos del
pie. Favorece el drenaje.
AMPUTACIN SYME
Indicada:
Problemas isqumicos que afectan
ms all de los metatarsianos.
Amputaciones transmt fallidas.
Se usa muy poco por:
Tcnicamente difcil.
El paciente se adapta mal, requiere
prtesis.
Los especialistas creen que no es
muy indicada cuando hay un
problema de isquemia.
*Cuando el pulso tibial es palpable: 90%
casos va bien.
*Mirar por libro el proceso de realizacin.
AMPUTACIONES MAYORES
Supracondleas, infracondleas.
Frecuente.
Paso final en las isqemias de MI.
48

 Indicaciones:
Enfermadades vasculares no
revascularizables.
Necrosis o gangrenas extensas.
Fallo en tratmientos previos
(amputaciones).
Alta mortalidad: amputaciones tcnicamente
fciles. El problema es por la mala calidad
del paciente. Muchas veces es la nica
alternativa para salvarle la vida.
Siempre que se pueda que sea infracondlea:
mejor pronstico, se rehabilitan con ms
facilidad: 20% caminan con prtesis sin
muletas.
El problema es que en muchas ocasiones la
infracondlea falla.
Tcnica infracondlea:
A nivel anterior la incisin es ms alta y a
nivel posterior es ms baja porque va a salir
el colgajo que va a cubrir.
La lnea de sutura se dejar siempre a nivel
anterior para evitar que se site en la zona de
apoyo de la prtesis.
Tcnica supracondlea:
Es ms sencilla. La incisin justo por encima
de la rodilla. Seccionar el hueso mucho ms
arriba que partes blandas para evitar que
despus queden esquirlas que puedan
lesionar y ulcerar la piel.
AMPUTACIONES: COMPLICACIONES
Hematoma
Retrasa la cicatrizacin
Infecciones
Trtamiento: aspirar o drenar.
(pinchar con aguja y aspirar si es
reciente, o hacer incisin si es ms
viejo). Vendaje compresivo.
Lo mejor es la prevencin.
Infeccin (por tejido necrtico o
hematoma).
Deshisencia total o parcial. se
retrasa la curacin.
La infeccin produce mayor
49

demanda metablica y si no se
controla en las primeras 48 horas
puede llevar a amputacin proximal.
Neuroma
Inclusin del nervio en tejido
cicatrizante, produce dolores muy
molestos como con unas descargas
elctricas.
Infiltracin o ciruga:
Infiltracin: TRIGON DEPOT,
CRURSTONE CRONODOSE. Se
pueden repetir
Ciruga: Si fracasan las
infiltraciones. Se abre y se secciona
ms arriba.
Dolor fantasma
Lo van a sufrir todos los amputados.
Sensacin de que el miembro
todava existe y les produce
quemazn/hormigueo.
Cede con el tiempo y no requiere
tratamiento.
Necrosis
Necrosis solo de la piel
Dejar que cure por 2 intencin.
Sino se infecta no tiene problema.
Si la necrosis es mayor o se infecta,
amputacin proximal.
GENERAL
La amputacin del primer dedo no va a
causar trastorno al caminar, pero al caminar
deprisa o al correr: cojera.
Amputacin 2 dedo. H. Valgus grave.
Resto de los dedos. Ninguna. Secuela a
largo plazo.
TRASTORNOS VASOESPSTICOS
Enfermedades que cursan con espasmo
arterial, lo que produce una isquemia.
Son exclusivos de las extremidades.
Se dan en diferentes situaciones clnicas
pero que tiene un fondo inmunolgico.
SIGNO DE RAYNAUD
Cambios episdicos de color en la
50

piel.
Palidez, cianosis, rubor
Cambio secuencial:
El fro, que produce la crisis (25%
se da por estrs), produce
vasoconstriccin lo que da lugar a
un dolor intenso, los dedos se
vuelven blancos y muy dolorosos, al
cabo de pocos minutos se
repermeabiliza parcialmente por lo
que se llena el territorio vascular de
sangre desaturada y se produce el
color ciantico y al cabo de otros
pocos minutos, hiperemia
(vasodilatacin) reactiva, los dedos
se vuelven rojos, brillantes,
sensacin de calor. Todo el proceso
dura alrededor de 20 minutos. La
distibucin: manos, pies(
frecuente). Empieza de punta a base
y se recupera de base a punta. Casi
siempre bilateral y simtrico. Afecta
a los dedos 2, 3, 4. Tpica en
hombres menores de 40 aos.
COMPLICACIONES
Esclerodactlea. piel frgil, dbil,
tensa y con tendencia a ulceraciones.
Infeccin paroniquial recurrente.
Ulceracin y gangrena digitales.
rara vez lleva a amputaciones.
TRATAMIENTO
Consevador
No tabaco
Frmacos. Nifedipina
(ADALAZ). suspender los
causantes de la enfermedad
(anticonceptivos orales)
Ciruga
Muy rara vez hace falta amputacin
ACROCIANOSIS
Se trata de otro trastorno vasoespstico.
Edema persistente,
enfriamiento y
cianosis.
Mujeres. Etiloga
desconocida
51

 Regiones acras.
Angiopata
perifrica funcional
y benigna.
No depende de la
temperatura.
Trastorno
permanente (no
episdico) y
bilateral.
Sin tratamiento ni
complicaciones.
alteracin esttica
LVEDO RETICULARES
Moteo ciantico de pies y piernas.
Permanente.
No suele tener relacin con la temperatura,
pero hay un tipo que empeora con las
temperaturas bajas.
Tipos:
I. cutis marmorato. Desaparece con calor o
pequeo masaje. Adolescente.
II. livedo reticularis.
III. livedo sistmica. asociado a
enfermedadaes de tipo inmunolgico.
Trastorno benigno. Antiesttico. Sin
tratamiento.
ERITROMELALGIA
Crisis paroxstica y por vasodilatacin
arterial.
Afecta a manos y a pies.
Dolor, quemazn, sudoracin, color rojo
brillante.
T crtica, cuando baja a 3236
Tipos:
Enfermedad primaria o idioptica.
origen desconocido, bilateral y simtrica.

52

Enfermedad secundaria o sintomtica.

asociada a enfermedades de hipertensin,
arteroesclerosis. Unilateral o bilateral y a
veces parcial (planta del pie solamente).
Cuando se produce una crisis si se pone la
pierna en declive da ms dolor. Cede la
crisis si se toma una aspirina y si se sumerge
el miembro en agua fra.
ENFERMEDAD DE BUERGUER
Tromboangeitis obliterante. vasculopata
inflamatoria que afecta a vasos de mediano y
pequeo calibre. Etiologa desconocida.
Riesgo conocido: tabaquismo. Afecta a
miembros inferiores. A arterias y venas.
En la fase final de la enfermedad se suele ver
a la articulacin contrada dentro de un
conglomerado inflamatorio que tambin
engloba a la vena y al nervio y los 3 estn
afectados.
Problema segmentario y localizado: Los
tramos afectados intercalados con tramos
sanos.
Afecta a varones jvenes.
Clnica:
Dolor en reposo
No claudicacin
previa
No gangrena en la
punta de los dedos.
Tratamiento:
Prcticamente no
hay
No tabaco
Simpatectoma
Amputacin
Reconstruccin
vascular. poco
factible por afectar a
vasos de mediano y
pequeo calibre.
TEMA 7
NEUROMA DE MORTN
53

Se trata de una neuralgia de alguno de los

nervios del pie. Puede aparecer en casi
cualquier nervio del pie, pero la zona ms
frecuente es el tercer espacio interdigital.
Donde encontramos el nervio plantar medial
y lateral.
Suele darse en adultos en la 5 dcada, y la
proporcin mujeres hombres es de 4/1.
Crisis dolorosas nocturnas estando el
paciente en reposo: signo patonogmnico.
Alivio con el reposo. Irradiacin.
Sntomas
Dolor en la planta que aumenta con
la marcha y cede con el reposo.
91%
Dolor plantar . 77%
Alivio al quitar el calzado. 70%
Dolor irradiado hacia los dedos.
62%
Dolor quemante. 54%
Dolor sordo o punzante. 40%
Adormecimiento de los pies. 40%
Dolor con irradiacin proximal.
34%
Sensacin de calambre (el ms
diagnstico pero el menos frecuente)
1/3 pacientes. 34%
Dolor plantar 95%
Irradiacin a dedos 46%
Masa palpable 12%. (para que sea
palpable debe ser grande y adems
al ser doloroso el paciente no va a
dejar que lo palpemos).
Adormecimiento 3%
Ensanchamiento del espacio
interdigital 3%
Diagnstico
Estrictamente clnico: (hasta hace unos
aos)
Dolor espontneo habitualmente en
el tercer espacio ms que en el
segundo (despus de una marcha
prolongada, crisis nocturna)
Dolor a la presin sobre las partes
blandas
54

 No alteracin sea concomitantes

fijas (en RX). el neuroma no va
asociado a ninguna complicacin
fsica donde el punto de vista
radiolgico. Pero, debido a la edad
en que se da esta enfermedad si se
pueden realizar hallazgos casuales
de otras patologas.
Inyeccin anestsico local, con corticoides
de accin prolongada. Mezcla de
diagnstico/tratamiento, para ver como
evoluciona. Sirve para hacer d/d.
Ecografa
Revista espaola de podologa
(Septiembre Octubre 2000).
Anales de Medicina Interna (Agosto
2000).
Estudios en los que se obtuvieron
resultados positivos en el 96% de los
casos de 100 pacientes. Solo hubo 4
falsos negativos. Muy buena prueba
diagnstica. Indicada antes de
realizar una tcnica quirrgica.
Etiologa. Varias teoras:
El nervio plantar en el tercer espacio
interdigital es ms grueso por ser la
unin del nervio plantar medial con
el lateral. Es la que tiene ms
adeptos. No explica el neuroma en el
2 espacio.
En relacin con > movilidad del
tercer radio.
En relacin con el flexor que
traumatizara al nervio al contraerse.
La causa principal es por
microtraumatismos y calzado.
Tratamiento
Conservador
Calzado. no tacon alto, punta fina
Soporte plantar. evita la compresin del
meta.
Anestsico local. accin antiinflamatoria de
anestsico ms corticoide, evita sntomas
durante unos meses. Bueno en pacientes
mayores. Se puede repetir.
55

Quirrgico
Dorsal para evitar la cicatriz plantar
Plantar. complicacin cicatriz plantar.
Resultados a largo plazo: buenos 80%,
regulares 6%, malos 14%
Complicaciones a corto plazo: zona del
dorso del pie sin sensibilidad permanente.
Sintomatologa postraumtica:
Dolor plantar 65%
Adormecimiento espacio interdigital 68%
Adormecimiento plantar: 51%
Recurrencia: Complicacin ms seria
Meses aos despus. 1520%, presentan
los mismos signos que antes de operarse.
Los sntomas ms frecuentes son el dolor y
las parestesias.
Signo de Tinnel. Percusin en el nervio
produce parestesias en su regin, signo de
recuperacin nerviosa de compresin
nerviosa. Tratamiento. conservador, en
casos reveldes reintervencin.
DISTROFIA SIMPTICA REFLEJA
Dolor, edema, rigidez articular y alteracin
de la coloracin de la piel. Que tiene como
origen una disfuncin del sistema nervioso
simptico.
Es debida a consecuencia de traumatismos,
accidentes o ciruga.
Etiologa
Tres condiciones se tienen que dar para que
ocurra una respuesta autnoma anormal al
traumatismo.
Existencia de lesin dolorosa
permanente (traumtica o no en
origen)
56

 Predisposicin individual (respuesta

simptica exagerada, piel caliente,
manos sudorosas)
Desarrollo reflejos simpticos
anormales
Formas clnicas
Causalgia minor: por alteracin de
un nervio sensitivo.
Causalgia traumtica minor: tipo
ms frecuente a consecuencia de
traumatismos de gravedad inducida
por aplastamiento digital, esguinces,
etc.... es la ms frecuente
Distrofia traumtica mayor: la
diferencia con la anterior es de
intensidad clnica
Causalgia mayor: incapacidad
permanente de la extremidad es la
menos frecuente
Clnica
Causalgia minor: pie dolor
quemante y parestesia
Distrofia traumtica minor: dedos
postaplastamiento, dolor localizado,
quemante, edema en los dedos
Pie?Tobillo?(puede alcanzar todo
el pie y tobillo), cierta disfuncin
motora (piel fra y hmeda). Es la
ms frecuente, tambin en
deportistas que han tenido lesiones
en el pie.
Distrofia traumtica mayor: ms
intensa, puede verse modificada por
el estado emocional. RX se observa
desmineralizacin sea.
Causalgia mayor: tras lesin
proximal del nervio mixto. Poco
frecuente e incapacitante, dolor
intenso que sigue la distribucin del
nervio, edema y rigidez de las
articulaciones pequeas.
Incapacidad casi absoluta de toda la
extremidad. Hay una desproporcin
entre el traumatismo causante y los
sntomas, esto es lo que nos va a dar
el diagnstico.
Diagnstico
Desproporcin entre el foco y la intensidad
de los sntomas
57

Tratamiento
Comienzo pronto. rehabilitacin
con masajes para el drenaje venoso
y linftico.
Romper circulo vicioso que genera
un reflejo simptico excesivo
bloqueo simptico
Bloqueo ganglios simpticos L1, L2, L3
Bloqueo regional IV (Guanetidina,
Intravenosa)
Simpatectomia lumbar como ltimo
recurso. incisin transversal en el abdomen.
Sndrome del Tnel Tarsiano
Es poco frecuente, es una compresin del
nervio tibial posterior o alguna de sus ramas
a nivel del ligamento anular externo. El
atrapamiento se da debajo del retinculo del
flexor.
Etiologa
Antecedentes traumticos
(50%)Fracturas del malolo tibial y
esguinces graves de tobillo.
Problemas locales (casos muy raros)
Ganglin
Lipoma
Exstosis o fragmento fractuario del maleolo
Plexo venoso congestivo
Deformidad en pronacin
Idioptico(3040%)
Clnica
Dolor difuso sobre cara plantar
Se agrava con actividad. se alivia con el
reposo
Difcil de localizar
Irradiacin proximal (30%). se da en la
parte media de la pantorrilla. Primero
58

tenemos que descartar que se trate de una

hernia discal.
Exploracin
Signo de Tinnel positivo. conviene
percutirlo en toda su trayectoria.
Exploraciones electrodiagnsticas, para
saber el punto exacto de afectacin del
nervio o cuando no estamos seguros del
diagnstico o cuando hay irradiacin
proximal. Diagnstico diferencial:
Poliomielitis (pacientes alcohlicos o
diabticos)
Enfermedad discal.
Tratamiento
Conservador: Antiinflamatorios, reposo
Quirrgico: En fracaso de tto conservador:
Eliminacin del retinculo del
flexor.
Eliminacin del problema local. Ej:
lipoma.
Tratamiento nervioso perifrico
Nervio plantar lateral (compresin en
aductor del dedo gordo, fascia plantar) y
nervio safeno externo (compresin o
atrapamiento a causa de la ciruga de las
varices, mujeres la mayora, el safeno
externo pasa ligado a la vena safena
externa).
Clnica: Dolor y adormecimiento
Diagnstico: Antecedentes y signo de
Tinnel
Tratamiento
Conservador (infiltraciones)
Quirrgico (microciruga)
DOLOR AGUDO CON/ SIN SIGNOS
INFLAMATORIOS LOCALES
Clnica
59

Dolor unilateral, sin irradiacin

Empieza con la marcha y cede con el reposo
Exploracin
Dolor selectivo en el segundo espacio
signos inflamatorios, en la zona bastante
frecuente? En Morton no ocurre esto
Rx: Acortamiento del primer radio.
Etiologa
Reaccin inflamatoria seudoarticular entre
las dos primeras articulaciones
metatarsofalngicas, bursitis
Tratamiento
Infiltraciones (anestsico y corticoides)
TRAUMATISMO NERVIOSO
Mecanismos:
Compresin. vendaje
Traccin
Seccin
Isquemia. vendaje
Lesin qumica o trmica
(frocalor)
Un vendaje muy apretado genera isquemia,
que en seguida afecta al nervio.
CLASIFICACIN TRAUMATISMOS
NERVIOSOS
Grado I
Bloqueo de conducciones nerviosas
Recupera entre 16 semanas
100% seal de integridad total del nervio.
Grado II
Solucin de continuidad en axn (tubo
endoneural intacto)
Recupera en varios meses

60

 Grado III
Solucin de continuidad fascculo (queda el
perinervio y epineuro)
Funcin incompleta y muy tarda
Grado IV
Rotura total del tendn del fascculo (queda
el epinervio)
Recuperacin espontnea muy improbable
Hay que reparar la lesin..ciruga
Grado V
Rotura total del nervio
Ciruga ineludible
Diagnstico
Las exploraciones electrofisiolgicas,
pueden indicar el nivel y el tipo de lesin , y
sobre todo, seguir el proceso.
Tratamiento
Reparacin
Primario en:
Seccin limpia del nervio
Herida no contaminada
No lesiones asociadas
Diferida.
RADIODERMITIS
Lesin producida por radiaciones en el pie
(por tratamiento con radioterapia de verrugas
plantares, hiperqueratosis y algunos tumores
benignos).
Caractersticas:
Alteraciones trficas
Esclerosis vascular
Clnica
Aguda (parecida a una quemadura
normal):
Eritema (1 grado) Sin
61

secuelas
Vesculas (2 grado)
Necrosis (3 grado)
Crnica. La principal
caracterstica es la esclerosis
vascular, la cual va a impedir
cualquier cicatrizacin espontnea.
1er grado.
Radioesclerosis.
Formacin de una callosidad
por encima de la lesin que
si se levanta deja ver un
fondo rosado (dermis) o
blanquecino mucho ms
duro.
2 grado. Radionecrosis.
Es la ms tpica. lcera
profunda que debido a la
esclerosis vascular no
sangra, aun haciendo un
legrado. Son muy dolorosas,
esa caracterstica es la que la
diferencia de las lceras
diabticas, ya que son muy
similares.
3er grado. Degeneracin
maligna. en un 20% de los
casos degeneran las lceras.
Suelen ser tumores
epidermoides.
Tratamiento
Aguda
Reposo
Medicacin tpica
Crnica
Extirpacin amplia de la
lesin
Recubrir con piel plantar
Evitar la carga
Tratamiento segn la zona de afectacin
En el recubrimiento con piel plantar, el
injerto no se suele aceptar y el colgajo es
muy difcil conseguirlo por lo que se tiene
que recurrir a distintas tcnicas:
5 metatarsiano. reseccin cabeza
5 metatarsiano. Bien tolerada por la
horizontalidad del meta.
Metatarsiano central. amputacin
2/3 distales metatarsianos ms dedo.
62

(sino produce sobrecargas en los

radios vecinos).
Varios metatarsianos centrales.
Alineacin de Lelieve.
Cabeza 1er metatarsiano.
Alineacin de los 5 metatarsianos.
Es el caso ms grave.
CIRUGA DEL HUESO
CICATRIZACIN
A partir de los osteocitos se produce la
cicatrizacin del hueso.
Hueso esponjoso. cicatrizacin normal
Hueso compacto. Intervienen gran numero
de osteocitos (demasiados). se forma
callo. necesidad de reabsorcin.
Osteotoma. Preferentemente sobre hueso
esponjoso. Si se hace sobre hueso
compacto. callo. puede resultar doloroso.
Eleccin zona de osteotoma
Hueso esponjoso
Corte limpio
Sierra de 1 cm (antepie)
Sierra en movimiento antes
del contacto con el hueso
(para que el tirn de
arranque no desgarre el
hueso).
No angular cortes ya que
pueden producir esquirlas.
Fijacin sea
Externa (desde fuera, habitualmente
se retira)
Agujas (Kirschner). Es la
ms usada
Clavos (Steinmann)
Interna (queda en el interior,
normalmente no se retira)
Hilo de acero inoxidable
(desuso)
Tornillos
Cortical. espiral
ms prxima
Esponjosa. espiral
ms separada
63

 Tornillos cabeza:
Plana
Cnica
Esfrica
Placas. En el pie funcin
bastante limitada. Casi en
desuso.
Hueso. en forma de
esquirlas o polvo de hueso,
sacados de la cresta iliaca.
Injertos
OSTEOARTROSIS
Enfermedad osteoarticular degenerativa en
pacientes de mediana edad y ancianos.
Etiologa controvertida. Se supone que
cambios bioqumicos en el cartlago
producen una proliferacin sea lo que a su
vez provoca cambios en la funcin de la
articulacin.
Desencadenantes: Obesidad, trabajos
enrgicos y actividad fsica excesiva.
Las zonas ms frecuentes de aparicin son
las primeras articulaciones
metatarsofalngicas y la articulacin
metatarsocuneal.
Clnica
Dolor y rigidez.
Empeora por las maanas
Cambios climticos
Trastornos adicionales por el patrn de
marcha.
Exploracin
Dolor al movimiento, puede estar caliente.
Proliferacin sea palpable
Radiologa:
Reduccin espacio articular
Bordes esclerticos
Proliferacin sea
64

Tratamiento
Conservador:
Antiinflamatorios
Reduccin fuerzas que
actan sobre el pie
Quirrgico:
Dolor discapacitante
Cuando no hay
contraindicaciones:
Local. patologa
vascular perifrica
General.
bronquitis crnica,
cardiopatas.
ARTRITIS DEGENERATIVA DE LA
ARTICULACIN INTERFALNGICA
DEL PRIMER DEDO
Es la ms frecuente. Relacionada
normalmente con un traumatismo previo.
En un principio realizamos un tratamiento
conservador, sino es eficaz realizaramos
una artrodesis de ITF.
Realizacin
Exploracin de la articulacin. Se abre la
cpsula.
Requiere la eliminacin de las dos carillas
articulares.
Se coloca un tornillo que una las dos
falanges, primero de proximal a distal y
despues de distal a proximal.
Se puede colocar una aguja de kirschner
transversal para evitar las rotaciones del
dedo, se retira a los 3 meses.
Postoperatorio
6 semanas de suela dura.
Limitar actividad.
No cargar hasta la consolidacin.
Retirar la aguja a los 3 meses, el tornillo se
deja.
65

Complicaciones
Pseudoartrosis
Fijacin inadecuada
Mala aposicin sea
Carga prematura
Malposicin
Asintomtica
No indicado tratamiento para
corregir
HALLUX RIGIDUS
Condicin degenerativa de la articulacin
metatarsofalngica del 1er dedo.
Es la alteracin ms frecuente de la
metatarsofalngica del primer dedo
despus del HV.
Disminucin de la dorsiflexin.
Osteofitos a nivel dorsal y plantar.
Movilidad dolorosa. activa y pasiva.
El dolor siempre a nivel dorsal nunca plantar
y va relacionado con el grado de deformidad
de la articulacin.
Tipos
Congnito o juvenil. asociada a
defectos osteocondrticos, es decir,
alteraciones del centro de
osificacin.
Adquirido traumtico. Ej.
fracturas intraarticulares
Adquirido secundario. Es el ms
frecuente. Por osteoartrosis.
Radiologa (excepto el primer caso):
Defecto osteocondrtico
Osteofitos
Disminucin del espacio articular.
Clasificacin
Grado III (Hay movilidad)
Tcnica: Queilectoma Duvries.
incisin longitudinal a un lado del
tendn extensor. Se separa el tendn
66

llegando a la cpsula. Una vez

expuesta la articulacin se eliminan
todos los osteofitos de la cara dorsal
y despus de las caras laterales hasta
conseguir un buen movimiento (que
nunca va a ser del 100%). Muchos
autores infiltran corticoides
intraoperatorios en la cavidad
articular a modo de
antiinflamatorios y despus se
cierra.
Postoperatorio:
Movilidad suave 24 da segn
tolerancia. 50% recuperacin.
Movimientos activos y pasivos del
dedo a partir del 2 da. 80%
recuperacin.
Complicaciones
Molestias en bipedestacin
Inestabilidad en la articulacin
metatarsofalngica por haber
reseccionado demasiado la
articulacin.
Dao tendn extensor por la
reaccin fibrosa de la zona que
engloba al tendn y lo daa.
La enfermedad puede progresar y presentar
en el futuro nuevas recidivas tratables de
forma quirrgica pero nunca antes del
primer ao.
HALLUX FLEXUS
Cuando el primer dedo queda en FP
constante.
Generalmente es consecuencia del hallux
rigidus (3er grado) excepto cuando se debe
al tendon flexor.
Tratamiento
Quelectoma
En los grados elevados la
quelectoma no es muy adecuada,
por ello el tratamiento ms indicado
es la artrodesis metatarsofalngica,
que est contraindicada en la
artropata interfalngica.
Artrodesis:
67

Se generan dos ngulos, se miden mediante

radiografa lateral del dedo.
Eje 1er meta + suelo. ngulo de
inclinacin metatarsal
Eje 1er meta + eje dado. ngulo de
artrodesis
Para artrodesar la articulacin MTF el
ngulo de inclinacin y el de artrodesis tiene
que ser el mismo.
Se eliminan las dos carillas y se artrodesan
con un tornillo.
Si el ngulo de la artrodesis es muy
pequeo. Sobrecarga 1er meta.
Si el ngulo es grande. Irritaciones dorsales
en todo el dedo.
Se fresan los dos lados articulares despues
de eliminar las carillas.
Se labra en la falange lo suficiente como
para formar un cono seo de modo que la
cavidad de la falange sea tapada por hueso
del metatarsiano, se fija mediante un
tornillo.
Postoperatorio
Suela dura e impedir la carga durante 6
semanas.
Vigilar radiolgicamente durante 15 das
para comprobar que no hay ningn tipo de
movilidad de la artrodesis. Si hay movilidad,
inmovilizar el dedo con yeso.
Si durante la observacin observamos
cualquiera de los siguientes puntos,
usaremos yeso para inmovilizar el dedo:
Huesos muy osteoporticos
Fijacin cuestionable
Paciente no fiable
Complicaciones
Malposicin. si es asintomtica
puede llevar a que se repita la
artrodesis. Indicacin de mala
artrodesis o que el paciente se ha
68

cargado en ella.
Seudoartrosis
Dao al nervio dorsal digital. si se
afecta se van a producir parestesias,
sobre todo en el dorso del dedo.
ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad sistmica con poliartritis
inflamatoria.
Habitualmente produce deformidades
articulares graves.
Enfermedad de Still. Artritis reumatoide
juvenil (poco frecuente).
MujerHombre (3:1)
Habitualmente mujeres entre 2040 aos.
20% de los casos comienza en el pie
En un principio puede ser una afectacin
asimtrica, pero en su curso conlleva a un
compromiso simtrico del pie:
HV (El ms frecuente)
Luxacin o subluxacin del 2 dedo
Ndulo plantar a nivel de la ITF 1er
dedo.
Estados
I. Sin deformidad, puede haber
sintomatologa
II. Compromiso articular sin deformidades
fijas. Radiologa: mnimos cambios.
III. Deformidad de las estructuras blandas
IV. Deformidad y destruccin articular casi
totales
Tratamiento
Ciruga
Indicaciones:
Fracaso tratamiento mdico
Dolor discapacitante
Rigidez articular
Prdida alienacin articular
Compresin nerviosa
69

 Rotura tendinosa
Objetivos
Eliminar el dolor
Restaurar la funcin
Corregir la deformidad
Mejorar la estabilidad
Contraindicaciones
Fase activa o progresiva (brotes)
Tratamiento mdico incorrecto
Poliartritis en el viejo
Buena funcin a pesar de la artritis
Adaptacin buena a la deformidad
Tratamiento quirrgico: Alienacin
metatarsal de Lelievre
Hacer una lienacin metatarsal y corregir el
Hallux Valgus.
1 fase: Corregir H. Valgus (Artrodesis
MTF)
2 fase: Alienacin metatrsal
3 fase: Deformidad de los dedos
Resultados:
Excelente. 60%
Fracasos. 30%
Tcnica actual
Seccionar metatarsiano por detrs de la
cabeza, cuanta menor reseccin mejor.
Resultado. reseccin metatarsiano ms de
todas las falanges excepto de la ltima ms
artrodesis del hallux valgus.
Postoperatorio
Pies elevados. por complicaciones
vasculares y edemas.
Antibiticos. 24 horas
No deambular. A las 4 semanas
realizamos la radiografa para ver si
la artrodesis tiene suficiente
consolidacin osea.
Complicaciones
Problemas de incisin
Problemas neurovasculares.
lesiones al liberar partes blandas.
70

 Formacin de callos.por esquirlas

seas
Inestabilidad de la marcha. cuando
se extirpa ms tejido seo de los
metas que de las falanges. Nunca
para liberar las partes blandas se
secciona ms meta, mejor llevarse
toda la falange.
Falta de unin de la 1 MTF
Resultados
Zapato ortopdico
Satisfatorio:
90% a 2 aos
80% a 5 aos
Tumores seos
Clasificacin OMS
Tumores formadores de hueso
Tumores formadores de cartlago
Tumor de clulas gigantes
(osteoclastoma)
Tumores de mdula sea
Tumores vasculares
Otros:
Benignos
Intermedios
Malignos
Clasificacin ( ms esquemtica debido a la
gran variacin clnica):
Tumores seos primitivos:
Benignos
Intermedios. porque a veces es
difcil determinar el grado de
malignidad.
Malignos
Tumores seos metastsicos:
Se diseminan por va hematgena y afectan
al hueso.
Lesiones seudotumorales.
Es el ms frecuente. Ej.. quiste seo
Etiologa
Traumatismos: nada que ver con el
desarrollo. Se tiene en cuenta a la
hora de que un tumor asintomtico
puede ponerse de manifiesto con
traumatismo. El traumatismo puede
71

crear cambios en la vascularizacin

del tumor o puede dar lugar a una
fractura patolgica.
Edad: tumores propios de las tres
primeras dcadas de la vida.
Osteomas: adolescentes y nios.
Malignos en la 2 dcada. En
resumen los tumores seos
primarios comunes en las primeras
etapas de la vida.
Sexo: Ms frecuentes en varones.
Localizacin. Ms frecuente en el
miembro inferior, en la zona de la
articulacin de la rodilla, tobillo y
huesos del tarso. (Zona ms comn
la rodilla).
Manifestaciones clnicas
Dolor:
Benignos. Sensacin de malestar y
pesadez. Aumenta con el uso del
miembro afecto y alivia con el
reposo. Tiene una caracterstica
distintiva que es que por las noches
les alivia la sintomatologa.
Malignos. Dolor ms intenso y de
predominio nocturno. Frecuente en
jvenes con dolores seos
nocturnos.
Tumefaccin o tumoracin. Es casi
exclusivo en los tumores malignos
por su capacidad de infiltrarse en
estructuras vecinas. El tumor
benigno debido a su lento
crecimiento es rarsimo que afecte a
estructuras seas.
Consistencia elstica: en ocasiones
algunos malignos pueden crepitar al
palparlos.
Impotencia funcional: ms
afectacin en tumores malignos. La
impotencia va a ser mayor cuantas +
estructuras blandas afecte.
Alteracin del estado general: Muy
raro tanto en benignos como
malignos
Laboratorio
Normal en lesiones benignas.
Malignos
VSG elevada

72

Fosfatasa alcalina. en tumores formadores

de hueso se ve elevada. Tiene valor en el
control de la evolucin del tumor. En
recidivas aumenta. Primer sntoma.
Fosfatasa cida (muy especfico).
Aumenta en tumores metastsicos del cncer
de prstata.
Calcio y fsforo. rara vez alteraciones en
su metabolismo.
Clnica

Dolor

Tumor
Benigno
Moderado

raro

Tumor
Maligno
Ms intenso
S.
Inflamatorio
Frecuente

Discreta

Importante

Tumefaccin Moderada
Calor
Impotencia
funcional
Dao
articular

Posible

Puede que
rigidez
Puede que
notable
Frecuente

Normal

Variable

Normal
No

Inespecfica
Rpido

Infrecuente

Deformidad No
Fracturas
Estado
general
Bioqumica
Crecimiento

Radiologa convencional
Localizacin tumor y lmites
Aspecto del hueso y reaccin peristica
Zona de transicin:
Ntida. Benigno
Poco clara. Maligno
Deformidades, fractura patolgica
Evolucin de la imagen radiolgica en el
tiempo
Radiologa

73

Biopsia. nico mtodo de diagnstico

preciso. Signos antes de biopsia y para
elegirla nos pueden ayudar.
Dolor + tumefaccin
Calor + impitencia funcional A > +
malignidad
Dao articular. poco valorable. Dao
tumores malignos.
Fractura patolgica. signo ms frecuente
tumor mett.
Crecimiento:
Lento. Benigno
Rpido agresivo. Maligno
Radiologa Tumores Benignos
Bordes bien localizados
Lesin bien circunscrita en el hueso. no
invade partes blandas.
Tumoracin homognea con igual densidad
Cambios evolutivos mnimos
Radiologa Tumores Malignos
Localizacin ms frecuente en la metfisis
Bordes desaparecen o se difuminan
No estn circunscritos
Arquitectura poco homognea
Calcificaciones irregulares
Importantes cambios evolutivos
Otras tcnicas de imgen
Tomografa (un poco en desuso).
Cortes sagitales de radiografas
simples.
Angiografa. Antes era usada como
mtodo diagnstico. A >
vascularizacin > malignidad, hoy
74

en da dudas.
Gammagrafa: Con tecnecio
radiactivo que se deposita donde hay
defectos seos. Su problema es la
alta sensibilidad y por lo tanto baja
especificidad. Se pueden depositar
sobre lesiones artrsicas. Se emplea
para definir los lmites una vez
determinada la lesin.
TAC y RNM: son prcticamente las
que han desplazado al resto, ya que:
Permiten ver con mayor precisin los lmites
de los tumores
Infiltracin intramedular (extensin
intramedular)
Factores que influyen en el grado de
malignidad
Crecimiento rpido a mayor
crecimiento mayor malignidad
Esqueleto axial. ms malignos que
los distales.
A mayor extensin intramedular
ms malignidad
Caractersticas clnicas asociadas a
peor pronstico:
Dolor
Impotencia funcional. hay que
tener cuidado con el pie, ya que
cualquier pequea alteracin puede
provocar una impotencia funcional
importante.
Infiltracin en planos vecinos.
Alteracin estado general
Tendencia a la recidiva
Metstasis
Biopsia
Cerrada: poco indicada. Punciones
externas indicadas solo en ciertas
punciones vertebrales. Falsos muy
frecuentes
Abierta:
Incisin
Excisin :
Indicada:
Cuando desde el punto de vista
clnico, radiolgico y macroscpico
75

indica benignidad.
Benignidad
Algunos malignos
Dolor metstasis
Indicada en algunos tumores
malignos o de baja malignidad cuyo
tratamiento sera una excisin local
poco amplia o lesiones metastsicas
muy dolorosas.
Problema:
Aumento recidivas locales, muy
difcil eliminar lesin al 100%.
Puede aumentar riesgo de
metstasis, si nos hemos equivocado
en determinar el tumor como
benigno.
La reseccin no es amplia por lo que
puede tener necesidad de otra
intervencin.
Biopsia intraoperatoria
Sacar la biopsia, procesarla y obtener
resultado durante la operacin. Problema:
factible solo en tumores de invasin
extrasea ya que para analizarlo hay que
desmineralizarlo que lleva el suficiente
tiempo como para que no se pueda realizar
en tumores intraseos.
Grado de diferenciacin celular
G1: Benigno
G2: Bajo grado
G3: Maligno
Tamao
T1: intracapsular
T2: extracapsular intracompartimental
T3: extracapsular extracompartimental.
peor pronstico
Metstasis
M0: No metstasis
M1: Metstasis a distancia.

76

No habla de ndulos porque este tipo de

tumores no suele extenderse por va
linftica.
Tratamiento de los tumores
Lesiones benignas:
Observacin con controles
radiolgicos.
Reseccin local o curetaje seguido
de injerto seo, en muchas ocasiones
recidivas.
Lesiones malignas
Ciruga radical: amputaciones o
desarticulacin del miembro.
Ciruga conservadora: Tratamiento
de eleccin. Extirpacin completa
del tumor con margen de seguridad
+ reconstrucciones ortopdicas.
Radiaciones: Muy limitadas porque
son radioresistentes.
Quimioterapia: Ha mejorado los
ndices de supervivencia. Se usa de
quimioneoadyuvante
(preoperatoriamente) que provoca
reduccin del volumen tumoral lo
que permite realizar la ciruga
conservadora. Postquimioterapia
coadyuvante.
Inmunoterapia: fase experimental
QUISTE SEO
El ms frecuente en pacientes jvenes y
nios.
Se da en huesos en crecimiento, en huesos
largos. En el pie en los huesos del tarso.
Son asintomticos casi siempre por lo que el
diagnstico suele ser casual, excepto que
ocasionen una fractura patolgica.
Formados por:
Membrana fina
Lquido seroso claro
Tratamiento
Conservador: Metilprednisolona/ 2 meses
(cada 2 horas). Resultados buenos 80%
casos
Quirrgico: Curetaje+ Injerto seo
77

Curetaje. apertura del quiste, se vaca y se

rellena de fragmentos de hueso, obtenidos en
su mayora de la cresta iliaca.
Debemos retrasar el tratamiento quirrgico
lo mximo posible, mnimo 1315 aos.
Quiste especial: Quiste aneurismtico o
hemorrgico. se distingue en que en su
interior est relleno de sangre.
OSTEOMA
Tumor benigno, es el ms frecuente.
Tpico en nios.
Afecta: metfisis huesos largos y tarso.
Caracterstica clnica:
Bastante doloroso, aunque responde
bien a la aspirina.
Tiene una zona ltica que es
responsable del dolor, y una zona de
neoformacin alrededor. Cuando se
consigue rellenar la cavidad cede el
dolor.
Si es necesaria la intervencin quirrgica,
extirpamos la zona ltica.
OSTEOCONDROMA
Benigno.
Tambin es frecuente.
Tpico en nios.
No se suele dar en el pie pero si en relativa
frecuencia en los tobillos.
Zona: rea metafisiaria huesos largos.
Pueden ser nicos o mltiples.
Pueden ser mltiples debido a la separacin
de pequeas partes de la lamina epifisaria.
Tratamiento: Reseccin mltiple.
curativa.

78

D/D. Espoln seo. Lesin reactiva que

se da en donde se inserta un ligamento fuerte
o una cpsula articular. Se diferencian
porque no tienen un casquete por encima.
Exstosis subungueales.
Tumores subungueales (D/D
osteocondroma):
Cuando hay una lesin subungueal hay que
diferenciar entre:
Callo
Verruga Bajo ua y leventar
Exostosis subungueal
Condroma
Tumor glmico. lesin de color
rojo azulado, muy dolorosa.
Tambin enucleacin.
Melanoma (Hutchinson).
OSTEOSARCOMA
Maligno. Muy poco frecuente
rea metafisaria de huesos en crecimiento.
En el pie son menos agresivos.
La cortical est destruida y la neoformacin
es catica y sin orden.
Dolorosa y puede dar lugar a fractura
patolgica.
Cuanto ms distales menos
agresivos son.
Con quimio preoperacin + ciruga
+ quimio postoperatoria. Curacin a
5 aos el 80% de los casos.
DEFORMIDADES EN LOS DEDOS
Dedo en maza. Interfalngica distal est
flexionada sobre la falange media.
Dedo en martillo. Interfalngica proximal,
las falanges distal y media se flexionan sobre
la proximal.
Dedo en garra. Martillo + Dorsiflexin de
las metatarsofalngicas.

79

 Es una patologa adquirida en la

mayor parte de los casos.
Pueden ser flexibles o rgidos.
Pueden afectar a uno o varios dedos.
Los dedos en garra tienden a ser
bilaterales.
DEDO EN MARTILLO
Etiologa:
Tensin del flexor
largo de los dedos.
No se sabe si es un
factor primario o es
secundario a la
posicin del dedo en
martillo.
Secundario a
enfermedades
neuromusculares.
Secundario a
enfermedades
reumticas;
especialmente
artritis reumatoide.
Calzado (estrecho +
tacn). causa
desencadenante.
En otros casos
despus de
traumatismos.
Clnica:
Dolor:

Dorso.
interfalngica
proximal,
callosidad.
Cuerno
final.
callosidad
en la punta
del dedo.
Plantar. en
el estadio
final se
producen
ulceraciones
plantares.

Fisiopatologa:
En la cara dorsal del dedo, el ppal tendn es
80

el Extensor Largo, el cual tiene 3 lenguetas:

1 Media. Falange proximal
2 Laterales. falange distal
En la cara plantar. msculos flexores corto
y largo. Opositores los msculos intrnsecos.
Menos potentes. Para equilibrar la fuerza se
necesita el extensor de los dedos que
funciona cuando la 1 falange no est en
hiperextensin.
En mujeres con zapatos de tacn y punta
estrecha, la 1 falange est en
hiperextensin.
Resumen. La hiperextensin de la 1
falange, lleva a la prdida de funcin del
extensor de los dedos con lo cual se van
encurvando las falanges distales.
Tratamiento:
Se realizan 4 pruebas:
1. Rigidez. Cuando en bipedestacin se
aprecia la flexin de las dos falanges distales
sobre la proximal, Al perder el apoyo se
recoloca, esto nos indica la flexibilidad. Con
el tiempo las articulaciones flexibles se
vuelven rgidas.
2. Posicin de la metatarsofalngica. Si
hay mucha hiperextensin en la MTF si
corregimos el dedo sin corregir la
articulacin esta va a quedar en el aire. Si
est en hiperextensin hay que corregir
tambin MTF.
3. Tensin tendn flexor largo. En
posicin de bipedestacin y en el dedo
adyacente. Si tiene una tensin excesiva hay
que hacer liberacin del tendn en el dedo
afectado., ya que asumimos que el dedo
afectado al igual que los otros va a tener
tambin mucha tensin.
4. Espacio para el dedo. Va asociado en
muchas ocasiones al Hvalgus de modo que
el empuje del primer dedo es el que deforma
el dedo en martillo hasta extremos en los que
haya una grave luxacin o subluxacin del
dedo.
81

Tratamiento conservador
Pacientes jvenes
Patologa reciente en el tiempo
Flexible
No rgida
No deformidad en la MTF.
Calzado adecuado
Fijacin con cintas
Manipulacin digital. Ejercicios de
movilidad pasiva del dedo para
evitar que la ITF se vuelva rgida.
Tratamiento no conservador:

Procedimientos sobre
partes blandas:
Causa: contractura
del tendn flexor
largo
Indicaciones:
Pacientes
jvenes
Deformidad
flexible.
desaparece
al sentarse,
no est
alterada la
metatarsofalngica.
Sintomatologa
leve.
cuando sea
por motivos
estticos no
ser viable.
Reproducible:
Dorsiflexin
del
tobillo
+
Presin
bajo
los
metas.
Es probable que se
beneficie de esta
tcnica, sino tiene
estas caractersticas
no va a resultar.
Tratamiento: Transferencia
del tendn:
Desinsertar el
82

tendn flexor,
dividirlo en dos
bandas y con 1
incisin dorsal en
falange proximal se
pasa el tendn
flexor y se sutura
sobre el extensor.
Procurando dejar la
articulacin
aproximadamente a
20. Cuando se
asocia a
procedimientos
osteoarticulares el
procedimiento es +
sencillo.
COMPLICACIONES DE LA
TRANSFERENCIA DEL TENDON
Tumefaccin
Adormecimiento del dedo.
Frecuente por la lesin del paquete
vasculonervioso,tarda mucho en
regenerarse. Puede producir una
lesin permanente.
Hiperextensin falange distal.
ocasionalmente se produce por la
eliminacin del tendn flexor largo.
Procedimientos osteoarticulares
Para elegir el tratamiento osteoarticular, se
hace una clasificacin a partir de la situacin
de la articulacin metatarsofalngica:
Deformidad leve. Cuando la articulacin
interfalngica es flexible y no hay alteracin
de la articulacin metatarsofalngica.
Deformidad moderada. Alteracin rgida de
la interfalngica con metatarsofalngica
normal.
Deformidad grave. Alteracin rgida de la
interfalngica con luxacin o subluxacin de
la metatarsofalngica.
Para deformidades leves y pacientes
jvenes asintomticos:
Transferencia del tendn,
tratamiento de eleccin.
Para deformidades moderadas:
Resecin cabeza de la falange
proximal. Incisin elptica para
eliminar la callosidad que hay sobre
la articulacin. Se secciona toda la
83

cpsula articular y el tendn

extensor para liberar la cabeza y
parte de la difisis y posteriormente
se secciona la cabeza. Enderezar el
dedo, sino se consigue se sigue
seccionando hasta que se endurece.
Se puede poner una aguja de
Kischner ( se retiran a las 3
semanas) o poner dos rollitos de
teflon que crean una posicin de FP
que se retira a las dos semanas.
COMPLICACIONES: ARTROPLASIA
DE DUVRIES
Tumefaccin y edema del dedo.
molestias. Siempre paran, en
ocasiones pueden durar meses.
Recurrencia. muy raro. Sobre todo
si se ha seccionado ms que la
cabeza y sobre todo si se ha
seccionado el tendn flexor.
Dolor. debido a una pseudoartrosis.
Cede con inyeccin de corticoides
locales.
Desviacin del dedo. Siempre de
modo que coge la posicin del
vecino. Si hay HV se desva.
Etiologa dedos en garra
Desequilibrio musculatura intrnseca
y extrnseca del pie.
Bilateral con ms frecuencia.
Asociada a pie cavo con/sin rigidez
de Aquiles.
Rgida o flexible.
Complicaciones. callosidades
plantares.
DEDO EN MARTILLO
Tratamiento
Rigidez del dedo.
Posicin de la metatarsofalngica.
Tensin tendn flexor largo. si hay
o no se mira en el dedo colateral.
Espacio para el dedo.
Tratamiento deformidad grave
Deformidad rgida en flexin en la INF y
una deformidad rgida en extensin de la
MTF con o sin luxacin del dedo.

84

En principio el tratamiento: reseccin de la

cabeza y cuello de la falange. El problema es
que hay que hacer una reparacin sobre la
MTF.
Alargamiento del tendn del extensor largo
(TELD). por medio de una zetaplastia
(incisin en Z en el tendn).
Tenotomizar el tendon del extensor corto
(TECD).
El extensor corto pasa ms lateral y
profundo que el largo. lo seccionamos.
Una vez hecha la intervencin debemos
dejar la metatarsofalngica en una posicin
neutra o una desviacin como mximo de
10, y si no se consigue con esto se hace una
capsulotona.( si la deformidad es mayor de
30).
Suele ser suficiente con alargar el TELD y
tenotomizar el TECD.
Con menos de 2030 se considera leve y
con solo alargar y cortar se soluciona.
Deformidad grave con luxacin de la
metatarsofalngica
Luxacin del 2 dedo
Asociado al HV sobre todo cuando hay un 2
dedo ms largo. Habitualmente es la presin
del calzado la que poco a poco va
subluxando el dedo hasta llegar a una
luxacin completa.
Presenta dolor a nivel plantar que a veces es
difcil de diferenciar del Neuroma de
Morton, porque tiende a comprimir el nervio
interdigital.
Al mismo tiempo el desplazamiento de la
MF hacia nivel plantar hace aparecer una
hiperqueratosis intratable (necesitara tto
quirrgico).
Hay ocasiones en las que no hay espacio
para recolocarlo y las condiciones del
paciente tampoco permiten un buen tto por
lo que en estos casos estara recomendado
85

realizar una amputacin.

Tratamiento
En principio vlida cualquier tcnica
quirrgica que hemos visto anteriormente:
Reseccin cabeza falange proximal
Alargamiento TELD
Tenotoma TECD
Capsulotoma dorsal
Liberar ligamentos colaterales
Descompresin de la metatarsofalngica
para conseguir estabilidad articular.
Cmo?:
Inicialmente se hace una remodelacin de la
articulacin, se eliminan 23 mm de la
cabeza de la MTF. A esto se le aaden el
resto de las tcnicas, y a continuacin se
reparan la INF proximal. Luego se fija la
articulacin con aguja de kisher. Aun as no
es fcil mantener la estabilidad total de este
dedo, pero desde el punto de vista
fisiolgico la funcionalidad es aceptable.
Complicaciones tcnicas quirrgicas
1. Recidivas. al hacer un remoldeado
bastante amplio o si nos hemos metido hacia
la falange (prolongado).
2. Complicacin. Mal control voluntario
del dedo. la mayora de los pacientes ya
tienen dificultad en el control voluntario.
3. Debido al componente fibroso. suele
estar asociado a la articulacin MTF, suele
haber tensin en la sutura de la herida por lo
que la cicatrizacin es peor, ms lenta y las
infecciones son comunes.
4. Dao vascular al dedo. asociada con la
liberacin de los ligamentos laterales.
5 DEDO EN MARTILLO
Muy raro.
Tratamiento conservador, hay que intentarlo
siempre, si este falla:

86

Condilectoma. seccin cabeza de la

falange, suele ser curativa.
DEDO EN MAZA
Es igual que el martillo pero afecta a la
interfalngica distal
En la mayora de los casos, se trata de una
patologa fija no flexible, la podemos
observar tanto en bipedestacin como en
reposo.
Clnica
Callo en la articulacin
Cuerno en la punta del dedo por el
choque con el suelo.
Tratamiento conservador
Almohadillas
Algodones
Zapato ancho
Tratamiento quirrgico
Si falla el conservador.
Reseccin de la cabeza de la falange media;
hay que tener cuidado con la matriz ungueal
al liberar la falange distal y proximal y se
reseca la falange media, seccionar el tendn
flexor para evitar recidivas.
Buenos resultados postoperatorios.
Prcticamente no hay recidivas, menos si
extirpamos el t. Flexor.
Al igual que en el dedo martillo suele
aparecer un edema que dura alrededor de 1
mes y cede espontneamente y sin
tratamiento.
DORSIFLEXIN DEL 5 DEDO
Cuando el 5 dedo se pone en ngulo recto
con el MT.
Esto interfiere con el uso del calzado, causa
dolor por lo que el tratamiento es quirrgico.
Intervencin de RuizMora.

87

Esta intervencin. incisin elptica sobre

falange proximal y eliminar la falange
completa.
ndice de curacin prcticamente 100%.
5 DEDO SUPERPUESTO
Deformidad congnita frecuente.
El 5 dedo superpuesto sobre el 4.
Hiperqueratosis en la cara dorsal, interfiere
sobre el uso del calzado.
Caractersticas:
5 dedo rotado en ligera direccin
externa.
Contractura dorsal articulacin MTF
(cpsula, tendn, ligamentos
laterales).
Hay que actuar sobre las contracturas.
Tcnica de Duvrie:
Secciona el ligamento extensor con la
cpsula articular y el ligamento lateral
interno e inmoviliza con un vendaje el dedo
corregido durante 68 semanas.
Tcnica de Wilson:
Similar a Duvrie. Incisin en V, solo
secciona el extensor y la cpsula. Los
resultados son similares. El cuidado
preoperatorio es el mismo, mantener el dedo
sobre corregido sobre 8 semanas.
HELOMA DEL 4 ESPACIO
INTERDIGITAL
Es debido a la presin del lado interno del
cndilo de la falange proximal.
Se produce una hipertrofia del cndilo de la
falange, porque existe una bursa en la
articulacin que se irrita. Cronicidad del
proceso y maceracin. Es habitual que se
forme lcera, fstula y que se libere
contenido purulento, si solo se deslamina
recidiva, por lo tanto la solucin es la
88

eliminacin del cndilo.

Para el diagnstico, hacer radiografa de la
zona.
Para eliminar el cndilo. incisin en el
espacio interdigital y se elimina ese cndilo.
HELOMA DISTAL
5 dedo. Cara distal + lateral.
Va asociado muchas veces a un heloma
dorsal sobre la articulacin INF distal.
Es debido a la hipertrofia del extremo de la
falange distal.
Ante un heloma en esta zona que recidiva,
realizar una radiografa para valorar los
cndilos de la falange.
Tratamiento
Dos tcnicas:
Osteotoma simple:
Incisin elptica.
Arrancarla y limarla.
Osteotripsia (ciruga
mnima/invasiva):
Mnima incisin de 34mm.
Se introduce una lima y se
va limando la hipertrofia de
la falange hasta que
desaparezca.
BUNIO DE SASTRE
Prominencia del lado peroneo de la
5 articulacin MTF.
Hipertrofia de partes
blandas por encima de la
articulacin.
5 cabeza metatarsiana en
forma de pesa.
Desviacin lateral de la
difisis y cabeza del 5
metatarsiano.
Clnica
Dolor y tumefaccin
89

lateral. como si fuese una

bursitis, sobre todo por el
uso del calzado apretado.
Discreta desviacin lateral.
Queratosis plantar
intratable.
Tratamiento
Zapato ancho y
almohadillado que no
comprima la zona.
Ciruga. cuando falla el
tratamiento anterior. En un
principio se secciona la
prominencia de la cabeza
del metatarsiano como si
hiciesen una buniectoma.
En los ltimos aos y un
poco por contagio de la
cantidad de tcnicas y que
hay del H.V como es la
osteotomia en Galn del
Bunio.
Osteotoma en Galn
Empieza como una buniectoma y
una vez esto, una osteotoma en V
de 50. Con ello empujamos la
cabeza MT hacia el interior (4 MT)
y volvemos a seccionar lo que sobra
ahora de la difisis del MT. La
propia biomecnica de bipedestacin
hace que por compresin
longitudinal quede bien encajado sin
necesidad de fijacin, esto hay que
confirmarlo intraoperatoriamente si
est la MTF inestable para as fijar
con kisner.
Postoperatorio:
Pie elevado
Zapato rgido 3 semanas
Radiologa 3 semanas. si
vemos que lo osteotoma no
se ha movido, comienza la
movilidad, a las 6 semanas
casi vida normal.
Complicaciones Galon:
Edema. pasajero, cede sin
tratamiento, en principio pie
90

elevado.
Desplazamiento de la
osteotoma.
intraoperatoriamente
pruebas de estabilidad y
sino hay estabilidad, agujas.
Metatarsalgia transferida.
Al empujar la cabeza del 5
al 4 y en ocasiones tambin
se nos va a ir hacia abajo,
por lo que metatarsalgia en
el 4 dedo.
Necrosis avascular. muy
infrecuente.
POLIDACTLEA
Enfermedad hereditaria por gen
antosmico dominante.
Va asociado en ocasiones a
problemas congnitos como pueden
ser: dedos adicionales en la mano.
Por definicin si el dedo adicional
est en:

Clnica
Es funcional por intervenir con el
calzado.
Produce cambios en los apoyos
metatarsales.
Tratamiento
1 Estudio radiolgico, de los
metatarsianos para ver que tipo de
malformacin metatarsal acompaa
al dedo adicional.
2 Extirpacin. Para ello hay dos
teoras:
a. Extirpar dedo ms rudimentario.

91

b. Extirpar dedo ms perifrico.

miran el pie desde un punto de vista
global, y el ms perifrico, el 1 o el
5 se extirpa. Si es en el lado tibial
hay que reinsertar el aductor con la
finalidad de evitar un hallux valgus
SINDACTLEA
Es una membrana que une a los
dedos, en el pie no es una patologa
importante, si lo es en las manos.
Se produce por la detencin del
desarrollo en 7 o 8 semana.
Antecedentes familiares, un 40%
aunque es una enf. Adquirida.
Puede ir asociada a otro tipo de
malformaciones congnitas,
primordialmente en las manos.
Tipos:
I. Cigodactlea. Afecta a los
dedos 2 o 3. Puede ser parcial o
completa. A veces se asocia a los
dedos de la mano.
II. Simpolidactlea. Dedos
laterales + polidactlea del 5 dedo.
III. Asociada a la fusin
metatarsiana y metacarpiana. Es la
ms grave.
Tratamiento
No suele ser necesario.
Manipulacin de la membrana. Se
aconseja a los padres que lo realicen.
El tratamiento quirrgico se hace
siguiendo la ciruga plstica que se
hace en la mano:
1. Separacin de los dedos
2 Reconstruccin de la comisura.

92

3 Reparacin borde del dedo.

MACRODACTLEA
Habitualmente acompaa a
enfermedades como la
neurofibromatosis (es lo + habitual).
Otras veces hay hemangioma en esa
zona y es el causante de la
macrodactlea.
Un dedo de ese tamao produce:
Problema funcional con
sobrecargas metatarsales.
Problema uso calzado
Tratamiento quirrgico
Se han diseado diversas tcnicas,
en un principio la ms usada era la
reduccin de las partes blandas con
osteotoma de falnges. Esta tcnica
actualmente est en desuso, ya que
su fracaso es casi del 100%.
Actualmente se realiza:
Reduccin del radio
digital. Consiste en
eliminar todo el tejido
fibroadiposo (partes
blandas), y una seccin a
nivel del cuello del meta
eliminando parte del mismo.
Si el tamao del dedo
despus se esto sigue siendo
grande, podemos realizar
una reseccin de la falange
y fijar agujas de kischner.
Si esta tcnica fracasa, se realiza una
amputacin completa del radio, que
suele ser bastante bien tolerada en
los dedos 3 y 4, pero no en el 2
porque podra llegar a producir un
hallux valgus.
HALLUX VALGUS
Desviacin del primer dedo hacia
fuera (Valgo)
Desviacin del primer meta hacia
93

dentro (Varo).
Afecta tanto a hombres como a
mujeres a cualquier edad. Avanza la
frecuencia con la edad.
Es ms comun en las mujeres por el
uso del calzado.
Generalmente es bilateral, aunque
no simtrico
Puede ser congnito o adquirido.
Congnito
Es muy raro.
Ms frecuente. Metatarsus primus
varus; se trata de una desviacin
unicamente del meta. Se produce un
aumento del ngulo intermetatarsal.
Sino se descubre y no se le pone
remedio lleva a H.V.Adolescente. Se
considera un factor desencadenante
del H.V.Adulto
Laxitud ligamentosa. debido a la
conexin entre pie plano. hallux
valgus.
Adquirido
La causa primera est en la
falange en el HV adolescente; la
causa estara en el MT.
Calzado. Apretado, tiende
a desviar la falange
causando un doble efecto.
Comprime cartlago de
conjuncin y cpsula
articular en la zona externa
(peroneal), producindose
subatrofia pero quedando
intacto en la zona opuesta.
Provoca una subluxacin de
la MTF.
Se produce una
modificacin de la funcin
muscular, al principio de 2
msculos:
94

 Extensor primer dedo

Flexor primer dedo
Otros autores lo ponen en
relacin con el pie plano
lleva a una pronacin del pie
por lo que el eje de la MTF
vara y esa alteracin del pie
hace que soporte mal la
marcha y la carga por lo que
es ms comn que el hallux.
En el pie hay adems otros
factores favorecedores:
Amputacin 2 dedo
Contractura del tendn de
Aquiles.
Degeneracin cpsula
articular de la MTF
Resumen
Tendencia familiar
Calzado inadecuado.
desviacin de la falange
Compresin cartlago
Desequilibrio muscular
Fisiopatologa
El dedo se encuentra desviado:
Subluxacin externa de la
falange sobre el meta.
Elongacin LLI
Retraccin LLE
Tanto el estiramiento como el
acortamiento, van a perpetuar la
malformacin
Los msculos:
Extensor propio del dedo
gordo. Si tenemos
subluxacin va actuar como
una cuerda de un arco que
durante la extensin fuerza
ms el dedo hacia el hallux.
Flexor propio del primer
dedo. Cada vez que acta,
adems de flexionar la
falange tambin realiza
ABD por lo que agrava la
luxacin de la falange.
Abductor del primer dedo.
Pierde su funcin porque al
95

contraerse ya no aproxima
la base de la falange sino
que al estar en otra posicin
agrava ms la patologa por
bajar el dedo doblndolo
hacia proximal.
Aductor del primer dedo.
Pierde la funcin.
Irritacin peristica, en la
cabeza del primer meta, se
produce una exstosis sea
conocida como Juanete. Es
donde se siente > dolor en
los pacientes con HAV,
porque se asienta en el
periostio que es el nico que
presenta sensibilidad, con
episodios inflamatorios
repetitivos.
Desplazamiento de las
cargas de la marcha hacia
los metatarsianos vecinos,
sobre todo al 2 y 3
apareciendo hiperqueratosis
plantares
Otro problema frecuente que
va asociado, es el dedo
martillo, generalmente en el
2 dedo, por desplazamiento
del 1.
Clnica
Deformidad. es lo 1 que
vamos a ver. No guarda
relacin con la
sintomatologa
Prominencia.
inflamacin. dolor, este va
a ser a nivel del bunio, en
casos ms graves a nivel de
la 2 y 3 cabezas.
Parestesias. en el dorso
medial por presionar la rama
del tibial posterior.
Valoracin del hallux
Radiologa:
ngulo del HV (AHV).
formado por el eje del
primer meta y el eje de la
falange.
ngulo intermetatarsiano
96

(AIM). formado por el eje

del primer y segundo meta.
ngulo metatarsus primus
varus. Formado por el eje
del primer meta con el eje
de la 1 cua.
AHV:
10. normal
>15. Hallux valgus
Segn las carillas
articulares:
Congruente. El ngulo del
HV de 15 y carillas
articulares paralelas. Se
puede considerar el mximo
de normalidad o el < de
HV.
Desviado. El ngulo del
HV de 25 y carillas
articulares pierden su
paralelismo. Pero las
tangentes se cruzan fuera de
la articulacin.
Subluxado. El ngulo del
HV se aproxima a los 45 y
las carillas articulares
pierden su paralelismo. Las
tangentes se cruzan dentro
de la articulacin.
Evaluacin prequirrgica
1. Descartar procesos generales:
Vasculopata perifrica
Diabtico severo...
2. Valoracin de factores
desencadenantes por si hay que
corregir estos al mismo tiempo:
Pie plano
Rigidez del tendn de
aquiles
Musculatura intrnseca y
extrnseca
3. Valorar dedos pequeos:
Dedos en martillo. Si
requieren tambien tto
quirrgico
Toma de decisiones
Existen ms de 100 tcnicas
97

quirrgicas
Debemos conocer:
Expectativas del paciente.
Debe conocer:
Muy difcil recobrar la
posicin inicial
Rigidez
Problemas al permanecer de
pie.
Adolescentes:
Esperar al pleno desarrollo
osteomuscular
Factores predisponentes:
Por si hay que modificar
alguno de ellos y evitar
recidivas.
Indicaciones quirrgicas
Dolor
Dificultad en la marcha
Bursitis recurrente
Queratosis intratables
Esttica
Contraindicaciones
Sndrome isqumico crnico
Pacientes con vasculopata
perifrica moderada o
severa. rechazados.
Valoracin global.
cualquier cuestin que lo
contraindique segn ASA
Principios quirrgicos
Corregir la deformidad sin
dejar discapacidad
residual. Tratar un HAV en
una artritis reumatoide sin
tratar el resto, se van a
producir cargas en otras
zonas.
Reestablecer patrn de
soporte de marcha habitual.
Conservar articulacin MTF
flexible.
Procedimiento quirrgico ideal
Deformidad en valgo de la
falange
Pronacin del primer dedo.
98

su cara dorsal tiende a

hacerla interna.
Eminencia medial
prominente (bunio)
Subluxacin de los
sesamoideos
Varo del primer
metatarsiano. cerrar el
ngulo intermetatarsal
Tratamiento quirrgico
Ninguna intervencin quirrgica es
eficaz al 100% por ello en ocasiones
se usan dos tcnicas diferentes e la
vez.
Osteotoma en Galn
Se usa en pacientes jvenes, porque
los pacientes mayores tienen fibrosis
en los tejidos y la articulacin
metatarsofalngica pierde esa
flexibilidad.
Requisito. AIM:<16
Articulacin MTF bastante flexible.
Se realiza:
Doble osteotoma metatarsiana.
rama inferior paralela al plano del
pie y rama superior va a formar un
ngulo de 70.
Reseccin eminencia medial
Por cada milmetro . reducimos 1.
La cabeza solo se puede desplazar
6mm como mximo, por ello el
requisito del AIM <16.
Tcnica: La incisin se hace sobre la
MTF, se expone la cpsula,
resecamos la eminencia medial,
doble osteotoma, se produce un
desplazamiento de la cabeza hacia
dentro, se fija con un tornillo, plicar
la cpsula (cerrar la cpsula ajustada
a la nueva posicin articular).

99

Complicaciones
Valgo recurrente. Por no
haber plicado bien la
cpsula y porque se ha
producido una deshidencia
en la sutura.
Insuficiente estrechamiento
del pie. por haber escogido
mal la tcnica
No satisfaccin de
expectativas
Necrosis avascular. al
seccionar totalmente el MT
se puede seccionar sus
aportes vasculares, pero esto
sucede en la teora ya que en
la prctica no se ve).
Procedimiento de Akin
No se usa de manera aislada, porque
solo corrige el valgo de las falanges.
Procedimiento:
Osteotoma en V
(aproximadamente 23 mm)
de la Fp.
Reseccin de eminencia
medial.
Traer la parte distal de la
falange y fijarla con doble
aguja kishner
Plicar la cpsula
Como tcnica aislada indicaciones
limitadas
Postoperatorio
35 das: Pie
elevado sin carga
3 semanas: Rx,
retirar agujas
kirshner
Complicaciones
Fallo fijacin. Se
evita comprobando
intraoperatoriamente
que esta bien hecho
desde el punto de
vista radiogrfico, si
se fija mal se
100

produce
pseudoartritis con
dolor.
Mala aposicin
sea. La
consecuencia es
pseudoartrosis. Se
puede tratar con
inyecciones
intrapseudoarticulares
y si no van bien:
Reintervenir.
Angulacin
plantar. por
tendn extensor
Recurrencia. por
mala indicacin
quirrgica
Inflamacin.
Tarda hasta 6 meses
en mejorar
Osteotoma de Mitchel
Diseado para:
Pacientes < de 60 aos.
AIM <18
AHV <40
El motivo de usar esta tcnica en
personas > de 60 aos es que por la
fibrosis de los tejidos periarticulares
hace que no de muy buenos
resultados.
Procedimiento:
1. Reseccin eminencia medial.
2. Realizar dos pequeos orificios,
a una distancia aproximada de 1 cm,
el + distal donde empieza el
cartlago y el + proximal a 1 cm por
debajo, osteotoma y reseccin sea
en el medio.
3. Ajustar fragmento distal al
proximal.
4. Seccin del paquete seo que
sobra en la difisis.
Complicaciones
101

 Dolor bajo el 2
metatarsiano, desplaza
apoyo del 1 al 2
metatarsiano.
Callosidad plantar
Resultados buenos o excelentes
85%.
Osteotoma del Primer
Metatarsiano. Modificacin de
Bride
En un principio actuaba nicamente
sobre las partes blandas con una
liberacin de la cpsula lateral de la
articulacin metatarsofalngica,
transferencia del t. Aductor y
escisin del sesamoideo interno.
Con esta intervencin conseguimos
cerrar el:
AIM. 5
AHV. 17
Al aadirse una osteotoma proximal
del metatarsiano ha conseguido el
aumento de indicaciones de esta
tcnica.
Se cierra el ngulo:
AIM. 8
AHV. 30
Una vez ms con esta tcnica
evitamos la extirpacin de los
sesamoideos.
Indicados en HV Moderados a
severos.
Tcnica
1. Actuar sobre el tendn del
aductor. conviene dejarlo marcado
con hilo de sutura para plicarla a la
cpsula y conseguir cpsula estable.
2. Reseccin eminencia medial
3. Osteotoma proximal del 1
metatarsiano. de dorsal a plantar
con un ngulo de 120.
102

4. Fijacin mediante un tornillo.

Complicaciones
Deformidad recurrente.
debido a la mala plicacin
de la cpsula.
Retardo consolidacin
osteotoma. suele producir
dolores a nivel de la
osteotoma proximal del
metatarsiano. Prolongado en
el tiempo, su tratamiento
aconsejado es el botn de
yeso.
Callo vicioso osteotoma
H. Varus. Si hacemos una
hiperplicacin.
Operacin de Keller (artroplasia
reseccin)
Tcnica fcil:
Extirpacin de la base de la
falange proximal.
Extirpacin eminencia
medial
Ha sufrido modificaciones:
Desuso extirpacin del
sesamoideo lateral.
Desplazamiento lateral del
primer metatarsiano para
conseguir cerrar el ngulo.
Para aumentar la
inclinacin.
Indicaciones
5570 aos
AHV. 3045
AIM. <13
Dolor
Pacientes aosos con pie
reumtico con subluxacin
de la MTF.
HAV>50
Luxacin lateral de los sesamoideos.
103

Cambios degenerativos importantes.

Complicaciones
Hallux montado o
acabalgado. Es la ms
importante ya que la
mayora de las tcnicas
tienen esta complicacin.
Esta relacionada con la
musculatura intrnseca del
pie. El principal problema es
que es bastante sintomtico,
se forma una callosidad
intratable de la que el nico
tratamiento es la artrodesis
de la interfalngica, si nos
pasamos realizaremos un
injerto de interposicin.
Metatarsalgia
Fractura de sobrecarga
Quiropodologa II
Infeccin = n bacterias*virulencia /
resistencia
Hemorragia
Disminuye el volumen sanguneo

104