Bases Conceptuales y Organizativas de La Medicina de Urgencias PDF

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Introduccin a la prctica clnica
SECCIN 1. BASES CONCEPTUALES Y ORGANIZATIVAS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS

1.1 Introduccin a la prctica clnica
M.S. Moya Mir, P. Piera Salmern, M. Marin Blanco
El mdico debe atender a las personas que le consultan

proporcionando la ayuda necesaria para aliviarles y, si es
posible, curarles. Para conseguir este objetivo el mdico debe
utilizar la medicina aplicada segn el arte de la medicina.
La combinacin de estas dos caras de la medicina (ciencia
y arte) permitir que el mdico proporcione a la persona a
la que atiende la mejor asistencia que la medicina puede
dar. Aprender estos dos aspectos y compaginarlos adecuadamente es el objetivo que debe alcanzar quien aspira a ser
un buen mdico.
La medicina se basa en la ciencia. La tecnologa ha
conseguido extraordinarios avances que permiten saber el
mecanismo por el que se producen buen nmero de enfermedades, as como disponer de procedimientos para diagnosticarlas y tratarlas. El mdico debe conocer estos aspectos cientficos para poder aplicarlos ante un enfermo concreto.
Para ello tiene que hacer el esfuerzo necesario para adquirir esos conocimientos, pero adems debe ser capaz de detectar en ese paciente, mediante la anamnesis y exploracin
fsica, los aspectos fundamentales que orienten a un manejo y seleccionar los procedimientos diagnsticos y teraputicos ms adecuados para esa persona en particular, teniendo en cuenta sus caractersticas biolgicas y psquicas, as
como sus preferencias personales.
Todos estos aspectos exigen una forma de ser del mdico sin la cual es difcil el ejercicio correcto de la profesin.
Debe tener una especial sensibilidad para captar los aspectos fundamentales del paciente y una formacin que slo se
consigue con la experiencia que proporciona el ejercicio de
la medicina a lo largo de aos de prctica. En la prctica de
urgencias los errores en la asistencia son mayores durante el
primer ao y medio y posteriormente no hay diferencias significativas entre jvenes y veteranos.
A lo largo de este libro se desarrollan los diferentes aspectos que proporcionan las bases cientficas para el adecuado
manejo de los diferentes procesos que pueden presentarse
en urgencias. En este captulo se intentar indicar cmo se
pueden recoger del paciente los elementos que permiten
decidir cules de esos conocimientos hay que aplicar y cmo
hacerlo.
LA RELACIN MDICO-ENFERMO
La actuacin mdica se basa tradicionalmente en la relacin mdico-enfermo. sta es una relacin en la que el mdico debe inspirar confianza al paciente para aliviar la ansiedad y miedo que siempre estn presentes y especialmente
en situaciones urgentes. Slo de esta forma es posible obtener del enfermo una informacin adecuada que incluya datos
familiares, ambientes social y laboral y otros aspectos del

entorno del paciente.
Actualmente, la existencia de la historia clnica informatizada permite obtener la mayora de stos sin necesidad
de que el enfermo los refiera pero, aun as, debe insistirse
en ellos por dos motivos:
En primer lugar para establecer un vnculo de confianza
entre mdico y enfermo. En urgencias, a menudo, se
obvia este paso de la recogida de datos por la presin
asistencial que caracteriza a la atencin urgente. Sin
embargo, hay que hacer un esfuerzo para que este primer paso de la relacin mdico-enfermo no se pierda
o difumine.
En segundo lugar debe tenerse en cuenta que la informatizacin de la historia clnica tiene importantes ventajas y algunos inconvenientes, siendo uno de ellos la
perpetuacin de errores: asumir como cierto un dato que
aparece en la historia informatizada sin confirmarlo puede
hacer que un error inicial, tanto por exceso como por
defecto o por mala interpretacin, aparezca siempre que
se atiende al paciente con las consiguientes consecuencias en cuanto a la toma de decisiones.
La relacin mdico-enfermo se ve debilitada en la medicina moderna por otras razones que son especialmente ciertas en la atencin urgente y son las que hacen que el paciente no pueda elegir libremente al mdico con el que consultar.
Algunas de estas razones son las siguientes:
La medicina en equipo que hace que no sea un mdico
el encargado del paciente sino un grupo de profesionales, lo que dificulta enormemente el establecimiento
de vnculos de confianza necesarios para esa relacin.
Esta relacin est an ms deteriorada cuando el paciente est varias horas en el servicio de urgencias y los que
se encargan de su asistencia son mdicos de diferentes
turnos.
La socializacin de la medicina hace que el enfermo no
pueda elegir libremente sino que ha de consultar con el
mdico que el sistema sanitario le asigna. La atencin
urgente multiplica al infinito esta falta de eleccin ya que
el enfermo ha de consultar con el mdico que antes pueda
atenderle y generalmente en el lugar ms prximo, haciendo muy difcil el establecimiento de lazos afectivos que
den origen a una relacin mdico-enfermo basada en
la confianza.
La deshumanizacin de la medicina que conlleva la atencin hospitalaria o la que tienen lugar en sitios extraos,
como ocurre en accidentes, hace muy difcil la relacin
mdico-enfermo.
El coste creciente de la atencin sanitaria hace que la relacin entre el enfermo y el mdico est demasiado influenciada por los esfuerzos para contener el gasto sanitario.
Las exploraciones complementarias sofisticadas deslumbran al paciente que a veces consulta con el mdico con el nico objetivo de que se le realice una deter-
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Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias
minada exploracin que ha de solicitar ese mdico y as

no es posible establecer un vnculo de confianza porque
no se busca al mdico sino a la exploracin.
La judicializacin de la sociedad con el aumento de las
reclamaciones y denuncias mediatiza y dificulta la relacin mdico-enfermo. Adems, esta judicializacin hace
que la actuacin mdica sea diferente, pensando con
demasiada frecuencia en lo que posteriormente pueda
considerar incorrecto un juez.
La informatizacin de la historia clnica hace que el mdico a veces est ms pendiente del ordenador que del
paciente, estableciendo un muro de separacin entre
ambos. La anamnesis debe realizarse sin que el ordenador est entre el paciente y el mdico y slo se debe escribir cuando acaba el interrogatorio.
OBJETIVOS DE LA ACTUACIN MDICA
A la hora de establecer la relacin mdico-enfermo debe
tenerse presente que la actuacin mdica se basa en los compromisos que el mdico tiene con el paciente y con la sociedad y que son:
Conseguir el bienestar del enfermo como objetivo prioritario.
Respetar la autonoma del paciente para que pueda decidir sobre la realizacin de pruebas diagnsticas o tratamientos, segn sus preferencias o creencias. La evolucin
de la biotica ha hecho que el principio de beneficencia
(hacer lo que el mdico cree que es mejor para el paciente) en el que antes el mdico basaba la mayora de sus
decisiones, haya sido sustituido por el principio de autonoma (el enfermo decide tras una informacin adecuada). En Espaa la Ley de Autonoma del Paciente recoge
este principio, regulando su aplicacin.
Tener en cuenta el principio de justicia distributiva para
conseguir un justo reparto de los recursos existentes.
Adems, la actuacin mdica debe ser siempre ntegra,
respetuosa y compasiva. Por ello el mdico debe tener disponibilidad e imparcialidad, es decir, estar siempre dispuesto
a atender al paciente, independientemente de las circunstancias en las que se produzca la atencin, la simpata o antipata que el paciente inspire, sus creencias, sexo, raza o condicin social o econmica.
Con una actuacin basada en estos principios el objetivo es conseguir la mxima calidad de vida para el paciente,
teniendo presente que el concepto de calidad es subjetivo y
lo que para el mdico puede ser una buena calidad de vida
puede no serlo para el enfermo, o viceversa.
BASES DE LA PRCTICA CLNICA
Como se ha indicado anteriormente, una adecuada historia clnica es la base principal de la prctica clnica que
se basa en los siguientes aspectos:
Anamnesis
Debe permitirse al paciente que refiera libremente el motivo de consulta y, slo posteriormente, orientar el interrogatorio para obtener la informacin necesaria para establecer
o descartar hiptesis diagnsticas y/o teraputicas. Deben
recogerse los antecedentes personales del paciente, enfer-
medades crnicas que padece, tratamientos que ha realizado y realiza. Es importante tambin preguntar por antecedentes familiares de enfermedades hereditarias o con tendencia a la agregacin familiar.
Se ha indicado anteriormente que la historia clnica electrnica facilita la recogida de estos datos pero, a pesar de
ello, debe preguntarse al enfermo sobre estos aspectos.
Las tres preguntas clsicas recomendadas por Jimnez
Daz siguen teniendo valor para iniciar el interrogatorio sobre
el motivo de consulta: qu molestias tiene?, desde cundo?, a qu las atribuye? Muchas veces la respuesta es obvia
como ocurre en los traumatismos, pero otras veces la opinin del enfermo es clave para orientar sobre el origen del
problema, como puede suceder cuando el paciente indica
que presenta la fiebre, por la que consulta, desde que compr unos pjaros que estn enfermos. En este caso la pista
sobre una psitacosis es evidente y delimitar claramente la
estrategia diagnstica a seguir.
El interrogatorio sistemtico por rganos y aparatos evitar que se pase por alto algn sntoma fundamental.
Exploracin fsica
Comienza con la determinacin de los signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura. A estos signos se puede aadir un quinto signo
vital que en la unidades de dolor y en urgencias (donde el
70% de los pacientes tienen dolor) es la valoracin del dolor
mediante una escala como puede ser la EVA (escala visual
analgica). Otras veces este quinto signo vital ser la saturacin de O2 medida por pulsioximetra.
A continuacin debe realizarse una exploracin fsica
completa, comenzando y detenindose en el lugar donde
est o parece estar el motivo de la consulta. Esta exploracin
debe hacerse en un ambiente tranquilo y acogedor para sacar
el mximo rendimiento de la misma, pero esto no siempre
es posible en urgencias por la sobrecarga asistencial o por
el lugar donde hay que realizar la asistencia.
La exploracin fsica incluye la observacin durante la
anamnesis de la forma en la que el paciente cuenta sus sntomas, fijndose en la expresin de la cara o en las inflexiones de la voz al referirse a ellos, para as valorar bien la
importancia que el enfermo les da.
Exploraciones complementarias
La amplia disponibilidad de pruebas complementarias
no exime de hacer unas adecuadas anamnesis y exploracin
fsica para poder valorar correctamente estas pruebas. Aunque existen perfiles analticos que se realizan de forma
rutinaria, hay que procurar seleccionar bien la determinacin que interesa y evitar aquellas que no ayudarn a la toma
de decisiones sino que a veces dificulta la decisin al obtener un resultado discordante con el estado del paciente.
Es importante procurar que todas las determinaciones se
puedan hacer con una sola extraccin de sangre.
Hay que tener presente que existen alteraciones bioqumicas que no necesariamente indican la existencia de una
enfermedad y no hay que realizar mltiples y/o costosas exploraciones para aclarar su causa, si su presencia constituye un
hallazgo no esperado por el estado y clnica del paciente.
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Introduccin a la prctica clnica
TABLA 1. TIPO DE RECOMENDACIN, SEGN EL NIVEL DE EVIDENCIA
TABLA 2. DIFERENTES TIPOS DE RECOMENDACIONES
Nivel de evidencia I: meta-anlisis de ensayos controlados y aleatorios o ensayos controlados y aleatorios de gran nmero de casos
Nivel de evidencia II: ensayos controlados y aleatorios de muestra
pequea o ensayos prospectivos controlados no aleatorios o estudios de cohortes o estudios de casos y controles aleatorios
Nivel de evidencia III: estudios de casos y controles no aleatorios
Nivel de evidencia IV: series clnicas no controladas
Nivel de evidencia V: opiniones de expertos o conferencias de consenso o casos anecdticos
Gua: son recomendaciones basadas en las pruebas y por tanto no

son discutibles
Protocolo: acuerdo alcanzado entre las diferentes partes intervinientes, seleccionando una determinada actuacin entre varias
posibles, todas ellas correctas
Norma: recomendacin indicada por una autoridad sobre la actuacin a seguir por la persona o grupo sobre el que se ejerce la autoridad. Son de obligado cumplimiento y, en caso de desacuerdo con
la autoridad, debe demostrarse la inconveniencia de esa recomendacin
Va: recomendacin sobre la actuacin a seguir en cada momento
de un proceso asistencial, generalmente por acuerdo entre los intervinientes y basado en las pruebas (si existen)
Recomendacin grado A: basada en estudios de nivel I

Recomendacin grado B: basada en un estudio de nivel II
Recomendacin grado C: basada en estudios de nivel III, IV o V
Las pruebas de imagen son costosas y frecuentemente llevan un riesgo aadido, como ocurre con las radiografas que
aumentan el riesgo de padecer posteriormente cncer, igual
que ocurre, en menor grado, con la resonancia magntica o
gammagrafas con istopos radiactivos. Todas pueden estar
contraindicadas en una embarazada de poco tiempo de gestacin en que slo la ecografa es segura. Los procedimientos invasores tienen un riesgo inmediato de efectos secundarios mucho ms elevado. Los riesgos que tienen estas
exploraciones hacen que sea recomendable solicitar la firma
de un consentimiento informado, despus de explicar al
paciente lo que se le va a hacer, las posibles consecuencias de ello y las alternativas que existen a tales exploraciones. Incluso cuando el procedimiento invasor es muy elemental como ocurre al canalizar una vena para extraccin
sangunea o administracin de un frmaco por va parenteral, debera solicitarse este consentimiento, aunque habitualmente slo se solicita el consentimiento oral.
pueden suponer un retraso en la actuacin ya que frecuentemente la experiencia permite obviar algunos pasos intermedios, obligados para el mdico inexperto. Por ello hay
que conceder a la gua un papel orientador que permita utilizar de forma prudente y juiciosa las pruebas disponibles
en la toma de decisiones sobre la atencin clnica de enfermos individuales.
Eficiencia
Las exploraciones complementarias a utilizar deben tener
una buena relacin coste/eficacia, seleccionando la ms adecuada a cada enfermo, en cada situacin determinada. Las
sociedades cientficas, organismos sanitarios o compaas
de seguros proporcionan unas directrices sobre la actuacin
ms eficiente en un gran nmero de situaciones clnicas.
Junto a ello existen mltiples guas, protocolos, normas y
vas de actuacin (Tabla 2) que se pueden aplicar ante la
mayora de los enfermos para conseguir un buen resultado
por el menor precio.
PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ASISTENCIA

Medicina basada en las pruebas (EBM: Evidence Based Medicine)
La utilizacin de exploraciones complementarias y tratamiento con una recomendacin tipo A, por ser de eficacia
probada en estudios de alto nivel de evidencia (Tabla 1),
debe ser el objetivo a alcanzar en el ejercicio de la medicina. Sin embargo no es posible seleccionar siempre pruebas o tratamientos con este nivel de evidencia sencillamente porque no hay estudios suficientes para poder seleccionar
en cada caso la actuacin ms adecuada basada en una recomendacin tipo A. En urgencias faltan estudios con nivel de
evidencia I sobre gran parte de los tratamientos que habitualmente se realizan y por ello buena parte de ellos se basan
en una recomendacin tipo C.
Las guas de actuacin clnica son elaboradas por sociedades cientficas y organismos sanitarios para aplicar la medicina basada en las pruebas a cada situacin clnica. Estas
guas, frecuentemente planteadas en forma de algoritmos o
rboles de toma de decisin, son extraordinariamente tiles
para mdicos inexpertos, para unificar formas de actuacin
en un servicio o unidad y para garantizar al paciente que se
va a actuar de forma correcta, sirviendo la adhesin a la gua
como prueba de buen hacer ante una posible reclamacin
o denuncia. Sin embargo para el mdico experto las guas
Toma de decisiones clnicas

El acto mdico se basa en una sucesin de decisiones.
Durante la anamnesis y la exploracin fsica el mdico est
continuamente elaborando hiptesis diagnsticas que confirma o descarta, mediante la oportuna pregunta o buscando un determinado signo. Al descartar una hiptesis se plantea inmediatamente otra que vuelve a descartar o confirmar
hasta que finalmente llega a un posible diagnstico que tambin debe confirmar o descartar mediante la oportuna exploracin complementaria.
Aunque la EBM es la base sobre la que se deben tomar
esas decisiones, con mucha frecuencia la decisin se basa
en un juicio de valor por el cual el mdico, teniendo en cuenta sus conocimientos y experiencia, valora los datos conocidos y asume la incertidumbre para elaborar una opinin o
decisin clnica. Esta incertidumbre es casi connatural al
ejercicio de la medicina y puede ser paliada, en parte, aplicando la probabilidad de obtener el diagnstico con estos
datos, mediante la informacin cuantitativa que proporciona saber la sensibilidad y especificidad de una prueba o el
resultado de un tratamiento.
La sensibilidad de una prueba para el diagnstico de una
enfermedad indica el porcentaje de enfermos con esa enfermedad que pueden ser diagnosticados si se realiza la prue-
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TABLA 3. VALOR DE UNA PRUEBA, SEGN SU RESULTADO

Resultado de la prueba
Con enfermedad
Sin enfermedad
Positivo
Verdadero positivo
Falso positivo
Negativo
Falso negativo
Verdadero negativo
ba. La especificidad es el porcentaje de enfermos que no

tienen esa enfermedad en los que la prueba es negativa. La
prueba diagnstica ideal es la que tiene una sensibilidad y
especificidad del 100%. No existe ninguna prueba que proporcione esta seguridad en el diagnstico. En general, a mayor
sensibilidad, menor especificidad, y viceversa: a mayor especificidad, menor sensibilidad. Los datos que hay que manejar para hacer el clculo de sensibilidad y especificidad de
una prueba son:
Porcentaje de resultados verdaderos positivos (VP) = sensibilidad.
Porcentaje de falsos negativos (FN) = 100 - VP.
Porcentaje de verdaderos negativos (VN) = especificidad.
Porcentaje de falsos positivos (FP) = 100 - VN.
Los resultados posibles de una prueba aparecen en la
Tabla 3.
La informatizacin de la medicina ayuda enormemente
en la aplicacin de estos conceptos en la toma de decisiones y especialmente en la eleccin del tratamiento ms adecuado. Frecuentemente no existe un tratamiento cuya eficacia y seguridad sean incuestionables y por ello debe
consultarse en las bases de datos existentes el nivel de evidencia que existe sobre ello. Aunque se puede realizar una
bsqueda personal de la evidencia disponible en la literatura, habitualmente se recurre a los llamados meta-anlisis
en los que se hace un resumen de los resultados de los diferentes estudios realizados sobre un determinado tratamiento. La bsqueda personal se ve facilitada consultando en
algunas de las fuentes que analizan los datos. La mayora
requieren estar suscrito a esa publicacin, como ocurre con:
Evidence Based Medicine Reviews: www.ovid.com.
Cochrane Library: www.cochrane.org.
Clinical Evidence: www.clinicalevidence.com.
La consulta es gratuita en MEDLINE: www.nlm.nih.gov.
Tambin es gratuita para consulta en espaol sobre temas
de urgencias no incluidos en MEDLINE la revista Emergencias: www.semes.org.
Eleccin del tratamiento
Una de las decisiones ms importantes que ha de tomar
el mdico es elegir el tratamiento a aplicar ante un determinado paciente. La EBM proporciona un fuerte apoyo para
tomar estas decisiones cuando existen estudios con nivel de
evidencia I, pero en la mayora de las ocasiones no se dispone de estudio de este nivel y la decisin es un juicio de
valor basado en los conocimientos, la informacin disponible y la valoracin de los posibles beneficios y/o perjuicios que un tratamiento puede ocasionar al enfermo que se
va a tratar. El paciente debe participar en esa eleccin, expresando sus preferencias y decidiendo finalmente, despus de
recibir una informacin adecuada, el tratamiento que quiere que se le aplique.
El mdico debe elegir siempre el tratamiento ms adecuado, seleccionndolo de acuerdo a tres criterios:
Eficacia. Si un frmaco o tratamiento no es eficaz para un
proceso determinado no debe utilizarse para tratar ese
proceso.
Seguridad. Si un frmaco o tratamiento no es seguro, no
debe utilizarse. Todo tratamiento tiene unos efectos
secundarios que hay que tener en cuenta, valorando los
posibles beneficios frente a los perjuicios potenciales. A
igualdad de eficacia debe utilizarse el tratamiento ms
seguro.
Precio. A igualdad de eficacia y seguridad debe utilizarse el tratamiento ms barato, para garantizar la justicia distributiva.
Valoracin del efecto teraputico
Existen datos objetivos que indican la eficacia de un determinado tratamiento, pero adems el mdico, para valorar la
eficacia de una actuacin teraputica, debe tener en cuenta tambin los datos subjetivos, es decir, si el paciente nota
mejora o no con el tratamiento aplicado. En ocasiones, un
tratamiento muy eficaz objetivamente no proporciona mejora subjetiva, con lo que no puede considerarse que el tratamiento hay tenido xito. Otras veces, por el contrario, el
tratamiento conduce a un alivio completo de las molestias
del paciente, aunque los datos objetivos no indiquen una
curacin completa del proceso que las ocasiona. El mdico
debe valorar el peso de cada uno de estos factores objetivos
y subjetivos para decidir cul es el tratamiento ms recomendable en el enfermo que est intentando aliviar.
Cuidado del enfermo incurable
Como se ha indicado antes, a veces la enfermedad no
tiene ni cura ni tratamiento efectivo. En estos casos la funcin del mdico es aliviar en lo posible las molestias que
el paciente presenta. A veces si siquiera se consigue ese alivio y la misin de mdico se ve reducida a cuidar del enfermo, funcin esta que siempre es posible y nunca puede faltar.
En esta situacin los cuidados mdicos pueden proporcionar alivio psicolgico al sentir el paciente que es atendido
y evitndose esta forma la sensacin de abandono que tienen muchos enfermos incurables, que conduce a un estado depresivo que empeora an ms las ltimas fases de su
enfermedad.
Atencin al paciente de edad avanzada
La atencin a las personas mayores tiene unas caractersticas especiales derivadas de algunos factores que hacen
ms difcil su manejo, especialmente en urgencias, como
son:
La escasa colaboracin del enfermo, determinada por
la frecuencia con que presentan un deterioro cognitivo
y/o una movilidad disminuida.
Importante comorbilidad que hace que se superpongan
las manifestaciones de estas enfermedades a la que ocasiona el motivo de consulta urgente.
La presentacin atpica de las enfermedades agudas.
Consumo habitual de varios frmacos que pueden interferir con el tratamiento necesario.
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Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente
Los efectos secundarios de los tratamientos son ms frecuentes y pueden ser ms graves.
El envejecimiento de la poblacin hace que deba conocer y dominar el manejo de las diferentes formas de presentacin de las enfermedades agudas en ancianos para poder
valorarlas correctamente y tomar las decisiones ms adecuadas cuando estos paciente consultan por un problema de
salud, a veces no bien definido y manifestado slo por una
variacin en el estado basal de anciana frgil.
Adecuacin de los intereses del enfermo a la necesidad
de docencia e investigacin
El mdico, adems de la asistencia, ha de desarrollar otros
dos aspectos imprescindibles para su desarrollo profesional: la
docencia y la investigacin. Al mdico se le llama doctor, que
deriva del latn docere (ensear), porque se supone que debe
transmitir sus conocimientos y experiencia a estudiantes de
medicina y mdicos poco expertos. Por tanto, no puede entenderse la prctica de la medicina sin el aspecto docente, ya contemplado en el juramento hipocrtico, que an se sigue
haciendo al finalizar los estudios en muchas facultades de medicina, aunque est claramente desfasado con los objetivos de
la prctica mdica actual. Esta obligacin y deseo de transmitir conocimientos y experiencias debe compaginarse adecuadamente con la intimidad, comodidad y confidencialidad
que merece el enfermo al que se est asistiendo.
La investigacin es el tercer aspecto que debe desarrollar el mdico. Junto a la investigacin experimental
de laboratorio, existe la investigacin clnica, que el mdico siempre puede realizar y puede y debe planterselo
como un objetivo complementario de su labor asistencial
y docente.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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1.2 Caractersticas propias

de la actuacin mdica urgente
M.S. Moya Mir
CONCEPTO DE URGENCIA MDICA

La definicin ms aceptada de urgencia mdica es la
de la American Medical Association , que la define como
aquella situacin que requiere atencin mdica inmediata.
En esta definicin se incluye tanto la urgencia real que requiere, sin matizaciones, una atencin mdica inmediata, como
la urgencia generada por la ansiedad, preocupacin, inquietud, miedo o cualquier otra emocin que haga considerar al
paciente, a sus familiares o responsables legales que la situacin en la que est el enfermo necesita actuacin mdica
inmediata. Este tipo de urgencia mdica en la que el paciente, familiares o responsables legales son los que deciden
sobre la necesidad de actuar inmediatamente se denomina
urgencia subjetiva. Cuando la necesidad de actuacin mdica inmediata es decidida por un mdico se habla de urgencia objetiva. Tanto una como otra son urgencias mdicas
que deben ser atendidas de forma inmediata, dependiendo
esa inmediatez de la necesidad que siente el paciente, en la
urgencia subjetiva, o de la evidencia observada por el mdico, en la urgencia objetiva.
Un trmino que se ha introducido en el lenguaje habitual de la urgencia extrahospitalaria es el de emergencia,
que es una situacin con riesgo vital inminente o con riesgo de graves secuelas, si no se acta rpidamente, y que conlleva la puesta en marcha de recursos especiales, como traslado en UVI mvil e ingreso en UCI cuando el paciente llega
al hospital. Emergencia, como sinnimo de urgencia vital,
ha sido aceptada por la Real Academia de la Lengua Espaola, despus de haber sido utilizada durante aos como
una traduccin inadecuada de la palabra inglesa emergency.
Dentro de esta definicin hay que incluir una serie de
situaciones en las que el grado de inmediatez es diferente,
como son:
Situaciones de diagnstico obvio que exigen una actuacin inmediata para evitar la muerte del paciente en pocos
minutos. As, pueden considerarse la parada cardiorrespiratoria y la rotura de un vaso de grueso calibre. Dejando aparte estas dos situaciones, todas los dems pueden esperar unos minutos sin que por ello empeore el
pronstico de forma significativa.
Sndromes o situaciones que pueden ser debidos a una
causa mortal en poco tiempo, si no se inicia un tratamiento. En estos casos hay que hacer un evaluacin de
la gravedad y un diagnstico etiolgico a la mayor brevedad posible para descartar esas causas mortales y/o iniciar tratamiento. As ocurre en un enfermo en coma o en
shock.
Situaciones sin riesgo vital inmediato pero s en un periodo de tiempo corto, si no se diagnostican y tratan precozmente, ya que puede aparecer una complicacin
grave, dejadas a su evolucin natural. As sucede en una
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apendicitis que puede perforarse y aparecer una peritonitis si no se interviene quirrgicamente antes.
Situaciones sin peligro vital en plazo breve, pero en las
que es importante un diagnstico precoz desde el punto
de vista epidemiolgico, para evitar la diseminacin de
una enfermedad en la poblacin.
Situaciones banales en las que el mdico debe actuar
inmediatamente para tranquilizar al enfermo o familiares, explicndoles el carcter benigno del proceso que
padece.
Urgencias sociales. La falta de una asistencia social adecuada obliga con excesiva frecuencia a actuar de forma
inmediata para solucionar problemas no mdicos.
Urgencias por inadecuada asistencia extrahospitalaria
que inducen al enfermo a consultar de forma urgente por
problemas que no se presentaran si la estructura sanitaria de la atencin primaria y de la especializada permiten una atencin rpida de ese paciente.
Junto a estas situaciones urgentes hay otras en las que no
existe realmente ningn problema urgente, pero el paciente acude al SUH como nico lugar en el que espera
encontrar una solucin para una situacin que no es
urgente y cuya resolucin debera corresponder a otro
nivel asistencial.
Con los sistemas de triaje que se detallan en el captulo
II de este libro, todas estas situaciones han podido ser unificadas en cuatro o cinco niveles de prioridad de la asistencia, aunque siempre quedan situaciones intermedias que
pueden ser reclasificadas con el triaje avanzado.
EPIDEMIOLOGA DE LAS URGENCIAS
La solicitud de atencin urgente es enorme y creciente
influyendo en ello diversos factores que hacen que la epidemiologa de las urgencias vare segn el rea geogrfica,
hbitos y educacin de la poblacin y recursos sanitarios
existentes.
El nmero de enfermos atendidos en los servicios de
urgencia hospitalarios (SUH) espaoles crece a un ritmo
anual aproximado de un 4% (Figura 1) en donde se observa
que aproximadamente la mitad de la poblacin pasa cada
ao por el servicio de urgencias de un hospital pblico. El
Barmetro de la Salud de 2008 seala en la encuesta realizada a la poblacin espaola que el 31,4% haban acudido
a un SUH en el ao anterior y el 48,7% de ellos acudieron
a un hospital pblico. Las razones principales por las que
decidieron ir al SUH fueron en el 41,8% de los casos porque el horario del mdico de atencin primaria no era adecuado a sus necesidades y un 35,3% porque en el hospital
hay ms medios. Un 75,2% consideran que se les atendi
bien o muy bien y el 64,2%, con mucha o bastante rapidez.
Los factores que influyen en esta demanda de atencin en
los servicios de urgencia hospitalarios son demogrficos,
econmicos, sociolgicos y sanitarios y de ellos se pueden
destacar los siguientes:
La estructura sanitaria no tiene agilidad para atender rpidamente a enfermos con un problema urgente fuera del
hospital, especialmente si es necesario realizar exploraciones complementarias. En algunas zonas se han creados centros de urgencia extrahospitalaria (CUE) en los
450
382 400
400
349 357 369
323 335
350
275
300
246 263
250 237
200
150
100
50
0
1988- 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
91
FIGURA 1. URGENCIAS POR 1.000 HABITANTES Y AO EN LOS HOSPITALES DEL INSALUD ENTRE 1988 Y 2001.
que es posible realizar exploraciones complementarias

y dejar al enfermo unas horas en observacin, existiendo un estrecho contacto, incluso por videoconferencia,
con el hospital de referencia.
La sublimacin del hospital como catedral de la medicina, donde se centralizan la mayor parte de los avances
mdicos, sobre todo tecnolgicos, que deslumbran al
enfermo, que acude al hospital buscndolos.
La facilidad de acceso al SUH, de forma que slo un 20%
de los enfermos que llegan al mismo son enviados por
un mdico, acudiendo el resto por iniciativa propia, sin
ningn filtro previo.
El hedonismo de la sociedad actual hace que no sea comprensible una espera para ser atendido por el mdico de
atencin primaria o especialista, teniendo que soportar
durante ese tiempo el trastorno que supone la alteracin
de la salud. Por ello acude al servicio urgencias, buscando la solucin inmediata a su problema.
Por estos motivos gran parte de los enfermos atendidos
en los SUH no es necesario que acudan al mismo por no presentar un problema urgente o porque, presentando una urgencia, sta puede ser resuelta fuera del hospital.
Una muestra del tipo de urgencia atendida en los SUH
puede ser el resultado de un estudio realizado en el Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, con 399 enfermos consecutivos atendidos en nuestro servicio de urgencias. De ellos,
2 (0,5%) presentaron urgencia vital, 22 (5,5%), urgencia que
requera atencin inmediata, 103 (26%), urgencia ordinaria
hospitalaria, 161 (40%), urgencia ordinaria no hospitalaria,
4 (1%), urgencia social, 36 (9%), urgencia por deficiente
atencin extrahospitalaria y no presentaban ninguna urgencia 71 (18%). Por tanto, slo el 32% de los enfermos necesitaban ser atendidos en el SUH.
El nmero de urgencias extrahospitalarias es ms difcil
de evaluar por el solapamiento entre urgencia y atencin continuada, pero puede decirse que fuera del hospital se atiende a un nmero aproximadamente igual de urgencias, con
amplias variaciones de unas comunidades autnomas a otras
(Figura 2). La causa por la que se consulta en los servicios de
urgencias hospitalarios y extrahospitalarios es diferente, predominando en los primeros los traumatismos y en los segundos las afecciones respiratorias, especialmente faringoamigdalitis, que constituyen ms del 20% del total (Figura 3).
As pues, parece que las urgencias constituyen un problema que puede afectar por igual al medio hospitalario
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Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente
700
600
500
400
300
200
100
0
And
Ara
Ast
Bal
Extrahospitalaria 570
243
274
Hospitalaria
365
275
384
Can
Ctb
CM
CL
Cat
Ext
455
92
268
506
466
331
427
256
400
660
276
513
297
Gal
Ma
Mur
Nav
Rio
Val
Vasc
84
260
179
272
384
395
436
293
14
130
305
375
343
FIGURA 2. URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS EN LAS DIFERENTES AUTONOMAS (EN LOS QUE NO APARECEN DATOS ES PORQUE
EL DATO NO EST DISPONIBLE).
35
30
25
20
15
10
5
0
Infeccin
Nervioso
Respiratorio
Digestivo
Osteomusc
Trauma
Piel
Hospital
9,49
6,13
8,39
10,26
2,70
28,60
0,90
Urogenital
6,00
A. Primaria
5,40
11,6
29,70
14,80
9,90
3,20
8,60
4,50
FIGURA 3. URGENCIAS MS FRECUENTES EN URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS.
como al extrahospitalario y podra organizarse si la demanda se canaliza adecuadamente mediante la oportuna educacin sanitaria de la poblacin que modifique la situacin
actual en la que un 80% de los enfermos acuden al servicio
de urgencias hospitalario por iniciativa propia, sin ser enviados por ningn mdico. Desde la urgencia domiciliaria se
derivan al hospital a un 10% de los enfermos atendidos, siendo una afeccin cardiovascular la causa ms frecuente. En
los centros de urgencia extrahospitalaria la derivacin es
menor (4%), probablemente porque en estos centros hay ms
medios disponibles y porque el enfermo que puede llegar
hasta el centro presenta menos gravedad que el que tiene
que se atendido en su domicilio.
Es necesario hacer unas consideraciones sobre las urgencias en personas mayores, que utilizan el SUH con ms frecuencia, pero tambin de una forma ms apropiada que la
poblacin ms joven.
La gran frecuentacin de las urgencias por las personas
mayores incluye todos los aspectos de la atencin urgente.
As el 25% de las llamadas al 061 de Madrid se hacen por

mayores de 64 aos que adems originan el 32% de las
urgencias extrahospitalarias. Los traslados en ambulancia al
hospital se realizan con mayor frecuencia que en la poblacin general (43% versus 14%), correspondindoles el 60%
de los traslados en ambulancia y el 30% de las movilizaciones de UVI mvil.
El 25% de los enfermos atendidos en los SUH tienen 65
aos o ms. El 22% de ellos quedan en observacin de urgencias desde donde un 28% ingresan posteriormente en el hospital. El porcentaje de hospitalizaciones en mayores de 64 aos
que acuden a urgencias no est bien definido, pero en todas
las series est por encima del 27%, llegando al 46% en alguna de ellas, frente al 11% de hospitalizacin en ms jvenes.
CARACTERSTICAS DE LA ACTUACIN MDICA URGENTE
La actuacin mdica en urgencias tiene unas caractersticas propias que la hacen diferente de la actuacin que se
sigue ante un enfermo atendido en una consulta programa-
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da o en una planta de hospitalizacin. Las caractersticas

principales, propias de la actuacin mdica urgente, son:
El objetivo de la actuacin mdica es solucionar el problema por el que consulta el enfermo. Otras actuaciones
pueden ser interesantes durante la atencin urgente, pero
no constituyen el objetivo de la misma. El hallazgo de
una patologa asociada puede ser muy importante, pero
no es el objetivo de la actuacin en urgencias.
La actitud ha de ser eminentemente teraputica, reducindose la diagnstica a descartar afecciones que requieren tratamiento urgente. En urgencias lo importante es
tomar una decisin sobre la conducta a seguir, sin que
para ello sea necesario llegar a un diagnstico. Hay que
decidir si hacen exploraciones complementarias, si se
administra algn tratamiento y cul debe ser el destino
del paciente (alta, observacin, traslado al hospital o
ingreso).
Con frecuencia hay que limitarse a mantener al enfermo con vida aplicando las tcnicas de soporte vital y dar
as oportunidad a realizar otras maniobras diagnsticas
y/o teraputicas diferidas que no pueden realizarse en
ese momento por no estar disponibles. En esta situacin
los traslados secundarios vienen a constituir una parte
importante de la atencin mdica urgente.
Hay que decidir rpidamente ya que un retraso puede
poner en peligro la vida del enfermo o hacer que la recuperacin sea con graves secuelas que no habran aparecido si se toma una decisin ms rpida.
El paciente y sus familiares presentan un elevado grado
de ansiedad ocasionada porque se les ha presentado una
situacin imprevista para la que no estn emocionalmente
preparados. Esto hace que sean frecuentes actitudes agresivas, tanto por el enfermo como por los familiares, que
no aceptan esta situacin.
El paciente siempre es referido desde urgencias a otro
nivel asistencial por lo que nunca se le da el alta definitiva sino que se le enva a su mdico de atencin primaria, a un especialista o ingresa en el hospital, para
que en uno u otro nivel se contine la asistencia del
paciente.
Teniendo en cuenta estas caractersticas de la actuacin
mdica urgente, el mdico de urgencias debe reunir unos
requisitos mnimos para realizar correctamente su labor y
que pueden resumirse en los siguientes:
Es necesario tener amplios conocimientos del manejo de
los sndromes frecuentes en urgencias, para poder dar
una solucin rpida a los mismos, para lo cual tambin
es necesario un conocimiento de las leyes y de los caminos administrativos a seguir.
Hay que dominar las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar y soporte vital (intubacin, cateterizacin de
vas, colocacin de sondas, centesis, reanimacin cardiopulmonar, etc.), as como el transporte sanitario del
paciente grave.
Hay que tener capacidad de decisin rpida que evitar
algunas evoluciones fatales o con graves secuelas.
Hay que ser especialmente sensible ante la ansiedad del
paciente y/o sus familiares, lo que obliga a informar frecuentemente de la evolucin del paciente y el plan de
actuacin previsto, especialmente hasta que se decide el

destino final del enfermo, como nica forma de aliviar
esa ansiedad.
La atencin urgente de las personas mayores tiene unas
caractersticas especiales que hacen ms difcil su manejo en urgencias. Esta dificultad se debe, entre otros, a los
siguientes hechos:
La escasa colaboracin del enfermo debida al deterioro cognitivo y/o la movilidad disminuida que frecuentemente tienen estos enfermos.
La frecuente comorbilidad que padecen, lo que hace
que se superpongan las manifestaciones de esas enfermedades crnicas a la que ocasiona el motivo de consulta urgente.
La presentacin atpica de muchas enfermedades agudas. Frecuentemente una enfermedad aguda se manifiesta en el anciano frgil como alteracin de la consciencia, cadas fciles, incontinencia urinaria o fecal
que antes no existan.
Los efectos secundarios de los tratamientos son ms frecuentes y pueden tener mayor gravedad.
El tratamiento con mltiples frmacos de forma crnica que pueden interaccionar con el tratamiento necesario en urgencias , dificultndolo o hacindolo ms
peligroso por la adicin de efectos secundarios.
Los problemas ticos derivados de una situacin terminal que no es infrecuente en estos pacientes.
Todos estos hechos hacen que la formacin del mdico
de urgencias deba incluir un profundo conocimiento de la
patologa de las personas mayores porque gran parte de su
actividad se va a realizar con enfermos de este tipo y ello
obliga a aumentar nuestros conocimientos de geriatra para
atender adecuadamente al paciente en urgencias.
PASOS A SEGUIR EN URGENCIAS
La actuacin en urgencias ha de seguir unos pasos imprescindibles para evitar errores y conseguir los mejores resultados que se pueden resumir en los siguientes:
1 Anamnesis inicial, rpida al enfermo y/o acompaantes.
No se debe permitir nunca que la persona que ha trado al enfermo se vaya antes de haber hablado primero
con ella.
2 Registro de signos vitales (tensin arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, permeabilidad de la va area, temperatura). Si estn alterados
de forma significativa debe actuarse inmediatamente para
intentar estabilizarlos.
3. Anamnesis ms detallada y orientada, segn el motivo
de consulta y el estado de los signos vitales.
4. Exploracin fsica elemental completa, una vez comprobada o conseguida la estabilidad hemodinmica y
la respiratoria.
5. Iniciar tratamiento sintomtico o especfico de la enfermedad sospechada, sin tener que esperar a un diagnstico de certeza, como ocurre con el inicio de medicacin
analgsica o administracin de glucosa hipertnica ante
una hipoglucemia, independientemente de la causa.
5. Informar al paciente y familiares de la impresin diagnstica inicial, de la valoracin pronstica provisional,
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Historia de la investigacin cientfica
si se van a realizar o no exploraciones complementarias y si se va a trasladar o no al paciente a otro centro.

6. Solicitar las exploraciones complementarias necesarias,
segn sntomas y signos. Una vez obtenidos los resultados puede suceder que:
Se diagnostique una afeccin que necesita tratamiento urgente, iniciando tratamiento especfico de forma
inmediata.
Se diagnostique una enfermedad que no requiere tratamiento urgente. Se debe proponer al paciente un tratamiento para seguir en su domicilio.
No haya diagnstico. Es necesario reevaluar al enfermo
y decidir si los sntomas y signos que presenta necesitan
hospitalizacin, observacin en las horas siguientes o
puede volver a su lugar de procedencia para ver evolucin domiciliaria y/o estudiarle de forma programada en
los das siguientes por parte del mdico de atencin primaria o en una consulta de atencin especializada.
7. Debe hacerse siempre un informe clnico escrito en el
que consten, al menos, los siguientes aspectos:
Los datos de filiacin del paciente.
El momento de la atencin urgente.
El motivo de consulta.
La anamnesis.
Las alteraciones objetivadas en la exploracin fsica as
como los datos negativos de la misma, segn el motivo de consulta.
La actuacin seguida durante su estancia en urgencias.
La orientacin diagnstica.
El tratamiento administrado y el que debe realizar.
El destino del paciente y nivel asistencial al que se
deriva.
8. Debe ponerse en conocimiento del juzgado de cualquier
hecho que pueda seguirse posteriormente de una actuacin judicial, mediante el correspondiente parte de lesiones que debe hacerse siempre ante cualquier forma no
natural de enfermar.
9. Si es posible, porque no exista una urgencia vital inmediata, se solicitar al enfermo que firme un consentimiento informado antes de cualquier maniobra invasora. En cualquier caso, al menos, se le solicitar permiso
despus de una informacin oral, anotando en el informe clnico su aceptacin.
Si se siguen correctamente estos nueve pasos (u otra pauta
de actuacin parecida) se conseguir una adecuada atencin al paciente al mismo tiempo que se evitan las posibilidades ms frecuentes de reclamacin por la va tanto administrativa como judicial, que continuamente gravitan sobre
la actuacin del mdico de urgencias. Naturalmente estos
pasos son complementarios de los consejos comentados
en el captulo I de este libro en el que se exponen las bases
para la prctica de la medicina.
Adems de seguir estos pasos que evitan la mala prctica
es fundamental el establecimiento de unos criterios claros de
actuacin mientras no exista la especialidad de medicina de
urgencias. Esta ausencia hace que en urgencias trabajen mdicos con una formacin muy diferente y con una especialidad
de origen muy variada que es preciso homogeneizar. Con frecuencia en los SUH de los grandes hospitales gran parte de la
atencin urgente corre a cargo de los mdicos residentes,

muchos de ellos en los primeros aos de su formacin. Por
todo esto, es necesaria la existencia de unas guas de actuacin o de unos protocolos consensuados por los diferentes
servicios que intervienen en la urgencia, para conseguir una
uniformidad de actuaciones y evitar la confusin entre pacientes, personal de enfermera y mdicos de otros servicios que
aceptan mejor una pauta de actuacin uniforme.
Bagarzan M, Bagarzan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly
African American person. Gerontologist 1998; 38: 25-36.
Garca E, valos J, Castro PP, Cerezo J, Lpez M, Rodrguez A.

Estudio descriptivo de la patologa atendida en un centro de urgencias. Emergencias 1992; 4: 7-11.
Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo

L. Sistema Espaol de triaje (SET). Madrid: Edicomplet; 2004.
Instituto Nacional de la Salud. Asistencia especializada. Actividad 2000. Evolucin de indicadores 1991-2000. Madrid: Insalud;
2001.
Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. Epidemiologa de

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Moya Mir MS. Actuacin en urgencias de atencin primaria. 2
ed. Madrid: Adalifarma; 2005. p. 3-7.
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Snchez Lpez J, Bueno Cavanillas A. Factores asociados al uso

inadecuado de un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias 2005; 17: 138-44.
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia y Emergencias. Urgencias Sanitarias en Espaa: situacin actual y propuestas de mejora. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica; 2003.
1.3 Historia de la investigacin

cientfica
R. Garca Gmez
El conocimiento y comprensin del mundo ha transcurrido mediante diversas aproximaciones; podemos condensarlas en las referentes a las culturas arcaicas, a la ciencia
clsica que se inicia en Grecia, y a la ciencia moderna, a
partir del Renacimiento.
Las culturas arcaicas (Mesopotamia, Egipto) realizan
grandes recopilaciones de los datos de la realidad natural.
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Sobre todo en astronoma, se realizan numerosas observaciones; en geometra descollaron los egipcios triangulando
tierras tras las crecidas del Nilo. Como estos ejemplos, y
en otros campos, se agrupan numerosas observaciones. En
relacin a la medicina, tanto las tablillas mesopotmicas
como los papiros egipcios (en especial los mdicos de Ebers
y de Edwin Smith) muestran amplios conocimientos de plantas curativas y otras tcnicas teraputicas.
En Grecia, en el siglo V a.C., aparece el pensamiento lgico. Se descartan las explicaciones puramente empricas, y
las de tipo mgico, y se busca una relacin lgica entre causas y efectos.
La ciencia griega, llamada ciencia antigua o clsica, es
fundamentalmente deductiva: hay unos principios generales, y la realidad se explica segn ellos. Ejemplo: las cosas
estn formadas por cuatro elementos (tierra, agua, aire, fuego)
en diversa proporcin. Pero los astros son de una sustancia
distinta, excelsa, pursima: la quinta esencia. Si los astros
son sustancias perfectas, su movimiento debe ser la lnea
perfecta: la circunferencia. Se recurre a las propiedades derivadas de la naturaleza de las cosas, que se pretende conocer. En el hombre, el desequilibrio de los humores que supone la enfermedad se cura por la fuerza curativa de la
naturaleza, y el mdico es slo un servidor de la naturaleza, que ayuda en lo posible al proceso curativo que slo
sta realiza.
Los griegos realizaron minuciosas observaciones, estudiando las relaciones existentes en lo observado. Tales de
Mileto, comparando tablas de eclipses de luna, predijo la
fecha de aparicin del prximo, prediccin que se cumpli.
Aristteles realiz numerosas observaciones del reino animal, incluso embriolgicas. Los anatomistas griegos (en especial la escuela de Alejandra) conocan perfectamente el cuerpo humano. Discrides recopil las plantas y animales
conocidos, con sus propiedades mdicas. Plinio realiz,
en su Historia Natural, una extraordinaria recopilacin de
todo lo conocido. Pero el talante general es: recopilacin de
observaciones, y explicacin causa-efecto segn deduccin
a partir de unos principios establecidos.
La ciencia antigua se transmite durante la Edad Media,
con muy diversas vicisitudes. Pero en el Renacimiento, sobre
todo con la huida a Occidente de los sabios de Bizancio con
sus bibliotecas, se puede decir que el conocimiento cientfico griego se ha recuperado casi completamente. No obstante, a partir del siglo XVI, aparece una nueva forma de considerar y estudiar la realidad, lo que se llamar la ciencia
moderna.
La ciencia moderna se basa en la observacin y en la
experimentacin. Pero con una peculiaridad: el ideal es realizar experimentos con mediciones, para conocer el mecanismo o ley que los rige, y, si es posible, expresar esta relacin en forma matemtica. Se renuncia a conocer la esencia
de las cosas; slo que plantea conocer la relacin existente entre ellas.
Donde se observa el cambio de ciencia antigua a ciencia moderna con mayor claridad es en la fsica, y en especial en la mecnica y en la astronoma. La figura clave es
Galileo. Para estudiar la cada de los cuerpos, comienza a
realizar experimentos mensurables. Por ejemplo, en vez de
lanzar bolas de diversas masas desde una altura, prefiere

emplear planos inclinados con diversas angulaciones que,
al retardar el movimiento, simplifican la medida.
Los dos aspectos de la investigacin cientfica, observacin y experimentacin, experimentan en el siglo XVI
cambios sustanciales. La observacin no depende slo del
alcance de la vista; hay instrumentos (telescopio, microscopio) que aumentan su alcance. Por otra parte, comienza
la experimentacin moderna. Veremos que sucesivamente se desarrollan tres tipos de experimentos: resolutivo
(Harvey, siglo XVII); inventivo (Haller, Spallanzani, desarrollo en el siglo XVIII) y analtico (Claude Bernard, siglo
XIX).
Tiene importancia especial el tipo de experimentacin
iniciado por Harvey, y conocido como experimento resolutivo. Segn Galeno, los alimentos ingeridos, transformados en quilo, y por el hgado en sangre gruesa, pasan al corazn por la vena cava, y en l se transforman, por el calor
innato del corazn, en sangre purificada (los pulmones son
la chimenea que expulsa las impurezas eliminadas en este
proceso). En el corazn, la sangre pasa del ventrculo derecho al ventrculo izquierdo, y de l, por la aorta y sistema
arterial, a los msculos y vsceras, donde se consume. Es un
flujo lineal, con su inicio y su fin.
El primer golpe cientfico al esquema de Galeno fue la
anatoma de Vesalio, en la que se estableca claramente que
en el corazn no haba comunicacin entre los ventrculos.
Esto dejaba sin fundamento la teora galnica, pero no haba
otra para sustituirla, hasta la obra de Harvey.
Harvey (1578-1657) comprendi, mediante medidas cuidadosas, la imposibilidad de la teora galnica. Si el ventrculo izquierdo, dice, vierte en aorta en cada contraccin
unos 6 gramos de sangre, cada hora supone unos 12 kilos,
y las 24 horas del da, 576 kg. Como evidentemente no ingerimos media tonelada de alimento al da, debe haber otra
explicacin para el flujo de sangre en el organismo. Slo
cabe una explicacin: la circulacin. Dos siglos antes de
la visualizacin de los capilares, esquematiza cmo se realiza, y establece los experimentos necesarios para comprobarlo.
Sin detenernos en ellos diremos que este tipo de experimentos se llamarn, como hemos dicho, resolutivos. Primero se idea o se deduce la configuracin de la realidad, y
luego se planean los experimentos que confirmarn (o no)
el esquema propuesto. A partir de Harvey, el experimento
resolutivo es fundamental para el desarrollo de la fisiologa,
de las ciencias mdicas y de la ciencia en general.
Otro tipo de experimento ser el empleado, el siglo
siguiente, por diversos investigadores, sobre todo por Haller
y por Spallanzani. Spallanzani estudi la llamada generacin espontnea de los animales; se supona que la carne en
putrefaccin, por ejemplo, produca diversos tipos de insectos. Con cuidadosos experimentos demostr que esto no era
as, pero en estos experimentos lo que buscaba no era confirmar una hiptesis previa, sino buscar nuevos hechos para
aportar a sus puntos de vista. Este tipo de experiencia se
denominar experimento inventivo, ya que es una forma
de forzar a la naturaleza a mostrar nuevos datos que amplen
los hasta entonces conocidos.
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Durante el siglo XIX el proceso de observacin se ampla

considerablemente: la fotografa, la espectroscopia, el anlisis qumico, el empleo de registros grficos, amplan enormemente los campos de observacin. Adems, crece el
nmero de las magnitudes mensurables. Antes eran fundamentalmente cuatro: el recuento numrico, las magnitudes geomtricas, el peso y la temperatura. Ahora se mide
desde la distancia interestelar hasta las cifras del metabolismo, expresndolo todo en forma numrica y objetiva.
En relacin a la experimentacin, y sin que cese la aplicacin de los mtodos indicados (resolutivo, inventivo) se
plantea , por obra del fisilogo francs Claude Bernard, un
nuevo tipo de experimentacin, denominado experimento analtico. En l se examina un fenmeno (fisiolgico, farmacolgico), y, variando las magnitudes utilizadas, se comprueba su influencia en la variacin del resultado. Como
siempre, se intenta, en lo posible, reflejar esta influencia en
una ley de formulacin matemtica si es posible.
Se ha sealado (Lan Entralgo) que, ms all de los resultados del experimento, se encuentra su interpretacin, la
hiptesis explicativa o, si es amplia, la teora en que se
engloba (teora celular, mecnica newtonniana, evolucin,
relatividad, etc.). De esta forma, un mismo fenmeno o resultados pueden tener diversas interpretaciones segn el punto
de vista de quienes lo proponen: hay escuelas mecanicistas,
vitalistas, etc.
Durante el siglo XX hay nuevos enfoques al conocimiento
cientfico. Por una parte, sigue la enorme ampliacin de los
medios de observacin: microscopia electrnica, rayos X y
gamma, radiotelescopios, escopias diversas, registros de actividad elctrica de los ms diversos rganos, etc. La observacin llega a hacerse tan fina, que cabe dudar en ltima
instancia de la posibilidad de realizarla, como plantea Heisenberg en su principio de indeterminacin para las partculas elementales.
Los avances principales que se vislumbran en la investigacin del siglo XX son la utilizacin de modelos, la introduccin de la estadstica y la conexin mundial de los investigadores, el llamado colegio invisible.
La utilizacin de modelos supone la sustitucin de la
realidad por un mecanismo ms simple que es un reflejo de
ella (animal o mecnico), y que permite una mejor observacin y experimentacin. Ms an, los modelos se realizan
hoy mediante ordenador, y as la ciberntica sustituye en
parte los animalarios.
La estadstica ha hecho ver su necesidad en el anlisis
de los experimentos de todo tipo, y todo trabajo debe tener
su anlisis bioestadstico. En medicina, la introduccin y
conocimiento del efecto placebo obliga a un correcto planteamiento de las experiencias (simple ciego, doble ciego)
para garantizar la validez de los resultados.
Finalmente, debemos indicar que la informtica ha favorecido la accesibilidad inmediata a toda la informacin cientfica disponible, y al contacto entre Centro y profesionales
que trabajan sobre el mismo tema o temas afines. De esta
forma se han creado redes cientficas, que en pases anglosajones toman la denominacin clsica de colegios invisibles, para significar la colaboracin, interconexin e intercambio de los cientficos relacionados.
11
INVESTIGACIN Y EXPERIMENTOS
La investigacin con seres humanos se ha hecho siempre. No obstante, el mdico no ha tenido siempre conciencia clara de que estaba investigando, de hecho, hasta muy
recientemente los mdicos no han sabido distinguir entre
investigacin clnica y actividad clnica.
La idea clsica es que slo se investigaba con seres humanos cuando se les someta a un proceso del que no podan
sacar ningn beneficio, y que, por el contrario, les poda producir perjuicio. El experimento clsico es el de un sujeto
sano, que se somete a una investigacin que no le puede
reportar beneficio.
Segn la tesis clsica, todo acto mdico realizado en
humanos era, per se, de carcter clnico, diagnstico o teraputico, y por tanto buscaba el beneficio del paciente y slo
per accidens, podra tener carcter de investigacin. A tenor
de estos principios la investigacin clnica slo poda ser
moralmente aceptable en este ltimo supuesto, como consecuencia del desarrollo de actos mdicos que tenan por
objeto el diagnstico y tratamiento del paciente.
As la investigacin pura slo poda llevarse a cabo en
animales, cadveres o en sujetos condenados a muerte, que
eran potenciales cadveres y que podan ser redimidos de
su condicin de tales prestndose a la investigacin clnica.
Con estas premisas la investigacin se fundamentara en
unos procedimientos, a saber:
La analoga, establecida por Aristteles, que considera
la aplicacin al hombre de los conocimientos adquiridos
en otras especies animales; la aplicacin de este procedimiento fundament ciencias como la anatoma con los
consiguientes errores. El azar, un mdico cuando cura
una herida, o interviene quirrgicamente a un paciente,
observa aspectos del hombre que habitualmente la naturaleza encubre, y de este modo aprende, sin ser maleficiente para el paciente.
La enfermedad, vivida como una situacin experimental; as el mdico, al diagnosticarla y tratarla, aprende
indirectamente.
Estas teoras son las que definen el primer periodo de la
historia de la investigacin clnica. En los distintos testimonios histricos, desde el corpus hippocraticum hasta las postrimeras del siglo XIX, se recogen estos postulados. El experimento clsico o antiguo fue siempre secundario, es decir,
derivado de la actividad clnica y cualquier intento de hacer
investigacin clnica pura fue duramente criticado como
inhumano o inmoral.
En 1865, Claude Bernard publica un importante texto:
Introduccin al estudio de la medicina experimental. En este
texto, Bernard se plantea el tema de la investigacin por
accidente y concluye que no slo est permitida siempre
que vaya en beneficio del enfermo, sino que es imprescindible, ya que sin ella no habra medicina. Sobre el experimento per se, es decir, el extraordinario o no teraputico,
Bernard indica que el nico principio tico que cuenta en
la valoracin de un experimento es el de beneficencia. No
menciona ni palabra de informacin o consentimiento o
sobre seleccin equitativa de pacientes y sobre este ltimo aspecto, seala un rechazo absoluto de los mtodos estadsticos.
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La investigacin clnica moderna surge cuando se modifica este punto de vista, y empiezan a disearse investigaciones de acuerdo con las normas propias de la estadstica
descriptiva y muestral. Esto se fue haciendo cada vez ms
evidente a partir de fines del siglo pasado, y alcanz sus primeros frutos a comienzos de nuestro siglo. Es un salto cualitativo, que supone una poca nueva en la historia de la
investigacin clnica. Frente a la investigacin clnica clsica, surge la moderna.
La investigacin moderna
Cuando se inicia el siglo XIX la sociedad sufre un cambio de mentalidad con respecto a la experimentacin. Los
criterios que van ganando terreno son contrarios a los imperantes en siglos anteriores. Si entonces se postulaba que nada
que no fuera clnico poda justificarse como experimental,
ahora en el mundo moderno se sostiene exactamente lo contrario, en otras palabras, slo lo experimental puede justificarse como clnico.
El cambio que se produce a comienzos de siglo consiste en afirmar que el beneficio real tiene que estar basado en
pruebas, y que estas pruebas slo se pueden obtener mediante la investigacin experimental. nicamente basndose en
la experimentacin clnica se puede pasar de una medicina
basada en la intencin a una medicina basada en la evidencia; es decir, en pruebas objetivas.
Con el comienzo del siglo se va gestando la idea de que
las proposiciones cientficas propias de las ciencias biolgicas, dada su formulacin universal, no pueden ser ms que
probables. Si hasta entonces su verdad poda basarse en
un solo hecho bien comprobado, ahora empieza a surgir la
sospecha de que su verificacin tiene que hacerse siguiendo las leyes de los grandes nmeros.
Esta segunda etapa surge con la nueva idea del conocimiento emprico. Aadidamente entra en crisis el viejo principio de la analoga, segn el cual los resultados de la
experimentacin animal se podan aplicar en humanos. Para
Paul Ehrlich, este principio no era suficiente para conocer el
comportamiento de los frmacos en el cuerpo humano; era
preciso ensayar en seres humanos y no slo en animales. Era
necesario llevar a cabo la investigacin clnica si realmente
se quera disponer de productos teraputicos dotados de
seguridad y eficacia.
El hundimiento definitivo del principio de la analoga se
produjo a mediados del siglo XX con el caso de la talidomida. La supuesta evidencia de que la placenta era una barrera infranqueable para los medicamentos, hecho que pareca
haberse probado en experimentacin animal, cay estrepitosamente. Este frmaco produjo una gran cantidad de malformaciones en recin nacidos cuyas madres lo haban consumido durante el embarazo. En definitiva, se estableci que
los resultados conseguidos en la experimentacin animal no
podan trasladarse directamente a la especie humana.
Otra motivacin del cambio es la idea de la importancia
de la salud y su control; en tal sentido debe pasarse de los
experimentos casuales a los experimentos diseados, es
decir, eliminar el azar en la investigacin y se introduce un
nuevo cambio de gran valor, la idea de diseo experimental en humanos.
Toda esta serie de modificaciones se estn produciendo

en los denominados aos veinte (1920) donde, adems, se
establecen los grandes principios de la estadstica descriptiva, introduciendo, Sir Ronald Fisher, a principios de la dcada de los treinta el concepto de aleatorizacin. A finales
de los aos cuarenta, Sir Austin Bradford Hill elabor el mtodo del ensayo clnico que defini como: un experimento
cuidadosa y ticamente diseado con el fin de poder contestar a preguntas concretas formuladas previamente.
Todo esto hizo que en las tres primeras dcadas del siglo
XX fuese cada vez ms frecuente la investigacin clnica realizada con seres humanos. Esto dio lugar a numerosos excesos, que sembraron la inquietud y la duda en la conciencia
de muchos profesionales, y dieron lugar a denuncias pblicas. El incremento exponencial en el nmero de experimentos, de una parte, y el riesgo que implicaban, de otra,
hizo que aparecieran las protestas sobre la anarqua y la falta
de tica en su ejecucin. A raz de estas circunstancias la
investigacin sufre un replanteamiento, establecindose que
era necesario disear muy cuidadosamente los experimentos y que, adems, deba comunicarse el diseo a los sujetos de experimentacin, y recibir el consentimiento de stos.
En consecuencia, haba que reglamentar mejor la estructura de la investigacin en la especie humana: el principio de
autonoma pasa a primer plano y en cambio sufre un retroceso el de beneficencia.
La primera ley que regul la investigacin fue la promulgada en Alemania en 1931; en ella se considera de gran
importancia el respeto a la autonoma de los sujetos; stos
tendran que dar su consentimiento de un modo claro; aadidamente el estudio deba estar cuidadosamente diseado
y tendra que establecer especial proteccin para los sujetos ms vulnerables. Estas directrices tambin fueron seguidas por la Common Law, promulgada en EE.UU. en 1935.
Los tribunales de este pas condicionaron la permisibilidad
de una experimentacin a que sta no se desviara de los conceptos explicados a los participantes para dar su consentimiento.
Con estas premisas los experimentos realizados en los
campos de concentracin de la Alemania nazi supusieron
un gran escndalo moral, se hicieron sin conocimiento y
sin consentimiento de los participantes y a veces se llevaron a cabo investigaciones espeluznantes, por llamarlas
de algn modo. A partir de aqu, al finalizar la guerra, surgi el Cdigo de Nuremberg en 1947; en ste documento
se establece con carcter prioritario el consentimiento
voluntario del sujeto para llevar a cabo la investigacin.
Hemos de comentar que a este cdigo no sele hizo todo
el caso debido; se pensaba que las reglamentaciones legales podan ser perjudiciales para la buena marcha de la
investigacin.
La investigacin actual
En 1959, Henry K. Beecher public un texto llamado
Experimentation in Man; en el mismo expona varias ideas
principales: la necesidad de la investigacin y los problemas
planteados por el cdigo de Nuremberg. Consideraba que
la insistencia en el consentimiento de ese documento era
excesiva, ya que no distingua entre los diferentes tipos de
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ensayos. Propuso a tal efecto una distincin entre experimentos teraputicos y no teraputicos; en los primeros, donde
se esperaba un beneficio, el consentimiento no era tan importante. Otro de sus errores, donde el punto de vista actual,
fue creer que el buen diseo de la investigacin y la calidad
moral de los investigadores era suficiente.
En 1964 se lleva a cabo la Declaracin de la Asociacin
Mdica Mundial, realizada en Helsinki, de la que Beecher
fue su principal redactor. Esta Declaracin ha ido actualizndose a lo largo de los aos, modificando su contenido
segn la evolucin de las ideas y los tiempos. En la introduccin de la Declaracin se establece una diferenciacin
fundamental entre la investigacin mdica en la cual el objetivo es esencialmente diagnstico o teraputico para los
pacientes, y la investigacin mdica, cuyo objetivo esencial
es puramente cientfico y que carece de utilidad diagnstica o teraputica directa para la persona que participa en la
investigacin.
Las constantes transgresiones de las ms elementales normas morales y ticas por los investigadores dio lugar a un
famoso artculo publicado en 1966 por Beecher, publicado
en el New England Journal Medicine y titulado Ethics and
Clinical Research. En l se denunciaban una serie de experimentos, por que esa es la palabra y no investigaciones,
que no seguan principios ticos y que conculcaban los derechos ms bsicos de los sujetos participantes. Finalmente los
trabajos de Beecher tuvieron una gran repercusin en los
Estados Unidos y sensibilizaron a la sociedad norteamericana frente a este tipo de cuestiones.
Estos hallazgos, junto al escndalo de la talidomida, fueron creando las bases de la necesidad de una regulacin de
los procedimientos de investigacin clnica, superando as
la tesis anterior de la autorregulacin de los propios investigadores. En este orden de cosas, en 1962, la FDA norteamericana (Food and Drug Administration, en una traduccin
libre la Agencia Reguladora para los Frmacos, Medicamentos
y Alimentos) public una serie de normas a tener presentes
en la experimentacin de los nuevos frmacos. Ms tarde,
en 1966, public asimismo una normas sobre investigaciones clnicas con sujetos humanos, donde obligaba a que estas
investigaciones fueran revisadas por un comit; ste fue el
comienzo de los Comits de Ensayos Clnicos.
Tras varias aclaraciones y modificaciones posteriores, esta
poltica dio lugar a la publicacin en 1971 del llamado Yellow
Book, que es como se ha conocido a The Institutional Guide
to DHEW Policy on Protection of Human Subjects.
Ms tarde, en 1972, se conoci el escndalo del estudio
de Tuskegee, que desencaden la aprobacin por el Congreso de los Estados Unidos del National Research Act. Consecuentemente se crea la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Research.
La National Commission trabaj entre 1974 y 1978 tratando de actualizar y ordenar estas normativas y actuaciones. En su informe final, conocido con el nombre de Belmont Report (revisado en 1981), la comisin relacion los
principios de la biotica con procedimientos especficos. En
tal sentido el respeto por las personas se actualiza en el consentimiento informado; la beneficencia, en la relacin ries-
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go-beneficio; y, la justicia, en la seleccin equitativa de los

sujetos que participan.
En estas lneas hemos pretendido sealar, de un modo
muy resumido, los hechos ms destacados, en la evolucin
de la investigacin a lo largo del tiempo.
La historia se sigue escribiendo y los nuevos avances tecnolgicos, la aparicin de la genmica, la farmacogentica,
la clonacin y otros, constituyen un reto a los principios ticos y morales que rigen nuestras vidas y destinos
Coincidentemente con estos hechos tambin en el entorno europeo, y concretamente en Espaa, se fueron desarrollando normativas y leyes que regulasen la investigacin
en humanos. Pero estos pasos ulteriores en el desarrollo del
marco normativo de la investigacin ser objeto de estudio
en mdulos posteriores.
PILARES BSICOS DE UN ENSAYO CLNICO
El desarrollo de un nuevo medicamento para su posterior
comercializacin supone un largo camino que puede durar
una media de 8 aos y en el cual participan decenas de investigadores especializados en muy diversas disciplinas (clnicos expertos en qumica orgnica, bioqumicos, bilogos
moleculares, toxiclogos, farmaclogos, farmacuticos o
expertos de simulacin informtica, etc.).
Los nuevos frmacos son fruto de hallazgos pioneros en
el estudio y comprensin de la enfermedad o de programas especficos en empresas de biotecnologa que, dentro
de su marco estratgico empresarial, exploran aquellas lneas de investigacin que consideran con mas posibilidades
cientficas y econmicas.
BSQUEDA DE UN NUEVO PRINCIPIO ACTIVO
El inicio del desarrollo de un nuevo frmaco comienza
con la bsqueda de los posibles principios activos, bien en
la naturaleza o bien en las llamadas bibliotecas de molculas, aunque tambin es factible el diseo virtual del frmaco en el ordenador.
En los foros internacionales, los investigadores exponen
que cada vez es ms difcil encontrar nuevos frmacos empleando la bsqueda y mtodos tradicionales. Esto ha motivado el que se traten de abrir vas alternativas. Cientficos de
todo el mundo estn buscando productos farmacolgicos a
partir de materias primas naturales pero obtenidos con manipulacin o ingeniera gentica.
Otra de las vas existentes hoy da de obtencin de nuevos frmacos es el perfeccionamiento de los ya existentes,
es decir, el reciclaje y recuperacin de las drogas ya conocidas, pudindose emplear las mismas para tratar otros procesos patolgicos.
La industria qumico-farmacutica y en particular las multinacionales farmacuticas vienen investigando, a partir de
los estudios del genoma humano, las variaciones especficas de nuestros genes, que harn posible el diseo de medicamentos a la medida de cada persona, lo que nos llevar
en el futuro a disear frmacos personalizados.
Para lograr una droga eficaz y sin excesivos efectos adversos es necesario producir en ocasiones miles de compuestos qumicos. Por regla general, estas molculas muestran
gran actividad en el tubo de ensayo, pero la gran mayora
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van cayendo en la estricta criba que suponen los ensayos clnicos en sus distintas fases. Segn los informes de analistas
del sector farmacutico norteamericano, slo 5 de cada 5.000
compuestos que comienzan la investigacin en laboratorio
acaban probndose en humanos. Y de esos cinco, slo uno
ser lo suficientemente eficaz y seguro como para llegar a
la clnica mdica.
En el presente tema nos centraremos en los estudios preclnicos o fase 0 de los ensayos clnicos.
FASE PRECLNICA
Concepto
Fase 0 en el desarrollo de un medicamento son todos
aquellos estudios que se realizan in vitro (cultivos celulares)
y en animales de experimentacin, diseados con la finalidad de obtener la informacin necesaria para decidir si estaran justificados estudios ms amplios en seres humanos sin
exponerlos a riesgos injustificados.
En los estudios in vitro se busca conocer el mecanismo
de accin, el diferente perfil de eficacia en los distintos tipos
de clulas exponiendo un panel de lneas celulares (o varios
de ellos) a diferentes concentraciones de la droga.
El principio activo se prueba con animales de laboratorio, analizando: farmacocintica animal, toxicidades especficas y dosis letales. Las especies de animales donde se planifican y realizan los experimentos, deben modelar el
comportamiento del frmaco en los seres humanos. Se deben
realizar en dos especies animales distintas. El estudio se realizar en un nmero adecuado de animales. Este proceso
puede durar de 2 a 4 aos.
Dicha labor de investigacin se realiza en las distintas
unidades de investigacin y en los laboratorios experimentales autorizados.
Objetivo
Estudiar la actividad farmacocintica y farmacodinmica del o de los frmacos, as como su rango teraputico y
sus efectos toxicolgicos.
Se deben realizar estudios:
In vitro. Se analiza el perfil qumico y la actividad biolgica
In vivo. Se analiza la actividad biolgica y la toxicidad.
Tras la realizacin de dichos estudios, ms del 90% de
las molculas que entran en esta fase se descartan para el
uso teraputico por insuficiente actividad farmacolgica o
por excesiva toxicidad.
Finalidad
Obtener un conocimiento lo ms amplio posible de los
aspectos farmacolgicos y farmacocinticos del agente y/o
del principio activo.
En la medida de lo posible deben informar acerca de:
Mecanismo de accin y perfil farmacodinmico.
Datos suficientes de toxicologa.
Datos de farmacocintica y metabolismo.
Cuando un frmaco pasa a la fase preclnica, el objetivo
inicial ms importante es la evaluacin de su seguridad. Los
investigadores se marcan una secuencia de trabajo donde se
deben estudiar: la posible toxicidad de la sustancia, las propiedades farmacolgicas, su farmacocintica, las formulaciones y estabilidad. En el desarrollo de estos estudios se
deben dar respuestas detalladas a las siguientes cuestiones:
Cul es la accin teraputica de la sustancia? Investigacin farmacolgica.
Cmo afecta negativamente al organismo? Investigacin
toxicolgica.
Cmo se metaboliza? Investigacin farmacocintica.
Los estudios en animales constituyen hoy da una parte
importante en esta fase de la investigacin, para determinar
el perfil de la accin de la sustancia investigada en un organismo vivo.
Hemos de considerar que son comunes las diferencias
en los perfiles metablicos entre especies, por lo que es
importante tener un conocimiento previo de las vas metablicas humanas y de los metabolitos especficos de la molcula candidata a principio activo. Los hepatocitos humanos
aislados pueden utilizarse para estudiar estos factores antes
de la administracin del frmaco en humanos. Actualmente, tambin se estudian in vitro las interacciones medicamentosas con las enzimas individuales del citocromo P450
(un grupo de enzimas responsables del metabolismo de la
mayora de los frmacos de uso clnico). La realizacin de
pruebas iniciales con clulas de origen humano puede acelerar considerablemente el proceso de desarrollo del frmaco, as como reducir los experimentos con animales.
La formulacin de un frmaco, es decir, la forma en que
se administra al organismo, tambin se estudia en la etapa
preclnica inicial. Un estudio completo de la formulacin
galnica del frmaco puede conducir a una reduccin de los
efectos secundarios, mejorar el cumplimiento por parte de
los pacientes, permitir la utilizacin de dosis menores y,
como resultado, propiciar tratamientos de accin ms prolongada.
Las molculas que superan los exhaustivos ensayos preclnicos pasan a la fase clnica inicial de investigacin en
humanos.
LA INVESTIGACIN CLNICA
El objetivo de la investigacin es proporcionarnos conocimientos basados en hechos observables medibles y reproducibles. La investigacin clnica nos facilitar conocimientos
cientficos desarrollados en seres humanos sanos y enfermos.
Toda investigacin sigue una serie de procedimientos
como son: inversin, investigacin propiamente dicha, desarrollo del producto y balance de resultados. En lo que se
refiere al desarrollo del producto habr una serie de pasos,
tales como: descubrimiento; desarrollo inicial; desarrollo
completo; prelanzamiento; lanzamiento y desarrollo postcomercial.
El desarrollo de un frmaco podra seguir los siguientes procedimientos:
1. Identificacin del objetivo.
2. Identificacin del compuesto.
3. Desarrollo preclnico y posterior aprobacin por las agencias correspondientes (Agencia Espaola del Medicamento, Food and Drug Administration) del denominado
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PEI (producto en investigacin clnica) o del IND (Investigational New Drug).

4. Ensayos clnicos, propiamente dichos, de los que se inferiran las posibles.
5. Indicaciones clnicas, que seran trasladadas a las agencias correspondientes.
6. Aprobacin por agencias.
7. Comercializacin.
8. Farmacovigilancia.
9. Estudio y desarrollo de nuevas indicaciones.
Todos estos procedimientos ocupan un tiempo prolongado y unos costes considerables. En este sentido debe establecerse un equilibrio entre el deseo de probar un frmaco y de conseguir tratamientos seguros para los pacientes en
un menor tiempo posible; no obstante, no es fcil rebajar el
coste y duracin del proceso de la investigacin clnica, sin
sacrificar los controles de calidad obligados para proteger a
los pacientes y confirmar que los nuevos tratamientos, los
nuevos remedios para sanar, sean seguros y eficaces. Finalmente, los centros seleccionados para llevar a cabo la investigacin deben cumplir los criterios de agilidad, calidad,
recursos tecnolgicos y costes competitivos.
En teraputica, la investigacin ha ido ofreciendo unas
perspectivas distintas en su evolucin. A grandes rasgos podemos indicar que en la etapa inicial se buscaron, se desarrollaron una serie de frmacos para el tratamiento de las
enfermedades; posteriormente se estableci la teora de los
receptores-mediadores como fundamento para el desarrollo de medicamentos y actualmente se buscan remedios,
tratamiento etiolgicos, adaptados a la biologa individual
de cada paciente a la luz de los nuevos conocimientos sobre
el genoma humano. La idea sera el desarrollo de ensayos
clnicos en pacientes con patologas de base gentico-molecular conocida.
La investigacin debe ser correcta tcnicamente y ha
de ser llevada a cabo por investigadores competentes. La
seleccin de los pacientes ha de ser equitativa y no se debe
inducir dao alguno a los sujetos salvo que se espere obtener al menos un beneficio proporcional.
En el curso de la investigacin clnica deberemos informar verazmente a los sujetos de las contingencias de la
misma, es decir, de sus objetivos, beneficios y riesgos. A los
pacientes tendremos que pedirle su consentimiento informado para participar sin que medie coaccin o influencia
indebida y aadidamente les indicaremos que dicho consentimiento podr ser revocado en cualquier momento. Adicionalmente extremaremos la proteccin en los sujetos que
por razn de inmadurez o enfermedad tengan su autonoma
reducida.
Los investigadores debern plantearse las siguientes preguntas: podrn moralmente hacer todo lo que tcnicamente resulte posible?; puesto que lo tcnicamente posible se
har, cmo llegar a un acuerdo sobre los lmites? y, finalmente, quin controlar a los controladores? En la investigacin, por tanto, el fin no justifica los medios y la mera
correccin tcnica de la investigacin no es suficiente. Ante
estas circunstancias debemos determinar los fines legtimos de la investigacin y los patrones para el respeto de la
dignidad humana. Los descubrimientos cientficos los utili-
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zaremos en beneficio de la humanidad y no cooperaremos

en ninguna investigacin que pueda daar directamente a
los seres humanos o al medio ambiente.
En la investigacin no hay que tener prisas por ser el primero ya que esto nos puede conducir a proponer hiptesis
que an no estn firmemente establecidas.
EL ENSAYO CLNICO
Una vez sintetizada u obtenida una sustancia con potenciales propiedades curativas se llevar a cabo una investigacin bsica en animales, en el laboratorio; posteriormente,
mediante un ensayo clnico (EC), el frmaco se estudiar en
la especie humana y ms tarde, si los resultados de esta investigacin son los esperados, el medicamento estar disponible en la oficina de farmacia para el consumo humano.
Bradford Hill defini el ensayo clnico como: un experimento diseado cuidadosa y ticamente con el objeto de
responder a alguna pregunta formulada con precisin.
Cada ensayo se disea con el propsito de encontrar respuestas a preguntas cientficas y nuevos y mejores mtodos para tratar a pacientes de una enfermedad determinada.
El tipo de pregunta genrica a la que responden los ensayos es: desaparecer la enfermedad o su incidencia, al tratar a aquellos pacientes que la padecan con el frmaco A
en comparacin con otro frmaco B?
Tenemos que dejar claro que la investigacin con animales no podr indicar exactamente la manera en que un
nuevo tratamiento actuar en los pacientes; por tanto no se
puede extrapolar directamente de animales al gnero humano, los resultados en animales son slo orientativos.
Toda investigacin con frmacos est sujeta a riesgos
potenciales y a posibles beneficios; mediante los EC podremos conocer si un tratamiento nuevo es seguro y eficaz para
los pacientes. Los riesgos y efectos secundarios dependern
del tipo de tratamiento que se est investigando y del estado de salud del paciente. Aadidamente podemos sealar
que muchos de los efectos secundarios que aparecen durante los estudios clnicos son temporales y suelen desaparecer
gradualmente, una vez que se ha dejado el tratamiento; no
obstante, hay que sealar que, ocasionalmente, algunos de
estos acontecimientos adversos pueden ser graves, permanentes o hasta mortales.
En la prctica clnica diaria deben emplearse slo los
medicamentos y procedimientos teraputicos que hayan
demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de los
ciudadanos. Con el objeto de poder aplicar esta recomendacin se han desarrollado diferentes mtodos dirigidos a
conocer la utilidad de las intervenciones mdicas en condiciones similares a la prctica asistencial, entre ellas podemos citar: investigacin de resultados; programas para conocer la efectividad de los tratamientos mdicos; programas de
gestin global de la enfermedad y medicina basada en la evidencia. Los objetivos comunes a estas intervenciones seran
ayudar al mdico clnico a tomar las decisiones adecuadas,
mostrndoles la evidencia cientfica de cules son los mejores tratamientos disponibles para una determinada enfermedad.
Todas estas propuestas se han basado en datos obtenidos
a partir de los resultados de los EC, pero sera una buena
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TABLA 1. DIFERENCIAS ENTRE EL USO DE MEDICAMENTOS EN LOS ENSAYOS

CLNICOS CONTROLADOS (ECC) Y EN LAS CONDICIONES DE PRCTICA HABITUAL
(CPH)
ECC
CPH
N pacientes
100-1.000
104-107
Duracin
Corta
Larga
Poblacin
Exclusin grupos de riesgo
Toda poblacin
Frmacos
Uno/limitados
Mltiples
Dosis
Constantes
Variables
Patrn estudio
Continuo
Intermitente
opcin que de forma paulatina se incluyesen tambin datos

obtenidos en las condiciones de uso habituales, es decir, en
la prctica clnica habitual (Tabla 1).
La sociedad sabe muy poco sobre la metodologa seguida en los EC y sus fundamentos cientficos. Esto no obsta
para que al paciente se le pida que arriesgue su salud y quizs su vida participando en un EC, a veces con poco tiempo para tomar decisiones ponderadas. Muchos pacientes ven
su participacin en un EC como la nica va para obtener
medicaciones experimentales que consideran potencialmente
salvadoras de su vida.
Observaciones iniciales antes del inicio de un EC
La salud del paciente ser mi primera premisa.
Cualquier acto o actitud que pueda debilitar la resistencia fsica o mental de un ser humano debe emplearse slo
en su inters.
En la investigacin en el hombre, el inters de la ciencia y de la sociedad nunca deben anteponerse sobre cualquier consideracin relacionada con el bienestar del
sujeto.
La renuncia del paciente a participar en un estudio nunca
debe interferir con la relacin mdico-enfermo.
El investigador o el equipo investigador cesarn sus trabajos si, a su juicio, el hecho de continuar la investigacin puede ser lesivo para el individuo.
Bases de partida de un EC
Postulados cientficos.
Conocimiento de la literatura cientfica.
Personal cientfico especializado y cualificado.
Supervisin por un mdico clnico competente.
Lmites de lo ticamente aceptable en la investigacin
biomdica
Si un ensayo quiere ser ticamente aceptable debe cumplir con tres condiciones:
1. Informacin y consentimiento informado.
2. Diseo que permita obtener conclusiones vlidas.
3. Partir de una situacin de indeterminacin clnica.
Indeterminacin clnica
Se desconoce cul de las opciones que vamos a ensayar es ms eficaz para el tratamiento de una enfermedad.
A tenor de los datos disponibles, una comunidad de mdicos competentes estara de acuerdo en ofrecer a sus pacientes cualesquiera de las estrategias de tratamiento evaluadas
en un ensayo clnico, pues ninguna de ellas se ha establecido como mejor que las dems.
Ninguna de las opciones o alternativas teraputicas que
queden fuera del ensayo clnico puede tener una relacin
beneficio-riesgo ms favorable que las que se someten a ensayo clnico.
La situacin de interminacin clnica o equilibrio clnico (clinical equipoise) nos permitir formular una hiptesis nula honrada: A = B = C.
Si no existe tal situacin la investigacin sera maleficiente porque entraa un exceso de riesgo evitable en las
personas a las que se ofrece el tratamiento inferior.
Riesgos en la investigacin
La investigacin es asumible cuando el riesgo es mnimo o inferior al mnimo. Entendemos por riesgo mnimo
aquel en el que la probabilidad y la magnitud del dao fsico o psquico esperado son idnticas a la que se encuentra
normalmente en las actividades de la vida cotidiana o en los
exmenes mdicos o psicolgicos habituales.
En aquellos casos en que la investigacin suponga un
riesgo mayor que el mnimo, pero se espera un beneficio
directo para el sujeto, la investigacin estara justificada si
dicho beneficio supera a los riesgos previsibles y si adems
esta relacin es al menos tan favorable como la que ofrecen
los tratamientos alternativos disponibles.
Efectos teraputicos
Hemos hablado de la actividad de las sustancias en investigacin y a continuacin nos podemos hacer la siguiente
pregunta: los previsibles efectos teraputicos obtenidos por
la administracin de un frmaco o medicamento son slo
debidos a esa sustancia?
Qu circunstancias intervienen en la respuesta del
paciente a un tratamiento determinado, a una medicacin?
Podemos sealar varias posibilidades:
Efecto teraputico del frmaco.
Efecto placebo.
Regresin a la media (tendencia a la normalizacin en
procesos y enfermedades de intensidad moderada).
Efectos inespecficos de la terapia (observacin, atencin
personalizada, visitas mdicas frecuentes, expectativas
ante el empleo de un nuevo frmaco y otros).
Placebo
La mente ejerce efectos poderosos sobre el estado del
organismo, y con frecuencia este factor ha pasado inadvertido en el tratamiento de las enfermedades.
El placebo es una sustancia que por s misma carece de
accin teraputica en la enfermedad objeto de estudio y que
se utiliza en la investigacin clnica como un control para
probar la eficacia de un frmaco o bien de cualquier otro
procedimiento teraputico.
Toda intervencin teraputica incluido el propio placebo tiene efecto placebo. Este ltimo lo definiramos como
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el cambio favorable que se induce en la enfermedad del

paciente atribuible al carcter simblico sanador de la intervencin teraputica. El efecto placebo es una caracterstica
comn a todos los frmacos.
A veces el afortunado es el que recibe el placebo...
Para qu se utiliza el placebo?

Actualmente la utilizacin ms habitual es como comparador. Mediante su empleo, buscamos obtener una medida del ruido de fondo provocado por factores distintos de la
intervencin experimental propiamente dicha.
Qu ventaja proporcionara utilizar un placebo?
Emplear placebo en vez de un tratamiento activo reducira el tamao muestral y la estimacin de efectos no especficos.
Cul es la relacin riesgo-beneficio en el paciente que toma
placebo?
Debe tenerse en cuenta que los pacientes del grupo placebo van a obtener un beneficio escaso, si no nulo. En estos
casos la investigacin no tendr un beneficio potencial para
los sujetos y el riesgo al que deben ser sometidos ser mnimo.
Los ensayos clnicos donde se utilice placebo y que tengan un tamao muestral moderado o amplio, o una duracin
prolongada, deben incluir en el protocolo un plan de anlisis intermedio que debe ser revisado por un comit de monitorizacin externo.
Uso de placebo
Su empleo sera aceptable en aquellos ensayos en los
que para la enfermedad objeto de estudio no existiera un
tratamiento establecido; tambin en aquellos casos en los
que la teraputica utilizada no tuviese una eficacia probada o estuviese asociada con una alta frecuencia de efectos
indeseables.
La utilizacin de placebo en sustitucin de frmacos eficaces durante periodos de tiempo limitado puede justificarse en: estudios de bsqueda de dosis; durante los periodos
de preinclusin y en las fases de lavado de los ensayos clnicos.
Los EC con placebo son aceptables ticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia adecuada y si
se cumplen las siguientes condiciones:
1. Muestra adecuada.
2. Informacin y consentimiento.
3. Seguimiento prximo.
4. Salida temprana si no hay mejora.
5. Disponibilidad de medicacin de rescate.
Periodo de pre-inclusin (run-in period)
Tiempo en el que los pacientes elegibles reciben placebo o un tratamiento activo a fin de decidir sobre su idoneidad para ser incluido en el estudio.
En ocasiones tambin se emplea para establecer si los
pacientes cumplen con el tratamiento y con las pautas prescritas; si responde al placebo o para obtener una medicin
basal ms vlida.
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Periodo de blanqueo o de lavado (wash-out period)

Tiempo necesario para excluir cualquier efecto residual
de un tratamiento previo durante el que se administra placebo o ningn tratamiento.
Los periodos de lavado pueden realizarse:
Al inicio del estudio para descartar la influencia de la
teraputica habitual del paciente, o
tras finalizar uno de los tratamientos en los estudios de
diseo cruzado (cross-over).
Medicacin de rescate (rescue treatment)
Puede ser necesaria en caso de ineficacia, fracaso, reacciones adversas, toxicidad y otros.
Deber estar descrita en el protocolo del EC por si fuese
preciso utilizarla.
Es tico el uso del placebo?
Para aclarar esta pregunta se deben sopesar los argumentos
tcnicos y los ticos.
La mejor herramienta disponible para evaluar la eficacia
de un tratamiento es un ensayo clnico controlado y con distribucin aleatoria de tratamientos y, en este orden de cosas,
uno de los posibles controles es el placebo.
La respuesta a los medicamentos es multifactorial; intervienen las propiedades teraputicas del medicamento, la
naturaleza de la enfermedad, la personalidad del paciente,
las habilidades y capacidades persuasivas del mdico y otros.
Los ensayos con placebo son comparativos, con distribucin aleatoria de tratamientos y doble ciego. Por ello, la
utilizacin del placebo permite la medicin del efecto farmacolgico real o limpio, permitiendo la medicin de eficacia y seguridad absolutas (sin efecto relativo).
Estos ensayos suelen, por tanto, controlar todas las influencias del estudio aparte del medicamento y permiten por tanto
una buena comparacin de los efectos farmacolgicos y
de los efectos adversos puros.
Un estudio controlado con placebo bien realizado define la diferencia en eficacia absoluta.
Es conceptualmente sensible y sirve para establecer el
mnimo efecto que ha de alcanzar el frmaco en estudio.
Permite tambin establecer diferencias entre lo estadsticamente diferente y lo clnicamente relevante.
Tiene gran validez interna (eliminan factores de confusin: respuestas variables, efectos pequeos e impredecibles, altas tasas de mejora espontnea).
Es el nico diseo que permite una plena valoracin de
los efectos negativos del nuevo tratamiento.
Refuerza la significacin estadstica: Es ms fcil demostrar un efecto estadsticamente significativo usando placebo como grupo control.
Requiere tamaos muestrales ms pequeos y minimiza
el riesgo al nuevo frmaco.
Aunque la pregunta esencial es si un nuevo tratamiento
es mejor que uno ya disponible adems hay que saber si
es mejor que nada.
La alternativa de los estudios con placebo son los estudios controlados frente a frmacos activos y, claro, tambin tienen sus limitaciones y crticas:
Son menos sensibles para detectar diferencias.
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No prueban eficacia absoluta.

Tienden a minimizar las diferencias.
Pueden tener ms abandonos.
Requieren un mayor tamao muestral.
Son ms lentos y costosos.
Argumentos ticos en contra del uso del placebo

El principal argumento en contra del uso del placebo deriva de que su uso puede Incrementar el riesgo de los pacientes; retrasar la recuperacin; reducir la duracin del tratamiento eficaz e incrementar la posibilidad de que aparezcan
consecuencias sociales de la enfermedad.
Argumentos ticos a favor del uso del placebo
El placebo no incrementa el riesgo.
Obviar los estudios versus placebo puede llegar a tener
graves consecuencias.
Se necesitarn tamaos muestrales mayores y mayor exposicin.
Quizs haya mayor ineficiencia y mayor toxicidad.
Posiblemente se consuman ms recursos en tiempo y
dinero.
Si la informacin que recibe al participante en el estudio
es buena, se informa de la existencia del placebo, de su
justificacin, de los posibles tratamientos alternativos y
de los derechos de los pacientes; la utilizacin del placebo no es un engao.
Cuando existen terapias efectivas, el consentimiento informado transfiere la carga tica directamente a los pacientes,
pero queda la posibilidad de establecer clusulas de rescate que eviten la aparicin de daos para los pacientes.
Si usar placebo es deseable o necesario por razones cientficas, ello en s mismo ya constituye una razn tica a
su favor, aunque puede no ser suficiente.
La Asociacin Mdica Mundial actualmente reconoce
que los estudios controlados con placebo son ticamente
aceptables, incluso cuando exista un tratamiento probado
disponible, en ciertas circunstancias:
Cuando el uso del placebo es necesario para evaluar la
eficacia o seguridad de una medida profilctica, diagnostica o teraputica por razones cientficas o metodolgicas.
Siempre que tales medidas sean investigadas para una
indicacin menor y en pacientes que en los que no se
aumente el riesgo de sufrir lesiones serias o irreversibles.
El estudio ha de ser pertinente, bien diseado y con las
necesarias garantas tcnicas.
El diseo del estudio debe maximizar el principio de beneficencia y minimizar el de maleficencia.
Deben seleccionarse los pacientes adecuadamente.
Hay que establecer un plan de visitas beneficente.
Deben garantizarse los criterios de retirada y abandono.
Hay que asegurar que todas las medidas de proteccin
de los participantes.
Tiene que existir un proceso de informacin y consentimiento ptimo.
La utilizacin del placebo debe contemplarse en relacin
con su duracin, el riesgo de lesiones e incomodidades
y la gravedad de la patologa del enfermo.
El protocolo
Todos los ensayos clnicos estn basados en una serie de
regulaciones denominadas protocolo y en ste se recogen
todas las condiciones del ensayo, entre las que podemos
sealar el tipo de personas que pueden participar en el ensayo y el programa a seguir para anlisis, procedimientos, medicamentos, dosis y la duracin del estudio.
El protocolo establece la razn de ser del estudio, sus
objetivos, diseo, metodologa y anlisis previsto de sus resultados, as como las condiciones bajo las que se realizar y
desarrollar el ensayo.
Apartados bsicos del protocolo

1. Resumen.
2. ndice.
3. Informacin general.
4. Justificacin y objetivos.
5. Tipo de ensayo y diseo del mismo.
6. Seleccin de los sujetos.
7. Descripcin del tratamiento.
8. Desarrollo del ensayo y evaluacin de la respuesta.
9. Acontecimientos adversos.
10. Aspectos ticos.
11. Consideraciones prcticas.
12. Anlisis estadstico.
Anexo I. Cuaderno de recogida de datos.
Anexo II. Manual del investigador.
Anexo III. Procedimientos normalizados de trabajo.
Anexo IV. Memoria analtica de las muestras a utilizar.
Promotor
Es promotor del ensayo la persona fsica o jurdica que
tiene inters en su realizacin, firma las solicitudes de autorizacin dirigidas al Comit tico de Investigacin Clnica o
a la Agencia Espaola del Medicamento y se responsabiliza
de l, incluyendo su organizacin, comienzo y financiacin.
Investigador
El investigador es el responsable de la realizacin del
ensayo clnico en un centro determinado. Si es un equipo el
que lleva a cabo el ensayo en un centro, el investigador responsable del equipo se denomina investigador principal
y el resto, investigadores colaboradores.
El investigador responsable de la coordinacin de los
investigadores que participan en un ensayo multicntrico se
denomina investigador coordinador.
El investigador principal es quien dirige la realizacin
prctica del ensayo y firma junto con el promotor la solicitud, corresponsabilizndose con este ltimo. Slo podr
actuar como investigador principal un profesional sanitario
suficientemente calificado para evaluar la respuesta a la sustancia o medicamento objeto del estudio; aadidamente debe
poseer experiencia en investigacin y en el rea clnica del
ensayo propuesto, adems de reconocidos criterios de tica
e integridad profesional.
El equipo investigador selecciona a la poblacin del
estudio; comprueba el estado mdico del paciente antes
de su inclusin; obtiene el consentimiento informado del
sujeto y le da instrucciones especficas para que las siga
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durante el estudio. Aadidamente, durante el ensayo los

pacientes son examinados regularmente por el personal responsable de la investigacin para monitorizar su salud y para
determinar la seguridad y eficacia del tratamiento.
Los ensayos clnicos conllevan ms pruebas diagnsticas
y controles que la visita mdica habitual. Los contactos frecuentes con el paciente y el seguimiento del protocolo favorecen el xito de la investigacin.
Monitor
Es el profesional capacitado con la necesaria competencia clnica elegido por el promotor y que se encargar del
seguimiento directo de la realizacin del ensayo.
Monitorizacin
Acto de vigilancia del progreso de un ensayo clnico y
de asegurar que el mismo es realizado, registrado e informado de acuerdo con el protocolo, los procedimientos normalizados de trabajo, las normas de buena prctica clnica
y los requisitos reguladores pertinentes.
Producto en investigacin clnica (PEI)
Es aquella sustancia que ha sido aprobada por la Agencia Espaola del Medicamento y destinada a ser utilizada
por expertos, cualificados por su formacin cientfica y experiencia para la investigacin, en personas para valorar su
seguridad y eficacia.
La agencia debe dictar una resolucin en la que se enumeran las indicaciones concretas que pueden ser objeto
de investigacin clnica con esa sustancia y las limitaciones,
plazos, condiciones, requisitos y garantas que, en su caso,
se establezcan.
Muestra para investigacin clnica
Sern proporcionadas gratuitamente por el promotor e
irn envasadas y acondicionadas convenientemente. Su etiquetado o rotulacin permitir, en cualquier momento, su
perfecta identificacin salvo en los ensayos tipo doble ciego.
Sujeto del ensayo
Es sujeto del ensayo es la persona sana o enferma que
participa en un ensayo clnico, despus de haber otorgado
libremente su consentimiento informado.
En los ensayos clnicos sin beneficio directo para la salud
de los voluntarios participantes, el riesgo que estos sujetos
asuman estar justificado en razn del beneficio esperado
para la colectividad.
En menores de edad e incapaces y en personas con la
autonoma o competencia disminuida para dar su consentimiento, slo podrn realizarse ensayos de inters para su
salud particular cuando no puedan ser llevados a cabo en
sujetos no afectados por estas condiciones especiales. Es
decir, la patologa en estudio debe ser propia de ellos.
Comit independiente de monitorizacin de datos
Puede ser establecido por el promotor para valorar a intervalos el progreso de un EC, los datos de seguridad y las variables crticas de eficacia, as como para recomendar al promotor cundo continuar, modificar p detener un ensayo.
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Cuaderno de recogida de datos (CRD) [Case Report Form (CRF)]

Es el documento impreso, ptico o electrnico diseado
para recoger y transmitir al promotor toda la informacin
requerida en el protocolo para cada sujeto del ensayo clnico.
Entrada remota de datos (Remote Data Entry)
Es la sustitucin del CRD en papel por un CRD electrnico. Para tal fin los centros participantes sern provistos por
el Promotor de un ordenador, un MODEM y una lnea telefnica. El investigador escribe los datos en las pginas electrnicas y, una vez comprobadas y validadas, son enviadas
a travs del MODEM directamente al centro de entrada de
datos.
El monitor puede ver en tiempo real las comunicaciones
que tienen lugar entre los investigadores y los centros de
entrada de datos; de este modo las visitas de monitorizacin
pueden ser preparadas y programadas de un modo ms eficiente.
Manual del investigador
Es una recopilacin de datos clnicos y no clnicos sobre
los productos en investigacin que son relevantes para el
estudio del producto en sujetos humanos.
Asesora a los investigadores sobre: dosis, intervalos entre
dosis, mtodos de administracin y procedimientos de monitorizacin y seguridad.
Asistencia mdica de los sujetos del ensayo
Un mdico cualificado u odontlogo cuando sea indicado, que sea investigador principal o secundario del ensayo, debe ser el responsable de todas las decisiones mdicas
u odontolgicas relacionadas con el ensayo.
Normas de buena prctica clnica (BPC) [Good Clinical
Practice (GCP)]
Son aquellas segn las cuales los ensayos clnicos son
diseados, realizados y comunicados, de modo que se asegure que los datos son fiables y que se protegen los derechos
y la integridad de los sujetos, manteniendo la confidencialidad de los datos. Su correcta aplicacin precisa la existencia de unos protocolos normalizados de trabajo (PNT).
El cumplimiento de las normas de BPC garantiza que el
ensayo se realiza estrictamente de acuerdo con el protocolo y que se siguen todos los procedimientos encaminados
a garantizar la credibilidad de los datos obtenidos.
La monitorizacin del ensayo y la realizacin de auditorias revelarn conductas tales como: irregularidades en la
solicitud del consentimiento informado o en la recogida de
datos, alteraciones en la aleatorizacin o falta de seguimiento
estricto del protocolo.
Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) [Standard
Operating Procedures (SOP)]
Las normas de BPC exigen la existencia de unos PNT que
indiquen de forma detallada la conducta a seguir en cada
uno de los aspectos relacionados con la organizacin, realizacin, recopilacin de los datos, documentacin y verificacin de los ensayos clnicos.
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Es responsabilidad del promotor establecerlos y garantizar que su conocimiento y puesta en prctica sean obligados para todos aquellos que participan en un ensayo clnico.
Laboratorio centralizado
Es norma actual la realizacin de las analticas en un
laboratorio centralizado. Debe entrenarse a los auxiliares en
el proceso de obtencin, preparacin y envo de las muestras.
La seleccin de una adecuada compaa de mensajera
es esencial para garantizar la entrega de las muestras en el
tiempo previsto.
Adicionalmente los centros deben contar con los medios
adecuados para la recepcin de los resultados: fax, internet y otros.
Organizacin de investigacin por contrato [Contract
Research Organization (CRO)]
Persona u organizacin (comercial, acadmica u otras)
contratada por el promotor para realizar una o ms funciones y obligaciones del promotor relacionadas con el ensayo.
Motivos para crear las CROs
Laboratorios saturados.
Falta de personal.
Especializacin del sector.
Personal experimentado.
Minimizar gastos y tiempo.
Fases de los ensayos clnicos
Estudios preclnicos (fase 0)

La finalidad de estas investigaciones sera obtener un
conocimiento lo ms amplio posible de los aspectos farmacolgicos y farmacocinticos del agente o principio activo en desarrollo. En este orden de cosas se buscar conocer
su mecanismo de accin y perfil farmacodinmico, as como
datos de su farmacocintica, metabolismo y perfil de toxicidad.
El perfil de toxicidad nos dar informacin sobre los compuestos txicos y nos permitir identificar los rganos en los
que se produce la toxicidad. La complejidad de los estudios
de toxicidad depender del uso que se pretenda dar al frmaco. Cuanto ms larga sea la exposicin del hombre al frmaco, ms estudios de toxicidad se requerirn.
Dadas las limitaciones de la investigacin preclnica, el
modelo experimental final tiene que ser el hombre, ya que
nunca los resultados de la investigacin animal se podrn
extrapolar directamente a las personas.
Las agencias estatales responsables de la investigacin
deben garantizar la realizacin de evaluaciones rigurosas de
cualquier frmaco que vaya a ser comercializado con el fin
de determinar si es seguro y eficaz.
Inicio del ensayo (fase clnica)
Quin pone en marcha la investigacin?, qu entidad,
institucin o persona se responsabiliza y asume los gastos?
Habitualmente el ensayo suele ser patrocinado por la

industria qumico-farmacutica, el laboratorio promotor es
normalmente el propietario de la sustancia y asume los gastos derivados del estudio.
Un ensayo clnico tambin puede ser patrocinado por un
centro sanitario o agencia estatal y entonces stos asumen
los gastos derivados del ensayo y los del seguro de responsabilidad necesario.
Los EC segn sus objetivos de clasifican en cuatro
fases:
I. Seguridad.
II. Eficacia.
III. Utilidad comparada.
IV. Farmacovigilancia o prospeccin de nuevas indicaciones.
Ensayos clnicos en fase I. Seguridad

Los investigadores probarn por primera vez un frmaco
o tratamiento en un grupo pequeo de personas para evaluar su seguridad, determinar un rango de dosificacin seguro e identificar efectos colaterales.
Administrar por primera vez un frmaco no deja de ser
un acto preocupante, por tanto nos surge la primera pregunta: a quin se lo administramos?
En este periodo los sujetos de la investigacin sern voluntarios sanos adultos y deben estar bajo condiciones de control suficiente, es decir, monitorizados en una unidad de
ensayos en fase I.
Los voluntarios sanos no deben padecer ninguna enfermedad ni estar sujetos a ningn factor que pueda alterar la
respuesta. Tienen que ser informados de la naturaleza del
estudio y expresar su consentimiento informado. Se excluirn los fumadores, personas que consuman alcohol, drogas,
medicamentos y a las mujeres embarazadas, nios y ancianos. El nmero de sujetos es limitado y se situaran entre 25
y 50.
En sta el equipo investigador sigue a los participantes,
observa su comportamiento y les pregunta sobre las sensaciones experimentadas. Se les registra la presin arterial, la
temperatura, se toman muestras de sangre y orina y se vigila cualquier seal de peligro atenindose a los datos recogidos en la fase 0. Otros controles podran ser las concentraciones plasmticas o tisulares de los frmacos del estudio
para determinar su distribucin en el organismo, la velocidad con que se alcanza un determinado nivel teraputico
y el modo de eliminacin.
En esta fase la investigacin debe responder a preguntas tales como la actividad y efectos que el frmaco tiene en
el ser humano; la dosis mxima tolerada; las curvas dosisrespuesta y el rango de dosis, as como las potenciales indicaciones y las previsibles contraindicaciones.
Ensayos clnicos en fase I, RD. 561/93
Constituyen el primer paso en la investigacin de una sustancia o medicamento nuevo en el hombre.
Son estudios de farmacocintica y farmacodinmica que
proporcionarn informacin preliminar sobre el efecto y
la seguridad del producto en sujetos sanos o en algunos
casos en pacientes, y orientarn la pauta de administracin ms apropiada para ensayos posteriores.
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Fase II. Eficacia

El frmaco en estudio se administra a un grupo ms numeroso de pacientes (100-250). Tal como se indica en el nombre de esta fase, su objetivo ser demostrar la eficacia en
la enfermedad objeto de estudio, determinar un rango de
dosis teraputica y la variabilidad individual dentro de ese
rango, as como verificar la seguridad de las dosis y valorar
la relacin eficacia-seguridad.
Ensayos clnicos en fase II, RD. 561/93
Representan el segundo estadio en la evaluacin de una
nueva sustancia o medicamento en el ser humano. Se
realizan en pacientes que padecen la enfermedad o
entidad clnica de inters. Tienen como objetivo: proporcionar informacin preliminar sobre la eficacia del
producto, establecer la relacin dosis-respuesta del
mismo, conocer las variaciones empleadas para medir
la eficacia y ampliar los datos de seguridad obtenidos
en la fase I.
Por lo general, estos ensayos clnicos sern controlados
y con asignacin aleatoria a los tratamientos.
Fase III. De utilidad comparada o de evaluacin clnica

precomercializacin
Esta fase se desarrolla en unas condiciones clnicas y teraputicas ms prximas a las de la prctica clnica habitual .
Se determinar la eficacia y seguridad del nuevo frmaco a
corto y largo plazo en un nmero mayor de pacientes (1501.000). El tratamiento en estudio se compara con otras teraputicas habitualmente utilizadas en esa enfermedad.
Ensayos clnicos en fase III, RD. 561/93
Son ensayos clnicos destinados a evaluar la eficacia y
seguridad del tratamiento experimental intentando reproducir las condiciones de uso habituales y considerando
las alternativas teraputicas disponibles en la indicacin
estudiada. Se realizan en una muestra de pacientes ms
amplia que en la fase anterior y representativa de la poblacin general a la que ira destinado el medicamento. Estos
estudios sern preferentemente controlados y aleatorizados.
Fase IV. De farmacovigilancia o prospeccin de nuevas

indicaciones
Esta fase es postcomercializacin, es decir, el medicamento ya se encuentra en las oficinas de farmacia. En
las fases precomercializacin (I, II y III) no se cuenta con
un nmero suficiente de pacientes para detectar reacciones adversas poco frecuentes; aadidamente, el tiempo de
exploracin es relativamente corto. En este orden de cosas
esta fase permitir vigilar la aparicin de efectos indeseables que no hayan podido ser detectados con anterioridad,
ya sea por su baja frecuencia o porque los pacientes han
estado expuestos durante un periodo de tiempo insuficiente.
Tambin se estudia la eficacia del frmaco en nuevas indicaciones teraputicas, sobre todo en el tratamiento de enfermedades crnicas; tambin se puede valorar la eficacia de
dosis superiores a las ya autorizadas.
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Ensayos clnicos en fase IV, RD. 561/93

Son ensayos clnicos que se realizan con un medicamento
despus de su comercializacin.
Estos ensayos podrn ser similares a los descritos en las
fases I, II, y III si estudian algn aspecto an no valorado
o condiciones de uso distintas de las autorizadas, como
podra ser una nueva indicacin.
Estos estudios sern preferentemente controlados y aleatorizados.
En funcin de los centros que participan en un EC
podemos clasificarlos en:
Unicntrico si se lleva a cabo slo en un centro por un
solo investigador o grupo de investigacin.
Multicntrico: se realiza en varios centros con un mismo
protocolo; en cada centro se lleva a cabo la investigacin
de un solo grupo. Existe un centro coordinador en que
se llevar a cabo el procesamiento de los datos globales y del anlisis de los resultados.
Segn la metodologa empleada podemos definir los
siguientes tipos de ensayos:
Ensayo clnico controlado: en estos estudios se realiza
una comparacin del grupo de estudio o grupo experimental con un grupo control o testigo.
Hay adems asignacin aleatorizada del tratamiento experimental y control; aadidamente, el ensayo se realiza simultneamente en ambos grupos de tratamiento (grupos paralelos).
Ensayo clnico no controlado: es el que no comporta
una comparacin con un grupo control o testigo.
Ensayo clnico cruzado (cross-over): cada sujeto ser su
propio control y recibir sucesivamente y de modo aleatorizado los tratamientos experimental y control. Entre cada
tratamiento se deber establecer un periodo de lavado.
Esta intervencin debe realizarse en enfermedades crnicas y/o incurables.
Los efectos de la intervencin deben tener un inicio rpido y ser de corta duracin.
La enfermedad objeto de estudio debe ser estable.
Tipos de ensayos clnicos segn su grado de enmascaramiento

Todas las personas relacionadas con el ensayo, promotor, investigadores, pacientes y otros, conocen los tratamientos
que sern objeto de estudio.
Conocern, asimismo, si existe o no placebo y cmo sern
asignados los tratamientos, es decir, sabrn que existe, si
lo hubiese, un procedimiento de randomizacin.
Con el enmascaramiento pretendemos que no se sepa
qu tratamiento le ha tocado en suerte a cada paciente y evitar de este modo sesgos e interpretaciones intencionadas.
En los estudios abiertos o no ciegos, todos los participantes conocen qu tratamiento recibe cada paciente.
Cuando se trata de un estudio simple ciego, el paciente
desconoce cul de los tratamientos recibe.
Doble ciego: ni el paciente ni el mdico responsable de
ese sujeto en el estudio conocen el tratamiento que recibe.
Evaluacin ciega por terceros: la persona que lleva a
cabo la evaluacin del ensayo desconoce los tratamientos que han seguido los pacientes peor valorados.
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Consideraciones ticas
Introduccin
La investigacin clnica, como todo tipo de investigacin,
tiene como objetivo generar conocimiento cientfico pero
con la peculiaridad de que los estudios son realizados en
personas (voluntarios sanos y pacientes). Sus resultados deben
ser aplicables en la prctica clnica a otros pacientes con las
mismas caractersticas de los pacientes que participaron
en el proyecto de investigacin. Por tanto, podramos definir
la investigacin clnica como la actividad dirigida a probar
una hiptesis que permita obtener conclusiones y, adems,
que contribuya a obtener un conocimiento generalizable;
por su parte, la prctica clnica se podra definir como el
conjunto de intervenciones que son realizadas para mejorar
el bienestar de un paciente, y que tienen unas expectativas
razonables de lograr ese objetivo. No obstante, en la investigacin clnica, adems de generar conocimiento, se persigue tambin mejorar la situacin clnica de los pacientes
incluidos en el estudio.
El conocimiento generado a travs de la investigacin clnica permite que, si los resultados son los esperados se
demuestra, por ejemplo, la eficacia de una medida diagnstica, profilctica o teraputica, stos sean aplicados
en la prctica clnica.
Existen otras muchas diferencias entre investigacin y
prctica clnica, entre las que cabe destacar el tipo de pacientes estudiados. Por ejemplo, en los proyectos de investigacin de carcter experimental, la poblacin de estudio siempre es ms homognea que en la prctica, suelen estudiarse
pacientes que padecen varias patologas simultneamente,
con mltiples tratamientos, tampoco suelen incluirse pacientes con edades extremas nios o ancianos. Otras diferencias, como el medio en el que se realiza la investigacin
generalmente en hospitales y con los pacientes ingresados
o la duracin del tratamiento que suele ser ms corta se
recogen en la Tabla 2.
Por otro lado, existen situaciones que, considerando el
objetivo principal, estn ms cerca de la prctica clnica,
pero no estn tan alejadas del objetivo de la investigacin.
Es decir, a veces se utilizan medidas teraputicas cuya eficacia no ha sido demostrada en un determinado tipo de
pacientes. Sin embargo, dado que ese tipo de pacientes ya
no responde a las medidas o tratamientos al uso, o bien existe una contraindicacin formal para los mismos, se espera
que la administracin de un frmaco X produzca una mejora, en base a observaciones no concluyentes sobre su actividad o su mecanismo de accin. La situacin anteriormente
descrita en nuestro entorno se denomina uso compasivo y
requiere, desde un punto de vista legal y administrativo, la
autorizacin expresa e individualizada de la autoridad sanitaria competente (Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo).
En el presente captulo se intentarn dar unas pautas claras para el anlisis desde el punto de vista tico de los proyectos de investigacin en los que participan personas, fundamentalmente los ensayos clnicos con medicamentos,
aunque teniendo en cuenta tambin otras posibles aproximaciones metodolgicas. Evidentemente, los aspectos ti-
TABLA 2. DIFERENCIAS ENTRE INVESTIGACIN Y PRCTICA CLNICA

1. Condiciones controladas vs., incontroladas
2. Pacientes y patologas muy seleccionados vs. poco seleccionados
3. Exclusin sistemtica de determinados grupos (nios, ancianos,
embarazadas) vs. pluripatologas y polimedicados
4. Nmero limitado de pacientes vs. nmero desconocido
5. Condiciones ambientales y circunstancias conocidas vs. mltiples
factores (alimentarios, del entorno, raciales) de importancia desconocida
6. Duracin ms o menos corta de los tratamientos vs. duracin crnica (no limitada)
cos que deben valorarse en cada tipo de estudios no son

idnticos, pero, en cualquier caso, es preciso sealar que la
caracterstica principal es que se trata de investigacin con
seres humanos y, por tanto, cualquier proyecto de investigacin del tipo que sea (experimental u observacional) debe
garantizar el cumplimiento de los principios ticos bsicos
y el respeto a los derechos humanos.
Aspectos metodolgicos bsicos en investigacin clnica

Previamente al anlisis tico de un proyecto de investigacin debe ser la valoracin metodolgica del mismo, ya
que se cumple la premisa: Todo lo que no es metodolgicamente correcto es ticamente inaceptable.
Diseo del estudio
En investigacin clnica disponemos de diferentes aproximaciones metodolgicas, desde los diseos experimentales en los que es posible demostrar una relacin causa-efecto, si existe, a los diseos observacionales en los que se puede
detectar la probabilidad, o fuerza de asociacin, de que un
determinado hecho est relacionado, o no, con otro.
Es preciso sealar que la fuente de la informacin buscada en cada tipo de estudio puede ser muy diferente: desde
el propio sujeto en los estudios experimentales tipo ensayo
clnico, hasta las historias clnicas o bases de datos sanitarias y registros de enfermedades, frecuentemente utilizadas
en los estudios epidemiolgicos, o las muestras biolgicas
obtenidas para otros fines (piezas quirrgicas o serotecas)
o con motivo del propio estudio.
Suele considerarse que el diseo tipo ensayo clnico es
el paradigma en investigacin clnica (the gold standard). Sin
embargo, no todas las situaciones clnicas o patologas son
susceptibles de ser estudiadas mediante el citado diseo
experimental no exento, adems, de importantes problemas
ticos en mltiples circunstancias. Tampoco es cierto que los
resultados de los estudios observacionales sean siempre insuficientes.
La caracterstica diferencial entre los estudios experimentales y los observacionales es la asignacin aleatoria.
Este modo de intervencin, en la que es el azar el que distribuye a los sujetos en los diferentes grupos en estudio, pretende evitar los posibles sesgos de seleccin por parte del
investigador. Por ello debe ser ciega, es decir, el investigador no debe conocer de antemano a qu grupo va a ser asignado cada paciente. La asignacin aleatoria intenta que
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TABLA 3. PRINCIPIOS TICOS BSICOS Y SU RELACIN CON LOS ASPECTOS
TABLA 4. APARTADOS BSICOS QUE DEBE CONTENER LA HOJA DE INFORMACIN
METODOLGICOS DEL ENSAYO CLNICO
PARA OBTENER EL CONSENTIMIENTO EN INVESTIGACIN
No maleficencia*
Validez cientfica:
Hiptesis plausible (justificacin y objetivos)
Correccin metodolgica (asignacin aleatoria, placebo)
Tamao de la muestra
Competencia del equipo investigador
1. Objetivos
2. Metodologa
3. Tratamiento
4. Beneficios esperados
5. Incomodidades y riesgos
6. Acontecimientos adversos
7. Tratamientos alternativos
8. Voluntariedad y posibilidad de retirarse
9. Confidencialidad
10. Compensacin econmica y tratamiento
11. Investigador responsable
Justicia (distributiva)
Criterios de seleccin (inclusin/exclusin)
Poblaciones vulnerables (menores e incapaces)
Previsin de compensacin por daos (seguro)
Repercusin social y econmica del ensayo
Respeto por las personas o autonoma
Consentimiento informado
Voluntariedad (sin presin externa ni influencia indebida)
Informacin
Comprensin
Confidencialidad
Beneficencia
Relacin beneficio/riesgo
Riesgo no superior al mnimo
* Ensayos clnicos sin beneficio teraputico para el sujeto del ensayo.
los diferentes grupos en estudio sean lo ms homogneos

posible, al menos en las caractersticas basales. As, si finalmente, tras un periodo de tratamiento, los resultados en los
grupos de estudio son distintos, esa diferencia ser consecuencia del distinto tratamiento administrado y no porque
los pacientes no eran inicialmente comparables.
Aspectos ticos en investigacin clnica

La primera consideracin desde el punto de vista tico
que se debe hacer ante un proyecto de investigacin es
como hemos visto que debe ser correcto desde el punto
de vista metodolgico. Ello se basa en que la relacin beneficio/riesgo para los participantes debe ser siempre favorable. Si, por ser incorrecta la metodologa, el conocimiento
obtenido es nulo o, peor an, errneom cualquier riesgo asumido ser gratuito y, por tanto, inadmisible.
Pero, adems de la metodologa correcta, es muy importante considerar otros aspectos ticos relacionados de forma
independiente con los criterios metodolgicos antes citados.
En la Tabla 3 se especifican los principios ticos bsicos descritos en el Informe Belmont, y los aspectos metodolgicos
que se relacionan con cada uno de ellos.
Entre los aspectos ticos ms relevantes, que ya fueron
referidos por Bradford Hill en 1963, y sobre los que no es
fcil decidir, a la hora de hacer un anlisis riguroso de un
protocolo de investigacin clnica, destacan: la asignacin
aleatoria, el uso de placebo y la informacin que se proporcionar a los sujetos del estudio para que el proceso de
obtencin del consentimiento informado sea adecuado.
Adems, en los ltimos aos, y debido principalmente al
descubrimiento del genoma humano y sus implicaciones en
medicina, se ha generalizado el anlisis gentico en diferentes muestras biolgicas a veces obtenidas para fines muy
distintos de la investigacin. La informacin que puede obtenerse, y las implicaciones de tipo no slo mdico, sino social
y laboral, plantean problemas ticos relacionados con la confidencialidad de los resultados y con la intimidad de las personas.
Informacin para los sujetos del ensayo. Consentimiento
informado
La obtencin del consentimiento informado previo a su
inclusin en un ensayo clnico, adems de un requisito legalmente establecido, es la aplicacin prctica del principio de
autonoma. Pero, para que el consentimiento sea vlido, es
preciso que el sujeto lo exprese libremente despus de haber
recibido y comprendido toda la informacin necesaria al respecto. Debe, por tanto, ser un proceso en el que el investigador responsable del estudio, proporcione la informacin
necesaria sobre los objetivos del estudio beneficios esperados, riesgos e incomodidades, alternativas posibles, voluntariedad de su participacin, y resuelva cualquier duda formulada por el sujeto para que pueda tomar una decisin. La
cantidad y la calidad de la informacin son aspectos frecuentemente debatidos en los comits ticos de investigacin Clnica. Aunque el, ya derogado, Real Decreto 561/93
(no as el vigente RD 223/2004) especificaba cules eran los
apartados mnimos que deba contener una hoja de informacin para los posibles participantes en un ensayo clnico,
la extensin y forma en que stos deben redactarse no puede
ser delimitada. En principio, el criterio ms seguido es el de
la persona razonable, es decir, se debe informar de todo lo
que una persona razonable deseara saber antes de tomar
una decisin, incluyendo los posibles riesgos graves y frecuentes. Esta persona razonable estara representada por los
miembros ajenos a las profesiones sanitarias de los CEIC.
Las recomendaciones de buena prctica clnica y la legislacin federal norteamericana ms detallada: aspectos generales y adicionales segn el tipo de riesgo enumeran los
aspectos sobre los que se debe informar a una persona para
solicitarle el consentimiento antes de incluirle en un proyecto de investigacin (Tabla 4). Sin embargo, es todava frecuente comprobar que la informacin dada a los participantes en ensayos clnicos no cumple los objetivos
propuestos, ya que no siempre es comprendida en su totalidad. Quizs lo ms difcil para el investigador responsable
del estudio sea informar al sujeto de cmo y por qu se le
asignar de forma aleatoria a los posibles grupos de tratamiento, sin caer en el engao, y justificarlo en base a la incer-
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tidumbre sobre cul de los tratamientos es ms eficaz. Situacin que se complica an ms en los ensayos comparativos con placebo, y/o enmascarados.
Propuesta de mtodo de anlisis para los CEIC
Los aspectos ticos anteriormente expuestos no son sino
algunos de los mltiples posibles que se plantean en la investigacin clnica con medicamentos, si bien son fundamentales al evaluar un protocolo de investigacin.
Los conflictos ticos que afecten a cualquiera de los principios bsicos deben valorarse de forma individualizada para
cada proyecto de investigacin. Los comits ticos de investigacin clnica, adems, deben valorar cada uno de los apartados expuestos para lo cual deben conocer cul es la evidencia cientfica, en base a revisiones sistemticas. Algunos
autores han propuesto que para que las revisiones sistemticas sean completas y contribuir a reducir el sesgo de publicacin, los citados comits condicionen su aprobacin a
la intencin de publicar los resultados y/o a la inclusin del
ensayo en un registro de ensayos clnicos, que posteriormente
pueda ser consultado.
En la valoracin tica de un proyecto de investigacin, y
despus de comprobar la correccin metodolgica, es til
analizar en un primer momento el respeto a cada uno de los
principios ticos bsicos y, a continuacin, las consecuencias para los sujetos y para la sociedad en caso de hacerse
o no hacerse el estudio. En cualquier caso, si se hace alguna excepcin a alguno de los principios, es necesario justificarla mediante argumentos slidos.
Galende I, Sacristn JA. Protocolos de uso compasivo y Comits ticos de Investigacin Clnica. Med Clin (Barc) 2001; 116 (15): 599.
Gracia Guilln D. Investigacin en sujetos humanos: implicancias lgicas, histricas y ticas. En: Pellegrini Filho A, Macklin
R, eds. Investigacin en sujetos humanos: experiencia internacional. Santiago: Organizacin Panamericana de la Salud. Serie
Publicaciones; 1999. p. 63-82.
Informe Belmont (1978). En: http://ohsr.od.nih.gov/mpa/belmont

(visitada en mayo de 2008).
Lolas F, Quezada A. Pautas ticas de investigacin en sujetos humanos: nuevas perspectivas. En: Programa Regional de Biotica. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la
Salud. Serie Publicaciones; 2003.
1.4 Biotica en urgencias

J.S. Rodrguez Santana, F. Prat Puigdengolas
INTRODUCCIN
La medicina de urgencias en Espaa an no est estructurada como un servicio o cuerpo doctrinal dentro de la organizacin del hospital, a pesar de ser la unidad que presenta una gran actividad y es el escaparate de todo hospital e
incluso del tipo de sanidad. Est en continua expansin, y
cada vez se realizan ms inversiones para atender una mayor

demanda.
Los hospitales generales surgen en las instituciones religiosas, regidas segn la voluntad de los fundadores y ejercan una funcin social, ms que a curar enfermos, daban
acogida a mendigos y peregrinos y posiblemente se les ayudaba a morir dignamente. A partir del siglo XV cuando surgen los nosocomios ms importantes y cabe la posibilidad
que ya dispusieran de precarios servicios de urgencias.
Con el transcurso de los aos los pases desarrollados han
asumido la responsabilidad de garantizar la asistencia sanitaria. La demanda ha crecido, sobre todo por el envejecimiento de la sociedad. Ha influido tambin el aumento de
la cobertura de los servicios sanitarios, las mayores expectativas que tiene la poblacin y que reclama una atencin
inmediata a los problemas de salud que presentan.
Existen diversos modelos de asistencia urgente:
Se puede hablar de un modelo anglosajn: la asistencia
hospitalaria se inicia en el mbito prehospitalario y por
el personal paramdico y se contina en el hospital. Se
puede decir que el paciente es llevado al hospital.
El modelo francogermano: los mdicos y la tecnologa
son llevados a donde se encuentra el paciente con una
asistencia de alto nivel de cuidados antes de que llegue
al hospital. Se puede decir que el hospital es llevado al
paciente.
En Espaa, posiblemente el primer hospital con atencin
urgente sea el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, fundado en 1401; desde su inicio, se dedic a la atencin de pobres, dementes y peregrinos, y se cree que podra
atender a ms de 400 enfermos. Administrativamente la opinin del mdico era ms importante que lo de la administracin para despedir a los pacientes. En este Hospital est
registrado la atencin ambulatoria y la urgente, y se cuenta
que stos ya eran insuficientes. La asistencia urgente hacia
mitad del siglo XX era sobre todo extrahospitalaria y es en
1948 cuando se crea el Servicio Nocturno de Urgencias.
No existan en los hospitales un servicio o una unidad de
urgencias, existan la guardia hospitalaria, que atenda a los
pacientes en el hospital, y la puerta de urgencias, puerta
de urgencias serva para seleccionar a los pacientes que deban ingresar, que eran remitidos por el mdico de los servicio especiales de urgencia extrahospitalaria. Este sistema de
seleccin es aprovechado por el pblico general para obtener un ingreso ms rpido y dar solucin a sus dolencias. En
la actualidad hasta el 75% de los pacientes acuden por iniciativa propia lo cual hace que los servicios de urgencias se
vean sobresaturados.
En 1988 se realiza el Informe del Defensor del Pueblo sobre las urgencias hospitalarias de la Sanidad Pblica,
en el que se denuncia la carencia de todos los sistemas de
urgencias existentes e insta a la Administracin Pblica la
correccin de tal situacin. As nace el Plan Director de
Urgencias Sanitarias en 1989. Este plan diferencia lo que
es un servicio de urgencias de lo que es el rea de atencin de urgencias. Un servicio urgencias es una organizacin con entidad propia y el rea de urgencia es el lugar fsico donde se atiende a los pacientes, pero que es atendido
por los mdicos de guardia. En la actualidad las distintas uni-
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Biotica en urgencias
dades de urgencias funcionan como un servicio, pero sin ser

reconocidas como especialidad mdica.
CONCEPTOS
Urgencias
Segn el diccionario de la Lengua Espaola de la Real
Academia Espaola en su vigsima edicin define a la urgencia como: Urgencia. (Del lat. urgentia). 1. f. Cualidad de
urgente. 2. f. Necesidad o falta apremiante de lo que es
menester para algn negocio. 3. f. Caso urgente. Lo necesito para una urgencia. El hospital qued saturado por las
urgencias. 4. f. Inmediata obligacin de cumplir una ley o
un precepto. 5. f. pl. Seccin de los hospitales en que se
atiende a los enfermos y heridos graves que necesitan cuidados mdicos inmediatos.
Urgencias segn la sociologa
Existe una sociologa de la urgencia mdica que presenta un significado distinto.
Se debe diferenciar lo que es paciente de lo que es enfermo y lo que es patologa urgente para la sociologa.
El paciente es la persona que tiene a una patologa externa, como los traumatismos, que habitualmente son tratados
por el cirujano y/o el traumatlogo.
Existe otro tipo de paciente que es la persona que padece una enfermedad. ste sera el verdadero enfermo, ya que
es el que sufre y/o padece la enfermedad.
Se puede decir que el primer paciente urgente de la historia, para el socilogo, es el enfermo mental, el loco que
hay que tratar, ya que produce miedo, altera el orden normal de cualquier sociedad y hay que hacerlo desaparecer
(del entorno, de la vista) y se hace alejndolo de la sociedad, internndolo.
Lo mismo se puede decir del accidentado, traumatizado,
que habitualmente presenta un aspecto desagradable para
el entorno y normalmente esta sociedad exige que lo retiren
del entorno ya que su presencia origina angustia por la propia muerte de cada una de las personas.
Otro aspecto es el de la mujer embarazada o se piensa que
lo est y que, en un momento determinado, presenta una contingencia, que es considerada a nivel popular como urgente ya que angustia el parto o eventualidad que puede ocurrir.
Urgencias segn el aspecto social
Existen tambin explicaciones sociales que justifican la
demanda de un mdico o del hospital de forma urgente. Los
cambios sociales y la medicalizacin de la sociedad y de la
vida cotidiana.
Cuando una persona se encuentra enferma produce alteracin en su entorno; en el aspecto familiar, en el cual la
mayora de los miembros trabajan, supone una inestabilidad
que se intenta paliar acudiendo a la urgencia. En el aspecto
laboral ocurre otro tanto, a pesar de que existan los avances
sociales que se ven en la cultura occidental donde se puede
ver penalizada las economas personal y social. Esto se va
incrementando en los pases en desarrollo.
Ocurre tambin que cuando un marginado, que vive en
la calle, enferma y es trasladado a la urgencia, se pretende
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que la sanidad d soluciones a estas situaciones que la sociedad no ha sabido resolver.

Por otro lado la medicina ha cambiado y no hay una
forma clara de relacin mdico-paciente, el mdico de cabecera ha perdido el carisma de antao. El cambio de mdico
segn las preferencias del paciente o porque no quiere verse
controlado o fiscalizado en el uso de servicios, hace que los
pacientes prefieran un mdico annimo de las urgencias al
que pueda engaar para conseguir sus fines.
El cambio en la forma de vivir y de la familia hace que
los servicios o unidades de urgencias sean un sustitutivo al
soporte emocional y al personal.
Se debe tener en cuenta la tecnificacin de la medicina
que en estos momentos es capaz de resucitar a cualquier
persona y en cualquier lugar, lo que hace que las personas
crean que los servicios de urgencias son capaces de solucionar cualquier situacin en que haya deterioro de la salud,
ya que son capaces de resucitar muertos.
La socializacin de la asistencia sanitaria o la popularizacin de los seguros privados hace que las personas piensen que como se paga se tiene derecho a que todo sea
gratuito y urgente. Se piensa que la solidaridad es de los
otros con l y no de l con los otros.
Urgencias segn el aspecto psicolgico
La sociedad est cambiando paulatinamente y se vive
deprisa, se exige que todo se haga con rapidez y sin esperar. El tiempo es oro y perder el tiempo que se dedica a
otra actividad no est permitido. Se puede permitir perder el
tiempo en el ocio, playas, televisin, pero no en espera de
que se solucione la salud. Las personas soportan poco las
colas, la espera para la realizacin de pruebas o no dejan
transcurrir el tiempo necesario para que haga efecto un frmaco. No es raro acudir das seguidos al mdico porque el
tratamiento no ha sido efectivo en poco tiempo.
Las personas que tienen poder y/o dinero pagan por no
esperar. La espera es de una sociedad menos desarrollada,
se considera que lo rpido, lo urgente, es lo mejor. El ser
atendido antes es un signo de desarrollo.
En las sociedades desarrolladas y democrticas, el racionamiento no existe y no se soporta la espera. Es ste un motivo ms de peticin de asistencia urgente. La autoridad tiene
potestad para decidir quin es prioritario. El mdico es la
autoridad que decide lo que es urgente, por lo tanto se presiona al mdico para conseguir una asistencia lo antes posible, para cualquier aspecto de la sanidad.
Se admite que unas patologas son ms importantes que
otras para su atencin y por norma general el traumatizado
(la patologa externa) es ms perentoria que la del propiamente enfermo (patologa interna). No se consideran urgentes las patologas psiquitricas y las ginecolgicas, pero cuando se produce una incidencia, se da prioridad a su atencin.
Dentro de las patologas de forma arbitraria se hace una graduacin de la urgencia, y en ellas se discriminan al anciano, al alcohlico y a los marginados. Tambin se cree que
es ms urgente lo que ocurre en pblico que lo que ocurre
en privado. El grado de urgencia no depende en estos
momentos del valor social sino del valor que cada uno da a
su patologa.
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TABLA 1. LEGISLACIN SUPRANACIONAL

Declaracin Universal de los Derechos Humanos de 10 de diciembre de 1948
Artculo 3. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona
Artculo 22. Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad
Convenio para la proteccin de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales de 4 de noviembre de 1950. Ratificado por Espaa con
fecha 26 de septiembre de 1979 y publicado en el Boletn Oficial del Estado de 10 de octubre de 1979
Artculo 8. Derecho al respeto a la vida privada y familiar. 1. Toda persona tiene derecho al respeto de su vida privada y familiar, de su domicilio y
de su correspondencia. 2. No podr haber injerencia de la autoridad pblica en el ejercicio de este derecho, sino en tanto en cuanto esta injerencia est prevista por la ley y constituya una medida que, en una sociedad democrtica, sea necesaria para la seguridad nacional, la seguridad
pblica, el bienestar econmico del pas, la defensa del orden y la prevencin del delito, la proteccin de la salud o de la moral, o la proteccin
de los derechos y las libertades de los dems
Carta Social de 18 de octubre de 1961. Toda persona tiene derecho a beneficiarse de cuantas medidas le permitan gozar del mejor estado de
salud que pueda alcanzar. Artculo 11. Se refiere a la proteccin de la salud
El Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Polticos de 16 de diciembre de 1966
La declaracin sobre la promocin de los derechos de los pacientes en Europa de 1994
El Convenio del Consejo de Europa para la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano respecto a las aplicaciones de la
Biologa y la Biomedicina, suscrito el 4 de abril de 1997, ratificado por Espaa el 23 de julio de 1999 y que entr en vigor el 1 de enero de 2000,
ms conocido como el Convenio de Oviedo
La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unin Europea o Tratado de Niza, cuyo fin es reforzar la proteccin de los derechos fundamentales
a tenor de la evolucin de la sociedad, el progreso social y los avances cientficos y tecnolgicos; entre los derechos fundamentales recogidos se
encuentra el consentimiento informado en el mbito sanitario considerado como piedra angular del principio de autonoma de la voluntad del
paciente. Este derecho ha sido recogido en la Parte Segunda de la nueva Constitucin Europea
La Declaracin sobre la Promocin de los Derechos de los Pacientes en Europa de 1994
El documento base de la Carta Europea de los Derechos de los Pacientes de noviembre de 2002 que ha situado y concretado en catorce principios los derechos de los Pacientes que sern la referencia para la armonizacin de los sistemas nacionales de salud en defensa de los derechos de
los ciudadanos
La Carta Europea de los Nios Hospitalizados
No siempre coincide gravedad con urgencia y urgencia

con gravedad. Es el mdico, el experto en medicina de urgencias, el urgencilogo, el que es capaz de cuantificar la gravedad y la urgencia de una patologa y de establecer un pronstico a corto plazo y determinar la evolucin. Con el
reconocimiento de la especialidad de Medicina de Urgencias se establecern protocolos que permitan de forma objetiva decir lo que es urgente y grave. En la actualidad en los
hospitales se trabaja en la realizacin de sistemas de triaje (seleccin) para discriminar lo vital.
Toda situacin que se agrava o pueda agravarse a corto
plazo es urgente ya que puede conducir a la muerte y el paciente no puede esperar a que llegue su turno para se atendido por
el mdico, ni de espera en una cola de asistencia para ser tratado, por tanto debe ser atendido inmediatamente.
Urgencias segn las autoridades sanitarias
Las autoridades sanitarias se han preocupado de racionalizar la asistencia en las unidades de urgencias con lo que
intentan diferenciar lo que no precisa demora de lo que es
urgente, pero puede admitir una mnima demora. As diferencia la emergencia de las urgencias.
La emergencia mdica es aquella situacin en la que
existe un peligro inmediato real o potencial para la vida del
paciente o riesgo de secuelas graves permanentes si no recibe atencin cualificada sin demora.
La urgencia mdica subjetiva, segn la Organizacin

Mundial de la Salud, se define como toda alteracin del estado de salud de una persona que provoque la solicitud de una
respuesta rpida al sistema sanitario.
ANTECEDENTES Y BASES TICAS DE LA MEDICINA
Y LEGISLACIN DE LA ASISTENCIA URGENTE
Son varios los hitos que han influido en el desarrollo de
la tica y la legislacin entendida como mnimos ticos.
La constitucin de los Estados Unidos de Amrica reafirma la autonoma del individuo, que se aplica en el orden
religioso y en lo poltico y, lgicamente, a la vida moral,
sufriendo lo que se podra llamar el principio de la libertad moral, el individuo es una persona autnoma y debe
ser respetado por todos los que mantengan posiciones
morales distintas. Ninguna moral debera imponerse a
cualquier persona en contra de los dictados de su conciencia.
En la antigedad los gobernantes protegan a los ciudadanos de las amenazas externas, pero tambin de las internas, es decir, cuidaban de la moral. El gobernante impone su moral, ya que l sabe y busca lo mejor para su
pueblo, el pueblo delega en el Monarca. Es una sociedad paternalista.
Las revoluciones que ocurren en el mundo potencian los
Derechos Humanos, los derechos civiles y los polticos.
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TABLA 2. EVOLUCIN HISTRICA DE LA LEGISLACIN SANITARIA ESPAOLA

Cdigo Sanitario 1822. Es el primer ensayo para poner al da las tcnicas de intervencin pblica en los problemas de salud de la colectividad
Direccin General de Sanidad de 1855. Primera Ley de Sanidad. Las nuevas tcnicas de administracin llevan a la aprobacin de la Ley de 28 de
noviembre de 1855 donde se consagra la Direccin General de Sanidad y que fue promulgada por Isabel II. Esta Ley establece un sistema de prestaciones asistenciales y sanitarias basado en el ejercicio libre de la profesin
Son las Diputaciones Provinciales las que se hacen cargo por medio de sus Facultativos Titulares de los enfermos sin medios econmicos. De igual
forma se prevn los riesgos exteriores con la Sanidad exterior y una serie de prestaciones socio-sanitarias del interior de forma particular o colectiva
Esta Ley extender su vigencia durante una largusima poca, aunque no en razn a sus excelencias, sino a la imposibilidad de llegar a un acuerdo
sobre un nuevo texto de Ley Sanitaria
Inspeccin General de Sanidad, R.D. 12 enero 1904. Al no poderse aprobar una nueva Ley de Sanidad se aprueba este Real Decreto, que aprueba
la Instruccin General de Sanidad. Este decreto regula la higiene provincial y la municipal. Se crea el Instituto de Higiene de Alfonso XII a nivel
nacional donde se desarrollan las directrices de higiene, vacunaciones , el control de las epidemias y las estadsticas sanitarias
Reglamentos de Sanidad Provincial y Municipal de 1925. Desarrollan las normativas de Sanidad Comunitaria de los Ayuntamientos y Diputaciones Provinciales, sobre todo el tratado de las aguas potables, y eliminacin de aguas residuales, salubridad de las viviendas, prevencin de las
enfermedades infecto contagiosas. Se reglamentan las Casas de Socorro, los Dispensarios de enfermedades infecciosas y el Instituto de Maternidad
y Puericultura
Coordinacin de Servicios Sanitarios de 1934. Esta Ley supone un parntesis normativo en la ley vigente (Ley de Sanidad de 1855). Fue promulgada en la II Repblica Espaola, derogada en parte por la propia Repblica y de forma definitiva al terminar la Guerra Civil Espaola en 1939. Se
trataba de la primera normativa de previsin social, cobertura sanitaria colectiva. Se cre un departamento que fomentara su desarrollo, el Ministerio de Trabajo, Sanidad y Previsin Social
Ley de Bases 25 noviembre 1944. Consagra el esquema de la Ley de 1855, basado en una Direccin General como rgano Supremo: a la Administracin slo le competen los problemas sanitarios colectivos en general, fundamentalmente los preventivos. No se tienen en cuenta los problemas sanitarios individuales. Se le otorga una competencia similar a la Ley de 1855 a las Diputaciones y Municipios fundamentalmente sobre
enfermedades infecciosas, mentales y asistencia materno-infantil. Esta Ley trata de coordinar las dos estructuras existentes, por una parte, las Diputaciones y Municipios y por otro lado los Dispensarios y Hospitales del Estado que atendan las patologas ms comunes y de nueva aparicin
(riesgos laborales, poliomielitis, cncer, etc.). Se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad, enmarcado en el Instituto Nacional de Previsin como
rgano de los seguros sociales. Este seguro naci como consecuencia de cubrir los riesgos sanitarios de los trabajadores basados en el sistema alemn. Esta Ley fue amplindose sucesivamente hasta alcanzar a la mayora de los trabajadores, no solamente en el aspecto sanitario, tambin en el
social
Ministerio de Sanidad 1981. Como seala el Prembulo de la LGS, de todos los empeos que se han esforzado en cumplir los poderes pblicos
desde la emergencia misma de la administracin contempornea, no hay ninguna tan reiteradamente ensayada ni con tanta contumacia frustrada
como la reforma sanitaria, ha habido una constante inadaptacin de las estructuras sanitarias a las necesidades de cada poca
Constitucin Espaola de 1978. En sus artculos 43 y 49 que hace referencia al derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la salud, derecho que, para ser efectivo, requiere de los poderes pblicos la adopcin de las medidas idneas para satisfacerlo
Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986. Reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la Salud, el derecho a obtener
prestaciones del Sistema Sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en Espaa. Servicios Sanitarios en todo el Estado. La creacin de un Sistema Nacional de Salud, como directriz sobre la que descansa toda la reforma sanitaria; entendido como el conjunto de Servicios de
Salud de las CC.AA. convenientemente coordinados. Considera las CC.AA. como eje del modelo sanitario. Considera las reas de Salud como las
piezas bsicas de los Servicios de Salud de las CC.AA, teniendo las Corporaciones Locales el derecho efectivo a la participacin en el control y
gestin de las mismas. Entre otras. Esta Ley no hace referencia explcita a los servicios de urgencias
Ley General de la Seguridad Social. Publicada en 1994, desarrolla todo el Sistema de la Seguridad Social con mbito de aplicacin, forma de
financiacin pero no regula especficamente el servicio de urgencias
Estatuto Jurdico del Personal mdico de la Seguridad Social. Donde entre otras disposiciones se regula la asistencia urgente de los pacientes
Cdigo de Deontologa Mdica de 1979. No hace referencia a la asistencia urgente, pero s a la obligacin del paciente en cualquier circunstancia. Posteriormente reformado, estando vigente el de 1999.
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica
Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Trata de unificar la asistencia en cualquier parte del territorio nacional
Estos derechos llegan tambin a la medicina. En principio la medicina es una relacin paternalista, y se da el
papel de incapaz al paciente y el mdico har lo que cree
que es bueno para el paciente, sin contar con l. El mdico ha recibido enseanza sobre las enfermedades y sobre
cmo tratar a las personas, hace lo mejor para curar sin
pensar en el enfermo. Pero el paciente adquiere conciencia de que l puede, quiere y debe decir sobre su
enfermedad y su vida. Por eso en la medicina se van desarrollando enseanzas de tica.

La Constitucin Espaola de 1978 fomenta las libertades
y el derecho a la salud y la asistencia sanitaria.
Vanse las Tablas 1 y 2 sobre legislaciones supranacional
y nacional.
El desarrollo del soporte vital con sus diferentes tcnicas
hace que se fomenten los problemas ticos, y se plantea
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preguntas cmo: a quin ingresar en las unidades de cuidados intensivos?, quin puede ser declarado muerto
aun con el corazn latiendo?, quin puede ser desconectado de la ventilacin asistida? Problemas del principio y final de la vida, los cuidados paliativos, la fecundacin, la seleccin de sexo, la clonacin teraputica,
etc. En la urgencias se encuentran con problemas como:
cundo iniciar una reanimacin cardiopulmonar?, cundo intubar?, cundo iniciar la sedacin?, etc., cuando
se desconocen los datos del paciente y se debe actuar de
forma no maleficiente.
Otro problema tico, es el reparto de los medios en una
sociedad con recursos limitados: cmo se distribuyen
los recursos?; se debe realizar toda la exploracin complementaria en urgencias?, se debe ceder ante el chantaje de la reclamacin o denuncia si no se realiza determinada exploracin complementaria en urgencias?
Muchas veces la asistencia urgente limita el acto mdico teniendo que destacarse:
El consentimiento del paciente. El nmero de personas
que acude a urgencias es elevado y se ha de actuar siempre
de forma tica. La asistencia en urgencias debe ser igual que
en cualquier otro acto mdico u hospitalario y contar con el
consentimiento del paciente. Si no estuviera capacitado para
dar su consentimiento, sern sus tutores, la familia o las personas allegadas, las que darn el consentimiento previa una
adecuada informacin. En el caso de emergencia o extrema
urgencia es el mdico el que debe actuar, tal como est legislado en la Ley de Autonoma del Paciente, de forma beneficiente o al menos no maleficiente.
La omisin del deber del socorro. Las leyes establecen
la obligacin de socorro a cualquier persona, sobretodo del personal sanitario, tanto si es una urgencia hospitalaria, extrahospitalaria o si se produce fuera de su lugar de trabajo. Sera necesario establecer unos protocolos de actuacin o legislacin que
permitan o no desplazarse, fuera de su lugar de trabajo, al mdico que est trabajando en un servicio de urgencias.
El deber de informacin. Se sabe que la informacin
debe ser adecuada en cada momento para que el paciente
d su consentimiento para su tratamiento, para el diagnstico y alternativas y sobre todo para el pronstico. Sera conveniente legislar sobre las responsabilidades a posteriori ya
que la medicina no es una ciencia exacta.
TICA EN LA MEDICINA DE URGENCIAS
La urgencia mdica tiene el inconveniente de que se debe
actuar sobre una persona que requiere atencin inmediata
tanto desde el punto de vista diagnstico cmo teraputico
y de la cual se desconoce todo y con la que no se tiene tiempo a familiarizarse. Por otra parte, es complicado valorar a
una persona angustiada, con tensin emocional o inconsciente. El desconocimiento de la persona y la inmediatez
con lo que se debe actuar son dos factores que plantean problemas ticos en muchas circunstancias.
Para abordar los problemas de asistencia tica en el servicio de urgencias seguiremos el esquema propuesto por Jonsen, Siegler y Winsdale, que es:
Indicacin mdica.
Preferencias del paciente.
Calidad de vida.
Caractersticas contextuales.
Indicacin mdica
Se refiere al diagnstico y posterior tratamiento que debe
hacerse con el paciente en cuanto se evala su situacin clnica. Para realizar esto de una forma justa es necesario tener
protocolos clnicos que estn basados en evidencia clnica
o guas de actuacin consensuadas con las diversas sociedades mdicas nacionales e internacionales. La forma de llegar al diagnstico y al tratamiento debe realizarse conforme
a estndares aceptables para la sociedad en general.
Preferencias del paciente
Siempre que sea posible se deben seguir las preferencias
del paciente en cuanto a las actitudes de diagnstico y de
tratamiento. Recordar que, lo que el mdico considera que
es lo mejor, es posible que el paciente no lo vea como tal
y el mdico no debe obstinarse en imponer sus valores sobre
los del paciente.
Calidad de vida
Se relaciona con preferencias del paciente y slo l puede
evaluar y decir qu calidad de vida es la que cree que puede
y quiere llevar. Cada persona tiene unos valores que rigen
su vida. El mdico puede no tener la misma idea de calidad
de vida que el paciente, para eso debe informar de forma
objetiva en cuanto al diagnstico, posibilidades de tratamiento y tambin en cuanto al pronstico.
Factores contextuales
Son las factores que rodean al paciente y son la familia,
las circunstancias sociales, los aspectos legales y econmicos, las creencias religiosas, etc. El impacto de la decisin
que tome el paciente afectar al mdico y al equipo que
atiende al paciente. Las decisiones mdicas se deberan tomar
en equipo si es posible y esta decisin puede afectar a cada
uno de los miembros del equipo, que tambin deben estar
formados en cuestiones ticas de la toma de decisin.
El mdico cuando se enfrenta al paciente en una relacin
clnica debe seguir los protocolos establecidos. stos en general no abarcan todas las opciones, pero disminuyen la incertidumbre de un mdico sobre todo si tiene que dar un diagnstico o un pronstico. Ante esta situacin conviene
preguntarse: tomara esa decisin diagnstica o teraputica si YO estuviera en lugar del enfermo?, es la decisin que
tomara si tuviera ms tiempo o en una consulta externa o
planta de hospitalizacin? Tambin es importante consultar a otros compaeros, si hay posibilidad, y acudir a la experiencia de qu se hubiese realizado en iguales circunstancia. Asimismo se debe uno preguntar si la decisin que se
va a tomar se es capaz de defenderla ante otros compaeros del equipo o de otro equipo.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA AUTONOMA
DEL ENFERMO
Cuando se atiende a un paciente en urgencias, tambin
el paciente debe tomar su decisin libremente, como ocurre en cualquier circunstancia en que se produzca una rela-
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cin medico-paciente. As pues, se debe tener en cuenta:

El consentimiento informado.
La capacidad del paciente para tomar una decisin.
Actuacin sobre los menores.
Instrucciones previas.
El consentimiento informado
El consentimiento informado es un derecho reflejado
en la legislacin. La tica o la biotica ha sido y ser un proceso que dar calidad a cualquier aspecto de la vida y ms
a la atencin mdica. No hay que conformarse con simplemente cumplir la Ley sino alcanzar el mximo de calidad
de nuestra actuacin mdica.
La relacin entre el mdico y el paciente debe ser de
igualdad y el paciente decidir, previa informacin mdica.
El mdico est obligado a dar toda la informacin disponible y de forma comprensible para el paciente, ya que es el
poseedor de los conocimientos y de la prctica. Este modelo de relacin entre el mdico y el paciente es de donde nace
la teora del consentimiento informado.
En el servicio de urgencias, cuando se trata de pacientes
inconscientes, el mdico debe actuar en el mayor beneficio
del paciente y pensando en su mayor inters.
La Ley 41/2002, en su artculo 9.2, dice que los facultativos pueden llevar intervenciones clnicas indispensables
a favor de la salud del paciente sin necesidad de contar con
su consentimiento cuando existe riesgo para la salud pblica o cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad
fsica y psquica del enfermo y no es posible conseguir su
autorizacin, pero consultando a sus allegados o familia si
las circunstancias lo permiten.
El consentimiento informado debe de tener unos contenidos mnimos. Ha de ser comprensible y lo ms neutro posible e intentar que se produzca sin coaccin. La informacin
se debe dar tanto para el diagnostico, como para el tratamiento
y sus alternativas. No es aceptable que se acte en el paciente sin informacin y sin que entienda y acepte la informacin.
Debe dar su consentimiento de forma voluntaria.
En urgencias, muchas veces por la situacin, no se acta
dando todo tipo de informacin, para que el paciente acte en
consecuencia. El paciente est en situacin de tensin emocional y no es capaz de comprender las explicaciones. Se suele
realizar una persuasin del paciente, es decir, se le dan razonamientos y sin darle la oportunidad de que efecte algn tipo
de eleccin, se acta. Esta forma de hacer es tica y legalmente
aceptable, slo en una unidad de urgencias y de forma urgente, no en otras situaciones. Otras veces se acta de forma coercitiva, obteniendo el consentimiento del paciente, bajo la coaccin de no seguir atendindole o dicindole que pida el alta
voluntaria si no se realiza determinado tratamiento o prueba
diagnstica. En ocasiones la coaccin no la realiza el mdico,
sino la familia o el enfermero/a. A veces el sanitario recurre a
la manipulacin, y se presenta la informacin de tal forma que
el paciente toma la decisin que quiere el sanitario.
Citando a P. Simn, el consentimiento informado debera tener:
1. Descripcin del procedimiento propuesto, tanto de sus
objetivos como de la manera en que se llevar a cabo.
2. Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles.
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3. Beneficios del procedimiento a corto, medio y largo plazo.

4. Posibles procedimientos alternativos con sus riesgos,
molestias y efectos secundarios respectivos, y explicacin de los criterios que han guiado al mdico en su decisin de recomendar el elegido en lugar de stos.
5. Efectos previsibles de la no realizacin de ninguno de los
procedimientos posibles.
6. Comunicacin al paciente de la disposicin del mdico
a ampliar toda la informacin si lo desea, y a resolver
todas las dudas que tenga.
7. Comunicacin al paciente de su libertad para reconsiderar en cualquier momento la decisin tomada.
El consentimiento ha de ser voluntario, y ser competente. Si el consentimiento no es as, es reprochable tanto tica
como legalmente, tanto para el diagnstico como para el tratamiento.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar una decisin
Es un problema en urgencias, un porcentaje de pacientes cuando llegan a urgencias presentan un estado de especial vulnerabilidad, ansiedad y obsesin, por su dolencia,
que muchas veces no atiende al razonamiento. No olvidar
que un porcentaje de ellos no son competentes por prdida de conciencia y existe la necesidad de actuar de forma
urgente. As pues, primero el mdico debe juzgar la capacidad del paciente y, una vez que considera que no es capaz,
debe dar la informacin a sus familiares o allegados. El problema que se plantea es saber que es la capacidad del
paciente y cmo se llega a la conclusin de que el paciente no es capaz, ya que hay situaciones en las cuales saber la
competencia de la persona es complicado.
En general se puede decir que una persona es competente cuando comprende la situacin en la que se encuentra y
entiende la informacin que se le da. En esta situacin puede
decidir aquello que ms le conviene atendiendo a sus valores,
siendo capaz de defender los mismos de una forma coherente. En ocasiones un paciente capaz para tomar decisiones no
toma stas de acuerdo con lo que realizan la mayora de los
pacientes en la misma situacin. Se debe dar otra oportunidad
a estos pacientes ya que, quizs por su estado anmico, no han
sabido ver con claridad las consecuencias de sus actos. Los
pacientes en urgencias deben tener un tiempo de reflexin con
la familia o allegados, para tomar sus decisiones.
En otras ocasiones el mdico se acoge a la llamada necesidad teraputica por la cual el mdico oculta informacin
al paciente, pensando que esta informacin le puede producir graves alteraciones psicolgicas. Pero es una excepcin y nunca debe ser una norma.
Actuacin en los menores
Cuando se atiende a un menor en urgencias, el consentimiento lo deben dar los padres o la persona que tenga la
patria potestad del menor.
En general en urgencias y en atencin a menores el mdico debe basar su relacin en la beneficencia, ms que en la
autonoma del paciente.
Tambin se plantea el problema cuando se trata de menores, pero, adolescentes y su opinin no est de acuerdo con
la decisin de sus padres.
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Se dar el consentimiento por representacin cuando:

El paciente no es capaz de tomar decisiones, a criterio
del mdico responsable o el estado psquico o fsico del
paciente as lo indican.
Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
Cuando el paciente sea menor de edad y no sea capaz
emocional ni intelectualmente de comprender la situacin. No obstante se debe escuchar su opinin si tiene
ms de 12 aos.
En mayores de 16 aos o emancipado legalmente no se
debe realizar, salvo si el mdico considera la situacin
como grave. En esta situacin los padres deben ser informados y se debe tener en cuenta su opinin.
No se debe olvidar que, al igual que cualquier paciente,
los menores tienen derecho a mantener su privacidad y a
la confidencialidad. En ocasiones al mdico se le plantea un
problema tico cuando los progenitores desean obtener informacin que el mdico ha obtenido en virtud de su figura, en
la relacin con el menor. En este caso se debe actuar buscando el mayor beneficio para el paciente.
Instrucciones previas
Cada da hay ms personas que estn preocupadas por
su salud y sobre todo despus de ver, leer y escuchar, en
los diversos medios de comunicacin, sobre el suicidio asistido, la eutanasia y sobre las actuaciones que se deberan
haber tomado, los familiares, ante determinadas circunstancias como la parada cardiaca, el ictus, los tumores, las situaciones de coma o de estado vegetativo o la ventilacin mecnica. Estas situaciones han llevado a las personas a realizar
los documentos de instrucciones previas por medio de los
cuales ponen en conocimiento de la sociedad la atencin
mdica que les gustara recibir en determinadas circunstancias o designan a una persona para que decida por l.
Pacientes que se atienden en urgencias, con parada cardiorrespiratoria, ictus o tumores pueden tener decidida sus
instrucciones previas. Se debe respetar el derecho que tiene
toda persona a gestionar su propia vida siguiendo el principio de autonoma de la biotica. La decisin tomada por
una persona capaz sin coaccin y asesorada de forma adecuada por una abogado y tal vez por un mdico, debe ser
respetada, teniendo el paciente capacidad de revocar su decisin en cualquier momento. Esta decisin puede o no coincidir con la opinin de un mdico, pero se debe respetar
la decisin del paciente.
De manera ideal las instrucciones previas deberan ser el
fruto de una buena relacin mdico-paciente respecto a una
determinada enfermedad o enfermedades, ya que los pacientes tienen derecho a participar en los cuidados que le gustara recibir en determinadas circunstancias. En las urgencias mdicas, se debera tener acceso a las instrucciones
previas para actuar en consecuencia. Estas instrucciones previas como siempre se deberan interpretar de una forma prudente respetando al mximo la voluntad del paciente. Tambin se debe tener en cuenta el estado emocional del paciente
y su familia. Es bueno hacer la interpretacin de las instrucciones previas en colaboracin de la familia o su representante legal. Se debe reflejar en la historia clnica la constancia de estos episodios. No se debe olvidar que:
Tal como se refleja en la Ley 41/2002 bsica, no se puede

actuar en contra de la Ley, por ejemplo, que se pida acortar la vida.
No se deben realizar intervenciones que estn contraindicadas y la familia pida, por ejemplo, la reanimacin
cardiopulmonar en pacientes terminales.
La intervencin mdica puede no corresponder a la expresada en las instrucciones previas, ya que debemos actuar
y no hacer dejacin de la actividad mdica segn lex
artis. Por ejemplo, no hacer nada en pacientes terminales, pudiendo aplicar cuidados paliativos.
En caso de duda el mdico debe actuar de forma beneficiente.
DECISIONES SOBRE EL FIN DE LA VIDA
La reanimacin cardiopulmonar es una tcnica de urgencia eficaz; se debe dominar en el mbito sanitario y en cualquier mbito social. Y su empleo genera una serie de consecuencias legales y ticas, mxime si se trata de nios. En
el nio, entraa caractersticas diferenciales con el adulto,
como interpretacin de datos clnicos cuyos valores normales varan con la edad, as como las dosis y la respuesta al
tratamiento durante la aplicacin de la reanimacin cardiopulmonar. El nio depende hasta su emancipacin o hasta
la mayora de edad, de sus tutores.
La autonoma del paciente tambin llega a la reanimacin cardiopulmonar o a cualquier otra medida de soporte
vital. Esta decisin es ms complicada cuando se trata de
nios, de incapacitados, de pacientes o de personas que
padezcan enfermedades terminales o graves y sin tratamiento
posible. En las decisiones influye la relacin con el mdico,
los valores sociales, los religiosos y el respeto a estos valores por parte del mundo sanitario.
Cuando el mdico se encuentra en la situacin de realizar una reanimacin cardiopulmonar y se desconoce la historia del paciente, est obligado a actuar de forma no maleficiente, hasta que la informacin permita actuar de otra
manera, teniendo en cuenta que los cuidados se modifican
siempre en beneficio del paciente. La informacin puede ser
en forma de instrucciones previas, manifestaciones de los
allegados que no desean que al paciente que se le administraran las tcnicas de reanimacin o que la circunstancias patolgicas del paciente as lo indiquen. No se debe
olvidar que en situaciones de emergencias, segn nuestra
legislacin, el paciente pierde la capacidad de tomar decisiones, siendo el facultativo el que debe actuar de forma
beneficiente o por lo menos no maleficiente.
La vida o la salud de cualquier paciente, no debe verse
comprometidas por un retraso para obtener el consentimiento
informado. En caso de emergencia no se necesita el consentimiento paterno, de los tutores legales o de la familia
aunque, si el tiempo lo permite, debe intentarse.
No realizar la reanimacin cardiopulmonar no significa
no hacer nada, significa modificar el objetivo de la actuacin mdica. Normalmente se debe orientar hacia el alivio
del sufrimiento o del dolor ya que en estas circunstancias
son consideradas tambin como una urgencia mdica.
El inicio de la resucitacin cardiopulmonar debe realizarse lo antes posible, evaluando no slo la intencin de
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resucitar al paciente. A la vez se evaluarn las circunstancias con respecto a la enfermedad, los deseos del paciente,
para con estos datos seguir o detener las maniobras de reanimacin.
En general debe guiarse por el principio de beneficencia;
si no se restablece una adecuada circulacin a pesar de las
maniobras adecuadas se debe parar la reanimacin. Se debe
evitar dejar secuelas que puedan ser gravosas y, segn el criterio de respeto a la autonoma del paciente, siguiendo las
posibles instrucciones previas. Por ltimo, hay que tener en
cuenta el principio de justicia, segn la experiencia del mdico en situaciones similares o siguiendo los protocolos de
mantener o detener las maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
El Cdigo Deontolgico del Colegio Oficial de Mdicos en su artculo 20 hace referencia a la obligacin de los
mdicos para llamar la atencin a la comunidad si no puede
desarrollar su correcta actuacin. Si el mdico no puede realizar una correcta reanimacin cardiopulmonar por deficiencia de medios hay una responsabilidad de la administracin, o de los empleadores de esa organizacin.
RELACIN MDICO-PACIENTE EN URGENCIAS
La relacin mdico paciente debe ser una relacin de igual
a igual, donde el paciente establece con el mdico una relacin basada en la confidencialidad, el respeto y la humanidad.
El paciente cuando acude a un mdico debe tener la seguridad de que sus datos sern tratados de forma confidencial y no sern divulgados sin su consentimiento. Por otro
lado el mdico tiene obligacin del secreto y debe asumirlo con responsabilidad.
Es deseable que cada clnica u hospital elabore reglas
para conseguir una mayor transparencia en la relacin mdico-paciente y un comportamiento ms tico. La tica es la
conciencia de la buena prctica clnica que debe buscar el
beneficio del paciente preservando su dignidad, su salud y,
a ser posible, su vida. Con ello se consigue una buena prctica clnica.
Desde el Juramento de Hipcrates a la actualidad siempre ha habido necesidad de dar una atencin mdica adecuada y sobre todo manteniendo una buena relacin clnica preservando su dignidad y la confidencialidad tanto de
lo externo como de lo interno. Lan Entralgo dice que la relacin mdico-paciente es una relacin de amistad que se compone de: benevolencia o querer bien; beneficencia o hacer
el bien; beneficencia o decir bien; beneficencia o confianza-confidencialidad y cooperacin.
En general la relacin debe ser respetuosa y siguiendo la
carta de derechos y deberes de los pacientes. stos deben:
Recibir una atencin mdica adecuada.
Tener un trato digno y respetuoso.
Recibir una informacin suficiente, clara, ptima y verdadera.
Decir libremente y dar su consentimiento segn se ha
explicado.
Saber que sus datos van a ser confidenciales.
Tener facilidades si quieren recibir una segunda opinin.
Recibir la atencin segn el criterio de urgencia.
Es conveniente que el mdico acte segn el conoci-
31
miento actual de la medicina, evitando la medicina defensiva y solicitando la ayuda de otras especialidades si se precisa para llegar a una solucin del problema en urgencias.
La relacin clnica siempre debe ser la adecuada y el
mdico debe atender los problemas de salud del paciente
y actuar segn convenga con el paciente, la sociedad, la aseguradora y la familia. Se debe administrar ese equilibrio desde
la prudencia para evitar los gastos excesivos o innecesarios.
La atencin del sanitario en urgencias debe comprender
el diagnstico, el tratamiento, la prevencin, las discapacidades fsicas, el respeto al pudor personal y el trato humano al final de la vida. Se debe contribuir a que el paciente
tenga la mejor calidad de vida y una muerte digna.
En todo momento el mdico debe respetar los principios
culturales, morales y religiosos del paciente y, si no es posible, tiene el derecho de objecin de conciencia en ese determinado paciente.
En la medicina actual donde la atencin se suele hacer
en equipo y el uso de la informtica est muy difundida, obliga a una mayor conciencia individual y colectiva de la utilizacin de los datos y de la confidencialidad de los mismos.
La confidencialidad se hace respecto a la identidad de la
persona. Por lo general las personas se sienten diferentes
unas de otras en base a su cuerpo, su mentalidad, su aspecto exterior, su aspecto sexual, su salud, sus bienes. Todos
estos aspectos y los que el paciente considere parte de su
persona o identidad deben salvaguardarse.
El estado de salud o de enfermedad es uno de los aspectos que la persona considera ms ntimo y el mdico tiene
acceso a esa informacin por el hecho de serlo, por lo tanto
tiene la obligacin de salvaguardar estos datos. La violacin de este secreto es un atentado contra la relacin mdico-paciente. De hecho la violacin de este secreto est recogida en los Cdigos Deontolgicos de las Organizaciones
Mdico Colegiales. El ltimo Cdigo Deontolgico de la Organizacin Medico Colegial, de 1999, en su Captulo IV, se
refiere al secreto mdico de la siguiente manera en el Artculo 14: 1.- El secreto mdico es inherente al ejercicio de
la profesin y se establece como un derecho del paciente a
salvaguardar su intimidad ante terceros. 2.- El secreto profesional obliga a todos los mdicos cualesquiera que sea la
modalidad de su ejercicio. 3.- El mdico guardar secreto de
todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que l haya
conocido en el ejercicio de la profesin. 4.- La muerte del
paciente no exime al mdico del deber de secreto. Y el Artculo 15: 1.- El mdico tiene el deber de exigir a sus colaboradores discrecin y observancia escrupulosa del secreto
profesional. Ha de hacerles saber que ellos tambin estn
obligados a guardarlo. 2.- En el ejercicio de la medicina en
equipo, cada mdico es responsable de la totalidad del secreto. Los directivos de la institucin tienen el deber de facilitar
los medios necesarios para que esto sea posible.
Los Artculos 16 y 17 hacen referencia a las excepciones
y a la proteccin de datos, para la declaracin de enfermedades de declaracin obligatoria por inters de la comunidad, por enfermedades profesionales, cuando se puede beneficiar al paciente, en el nacimiento y en la defuncin, cuando
se acte de perito, en los maltratos de ancianos, nios o discapacitados, y en los actos criminales.
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La muerte del paciente no le exime de guardar secreto.

El jefe del servicio de urgencias debe establecer los controles y mecanismos necesarios para que esto no se produzca.
En urgencias, como en cualquier otra relacin clnica, el
mdico y el personal sanitario deben cuidar los aspectos de
autonoma del paciente sin ignorar los aspectos emocionales del paciente y su familia. La colaboracin del paciente y
su familia se demuestra cada vez ms importante para un
mejor cumplimiento teraputico.
LA JUSTICIA EN URGENCIAS
El mdico que trabaja en urgencias sabe la presin con
que los pacientes acuden a este servicio para solucionar sus
problemas, lo difcil que es comprender la situacin del
paciente y denegar sistemticamente aquello que le es pedido. Tambin conoce la poca colaboracin de los compaeros de otras especialidades o los servicios centrales para
realizar determinadas consultas o pruebas diagnsticas.
La justicia retributiva es uno de los principios bsicos de
la biotica y significa que el mdico en urgencias, como en
cualquier otro mbito de la medicina, esta obligado a cumplir. Esta justicia significa igualdad en la atencin de la salud
sin discriminacin en esta atencin, lo que no significa es
dar a todos una parte proporcional.
El mdico en urgencias esta obligado a realizar una gestin
de los recursos de que dispone ya que decide cules son los
medios necesarios para llegar al diagnstico y al tratamiento.
Por tanto el mdico esta obligado ticamente en tomar aquellas decisiones que salvaguarden los intereses de los pacientes. Debe evitar aquellos que pueden dar una informacin mnima sobre el proceso del paciente o no aportan beneficio.
Cuando un paciente acude al servicio de urgencias debe
ser atendido, independientemente de la patologa de que se
trate, respetando los principios culturales, morales y religiosos del paciente, e independientemente de que tenga derecho o no a ser asistido. Debe mantener la atencin hasta tener
la seguridad de que se est preservando su salud y su vida.
Es importante el concepto de triaje o de seleccin de los
pacientes para atenderlos de una forma justa. Cuando a la
urgencia llegan varios pacientes es una obligacin de justicia atender a la persona que presenta una mayor probabilidad de beneficiarse de la ayuda mdica.
En el caso de catstrofe tambin se debe realizar triaje,
jerarquizando de alguna forma la atencin de las personas.
Es sta la forma ms justa de atender a los pacientes. El triaje en las catstrofe se realiza segn criterios de edad, estado social de las personas, grado de utilidad de la misma,
teniendo prioridad el personal de proteccin civil (sanitario,
extincin de incendios, dirigentes, directivos, polticos),
pudindose discutir si es justa esta forma de actuar.
La declaracin de la Asociacin Mdica Mundial sobre
tica en caso de catstrofe dice que, al ser un suceso nefasto, por lo general imprevisto y violento, existe un desequilibrio entre las necesidades y las posibilidades de atencin
mdica ya que muchas personas ven amenazada su vida en
un periodo de tiempo muy corto. Por eso hay que poner en
marcha el mximo de recursos, generalmente multidisciplinares, de manera eficaz para salvar al mayor nmero de
personas, lo que crea conflictos ticos personales. En esta
declaracin se dice que la seleccin de las vctimas es importante para salvar el mayor nmero de personas, por lo que
debe realizarla el mdico con mayor experiencia y autoridad. Las recomendaciones de cmo hacer esta seleccin y
se hace de acuerdo con las siguientes categoras:
1. Heridos recuperables en peligro de muerte que deben ser
atendidos de inmediato o cuyo tratamiento debe asegurarse en prioridad en las horas siguientes.
2. Heridos que no tienen la vida en peligro inmediato y que
necesitan atencin urgente, pero no inmediata.
3. Heridos leves que slo necesitan atencin simple, que
pueden ser atendidos despus o por personal de rescate.
4. Vctimas en estado de shock que necesitan recuperarse,
a las que no se puede atender en forma individual, pero
que necesitan recuperarse o tomar un sedante, en caso
de que estn muy afectadas;
5. Heridos que necesitan ms recursos teraputicos que los
disponibles y que sufren de lesiones muy graves, como
radiaciones y quemaduras generales en grado irrecuperable o casos quirrgicos complejos que necesitan una
operacin muy delicada y prolongada, lo que obliga al
mdico realizar una seleccin entre los pacientes. Por
estas razones, todas estas vctimas pueden ser clasificadas como casos de urgencias sobrepasadas. La decisin de abandonar a una persona herida por las prioridades que requiere la situacin de catstrofe no puede
ser considerada como una falta de ayuda a una persona en peligro de muerte. Se justifica cuando se trata
de salvar el mayor nmero de heridos.
Como los casos pueden evolucionar y cambiar de categora, es indispensable que la persona a cargo de la seleccin realice una evaluacin regular.
Desde el punto de vista tico, el problema de la seleccin y de la actitud que concierne a los casos de urgencias
sobrepasadas, se inscribe en el marco de la distribucin de
los recursos disponibles de inmediato en circunstancias
excepcionales de fuerza mayor. No es una actitud tica para
el mdico tratar casos perdidos y desperdiciar as recursos
escasos necesarios para otras vctimas. Sin embargo, el mdico debe tener compasin por sus pacientes, ayudarlos y respetar la dignidad de la vida privada aislndolos y dndoles
calmantes apropiados.
El mdico debe obedecer lo que le dicte su conciencia,
considerando los recursos disponibles. El mdico debe
organizar sus prioridades para tratamientos que salven el
mximo de casos graves recuperables y limitar la morbilidad al mnimo, aceptando los lmites que imponen las
circunstancias.
El mdico debe prestar especial atencin a las necesidades de los nios.
En estas situaciones el mdico debe prestar atencin a
quien lo necesite sin necesidad de esperar a que se le llame.
Debe mantener el carcter confidencial de la informacin
que obtenga y esta obligacin alcanza al personal que colabora o ayuda al mdico.
American College of Physicians. Manual de tica. Ann Int Med

1998; 128: 576-94.
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1.5 Aspectos mdico-legales

de la medicina de urgencias
T. Isasia Muoz. J. Moreno Alemn, F. de Montalvo Jskelinen
La prctica de la medicina ha evolucionado constantemente a lo largo de los tiempos y vertiginosamente en el ltimo siglo como consecuencia de los continuos avances tecnolgicos y del conocimiento ntimo de los procesos
patolgicos.
33
Casi en paralelo se ha desarrollado una parte, para muchos

novedosa, referida al aspecto legal de la prctica mdica. Sin
embargo esto no es nuevo, ya que en todos los tiempos y
civilizaciones los mdicos han tenido que responder de sus
actos, unas veces ante el jefe de la tribu, otras ante el pueblo y otras ante el juez. En el que puede considerarse el primer tratado de leyes de la historia, el Cdigo de Hammurabi (Rey de Babilonia, 1730-1685 a.c.) figuran varios artculos
que hacen referencia a las faltas y castigos a los mdicos (los
fallos leves se castigaban con sanciones econmicas, mientras que los graves podan llegar a la mutilacin de las manos).
Alejandro Magno castigaba con la crucifixin al mdico que
abandonara a un enfermo. En la Castilla de 1241 exista el
denominado Fuero Juzgo que era una traduccin del Liber
Iudiciorum, conjunto de leyes visigodas del 654, entre las
que figuraba que la condena del mdico quedaba en manos
de los familiares del paciente abandonado.
Si consideramos estos antecedentes, no envidiables por
otra parte, el momento actual es esplndido. Es a partir de
los aos 70 cuando empieza a tomar auge el fenmeno de
las demandas por casos mdicos que, de forma incesante y
progresiva, nos sita en el momento actual, en el que nuestra prctica diaria tiene que tener muy en cuenta otros aspectos, hasta ahora ignorados o minusvalorados, en el manejo
de la patologa de nuestros enfermos.
Para el ejercicio de la medicina, actualmente, no basta
con saber y poner en prctica los criterios asistenciales bsicos propios de nuestra especialidad, sino que es preciso
conocer las normas, cada vez ms complejas, que la regulan. Entre estas normas, destacan, principalmente, aquellas
que regulan los derechos de los pacientes, ya que dichos
derechos constituyen los deberes del mdico.
La conflictividad asistencial se sustenta en varios factores como la propia complejidad tcnica (mtodos diagnsticos invasivos, teraputicas de alto riesgo), las expectativas (se ha dicho que el mdico es vctima de su propio xito),
la discordancia entre los resultados esperados y los recibidos (visita mdica vs. diagnstico correcto vs. tratamiento
correcto vs. curacin), la bsqueda de culpabilidad ante
acontecimientos adversos (negacin de la posibilidad de
efectos secundarios o complicaciones), la negacin de la
muerte como algo natural (fallecimientos por no haber o por
haber), el alto nivel de exigencia insolidaria (a m, aqu,
ahora, con todos los medios), la informacin inadecuada (supuestos avances cientficos, exploraciones y tratamientos infalibles), la cultura del litigio (reclamar, que me
den, que paguen, que me compensen), la fugaz relacin
mdico-paciente (desconocimiento mutuo, yo pago usted
me sirve), el incremento de la presin asistencial (demoras,
poco tiempo de atencin, saturacin de servicios), la informacin inadecuada (consentimiento informado, no me dijeron, no me advirtieron, no me dieron otra opcin), el
trabajo en equipo (derivaciones de pacientes, falta de asuncin de responsabilidad), medicina defensiva (exploraciones innecesarias, alargar el proceso), la cultura de los derechos (Ley General de Sanidad, la Ley de Autonoma del
Paciente), las asociaciones de defensa de pacientes.
Todos estos factores, y posiblemente algunos ms, hacen
de la medicina una actividad de riesgo profesional en la que,
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cada da con ms frecuencia, se cuestionan los actos clnicos ante los tribunales a donde deben acudir los mdicos a
justificar sus actuaciones profesionales. Chantler resume los
profundos cambios de la profesin mdica afirmando que
si el ejercicio de la medicina en el pasado sola ser simple,
poco efectivo y relativamente seguro, la actualidad de la
prctica clnica del siglo XXI se ha transformado en compleja, efectiva pero potencialmente peligrosa (Lancet 1999).
Tales adjetivos encajan perfectamente con el panorama
actual de la actividad mdica. El ejercicio de la medicina
asistencial en la actualidad presenta, ciertamente, muchas
bondades y ventajas tanto para los profesionales como para
los pacientes, ya que est rodeado de protocolos, guas, recomendaciones. Es decir, las posibilidades de errar en el diagnstico son, en principio, menores.
Sin embargo, en el reverso de la moneda encontramos
tambin que dichos consensos que se plasman en protocolos responden a patrones de pacientes, en ocasiones, esteriotipados, cuando la prctica asistencial demuestra que rara
vez un caso es igual a otro. Como alguna vez se ha apuntado, no existen enfermedades, sino pacientes.
Pero es que, adems, dicha medicina protocolizada, si
bien debe disminuir el error, tambin hace menos disculpable el mismo. Si exista un protocolo que avalaba una conducta muy distinta a la desplegada por el profesional, las
posibilidades de defensa del mismo disminuyen notablemente.
Tambin el ejercicio de la medicina es ms efectivo, pero
dicha efectividad presenta, desde el punto de vista de la responsabilidad legal mdica, un aspecto importante. La percepcin de efectividad que tienen los ciudadanos, determina tambin un incremento del riesgo profesional. Las
convicciones de los ciudadanos (en ocasiones, poco avaladas por la ciencia mdica) acerca de lo que debe ser o no
efectivo en el mbito del diagnstico y tratamiento de las
enfermedades suponen tambin un mayor o menor riesgo
profesional. En este sentido, el anlisis de las causas de reclamacin en el mbito de la responsabilidad sanitaria permite ver cmo los pacientes no reclaman todos los daos que
sufren en la asistencia sanitaria que reciben, sino aquellos
respecto de los que consideran (a veces sin un mnimo rigor
cientfico) que no debieron producirse.
Finalmente, la medicina se muestra como una actividad
potencialmente peligrosa. Es decir, la medicina encuentra
cada vez mayores posibilidades de intervenir y, en consonancia con ello, tiene mayores posibilidades de ocasionar
dao. Todo acto mdico causa, per se, un dao al paciente, por lo que si el nmero de actos mdicos que pueden llevarse a cabo con un paciente concreto es cada vez mayor,
la posibilidad de ocasionar un mayor nmero de daos ser
tambin, obviamente. mayor.
Por otro lado, la potencial peligrosidad que presenta en
la actualidad la actividad mdica puede enlazarse tambin
con la medicina defensiva. La peligrosidad de la actividad
se acrecienta notablemente cuando se acta guiado por la
medicina defensiva, sometiendo, por ejemplo, al paciente a
pruebas de escaso valor diagnstico por el mero temor a
incurrir en un error de diagnstico (exceso de pruebas radiolgicas, de punciones lumbares, de analticas, etc.).
Es preciso que el mdico asuma esta realidad, para conocerla, y as poder enfrentarse a ella. La actividad mdica se
ha convertido en una actividad de riesgo legal. Sin embargo, es tambin importante asumir que dicha situacin no
supone un nuevo marco en la relacin mdico-paciente, sino
un nuevo marco en cualquier relacin social. La judicializacin de la actividad profesional no afecta en exclusiva a
los mdicos, sino a muchas otras profesiones.
An estando lejos de las cifras de demandas mdicas que
se presentan en EE.UU. y en el Reino Unido, en donde segn
su Tribunal de Cuentas un mdico sufrira entre cinco y seis
reclamaciones a lo largo de su vida laboral, el nmero de
reclamaciones en Espaa tiene un aumento espectacular,
pasando de una por cada 250 mdicos en los aos 90 a una
por cada 25 mdicos, en la actualidad.
El extinto INSALUD realizo un estudio del periodo 19951998 respecto a las reclamaciones de contenido econmico en las que se solicitaba la reparacin de un dao figurando la medicina de urgencias en el quinto lugar, por detrs
de medicina de familia, traumatologa, obstetricia y ciruga
general. Los datos son equvocos, ya que algunas de las reclamaciones se asignaron en funcin de la especialidad del
mdico que lo atendi, aunque estaban directamente relacionadas con las urgencias.
Con posterioridad, no es fcil cuantificar la situacin
debido a que con las transferencias a las comunidades autnomas en materia sanitaria no hay estudios comunes, aunque si disponemos de nuestra propia muestra con cerca
de 12.000 expedientes de responsabilidad profesional desde
el ao 2000, referente a quince comunidades autnomas.
Los resultados que arroja esta estadstica propia son los
siguientes:
1. Hay un incremento significativo del nmero de reclamaciones en medicina de urgencias, si bien hay que considerar que en la mayora de las reclamaciones se ven
involucrados, de una u otra forma, servicios de urgencia,
de modo que, podra decirse que se trata de una especialidad de riesgo medio, pero el mismo viene cualificado por el riesgo de intervenir en la mayora de los procesos asistenciales por los que se acaba reclamando.
2. Los principales motivos de reclamacin en medicina de
urgencias son los relacionados con errores de diagnstico, en especial: dolor torcico, fractura, objeto en
mano/cara (no explorar correctamente heridas, restos de
cuerpos extraos, afectacin tendinosa parcial), patologa oftalmolgica (considerar las alteraciones visuales
bruscas como algo pasajero y no derivar a oftalmlogo), traumatismo craneoenceflico (TCE en pacientes con
intoxicaciones generalmente alcohlicas que no se dejan
en observacin, achacando incorrectamente las alteraciones neurolgicas al alcohol).
3. Otros motivos de reclamacin son: tardanza excesiva de
asistencia por ausencia de triaje o errores en la clasificacin, cada de cama/camillas, no preguntar por alergias, poner como diagnostico "no hay patologa urgente, ante dudas diagnosticas, no poner en el informe los
signos y sntomas negativos relacionados con la patologa que motiva la consulta (no disnea, no peritonismo,
no fiebre, etc.).
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Es importante distinguir que una cosa son los motivos de

demanda a los mdicos de urgencia (que guardan relacin
con defectos en la informacin-comunicacin, demanda
social de servicio inmediato, impacto emocional ante la
enfermedad, el efecto adverso o la muerte, e incluso, las opiniones que los propios profesionales emiten sobre la actuacin de otros) y otra muy distinta son los motivos que llevan
a los Tribunales a condenar a dichos mdicos de urgencia
(la falta de diagnstico no el error en el diagnstico, que es
excusable salvo que el mismo sea aberrante, la mala redaccin de la hoja de asistencia que impide justificar la asistencia prestada, aunque la misma hubiera sido correcta,
obviar antecedentes del paciente).
El derecho utiliza una serie de conceptos con los que
es conveniente familiarizarse para entender la terminologa que se maneja en materia de responsabilidad profesional. A continuacin se hace un breve descripcin de ellos.
LEX ARTIS AD HOC

Se entiende como tal al principio director de la actividad
mdica que funcionar a modo de gua o patrn orientador para que el Juez pueda formular un juicio ex ante.
La lex artis ad hoc trata de contestar a la pregunta de qu
hubiera hecho otro mdico medio en las mismas circunstancias de tiempo y lugar que el autor del error. Si otro mdico medio hubiera incurrido muy posiblemente en el mismo
error, no puede decirse entonces que se ha incurrido en una
actuacin digna de reproche legal.
La lex artis ad hoc es, en definitiva, un patrn de conducta que reflejara lo que un mdico medio habra hecho
ante un caso similar, en las mismas circunstancias que se
enjuician.
A modo de ejemplo ante un dolor torcico, la lex artis
nos dira que es lo que un mdico normal que trabaje en
urgencias tendra que hacer ante un dolor torcico. La lex
artis ad hoc nos dira lo mismo pero en las circunstancias
especiales de ese caso (no es lo mismo atender al paciente
en un servicio de urgencias hospitalarias de tercer nivel que
en un servicio de urgencias extrahospitalario o en el domicilio del paciente, con un solo mdico, sin posibilidad de
realizar determinaciones enzimticas, ni electrocardiograma, sin UVI mvil, etc.). Lgicamente el patrn de conducta es distinto.
Mediante la lex artis ad hoc se le ofrece al juez el conocimiento, paso a paso (ex ante), de cmo hay que actuar tericamente en las mismas circunstancias, para que, pudiendo compararlo con la actuacin enjuiciada, le permita llegar
a unas conclusiones para formular su resolucin.
La Audiencia Provincial de Toledo seala, en su sentencia de 16 de diciembre de 1999, ED 41849, literalmente,
que en la prctica diaria de los rganos jurisdiccionales
la determinacin de la lex artis ad hoc correcta o adecuada al caso que se enjuicia se verifica atendiendo a la valoracin de los informe periciales mdicos.
Por otro lado, como puede comprobarse con los trminos
en los que se formula dicho criterio, y sobre todo, con la
expresin ad hoc que integra el mismo, no se trata de un enjuiciamiento de la diligencia exigible a cualquier mdico, sino
la que le era exigible al autor del error, segn diferentes cir-
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cunstancias concretas, tales como su especialidad, experiencia, medio en el que se produce el error, tiempo o lugar.
Cuando los signos y sntomas concretos que fueron comunicados en el caso son inespecficos, el error es menos reprochable. En relacin con ello, resulta ilustrativo lo que tiene
declarado el Tribunal Supremo en su sentencia de 10 de
diciembre de 1996, Ar. 8967: la confusin slo se considerar negligente cuando, al aparecer signos muy claros
de una enfermedad, se determina otra cuyos indicios clnicos nada tengan que ver con su apariencia. As pues, cuando los sntomas y signos no son claros de una enfermedad
concreta, sino susceptibles de un abanico de diagnstico no
podr mantenerse que el error merece un reproche legal.
Todo esto es muy importante entenderlo pues al mdico de urgencias se le puede solicitar, bien como mdico
imputado o bien como responsable de una guardia o un servicio, un informe de los hechos. En todas estas ocasiones se
hace una valoracin a toro pasado, conociendo el resultado final del proceso y el motivo del posible error cometido. El informe de respuesta debe ajustarse a lo realmente
vivido por el imputado y valorar las actuaciones de forma
secuencial (cuando lo recibi, cuando lo explor, cuando
tuvo los resultados de exploraciones complementarias, cuando empez el tratamiento, etc.) preguntndose qu habra
que haber hecho en cada momento con los datos que dispona el inculpado y compararlo con lo que se hizo. Cuando se valora un supuesto de error de diagnstico es importante no olvidar que el enjuiciamiento del caso lo efectuamos
a posteriori, es decir, conociendo el desenlace final del
mismo. Esto que puede parecer obvio, es una circunstancia que determina que se incurra en errores de bulto a la
hora de valorar la conducta del profesional que cometi el
error de diagnstico. Como ya se sabe qu ocurri un final
daoso, establecemos un patrn de conducta condicionado
por el desenlace final. Para evitar incurrir en errores de apreciacin en el enjuiciamiento del caso, es preciso no hacer
el juicio a posteriori, es decir, sabiendo cul fue el resultado final, sino hacerlo ex ante, esto es, teniendo en cuenta
las condiciones y circunstancias existentes antes de la actuacin mdica enjuiciada, para desde ellas hacer un juicio de
previsibilidad y de adecuacin de la conducta del mdico a
las normas de diligencia exigibles que, en aquel momento
slo conoce esas circunstancias y no otras, ni el desenlace
final de los acontecimientos.
LA OBLIGACIN DE MEDIOS
Los mdicos no estn obligados a la curacin de los
pacientes (obligacin de resultados). Estn obligados a poner
los medios a su alcance para intentar curar al paciente o, de
no ser posible, el alivio de sus padecimientos (obligacin de
medios). Esta obligacin tiene sus lgicas limitaciones determinadas por la respuesta a la demanda que de manera habitual existe en un servicio concreto, de un lugar determinado, con recursos limitados. Los tribunales no exigen un
funcionamiento alejado de la realidad, basndose en la doctrina del riesgo socialmente permitido (mnimo riesgo de probabilidad de que ocurra un evento) y la del estndar de seguridad posible (nivel de eficacia deseable con los medios que
se disponen).
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Es fcilmente entendible que no es posible disponer de

todos los recursos en todos los lugares de forma permanente, pero si es exigible disponer de los recursos necesarios
para atender la patologa que pueda darse de forma frecuente,
habitual y permanente o incluso de forma puntual y programada (ambulancias, UVIs mviles, etc. ante concentracin de personas por diversos motivos).
Exigible al facultativo la realizacin prctica de actos mdicos o pruebas distintas de las que constituyen pautas habituales en el mbito concreto. Por ello, no le es exigible al
facultativo, a los efectos de impedir incurrir en un supuesto
de error de diagnstico merecedor de reproche legal, realizar todas las pruebas diagnsticas posibles, sino las exigibles
en el caso concreto. Adems, lo importante no es la sencillez de la prueba, sino su oportunidad en el caso concreto
(desconocimiento del proceso clnico de diagnstico).
PROCESO ASISTENCIAL
A continuacin se repasan algunos aspectos del contenido del proceso asistencial en la medicina de urgencias para
irlos comentando desde el punto de vista mdico-legal sealando los errores que pueden cometerse y como evitarlos.
La toma de contacto
Los pacientes que solicitan asistencia urgente lo hacen
de alguna de las formas siguientes:
Solicitud telefnica de asistencia urgente en domicilio.
Personndose por iniciativa propia en puntos de atencin
continuada extrahospitalaria.
Personndose por iniciativa propia en servicios de urgencias hospitalarias.
Sea cual fuese la forma de solicitar la asistencia y el motivo de la misma (aun los ms banales y raros), debe quedar
convenientemente registrada con al menos los siguientes
datos: filiacin del paciente, edad, fecha y hora de la solicitud y motivo de la misma.
No es nada infrecuente que se hagan reclamaciones en
las que figuren horas y motivos distintos a los reales y esto,
desde el punto de vista legal, es importante. Los reclamantes saben que en los registros informatizados y en soporte
papel generalmente figuran esos datos, pero suelen desconocer que las llamadas telefnicas se graban, siendo sorprendentemente distinto lo que dicen en la reclamacin y
lo que dijeron en realidad, posiblemente fruto del estado de
ansiedad ante los acontecimientos.
La recepcin
En la medicina de urgencias se vive con preocupacin el
incesante incremento de la demanda asistencial. Cuando
esta se polariza hacia el nivel extrahospitalario queda ms
o menos diluida entre los diferentes mdicos de urgencia
domiciliaria y los puntos de atencin, pero cuando se dirigen a los hospitales, se concentran en los servicios de urgencias. No es infrecuente que en determinados tramos horarios la demanda alcance entradas de 1-2 pacientes por
minuto. En esas circunstancias es obligado disponer de una
recepcin realizada por personal sanitario cuyos objetivos
son recibir al paciente, saber por qu consulta y clasificarlo en grupos para que sean atendidos de forma prioritaria
aquellos que ms lo precisen, dejando en otras prioridades

menores a los que puedan esperar. Esto es el objetivo de los
sistemas de triaje, absolutamente necesarios cuando el nivel
de la demanda es alto e impide atender a los pacientes en
tiempo y forma correcta. Nos permitir, mediante una rpida serie de preguntas estructuradas previamente, identificar,
que no diagnosticar, el nivel de gravedad del paciente y el
tiempo de respuesta conveniente para cada caso.
El triaje es un servicio ms del catlogo de prestaciones
comunes del Sistema Nacional de Salud, aprobado por Real
Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, en cuyo Anexo IV
se regula la cartera de servicios comunes de prestacin de
atencin de urgencia, sealando al respecto: evaluacin
inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la
clasificacin de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen.
Cuando el sistema de triaje est homologado permite
actuar con un alto grado de certidumbre y confianza en el
mismo, siendo adems un excelente respaldo legal.
La documentacin
Tanto la Ley General de Sanidad (1986), como la de Autonoma del Paciente (2002) como el Cdigo de tica y Deontologa Mdica (1999) hacen referencia a la documentacin
clnica en el sentido de que los procesos asistenciales deben
quedar recogidos en la historia clnica del paciente, con la
identificacin de los mdicos y dems profesionales que han
intervenido, constituyendo su realizacin una obligacin
ms de la lex artis. El mdico, dice la Ley de Autonoma del
Paciente, no slo est obligado a la correcta prestacin de
sus tcnicas, sino tambin a cumplir con los deberes de documentacin e informacin, que integran su lex artis.
Se ha discutido si el informe de asistencia en urgencias
es en s mismo historia clnica o simplemente un informe de
alta. El artculo 15.2 de la Ley de Autonoma del Paciente
(41/2002) incluye el informe de urgencias como uno de los
documentos que forman parte de la historia clnica del
paciente. Adems puede tener la consideracin de informe
de alta que es el documento al que tiene derecho el paciente una vez finalizado el proceso asistencial, del que se debe
conservar una copia en el centro.
Por esto la realizacin del informe de urgencias forma
parte del buen hacer en la asistencia a los pacientes ( lex
artis), adems de tener un fin probatorio de lo que se ha realizado, en caso de reclamacin. Constituye un error frecuente
cumplimentar el informe de urgencias dando ms importancia al valor probatorio del documento que al valor asistencial que el mismo tiene, donde se reflejan los actos realizados en la asistencia al paciente y, en su caso, se transmite
informacin a otros profesionales. Segn datos del Ministerio de Sanidad, son ms de 20 millones de actos mdicos
los que se llevan a cabo en urgencias cada ao y las reclamaciones anuales (incluidas todas las especialidades) estn
en torno a 4.000, Por ello carece de sentido que casi 20 millones de informes de urgencias se cumplimenten pensado en
una eventualidad (la probatoria) que en muy pocas ocasiones se va producir, por eso que debe primar el valor asistencial del informe de asistencia que el probatorio.
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Sin perjuicio de ello, en los procesos de responsabilidad

profesional mdica, el papel estelar a la hora de decidir si
el facultativo se ajust o no a la lex artis ad hoc recae en la
historia clnica. As, la hoja de asistencia o consulta constituye el fiel testigo de cul fue el motivo de consulta, el cuadro que present el paciente, los antecedentes relatados,
cul fue la actuacin del profesional y las medidas adoptadas al alta hospitalaria, todos ellos, elementos imprescindibles a la hora de establecer si la actuacin del mdico es
merecedora o no de reproche legal.
En relacin a la historia clnica, es importe recordar el
valor que los Tribunales vienen concediendo a la misma, de
manera que, en principio, se presume que lo que se recoge
en ella responde a la realidad de lo ocurrido en el momento de la asistencia. De este modo, si el paciente o reclamante
mantiene que los hechos sucedieron de forma distinta a lo
que aparece consignado en la historia, debe ser quien disiente de su contenido quien acredite que lo que recoge la historia no responde a la veracidad. La carga de la prueba sobre
la asistencia recaer, no en el facultativo, sino en el reclamante que discrepa del contenido de la historia.
Por lo tanto, la primera medida para evitar condenas es
redactar una historia clnica adecuada, ordenada e inteligible,
ya que, como seala algn autor, sin notas no hay defensa.
Para redactar un buen informe de urgencias deben cumplir unas determinadas normas que se resumen en:
Correcta identificacin del centro asistencial.
Correcta identificacin del paciente.
Datos del momento en el que se solicita la asistencia (hora,
fecha).
Datos de identificacin de los profesionales que han intervenido.
Resumen de los datos asistenciales que siempre deben
ser:
Completos. Reflejar todas las actuaciones realizadas
con el paciente.
Veraces. Su contenido se presume como verdadero y
por ello no deben existir datos que puedan suponer
manipulacin.
Ordenados. Con registro de fechas y horas de forma
secuencial.
Legibles e inteligibles. Con el objetivo de poder entender la informacin que contiene ya que las anotaciones no legibles se tienen como no puestas.
Respecto al contenido tcnico del informe es primordial
que en el mismo figure el motivo de consulta, la anamnesis relacionada con el motivo, unos mnimos antecedentes
personales, sin olvidar incluir la expresa mencin a las posibles alergias y el tratamiento que est realizando (no olvidar
que es una obligacin del paciente facilitar estos datos y si
no lo hace o no lo recuerda, tambin debemos consignarlo,
como por ejemplo, hace tratamiento para la tensin que no
recuerda, etc.), los datos de la exploracin fsica sin olvidar los signos vitales y los datos negativos relacionados con
el motivo de consulta (lo no consignado se considera como
no hecho), los datos de las exploraciones complementarias
(aunque actualmente es frecuente que estos queden registrados en soportes informticos en el hospital, no est de ms
anotar en el informe los patolgicos), el tratamiento reali-
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zado, la evolucin, el diagnstico de presuncin, el tratamiento prescrito y las recomendaciones.

Si al paciente se le entregan resultados de exploraciones
como radiografas, ECG, etc. es muy importante consignarlo en el informe as como el resultado de las mismas.
Naturalmente, la copia del informe de asistencia debe
quedar archivada en el Centro en el que se presta la asistencia.
El diagnstico
No es fcil en una asistencia urgente alcanzar un diagnstico de certeza y por ello no se va a exigir desde el punto
de vista legal. Evidentemente no se puede tener el mismo
nivel de exigencia en un servicio de urgencias hospitalarias que en un domicilio o en un centro de salud en donde
la asistencia urgente se realiza en condiciones difciles, sin
prcticamente ningn apoyo de exploraciones complementarias, en los que resulta muy dificultoso acercarse a un diagnostico, ni siquiera de presuncin. Pero esto, que es cierto,
no exime de hacer una valoracin diagnstica con los recursos disponibles, que tendr mayor o menor grado de certidumbre y como consecuencia de ella se actuar. Si la aproximacin diagnstica es errnea pero razonada, para el
momento en el que se realiza la actuacin y con los medios
de que se dispone, no hay infraccin de la lex artis y, sin
embargo, si la hay si no se consigna ningn diagnstico o
aparecen frases del estilo de no patologa urgente. Es preferible poner diagnstico provisional o diagnostico de
presuncin o con los datos disponible pensamos que
puede. De cualquier forma hay que saber que la falta de
diagnstico en un informe de urgencias tiene mayor riesgo
que el diagnstico errneo en materia de responsabilidad
profesional.
Para llegar a un diagnstico lo principal es poder hacerlo y para ello es necesario que las actuaciones, en cada caso
y circunstancia, sean correctas y para lo que no hay nada
mejor que los protocolos, o mejor dicho, los protocolos propios que, adems de ser una excelente herramienta de trabajo, van a librar de, al menos, tres problemas que son habitualmente fuente de errores: el ojo clnico, la medicina
defensiva y las exploraciones a demanda.
El ojo clnico es un peligro en la fase diagnstica, aunque en ocasiones es necesario por las limitaciones a la
que los profesionales se ven sometidos. Hay que evitar
fundamentar el diagnstico en l sin llevar a cabo las
pruebas diagnosticas que se precisen para confirmarlo.
La medicina defensiva es el contrapunto al ojo clnico. El
que la practica abusa de la solicitud de exploraciones
diagnsticas, muchas de ellas superfluas, que demoran
innecesariamente el tratamiento necesario, lo que perjudica al paciente. Adems, esta forma de ejercer la asistencia constituye una responsabilidad profesional, en la
medida que pueda causar dao al paciente, y de la que
tendr que responder. No son infrecuentes las demandas
por efectos secundarios de una exploracin que era innecesaria para el diagnstico.
Las exploraciones a demanda que con mayor frecuencia nos solicitan pacientes en sus visitas a urgencias, en
ocasiones slo para ello. Un paciente cada vez ms infor-
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mado, puede creerse que est capacitado para indicar

cul es el camino para la resolucin de su problema que
le ha llevado a consultar en urgencias y solicitar que le
hagan una exploracin o incluso un determinado tratamiento. En estas circunstancias, despus de sopesarlo, es
recomendable explicar brevemente los motivos de la negativa y consignarlo en el informe (el paciente solicita una
RNM que no es necesaria...).
El tratamiento
En este punto se deben considerar dos apartados:
Tratamiento administrado. Por norma general hay una
tendencia a no consignar en el informe de urgencias el
tratamiento administrado. Es cierto que el mismo suele
quedar archivado junto con el resto de la documentacin
y en casos conflictivos puede recuperarse, pero una mnima nota de ello que puede escribirse junto con la evolucin del paciente, es una norma de bien hacer.
Tratamiento recomendado. Despus de una asistencia
con un diagnstico ms o menos certero generalmente
es necesario recomendar un tratamiento. Si no fuese as,
hay que manifestarlo con frases del estilo de no precisa
tratamiento. Cuando s lo es, hay que dejarlo escrito de
forma inconfundible para que el paciente pueda llevarlo a cabo sin dudas: dosis, va, frecuencia, duracin y
precauciones.
Una parte del tratamiento lo constituyen las recomendaciones relacionadas con el rgimen de vida, controles que
debe realizar, quien los debe hacer, etc. que tambin deben
quedar consignados en el informe de asistencia.
El alta
Es el momento en el que se entiende que ha terminado
la asistencia con un determinado paciente y se decide como
debe continuarla.
Esto es muy importante, desde el punto de vista mdico
y legal, porque las actuaciones en medicina de urgencias
estn limitadas en el tiempo, por los medios disponibles y
por el propio proceso evolutivo. La principal misin es identificar si lo que motiva la consulta urgente lo es y, de ser as,
tratarlo con la mayor diligencia posible, para seguidamente indicar el lugar y forma en donde continuar la asistencia
(traslado a un hospital, ingreso hospitalario, citacin en consulta de especialidades, mdico de familia, etc.). Para el mdico de urgencias es un alta definitiva pero no es un alta en el
conjunto de la asistencia y debe quedar reflejado en el informe con expresiones como control por su mdico, revisin en consulta de, consultara si, acudir al hospital si, ingreso en, etc.
LA INFORMACIN
Uno de los principales motivos de reclamacin, junto
con la demora en la asistencia, es la falta de informacin o
informacin deficiente. Esto, que es cierto, puede hacer pensar que el deber de informar al paciente tiene como fin principal evitar las reclamaciones, y no es as. La informacin
forma parte del acto mdico constituyendo un elemento
importante de la calidad asistencial, hasta el punto que un
excelente proceso tcnico-asistencial puede quedar minus-
valorado por la falta de informacin y, de la misma forma,

un error puede ser disculpado, si la informacin y el trato
han sido correctos pero nunca si hubo falta de informacin
o trato incorrecto. Los pacientes y sus familiares pueden
pensar, ante acontecimientos adversos, que ha habido una
actuacin negligente porque nadie les ha explicado lo que
ha ocurrido, entendiendo que el silencio es para ocultarlo. Quieren ser escuchados, una informacin comprensible
y poder participar en la toma de decisiones, aunque su decisin sea que la tome el mdico. Esto lo perciben como actuaciones de calidad (calidad percibida) y ahorra mltiples conflictos.
Pero, qu es informar al paciente? Algunos pueden entender que informar es pedir su consentimiento para hacer determinada prueba o acto quirrgico limitndose a entregar el
documento de consentimiento informado y pedir que lo firmen. No es as, son dos aspectos distintos que figuran en
la Ley de Autonoma del Paciente (Ley 41/2002) distinguiendo, entre el deber de informacin teraputica y el deber
de obtener del paciente el consentimiento para la prctica
de determinado acto clnico.
La informacin es dialogo y comienza en el mismo
momento de la relacin mdico-paciente, continuando de
forma gradual a lo largo del proceso en el que se informa
de que es lo que puede tener (diagnostico de presuncin) y
que es lo que hay que hacer (como tratarlo y controlarlo).
Se trata pues de una informacin verbal como queda establecido en la propia Ley de Autonoma, lo que implica que,
en el informe de urgencias, debe quedar recogido que se
inform.
Hay que tener en cuenta que si la informacin es dialogo, el paciente tambin tiene unas obligaciones como es la
de informar de sus antecedentes, tratamientos, etc. Si por
ejemplo pensamos que un paciente oculta algn dato de inters, hay que hacerlo constar (niega mal trato..., niega consumo de..., niega tratamiento previo).
Adems de esta informacin verbal, en ocasiones es necesaria, y limitada a determinados supuestos, la informacin
escrita. Estos supuestos son aquellos en los que el riesgo que
conlleva un acto diagnstico o teraputico es muy apreciable y en los ensayos clnicos. La seleccin de procedimientos que deben ser informados por escrito est en manos de
las sociedades cientficas o grupos tcnicos, tal y como establece el Acuerdo 261/1995 del Consejo Interterritorial, y
se denominan protocolos de Consentimiento Informado (CI)
cuya finalidad es la de informar al paciente de que es la
exploracin o acto teraputico que se le propone, que riesgos conlleva y si lo acepta o no. Fechado y firmado por ambas
partes puede retirarse en cualquier momento.
Est bastante extendida la creencia de que las actuaciones en urgencias, aunque conlleven alto riesgo para el paciente, no necesitan CI. Esto no es as. Son las actuaciones urgentes y no las realizadas en urgencias; diferencia que se
comprende ya que uno no implica lo otro.
La existencia del CI correctamente realizado preserva
al mdico de denuncias por falta de informacin, pero no le
exonera de la responsabilidad profesional.
Entendido el deber de informar, surge a continuacin el
de que informar y a quien hacerlo. El paciente tiene el dere-
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cho a conocer toda la informacin sobre su salud y el mdico el deber de trasmitrsela de forma verdadera y adecuada,
no dependiendo de terceras personas ni el derecho ni el
deber. Sin embargo el paciente tambin tiene el derecho a
no conocer y pedirle al mdico (muchas veces de forma velada) que no quiere saber nada y, adems, que no quiere tratarse. Se debe respetar su deseo, pero tambin dejar constancia de ello en el informe de asistencia.
Cuando la informacin que hay que dar es dura se puede
incurrir en el error de suavizarla creando falsas expectativas
que eviten sufrimiento al paciente y su familia. La realidad
trunca esas expectativas pudiendo deducir unos y otros que,
como los acontecimientos no se han desarrollado como se
esperaban, se ha podido incurrir en mala praxis.
Sin embargo, hay ocasiones en las que se debe ocultar
o limitar la informacin al paciente. Esto se denomina necesidad o privilegio teraputico, que est contemplado en la
propia Ley de Autonoma, y se refiere a que el mdico puede
limitar la informacin cuando, existan razones objetivas
que nos indiquen que, pueda daar gravemente al paciente (dao psicolgico). Cuando se aplique la necesidad teraputica es necesario que la familia conozca el diagnstico
y quede informada de los motivos por los que se va a hacer,
consignando todo ello en el informe. En cualquier caso,
debe aplicarse con carcter muy restrictivo y siempre basada, no en consideraciones personales por muy tcnicas
que puedan ser, sino en la literatura mdica para casos
similares.
INSTRUCCIONES PREVIAS
Se define como la declaracin escrita de una persona
mayor de edad, capaz y libre en la que muestra su voluntad
para que se cumpla en el momento en el que no pueda
tomarla por incapacidad, disponiendo si un tratamiento mdico extraordinario, debe ser iniciado, continuado o discontinuado. Suele referirse a medidas cuya finalidad no es curativa, sino paliativa o de mero soporte vital. Es pues una
decisin tomada con anterioridad al momento en el que
no pueda decidir.
El documento debe conocerse con anterioridad a la asistencia que se quiere evitar, formar parte de la documentacin clnica como si fuera un CI y no puede ir en contra de
la ley ni de la lex artis.
ASISTENCIA A MENORES
La asistencia a menores de edad constituye uno de los
supuestos de mayor riesgo de la medicina. Este riesgo no
deriva del menor sino de su entorno familiar ya que es posible que se tomen decisiones clnicas con un menor que acude
a urgencias y estas no sean compartidas por los padres. La
ley establece el concepto de menor maduro para aquellos
comprendidos entre los 16 y los 18 aos, edades en las que
se le concede la autonoma a la hora de decidir con independencia de la voluntad de sus padres. Existe la excepcin
para los supuestos en los que la decisin pueda implicar
grave riesgo para su vida o integridad, pudiendo el mdico
actuar en contra de la misma. Cuando el menor tiene menos
de 16 aos no es admisible aplicar tratamiento alguno sin la
autorizacin de los padres.
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NEGATIVA A TRATAMIENTO
La aplicacin de un tratamiento depende siempre de la
voluntad del paciente y tiene derecho a negarse al mismo
(Ley de Autonoma del Paciente). Este derecho es del paciente y no de terceras personas (representantes o familiares).
Si el paciente es incapaz y son terceras personas las que se
niegan, se le debe comunicar al juez de guardia junto con
un informe mdico para que l tome la decisin.
Se consideran excepciones, nicamente los procesos que
pongan en riesgo la salud pblica y la incapacidad del
paciente para prestar su autorizacin con riesgo inmediato
de su vida o integridad fsica-psquica.
Cualquiera de estos extremos debe quedar consignado en
el informe de asistencia, as como dejar constancia de que se
ha informado de las consecuencias de ello al paciente.
ALTA VOLUNTARIA
El alta voluntaria tambin exige la realizacin de un informe, que ser entregado al paciente cuando sea posible, en
el que se harn constar las circunstancias que lo han producido, la asistencia realizada hasta ese momento, la presuncin diagnstica si es que se ha podido llegar a ella, las
recomendaciones teraputicas y la constancia de que se
ha informado al paciente de las posibles consecuencias de
dicha alta.
Se le debe solicitar al paciente que firme la recepcin del
informe o en su caso el documento, que en algunos centros
tienen, de alta voluntaria. El paciente puede firmarlo o no,
pues no tiene obligacin de hacerlo, lo que no implica que
no se le de el informe de lo que hasta ese momento se haya
podido hacer.
CONFIDENCIALIDAD
Los profesionales sanitarios tienen el deber de proteger
los datos personales y de salud del paciente segn pone de
manifiesto la Ley General de Sanidad y la de Proteccin de
Datos 15/1999, que considera los datos sanitarios como especialmente protegidos, por lo que no se debe entregar documentacin clnica a terceras personas, cualquiera que sea su
vinculacin con el paciente, a no ser que consienta de manera expresa. Cuando el paciente ha fallecido puede entregarse
a la familia la documentacin, siempre y cuando el paciente no lo hubiera prohibido expresamente.
La documentacin debe conservarse un mnimo de cinco
aos contados desde la fecha del alta del proceso asistencial, siendo el centro el responsable de ello.
ASISTENCIA DE PACIENTES POR MDICOS RESIDENTES
Reiteradamente se ha dudado de la capacidad legal de
los mdicos residentes para la asistencia en urgencias. La
cuestin puede considerarse zanjada de manera definitiva
tras la reciente aprobacin del Real Decreto 1146/2006,
de 6 de octubre, por el que se regula la relacin laboral especial de residencia para la formacin de especialistas en Ciencias de la Salud, que en su artculo 4.1.c), relativo a los derechos y deberes, seala que los residentes tendrn derecho
a recibir, a travs de una prctica profesional programada,
tutelada y evaluada, una formacin terico-prctica que le
permita alcanzar progresivamente los conocimientos y la res-
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ponsabilidad profesional necesaria para el ejercicio autnomo de la especialidad, mediante su integracin en la actividad asistencial, ordinaria y de urgencias. Asimismo, los
residentes tienen derecho (artculo 4.1.g) a participar en
actividades docentes, investigadoras, asistenciales y de gestin clnica en las que intervenga la unidad acreditada.
Si los residentes tienen capacidad para hacer actividad
asistencial en urgencias, es lgico que tambin tengan capacidad de firmar los informes de alta, si bien dicha capacidad
parece que tiende a restringirse durante el primer ao de residencia en el Proyecto de Real Decreto por el que se determinan y clasifican las especialidades en ciencias de la salud
y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada, cuyo captulo V se dedica al
deber general de supervisin y responsabilidad progresiva
del residente, donde se establece en su artculo 24 que la
supervisin de residentes de primer ao ser de presencia
fsica por los especialistas que presten servicios en la unidad correspondiente, siendo necesario que los mencionados especialistas den el visto bueno a las altas, bajas y dems
documentos que requieran la actuacin asistencial del residente de primer ao.
Hasta tanto se apruebe el proyecto de Real Decreto citado, parece lgico mantener que en las unidades de urgencias los residentes estn capacitados, no slo para hacer actividad asistencial, sino tambin para firmar informes de alta,
ya que ambas actuaciones son actos mdicos que corresponden al licenciado en medicina, no exigiendo ninguna
especialidad para realizarlo. As lo consider el Ministerio
de Sanidad al afirmar en 1998 que todos los residentes sea
cual sea su ao de licenciatura y especialidad, cuentan con
respaldo legal para firmar altas, sin necesidad del aval de un
facultativo adjunto, puesto que es un acto mdico que corresponde al licenciado en medicina
La habitual discusin viene determinada por la mala terminologa que se usa cuando se habla de residentes definindolos como mdico en formacin cuando eso no es cierto. Son
licenciados mdicos formados, y especialistas en formacin.
Esto es importante en funcin de si el residente acta
como mdico de urgencias, en donde no es necesario por el
momento la especialidad, o si lo hace como especialista y,
en esa circunstancia, s es necesario la tutora del mdico
adjunto como lo especifica la Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias 44/2003 en su artculo 20.3 que dice Los
residentes debern desarrollar de forma programada y tutelada, las actividades previstas en el programa, asumiendo de
forma progresiva segn avanzan en su formacin las actividades y responsabilidad propia del ejercicio autnomo de
la especialidad. En idntico sentido se manifiesta el artculo 4.1.e) RD 1146/2006 antes citado, as como cuando un
residente tenga dudas sobre algo est obligado a consultar
y debe anotarlo en el informe (consultado con) lo que
supone que la decisin posterior es colegiada.
Por ltimo no debe ocultar su identificacin como tal, si
es que el enfermo o familiar se lo preguntan.
Petch MC. Heart disease, guidelines, regulations, and the law.

Heart 2002; 87; 472-9.
1.6 Servicios de urgencias:

concepto, organizacin y triaje
S. Toms Vecina
INTRODUCCIN
El servicio de urgencias (SU) es el lugar de un centro sanitario donde se realiza la atencin urgente y a las emergencias que se generan en el rea o territorio sanitario donde se
encuentra localizado. Tiene como misin prestar asistencia
inmediata a cualquier persona que lo solicita para, posteriormente, dirigirla hacia el nivel asistencial adecuado, hospitalario o de atencin primaria, en funcin de su estado clnico, diagnstico y necesidades teraputicas.
Hasta hace pocos aos, la gestin y organizacin de un
SU se presentaba sumamente heterognea. La ausencia de
una especialidad de medicina de urgencias reconocida, as
como la falta de unos indicadores y estndares bien definidos tanto de los recursos profesionales como de equipamiento
o estructura para ofrecer una atencin urgente, han dado lugar
a diferentes modelos, gran parte de ellos, resultado de las
adaptaciones al entorno y necesidades de cada centro.
Sin embargo, desde los primeros aos del siglo XXI, las
pautas cambiantes de la sociedad han dado lugar a que la
sanidad en general y los SU en particular se tengan que
enfrentar a nuevos retos en la bsqueda de una mayor eficiencia de los servicios. En este sentido, tres situaciones llevan a la bsqueda de nuevas frmulas organizativas de los
SU: por un lado, los cambios demogrficos, y socioeconmicos, que han motivado modificaciones en el perfil, el
nmero y las demandas de los ciudadanos, incorporando sus
pautas de conductas sanitarias, la necesidad y el consumo
de una asistencia sanitaria urgente e inmediata; por otro lado,
la escalada tecnolgica, necesaria para atender los diversos
tipos de demanda de asistencia urgente, que ha hecho que
el concepto unitario y clsico de urgencia deba diversificarse
para definir mejor sus funciones; en tercer lugar, la necesidad de coordinar todos lo recursos necesarios para conseguir una atencin urgente eficiente, recursos, hoy por hoy,
existentes pero desperdigados entre mltiples servicios con
filosofas de actuacin diferentes.
Fruto de este nuevo entorno y, gracias al impulso e inquietudes de los profesionales de los SU y de las sociedades cientficas de urgencias, surgen diversas iniciativas que han permitido establecer las bases fundamentales sobre las que se
han de constituir todos los SU, tanto de su organizacin funcional como en sus caractersticas estructurales, de material,
equipos e incluso de recursos humanos. En Espaa, la edicin por parte de la Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias (SEMES) de unos estndares de acreditacin para servicios de urgencias y emergencias, de
manuales sobre indicadores de calidad para servicios de
urgencias y emergencias, de un sistema espaol de triaje
estructurado (SET) para servicios de urgencias y del conocimiento del entorno a partir de estudios sobre la situacin
de los servicios y dispositivos de urgencias y emergencias,
entre otras iniciativas, han servido para establecer los pila-
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Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje
res que ayuden a construir unos elementos de gestin especficos de los SU. A ello hay que aadir la posibilidad de una
futura creacin de la especialidad de medicina de urgencias,
cada vez ms reconocida por su necesidad cientfica y social,
confiriendo todo ello un cambio en el modelo organizativo
de los SU con unas caractersticas comunes y, a su vez una
personalidad propia.
CMO HA DE SER LA GESTIN ORGANIZATIVA
DE UN SERVICIO DE URGENCIAS?
Segn la Real Academia de la Lengua Espaola, Gestin se define como el conjunto de acciones destinadas a
la obtencin de uno o ms objetivos concretos, accin o
efecto de administrar.
En el campo empresarial, se entiende por gestin aquel
proceso por el cual los directivos de una empresa aseguran
la obtencin de recursos y su eficaz y eficiente utilizacin
para alcanzar los objetivos de la organizacin, a travs de
mecanismos que permitan promover tanto la coordinacin
y el control de sus operaciones internas como la permanente
adaptacin al entorno. Al hacer referencia a la gestin organizativa de un SU se habla, por tanto, de la obtencin de
recursos y su utilizacin de manera eficiente para proporcionar una atencin sanitaria dirigida a la mejora de la salud
de los individuos y satisfacer sus necesidades.
En todo servicio asistencial intervienen distintos elementos
que deben ser considerados al hablar de gestin y bsqueda de resultados. La gestin organizativa de un SU no se limita exclusivamente a la atencin clnica, sino que conlleva la
responsabilidad sobre mltiples elementos que estn interrelacionados entre s, con similar importancia a la hora de
obtener resultados. El gestor de un SU debe saber coordinar
y administrar cada uno de estos elementos que confieren
la organizacin del SU para poder llegar a los objetivos y
resultados marcados.
Al definir un proceso de gestin organizativa es necesario hacerse una serie de preguntas que nos ayudarn a determinar los procesos que se realizarn: qu se hace?, donde
se hace?, con quin se trabaja?, con qu se hace?, que
resultados se buscan? Las respuestas a cada una de estas
cuestiones definirn el modelo de organizacin que se va
a construir. Trasladado todo ello al mundo sanitario, y, ms
en concreto, a la gestin de servicios de urgencias, se podra
responder a dichas preguntas de la siguiente manera:
Qu se hace?: actividades, procesos.
Donde se hace?: reas de trabajo.
Con quin se trabaja?: patologas, usuarios, profesionales.
Con qu se hace?: equipamientos, frmacos, instrumentos, protocolos, guas, etc.
Qu resultados buscamos?: resolucin del motivo de
consulta, mejora de la salud, orientacin sanitaria, etc.
De una manera esquemtica, se podra decir que la interrelacin entre todas las respuestas a las preguntas anteriores es lo que confiere el carcter de gestin y organizacin
de un SU (Figura 1).
Todo servicio de urgencias contempla tambin la interrelacin entre la organizacin (interna y externa, con el hospital y con los medios extrahospitalarios y atencin prima-
Organizacin
funcional
Procesos
41
Estructura
Gestin
Servicio
Urgencias
Equipamientos
Pacientes
Profesionales
FIGURA 1. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA GESTIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS.
ria), la gestin de procesos, las caractersticas estructurales

(necesarias para los objetivos y resultados que se buscan),
equipamientos, necesidades, demandas y satisfaccin de los
pacientes, as como la gestin de los recursos humanos. Es
una labor compleja, que marca siempre los resultados finales cuyo equilibrio es difcil de mantener y que conlleva, en
muchas ocasiones, que los servicios de urgencias estn siempre en el punto de mira.
Cmo se deben considerar a cada uno de estos elementos que intervienen en la organizacin del SU? Es muy importante que todos los intervinientes de un SU (profesionales
sanitarios y no sanitarios) tengan unos conceptos bsicos sobre
el cmo y el por qu se administra un SU de una determinada manera, aunque no sean los responsables directos de
la gestin del SU. La toma de decisiones en el da a da viene
marcada por una poltica de gestin que ha de estar basada
en el conocimiento del entorno, las necesidades de la poblacin y los recursos disponibles, muchas veces insuficientes.
A continuacin se establece un desarrollo sobre los principales aspectos de la gestin organizativa de un servicio de
urgencias que deben ser considerados para obtener una atencin urgente de calidad, que satisfaga, no slo al paciente,
sino tambin a los profesionales que intervienen en ella.
Misin, visin y valores
Es toda organizacin sanitaria es necesario que se defina previamente cules son la misin, visin y valores de la
organizacin sanitaria a la que pertenece el servicio de urgencias. Ello debe ser definido por una parte por el centro u organizacin sanitaria del cual depende dicho servicio de urgencias, pero tambin por parte de sus componentes. Toda la
gestin del SU puede fallar si estos elementos no son tenidos
en consideracin por los responsables de la institucin y sus
profesionales. Su definicin supone, a su vez, el compromiso de la organizacin en la prestacin sanitaria que realiza
y, por tanto, el compromiso con la atencin urgente. El dimensionamiento, organizacin, interrelaciones, etc., vendrn
dados por la definicin que se haga de estos conceptos.
Conocimiento del tipo de asistencia sanitaria demandante
El conocimiento del tipo de asistencia sanitaria urgente
que la poblacin adscrita al rea de influencia del hospital
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donde se encuentra el SU es un elemento bsico y esencial

para definir la organizacin del SU. La informacin que es
indispensable conocer sera:
Poblacin adscrita.
Pirmides de edad.
Sistemas de emergencias en la zona.
Recursos de atencin primaria.
Recursos socio-sanitarios.
Nivel hospitalario, recursos y/o especialidades disponibles en el centro.
Hospitales de referencias.
Complejidad y morbilidad (CMBD).
El dimensionamiento del servicio de urgencias, el tamao y caractersticas de las plantillas de profesionales y la
coordinacin con el hospital y con otros niveles asistenciales vendrn determinados por el conocimiento de esta informacin. Todo ello se puede resumir en dos conceptos: expectativas de los usuarios y capacidad de oferta del centro (cartera
de servicios). La actual sociedad solicita una respuesta rpida e inmediata a su problema de salud; es necesario poder
disponer de respuestas a la demanda sanitaria de tal forma
que, si no se puede disponer de ellas, ser capaces de ofertar
la solucin en otros niveles o centros asistenciales.
Actividad asistencial urgente prevista y grado de complejidad
En la planificacin del sistema organizativo de un SU
es necesario calcular una previsin sobre la posible actividad (en trminos cuantitativos), el grado de complejidad
de la misma y el volumen de emergencias que se puedan
atender.
Entendemos por urgencia aquella situacin clnica con
capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la
vida de un paciente en funcin del tiempo transcurrido entre
su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo, que
condiciona un episodio asistencial con importantes necesidades de intervencin, en un corto periodo de tiempo.
Este concepto lleva implcitos dos conceptos que hacen
referencia a la intensidad de la respuesta:
La necesidad de ajustar la respuesta asistencial al grado
de urgencia, de manera que los pacientes ms urgentes, es decir, los que tienen ms riesgo de deterioro o peligro para su salud o su vida, con el paso del tiempo sean
asistidos ms rpidamente.
La necesidad de adecuacin entre el grado de urgencia
y las necesidades de intervencin para solucionarla.
En general, los procesos clnicos ms agudos y ms graves sern los que generen un mayor grado de urgencia,
hablando entonces de emergencia.
Los conceptos de urgencia y gravedad, como puede verse,
tienen un cierto grado de superposicin, pero en esencia no
son lo mismo. Es cierto que, genricamente, todo paciente
grave es urgente, pero no todo paciente urgente tiene por
qu ser grave. El concepto de urgencia as entendido se vincula a la pregunta: con cunta rapidez necesita el paciente ser visitado por el mdico?; y no a la pregunta: cun enfermo est el paciente? Tcnicamente las dos preguntas son
diferentes. La primera se vincula a la agudeza del proceso y
a la necesidad de actuacin rpida. La segunda puede o
no vincularse a estos dos conceptos. De ello, se deduce que
es esencial en todo servicio de urgencias la disponibilidad

de un sistema de triaje estructurado, que se convertir en
la herramienta probablemente ms importante de gestin
organizativa del servicio de urgencias al ser el autntico distribuidor de flujos de pacientes en el SU atendiendo a la verdadera necesidad-gravedad del paciente.
Por tanto, se deduce que en la organizacin de un SU la
distribucin de recursos fsicos, materiales y profesionales
deber estar acorde con los flujos de pacientes, niveles de
gravedad de los mismos y tiempos de actuacin aceptados
en funcin de la gravedad de nuestros pacientes.
Adaptacin de los recursos de la organizacin funcional
a los flujos de entradas y salidas de pacientes. Papel del triaje
Algunas mximas a tener en cuenta al hablar de la gestin de flujos en un SU son:
El flujo de pacientes es previsiblemente imprevisible.
La complejidad del motivo de consulta es variablemente constante.
Tan importante o ms es la salida del paciente como la
propia entrada.
El paciente debe ser visitado en el nivel asistencial ms
adecuado para su motivo de consulta.
N pacientes x tiempo espera x tiempo visita x n altas
urgencias x n camas libres hospital x tiempo espera ingreso = saturacin o colapso!
Con todo ello se pretende transmitir el concepto de que
en un SU se puede conocer exactamente las cargas de trabajo que tiene diariamente, ya que la experiencia demuestra que las variaciones diarias sobre la actividad media son
pocas, al igual que el grado de complejidad, si exceptuamos
las temporadas estacionales epidemiolgicas (p. ej., epidemias de gripe) ante las cuales se deben tener planes de actuacin y organizacin especficos que contemplen los recursos humanos necesarios y las posibles salidas de los pacientes,
as como los eventos accidentales que puedan acontecer en
su entorno (accidentes trnsito, catstrofes, etc.) que deben
ser tenidos en cuenta en la organizacin y gestin del SU.
Asimismo, la saturacin de un SU vendr dada tanto por
el aspecto organizativo del mismo y el carcter resolutivo de
sus profesionales como por el apoyo organizativo de la institucin hospitalaria en la bsqueda de salidas o destinos de
los pacientes una vez atendidos (drenaje).
Papel del triaje en los servicios de urgencias y emergencias

Se entiende por triaje el proceso de valoracin clnica
preliminar que ordena a los pacientes antes de la valoracin
diagnstica y teraputica completa, de forma que en una situacin de saturacin del servicio o de disminucin de recursos, los pacientes ms urgentes son tratados los primeros.
Durante los aos 60, en EE.UU. se desarroll un sistema
clsico de clasificacin en 3 niveles de categorizacin (emergente, urgente y no urgente), que fue superado a finales del
siglo pasado por un nuevo sistema americano de cuatro categoras (categora I: emergencia; categora II: alto potencial
de urgencia; categora III: urgencia potencial; categora IV:
no urgencia). Estos sistemas no han conseguido un grado de
evidencia cientfica suficiente como para ser considerados
estndares del triaje moderno. Fue sin embargo en Australia
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donde se produjo el mayor esfuerzo cientfico en este campo,

de la mano del desarrollo de la especialidad mdica de urgencias y emergencias. Paralelamente al nacimiento del sistema americano de 4 niveles, en Australia se fue consolidando la escala nacional de triaje para los servicios de urgencias
australianos (National Triage Scale for Autralasian Emergency
Departments: NTS), que naci de la evolucin de una escala previa de 5 niveles, la escala de Ipswich. La NTS, planteada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de
Emergencias, es la primera escala con ambicin de universalizacin basada en 5 niveles de priorizacin. En el ao
2000, la NTS fue revisada y recomendada como escala australiana de triaje ( Australasian Triage Scale: ATS). Tras la
implantacin de la NTS, y claramente influenciadas por sta,
en diferentes pases se han ido desarrollando sistemas o
modelos de triaje que han adaptado sus caractersticas y que
han tenido como objetivo su implantacin del modelo o sistema, como modelo de triaje de urgencias universal en sus
respectivos territorios.
As, podemos decir que actualmente existen seis sistemas, escalas o modelos de triaje, incluyendo el australiano:
La escala canadiense de triaje y urgencia para los servicios de urgencias (Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale: CTAS) (introducida por la Asociacin Canadiense de Mdicos de Urgencias (CAEP) en
1995, utilizando la NTS como referente).
El sistema de triaje de Manchester (Manchester Triage System: MTS) (introducido por el Grupo de Triaje de Manchester en 1996, utilizando tambin la NTS como referente).
El ndice de gravedad de urgencias de 5 niveles de triaje (Emergency Severity Index 5 level triage: ESI) (desarrollado por el grupo de trabajo del ESI en EE.UU. en
1999, utilizando el MTS como referente).
El modelo andorrano de triaje (Model Andorr de triatge:
MAT) (desarrollado por la comisin de triaje del Servicio
de Urgencias del Hospital Nostra Senyora de Meritxell,
aprobado por el Servicio Andorrano de Atencin Sanitaria (SAAS) en 2000 y aceptado como estndar cataln de
triaje por la Societat Catalana de Medicina dUrgncia
(SCMU) en 2002, y que utiliza la CTAS como referente.
El Sistema Espaol de Triaje (SET), aceptado como estndar espaol de triaje por la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en 2003 y que
utiliza el MAT como referente. El SET clasifica los niveles de urgencia en:
Nivel I (resucitacin): situaciones que requieren resucitacin, con riesgo vital inmediato.
Nivel II (emergencia): situaciones de emergencia o muy
urgentes, de riesgo vital previsible, la resolucin de las
cuales depende radicalmente del tiempo.
Nivel III (urgencia): situaciones de urgencia, de potencial riesgo vital.
Nivel IV (menos urgente): situaciones de menor urgencia, potencialmente complejas, pero sin riesgo vital
potencial.
Nivel V (no urgente): situaciones no urgentes, que permiten una demora en la atencin o pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente.
43
Los objetivos de un buen sistema de triaje son:

Estar disponible durante las 24 horas del da.
Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una
enfermedad que pone en peligro su vida mediante un sistema de clasificacin, fiable, relevante, til y vlido, que
evale su grado de urgencia, con el objetivo de priorizar
su asistencia (disminuir su riesgo).
Determinar el rea ms adecuada para tratar a un paciente que se presenta en un servicio de urgencias o el centro hospitalario ms adecuado para trasladar a un paciente que se presenta o es atendido por un dispositivo de
asistencia extrahospitalaria.
Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de
los servicios de urgencias.
Permitir la evaluacin continua de los pacientes mediante reevaluaciones peridicas que garanticen que sus necesidades de atencin son satisfechas, asegurando la reevaluacin peridica de los pacientes que no presentan
condiciones de riesgo vital.
Permitir una informacin fluida a los pacientes y sus
familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente, dando informacin sobre cules son las necesidades
de exploraciones diagnsticas y medidas teraputicas
preliminares (triaje avanzado) y el tiempo de espera probable.
Proporcionar informacin que permita conocer y comparar la casustica o case mix de los servicios de urgencias y emergencias (urgencia y complejidad de las patologas que se atienden), con la finalidad de optimizar
recursos y mejorar su gestin (mejorar la eficiencia).
Qu profesional debe ejercer la labor de triaje? Esta pregunta ha causado un amplio debate en el mundo de urgencias desde el inicio de la implantacin del triaje. Actualmente se acepta que el triaje puede y debe ser realizado por
enfermera, previamente formada tanto en el concepto de
triaje como en el manejo del sistema o protocolos, con un
soporte mdico para aquellos casos de dudas o conflictivos que se detecten durante el mismo. Las sociedades cientficas y los estndares de acreditacin de los SU remarcan
que slo puede hacer triaje aquel personal que ha realizado previamente una actividad formativa y acredita una experiencia laboral en un SU superior a un ao.
Modelo de organizacin funcional
Teniendo en cuenta las recomendaciones referidas hasta
ahora, la organizacin funcional recomendada para un servicio de urgencias debe contemplar la presencia de un sistema de triaje, una organizacin funcional por niveles
asistenciales para atender los flujos en funcin de la gravedad del paciente y los tiempos de demora mximos permisibles y una oferta de posibles salidas o destinos de los
pacientes una vez atendidos (drenaje del paciente), bien tipificadas y definidas que permitan ofrecer, adems del alta,
alternativas a la hospitalizacin convencional, dejando sta,
dada la escasez y coste de la misma, nica y exclusivamente para aquellos pacientes con patologa aguda que realmente la necesiten.
Teniendo ello en cuenta, el modelo organizativo funcional propuesto se caracterizara por (Figura 2):
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Motivo de consulta
Emergencias
Motivo de consulta
Derivacin
rea bsica de salud
Nivel 0
Nivel 1
Nivel 2
Alta
Observacin
Alta
Altern hosp
Ingreso
Alta
Altern hosp
Ingreso
FIGURA 2. MODELO DE ORGANIZACIN FUNCIONAL DE UN SERVICIO DE URGENCIAS.
Una valoracin inicial de los pacientes por sistema de

triaje estructurado, segn el modelo andorrano de triaje (MAT) o sistema espaol de triaje (SET) actualmente
recomendado por la SEMES (SEMES recomienda el SET
como modelo de triaje estructurado. Sin embargo, existen tambin otros modelos de triaje que pueden disponerse en los SU. La recomendacin, al menos, es que
todo servicio de urgencias disponga de un sistema de triaje estructurado que haya sido validado en nuestro medio).
Organizacin del SU por niveles asistenciales polivalentes y especialidades: se debe sugerir la distribucin
de las reas de visitas y, a su vez, de los recursos dedicados a las mismas, en funcin del volumen de visitas
previsible y de la complejidad o gravedad de las mismas,
que determinar, a su vez, que se generen ms o menos
exploraciones complementarias, tratamientos y/o estancias en observacin en funcin de las caractersticas de
las urgencias. El modelo de organizacin funcional que
se propone a continuacin es el que se est siguiendo en
la mayora de los SU que han ido incorporando un sistema de triaje en su organizacin, con variaciones segn
cada centro:
Consultas rpidas o nivel 0: nivel polivalente para atender a pacientes que no necesiten exploraciones complementarias (EC). Alta rpida, poco tiempo de permanencia en el SU (1-2 horas). Correspondera a la
atencin de la mayora de los motivos de urgencia
correspondientes a los niveles 4 y 5 del SET.
Boxes de visita polivalente o nivel 1: nivel polivalente para atender a pacientes sin riesgo fsico pero que
necesitan EC (3-5 horas). En algunos SUH (por ejemplo, de tercer nivel) pueden encontrarse, a su vez, subdivididos en unos niveles por especialidad (urgencias
de medicina, ciruga, traumatolgicas o peditricas).
Correspondera a pacientes con nivel 3 4 del SET que
por sus caractersticas requieran alguna exploracin
complementaria o tratamientos de corta duracin
Boxes de urgencias graves o nivel 2: nivel especialista para atender a pacientes con riesgo fsico que necesitan atencin urgente. Subdividido en nivel 2 mdico,
nivel 2 quirrgico y nivel 2 traumatolgico. Estancia
< 24 horas. Correspondera a pacientes con nivel 2 3
del SET.
Emergencias mdicas: para atender todos los niveles

I del SET (paradas cardiorrespiratorias, politraumatizados).
En algunos SUH, los niveles 1 y 2 se encuentran fusionados en un solo nivel, y la denominacin funcional cambia (las consultas rpidas se denominan nivel 1 y los boxes
de visita, nivel 2).
Los niveles asistenciales en el SUH permiten:
Adaptar los recursos a la gravedad del paciente.
Flexibilidad de adaptacin segn los flujos de urgencias.
Atencin ms rpida de las visitas ms graves.
Los niveles asistenciales requieren:
Que toda la organizacin crea en el sistema. La experiencia demuestra que los profesionales de guardia procedentes de especialidades son los ms reticentes a
aceptar estas frmulas organizativas.
Triaje estructurado y su adaptacin al medio.
Espacios fsicos adecuados.
Mdicos adjuntos de urgencias (polivalencia) y plantillas estables.
Plantillas bien dimensionadas de acuerdo con los estndares recomendados.
Los recursos destinados a cada una de estas reas o
niveles deben adaptarse a los flujos de pacientes segn
curvas horarias. Ello es especialmente importante en el
caso de los recursos humanos, en la que es preferible
sobredimensionar en determinadas franjas horarias la
media de profesionales calculada para el servicio, para
ser posteriormente reducida por debajo en otras franjas horarias de menor afluencia (Figura 3). Con ello se
consigue una distribucin ms cercana y equitativa a
las cargas de trabajo, teniendo en cuenta que en SU no
slo se encontraran los pacientes que estn llegando
sino tambin aquellos que aun estn pendientes de
resultados, observacin y tratamiento y, por tanto, la
necesidad de profesionales puede ser mayor que si solo
se tienen en cuenta las entradas.
Distribucin de los motivos de consultas por niveles
segn triaje y gravedad: para ello, es recomendable
adaptar los motivos de consulta identificados por el sistema de triaje empleado (ms de 500 motivos de consulta
o sntomas en el caso del SET) y sus escalas de gravedad (I V) al nivel asistencial donde ser visitado. Esta
adaptacin no suele ir incorporada en los sistemas informticos que acompaan a estos protocolos pero se sugiere interesante como ejercicio de gestin y planificacin
a realizar en los SU, permitiendo, de esta manera, disminuir la variabilidad y/o heterogeneidad de criterios en
el momento de adjudicar el nivel asistencial donde debe
realizarse la visita tras realizar el triaje en caso de dejarlo slo al criterio del profesional, y, a su vez, establecer
un planificacin de los recursos necesarios por rea de
visita, tanto profesionales como materiales, en funcin
del volumen de visitas y complejidad de las mismas.
Desarrollo de alternativas a la hospitalizacin convencional y/o reas especiales: destinadas a limitar la
necesidad de hospitalizacin convencional; facilitar el
drenaje de la sobreocupacin de los niveles asistencia-
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Pacientes en urgencias
35
45
60
30
50
Entradas
25
40
20
30
15
20
10
10
5-10
0 -5
10 11 12
13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24
0
-5
-10
-15
-20
-25
Salidas
-30
-35
FIGURA 3. GESTIN DE FLUJOS SEGN TRAMOS HORARIOS: LAS CARGAS DE TRABAJO DEBEN VALORARSE SEGN LOS FLUJOS DE ENTRADA, LOS FLUJOS DE SALIDA Y EL NMERO DE PACIENTES QUE PERMANECEN EN URGENCIAS (SUMA DE ENTRADAS MS ALTAS PENDIENTES).
les del SU o/y ofrecer una continuidad asistencial urgente. Entre ellas se contemplan las unidades de observacin, unidades de estancia corta, unidades especficas
(dolor torcico, ictus, etc.), consulta externa urgente, hospitalizacin a domicilio, etc., desarrolladas segn las
caractersticas del centro sanitario y su cartera de servicios. Estas unidades son tratadas en otro captulo de este
libro.
Debe disponerse de una cartera de servicios, que correspondera a la oferta de capacidad resolutiva del SU que
es capaz de ofrecer a la poblacin. Esta cartera de servicios debe adecuarse a la organizacin funcional del
mismo.
reas de organizacin interna del servicio de urgencias
Estructura e instalaciones
El SU deber contar con las instalaciones generales necesarias y adecuadas para el desarrollo de su actividad. Ello
incluye accesos de vehculos y peatones adecuados, un rea
de clasificacin, un rea de admisiones, salas de espera para
familiares y pacientes con capacidad suficiente, rea de
recepcin, boxes y consultas en nmero suficiente segn
la demanda prevista, un rea de observacin de camas (algunos servicios incluyen adems un rea de observacin de
sillones), salas especiales (sala de aislamiento infeccioso,
sala de aislamiento psiquitrico/social, sala de yesos, sala
de curas, as como de reas auxiliares (despachos de trabajo, sala de descanso, habitaciones de guardia, almacn de
material, etc.) para facilitar el trabajo de los profesionales.
Las caractersticas en cuanto nmero, superficie mnima
y disposicin pueden calcularse de acuerdo a los Estndares de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios
editado por SEMES.
Asimismo, debe contemplarse en toda organizacin de
un SU al menos dos servicios centrales o de apoyo:
Laboratorios de urgencias
El servicio debe disponer durante las 24 horas del da de:
hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, enzimas, sedimento y bioqumica de orina, gasometra arterial, coagulacin, pruebas cruzadas, test de embarazo, determinaciones microbiolgicas y de txicos en sangre y orina: salicilatos,
paracetamol, benzodiacepinas, barbitricos y otros. Cuando el volumen de pacientes atendidos no justifique este despliegue en el propio servicio, debe disponer de medios de
transporte de muestras adecuados (tubos neumticos, por
ejemplo), as como un terminal de ordenador que comunique los resultados desde el laboratorio central.
Radiologa
Se recomienda que un SU con un volumen total de asistencias/ao superior a los 50.000 pacientes debe contar con
una zona de radiologa exclusiva para pacientes urgentes
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con sala de espera para aquellos en que su estado lo permita

(pacientes ambulatorios y urgentes no emergentes). Para el
resto de servicios de urgencias que no cumplan las condiciones reseadas al principio, es suficiente con una zona
para la prctica de estas exploraciones en sus cercanas.
Equipamiento
El SU debe contar con medios tecnolgicos que garanticen la calidad de la atencin prestada al usuario. Estos medios
deben estar en continua revisin y actualizacin. La organizacin del SU debe velar por el correcto uso y mantenimiento del instrumental y aparataje, debiendo incluir entre
sus procedimientos las revisiones peridicas del mismo.
Ello incluye:
Mobiliario general as como del mobiliario clnico necesario que permita llevar a cabo una asistencia sanitaria
urgente adecuada.
Un equipamiento mnimo en cada rea de urgencias que
garantice una adecuada atencin urgente y/o emergencia a los pacientes. Ello supone instrumental clnico, equipos de monitorizacin y de soporte vital y otro aparataje para diagnstico y tratamiento. Para consulta sobre los
requisitos imprescindibles en cuanto a instrumental clnico recomendamos la lectura del Manual de Estndares
de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios
editado por SEMES. Adems debera existir un responsable por turno y rea encargado de garantizar la adecuada reposicin y revisin de funcionamiento de todo este
instrumental clnico.
Un sistema informtico diseado de tal forma que permita el seguimiento del paciente y la continuidad de cuidados tanto en hospitalizacin como en atencin primaria y que permita la obtencin de datos estadsticos y
el almacenamiento de informacin que puedan utilizarse para el control de calidad y de realizacin de estadstica para investigacin. El sistema debe proporcionar
la posibilidad de realizar la historia clnica informatizada, as como la visin de las imgenes radiolgicas (radiologa digital) as como otras exploraciones complementarias (ECG, resultados laboratorio, otros).
Recursos humanos: gestin y organizacin
Cul es la dotacin de recursos humanos que ha de tener
un servicio de urgencias?, existe algn ratio que especifique los mnimos en personal?, cmo hay que distribuir el
personal en funcin de las cargas de trabajo? Estas y otras
muchas ms son las preguntas que suelen hacerse, no slo
los gestores de los SU, sino tambin los mismos profesionales, especialmente cuando las cargas de trabajo superan la
capacidad personal de afrontarlas.
ste ha sido desde siempre un viejo dilema: se puede
definir la dotacin necesaria y en base a qu? Tradicionalmente los SU han tenido una dotacin que ha ido creciendo segn la demanda y/o el descenso de la implicacin de
otros servicios hospitalarios a pesar de los intentos de mantener unas cotas de poder por parte de muchas especialidades dentro de urgencias, dirigidas especialmente a ofrecer salidas laborales temporales a su propios residentes, la
progresin de los SU hacia una autonoma, jerarquizacin
TABLA 1. PERSONAL MDICO NECESARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

El personal mdico en consultas debe estar en nmero no inferior a
un facultativo por cada tres visitas/hora en cada turno o bien determinarlo en funcin de la frmula:
0,37 horas x total asistencias/ao
Horas de trabajo anual contratadas
En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia mdica por enfermo y
las horas de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin. Aproximadamente hace falta un mdico adjunto por cada 4.000 pacientes asistidos/ao.
El personal mdico en la Sala de Observacin Camas debe estar

en una relacin de un facultativo por cada ocho pacientes y por
turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
El personal de enfermera en consultas debe estar en nmero no

inferior a una enfermera por cada 5.000-6.000 visitas/ao o bien
determinarlo en funcin de la frmula:
0,37 horas x total asistencias/ao
En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia por enfermo y las horas
de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin.
El personal de enfermera en la Sala de Observacin Camas debe

estar en una relacin de una enfermera por cada cuatro pacientes
con monitorizacin y por cada ocho sin monitorizacin y por
turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
El servicio debe disponer de personal mdico para garantizar la

asistencia en las salas de observacin de sillones a no ms de
diez pacientes por facultativo en cada turno (en aquellos servicios
en que los hubiere)
En el supuesto de que la clasificacin de pacientes sea responsabilidad exclusivamente facultativa, debe haber, como mnimo, un
mdico por turno destinado especficamente a este fin
y especializacin, especialmente gracias a las necesidades

sociales, cientficas y asistenciales, estn facilitando poco a
poco una adecuacin de las plantillas, si bien an hoy en
da (2009) en muchos SU estn lejos de un ideal.
Es difcil encontrar y definir unos ratios de personal ideales. Los primeros surgidos en la literatura con un cierto realismo fueron los proporcionados por la American College of
Emergency Physician (ACEP) en la dcada de los 90. Posteriormente, la SEMES, a travs de los estudios sobre la situacin de las urgencias en Espaa (Libro Blanco) y de anlisis epidemiolgicos realizados, decidi recomendar unos
ratios de personal que, a su criterio, se adaptaban a las necesidades de nuestros SUH y que se recogen en el Manual
SEMES de Acreditacin para Servicios de Urgencias Hospitalarios (Tabla I):
Toda poltica de gestin de recursos humanos en un SU
debera basarse en:
Un SU jerarquizado como el resto de servicios/especialidades del centro hospitalario.
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Plantilla propia del SU (staff de urgencias) con dedicacin exclusiva y contratos estables.
La premisa bsica para conseguir el buen funcionamiento de un SU es el trabajo interdisciplinar y en equipo, que
integre a todos los profesionales indistintamente de su
perfil profesional y/o especialidad.
Dotar al SU de mdicos con formacin en medicina de
urgencias y mentalidad de mdico de urgencias. A falta
de especialidad especfica se debera tener en cuenta la
formacin de postgrado en medicina de urgencias (CME,
msters, etc.).
Se recomienda que al menos el 50% del personal facultativo mdico del SU tenga experiencia documentada en
urgencias superior a tres aos y, en el caso del personal
de enfermera, 2 aos.
Establecer unos horarios de trabajo estables entre el personal. No existe una frmula ideal para poder cubrir las
24 horas del da, pero la frmula por turnos (8/12 horas)
se va imponiendo cada vez ms entre los SU. Es necesario garantizar el descanso laboral de acuerdo con la legislacin vigente.
Son recomendables las rotaciones internas dentro de los
diferentes lugares de trabajo del SU.
Es necesario desarrollar una poltica profesional de urgencias para evitar el burn out.
Nmero de profesionales dimensionado para dar cobertura a las libranzas de guardia, vacaciones y legislacin
vigente. El clculo recoge las horas necesarias a dedicar
por paciente visitado segn el rea de trabajo. Es recomendable, por la experiencia de diversos SU, incrementar
estas necesidades en un % adecuado que incluya, adems, las horas dedicadas a trabajos no asistenciales/formacin as como cobertura de vacaciones, de tal forma
que toda la plantilla pueda disponer de las mismas oportunidades formativas a lo largo del ao excepto en el
periodo vacacional, en el que esta sobredimensin
puede ayudar a cubrir los puestos de trabajo necesarios
para mantener la asistencia en el SU.
Es conveniente tener en cuenta que todos los clculos se
deben efectuar en concepto de facultativo o mdico de
urgencias, adjunto, a dedicacin completa. Quedan excluidos, por tanto, los mdicos residentes en formacin, quienes deberan ponderarse de distinta forma para poder evaluar la carga de trabajo que pueden asumir para calcular
los recursos necesarios. Se sugiere que los mdicos residentes de primer ao no deben ser computados y los de
otros aos equivaldran a dos residentes por un adjunto.
Asimismo, no hay que olvidar que el SU debe tener en
su organizacin personal no sanitario (administrativo, seguridad, celadores, limpieza) en nmero suficiente como para
atender las visitas urgentes que se realicen.
Organigrama y funciones
El organigrama de un SU debe contemplar, como mnimo, las siguientes figuras:
Director o jefe del servicio de urgencias: responsable
de la direccin organizativa del SU y de la actividad asistencial y de las personas que all trabajan. Supone la mxima autoridad del SU y es responsable tambin de la pro-
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mocin de actividades docentes y de investigacin, del

control de calidad y ejerce la representacin del SU ante
la direccin hospitalaria e instituciones sanitarias. Es recomendable que del jefe de servicio dependa tambin el
coordinador mdico o jefe clnico (si lo hubiere) y la
supervisin de enfermera, si bien esta ltima figura suele
tener en la mayora de los hospitales una dependencia
funcional pero no jerrquica, fruto de una organizacin
hospitalaria clsica.
Coordinador mdico o jefe clnico: esta figura no se
contempla en todos los hospitales en caso de existir ya
un jefe de servicio, si bien es recomendable la coexistencia de ambas figuras. Sus funciones estaran relacionadas con la coordinacin directa del personal de urgencias, mantenimiento de calendarios laborales, supervisin
de los recursos materiales y gestin de ingresos hospitalarios. Estas funciones son asumidas por el jefe de servicio en caso de ausencia de coordinador. En algunos
centros de tercer nivel se dispone de ms de un jefe clnico o coordinador, generalmente por reas especialistas (urgencias quirrgicas, traumatologa, mdicas, peditricas...) dada la elevada complejidad y volumen de
urgencias visitadas en cada una de dichas reas.
Supervisora de enfermera: responsable de dirigir y coordinar al equipo de enfermera, celadores y limpieza que
desarrollan su actividad en el SU. El control del mantenimiento de las instalaciones y de los recursos materiales tambin forma parte de sus funciones. Promueve y
dirige la formacin continuada del personal a su cargo.
En los SU de organizacin moderna esta figura depende jerrquicamente del jefe o director del servicio de
urgencias.
Mdicos adjuntos de urgencias.
Mdicos residentes (MIR) de especialidades.
Mdicos especialistas de otras especialidades.
Procesos
Es recomendable la elaboracin de un documento que
describa el proceso total de la prestacin de la asistencia que
se realiza en urgencias, proporcionando una informacin
funcional de utilidad para el personal que desarrolla su actividad en el SU, ayudando al cumplimiento de objetivos. Para
facilitar su comprensin fcil y rpida se aconseja que se
desarrolle a ser posible incorporando grficos. La descripcin de los procesos facilita una actuacin homognea de
toda la organizacin del SU.
Los procesos a describir se pueden dividir en dos grupos:
Procesos organizativos: se refiere a la descripcin de circuitos, organizacin interna, etc. entre ellos destacamos:
Proceso clasificacin de pacientes.
Atencin a consultorios, boxes, observacin y reas
especiales.
Circuitos de ingresos y altas de pacientes.
Circuitos de laboratorio y radiodiagnstico.
Informacin a pacientes y familiares.
Consultas a especialistas.
Traslados interhospitalarios.
Orientaciones mdico-legales.
Otros.
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Procesos clnicos: referidos a cmo se hace la atencin

de las patologa o motivos de consulta ms importantes, por prevalencia y/o por impacto sobre la evolucin
del paciente. En este sentido, y de acuerdo con la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organization , as como con los Estndares de Acreditacin de
SEMES , los procesos o procedimientos clnicos que se
recomiendan estn descritos incluyen, al menos a:
Sndrome coronario agudo.
Enfermedad cerebro-vascular aguda.
Reagudizacin de patologa pulmonar crnica obstructiva.
Fibrilacin auricular.
Reanimacin cardiopulmonar.
Dolor abdominal agudo.
Manejo de emergencias peditricas.
Hemoterapia.
Manejo inicial de pacientes con fracturas, quemaduras, politraumatizados, lesiones de mano, cabeza, intoxicaciones, mordeduras de animales, heridas por armas
blancas y/o de fuego y otros problemas agudos.
Clasificacin de pacientes (triaje).
Protocolos de cuidados de laboratorio y radiodiagnstico.
Violencia domstica.
Otros.
Asimismo, es preciso que todo SU disponga de un plan
de catstrofes, que sea conocido por toda la organizacin
y que pueda acompaarse de al menos un simulacro/test de
respuesta bsica cada dos aos.
TABLA 2. SET DE INDICADORES DE CALIDAD BSICOS RECOMENDADOS*

Dimensin
Indicador
Accesibilidad
Tiempo hasta primera asistencia facultativa
Seguridad
Revisin del carro de paradas/box de reanimacin

Registro de efectos adversos
Evaluacin de efectos adversos
Eficacia-efectividad
Retornos a las 72 horas
Eficiencia
Existencia de triaje
Estancia media en el rea de observacin
Permanencia en urgencias
Adecuacin
Sesiones clnicas
Protocolos de riesgo vital
Evaluacin de la mortalidad
Continuidad
Cumplimentacin del informe de asistencia
Satisfaccin
Tasa de reclamaciones
Satisfaccin de pacientes
Enfermos no visitados
*Segn Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgencias de

Hospitales. SEMES 2009.
Plan de calidad en los servicios de urgencias

Es indispensable que todo SU disponga de un plan o
lnea de trabajo enfocado a la mejora continua de la calidad asistencial en el SU. Sin olvidar los objetivos de calidad de la institucin ni los del plan de salud de la administracin sanitaria, el SU debe disponer de un plan de
calidad propio con un conjunto de indicadores que permitan monitorizar la actuacin sanitaria que se realiza en
el SU.
En este sentido, es recomendable la creacin de un Comit de Calidad del Servicio de Urgencias, cuyo objetivo sera
garantizar que en el SU se presta una atencin sanitaria urgente a los ciudadanos en el tiempo adecuado, con los recursos humanos y tcnicos necesarios, con una poltica de mejora continua de la seguridad del paciente y de acuerdo con
la calidad tcnica exigida por las sociedades cientficas, todo
ello dirigido a satisfacer las necesidades de los pacientes.
Debe existir un responsable del comit de calidad (jefe del
servicio o a quien l delegue).
Las lneas de trabajo del comit de calidad del SU dirigidas a la obtencin de dicho objetivo se deben basar intentando responder a dos preguntas: cmo se hacen las cosas?
y cmo se pueden mejorar? Con la respuesta a ambas preguntas se disear el plan de calidad del SU:
activo (o preventivo) y un anlisis reactivo (a partir de los

hechos) de la atencin urgente. De las dos maneras se obtendr una informacin sobre la calidad intrnseca del servicio
y de la calidad extrnseca o percibida. En funcin de los resultados se establecern acciones o estrategias de mejora.
El anlisis proactivo consistir en medir diferentes aspectos de la atencin urgente con el objetivo de averiguar
cmo se estn haciendo y definir estrategias de mejora
en el campo estudiado. Se trata pues de una anlisis preventivo, que pretende identificar los problemas antes
de que ocurran o sean lo suficientemente importantes
como para poder causar un problema de seguridad del
paciente. En este sentido, se recomienda medir:
Indicadores de calidad urgente: la SEMES ha editado un
Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de
Urgencias de Hospitales (2009), que recoge un total de
125 indicadores relacionados con actividades, reas de
trabajo y patologas.
No es necesario intentar hacer el anlisis de todos los
indicadores publicados sino de un grupo reducido que
permita analizar todas las dimensiones de la calidad.
En este sentido, los expertos han recomendado incluir,
como mnimo, el anlisis de los indicadores que aparecen en la Tabla 2.
El anlisis reactivo consistir en analizar la informacin
procedente de otros comits (mortalidad, infecciones, farmacia, hemoterapia, otros), indicadores centinelas hospitalarios, reclamaciones, etc., tanto del propio servicio de urgencias como del hospital, referentes a aspectos de la atencin
urgente. Esta informacin debe ser analizada por el comit
de seguridad sobre sus causas y consecuencias, poniendo
en marcha aquellas acciones de mejora o estrategias destinadas a la mejora de la calidad.
Cmo se hacen las cosas?

La identificacin de los problemas que habrn de ser posteriormente mejorados se har a travs de un anlisis pro-
Cmo se pueden mejorar?

Del anlisis de cmo se hacen se definirn las posibles
estrategias de mejora que sean necesarias, siguiendo el ciclo
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Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios
de evaluacin y mejora conocido como PDCA ( Pla, Do,

Check, Act) de Robert Deming (Figura 3). Es importante que,
tanto los resultados de los anlisis proactivos y reactivos,
como las acciones de mejora, sean analizados y consensuados en el seno del comit de calidad y se transmita la
informacin, de manera peridica a los miembros del SU
implicando a todo el personal en la mejora continua de la
calidad en el SU.
Gestin econmica
El responsable del SU debe participar en la elaboracin
de los presupuestos de farmacia, fungibles, equipos y recursos humanos, atendiendo a la actividad de visitas previsible,
la complejidad de las mismas y los recursos necesarios para
llevarla a cabo. Asimismo, deber estar informado de la evolucin del consumo de dicho presupuesto y establecer el
seguimiento correspondiente de manera conjunta de acuerdo con los departamentos de compras, farmacia y recursos
humanos del centro.
Cuadro de seguimiento
Es necesario que se disponga diariamente de un cuadro
de mando o de seguimiento de la actividad del SU, que permitir evaluar los resultados de la asistencia realizada, as
como poder prever cambios en los flujos de pacientes, por
nmero o por complejidad, permitiendo realizar las modificaciones organizativas necesarias para poder responder a la
sobrecarga de trabajo, adems de disponer de un elemento
de seguimiento de la calidad asistencial (por ejemplo, el incremento de ingresos de pacientes con nivel de gravedad 5 del
SET por encima del estndar recomendado puede sugerir problemas en el triaje o en la capacidad resolutiva del SU).
En este sentido, recomendamos que todo cuadro de seguimiento incluya, al menos, los siguientes parmetros:
Cuadros diario y mensual con:
Controles actividad diaria total y por niveles asistenciales.
Control de altas e ingresos total y por niveles asistenciales.
Relacin actividad-ingresos por nivel asistencial y por
escalas de gravedad de triaje.
Seguimientos horarios de flujos entradas y tiempos de
estancia por nivel y gravedad.
Seguimientos por ABS por nivel y gravedad.
Seguimientos retornos.
Seguimiento motivos de consulta por nivel y gravedad.
Estndares de acreditacin para Servicios de Urgencias de Hospitales. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. Madrid: Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES); 2004.
Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM, Suol R, Toms S. Serveis d'Urgncies: Indicadors per mesurar els criteris de qualitat de
l'atenci sanitria. Barcelona: Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. Servei Catal de la Salut. Departament
de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya; abril 2001
(BR01/2001).
Gmez Jimnez J, Ferrando Garrigs JB, Vega Garca JL, Toms Vecina S, Roqueta Egea F, Chanovas Borrs M. Model Andorr de Triat-
49
ge: Bases conceptuals i manual de formaci. Principat dAndorra:

Ed. Gmez Jimnez J. Servei Andorr dAtenci Sanitria; 2004.

L. Sistema Espaol de Triaje (SET). Madrid: Sociedad Espaola de
Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES); 2004.
Jimnez Murillo L, Hermoso Gadeo F, Toms Vecina S, Algarra

Paredes J, Parrilla Herranz P, Burillo Putze G y Equipo de Trabajo de SEMES-EASP. Urgencias Sanitarias en Espaa: Situacin
Actual y propuestas de Mejora. Sociedad Espaola de Medicina
de Urgencias y Emergencias. Granada: Escuela Andaluza de Salud
Pblica Editores; 2003.
Roqueta Egea F, Busca Ostolaza P, Chanovas Borrs M, LpezAndjar Aguiriano L, Marin Blanco M, Navarro Juanes A et al.
Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgencias de Hospitales.
1.7 Unidades funcionales de los

servicios de urgencias hospitalarios
J.J. Gonzlez Armengol, C. Fernndez Alonso,
P. Villarroel Gonzlez-Elipe
INTRODUCCIN
El gasto sanitario espaol absorbe casi el 7% del producto interior bruto (PIB), siendo el segundo programa de
proteccin social. Lo preocupante es que en las ltimas dcadas el gasto sanitario crece por encima del crecimiento del
producto interior bruto.
Los principales responsables de este aumento son:
Universalizacin del derecho a la salud
La salud es un derecho universal recogido en la Carta de
los Derechos Humanos de Naciones Unidas. En el marco de
la Unin Europea nos encontramos dos modelos fundamentales de salud: el modelo Bismark o de Seguridad Social,
que es financiado mediante cotizaciones de empresarios y
trabajadores, y el modelo Beveridge o de Sistema Nacional
de Salud, que se financia a travs de impuestos. En Espaa,
el embrin del actual sistema sanitario de cobertura pblica surgi no hace ms de seis dcadas. En 1942 se crea el
Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), el cual era restrictivo para trabajadores asalariados. Fue ampliando su
cobertura hasta alcanzar ms de 3/4 partes de la poblacin.
La cobertura de todos los ciudadanos se alcanza con la Constitucin Espaola de 1978 en su artculo 43 y junto, con la
Ley General de Sanidad de 1986, quedan garantizados los
siguientes principios generales:
Cobertura universal.
Equidad en el acceso a los servicios.
Eficacia en la produccin de salud.
Eficiencia en la utilizacin de recursos.
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Altas expectativas de la poblacin

La sociedad actual espera que sus necesidades de salud
sean plenamente cubiertas. Adems, vivimos instalados en
la cultura del fast food. Nuestra sociedad de bienestar no
se conforma con que se cumplan los principios generales
anteriormente expuestos sino que demanda que sean atendidos con urgencia.
Envejecimiento de la poblacin
Se estima que, en menos de dos dcadas, la poblacin
mayor de 65 aos en Europa supere los 85 millones (22%
del total). El aumento de la esperanza de vida se asocia a un
aumento de las enfermedades crnico-degenerativas. La edad
se relaciona con mayor empleo de recursos sanitarios. As,
el gasto sanitario de una persona mayor de 65 aos es tres
veces mayor que el de individuos ms jvenes.
Avances tecnolgicos en diagnstico y tratamiento
Gracias a la investigacin financiada por los gobiernos
(inversiones en I+D) y la industria privada disponemos de
una medicina moderna y actualizada.
Empleo inadecuado de los recursos disponibles
Es fundamental disponer, no slo de los mejores recursos tcnicos, sino adems y por encima de todo de recursos
humanos altamente cualificados abarcando todos los mbitos desde el directamente asistencial al de gestin, incluyendo macrogestin (polticas sanitarias), mesogestin (gestin de centros y organizaciones) y la microgestin (gestin
clnica de los profesionales sanitarios, que son los que verdaderamente asignan a los pacientes los recursos sanitarios en sus decisiones clnicas diagnsticas y teraputicas.
El uso adecuado de los recursos sanitarios est garantizado con las 4 e:
Equidad: accesibilidad de todos por igual.
Eficacia: resolucin de un problema de salud bajo condiciones ideales de actuacin. En cambio, en la prctica
diaria, se habla de efectividad, es decir, la resolucin del
problema de salud se produce bajo condiciones reales.
Eficiencia: relaciona eficacia o efectividad con los costes. Una tecnologa ser ms eficiente que otra si consigue iguales resultados con menor coste o mayores resultados con el mismo coste.
SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS (SUH)
La medicina de urgencias y emergencias se ocupa de la
asistencia, docencia, investigacin, planificacin, organizacin y prevencin de todas las situaciones clnicas que precisan de una atencin sanitaria inmediata.
La atencin a las urgencias y emergencias sanitarias es una
parte muy importante de la imagen y expectativas de los ciudadanos con respecto a su sistema de provisin de servicios
sanitarios, tanto por el volumen de demanda como por la trascendencia social de esta actividad, y supone un reto de mejora continua. La percepcin de poseer un buen sistema de urgencias y emergencias condiciona en gran medida la opinin de
los ciudadanos acerca de la calidad de los servicios de salud.
Los SUH son la puerta ms accesible al sistema de salud.
En las ltimas dcadas los SUH viven situaciones de satura-
cin y en ocasiones de colapso asistencial, deteriorndose

la calidad, efectividad y eficiencia. Existen una serie de factores internos y externos al mbito hospitalario que son responsables de esta situacin.
Factores externos
Al inicio, fueron los que cobraron ms relevancia. Dicha
saturacin lo explicaba el aumento en el nmero de visitas
influenciado por respuesta considerada inadecuada por el
usuario de la atencin primaria (AP), la cual acapara la base
de la pirmide asistencial. Representa el primer proveedor
de atencin al paciente. Necesita estar fuertemente dotada
tanto de recursos tcnicos como de humanos para hacer frente a la gran demanda. Cuando la demanda en AP supera a
la oferta, el resto de niveles asistenciales se resienten, siendo los principales afectados los SUH.
Har falta, a la vez, avanzar en educacin sanitaria para
que las expectativas de la poblacin se ajusten a las posibilidades reales. En ocasiones, en los servicios de urgencias
puede haber colapso debido a un exceso de demanda por
razones que no responden estrictamente a motivos de necesidad, dado que puede ofrecerse la misma atencin con el
mismo nivel de calidad en los centros de atencin primaria.
Evitar el colapso de los servicios de urgencias hospitalarios
puede ayudar, a su vez, a dedicar ms tiempo y recursos a
aquellos enfermos con mayor necesidad.
En la literatura existe evidencia de otros factores extrahospitalarios que tiene repercusiones en el funcionamiento de los SUH. Destacan los cambios atmosfricos (das fros,
lluviosos), contaminacin, cambios lunares, epidemias de
gripe, eventos deportivos (partidos de ftbol, olimpiadas),
nivel socioeconmico (muy alto o muy bajo).
Recientemente se ha identificado otro factor muy importante, la inmigracin que supone un reto de integracin para
las sociedades occidentales. Uno de los principales problemas de esta poblacin es resolver su situacin sanitaria.
Es una poblacin fantasma, ya que muchos carecen de tarjeta sanitaria y recurren directamente a los SUH puenteando al resto de niveles asistenciales.
Factores internos
Son los factores que cada vez cobran un inters mayor.
Se incluyen: tiempos de espera para ser visitado, insuficiente
nmero de camas de hospitalizacin, demora en el traslado

a cama de hospitalizacin asignada, adecuacin de los ingresos y de estancias hospitalarias y otros dentro de los propios
SUH.
Los SUH son tan utilizados como controvertidos. En los
SUH hay una serie de aspectos intrnsecos y propios de la
urgencia mdica, por tanto no modificables y que es preciso asumir. Entre ellos destacan la afluencia discontinua, la
necesidad de priorizar, la dificultad en el diagnstico rpido, la importancia del factor tiempo en algunos tratamientos, el valor de la observacin clnica, las expectativas del
paciente, as como la gran incidencia que los SUH tienen en
la dinmica de los hospitales. En contraposicin hay un conjunto de aspectos extrnsecos o circunstanciales, no propios de la urgencia como tal y asociados histricamente a
ella, que son potencialmente modificables y que hay que
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replantear. Entre ellos estn la dotacin estructural precaria,

la demora en los ingresos, la falta de intimidad, la inadecuada discriminacin de la urgencia, la heterogeneidad organizativa y la falta de profesionalizacin.
NECESIDAD DE PRIORIZAR
En urgencias, la afluencia discontinua y no programada
implica la coincidencia en el tiempo de diferentes pacientes que consultan simultneamente. Se establece entonces
la necesidad de priorizar, utilizando como criterio fundamental la presuncin de gravedad. En la mayora de los SUH
espaoles se realiza sistemticamente una labor de clasificacin inicial, habitualmente a cargo de personal de enfermera con experiencia, utilizando una escala estandarizada.
Destacan la Canadian Emergency Department Triage and
Acuity Scale (CTAS),el Manchester Triage Scale (MTS), el Australian Triage Scale (ATS), el Emergency Severity Index (ESI)
o el Sistema Espaol de Triage (SET). Estos sistemas permiten distinguir cinco niveles de prioridad que establecen tiempos de visita inicial, de revaloracin y un ndice aproximado de ingreso. Autores como Martn-Snchez defienden la
presencia de un facultativo de urgencias como elemento
necesario del triage junto a enfermera para mejorar la toma
de decisiones.
APROXIMACIN DIAGNSTICA DIFCIL
En lneas generales el proceso diagnstico en los SUH es
ms dificultoso que en otros mbitos asistenciales. Habitualmente se debe realizar de forma rpida, en ocasiones sin
disponer de una adecuada historia clnica debido a la situacin del paciente (inconsciencia, desorientacin, trastorno
del lenguaje, demencia, gran ansiedad), falta de acompaantes o de informes clnicos previos. Asimismo, la exploracin fsica es dificultosa (ruido, falta de espacio o de colaboracin), y el nmero de exploraciones complementarias,
limitado. Todas estas circunstancias implican que no siempre la aproximacin diagnstica sea fcil y que en ocasiones tan slo se pueda llegar a un diagnstico sindrmico o
incluso nicamente se pueda hacer un planteamiento de
exclusin de gravedad.
Tambin hay que tener en cuenta aqu el factor evolutivo, ya que frecuentemente la expresividad de la enfermedad cambia. En urgencias vemos una instantnea y unas
horas o das ms tarde un cuadro clnico se hace evidente,
cuando al inicio los sntomas eran inespecficos o mal definidos. sta puede ser la causa en muchos casos de error o
retraso diagnstico. A pesar de todo, en nuestra experiencia,
el acierto diagnstico en los pacientes ingresados en el rea
mdica es superior al 95%, aunque no se dispone de un valor
estandarizado de referencia en este sentido.
IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO
En la medicina de urgencias siempre es conveniente obtener rpidamente un diagnstico y un plan, para agilizar el
proceso asistencial y en algunas enfermedades es crucial
el diagnstico y tratamiento tempranos. En los pacientes con
parada cardiorrespiratoria (PCR) o politraumatizados, la asistencia debe ser inmediata, habindose establecido los mrgenes de tiempo que se consideran aceptables para el inicio
51
del tratamiento, en otras entidades. En el infarto de miocardio, si la tromblisis est indicada, debe iniciarse antes
de los primeros 30 minutos desde la llegada del paciente
al SUH (tiempo puerta-aguja), en la meningitis bacteriana
y el shock sptico se estima que el paciente debe recibir la
primera dosis del antibitico, dentro de los 30 primeros minutos y en la isquemia cerebral aguda se estn definiendo mrgenes de actuacin similares.
De igual forma, se estima que los pacientes con traumatismos abdominales e hipotensin deben tener realizada
una ecografa abdominal en la primera hora, y que las intervenciones quirrgicas urgentes deben efectuarse con una
demora inferior a las 6 h (al margen, situaciones de riesgo
vital). Tambin se recomienda el inicio temprano del tratamiento anticoagulante si existe una alta sospecha clnica de
embolia pulmonar. En relacin con todo ello, las guas clnicas pueden ser tiles para facilitar la toma de decisiones
y minimizar la posibilidad de error, a la vez que tienen un
gran valor mdico-legal.
NECESIDAD DE COORDINACIN INTERNA Y EXTERNA
De todo lo anteriormente expuesto se deduce que dentro del hospital la relacin con servicios centrales (laboratorios, diagnstico por imagen, endoscopias digestiva y respiratoria, medicina intensiva, anestesia, etc.) es fundamental.
Los aspectos ms problemticos pueden mejorar a travs del
diseo de guas clnicas especficas. Fuera del hospital es
primordial la coordinacin con sistemas de emergencias prehospitalarios y de transporte crtico interhospitalario, as
como con atencin primaria (bidireccionalmente), centros
de apoyo y transporte sanitario convencional.
INCIDENCIA DE LOS SUH EN LA DINMICA
DE LOS HOSPITALES
Los SUH son en la mayora de los centros la puerta de
entrada para muchos pacientes. Efectivamente, en el estudio
multicntrico de Montero y cols., la presin de urgencias
promedio fue del 61%. Esto significa que ms de la mitad de
los pacientes ingresados en nuestros hospitales provienen de
urgencias. Y ello se realiza con un bajo ndice de ingreso;
tan slo se ingresa el 14% de las urgencias. Como referencia, en un gran estudio multicntrico fuera de nuestro entorno el ndice de ingreso en urgencias era del 16%. Cuando
examinamos por reas asistenciales, la mayor proporcin
corresponde habitualmente al rea mdica, con un ndice
en torno al 24-28%.
Por otra parte, no parece que esto se est realizando de
forma inadecuada. Si planteamos la adecuacin de ingreso
segn los criterios del Apropiateness Evaluation Protocol
(AEP), varios estudios en servicios mdicos y tambin en
reas de observacin en urgencias muestran que la inadecuacin es inferior en los ingresos urgentes que en los programados. Esta presin de urgencias establece en muchos
centros una autntica competencia por las camas hospitalarias con los ingresos programados (tanto mdicos como
quirrgicos).
Adems de los aspectos cuantitativos, los SUH tienen una
gran incidencia desde el punto de vista cualitativo, ya que
la actividad diagnstica y la teraputica realizadas en urgen-
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Terciaria
Secundaria
Atencin Primaria
FIGURA 1.
cias determina la evolucin posterior de los enfermos ingresados en las diferentes unidades y servicios en cuanto a resolucin del proceso, estancia, complicaciones y satisfaccin
del paciente. De alguna manera, asegurar la calidad asistencial en urgencias ejerce probablemente un efecto facilitador de la calidad global en el hospital.
BSQUEDA DE ALTERNATIVAS DESDE LOS SUH
La situacin actual de los servicios de urgencias de hospitales terciarios ha obligado a replantearse su actividad
poniendo especial nfasis en su circuito asistencial. Los factores que ocasionan la saturacin de urgencias, tanto externos como internos, son difcilmente modificables desde dentro de los SUH. Para ello habra que aumentar los niveles
asistenciales externos al hospital terciario y, dentro del hospital, optimizar y dinamizar la hospitalizacin. Los SUH, no
slo se han dedicado a asegurar equidad, eficacia y calidad
adecuadas en su asistencia sino que adems han generado
alternativas a la hospitalizacin convencional.
Por otro lado, surge la pregunta de si el paciente agudo
valorado en urgencias que necesite de recursos sanitarios
tanto para diagnstico como para tratamiento debe quedar
siempre hospitalizado o bien pueda recibir atencin en otro
nivel asistencial (Figura 1).
Los hospitales terciarios son el ltimo eslabn de la cadena asistencial. Tienen a su disposicin los medios tcnicos
y humanos ms sofisticados. Su finalidad es alcanzar la curacin, estabilizacin y recuperacin de los pacientes ms
complejos.
Por todo ello, son los centros sanitarios ms costosos para
la administracin. Aparte de estos centros, nuestro sistema
de salud cuenta con hospitales secundarios, unidades de
media estancia o convalecencia, unidades de larga estancia,
residencias asistidas y no asistidas, unidades de cuidados
paliativos, centros sociosanitarios, centros de da y atencin primaria.
HOSPITALIZACIN CONVENCIONAL
El problema de los SUH no es slo de entrada sino tambin de salida. La hospitalizacin convencional entiende
el ingreso para alcanzar diagnstico y tratamiento comple-
tos sin importar el tiempo de hospitalizacin ni los recursos externos existentes. Si bien es cierto que el momento
del alta se ve frenado por problemas de deterioro clnico,
funcional y fragilidad social que estaban presentes previamente al ingreso y que las familias y los pacientes buscan
solucionar durante la hospitalizacin. Este problema se solucionara con un sistema en el que los recursos sociales y
sanitarios estuviesen fuertemente cohesionados y contando
con recursos dentro de los niveles secundario y primario
reales y no ficticios.
La realidad es que habra que reservar la hospitalizacin
en centros terciarios para aquellos pacientes ms complejos
que necesiten medios diagnsticos y/o teraputicos (mdicos y/o quirrgicos) que no puedan ser ofrecidos en otros
niveles asistenciales.
El momento del alta debera establecerse cuando la situacin del paciente permita continuar y finalizar diagnstico
y/o tratamiento en otro nivel asistencial. Un alta precoz adecuada de un hospital terciario supone una serie de beneficios no solamente desde el punto de vista de la gestin econmica sino tambin para el propio paciente.
La hospitalizacin trae consigo numerosas complicaciones mdicas, yatrognicas y gran deterioro funcional. Mediante estancias cortas se podran resolver la mayora de los episodios agudos. Debera, en cualquier caso, intensificarse
el soporte domiciliario de los enfermos crnicos, a la vez
que deben potenciarse los centros de crnicos pensados para
dar una atencin adecuada no basada en la alta tecnificacin. Los excesivos costes de hospitalizacin, en un contexto
de limitacin presupuestaria, obligarn a los mdicos a situar
el acto clnico fuera de este mbito.
ATENCIN CONTINUA
Dado que la asistencia en los SUH no tiene horario, cubre
las 24 horas del da de todos los das del ao, lo cual debe
ocurrir tambin con las unidades que engloba el propio SUH.
Esto implica un importante desgaste estructural y de equipamientos, as como la necesidad de un gran equipo de profesionales (facultativos, enfermera, administrativos y personal de soporte) que permita dar cobertura asistencial a lo
largo de todo el calendario. Por tanto, se entiende que se
establecern equipos en mayor o menor grado rotatorios, lo
cual implica a su vez la posibilidad de que exista variabilidad en las actitudes y las actuaciones. Los protocolos asistenciales y las guas de prctica clnica pueden ser buenos
instrumentos para asegurar la mxima homogeneidad de las
pautas de actuacin en los SUH.
La dinmica de trabajo en todo el servicio de urgencias
supera a la existente en el resto del hospital. Debera extenderse al resto de los servicios hospitalarios esta forma de
atencin continuada, de manera que los fines de semana y
festivos no quedasen nicamente bajo la atencin mdica
localizada y no presencial.
RECURSOS ALTERNATIVOS
Los SUH no slo se han dedicado a ser la puerta de entrada, asegurando equidad, eficacia y calidad adecuadas en su
asistencia sino que adems han ido desarrollando una serie
de recursos alternativos a la hospitalizacin convencio-
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Circuito asistencial de SUH
Entrada
urgencias
Salas agudos
Visita rpida
Especialidad
rea de
observacin
Unidad de
corta estancia
Altas
Salida
Consulta de
referencia
Traslado a
otro centro
Hospital a
domicilio
Hospitalizacin
FIGURA 2. CIRCUITO ASISTENCIAL DE UN SU.
nal que sirven de drenaje para determinados pacientes y as

evitar ingreso inadecuado en hospital terciario. Se han ido
desarrollando en los ltimos aos unidades bien fsicas o virtuales que dan respuesta a problemas especficos y entre las
que hay que destacar las reas de observacin (AO), unidad
de corta estancia (UCE), unidad de dolor torcico (UDT),
consulta de referencia de urgencias (CRU) tras alta precoz y
hospitalizacin a domicilio (HAD) (Figura 2).
Estas unidades que podemos constituir dentro de los servicios de urgencias deben estar al servicio de la misma. No
tienen o no deberan tener un objetivo finalista en s
mismo sino en funcin del inters asistencial, docente e
investigador del servicio, al margen de las distintas colaboraciones por procesos que se desarrollen con distintos servicios del hospital y de fuera del hospital.
REAS DE OBSERVACIN (AO)
Las AO surgieron en el Reino Unido hace unos 50 aos
(Nuffield Provincial Hospital Trust). La Sociedad Britnica de
Medicina de Urgencias (BAEM) lleva defendiendo ms de 30
aos la necesidad de las AO, siendo recomendable 1
cama/5.000 urgencias anuales. En el estudio de Montero et
al, se analizaron 190 SUH, de los cuales un 78% contaban
con AO. En estas unidades ingresaron el 6% del total de
urgencias atendidas. El 89% de ellas por duda diagnstica
inicial y necesidad de reevaluacin. La estancia media fue
de 14,8 horas. En la literatura encontramos numerosos estudios que avalan las AO desde un punto de vista clnico y
estudios coste/efectividad como, por ejemplo: Khan et al.
(1997) con pacientes ancianos, Beattie et al. (1993) con nios,
Jones et al. (1995) con TCE, Brown y Gouin (1997) et al en
pacientes con asma; Gaspoz et al. (1994) y Goodacre (2000)
en pacientes con dolor torcico, Willert (1997) en ginecolgicos...
Definicin AO
La definicin de AO viene muy bien reflejada en el
Manual de Estndares de Acreditacin de los SUH. En ste,
se entiende por AO al espacio asistencial con capacidad para
atender al 10% de las demandas urgentes diarias, contando

con unos protocolos de ingreso, derivacin y alta claramente
definidos, con estancia mxima de 24 h.
El tiempo de permanencia en el AO vara segn los centros y en distintos estudios (en un estudio se objetiv una
media de 15 horas de estancia en las AO de Espaa), pero se
53
podra considerar que un paciente no debe superar las 24

horas de permanencia en este tipo de unidades ni tampoco
ser inferior a 3 horas, si bien es cierto que el concepto de esta
unidad se debe adecuar a cada centro, en funcin de la disponibilidad de camas en el hospital, la presin de urgencias y la dinmica de los servicios centrales, evitando convertir las AO en salas de hospitalizacin alternativa, para lo
cual sera deseable disear un plan funcional especfico.
Existen numerosos pacientes en los que la estabilidad clnica y superacin de la fase aguda se alcanza tras 48-72
horas. Estos pacientes deberan ingresar directamente en una
unidad de corta estancia de urgencias. En el caso de no existir se aceptara su permanencia en las AO si stas no estn
saturadas.
Las AO constituyen una forma de organizacin de la asistencia urgente disponiendo de forma determinada la prestacin de los servicios, para adaptarse mejor a las necesidades de los pacientes, atendiendo a sus caractersticas y
problemas clnicos. En la atencin urgente, se toman decisiones rpidas con un factor aadido de impredictibilidad,
de forma que las decisiones pueden estar sujetas a errores
en el diagnstico, tratamiento y ubicacin del paciente. Antes
de su existencia, los pacientes o eran ubicados en planta de
hospitalizacin o se les daba el alta, corriendo los riesgos
anteriormente expuestos. La AO consigue atenuar este factor de impredictibilidad del resultado de la atencin: la AO
permite disponer de un tiempo para la observacin, para
interpretar mejor la evolucin del paciente. Es conocido que
algunos de los pacientes que ingresan en los hospitales de
agudos podran haber sido tratados de forma ambulatoria
o en instituciones de nivel asistencial inferior.
Existe un grupo de pacientes en los que resulta fundamental
la observacin clnica a la espera de aclarar un diagnstico o
de evaluar la respuesta a un tratamiento. La evolucin de algunos sntomas y signos o los datos de algunas exploraciones
complementarias (electrocardiograma, analticas de sangre,
radiologa simple, TAC, ecografa, gammagrafa pulmonar, etc.)
pueden esclarecer un diagnstico y decidir la necesidad o no
de ingreso y, en su caso, el servicio receptor. Este planteamiento es fundamental en algunos sndromes, como el dolor
torcico, el dolor abdominal, el sncope y el traumatismo craneoenceflico leve, entre otros, y resulta de gran ayuda para
limitar la posibilidad de error diagnstico.
Por otra parte, algunos procesos son tributarios de recibir el tratamiento inicial y evaluar en las horas siguientes
la evolucin clnica, que si es favorable posibilita el seguimiento ambulatorio, evitando el ingreso convencional, y si
no lo es reafirma la necesidad de ingreso. En este grupo se
sitan las infecciones de la va urinaria, neumona, celulitis,
descompensaciones de insuficiencia cardiaca o enfermedad
pulmonar crnica, crisis asmtica leve, fibrilacin auricular
reciente, intoxicaciones y deshidratacin, entre otros.
Se encuentra por tanto en una posicin estratgica para
la gestin de la demanda urgente, actuando de filtro de entrada en el hospital. Minimiza en su caso la posibilidad de enviar
a domicilio de forma precipitada casos que luego vuelven a
ingresar al hospital, aumentando la calidad de la atencin
inmediata y la capacidad resolutiva global del sistema, con
una utilizacin ms eficiente de los recursos.
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TABLA 1. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA AO

Ventajas de la AO
Permite ampliar tiempo en la toma de decisiones
Evitar altas e ingresos inadecuados
Reduccin significativa del tiempo global de estancia hospitalaria
Mayor grado de satisfaccin
Disminuye la carga de trabajo total de los SUH
Inconvenientes de la AO
Ser empleados para fines distintos de aquellos que justifican su existencia (por ejemplo, ser una alternativa a ingreso en unidades de
cuidados intensivos, paliativos...)
Convertirse en baha de preingreso por falta de camas de hospitalizacin
Inclusin de pacientes con imposibilidad de drenaje en 24 horas
Objetivos AO
El objetivo de las AO es obtener la estabilidad clnica del
paciente durante las primeras 24 horas, para decidir posteriormente, segn el diagnstico y evolucin, el nivel de atencin que ste requiere: atencin primaria, ingreso hospitalario, hospital de apoyo, de cuidados crnicos, residencia
asistida, etc. Los pacientes que ingresan en el AO han pasado el primer filtro de la consulta rpida y en ellas podemos
valorar el verdadero uso del SUH. Asimismo, dada la posibilidad de generar altas a domicilio, las AO suponen una
alternativa a la hospitalizacin convencional al adquirir caractersticas de unidad de estancia corta, concepto que, en algunos hospitales, puede estar superpuesto.
El anlisis realizado en diversos estudios avala la bondad
y eficacia de este rea, siempre y cuando se evite que pueda
convertirse en una hospitalizacin encubierta.
Las AO cuentan con ventajas e inconvenientes que se
recogen en la Tabla 1.
Criterios de ingreso en AO
La American Collage of Emergency Physicians (ACEP)
establece criterios de ingreso recomendados para las AO:
Pacientes en los que se recomienda mantener observacin hospitalaria durante 24 h.
Tratamiento de corta duracin.
Evaluacin diagnstica en pacientes con patologas adecuadas.
Evaluacin de pacientes de alto riesgo no subsidiarios de
ingresos en unidades de cuidados intensivos.
Pacientes en los que es esperable alta en menos de 24 h.
Alteraciones psicosociales solucionables en menos de
24 h.
Admisin inapropiada
La admisin inapropiada de este tipo de unidades evala
tambin a los mdicos del servicio de urgencias, ya que en
un porcentaje significativo los pacientes proceden directamente del servicio de urgencias, donde ya se ha realizado
un primer filtro de la inadecuacin del ingreso. Es sabido y
est demostrado en muchos estudios que la presin en la
puerta de urgencias obliga a los facultativos a una mayor
seleccin de pacientes y a una toma de decisiones menos
conservadora, lo que repercute en beneficio de la ocupacin
del servicio de urgencias, especialmente en las situaciones

de pltora.
Asimismo se debera admitir un cierto porcentaje de admisin inapropiada para buscar la eficacia del servicio de urgencias y su adaptacin a la temporalidad. De conseguir un
mximo de adecuacin, nos preguntaramos si nuestros
pacientes tienen una menor complejidad o si bien estamos
reduciendo la calidad asistencial dejando escapar casos que
seguro requieren hospitalizacin. Un estndar adecuado de
refrecuentacin a las 72 horas no mayor del 5%, de lo contrario puede significar que se estn dando de alta a pacientes que deberan estar ingresados.
Por el contrario, una inadecuacin elevada podra suponer una relajacin en la actitud mdica o bien traducir la
ineficiencia del funcionamiento del sistema sanitario de nuestra zona.
Gertmann y Restuccia establecieron hace ms de 25 aos
los siguientes criterios:
Criterios de admisin inapropiada en el AO:
Todas las necesidades diagnsticas y teraputicas que
puedan ser realizadas en pacientes externos.
Que el paciente sea admitido para la prueba diagnstica o tratamiento porque vive lejos del hospital para
realizar la prueba ambulatoriamente.
El paciente es admitido para prueba diagnstica o tratamiento porque no es posible su programacin como
paciente externo (aunque el procedimiento pueda ser
realizado como paciente ambulatorio). Esto incluye a
aquellos pacientes ingresados para estudio porque
las pruebas diagnsticas a realizar tardaran en exceso
si se realizaran como paciente ambulatorio.
El paciente necesita cuidados institucionales pero de
un nivel menor (sin especificar) que el proporcionado
por un hospital de agudos.
El paciente necesita cuidados propios de un hospital
de enfermedades crnicas.
El paciente necesita cuidados propios de una residencia asistida (con enfermera especializada).
El paciente necesita cuidados propios de residencia de
cuidados mnimos (con enfermera no especializada).
Programaciones quirrgicas anticipadas (por ej: ingreso el viernes para procedimiento programado el siguiente lunes).
Falta de apoyo socio-familiar.
Motivos de estancia prolongada, inadecuada en las AO:
Problemas en la programacin de la intervencin.
Problemas en la programacin de pruebas o procedimientos no operatorios.
Admisin prematura.
Sin disponibilidad de quirfano.
Retraso debido a la semana laboral, ej: procedimientos que no se realizan el fin de semana.
Retraso en la recepcin de resultados de pruebas diagnsticas o consultas.
Tratamientos experimentales que requieren supervisin.
Retraso en dar el alta.
Retraso en iniciar la planificacin del alta.
Manejo mdico del paciente excesivamente conservador.
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Falta de camas en el hospital.

No existe familia para cuidar el paciente en el hogar.
Familia no preparada para cuidar al paciente en el domicilio.
El paciente o la familia rechazan una alternativa disponible y apropiada de cuidados.
Atribuible a la falta de recursos en la red asistencial.
El paciente proviene de un entorno no saludable y debe
quedarse hasta que el entorno se vuelva aceptable o se
encuentre un lugar alternativo.
El paciente est convaleciente de enfermedad y se prev
que su estancia bajo cuidados alternativos ser de menos
de 72 horas.
No hay instituciones o modalidades de cuidados alternativos.
Da inmediatamente posterior a una intervencin quirrgica urgente (el postoperado no debera estar en el
AO).
Presencia de patologa crtica: IAM, shock, paro recuperado, politraumatizado, meningitis, otros (ms de 24
horas).
Estancia para prctica de biopsias.
La introduccin de la ausencia de camas en planta de
hospitalizacin como criterio de uso inadecuado de este AO
permite conocer las deficiencias del hospital en el drenaje
del SU, e incluso delimitar pocas del ao en que este hecho
es ms importante, permitiendo cuantificar las necesidades
y, a su vez, prever las actuaciones futuras.
Debe hacerse en este tratado referencia al nmero y porcentaje de pacientes que permanecen en urgencias pendientes de ingreso. Es sta una situacin que constituye el
paradigma de lo que significa una atencin de psima calidad. ste es un hecho innegable en la realidad de muchos
de nuestros servicios de urgencias de nuestro pas, sobre todo
en los ltimos 10 aos y a pesar de las recomendaciones
dadas en su momento por el Defensor del Pueblo en su Informe de 1988.
Recursos tcnicos
Cualquier plan funcional del servicio de urgencias debera tener una AO con un nmero de camas adaptadas al nivel
de complejidad del centro, pudiendo variar desde las 10
camas de media que tienen muchos hospitales de II nivel
hasta las 40 o ms de hospitales de III nivel. En cualquier
caso toda sala de observacin debe constar de las siguientes zonas (partes):
Camas con la distribucin anteriormente comentada con
bao.
Un solo control de enfermera, con rea de preparacin
y estar de profesionales, con capacidad para atender
correctamente las camas asignadas.
rea de trabajo asistencial.
rea de sucio general.
Oficio de limpieza.
Aseos de personal.
Recursos humanos
La SEMES estable estndares recomendables respecto al
personal necesario:
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TABLA 2. OBJETIVOS DE LA UCE

Objetivos principales
Optimizar las estancias hospitalarias de los pacientes con patologas crnicas agudizadas
Mejorar el drenaje de los SUH
Objetivos secundarios
Disminuir el impacto de los ingresos urgentes sobre la actividad
programada
Contribuir a paliar el problema de la saturacin de urgencias facilitando su propio drenaje
Ofrecer una respuesta ms adecuada a los diferentes tipos de
demanda de atencin urgente
Establecer alternativas al ingreso convencional en patologas mdicas
Mdicos: uno por cada 8-10 camas de observacin y por

turno.
Enfermera: un enfermero/a por cada 4 puestos con monitorizacin y por cada 8 sin monitorizacin y por turno.
Auxiliar de enfermera y celador: un puesto por cada 810 camas.
Servicio de limpieza disponible las 24 horas del da.
UNIDAD DE CORTA ESTANCIA (UCE)
Para la mayora de los enfermos, al menos en la cultura dominante, el ingreso hospitalario representa una agresin que tiene un importante impacto social, familiar y personal. El compromiso mdico con nuestros pacientes nos
obliga por ello a buscar incesantemente la mejora en la adecuacin de los ingresos hospitalarios como base para minimizar sus elementos negativos. En clave econmica, a mediados de la dcada de los noventa, en el marco de las polticas
que intentaban contener el incremento del gasto sanitario
con alternativas a la hospitalizacin convencional, surgieron en nuestro pas las unidades de estancia corta (UCE).
stas nacieron con el objetivo de disminuir las estancias inapropiadas en los centros hospitalarios, segn la hiptesis de
que la atencin a los pacientes en los que se prev que su
proceso permitir un alta rpida mejorar con un equipo
mdico especializado, en una unidad diferenciada. Diez
aos antes, la necesidad de medir la idoneidad de las estancias hospitalarias haba dado pie a la aparicin del Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), un instrumento que,
basndose en la revisin de historias clnicas, pretenda aplicar criterios explcitos, objetivos e independientes para evaluar la idoneidad de una estancia hospitalaria. El AEP se ha
utilizado para medir la eficiencia de servicios de medicina
interna y otras unidades mdicas, as como servicios de urgencias y unidades de observacin, y se ha revelado cada vez
ms como una herramienta de uso obligado para la evaluacin de un servicio mdico especializado con camas.
Las unidades de corta estancia de urgencias (UCE) son
unidades de hospitalizacin alternativa a la convencional que
han ido consolidndose con un rol claramente definido dentro de muchos hospitales. Las UCE se han comportado, no
slo como unidad teraputica, sino tambin diagnstica.
Objetivos de la UCE
Los objetivos de la UCE se recogen en la Tabla 2.
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TABLA 3. CRITERIOS DE INGRESO EN UCE
TABLA 4. GRDS MS PREVALENTES EN LA UCE
Criterios ingreso en la UCE
Grupo relacionado con los diagnsticos (GRD)
Accidentes cerebrovasculares
Amigdalitis aguda
Artritis aguda
Ascitis en paciente cirrtico
Celulitis aguda. Erisipela
Cetoacidosis diabtica
Clico nefrtico
Crisis addisoniana
Crisis asmtica
Crisis epilpticas
Crisis hipertiroidea
Crisis y urgencia hipertensiva
Dolor abdominal
Dolor torcico
Encefalopata heptica
EPOC
Fractura-aplastamiento
vertebral
Hemoptisis
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Hipotiroidismo
Hospital de da
Infeccin del tracto urinario (ITU)
Insuficiencia cardiaca
Intoxicaciones agudas
Lumbociatalgia aguda
Meningitis aspticas
Neumona
Obstruccin del tracto urinario
Otitis aguda no complicada
Pacientes paliativos
Politraumatizados no severos
Procedimientos
Reacciones alrgicas; anafilaxia
Sncope
Sndrome hiperormolar no cetsico
Sndrome vertiginoso perifrico
Sobredosificacin de sintrom
Transfusiones
Trastornos el ritmo cardiaco
Trastornos hidroelectrolticos
Traumatismo craneoenceflico
Trombosis venosa profunda y TEP
No aparecen criterios de exclusin por patologa.
Dichas unidades deben ser tiles, no slo en funcin

de la disminucin de ingresos, sino como influencia en la
optimizacin de recursos hospitalarios, adecuando ingresos
y estancias hospitalarias. Por adecuacin de ingresos entendemos que un nmero importante de pacientes no se benefician del ingreso en unidad especializada. Por adecuacin
de estancias entendemos la disminucin de estancias inadecuadas en base a tres conceptos: estancia adecuada, agrupacin de pacientes separndolos de la dinmica preestablecida de la unidad especializada, y motivacin del personal.
Las casusticas presentadas en diferentes trabajos son difcilmente comparables por la heterogeneidad de estas unidades, en su mayora unidades de observacin de urgencias
o unidades mdicas de corta estancia adscritas a medicina
interna (UCEM) y no a los SUH.
A pesar de una presin de urgencias con tendencia al
alza, la UCE puede ir incrementando el nmero de ingresos
en detrimento de los servicios mdicos. El nmero de camas
de la unidad vara desde las 20 en Barcelona, 18 en Toledo,
16 en Legans, A Corua, Clnico San Carlos o Montreal y
15 en Valladolid, y se considera adecuado un ndice de ocupacin cercano al 90%.
Respecto al perfil de pacientes ingresados, las edades varan de forma significativa con una media de edad de 70 aos.
Las patologas ms frecuentes de ingreso son las descompensaciones de patologas crnicas (insuficiencia cardiaca y EPOC), infecciones (respiratorias, urinarias), sncope, arritmias, diarrea, hemorragias digestivas y obstrucciones
intestinales. Los pacientes crticos, los que tienen claros criterios de ingreso convencional o los que estn en situacin
terminal son inadecuados para estas unidades y suponen una
mala utilizacin de las mismas, dificultando as el apoyo que
dichas reas deben proporcionar a urgencias.
127 (insuficiencia cardiaca y shock)

541 (trastornos respiratorios exc. infecciones, bronquitis, asma con
cc mayor)
321 (infecciones de rin y tracto urinario en edad > 17 sin cc)
175 (hemorragia gastrointestinal sin cc)
183 (esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos
edad > 17 sin cc)
142 (sncope y colapso sin cc)
88 (enfermedad pulmonar obstructiva crnica)
814 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad > 17 sin cc)
139 (arritmias cardiacas y trastornos de conduccin sin cc)
181 (obstruccin gastrointestinal sin cc)
97 (bronquitis y asma edad > 17 sin cc)
138 (arritmias cardiacas y trastornos de conduccin con cc)
544 (ICC y arritmia cardiaca con cc mayor)
320 (Infecciones de rin y tracto urinario edad > 17 con cc)
87 (edema pulmonar & insuficiencia respiratoria)
141 (sncope y colapso con cc)
813 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad > 17 sin cc)
189 (otros diagnsticos de aparato digestivo edad > 17 sin cc)
102 (otros diagnsticos de aparato respiratorio sin cc)
182 (esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos
edad > 17 con cc)
GRD: grupo relacionado de diagnsticos; cc: complicaciones; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
Criterios de ingreso en la UCE

Pacientes con motivo de consulta con estancia alrededor
de 72 horas.
Procesos agudos ya diagnosticados que requieran tratamiento y observacin superior a 24 h.
Pacientes con diagnstico incompleto que necesitan para
ello pruebas complementarias realizables en menos de
48-72 h.
No son recomendables los siguientes ingresos:
Pacientes con inestabilidad hemodinmica.
Pacientes que requieran aislamiento.
Existencia de problemtica social que impida el alta
en 72 h.
Pacientes programados.
Sin diagnstico claro*.
Pacientes que s requieran exploraciones complementarias complejas ingresan*.
La UCE debera estar abierta un mnimo de 10 meses,
aunque es recomendable que no cerrase anualmente
salvo para limpieza o reestructuracin de la unidad. En
la Tabla 3 se adjuntan los criterios de ingreso establecidos al ingreso de la UCE del Hospital Clnico San Carlos hace ms de un lustro.
Asimismo, en el terreno de los grupos relacionados con
el diagnstico (GRDs) hay 25 GRD que acaparn la mayora de los ingresos en la UCE, destacando el 127, 541, 88,
97, 544, 101, 102, 90, 814 y 542 (Tabla 4).
Necesidad de una valoracin funcional en urgencias
El envejecimiento poblacional se refleja en la edad de la
poblacin que acude a los SUH. Diversos estudios sobre UCE
publican datos de edad media superior a 70 aos. Sera recomendable realizar una valoracin funcional en el paciente
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agudo, pues sabemos que la dependencia funcional junto

con la comorbilidad y la complejidad de la patologa aguda
marcan el devenir del paciente. Recientemente se ha realizado un estudio de valoracin geritrica integral en pacientes mayores ingresados en una UCE en el que se muestra
cmo la dependencia funcional basal (previa al ingreso) o
al ingreso (asociado al proceso mdico agudo) son factores
asociados al alta. Al aumentar la dependencia funcional
aumentan los pacientes que no son altas a domicilio sino a
centros de apoyo o traslado interno, independientemente del
proceso clnico que motiv el ingreso.
Altas de la UCE
La UCE permite dar altas en horario no lectivo a diferencia del resto del hospital (altas por la tarde en diario y en
sbados, domingos y festivos). En varios estudios, ms del
20% de las altas se dieron en fin de semana.
El destino al alta es casi el 90% a domicilio. Puede destacarse el desarrollo creciente que pueden ir teniendo las
unidades de hospitalizacin a domicilio formado por personal adscrito al SUH, la creacin de una consulta de referencia de urgencias y la relacin establecida con otras consultas de especialistas como, por ejemplo, cardiologa
(consulta de insuficiencia cardiaca). En algunas ocasiones
se producen altas a centros de apoyo para continuar tratamiento, tras diagnstico sindrmico y estabilizacin inicial.
El resto de altas son traslados internos junto con una nfima tasa de mortalidad deben ser acordes a lo esperado. Es
aconsejable que el porcentaje de traslados internos por mala
evolucin clnica en UCE sea bajo pues podemos suponer
que quizs el ingreso en esta unidad fue incorrecto.
Indicadores de calidad en la UCE
Se consideran parmetros ptimos de calidad: ndice
de ocupacin de camas del 90%, estancia media de 3 das,
mortalidad < 1%, altas a domicilio de un 90% y un 10% de
traslados internos. Por ltimo, ndice de reconsultas a urgencias dentro de las 72 horas despus del alta de la UCE de
menos del 5% y reingreso hospitalario al mes por el mismo
GRD de al menos 10% o en su defecto menor al del resto
de unidades clnicas de hospitalizacin.
Tras el alta hospitalaria es muy importante analizar el
reingreso. El ndice de reingreso se acepta como uno de los
parmetros a controlar para valorar la calidad de la asistencia hospitalaria, especialmente cuanto ms precoz se produce. No obstante no se ha demostrado de forma consistente
la asociacin entre reingresos y una atencin de baja calidad. La falta de uniformidad resta valor a este dato. La mayora de los reingresos estn asociados con indicadores de una
atencin subptima, como deficiente resolucin del motivo
de ingreso, tratamiento incorrecto al alta, o una atencin
extrahospitalaria deficitaria. En un futuro se deberan disear estudios prospectivos que comparen distintas unidades
asistenciales entre s.
La adecuacin de las estancias hospitalarias en una
unidad clnica se determina fundamentalmente por el perfil clnico de los pacientes que ingresan en ella, los recursos disponibles, la organizacin funcional de la unidad y el
hospital y, sobre todo, por la implicacin de los profesio-
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nales. Es habitual que los pacientes ingresados en la UCE

presenten menor gravedad y complejidad y mayor facilidad
para el alta hospitalaria, lo que condiciona la menor estancia media y el menor nmero de estancias inadecuadas en
estas unidades. La poblacin que ingresa en las camas de
hospitalizacin convencional es diferente de la que ingresa en las UCE, por lo que no se puede deducir la superioridad de un modelo organizativo sobre otro. Sin embargo,
es de destacar que se ha comprobado en las UCE una menor
inadecuacin hospitalaria por atencin mdica conservadora. Es sta una muestra ms de la importancia de la concienciacin y motivacin de los profesionales en la consecucin de unos objetivos de gestin clnica. En el caso de
la UCE la implicacin de los profesionales se supone mxima, ya que la misin que identifica la unidad es la reduccin de las estancias inadecuadas.
Los datos publicados durante los ltimos aos apuntan
hacia una mejora en la utilizacin de las estancias hospitalarias. En esta mejora es probable que influyan tanto la creacin de nuevos instrumentos de gestin hospitalaria (hospitales de da, consultas de alta resolucin, hospitalizacin
a domicilio, UCE, entre otros) como la toma de conciencia
por parte de los mdicos sobre la agresin que representa el
ingreso hospitalario. Es evidente que en los datos comunicados puede influir el sesgo que implica la publicacin de
resultados, pero las grandes cifras de los servicios de salud
muestran la misma tendencia hacia la reduccin de las estancias medias durante los ltimos aos. Desde esta ptica, los
trabajos comentados ponen sobre el tapete que las UCE son
una herramienta til para lograr mejorar la adecuacin de
los ingresos hospitalarios y potenciar la implicacin del personal mdico asistencial.
Sin embargo, el impacto buscado con la creacin de una
UCE no es en la propia unidad, sino en el conjunto del hospital y en cada uno de los procesos que atiende. Cada vez
ms, el hospital est dejando de ser un centro de internamiento para convertirse en el mbito en el que se realiza la
atencin especializada. La adecuacin de una estancia hospitalaria, desde esta ptica, est condicionada en gran medida por la dinmica de funcionamiento de toda la atencin
especializada: servicios comunes, consultas externas, hospitales de da, programacin quirrgica y otros. Desde este
punto de vista, el hospital se encuentra inmerso en un rea
hospitalaria y las estancias hospitalarias estn condicionadas tanto por los servicios hospitalarios como por la relacin
con la Atencin Primaria y, cada vez ms, por centros sanitarios y sociosanitarios de apoyo.
Recursos humanos
Se requieren facultativos mdicos expertos en medicina
de urgencias y entrenados en el manejo de las patologas
ms frecuentes que ingresan en la unidad. Se recomienda
en das laborables: un mdico por cada 8 camas en turnos
de 8 a 15 h y tarde (14 h-21 h) con un tiempo de superposicin entre los dos horarios. En sbados y domingos, un
mdico en atencin continuada maana y tarde. La UCE en
franja nocturna diaria debe contar con mdico localizado
en el hospital para incidencias. De esta forma se consigue
atencin continuada durante todos los das de la semana.
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Respecto al resto de personal: una enfermera y una auxiliar

por cada 8 enfermos en turnos de maana, tarde. En la
noche, no ms de una enfermera y auxiliar por cada 16
camas. Adems, un celador y auxiliar administrativo en turno
de maana.
UNIDAD DE DOLOR TORCICO (UDT)
El dolor torcico es un sndrome de consulta urgente frecuente en el mbito hospitalario a nivel mundial (5-20% del
total de las urgencias hospitalarias). Segn un estudio realizado en 2002, se cuantific un total de 68.500 IAM, de los
cuales 40.989 haban sido hospitalizados. Adems, el 25%
de los ingresados no sobrevivieron a los 28 das. Se haban
producido unos 33.500 ingresos por angina inestable, de los
cuales el 4,5% haban fallecido a los 3 meses del ingreso.
De mantenerse la incidencia estable, se estim que el nmero absoluto de casos de IAM aumentara un 2,28% anual en
la poblacin (9.847 casos en total) y las hospitalizaciones
por sndrome coronario agudo un 1,41% (8.817 casos en
total) entre 1997 y 2005.
El problema obviamente no se limita a nivel nacional. En
Estados Unidos, ms de 6.000.000 de personas padecen dolor
torcico de origen cardiaco al ao, producindose ms de
500.000 muertes anuales por este motivo. Un dato interesante e importante es que el 50% de estas muertes se producen fuera del mbito hospitalario. De ah la importancia
de desarrollar medidas diagnsticas de fcil manejo extrahospitalario. Continuando con cifras americanas, se producen all ms de 4.000.0000 de visitas a los SU en los que
el paciente refiere como sntoma principal el dolor torcico. Todo esto genera unos gastos anuales que alcanzan los
100.000 millones de dlares anuales. Las cifras europeas son
por supuesto similares a las de Estados Unidos.
Necesidad de las UDT
El dolor torcico (DT) es un problema de salud pblica
significativo ya que genera una demanda asistencial creciente, conlleva un grado importante de morbimortalidad
y genera un alto consumo de recursos sanitarios en Espaa. La cardiopata isqumica es una de las causas ms frecuentes de dolor torcico. La enfermedad coronaria es la
principal causa de mortalidad en los pases del mundo occidental y uno de los motivos de consulta ms frecuente. Un
estudio realizado sobre 10.689 pacientes detect que el riesgo de error diagnstico en el sndrome coronario agudo era
del 2 al 8%, y de ah surgieron las unidades de dolor torcico y la necesidad de estratificar el riesgo que presenta cada
paciente de evolucionar de forma trpida.
En la actualidad muchos SUH disponen de una unidad
de dolor torcico no traumtico (UDT) asociadas al servicio
de cardiologa desarrolladas para discernir si el DT no concluyente es un sndrome coronario agudo (SCA). Su creacin
se fundamenta en intentar disminuir el nmero de errores
diagnsticos, ya que el SCA no se identifica en el 2-20%
de los casos en funcin de los centros. Estos fallos de diagnstico se producen fundamentalmente en dos tipos de poblaciones, los pacientes de menor edad y en la mujer. Un estudio alemn realizado sobre una poblacin mayor de 55 aos
asegur que ms de 4.000 pacientes no fueron correctamente
diagnosticados de dolor torcico de origen cardiaco cuando ocurrieron los sntomas. El estudio se realiz durante
un periodo de 3 aos. Durante un seguimiento de 6 aos
demostraron una incidencia de 12 infartos de miocardio por
100.000 habitantes y ao en la poblacin masculina, de los
cuales el 8,4% eran diagnosticados y el 4,2% no lo fueron.
Las cifras en mujeres son de 7 infartos por 100.000 habitantes y ao, de los cuales 3,1 eran diagnosticados y 3,6
pasaron inadvertidos. En cifres totales, un total del 43% de
los ataques cardiacos pasaron desapercibidos, 1/3 en el caso
de los varones y ms del 50% en el caso de las mujeres, lo
cual representa una cifra muy significativa entre todos los
infartos acontecidos. Esto viene a demostrar que el dolor
torcico de origen cardiaco frecuentemente se reconoce peor
en mujeres debido a que presentan con mayor frecuencia
sntomas atpicos.
Objetivos de la UDT
El objetivo principal de la UDT es por tanto el diagnstico certero del sndrome coronario agudo para comenzar precozmente medidas teraputicas eficaces y disminuir
la morbimortalidad asociada, por angina, infarto, arritmias
o muerte sbita en los siguientes 30 das, casos lamentables
tanto clnica como legalmente, ya que suponen aproximadamente el 25% de las demandas judiciales contra los servicios de emergencias.
La UDT ha demostrado establecer un diagnstico correcto y rpido, evitar a altas indebidas e ingresos innecesarios
y, como consecuencia de todo lo anterior, reducir los costes.
Anlisis coste-efectividad
Ya se ha comentado en este captulo que las salas de
observacin de urgencias son muy coste-efectivas. En general, disminuyen el ndice de ingreso y permiten una estancia corta en urgencias manteniendo el confort. Este ltimo
suele ser un balance entre la satisfaccin que aporta la rapidez de las pruebas complementarias (mayor que en planta)
y la incomodidad de permanecer en una sala respecto a una
habitacin en planta (menor intimidad y espacio para los
familiares). En la sociedad actual, con bajo nivel de tolerancia a la incertidumbre y a la espera, las salas de observacin de urgencias pueden aportar elevada satisfaccin a
los pacientes pendientes de diagnstico, dada la rapidez en
la realizacin de pruebas complementarias respecto a las
plantas de hospitalizacin. Los pacientes que mostraran
mayor satisfaccin ingresando rpidamente en la planta son
aquellos con mal estado general y diagnstico ya conocido
(oncolgicos, enfermos crnicos, enfermos de avanzada edad,
etc.).
Protocolizacin
El plan diagnstico del estudio da lugar a aceptar que
la protocolizacin es una va para trabajar en los servicios
de urgencias donde la diversidad de profesionales y patologas, en el contexto actual del conocimiento inabarcable,
obliga a simplificar y uniformizar el abordaje clnico. Por
otro lado, los protocolos excesivamente rgidos y no actualizados pueden tambin convertirse en una limitacin para
la calidad. Lambrew et al analizaron la poltica de 524 hos-
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pitales de EE.UU. y observaron cmo los protocolos pueden

tambin retrasar la identificacin y tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) e indicacin de
fibrinlisis. El hecho diferencial de limitar un espacio de
urgencias a un nico motivo de consulta (una sala exclusiva para el dolor torcico) supone, sin embargo, una cuestin
que puede limitar el rendimiento de una sala de observacin de urgencias.
Etiologa UDT
Cuando nos enfrentamos a su manejo lo primero que
hemos de descartar es siempre el origen cardiaco del mismo,
que es el que asocia alta morbimortalidad. Sin embargo, existen diferentes causas de UDT. Las causas de UDT se distribuyen por orden de frecuencia de la siguiente manera:
Enfermedad gastroesofgica (42%).
Cardiopata isqumica (31%).
Sndromes de la pared del trax (28%).
Otras (9%).
Hoy en da, uno de los problemas frecuentes en los SUH
es el DT recurrente de origen no coronario. Este subgrupo
de pacientes es generalmente valorado desde un punto de
vista cardiolgico, y desafortunadamente dados de alta sin
profundizar en la etiologa del dolor una vez descartado el
origen coronario. Segn un estudio realizado en pacientes
con dicho perfil, el 51% de ellos estaban incapacitados para
actividad laboral, el 47% tenan limitacin de su actividad
diaria y el 44% an pensaban que tenan una enfermedad
coronaria. La ausencia de diagnstico provoca numerosas
consultas urgentes, lo cual se traduce por una mayor frecuentacin a los SUH, mayor nmero de ingresos hospitalarios inadecuados y todo ello repercute en un aumento de
los costes.
La patologa digestiva, y ms especficamente la esofgica, constituye probablemente la causa ms frecuente de
UDT de origen no coronario. Existen otras causas no desdeables, como los trastornos emocionales y psiquitricos,
y en algunas ocasiones no se identifican las mismas.
Basndonos en los hechos anteriores, podemos afirmar
que es imprescindible un abordaje multidisciplinar y la creacin de un circuito asistencial nico del DT en el cual participen profesionales de distintas especialidades con experiencia en el manejo de dicho sndrome. Previo paso, surge
la necesidad de formar un equipo multidisciplinar con inters en el DT con el fin de disear protocolos de actuacin y
una base datos de registro comn. Una vez conseguido esto,
plantearse hiptesis conjuntas de investigacin.
Desde hace aos se vienen publicando artculos donde
se analiza la efectividad, as como el efecto sobre los costes
mediante evaluacin econmica, de estas salas de observacin del dolor torcico en urgencias. Estos estudios analizan
la efectividad y utilidad de esta sala de observacin de dolor
torcico en urgencias para la atencin de los enfermos con
dolor torcico de caractersticas coronarias, sin cambios
en el electrocardiograma (ECG). Dicha sala de observacin
consta en general de personal de enfermera experto, monitorizacin del ST durante 2-6 horas, ECG horario, determinacin seriada de CK-MB, troponina T a las 6 horas del dolor
y prueba de esfuerzo. Los enfermos con resultados de prue-
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bas positivas son ingresados y aquellos con resultados negativos son dados de alta. Los enfermos estudiados en la sala
de observacin del dolor torcico mostraron menor frecuencia
de ingresos y de altas inadecuadas. Del mismo modo, estos
enfermos mostraron una mejor calidad de vida percibida
medida mediante el cuestionario desarrollado por el Grupo
EuroQol, EQ-5D2. As pues, la utilizacin de una sala de
observacin para el tratamiento del dolor torcico disminuye los ingresos, y por tanto los costes, con incremento de
la utilidad medida mediante aos de vida ajustados por gravedad (QALY: quality adjusted life years).
Criterios de ingreso en la UDT
El riesgo del paciente con dolor torcico en los servicios
de urgencias radica principalmente en un alto porcentaje de
casos en que, bajo una clnica aparentemente normal subyazca como etiologa un sndrome coronario agudo de diagnstico difcil, con la consiguiente probabilidad de muerte, desarrollo de infarto agudo de miocardio, isquemia
refractaria o arritmias ventriculares en los siguientes 30 das,
sin una intervencin sanitaria correcta. Un estudio realizado por Pope sobre los errores diagnsticos de isquemia cardiaca aguda en el departamento de emergencia, que incluy a 10.689 pacientes, mostr que los errores diagnsticos
de los pacientes que consultaron en el departamento de
urgencias, con sospecha de sndrome coronario agudo, oscilaban entre el 2 y el 8%. Ello contribuy al desarrollo y estudio de la forma de estratificar el riesgo de cada tipo de paciente, as como a la creacin de unidades de dolor torcico.
La evaluacin de la probabilidad de evolucin inmediata desfavorable se basa en la existencia de criterios de riesgo. Los enfermos se clasifican en 3 grupos de distintos pronstico y abordaje teraputico:
Grupo de alto riesgo: pacientes que presentan alguno
de los siguientes criterios: a) inestabilidad hemodinmica: shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial
o insuficiencia mitral; b) angina recurrente con tratamiento
adecuado; c) angina de reposo con cambios en el segmento ST > 1 mV durante las crisis; d) alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST; e) troponina marcadamente elevada (troponina 10 veces su valor medio
[0,1 ng/mL]); f) angina postinfarto; g) arritmias ventriculares graves, y h) FEV1 < 35%.
Grupo de riesgo intermedio: pacientes que no presentan ninguno de los criterios anteriores, pero s alguna de
las siguientes circunstancias: a) angina de reposo o angina prolongada, con cambios en el electrocardiograma en
las 24-48 h previas; b) angina de reposo con descenso
del segmento ST < 1 mV; c) onda T negativa profunda en
varias derivadas; d) antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) o revascularizacin coronaria; e) afeccin
vascular de otros territorios (cerebral, perifrico, etc.); f)
diabetes mellitus; g) edad > 70 aos, y h) troponina moderadamente elevada.
Grupo de riesgo bajo: pacientes que no presentan ninguno de los criterios ni circunstancias mencionadas.
En la UDT podrn ingresar pacientes con riesgo medio
o bajo. Los pacientes de riesgo elevado ingresarn en la UCI
o unidad coronaria. Las UDT se reservan para los casos en
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TABLA 5. CRITERIOS DE INGRESO EN UDT

Dolor posiblemente coronario pero
Electrocardiograma no concluyente* y presenten
Uno de los signos mayores (diabetes mellitus, hipertensin, fumador
o dislipemia) y 2 de los menores (obesidad, estrs, sedentarismo)
Antecedentes de cardiopata isqumica o dolor tpico y consumo
de drogas
Unidad de dolor torcico no traumtico
Triaje
24 h!
*ECG: ser normal en el momento del dolor o existirn cambios inespecficos en

el segmento ST o la onda T, bloqueo de rama izquierda previo, signos de hipertrofia ventricular izquierda o impregnacin digitlica.
que el diagnstico de sndrome coronario agudo no sea claro.

No debern ingresar pacientes con diagnstico no sugestivo ni dolor torcico con diagnstico seguro de cardiopata
isqumica; tampoco lo harn pacientes con dolores torcicos no isqumicos, como con pericarditis o diseccin de
aorta, cuyo destino ser la planta de hospitalizacin, el domicilio o la UCI, segn cada caso (Tabla 5).
En conclusin, las UDT nos permiten clasificar al paciente como coronario o no coronario y estratificar el riesgo del
mismo.
Circuito asistencial de la UDT
Los SUH cuentan con un circuito asistencial diseado
especialmente para la atencin del UDT (Figura 3). A la
llegada del paciente que demanda asistencia sanitaria por
dolor torcico es primeramente clasificado por un equipo
de enfermera mediante un sistema de triaje. El objetivo de
dicho triaje es identificar tal sndrome de potencial riesgo
vital y la realizacin de un electrocardiograma y toma de
constantes vitales en un tiempo mximo de 10 minutos. En
dicho intervalo de tiempo, un mdico con experiencia valorar las caractersticas del dolor, los antecedentes personales y el electrocardiograma decidiendo la solicitud de pruebas complementarias, la prescripcin de tratamiento si fuera
necesario y la ubicacin apropiada de forma inmediata. La
misin de este mdico, conocido como facultativo de urgencia tipo, es identificar las causas de UDT de alto riesgo vital
ya que en el 25% de los casos que se dan de alta y luego
reingresan por infarto, el trazado electrocardiogrfico inicial
haba sido mal interpretado, frente a un 5% que presentaba un trazado electrocardiogrfico normal y que posteriormente tuvo un infarto.
El problema es diferenciar entre un dolor de alto riesgo vital
como el de origen coronario de otras causas y la necesidad de
medio hospitalario. La generacin de un sistema de ayuda de
decisin clnica informatizado aportara probablemente una
mejora en el manejo de dicho sndrome. El desarrollo de nuevas y avanzadas tecnologas en el rea de los sistemas de informacin, la imagen mdica y la biologa molecular como la
protemica, pueden permitir aportar cambios significativos en
el abordaje del dolor torcico y con ello mejorar las condiciones de salud de la poblacin.
Qu requisitos debe tener la unidad de dolor torcico?
Personal adiestrado y un consultor de guardia que ser,
preferentemente, un cardilogo. El paciente debe tener atencin continuada y monitorizacin. Se dispondr de un labo-
UDT coronario?
Riesgo/ubicacin
FIGURA 3. ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO DE LA UDT.
ratorio que permita tener los resultados de forma rpida.

Se valorar la posibilidad de contar con radiografa porttil
(para realizar diagnsticos diferenciales), aparato de electrocardiograma y material para reanimacin cardiopulmonar; as como contacto directo con el servicio de hemodinmica y la UCI, a lo que hay que aadir la posibilidad de
realizar un ecocardiograma y una ergometra.
La estancia del paciente en la unidad de dolor torcico
no debe superar las 24 h; transcurrido este tiempo, el paciente debe ser dado de alta o ingresado segn el diagnstico y
el tratamiento.
UDT: preferible el concepto funcional al estructural
Puede ofrecerse una atencin especializada en funcin
de la experiencia profesional y de la dotacin tecnolgica
necesaria para garantizar la monitorizacin, sin necesidad
de fragmentar los espacios de observacin de urgencias, lo
cual, por otro lado, puede provocar una infrautilizacin de
las estructuras, perdiendo de ese modo los beneficios atribuidos a estos recursos.
Unidad real o virtual

El xito principal de las UDT, real o virtual, funcional
o estructural, uni o multidisciplinares, radica en la valoracin lo ms completa posible que incluye tiempo para
observacin y realizacin de pruebas complementarias que,
junto con una historia clnica y exploracin fsica completa,
permitan tomar decisiones en las mejores condiciones. Cada
hospital disear la UDT segn su idiosincrasia particular.
Por ejemplo, en hospitales con instituto cardiovascular,
como el Hospital Clnico San Carlos, ms que una unidad fsica diferenciada, lo que se necesitan son camas en
la sala de observacin o en la UCE en las que se tenga monitorizado al paciente, con seriacin analtica y electrocardiogrfica si precisa y en el que se tenga acceso en 24 h
a realizacin de prueba de deteccin de isquemia como
ergometra para as despus poder decidir claramente su
ubicacin: alta a domicilio con o sin seguimiento cardiolgico ambulatorio, ingreso en cardiologa o unidad coronaria/cuidados intensivos. De esta forma, cardilogos y
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urgencilogos junto con enfermera cualificada formaran

una unidad de dolor torcico, que no es otra cosa que un
equipo interdisciplinar entrenado para el manejo del dolor
torcico con una ubicacin definida de estancia del paciente. Entendiendo as las UDT, es difcil encontrar detractores. Una de las limitaciones de estas UDT es que no est
garantizada la realizacin de determinadas pruebas, como
las ergometras o Holter-ECG, en fines de semana y das
festivos. Por lo que en numerosas ocasiones se prolonga la
estancia hospitalaria por este motivo.
Actualmente, autores como Pastor et al. y Sanchos et al.
(2002) han publicado resultados positivos desde un punto
de vista asistencial. As, el 80% de los pacientes con DT de
bajo riesgo son dados de alta con seguridad de los SUH tras
la realizacin de pruebas complementarias destacando ergometras en menos de 24 h de hospitalizacin. Hay que destacar que el 20% restante supone ingreso hospitalario, de
esta forma se disminuye considerablemente la posibilidad
de altas errneas.
COORDINACIN DE TRASLADOS
La estructura y funcionamiento de los servicios de
urgencia hospitalaria (SUH) de grandes ncleos urbanos
en crecimiento demogrfico estn cambiando de manera
muy sustancial en los ltimos aos. La causa fundamental
de este cambio es el incremento progresivo de la demanda de atencin en dichos SUH (frecuentacin), que obliga a buscar a sus profesionales nuevas herramientas de
gestin asistencial y/o alternativas a la hospitalizacin
convencional.
Es obvio que un incremento tan grande en la frecuentacin es una de las razones de la sobrecarga y colapso de
muchos SUH en el momento actual, ya que su diseo estructural y funcional no tuvo en cuenta esta tendencia en la
demanda. Por ejemplo, el nmero de visitas a urgencias del
Hospital Clnico San Carlos (HCSC) en cinco aos se increment en casi un 9%, descendiendo al mismo tiempo en ms
del 10% el nmero de ingresos por urgencias.
Ao
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2005
N urgencias atendidas
151.396
156.913
160.007
165.035
159.102
162.019
164.891
N ingresos por urgencias

22.160
22.445
22.310
21.292
20.383
20.197
20.092
Junto a ello, las unidades de hospitalizacin suelen mostrase incapaces de absorber las necesidades diarias de
ingreso que generan los SUH, apareciendo la figura del
paciente pendiente de ingreso (pacientes en los pasillos)
como un problema que se atribuye a habitualmente a los
SUH, cuando en realidad es debido a una relacin cama de
hospitalizacin/poblacin claramente insuficiente.
Los SUH disponen de sistemas de triaje o clasificacin
rpida y objetiva por gravedad. Inmediato a este procedimiento, es imprescindible una ubicacin adecuada y gil del
paciente ya clasificado en la unidad asistencial ms apro-
4.500
4.000
61
Evolucin del traslado HCSC 200-2005

4.036
3.500
3.000
2.671
2.500
2.281
2.000
1.500
1.000
500
0
584
288
2001
2002
2003
2004
2005
FIGURA 4.
piada del SUH, para continuar su estudio y tratamiento. Concluido este proceso de definicin, se plantea el siguiente: la
derivacin al lugar asistencial que el juicio clnico del paciente haya determinado: alta y tratamiento domiciliario, remisin a una consulta o a un especialista, o ingreso hospitalario como posibilidades ms comunes. Puesto que el
problema del paciente pendiente de ingreso, subsidiario
del procedimiento que hemos denominado derivacin es
muy difcil de resolver con los recursos propios del hospital,
es cuando surge la idea del hospital de apoyo, como instrumento ms adecuado para solucionarlo.
El SUH del HCSC puso en marcha una unidad de traslados hace ms de cinco aos con los resultados que aparecen en la Figura 4.
En numerosos pacientes que visitan urgencias y que
requieren hospitalizacin, es previsible desde la urgencia
los recursos clnicos que necesitan tener disponibles. El
ingreso en hospital terciario debera estar reservado a pacientes con la mayor complejidad clnica, reservando hospitales
de apoyo para determinados pacientes como, por ejemplo,
agudizaciones de procesos crnicos o procesos agudos de
menor complejidad que no puedan ser atendidos en nivel
asistencial inferior.
El enfrentarse a esta nueva situacin con el uso de centros de apoyo ha hecho que el hospital sea capaz de asimilar el aumento sustancial del nmero de pacientes que necesitan ingresar para continuidad de cuidados y tratamiento,
disminuyendo el nmero de pendientes de ingreso.
Con esta nueva situacin se han alcanzado varios logros
que implican, no slo la mejor atencin y equilibrio de los
recursos, sino tambin una mejora en la sensacin subjetiva de la atencin sanitaria que prestamos a los pacientes:
El paciente recibe mejor atencin. El poder disponer de
la posibilidad de disminuir la estancia de espera de cama en
la unidad de hospitalizacin y evitar la espera en los pasillos mejora la calidad de la asistencia.
El paciente es rpidamente ubicado en la unidad que precisa, disminuyendo el estrs de la espera.
El mdico trabaja sin la presin de la presencia de pacientes y familiares en sitios inadecuados, como son los pasillos
de un hospital.
Por eso, crear una red de centros de apoyo en torno a un
centro hospitalario, con un SUH con gran presin asisten-
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cial, se hace fundamental para conseguir asimilar el aumento del nmero de pacientes que requieren ingreso en una
unidad de hospitalizacin para continuar sus cuidados y tratamiento.
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INTRODUCCIN. LAS TECNOLOGAS Y EL MUNDO

SANITARIO
La sanidad no es ajena al profundo cambio social originado por el avance de las tecnologas de la informacin y de
la comunicacin (TIC), con las que estn estrechamente relacionadas los sistemas de informacin (SI). Su impacto en las
organizaciones sanitarias a medio plazo ser probablemente
mayor que el propiciado por el avance de la investigacin biomdica o la llegada de nuevos frmacos. La incorporacin
de las TIC al mbito sanitario responde a varias motivaciones: mejorar la calidad asistencial, incrementar la productividad y eficacia del sistema, potenciar la seguridad clnica y reducir el gasto. Pero Espaa arrastra cierto retraso en la implantacin
y utilizacin de los SI y TIC en el mbito sanitario respecto a
otros sectores. Tenemos la inversin ms baja de los cinco principales pases de Europa y la proporcin del gasto sanitario
dedicado a las TIC es del 0,7% respecto al 2% en Europa.
El momento actual es propicio para la transformacin de
las organizaciones sanitarias, atendiendo a enfoques innovadores (reingeniera de procesos) debido a la concurrencia
de varios factores como son: el desarrollo alcanzado en capacidad de almacenamiento y procesamiento de la informacin, la generalizacin de la banda ancha y de los sistemas de comunicacin inalmbrica, la progresiva disminucin
de los costes y el reciente impulso institucional. As, en el
marco del programa eHealth de la Unin Europea para el
desarrollo de las TIC en la sanidad, el gobierno espaol ha
promovido una iniciativa para impulsarlas en el periodo
2006-2010, a travs de los Ministerios de Sanidad y Consumo e Industria, Comercio y Turismo y la Entidad Pblica
Empresarial Red.es. Esta iniciativa se ha materializado en
cinco grandes lneas dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (Estrategia 11: Sanidad en Lnea):
Designar un identificador unvoco (cdigo de identificacin personal-SNS), que ser la tarjeta sanitaria individual (TIS), para garantizar la identificacin inequvoca
de los usuarios del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se
generar una base de datos, accesible desde los centros
asistenciales, en la que podrn intercambiar informacin
las Comunidades Autnomas.
1.8 Sistemas de informacin

aplicados a la gestin
de las urgencias sanitarias
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Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias
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TABLA 1. SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA EN ESPAA

Sistemas de informacin de base poblacional
Sistemas de informacin de instituciones sanitarias
Registros
1. Registro de nacimientos
2. Registro de muertes fetales tardas
3. Registro de mortalidad por causa de muerte
Registros
1. Conjunto mnimo bsico de datos hospitalarios (CMBD)*
2. Registro nacional de casos de SIDA
3. Registro de encefalopatas espongiformes transmisibles humanas
4. Registro de trasplantes
5. Centros de salud
6. Catlogos de hospitales
7. Sistema de informacin de atencin primaria (SIAP)
8. Estadsticas de establecimientos sanitarios en rgimen de internado*
Encuestas
Encuestas
1. Encuesta Nacional de Salud
1. Encuesta de morbilidad hospitalaria*
2. Encuesta de discapacidad, deficiencias y minusvalas
2. Encuesta a consumidores de drogas en tratamiento
3. Encuesta de presupuestos familiares
4. Encuesta domiciliaria sobre el uso de drogas
5. Encuesta sobre el uso de drogas en la poblacin escolar
6. Encuesta domiciliaria sobre accidentes en el hogar y en el tiempo libre*
7. Barmetro sanitario*
Sistemas de notificacin
1. Vctimas de accidentes de trfico*
2. Vctimas de accidentes de trabajo con baja mdica
3. Enfermedades laborales
Sistemas de notificacin
1. Enfermedades de declaracin obligatoria (EDOs)
2. Sistema estatal de informacin sobre toxicomanas
3. Interrupcin voluntaria del embarazo
*Contienen informacin til para planificacin, investigacin y docencia en el campo de las Urgencias y Emergencias.
Creacin de un espacio integrado e interoperable que

permita el intercambio y la explotacin de la informacin sanitaria del ciudadano, accesible desde cualquier
punto del sistema, especialmente til en casos de urgencias. Ser un proceso gradual que alcanzar al SNS y a
un futuro espacio europeo ( eHealth ), para el que son
imprescindibles el identificador unvoco y la implantacin de estndares de comunicacin entre sistemas, como
el lenguaje XML (eXtensible Markup Lenguaje).
Desarrollo de la historia clnica digital, que haga posible la informatizacin de todos los registros clnicos y
administrativos de cada usuario.
Extensin de la receta electrnica. Es un sistema que
soporta y relaciona entre s todos los procesos necesarios
para hacer efectiva la prestacin farmacutica (prescripcin, visado y dispensacin). Ya es una realidad en algunas regiones.
Desarrollo de los servicios de telecita y telemedicina.
El identificador unvoco, el espacio integrado interoperable, la historia clnica digital y los servicios de telemedicina tendrn una notable aplicabilidad en la atencin
urgente.
SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA
Los sistemas de informacin (SI) son un conjunto de
herramientas relacionadas entre s con objeto de almacenar series de datos que despus son interpretados, frecuentemente, con ayuda del propio sistema, para elaborar
una informacin que mejorar nuestro grado de conocimiento sobre una realidad concreta y nos ayudar a gestionar el funcionamiento de la organizacin. Weber define los
sistemas de informacin sanitaria (SIS) como el conjunto
combinado de personas, mtodos y servicios cuya misin es
recoger, procesar, analizar y transmitir informacin sobre la
situacin de la salud, los factores que la determinan, los

recursos disponibles y la utilizacin que se hace de ellos.
En otras palabras, se parte de una realidad (conjunto de
datos) con los que se elaboran registros (base de datos) cuya
explotacin proporciona una informacin que permite formar un juicio y tomar decisiones para modificar dicha realidad. Los SI, al igual que las TIC, son herramientas que nos
permiten manejar toda esa informacin y no debemos considerarlas como un fin en s mismo. Existen dos tipos fundamentales de SIS (Tabla 1):
SI poblacionales: se basan en registros de poblacin general (datos demogrficos) e informan sobre la salud del conjunto de la poblacin: pirmides poblacionales, tasas de
morbilidad, mortalidad, etc. El proyecto Indicadores de
Salud de la Comunidad Europea (ECHI/European Community Health Indicators/www.healthindicators.org) elabor un listado en lnea que sirvi de base para el Banco
de Datos del SNS, del que el Ministerio de Sanidad y Consumo public, en marzo de 2007, los 104 Indicadores
clave del SNS.
SI de instituciones sanitarias: las estimaciones se hacen
sobre los usuarios de los servicios sanitarios: estancia
media de pacientes hospitalizados, tasa de reingresos,
frecuentacin de urgencias, etc.
Ambos pueden ser de mbito estatal o regional y es posible desagregarlos en niveles territoriales ms pequeos.
Cualquier SI consta de varios elementos relacionados
entre s secuencialmente:
La base de datos. Es el elemento crucial del SI, que almacena todos los datos relacionados (administrativos o clnicos) de una forma estructurada. Deben elaborarse concienzudamente, porque las modificaciones sustanciales
posteriores (en el mtodo de recoleccin o inclusin de
nuevas variables), limitan la validez de las comparacio-
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nes. La organizacin y el acceso a stas se realizan

mediante los sistemas de gestin de las bases de datos
(SGBD), de forma que sea posible el acceso a partes especficas. Las hay sencillas como dbAcces y otras ms potentes como las relacionales, entre ellas Oracle, utilizada
en Selene, Informix en HP-HIS o SQL (Structured Query
Language), que utilizan un lenguaje estructurado de consulta.
Recogida de datos. Los datos se introducen en el sistema y luego son transmitidos, almacenados, procesados
y presentados. La recogida inadecuada compromete el
procesamiento posterior y la calidad de la informacin
obtenida. Segn el mtodo de recogida, se denominan
registros (referencia continuada), encuestas (referencia
ocasional o corte) o sistemas de notificacin (referencia pasiva) (Tabla 1).
Anlisis de los datos y elaboracin de la informacin.
Los clculos estadsticos transforman los datos brutos en
informacin utilizable por el propio SI o en forma ajena
al mismo (paquetes estadsticos, como el SPSS), constituyndose as en un sistema de ayuda a la decisin
mediante informes resumen, consultas ad hoc, informes
grficos o informes de excepcin (variables cuantitativas
controladas a travs de consultas permanentes que informan cuando existen desviaciones respecto de un estndar).
Presentacin de la informacin. Proporciona una conexin esencial, o interfaz, entre el sistema y el usuario,
buscando el modo ms eficaz de presentar los resultados
de modo que mejore la capacidad de ste para percibir
y actuar sobre los hechos reflejados por la informacin
(estrecha relacin entre usuario y mquina).
Circuitos de transmisin. Los datos se transmiten a travs de las redes de telecomunicaciones (banda ancha y
tecnologa inalmbrica tipo UMTS o Wi-Fi), mediante
protocolos de comunicacin. En los actuales sistemas
informticos distribuidos los ordenadores remotos,
conectados por medio de una red de telecomunicaciones,
tienen capacidades de clculo autnomo para servir a las
necesidades especializadas de sus usuarios locales, proporcionando tambin acceso a recursos mantenidos en
otras localizaciones, eventualmente en un potente ordenador central.
Los primeros SI de las instituciones sanitarias, conocidos
genricamente como Sistemas de Informacin Hospitalaria
(HIS), slo prestan soporte a la gestin mediante aplicaciones de administracin centralizada de pacientes que combinan apoyo a las reas asistencial, econmica y administrativa. Posteriormente han aparecido herramientas ms
ambiciosas, la historia clnica informatizada (CMR o Computarized Medical Record), consistente slo en el escaneado del soporte papel, despus la historia clnica electrnica (EMR Electronic Medical Record), que registra los datos
en formato electrnico desde el origen y, recientemente, los
sistemas de informacin clnica integrados ( Electronic
Health Record/EHR y Electronic Patient Record/EPR), que
registran los datos de todos los contactos paciente-sistema
sanitario, sean cuales sean el momento y el entorno de actuacin.
SISTEMAS DE INFORMACIN EN LOS SERVICIOS

DE URGENCIA (SU)
La implantacin de los SI en el sector sanitario y en concreto en los SU es muy desigual, muchos siguen empleando
hojas-informe en papel autocopiativo y otros pocos formatos electrnicos avanzados. Este hecho resulta llamativo si
tenemos en cuenta que los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), extrahospitalarios (SUE) o de emergencias (SE),
son muy utilizados por la poblacin (23.654.303 urgencias
hospitalarias en 2004). Esta demanda asistencial, heterognea en cuanto a casustica y gravedad, genera una ingente,
compleja y valiosa informacin que es necesario almacenar
y procesar de forma rpida y segura desde cualquier lugar,
para utilizarla en la actividad asistencial, en la docencia,
investigacin y en la planificacin estratgica de los servicios sanitarios. Por este motivo, nuestra pretensin es dar a
conocer a los profesionales de los SUH, SUE y SE la utilidad
y el manejo de los SIS, para que los adopten como un novedoso y til instrumento en su actividad cotidiana, sobre todo
debido a su imprescindible protagonismo en la fidedigna
recogida de datos. Esta utilidad posee una doble vertiente.
Por un lado, los datos poblacionales de nuestro entorno nos
permiten identificar los problemas de salud y planificar los
recursos. Por el otro, los indicadores de actividad de la institucin son tiles para corregir desviaciones en la eficiencia o adaptarnos a las necesidades. Por ejemplo, es interesante analizar la demanda asistencial en los SUH, SUE y
SE (volumen, caractersticas y procedencia) para poder llegar a gestionarla, porque el incremento de la produccin no
ser nunca una medida suficiente.
Los SI de los SU deberan contar con varias aplicaciones
bsicas que, adems de almacenar y procesar la informacin,
faciliten la realizacin de tareas asistenciales concretas.
Sistema de administracin y gestin de pacientes. Es
el ncleo del sistema de informacin hospitalaria (HIS).
Registra la informacin administrativa de los pacientes.
Sistema de clasificacin (triaje) estructurado. Proporciona una clasificacin de los pacientes a la llegada al SU, en
cinco niveles segn su gravedad y motivo de consulta.
Panel de circulacin de pacientes. Recoge informacin
en una base de datos de la ubicacin y del facultativo
responsable de cada paciente y del grado de ocupacin
de las diferentes reas del servicio.
Aplicacin para elaborar el informe impreso. Registra
la informacin clnica del paciente en una base de datos
y al final emite un informe impreso.
Prescripcin informatizada/receta impresa. Su finalidad es emitir recetas impresas y registrar la informacin
en una base de datos de prescripcin. La receta electrnica es un paso ms avanzado que elimina la emisin
de la receta en soporte papel.
Servicios de telemedicina. Hacen posible la interconsulta y el diagnstico a distancia, evitando desplazamientos y reduciendo el tiempo necesario para alcanzar
el diagnstico.
En la Figura 1 se muestran las dos maneras en las que
estas aplicaciones pueden relacionarse entre s. La parte
izquierda de la figura muestra la situacin actual en las que
las aplicaciones bsicas, descritas anteriormente, suelen obte-
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Sistema de administracin
y gestin de pacientes
HIS
Aplicacin de
clasificacin
(triaje)
estructurada
Panel de
circulacin
de pacientes
Servicios
de telemedicina
Informe
impreso
Sistema de administracin
y gestin de pacientes
HIS
CMBD
Codificacin
diagnstica
Prescripcin
informatizada
receta impresa
Panel de
circulacin
de pacientes
Aplicacin de
clasificacin
(triaje)
estructurada
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CMBD
Codificacin
diagnstica
Servicios
de telemedicina
Historia clnica digital
Receta
electrnica
Informe impreso
FIGURA 1. ARQUITECTURA TECNOLGICA DE UN SISTEMA DE INFORMACIN INTEGRADO PARA UN SERVICIO DE URGENCIAS.
ner la informacin necesaria a partir del sistema de administracin y gestin centralizada de pacientes, con un bajo
nivel de integracin entre ellas. La parte derecha muestra
cmo podra alcanzarse una integracin ms completa de
estas aplicaciones en un futuro prximo mediante arquitecturas tecnolgicas del tipo software orientada a servicios, SOA (Service-Oriented Architecture), basada en servicios web que permite reutilizar aplicaciones previas con
otras tecnologas y crecer aadiendo nuevas aplicaciones
acordes con necesidades futuras (escalables o sostenibles).
La arquitectura tipo servidor-cliente de carcter bidireccional, en la que los datos y las aplicaciones residen y se ejecutan en el servidor, es la habitual cuando se precisa conectar mltiples clientes perifricos a un servidor central. Con
este tipo de arquitectura, cada aplicacin gestiona las tareas de una forma determinada, pero los usuarios las utilizan
a travs de una interfaz homognea y por tanto se estandariza la forma en que se intercomunican, aunque conserven
cada una su origen independientemente. El grado de operabilidad entre todas estas aplicaciones condiciona la calidad
del SI general de la organizacin sanitaria.
Estas herramientas se complementan con otras aplicaciones bsicas departamentales, restringidas a mbitos asistenciales concretos (farmacia, laboratorio, radiologa, anatoma patolgica) que an suelen comportarse como islas,
no integradas en el SI del centro. Algo similar sucede al considerar al sistema sanitario globalmente, ya que los SI de
atencin primaria, hospitales, SUE y SE, all donde existen
y salvo excepciones, estn aislados y no es posible compartir
la informacin entre ellos. Pero, como se ha dicho, debemos
trabajar para lograr un espacio integrado e interoperable al
menos a nivel regional.
Mdulo de registro central y administracin de pacientes
Estas aplicaciones constituyen la estructura medular de
la informacin y son conocidas genricamente como HIS
(Hospital Information System). Se utilizan en los hospitales
desde hace ms de una dcada y han adquirido un gran desarrollo hasta el punto de poder prescindir en algunos del papel
(hospitales sin papeles). Almacenan en una base de datos la
informacin correspondiente a los contactos de los pacientes con el hospital, a travs de un censo nico. Sus utilidades son la gestin administrativa de los datos de admisin
(filiacin, ingresos, altas, intervenciones, citas), gestin de

documentacin clnica y a partir de ellos elabora estadsticas, indicadores de actividad y el conjunto mnimo bsico
de datos (CMBD) que permiten evaluar la actividad asistencial y su seguimiento. Facilita tambin la expedicin de documentos, certificaciones oficiales y partes judiciales, incluida la declaracin de enfermedades obligatorias. Entre los
ms conocidos estn el HP-HIS (Hewllet Packard), Selene
(Siemens), Open-His (BioLinux) o IHE, entre otros. En atencin primaria y SUE se utilizan sistemas con funcionalidades similares (sistema de informacin de atencin primaria
SIAP), adaptados a la atencin extrahospitalaria, con un
mayor grado de integracin de las aplicaciones bsicas de
gestin de pacientes, registro y almacenamiento de informacin clnica, definicin de episodios, solicitud de pruebas complementarias o interconsultas, gestin de incapacidad laboral y prescripcin informatizada de recetas impresas
o recetas electrnicas segn el caso. Uno de los ms conocidos es el OMIap de Stacks.
En la gestin de urgencias permite realizar todas las tareas administrativas necesarias de los episodios de atencin
en urgencias, identificndolos mediante un ICU (informe de
consulta nico), que se inicia con el registro en admisin de
los datos de filiacin a la llegada del paciente y finaliza con
el alta administrativa (alta a domicilio, traslado, ingreso o
exitus). Proporciona documentos habituales como partes de
urgencia, de accidentes de trabajo, judiciales, cartas personales, justificantes, hoja de ingreso, etc.
Un SI bien estructurado debe proporcionar una batera
de indicadores asistenciales, susceptibles de ser medidos,
controlados y evaluados y con una seleccin de ellos configurar un cuadro de mandos, que es una herramienta de
gestin donde figuran reunidos los indicadores de actividad,
mostrando una visin global del estado y la evolucin del
centro o la unidad. En los SU la situacin vara cada da,
pero tambin son necesarios los datos acumulados, as que
el cuadro de mandos debe tener periodicidad diaria y mensual (Tabla 2).
Conceptos de codificacin y sistemas de agrupamiento
Una de las utilidades ms relevantes de los sistemas de
gestin de pacientes en los hospitales es el registro del CMBD
(Tabla 3). ste es un conjunto de datos de cada episodio de
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TABLA 2. INDICADORES DE UN CUADRO DE MANDOS DE UN SERVICIO DE

URGENCIAS
Cuadro de mandos diario
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes
Urgencias de medicina
Urgencias ciruga
Urgencias traumatologa
Urgencias pediatra
Urgencias obstetricia y ginecologa
Urgencias psiquiatra
Indicadores de flujo
Nmero de altas en las ltimas 24 h
Nmero de pacientes ingresados en las ltimas 24 h
Porcentaje de ingresos ajustado desde el inicio del mes y desde el
inicio del ao
Nmero de pacientes trasladados en las ltimas 24 h
Indicadores de recursos
Nmero de pacientes presentes en el servicio de urgencia, por
especialidades y niveles de gravedad
Porcentaje de ocupacin por niveles asistenciales
Nmero de pacientes Ingresados en espera de camas (presentes en
el servicio de urgencias)
Nmero de camas libres en el hospital por servicios y/o unidades
de hospitalizacin
Nmero de camas reservadas para ingresos programados
Indicadores de demora
Tiempo mximo de primera asistencia
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas)
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h
y > 24 h
Estancia mxima
Cuadro de mandos mensual
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes urgencias de medicina
Urgencias de medicina
Urgencias ciruga
Urgencias traumatologa
Urgencias pediatra
Urgencias obstetricia y ginecologa
Urgencias psiquiatra
Indicadores de flujo
Procedencia
Nmero de pacientes ingresados en el periodo por especialidades
Porcentaje de ingresos en el periodo
Nmero de traslados en el periodo de 1 mes
Indicadores de demora
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas)
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h
y > 24 h
Tiempo medio de primera asistencia
Indicadores de resultado
Estancia mxima
Reingresos en menos de 72 h
Nmero de fugas
Nmero de exitus en el periodo

Nmero de reclamaciones
hospitalizacin y por lo tanto exige que exista un ingreso

hospitalario y un alta. Los datos se recogen de la historia clnica y deben figurar en el informe de alta hospitalaria. En las
altas dadas en el SUH sin hospitalizacin, no se confecciona el CMBD. Comenz a aplicarse en el SNS en 1990, simultneamente con la codificacin de diagnsticos y procedimientos de acuerdo a la ICD-9-CM (CIE-9 MC). Posee
mltiples finalidades: gestin interna, planificacin sanitaria, financiacin, elaboracin de presupuestos, evaluacin
de la calidad de los cuidados, estudios epidemiolgicos,
investigacin clnica, evaluacin del coste efectividad y de
la complejidad de la casustica. Adems, mejora la calidad

de la informacin, al asegurar la existencia de una informacin homognea, completa y exhaustiva.
Aplicacin y utilidad en el mbito de los SUH, SUE y SE
En 1988 el Comit Tcnico para la implantacin y evaluacin del CMBD creado por el Consejo Interterritorial del
SNS acord desarrollar un CMBD para el rea de urgencias, consultas externas y como base para implantar los nuevos sistemas de financiacin, debido al crecimiento del consumo de recursos en la asistencia ambulatoria (ciruga
ambulatoria, consultas externas, urgencias) y en atencin
primaria. En la mayora de hospitales ya se utiliza para la
ciruga mayor ambulatoria y en Andaluca, desde el ao 2007,
tambin para la ciruga menor ambulatoria y otros procesos
de hospital de da mdico y quirrgico. Sin embargo, a pesar
de ser una reiterada aspiracin de los profesionales, no ha
sido posible hasta ahora establecer una norma para el CMBD
en urgencias ni en atencin primaria.
Se ha sugerido que el registro del CMBD de urgencias
(CMBD-U) debera ser centralizado y comn a la actividad
asistencial de los SUH, SUE o SE pblicos y privados; exhaustivo, exigible a todos a travs de una norma oficial; uniforme y homogneo, en base a variables estandarizadas. Los
datos del CMBD que presentan mayor dificultad para su adopcin en la atencin ambulatoria y en urgencias son los referidos al diagnstico principal y otros, a los procedimientos
quirrgicos y obsttricos y a otros procedimientos, ya que es
preciso codificarlos y esto es precisamente lo que motiva el
inters por codificar los diagnsticos de alta y los procedimientos en urgencias.
La codificacin de diagnsticos de alta en urgencias
Pese a este inters, la codificacin no ha llegado a ser una
prctica generalizada en la atencin urgente. Con frecuencia
se utilizaron mtodos no estandarizados con un diseo individualizado, incluso artesanal y dependiente para su ejecucin, de un colectivo demasiado numeroso de profesionales y as no resistieron el paso del tiempo. Una de las primeras
experiencias documentadas en nuestro pas de codificacin
en un SUH data de 1994 y aplicaba la codificacin manual
directa en una hoja de codificacin especfica (HCE) impresa
en el reverso del informe de urgencias, que mostraba una seleccin de diagnsticos y sus cdigos, extrados de la CIE-9 MC.
Posteriormente, otros grupos han optado tambin por utilizar
una codificacin manual basada en la CIE-9 MC.
La codificacin es sencillamente una clasificacin sistematizada que relaciona la terminologa mdica tradicional de las enfermedades y los procedimientos diagnsticos
y teraputicos, sujeta a la diversidad textual propia del lenguaje natural, con una categora numrica o alfa numrica
que emplea varios dgitos (tres a cinco) para designarlas. Esta
reduccin del nmero de caracteres necesarios para denominarlas facilita el manejo automatizado (almacenamiento
y explotacin) de la informacin, pero a veces no es tan precisa para definir ciertas caractersticas o localizaciones como
la denominacin literal tradicional.
La 9 Revisin de la International Classification of Diseases (ICD-9), orientada sobre todo a las estadsticas de
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TABLA 3. CMBD Y PROPUESTAS PARA CMBDU

CMBD
Modificacin propuesta CMBD-U
1. Identificacin del hospital

2. Identificacin del paciente
Nmero de asistencia
3. Fecha de nacimiento
4. Sexo
5. Lugar de residencia
6. Financiacin
7. Fecha de ingreso
8. Circunstancias del ingreso
9. Diagnsticos: principal y otros (CIE-9-MC)
10. Procedimientos quirrgicos y obsttricos (CIE-9-MC)
11. Otros procedimientos (CIE-9-MC)
Fecha de intervencin quirrgica
12. Fecha de alta
13. Circunstancias al alta
Identificacin del centro de traslado
14. Identificacin del servicio y mdico responsable del alta
Peso del recin nacido (si procede)
Sexo del recin nacido (si procede)
O del centro o servicio de urgencias

Identificador unvoco
Fecha y hora
Domicilio, va pblica, SUE, SUH
Fecha y hora de alta

Domicilio, traslado, exitus
Motivo de consulta (CIE-9-MC)

Nivel de gravedad (triaje)
Tipo de transporte sanitario
Numerados aquellos que pertenecen al CMBD del SNS. Los dems son datos que suelen aadir algunas CC.AA.
A la derecha algunas modificaciones propuestas para el CMBD de urgencias.
mortalidad, se public en 1976 avalada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y se tradujo al castellano
dos aos ms tarde (Clasificacin Internacional de las Enfermedades, CIE-9) coincidiendo con la publicacin en EE.UU.
de la modificacin clnica (ICD-9-CM), que aport mayor
definicin de los diagnsticos clnicos y aadi una clasificacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos muy
til para la prctica hospitalaria. Existen otras clasificaciones de enfermedades difundidas internacionalmente:
Diagnostic Statistical Manual o DSM-I, II III y IV, elaboradas por la American Psiquiathry Association para enfermedades mentales, derivadas de la CIE-6. La International Classification of Health Problems in Primary Care o ICHPPC-2
(Clasificacin Internacional de Atencin Primaria CIAP2) especfica para asistencia primaria. En 1992, la OMS
public la ICD-10 (CIE-10) y desde junio de 2003 existe en
EE.UU. una modificacin clnica (ICD-10-MC) poco difundida en Europa aunque es posible que llegue a ser el estndar futuro.
La CIE-9 MC, la ms utilizada an, es un estndar de informacin sanitaria bsica que proporciona a las bases de datos
mdico-administrativas un contenido clnico preciso, normalizado, comunicable y comparable internacionalmente.
Posee una arquitectura arborescente; las categoras principales, o troncales se ramifican en subdivisiones con una
informacin ms especfica que poseen 3, 4 5 dgitos. Consta del ndice Alfabtico de Enfermedades, la Tabla de Frmacos y Qumicos, el ndice Alfabtico de Causas Externas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E), la Lista
Tabular de Enfermedades, la Clasificacin de Factores que
Influyen en el Estado de Salud y Contacto con los Servicios
Sanitarios (cdigo V) y la Clasificacin de Causas Externas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E). El ndi-
ce de Procedimientos y la Lista Tabular de Procedimientos. Existe una versin en CD-ROM y otra en lnea.
La CIE-10-MC aporta mayor definicin de los diagnsticos clnicos, pero asumiendo los cdigos y las modificaciones de la CIE-10. Estos cambios consisten en un sistema de
codificacin alfanumrico (una letra mayscula seguida hasta
de cinco nmeros) en vez del numrico, que le permite tener
casi el doble de categoras. Se divide en 21 captulos de
los cuales se han reorganizado varios, modificado algunos
ttulos y reagrupado ciertas afecciones. Las clasificaciones
suplementarias de la CIE-9-MC (cdigo E y cdigo V) estn
incorporadas a la clasificacin principal y aade una clasificacin de procedimientos (CIE-10 SCP) con cdigos de siete
dgitos. Por primera vez, existe una clasificacin de enfermedades y procedimientos que puede ser til en atencin
hospitalaria y extrahospitalaria.
La codificacin es pues una herramienta til, para planificar y evaluar objetivos asistenciales, para la investigacin
epidemiolgica y clnica, para las tareas docentes y para facilitar la declaracin obligatoria de enfermedades (Tabla 4).
En la prctica, la codificacin en los SU dara respuesta a
dos preguntas: qu estamos atendiendo? y a qu coste?
Actualmente no es posible analizar la complejidad de la patologa atendida, establecer comparaciones sobre eficiencia
ni calcular isoconsumos en los episodios atendidos por los
SUH, SUE y SE. Sin embargo, la codificacin de diagnsticos, junto a otras herramientas de gestin clnica, como
los sistemas de agrupamiento por isoconsumos, conocidos
como AP-GRDs (grupos relacionados con el diagnstico),
aportara informacin ms completa. Este procedimiento
identifica y agrupa procesos con consumo de recursos homogneos en pacientes hospitalizados, pero no est adaptado
para su aplicacin a episodios de los SUH. Hay otros siste-
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TABLA 4. BENEFICIOS DE LA CODIFICACIN

Facilitar el registro de la informacin sobre la actividad asistencial
Recuperar la informacin almacenada
Hacer posible el manejo estadstico y la explotacin posterior de
esa informacin
Utilidad en la planificacin sanitaria
Facilitar la investigacin clnica y la epidemiolgica
Facilitar la docencia
Facilitar el control de calidad
Unificar la denominacin de los diagnsticos de alta
Mejorar la calidad de los informes de alta
Facilitar la declaracin obligatoria de enfermedades
Beneficios obtenidos en combinacin con los sistemas de agrupamiento
Permitir mediciones a efectos de gestin clnica y de gestin de
calidad
Coste de la actividad
Evaluacin del coste-efectividad
Produccin del servicio
Utilizacin de recursos
Complejidad de la casustica
Comparar actividad asistencial entre diversos centros
mas mejor adaptados a los pacientes ambulatorios, como el

Adjustec Clinical Group (ACG), orientado a la atencin primaria, y el Ambulatory Patients Group (APG), aconsejado
para pacientes ambulatorios de atencin especializada.
Se ha debatido sobre la idoneidad de estos sistemas de
codificacin y agrupamiento para su utilizacin en urgencias. La CIE-9 MC y los GRD aportan ventajas, ya que son
los que se aplican a los episodios urgentes hospitalizados
y optar por otros supondra tratar de forma diferente a las
urgencias ingresadas y las no ingresadas. Sin embargo tambin presentan inconvenientes por la falta de adaptacin a
los episodios sin hospitalizacin. La CIE-10-MC resolvera
este inconveniente ya que codifica con mayor precisin los
episodios ambulatorios. Los documentalistas y profesionales de urgencias tienen en este campo grandes posibilidades
para la investigacin conjunta, con un decidido apoyo de la
Administracin Sanitaria para lograr la aplicacin, primero
del CMBD en los episodios de urgencia (CMBD-U), despus
y entre tanto se generaliza la CIE-10-MC, una adecuada y
completa seleccin de cdigos de la CIE-9 MC para urgencias y por ltimo la adaptacin de los GRDs. As ser posible contar con GDRs especficos para urgencia que permitira el agrupamiento, el anlisis del grado de complejidad,
la elaboracin de un case-mix de urgencias y calcular costes en los SUH y SUE, con una metodologa similar a la
empleada en episodios de hospitalizacin. Algunas propuestas de adaptacin se basan en el nivel de triaje, el destino final (alta, observacin, ingreso hospitalario, exitus, traslado de centro) y la edad del paciente (grupo relacionados
con la urgencia y el destino GRUD y grupos relacionados con la urgencia, destino y edad GRUDE).
Las experiencias de codificacin llevadas a cabo en los
SUH y SUE han puesto de manifiesto mltiples dificultades.
El gran volumen de informes de alta generados y la escasa
dotacin en infraestructura hacen imposible que codificadores especficos asuman esta tarea. Los incrementos de
la demanda asistencial, las agotadoras jornadas, los nume-
rosos mdicos y su diversa procedencia, formacin y vinculacin con el SUH e incluso con el propio hospital, son causas de errores frecuentes, de alta variabilidad en la codificacin directa y del desinters por realizarla. La falta de
estandarizacin de las selecciones de cdigos CIE-9-MC y
de las normas de codificacin aplicables en urgencias, la
inexistencia de expertos en este campo y la gran impopularidad de que goza la codificacin entre la mayora de
mdicos asistenciales originan una codificacin de baja calidad y de utilidad muy limitada. Hacer una mala codificacin es incluso peor que no hacerla. Por tanto debemos
esmerarnos en establecer una metodologa vlida al asignar los cdigos a los diagnsticos de alta, que garantice
su representatividad (validez interna) (Tabla 5).
La codificacin de los diagnsticos en urgencias puede
realizarse de diversas maneras:
Codificacin manual directa o simultnea. Cuando el
mdico escribe simultneamente el diagnstico literal y
el cdigo, en el informe de alta. Puede ayudarse de la CIE9-MC en versin impresa o en formato electrnico (CDROM o en lnea) pero, a tenor de la sobrecarga asistencial de nuestros SUH y SUE, lo ms prctico es elaborar
un prontuario con una seleccin de los diagnsticos
ms frecuentes o relevantes de la prctica clnica en urgencias y sus correspondientes cdigos o marcar el cdigo
en una breve relacin impresa en el reverso de la hojainforme de urgencias. Posteriormente un administrativo
lo introduce en la base de datos del HIS al anotar el alta
administrativa. Estas selecciones de diagnsticos y cdigos, realizadas incluso por grupos de trabajo, han sido
objeto de crticas basadas en la arbitrariedad de la seleccin y motivo de sucesivas revisiones. Para que la codificacin sea lo ms exacta posible es deseable que un
codificador experto asesore en la seleccin de procesos
o situaciones patolgicas bien delimitadas y del cdigo
CIE-9 MC que mejor se ajuste a sus caractersticas y localizacin y ser fiel a la literalidad de dicha clasificacin
(Tabla 5). La relacin se ordena despus por especialidades o alfabticamente para facilitar la consulta.
Codificacin manual diferida. La codificacin se realiza tras el alta del paciente, por un codificador, igual que
en las unidades de codificacin con los informes de alta
hospitalarios.
Codificacin manual mixta. Los dos mtodos antes descritos se complementan entre s.
Codificacin automtica. Si existe historia clnica digital o una aplicacin que elabore el informe de alta de
urgencias impreso (Figura 1), es posible vincular estas
bases de datos, con el ndice alfabtico de la CIE-9 MC
en formato electrnico. En este caso, al escribir el diagnstico literal, en su campo correspondiente se despliega una ventana de bsqueda en la que puede elegirse
el diagnstico ms apropiado y el programa asigna automticamente el cdigo alfanumrico correspondiente.
Este mtodo proporciona comodidad al profesional y calidad a la codificacin y al informe de alta sin tener que
recurrir a codificadores especficos. Aunque la codificacin automtica ha demostrado menos variabilidad que
la manual, puede plantear dificultades para reconocer la
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TABLA 5. NORMAS BSICAS PARA UNA CORRECTA CODIFICACIN. PROCEDIMIENTO MANUAL

Seleccin de diagnsticos y asignacin de cdigos
La primera entrada para seleccionar el cdigo adecuado debe ser siempre por el ndice alfabtico de enfermedades
Posteriormente acudir a la lista tabular y localizar el cdigo seleccionado, observando que cumple las notas de inclusin/exclusin y las dems
instrucciones
No seleccionar cdigos que correspondan a categoras principales o troncales, si existen en ella subdivisiones con 4 5 dgitos
Seleccionar siempre el diagnstico ms concreto y con ms dgitos de entre los posibles
Evitar siempre que sea posible la codificacin de sntomas inespecficos (tos, disnea, edemas), excepto cuando no se haya llegado a un
diagnstico ms especfico
La seleccin de diagnsticos/cdigos debe realizarse coordinadamente con los dems servicios implicados en la urgencia (ciruga, ORL, traumatologa, urologa, etc.)
Codificacin propiamente dicha
El diagnstico principal que ha motivado la consulta debe figurar siempre en primer lugar y a continuacin los dems y aquellos relacionados
con el primero
Debe seleccionarse tambin a continuacin el cdigo correspondiente a los procedimientos empleados
Codificar de forma diferida manualmente los informes cuyo diagnstico presente dificultades
La finalidad de la tabla de diagnsticos/cdigos seleccionados es facilitar la codificacin manual directa. En ningn caso implica que no pueda
asignarse cualquier otro cdigo que corresponda a un diagnstico no incluido en la seleccin
literalidad del diagnstico escrito por el mdico, que con

frecuencia no se corresponde exactamente con la de la
CIE-9 MC y por tanto para asignarle un cdigo. Pero desde
hace aos existen procedimientos para ampliar el diccionario de trminos correspondientes a cada cdigo.
Codificacin parcialmente automtica. Cuando la codificacin automtica se complementa con una fase posterior de codificacin manual diferida, en informes de
alta no codificados en la fase automtica.
Es recomendable codificar tambin otros diagnsticos
secundarios y los procedimientos (intervenciones, tcnicas
diagnsticas y teraputicas que requieran recursos materiales y humanos especializados e impliquen riesgo para el
paciente), ligados al diagnstico principal, siguiendo las mismas normas y recomendaciones generales.
Con la generalizacin de las TIC y la posibilidad de contar con aplicaciones que faciliten el informe de alta impreso, en la mayor parte de los centros o servicios extrahospitalarios, es factible realizar una codificacin automtica del
informe de alta. Creemos pues razonable dar por superada
la codificacin manual directa cuyo esfuerzo es poco rentable y emplearlos en disponer de una aplicacin informtica que permita el informe impreso y la codificacin automtica del juicio diagnstico.
Sistema de clasificacin estructurado (triaje)
La clasificacin o triaje se trata en otro captulo de esta
obra, sin embargo es preciso subrayar aqu su importancia
como una herramienta muy til entre los SI de un servicio
de urgencias cuyo uso se ha extendido a la mayora de SUH,
SUE y SE. Permite clasificar mediante un sistema estandarizado, el nivel de gravedad de los pacientes a su llegada, con
el fin de identificar rpidamente las situaciones de riesgo
para priorizar la asistencia y ubicarle en el rea asistencial
ms idnea. Pero lo que le otorga valor como SIS es la posibilidad que ofrece en formato electrnico de almacenar la
informacin en una base de datos y explotarla con el fin
de conocer el nivel de gravedad de los pacientes atendidos
en el SU. Adems, la clasificacin inicial del paciente podr
ser reevaluada y modificada en cualquier momento duran-
te su estancia en el servicio. Aunque con evidentes limitaciones, en ausencia de otros instrumentos ms sensibles el
triaje permite agrupar a los pacientes en cinco niveles y as
proporcionar informacin sobre el grado de complejidad de
la patologa atendida y la casustica ( case-mix ) del servicio. Estos sistemas, dada su estandarizacin y reproductibilidad, permiten establecer comparaciones entre distintos
centros o en diferentes periodos de tiempo, lo que no sucede con los modelos de diseo domstico o local, inspirados en sistemas comerciales. Sin embargo en los SUH, mayor
nivel de gravedad (riesgo de muerte o de complicaciones)
y mayor consumo de recursos en urgencias, no siempre van
paralelos. Algunos pacientes muy graves (IAM, arritmias graves, etc.) o que fallecen precozmente, no consumen demasiados recursos, por tanto se necesitan otros factores adicionales para fortalecer la homogeneidad dentro de los
grupos. Tambin permiten elaborar indicadores de calidad
asistencial, como la demora del tiempo de llegada-clasificacin, de primera asistencia mdica, nmero y ubicacin
de pacientes clasificados en espera, nmero de pacientes
que desisten antes y despus de la clasificacin (fugas) o
tiempo de activacin de los recursos mviles extrahospitalarios, en su caso. Los datos de filiacin se obtienen a partir
del HIS (Figura 2).
Esta aplicacin es til tambin en los SUE y SE y en el
triaje telefnico de los centros coordinadores de urgencias.
Compartir un mismo sistema de clasificacin y por tanto el
mismo lenguaje en un espacio interoperable tiene ventajas
evidentes y favorece la orientacin del proceso de forma
integrada y unitaria hacia el paciente.
Panel de control del circuito de pacientes
Son aplicaciones de complejidad variable en funcin de
los objetivos que se pretendan y en general estn previstas
para controlar la circulacin de los pacientes ubicados en el
rea de urgencias, atendiendo a criterios organizativos y
de seguridad de los mismos. En un grfico que representa el
rea asistencial se indica la ubicacin de cada paciente (sala
de espera, sillones, camas o camillas) y el mdico o servicio
responsable, en forma actualizada con un interfaz cmodo
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FIGURA 2. ASPECTO DE PROGRAMA HP-HIS EN APLICACIN DE FILIACIN DE PACIENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
FIGURA 3. ASPECTO DE UNA APLICACIN DE GESTIN CLNICA DE PACIENTES CENTRADA EN EL CIRCUITO ASISTENCIAL EN SUH.
e intuitivo que facilita tanto la alimentacin de la aplicacin

como su interpretacin (Figura 3). Sirve para la identificacin segura de los pacientes y alerta de los movimientos
incontrolados de stos hacia el exterior, por lo que es muy
til para garantizar su seguridad y la trazabilidad de documentos, equipamientos, frmacos, etc. Tambin informa de
las pruebas complementarias pendientes y de los tiempos
intermedios de asistencia, como las demoras por la realizacin de pruebas complementarias o de espera de ambulancias. Deja constancia del traslado a otras reas y del lugar
de destino. Este tipo de aplicaciones permite tambin cuantificar las cargas de trabajo global e individualizada en cada
momento y facilita un correcto traspaso de pacientes, en
los cambios de turno laboral o de rea asistencial. La introduccin de los datos puede realizarse manualmente, de forma
automtica por medio de un sistema basado en un mtodo
de almacenamiento y recuperacin de datos de identificacin remoto por radiofrecuencia, RFID (Radio Frecuency
Identification) o de forma mixta. El RFID utiliza unos pequeos dispositivos provistos de unas antenas denominados etiquetas o tags RFID (pegatinas) que se adhieren a las personas o a los aparatos que les hacen capaces de recibir y
responder a la solicitud de informacin desde un emisorreceptor centralizado.
cuales registran en una base de datos, realizada en dbAccess,

Informix o SQL, la filiacin y datos administrativos del episodio, junto al resto de la informacin clnica, antes mencionada, a partir de la cual emite el informe impreso. Sin
embargo, estas aplicaciones funcionan como islas informticas y no es posible el acceso desde otros centros, ni facilita la informacin unificada y actualizada.
La aplicacin de la HCE, conocida tambin como EPR
( Electronic Patient Record), es un paso ms evolucionado
que permite el registro digital y unificado de la informacin
administrativa y de toda la actividad clnica y asistencial realizada a un paciente durante toda su vida y su transmisin
por redes telemticas a un punto central (Data Center), ligada a un identificador nico e inequvoco (la TIS). Su principal beneficio es la disponibilidad inmediata de la informacin sanitaria unificada, completa y actualizada, del paciente
desde cualquier centro asistencial para que pueda ser compartida por cualquier profesional sanitario autorizado. Adems, el acceso a ella a pie de cama o en el propio domicilio mediante tecnologa inalmbrica o mvil es muy til
para los SUH y SUE, ya que agiliza la asistencia y otorga
seguridad en la toma de decisiones, cuando es ms decisivo el factor tiempo y frecuente la ausencia de informacin
clnica. La HCE aporta otros beneficios adicionales como
son el informe impreso, la reduccin del trnsito de papel y
otros soportes y la reduccin de los gastos e inconvenientes
derivados del archivo, custodia y transporte de la documentacin clnica. Minimiza las prdidas y la duplicidad de
la informacin y de los actos mdicos y optimiza la continuidad asistencial reduciendo la posibilidad de errores. Asegura la identificacin de los accesos al SIS y los limita a usuarios autorizados. Simplifica la emisin de documentos legales
y de la prescripcin de recetas. Mejora los procesos en los
planes asistenciales del tipo de vas clnicas. Facilita la elaboracin de estadsticas, el control de la calidad de la asistencia y la investigacin.
La HCE no es solamente una versin en soporte electrnico de la historia clnica tradicional en papel, sino que promueve un cambio radical en la forma de trabajar de los pro-
Informes de urgencias e historia clnica informatizada

El proceso asistencial de un episodio urgente queda documentado clsicamente en una hoja informe de urgencias, por
lo general manuscrita, de la que se archiva una copia que
forma parte de la historia clnica. Este documento posee caractersticas jurdicas propias y por norma debe integrar unos
apartados definidos de filiacin, datos administrativos del episodio, motivo de consulta, antecedentes personales, anamnesis, exploracin fsica, pruebas complementarias, juicio clnico, tratamiento y la identificacin del mdico responsable
de la asistencia. Este proceder conlleva dificultades en la lectura y a la hora de recuperar la informacin clnica ante futuras consultas. stas pueden eludirse mediante las aplicaciones informticas que elaboran el informe de urgencias, las
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fesionales y en consecuencia una transformacin de la organizacin sanitaria (reingeniera de procesos). Constituye el

elemento medular de los SIS con el que se relacionan las
dems aplicaciones modulares bsicas. Por todo ello, es ya
un instrumento fundamental de la sanidad del futuro y uno
de los pilares del desarrollo de la e-Health, motivo por el
cual adquirir gran profusin. El esquema ms actual construye la historia clnica a partir de la informacin registrada en las bases de datos, permitiendo que el usuario de la
aplicacin elija la forma en que sea procesada y presentada. Es posible diferenciar los contenidos y permitir el acceso a la totalidad o a parte de los datos disponibles, en virtud
de los privilegios de acceso o del inters del profesional.
Por otro lado, los modelos centralizados de transferencia
de la informacin estn dando paso a otros que pueden obtener informacin de sistemas departamentales dispersos en
localizaciones diferentes (diversos centros o diversos servicios, reas de consultas, hospitalizacin, farmacia, urgencias, etc.). La principal dificultad actualmente radica en la
disparidad de criterios y en la heterogeneidad de los modelos en cuanto a la forma de presentacin de los datos, lo que
origina incompatibilidad entre ellos. Es deseable y probable
que se logre un modelo corporativo en atencin primaria y
atencin especializada. El Comit Europeo de Normalizacin pretende implantar la Norma Europea para la Comunicacin de la Historia Clnica Interoperable para el ao
2010, que exige alcanzar un acuerdo en los estndares de
comunicacin, como el XML (eXtensible Markup Lenguaje)
o el HL7 (Health Level 7) extensamente difundido en EE.UU.
Actualmente la HCE posee un contenido multimedia que
exige estandarizar el formato de los datos. Para la transmisin de las imgenes diagnsticas el estndar ms aceptado
actualmente es el DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), desarrollado por el American Collage
of Radiology, en fotografa el JPEG, en audio el MP4 y en
vdeo el MPEG1 y MPEG2. El formato digital aporta indudables ventajas econmicas de conservacin y manejo en el
almacenamiento de las imgenes clnicas, respecto a los formatos tradicionales. La aplicacin utilizada en el almacenamiento y la gestin de las imgenes digitales (PACS) se
complementa con otra propia de la especialidad de que se
trate (p. ej., RIS sistema de informacin de radiologa). Las
imgenes de anatoma patolgica, dermatologa o cardiologa tambin pueden incorporarse a estos mdulos. Todo este
volumen de informacin de la HCE exige bases de datos y
ordenadores potentes y redes de comunicacin rpidas.
La HCE est muy desarrollada en el Reino Unido, donde
el National Health Service (NHS) ha conseguido conectar
250 hospitales. En nuestro pas el proyecto ms avanzado es
el del Servicio Andaluz de Salud, conocido como DIRAYA,
que integra todos los SI y gestin asistencial y permite la historia nica de salud digital accesible desde cualquier centro sanitario andaluz y el acceso desde atencin primaria a
las agendas de consultas y exploraciones complementarias
de atencin especializada.
El sistema de HCE permite elaborar un resumen con los
datos clnicos ms importantes y la informacin actualizada ms relevante (Historia Clnica Personal), al que tiene
acceso el profesional al inicio de cada consulta, prescin-
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diendo de la informacin innecesaria. Permite su actualizacin posterior y as queda garantizada la continuidad asistencial. Esto es especialmente til en situaciones de urgencia y ante derivaciones entre centros sanitarios o niveles
asistenciales. Este concepto de historia clnica personal
depende del desarrollo de las tarjetas inteligentes y de la
implantacin de lectores de tarjetas inteligentes en los SU.
Mdulo de prescripcin impresa y prescripcin electrnica
Su finalidad es emitir recetas impresas y registrar la informacin en una base de datos de prescripcin obteniendo los
datos administrativos del HIS. Reduce las posibilidades de
error en la lectura y representa un plus de calidad. La receta electrnica es un paso ms avanzado que elimina la receta en soporte papel. Se trata de una aplicacin que integra
todo el proceso de prescripcin de medicamentos en un solo
acto mdico y hace llegar la prescripcin directamente al
farmacutico. Adems simplifica el proceso administrativo
posterior de facturacin. Con l se consigue evitar los errores en la dispensacin al solventar problemas de ilegibilidad, agilizar la asistencia, reducir el nmero de consultas
de los pacientes crnicos, controlar y reducir el gasto y mejorar la facturacin.
Servicios de telemedicina
Son aplicaciones que facilitan la realizacin de ciertos
procedimientos diagnsticos o teraputicos (radiologa, dermatologa, anlisis, electrocardiografa) consiguiendo mediante la aplicacin de las TICs salvar las distancias y en consecuencia conseguir un notable ahorro de tiempo en la
resolucin del proceso. Dependen del desarrollo de tecnologas como la digitalizacin de los contenidos, la implantacin de la banda ancha y las tecnologas inalmbricas de
largo alcance (High-Speed Downlink Packet Access o HSDPA,
Universal Mobile Telecommunications Sistem o UMTS y Long
Term Evolution o LTE) o de corto alcance, restringidas a edificios (Wireles Fidelity o Wi-Fi) de la que ya disponen algunos centros sanitarios. Los dispositivos equipados con esta
tecnologa pueden estar conectados a una Intranet o a Internet. Otro tipo de tecnologa inalmbrica es el Bluetooth, que
hace posible la transmisin de voz y datos mediante un enlace por radiofrecuencia en entornos muy cercanos. Es til
para la conexin sin cables de sensores a un ordenador central. Aunque el desarrollo de estos servicios es todava precario, sin duda tendrn una amplia difusin en los prximos
aos (hospitales sin cables).
CONFIDENCIALIDAD DE DATOS Y POLTICA
DE SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS INFORMTICOS
APLICADOS A LA INFORMACIN SANITARIA
La accesibilidad a la informacin sanitaria, desde cualquier lugar y en cualquier momento, es una de las ventajas
de los SIS, pero tambin uno de sus principales riesgos. Toda
la informacin relativa a la salud de las personas se considera confidencial, pero a pesar de ello debe preservarse su
integridad y disponibilidad por parte de las personas autorizadas, buscando siempre el equilibrio entre ambas circunstancias y la garanta de mxima confidencialidad. Por
este motivo los SIS deben cumplir ciertas normas legales y
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contar con los medios tcnicos destinados a garantizar la

proteccin de los datos personales y evitar el acceso indiscriminado. Con el nivel tecnolgico alcanzado actualmente se puede garantizar la confidencialidad de los datos sanitarios pero es imprescindible progresar en la implicacin y
participacin de los profesionales para crear una conciencia a favor de la proteccin de los datos.
Las normas que regulan esta materia son la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal (LOPDCP), el Real Decreto 994/1999,
de 11 de junio, que desarrolla el Reglamento de Medidas
de Seguridad para Ficheros Automatizados y la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma
del Paciente y de Derecho y Obligaciones en Materia de
Informacin y Documentacin Clnica. Las organizaciones
sanitarias, pero tambin los profesionales a ttulo individual,
estn obligados por ley a adoptar todas las precauciones para
evitar que se difunda informacin sensible y a elaborar e
implantar medidas mediante Documentos de Seguridad, de
obligado cumplimiento, y garantizar la proteccin de los datos
en los contratos con otras personas o entidades. En concreto, es obligado restringir cualquier informacin sobre la salud
de un paciente al mbito sanitario, limitar el acceso a sta al
personal sanitario autorizado e identificado (contraseas) y
contar con medidas de seguridad frente a accesos externos
(firewall y servidores Proxy). Adems, hay que identificar e
inventariar los ficheros que se generen con informacin sensible e inscribirlos en la Agencia de Proteccin de Datos.
El desarrollo de nuevas tecnologas y la utilizacin de aplicaciones en entornos abiertos han impulsado el uso de sofisticados mecanismos de seguridad:
Controles de acceso: clave de usuario o contrasea y sistemas de reconocimiento biomtrico (iris o la huella digital), que adquirirn importancia creciente en el futuro.
Encriptacin de los datos.
Seguridad fsica de los equipos.
Firma digital mediante claves pblicas otorgadas por autoridades certificadoras.
Protocolos seguros y redes privadas virtuales.
Auditoras peridicas por la Agencia de Proteccin de
Datos.
Planes de contingencia.
Otra vertiente en la seguridad de los SIS es la que se deriva de la necesidad de otorgar robustez a los sistemas, debido a la importancia de la informacin que se maneja y a la
necesidad de su disponibilidad inmediata. El sistema debe
ser tolerante a fallos de tal manera que la informacin se
almacene duplicada en un centro espejo (back up) distante
del anterior, para evitar la perdida irreparable de informacin crtica debida a accidentes o catstrofes que afecten al
centro de datos.
LAS TIC EN EMERGENCIAS
La atencin a las emergencias presenta caractersticas
especficas derivadas del medio en que se presta y de la heterogeneidad de las situaciones, que obligan a desplazar la
infraestructura asistencial mediante unidades mviles. Las
TIC estn adquiriendo en este campo una importancia creciente en muy diversos aspectos y no es posible abarcarlo
en toda su extensin en este captulo, pero es ineludible mencionar ciertos contenidos relevantes:
Los servicios coordinadores de urgencias y emergencia
(SCUE) deben configurarse en:
Centro coordinador de recursos, con datos actualizados
(en lnea) sobre la ocupacin y recursos disponibles en
los distintos dispositivos de urgencia (SUH, SUE y SE).
Centro coordinador del transporte sanitario urgente.
Centro receptor de llamadas. Reciben, clasifican, regulan y procesan las llamadas.
rea de recepcin de llamadas 061 y 112 (call center). Los teleoperadores recogen los datos asociados a
cada llamada; las contabilizan, filtran y clasifican en
informativas, asistenciales (demandas o reiteraciones)
y nulas.
rea reguladora. Las llamadas que precisan valoracin o movilizacin de un recurso asistencial se transfieren a un profesional regulador (mdico o DUE) quien
recibe toda la informacin del episodio en sus terminales.
Movilizacin de recursos (propios o ajenos). Son asignados por un operador logstico que transfiere toda la
informacin disponible a la unidad asistencial.
Los SI de los dispositivos de emergencia y de los SCUE
deben reunir ciertas caractersticas: Fiabilidad, facilidad y
rapidez de uso, disponibilidad 24 horas x 365 das, estar
estandarizados, centralizados, actualizados a tiempo real,
ser escalables y formar parte de un sistema integrado e interconectado que permita el acceso a aquella informacin que
merezca ser compartida. En general disponen de las siguientes aplicaciones:
Sistema de control y grabacin de llamadas, disponibles en los centros receptores.
Sistema de apoyo a la clasificacin (rbol de decisin).
Es un mdulo de clasificacin adaptado a las consultas
telefnicas segn el motivo y nivel de gravedad que sirve
de apoyo a los teleoperadores.
Historia informatizada o acceso a la HCE all donde estuviese disponible esta aplicacin en un espacio interoperable.
Sistemas de telemedicina. Las unidades mviles pueden
transmitir actualmente slo trazados electrocardiogrficos pero en futuro prximo otros dispositivos podrn valerse de estas tecnologas (aplicadas al laboratorio, radiologa, dermatologa, laboratorio o videoconferencia) por
va informtica o por va satlite.
Mdulo de ubicacin y disponibilidad de los recursos
mviles. Seguimiento por sistemas de posicionamiento
geogrfico (GPS). Permite el anlisis de las derivaciones
a SUH y el motivo de stas y la utilizacin del transporte para usarlos en la planificacin.
Sistemas de informacin geogrfica (GIS).
Redes de comunicacin. Comunicacin con el terminal
de la unidad mvil de emergencias por va GSM o GPRS.
Retorno de la informacin al CCU.
Sistemas de alerta automtica de desfibrilador semiautomtico. Al activarse un desfibrilador automtico o
semiautomtico (DEA o DESA), se genera una alerta automtica va telefnica en el CCU, indicando el lugar y
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Relacin interniveles desde los servicios de urgencias y emergencias
transmitiendo la informacin del evento, lo que hace

posible la activacin de una unidad mvil de emergencias.
Mdulos de gestin de recursos humanos y logstico. til
para salvar la dispersin facilitando la solicitud y abastecimiento de material a las unidades.
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73
1.9 Relacin interniveles

desde los servicios de urgencias
y emergencias
F. Ayuso Baptista, F. Hermoso Gadeo, F.J. Fonseca del Pozo
INTRODUCCIN
En los aos 80 se realiz una reforma sanitaria ambiciosa con el establecimiento de dos niveles asistenciales. En
teora debe ser el mdico de Atencin Primaria la puerta de
entrada al sistema de salud, quedando el papel de consultor
o la realizacin de pruebas especiales para el mdico especialista hospitalario.
Todos los servicios de salud de las diferentes comunidades autnomas de nuestro pas ofrecen a los ciudadanos
servicios de urgencias y emergencias en los diferentes niveles asistenciales, centralizados generalmente en torno a un
Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE),
incluyendo equipos de emergencias y un sistema organizado de transporte sanitario urgente asistido, primario y secundario, as como areo y terrestre.
Los servicios de salud de cada comunidad autnoma tienen un modelo organizativo de las urgencias y emergencias
especfico, prevaleciendo como caracterstica principal la
heterogeneidad entre todos ellos, con ausencia absoluta
de coordinacin entre las distintas comunidades. Dichas
organizaciones s suelen ser coincidentes en cuanto al modelo de atencin de las emergencias.
Estos planes regionales para la organizacin de las urgencias y emergencias deben gestionar de forma integrada todos
los niveles y recursos asistenciales, potenciando la asistencia a urgencias de los puntos de atencin continuada y desarrollando la coordinacin de todos los servicios de urgencias y emergencias prehospitalarios. Es fundamental desarrollar paralelamente la protocolizacin de todos los procesos de urgencias, as como un plan de formacin continuada.
La demanda de atencin urgente es un valor establecido
en las sociedades actuales, cada vez ms solicitado por los
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ciudadanos y con perspectivas de seguir aumentando con el

paso del tiempo, por las connotaciones de bienestar, seguridad, disponibilidad y accesibilidad que representa.
La falta de espacio para atender a los pacientes, las malas
condiciones de las salas de espera y la falta de informacin acerca del enfermo son los puntos crticos del sistema
que con ms premura se ha tratado de resolver. Pero el objetivo sera garantizar un marco de atencin urgente con posibilidad de dar respuesta a las demandas de los ciudadanos, que sea percibido como un modelo integral cercano a
la sociedad. Debiendo orientarse toda la atencin hacia la
gestin de procesos integrales con participacin de todos los
elementos implicados, eliminando las soluciones de continuidad a favor de la gestin por procesos.
Es ostensible la preocupacin de los profesionales por la
coordinacin internivel, responsable de la continuidad en
los cuidados. Es difcil optimizar la atencin urgente con esa
descoordinacin entre profesionales, gestores, servicios,
estructuras e intervenciones. Por ello, urge establecer una
integracin funcional y estructural de niveles y servicios con
una eficiente coordinacin entre ellos.
En todos los sectores sanitarios es unnime la opinin de
la necesidad de una coordinacin nica y homognea. La
ausencia de coordinacin de urgencias con los diferentes
niveles asistenciales es uno de los grandes debates por resolver, siendo la causa de que los pacientes vayan pasando,
como si de una partida de tenis se tratase, de un lado a otro
de la red. Los usuarios exigen cada vez ms que los servicios se adapten a sus necesidades y que se den respuestas
organizativas a las mismas, procurando personalizar la atencin, establecer una clara informacin a pacientes y familiares con una comunicacin fluida.
COORDINACIN INTERNIVEL
Transcurridos casi cuatro lustros ha cambiado poco lo
que en 1988 el Defensor del Pueblo, Gil-Robles, sentando
un precedente, seal como deficiencias en la atencin
urgente de nuestro pas (falta de camas, visin del servicio
como atajo para acceder al sistema, elevada frecuentacin,
recursos fsicos y humanos deficitarios, falta de informacin
y deficiencias en el trato a los pacientes).
Desde los aos 80, la funcionalidad operativa del sistema sanitario se halla vertebrada en niveles de asistencia,
enmarcada en dos grandes sectores:
Atencin Primaria.
Atencin Especializada (extra e intrahospitalaria).
La Atencin Primaria supone el primer contacto del usuario con el Sistema de Salud, debiendo ser capaz de resolver hasta el 80% de los problemas asistenciales. El nivel asistencial especializado contina y completa la atencin del
primer nivel asistencial, proporcionando los medios diagnsticos y teraputicos necesarios que la Atencin Primaria no puede administrar por su excesiva complejidad.
Para las personas todo tiene un precio en esta sociedad
excepto la atencin sanitaria que se percibe como gratuita.
Esto hace que el usuario piense que puede disponer de ella
sin lmites, alentando la demanda y originando uno de los
grandes problemas sin resolver, el mal uso de los servicios
sanitarios. Sin embargo, a pesar de la constatacin del abuso
TABLA 1. EFECTOS DERIVADOS DE UNA FALTA DE COORDINACIN INTERNIVEL

ASISTENCIAL
1. Ineficaz funcionamiento de los distintos niveles asistenciales

2. Aumento de las listas de espera, traducindose en masificacin de
las consultas
3. Acciones reiterativas sobre el paciente con el correspondiente
aumento del gasto por proceso y prdidas de tiempo
4. Inadecuado tratamiento al concurrir terapias mltiples dictadas por
diferentes facultativos para un solo proceso con el consecuente
aumento del gasto farmacutico
5. Transferencia del paciente de servicio a servicio con prdida completa de la eficiencia
6. Inexistencia de responsabilidad compartida entre profesionales del
paciente
7. Existencia de profesionales desmotivados y con un alto grado de
frustracin
8. Deficiente calidad asistencial, con prdida de eficacia y eficiencia
del sistema
Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
de los recursos sanitarios por parte del ciudadano, ste no

es consciente de ello.
El engranaje del sistema sanitario que ms se resiente de
un uso inadecuado de los servicios es la coordinacin entre
los dos niveles asistenciales, el primario y el especializado, pudindose producir una situacin cercana al colapso
si existe un sistema compartimentado, con ausencia de relacin interniveles asistenciales (Tabla 1). La asistencia mdica en compartimentos estanco no es resolutiva para el paciente, es frustrante para el profesional y da lugar a desastrosos
efectos econmicos para el sistema de gestin.
Las fronteras establecidas y la compartimentacin en la
atencin suele ser fruto de malos hbitos adquiridos y responden a intereses corporativos de gestores y profesionales,
que no dan respuesta a las necesidades reales de los ciudadanos. El profesional suele estar interesado slo en su rea
de conocimiento y el gestor en su rea de responsabilidad,
pero en el proceso asistencial el espacio de atencin es mltiple y las intervenciones han de llevarse a cabo en tiempos diferentes.
Se ha propuesto que con una potenciacin de los centros de especialidades extrahospitalarias podran resolverse
el 95% de las interconsultas, eliminando el 80% de las consultas externas del hospital y gran parte de las demandas
urgentes al encontrarse los pacientes mejor controlados, y
con muchos de sus problemas satisfechos, resolvindose
muchas de las nuevas consultas, seguimiento de largos tratamientos y revisiones posthospitalarias.
La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) desarroll hace unos aos un ambicioso
proyecto que pretendi ser el libro blanco de las urgencias
en Espaa, donde se constat que el porcentaje de derivaciones desde los servicios de urgencias de atencin primaria era en el 2001 del 4,11% de las asistencias, lo que supone una cifra cercana a los 10.000.000 de pacientes. Los
expertos sostienen que el 80% de los pacientes que acuden directamente a las urgencias hospitalarias podran haberse resuelto en las urgencias de atencin primaria.
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TABLA 2. LOS
EXPERTOS COINCIDEN EN QUE LOS GESTORES DEL SISTEMA
DEBERAN ANALIZAR Y OPTIMIZAR
5 PUNTOS CLAVE
1. Los flujos de informacin sanitaria interniveles

2. Los flujos de pacientes (derivacin) interniveles
3. Las relacin interprofesional internivel
4. La formacin integral slida de los profesionales de los diferentes
niveles
5. Promocionar la puesta en marcha de acciones sanitarias encaminadas a la promocin de la salud y la prevencin
Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
La cadena asistencial en urgencias va asociada de forma

constante a falta de coordinacin, teniendo como asignaturas pendientes la continuidad de los cuidados, la ausencia
de sistemas de informacin, la falta de orientacin al proceso urgente de atencin primaria, la falta de recursos, la
ausencia de formacin homognea, la heterogeneidad de
perfiles profesionales, la ausencia de capacidad resolutiva
en atencin primaria, la desmotivacin, el escepticismo, la
escasa capacidad para la toma de decisiones clnicas, la inestabilidad laboral y el envejecimiento de plantillas. A esto se
suma la gran heterogeneidad de los elementos asistenciales
encaminados a prestar asistencia a los procesos urgentes,
que es un obstculo de la efectividad del modelo.
El mbito que mayor actividad internivel desarrolla es el
dedicado a la atencin de las emergencias, al encontrarse
estrechamente relacionados los profesionales de las urgencias hospitalarias y los de atencin primaria. Esto implica la
puesta en marcha de planes especficos que faciliten la coordinacin a travs de un sistema de informacin nico para
urgencias, una gestin por procesos integrados y la implantacin de la historia clnica nica.
Los distintos servicios deben asegurar la continuidad en
un proceso determinado, a travs de protocolos interservicios
que eleven la integracin de los servicios y sus objetivos, creando una fuerte vinculacin entre ellos que garantice permanentemente la continuidad de la atencin (Tabla 2).
Estn comenzando a implantarse dispositivos de enlace
entre diferentes niveles asistenciales que aseguran una adecuada comunicacin y coordinacin, tal es el caso de las
enfermeras de enlace comunitarias para el control de las altas
hospitalarias, o internistas que colaboran con mdicos de
familia en la gestin de ingresos de pacientes crnicos.
Los elementos imprescindibles para que exista coordinacin, como paso previo a la continuidad asistencial, son la
conexin de los servicios sanitarios mediante la transferencia
de informacin, la existencia de un objetivo comn que facilite el establecimiento de un solo plan de atencin a los pacientes y una sincrona entre las partes que hagan que la asistencia se preste en el lugar e instante adecuados (Tabla 3).
La incorporacin de la gestin por procesos integrales es
una apuesta interesante siempre y cuando est acompaada de claros apoyos desde la administracin, as como de
incentivos ligados a su desarrollo (Tabla 4).
LOS PROFESIONALES DE URGENCIAS
Es muy evidente, en las encuestas realizadas a los profesionales que desarrollan su labor asistencial en urgencias y
75
TABLA 3. INDICADORES UTILIZADOS PARA EL ANLISIS DE LA COORDINACIN

ASISTENCIAL
Existencia de mecanismos de transferencia de informacin interservicios

Accesibilidad a la informacin compartida
Adecuacin de la informacin compartida
ndice de profesionales y servicios que usan de forma adecuada la
informacin compartida
ndice de pruebas solicitadas duplicadas innecesariamente del total
Porcentaje de protocolos de tratamiento compartidos entre servicios
Adhesin a guas de prctica clnica
Seguimiento longitudinal de pacientes tras el alta.
Indicadores de resultados de salud finales con vinculacin a objetivos
ndice de ingresos hospitalarios urgentes posteriores al alta con el
mismo diagnstico (tasa de hospitalizaciones evitables)
Porcentaje de pacientes con complicaciones por control no adecuado
Terraza R. et al. 2006.
TABLA 4. ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA COORDINACIN INTERNIVEL

1. Potenciar acciones formativas y cientficas interniveles
2. Recuperar la comunicacin entre profesionales de diferente nivel
3. Adoptar disposiciones normativas legales acerca de la optimizacin
en el uso de los servicios, mediante educacin sanitaria de la
poblacin
4. Dotar a los profesionales de salud de mayores cotas de protagonismo en la gestin, descentralizando progresivamente la toma de
decisiones
5. Eliminar la compartimentacin asistencial potenciando una continuidad en el proceso asistencial
6. Mejora de la motivacin mediante incentivos econmicos por
objetivos cumplidos
7. Mejora en las condiciones laborales, modificando el sistema retributivo adaptndolo a las cargas de trabajo, experiencia, reconocimiento y promocin profesional
8. Eliminar el exceso de burocracia, mejorando los medios tcnicos e
informatizando la informacin
9. Adhesin a las guas de prctica clnica
emergencias, la importancia que stos le dan la relacin con

otros profesionales de la cadena asistencial, as como a la
necesidad de mayor implicacin de los profesionales en la
solucin de los problemas de atencin en los diferentes servicios de urgencias y a la construccin de canales de comunicacin y coordinacin eficientes (Tabla 5).
La percepcin de los profesionales es que los usuarios
realizan una inadecuada utilizacin de las prestaciones urgentes que ofrece el sistema sanitario pblico. En los ltimos
aos se ha producido un incremento notorio en la demanda que no se ha acompaado de aumento en la oferta de
recursos. A esto hay que unir el incremento de las expectativas y las exigencias de los usuarios, sin que haya mejorado su informacin.
La falta de participacin de los profesionales de urgencias en los rganos de toma de decisin es frecuente. Los
profesionales de salud son los autnticos protagonistas del
sistema, por lo que deberan ser reconocidos, por las diferentes administraciones, como los autnticos gestores de la
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TABLA 5. EL DECLOGO CON LOS ASPECTOS QUE CON MS FRECUENCIA SE

MANIFIESTAN COMO INSATISFACTORIOS TANTO EN EL MBITO DE ATENCIN
PRIMARIA COMO DE LA ESPECIALIZADA
1. El exceso de trabajo y la falta de tiempo para reunirse

2. La masificacin de las consultas
3. La presin asistencial
4. Las largas listas de espera en Atencin Especializada
5. EL exceso de burocratizacin
6. La falta de incentivos econmicos
7. La escasa motivacin de los profesionales
8. La ausencia de participacin del profesional en la toma de decisiones
9. La poca valoracin percibida de un nivel hacia el otro
10. La escasez de relacin y desarrollo de actuaciones profesionales
comunes
organizacin sanitaria, dndoles progresivamente mayor protagonismo en la toma de decisiones. La mayora de profesionales consideran que en su centro de trabajo no se valoran las propuestas de cambio e iniciativas y no se participa
en la toma de decisiones.
La eliminacin de la heterogeneidad formativa del profesional de urgencias mediante la creacin de una especialidad de urgencias, garantizara una mejora en la calidad
asistencial, motivara a los profesionales, eliminara la incertidumbre y la frustracin de ellos y hara ms slidas las relaciones interservicios.
Un 96% de profesionales de urgencias y emergencias
opinan que la especialidad resolvera la mayor parte de los
problemas actualmente existentes, entendiendo que debera abarcar a los facultativos de emergencias, urgencias de
Atencin Primaria y hospitalarias. Un 85% de ellos afirman que estos servicios deberan integrarse.
En las encuestas realizadas en el Libro Blanco de las
Urgencias, elaborado por la SEMES, se recoga que cerca del
50% de los profesionales de urgencias, crea que las posibilidades de formacin e investigacin no han mejorado,
sino que han empeorado. Tenan la misma opinin para las
condiciones de trabajo, la falta de recursos humanos y fsicos, la falta de formacin especfica, la carga asistencial y
la ausencia de motivacin.
Sin embargo, ms del 50% de profesionales que desarrollan su labor en urgencias y emergencias afirman que si
pudiesen elegir seguiran en el mismo servicio donde desarrollan su profesin, y recomendaran a cualquier compaero dicho trabajo.
COMUNICACIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN
El aumento de la demanda de atencin en urgencias que
se ha producido en la ltima dcada debera corresponderse con la aparicin de unos sistemas de informacin slidos y eficientes que ayuden en la toma de decisiones y posibiliten el anlisis de esa informacin para optimizar la
organizacin y la planificacin del servicio. Actualmente
an no tenemos sistemas de comunicacin y registro eficaces en los diferentes niveles asistenciales, lo que dificulta
an ms la coordinacin. Debemos evolucionar hacia la
implantacin de unos servicios en donde la comunicacin,
las relaciones interprofesionales e interservicios y el trabajo

en equipo sean las piezas clave.
La tecnologa actual permite compartir informacin en
tiempo real, estableciendo protocolos de actuacin coordinados, fruto del consenso profesional. La posibilidad de
sesiones clnicas conjuntas, con fines formativos, de mejora y de anlisis de actividad, es una tarea clave ya que posibilita el intercambio de experiencias entre profesionales de
urgencias de diferentes niveles asistenciales.
Las grandes expectativas actuales de implantacin de sistemas de telemedicina, engranados en torno a los CCUE,
abren a su vez mayores oportunidades de accesibilidad, interconsultas y facilidad en la toma de decisiones. Estos sistemas aumentaran la resolucin del sistema, aunque no deberan sustituir, totalmente, la atencin directa al paciente.
ACCESIBILIDAD DEL USUARIO A LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Los Sistemas Sanitarios Pblicos de las diferentes Comunidades Autnomas del Estado deben garantizar la atencin
a las situaciones de Urgencias y Emergencias Sanitarias en
todo el territorio nacional.
La entrada nica al sistema de atencin a urgencias y emergencias se ha solucionado desde la implantacin en todo el
territorio nacional del telfono nico de emergencias 112.
Los servicios de urgencias hospitalarias, as como los puntos de atencin urgente de primaria, dan cobertura al 100%
de la poblacin. Los equipos de emergencias suelen dar una
cobertura similar, en horario diurno en la mayora de comunidades, al contar con equipos de asistencia areos.
ORGANIZACIN FUNCIONAL DE LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
La organizacin de los servicios de atencin urgente no
es nada homognea.
Los servicios de urgencias hospitalarias tradicionalmente carecen de una integracin en la estructura del centro o
de falta de planes funcionales. Los responsables de este servicio (jefes de servicio o coordinadores) tienen una dependencia funcional muy variada. En algunos casos dependen
de la direccin mdica del centro y en otros de algn servicio mdico-quirrgico del centro, como Medicina Interna
o Cuidados Intensivos.
Los servicios de emergencias dependen en la mayora de
los casos de un director gerente que a su vez depende del
servicio de salud autonmico correspondiente. ste tiene a
su cargo los CCUE y los Equipos de Emergencias terrestres
y areos de la zona.
La atencin urgente en Atencin Primaria depende de las
diferentes gerencias y direcciones mdicas. La mayora de
las veces su coordinacin es responsabilidad de la direccin
mdica, aunque en alguna comunidad existe la figura del
Coordinador de Urgencias Prehospitalarias de distrito.
CENTROS COORDINADORES DE URGENCIAS
Y EMERGENCIAS
Las diferentes Comunidades Autnomas poseen uno o
ms Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias
(CCUE) cuya responsabilidad fundamental es la de coordi-
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nar y regular la demanda de atencin urgente y emergente

en su territorio. En ellos, se produce la recepcin de la
demanda, su clasificacin y resolucin, mediante la oportuna informacin y/o consejo sanitarios, o bien, la asignacin del recurso adecuando dentro del nivel asistencial oportuno que dar respuesta a las necesidades de diagnostico,
tratamiento y en su caso transporte, de cada caso.
Recepcin de demandas
Para la recepcin de esta demanda se fueron implementando histricamente distintos nmeros telefnicos, abreviados y gratuitos, de los que en la actualidad perduran el
112, nmero aconsejado por diferentes directrices europeas para dar respuesta a todas las demandas de emergencias,
sanitarias o no, en un intento de unificar el acceso en todo
el territorio de la Unin Europea; y el 061, nmero usado
por el extinto INSALUD y algunos Servicios de Salud transferidos inicialmente, como acceso a los CCUEs de carcter
exclusivamente sanitario.
La demanda suele ser atendida inicialmente por un teleoperador que recoger los datos de filiacin del demandante,
las caractersticas fundamentales del problema expresado
por el ciudadano o la institucin sanitaria, y su localizacin;
clasificando la demanda de forma simple, en asistencial o
no asistencial. En el primer caso las posibilidades de resolucin sern mltiples, teniendo potestad el CCUE para activar el recurso necesario que estime oportuno. El mdico coordinador ser el responsable ltimo de esta decisin tras la
recepcin de la informacin disponible, interviniendo o
no en el contacto directo con el demandante, dependiendo de la necesidad de aumentar el grado de conocimiento
del estado de salud del/los pacientes, a fin de realizar una
clasificacin ms fina.
Es en los servicios de emergencias sanitarias donde
adquiere ms protagonismo la coordinacin internivel, al
existir canales de comunicacin permanentes e incluso, en
muchas ocasiones, protocolos asistenciales o de proceso
entre los servicios de emergencia, primaria y especializada,
y todos ellos coordinados con el CCUE.
Clasificacin de la demanda y su resolucin
Dependiendo del motivo de llamada y necesidades del
paciente, se establecen prioridades asistenciales iniciales.
stas se encuentran perfectamente protocolizadas, permitiendo establecerse tres niveles de prioridad:
Nivel 1: Urgencia real que requiere la activacin de un
equipo de emergencias.
Nivel 2: Urgencia no demorable que lleva asociada la
activacin de un dispositivo de atencin urgente.
Nivel 3: Urgencia demorable que puede resolverse
mediante consejo telefnico por el mdico coordinador.
Las demandas asistenciales clasificadas como prioridades 1 y 2 que hayan sido demoradas, por cualquier motivo, debern ser reevaluadas peridicamente, mediante contacto con los demandantes o cualquier otra fuente de
informacin, hasta que reciban asistencia.
Todos los equipos asistenciales debern encontrarse localizados las 24 horas del da, los 365 das del ao, mediante un telfono mvil cuyo nmero estar a disposicin del
77
CCUE. ste deber conocer los planes operativos urgentes

de cada Distrito o rea Sanitaria, en donde estarn detalladas las estrategias a seguir para cada ncleo de poblacin.
El CCUE deber conocer en todo momento el estado de
sus recursos, comunicndosele en todo momento a travs de
telefona mvil o mediante seales de radio, la activacin,
la salida hacia el lugar, la llegada, la recepcin y entrega del
enfermo y la disponibilidad del mismo.
Los tiempos medios de respuesta se diferencian en funcin de la ubicacin del equipo. Si los equipos son urbanos
la respuesta deber ser inferior a 10 minutos y si son no urbanos, inferior a 20 minutos.
ATENCIN DE PACIENTES POR URGENCIAS
DE ATENCIN PRIMARIA
La asistencia a urgencias en Atencin Primaria se garantiza tanto en el Centro de Salud como en el domicilio del
paciente.
En estos centros, aparte de Atencin Continuada, existe
la Atencin Urgente fuera del horario programado, que utiliza medios propios para desplazarse a domicilio o pide
apoyo a los Equipos de Urgencias o Emergencias destinados
especficamente a tal fin.
Cuando el paciente requiere atencin urgente en el Centro de Salud o en su domicilio, es valorado por el equipo
asistencial pertinente que decide:
Derivacin al Servicio de Urgencias Hospitalario, de su
hospital de referencia, con transporte asistido o en ambulancia convencional si no precisa cuidados especiales,
ni se preven potenciales complicaciones.
Alta a su domicilio si se ha recuperado plenamente.
Permanencia en el Centro de Salud en espera de evolucin.
Se recomienda que en cada Distrito o rea Sanitaria se
cree una Comisin con el fin de optimizar el funcionamiento
de la atencin urgente y la emergente de su rea de influencia. Esta comisin deber realizar un anlisis peridico mensual de los datos del Sistema de Informacin, las reclamaciones, las incidencias, las propuestas de mejora y realizar
estudios sobre las situaciones de saturacin de los dispositivos asistenciales, las necesidades formativas y los proyectos de investigacin.
En opinin de los usuarios y de los profesionales de la
Atencin Especializada, la Atencin Primaria apenas cuenta con recursos para atender problemas urgentes banales, lo
que hace que se derive un considerable porcentaje de pacientes al hospital. Esto se ve incrementado por la ausencia de
comunicacin entre los mismos facultativos de los puntos
de urgencias de primaria, que no se comentan ni las incidencias de las guardias.
A pesar de todo, la atencin urgente en Atencin Primaria tiene una serie de aspectos positivos que conviene
resaltar:
Los servicios de Atencin Primaria cuentan con la competencia de los profesionales de los centros de salud, que
tienen capacidad de respuesta y diligencia para resolver
los problemas del paciente.
Los pacientes que acuden lo hacen para recibir una solucin rpida, buscando la accesibilidad, tranquilidad y
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seguridad del entorno que falta en el hospital, percibiendo

un trato ms cercano y humano.
La asistencia domiciliaria es un servicio muy bien valorado por los pacientes.
Los puntos de Urgencias de Atencin Primaria es el mejor
filtro para disminuir la afluencia de pacientes a las urgencias hospitalarias.
Tambin conviene resaltar los aspectos dbiles que tienen estos servicios:
Existe una falta de informacin del ciudadano sobre la
capacidad de resolucin de los Centros de Salud, ante la
imagen todopoderosa y el poder de atraccin de los hospitales.
Los problemas organizativos y de estrs entre los profesionales se debe a la superposicin de la atencin urgente con el resto de actividades de los centros de salud.
Los profesionales de los centros de salud necesitan una
formacin slida y competente en el manejo de las situaciones urgentes y emergentes.
Existe una ausencia de colaboracin y comunicacin
entre las unidades de Urgencias de Atencin Primaria y
los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Esto implica una
ausencia completa de protocolos y sesiones clnicas conjuntas, as como de comisiones, reuniones y guas clnicas, entre ambos niveles asistenciales.
Cuando existen vas clnicas, salidas del consenso de profesionales de diferentes niveles asistenciales, su puesta
en prctica suele ser escasa.
Hay un abuso, por parte del usuario del Sistema de Salud,
de la demanda de asistencia urgente. En ella se busca
la inmediatez de la respuesta, con la mxima comodidad
para el paciente; incluso en las patologas banales la asistencia puede demorarse.
ATENCIN DE LOS PACIENTES EN LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS HOSPITALARIAS
Todos los hospitales ofrecen una asistencia urgente y,
segn el nivel y tipo de hospital, atencin urgente de diferentes especialidades. Muchos de los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH) disponen de distintas reas o unidades asistenciales que facilitan los distintos tipos de
atencin urgente. Entre ellas destacan las reas de observacin, las unidades de estancias cortas o las unidades de
dolor torcico.
En los SUH se realiza el llamado acto nico y que
consiste en la resolucin de un problema de salud a travs
de una nica visita. En este acto nico pueden intervenir
profesionales de distintas especialidades que proporcionan
una asistencia integral y un aumento de la calidad asistencial.
Las actuaciones mdicas suelen estar basadas en protocolos de actuacin consensuados entre los distintos servicios hospitalarios y los facultativos de los SUH tienen capacidad para decidir el destino del paciente, pudiendo pedir
asesoramiento a distintos especialistas. Este destino se establecer en funcin de la patologa del paciente, pudiendo
dirigirse al mismo a:
rea de observacin.
Unidades especiales (corta estancia, dolor torcico).
Ingreso hospitalario.
Alta a domicilio.
Uno de los principales problemas que se perciben en la
atencin mdica de los SUH es que en los hospitales docentes gran parte de la asistencia recae en los residentes de primer ao que cuentan con poca experiencia y en muchas ocasiones escasa supervisin por parte de los adjuntos.
La poblacin ha hecho del hospital el centro de referencia donde pueden resolver todos sus problemas de salud.
Eso hace que una parte importante de los ciudadanos, sin
pasar previamente por un Centro de Atencin Primaria, acudan al hospital ante cualquier problema y utilicen los SUH
como el lugar de acceso al mismo. Tambin es cierto que los
puntos de atencin urgente de la medicina primaria derivan
a pacientes a los SUH de forma excesiva, muchas veces por
falta de medios, lo que es percibido por el ciudadano de
forma negativa.
En los ltimos aos 40.000.000 de personas han sido vistas en los SUH. La mayora buscaban un diagnstico y un
tratamiento que, por otros cauces, probablemente hubiesen
tardado meses en conseguir.
La falta de coordinacin entre los distintos niveles asistenciales es el punto ms complejo de resolver para culminar el proceso de reforma de Atencin Primaria. Esta coordinacin garantizara una mayor eficiencia en el uso de los
recursos empleados y una mejora de la calidad asistencial
en todos los niveles. Si se hiciese efectiva la potenciacin
real de las Urgencias de Atencin Primaria, disminuira el
hbito de hacer de los SUH la falsa puerta de entrada del
paciente al hospital, mejorara la imagen de la Atencin Primaria y sin duda la propia Atencin Especializada. La poblacin recurre a los Servicios Hospitalarios por su mayor capacidad de resolucin.
En muchas ocasiones los Servicios de Urgencias Hospitalarias dicen estar coordinados con los puntos de Atencin
Primaria, sin existir documentacin ni planes que lo avalen o acrediten. Pocos son los SUH que presentan guas de
manejo interniveles de las diferentes patologas.
Es difcil recoger informacin que permita comparar los
niveles de actividad de los SUH, debido a la variedad de
los registros y a la heterogeneidad de los indicadores. Lo
que no hay duda es que las demandas asistenciales de los
Servicios de Urgencias Hospitalarias han aumentado progresivamente en los ltimos aos de forma constante en
todas y cada una de las Comunidades Autnomas. El aumento global de la actividad se estima en ms del 75% en los
ltimos 10 aos, teniendo una media de frecuentacin de
alrededor de 400 urgencias por cada mil habitantes y ao
y siendo el nmero de ingresos hospitalarios de 15 por cada
100 pacientes atendidos. La presin en urgencias, que recoge el porcentaje de ingresos hospitalarios que se hacen
desde urgencias, tambin ha aumentado alrededor de un
8% en los ltimos aos, encontrndose actualmente sobre
un 70%.
Los profesionales de los SUH se muestran bastante descontentos en cuanto a las relaciones profesionales existentes con los compaeros de Atencin Primaria. Un 58% deseara tener mayor coordinacin con los profesionales de
urgencias de otros niveles asistenciales, a travs de la ela-
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Transporte sanitario urgente
boracin de guas clnicas y planes de cuidados. La mayora de los profesionales de los SUH desconocen lo que supone la Atencin Continuada de los Centros de Salud y los profesionales de estos centros lo que supone la atencin urgente
en los SUH. Los profesionales hospitalarios creen que una
de las principales causas de la presin asistencial de los SUH
es el escaso filtro ejercido por los Centros de Salud en la
valoracin de la patologa urgente y el exceso de derivacin
a centros hospitalarios.
Es manifiesta la ausencia de sesiones clnicas entre los profesionales de los SUH y de otros niveles asistenciales relacionados con Urgencias, as como de reuniones interservicios.
Alfaro M et al. Coordinacin entre niveles asistenciales. INSALUD. Subdireccin General de Atencin Primaria.
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79
1.10 Transporte sanitario urgente

J.R. Aguilar Reguero, J.J. Lara Snchez, F.E. Hermoso Gadeo
INTRODUCCIN
Definicin
En Espaa, segn la legislacin vigente, se considera
Transporte Sanitario aquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra
razn sanitaria, en vehculos especialmente acondicionados
al efecto (B.O.E. 241 de 1990).
Se define como Transporte de Emergencia aquel que
debe realizarse con prioridad absoluta y sin demora, dado
el riesgo que supone para el enfermo un retraso en el diagnstico y/o tratamiento. Este tipo de transporte se utiliza
para pacientes crticos, con riesgo actual o potencial para
la vida de forma inmediata por compromiso de las funciones vitales.
Entendemos por Transporte Sanitario Urgente al traslado de un paciente que, tras la valoracin de su situacin
por profesionales sanitarios, deba recibir asistencia sanitaria diagnstica y/o teraputica en un centro sanitario. Se considera que el traslado debe realizarse en el menor tiempo
posible sin que suponga un riesgo para la vida del paciente, en vehculo de transporte sanitario, independientemente
de necesitar apoyo asistencial durante el mismo.
Historia
Hay que remontarse al siglo I a.C. para encontrar el primer sistema de transporte sanitario empleado por los romanos para evacuar a sus heridos en el campo de batalla. Encontramos referencias de evacuaciones sanitarias durante las
cruzadas (siglo XI), donde los caballeros de San Juan prestaban auxilio a los heridos en los campos de batalla. En nuestro pas, es la reina Isabel la Catlica quien, en 1447, crea
las primeras ambulancias y hospitales de campaa. En el
mbito europeo, el transporte sanitario desempe un papel
fundamental en el control de las epidemias que devastaron
Europa durante los siglos XIII, XIV y XVI.
Pero es en 1792, cuando Dominique Jean Larrey (17661842) (Figura 1) se incorpora al ejrcito del Rhin como cirujano mayor, siendo en 1794 cuando presenta su programa
de ambulancias mviles, que consistan en un coche ligero
de 2 4 ruedas con un tiro de 2 caballos cuya movilidad y
manejo fcil permitan utilizarlas en el mismo campo de
batalla. El primer grupo de ambulance volante se compuso
de 12 vehculos al que se adscribi un servicio de 12 cirujanos, siendo utilizadas ampliamente en la campaa de Egipto. Percy, por su parte, haba creado un cuerpo de auxiliares
sanitarios encargado de recoger a los heridos y prodigarles
los primeros auxilios.
Posteriormente destaca por su importancia la creacin
de la Cruz Roja en 1859 por Henry Dunant tras la batalla de
Solferino.
J. Letterman (1824-1872) se encarg de mejorar los servicios de ambulancias militares durante la guerra civil ame-
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En enero de 1975 en Francia, se reconoce, tras una circular del Ministerio de Salud, el trmino SAMU (Servicio de
Asistencia Mdica Urgente).
En la actualidad, nuestro pas dispone de una amplia red
de transporte sanitario urgente, transferido y/o desarrollado
por las distintas Comunidades Autnomas, siendo el pionero el Servicio establecido en la provincia de Ciudad Real
en el ao 1987, dentro del Servicio Contra Incendio y Salvamento (S.C.I.S.) 1006-Emergencia Ciudad Real.
Tipos de transporte sanitario
Segn la urgencia vital del paciente

1. Emergentes: prioridad absoluta, debe realizarse sin demora debido al riesgo vital que supone para el paciente una
demora en su diagnstico y tratamiento.
2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero
cuya asistencia puede demorarse minutos u horas.
3. Demorables: no se precisa de una activacin inmediata y pueden programarse.
FIGURA 1. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE.
Segn el medio de transporte

1. Terrestre: ambulancias.
2. Areo: helicptero o avin sanitario.
3. Martimo: embarcacin rpida, barco-hospital.
ricana. En 1862 organiz trenes de ambulancias tirados por

caballos.
En 1865, el Commercial Hospital de Cincinnati estableci el primer servicio de ambulancias con base en un hospital.
El primer transporte areo conocido ocurre en 1870 durante la guerra franco-prusiana, donde un total de 160 heridos,
soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos.
En 1884, fue creado en Pars un servicio de ambulancias
municipales.
En 1904, un grupo de mdicos britnicos sugieren la creacin del London Ambulance Service, que fue denegado por
estimarse excesivo su coste.
Ms tarde, en 1917, se empiezan a crear las primeras
ambulancias areas y, durante la Primera Guerra Mundial, el
ejrcito serbio utiliz aeroplanos para evacuar a los heridos.
El mayor avance en el transporte sanitario urgente tiene
lugar en las guerras de Corea y Vietnam, donde el transporte sanitario en helicptero jug un papel muy importante,
teniendo gran influencia en el posterior desarrollo de los programas de transporte civiles en los Estados Unidos. En Europa, estos sistemas de transporte se desarrollaron en los aos
50, debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al
traslado de pacientes que requeran soporte ventilatorio hasta
los hospitales regionales.
En 1965 y mediante dos decretos gubernamentales se
crean en Francia, oficialmente, los SMUR (Servicios Mviles de Urgencia y de Reanimacin).
En Belfast, en 1966, se crea el primer programa de asistencia prehospitalaria de la cardiopata isqumica.
En el ao de 1973, en EE.UU. se inicia el desarrollo del
EMS systems (Emergency Medical Service).
Segn la medicalizacin
1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte
de pacientes en camilla y no tendrn que estar especficamente acondicionadas ni dotadas para la asistencia
mdica en ruta.
Personal: conductor con formacin en transporte sanitario con o sin ayudante. Aqu se incluir a las ambulancias de Cruz Roja sin personal sanitario.
Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sistema de ventilacin manual, sistema de aspiracin de
secreciones, dispositivo para suspensin de soluciones
de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios
y material de soporte vital bsico.
2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permitir asistencia tcnico-sanitaria en ruta.
3. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
soporte vital bsico:
Personal: conductor con formacin en transporte sanitario y al menos otra persona con formacin adecuada.
Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
con todo el instrumental necesario para el soporte vital
bsico. Segn la normativa de cada Comunidad Autnoma.
4. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
soporte vital avanzado:
Personal: con formacin y capacitacin en emergencias/emergencias.
Mdico.
DUE.
Tcnico en transporte sanitario.
Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
con todo el instrumental necesario para el soporte vital
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avanzado. Segn la normativa de cada Comunidad Autnoma.

5. Helicptero sanitario medicalizado:
Personal:
Piloto y tcnico de mantenimiento de aeronaves.
Mdico.
DUE.
Equipamiento sanitario: la aeronave debe estar dotada con todo el instrumental necesario para el soporte
vital avanzado. Segn la normativa de cada Comunidad Autnoma.
6. Avin sanitario:
Segn el objetivo del transporte

Primario: desde el lugar en que se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el hospital.
Secundario: desde un centro sanitario a otro.
Terciario: dentro del propio centro hospitalario.
Eleccin del medio de transporte sanitario
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de
transporte puede proponerse el que no se disminuya en ningn momento el nivel de cuidados ya conseguido.
La eleccin de un medio u otro de transporte depende
de los siguientes parmetros:
1. Patologa y estado clnico del paciente.
2. Condiciones propias del traslado:
Distancia y tiempo de traslado: como norma general,
el medio terrestre se utilizar para traslados de menos
de 30 min.
Situacin y accidentes geogrficos: islas, cadenas montaosas, etc.
Estado de las carreteras.
Densidad de trfico.
Condiciones climatolgicas.
Horario de traslado.
Autonoma del medio de traslado.
3. Relacin coste-beneficio: es necesario adecuar la necesidad de transporte al tipo de recurso y para esto se deben
utilizar los centros coordinadores.
4. Disponibilidad de recursos sanitarios.
La eleccin del medio de transporte depender de las opciones disponibles en cada momento. Los traslados de corta distancia (menos de 150 km) se considera que pueden ser realizados eficazmente por ambulancias terrestres, mientras que
para recorridos de mayor extensin est indicado el empleo
de transporte areo, especialmente helicpteros (menos de 300
km), o aviones cuando la distancia es an ms importante.
El transporte terrestre es el ms extendido debido a su
accesibilidad, operatividad, mayor cantidad de recursos, y
a la capacidad de acoger a todo tipo de pacientes independientemente de su tamao fsico, tipo de patologa y soporte teraputico necesario durante el traslado. Tiene menor
coste y no est sujeto a las condiciones meteorolgicas del
momento y a la necesidad de disponer de un aeropuerto o
helisuperficie como en el transporte areo. Por el contrario,
el areo tiene a su favor la mayor velocidad y la capacidad
de volar desde un punto hasta otro directamente lo cual acorta las distancias y el tiempo de traslado.
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El transporte en helicptero puede estar limitado para

pacientes de talla alta o grosor y, debido a la escasa capacidad de maniobra de que se dispone en su interior, a pacientes que necesiten gran soporte teraputico (respirador, varias
bombas de infusin, aspirador, mtodos de traccin, etc.).
La eleccin de uno u otro medio de transporte va a estar relacionada con la disponibilidad de los mismos, la distancia a
recorrer, las condiciones climticas, tiempo de traslado, el
estado clnico del paciente, el beneficio que ste obtendr
con el medio elegido y hoy en da de forma importante la
relacin coste-beneficio.
Fases del transporte sanitario

El personal que realiza el traslado debe revisar personalmente el grado de compromiso fisiolgico del paciente
para considerarlo estabilizado, realizando todos los procedimientos necesarios antes del transporte. El transporte
ideal es aquel en el que las actuaciones son mnimas o nulas.
Podemos dividir el transporte secundario en cinco fases:
Activacin.
Estabilizacin.
Traslado.
Transferencia.
Reactivacin.
Activacin
Comienza en el momento en que se recibe la comunicacin formal del traslado hasta que se contacta fsicamente con
el paciente y el personal responsable del mismo. El objetivo
en esta primera fase es dar una respuesta organizada y en el
menor tiempo posible, ante la necesidad de transferir a un
paciente crtico a un centro de referencia. Una vez recibida
la comunicacin formal del traslado, el equipo debe contactar con el personal responsable del paciente, recibir informacin sobre el mismo, conocer el hospital y servicio de destino, confirmar la disponibilidad de cama, decidir sobre los
mejores medios de transporte, los elementos a usar en el traslado y, de acuerdo con la patologa y las complicaciones, el
soporte asistencial que podr necesitar el paciente. Cuando
el traslado est indicado por un mdico y la situacin del
paciente lo permite, se incluir un informe escrito dirigido
al mdico del centro asistencial receptor, en el que figuren:
Datos de filiacin del paciente.
Antecedentes personales y tratamientos previos.
Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
Tcnicas y tratamientos aplicados.
Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y
durante el traslado.
Se debe acompaar copia de informes mdicos y pruebas complementarias del historial del paciente.
Adems el equipo debe informar al paciente, si es posible, y sus familiares o acompaantes sobre:
Las intervenciones disponibles en el lugar que sean consideradas necesarias para avanzar en el tratamiento del
paciente.
Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
Los pasos que se han dado para su realizacin, la dificultad que conlleva, los posibles riesgos previsibles para
el paciente.
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El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin

del tiempo de llegada, el lugar de destino y el tiempo estimado de traslado.
Estabilizacin
Comprende todas aquellas actuaciones protocolizadas
de soporte vital que se considera necesario realizar antes de
iniciar el traslado. Estas medidas deben efectuarse de forma
rpida y eficaz. En todo traslado de paciente en estado crtico, el transporte no se debe improvisar, y debe seguir la
regla de la estabilizacin previa, siguiendo un orden de prioridades, y manteniendo en su entorno todas las precauciones necesarias para garantizar su equilibrio durante todas
sus fases. El propio estado del paciente, su evolucin y la
necesidad inmediata o no de tratamiento especializado determinan el tipo de medidas de estabilizacin que se deben
aplicar, as como el tiempo a emplear en realizarlas. Como
norma general ante pacientes crticos, aquellas medidas de
soporte que puedan ser realizadas en la ambulancia no deben
retrasar la evacuacin. Dividiremos la estabilizacin en tres
etapas:
Valoracin general.
Valoracin detallada.
Preparacin.
En la valoracin general se trata de conocer el estado
general del paciente, patologa que presenta y el soporte asistencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y
prever las necesidades de monitorizacin e intervencin
durante el trayecto.
Para la valoracin detallada y preparacin, se necesita
el contacto con el personal mdico y de enfermera responsables del paciente, quienes informarn del estado clnico
del mismo, tratamiento que realiza y ltimos controles de
constantes vitales y analticos. Se registrarn los parmetros
de ventilacin si el paciente necesita ventilacin mecnica
(volumen tidal, volumen minuto, FIO2, PEEP, frecuencia respiratoria), se comprobar la fijacin del tubo endotraqueal
para evitar una extubacin accidental y la presin del neumotaponamiento, la saturacin arterial de oxgeno, y es necesario disponer de aspirador. Se revisarn las medidas de soporte circulatorio, vas canalizadas, tipos de catteres (arterial,
presin, etc.), as como tipo de fluidoterapia.
En las canalizaciones perifricas es preferible la fijacin con venda a la oclusin con apsito simple por motivos de seguridad durante la movilizacin. En los catteres
venosos centrales de varias luces solamente se debern colocar llaves de tres vas en aquellas por donde no pasen drogas. Estas llaves se utilizarn para administrar medicacin IV
directa. Adems es conveniente intercalar varias llaves de
tres pasos para facilitar la perfusin de drogas o fluidos en
caso necesario. Si es portador de un catter de monitorizacin hemodinmica, mantendremos la permeabilidad de las
luces proximal y distal con jeringas heparinizadas, sin pasar
medicacin ni fluidos a travs de l. Para la administracin
de fluidos es preferible utilizar envases de material plstico
ya que facilitan la perfusin a flujo elevado mediante compresin, son ms manejables, producen menos ruidos en su
almacenamiento y no producen dao en caso de cada accidental sobre el enfermo. Se mantendrn las drogas que reci-
ba el paciente tanto de forma simple como en bombas de

infusin. En caso de que el paciente sea portador de un marcapasos transitorio, es necesario conocer el umbral de estimulacin y dependencia del paciente, asegurando su estabilidad. Se completa la valoracin con el examen del estado
neurolgico, si tiene necesidad de sedacin y cul est siendo sta. Terminada la preparacin del soporte circulatorio se
pasar al control de la eliminacin. Se revisarn los drenajes, sondas vesical y nasogstrica, fijndolas para evitar su
prdida durante el traslado. Se sustituirn las bolsas recolectoras de orina y contenido gstricos por otras limpias para
facilitar la medicin durante el traslado. La sonda vesical
debe fijarse a la pierna para evitar tracciones. En la camilla
se colocar la bolsa entre las piernas del enfermo, y en la
ambulancia a cada libre con su soporte correspondiente. La
sonda nasogstrica debe fijarse al tubo traqueal si lo tiene,
o a la nariz.
Traslado
Dar comienzo cuando tengamos al paciente adecuada
y seguramente colocado en el vehculo. El traslado en ambulancia comienza preparando previamente la camilla de transporte, abriendo la vlvula de vaco del colchn y moldeando ste uniformemente. Para traspasar al paciente a la
camilla debemos tener especial cuidado si se trata de un
politraumatizado ya que, si lo es, el traspaso se realizar con
camilla de tijeras, que no debe ser retirada hasta la transferencia en el centro de destino. Si no se trata de un politraumatizado, se har con el mtodo directo utilizando la
sbana de abajo. El acondicionamiento en la camilla debe
hacerse manteniendo alineado longitudinalmente el cuerpo
y colocando en posicin anatmica los miembros fracturados si los tuviera. El equipo de infusin y fluidoterapia se
colocar en el palo de suero de la camilla, y los equipos
de monitorizacin y ventilacin a ambos lados, en sus soportes correspondientes, siempre bajo control visual. Una vez
fijada la camilla en la bancada de la ambulancia, debe seguirse un orden correcto de prioridades para acondicionar al
enfermo, no pasando al aspecto sin tener resuelto el anterior. Se inicia con el soporte ventilatorio, atendiendo la conexin de oxgeno al paciente, ya sea a travs de mascarilla
o mediante ventilacin mecnica, comprobndose el correcto funcionamiento de todos los componentes de los equipos
de administracin de oxgeno. Los equipos de perfusin y
fluidos se instalarn en los soportes adecuados para ello,
verificando su permeabilidad (Tabla 1).
Durante el tiempo de traslado el paciente debe recibir
los mismos cuidados y monitorizacin que estaba recibiendo en el hospital. Como norma general, todos los pacientes crticos deben ser monitorizados electrocardiogrficamente, escogiendo una derivacin que nos permita apreciar
la onda P y donde la amplitud del QRS sea la suficiente para
activar de forma correcta el medidor de frecuencia cardiaca. La monitorizacin respiratoria es la ms problemtica
debido a que los respiradores que habitualmente se usan no
suelen disponer de alarmas de volumen ni presin, por lo
que el control de la ventilacin slo podr ser realizado
mediante la observacin del enfermo, pulsioximetra y vigilancia continua de las presiones inspiratorias. Los ruidos pro-
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TABLA 1. POSICIONES DE TRASLADO

Tipos de instalacin
Indicaciones
Contraindicaciones
Control y precauciones
Decbito supino
Piernas extendidas
Vctimas graves
Algunos heridos leves
Inconscientes
Algunos heridos en trax
Nivel de conciencia
Decbito supino
Piernas flexionadas
Heridas en abdomen
Inconscientes
Estabilidad de miembros inferiores
Decbito supino
Piernas elevadas
Hipovolemia
Shock
Inconscientes
Estabilidad del paciente en la camilla
Posicin lateral
Alteraciones del nivel de conciencia
Algunos heridos de trax
Semisedestacin
(cabeza elevada 30)
Heridos en trax, conscientes

Trastornos de la ventilacin
Traumatismos craneoenceflicos
Trastornos de conciencia
Shock

Nivel de conciencia
Sedestacin
Heridos muy leves

Edema agudo de pulmn
ducidos por las vibraciones del motor dificultan la medicin

de la tensin arterial tanto por el mtodo manual como con
medicin automtica, por lo que su valoracin debe hacerse con prudencia y, en caso absolutamente necesario, realizar una parada en sitio seguro; a veces deberemos tomarla
por pulso. En caso necesario es conveniente disponer de un
monitor con canales para presin invasiva, ya sea arterial,
pulmonar o intracraneal. Durante el traslado se debe administrar el tratamiento que se haya prescrito y aplicar aquellas medidas o tcnicas que sean necesarias para la estabilidad del paciente. Se debe mantener durante todo el tiempo
el control de las constantes vitales, parmetros de ventilacin, inmovilizacin de fracturas, heridas, drenajes, estado
neurolgico, etc. Todas las maniobras que se realicen deben
ser debidamente registradas en la hoja de traslado. Es importante mantener contacto durante el traslado, tanto con el hospital remitente como con el centro receptor, ya sea de forma
directa o a travs de un centro coordinador, mediante radio
o telfono mvil, para confirmar la hora aproximada de llegada y por si fuese necesario recibir apoyo especializado o
consejos teraputicos.
En la actualidad, se encuentra disponible la llamada Unidad Transportable para Heridos y Salvamento (LSTAT), que
consiste en una camilla de transporte, similar a las convencionales, en las que se han adaptado un ventilador, un desfibrilador, un ECG, una unidad de succin quirrgica y una
bomba de aspiracin de lquidos, sin que los instrumentos
pierdan su efectividad.
Una unidad LSTAT slo tiene un grosor de 20 cm, no es
ms ancha ni ms larga que una camilla normal, y pesa
menos de 280 kilos, incluyendo al herido. El LSTAT controla las condiciones del paciente desde el momento en que
se activa. Se puede ver y almacenar la informacin gracias
a un ordenador incorporado a la unidad. Existe la posibilidad de incluir un enlace de radio para enviar al hospital
las constantes del paciente antes de su llegada. Esta unidad puede ser de gran utilidad como unidad de cuidados
intensivos de emergencia en desastres (Figura 2).
En relacin al tipo de conduccin durante el transporte,
creemos conveniente hacer algunas consideraciones. Algunos enfermos son especialmente sensibles a las vibracio-
Control global para ver empeoramiento
FIGURA 2. CAMILLA LSTAT.
nes del vehculo, son aquellos, por ejemplo, en que la presin intracraneal pueda estar elevada, por lo que debera cuidarse que la conduccin sea lo menos brusca posible. En
otras ocasiones, la conduccin tendr que realizarse a mayor
velocidad (manteniendo los mrgenes de seguridad adecuados) en funcin de una necesidad de intervencin especializada urgente. En todo momento debera mantenerse una
comunicacin fluida entre el equipo asistencial y el conductor o piloto, que deber advertir al personal sanitario
sobre las maniobras extraordinarias que deban ser realizadas. En ocasiones, si la situacin lo permite, debern ser elegidas rutas alternativas con menor intensidad de trfico o
mejor calidad de asfaltado, aunque ello pudiera significar
aumentar la distancia recorrida, y el vehculo deber ser detenido tantas veces como se considerase necesario para asegurar la optimizacin de los cuidados del paciente. En traslados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias
terrestres debera solicitar escolta policial si fuera necesario.
Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos
un miembro del equipo debe permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al paciente. El acompaamiento durante el traslado en las ambulancias de familiares, o acompaantes no asistenciales, se debera considerar
slo de forma extraordinaria en el caso de nios o ancianos,
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no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera

desaconsejarse expresamente la posibilidad de que vehculos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la
ambulancia. Se debera mantener una comunicacin fluida entre la ambulancia, la central de comunicaciones y el
centro asistencial destinatario, informando de las incidencias del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de
preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo
y la confidencialidad de la informacin mdica, y cuidando
siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudieran afectar al paciente.
Por ltimo, hay otro tipo de enfermos ya estabilizados,
como los isqumicos, que son trasladados para la realizacin de alguna prueba complementaria, en los que incluso
se debera valorar no usar sirenas y megafona. Por todo esto,
es conveniente informar al conductor del tipo de paciente
que vamos a trasladar y de la conduccin que se requiere.
Transferencia
Es el trmino que denomina a la entrega del paciente al
personal responsable en el hospital de destino. Una vez en
el hospital de destino se entregar al personal sanitario que
se vaya a responsabilizar del paciente toda la informacin
disponible, documentndoles de todas las medidas establecidas, evolucin y complicaciones aparecidas durante el traslado. La transferencia termina cuando el paciente se encuentra en la cama del hospital y el personal sanitario del centro
asume su responsabilidad.
Reactivacin
La fase de reactivacin comienza cuando se ha completado la transferencia del enfermo y se retorna al hospital donde se realizarn tareas de reposicin de material, limpieza y acondicionamiento de la ambulancia para estar
preparados para un nuevo traslado.
Una de las tareas ms importantes es la de mantener el
vehculo en ptimas condiciones de funcionamiento, dotacin y limpieza. La revisin realizada conjuntamente por
todo el equipo responsable (mdico, enfermera y conductor), familiariza a ste con el equipamiento y evita la improvisacin durante el trayecto. La revisin debe ser rigurosa, e
incluir tanto los aspectos asistenciales como los del propio
funcionamiento del vehculo. Para realizarla es conveniente disponer de hojas de revisin. Una de ellas debe ser cumplimentada por el/los tcnico/s conductor, y recoger aspectos tales como los niveles de lquidos y gases (carburante,
aceite, bateras, frenos, direccin, oxgeno, etc.), funcionamiento de los sistemas de iluminacin (glibos, interior, antiniebla, etc.), comunicaciones (emisora, telfono mvil, sirena, megafona, etc.), estado de los neumticos, aire
acondicionado, calefaccin, kilometraje y limpieza (interior
y exterior).
La revisin de la cabina asistencial es responsabilidad del
mdico y enfermera, y debe cumplimentarse tambin en una
hoja especialmente diseada para ello. Para que cumpla su
funcin, debe protocolizarse un examen exhaustivo, especialmente del equipo de soporte vital avanzado. Una buena
revisin previa de la ambulancia garantiza unos mrgenes de
seguridad adecuados durante la realizacin del traslado.
El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo

de transporte la devolucin del material empleado en el traslado, de cara a una rpida recuperacin de operatividad.
Slo excepcionalmente dicho material debera ser mantenido en su uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como
pruebas diagnsticas, canalizacin de vas, aplicacin de
tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera disponer de
un equipamiento material y humano propio destinado al
transporte intrahospitalario, muy especialmente de los pacientes crticos y de alto riesgo.
El equipo de transporte debera proceder a la recuperacin de operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado, acondicionando el interior
del vehculo para un nuevo traslado, y contactando con
su central de comunicaciones para comentar las incidencias registradas, el estado del paciente a su llegada al centro receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional
sobre los resultados de las tcnicas que motivaron la solicitud de traslado. Es conveniente la existencia de mecanismos fluidos de retorno de la informacin desde los centros destinatarios a los equipos mdicos emisores de los
pacientes.
FISIOPATOLOGA
La movilizacin de un paciente, independientemente del
medio de transporte a utilizar, puede ser un factor negativo
por s mismo ya que lleva consigo una serie de cambios fisiopatolgicos que inciden sobre el paciente as como sobre el
personal que va a realizar el transporte; es necesario conocerlos y minimizar sus efectos. Se debe valorar en todo
momento la influencia y el comportamiento de la cinemtica en la fisiopatologa del paciente. No se debe menospreciar el impacto psicolgico que supone el transporte para el
paciente, hecho que puede ser aminorado mediante la informacin detallada al paciente y familiares de sus caractersticas y lugar del traslado, as como, si existen circunstancias
adicionales y el paciente est consciente, del acompaamiento de familiares durante el traslado, especialmente en
pacientes de edad peditrica.
Los cambios fisiopatolgicos ms importantes se registran a nivel de:
Gravedad. Aceleracin-desaceleracin
Cuando el cuerpo se encuentra en el interior de un vehculo est sometido a la atraccin gravitatoria y a las aceleraciones de ste (aumentos de velocidad) o desaceleraciones (frenadas) y que dan como respuesta fuerzas de inercia
proporcionales a la masa del cuerpo, ejerciendo sus acciones segn los tres ejes del espacio.
Estas fuerzas actan con diferente intensidad segn la
postura que adopte el paciente durante el transporte y son
modificadas a su vez por las aceleraciones y desaceleraciones del vehculo.
Las incidencias mecnicas del medio mvil pueden repercutir tambin sobre los sistemas diagnsticos de monitorizacin, en la perfusin de frmacos y en las caractersticas
fsico-qumicas de los mismos.
Durante el transporte terrestre las aceleraciones-desaceleraciones suelen ser de mediana intensidad y poco sentidas
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por el personal asistencial, pero pueden ser peligrosas para

pacientes transportados con labilidad hemodinmica.
Las aceleraciones positivas (G+) desplazan la sangre hacia
la parte inferior del cuerpo. Al arrancar una ambulancia se
pueden provocar aceleraciones positivas de 0,8 G, y en cambios de marcha de 0,3 a 0,5 G. Esto puede producir: hipotensin, taquicardia reaccional, modificaciones del segmento
ST y de la onda T del electrocardiograma (ECG).
Las frenadas bruscas provocan aceleraciones negativas (G) desplazando la sangre hacia la parte superior del cuerpo; son del orden de 0,5-0,9 G, y pueden causar aumentos
de la presin arterial, presin venosa central y modificaciones del segmento ST.
Tanto las aceleraciones como las desaceleraciones provocan un desplazamiento de los fluidos corporales en sentido caudal y ceflico, respectivamente. Estos desplazamientos
son detectados por los sensores orgnicos (receptores propioceptivos, barorreceptores, otolitos labernticos) y conducidos por el sistema nervioso a los rganos efectores. Dichos
cambios pueden desencadenar una inestabilidad hemodinmica en el paciente crtico, especialmente en cardipatas
y aquellos con presin intracraneal aumentada. Un arranque brusco del vehculo puede ocasionar una disminucin
de la tensin arterial y, como mecanismo compensador, un
aumento en la frecuencia cardiaca con el consiguiente
aumento del consumo de oxgeno.
Si la aceleracin-desaceleracin es persistente o muy
intensa, el control hemodinmico fracasa y la sangre se estanca en determinadas regiones, ocasionando:
Una aceleracin negativa entre 0,50 y 0,98 G por frenazo brusco, origina fuerzas de inercia que desplazan la
sangre ocasionando:
Aumento de la presin arterial.
Aumento de la presin venosa central.
Bradicardia.
Incluso paro cardiaco.
Una aceleracin positiva de 0,80 G por arranque brusco o de 0,30-0,50 G en cambios de marcha puede provocar: hipotensin y taquicardia refleja. Los pacientes en
situacin de hipovolemia son ms sensibles a las aceleraciones, de tal manera que una aceleracin de 0,8 G se
transforma en 8 G, situacin en la que aparece prdida
de conciencia.
La desaceleracin brusca de un vehculo en marcha puede
ocasionar lesiones a sus ocupantes en dos formas:
Por golpe directo.
Indirectamente, por desplazamiento de las estructuras
orgnicas al seguir su propia inercia. Los rganos internos, aun sin golpe directo, pueden sufrir desinsercin y
ruptura, sobre todo si presentan patologa previa de origen traumtico.
Factores que influyen en la tolerancia a la desaceleracin:
Aumento aparente de peso de los rganos internos durante una desaceleracin.
La intensidad del impacto es mayor si el paciente no est
slidamente sujeto a la camilla.
Intensidad, duracin y direccin en relacin al eje
corporal.
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TABLA 2. VARIACIN EN EL PESO DE LOS RGANOS EN RELACIN CON LA

DESACELERACIN BRUSCA
rgano
Peso en kg
Peso aparente por la desaceleracin

36 km/h
70 km/h
100 km/h
10 G
40 G
90 G
Bazo
0,250
2,5 kg
10 kg
22,5 kg
Corazn
0,350
Encfalo
1,5
3,5 kg
14 kg
31,5 kg
15 kg
50 kg
135 kg
Hgado
1,8
18 kg
72 kg
162 kg
Sangre
50 kg
200 kg
450 kg
Peso total
70
700 kg
2.800 kg
6.300 kg
La normalidad se restituye por accin del SNV a travs

de estmulos originados en los centros localizados en aurcula, arco artico y seno carotdeo, integrados en mdula,
hipotlamo y crtex y vehiculizados a travs del sistema nervioso simptico y el parasimptico sobre el corazn y los
grandes vasos.
Son muy sensibles a estos cambios los pacientes con arritmias y los pacientes en situacin de hipovolemia ( shock
hemorrgico). Una aceleracin de 0,6 G en un paciente en
shock equivale a 6 G, situacin en que aparece prdida de
conciencia.
Las aceleraciones transversas en las curvas son igualmente
medidas. La aceleracin centrfuga es menos importante que
la anterior (0,3 o 0,5 G) pero se aplica normalmente durante tiempos mayores (8 a 10 seg). Para ambos tipos de aceleracin tiene importancia el valor absoluto alcanzado, la
duracin del fenmeno y la repeticin del mismo.
En el transporte terrestre el paciente debe ir acostado con
la cabeza en direccin a la marcha. En la desaceleracin
brusca o choque, las diferentes estructuras tienden a seguir
su curso, y los rganos internos aun sin golpe directo pueden sufrir desinsercin y ruptura.
El dao se explica a partir de la siguiente frmula:
D=
V2
2*C
D: desaceleracin; V: velocidad del vehculo; C: distancia

hasta la parada.
La intensidad de la desaceleracin es mayor si el paciente y los otros ocupantes del vehculo no se encuentran sujetos al mismo. Respecto a la PIC en el transporte terrestre
acontece un aumento global constante y moderado. Las aceleraciones negativas influyen ms que las positivas. La velocidad en valor absoluto no incide sobre la PIC.
En el transporte en ambulancia terrestre, la aceleracin
longitudinal es la de mayor significacin y en el transporte
en helicptero, tienen mayor importancia las aceleraciones en sentido transverso y anteroposterior (trax-espalda).
Teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos destacar
las siguientes recomendaciones:
1. La conduccin del vehculo debe ser a velocidad constante, minimizando los cambios bruscos de velocidad
(aceleracin/desaceleracin).
2. A ser posible, el paciente ir orientado con la cabeza
en el sentido de la marcha.
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3. En el helitransporte, el paciente ir colocado con la cabeza orientada en sentido contrario a la marcha o en posicin perpendicular al sentido de la marcha.
4. Para minimizar los efectos gravitacionales es aconsejable
la inmovilizacin del paciente, preferentemente mediante el colchn de vaco y un slido amarre a la camilla.
5. Proteccin con cinturones de seguridad del personal
acompaante.
6. Proteccin y fijacin de todo el material.
7. Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bombas porttiles de infusin continua.
Tambin debemos preocuparnos de un aspecto asistencial que solamente se plantea en este ambiente de trabajo,
cual es la fijacin y el transporte de los medios que utilizaremos para el tratamiento y/o control (sistemas de sueros,
sondas, bolsas colectoras) de los pacientes. En el hospital se
usan sistemas estandarizados de fijacin a la cama o el techo
de la habitacin, en el medio extrahospitalario hay que usar
cuantos recursos sean necesarios y a veces mucha imaginacin para evitar problemas de desajustes, arrancamientos o
desprendimientos; habitualmente el medio ms seguro es la
fijacin con esparadrapo al propio paciente o a la camilla,
es el caso de sistemas de suero, sondas o drenajes.
Ruido
Dependiendo del tipo de transporte sanitario urgente utilizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad ser variable. De esta manera, ocurre que en el transporte va terrestre, el ruido proviene fundamentalmente de las seales
acsticas del vehculo; aunque no hay que menospreciar
el que procede del propio vehculo, del trfico adyacente,
la va pblica, material del interior del vehculo (monitor,
respirador, etc.), as como del ruido ambiente.
Las vibraciones acsticas en este medio se hallan entre
los 69 a los 75 dB, y aumentan en el caso de utilizacin de
seales sonoras (sirenas), y pueden producir sensacin de
miedo, estrs, inseguridad e, incluso, reacciones vegetativas
del paciente. A su vez, las sirenas que utilizan las ambulancias tienen un rango de actuacin entre 1 y 4 kHz, dado que
los sonidos por debajo de 1 kHz no son audibles, y los que
se sitan por encima de 4 kHz, son difciles de localizar. Por
ello, una consecuencia del uso de las sirenas es la disminucin de audicin del personal que trabaja en este medio.
En consecuencia, debemos tener en cuenta que:
El uso de las sirenas debe estar reservado para aquellos
casos en los que la rapidez sea necesaria para el traslado urgente del paciente. Nunca se har uso de ella si el
paciente se encuentra asistido, salvo que las demoras en
su asistencia completa pongan en riesgo su vida.
El ruido puede impedir realizar determinadas actividades
como la auscultacin del paciente, la toma de tensin
arterial, la escucha de alarmas sonoras, etc., por lo que
es conveniente instalar medios de diagnstico digitalizados (TA, PO2...).
Teniendo en cuenta que niveles de ruido de 70 dB provocan alteraciones del sueo en adultos y cambios en la
frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en el
neonato, amn de provocar fenmenos de ansiedad y
cuadros vegetativos, sera conveniente tomar medidas de
proteccin acstica para el paciente, sobre todo en el

transporte sanitario urgente areo.
Vibraciones
La vibracin es una forma de energa alternante y repetitiva de movimiento. Constituye una forma de energa transmisible al ser humano que puede ser causa de efectos adversos e incluso llegar a ser peligrosas a frecuencias altas (14-18
Hz). Difcilmente se alcanzan este tipo de frecuencias en
algn tipo de transporte sanitario urgente.
Segn la forma de transmisin se distinguen dos tipos:
Vibraciones mecnicas: cuando se transmiten por contacto directo en forma de choques repetidos.
Vibraciones acsticas: se trasmiten indirectamente por un
medio elstico.
Las vibraciones se producen con mayor o menor intensidad en los distintos medios de transporte, considerndose biolgicamente peligrosas cuando la frecuencia se sita
entre 4-12 Hz, por inducir fenmenos de resonancia en los
rganos. Cuando la amplitud de las vibraciones sobrepasa
un determinado nivel se produce destruccin hstica, especialmente en los capilares sanguneos. Los rganos internos
son sensibles a frecuencias de 3-20 Hz, aumentando el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados o en situacin de shock.
En los vehculos con suspensin inadecuada las vibraciones se transmiten fcilmente a la camilla y al propio enfermo, pero aumentadas en dos o tres veces, lo que ocasiona
una respuesta vegetativa ventilatoria y circulatoria que se
traduce clnicamente por: hiperventilacin, taquicardia, dolores torcico, abdominal, lumbosacro, adems de tenesmo
rectal o vesical, afasia y/o cefalea.
Todo esto podra mejorarse con la utilizacin de mejores suspensiones y materiales aislantes entre el paciente y la
camilla.
Cinetosis
Su causa es una gran sensibilidad a los estmulos en el
laberinto del odo interno, aumentada por los movimientos
en dos o ms direcciones de forma simultnea. Afecta o
puede afectar a pacientes conscientes y al personal sanitario. Para paliar en lo posible sus efectos es recomendable:
Evitar, siempre que se pueda, las carreteras en mal estado y con muchas curvas, realizando una conduccin prudente y regular.
Algunos autores propugnan administrar dimenhidrinato
u otros sedantes vestibulares al personal afectado por
cinetosis y a los pacientes conscientes.
Temperatura
La temperatura es un dato importante a tener en cuenta. Con frecuencia, a los pacientes atendidos en la va pblica se les descubre el cuerpo de ropas, para realizar tcnicas
de asistencia. Esto se produce en muchos casos, porque los
profesionales que los atienden se encuentran uniformados y
equipados contra el fro, y olvidan que el paciente est perdiendo su proteccin, queda expuesto, y sus defensas estn
debilitadas por la agresin originada por la enfermedad o
por el traumatismo.
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Considerado este motivo y, si es posible, se deben realizar tcnicas que requieren exposicin del enfermo dentro
de la ambulancia y con temperatura adecuada dentro de sta.
En caso de no poder realizarse la movilizacin, se abrigar
al enfermo lo antes posible. Tngase en cuenta que el fro
puede empeorar la situacin de los enfermos de manera muy
rpida. Igualmente, el calor excesivo debe ser combatido,
intentando procurar sombra y ambiente aireado a las vctimas antes introducirlos en el vehculo. El paciente puede
tener quemaduras provocadas por explosiones o por el calor
del asfalto, y en estados de alteraciones de lquidos orgnicos suele deshidratarse rpidamente. Para esta finalidad, un
material con el que tienen que estar equipadas todas las
ambulancias son las mantas trmicas, que se utilizarn tanto
para guardar el calor del paciente (parte dorada hacia fuera),
como para enfriar al individuo si fuere necesario (parte dorada en contacto con el paciente).
Los pacientes con mayor labilidad ante las alteraciones
de la temperatura son los neonatos, ancianos, lesionados
medulares, quemados y cardipatas.
La temperatura afecta tambin al personal que atiende
al paciente y a diferentes partes de los instrumentos. De
hecho las asistencias en los das fros pueden provocar menores capacidades de concentracin por parte del personal
actuante.
Algunos instrumentos pueden afectarse con la temperatura, sobre todo aquellos que tienen componentes electrnicos que soportan muy mal las temperaturas extremas. Incluso algunas medicaciones pueden ver alterada su accin por
efecto de la temperatura, por ello la mayora de las ambulancias medicalizadas cuentan en su equipo con neveras de
fro y calor dotadas de termostatos.
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da fundamental se deber modificar la FiO2 en caso necesario, monitorizando permanentemente la presin parcial de
O2 mediante pulsioximetra.
Los cambios de presin que acompaan a los cambios
de altitud pueden afectar a pacientes y a un gran nmero de
instrumentos mdicos. La presurizacin de las cabinas permite realizar un vuelo confortable a alturas elevadas, pero
normalmente no mantienen una presin equivalente a la del
nivel del mar, de manera que un descenso de presin produce un aumento del volumen de los gases, expandindose
y provocando distensin interna de las cavidades (empeoramiento de neumotrax o neumomediastino, agravamiento de leos, dilatacin gstrica, etc.). Hay que tener en
cuenta tambin a pacientes a los que se les ha realizado
recientemente una exploracin que utiliza gas como contraste, desaconsejndose el traslado por aire en este caso.
Sobre el equipo e instrumental sanitario se producen cambios de diferente naturaleza:
Aumento de presin en sistemas de neumotaponamiento, sondajes y tubos endotraqueales, por lo que se aconseja hincharlos con suero fisiolgico y no con aire.
Disminuye el ritmo de perfusin de sueros, por lo que es
conveniente la utilizacin de bombas de infusin.
Disminucin de la consistencia de los sistemas de vaco,
por lo que habr que controlar la dureza de forma peridica.
Aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado,
desaconsejndose su uso.
Los sistemas de aspiracin continua, como el Pleur-Evac,
se pueden afectar, por lo que habr que conectarlos a
baja presin (Figura 3).
TIPOS ESPECIALES DE TRANSPORTE
Turbulencias
Son provocadas por el aire que atraviesa el vehculo de
transporte sanitario urgente areo. Origina sacudidas bruscas que pueden ser fuente de errores de monitorizacin y
malfuncionamiento, adems de convertir al paciente, personal acompaante y materiales, en potenciales proyectiles.
Todo ello se evita con un buen sistema de fijacin que mantenga sujetos a personas y material.
Altura
La disminucin de la presin parcial de oxgeno y descenso de la presin atmosfrica determina los efectos fundamentales que la altura provoca en el que vuela. Los helicpteros suelen volar por debajo de alturas a las que se
producen alteraciones significativas como consecuencia
de la disminucin de la presin parcial de oxgeno o del descenso de la presin ambiental. Los aviones, aunque vuelan
a alturas elevadas, suelen estar dotados de sistemas de presurizacin que contrarrestan en parte estos factores.
La hipoxemia es el mayor reto de cualquiera que vuela.
Los efectos fisiolgicos de sta se producen a partir de los
1.000 m. Entre ellos destaca el aumento del gasto cardiaco
e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, tetania e
inconsciencia. As, pacientes con insuficiencia respiratoria
o cardiaca, hipovolemia, anemia, shock , etc., se pueden
desestabilizar con gran facilidad por su efecto. Como medi-
Transporte areo medicalizado
Introduccin
El origen del transporte areo sanitario tuvo lugar en 1870,
cuando se utilizaron globos para evacuar a soldados heridos
en el sitio de Pars, durante la guerra franco-prusiana.
En concreto, el uso de helicpteros para traslados de lesionados tiene como antecedente ms remoto la Segunda Guerra Mundial. En la guerra de Corea fue donde se inici su
utilizacin, propiciado por las dificultades orogrficas. El
Third Air Rescue Squadron fue requerido para evacuar a soldados heridos de localizaciones inaccesibles para ambulancias terrestres. Las experiencias de Estados Unidos en
Corea, de Gran Bretaa en Malasia y de Francia en Indochina, muestran la inestimable reduccin de la tasa de muerte en el campo de batalla por el empleo del transporte areo.
El escepticismo acerca de la eficacia de la utilizacin del
helicptero en tareas sanitarias desapareci durante el conflicto de Vietnam; las experiencias observadas en esta contienda blica, fundamentaron la aceptacin del helicptero como elemento necesario en los modernos sistemas de
emergencias.
El transporte sanitario areo constituye un complemento
importante del transporte terrestre, conformando ambos uno
de los eslabones fundamentales en la actuacin mdica pre-
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Aceleraciones
Presin lquidos
Golpes
Dolor
Vibraciones
Lesiones tisulares
Nuseas, vmitos
Perturbaciones hemodinmicas
Vasodilatacin cutnea
Modificaciones ventilatorias
Gasto cardiaco
Resonancia trax-crneo
PIC
Perfusin cerebral
FIGURA 3. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE.
hospitalaria, enmarcada dentro de los Sistemas Integrales de

Emergencias. Los medios areos, por tanto, no reemplazan
en modo alguno a las unidades mviles terrestres, sino que
est indicado su uso en situaciones concretas.
Cuando el pronstico vital de una persona depende del
tiempo que se tarda en recibir los cuidados definitivos de
acorde a su patologa y a la rapidez de un medio de transporte con las mejores condiciones, es el transporte areo el
medio ms confortable, rpido y seguro para este paciente.
Tipos de transporte areo

Primario
Es aquel el que se realiza desde el lugar de la emergencia hasta el centro asistencial. El transporte areo hace suyos
los principios estratgicos de la medicina prehospitalaria:
1. Reduccin del intervalo libre de tratamiento.
2. Asegurar suficiente y cualificado tratamiento in situ.
3. Preparacin adecuada del paciente para el transporte.
4. Minimizar el tiempo de transporte al centro hospitalario
adecuado.
Los medios de transporte que se utilizan son helicpteros asistidos o medicalizados. Los helicpteros deben considerarse como un complemento del transporte terrestre. El
objetivo es conseguir la atencin precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo mdico al lugar donde
se ha producido la emergencia. ste es el avance ms importante en la nueva filosofa de la asistencia prehospitalaria a
las emergencias.
Debido al reducido espacio disponible en la mayora de
los helicpteros utilizados, la atencin mdica en ruta es
extremadamente complicada, por ello es preciso realizar
las maniobras de estabilizacin antes de iniciar el traslado.
En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento
primario y reanimacin (ABC) deben realizarse in situ, inicindose el reconocimiento secundario durante la evacuacin. Por ello, el control de la va area, drenaje de neumotrax, la canalizacin de vas venosas, la colocacin
indicada de sondas nasogstrica y/o vesical y la inmovilizacin de fracturas, tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente. Los fluidos para administracin intravenosa es preferible que estn contenidos en
envases de plstico para facilitar su infusin. Todos los ele-
mentos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas,

catteres, etc.) deben ser asegurados y fijados antes del despegue. El colchn de vaco es un elemento fundamental
para la adecuada inmovilizacin del paciente durante el
vuelo, si bien es necesario vigilar su consistencia ya que
disminuye con la altura.
Durante el transporte, se deber continuar con la teraputica iniciada in situ, monitorizando las constantes vitales, el electrocardiograma y el resto de los parmetros especficos. Cuando el paciente recibe ventilacin asistida es
precisa la vigilancia constante de sta, ya que puede ser conveniente la reduccin del volumen a administrar debido a la
expansin de los gases con la altura. En el helicptero es
preferible utilizar respiradores electrnicos en lugar de neumticos, para minimizar los cambios que la altitud produce
en estos ltimos (aumento del volumen tidal y de la presin
mxima inspiratoria e hipocapnia, que pueden dar lugar a
barotrauma y disminucin del retorno venoso).
A bordo, la desfibrilacin es segura; no se han demostrado interferencias con el instrumental de vuelo, y debe realizarse sin vacilacin cuando est indicada, tan slo es preceptivo informar al piloto de la necesidad de su realizacin
y observar las precauciones habituales de dicha tcnica. Para
realizar tal tcnica en vuelo:
Paciente aislado del entorno sobre colchn de vaco, sujeto con correas y hebillas no metlicas, fijado a la camilla y a la bancada de la aeronave.
Cerrar fuentes de oxgeno.
Desconectar monitorizacin.
Realizar preferentemente desfibrilacin manos libres (parches-electrodos multifuncin).
En politraumatizados, durante la evacuacin, debe ser
inexcusable el examen secundario preciso para impedir que
pasen desapercibidas lesiones que puedan ser evolutivamente
devastadoras. Adems, es imperativo mantener una actitud
razonable de sospecha, basada tanto en los datos obtenidos
en la exploracin, como en el propio mecanismo lesional.
De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentes
para la evolucin clnica y pronstico, apenas sugeridas en
los primeros momentos, pueden ser atisbadas en estos pacientes iceberg o grandes traumatizados.
La eleccin del centro sanitario al que vamos a trasladar
al paciente es un aspecto muy importante dentro del proce-
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so de la asistencia prehospitalaria. Hay que tener por objetivo llevar al paciente al centro til (centro idneo), esto
es, no necesariamente al hospital ms cercano, sino, en relacin con las posibilidades reales, al que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo.
Podemos predecir el riesgo del paciente a trasladar cuando nos basamos en la severidad de su enfermedad? Se han
descrito varios sistemas de puntuacin que han sido tiles
para una auditora de los transportes interhospitalarios pero
no predicen riesgo. Los sistemas basados en datos fisiolgicos, como el APACHE II, PRIMS pueden ser beneficiosos
al valorar el efecto de la teraputica durante el traslado,
sin embargo, pueden ser susceptibles de inadecuada interpretacin, sobre todo en los pacientes menos graves en los
que los cambios fisiolgicos debidos a la movilizacin durante el traslado (taquicardia, hipertensin, taquipnea) pueden
aumentar la puntuacin y hacernos una errnea interpretacin de la severidad del paciente.
Otro aspecto importante es elegir el momento del transporte. Se acepta de manera generalizada que el paciente sea
estabilizado antes de ser trasladado. No obstante, hay que
valorar en cada caso la decisin de estabilizar o trasladar
rpidamente al paciente, para que reciba la teraputica especfica en el hospital de referencia lo antes posible. En nuestra opinin, esta decisin slo puede ser realizada por un
equipo mdico cualificado que pudiera tratar adecuadamente
al paciente incluso durante el traslado. Por todo ello, el entrenamiento y la formacin continuada del equipo sanitario es
prioritario y estos aspectos deben estar asegurados antes
de implementar un Servicio de Emergencias Mdicas (SEM).
As, por ejemplo, en el traslado de recin nacidos prematuros, se debe formar especficamente al personal, o contar
con neonatlogos o intensivistas peditricos, por la superespecializacin que requiere su tratamiento.
Secundario
Es el transporte que se efecta desde un centro hospitalario a otro. El hospital receptor es generalmente de nivel
superior y se realiza porque en l pueden efectuarse el diagnstico y/o tratamiento definitivo.
El equipo de transporte requiere un grado de preparacin
relacionado con las dificultades del medio areo, proporcional a la situacin de inestabilidad del enfermo, sus posibles complicaciones en vuelo y al tiempo previsto del traslado hasta el centro hospitalario de destino.
Como paso previo al traslado del paciente, hay que valorar:
Situacin de inestabilidad
La estabilizacin pretransporte de pacientes graves tiene
que realizarse siempre que los medios de los que se dispongan lo permitan. Los pacientes con hipoxemia grave,
inestabilidad hemodinmica o hipertensin intracraneal
deben ser minuciosamente valorados y tributarios de estabilizacin.
Seguridad de la va area y eficacia de la ventilacin
Para el control de la va area debe tenerse a mano el
equipo de intubacin. Si el paciente est intubado hay que
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comprobar la colocacin del tubo endotraqueal y practicar

la aspiracin de la va area. Es conveniente que el sellado
del manguito se realice evitando la sobrepresin sobre la
mucosa traqueal. El examen de la posicin del tubo en una
placa radiogrfica debe ser una medida sistemtica cuando sea factible.
Valorar la mecnica pulmonar es fundamental para conocer las necesidades de ventilacin y establecer los parmetros del respirador de transporte; en todo caso, despus del
cambio de respirador se comprobar mediante anlisis de
gases arteriales la idoneidad de la ventilacin y oxigenacin.
Medios para el control hemodinmico
Para el control hemodinmico se debe disponer, como
en los traslados terrestres, de equipos para la monitorizacin
cardiaca continua y presin arterial, ya sea invasiva o no
invasiva. Los catteres intravasculares tienen que colocarse
previamente al transporte y fijarse de manera segura. La perfusin de frmacos se realiza con el empleo de bombas de
infusin alimentadas con bateras, ya que el conteo de gotas
se hace imposible.
Inmovilizacin adecuada
Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza completamente con el colchn de vaco, ste se fija slidamente con correas a la camilla y, posteriormente, la camilla se
asegura a la aeronave.
En vuelo, durante la evacuacin, es necesario continuar
con la monitorizacin y vigilancia continua del paciente,
para as detectar de forma precoz las posibles complicaciones que puedan aparecer instaurando las medidas teraputicas ms adecuadas.
Medios de transporte areo

Estos medios podemos clasificarlos de forma general en:
Presurizados: aviones convencionales.
No presurizados: helicpteros.
Aviones sanitarios
En la prctica no se encuentran disponibles aviones medicalizados, pero s existen compaas areas que permiten
traslados asistidos al proporcionar el equipamiento bsico
para realizarlo, como es la central de oxgeno y la instalacin
de camilla. Los aviones se encuentran generalmente presurizados, o sea, mantienen una presin en cabina adecuada
independientemente de la altura de vuelo. Con frecuencia se
utilizan aviones de pequea capacidad que, sin embargo,
permiten un desenvolvimiento asistencial adecuado a bordo.
Cualquier avin, incluidos los de lnea regular, al que se
le instalen los elementos modulares diagnsticos y teraputicos, pueden ser utilizados para traslado asistido.
El avin es el medio de transporte de eleccin para muy
largas distancias debido a su gran autonoma, radio de accin
y velocidad, presentando como inconvenientes fundamentales la necesidad de aeropuertos fijos y un muy elevado
coste. Para minimizar en parte estos inconvenientes, pueden
utilizarse aviones tipo Stoll, los cuales permiten tomar tierra
en espacios cortos, presentando mayor accesibilidad. Son
idneos en situaciones de catstrofes para trasladar perso-
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nal y material, as como para intervenir en las norias de evacuacin. En este sistema de aviacin, se han de valorar adecuadamente los efectos derivados de la altura de vuelo al ser
aeronaves no presurizadas.
Helicpteros
Los helicpteros ha revolucionado el concepto de evacuacin asistida, debido a la gran variedad de prestaciones
que ofrecen. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de
acceso a zonas restringidas, la rapidez, versatilidad y capacidad de maniobra.
Se encuentran limitados por las condiciones meteorolgicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla, y la imposibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que frecuentemente
carecen de vuelo instrumental). Este transporte siempre ha
de ser medicalizado.
Los helicpteros no van presurizados y, si bien su altura
de trabajo no suele ser importante, debemos conocer los problemas que los cambios de presin pueden provocar en los
pacientes y en las tcnicas teraputicas.
Tipos de helicpteros
Atendiendo a su capacidad de carga y autonoma de
vuelo, podemos clasificar los helicpteros en ligeros, medios
y pesados.
Los helicpteros ligeros, cuya carga til son 1.000 kilogramos, son muy utilizados para transporte sanitario primario o secundario, debido, sobre todo, a su menor costo.
El gran inconveniente son sus reducidas dimensiones, ya que
slo permiten transportar a un paciente en decbito y dos
sanitarios.
El helicptero ligero sanitario idneo debera contar con
las siguientes caractersticas:
Fcil acceso a zonas confinadas.
Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya que
la estructura interna de algunos modelos impide el traslado de pacientes obesos.
Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al material sanitario.
Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de utilizar cascos protectores.
Acondicionamiento adecuado: calefaccin, luz, tomas
de corrientes suficientes a 12 V CC y 220 CA y red centralizada de oxgeno.
Embarque cmodo de pacientes.
Posibilidad de separacin de la zona asistencial de la
de pilotaje.
Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite accidentes mortales en la inadecuada aproximacin al aparato.
Los helicpteros medios tienen una capacidad entre 2
y 6 camillas, siendo muy adecuados para el transporte sanitario al contar con espacio suficiente para el manejo de los
pacientes.
En nuestro medio, los helicpteros ms utilizados son los
ligeros y ligeros medios para una o dos camillas.
Los helicpteros pesados, por su elevado costo, no se
utilizan en los sistemas de emergencias, y su capacidad le
permite transportar hasta 50 pacientes.
Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiorrespiratoria aguda que
precisen soporte ventilatorio durante el traslado.
Pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que precisen trombolisis, coronariografa, angioplastia o intervencin quirrgica de urgencia.
Pacientes con trauma craneal y/o coma.
Pacientes politraumatizados con lesiones de rganos vitales que exijan medios diagnsticos y/o teraputicas inmediatas de las que no se dispone en el lugar donde se
encuentra el enfermo.
Pacientes con lesiones que supongan la posible prdida de
rganos o extremidades de no ser tratados de inmediato.
Recin nacidos que requieran cuidados especiales que
no puedan practicarse en el lugar de nacimiento por carecer de los medios y personal especializado necesarios.
Contraindicaciones
Va area no permeable.
Insuficiencia respiratoria aguda sin ventilacin mecnica.
Inestabilidad hemodinmica (shock), salvo casos excepcionales.
Inestabilidad elctrica cardiaca severa.
Muerte cerebral.
Fisiopatologa
Aceleraciones y desaceleraciones
Suelen ser bajas en helicpteros (0,1 G).
Por encima de 0,5 G son especialmente peligrosas en los
pacientes hemodinmicamente inestables.
Las aceleraciones negativas producen elevaciones de la
tensin arterial (TA) y de la presin venosa central (PVC),
bradicardias e incluso paro cardiaco. Las positivas por el
contrario descenso de la TA y de la PVC, taquicardia reactiva, modificaciones del segmento ST y alargamiento de
la onda P en el EKG.
En cuanto a los pacientes con hipertensin intracraneal,
cambios en aceleraciones no superiores a 0,5 G comportan un aumento global de la presin intracraneal (PIC)
en un 16% con aumentos puntuales del 47%, y un tiempo de recuperacin de niveles basales de 10 segundos.
La velocidad no influye en la PIC.
Las turbulencias son debidas a rpidos cambios en la velocidad y direccin del viento, provocan sacudidas bruscas, por lo que durante el transporte fijaremos al paciente a la camilla, sujetaremos todo el material que pueda
ser desplazado y el personal sanitario utilizar en todo
momento el cinturn de seguridad.
Vibraciones
Constituyen una forma de energa convertible en el ser
vivo en fuerza mecnica, presin o calor.
Dependiendo de la frecuencia, los efectos de las vibraciones sobre el cuerpo humano son variables.
Las vibraciones biolgicamente peligrosas se sitan entre
3 y 20 Hz, actuando especialmente a nivel de los capi-
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lares sanguneos con el consiguiente riesgo de hemorragia en pacientes politraumatizados y/o con shock.
Las vibraciones producidas por el helicptero se sitan
entre 12 y 28 Hz, mientras que el transporte terrestre se
encuentra en zonas ms nocivas del espectro; no obstante, es manifiesta la influencia de las mismas sobre los
traumatismos craneoenceflicos.
Ruidos
El grado de ruido que se produce en un helicptero est
entre 90-110 dB; la exposicin a ruidos desagradables
puede producir tambin sensacin de incomodidad, fatiga auditiva e interferencia en la comunicacin.
Inconvenientes del ruido a bordo: imposibilidad de auscultar al paciente en vuelo mediante estetoscopio, imposibilidad de or fugas de gases medicinales y dificultad
para escuchar las alarmas auditivas mxime si utilizamos
proteccin acstica.
Altitud
Temperatura. A medida que ascendemos, la temperatura desciende notablemente, por lo que de no disponer de
calefaccin en el habitculo asistencial, deberemos abrigar al paciente y valorar este factor muy especialmente
en quemados, politraumatizados, cardipatas y recin
nacidos (incubadoras). Por lo que recomendamos la monitorizacin continua de la misma durante el traslado de
estos pacientes.
Disminucin de la presin parcial de oxgeno. sta se
debe a la ley de Dalton, segn la cual la presin de una
mezcla gaseosa es la suma de las presiones parciales a que
se hallara cada uno de los gases si ocupara para l solo,
a la misma temperatura, el volumen de la mezcla. A mil
metros de altitud tenemos una presin alveolar de oxgeno de 85 mmHg, y una SaO2 del 95%. La hipoxia nos va
a producir como respuestas compensadoras un incremento
del GC, hiperventilacin, alcalosis respiratoria, e incluso
espasmos tetnicos e inconsciencia. Empeorarn por tanto
las situaciones de insuficiencia respiratoria de cualquier
etiologa, el shock, el edema agudo de pulmn, los estados anmicos y la isquemia (especialmente, coronaria).
Variacin en la presin atmosfrica (expansin de los
gases). Segn la ley de Boyle para los gases (P1 x V1)/T1 =
(P2 x V2)/T2, en la que presin (P), volumen (V) y temperatura (T). A medida que disminuye la P, si la T se mantiene constante aumenta el V proporcionalmente (expansin).
Por tanto, la expansin de los gases es la consecuencia
del descenso de la P con la altura. En el transporte areo pueden afectar tanto produciendo cambios en la fisiologa del
paciente (aumento de la PIC, produccin de neumotrax,
distensin del tubo digestivo) como en el material (disminucin del ritmo de cada de los sueros, neumotaponamientos, frulas hinchables).
Complicaciones
Ventilatorias
La ms frecuente es la oclusin del tubo traqueal por
secreciones.
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Extubacin accidental.
Desconexin del ventilador.
Fallo del ventilado o dbito de los gases.
Broncoespasmo.
Neumotrax.
Cardiocirculatorias
Prdida de va venosa.
Shock hipovolmico.
Edema agudo de pulmn.
Paro cardiaco.
Arritmias.
Neurolgicas
Aumento de la PIC. Focalidades neurolgicas.
Convulsiones.
Disminucin del nivel de conciencia.
Agitacin.
Minimizacin del riesgo durante el transporte

Algunas medidas asistenciales requieren especial atencin
en el transporte areo de pacientes en cabinas no presurizadas, debido a las variaciones fsicas determinadas por los cambios de altitud. Entre ellas pueden destacarse las siguientes:
Los balones de neumotaponamiento de los tubos traqueales aumentan su volumen con la altura, al disminuir la
presin atmosfrica (ley de Boyle), y es preciso prestar
una especial atencin para evitar que se salgan, desplacen, obstruyan el bronquio principal izquierdo, lesionen
las cuerdas vocales o se rompan.
Algo parecido ocurre con los globos de las sondas de
Sengstaken, que pueden desplazarse y perder su efecto
hemosttico por compresin, originndose resangrado
de las varices esofgicas.
Asimismo los globos distales de algunos catteres intravasculares como los marcapasos transitorios dirigidos por
baln, o los catteres de Swan-Ganz, pueden aumentar
su tamao hasta el extremo de romperse, produciendo
una embolia gaseosa. Adems, el baln hiperinsuflado
de los catteres de arteria pulmonar puede interrumpir
el flujo a travs de dicha arteria. Por tanto, es preciso descartar que estos balones se encuentren inflados inadvertidamente antes de iniciar el ascenso.
El gas intestinal tambin aumenta de volumen, incrementndose de forma paralela la distensin abdominal,
lo que a su vez puede alterar la mecnica ventilatoria.
Esto debe preverse, introduciendo en su caso una SNG,
cuya permeabilidad debe vigilarse durante todo el vuelo.
El volumen de los neumotrax tiende a aumentar con la
altura, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes portadores de drenajes torcicos. Es conveniente que estos
drenajes permanezcan abiertos y conectados al sello de
agua durante el vuelo, para evitar el colapso pulmonar
por aumento del volumen de un neumotrax.
Tambin aumenta el volumen pulmonar para un mismo
nivel de presin en la va area, por lo que deben establecerse las correcciones pertinentes en los parmetros
ventilatorios de los pacientes en ventilacin mecnica, a
fin de reducir el riesgo de barotrauma.
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A mayor altitud se produce una disminucin de la humedad del aire por lo que se debe prestar especial atencin
al riesgo de obstruccin del tubo endotraqueal.
La FiO 2 del aire inspirado disminuye. Esto exige efectuar correcciones en las concentraciones de O2 aportadas a los pacientes en ventilacin mecnica y en los que
necesiten oxigenoterapia mediante mascarilla. Debe
evitarse el empleo de gafas nasales en cabinas no presurizadas, ya que proporcionan concentraciones respiratorias de O 2 impredecibles, y debe vigilarse estrechamente durante el vuelo la SaO 2 medida por
pulsioximetra. La intolerancia a la altura es particularmente frecuente en pacientes con enfermedades respiratorias e hipoxia crnica, en los cuales la pO2 arterial
se encuentra al lmite de la tolerancia clnica, incluso
en condiciones basales y a nivel del mar. En tales pacientes puede ser conveniente realizar el transporte areo a
baja altura.
Las variaciones en la altitud durante el vuelo alteran el
ritmo de infusin en los sistemas de goteo por gravedad.
Por ello es recomendable el empleo de bombas de infusin, que garantizan dosificaciones de frmacos y fluidos exactas durante el vuelo.
Normas de seguridad
Todo el personal que, de una manera u otra, tenga que
entrar en contacto con helicpteros, debe observar una serie
de medidas bsicas de seguridad en evitacin de un accidente secundario.
Normas en la aproximacin a un helicptero
En las zonas prximas a la aeronave no se permitir fumar.
La aproximacin debe realizarse una vez finalizadas las
maniobras de aterrizaje.
Precaucin con el rotor de cola. El acercamiento al helicptero se realizar por la parte delantera, dentro del
campo visual del piloto. El cumplimiento de esta norma
impedir la existencia de dramticos accidentes.
El abordaje de la aeronave tiene que realizarse agachado,
evitando llevar elementos verticales, tales como palos de
sueros o similares, que puedan ser contundentemente golpeados por palas del rotor principal. Asimismo, cuando
el helicptero toma tierra en pendiente, el acercamiento
o alejamiento a ste se realiza por la zona ms declive.
Las vestimentas, sbanas isotrmicas, pequeo material
y otros elementos accesorios debern llevarse adecuadamente sujetos para impedir que sean peligrosamente
lanzados por las corrientes de aire producidas por las
palas en movimiento.
Normas de seguridad a bordo:
La sujecin del paciente a la camilla tiene que realizarse en todo momento, tanto en el embarque y desembarque como durante el vuelo.
Cuando vayamos a realizar una desfibrilacin, hay que
indicrselo al piloto, al objeto de que fije el instrumental
de vuelo.
No bajar hasta no recibir la indicacin del piloto.
En todo caso, siempre seguir las instrucciones dadas
por la tripulacin.
Transporte peditrico
Introduccin
Es una realidad que las enfermedades o lesiones que precisan asistencia urgente con frecuencia se presentan en lugares alejados de un centro asistencial o en el entorno de centros que no renen las condiciones idneas para atender
determinadas dolencias. Es as cmo en los pases desarrollados surge la necesidad de organizar programas reglados
de transporte medicalizado como parte de los sistemas regionalizados de atencin a los nios graves.
En nuestro medio, son realidades demostradas que el 80%
de las situaciones de mxima gravedad en el nio se producen fuera y lejos de un centro asistencial; que los centros
de atencin primaria suelen carecer de recursos humanos y
materiales para la atencin de la urgencia vital y estabilizacin del nio en situacin crtica; que bastantes centros hospitalarios carecen de tecnologa suficiente para tratar de
forma ptima determinados procesos graves, lo que impone
el traslado interhospitalario. Por otra parte, incluso en algunos centros asistenciales de nivel terciario, tampoco el traslado intrahospitalario es el adecuado. Adicionalmente, debe
tenerse en consideracin que la valoracin y tratamiento de
nios con enfermedades o lesiones crticas requieren experiencia y entrenamiento especializados; tanto es as que en
aquellas reas en las que no se dispone de sistemas de urgencias y cuidados crticos peditricos especializados, el pronstico de estos nios se ve significativamente afectado. Por
otro lado, es preciso considerar que la tasa de mortalidad en
nios politraumatizados es superior a la de los adultos con
lesiones equiparables.
En definitiva, est fuera de toda duda que la estabilizacin
inicial del nio enfermo o lesionado, realizada por un equipo de atencin peditrica especializada y la existencia de un
mecanismo de transporte peditrico apropiado, previenen significativamente la morbimortalidad de estos pacientes.
Historia
El transporte del paciente crtico ha seguido un proceso de
sofisticacin durante el siglo XX, constituyendo un hito destacable la evacuacin rpida del herido en el campo de batalla en el sudeste de Asia. A finales de la dcada de los aos
sesenta y principios de los setenta, el transporte de los pacientes politraumatizados y neonatos crticos obtuvo beneficios
de la experiencia militar. Los centros de cuidados crticos se
regionalizaron para tratar con mayor eficacia las complejas
enfermedades de muchos de estos pacientes. Inicialmente, los
servicios de traumatologa y de neonatologa fueron los responsables de transportar a los pacientes peditricos ms crticos a los centros terciarios de pediatra y, posteriormente, se
desarroll a lo largo de Estados Unidos una autntica red de
sistemas de transporte de emergencia peditricos.
Quizs una de las mejores referencias de lo que pudiera
ser el inicio de la evolucin del transporte peditrico, se
remonta al final del siglo XIX, cuando entre 1890 y 1897, en
Francia, el Dr. Couney realiz el primer transporte de prematuros por Europa, an a travs del Canal de la Mancha,
utilizando canastas rodeadas por cojines y botellas con agua
tibia (primera incubadora). Dos aos despus, en Chicago,
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el Dr. Joseph DeLee utiliz la primera ambulancia-incubadora.

En 1933, el Dr. Couney dona al Departamento de Salud
de Chicago, una ambulancia especficamente dedicada al
transporte de nios prematuros. De todos modos, esta accin
no puede considerarse ms que una ancdota, ya que fue
an posterior la dotacin especfica de camas para la asistencia de dichos nios, desarrollada en el Saint Johns Hospital en 1942. Es en 1948 cuando se adquiere un vehculo
con este fin concreto, dotndolo de una incubadora y personal asistencial de apoyo.
En 1958, y por problemas de distancia, se procede al traslado areo de un recin nacido prematuro, tratando de asegurar la asistencia en un centro con recursos superiores; ya
entonces se relatan las vicisitudes para lograr una termorregulacin adecuada. Es en 1967, con la adaptacin de una
incubadora, cuando consta el primer traslado realizado con
xito en helicptero. En ambos casos los nios sobrevivieron sin secuelas.
En 1986, el Comit de Cuidados Hospitalarios de la American Academy of Pediatrics (AAP) public los principios y
procedimientos para transportar a pacientes peditricos en
ambulancias terrestre y area. En 1993, el Comit de Transportes Interhospitalarios de la AAP renov y puso al da los
principios de transporte en un manual de 150 pginas con
el objetivo de que se promoviera y distribuyera ms ampliamente que el artculo original. En abril de este ao 2000, los
principios de transporte interhospitalario fueron renovados
por segunda vez aadiendo nuevos conceptos y recomendaciones en la composicin y la organizacin del equipo.
Dicho comit ha incluido representantes de cuidados
intensivos peditricos, medicina de emergencia, ciruga y
anestesiologa, as como de perinatologa y una de las organizaciones de transporte ms importantes, la Asociacin para
Servicios Areos Mdicos. Este manual provee informacin
sobre la organizacin de un servicio de transporte interhospitalario peditrico, centro de comunicaciones, situaciones administrativas, personal del sistema de transporte, composicin del equipo, seleccin y entrenamiento de personal,
control de calidad, seguridad, vehculos, equipos y medicamentos, educacin y promocin, base de datos de transporte, aerofisiologa mdica, reembolso y situaciones financieras.
De este contexto histrico, puede deducirse que en realidad la mayor parte del resto de los sistemas de transporte
peditrico surgieron del transporte neonatal y los menos
de los transportes de emergencias de adultos.
Criterios de decisin
El transporte constituye un desafo, tanto para el mdico
emisor como para el receptor, en el que intervienen simultneamente mltiples elementos. Si se considera que los
medios humanos y materiales de un sistema de transporte
son limitados y que no todos los nios trasladados entre hospitales necesitan el mismo nivel de atencin, es necesaria la
existencia de criterios de seleccin de los pacientes que van
a trasladarse, as como de decisin individualizada sobre los
recursos precisos para el transporte de cada paciente. Han
sido mltiples los intentos realizados para tratar de esta-
Decisin
Traslado
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Estabilizacin
Valoracin
Transporte
Bsqueda
hospital
Admisin
FIGURA 4. EL TRASLADO.
blecer un sistema de triaje que sea fiable y estandarizable,

aunque con poco xito. En la prctica, la validacin precisa de estos aspectos, al margen de la escala que se emplee,
debe tener en cuenta el juicio del mdico del hospital emisor, la dotacin y la capacidad de asistencia del hospital emisor y receptor, el estado del paciente valorado siguiendo un
sistema arbitrario de clasificacin: ndice de estabilidad fisiolgica (PHISIO), puntuacin peditrica de traumatismo (PTS),
la escala de Glasgow (GCS) y el sentido comn para integrar
todas estas variables. El resultado final de la valoracin debe
indicar si el riesgo de transporte es menor o mayor que el de
no hacerlo y, en caso de llevarlo a cabo, garantizar los medios
tcnicos y humanos que el paciente precisa o puede llegar
a necesitar durante el mismo (Figura 4).
Consideraciones especficas
Deben realizarse algunas consideraciones especficas
al transporte de recin nacidos, por sus peculiaridades y rasgos diferenciales.
El aspecto ms importante que debe tenerse en cuenta es
la labilidad del recin nacido, sobre todo del pretrmino.
Por otro lado, cuando se decide el transporte de un recin
nacido, en muchos casos es porque adems padece una complicacin malformativa grave.
Existen dos planteamientos de actuacin imprescindibles,
que debieran ser impositivos en la actualidad. El primero de
ellos es que toda gestante de riesgo, si sus condiciones lo permiten, debe ser asistida en un centro de nivel terciario; sta es
una indicacin absoluta en fetos de menos de 32 semanas de
gestacin o peso inferior a 1.500 g; el segundo es que, de no
darse esta circunstancia y producirse el alumbramiento en
un centro asistencial de menor nivel, el recin nacido, una vez
estabilizado, debe ser trasladado al centro terciario. Es obvio
decir que las razones a estos categricos planteamientos radican en los ndices de morbimortalidad mostrados, para estos
pacientes, en los diferentes niveles asistenciales.
Una de las escalas ms aceptadas para la indicacin del
transporte del recin nacido de muy bajo peso es la valoracin de Hermansen; como se puede apreciar en la tabla,
valora la temperatura corporal, valor de glucemia, presin
arterial sistmica, pH y presin arterial de oxgeno, estableciendo una puntuacin total que, de ser inferior a 8, contraindica el traslado (Tabla 3).
Partiendo de esta base o de otra similar, las condiciones
exigibles en el medio de transporte utilizado deben incluir:
una incubadora porttil autnoma, que rena las condiciones que anteriormente reseamos; material de reanimacin
neonatal y de asistencia y control de funciones vitales. Se
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TABLA 3. TEST DE HERMANSEN PARA LA EVALUACIN DE LAS CONDICIONES

DEL TRANSPORTE DE RECIN NACIDOS DE BAJO PESO
36,1-36,5
37,3-37,6
36,6-37,2
Temperatura corporal
< 36
> 37,7
Glucemia (mg/dL)
< 25
25-40
41-175
PAS (mmHg)
< 30
30-40
> 40
pH
< 7,20
> 7,50
7,20-7,29
7,49-7,50
7,30-7,45
PaO2 (mmHg)
< 40
40-50
50-10
extremarn los cuidados de asepsia, soporte hemodinmico, termoneutralidad, oxigenacin-ventilacin y mantenimiento de la euglucemia. Adems se contar con material
de canalizacin umbilical y surfactante.
En nios lactantes y preescolares, al margen de la climatizacin regulable del vehculo de transporte, debe contarse con sistemas de calor radiante y/o por contacto (existen colchones de vaco calefactables).
El sistema respiratorio es subsidiario de un respirador mecnico verstil aunque, como se comprobar, ste puede obviarse en recin nacidos y pretrmino, ya que las incubadoras de
transporte actuales cuentan con un respirador especfico. Estas
incubadoras, a su vez, incluyen en sus prestaciones una importante autonoma (que es un elemento de seguridad suplementario a un posible fallo en la energa que proporciona
el vehculo); aseguran tambin la termoneutralidad, humectacin, oxigenacin y monitorizacin de constantes vitales.
Los sistemas de aspiracin-vaco, equipo de intubacin,
con laringoscopios, cnulas de intubacin convencionales
(con y sin baln), mascarillas larngeas, cricotraquetomo,
bolsas de reanimacin y mascarillas orofaciales, as como
drenajes para toracocentesis deben ser adaptados a las diferentes edades.
Desde el punto de vista humano, el transporte neonatal
ser realizado por el mismo equipo que realiza el transporte peditrico; la asuncin por parte del mismo equipo de transporte de pacientes neonatales y peditricos, al igual que la
centralizacin y regionalizacin del sistema de transporte
peditrico, proporcionan la actividad necesaria del equipo
para garantizar la adquisicin de experiencia y la efectividad
del sistema de transporte. En el entrenamiento de dicho personal se incluirn las particularidades del tratamiento del
recin nacido, as como el adiestramiento en tcnicas instrumentales especficas (p. ej., canalizacin umbilical).
Posibles complicaciones durante el transporte

En la atencin al sistema respiratorio deben tenerse en
mente las posibilidades de obstruccin de la va respiratoria, extubacin o intubacin difcil, fallos de la unidad de
ventilacin mecnica, dbito de gases medicinales y desadaptacin al respirador, con complicaciones secundarias,
como neumotrax o broncoespasmo. En el sistema cardiocirculatorio pueden presentarse un fallo o prdida de la va
de perfusin, estados secundarios o primarios de hipovolemia o sobrecarga de fluidos, con edema agudo de pulmn,
paro cardiorrespiratorio y arritmias.
TABLA 4. POSICIN DE TRANSPORTE EN EMBARAZADA SEGN PATOLOGA

Enfermedad-situacin
Posicin
Hemorragia vaginal
Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
Sndrome de compresin
de la vena cava inferior
Tronco elevado
Decbito lateral
Edema, proteinuria, hipertensin arterial (eclampsia)
Elevacin de la cabeza
Decbito lateral izquierdo
Parto inminente
Decbito dorsal plano o sobre el lado

izquierdo
Prolapso del cordn

umbilical
Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
Parto inminente
Elevacin de la cabeza
Flexin mxima de las piernas
Son caractersticas las complicaciones neurolgicas, a

veces relacionadas directamente con el medio de transporte utilizado; tal es el caso de los incrementos de la presin
intracraneal en medios areos con cabinas no presurizadas.
Asociado o no a ello, deben preverse las alteraciones de la
puntuacin de Glasgow, presencia de convulsiones y situaciones de agitacin, irritabilidad, etc.
Transporte de la embarazada
En el caso de mujeres gestantes, lo importante en el traslado es asegurar la comodidad de la paciente; para traslados
por patologas de carcter general, se atender, de forma
general, a instalarla en funcin de su patologa, pero si el
traslado sobreviene como consecuencia de su embarazo, la
colocacin de la gestante en la camilla seguir las recomendaciones expresadas en la Tabla 4:
Se trata del transporte urgente de la madre para la asistencia al parto, desde una maternidad que no dispone de los
medios adecuados para la atencin del recin nacido y/o la
madre, cuando existe alta probabilidad de sufrir patologa
grave, hasta otro centro de nivel asistencial superior que
pueda asumir su atencin mdica con mayores garantas.
Siempre que sea posible, el traslado intratero es el mejor
sistema de transporte para el recin nacido.
Ventajas del traslado intratero

El recin nacido puede ser asistido de forma correcta,
inmediatamente despus del nacimiento.
La madre en el posparto puede visitarlo a menudo, estableciendo una buena relacin madre-hijo.
Disminuyen los costes.
Limitaciones y posibles complicaciones del traslado intratero
Segn la patologa materna, puede haber un agravamiento, sobre todo si se trata de patologa hemorrgica o hipertensiva (hace falta la estabilizacin de la madre
asegurando el tratamiento farmacolgico indicado in itinere ).
La monitorizacin fetal es difcil de asegurar, por lo tanto
hace falta valorar el riesgo de prdida del bienestar fetal
y/o la muerte fetal durante el transporte.
Es difcil predecir el momento del parto en el recin nacido pretrmino, y al mismo tiempo hace falta evitar el
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parto durante el transporte, ya que las condiciones para

la reanimacin del recin nacido en la ambulancia no
son las mejores.
Hay que considerar la distancia al centro receptor, las
condiciones del trfico y el riesgo de accidentes.
Puede alejar a la madre de su entorno, si la distancia geogrfica es importante, y provocarle ansiedad.
Hay que advertir a la madre que un pequeo porcentaje
de nios, hijos de gestaciones de alto riesgo (10%), no
necesitarn cuidados intensivos al nacer.
Indicaciones del traslado intratero

El traslado intratero tiene unas indicaciones muy claras,
como la patologa fetal diagnosticada con anterioridad. No
hay que esperar enfrentarnos a un recin nacido crtico en
un centro de nivel no adecuado y someter despus al paciente a un transporte.
En los casos de riesgo de prematuridad o patologa aguda
no esperada, hace falta una buena coordinacin interhospitalaria, as como la eleccin del equipo idneo con los componentes necesarios para un transporte lo ms seguro posible.
Transporte psiquitrico
Por manejo psicolgico en el transporte psiquitrico entendemos como todas aquellas maniobras conductuales y habilidades comunicativas que utiliza el personal sanitario encargado de trasladar a un paciente psiquitrico a un hospital
para su valoracin y tratamiento.
Todo este tipo de tcnicas son en realidad la acomodacin al transporte psiquitrico de todas las habilidades utilizadas por psicoterapeutas para el cambio de conducta y el
uso de tcnicas de habilidades sociales que son utilizadas
por los trabajadores sociales.
Aunque el uso de todas estas habilidades debe acompaar a todo el quehacer profesional, en el trabajo con
pacientes psiquitricos se hace ms imprescindible por tratarse de personas poco colaboradoras y emocionalmente
inestables. Gracias al buen uso de las tcnicas comunicativas tendremos una mayor probabilidad de convencer al
paciente a acceder a su traslado y lograr as una gran mejora en el transporte por no tener que recurrir a otras modalidades de traslado ms peligrosas y desagradables, como son
la reduccin fsica y la sedacin.
Son pacientes que presentan especiales dificultades en
manejo previo y durante el traslado. En los casos de agitacin psicomotriz ser precisa la contencin fsica y, en
muchos casos, la administracin de frmacos que procuren la sedacin suficiente, sin olvidar, en ningn momento, la utilizacin de habilidades comunicativas y otro tipo
de intervenciones de tipo psicolgico.
No debera, en ningn caso, iniciarse el traslado de un
paciente agitado hasta que se ofrezcan las garantas de seguridad imprescindibles para su realizacin.
Pautas generales de actuacin antes de ver al paciente

Estas pautas generales de actuacin van encaminadas a
lograr una evaluacin preliminar de la situacin del paciente, y que nos ayude a inferir su posible reaccin ante nuestra presencia, as como garantizar una mejor autoproteccin.
95
1. Estar acompaados por policas que estn dispuestos a

colaborar cuando se trate de pacientes violentos.
2. Exigir de la central de telecomunicaciones la mxima
informacin posible del paciente (edad, sexo, procedencia
de la llamada, etc.).
3. No llevar prisas.
4. Recoger informacin de familiares: diagnstico y tratamientos previos, antecedentes familiares, consumo de
drogas, ver si el paciente espera nuestra llegada, intentos autolticos, etc.
5. Evaluar el ambiente fsico: lugar en que se encuentra el
paciente, posesin de armas, compaa.
6. Identificar a otros miembros allegados que estn implicados en el problema, que sean accesibles, que estn dispuestos a colaborar y que sean adecuados.
7. Con la informacin recogida disear y evaluar un plan
provisional de intervencin.
Todos estos puntos harn que el abordaje del paciente
nos resulte ms fcil y seguro.
Abordaje del paciente

Siempre es preferible que el personal, al contactar con
el paciente, le informe sobre nuestra presencia. A continuacin nos prestamos y le explicamos el motivo de porqu estamos all, para despus, pedirle que nos explique lo que le
pasa. Normalmente, se piensa que un paciente se niega a
ir al psiquiatra porque no tiene conciencia de enfermedad,
pero esto no es as siempre y existen tambin otras razones.
Por ejemplo:
Sujetos que carecen de motivacin (p. ej., depresivos).
Sujetos con pocas expectativas de mejora.
Sujetos con actitudes negativas hacia el sistema sanitario por experiencias negativas anteriores propias o
ajenas.
Sujetos que temen perder determinadas ganancias secundarias que acompaan al desajuste emocional o conducta
desadaptativas, por ejemplo, tener que volver a trabajar, dejar de recibir atencin de familiares; y personas
que temen mejorar porque estn acostumbradas a construir, interpretar y procesar su experiencia a travs de
patrones de enfermedad.
Los que temen sentirse vulnerables, perder el control sobre
s mismos o considerarse dbiles, de forma que su autoestima se vera amenazada.
Sujetos que estn sanos y cuerdos.
Casi todos los sujetos incluidos en estos seis puntos podrn
ser convencidos verbalmente (reduccin verbal) con un adecuado uso de las habilidades comunicativas. Los sujetos sin
conciencia de enfermedad son ms inmunes a estas tcnicas, el uso de preguntas dicotmicas y seguirles la corriente en el caso de pacientes delirantes que, aunque no es recomendable teraputicamente, si est permitido para el traslado
y puede lograr convencerles.
Aguilar Reguero JR, Transporte sanitario [sede web]. Estepona:

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Seccion 1

Introduccin a la prctica clnica

SECCIN 1. BASES CONCEPTUALES Y ORGANIZATIVAS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS

El mdico debe atender a las personas que le consultan

familiares, ambientes social y laboral y otros aspectos del

Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

minada exploracin que ha de solicitar ese mdico y as

Introduccin a la prctica clnica

TABLA 1. TIPO DE RECOMENDACIN, SEGN EL NIVEL DE EVIDENCIA

TABLA 2. DIFERENTES TIPOS DE RECOMENDACIONES

Gua: son recomendaciones basadas en las pruebas y por tanto no

Recomendacin grado A: basada en estudios de nivel I

PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ASISTENCIA

Toma de decisiones clnicas

Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 3. VALOR DE UNA PRUEBA, SEGN SU RESULTADO

ba. La especificidad es el porcentaje de enfermos que no

Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente

Berk WA et al. The effect of clinical experience on the error rate

Cassel CK et al. Geriatric Medicine: an evidence-based approach.

Los editores. La prctica de la Medicina. En: Kasper DL, Fauci AS,

Moya Mir MS. La formacin geritrica en urgencias. Emergencias

1.2 Caractersticas propias

CONCEPTO DE URGENCIA MDICA

Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

que es posible realizar exploraciones complementarias

Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente

FIGURA 3. URGENCIAS MS FRECUENTES EN URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS.

As el 25% de las llamadas al 061 de Madrid se hacen por

Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

da o en una planta de hospitalizacin. Las caractersticas

actuacin previsto, especialmente hasta que se decide el

Historia de la investigacin cientfica

si se van a realizar o no exploraciones complementarias y si se va a trasladar o no al paciente a otro centro.

atencin urgente corre a cargo de los mdicos residentes,

Garca E, valos J, Castro PP, Cerezo J, Lpez M, Rodrguez A.

Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo

Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. Epidemiologa de

Moya Mir MS. Urgencias en ancianos. Emergencias 1999; 11:

Snchez Lpez J, Bueno Cavanillas A. Factores asociados al uso

1.3 Historia de la investigacin

Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

lanzar bolas de diversas masas desde una altura, prefiere

Historia de la investigacin cientfica

Durante el siglo XIX el proceso de observacin se ampla

Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Toda esta serie de modificaciones se estn produciendo

Historia de la investigacin cientfica

go-beneficio; y, la justicia, en la seleccin equitativa de los

Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Historia de la investigacin cientfica

PEI (producto en investigacin clnica) o del IND (Investigational New Drug).

zaremos en beneficio de la humanidad y no cooperaremos

Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 1. DIFERENCIAS ENTRE EL USO DE MEDICAMENTOS EN LOS ENSAYOS

Exclusin grupos de riesgo

opcin que de forma paulatina se incluyesen tambin datos

Historia de la investigacin cientfica

el cambio favorable que se induce en la enfermedad del

Para qu se utiliza el placebo?

Periodo de blanqueo o de lavado (wash-out period)

Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

No prueban eficacia absoluta.