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14/9/2015 Louniversal,loparticularylosingularmásalládeldiagnósticomédico.Apropósitodelautilizacióndeguíasdebuenasprácticasclínicasenlatomade…

EducMedSuper2006;20(2)

HospitalUniversitario"DrGustavoAldereguíaLima".Cienfuegos

HospitalPediátricoDocente"PaquitoGonzálezCueto".Cienfuegos

Louniversal,loparticularylosingularmásalládeldiagnósticomédico.A

propósitodelautilizacióndeguíasdebuenasprácticasclínicasenlatoma

dedecisionesterapéuticas

Dr.LuisA.CoronaMartínez 1 yDra.MercedesFonsecaHernández 2

RESUMEN

Esreconocidoelvalordelascategoríasdialéctico­materialistasparaelestudiodelosfenómenosdela

naturaleza,lasociedadyelpensamiento.Enesteartículoserealizó,medianteelempleodelascategorías

louniversal,loparticularylosingular,elanálisisdeunfenómenodelaprácticamédicaactual:la

introduccióndeguíasdebuenasprácticasclínicas,paralatomadedecisionesterapéuticas.Seinsistióen

lanecesidaddeconsiderarlaunidaddialécticadeestascategoríasfilosóficasentodoelprocesode

elaboracióndeguías,ensuempleoporpartedelosmédicosasistencialesyenlaevaluaciónporlas

instanciasadministrativasdelaadherenciadelosfacultativosaestasguías.

Palabrasclave:Categoríasfilosóficas,guíasdebuenasprácticasclínicas,procesodeatenciónmédica.

Lascategoríasdeladialécticamaterialistasonconceptosdemáximageneralizaciónyamplitud,estas expresanrelacionesnosolodeunobjetoouncampodeestudioespecífico,sinoqueabarcanlosnexos másgeneralesdetodalarealidadobjetiva,yaqueenellassegeneralizalaexperienciadetodoel conocimientouniversal.Enestoradicalagransignificaciónqueencierranparacualquiercienciayparala actividadpráctica. 1,2

Alreflejarpropiedadesyconexionesuniversalesdelanaturaleza,lasociedadyelpensamiento,las categoríasdialécticasposeenunreconocidovalormetodológico,porloquesejustificasuempleoenla investigacióndefenómenosconcretosdelarealidadyelpensamiento. 3

Dentrodeestascategorías,louniversal,loparticularylosingularconstituyenejemplosdecategorías

filosóficasquehantenidounaampliautilizaciónenelestudiodelosfenómenosvinculadosalapráctica

médicaasistencial.

Precisamente,laconocidafrase"noexistenenfermedadessinoenfermos"constituyelamáxima

expresióndecómosecomprendelouniversal(laenfermedad,laabstracciónhechaporelhombresobre

lospadecimientosqueloaquejan)ylosingular(elindividuoenfermo,contodassusparticularidades

biológicas,psicológicas,socialesyculturales)enlaasistenciamédica.

Laimportanciaylautilidaddeesteprincipiodelaprácticamédica,hansidomásampliamente

identificadasenlosaspectosdiagnósticosdelprocesodeatenciónmédica,dondeseponedemanifiestola

variabilidadenlafrecuenciadelossíntomasenlospacientes,aunenpresenciadeunamismaentidad

nosológicayquedeterminaportanto,ladiversidaddeformasclínicasquepuedeadoptarunmismo

procesopatológico.

14/9/2015 Louniversal,loparticularylosingularmásalládeldiagnósticomédico.Apropósitodelautilizacióndeguíasdebuenasprácticasclínicasenlatomade…

Enlosúltimosañosescadavezmásevidentelaintroduccióndelasllamadasguíasdebuenasprácticas clínicas(GBPC)enlalabormédicaasistencial,cuyaaplicabilidadmásclaraestáenmarcadaenelárea deltratamiento. 4 Lautilizacióndeestasguíasestámuydifundidaenlospaísesdesarrollados,perosu incorporaciónalquehacermédicoseobservaapasoaceleradotambiénenCuba.

Pero,¿existeunacorrectaaplicacióndelascategoríasdialéctico­materialistaslouniversal,loparticular

ylosingularenelprocesodeelaboraciónyaplicacióndelasGBPC,asícomoenlaevaluacióndeloque

sehadadoenllamaradherenciaadichasguías?Realizarunavaloracióncríticaacercadeltemaesel

objetivodeestetrabajo.

DESARROLLO

Louniversal,loparticularylosingularcomocategoríasdialécticas 1­3,5

Elmundoúnicosoloexisteenformadeunconjuntodedistintosfenómenos,objetos,acontecimientos,

queposeensuspropiascaracterísticasindividualeseirrepetibles.Laexistenciadeobjetosyfenómenos

delimitadosentresíenelespacioyeltiempo,queposeenunadeterminacióncuantitativaycualitativa

individual,esdefinidaporlacategoríadelosingular.Estacategoríaexpresaloquedistingueaunobjeto

deotro,loqueespropioúnicamentealobjetodado.

Perocualquierobjetonoesmásqueunmomentodeunsistemaintegral.Lacomunidaddepropiedadesy

relacionesdelosfenómenosseexpresaenlacategoríadelouniversal.Estacategoríareflejalasemejanza

depropiedades,laconexióndelobjetoconelsistemadelmundo,lasimilituddelosnexosesenciales

entrelosobjetos.

Demaneraquecadafenómeno,ademásdelosrasgosindividualesquelodiferencian,poseerasgos

comunes,generales,queloasemejanaotrosfenómenos.Silosrasgosindividualesdistinguenaun

fenómenodadodelosdemás,louniversallosaproxima,losvinculaentresí.Lascategoríasdelo

singularylouniversalexpresanlaunidaddialécticaentrelocomún(louniversal)ylodiverso(lo

singular)enelobjeto.

Entrelosingularylouniversalexiste,comosifuerauneslabónquelosune,quelosvincula,lacategoría

deloparticular.Loparticularesmásamplioquelosingularymenosamplioquelouniversal.

Esnecesarioretomarestasideasensuaplicaciónalaprácticamédica,comenzandoporlascategorías

enfermedadyenfermo.Laenfermedadeslouniversal,unenfermoconcretoconesaenfermedadeslo

singular.

Unaenfermedadcualquieraesunaabstracción,unasíntesis,unconcepto,unacategoría,alaquesellegó enundeterminadomomentodelaacumulaciónhistóricadeconocimientosacercadeellayqueproviene delaobservaciónyelestudiodeunnúmeromayoromenordeenfermosenloscualesserepiten,unay otravez,rasgosyfenómenossimilares. 6

Perolaenfermedadestambiénunfenómenoobjetivo,queexisteenlanaturaleza,independientedel pensamiento,existeenlanaturalezaperoseexpresaatravésdeenfermossingulares,individuales.Nose puedeversinoesenunenfermo:louniversalsoloexisteenlosingular.Deigualforma,unpacientecon unadeterminadaenfermedadjamástendrátodoslossíntomasdescritosenella,puestoqueentodo fenómenosingular(elenfermo)siemprehayalgunosrasgos,peronotodos,delacategoríauniversal(la enfermedad). 6

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Deloanteriorseinterpretaquedelosenfermosconunaenfermedad,ningunoseráexactamenteiguala losdemás.Eslamismaenfermedad,perovaríadeunoaotro,porquenohayunasolaenfermedadque curseexactamenteigualendospersonas,nihaydospersonasiguales.Lascosasylosacontecimientos sonabsolutamenteirrepetibles. 6

SegúnelprofesorMiguelAngelMoreno,cadaenfermoleimprimeasuafecciónunsello,untono personaleirrepetibleenelqueintervienencomofactoresorgánicos,entreotros,laherencia, constitución,edad,sexo,raza,estadoinmunitarioyalimentario,enfermedadesprevias,peroademás,el clima,eltrabajo,elambientefamiliar,laposiciónsocial,lapsiquis,lasideasmorales,religiosasyotros factoressorprendenteseimpredecibles.Porello,unprincipioesencialenelmétododetrabajodelmédico esquecadaenfermoconstituyeunasituacióncompletamentenuevaquedebeserindividualizada, singularizada. 6

Esreconocidoquedesdelaaparicióndelaescuelamédicahipocrática,hace25siglos,seteníanen

consideraciónlasparticularidadesdelosenfermos,puessufundadorconsiderabaquetodopacienteera unasituaciónnuevaydiferente. 6 Enlaactualidad,variosautoreshanhechomuchoénfasisenla importanciadelaindividualizacióndelosenfermos. 7,8 CabecitarlaspalabrasdelprofesorIlizástigui cuandoafirmaquelamedicinasiemprehasidoconsideradacomounacienciadeparticularidadesyque muchosdelosconceptos,teoríaseinstrumentosteóricossongenerales;paraaplicaratodoslospacientes deunaclasegenéricaestasherramientas,talycomoellasseusanenlamedicinaclínica,debenser modificadas,particularizadasypersonalizadasdeformaqueellassepuedanaplicaraunapersona concretaquesufredeunproblemaespecífico. 9

Lasguíasdebuenasprácticasclínicasenlalabormédicaasistencial

Durantemuchosaños,laMedicinahasidocriticadaporqueensupraxis,enlaatenciónaenfermos,ha

sidoutilizadaunagranvariedaddemedicamentosyotrosrecursosterapéuticossinunautilidad

científicamenteprobada,locualconstituyeunrasgodeestacienciadesdesusurgimientoydelcualse

empiezaanotarundesprendimientopaulatinosoloapartirdelamitaddelsiglopasadoconeldesarrollo

delamedicinaexperimental.Estasituacióncondicionóademás,aunagranvariabilidadenlos

tratamientosaaplicarporlosfacultativos,constituyendoprecisamentelosprimerosintentosdedisminuir

esta"variabilidad"laelaboracióndenormas,manualesoprotocolosdetratamiento,loscualesson

identificadoscomolosantecesoresdelasactualesguías.

LasGBPCconstituyeninstrumentosquetienencomofunciónmásevidenteeincuestionablefacilitarque

losmédicosapliquen"tratamientos"homogéneosalospacientesqueposeenencomúnundeterminado

problemadesaludoenfermedad.

Comolaactuacióndelmédicodirigidaalasolucióndelproblemadeunindividuoenfermo(actuación

queentérminospedagógicosseconcretaenlahabilidadtratar),implicalaseleccióndediferentes

opcionesterapéuticasentrevariasdisponibles.Estasguíasdebenserconcebidascomoherramientaspara

laaplicacióndedecisionesestandarizadas,programadasonormalizadasparalasolucióndeuna

determinadasituaciónproblémica,osea,dedeterminadaenfermedad.

Precisamente,lasdecisionesllamadas"programadas"constituyensolucionesquepreviamentehansido utilizadasanteciertasituaciónyadicionalmente,handemostradosueficaciaenlasolucióndedicho problema,porloquesonincorporadascomosoluciones"rutinarias"aaplicarsiemprequesepresenteel problemaencuestión. 10­12

LaeficaciaincorporaunnuevoelementoaconsiderarenlafuncióndelasGBPC,puesnosetratasolode

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quelosmédicosapliquenigualesosimilaresmedidasterapéuticasasuspacientesconunaenfermedad

concreta,sinoqueestasmedidashayandemostradounaverdaderautilidadenlasolucióndedicha

enfermedad,osea,tienenqueestarsustentadasenlas"mejoresevidenciascientíficas"disponiblesen

cadamomentohistóricoconcreto.

Pero,¿cómoinsertarlacuestióndelascategoríasdialécticaslouniversalylosingularalanálisisdelo

relativoalaelaboraciónyaplicacióndeGBPCenlatomadedecisionesterapéuticasporelmédico

asistencial?

Responderestainterroganteimplicaprimeramenteprofundizarenloquehasidollamado"mejores evidenciascientíficas",términoquehaacuñadoaunacorrientedelaprácticamédicasurgidaenlos últimosañosconocidacomomedicinabasadaenlaevidencia(MBE).LaMBEtienesufundamentoenla búsquedasistemática,evaluaciónyelusodeloshallazgosdelainvestigaciónbiomédicacomobase importanteparalatomadedecisionesenlaprácticaclínica. 6,13­18

Enelplanodelaterapéutica,laMBEseapoyaenlosmetaanálisisdelosresultadosdelosensayos clínicoscontrolados(ECC)dondeseponeapruebalaeficaciadedistintasopcionesdetratamiento. Comoseaprecia,hayunvínculomuyestrechoentrelaMBEylosECCquesonsupiedraangular. 6,19,20

ElECC,introducidoen1948porBradfordHill,constituyeunatécnicaquerevolucionólainvestigación

clínica.Prácticamentenoseaceptaenlaactualidaduna"evidencia"científicaenelterrenoterapéutico quenotengaelsellodeunensayoclínicoprospectivo,multicéntrico,aleatorizado,dobleciego,con grupocontrolymetodológicayestadísticamenteimpecable. 6

Conlosensayosaleatorios,seconsideróuniversalmentequelosmédicosprácticosteníanlaposibilidad

dedisponerdeladesapasionadaevidenciadelaciencia,abandonarlasubjetividadyelempirismoensus

accionesdesalud.Así,lasconductasterapéuticasconlosenfermosquedaronescindidasendoscampos:

porunlado,lasqueestabancientíficamentedemostradasydelotro,todaslasquenoestabandemostradas científicamente,osea,noavaladasporensayosclínicosaleatorios. 6

Peromuchosinvestigadoresymédicosprácticossolotienenenconsideraciónenlaconstrucción(y

aceptación)dela"evidencia"losresultadosdelosestudiosyelrigormetodológico(aleatorizado,adoble

ciego,etc.)yraravezmiranconlaatenciónnecesariaotrosaspectosimportantescomosonlas

característicasdelossujetosinvestigados.Enlamayoríadelosensayos,porejemplo,laspoblacionesde

estudioconstituyenmuestrasescogidasapartirdecriteriosdeinclusiónydeexclusión,locuallas

convierteenmuestrasseleccionadas,yportanto,nototalmenterepresentativasdelospacientesqueenla

vidarealrecibirándeterminadaintervenciónterapéutica.

Deotraforma,losenfermosatratarposeenencomúnconlaspoblacionesdelosestudiosenloscualesse

llegóaunadeterminada“evidencia”,elhechodepadecerunmismoproblemadesaludoenfermedad,lo

cualconstituyelouniversal;peroalmismotiempovanaposeertantasparticularidadesqueloshace

diferentes,quelosdistinguen,todolocualexpresalosingularenestefenómeno.

Sereconoceque,muchosdelosensayosaleatoriossonrealizadosbajocircunstanciasmuycontroladas, difícilmentereproduciblesenlaprácticamédicadiariayqueparaaplicaralospacienteslosresultadosde unainvestigaciónestostendríanquecumplirlosrequisitosdeelegibilidadexigidosenelestudiooriginal, locualpocasvecesesposible. 6

Porello,Feinsteinhaseñaladoquelasolucióncientíficadelamayoríadelosproblemasenlavaloración

clínicadelospacientestienequeprocederdelosanálisisdelassituacionesyhechosqueseproducenen

circunstanciasnoexperimentales,enlacomplejainteraccióndelanaturaleza,laspersonas,latecnología

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ylosmédicos,porloqueesimposibledejardereconocerelvalordelos“experimentos”informalesque nossondadosdondequieraqueunmédicotrataaunpaciente. 6,9

ElprofesorMorenoplanteaquelosECC“hablan”ellenguajedelaspoblacionesperonoeldelos individuossingularesyconfrecuencianoesposibleextrapolarconcertidumbrelosbeneficios “promedio”aunenfermoparticular. 6

Otrosautoresdesestimanlautilidaddeprotocolosynormasparalaatencióndelamayoríadelos pacientesdebidoaquelosprotocolossonrígidos. 21 Porestarazón,debenserusadoscomopautas generalesadaptablesacadacasoindividual,asíselograríalanecesariaunidaddialécticaentrelo universalylosingulareneltratamientodelosenfermos.

Morenoconcluye,señalandoquelasevidenciasexternasprovenientesdelosECCnopuedenreemplazar alaexperienciaclínicaindividualyestaeslaquedebedecidirsiusaronoesaevidenciaexternaque aportanlasinvestigacionescientíficasdegrandesgruposhumanosycómohacerlo. 6

Estaexperienciaesotroaspectoaconsiderarporlosmédicosquesededicanaelaborarguíasyporlos

quelasutilizanensuprácticacotidianaendeterminadasaccionesterapéuticascuyaeficacianohayasido

demostradaenunECC.Elhechodequenoselogrealcanzarelniveldesignificaciónestadísticafijado

paraconfirmarlahipótesisqueinvolucraadichaacción,noexcluyelaposibilidaddequeéstaseaeficaz

enalgunospacientes,conalgunascaracterísticasindividuales,eineficazenotros,conotras

particularidades.Loqueparaalgunospacientesparecenoútil,paraotrosbienpudieraserlo.

Otroelementodemuchaimportanciaenesteanálisisdelouniversalylosingularenlaconstruccióny

utilizacióndeGBPCenlaasistenciamédica,consisteenlaconsideraciónporlosmédicosdequelos

factoresetiológicos,epidemiológicosocondicionantesdeotraíndolerelacionadosconunaenfermedad,

puedenserdiferentesdeunapoblaciónaotra,porloqueloparticular,comoeslabónintermedioentrelo

universalylosingular,sepuedemanifestarnosoloaniveldeindividuos,sinotambiénanivelde

poblaciones,cuandodecontextosdiferentessetrata.

Porestarazón,extrapolarliteralmentelasrecomendacionescontenidasenguíaselaboradasenotros

contextos,paraotrospacientesylaconfeccióndeguíassintenerencuentalasparticularidadesdela

nuevapoblacióndianaylasingularidaddelosindividuosquelaconforman,puedesertanpeligroso

comolaactuaciónmédicatotalmentebasadaenelempirismo.

Estasituaciónposeeunmatizadicional,queestárelacionadoconlagraninfluenciadelamedicinadel

primermundo,enlaeducaciónyprácticamédicadeltercermundo,contextoenelqueseencuentra

ubicadaCuba.

Enloslibrosyrevistasdelprimermundo,estálafuenteprincipaldelaliteraturayelconocimiento médico,alqueseaccedeadiarioyqueapesardesugranvaloryutilidadcientífica,hansidoescritos paraunmedio,unamentalidadyunaculturadiferentes.Carentesdeunalecturacrítica,muchosmédicos recepcionantodoyhacenunainterpretaciónequivocadadelaaplicacióndelarevolucióncientífico­ técnicaalejerciciodelamedicinaindividual. 6

Enelcontextodelprimermundopredominalaconcepciónbiológicadelprocesosalud­enfermedad,por loqueesmuyimprobablequelaconstrucciónde“evidencias”científicastengaenconsideraciónla participacióndefactoressociales,económicosyculturalesdelaspoblacionesylosindividuos,factores queledanindividualidadalosenfermosatratar,osea,queloshacensingulares. 22­25

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CONCLUSIONES

Seratificaelvalormetodológicoqueposeenlascategoríasdialécticaslouniversal,loparticulary

losingularparallevaracaboelanálisisdeunfenómenoconcretodelalabormédico­asistencialy

llegarconelloaldescubrimientodeplanteamientosdeindiscutibleutilidadpráctica.

Lanecesidaddeaplicarelprincipiodeque“noexistenenfermedadessinoenfermos”másalládel

diagnósticomédico,ycomprendersuplenavigenciaentodoelprocesodeelaboracióndeGBPC,

deutilizaciónporlosmédicosasistencialesydeevaluacióndelaadherenciadedichos

profesionalesaéstas,esincuestionableapartirdelacomprensióndecómosemanifiestalo

universal,loparticularylosingularenelobjetodetrabajoyenlossujetosqueenélparticipan.

Latendenciaactualdehomogeneizaryuniformarlasdecisionesterapéuticasquelosmédicos

aplicanasusenfermos,sibienesnecesarioparaquelagranmayoríadelospacientessepuedan

beneficiardelosavancescientíficosenelcampodelamedicina,nodebehacerperderla

perspectivadeconsiderar,apartirdelouniversal,lasparticularidadesqueleconfieren

individualidadacadapaciente(losingular),eincluso,adeterminadosgrupospoblacionales(lo

particular).

Solodeestamanera,louniversalylosingular(yloparticularentreellos)mantendríalanecesaria

unidaddialécticaparacontribuiraldiagnósticoytratamientodelosproblemasdesaluddeun

individuoenfermoalllevaracabounprocesodeatenciónmédicaverdaderamenteintegral,

científico,holísticoysatisfactorio.

SUMMARY

TheUniversal,theParticularandTheSingularcategoriesgoingbeyondthemedicaldiagnosis.Aboutthe

useofGoodClinicalPracticesGuidelinesfortherapeuticdecision­making

Thevalueofdialectical­materialisticcategoriesforthestudyofnature,societyandthinkingphenomena

iswellknown.ByusingtheUniversal,ParticularandSingularcategories,thearticlemadeananalysisof

thepresentmedicalpractice:introductionofgoodClinicalPracticeGuidelinesfordecision­taking.It

insistedontheneedofbearinginmindthedialecticalunitofthesephilosophicalcategoriesthroughout

thecompleteprocessofdraftingtheguides,ontheirusebycaredeliveryphysiciansandonthe

evaluationofthemedicalstaffcompliancewiththeseguidelinesonthepartofadministrativeentities.

Keywords:Philosophicalcategories,GoodClinicalPracticeguidelines,medicalcareprocess.

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Recibido:14demarzode2006.Aprobado:13dejuniode2006.

Dr.LuisA.CoronaMartínez.HospitalUniversitario“Dr.GustavoAldereguíaLima”.Cienfuegos.

1 EspecialistadeIIGradoenMedicinaInterna.Asistente.

2 EspecialistadeIIGradoenPediatría.Asistente.