Optimisation du circuit

ambulatoire

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ProfesseurVincentCOMPERE
DpartementdAnesthsieRanimation
CHUHpitalCharlesNicolle
1,ruedeGermont
76031ROUENCedex

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Le Congrs
Mdecins. Confrence dactualisation
2012 Sfar. Tous droits rservs.

ORGANISATION DU CIRCUIT PATIENT EN AMBULATOIRE

Vincent Compre*, Vronique Fourdrinier, Bertrand Dureuil
Service d'Anesthsie-Ranimation Chirurgicale et Samu, Centre Hospitalier Universitaire de Rouen, 76031
Rouen, France.
*Auteur correspondant : Vincent Compre (E-mail: Vincent.Compere@chu-rouen.fr)

POINTS ESSENTIELS
La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel centr sur le patient, qui
repose sur un processus de coordination des diffrents acteurs, de gestion des flux et
dharmonisation des pratiques.
La prise en charge ambulatoire ne peut tre propose pour une structure donne qu
partir du moment o lquipe matrise dj totalement lacte chirurgical en
hospitalisation temps complet. Le principe fondamental de cette slection reste donc
lanalyse du rapport bnfice/risque, au cas par cas ;
Alors que la lgislation prcise que lunit dhospitalisation ambulatoire doit tre
distincte des structures traditionnelles et bien identifie, larticulation avec le bloc
opratoire est laisse au libre choix des centres. Une structure ddie intgrant unit
dhospitalisation et plateau technique opratoire permettra doptimiser les diffrents
flux et de tendre vers un modle idal.
lment central de lorganisation de lunit de chirurgie ambulatoire, le chemin
clinique est dfini comme lensemble des tapes clairement identifies, qui mnent
le patient de lintention ou de la ncessit de se faire oprer jusqu la ralisation de
lacte .
La programmation des patients est une cl essentielle de russite de la chirurgie
ambulatoire. Elle permet de faire arriver les patients de faon chelonne, de
dsengorger les flux et de minimiser les temps dattente.
Ltape de vrification de la conformit des dossiers permet de limiter les
dprogrammations, dviter des annulations ou des retards inutiles dans le programme
opratoire et de faciliter ainsi le fonctionnement de lunit de chirurgie ambulatoire.

INTRODUCTION
Ne il y a plus dun sicle en cosse [1], la chirurgie ambulatoire a connu un dveloppement
considrable dans un premier temps aux tats-Unis depuis les annes 60, puis dans les autres
pays occidentaux depuis les annes 1970-80 [2]. De nombreuses actions nationales ont t
menes ces dernires annes permettant datteindre en France en 2010 un taux global de 37,7
% (contre 32 % en 2006). La chirurgie ambulatoire a donc progress globalement, mais
principalement sur des gestes cibls et de manire ingale selon les types de structure et les
rgions. Si le taux de chirurgie ambulatoire volue naturellement dans les mmes proportions,
celui-ci avoisinera 45% aux alentours 2016. En comparaison avec les autres pays occidentaux,
la France accuse donc un retard dans son recours cette prise en charge (en 2009, le taux de
chirurgie ambulatoire par rapport lactivit chirurgicale totale tait de 43,5 % en Allemagne,
52% en Grande Bretagne et 74 % au Danemark) [3]. Tout lenjeu du dveloppement de la
chirurgie ambulatoire en France pour les tutelles est datteindre une cible suprieure 50 %
lhorizon 2016. Il y a donc une volont affirme de changer de paradigme afin que la
chirurgie ambulatoire devienne la rfrence en ne considrant plus seulement des gestes
cibls potentiellement ralisables en chirurgie ambulatoire et inscrits dans des listes fermes,
souvent contestes et toujours en retard sur la pratique des professionnels, mais en tendant ce
mode de prise en charge lensemble des patients ligibles la chirurgie ambulatoire et
lensemble de lactivit de chirurgie (instruction DGOS/R3 n 2010-457).
La chirurgie ambulatoire est donc un enjeu majeur de lvolution de loffre de soins,
en premier lieu pour le patient, mais galement pour les professionnels et les tablissements
de soins. Cest pour cela que de nombreuses recommandations et synthses ont t publies
trs rcemment. Lobjectif de cette mise au point est de discuter de laspect organisationnel
des tablissements, et non pas mdical, relatif la chirurgie ambulatoire. Ce texte sappuie
trs largement sur 2 textes de rfrence que sont les Recommandations formalises dexperts
de la Socit franaise danesthsie et de ranimation et le socle de connaissances qui vient
dtre dit conjointement par lHAS et lANAP [2, 4].

DFINITION ET LGISLATION
La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel centr sur le patient, qui repose
sur un processus de coordination des acteurs hospitaliers et de ville, de gestion des flux et
dharmonisation des pratiques.
La terminologie internationale de day surgery a t retenue par lInternational
Association for Ambulatory Surgery et les synonymes de ambulatory surgery, same-day
surgery et day-only ont t reconnus [5]. Celle-ci exclut donc une nuit dhbergement. La
chirurgie ambulatoire se diffrencie donc trs clairement des chirurgies dites 1) extended
recovery galement appeles 23 hours, overnight stay, single night, soit de 23 heures , ou
sjour dune nuit ou 2) short stay, soit chirurgie avec une hospitalisation de 24 72 heures.

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En France, la chirurgie ambulatoire rpond une dfinition rglementaire (dcret n92-1101
et 92-1102 du 2 octobre 1992) qui a volu avec un dcret plus rcent du 6 mai 2005 (article
D.6124-301 du code de la sant publique). Ces textes viennent en complment de ceux des
socits savantes [4] et permettent donc de dfinir la chirurgie ambulatoire comme
lensemble des actes chirurgicaux ou mdicaux, diagnostiques ou thrapeutiques, raliss
dans les conditions techniques de scurit dun bloc opratoire, sous anesthsie de mode
variable et sans risque major pour le patient permettant la sortie du patient le jour mme de
son admission, sans nuit dhbergement . Ils prcisent notamment que les structures de
chirurgie ambulatoire doivent tre aisment identifiables par leurs usagers, faire lobjet dune
organisation spcifique et disposer en propre de moyens en locaux, en matriel et en
personnel. Ils indiquent aussi la dure journalire douverture (infrieure ou gale 12 h) et le
nombre et la qualification du personnel (avec la prsence minimale permanente dun IDE
pour 5 patients prsents et dun mdecin qualifi).
MODLE ORGANISATIONNEL
Larchitecture relve du choix organisationnel. Lamnagement des espaces de la structure
ambulatoire doit tre dict par le parcours du patient qui est au centre de lorganisation. La
rglementation franaise nimpose pas un modle organisationnel particulier. Larticle D.
6124-301 du Code de la sant publique prcise nanmoins que la structure dhospitalisation
doit tre distincte des structures traditionnelles. Larticulation avec la zone opratoire est
dfinie dans larticle D. 6124-302 du Code de la sant publique et larrt du 7 janvier 1993
relatif aux caractristiques du secteur opratoire pratiquant lanesthsie ou la chirurgie
ambulatoire. Celle-ci doit notamment pouvoir disposer de moyens propres pour faire face aux
risques encourus par le patient. Quatre modles dorganisation ambulatoire sont
habituellement dcrits dans la littrature :
les structures intgres disposent de locaux daccueil et de sjour ddis
lambulatoire bien que localiss dans une unit dhospitalisation classique. Le bloc
opratoire est commun aux activits traditionnelles et ambulatoires. Il sagit du
modle le plus ancien et largement prdominant en France
les structures de fonctionnement autonome disposent de locaux daccueil et de sjours
ddis avec un bloc opratoire ddi lambulatoire situ dans le bloc traditionnel
les structures satellites possdent en propre lensemble des moyens matriels et
humains exigs pour la pratique ambulatoire. Le bloc opratoire est ddi
lambulatoire, et est situ en dehors du bloc traditionnel, tout en restant dans le
primtre de ltablissement de sant avec hbergement
les structures indpendantes (free standing centers) possdent en propre lensemble
des moyens matriels et humains exigs pour la pratique ambulatoire, totalement
dtaches dun tablissement de soins classiques. Ces structures indpendantes, hors
tablissement de sant avec hbergement, nexistent aujourdhui en France que dans le
cas o leurs crations rsultent dtablissements de sant qui ont fait disparatre leur
capacit dhbergement tout en gardant leur entit juridique.
Quelle que soit lorganisation choisie, lunit de chirurgie ambulatoire doit avoir la

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matrise de ses flux (flux logistiques, patients, brancardiers, mdecins....) permettant
loptimisation du parcours patient. Les structures satellites ou indpendantes permettront
dapprocher au mieux cette gestion des flux.
LE CHEMIN CLINIQUE
Lacte est identique que lon soit en chirurgie ambulatoire ou en hospitalisation temps
complet, mais cest lorganisation autour du patient qui est diffrente en chirurgie
ambulatoire. lment central de lorganisation de lunit de chirurgie ambulatoire, le chemin
clinique est dfini comme lensemble des tapes clairement identifies, qui mne le patient
de lintention ou de la ncessit de se faire oprer jusqu la ralisation de lacte [2]. Cest
une mthode damlioration de la qualit des soins qui sappuie non seulement sur les
donnes de la littrature, mais aussi sur lobservation de la pratique de terrain. Les diffrentes
tapes de la prise en charge doivent tre identifies non seulement en terme de personnel, de
ressource, mais aussi dinterfaces. Ces informations doivent tre ensuite partages par
lensemble des professionnels participant la prise en charge du patient.
Dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, les quatre phases principales du chemin clinique
sont la priode propratoire, la phase opratoire en elle-mme, la phase dautorisation de
sortie et le suivi. Le mdecin coordonnateur ainsi que le cadre soignant ont un rle majeur
dans lorganisation optimale de ce chemin clinique.
LES TAPES PRALABLES A LHOSPITALISATION
Une des cls de la russite dune intervention en ambulatoire est la prparation en amont par
lensemble des professionnels de sant de la prise en charge du patient. Celle-ci a lieu des
tapes prcises et prdfinies. Plusieurs socits savantes internationales recommandent
quelles soient consignes dans un rglement intrieur.
ligibilit des patients la prise en charge ambulatoire
Elle prend en compte des critres mdicaux, chirurgicaux, psychosociaux et
environnementaux ainsi que les caractristiques des suites opratoires prvisibles. Le concept
fondamental est le triptyque acte/patient/structure qui correspond lanalyse du bnfice
risque pour le patient, la prvisibilit de sa prise en charge et de lorganisation mise en place
[4]. Ce dernier point est fondamental et prcise que pour un acte donn, lligibilit une
prise en charge ambulatoire dpendra tout autant de lquipe mdicochirurgicale et de la
structure que du patient. La prise en charge ambulatoire ne peut tre propose pour une
structure donne qu partir du moment o lquipe matrise dj totalement lacte
chirurgical en hospitalisation temps complet. Le principe fondamental de cette
slection reste donc lanalyse du rapport bnfice/risque, au cas par cas [4].
Critres de slection mdicaux
Selon les recommandations franaises, les patients de statut ASA I, II et III stable sont
ligibles lambulatoire [4]. Dautres pays vont jusqu largir les critres aux patients de

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statut ASA IV stable [6, 7]. Lobsit nest pas un facteur dexclusion de principe la prise en
charge ambulatoire [7, 8].
La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est particulirement adapte aux patients
quun loignement du cadre de vie habituel perturbe. Aux ges extrmes de la vie, la prise en
charge ambulatoire doit prendre en compte aussi bien la vulnrabilit du patient que la
spcificit de son environnement.
En France, les enfants de plus de 3 mois sont ligibles pour la SFAR [4]. Pour lADARPEF,
ce dlai doit tre report 6 mois [9]. En fonction de lexprience de lquipe et de la nature
de lintervention, certains patients de moins de 3 mois pour la SFAR et 6 mois pour
lADARPEF peuvent tre inclus aprs accord pralable entre le mdecin anesthsisteranimateur et loprateur [4, 9].
Le grand ge nest pas une contre indication en soi lambulatoire. La prise en charge
ambulatoire semble diminuer lincidence des troubles du comportement postopratoire par
rapport une hospitalisation conventionnelle [10].
Critres de slection chirurgicaux
Il nexiste pas en France une liste spcifique des gestes qui doivent tre raliss dans le cadre
de la chirurgie ambulatoire (la SFAR pense dailleurs quil est souhaitable quil ny ait pas de
liste rglementaire dactes raliser en ambulatoire). Il est recommand que seuls les acteurs
dune mme structure dfinissent entre eux la liste des actes ambulatoires adapts leur
expertise et lorganisation mise en place. Cette liste est volutive pour accompagner le
dveloppement de lactivit, de lorganisation et du savoir-faire. La prise en charge en
hospitalisation ambulatoire est une dcision mdicale prise en colloque singulier avec le
patient [4].
Il est recommand que la slection des actes raliss en ambulatoire soit fonde sur la matrise
des risques, de la dure et des suites de ces actes [4].
Il est possible dintgrer certains actes urgents dans un programme ambulatoire, aux
conditions de ne pas perturber le fonctionnement de lunit ambulatoire et de garantir le
mme niveau de qualit et de scurit au patient [4].
Critres de slection psychosociaux et environnementaux
Le patient doit avoir accept la chirurgie ainsi que la prise en charge ambulatoire [11]. Il est
donc recommand par la SFAR de sassurer les conditions de la comprhension et de
lacceptation des modalits de prise en charge par le patient [4]. Les patients non
francophones doivent tre accompagns dun traducteur lors de la consultation propratoire
et bnficier autant que faire se peut, sous une forme adapte, de la documentation et des
recommandations crites ncessaires dans leur langue. Les mineurs doivent tre accompagns
dun de leurs parents ou reprsentant lgal. Les patients atteints dun trouble du jugement
doivent tre accompagns dun tiers pouvant garantir le bon respect des recommandations
(jene, gestion et observance des traitements, continuit des soins).
Il est recommand de sassurer que lors du trajet du retour son lieu de rsidence
postopratoire, le patient ne conduise pas un vhicule et quil soit accompagn par un tiers

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[4]. Par contre, il nest plus obligatoire quun accompagnant adulte responsable soit prsent
au lieu de rsidence postopratoire. Ce point doit tre valu en fonction du couple acte
patient et tre dfini au pralable par les acteurs de la structure en fonction de lorganisation
mise en place [4]. Il est recommand de sinformer auprs du patient que le lieu de rsidence
postopratoire est compatible avec la prise en charge ambulatoire. La dure du transport et la
distance dloignement de la structure ne sont pas des facteurs dexclusion [4]. Une
convention entre tablissements peut tre formalise afin de prvoir la prise en charge dune
complication ventuelle par un tablissement de soins, autre que celui o a t pratiqu lacte
ambulatoire [4].
Information du patient
Le patient hospitalis en ambulatoire est acteur de sa prparation propratoire et de sa
rhabilitation postopratoire au lieu de rsidence. Une information dtaille sur toutes les
phases concourt la qualit et la scurit de la prise en charge [4]. Celle-ci doit tre prcoce
et ritre chaque tape de la prise en charge. Il est recommand par la SFAR que
linformation donne au patient soit labore et concerte entre les diffrents acteurs amens
en dlivrer tout ou partie. De ce fait, il est recommand que la consultation pr anesthsique
soit ralise par un mdecin anesthsiste-ranimateur connaissant les modalits de
fonctionnement de la structure ambulatoire et soit complte par un support crit ou
audiovisuel. Cette consultation doit permettre de dispenser une information adapte la
spcificit de la prise en charge en anesthsie ambulatoire concernant le jene et la gestion
des traitements pris par le patient, les exigences lies aux diffrentes techniques danesthsie,
les conditions de sortie et la ncessit dtre accompagn par un tiers pour le retour au lieu de
rsidence, les consignes lies aux suites ventuelles de la prise en charge anesthsique, les
mthodes danalgsie post opratoire, les modes de recours en cas dvnements non prvus
et les moyens daccs une information complmentaire avant et aprs son intervention.
Cette information permet de prparer le patient sa prise en charge afin non seulement
dassurer une scurit mdicale maximale, mais aussi le bon droulement de lensemble de la
procdure en vitant les annulations, les retards ou les checs daptitude la rue ou les
rhospitalisations [4, 7].
Planification de la prise en charge ambulatoire

Lorsque la prise en charge ambulatoire est dcide, il est recommand de programmer

lintervention en attribuant une date et une heure spcifique au patient. La programmation
des patients est une cl essentielle de russite de la chirurgie ambulatoire. Elle permet de
faire arriver les patients de faon chelonne et de dsengorger les flux. Afin dviter tout
retard, il est possible de faire arriver les deux premiers patients la mme heure, afin dviter
quun patient ne se prsentant pas ou en retard entrane de dysfonctionnements au bloc
opratoire. La programmation doit galement permettre de minimiser les temps dattente. Un
systme informatique adapt peut tre un outil utile la programmation.

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La vrification de la conformit des dossiers permet de limiter les
dprogrammations, dviter des annulations ou des retards inutiles dans le programme
opratoire et faciliter ainsi le bon fonctionnement de lunit de chirurgie ambulatoire.
Enfin, un contact avec le patient doit tre tabli dans les jours prcdant lhospitalisation par
un appel tlphonique permettant de ritrer les consignes, de confirmer lhospitalisation et
ses conditions, afin de limiter les annulations et les retards [4].
CIRCUIT DU PATIENT LE JOUR DE SON INTERVENTION
Il prsente donc peu de spcificit hormis le fait que la succession des tapes de laccs la
sortie du patient doit tre optimise et matrise pour atteindre une fluidit maximum du flux
ambulatoire. Il peut tre dcrit de la faon suivante :

Arriv le jour et lheure fixs pralablement, le patient est accueilli au sein de

lunit de chirurgie ambulatoire.

Un enregistrement administratif est ralis (il a pu dailleurs tre anticip par

une pradmission ralise par lquipe de lunit de chirurgie ambulatoire quelques jours
avant lhospitalisation)

Le patient est prpar en vue de son intervention

Le patient est ensuite transport vers le bloc opratoire

Aprs sa sortie de la salle dopration, le patient est dirig vers la salle de soins
postinterventionnelle (SSPI). Cette tape tait obligatoire en France pour tous les patients
bnficiant dune anesthsie gnrale ou dune anesthsie locorgionale (article D. 6124-98
du Code de la sant publique). Le Comit Vie Professionnelle de la SFAR propose dsormais
de court-circuiter le passage en SSPI sous conditions strictes [12]. Dun point de vue
technique, il est propos que le mdecin anesthsiste-ranimateur puisse prendre une dcision
de sortie directe du bloc opratoire vers la salle d'hospitalisation ambulatoire ou
d'hospitalisation classique, si toutes les conditions suivantes sont remplies ; 1) patient de
classe ASA 1, 2 ou 3 quilibr ; 2) chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopratoire
(accord chirurgical) ; 3) utilisation dune anesthsie locorgionale, priphrique, sans
complication peranesthsique, ni sdation ; 4) respect dun dlai depuis linjection
danesthsique local suprieur 45 min pour un bloc plexique du membre suprieur, 60 min
pour un bloc plexique du membre infrieur ; 5) critres de sortie de SSPI remplis ; 6) notation
de ces critres dans le dossier mdical ; 7) dcision de sortie directe porte dans ce dossier,
avec le nom et la signature du mdecin. Il apparat par ailleurs indispensable quune
procdure soit crite au niveau de ltablissement, dtaillant le type de patients, le type de
bloc nerveux, le score de sortie utiliss.

Les signes de rcupration constats, le patient peut tre reconduit dans lunit
de chirurgie ambulatoire, sous la surveillance du personnel soignant, pendant toute la priode
de rhabilitation.

Le mdecin anesthsiste-ranimateur autorise la sortie du patient en accord

avec le mdecin ayant pratiqu lintervention (article D. 6124-101 du Code de la sant
publique). La dcision daptitude la rue peut sappuyer sur un score qui est le PADSS
modifi (PostAnesthetic Discharge Scoring System) [13]. Celui-ci permet de fournir une

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donne objective, indpendante de lapprciation subjective du soignant.
Un point de discussion important reste la responsabilit mdicale concernant la prise
de dcision daptitude la rue. La SFAR prcise que lautorisation de sortie est une dcision
mdicale authentifie par la signature dun des mdecins de la structure. Sous langle de la
responsabilit professionnelle, chaque praticien en charge du patient reste responsable de ses
actes [4]. La double signature mdecin anesthsiste-ranimateur/chirurgien nest donc pas
obligatoire, mais en termes de responsabilit, elle doit rester la norme.

Chaque patient reoit avant son dpart un compte-rendu opratoire et un

bulletin de sortie, dfinis rglementairement par larticle D. 6124-304 du Code de la sant
publique et sign par lun des mdecins, mentionnant les recommandations sur les conduites
tenir en matire de surveillance postopratoire, les coordonnes de ltablissement de sant
assurant la permanence et la continuit des soins et indiquant un numro durgence joindre.

En cas dchec laptitude la rue, un lit daval en unit dhospitalisation

temps complet doit tre trs rapidement accessible.
LA CONTINUIT DES SOINS A DOMICILE
La continuit des soins est ncessaire. En France, dans le cas o la structure ne serait pas en
mesure dassurer elle-mme la continuit des soins, elle est rglementairement tenue de
conclure une convention avec un autre tablissement de sant public ou priv disposant de
moyens de ranimation et accueillant en permanence des patients relevant de la ou des
disciplines pratiques par la structure (article D. 6124-304 du Code de la sant publique).
La coordination dans le cadre de la continuit des soins doit galement se faire avec la
mdecine de ville. Lquipe de lunit de chirurgie ambulatoire peut organiser, en amont, en
collaboration avec la mdecine de ville, le retour au lieu de rsidence du patient et le suivi du
patient aprs sa sortie en fonction de la prvisibilit des suites opratoires, des antcdents
mdicaux, chirurgicaux, psychosociaux et environnementaux du patient.
La procdure de lappel du lendemain, recommande, permet de ritrer les consignes
postopratoires, de sassurer de leur suivi et de vrifier que le patient ne prsente pas deffets
indsirables devant ncessiter une rhospitalisation. Dans tous les cas, lorganisation mise en
place doit garantir laccessibilit immdiate au dossier mdical.
LES INDICATEURS
Ces indicateurs vont pouvoir non seulement rpondre lexigence de transparence demande
par les usagers, mais aussi permettre lamlioration de lefficience de la structure tout en
fournissant aux tablissements de sant de nouveaux outils de pilotage de la qualit. Enfin,
ces indicateurs rentrent totalement dans une dmarche danalyse et de maitrise des risques de
lactivit ambulatoire en sinterrogeant sur le fonctionnement de lorganisation et de ses
interfaces. Il est souhaitable de dfinir des indicateurs danalyse et de pilotage adapts la
structure et dtablir des tableaux de bord de suivi : qualit des soins, satisfaction des patients,
satisfaction des acteurs internes et externes la structure, suivi des actes, donnes
mdicoconomiques [4]. De nombreux tableaux de bord existent et il ne sagit pas ici de les

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dcrire. Les indicateurs indispensables intgrer sont :
Le suivi des annulations
Le suivi de la traabilit de la douleur
La ralisation au bloc opratoire de la Check List HAS
Le taux de conversion en hospitalisation temps complet
Le taux de rhospitalisation
Le rappel tlphonique du lendemain
La satisfaction du patient et des soignants
CONCLUSION
La chirurgie ambulatoire doit devenir la norme en termes de prise en charge chirurgicale
entranant un vritable changement de paradigme dans les annes qui viennent. La chirurgie
ambulatoire est un concept organisationnel centr sur le patient, qui repose sur un processus
de coordination des acteurs hospitaliers et de ville, de gestion des flux et dharmonisation des
pratiques. La matrise du chemin clinique du patient dans une structure qui, idalement, est
totalement ddie la chirurgie ambulatoire, permet darriver au niveau de prise en charge
requise pour rpondre cette dfinition.

RFRENCES
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4.
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