E 3-1280

Prolapso de los rganos plvicos.

Diagnstico y tratamiento
G. Bader, M. Koskas
Se denomina prolapso a una protrusin uterovaginal provocada por un descenso de los rganos plvicos.
El prolapso puede contener la vejiga, el tero o la cpula vaginal, el recto o el intestino delgado. El
desarrollo del prolapso es multifactorial; bsicamente guarda relacin con el parto vaginal, la edad
avanzada y el ndice de masa corporal (IMC). El parto vaginal, la histerectoma, los esfuerzos fsicos
crnicos, el envejecimiento y anomalas del tejido conjuntivo predisponen a algunas mujeres a una
disfuncin de los sistemas musculoligamentosos de sostn y contencin de los rganos plvicos, cuya
consecuencia es el prolapso. Las manifestaciones clnicas imputables al prolapso comprenden, en
general, trastornos funcionales inespecficos, vesicales, intestinales, plvicos o sexuales. Dado que el
prolapso plvico es una alteracin funcional, slo deben explorarse y tratarse las pacientes sintomticas.
Las estrategias teraputicas varan del control simple al pesario y hasta la ciruga reparadora
reconstructiva o de obliteracin. Las tcnicas quirrgicas pueden practicarse por una va de acceso
abdominal o vaginal. Segn las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los
materiales protsicos para las reparaciones transvaginales de los prolapsos deben usarse slo en el marco
de los protocolos de investigacin, puesto que los datos actualmente disponibles son insuficientes para
ampliar las indicaciones de estas tcnicas. Los mtodos preventivos del prolapso no estn claramente
identificados. Sin embargo, algunas recomendaciones seran tiles: bajar de peso, evitar levantar objetos
pesados, tratar el estreimiento crnico, limitar los factores de riesgo obsttricos e iniciar una reeducacin
pelviperineal.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Prolapso de los rganos plvicos; Trastorno funcional; Ciruga reparadora; Colpocleisis;
Pesario

Plan
Introduccin

Epidemiologa

Factores de riesgo

Fisiopatologa

Presentacin clnica

Exploracin fsica

Pruebas complementarias

Tratamiento de los prolapsos de los rganos plvicos

Abstencin teraputica (observacin)
Mtodos de contencin (pesario)
Reparacin quirrgica

4
5
5
5

Prevencin

Conclusin

Introduccin
El prolapso genital es la salida permanente o tras un esfuerzo,
intra o extravaginal, de uno o varios componentes de las
vsceras plvicas. Es una anomala exclusiva del sexo femenino
y puede afectar las paredes vaginales anterior o posterior, el
Tratado de Medicina

tero o la cpula vaginal; los prolapsos plvicos afectan muchas

veces la pared vaginal anterior, pero suelen estar formados por
varios elementos. El prolapso rectal, una entidad totalmente
diferente, se distingue del prolapso genital en que es una
protrusin transanal del recto, por lo que puede afectar tanto a
varones como a mujeres.
El prolapso de los rganos plvicos afecta a ms del 20% de
la poblacin femenina. En Estados Unidos se han efectuado ms
de 225.000 intervenciones reparadoras en 1997 (22,7 cada
10.000 mujeres), con un coste superior a mil millones de
dlares. A pesar de tratarse de un trastorno funcional de
morbilidad reducida, el prolapso genital puede causar manifestaciones plvicas, urinarias, intestinales o sexuales. Estos
trastornos producen una alteracin de la calidad de vida de las
mujeres y representan un motivo frecuente de consulta, de
modo que resulta de inters hacer una valoracin clnica precisa
e implementar una atencin especfica multidisciplinar.

Epidemiologa
El prolapso de los rganos plvicos representa un motivo
frecuente de consulta, y su tratamiento quirrgico es una de las
intervenciones ginecolgicas ms usuales. Sin embargo, los
estudios epidemiolgicos son escasos y hasta ahora los datos
disponibles no son precisos.

E 3-1280 Prolapso de los rganos plvicos. Diagnstico y tratamiento

Puntos esenciales

Los trastornos funcionales imputables a los prolapsos

genitales pueden provocar una alteracin de la calidad de
vida de las mujeres.

Cuadro I.
Factores de riesgo (FDR) confirmados y potenciales de los prolapsos de los
rganos plvicos.
FDR confirmados

Parto vaginal
Edad avanzada
Obesidad

FDR potenciales

FDR obsttricos
- embarazo
- extraccin con frceps

En el 43-76% de las pacientes de la consulta ginecolgica de

rutina se detecta un descenso uterovaginal de grado variable,
con tan slo un 3-6% de prolapsos que superan la lnea himenal [1]. Segn la Womens Health Initiative (WHI), el 41% de las
mujeres de 50-79 aos presenta un prolapso de los rganos
plvicos (34% de cistoceles, 19% de rectoceles y 14% de
histeroceles) [2]. En un estudio multicntrico de 1.006 mujeres
(18-83 aos) atendidas en la consulta ginecolgica, el 24% tena
un sostn uterovaginal normal, el 38% tena un prolapso de
grado I, el 35% un prolapso de grado II y el 2% un prolapso de
grado III [3] . La alteracin de los sistemas de sostn y de
suspensin de los rganos plvicos afecta, por tanto, a muchas
mujeres adultas, pero el ndice de prolapsos clnicamente
significativos que superan la lnea himenal es relativamente
bajo.
La incidencia de la ciruga reparadora del prolapso vara entre
1,5-4,9 casos cada 100.000 mujeres por ao. El riesgo de
intervencin quirrgica por prolapso de una mujer de 80 aos
es casi del 7%, y el pico de incidencia de este tipo de ciruga se
encuentra entre los 60-69 aos. Sin embargo, el 58% de las
mujeres operadas tiene menos de 60 aos, y el 13% de ellas
tendr una reintervencin por recidiva dentro de los 5 aos
siguientes a la reparacin quirrgica [4].

Puntos esenciales

El prolapso de los rganos plvicos representa un motivo

frecuente de consulta y su tratamiento quirrgico una de
las intervenciones ginecolgicas ms habituales.
El 41% de las mujeres de 50-79 aos presenta un prolapso
de los rganos plvicos.

- primer parto a temprana edad

- prolongacin de la segunda fase del trabajo de
parto
- peso al nacer > 4.500 g
Forma y orientacin de los huesos de la pelvis
Antecedente familiar de prolapso
Origen tnico
Profesiones de riesgo (esfuerzo fsico intenso)
Estreimiento crnico
Alteracin del tejido conjuntivo
Histerectoma
Estado hormonal (menopausia)

cuyo IMC es < 26 kg/m2 son operadas de un prolapso con ms

frecuencia (RR: 3) que aqullas cuyo IMC es inferior a este
valor [6].
Otros FDR asociados a un riesgo elevado de prolapso se
consideran potenciales.
Los factores de riesgo confirmados y potenciales de los
prolapsos plvicos se representan en el Cuadro I.

Punto fundamental

El parto vaginal y la multiparidad, la edad avanzada y el

IMC elevado son los FDR principales de los prolapsos de
los rganos plvicos.

Fisiopatologa
Factores de riesgo
El origen del prolapso es multifactorial y depende de una
combinacin de factores de riesgo variables de una mujer a otra.
Segn los datos publicados, el parto vaginal, la multiparidad, la
edad avanzada y un ndice de masa corporal (IMC) elevado son
los principales factores de riesgo (FDR).
En comparacin con las nulparas, el riesgo relativo (RR) de
desarrollar un prolapso es de 8,4 para una secundpara y de
10,9 para una mujer que ha dado a luz por lo menos cuatro
veces [5].
La cesrea sera un factor protector, mientras que el frceps
se considera un factor de riesgo importante.
El embarazo produce una alteracin a menudo irreversible de
los soportes uterovaginales; sin embargo, el prolapso se manifiesta muchos aos despus del parto.
La prevalencia del prolapso aumenta con la edad en un 40%
por dcada. Segn la WHI, en comparacin con una poblacin
de referencia de 50-59 aos, el cociente de probabilidades
(OR, de odds ratio) del riesgo de desarrollo de un prolapso es de
1,2 entre 60-69 aos y de 1,4 entre 70-79 aos [2]. La reparacin
quirrgica es inusual antes de los 30 aos y despus de los
80 aos.
La obesidad sera otra causa de desarrollo del prolapso. En
relacin a este riesgo, la OR es de 2,5 para un IMC de
25-30 kg/m2 y de 2,56 para un IMC > 30 kg/m2. Las mujeres

Los sistemas anatmicos de sostn de los rganos plvicos

dependen, bsicamente, de los msculos elevadores del ano y la
fascia plvica. La ruptura o la disfuncin de estos sistemas
complejos pueden generar el desarrollo de un prolapso genital.
La debilidad de los sistemas pelviperineales de sostn despus
del parto se ha demostrado con resonancia magntica (RM)
dinmica en el 20% de las primparas [7].
As mismo, mediante estudios electrofisiolgicos se ha
demostrado que la neuropata pudenda postobsttrica participa
directamente en la disfuncin del sistema de sostn muscular
del piso pelviperineal.
La fascia plvica envuelve los rganos plvicos y asegura su
conexin con las estructuras musculares y seas de la pelvis.
Esta fascia participa en la estabilidad uterovaginal y facilita las
funciones urinaria, intestinal y sexual. La ruptura o el estiramiento de este sistema tisular conjuntivo pueden producirse
despus de un parto o una histerectoma, o deberse al esfuerzo
crnico o al envejecimiento [8].
Algunas deformaciones seas (hiperlordosis lumbar) pueden
incrementar el riesgo de prolapso por modificacin de las
fuerzas intraabdominales.

Presentacin clnica
La manifestacin clnica especfica del prolapso de los
rganos plvicos es la sensacin de bola o de tumefaccin
Tratado de Medicina

Prolapso de los rganos plvicos. Diagnstico y tratamiento E 3-1280

Cuadro II.
Sntomas de los prolapsos de los rganos plvicos.
Sntomas vaginales

Los trastornos sexuales relacionados con el prolapso no estn

claramente definidos. En un estudio comparativo (prolapso
frente a ausencia de prolapso) con cuestionarios validados no se
observ ninguna diferencia significativa en relacin a la
frecuencia de los contactos sexuales, la libido, la sequedad
vaginal, la dispareunia, la funcin orgsmica o el ndice de
satisfaccin sexual en ambos grupos [11].

Sensacin de bola vaginal

Tumefaccin vulvar visible o palpable
Presin
Pesadez

Sntomas urinarios

Incontinencia urinaria
Polaquiuria

Deseo imperioso de orinar

Sndrome disrico (efecto de pelota del prolapso)
Maniobras digitales facilitadoras de la reduccin

El sntoma especfico del prolapso de los rganos plvicos

es la sensacin de bola o de tumefaccin vaginal.

Cambio de posicin y aumento de presin abdominal para iniciar o completar la miccin

Sntomas digestivos

Incontinencia anal (gases, heces lquidas o

slidas)

Exploracin fsica

Disquecia
Deseo imperioso de defecar
Evacuacin digital facilitadora endoanal
Maniobras digitales endovaginales facilitadoras
Sntomas sexuales

Dispareunia

Cuadro III.
Estadificacin de los prolapsos segn el sistema POP-Q (pelvic organ
prolapse-quantification).
Grado Definicin
0

Sin prolapso

Porcin ms distal del prolapso situada a una distancia -1 cm de

la lnea himenal

II

Porcin ms distal del prolapso situada entre -1 y +1 cm de la

lnea himenal

III

Porcin ms distal del prolapso situada a una distancia > +1 cm

de la lnea himenal sin sobrepasar (TVL - 2) cm

IV

Eversin completa de la TVL

La porcin ms distal del prolapso se sita a una distancia > (TVL
- 2) cm

TVL: longitud total de la vagina.

Punto fundamental

El prolapso es la consecuencia de una alteracin de los

sistemas musculoligamentosos y de la fascia que aseguran
el sostn y la contencin de los rganos plvicos.

vaginal. Este sntoma se asocia a menudo a otras molestias

inespecficas de orden vesical, intestinal o plvico. Los sntomas
y signos del prolapso que figuran en una serie de 237 pacientes
son: tumefaccin vaginal (63%), incontinencia urinaria (73%),
deseo sbito e intenso de orinar (86%), disuria (62%) e incontinencia anal (31%) [9].
Las manifestaciones clnicas relativas al prolapso avanzado de
los rganos plvicos figuran en el Cuadro II.
La lnea himenal sera un umbral anatmico para el desarrollo de los sntomas. El grado del prolapso, calculado segn la
pelvic organ prolapse-quantification (POP-Q) (Cuadro III), suele
correlacionar poco con la gravedad de los sntomas. Por el
contrario, la evolucin del prolapso puede causar una mejora
de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) por obstruccin
uretral imputable al efecto de pelota. El 30% de los prolapsos de
grados III y IV se asocia a un sndrome disrico que se manifiesta por un residuo posmiccional significativo (>100 ml) [10].
Tratado de Medicina

Punto fundamental

La exploracin fsica debe ser sistemtica en las mujeres con

sntomas que orientan hacia un prolapso de los rganos
plvicos. El objetivo del examen es precisar qu elementos han
prolapsado y establecer el grado del prolapso.
La exploracin fsica debe hacerse en posicin semisentada, a
veces en bipedestacin, primero con la vejiga llena y despus
vaca. Durante el examen debe pedirse a la paciente que haga
esfuerzos de tos y de aumento de presin abdominal (maniobra
de Valsalva). A la inspeccin, el prolapso se caracteriza por una
mucosa vaginal lisa con prdida de los pliegues transversales.
Con un espculo desmontable de tipo Collin es posible separar
los componentes del prolapso (maniobra de las valvas) para
localizar el elemento prolapsado o poner de manifiesto una IUE.
Un prolapso exteriorizado puede ocultar una IUE por efecto de
pelota y a veces generar un sndrome disrico.
La exteriorizacin del prolapso puede causar ulceraciones
cervicovaginales por rozamiento, que debern someterse a
exploracin cistohistolgica con el fin de descartar una lesin
cancerosa.
Se distinguen tres tipos de prolapso:
colpocele anterior o cistocele (Fig. 1): desenrollamiento de la
pared vaginal anterior y descenso de la vejiga. El uso de una
valva posterior ha veces resulta til para cuantificar mejor el
cistocele;
prolapso del sector medio: descenso del tero (histeroptosis)
(Fig. 2), del cuello restante tras histerectoma subtotal
(traqueloptosis) o del fondo vaginal (despus de histerectoma
total). El prolapso uterino se asocia a menudo a un alargamiento hipertrfico del cuello por elongacin de su porcin
supravaginal. El prolapso uterino aislado es infrecuente. Por
lo general se asocia a otros tipos de prolapso;
colpocele posterior: desenrollamiento de la pared vaginal
posterior, la cual puede estar ocupada por un rectocele
(prolapso de la parte baja del recto) (Fig. 3) o por un elitrocele (prolapso desarrollado en el fondo de saco de Douglas).
El diagnstico de un elitrocele es a menudo difcil pues puede
confundirse con un rectocele; debe buscarse en todos los
casos mediante una exploracin rectovaginal debido a que
puede agravarse de forma secundaria si se ignora en el
momento de la reparacin quirrgica del prolapso.

Figura 1.

Cistocele. 1. tero; 2. vejiga; 3. recto.

E 3-1280 Prolapso de los rganos plvicos. Diagnstico y tratamiento

3
C

Ba

Aa

tvl

Bp
Ap

3 cm

gh
pb

Figura 4. Sistema de estadificacin POP-Q (pelvic organ prolapsequantification). Medidas tomadas en centmetros en relacin a la lnea
himenal. El punto Aa se sita en la pared vaginal anterior a 3 cm del meato
uretral. El punto Ba es el punto ms exteriorizado de la pared vaginal
anterior entre el punto Aa y el cuello uterino. El punto C corresponde al
labio anterior del cuello uterino o al fondo vaginal en caso de histerectoma total. El punto D corresponde al fondo de saco vaginal posterior,
confundindose con el punto C en caso de histerectoma total. El punto
Bb es el ms exteriorizado de la pared vaginal posterior entre los puntos D
y Ap. El punto Ap se sita en la pared vaginal posterior a 3 cm del himen.
La medida gh es la de apertura vulvar con esfuerzo entre el meato uretral
y el himen posterior. La medida pb es la de distancia anovulvar entre el
himen posterior y el ano. La medida tvl es la de profundidad vaginal.

Figura 2.
A, B. Histeroptosis. 1. tero; 2. vejiga; 3. recto.

Punto fundamental

La exploracin fsica debe demostrar la estructura

prolapsada o poner de manifiesto una incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE).
El nico sistema reconocido a escala internacional para la
estadificacin de los prolapsos es el sistema POP-Q.

2
3

Figura 3.
A, B. Rectocele. 1. tero; 2. vejiga; 3. recto.
.

El nico sistema reconocido a escala internacional para la

estadificacin de los prolapsos es el sistema POP-Q (Fig. 4). Las
medidas se toman en relacin a un punto fijo: la lnea himenal [12]. Este sistema de estadificacin se caracteriza por su
fiabilidad y reproducibilidad (Cuadro III).
Puede usarse tambin el sistema POP-Q simplificado de la
International Urogynecological Association (IUGA). Slo deben
informarse las tres medidas principales: Ba, C y Bp (Fig. 4).

Pruebas complementarias
Las pacientes que tienen un prolapso sintomtico deben
someterse a pruebas complementarias preteraputicas.

Una prueba urodinmica es necesaria cuando hay trastornos

urinarios asociados: incontinencia, disuria o deseo imperioso de
orinar. Esta exploracin, que se realiza con el prolapso reducido,
permite buscar los factores predictivos de incontinencia urinaria
posquirrgica de novo [13].
De acuerdo a los sntomas pueden indicarse otras exploraciones: frotis cervical, biopsia del endometrio, ecografa plvica,
manometra anorrectal, defecografa, ecografa urodinmica o
del sistema esfinteriano anal, uretrocistoscopia.
La RM dinmica y la colpocistografa son exploraciones que
en general se reservan a los prolapsos complejos multicompartimentales o recidivados. Estas tcnicas de diagnstico por
imagen permiten precisar en fase preoperatoria los defectos de
los sistemas pelviperineales de sostn [14]. Habitualmente se
hacen tres placas: en reposo, con retencin y con esfuerzo
mximo. La RM dinmica es menos invasiva que las tcnicas
radiolgicas, la cuales exponen a la irradiacin y necesitan una
opacificacin vesical, vaginal y rectal. An no est bien definida
la utilidad de estas tcnicas para el tratamiento del prolapso.

Tratamiento de los prolapsos

de los rganos plvicos
Segn los datos publicados, la alteracin de los sistemas de
contencin vaginal atae al 43-76% de las pacientes. El tratamiento depende de la gravedad del prolapso y de las manifestaciones asociadas o inducidas. Slo se interviene ante una
molestia funcional significativa y relatada por la paciente, que
produce una alteracin de la calidad de vida. Estos criterios
Tratado de Medicina

Prolapso de los rganos plvicos. Diagnstico y tratamiento E 3-1280

Figura 5.

Pesario Dumontpallier de 80 mm de dimetro externo.

Puntos esenciales

La prueba urodinmica no es imprescindible. Permite

investigar los factores predictivos de una incontinencia
urinaria posquirrgica de novo.
La RM dinmica y la colpocistografa son exploraciones
que en general se reservan a los prolapsos complejos
multicompartimentales o recidivados.
pueden precisarse con los cuestionarios validados para los
sntomas del prolapso y con las escalas de calidad de vida [3].
Los mtodos teraputicos en caso de prolapso sintomtico de
los rganos plvicos se detallan ms adelante.

Abstencin teraputica (observacin)

Algunos prolapsos moderados son poco sintomticos como,
por ejemplo, los no exteriorizados que no sobrepasan el himen.
Un control clnico simple se adapta perfectamente a estas
situaciones.
La reeducacin de los msculos del piso perineal slo se
indica en caso de trastorno urinario o anorrectal asociado. Un
estudio relativo a una poblacin femenina de edad avanzada ha
demostrado, sin embargo, una ralentizacin de la progresin del
prolapso anterior [15].
Las pacientes deben ser examinadas peridicamente (cada
6 meses) con el fin de buscar las complicaciones locales
inducidas por el prolapso (obstruccin infravesical por efecto de
pelota, con o sin repercusin sobre las vas urinarias superiores,
erosin vaginal, disquecia).

Mtodos de contencin (pesario)

El pesario representa una alternativa a la reparacin quirrgica en caso de prolapso sintomtico. Se trata de un dispositivo
mdico que, al introducirse en la vagina, permite reducir el
prolapso y contener los rganos plvicos. Hay numerosos
modelos disponibles. Los materiales empleados son la silicona y
el plstico. En Francia, por ejemplo, el modelo de pesario que
ms se usa es el de la Figura 5.
Histricamente, el pesario se reservaba a las pacientes que
rechazaban la reparacin quirrgica o presentaban una comorbilidad que contraindicaba la ciruga.
Existen pocas publicaciones acerca de la eficacia y las indicaciones de los pesarios. Sin embargo, casi el 90% de los gineclogos usa los pesarios en su prctica.
Hay distintos tamaos de pesarios disponibles. En la eleccin
del pesario deben tenerse en cuenta el grado del prolapso, las
facultades cognitivas de las pacientes y su destreza manual, la
actividad sexual y el tamao de la cavidad vaginal.
La tcnica de colocacin del pesario es bastante simple y
reproducible. En una serie de 110 pacientes, la colocacin se
hizo con xito en el 74% de los casos [16].
Tratado de Medicina

Es necesario evaluar la tolerancia inmediata y la estabilidad

del pesario, as como la posibilidad de miccin espontnea. Tras
el fracaso de la colocacin, se ha de buscar otro tamao o
modelo hasta encontrar el pesario apropiado.
Se recomienda efectuar un control 1 mes despus y al
cambiar el pesario, lo que debe hacerse cada 6 meses aproximadamente. Si es necesario, las pacientes pueden proceder a retirar
el pesario y sustituirlo por otro.
En caso de atrofia vaginal se aconseja instaurar un tratamiento estrognico local.
En caso de erosin vaginal a causa del pesario, se impone su
extraccin y la instauracin de un tratamiento local como paso
previo a la sustitucin por un dispositivo de otra forma o
tamao. En caso de metrorragias aisladas o debidas a erosin
vaginal, se recomienda tomar biopsias de la vagina y el endometrio y hacer un frotis vaginal.
En caso de leucorreas malolientes o fiebre, es forzoso descartar una fstula vaginal o una sepsis secundaria a la compresin
de las vas urinarias bajas.
De un modo general, el 50% de las pacientes est conforme
con el pesario y lo conserva ms de 1 ao. Se trata en particular
de pacientes de ms de 65 aos con una comorbilidad considerable y perfectamente continentes desde el punto de vista
urinario [17].

Reparacin quirrgica
La reparacin quirrgica se dirige a las pacientes que tienen
un prolapso plvico sintomtico o tras el fracaso o el rechazo
del pesario. Hay numerosas tcnicas quirrgicas con o sin
refuerzo protsico. Las tcnicas reconstructivas se indican en
general a las pacientes que mantienen actividad sexual.
Estas tcnicas pueden practicarse por va abdominal o
vaginal. Estudios epidemiolgicos indicaran que la va vaginal
es la preferida por los cirujanos (el 80-90% de todas las intervenciones). El riesgo de reintervencin por prolapso se calcula
en el 29% [4]. Por lo tanto, la ciruga del prolapso est lejos de
alcanzar sus objetivos en trminos de eficacia y fiabilidad. Las
principales causas de fracaso o de recidiva son los factores
inherentes a las pacientes, la calidad del material protsico, la
tcnica quirrgica y la pericia del cirujano [18].
El prolapso suele ser multicompartimental y exige una
reparacin quirrgica global. Las tcnicas de reparacin se basan
casi todas en el mismo principio: contencin o refuerzo y
suspensin.

Reparacin del prolapso de la cpula vaginal

Se conocen dos tcnicas principales para la correccin del
prolapso de la cpula vaginal:
la sacrocolpopexia abdominal permite hacer una suspensin
indirecta de la cpula vaginal al promontorio del sacro con
prtesis sintticas;
la sacroespinofijacin de Richter se practica por va vaginal
exclusiva y permite hacer la suspensin de la cpula vaginal
o del cuello uterino al ligamento sacrocitico menor.
Se compararon ambos procedimientos en tres estudios
aleatorizados. La sacrocolpopexia abdominal, considerada como
la tcnica de referencia, tena menor ndice de recidivas debido
a la duracin de la intervencin y a estancias hospitalarias ms
prolongadas, una morbilidad considerable y un coste directo
significativamente ms elevado que la sacroespinofijacin [19].
La va laparoscpica sera ms ventajosa que la laparotoma,
con resultados similares y una duracin de la intervencin ms
larga, pero con una clara reduccin de la morbilidad, la estancia
hospitalaria y la hemorragia intraoperatoria [20].
La histerectoma total correspondiente de la sacrocolpopexia
abdominal aumentara el riesgo de erosin vaginal y exposicin
del material protsico [21]. La alternativa sera una histerectoma
subtotal, conservando el cuello uterino cuando se asocia una
lesin benigna del tero.

E 3-1280 Prolapso de los rganos plvicos. Diagnstico y tratamiento

2
Figura 6. Erosin vaginal anterior con exposicin protsica.

Reparacin no protsica de los colpoceles

anteriores (cistoceles)
Colporrafia anterior
Consiste en una plegadura del plano fibromuscular de la
pared vaginal anterior. El porcentaje de buenos resultados de
este procedimiento vara entre el 80-100% en los estudios
descriptivos, y es de slo el 40-60% en los estudios
aleatorizados.
Reparacin paravaginal
Permite reparar los defectos vaginales laterales mediante una
suspensin bilateral al arco tendinoso de la fascia plvica. El
ndice de buenos resultados vara entre el 67-100%, pero el
ndice de complicaciones es elevado en caso de usar la va de
acceso vaginal.

Reparacin no protsica de los colpoceles

posteriores
La plicatura de los msculos elevadores del ano por colpomiorrafia posterior es una tcnica eficaz, a pesar de un ndice
relativamente elevado de dispareunias postoperatorias.

Reparacin de los prolapsos plvicos por refuerzo

protsico
A pesar de la amplia difusin de las tcnicas de refuerzo
protsico para la reparacin de los prolapsos plvicos, hay muy
pocos datos disponibles en relacin a la eficacia y la morbilidad
de estos procedimientos [22, 23].
El uso de materiales protsicos en ciruga plvica ha crecido
ampliamente en la ltima dcada a partir de la teora integral
de Ulmsten y Petros, que dio inicio al desarrollo de los cabestrillos suburetrales para el tratamiento de la IUE.
Existen numerosas tcnicas en curso de evaluacin, aun
cuando ya se usan ampliamente. Estas tcnicas y sus materiales
se han desarrollado mucho gracias al carcter mnimamente
invasivo y reproducible de la va de acceso vaginal. El material
sinttico que ms se emplea para los refuerzos protsicos de los
prolapsos plvicos es el polipropileno monofilamento
macroporoso.
Segn datos recientes de las publicaciones, el ndice potencial
de buenos resultados de la aplicacin transvaginal de algunos
materiales protsicos se asocia a un ndice relativamente alto de
complicaciones. En las publicaciones se mencionan:
las complicaciones hemorrgicas por la introduccin a
ciegas de las agujas de insercin en las regiones anatmicas
como el foramen obturado o el espacio sacrocitico;
la erosin vaginal con exposicin protsica (Fig. 6): a menudo
se manifiesta por leucorreas o hemorragias vaginales. Se
indica un tratamiento antisptico local y/o una escisin
quirrgica localizada de la zona erosionada;

Figura 7. Cierre vaginal total (tcnica de Rouhier). 1. Meato uretral; 2.

colpocleisis; 3. ano.

la infeccin: por lo general exige la retirada del material

protsico;
el dolor y la dispareunia, secundarios al proceso de retraccin.
En 2005, la OMS concluy en que la morbilidad potencial de
las prtesis implantadas por va vaginal es elevada, y recomendaba usarlas slo en el marco de protocolos de investigacin
hasta la obtencin de datos suficientes, antes de que alcancen
una difusin mayor.

Tcnicas de cierre vaginal definitivo

La colpocleisis total de Rouhier (Fig. 7) o la parcial de Lefort
son tcnicas de reparacin de los prolapsos plvicos por
desplazamiento de las vsceras, seguidas de un cierre parcial o
total de la cavidad vaginal. Estas tcnicas se usan menos en
Europa que en Estados Unidos y, por lo general, se reservan para
las pacientes de edad muy avanzada, con una gran comorbilidad y sin actividad sexual.
Estas tcnicas se caracterizan por una duracin relativamente
corta de la intervencin, la posibilidad de una anestesia local,
una morbilidad limitada y un riesgo bajo de recidiva.
Segn una revisin reciente de las publicaciones, las colpocleisis parecen corregir los prolapsos plvicos en casi el 100% de
los casos; sin embargo, los efectos sobre los sntomas del
prolapso son poco conocidos. En un estudio retrospectivo se
demostr una mejora significativa de la calidad de vida tras el
cierre vaginal, sin alteracin de la imagen corporal en una
poblacin de mujeres afectadas por prolapsos de grados III o
IV [24]. El consentimiento preoperatorio es indispensable antes
de elegir la tcnica (reconstruccin o cierre vaginal). Las
pacientes y sus cnyuges deben ser informados de la prdida
definitiva de la actividad sexual despus de la colpocleisis.
Cualquiera sea la tcnica quirrgica de reparacin del prolapso, en caso de fugas evidentes en la exploracin fsica o
descubiertas al reducir el prolapso, hay que indicar una correccin concomitante de la IUE mediante un cabestrillo suburetral
retropbico (TVT) o transobturador (TOT o TVT-O).

Prevencin
En lo que se refiere a la prevencin de prolapsos de los
rganos plvicos, los datos son limitados. Los cambios en el
Tratado de Medicina

Prolapso de los rganos plvicos. Diagnstico y tratamiento E 3-1280

Puntos esenciales

El tratamiento depende de la gravedad del prolapso y de

los sntomas asociados o inducidos. Slo debe indicarse en
caso de trastorno funcional significativo, segn el relato de
la paciente, y de alteracin de la calidad de vida.
Debe indicarse una correccin concomitante de la IUE en
caso de fugas evidentes en la exploracin fsica o
descubiertas al reducir el prolapso.
La sacrocolpopexia abdominal o promontofijacin se
considera la tcnica de referencia.
La aplicacin transvaginal de refuerzos protsicos no se ha
validado hasta ahora y debe reservarse a indicaciones
precisas como las recidivas.

Punto fundamental

Los cambios en el modo de vida (prdida de peso,

tratamiento del estreimiento crnico, reduccin de la
carga de objetos pesados) y la disminucin de los factores
de riesgo obsttricos podra disminuir el riesgo de
prolapso posterior.

Conclusin (Fig. 8)
El prolapso de los rganos plvicos es un trastorno funcional
frecuente que puede causar una alteracin de la calidad de vida
de las mujeres.
Los FDR principales del prolapso son el parto vaginal y la
multiparidad, la edad avanzada y el IMC elevado, responsables
de una alteracin de los sistemas de sostn y suspensin de los
rganos plvicos.
La manifestacin clnica especfica del prolapso de los
rganos plvicos es la sensacin de bola o tumefaccin
vaginal. Al prolapso pueden asociarse trastornos urinarios,
anorrectales y sexuales.
En caso de trastorno funcional significativo, debe indicarse
un tratamiento especfico.
En la exploracin fsica debe cuantificarse el prolapso con la
estadificacin POP-Q y demostrar una posible incontinencia
urinaria.
Las exploraciones complementarias se indican en general ante
un prolapso complejo o recidivado.

modo de vida en el sentido de una limitacin de los factores de

riesgo modificables incluyen la prdida de peso, el tratamiento
del estreimiento crnico y reducir la carga de objetos pesados.
Sin embargo, no hay estudios que confirmen esta hiptesis. La
modificacin o la reduccin de los factores de riesgo obsttricos
permitiran mermar el riesgo de prolapso ms adelante, sin que
esta afirmacin se base en datos evidentes. Algunos autores
recomiendan la cesrea electiva para la prevencin de los
prolapsos plvicos. Sin embargo, esta estrategia nos parece
abusiva e inadecuada al principio de buena prctica.
La reeducacin pelviperineal es otro enfoque preventivo
potencial de los prolapsos plvicos a travs de programas
especficos. Los ejercicios de Kegal son eficaces para el tratamiento de la incontinencia urinaria y otros trastornos pelviperineales. Su papel en la prevencin del prolapso no est bien
definido hasta ahora.

Prolapso genital

Trastorno funcional no significativo

Rechazo a la ciruga

Abstencin teraputica
(observacin)

Trastorno funcional significativo

Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tratamiento

Contencin vaginal
(pesario)

Paciente joven
Comorbilidad baja
Actividad sexual conservada

Paciente de edad muy avanzada

Comorbilidad alta
Sin actividad sexual

Reparacin quirrgica

Cierre vaginal
(colpocleisis)

Va abdominal
(promontofijacin laparoscpica)
Tcnica de referencia

Va vaginal no protsica

TVT o TOT en caso de IUE

Figura 8. rbol de decisiones. Prolapso genital. IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; TVT: tension-free vaginale tape = cabestrillo suburetral retropbico;
TOT: transobturator tape = cabestrillo transobturador.
Tratado de Medicina

E 3-1280 Prolapso de los rganos plvicos. Diagnstico y tratamiento

La ciruga reparadora puede practicarse por va abdominal o

vaginal. La va abdominal se considera la va de eleccin. Hasta
ahora no se ha validado la aplicacin transvaginal de refuerzos
protsicos y, por tanto, debe limitarse a indicaciones precisas
como las recidivas.
Las tcnicas de cierre vaginal (colpocleisis) y los mtodos de
contencin vaginal (pesarios) se reservan en general a las
pacientes de edad muy avanzada con gran comorbilidad y sin
actividad sexual.
El beneficio de las medidas preventivas no est basado en
evidencias cientficas.

Bibliografa
[1]

Swift S, Woodman P, OBoyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al.

Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical
definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects.
Am J Obstet Gynecol 2005;192:795-806.
[2] Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A.
Pelvic organ prolapse in the Womens Health Initiative: gravity and
gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160-6.
[3] Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of
pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic
organ prolapse? Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-9.
[4] Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL.
Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary
incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-6.
[5] Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br
J Obstet Gynaecol 1997;104:579-85.
[6] Moalli PA, Jones Ivy S, Meyn LA, Zyczynski HM. Risk factors
associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical
repair. Obstet Gynecol 2003;101(5Pt1):869-74.
[7] DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S. The
appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance
images after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2003;101:46-53.
[8] DeLancey JO. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction:
achievable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet
Gynecol 2005;192:1488-95.
[9] Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K,
Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic
organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1332-8.
[10] Coates KW, Harris RL, Cundiff GW, Bump RC. Uroflowmetry in
women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Br J Urol
1997;80:217-21.

[11] Weber AM, Walters MD, Schover LR, Mitchinson A. Sexual function
in women with uterovaginal prolapse and urinary incontinence. Obstet
Gynecol 1995;85:483-7.
[12] Bump RC, Mattiasson A, B K, Brubaker LP, DeLancey JO,
Klarskov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic
organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;
175:10-7.
[13] Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG,
et al.Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce
urinary stress incontinence. N Engl J Med 2006;354:1557-66.
[14] Fauconnier A, Zareski E, Abichedid J, Bader G, Falissard B, Fritel X.
Dynamic magnetic resonance imaging for grading pelvic organ
prolapse according to the international continence society
classification: Which line should be used? Neurourol Urodyn
2007Aug14;[Epub ahead of print].
[15] Piya-Anant M, Therasakvichya S, Leelaphatanadit C, Techatrisak K.
Integrated health research program for the Thai elderly: prevalence of
genital prolapse and effectiveness of pelvic floor exercise to prevent
worsening of genital prolapse in elderly women. J Med Assoc Thai
2003;86:509-15.
[16] Wu V, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G. A simplified protocol for
pessary management. Obstet Gynecol 1997;90:990-4.
[17] Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, Jackson ND, Myers DL.
Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in
women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ
prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1025-9.
[18] Cervigni M, Natale F. The use of synthetics in the treatment of pelvic
organ prolapse. Curr Opin Urol 2001;11:429-35.
[19] Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, Hagen S. Surgical
management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database
Syst Rev 2004(4) (CD004014).
[20] Paraiso MF, Walters MD, Rackley RR, Melek S, Hugney C.
Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies: a comparative cohort
study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1752-8.
[21] Wu JM, Wells EC, Hundley AF, Connolly A, Williams KS, Visco AG.
Mesh erosion in abdominal sacral colpopexy with and without concomitant hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1418-22.
[22] Bader G, Fauconnier A, Guyot B, Ville Y. Use of prosthetic materials in
reconstructive pelvic floor surgery. An evidence-based analysis.
Gynecol Obstet Fertil 2006;34:292-7.
[23] Debodinance P, Berrocal J, Clav H, Cosson M, Garbin O, Jacquetin B,
et al. Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital
prolapse: birth of the tension-free vaginal mesh. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 2004;33:577-88.
[24] Barber MD, Amundsen CL, Paraiso MF, Weidner AC, Romero A,
Walters MD. Quality of life after surgery for genital prolapse in elderly
women: obliterative and reconstructive surgery. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:799-806.

G. Bader (gbader@chi-poissy-st-germain.fr).
M. Koskas.
Service de gyncologie obsttrique et mdecine de la reproduction, Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, Unit de chirurgie
gyncologique, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bader G., Koskas M. Prolapsus des organes pelviens. Du symptme la prise en
charge thrapeutique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1280, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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