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ProfesseurLaurentJACOB
DpartementdAnesthsieRanimation
HpitalSaintLouis
1,avenueClaudeVellefaux
75745PARISCedex10
rnales obstructives restent plus rares (1-10%) mais voquer et liminer par lchographie
systmatiquement compte-tenu de leur bon pronostic lorsque lobstacle est lev prcocement.
Pour tenter de diminuer lincidence et damliorer le pronostic de linsuffisance rnale
aige en ranimation, il apparat essentiel de bien comprendre les mcanismes impliqus dans
sa survenue, dadopter une dfinition unique et de pouvoir valuer sa gravit. Les limites des
marqueurs classiquement utiliss ncessitent de dvelopper de nouveaux marqueurs plus
sensibles et ventuellement plus spcifiques du type datteinte rnale.
2) Aspects physiopathologiques
Le rein est un organe sensible lhypoxie et la survenue de phnomnes dischmiereperfusion est implique dans la plupart des insuffisances rnales aigus en ranimation.
La perfusion rnale est htrogne, le dbit sanguin mdullaire ne reprsentant quun
quart du dbit sanguin rnal. Paradoxalement, les cellules tubulaires ont des besoins
nergtiques importants, principalement lis la pompe Na-K-ATPase. Cet quilibre prcaire
est donc fort risque de dstabilisation en cas dhypoperfusion rnale ou daugmentation des
changes de soluts.
Le rein sain a la facult de sadapter aux variations du dbit sanguin rnal par
plusieurs mcanismes protecteurs [12]. Tout dabord, une autorgulation par vasodilatation de
lartriole glomrulaire affrente et vasoconstriction de lartriole effrente est mise en jeu
lorsque la pression artrielle systolique reste comprise entre 80 et 170 mmHg. Il existe aussi
un rtrocontrle tubulo-glomrulaire : lorsque la concentration de NaCl tubulaire la fin de la
branche ascendante de lanse de Henl augmente, il se produit une vasoconstriction de
lartriole affrente entrainant une baisse du DFG. Enfin, la stimulation des systmes
sympathique et rnine-angiotensine-aldostrone entrane une augmentation de la rabsorption
du liquide filtr.
Une insuffisance rnale dite pr-rnale ou fonctionnelle survient en cas
dhypoperfusion rnale quand les mcanismes protecteurs sont dpasss. Cette hypoperfusion
rnale peut survenir dans un contexte de perturbations hmodynamiques systmiques
(dshydratation, sepsis, dfaillance cardiaque) ou localises (syndrome hpato-rnal). La
fonction tubulaire est pargne ce stade et le rein conserve son pouvoir de concentration des
urines. Lamlioration de la perfusion rnale entrane la rversibilit des perturbations
observes.
Une ischmie apparat lorsquune telle situation se prolonge ou en prsence de
substances - les produits de contraste iods notamment - entranant une vasoconstriction
prolonge de lartriole affrente. Les lsions observes en cas de ncrose tubulaire aigu sont
lies non seulement lischmie mais aussi la reperfusion, par libration despces ractives
oxygnes et nitrognes [11]. Il sagit de lsions tubulaires avec perte du pouvoir de
concentration des urines et rtrodiffusion du filtrat glomrulaire par perte des jonctions
serres intercellulaires (dites tight junctions), mais aussi de lsions endothliales. Ces
dernires rendent compte du phnomne de no reflow par formation de microthrombi et
vasoconstriction, lis la libration de mdiateurs de linflammation.
La rduction du dbit de filtration glomrulaire est alors lie la vasoconstriction
intra-rnale, une baisse du coefficient dultrafiltration sous leffet de mdiateurs hormonaux
et une augmentation de la pression hydrostatique intratubulaire par obstruction des tubules.
Ces formules ont t values en les comparant la clairance mesure de linuline, mais aussi
entre elles, dans diffrentes populations de patients. Les clairances calcules partir des deux
formules taient concordantes entre elles et avec la clairance de linuline pour la plupart des
patients (hors ranimation), avec tout de mme une supriorit de la formule MDRD chez les
patients de plus de 65 ans [18]. On note aussi une moindre fiabilit de la clairance calcule,
quelque soit la formule utilise, chez les patients obses [19].Toutefois, ces formules ne
permettent une bonne approximation du dbit de filtration glomrulaire qu ltat stable
puisquelles ne prennent pas en compte les variations de llimination urinaire de la cratinine
ni celles du volume de distribution. Ceci limite leur utilisation chez les patients de
ranimation prsentant une insuffisance rnale aigu ; elles apparaissent peu fiables dans ce
cas [20].
Chez les patients de ranimation, on value donc au mieux une insuffisance rnale
aige par la clairance de cratinine mesure partir des taux de cratinine plasmatique et
urinaire, par la formule U x V / P. Compte-tenu des variations rapides de la filtration
glomrulaire chez ces patients, lutilisation de la cratininurie dose sur les urines des 24 h et
associe deux mesures de cratininmie 24 h dintervalle nest pas adapte. Dans ce
contexte, on prfre donc utiliser la cratininurie mesure sur un chantillon recueilli sur 1 h
et la moyenne des cratininmies mesures au dbut et la fin de lintervalle. La clairance de
cratinine ainsi mesure surestime modrment de dbit de filtration glomrulaire, tel que
mesur par la clairance de linuline. Ceci est d une scrtion tubulaire de cratinine. Ces
valeurs restent nanmoins bien corrles [21]. La clairance de cratinine mesure apparat
donc comme un bon marqueur de la filtration glomrulaire chez les patients de ranimation,
avec des valeurs reproductibles dun patient lautre. Plusieurs limites importantes
persistent. Lune dentre elles est que ces dosages multiples sont de ralisation difficile en
pratique clinique, retardant le diagnostic. Une autre difficult est que, l encore, diverses
valeurs seuil, quelles soient absolues ou relatives, sont observes dans la littrature pour
dfinir et classer une altration de la fonction rnale [2].
b) Cystatine C
La cystatine C, produite par la plupart des cellules nucles, est totalement filtre au
niveau du glomrule rnal puis totalement rabsorbe et catabolise au niveau du tubule
proximal. Elle a t propose comme un marqueur de la filtration glomrulaire plus prcis que
la cratinine plasmatique du fait de sa production constante [22], mais aussi de son
indpendance suppose de lge, du sexe et de la masse musculaire [23-25].
De nombreuses tudes ont compar lefficacit de la cystatine C plasmatique celle de
la cratinine plasmatique pour estimer les variations du dbit de filtration glomrulaire. Les
rsultats sont discordants mais une mta-analyse de 2002, runissant 46 tudes, conclue que le
dbit de filtration glomrulaire est mieux corrl la cystatine C plasmatique qu la
cratinine plasmatique : la cystatine C serait donc un meilleur marqueur [26].
Pourtant, plusieurs travaux ultrieurs montrent que la cystatine C varie non seulement
avec lge, le poids et la masse musculaire, mais aussi avec le tabagisme, la fonction
thyrodienne, le statut inflammatoire et la prsence dune noplasie [27]. La supriorit de la
cystatine C par rapport la cratinine plasmatique pour lvaluation de la filtration
glomrulaire est aussi remise en question, hormis pour certaines catgories de population :
ges extrmes, cirrhose, transplantation, dnutrition [27].
Dans le cas de linsuffisance rnale aigu, la cystatine C prsente des limites similaires
celles de la cratinine puisque son augmentation se fait aussi par accumulation et est donc
retarde par rapport la baisse du DFG. Elle na ainsi pas montr davantage en termes de
c) Dbit urinaire
Le diagnostic dune oligurie, classiquement dfinie par une diurse < 300 ml/jour ou <
0,5 ml/kg/h, ou dune anurie ncessite llimination dun obstacle sur les voies urinaires et, le
plus souvent, la mise en place dune sonde urinaire pour faciliter la surveillance. Une fois
authentifie, la rduction du dbit urinaire est un signe vocateur dune altration du DFG
mais de sensibilit et de spcificit insuffisantes.
En effet, nombreuses sont les situations dans lesquelles lvolution du dbit urinaire ne
suit pas celle du DFG. Une oligurie peut apparatre sans baisse du DFG et donc sans baisse,
mme retarde, de la clairance de cratinine si la rabsorption tubulaire augmente sous leffet
dhormones ou dautres mdiateurs pouvant tre librs sous leffet du froid, de la douleur,
suite un stress,... Ces phnomnes sont ainsi frquemment observs en priode postopratoire. Paralllement, certaines nphropathies saccompagnent dune diurse conserve
voire augmente : le rein nlimine plus les dchets (la clairance de cratinine baisse) mais
continue liminer la surcharge hydro-sode. Une diurse peut persister malgr une
insuffisance rnale svre partir des nphrons valides. Enfin, ladministration de certains
traitements diurtiques notamment peut perturber le rapport entre diurse et DFG.
Elle est toujours base sur les variations de cratininmie et de diurse mais exclue la
notion de DFG, juge risque dtre mal exploite en utilisant des clairances de cratinine
calcules et non mesures. Par-ailleurs, elle ajoute la notion daugmentation de cratininmie
en valeur absolue, ayant notamment son importance pour le stade 1 puisquil prend ainsi en
compte de plus faibles variations de cratininmie (augmentation dau moins 0.3 mg/dL).
Les auteurs recommandent lutilisation de deux cratininmies 48 h dintervalle pour
rechercher une variation. Le but est de contourner le problme dobtention dune
cratininmie de base. La valeur la plus basse dans lintervalle de 48 h devient ici la
cratininmie de base.
Il est mentionn dexclure les causes facilement rversibles dinsuffisance rnale,
cest--dire un obstacle ou une cause pr-rnale.
Toutefois, la classification AKIN ne semble pas plus efficace pour dterminer le
pronostic des patients, en ranimation ou non, que la classification RIFLE [39, 40]. Daprs
les rsultats dune large tude, portant sur plus de 22 000 patients, la classification AKIN
serait mme moins performante que la classification RIFLE pour prdire la mortalit en
ranimation [41]. Ces tudes sont bien sr critiquables : elles sont toutes rtrospectives, elles
ne prennent pas en compte la rduction de diurse trop difficile retracer a posteriori et les
critres RIFLE ou AKIN sont frquemment adapts par les auteurs pour faciliter leur
utilisation.
On peut nanmoins suggrer le rle pjoratif de lintervalle de 48 h propos pour
lvaluation des variations de cratininmie. Des modifications plus lentes mais nanmoins
significatives risquent ainsi de passer inaperues.
De plus, nous avons prcdemment voqu labsence de relation linaire entre
cratininmie et DFG. La classification AKIN, liminant le critre baisse du DFG , peut
manquer une baisse du DFG jusqu 50% de sa valeur normale et ne permet pas de faire la
diffrence entre une baisse importante du DFG (sil tait initialement normal) ou modre
(sil tait initialement abaiss).
5) Conclusion
Si, dans le domaine de la cardiologie, les critres de dfinition de linsuffisance
coronaire ont beaucoup volu au cours du temps, les approches diagnostiques de lIRA
navaient pas boug jusqu rcemment.
En effet, la pierre angulaire caractrisant lIRA est la rduction rcente du DFG,
commune toutes les tiologies, qui est reconnue sur llvation de la cratinine plasmatique.
Ce critre prsente des limites importantes principalement lies son caractre retard et au
fait quil ne diffrentie pas les altrations fonctionnelles de la filtration glomrulaire des
atteintes intrinsques des autres segments du nphron.
Lhtrognit des critres employs dans la littrature a conduit un consensus
autour des classifications RIFLE et AKIN qui ont permis de donner un socle commun aux
dfinitions proposes par les auteurs et de comparer les populations des diffrentes tudes. La
pertinence de ces classifications est illustre par la bonne corrlation pronostique retrouve.
Il nen demeure pas moins que ces classifications reposent sur une dysfonction rnale
objective par une augmentation de la cratinine plasmatique et une baisse du dbit urinaire,
marqueurs retards de latteinte rnale.
Plus rcemment, une masse importante de donnes physiopathologiques a mis en
lumire le rle des phnomnes dagression tissulaire rnale conduisant lIRA,
consquences locales de lactivation des rponses inflammatoires conduisant aux dfaillances
dorganes. Cest prcisment dans ce registre que lidentification de biomarqueurs tels que le
NGAL ou lIL-18 prend tout son intrt en permettant la reconnaissance prcoce de
lagression rnale, avant que les dommages ne soient consolids. Parmi ces marqueurs, le
NGAL urinaire ou plasmatique semble aujourdhui particulirement pertinente pour
lidentification prcoce du stress tissulaire rnal. Ce dernier est galement un marqueur de la
svrit de latteinte rnale. Lexplosion des donnes de la littrature scientifique concernant
ces biomarqueurs permet terme denvisager quils puissent tre inclus dans les critres
diagnostiques de lIRA pri-opratoire et en ranimation.
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