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DocteurYannickMEUNIER
DpartementdAnesthsieRanimation
CHUHpitalCharlesNicolle
1,ruedeGermont
76031ROUENCedex
POINTS ESSENTIELS
Le grand vieillard est caractris par sa vulnrabilit associe la rduction
croissante des capacits de rserve de son organisme qui dadapte de plus en
plus difficilement aux situations de stress.
Lge physiologique et lge clinique sont certainement bien plus importants
considrer que lge chronologique, car ils tiennent compte des antcdents et
de lenvironnement du patient.
En anesthsie, lge et le score ASA sont deux facteurs de risque indpendants
de la morbidit et de la mortalit dont laugmentation en milieu chirurgical est
galement lie une qualit des soins priopratoire infra-optimale .
La polymdication, notamment en automdication ou en principes actifs non
conventionnels (plantes en infusion), est un facteur de risque significatif de
dsquilibre priopratoire.
Le choix de la technique anesthsique doit seffectuer au cas par cas. En effet,
les bnfices en termes de mortalit dune anesthsie locorgionale sont limits dans le temps. En revanche, un monitorage plus invasif (cardio-vasculaire,
neurologique) simpose en cas danesthsie gnrale.
Lge est un facteur de risque indpendant des troubles des fonctions suprieures tardives ( 3 mois), mais en aucun cas le choix de la technique danesthsie ne modifie significativement le risque de dysfonctions cognitives postopratoires.
Il existe une oligoanalgsie postopratoire dautant plus prononce que le
patient prsente des dysfonctions cognitives.
Il faut certainement privilgier lchelle numrique (EN) chez le patient communicant et cooprant, et lchelle Algoplus chez le patient non communicant
ou non cooprant. Tout changement de comportement doit fait voquer une
douleur.
La titration, la rduction des doses et laugmentation de lintervalle entre les
administrations de mdicaments sont trois rgles dor en pharmacologie du
grand vieillard.
F. Aubrun, M. Le Guen
mortalit postopratoire 4 fois plus lev chez les patients de plus de 75 ans par rapport
une classe dge plus basse [4]. Dans ltude de Turrentine et al, alors que le nombre
de facteurs de risque propratoire (2,5 en moyenne) atteint un plateau vers lge de
70 ans, la morbidit et la mortalit continuent daugmenter avec lge pour atteindre
respectivement 60 % et 11 % aprs 90 ans (figure 1) [7]. Lge est donc un facteur prdictif indpendant de morbidit postopratoire rnale (p = 0,001), cardio-vasculaire
(p = 0,0004), respiratoire (p < 0,0001) ou encore un facteur de risque de mortalit
(p = 0,001). Il faut souligner que les patients les plus gs et prsentant des facteurs de
risque plus nombreux sont parfois carts de toute sanction chirurgicale ou sont dcds. De plus, dans cette tude, le pourcentage de patients dans la classe dge 9099 ans
tant sept fois plus faible que dans la catgorie 8089 ans, les comparaisons peuvent
savrer plus difficiles.
Figure 1. Pourcentage de morbidit et de mortalit par classe dge. La morbidit et la mortalit
continuent daugmenter malgr la stagnation du nombre moyen de facteurs de risque (daprs [5]).
Concernant les facteurs de risque propratoire les plus frquents valus chez prs de
8000 patients, Turrentine et al. [7] ont class lhypertension (risque no 1) et la dyspne
(risque n o 2) chez les patients gs de plus de 80 ans. De plus, dans cette classe dge,
une transfusion propratoire, une chirurgie effectue en situation durgence ou
encore une perte de poids propratoire sont autant de facteurs prdictifs de morbidit
postopratoire accrue. De mme, le taux dinfections postopratoires est significativement plus lev aprs 80 ans, du fait notamment des antcdents de diabte, de baisse
de limmunit ou dune dure dhospitalisation leve. Dans une enqute ralise en
1996, les auteurs ont observ que chez les patients gs de plus de 85 ans (3 % des anesthsies pratiques en France), la moiti dentre eux tait classe ASA 1 2, et moins de
10 % des actes chirurgicaux taient effectus chez des patients ASA 4 ou 5 [7]. Toutefois, dans cette classe dge et dans cette tude observationnelle, un patient sur cinq
tait opr dans un contexte durgence. On peut aisment imaginer que la pathologie
orthopdique fracturaire reprsente une bonne partie des patients admis dans ce contexte (figure 2). titre dexemple, on recense environ 64 000 fractures du col fmoral par
an en France dont la moyenne dge est de 80 ans. Or, la chirurgie durgence, mais aussi
la dure excessive de lacte chirurgical, un score ASA lev, une autonomie rduite sont
autant de facteurs prdictifs de mortalit postopratoire [5,6].
F. Aubrun, M. Le Guen
Figure 2. Distribution des actes chirurgicaux (en pourcentage) en fonction des diffrentes classes
dge : 5574 ans, 7584 ans, et plus de 85 ans, daprs [5].
F. Aubrun, M. Le Guen
Pharmacologie du patient g
Les modifications anatomiques et physiologiques lies au vieillissement sont susceptibles de modifier la pharmacocintique et la pharmacodynamique de certains mdicaments anesthsiques et analgsiques. Dautres facteurs sont galement prendre en
considration : les pathologies associes, lalimentation, et ltat nutritionnel, linteraction ventuelle avec des mdicaments. Ceux-ci peuvent notamment interfrer avec la
fixation protique, entraner une activation ou une inhibition enzymatique. En fait, un
des problmes majeurs dans la gestion du grand vieillard est la prvalence de la polypharmacie, le nombre de mdicaments, dont certains sont totalement inappropris.
Labsorption mdicamenteuse est trs lgrement rduite. Il existe une augmentation
du pH gastrique qui peut altrer la solubilit des comprims et lionisation de certains
mdicaments. La masse maigre, la densit osseuse et leau totale sont diminues alors
que la masse grasse augmente, ce qui a pour influence de prolonger leffet des mdicaments liposolubles tels que les benzodiazpines [15]. Ces mdicaments, trs souvent
arrts en propratoires, peuvent en revanche entraner un sevrage en postopratoire
ou, lors de leur rintroduction, potentialiser leffet des morphiniques et risquer ainsi
des effets indsirables potentiellement dltres. Le volume de distribution des mdicaments se modifie avec une augmentation de ce volume pour certains agents tels que les
btabloquants (avec un risque de sous-dosage), ou un volume plus faible pour dautres
agents tels que la digoxine, hydrosoluble, et donc un risque plus lev de surdosage.
Certaines protines, telles que lalbumine, ont leur concentration qui diminue avec
lge, alors que celle de lalpha-1-glycoprotine augmente [16]. La morphine est fixe
pour 35 % aux protines plasmatiques, essentiellement lalbumine. Dans ce cas, la
fraction libre tend augmenter, ce qui accrot lefficacit de lopiac chez le sujet g.
F. Aubrun, M. Le Guen
point de vue biologique, la qualification dune insuffisance rnale avec ses consquences sur llimination des agents anesthsiques, analgsiques et lutilisation danticoagulants est incontournable et aussi importante que la recherche danomalies hmatologiques (anmie par mylodysplasie ou prolifration leucocytaire). Le dernier
lment renseigner lors de la consultation anesthsique est le traitement personnel en
recherchant galement toute automdication concernant jusqu un tiers des patients
[22], et tous les traitements hors mdecine conventionnelle . Dans une tude multicentrique rcente, Baillard et al. [23] ont constat quil existait une relation statistiquement significative entre la frquence dutilisation de la phytothrapie (qui concernait
20 % des patients dont prs de trois fois plus de femmes) et lge exprim par dcennie
(p < 0,01). Plus de 30 % des mdicaments sont consomms par les patients de plus de
70 ans et seuls 5 % des patients gs ne prennent aucun mdicament domicile. La
polymdication est donc un problme majeur en particulier li au risque lev dinteractions avec les agents anesthsiques et analgsiques. Les mdicaments les plus prescrits sont les antibiotiques, les mdicaments effets cardio-vasculaires (agents antiplaquettaires, les inhibiteurs du systme rnine-angiotensine, les btabloquants), les
antalgiques, les benzodiazpines et les mdicaments vise intestinale [23]. La tendance actuelle concernant le traitement personnel des patients est la poursuite de la
plupart des traitements pour viter notamment tout effet rebond potentiellement dltre (btabloquant, statine) ou tout dsquilibre de traitements chronique (antihypertenseurs, antidiabtiques oraux, traitements antiparkinsoniens) [23,24]. En revanche, les recommandations actuelles sont de suspendre temporairement certains
traitements vise cardio-vasculaire pouvant interfrer avec les agents anesthsiques
ou avec la chirurgie, tels que les inhibiteurs de lenzyme de conversion, les sartans, les
agents antiplaquettaires ou antivitamines K, les traitements neuropsychiques tels que
les IMAO, ou IRS (www.sfar.org. Rfrentiels).
Au terme de cette tape, le mdecin anesthsiste doit pouvoir dfinir une stratgie de
prise en charge, en informer le patient et/ou ses proches des risques anesthsiques spcifiques voire de rcuser un patient pour lequel la synthse de lensemble de ces lments comporte une balance bnfice-risque dfavorable. Cette stratgie concerne le
choix du type danesthsie (anesthsie gnrale versus anesthsie locorgionale primdullaire ou priphrique), du monitorage hmodynamique, de la stratgie dpargne
sanguine ou transfusionnelle, de la stratgie de prise en charge de la douleur, de lorientation postopratoire (sjour en ranimation, soins intensifs voire ambulatoire), et
des possibilits de rhabilitation postopratoire.
La visite propratoire est ltape ultime et doit renseigner sur tout vnement survenu
dans lintervalle depuis la consultation anesthsique compte tenu de son impact potentiel sur lensemble de la prise en charge. Il peut ds lors amener au report voire lannulation dfinitive de lintervention programme. La visite propratoire participe galement lanxiolyse du patient. La prise en charge de patients trs gs doit paralllement
la prise en charge anesthsique conduire une rflexion de nature thique sur la
balance bnfice-risque chaque tape de la procdure.
rait que la qualit globale de prise en charge soit plus importante prendre en compte
que le type danesthsie considr seul [27]. En effet, la morbidit et la mortalit reconnaissent de nombreuses causes, en particulier chez le sujet trs g et le choix de la technique danesthsie doit tenir compte de la chirurgie, mais galement de lhistoire clinique et des objectifs fixs par lquipe soignante. Le patient doit donc tre considr
individuellement. Actuellement, la trs grande majorit des complications surviennent
en priode postopratoire, au-del de j2, et sont essentiellement lies la qualit de la
prise en charge et lorganisation mdicale priopratoire et non limites la priode
opratoire. Dans une tude qui concernait plus de 10000 patients oprs de PTH et de
PTG, Mantilla et al. [28] ont ainsi observ que lincidence des complications postopratoire au-del de 80 ans tait de 4,6 %, trs augmente par rapport une population plus
jeune. On recensait en moyenne dans cette classe dge, 1,6 % dinfarctus, 1,3 % dembolie et 2,1 % de dcs (soit 4 5 fois plus que dans la population moyenne de cette tude).
En revanche, les auteurs ont constat que le dlai mdian dapparition de ces vnements tait compris entre 1 j (infarctus) et 9 j (dcs). Aujourdhui, plusieurs lments
peuvent tre tablis. Concernant lAL ou lALR, lanesthsie pribulbaire ou topique a
montr un gain significatif en chirurgie ophtalmologique du sujet g en limitant la
survenue dvnement coronarien [29]. De mme, lanesthsie plexique ou tronculaire
en labsence deffet systmique est probablement intressante chez le vieillard fragile
(score ASA > 3) et permet denvisager une rhabilitation prcoce voire un retour
domicile limitant ainsi les complications secondaire lalitement prolong [30]. Nanmoins, plusieurs points doivent tre souligns. Tout dabord, linstallation et le confort
du patient contribuent la qualit des suites postopratoires et une anesthsie priphrique prolonge dans une position non physiologique peut contribuer augmenter
la morbidit postopratoire [30]. Dautre part, lanesthsie primdullaire doit tre
conduite avec prudence chez le sujet trs g. Concernant la rachianesthsie, les prodromes concernant larrt cardiaque (premire cause de dcs peropratoire) sont particulirement tardifs chez le vieillard. De plus, cette technique est associe un surrisque daccidents hmorragiques dans une population prenant rgulirement des agents
antiplaquettaires ou des anticoagulants ou pouvant prsenter une insuffisance rnale
aigu postopratoire [31,32].
Enfin, le risque de diminution du dbit cardiaque et donc des dbits sanguins priphriques est significatif chez le sujet trs g, mme en administrant de faibles doses
danesthsiques locaux. Dans une tude prospective observationnelle, des auteurs ont
constat que le dbit sanguin crbral, enregistr grce un Doppler transcrnien, tait
significativement rduit malgr linjection dune dose de 7,5 mg de bupivacane par
voie intrathcale [33]. Une anesthsie pridurale peut saccompagner dune hypotension artrielle peropratoire dltre, mais aussi compromettre une rhabilitation prcoce, notamment en cas dhypotension orthostatique ou de troubles sensitivo-moteurs
postopratoires. Outre le risque dinstabilit hmodynamique, le niveau danalgsie est
plus lev chez le patient g [34]. Enfin, parmi les six dcs analyss lors dun audit du
Royal College of Anaesthetists britannique sur les complications majeures des blocs
centraux, cinq concernaient des sujets gs trs gs dcds pour quatre dentre eux
dun collapsus [35]. linverse, une anesthsie gnrale dans le contexte du sujet trs
g doit bnficier dun monitorage hmodynamique souvent invasif pour contrler
les variations tensionnelles et neurologiques via lindex bispectral (BIS) afin de permettre un rveil rapide et de qualit. Par ailleurs, la question de ladministration de protoxyde dazote a pu se poser chez ces patients potentiellement carencs en vitamine
B12, devant le risque datteinte neurologique (sclrose combine de la moelle ou trou-
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F. Aubrun, M. Le Guen
bles visuels). Les analyses rcentes ne montrent pas de morbidit particulire induite
par cet agent condition de respecter les contre-indications [36,37].
Le choix de la technique lanesthsie influence-t-il les dysfonctions cognitives
postopratoires ? Il semble, la lumire des rsultats des travaux du groupe ISPOCD,
que seul lge soit un facteur de risque indpendant des troubles des fonctions suprieures tardives ( 3 mois) [38], mais quen aucun cas le choix de la technique danesthsie ne modifie significativement le risque postopratoire [39].
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Tableau 1.
Les agents anesthsiques et leurs caractristiques chez le sujet g. Consquences cliniques chez le
grand vieillard.
Agents
Consquences cliniques
Thiopental
Propofol
Titrer le propofol
En cas dAnesthsie Objectif
de concentration, utiliser un
dispositif intgrant lge
comme covariable
Attention lassociation avec
un morphinique qui va majorer lhypotension sans pouvoir
ncessairement rduire les
doses de propofol
Etomidate
Halogns
Allongement
du
dlai Rveil plus rapide avec le desdaction par laltration de flurane (peu soluble)
la fonction cardiaque et du
rapport ventilation/perfusion.
Laugmentation
de
la
masse grasse est favorable
aux agents peu solubles
(desflurane).
CAM
(concentrations
alvolaires minimales) plus
faibles : elle est de 1,4
80 ans pour le svoflurane.
N 2O
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F. Aubrun, M. Le Guen
Succinylcholine
Curares strodes
Curares benzylisoquinolines
Sufentanil
Rmifentanil
Alfentanil
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gne croissantes [46]. Dans ce cadre, le remplissage vasculaire doit tre adquat et anticip et le monitorage per-opratoire comprendra au minimum le monitorage du segment ST en cas de chirurgie potentiellement hmorragique.
Lhomothermie du sujet g est moins efficace que chez le sujet jeune et la prvention
de lhypothermie fait aussi partie des objectifs gnraux. En effet, les modifications
endocriniennes telles que lhypothyrodie, souvent mconnue et qui touche jusque
25 % des femmes de plus de 65 ans, ou linsuffisance minralo-corticode entrainent
une altration de la rponse au froid du sujet g. Le mcanisme de ces atteintes est plurifactoriel et comprend notamment laltration fonctionnelle physiologique de laxe
hypothalamo-pituitaire, des atteintes auto-immunes et des effets secondaires de certains traitements personnels (amiodarone, corticothrapie). Ds lors, le risque
dhypothermie est major avec des consquences sur lhmostase et le mtabolisme des
agents anesthsiques dont les curares non dpolarisants. Leur dure daction est prolonge, impliquant une diminution des posologies en cas de rinjection, un monitorage peropratoire de la curarisation et lantagonisation large avec des doses majores
en labsence de contre-indication spcifique [47-50].
La transfusion de produits sanguins labiles doit tre rgulirement envisage pour
maintenir un transport en oxygne adquat. Ainsi, le seuil transfusionnel, qui dpend
de la vitesse du saignement, de la tolrance clinique et des antcdents cardio-vasculaires du patient, a t rappel par lAfssaps en 2003. Ce seuil est de 7 g/dl en labsence
dantcdents particuliers, de 8 9 g/dl, en cas dantcdents cardio-vasculaires et de
10 g/dl en cas de mauvaise tolrance de lanmie, dinsuffisance cardiaque ou de coronaropathie [51]. Chez les patients gs, en labsence de coronaropathie volutive, il
semble raisonnable de penser que le seuil se situe au-del de 9 g/dl en priopratoire.
En effet, plusieurs travaux ont valu les stratgies transfusionnelles sur ce terrain.
Ainsi, Carson et al. [52] ont compar dans une tude prospective limpact dune transfusion guide par une valeur seuil 10 g/dl celui dune transfusion guide par les
besoins cliniques valus par le mdecin anesthsiste. Dans le premier cas, la mortalit
60 j tait de 4,8 % versus 11,9 % en cas dvaluation purement clinique. Bien que ce
rsultat ne soit pas significatif (p = 0,23), il a conduit de nombreuses tudes, dont le
travail de Lawrence et al. [53] men sur une cohorte de 5793 patients conscutifs dans
20 hpitaux. Le rsultat principal est lamlioration linaire de la performance physique des patients (distance de marche) avec laugmentation des seuils dhmoglobine
par transfusion de culots rythrocytaires. Il est maintenant tabli que le niveau dhmoglobine va influer la qualit de la rhabilitation postopratoire en diminuant les sensations de fatigue retrouves chez le patient anmique.
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F. Aubrun, M. Le Guen
topratoire est le plus souvent rapidement rsolutif, mais constitue tout de mme un
facteur prdictif de DCPO prcoce [55]. Des tests complexes et longs sont ncessaires
afin de diagnostiquer les DCPO. Il existe plusieurs hypothses physiopathologiques
dont limplication des mdiateurs de linflammation ou encore une dysfonction cholinergique. Outre des pistes pharmacologiques, il semble que la stimulation comportementale prcoce postopratoire soit ltude dans la prvention primaire des DCPO.
Analgsie postopratoire
De nombreux travaux ont permis de dnoncer la sous-valuation de la douleur aigu
ou chronique et la sous utilisation des analgsiques en particulier morphiniques. Les
raisons de ce constat sont nombreuses : seuil de la douleur (soi-disant) plus lev chez
le sujet g, absence de plainte ou difficult dans lvaluation de la douleur ou des
besoins analgsiques, mais aussi (et peut tre surtout), mconnaissance des proprits
des agents analgsiques en particulier des morphiniques. Les effets secondaires de la
morphine sont encore trop souvent diaboliss par certains acteurs de soins. Or, il
nexiste pas de presbyanalgsie chez le vieillard alors que la prvalence de la douleur
augmente avec lge. Gomas et al., via le CNRD (Centre Nationale de Ressources et de
lutte contre la Douleur) rappellent que la douleur en griatrie est source danorexie persistante, de perte dautonomie et de dpression. Non contrle, elle peut aboutir
lobservation dtats rgressifs avec repli sur soi, et peut gnrer un syndrome confusionnel. Sur le plan anesthsique, la douleur peut entraner des complications svres
chez des patients, dont la culture ou les fonctions cognitives ne favorisent pas la
demande en antalgiques. Beaucoup de patients trs gs subissent la douleur sans se
plaindre, par crainte de la demande, voire pour ne pas dranger. Plusieurs auteurs constatent galement une rduction de la dose dantalgiques et une limitation de prescription dopiodes chez les patients prsentant des dysfonctions cognitives et chez les plus
gs qui prsentent des difficults de communication [2,56].
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influencer le risque de troubles des fonctions suprieures postopratoires [60]. Toutefois, les travaux analyss dans la revue gnrale de Fong et al. ne concernaient une nouvelle fois que des patients gs (mais pas trop), avec galement un nombre dtudes analyses rduit.
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F. Aubrun, M. Le Guen
Tableau 2.
Outils dvaluation de la douleur en distinguant les patients gs communiquants des vieillards
non ou peu communiquants.
Outils/population
Avantages
EVA/Communiquant
Troubles de la communication
EN/ Communiquant
chelle Doloplus-2/
Non communiquant
chelle Algoplus/
Non communiquant
Adapte lvaluation de la
douleur rcurrente
Ncessite un apprentissage
chelle HEC/
Non valide
Non communiquant
Non communiquant
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F. Aubrun, M. Le Guen
Tableau 3.
Principales modifications physiologiques chez le sujet g, proprits pharmacodynamiques de la
morphine et les consquences chez le sujet g bnficiant de morphine dans la priode
postopratoire.
Modifications physiologiques
chez le vieillard
Action analgsique
dose-dpendante mais aussi
sdative. Risque de dysphorie
et/ou dagitation psychomotrice, et de nauses-vomissements (mal tolrs).
Troubles de comprhension et
de communication aggravs
par laction centrale des opiacs (tat dagitation psychomotrice)
Augmentation de la sensibilit aux opiacs.
Titration recommande (faible bolus)
Systme cardio-vasculaire
Modifications de lensemble
du systme circulatoire
(rduction du dbit cardiaque). Difficile adaptation aux
situations de stress (dont la
douleur). Les patients deviennent volume-dpendants
Bradycardie et vasodilatation
artriolaire et veineuse en cas
dhistaminolibration (morphine+++)
Risque daggravation de
lhypotension notamment en
cas dhypovolmie
Corriger toute hypovmie
avant un traitement par morphiniques
Systme respiratoire
Perte de llasticit et diminution de la compliance thoracique (calcification de la cage
thoracique).
Modification des changes
gazeux et rduction de la
rponse ventilatoire
lhypoxie et lhypercapnie.
Augmentation des apnes du
sommeil et des risques dobstruction respiratoire.
Altration du rflexe de la toux
et de la dglutition.
Systme digestif
Troubles de la dglutition, de
la motilit intestinale (vidange
gastrique ralentie, modification de la structure de la musculaire muqueuse du colon)
Importance des co-morbidits
Nauses, vomissements et
constipation, notamment par
laugmentation du tonus
sphinctrien
Accroissement du risque de
NVPO et de constipation,
notamment en cas lilus postopratoire.
Prvenir les NVPO (neuroleptiques strictement contre-indiqus chez le parkinsonien) et la constipation
Systme urinaire
Perturbation de lensemble
des fonctions de filtration glomrulaire, de scrtion et de
rabsorption tubulaire.
Risque dhypertrophie prostatique et/ou de troubles de la
fonction excrtrice.
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Risque daccumulation de la
morphine et de ses mtabolites en cas daltrations
importantes de la fonction
rnale.
Risque de rtention urinaire,
voire dinfections postopratoires
Rduire les doses et espacer
les prises en fonction de la
clairance de la cratinine plasmatique
Vrifier labsence de globe
vsical
Il existe toutefois des limites lutilisation de la PCA chez le sujet g : les risques
deffets indsirables sont loin dtre ngligeables. Les nauses-vomissements, dont
lincidence varie de 30 40 %, peuvent entraner un confort important, voire des troubles hydrolectrolytiques. Les troubles mictionnels, notamment en cas de pathologie
prostatique, peuvent tre associs des troubles comportementaux en cas de rtention
aigu durine. Les dysfonctions cognitives (jusquau dlire) concernent en moyenne
prs du quart des patients dans la priode postopratoire (10 50 % selon les situations, et ne constituent pas une bonne indication lusage de la PCA. Enfin, les risques
respiratoires ne sont pas nuls. La surveillance doit tre renforce. Il est indispensable
doxygner les patients pendant la dure dutilisation de la PCA, certains auteurs proposant mme le monitorage de la saturation en oxygne [70] (tableau 3).
Analgsie par voie sous-cutane : De nombreux patients trs gs prfrent que leur douleur soit gre par lquipe soignante. Dans ce cas, lanalgsie soit seffectuer prudemment et la demande, avec des doses rduites de moiti au moins et un intervalle
allong entre les injections. Celles-ci doivent tre galement ralises avec prcaution
du fait de la fragilit cutane et des risques dhmatomes chez des patients souvent
sous traitement anticoagulant.
Une analgsie morphinique par voie intrathcale (IT) nest pas indique dans toutes les
situations chirurgicales. La morphine IT est parfois propose aprs arthroplastie de
hanche. De faibles doses (0,1 0,2 mg de morphine) permettent de soulager les
patients pendant 24 h tout en rduisant la dose de morphine administre par analgsie autocontrle, ncessaire au complment danalgsie [71]. Lincidence des vnements indsirables morphiniques reste toutefois leve avec 50 70 % des NVPO
et 30 50 % de prurit, ce qui conduit Murphy et al. [72] proposer de limiter
0,1 mg la dose de morphine IT, pour une balance bnfice/risque favorable. En effet,
dans cette tude qui concernait les patients gs, doubler la dose de morphine IT
revient multiplier par 7 le nombre de patients ncessitant un traitement contre le
prurit, ceci pour un bnfice analgsique modeste. Linconvnient majeur, une nouvelle fois, est li lge moyen des patients valus. Le grand vieillard est peu reprsent et il est donc difficile de proposer une dose ou mme cette mthode danalgsie
des patients de 85 ans. Mme si Shapiro na pas retrouv de corrlation entre lge
et une dpression respiratoire, propos de 1524 patients traits par de la morphine
par voie systmique ou pri-mdullaire, mme de faibles doses de morphine
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F. Aubrun, M. Le Guen
( 100 g), une analgsie intrathcale justifie une surveillance spcifique en secteur
de soins intensifs ou en SSPI [www.sfar.org - rfrentiels,73]. De plus, sur le plan de
lintrt de cette technique, Beaussier et al. [74] ont observ aprs chirurgie abdominale majeure, quune analgsie intrathcale morphinique amliorait le confort des
patients (dge moyen 78 5 ans) dans les suites opratoire immdiates, permettait
une pargne morphinique complmentaire mais navait aucune influence sur la
rhabilitation des patients.
Morphiniques de palier 2
La codine est indique dans le soulagement des douleurs faibles modres. Cet alcalode naturel, dont lefficacit passe essentiellement par sa transformation en morphine (environ 10 15 %), nest pas toujours bien tolr chez les patients gs. La
constipation reste une proccupation du grand ge et doit donc tre prvenue. Rappelons galement que les formes effervescentes apportent une quantit non ngligeable de sel, qui peut dsquilibrer un patient insuffisant cardiaque. La dose de codine
doit tre titre et rduite de 50 % par rapport la dose habituelle chez le patient plus
jeune, dautant que tous les mdicaments base de codine ne contiennent pas la
mme dose de principe actif par comprim. titre dexemple, un comprim de Codoliprane contient 400 mg de paractamol et 20 mg de codine alors que la forme
Klipal-codine 600/50 comporte 600 mg de paractamol et 50 mg de codine par
comprim.
Le tramadol est lassociation dun inhibiteur de la recapture des monoamines avec un
morphinique agoniste des rcepteurs . On considre que 50 mg de tramadol sont
quivalents environ 10 mg de morphine orale. Le tramadol est recommand aprs
douleur modre, seul ou en association avec des antalgiques non morphiniques. ce
titre, la combinaison entre une faible dose de paractamol (325 mg) et une faible dose
de tramadol (37,5 mg) permet une analgsie satisfaisante aprs douleur modre, avec
un faible risque deffets secondaires. Toutefois, si ces agents ont t valus chez le
patient g, ils ne lont pas t chez le grand vieillard. Le tramadol a lavantage de pouvoir tre administr par voie injectable. Quelle que soit sa forme et sa voie dadministration, les doses doivent tre diminues et lintervalle entre les prises augment.
Le dextropropoxyphne nest plus recommand pour lanalgsie de la douleur postopratoire quel que soit lge et a fortiori chez le grand vieillard. Le rapport Legrain
(www.has-sant.fr) soulignait dj en 2005 que le dextropropoxyphne tait dconseill
chez le patient g en raison de son faible gain antalgique par rapport au paractamol
mais aussi de sa mdiocre tolrance (constipation, nauses, somnolence, confusion
chez le sujet dment). Il sagit du mdicament le plus prescrit chez le sujet g dans
notre pays. De plus, cet analogue de la mthadone tend saccumuler en particulier
chez linsuffisant rnal et le sujet g. Il peut entraner une dpression respiratoire, perturber la conduction cardiaque, provoquer bradycardie et troubles du rythmes mais
galement des pisodes dhypoglycmie parfois grave, en particulier chez les patients
gs, diabtiques ou insuffisants rnaux.
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22
F. Aubrun, M. Le Guen
Conclusion
Il nexiste que quelques ouvrages de rfrence traitant de lanesthsie du patient g et
encore moins de publications spcifiques la gestion priopratoire du grand vieillard.
Or, on compte prs de 15 000 centenaires en 2009 et ce chiffre sera multipli par 3 dans
20 ans. Plus lge augmente, plus le patient doit tre considr individuellement. La
prise en charge des grands vieillards doit en effet tenir compte de trs nombreux fac-
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