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La Car le varo
El electrocardiograma
Dres. Pablo F. Carlevaro1, La Carlevaro2
Palabras clave:
ADULTO
CARDIOPATAS CONGNITAS-diagnstico
ELECTROCARDIOGRAFA
Key words:
ADULT
ELECTROCARDIOGRAPHY
HEART DEFECTS, CONGENITAL-diagnosis
Introduccin
Es un hecho bien conocido que 8 de cada 1.000 nacidos vivos presentan una cardiopata congnita
(CC). De estos, en los pases desarrollados, se estima
que el 80% puede alcanzar la edad adulta gracias a
los progresos en los estudios paraclnicos de diagnstico en el manejo mdico, en los xitos obtenidos
en los ltimos 40 aos en ciruga cardaca y en otros
mtodos teraputicos como el catete rismo intervencionista y el estudio electrofisiolgico con ablacin
por radiofrecuencia.
En nuestro pas no disponemos de nmeros, pe ro podemos afirmar que la prevalencia de adultos
con CC contina en ascenso en forma sostenida, con
el consiguiente desafo asisten cial que esto representa. La poblacin de pacientes adultos por tadores
de CC est constituida por un espectro clnico muy
diverso, dado que la anatoma presenta una casi incontable variedad de morfologas y los procedimientos teraputicos bsicos incluyen numerosas tcnicas en constante evolucin.
En el presente captulo nos referiremos sintti camente a estudios cardiolgicos paraclnicos no invasivos (electrocardiograma [ECG], prueba ergomtrica graduada [PEG] y Hol ter) en estos pacientes. El ECG es casi obligatorio y debe realizarse (segn los casos) por lo me nos una vez al ao. Puede
mostrar variabilidad en una misma patologa y a pesar de que a menudo no aporta datos concluyentes,
en ocasiones evidencia signos de enorme utilidad.
El Holter y la ergometra tienen sus indicaciones
particulares y se solicitan pe ridicamente.
La muerte sbita (MS) cardaca es una de las
principales causas de mortalidad en pacientes con
ESPECIA L
CARDIOPATAS
CONGNITAS
DEL ADULTO
Patologas ms frecuentes
Comunicacin interauricular
La comunicacin interauricular (CIA) es por lejos la
CC que con mayor frecuencia alcanza la edad adulta. Los hallazgos electrocardiogrficos tpicos de la
CIA, tipo ostium secundum (OS), el ms comn de
estos defectos, son la desviacin del eje elctrico del
QRS a derecha y el bloqueo de rama derecha(2) (figu ra 1). Cohen y colaboradores describen que encontrar una muesca en el sector superior de la onda R
en de rivaciones infe riores tiene alta espe cificidad
para el diagnstico de CIA OS(3). Esto tiene poca
sensibilidad. Se pueden observar on das P picudas
en DII como elemento sugestivo de auriculomegalia
derecha. Nios con defecto tipo OS generalmente se
presentan con ritmo sinusal, en cambio los adultos
que mantienen este defecto sin reparar tienen mayor incidencia de fibrilacin auricular (FA) (hasta
un tercio de los pacientes mayores de 40 aos), de
flutter y de bradicardia sinusal con ritmo de escape
unional. El cierre quirrgico de esta comunicacin
disminuye la incidencia de flutter, pero no de la FA.
1. Mdico Cardi lo go, Cardi lo go Pediatra, Jefe del Servicio de Cardio lo ga Peditrica del BPS.
2. Doctor en Medicina, Posgrado de Cardio loga del Centro Cardiovascu lar Universitario, Hospital de Clnicas,
UDELAR.
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El electrocardiograma
Pablo F. Carlevaro, La Carle varo
Figura 1. CIA ostium secundum con BCRD. N tese patrn QR de V1 a V3 que sugiere aumento ventricu lar derecho por sobrecarga de volumen.
Comunicacin interventricular
En la comunicacin interventricular (CIV) con defectos pe queos, el ECG suele ser normal. Cuando
son de tamao moderado puede apreciarse un patrn de sobrecarga diastlica caracte rizado por ondas q profundas en DI, avL, V5 y V6(4). Cuando se
asocia una insuficiencia artica pue de aparecer tardamente una FA. En aquellos de tamao grande,
que no fueron ope rados en la infancia y tienen fisiologa de Eisenmenger (enfermedad vascular pulmonar), se aprecia tpicamente una hipertrofia ventricular derecha en el ECG(4) (figura 2).
Los pacientes que desarrollaron bloqueo auriculoventricular (AV) bifascicular o trifascicular transitorio en el posoperatorio del cie rre de la comunicacin presentan riesgo de BAVC y deben ser evaluados anualmente con ECG y peridicamente con
Holter(2). El cie rre con dispositivos de defectos peri-
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Figura 2. CIV con Eisenmenger. Se aprecia clara hipertrofia ventricular derecha (ondas R altas y puras en precordiales derechas).
Coartacin de aorta
Puede verse coartacin de aorta nativa en adultos
con normal crecimiento y desarrollo que se identifica por soplo pre cordial, soplo de colaterales, hiper438
tensin arterial sist mica (HTA) con presin arterial dife rente en miembros superiores e inferiores
(mayor en miembros superiores) y disminucin o
ausencia de pulsos en miembros inferiores. En el
ECG a diferencia del recin nacido se observan
signos de HVI, con o sin sobrecarga. En aquellos pacientes que fueron bien corregidos en la infancia, el
ECG es habitualmente normal y en los que quedaron con una HTA residual puede verse o no HVI(2).
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Figura 3. Ergo metra en un paciente de 21 aos. Poso pera to rio de CIV. Disquinesia de cara la teral y pex del VI. En la mitad izquierda se trata del ECG basal. En la mitad derecha el ECG luego del mxi mo esfuerzo con mar cada so breelevacin
del ST.
Tetraloga de Fallot
La imagen caracterstica del ECG en la te traloga de
Fallot muestra una HVD con imagen de BCRD del
haz de His y transicin brusca en V1-V2 (qR o Rs a
RS) (figura 7). En aquellos pacientes que fueron re parados con parche transanular, como era la norma
antes de 1990, el BCRD est casi siempre presente y
puede reflejar el grado de dilatacin del VD.
La duracin de los complejos QRS de 180 ms o
ms es un impor tante predictor de taquicardia ven 439
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Figura 4. Defecto atrioventricu lar. Des viacin del eje del QRS a iz quierda.
tricular (TV) sostenida y de MS. El ECG debe realizarse una vez al ao(4,14).
Debe solicitarse Holter cuando haya sospecha
de arritmias. La PEG de be hacerse en forma peridica para determinar capacidad funcional y deteccin de arritmias ventriculares(2).
La incidencia de MS ha sido estimada en distin tas series y es aproximadamente de 2,5% por dcada
de seguimiento. Los pacientes de mayor riesgo de
MS son aquellos que han tenido:
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Enfermedad de Ebstein
Es una patologa poco frecuente con una enorme variabilidad anatmica que condiciona el pronstico
(desde una muerte in tero o neonatal hasta una sobrevida de 80 aos sin mayores sobresaltos).
El ECG muestra tpicamente un agrandamiento
de AD con ondas P gigantes (Himalayan P waves)
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Figura 6. Do ble discordancia (transposi cin co rre gida). Ausencia de ondas q septa les en derivacio nes izquierdas y presencia de com plejo Qs en V4R y V1.
Figura 7. Tetra loga de Fallot. Imagen tpica con BCRD y transi cin brusca de los com plejos QRS de V1 a V2.
Procedimiento de Fontan
La ciruga de Fontan es un procedimiento paliativo
que se practica en pacientes que tienen anatmica o
funcionalmente un ventrculo nico. Consiste en
derivar todo el retorno venoso sistmico hacia las
arterias pulmonares sin emplear el ventrculo sub pulmonar. Dada la diferente anatoma de las cardio patas que conducen a esta ciruga, se pueden en contrar en el ECG distintos patrones, con grados
variables de hipertrofia, trastornos de la conduc cin intraventricular y anormalidades del segmen to ST y la onda T. Pero lo que se busca fundamental 441
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Figura 8. Enfermedad de Ebstein. Se desta ca la presencia de ondas P gigantes y QRS poli fsi co.
mente son los trastornos del ritmo. Las arritmias tpicas son las taquicardias por reentrada intraatrial
IART (llamados tambin flutter atpico o flutter
lento) y la FA. Son arritmias mal toleradas debido a
que se produce un aumento de la presin en la aurcula sistmica y por consiguiente en todo el sistema
cavopulmonar. Los pacientes operados con la tcnica de anastomosis directa de AD con arteria pulmonar tienen mayor tendencia a las arritmias que los
corregidos con tnel lateral o tnel extracardaco.
En el ECG tpico las ondas P son visibles y entre
ellas hay perodos con lnea de base isoelctrica. Las
longitudes de ciclo pue den variar ampliamente pe ro
son ms lentas que en el flutter tpico. Pueden llegar hasta 600 ms y per mitir conduccin AV 1:1(22).
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