Definicin

Glaucoma de ngulo abierto es una neuropata ptica que se caracteriza por la prdida del
campo visual perifrico progresiva seguido de prdida del campo central, en un patrn
caracterstico. Esto es por lo general, pero no siempre en la presencia de la presin
intraocular (PIO) elevada, tal vez en parte relacionada con el aumento de la produccin
acuosa y la disminucin de flujo de salida. El nervio ptico o "disco" adquiere una
apariencia ahuecada en el examen oftalmoscpico, que se describe como "cupping".
Ahuecamiento se asocia con la prdida de axones de las clulas ganglionares.
Epidemiologa
Despus de las cataratas, el glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo. Es la
principal causa de ceguera irreversible y la principal causa de ceguera entre los
afroamericanos. El glaucoma de ngulo abierto es el tipo ms comn de glaucoma en las
poblaciones de origen europeo o africano, mientras que el glaucoma de ngulo cerrado es
ms comn entre las poblaciones de ascendencia asitica. Entre las personas de 40 a 80, en
2013, haba un estimado de 44 millones de personas con glaucoma de ngulo abierto en
todo el mundo, y que este nmero aumentar a 53 millones en 2020. Se estima que hay 2,8
millones de personas con glaucoma de ngulo abierto en los Estados Unidos (EEUU) en
2010, y que el nmero aumentar a 3,4 millones en 2020.
Los factores de riesgos
Los principales factores de riesgo de desarrollar glaucoma de ngulo abierto son la edad, la
raza negra, la historia familiar y la presin intraocular elevada.
Edad - La incidencia de glaucoma de ngulo abierto aumenta con la edad, sobre todo en
pacientes de raza blanca y ascendencia africana. La prevalencia del glaucoma de ngulo
abierto es inferior al 1 por ciento en las personas menores de 55 aos de edad, se acerca a 2
por ciento a los 65 aos, y alcanza aproximadamente el 4 por ciento a los 80 aos.
Raza - La prevalencia estimada de glaucoma de ngulo abierto es aproximadamente tres
veces mayor en los negros, en comparacin con los blancos. La tasa ajustada por edad de la
ceguera por glaucoma entre los negros era 6,6 veces mayor que entre los blancos, con la
ceguera que comienza 10 aos antes en los negros. La incidencia del glaucoma de ngulo

abierto en los latinos es ms alta que en los blancos no hispanos, aunque menor que en
afrocaribeos. Las mujeres blancas no hispanas constituyen el grupo ms numeroso con
glaucoma de ngulo abierto en los Estados Unidos en 2011, pero se prev que esto va a
cambiar a los hombres hispanos en los prximos decenios.
Antecedentes familiares - La historia familiar es un factor de riesgo significativo para el
glaucoma de ngulo abierto en varios estudios de poblacin. La Encuesta de ojos Baltimore
encontr que el riesgo relativo de glaucoma de ngulo abierto aument 3.7- y 2,2 veces
para las personas con un hermano o un padre afectado, respectivamente. Varios sndromes
glaucoma de inicio temprano se heredan como rasgos mendelianos dominantes o recesivos;
glaucoma de ngulo abierto, sin embargo, tiene un patrn de herencia compleja, con la
probabilidad de que mltiples genes interactan con factores ambientales.
elevada presin intraocular (PIO) - Hay una gran cantidad de literatura que ilustra la
relacin entre la presin intraocular elevada y tanto el desarrollo y la progresin del
glaucoma de ngulo abierto. A modo de ejemplo, el Glaucoma Trial Early Manifest seguido
de 255 pacientes con un diagnstico de glaucoma de ngulo abierto durante una media de
ocho aos significa la PIO era un factor de riesgo importante para la progresin del
glaucoma (HR 1.11, IC 95% 1.6 a 1.17), incluso cuando la PIO estaba dentro del rango
"normal" de 8 a 22 mg Hg . Aproximadamente una sexta parte de los pacientes en los
Estados Unidos con el glaucoma de ngulo abierto otra manera caracterstica tendr una
PIO consistentemente normal. Estos pacientes constituyen un subgrupo denominado
comnmente bajo tensin o glaucoma de tensin normal. Mientras que una pequea
proporcin de glaucoma de ngulo abierto en los EE.UU. se puede clasificar como la
tensin normal, la mayora de los pacientes con glaucoma de ngulo abierto en Asia tiene
glaucoma de tensin normal. Por el contrario, muchos pacientes con presiones elevadas
nunca desarrollan el nervio ptico y el campo de los cambios caractersticos del glaucoma.
As, aunque de alta presin est claramente asociada con el glaucoma de ngulo abierto, no
es ni necesario ni suficiente para el diagnstico y, por tanto, se denomina "factor de riesgo"
para

la

condicin.

 Hipertensin - Los estudios observacionales sugieren una asociacin entre la

hipertensin y glaucoma primario de ngulo abierto. A 2.014 revisin sistemtica y metaanlisis de 60 estudios observacionales encontraron que el riesgo para el glaucoma primario
de ngulo abierto se increment en pacientes con hipertensin en comparacin con los que
no tienen (RR 1.16, IC 95% 1.5 a 1.28); casi todos los estudios observaron una asociacin
entre la hipertensin y aumento de la presin intraocular.
Diabetes - observacional estudios tambin sugieren una asociacin entre la diabetes y el
glaucoma primario de ngulo abierto. A 2.014 revisin sistemtica y meta-anlisis de 47
estudios observacionales encontraron que el riesgo para el glaucoma primario de ngulo
abierto se increment para los pacientes con diabetes en comparacin con los que no tienen
(RR 1,48; IC 95% 1,29-1,71). El riesgo aument 5 por ciento cada ao despus del
diagnstico de diabetes.
Otros factores - Otros posibles factores de riesgo para desarrollar glaucoma de ngulo
abierto incluyen la miopa, pseudoexfoliacin, bajo la presin de perfusin diastlica,
enfermedad cardiovascular, y el hipotiroidismo.
Aunque los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma de ngulo abierto han sido
bien documentados, los factores de riesgo para la progresin del glaucoma de ngulo
abierto no se han establecido de manera concluyente como. Resultados conflicto si la
fluctuacin de la PIO es predictivo de la progresin del glaucoma [ 27,28 ]. Incluso en
pacientes con hallazgos documentados de glaucoma en el examen completo de la vista (por
ejemplo, dficit del campo visual, cambios de discos pticos), no est claro que los
pacientes llegan a desarrollar la prdida de la agudeza visual y la ceguera [ 41 ].
Patogenia
La patognesis del glaucoma primario de ngulo abierto no est claro. ptica prdida axn
del nervio puede estar relacionado con la susceptibilidad de las clulas ganglionares, la
deficiencia de la microcirculacin en la cabeza del nervio ptico, o factores de la matriz
extracelular [ 12,42 ]. Estos factores pueden desempear un papel combinado: factores de
la matriz extracelular o circulatorios podran explicar tanto las altas presiones y la prdida
axonal; variacin en la susceptibilidad axn podra explicar por qu el estado de la

enfermedad no se correlaciona bien con PIO elevada. No est claro si la PIO elevada es
causada por factores relacionados con la produccin acuosa, salida del humor acuoso, o a
caractersticas anatmicas o fisiolgicas de la malla trabecular y otras estructuras de flujo
de salida. Los factores sistmicos tambin pueden jugar un papel, ya que existe alguna
evidencia de que la disfuncin autonmica cardaca, tal como se mide por la variabilidad de
la frecuencia cardaca, puede correlacionarse con la presencia de glaucoma de presin
normal.
Las mutaciones en el gen miocilina (MYOC) se han identificado en un 4 por ciento de los
adultos con glaucoma de ngulo abierto y ms del 10 por ciento de los casos de glaucoma
juvenil de ngulo abierto, una condicin autosmica dominante poco frecuente de aparicin
de glaucoma entre 3 y 40 aos de la edad. Mutaciones MYOC alteran la protena miocilina.
Glaucoma asociado-miocilina se caracteriza por la PIO elevada, con PIO> 40 mmHg en
algunos pacientes con glaucoma juvenil de ngulo abierto. Miocilina se produce en el
cuerpo ciliar y la malla trabecular, pero su papel exacto en la regulacin de la presin
intraocular es desconocida.
PRESENTACIN CLNICA
Las personas con glaucoma de ngulo abierto rara vez experimentan sntomas. Por lo tanto,
el glaucoma de ngulo abierto es generalmente detectado incidentalmente durante examen
oftalmolgico integral. Esto est en contraste con glaucoma de ngulo cerrado en el que los
pacientes se presentan con sntomas y signos incluyendo la prdida de la agudeza visual,
dolor, eritema conjuntival y edema corneal.
Las altas elevaciones de la presin intraocular (PIO), hasta 40 mmHg en pacientes con
glaucoma de ngulo abierto, por lo general no causan dolor, enrojecimiento o sntomas
visuales. No hay prdida de la agudeza visual, siempre y cuando se conserve la visin
central. Prdida del campo visual central es una manifestacin tarda de glaucoma de
ngulo abierto, generalmente precedida por prdida de clulas ganglionares y dao del
nervio ptico. Algunos pacientes no son conscientes de la prdida del campo, incluso
cuando se ha progresado hasta "visin de tnel" central de 10 a 20 grados. Prdida del
campo visual no se puede recuperar una vez que ha ocurrido.

La tasa de progresin de la media de un campo de visin completo a la ceguera tarda

aproximadamente 25 aos en pacientes no tratados. Sin embargo, es importante sealar que
la tasa de progresin de la mediana es mucho ms lento (aproximadamente 70 aos), ya que
slo una pequea minora de pacientes progresar rpidamente a la ceguera. No obstante, en
un estudio sueco de 592 pacientes con glaucoma que murieron entre 2006 y 2010, 250 (42
por ciento) tenan al menos un ojo con ceguera (segn la definicin de los criterios de la
Organizacin Mundial de la Salud) y el 16,4 por ciento eran bilateralmente ciegos en su
ltima ojo visitar; la edad promedio para el desarrollo de ceguera bilateral era 86 aos.
PROYECCIN La presin intraocular (PIO) prueba (tonometra) sigue siendo la prueba de deteccin ms
disponible y mejor estudiado para el glaucoma. Sin embargo, muchas personas con GPAA
no tienen aumento de la PIO y no todas las personas con PIO elevada desarrollarn
glaucoma, por lo que el cribado con tonometra sola puede ser insuficiente . Por otra parte,
no existe una prueba "estndar de oro" para la identificacin de glaucoma. Sin embargo,
sigue siendo controvertido, que (en su caso) las poblaciones deben ser examinados, lo que
las pruebas de deteccin se debe realizar, y con qu frecuencia. La evidencia para el
tratamiento de la presin intraocular elevada - No hay estudios disponibles que
abordan directamente si el cribado evita la discapacidad visual o la calidad empeorado de
vida. Un meta-anlisis de 10 ensayos demostr que el tratamiento mdico para la
hipertensin ocular reduce el riesgo de defectos del campo visual (OR 0.62, IC 95%: 0,47 a
0,81). Otro meta-anlisis de cinco ensayos aleatorios en adultos con elevada PIO PIO
encontr que la reduccin de la medicacin tpica, en comparacin con el placebo, la
disminucin del riesgo de glaucoma de ngulo abierto (HR 0,56; IC del 95%: 0,39 hasta
0,81). El estudio estima que tendran que ser tratados para prevenir un caso de glaucoma
dentro de los cinco aos de tratamiento 12 pacientes con PIO elevada.
Dado que la prevalencia de la PIO elevada en la poblacin general es de aproximadamente
4 por ciento entre las personas de edad 40 aos y 12 pacientes seran necesarios a tratar
para prevenir un caso de glaucoma, tendran que someterse a las pruebas para prevenir un
caso de 300 individuos glaucoma dentro de los cinco aos de tratamiento. Sin embargo,
GPAA es una enfermedad heterognea y no progresa en todos los pacientes, o puede

progresar a un ritmo que no interfiera con la visin o la calidad de vida en la vida de una
persona.
DIAGNSTICO
El glaucoma se diagnostica en pacientes con dao caracterstico del nervio en el examen del
fondo de ojo y las pruebas de campo visual, por lo general, en presencia de presiones
intraoculares elevadas. Algunas autoridades consideran Cambie nervio ptico o defectos del
campo visual criterios suficientes caractersticas para el diagnstico del glaucoma de
ngulo abierto.
La Academia Americana de Oftalmologa (AAO) Patrn de Prctica Preferido define el
glaucoma primario de ngulo abierto como una enfermedad crnica, generalmente bilateral,
y la enfermedad a menudo asimtrica, que se caracteriza (en al menos un ojo) por todo lo
siguiente:
Evidencia de dao del nervio ptico glaucomatoso de uno o ambos de los siguientes: la
aparicin del disco o de la capa de fibras nerviosas de la retina (por ejemplo, raleo,
ventosas, o entallar del borde del disco, el cambio progresivo, los defectos de la capa de
fibras nerviosas); la presencia de anormalidades caractersticas en el campo visual (por
ejemplo, defecto en forma de arco, paso nasal escotoma paracentral, depresin
generalizada) en ausencia de otras causas o explicaciones para un defecto del campo.
aparicin de Adultos.
Abrir, ngulos de cmara anterior aparecen normales.
Ausencia de conocidas causas de glaucoma de ngulo abierto (por ejemplo, secundarios).
Quin debe ser referido para un examen completo de los ojos? - Los pacientes con
ventosas anormal en los factores de riesgo de examen o de fondo de ojo (por ejemplo,
edad> 40) deben ser remitidos a un oftalmlogo u optometrista para un examen completo
de la vista. Cualquier paciente con PIO elevada detectada durante el cribado basado en la
comunidad o espectculo / contacto evaluacin objetivo tambin debe ser referido para un
examen completo de la vista. El mejor examen soporte de datos disponible por un
oftalmlogo como la forma ms precisa para detectar el glaucoma.

Las pruebas de diagnstico

Examen del fondo de ojo - El mdico de atencin primaria debe estar atento a la
presencia de catacin visto en el fondo de ojo. Catacin describe una apariencia ahuecada
del nervio ptico o "disco" en el examen de fondo de ojo. Una taza cuyo dimetro es mayor
que 50 por ciento del dimetro del disco vertical es indicativa de glaucoma.
Aunque catacin tiene la mayor sensibilidad y especificidad de cualquier otro hallazgo en
el examen ocular, no hay criterios de corte individuales que los rendimientos
suficientemente alta sensibilidad y especificidad para hacer ahuecando una prueba
diagnstica til. Un estudio encontr que los oftalmlogos, usando la oftalmoscopia directa,
detectan menos de la mitad de los casos de glaucoma. La combinacin de catacin con
otros criterios de diagnstico aument el rendimiento diagnstico.
Otros hallazgos en el examen del fondo de ojo indicativos del glaucoma incluyen
adelgazamiento o entallar del borde del disco, y el cambio progresivo del tamao o la forma
de la copa
Pruebas de campo visual - el glaucoma de ngulo abierto idealmente deben ser
diagnosticados antes de que haya significativa prdida de campo visual. Sin embargo, las
pruebas de campo de confrontacin, usando los dedos del examinador, no es til en la
deteccin de glaucoma. Perimetra automatizada es una herramienta de diagnstico
importante que es mucho ms fiable en la deteccin de la prdida del campo visual en el
glaucoma en comparacin con las pruebas de confrontacin de campo.
Hay varios tipos de tecnologas de la perimetra automatizada, incluyendo umbral
automatizado estndar perimetra, frecuencia duplicar la tecnologa perimetra, y longitud
de onda corta perimetra automatizada. Perimetra automatizada se ha convertido en el
estndar de cuidado para la prctica optomtrica y oftalmolgica en la deteccin y
seguimiento del glaucoma, aunque hay un papel para la perimetra manual cuidadosa en
algunos casos, sobre todo en pacientes con prdida de campo avanzado o demencia.
Pruebas de campo confiable requiere comprensin y cooperacin por parte del paciente. La
demencia y otros problemas mentales o fsicas pueden impedir probando en algunas

personas, lo que oblig al clnico a depender de otras variables en la toma de decisiones de

diagnstico y teraputico.
Las pruebas de campo visual puede llevar mucho tiempo y de especificidad variable y
sensibilidad, en funcin de las caractersticas del usuario y el tipo de prueba que se utiliza.
La presin intraocular - Elevada presin intraocular (PIO) por s sola no establece el
diagnstico de glaucoma de ngulo abierto. Un tercio a la mitad de los individuos con
defectos del campo de glaucoma tienen presiones intraoculares 21 mmHg cuando primero
detectado (PIO normal 8-21 mmHg) . Adems, ms del 90 por ciento de los adultos con
presiones> 21 mmHg tienen ningn dao al nervio ptico. Sin embargo, los pacientes con
PIO elevada deben ser remitidos a un oftalmlogo debido a su mayor riesgo de glaucoma
de ngulo abierto.
Un estudio poblacional prospectivo de los factores de riesgo asociados con la prdida del
campo glaucomatoso encontr que durante un perodo de cinco aos, el 99 por ciento de los
ojos con una presin inicial <20 mmHg continuaron estar libres de los defectos del campo
glaucomatosos, en comparacin con el 93 por ciento de los ojos con una inicial presin 20
mmHg. La sensibilidad para el diagnstico de glaucoma de ngulo abierto por medicin de
la PIO fue 47,1 por ciento y la especificidad ms del 90 por ciento a un punto de corte de la
PIO> 21 mmHg. La presencia de cualquiera de aumento de la PIO (> 21 mmHg) o aumento
de la vertical de copa / disco ratio (0.5) increment la sensibilidad a 61 por ciento, pero
disminuy la especificidad a 84 por ciento. No haba ningn valor de corte para la PIO que
tena razonable sensibilidad y especificidad como herramienta de deteccin para el
diagnstico de glaucoma de ngulo abierto.
Los oftalmlogos y optometristas pueden medir la PIO por tonometra de aplanacin,
neumotonmetro o tonometra de aire-puff. Tonometra de aplanacin es un mtodo que
determina la presin intraocular a partir de la fuerza requerida para aplanar (applanate) un
rea constante de la crnea. Tonometra de aplanacin es ms precisa y menos sujeto a
artefacto. Todos los mtodos de tonometra requieren equipo especializado y habilidad, y
por lo tanto caen fuera del mbito del mdico de atencin primaria. Debido a los efectos del
espesor corneal central en la mecnica de la tonometra de aplanacin, mediciones
falsamente altos ocurren en pacientes con crneas ms gruesas y mediciones falsamente

bajos en las personas con crneas delgadas. Esto puede ser parcialmente corregido con
paquimetra.
Schiotz tonometra es un dispositivo de mano que es relativamente barato, pero requiere el
uso frecuente para obtener resultados fiables. Generalistas que practican en las poblaciones
que no tienen acceso a la atencin optomtrica o oftlmica puede aprender Schiotz
tonometra y utilizarlo en combinacin con el examen de disco ptico en decidir a quin
tratar o se refiere. En los pases desarrollados, es menos comn que los proveedores de
atencin primaria para medir la PIO.
Existe alguna evidencia de que el uso de una corbata apretada puede aumentar
temporalmente la PIO. Las implicaciones clnicas de estos hallazgos requieren ms
estudios. No obstante, es prudente preguntar a los pacientes para aflojar los cuellos y
corbatas antes de la medicin de la PIO.
Parmetros de presin para la remisin - No hay criterios uniformes para la derivacin
a un oftalmlogo para los pacientes con presiones elevadas. El glaucoma primario de
ngulo abierto rara vez se presenta con PIO> 30 mmHg, que es ms comn entre los
pacientes con glaucoma de ngulo cerrado o secundaria (en lugar de primaria) el glaucoma
de ngulo abierto.
A continuacin se representan indicaciones de referencia oftalmolgica basada en la
experiencia prctica clnica:
PIO> 40 mmHg: derivacin de emergencia
PIO de 30 a 40 mmHg: derivacin urgente (en 24 horas) si no hay sntomas que sugiere
glaucoma agudo
PIO de 25 a 29 mmHg: Evaluacin dentro de una semana
PIO 23-24 mmHg garantiza repetir la medicin para confirmar y / o derivacin para un
examen completo de los ojos
Las indicaciones no son absolutos, y deben interpretarse en el contexto de la historia y
examen hallazgos paciente. A modo de ejemplo, un paciente con una PIO de 28 y avanz el
glaucoma de ngulo abierto, incluyendo la prdida de campo y ventosas pueden representar

una emergencia por el riesgo de inminente prdida del campo, mientras que un paciente con
un nervio sano podra soportar una PIO en ese nivel por semana con poco riesgo de un
mayor dao a los nervios.
Paquimetra - paquimetra es la medicin de espesor de la crnea; puede ser realizado por
ultrasonidos u otros mtodos. Los pacientes con crneas delgadas estn en mayor riesgo
para el desarrollo de glaucoma de ngulo abierto. Los oftalmlogos pueden realizar
paquimetra en pacientes con sospecha o diagnstico de glaucoma de ngulo abierto para
evaluar mejor el riesgo de desarrollo o progresin de glaucoma de ngulo abierto. Adems,
el grosor corneal afecta a los resultados de la tonometra de aplanacin, paquimetra y
puede ajustar para este efecto.
Las tecnologas ms recientes para la evaluacin del fondo de ojo - Varias nuevas
tecnologas se han desarrollado para evaluar el disco ptico y la capa de fibras nerviosas de
la retina. Estos pueden ayudar en la deteccin temprana del glaucoma, as como otras
enfermedades oculares.
La tomografa de coherencia ptica (OCT), Heidelberg tomografa retinal (HRT), y el
escaneo polarimetra lser son tcnicas de imagen no invasivas que analizar la luz reflejada
por el fondo. La necesidad de dilatacin de la pupila vara con el dispositivo particular y de
la parte del fondo de ojo en estudio. Estas pruebas son bien tolerados por los pacientes. Los
dispositivos generan una imagen digital y cuantificacin de las caractersticas especficas
de la anatoma cabeza del nervio ptico.
Un estudio compar octubre, HRT, escaneo polarimetra lser, y la evaluacin cualitativa
convencional de fotografas estereoscpicas de la papila ptica [ 76 ]. Las tres tecnologas
nuevas realizaron as como, pero no mejor que, fotografas estereoscpicas. La exactitud de
los resultados de las imgenes estereoscpicas depende de la experiencia y habilidad del
intrprete, mientras que las nuevas tecnologas ofrecen datos ms cuantitativo que es menos
dependiente del usuario.