Programa de Auditora para El Mejoramiento de La Calidad Pamec

PROGRAMA DE AUDITORA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC
LUZ AMPARO ARIZA

GERENTE
LUZ AMANDA DELGADO REYES
GARANTIA Y AUDITOIRA DE LA CALIDAD
YADIRA SILVA PAEZ
JEFE DIVISIN SERVICIOS DE SALUD
OSWALDO LEON VALBUENA
JEFE DE DIVISIN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA
LILIA DEL CARMEN MARIO
ASESOR CONTROL INTERNO
MARIA DEL CONSUELO URREGO
AUDITOR DE SERVICIOS DE SALUD
SANDRA TRANSLAVIA
PROFESIONAL UNIVERSITARIA ATENCION AL USUARIO
ALEXANDRA EDTH GONZALEZ VILLALOBOS
PROFESIONAL UNIVERSITARIO ALTO COSTO
YOPAL - CASANARE
TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACIN
1.
DESCRIPCIN CONCEPTUAL DEL PAMEC
1.1. COMPONENTES
1.1.1. REFERENCIALES DE CALIDAD

1.1.2. MECANISMO SISTEMTICO DE MEDICIN Y EVALUACIN
1.1.3. DISPOSITIVO DINMICO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
2. ESTRUCTURA Y OPERACIN DEL PAMEC
4
5
5
7
2.1. PROCESOS PRIORITARIOS
2.2. TIPOS DE ACCIONES
TABLA 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORA PARA LOS PROCESOS

PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS
15
2.1.1. SELECCIN DE PROCESOS PRIORITARIOS

2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES DE SEGUIMIENTO
ACCIONES COYUNTURALES
ACCIONES COMPLEMENTARIAS DEL PAMEC
2.3. NIVELES DE OPERACIN
2.3.1. AUTOCONTROL
2.3.2. AUDITORA INTERNA
2.3.3. AUDITORA EXTERNA O CONTROL DE SEGUNDO ORDEN
TABLA
9
10
11
13
23
23
24
26
2. MATRIZ DE INDICADORES DE LOS SERVICIOS CENTINELAS
ANEXO
30
INDICADORES PARA AUDITORA EXTERNA
30
TABLA 3. COMPENDIO DE INDICADORES DEL PAMEC
32
PRESENTACIN
El presente documento surge como resultado de un gran esfuerzo institucional. En

su desarrollo se puede apreciar el liderazgo y el trabajo dedicado del personal de
CAPRESOCA EPS alrededor de una tarea: construir de manera participativa el
Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud,
el cual define los procesos prioritarios, los mecanismos de evaluacin, los
procedimientos de evaluacin y los instrumentos de medicin; con un nico
propsito, garantizar una mejor atencin en salud a sus afiliados.
Ellos son la
razn de ser de todo lo que hacemos y son justamente ellos quienes le dan sentido
a nuestras labores cotidianas.
La expedicin del Decreto 1011 de 2006 y las pautas indicativas expedidas por el
Ministerio de la Proteccin Social, plantean a CAPRESOCA EPS la necesidad de
realizar una revisin exhaustiva de sus procesos e instrumentos de evaluacin y
medicin, con el fin de actualizar su soporte documental y hacerlo compatible con
las exigencias normativas en materia de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud.
La adopcin de este manual y su publicacin
oficial por parte de CAPRESOCA EPS, se convierten en un punto de partida en

trminos de su mejoramiento y ajuste derivados de su implantacin, y es por esta
razn que en la portada se indica el consecutivo de las versiones.
1. DESCRIPCIN CONCEPTUAL DEL PAMEC
1.1. COMPONENTES
El Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en

Salud (PAMEC) adoptado por CAPRESOCA EPS es un sistema de control que consta
de tres componentes macro:
Los estndares o referentes de calidad
Un mecanismo sistemtico de medicin y evaluacin
Un dispositivo dinmico de mejoramiento de la calidad
La articulacin entre estos componentes le permite al PAMEC operar como un

sistema que acte de manera permanente sobre los procesos prioritarios definidos
por la institucin, y que se presentarn ms adelante
1.1.1. Referenciales de Calidad
El propsito de este componente es establecer los parmetros de calidad esperada

para los procesos prioritarios de la institucin y, en tal sentido, se constituye en la
base para los procesos de evaluacin y mejoramiento de la calidad en CAPRESOCA
EPS.
A continuacin se presentan los Estndares de Calidad adoptados por la institucin

y que se convierten el nivel de calidad que pretende alcanzar CAPRESOCA EPS para
sus procesos prioritarios, y estn ligados a los indicadores que aplicar la
institucin y que hacen parte del mecanismo sistemtico de medicin y evaluacin
Los Estndares de Calidad adoptados por CAPRESOCA EPS estn alineados con la
Plataforma Estratgica, de manera que la bsqueda de la calidad a travs del
PAMEC facilita el autocontrol y contribuye al logro de la visin de la entidad. Para
ello, CAPRESOCA EPS reafirmar de manera permanente, su compromiso con la
misin, valores y principios como lineamientos rectores para el logro de sus
objetivos.
1.1.2. Mecanismo Sistemtico de Medicin y Evaluacin
Este componente tiene como propsito determinar, en forma estandarizada, el nivel

de calidad de los procesos prioritarios identificados por la institucin, de manera
que se puedan establecer comparaciones en tiempo y espacio. En otras palabras,
el mecanismo estandarizado de medicin y evaluacin provee a la entidad los
instrumentos y la informacin necesaria para valorar e intervenir positivamente la
calidad observada.
El modelo unificado
de medicin y evaluacin est constituido por cinco
componentes bsicos: los auditores de calidad, los procedimientos de auditora, los

indicadores de calidad, los instrumentos de evaluacin y los lineamientos de
medicin. Estos cinco componentes garantizan el funcionamiento armnico de los
procesos de medicin, es decir, de las actividades de auditora externa que realiza
CAPRESOCA EPS sobre los procesos prioritarios y a la red de servicios de salud.
1.1.3. Dispositivo Dinmico de Mejoramiento de la Calidad
El propsito de este tercer componente del PAMEC es permitirle a CAPRESOCA EPS

el desencadenamiento de acciones preventivas de mejoramiento de la calidad y la
oportuna y constante intervencin de las brechas de desempeo. Esto es posible

mediante el anlisis tcnico de los resultados de las mediciones y el diseo y
aplicacin de estrategias de fortalecimiento de los procesos prioritarios en todas las
reas y niveles de la entidad.
Es aqu donde adquieren su mayor importancia los estndares de calidad como

parmetros de interpretacin de los resultados, por cuanto permiten identificar las
posibles brechas de desempeo y determinar su amplitud y localizacin para
facilitar el paso siguiente: su intervencin y mejoramiento.
Como responsable del funcionamiento del dispositivo dinmico de mejoramiento de

la calidad CAPRESOCA EPS ha instaurado un comit de calidad, el cual est
integrado por: Gerente, profesional universitario de garanta y auditoria de la
calidad quien lo presidir, profesional especializado de la divisin de servicios de
salud, profesional especializado de la divisin administrativa y financiera, ,
profesional universitario de atencin al usuario, Profesional universitario de rgimen
subsidiado, Auditor medico, Jefe de oficina de control interno, delegado de los
funcionarios de la entidad, Asesor jurdico externo. Dicho comit es el encargado de
monitorear la implementacin de las estrategias de mejora adoptadas
2. ESTRUCTURA Y OPERACIN DEL PAMEC

El Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud (PAMEC) desarrollado por CAPRESOCA EPS, responde a los lineamientos del
Decreto 1011 de 2006 y a las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la
Proteccin Social.
En este orden de ideas, el PAMEC de CAPRESOCA EPS contiene acciones
preventivas, de seguimiento y coyunturales que operan sobre los procesos
prioritarios y complementarios que la institucin ha definido, y que apoyan el
desarrollo e implementacin de los tres niveles de la auditora: autocontrol,
auditora interna y auditora externa, la cual acta como un control de segundo
orden.
A continuacin se presentan los procesos prioritarios identificados por CAPRESOCA

EPS, las acciones coyunturales definidas por la institucin y la forma de operacin
de los tres niveles de la auditora
2.1. PROCESOS PRIORITARIOS
2.1.1. Seleccin de Procesos Prioritarios

El desarrollo del PAMEC de CAPRESOCA EPS parti de identificar, adems de los
procesos prioritarios establecidos por el Decreto 1011 de 2006, sobre los cuales se
debe realizar auditora interna, los servicios de urgencias, los servicios de consulta
externa, laboratorio clnico, servicios de promocin y prevencin, con el propsito
que sean objeto de las acciones de auditora externa que debe realizar
CAPRESOCA EPS sobre su red de prestadores.
Tanto para los procesos prioritarios objeto de auditora externa como para los
servicios antes mencionados, objeto de las acciones de auditora externa; se
definieron los estndares de calidad, los indicadores y sus instrumentos para la
captura de los datos, con base en los atributos de calidad establecidos por el
sistema de garanta de calida (acceso oportuno, seguridad, pertinencia, continuidad
y satisfaccin)
como
tambin
las acciones
preventivas, de
seguimiento
coyunturales
En tal sentido, y siguiendo las orientaciones del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad (Decreto 1011 de 2006) y de las pautas indicativas expedidas por el
Ministerio de la Proteccin Social, el PAMEC de CAPRESOCA EPS est enfocado
hacia la evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad de sus procesos
prioritarios lo que le permite garantizar:
Autoevaluacin de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. Este

proceso implica la evaluacin y el mejoramiento sistemtico de:
A. La suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud.
B. La situacin de habilitacin de los prestadores que integran la red, en la
cual se verifica cumplimiento de condiciones mnimas de calidad.
C. El desempeo del sistema de referencia y contrarreferencia.
Evaluacin de la Satisfaccin de los Usuarios. Este proceso comprende la

evaluacin y el mejoramiento sistemtico de la satisfaccin de los usuarios con
respecto a:
A. El ejercicio de sus derechos.
B. El acceso y La oportunidad de los servicios ofrecidos por CAPRESOCA EPS
tanto en forma directa como a travs de su red de prestadores.
Adicionalmente, CAPRESOCA EPS incorpor un proceso adicional que puede

considerarse el tercer proceso prioritario de su PAMEC:
Evaluacin de la Satisfaccin de los Prestadores. Este proceso comprende

la evaluacin y el mejoramiento sistemtico de la satisfaccin de los prestadores
que integran la red de CAPRESOCA EPS con respecto a:
A. La oportunidad en el pago por la prestacin de los servicios contratados
B. Las relaciones contractuales
C. El apoyo brindado por la institucin en el desarrollo del objeto contractual
2.2. TIPOS DE ACCIONES
2.2.1. Acciones Preventivas

El Decreto 1011 de 2006 define las acciones preventivas como el conjunto de
procedimientos, actividades y mecanismos de auditora sobre los procesos
prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la entidad,
en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la
misma.
En este contexto, las acciones preventivas del PAMEC de CAPRESOCA EPS son las
siguientes:
1. La estandarizacin de sus procesos prioritarios, para establecer criterios de
calidad esperada. Esta estandarizacin se refiere no solamente a los procesos
y procedimientos propiamente dichos, sino tambin a la creacin de todos los
dems
referenciales
indicadores
desarrollados
instrumentos
de
por
la
evaluacin
seguimiento integral de estos procesos.
institucin
destinados
al
a
diseo
de
realizar
un
2. La capacitacin y entrenamiento de los funcionarios de CAPRESOCA EPS y de

los prestadores de servicios de salud para garantizar la correcta implantacin
de los procesos.
3. La divulgacin permanente de los derechos de los usuarios para que nuestros
afiliados se constituyan en veedores exigentes del proceso de atencin.
4. Las visitas precontractuales a los prestadores de servicios de salud con el
propsito de corroborar su situacin de habilitacin y determinar su
capacidad instalada, con miras a garantizar la suficiencia y seguridad de la
red de servicios.
5. La negociacin de los Trminos y Condiciones Precontractuales con los
prestadores de servicios de salud y de los acuerdos de gestin cuando no se
logran las metas pactadas para los indicadores de seguimiento.
6. La aplicacin de incentivos positivos cuando los prestadores obtienen
resultados sobresalientes en sus indicadores de calidad. En este contexto,
CAPRESOCA EPS utiliza incentivos de prestigio, en la medida en que se
califica como Altamente Confiables a los prestadores que obtienen
resultados sobresalientes en ms del 80% de los indicadores aplicables. Los
prestadores altamente confiables se consideran candidatos idneos para la
ampliacin del monto de los contratos de acuerdo con el incremento de la
poblacin afiliada.
2.2.2. Acciones de Seguimiento

La norma marco define las acciones de seguimiento como un conjunto de
procedimientos, actividades y mecanismos de auditora que deben realizar las
personas y la organizacin, durante la prestacin de sus servicios, sobre los
procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
10
En este orden de ideas, CAPRESOCA EPS aplica las siguientes acciones de

seguimiento:
1. Auditora de campo sobre los prestadores, para verificar las condiciones en
las cuales se brindan los servicios de salud, corroborar el cumplimiento
permanente de los estndares de habilitacin, y determinar el nivel de
calidad a travs de los indicadores de acceso oportuno, seguridad y
pertinencia, en especial sobre los servicios prioritarios adoptados por la
institucin.
Esta accin incluye la realizacin de estudios de adherencia
basados en la auditora de historias clnicas, como se explicar en el

componente correspondiente a la auditora externa.
2. Aplicacin de encuestas para determinar la satisfaccin de los usuarios con
los servicios recibidos tanto en el rea asistencial como en las propias
oficinas de CAPRESOCA EPS.
3. Seguimiento a los acuerdos de gestin pactados con los prestadores en el
marco de las actividades de auditora de campo.
4. Actividades de evaluacin sobre el desempeo de los procesos internos a
cargo de CAPRESOCA EPS, especficamente en materia de seleccin y
contratacin de prestadores y autorizacin de servicios.
Por poltica interna, y en un acto de respeto por la autonoma de los prestadores,
CAPRESOCA EPS no utilizar las acciones de seguimiento como un mecanismo para
interferir la prestacin de los servicios de salud.
2.2.3. Acciones Coyunturales
11
El Decreto 1011de 2006 establece las acciones coyunturales como un conjunto de

procedimientos, actividades y mecanismos de auditora que deben realizar las
personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar informar y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin en salud y
facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los
problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia.
CAPRESOCA EPS incluye en su Programa de Auditora las siguientes acciones
coyunturales:
1. Estudios de Caso cuando se presentan situaciones asistenciales o del proceso
de referencia y contrarreferencia, en las cuales se presuman fallas en la
prestacin de los servicios. Por poltica interna, y hasta tanto el estudio de
caso demuestre lo contrario, en CAPRESOCA EPS se considera que toda
muerte materna, muerte neonatal, o muerte en menor de 5 aos, obedece a
fallas en la prestacin de los servicios, razn por la cual siempre se
realizarn estudios de caso para todas estas situaciones.
2. Anlisis de los reclamos y sugerencias de los afiliados a travs de las oficinas
de atencin a los usuarios
3. Evaluacin de reclamos de segunda instancia a travs del Comit de Calidad
4. Contratacin de prestadores alternos cuando se presente, como evento
adverso de la red de servicios, la revocatoria de la habilitacin de un
prestador contratado, lo cual se constituye en una amenaza tanto para la
seguridad de los servicios como para la suficiencia de la red.
En la Tabla 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORA PARA LOS PROCESOS
PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS, la ARS establece las
principales acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales y sus respectivos

indicadores de seguimiento para los procesos objeto de este PAMEC.
12
2.2.4. Acciones Complementarias del PAMEC

2.2.4.1. Comits para Apoyo y Seguimiento a la Calidad
Los comits son un componente fundamental del Sistema de Calidad de
CAPRESOCA EPS, por cuanto se constituyen en el vehculo a travs del cual se lleva
a cabo el seguimiento a los principales aspectos de calidad. Estos identifican,
jerarquizan y definen la prioridad de solucin de los problemas, analizan sus
causas, proponen soluciones y vigilan su implantacin y resultados.
CAPRESOCA
EPS cuenta con los siguientes comits debidamente constituidos: Comit de

Calidad, Comit Tcnico Cientfico CTC y Comit de Vigilancia Epidemiolgica.
2.2.4.1.1.
Comit de Calidad.
Tiene como misin bsica iniciar un programa
permanente de calidad e institucionalizarlo, definir el plan de mejoramiento de

calidad y hacerle seguimiento.
Entre sus funciones estn:
Anlisis y seguimiento a los indicadores de calidad.
Verificacin de cumplimiento de los estndares en cada uno de los indicadores

de calidad.
Efectuar el seguimiento del plan de mejoramiento de calidad
Tomar las decisiones precisas para garantizar la ejecucin de las soluciones a los
problemas
Desarrollar y poner en practica incentivos y reconocimientos para calidad
2.2.4.1.2. Comit Tcnico Cientfico (CTC). De acuerdo con la Resolucin 2948

de 2003, se establece el Comit Tcnico cientfico de CAPRESOCA EPS conformado
por un representante de CAPRESOCA EPS, un representante de las Instituciones
Prestadoras de Salud (IPS) y un representante de los usuarios, que deben cumplir
con las funciones y dems lineamientos que se sealan en la Resolucin.
El Comit Tcnico Cientfico tiene las siguientes funciones:
13
1. Analizar para su autorizacin las solicitudes presentadas por los mdicos

tratantes para el suministro a los afiliados de los medicamentos por fuera del
listado de medicamentos del Plan Obligatorio de salud (POS) adoptado por el
acuerdo 228 del CNSSS y dems normas que lo adicionen modifiquen o
sustituyan.
2. Justificar
decisiones
tcnicamente
adoptadas,
mediante
para
lo
el
cual
anlisis
se
crtico
elaborarn
correspondiente
y
suscribirn
las
las
correspondientes actas.
3. Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y el seguimiento en
salud de los pacientes a quienes se les autorizaron dichos tratamientos.
4. Presentar al Ministerio de la Proteccin Social y a las autoridades competentes
cuando estas lo soliciten, los informes relacionados con su objeto y funciones.
Las reclamaciones de naturaleza asistencial que presenten los afiliados en relacin

con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al
usuario respecto a la adecuada prestacin de los servicios de salud sern derivadas
a la oficinas de atencin al usuario para su debido trmite y en ltima instancia al
Comit de Calidad, segn el caso.
14
TABLA 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORA PARA LOS PROCESOS PRIORITARIOS Y

COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS
PROCESOS
PRIORITARIOS
TIPO DE ACCIONES
INDICADORES
METAS
PREVENTIVAS
DE SEGUIMIENTO
COYUNTURALES
Ante un evento adverso o una
situacin coyuntural tal como:
CALIDAD
ESPERADA DE LA
RED DE
PRESTADORES DE
SERVICIOS DE
SALUD
Proporcin de
instituciones que
cumplen con la calidad
esperada
90%
Diseo e
implementacin de
procesos con sus
respectivos
procedimientos para:
seleccin de
prestadores antes
de su contratacin
Evaluacin de la
capacidad instalada
Estndares de
capacidad instalada
(Trminos y
Condiciones
precontractuales)
Contar con una red
alterna en los
municipios donde sea
posible
Auditorias peridicas a los

prestadores que integran
la red para determinar el
mantenimiento de los
estndares de capacidad
instalada, de acuerdo con
el cronograma de
auditora
Calculo de los indicadores
establecidos
Opciones:
Cumple: continuar con las
auditoras de acuerdo con la
programacin establecida
No cumple: proceder de
acuerdo con las pautas
establecidas en el manual de
contratacin
Cumple parcialmente:
Que se cierre un servicio o un

prestador crtico o que afecte el
acceso, la oportunidad y continuidad
de la atencin
Que se presenten fallas en la
continuidad del contrato
Que se presente un aumento
imprevisto de la demanda de
servicios
Que se genere insatisfaccin de los
usuarios por falta de oportunidad
CAPRESOCA EPS proceder a:
Evaluar el caso presentado
Una vez corroborado la situacin
implementar conjuntamente con el
prestador estrategias inmediatas
para subsanar la situacin
presentada o en caso contrario
determinar la posibilidad de
contratar otro prestador para
subsanar la situacin,
preferiblemente en el mismo
municipio
Garantizar el traslado de los
PROCESOS
PRIORITARIOS
TIPO DE ACCIONES
INDICADORES
METAS
PREVENTIVAS
DE SEGUIMIENTO
COYUNTURALES
usuarios a otros municipios en casos
excepcionales segn criterio de
auditora
Se deben revisar los procedimientos
del proceso de evaluacin de la
suficiencia de la red para identificar
posibles vacos y realizar los ajustes
del caso

SITUACIN DE
HABILITACIN
DE LOS
PRESTADORES
QUE INTEGRAN
LA RED
Proporcin de
prestadores que
cumplen con los
estndares de
habilitacin aplicados
por CAPRESOCA EPS
100%
Diseo e
implementacin del
Procedimiento e
instrumento de
verificacin de
condiciones de
habilitacin de la red
Entrenamiento de
auditores sobre
condiciones de
habilitacin
Ejecucin del
Que el prestador que haga parte de
procedimiento de
la red deje de cumplir condiciones
verificacin de las
de habilitacin
condiciones de habilitacin,
Que se presente un evento adverso
de acuerdo con el
asistencial atribuible a un
cronograma de auditora
incumplimiento de habilitacin
establecidos
Opciones:
En el primer caso
Evaluar el caso presentado

Una vez corroborado la situacin
implementar conjuntamente con el
prestador estrategias inmediatas
para subsanar la situacin
presentada o en caso contrario
proceder de acuerdo con lo
contratacin
establecido en el manual de
contratacin
En el segundo caso
El comit de calidad evaluar la
situacin presentada y determinar
las medidas correctivas y
preventivas
16
PROCESOS
PRIORITARIOS
TIPO DE ACCIONES
INDICADORES
METAS
PREVENTIVAS
DE SEGUIMIENTO
COYUNTURALES
Se deben revisar los procedimientos
del proceso de habilitacin de la red
para identificar posibles vacos y
realizar los ajustes del caso
17
PROCESOS
PRIORITARIOS
TIPO DE ACCIONES
INDICADORES
METAS
PREVENTIVAS
DE SEGUIMIENTO
COYUNTURALES
90%
DESEMPEO DEL
SISTEMA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERE
NCIA
Proporcin de
pacientes remitidos
dentro de los
estndares de
oportunidad
definidos por
CAPRESOCA EPS
ndice de eventos
adversos
identificados y
relacionados con el
desempeo del
sistema de
referencia y
contrarreferencia
Igual o
menor al
5%
18
Diseo e
implementacin de
procesos con sus
respectivos
procedimientos del
Manual de Referencia
y Contrarreferencia
para:
La remisin del
afiliado a un servicio
de mayor
complejidad de
manera programada
o urgente
La autorizacin del
respectivo servicio
cuando este sea
programado
Reembolso por
servicios
autorizados y
asumidos por el
afiliado
Diseo de indicadores
de desempeo del
sistema de
Referencia y
Contrarreferencia
Contar en todo
momento con una
red suficiente
Que se presente cualquiera de los

eventos coyunturales descritos para
Auditorias peridicas a los
el proceso de Suficiencia de la Red
prestadores que integran
de Prestadores de Servicios de
la red para corroborar el
Salud
mantenimiento de los
Que ocurra una muerte evitable o
estndares de capacidad
una complicacin por una falla en el
instalada, constatar el
desempeo del sistema de regencia
cumplimiento de las
condiciones de habilitacin
y evaluar el desempeo
del sistema de referencia
y contrarreferencia, de
Proceder como en el caso del
acuerdo con el
proceso de Suficiencia de la Red de
cronograma de auditora
Prestadores de Servicios de Salud
En caso de presentarse una muerte
establecidos
Opciones:
evitable se debe proceder a:
Evaluar y analizar el caso

presentado por parte del comit de
calidad
Determinar las causas que
ocasionaron la falla del sistema de
referencia
En caso que el comit de calidad lo
considere se debe convocar a un
contratacin
comit Ad hoc para que realice
un anlisis de los hechos ocurridos
Una vez analizado el caso se
deben proponer, adoptar e
implementar acciones y
estrategias inmediatas para
subsanar la situacin presentada
Se deben revisar los
procedimientos del proceso del
PROCESOS
PRIORITARIOS
TIPO DE ACCIONES
INDICADORES
METAS
PREVENTIVAS
DE SEGUIMIENTO
COYUNTURALES
sistema de referencia para
identificar posibles vacos y
realizar los ajustes del caso
SATISFACCIN
DE LOS
USUARIOS
Satisfaccin de los
afiliados de
CAPRESOCA EPS con
la atencin recibida
en la red de
servicios,
Mayor o
igual al
95%
Satisfaccin de los
afiliados de
CAPRESOCA EPS con
respecto a la
atencin recibida
durante la entrega
de medicamentos
19
Diseo e
implementacin de
procesos con sus
respectivos
Evaluar la
satisfaccin de los
usuarios con
respecto a los
servicios prestados
por la red y por
CAPRESOCA EPS,
tomando como
referencia los
atributos de calidad
EVALUAIN DE LA
SATISFACCIN DE LOS
USUARIOS
Aplicacin de encuestas de
satisfaccin, de acuerdo con
la periodicidad del indicador,
siguiendo los lineamientos
para el clculo de las
muestras

Que no se logre cumplir con la meta

establecida para el indicador de
satisfaccin de usuarios
Que se presenten reclamos
relacionados con los procesos
prioritarios adoptados por
CAPRESOCA EPS o con los servicios
trazadores definidos por la entidad
Que no se este cumpliendo con la
meta del indicador de reclamos y
PROCESOS
PRIORITARIOS
TIPO DE ACCIONES
INDICADORES
METAS
PREVENTIVAS
acceso, oportunidad
y amabilidad
Gestionar los
reclamos y
sugerencias
presentadas por los
afiliados tanto con
respecto a la red
como a CAPRESOCA
EPS
relacionados con:
La satisfaccin de
los afiliados con la
atencin recibida
tanto en la Red
como en
CAPRESOCA EPS
Oportunidad en la
gestin de los
reclamos o
sugerencias
Satisfaccin
promedio de los
afiliados de
CAPRESOCA EPS con
respecto a los
servicios ofrecidos en
sus oficinas
Proporcin de
reclamos y
sugerencias
atendidas
oportunamente
(dentro de los 15
das siguientes al
reclamo)
DE SEGUIMIENTO
establecidos
sugerencias
RESOCA EPS proceder a:
Evaluar cada uno de los casos
presentados
Analizar por porte del comit de
GESTIN DE LOS
calidad los resultados de estos dos
RECLAMOS Y SUGERENCIAS
indicadores y definir nuevas
estrategias para intervenir las
Evaluar permanentemente
brechas detectadas en este tema
los reclamos y sugerencias
En caso reclamos relacionados con
presentados por los afiliados los procesos prioritarios o servicios
para determinar las causas y trazadores dar prioridad a estos
definir estrategias de
temas y responder de la manera ms
intervencin, tanto sobre la
rpida posible al usuario
red de prestadores como
sobre CAPRESOCA EPS
Opciones:
Cumple: revisar y ajustar
las metas propuestas para
los indicadores de
satisfaccin y continuar con
la aplicacin de las
encuestas
No cumple: analizar las
causas de incumplimiento de
acuerdo con los
procedimientos de
evaluacin de la satisfaccin
de los afiliados y definir
estrategias para intervenir
las causas identificadas
20
COYUNTURALES
PROCESOS
PRIORITARIOS
TIPO DE ACCIONES
INDICADORES
METAS
PREVENTIVAS
Diseo e
implementacin de
procesos con sus
respectivos
SATISFACCIN
DE LOS
PRESTADORES
Satisfaccin de los
prestadores con la
relacin contractual
con CAPRESOCA EPS
Mayor o
igual al
95%
21
Evaluar la satisfaccin
de los prestadores con
respecto a la relacin
contractual con
CAPRESOCA EPS,
tomando como
referencia aspectos
tales como pago
oportuno, apoyo por
parte del asegurador
y otros aspectos
relevantes para el
prestador
relacionados con:
La satisfaccin de los
prestadores con la
relacin contractual
con CAPRESOCA EPS
DE SEGUIMIENTO
COYUNTURALES
Aplicacin de encuestas de
satisfaccin, de acuerdo con la
periodicidad del indicador,
siguiendo los lineamientos para
el clculo de las muestras
establecidos
Opciones:
Cumple: revisar y ajustar
las metas propuestas para
los indicadores de
satisfaccin y continuar con
la aplicacin de las
encuestas
No cumple: analizar las
causas de incumplimiento de
acuerdo con los
procedimientos de
evaluacin de la satisfaccin
de los prestadores y definir
estrategias para intervenir
las causas identificadas
Que no se logre cumplir con la meta

establecida para el indicador de
satisfaccin de prestadores
Que se daen las relaciones
contractuales con los prestadores
RESOCA EPS proceder a:
Analizar por porte del comit de
calidad los resultados de este
indicador y definir nuevas
estrategias para intervenir las
brechas detectadas en este tema
En caso de reclamos particulares
por parte de los prestadores, dar
prioridad a este tema y responder
de la manera ms rpida posible al
prestador
PROCESOS
PRIORITARIOS
TIPO DE ACCIONES
INDICADORES
METAS
PREVENTIVAS
Menor o
igual a 7
das.
Oportunidad en el
trmite de la
solicitud ante el
CTC.
COMIT TECNICO
CIENTIFICO
ndice de eventos
adversos
identificados y
relacionados con el
CTC.
Cero
22
DE
SEGUIMIENTO
Auditorias
Diseo e
peridicas al
implementacin del
funcionamiento del
manual operativo del
CTC.
CTC.
Evaluar resultados
Definir los perfiles
frente a los
de los miembros del
indicadores
CTC, ajustados a la
formulados.
normatividad
Calculo de los
vigente.
indicadores
Adoptar mediante
establecidos
acto administrativo Opciones:
los criterios para la
autorizacin por
Cumple: continuar
parte del CTC.
Definir cronograma con las auditoras de
acuerdo con la
de reuniones
programacin
semanales.
Disear un software
establecida
o un aplicativo para
implementar
No cumple: proceder
controles y agilizar
de acuerdo con las
el proceso.
pautas establecidas
en el manual de CTC.
COYUNTURALES
Ante un evento adverso o una situacin

coyuntural tal como:
Que se presente cualquiera de los eventos

coyunturales descritos en el manual del
CTC.
Que ocurra una complicacin por la
demora en el trmite del CTC.
Evaluar el procedimiento descrito dentro
del manual del CTC.
Ajustar el manual en la medida en que se
presenten situaciones que ameriten dicho
ajuste, adoptar e implementar acciones y
estrategias inmediatas para subsanar la
situacin presentada
Evaluar y analizar el caso presentado
por parte del comit de calidad
En caso que el comit de calidad lo
considere se debe convocar a un comit
Ad hoc para que realice un anlisis de
los hechos ocurridos
2.3. NIVELES DE OPERACIN

De acuerdo con la norma marco de garanta de calidad, el PAMEC debe operar
en tres niveles: autocontrol, auditora interna, y auditora externa.
Se analiza a continuacin el enfoque adoptado por CAPRESOCA EPS para cada

uno de los niveles del PAMEC.
2.3.1. Autocontrol
Segn el Decreto 1011 de 2006, este nivel se logra cuando cada uno de los
miembros de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en
los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los
estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la propia
entidad.
Para CAPRESOCA EPS el autocontrol es un propsito permanente, que se logra
poco a poco en el da a da de la empresa, y sobre el cual no se desfallecer.
Para fomentar el Autocontrol, en CAPRESOCA EPS se han aplicado y se seguirn
fortaleciendo las siguientes estrategias:
1. Inclusin de actividades de autoevaluacin del trabajo realizado, por cada
uno
de
los
funcionarios
que
intervienen
en
los
procedimientos
correspondientes a los procesos prioritarios.

2. Desarrollo y puesta en marcha del manual de competencias, en relacin
con
la
Documentacin,
CAPRESOCA EPS.
Desarrollo
Implantacin
del
PAMEC
de
3. Reentrenamiento del personal que interviene en los procesos prioritarios,

de acuerdo con los lineamientos establecidos en el manual de procesos y
procedimientos y en el manual de competencias.
4. Actividades peridicas de auditora interna de procesos mediante las
cuales se corrobora y refuerza la aplicacin estandarizada de los procesos
prioritarios.
5. Actividades peridicas de sensibilizacin orientadas a promover el
autocontrol.
Adicionalmente, en CAPRESOCA EPS creemos profundamente que la motivacin
del capital humano es fundamental para garantizar la calidad de la atencin a
nuestros afiliados. Es por ello que en nuestra empresa velamos por mantener
un clima laboral armnico y de permanente colaboracin, donde se promueve y
estimula la excelencia como un estilo de vida.
2.3.2. Auditora Interna
La auditora interna se define como la evaluacin sistemtica realizada en la

misma institucin por una instancia externa al proceso que se audita. Su
propsito es contribuir a que la institucin adquiera la cultura del Autocontrol.
El PAMEC de CAPRESOCA EPS comprende las siguientes acciones de auditora

interna para verificar el desempeo de los procedimientos a cargo de sus
funcionarios en el marco de los procesos prioritarios:
1. Evaluacin sistemtica de las autorizaciones otorgadas y negadas.
La
dependencia de Auditora evaluar semestralmente una muestra de 50
24
autorizaciones otorgadas y la totalidad de las autorizaciones negadas,

para determinar la pertinencia de ambas.
El informe de resultados ser
presentado al Gerente con las recomendaciones del caso, si a ello hubiere

lugar.
2. Evaluacin del desempeo del sistema de Referencia y Contrarreferencia,

en especial con respecto a la oportunidad en la autorizacin de los
servicios y su capacidad de respuesta ante posibles eventos adversos.
3. Monitoreo del adecuado desempeo de la oficina de atencin al usuario,

en especial, lo relacionado con la oportunidad en el trmite de las
respuestas a los usuarios y su aporte al mejoramiento de la calidad en
los servicios prestados
4. Evaluacin de la Satisfaccin de los Clientes Externos. La dependencia de

auditora
de
calidad
aplicar
encuestas
de
satisfaccin
los
representantes legales de los prestadores (con el apoyo de los auditores

de campo) y el rea de atencin al usuario aplicara las encuestas a la
poblacin afiliada
en los diferente servicios para determinar su
percepcin sobre el desempeo de la empresa en la realizacin de los

procesos que los afectan.
As, los prestadores sern entrevistados
respecto de los procesos contractuales, de los mecanismos de auditora y

de la oportunidad en los pagos y los afiliados sern encuestados con
respecto a la amabilidad, comunicacin y rapidez de los funcionarios que
atienden el servicio de autorizaciones1.
5. Acciones de Monitoreo de la Gestin en los Municipios. La Dependencia

de Calidad y Auditora de CAPRESOCA EPS, realizar visitas peridicas de
1
Debe recordarse que CAPRESOCA EPS tambin evala la Satisfaccin de los Usuarios
con respecto a los servicios ofrecidos en las IPS, pero este proceso corresponde al nivel
de Auditora Externa.
25
seguimiento a los diferentes municipios donde la ARS tiene presencia

para evaluar el grado de aplicacin de los procesos estandarizados y
generar las recomendaciones del caso.
En la tabla 3. COMPENDIO DE INDICADORES DEL PAMEC , se presentan los

indicadores de Auditora Interna definidos por CAPRESOCA EPS
2.3.3. Auditora Externa o Control de Segundo Orden
El tercer nivel del PAMEC ha sido definido como la evaluacin sistemtica llevada
a cabo por un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la
realizacin de los procesos de auditora interna y autocontrol, y debe operar
como un modelo de auditora de segundo orden, lo cual implica que la
evaluacin no se centrar en datos primarios sino en los resultados del
autocontrol y de la auditora interna implantados por la institucin auditada.
Para el caso de la relacin entre las EPS o ARS y los prestadores de servicios de
salud, el artculo 38 del Decreto 1011 de 2006 determina que la evaluacin debe
centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y
mtodos de evaluacin previamente acordados entre la entidad y el prestador.
En este orden de ideas, la auditora externa de CAPRESOCA EPS hacia los

prestadores de su red es ejecutada por un grupo auditor de apoyo contratado, e
incluye las siguientes acciones:
1. Evaluacin del Acceso y la Oportunidad.
Los auditores de campo
aplicarn los indicadores de acceso oportuno establecidos para los

servicios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en las
26
correspondientes fichas tcnicas que se muestran en el anexo del

presente documento.
2. Evaluacin de la Seguridad. Los auditores de campo aplicarn los

indicadores de seguridad establecidos para los servicios, de conformidad
con los lineamientos que se establecen en las correspondientes fichas
tcnicas que se muestran en el anexo del presente documento.
3. Evaluacin de la Pertinencia. Los auditores de campo realizarn estudios

de adherencia mediante la seleccin de muestras representativas de
historias clnicas, a las cuales se aplicarn instrumentos de evaluacin
diseados con base en las normas tcnicas o guas de atencin adoptadas
para cada uno de los servicios.
Los estudios de adherencia permiten
calcular los indicadores de pertinencia establecidos para los servicios

prioritarios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en las
correspondientes fichas tcnicas que se muestran en el anexo del
presente documento.
4. Evaluacin de la Satisfaccin de los Usuarios. La Oficina de Atencin al

Usuario y los promotores aplicarn encuestas dirigidas a determinar la
satisfaccin de nuestros afiliados con respecto a los servicios prioritarios.
La consolidacin de las encuestas aplicadas permitir calcular los
indicadores de satisfaccin establecidos para los servicios, de conformidad
con los lineamientos que se establecen en las correspondientes fichas
tcnicas que se muestran en el anexo del presente documento.
5. Realizacin de los Estudios de Caso. Siempre que se tenga conocimiento

de la ocurrencia de uno de los eventos adversos considerados como
centinelas, se proceder a la conformacin de un grupo primario de
anlisis COVE. Con base en el anlisis de la historia clnica se determinar
27
si el evento adverso obedece a fallas en la prestacin de los servicios o a

la condicin clnica del paciente. El informe con las recomendaciones del
caso ser enviado al Gerente General CAPRESOCA EPS.
Con base en todos los informes presentados por los auditores de campo, la
Dependencia de Calidad y Auditora de CAPRESOCA EPS clasificar a los
prestadores en funcin de los resultados de los indicadores, dentro de uno de los
siguientes perfiles:
Prestadores Altamente Confiables

Prestadores Confiables
Prestadores Riesgosos
Un prestador es altamente confiable, cuando cumple con ms del 80% de las
metas de los indicadores aplicables.
Un prestador es confiable cuando cumple entre el 65 y el 80% las metas de
los indicadores aplicables
Un prestador es riesgoso cuando cumple con menos del 65% de las metas de
los indicadores aplicables.
De acuerdo con esta clasificacin, la Dependencia de Calidad y Auditora
recomendar al Gerente General de CAPRESOCA EPS el reconocimiento escrito
(incentivo de prestigio) a los prestadores clasificados como altamente confiables
y el aumento del monto contractual en funcin del aumento del nmero de
afiliados en el rea de influencia de tales prestadores.
En los otros dos casos, el grupo auditor recomendar la suscripcin de acuerdos
de gestin con los prestadores o planes de mejoramiento, y ser el responsable
28
de proyectar los borradores de dichos acuerdos.
El nivel de exigencia de los
acuerdos ser inversamente proporcional a la calificacin obtenida.
Un acuerdo de gestin es el establecimiento de una relacin negociable, escrita

y firmada entre el prestador y CAPRESOCA EPS en su calidad de comprador de
servicios de salud.
Cada acuerdo de gestin contiene una breve relacin de la situacin encontrada

en la ms reciente evaluacin del prestador, un conjunto de compromisos
explcitos de mejora con sus correspondientes plazos (definidos mximo a 3
meses), y la descripcin de los mecanismos de monitoreo y evaluacin que se
emplearn para hacer el seguimiento a los compromisos respectivos.
Cada acuerdo de gestin se archiva en la carpeta del prestador correspondiente,

y su grado de cumplimiento es tomado en consideracin al momento de renovar
los contratos.
29
ANEXO
INDICADORES PARA AUDITORA EXTERNA
Para garantizar una medicin confiable que oriente el mejoramiento efectivo de

la calidad de los procesos prioritarios y los servicios centinela, CAPRESOCA EPS,
dise un conjunto de indicadores trazadores que hacen parte del documento
Trminos y Condiciones Precontractuales el cual se pacta con los prestadores de
servicios de salud antes de la prxima contratacin.
Para el efecto se concibi un esquema matricial tanto para los procesos

prioritarios como para los servicios centinelas, en el cual se relacionaron, de un
lado, los procesos prioritarios o los servicios centinelas, y del otro, las acciones
de auditora para los primeros y las caractersticas de calidad para los segundos,
que tambin fueron consideradas como prioridades para la empresa.
A partir de esta estructura, se disea al menos un indicador por cada celda, lo

que conduce finalmente al desarrollo de un conjunto de indicadores trazadores
cuyas fichas tcnicas se presentan en el presente anexo.
Se considera que estos indicadores son trazadores en la medida en que estn

centrados en resultados crticos de cada proceso y atributo prioritario, con una
clara conviccin: si el resultado es satisfactorio puede presumirse que el proceso
est operando debidamente
De manera adicional a los indicadores trazadores bsicos generados a partir de

la matriz, se han agregado 2 indicadores finales, destinados a evaluar el
desempeo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Con el fin de dar una codificacin estndar a las fichas tcnicas de los
indicadores a continuacin se presentan la siguientes siglas:
31
TABLA 3. COMPENDIO DE INDICADORES DEL PAMEC
INDICADORES DE AUDITORA INTERNA
CDIGOS
Oportunidad en la realizacin de ciruga programada
CA AI 01
Tasa de satisfaccin con respecto a los servicios ofrecidos en la entidad
CA AI 02
Proporcin de quejas resueltas antes de los 15 das
CA AI 03
Tasa de satisfaccin de los prestadores de servicios de salud con la relacin contractual con CAPRESOCA EPS
CA AI 04
Numero de tutelas por no prestacin de servicios POS- S
CA AI 05
Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologa
CA AI 06
Oportunidad de la referencia en la entidad
CA AI 07
CA AI 08
Proporcin de prestadores que cumplen con la calidad esperada
CA AI 09
Oportunidad en el tramite de la solicitud ante el CTC
CA AI 10
Proporcin de cumplimiento de la programacin del CTC
CA AI 11
Proporcin de cumplimiento del cronograma de visitas de auditoria a la red de servicios de salud
INDICADORES DE AUDITORA EXTERNA
CDIGOS
Proporcin de instituciones que cumplen con la calidad esperada
CA AE 01
Proporcin de prestadores que cumplen con los estndares de habilitacin aplicado por CAPRESOCA EPS
CA AE 02
Satisfaccin de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a servicios prestados por la red de servicios
CA AE 03
Satisfaccin promedio de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la atencin recibida durante la entrega de
medicamentos
CA AE 04
Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta medica general
CA AE 05
Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de ginecobstetricia
AC AE 06
Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de pediatra
CA AE 07
Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de ciruga general
AC AE 08
Oportunidad de entrega de medicamentos POS
AC AE 09
Oportunidad en la asignacin de citas en consulta de odontologa general
CA AE 10
Tasa de mortalidad por neumona en grupos de menores de 5 aos
AC AE 11
Tasa de mortalidad por neumona en grupos de mayores de 65 aos
AC AE 12
Razn de mortalidad materna
CA AE 13
Proporcin de esquemas de vacunacin adecuados en nios menores de un ao
CA AE 14
Oportunidad en la deteccin de cncer de cuello uterino
CA AE 15
33
CDIGO DEL INDICADOR: CA AI 01

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION
DE CIRUGIA PROGRAMADA
APROBADO POR: GERENCIA GENERAL
FECHA: Noviembre de 2006
ATRIBUTO
Oportunidad / Accesibilidad
Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha
de solicitud de ciruga programada y el momento en el cual es
realizada la ciruga.
FRMULA DEL
INDICADOR
------------------------------------------------------------------------Numero de cirugas programadas realizadas en el periodo
META DEL INDICADOR
12Das
NUMERADOR:
NOTAS: Este
programadas.
FUENTES DE LOS
DATOS
indicador
solo
es
aplicable
para
cirugas
Libro o registro de control de cirugas

DENOMINADOR:
Libro o registro de control de cirugas
La oportunidad en la respuesta a necesidad de realizacin de

procedimientos quirrgicos tiene impacto sobre la capacidad
resolutiva de los casos por su deteccin y atencin temprana
disminuyendo los riesgos de incapacidad en tiempo, severidad y
secuelas, as cmo impactan positivamente en la contencin de
costos de no calidad originados en la no atencin oportuna.
JUSTIFICACION
El tiempo de respuesta en los prestadores puede resultar
til para medir la suficiencia de la red de la ARS para
atender la demanda de servicios que genera su poblacin,
orientando decisiones de mejoramiento y la evaluacin de la
relacin contractual con las entidades promotoras de salud.
Profesional universitario de atencin al usuario.
RESPONSABLE
Ninguna
NIVELES DE
DESAGREGACIN
UNIDAD DE MEDICION
PERIODICIDAD
INDICADOR
FECHA
ACTUALIZACION
Das
DEL Mensual
DE Agosto 2009
34

NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE SATISFACCIN GLOBAL
CON RESPECTO A LOS SERVICIOS OFRECIDOS EN LA ENTIDAD.
ATRIBUTO
Satisfaccin / Lealtad
FRMULA DEL
INDICADOR
Numero de afiliados que se consideran satisfechos con los

servicios recibidos en la EAPB X 100
------------------------------------------------------------------------Numero total de afiliados encuestados por la EAPB
META DEL INDICADOR
95%
NUMERADOR:
Es el numero de afiliados que manifiestan estar satisfechos con
los servicios recibidos por CAPRESOCA EPS, a travs de las
encuestas aplicadas a los usuarios.
Global: es la sumatoria de los numeradores de los indicadores
de los municipios obtenido mediante el clculo del indicador
anterior
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR:
Corresponde al nmero total de encestas aplicadas a los
usuarios de la entidad.
Global: Reporte Consolidado de Encuesta de Satisfaccin para
Afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios
ofrecidos en sus oficinas
La percepcin de satisfaccin de los usuarios es uno de los
factores con mayor incidencia sobre la toma de
decisiones al momento de seleccionar la ARS.
La monitorizacin de este indicador permitir identificar el nivel
de satisfaccin de los usuarios con los servicios y trato
recibido por parte de la entidad.
JUSTIFICACION

RESPONSABLE
NIVELES DE
Por criterio evaluado, por oficina, por municipio y global
DESAGREGACIN
UNIDAD DE MEDICION
PERIODICIDAD
INDICADOR
FECHA
ACTUALIZACION
Porcentual
DEL Mensual
DE Agosto 2009
35

NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCIN
RESUELTAS ANTES DE LOS 15 DIAS
DE
QUEJAS

ATRIBUTO
FRMULA DEL
INDICADOR
N de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos

antes de los 15 das
------------------------------------------------------------------------No. Total de quejas recibidas
META DEL INDICADOR
Mayor o igual al 90%

NUMERADOR:
Libro/ registro de seguimiento a quejas.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR:
Libro/ registro de seguimiento a quejas.
La percepcin de satisfaccin de los usuarios es uno de los

factores con mayor incidencia sobre la toma de
decisiones al momento de seleccionar la ARS. Para el
asegurador es importante discriminar cuales de sus reas de
atencin al usuario y cuales de sus prestadores generan
mayor satisfaccin y adherencia en los usuarios.
JUSTIFICACION
Existe abundante evidencia de la relacin entre las quejas y la

calidad del servicio.
de satisfaccin de los usuarios con los servicios y trato
recibido por parte de la entidad, as como la capacidad de
la entidad de corregir las fallas detectadas y planteadas por los
usuarios quejosos.
RESPONSABLE
Ninguna
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Porcentual
UNIDAD DE
MEDICION
PERIODICIDAD
DEL Mensual
INDICADOR
FECHA
DE Agosto 2009
ACTUALIZACION
36

NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE SATISFACCIN DE LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD CON RELACION
CONTRACTUAL CON CAPRESOCA EPS
ATRIBUTO
FRMULA DEL
INDICADOR
Numero de prestadores que se consideran satisfechos con los

servicios recibidos en la EAPB X 100
-----------------------------------------------------------------------Numero total de prestadores encuestados por la EAPB
META DEL INDICADOR
95%
NUMERADOR:
Es el nmero de prestadores de servicios de salud que
manifiestan estar satisfechos con los servicios recibidos por
CAPRESOCA EPS, a travs de las encuestas aplicadas a los
usuarios.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR:
Corresponde al nmero total de encestas aplicadas a los
prestadores de servicios de salud que tiene relacin contractual
con la entidad.
Global: Reporte Consolidado de Encuesta de Satisfaccin de
los prestadores de servicios de salud para Afiliados de
CAPRESOCA EPS con relacin contractual.
La percepcin de satisfaccin de los prestadores de servicios
de salud, son insumos necesarios a tener en cuenta el cual se
refleja en la buena prestacin de los servicios de salud.
JUSTIFICACION

de satisfaccin de los prestadores de servicios de salud con
los servicios y trato recibido por parte de la entidad.
RESPONSABLE
Profesional Universitario de Garanta y Auditoria de la calidad.
Ninguna
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Porcentual
UNIDAD DE
MEDICION
PERIODICIDAD
DEL Trimestral
INDICADOR
FECHA
DE Agosto 2009
ACTUALIZACION
37

NOMBRE DEL INDICADOR: NUMERO DE TUTELAS POR NO
PRESTACION DE SERVICIOCIOS POS -S
ATRIBUTO
FRMULA DEL
INDICADOR
META DEL INDICADOR
Accesibilidad / Oportunidad
Numero de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestacin
de servicios
0
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
Ser el valor que resulte de sumar el numero de tutelas falladas

a favor del afiliado por no prestacin de servicios POS-S.
En este campo se registrarn las experiencias obtenidas del
comportamiento del indicador en condiciones reales de
operacin
en
cuanto
al
anlisis
causal
que
debe
realizarse del comportamiento del indicador, como insumos para
las acciones de mejoramiento de la calidad.
DENOMINADOR:
No se remitir informacin sobre denominador para este
indicador
JUSTIFICACION
Cuando se presenta una tutela por la no prestacin de

servicios POS -S es alta la probabilidad de que se
hayan producido fallas en los procesos relacionados con
la planificacin de la atencin o con el apoyo administrativo
necesario para el cumplimiento de las obligaciones de
CAPRESOCA EPS para con el afiliado.
La monitorizacin de este indicador debe permitir identificar reas
de mejoramiento en los procesos mencionados.
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR
Semestral
Por servicio, por IPS, por municipio, global

NIVELES DE
DESAGREGACIN
PERIODICIDAD
DEL Semestral
INDICADOR
FECHA
DE Agosto 2009
ACTUALIZACION
38

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN
EL SERVICIO DE IMAGENOLOGIA.
ATRIBUTO
Sumatoria total de los das transcurridos entre la fecha de
solicitud del servicio de imaginologa y el momento en el cual
es prestado el servicio X 100
FRMULA DEL
INDICADOR
------------------------------------------------------------------------Total de atenciones en servicio de imaginologa.
META DEL INDICADOR
2 das
NUMERADOR:
Libro o registro de autorizacin de servicios de imaginologa.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR:
Libro o registro de autorizacin de servicios de imaginologa.
La oportunidad de la atencin en el servicio de imaginologa es
vital para la seguridad y efectividad de la atencin en salud a los
usuarios. Una respuesta rpida en este servicio contribuye a la
disminucin de la mortalidad, la incapacidad, secuelas y riesgos
inherentes al proceso patolgico que origina la demanda de
atencin.
El tiempo de respuesta de CAPRESOCA EPS, en la provisin
de servicios de imaginologa que originan los prestadores es
til para medir la suficiencia institucional para atender la
demanda de servicios
que recibe, orientando decisiones de
mejoramiento, puede servir para la evaluacin contractual entre
la ARS y los predadores.
JUSTIFICACION
Su monitorizacin puede proveedor al usuario de informacin

relevante para su decisin de acudir a una determinada ARS y
escoger proveedor de servicios de salud dentro de la red de su
asegurador y para la auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud puede representar adems un
trazador indirecto de la capacidad resolutiva de los procesos de
atencin y de la suficiencia de la oferta.
RESPONSABLE
Profesional Universitario de Atencin al Usuario
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION
PERIODICIDAD
INDICADOR
FECHA
ACTUALIZACION
Porcentual
DEL Trimestral
DE Agosto 2009
39

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA REFERENCIA
EN LA ENTIDAD.
ATRIBUTO
Sumatoria del numero de horas transcurridos entre la solicitud de
la referencia y el momento en el cual es autorizada por la
entidad X 100
FRMULA DEL
INDICADOR
------------------------------------------------------------------Total de solicitudes de referencia
META DEL INDICADOR
24 Horas
NUMERADOR:
Libro o registro de autorizacin de servicios.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR:
Libro o registro de autorizacin de servicios.
La oportunidad de la atencin de las solicitudes de referencia que

la IPS le hace a la ARS est directamente relacionada con la
suficiencia de la red y el manejo del riesgo por parte del
asegurador.
JUSTIFICACION
Su monitorizacin puede proveer al usuario de informacin

relevante para su decisin de acudir a una determinada ARS y
para la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin
en salud puede representar adems un trazador indirecto de la
capacidad resolutiva de los procesos de atencin
y de la
suficiencia de la oferta.
RESPONSABLE
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION
PERIODICIDAD
INDICADOR
FECHA
ACTUALIZACION
Porcentual
DEL Mensual
DE Agosto 2009
40

NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCION DE PRESTADORES
QUE CUMPLEN CON LA CALIDAD ESPERADA.
ATRIBUTO
Calidad tcnica.
Numero de prestadores que cumplen con la calidad esperada X 100
FRMULA DEL
INDICADOR
Total de prestadores auditados por la entidad
META DEL INDICADOR
90% Cumpla totalmente con la calidad esperada

NUMERADOR:
Informe de auditora.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR:
Cronograma de auditoras.
Verificar la suficiencia de la red de prestadores de servicios de
salud debidamente habilitados y que son contratados por
CAPREOCA EPS.
JUSTIFICACION
RESPONSABLE
Profesional Universitario de Garanta y auditoria de la calidad.
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION
PERIODICIDAD
INDICADOR
Porcentual
DEL semestral
41

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN EL TRMITE DE
SOLICITUD ANTE EL CTC.
ATRIBUTO
Accesibilidad / Oportunidad.
Numero de das transcurridos entre la solicitud de autorizacin y
la respuesta del CTC.
FRMULA DEL
INDICADOR
-----------------------------------------------------------------------Numero de solicitudes en el periodo.
META DEL INDICADOR
7 das
Registro de solicitudes y de medicamentos no POS S ante el

comit Tcnico cientfico de CAPRESOCA EPS. Y
FUENTES DE LOS
DATOS
JUSTIFICACION
La oportunidad en la respuesta a los usuarios de la entidad cundo

requieren medicamentos no POSS y han sido solicitados al comit
tcnico cientfico de la entidad, tiene impacto en la capacidad
resolutiva disminuyendo los riesgos de complicaciones.
RESPONSABLE
Profesional Universitario de Atencin al usuario.
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION
PERIODICIDAD
INDICADOR
das
DEL mensual
42

NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCION DE CUMPLIMIENTO
DE LA PROGRAMACION DEL CTC.
ATRIBUTO
Numero de CTC realizados en el periodo X100
FRMULA DEL
INDICADOR
Numero de CTC programados en el periodo
META DEL INDICADOR
80%
NUMERADOR
Actas de comits realizados.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENIMINADOR
Registro de programacin de CTC.
Verificar el cumplimiento de la programacin de los comits

tcnico cientficos de la entidad.
JUSTIFICACION
RESPONSABLE
Profesional Universitario de Atencin al usuario.
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION
PERIODICIDAD
INDICADOR
das
DEL mensual
43

NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCION DE CUMPLIMIENTO
DE LA PROGRAMACION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE
AUDITORIA A LA RED DE SERVICIOS DE SALUD.
ATRIBUTO
Numero de visitas de auditorias efectivamente realizadas en el
periodo X100
FRMULA DEL
INDICADOR
Numero de visitas de auditoria programadas en el periodo
META DEL INDICADOR
80%
NUMERADOR
Registro de los informes de auditoria de las visitas realizadas a
la red de servicios de salud.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENIMINADOR
Registro de programacin de las visitas de auditoria a al red de
servicios de salud.
Verificar el cumplimiento de la programacin de los visitas de

auditoria a la red d servicios de salud de la entidad.
JUSTIFICACION
RESPONSABLE
Profesional Universitario de Garanta y auditoria de la calidad.
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION
PERIODICIDAD
INDICADOR
Porcentaje de visitas
DEL mensual
44
CDIGO DEL INDICADOR: CA AE 01

NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCIN DE INSTITUCIONES
QUE CUMPLEN CON LOS ESTNDARES DE CAPACIDAD
INSTALADA
ATRIBUTO
FRMULA DEL
INDICADOR
Suficiencia de la Red
N de IPS que cumplen con los estndares de capacidad instalada
x 100
Total de IPS evaluadas
META DEL INDICADOR
100%
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
RESPONSABLE
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS: Ser el valor que resulte de contabilizar los criterios

evaluados de capacidad instalada y que obtuvieron una
calificacin satisfactoria para cada uno de los servicios, por
contratar o contratados, de la IPS auditada, mediante la
aplicacin del instrumento de evaluacin de capacidad instalada
Global: Ser el valor que resulte de contabilizar las IPS
evaluadas, agrupadas por municipio, y que en su conjunto
obtuvieron una calificacin satisfactoria, mediante consolidacin
de los instrumentos de evaluacin de capacidad instalada
aplicados en cada una de las IPS que integran la red de
CAPRESOCA EPS
DENOMINADOR:
Por IPS: Ser el valor que resulte de contabilizar el total de
criterios de capacidad instalada evaluados, sin importar la
calificacin obtenida, para cada uno de los servicios, por
contratar o contratados, de la IPS auditada, mediante la
aplicacin del instrumento de evaluacin de capacidad instalada
Global: Ser el valor que resulte de contabilizar el total de IPS
evaluadas, agrupadas por municipio, sin importar la calificacin
obtenida en su conjunto, mediante consolidacin de los
instrumentos de evaluacin de capacidad instalada aplicados en
cada una de las IPS que integran la red de CAPRESOCA EPS
Profesional Universitario de Garanta y Auditoria de la Calidad
Trimestral
Por IPS y global
45

NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCIN DE PRESTADORES
QUE CUMPLEN CON LOS ESTNDARES DE HABILITACIN
APLICADOS POR CAPRESOCA EPS
ATRIBUTO
Seguridad
N de prestadores o servicios
FRMULA DEL
INDICADOR
que cumplen con las condiciones de habilitacin x 100

Total de prestadores evaluados
META DEL INDICADOR
100%
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
Global: Ser el valor que resulte de contabilizar los prestadores

evaluados y que cumplieron con todos los criterios de
habilitacin, sin importar de que municipio sean, dato que se
obtendr del mapa de Habilitacin, que a su vez es el resultado
de la aplicacin del instrumento de evaluacin de condiciones de
habilitacin
DENOMINADOR:
Global: Ser el valor que resulte de contabilizar el total de
prestadores evaluados, sin importar la calificacin obtenida,
datos que se obtendr del mapa de Habilitacin
RESPONSABLE
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR
Trimestral
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Global
46

NOMBRE DEL INDICADOR: SATISFACCIN DE LOS AFILIADOS
DE CAPRESOCA EPS CON RESPECTO A SERVICIOS PRESTADOS
POR LA RED DE PRESTADORES
ATRIBUTO
FRMULA DEL
INDICADOR
Satisfaccin
Numero de afiliados que se consideran satisfechos con los
servicios prestados por la red de servicios de salud X 100
-------------------------------------------------------------------------Numero total de afiliados encuestados por la EAPB
META DEL INDICADOR
95%
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
Por criterio evaluado: Es el nmero resultante de la sumatoria

de cada una de las preguntas evaluadas en la encuesta de
satisfaccin para afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a
los servicios de salud prestados.
Global: es la sumatoria del total de de las preguntas evaluadas
en la encuesta de satisfaccin para afiliados de CAPRESOCA EPS
con respecto a los servicios de salud prestados.
DENOMINADOR:
Corresponde al nmero total de afiliados a los que se les aplico
la encuesta de satisfaccin para afiliados de CAPRESOCA EPS
con respecto a los servicios de salud prestados.
RESPONSABLE
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR
Mensual
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por criterio evaluado y global
47

NOMBRE DEL INDICADOR: SATISFACCIN DE LOS AFILIADOS
DE CAPRESOCA EPS CON RESPECTO A LA ATENCIN RECIBIDA
DURANTE LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS
ATRIBUTO
FRMULA DEL
INDICADOR
META DEL INDICADOR
Satisfaccin
Numero de afiliados que se consideran satisfechos con respecto a
la entrega de medicamentos X 100.
------------------------------------------------------------------------Numero total de afiliados encuestados por la EAPB
95%
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
Por criterio evaluado: Es el nmero resultante de la sumatoria

de cada una de las preguntas evaluadas en la encuesta de
satisfaccin para afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la
entrega de medicamentos.
Global: es la sumatoria del total de de las preguntas evaluadas
en la encuesta de satisfaccin para afiliados de CAPRESOCA EPS
con respecto a la entrega de medicamentos.
DENOMINADOR:
Corresponde al nmero total de afiliados a los que se les aplico
la encuesta de satisfaccin para afiliados de CAPRESOCA EPS
con respecto a la entrega de medicamentos.
RESPONSABLE
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR
Mensual
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por criterio evaluado y global
48
CDIGO DEL INDICADOR: AC AE 05

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD DE LA
ASIGNACION DE CITAS EN LA CONSULTA MEDICA GENERAL
ATRIBUTO
Accesibilidad / Oportuno
Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente solicita cita para ser
atendido en la consulta mdica general y la fecha para la cual es
asignada la cita.
FRMULA DEL
INDICADOR
Numero total de consultas medicas generales asignadas en la

institucin
META DEL INDICADOR
3 das
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
Libro registro de asignacin de citas de los prestadores de

servicios de salud.
DENOMINADOR:
servicios de salud.
La atencin por el mdico general es la ms importante y frecuente
puerta de entrada al sistema. La oportunidad en este nivel de
atencin es directamente proporcional al acceso a los servicios y
su resolutividad es vital para la eficiencia del sistema pues orienta y
racionaliza la demanda a niveles superiores de complejidad y especialidad.
Una respuesta rpida en este nivel contribuye a la deteccin y
tratamiento en etapas iniciales del proceso patolgico disminuyendo la
incapacidad, secuelas y riesgos inherentes a l disminuye la congestin
e inadecuada utilizacin de servicios especializados y de urgencias.
JJUSTIFICACION
El tiempo de respuesta en los prestadores es til para medir la

suficiencia institucional para atender la demanda de servicios que
recibe, orientando decisiones de mejoramiento, puede servir para la
evaluacin contractual entre las ARS y los prestadores.
Su monitorizacin puede proveedor al usuario de informacin relevante en
su decisin de acudir a un determinado proveedor de servicios de salud y
para la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en
salud puede representar adems un trazador indirecto de la capacidad
resolutiva de los procesos de atencin de la oferta en el nivel.
RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
FECHA
ACTUALIZACION
DEL Mensual
DE Agosto de 2009
49

ASIGNACION DE CITAS EN LA CONSULTA MEDICA DE
GINECOBSTETRICIA
ATRIBUTO
atendido en la consulta de ginecologa y la fecha para la cual es
asignada la cita.
FRMULA DEL
INDICADOR
Numero total de consultas medicas de ginecologa asignadas en

la institucin
META DEL INDICADOR
3 das
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS

servicios de salud.
DENOMINADOR:
servicios de salud.
JJUSTIFICACION
La oportunidad en la respuesta a la necesidad de la

atencin de casos de mayor complejidad que requieren de la
intervencin de especialistas tiene impacto sobre la
capacidad resolutiva de los casos por su deteccin y
atencin temprana disminuyendo los riesgos de incapacidad en
tiempo y severidad y secuelas y la congestin y mal uso de
servicios de urgencias y de menor nivel de complejidad.
til para medir la suficiencia de la red de CAPRESOCA EPS
para atender la demanda de servicios que genera su poblacin,
RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
DEL Mensual
50

PEDIATRIA
ATRIBUTO
atendido en la consulta de pediatra y la fecha para la cual es
asignada la cita.
FRMULA DEL
INDICADOR
------------------------------------------------------------------------Numero total de consultas medicas de consulta de pediatra

asignadas en la institucin
META DEL INDICADOR
3 da
NUMERADOR:
servicios de salud.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR:
servicios de salud.
JJUSTIFICACION

til para medir la suficiencia de la red de CAPRESOCA EPS
para atender la demanda de servicios que genera su poblacin,
RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
DEL Mensual
51

CIRUGIA GENERAL
ATRIBUTO
atendido en la consulta de ciruga general y la fecha para la cual
es asignada la cita.
FRMULA DEL
INDICADOR
-------------------------------------------------------------------------Numero total de consultas medicas de consulta de ciruga general

asignadas en la institucin
META DEL INDICADOR
12 das
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS

servicios de salud.
DENOMINADOR:
servicios de salud.
JJUSTIFICACION

El tiempo de respuesta en los prestadores puede resultar til
para medir la suficiencia de la red de CAPRESOCA EPS para
atender la demanda de servicios que genera su poblacin,
RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
FECHA
ACTUALIZACION
DEL Mensual
DE Agosto 2009
52

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD DE ENTREGA DE
MEDICAMENTOS POS S
ATRIBUTO
Nmero total de medicamentos POS- S ordenados por el
mdico que son entregados por la farmacia desde la
primera vez que el afiliado o su representante presenta la
formula. X 100
FRMULA DEL
INDICADOR
-------------------------------------------------------------------------No. Total de medicamentos POS S solicitados a la farmacia por

el afiliado o su representante durante el periodo.
META DEL INDICADOR
98%
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
Registro en farmacia.
DENOMINADOR:
JJUSTIFICACION
Registro en farmacia.
Los derechos establecidos en el plan obligatorio de salud
incluyen la entrega a los usuarios de los medicamentos
incluidos en el POS - S que sean formulados por el mdico
como parte integral de su atencin. Esta
etapa del
proceso de atencin cobra especial importancia desde la
perspectiva del usuario para quienes el gasto personal en
este rubro puede resultar tan oneroso que se bloquee su
acceso a ellos.
Una de las dificultades reportadas por los usuarios en este sentido
son la complejidad de los trmites en algunas entidades
promotoras de salud y el despacho incompleto de la frmula
en tipo y cantidades. Se presume que si el medicamento est
incluido dentro del plan de beneficios, la entidad promotora de
salud debe garantizar su disponibilidad excepto en casos de
fuerza mayor, no imputables a ella.
RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
DEL Mensual
53

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA
ASIGNACION DE CITAS EN CONSULTA DE ODONTOLOGIA
GENERAL
ATRIBUTO
FRMULA DEL
INDICADOR

atendido en la consulta de odontologa y la fecha para la cual es
asignada la cita.
No. Total de consultas odontolgicas asignadas en el periodo
META DEL INDICADOR
2 das
NUMERADOR:
servicios de salud.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR:
servicios de salud.
JJUSTIFICACION
La oportunidad en este nivel de atencin es directamente

proporcional al acceso a los servicios y su resolutividad es
vital para la eficiencia del sistema pues orienta y racionaliza la
demanda y contiene costos. Una respuesta rpida en este nivel
contribuye a la deteccin y tratamiento en etapas iniciales del
proceso patolgico disminuyendo la incapacidad, secuelas y
riesgos inherentes a l y disminuye la congestin e inadecuada
utilizacin de servicios especializados y de urgencias.
El tiempo de respuesta en los prestadores en los servicios de
odontologa es til para medir la suficiencia institucional para
atender
la
demanda de servicios que recibe, orientando
decisiones de mejoramiento, puede servir para la evaluacin
contractual entre las ARS y los prestadores.
RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
DEL Mensual
54

NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE MORTALIDAD POR
NEUMONIA EN GRUPOS MENORES DE 5 AOS
ATRIBUTO
Gerencia del riesgo

Nmero
de
FRMULA DEL
INDICADOR
muertes de pacientes con diagnostico de neumona

en menores de 5 aos.
N total de pacientes afiliados menores de 5 aos

META DEL
INDICADOR
0
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
Registro de mortalidad hospitalaria.

DENOMINADOR:
Registro de poblacin.
La neumona bacteriana es una condicin aguda relativamente
comn, tratable con antibiticos en la mayor parte de los casos.
Como indicador de la calidad de la prevencin la admisin por
neumona bacteriana no es una medida directa de calidad de
la atencin en el hospital, sino una medida relacionada con
calidad de la atencin de la enfermedad del paciente no
internado, en ese sentido nos habla de la eficiencia y la
efectividad de la red de atencin. El tratamiento apropiado del
paciente no internado puede reducir
las admisiones para la
neumona bacteriana en individuos no- susceptible y la mortalidad.
JUSTIFICACION
La prevencin
es
un
papel
importante
de
todos
los
proveedores del cuidado medico y puede prevenir complicaciones
de la enfermedad existente ayudando a los pacientes
en la
recuperacin de su salud. El tratamiento con los antibiticos
apropiados puede reducir mortalidad por neumona. El tratamiento
un adecuado para la pulmona puede aumentar mortalidad.
La monitorizacin de este indicador pueden proporcionar
informacin
inicial
sobre
los
problemas
potenciales
de
atencin en la red que pueden requerir un anlisis mas profundo
en especial en temas como oportunidad de la atencin, eficiencia y
efectividad clnica y vigilancia del asegurador sobre el estado de
salud de su poblacin, e incentivar los procesos de mejoramiento
subsecuentes.
RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
DEL Mensual
55

NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE MORTALIDAD POR
NEUMONIA EN GRUPOS MAYORES DE 65 AOS
ATRIBUTO
FRMULA DEL
INDICADOR
META DEL
INDICADOR
Gerencia del riesgo

Nmero de muertes de pacientes con diagnostico de neumona
en mayores de 65 aos.
-------------------------------------------------------------------------N total de pacientes afiliados menores de 5 aos
0
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
Registro de mortalidad hospitalaria.

DENOMINADOR:
Registro de poblacin.
La neumona bacteriana es una condicin aguda relativamente comn,
tratable con antibiticos en la mayor parte de los casos. Como indicador de
la calidad de la prevencin la admisin por neumona bacteriana no es una
medida directa de calidad de la atencin en el hospital, sino una
medida relacionada con calidad de la atencin de la enfermedad del
paciente no internado, en ese sentido nos habla de la eficiencia y la
efectividad de la red de atencin. El tratamiento apropiado del
paciente no internado puede reducir las admisiones para la neumona
bacteriana en individuos no- susceptible y la mortalidad.
JUSTIFICACION
La prevencin es un papel importante de todos los proveedores

del cuidado medico y puede prevenir complicaciones de la enfermedad
existente ayudando a los pacientes en la recuperacin de su salud. El
tratamiento con los antibiticos apropiados puede reducir mortalidad por
neumona. El tratamiento un adecuado para la pulmona puede aumentar
mortalidad.
La monitorizacin de este indicador pueden proporcionar informacin
inicial sobre los problemas potenciales de atencin en la red que
pueden requerir un anlisis mas profundo en especial en temas como
oportunidad de la atencin, eficiencia y efectividad clnica y vigilancia del
asegurador sobre el estado de salud de su poblacin, e incentivar los
procesos de mejoramiento subsecuentes.

RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
DEL Mensual
56

NOMBRE DEL INDICADOR: RAZN DE MORTALIDAD MATERNA
ATRIBUTO
Gerencia del riesgo

N de muertes maternas por causa atribuibles al embarazo X 100
FRMULA DEL
INDICADOR
--------------------------------------------------------------------------N de nacidos vivos
META DEL
INDICADOR
0
2
NUMERADOR :
FUENTES DE LOS
DATO
Registro de mortalidad hospitalaria por causa atribuibles al

embarazo.
DENOMINADOR:
Registro de poblacin nacidos vivos en cada institucin.
La razn de mortalidad materna es un indicador que ha sido
utilizado dentro de los sistemas de salud para detectar
problemas de calidad del proceso asistencial del parto como
en la atencin y control prenatal, siendo en Colombia evento
relacionado con calidad y oportunidad hasta en un 85 % de las
situaciones.
JUSTIFICACION
Se encuentra directamente relacionado con caractersticas como el

nivel de complejidad de los servicios de ginecobstetricia de la
institucin, la no disponibilidad de insumos bsicos que permitan
resolver oportunamente una urgencia obsttrica, desarticulacin
interinstitucional,
deficiencias en la red de referencia y
contrarreferencia, el nivel socio cultural de las maternas que
demandan servicios en la institucin, su perfil epidemiolgico y el
seguimiento o no del embarazo a travs del control prenatal.
La
monitorizacin
de
este
indicador
permitir
ofrecer
elementos de juicio para desatar procesos de mejoramiento en
todas estas reas de la gestin institucional.
RESPONSABLES
Global
NIVELES DE
DESAGREGACIN
PERIODICIDAD DEL Anual
INDICADOR
Nota: para el clculo del numerador y del denominador de este indicador en sus niveles de
desagregacin por municipio y Global se debe realizar un cruce de informacin entre los RIPS y los
reportes de novedades por muerte, para tratar de consolidar el 100% de las muertes maternas
ocurridas.
57

NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCION DE ESQUEMA DE
VACUNACION ADECUADOS EN NIOS MENORES DE UN
AO.
FECHA: Mayo de 2007
ATRIBUTO
Numero de nios menores de un ao con esquema de vacunacin
adecuado segn las normas del Programa Ampliado de
Inmunizaciones.
FRMULA DEL
INDICADOR
----------------------------------------------------------------------No. Total de nios menores de un ao afiliados a la EAPB.
META DEL INDICADOR
80
NUMERADOR:
FUENTES DE LOS
DATOS
Registros de inmunizaciones de los prestadores se servicios de

salud de esto procedimiento.
DENOMINADOR:
Base de datos de poblacin afiliada a la EAPB.
JJUSTIFICACION
La inmunizacin de nios es uno de los servicios mdicos mas

costo efectivos y es esencial para el manejo de enfermedades
inmunoprevenibles. El anlisis de las fallas en el cumplimiento de
las metas de inmunizaciones permite identificar aspectos de
mejoramiento en reas claves de la gestin clnica
RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
DEL Mensual
58

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA
DETECCION DE CANCER DE CUELLO UTERINO
FECHA: Mayo de 2007
ATRIBUTO
Calidad tcnica
Numero total de pacientes con CA de cuello uterino deteccin in situ
FRMULA DEL
INDICADOR
No. Total de pacientes detectados con cncer de cuello uterino
META DEL INDICADOR
80
NUMERADOR:
Registro del programa de P y P.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR:
Registro de la poblacin.
JJUSTIFICACION
Se ha encontrado evidencia entre la prevencin temprana la

mortalidad y el impacto en los servicios de salud del cncer
cervical. Existe evidencia de que los resultados obtenidos estn
en relacin directa con el desempeo de los servicios de salud.
La monitorizacin de este indicador deber incentivar la eficiencia

y la efectividad n las acciones de promocin y prevencin.
RESPONSABLES
NIVELES DE
DESAGREGACIN
Por IPS y global
PERIODICIDAD
INDICADOR
DEL Mensual
59

Programa de Auditora para El Mejoramiento de La Calidad Pamec

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PROGRAMA DE AUDITORA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC

LUZ AMPARO ARIZA

DESCRIPCIN CONCEPTUAL DEL PAMEC

1.1.1. REFERENCIALES DE CALIDAD

2. ESTRUCTURA Y OPERACIN DEL PAMEC

2.1. PROCESOS PRIORITARIOS

2.2. TIPOS DE ACCIONES

TABLA 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORA PARA LOS PROCESOS

2.1.1. SELECCIN DE PROCESOS PRIORITARIOS

2.3. NIVELES DE OPERACIN

2. MATRIZ DE INDICADORES DE LOS SERVICIOS CENTINELAS

INDICADORES PARA AUDITORA EXTERNA

TABLA 3. COMPENDIO DE INDICADORES DEL PAMEC

El presente documento surge como resultado de un gran esfuerzo institucional. En

La adopcin de este manual y su publicacin

oficial por parte de CAPRESOCA EPS, se convierten en un punto de partida en

1. DESCRIPCIN CONCEPTUAL DEL PAMEC

El Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en

Los estndares o referentes de calidad

Un mecanismo sistemtico de medicin y evaluacin

Un dispositivo dinmico de mejoramiento de la calidad

La articulacin entre estos componentes le permite al PAMEC operar como un

1.1.1. Referenciales de Calidad

El propsito de este componente es establecer los parmetros de calidad esperada

A continuacin se presentan los Estndares de Calidad adoptados por la institucin

1.1.2. Mecanismo Sistemtico de Medicin y Evaluacin

Este componente tiene como propsito determinar, en forma estandarizada, el nivel

de medicin y evaluacin est constituido por cinco

componentes bsicos: los auditores de calidad, los procedimientos de auditora, los

1.1.3. Dispositivo Dinmico de Mejoramiento de la Calidad

El propsito de este tercer componente del PAMEC es permitirle a CAPRESOCA EPS

oportuna y constante intervencin de las brechas de desempeo. Esto es posible

Es aqu donde adquieren su mayor importancia los estndares de calidad como

Como responsable del funcionamiento del dispositivo dinmico de mejoramiento de

2. ESTRUCTURA Y OPERACIN DEL PAMEC

A continuacin se presentan los procesos prioritarios identificados por CAPRESOCA

2.1.1. Seleccin de Procesos Prioritarios

Autoevaluacin de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. Este

Evaluacin de la Satisfaccin de los Usuarios. Este proceso comprende la

Adicionalmente, CAPRESOCA EPS incorpor un proceso adicional que puede

Evaluacin de la Satisfaccin de los Prestadores. Este proceso comprende

2.2. TIPOS DE ACCIONES

2.2.1. Acciones Preventivas

seguimiento integral de estos procesos.

2. La capacitacin y entrenamiento de los funcionarios de CAPRESOCA EPS y de

2.2.2. Acciones de Seguimiento

En este orden de ideas, CAPRESOCA EPS aplica las siguientes acciones de

Esta accin incluye la realizacin de estudios de adherencia

basados en la auditora de historias clnicas, como se explicar en el

2.2.3. Acciones Coyunturales

El Decreto 1011de 2006 establece las acciones coyunturales como un conjunto de

principales acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales y sus respectivos

2.2.4. Acciones Complementarias del PAMEC

EPS cuenta con los siguientes comits debidamente constituidos: Comit de

Tiene como misin bsica iniciar un programa

permanente de calidad e institucionalizarlo, definir el plan de mejoramiento de

Entre sus funciones estn:

Anlisis y seguimiento a los indicadores de calidad.

Verificacin de cumplimiento de los estndares en cada uno de los indicadores

Efectuar el seguimiento del plan de mejoramiento de calidad

Desarrollar y poner en practica incentivos y reconocimientos para calidad

2.2.4.1.2. Comit Tcnico Cientfico (CTC). De acuerdo con la Resolucin 2948