Casos de Atencion Inicial en Urgencias Pediatricas

Viernes 5 de febrero de 2010
Seminario:
Atencion inicial
a las emergencias peditricas.
Casos clnicos comentados
Moderadora:
M. Julia Hernndez Delgado
Pediatra, CS Ciudad San Pablo. Coslada, Madrid.
Atencion inicial
Casos clnicos comentados.
Introduccin
Ponente/monitora:
Montserrat Nieto Moro

Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.

mjuliahd@gmail.com
Textos disponibles en
www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Hernndez Delgado MJ. Atencin inicial a las emergencias peditricas. Casos clnicos comentados. Introduccin.
En:AEPap ed.Curso de Actualizacin Pediatra 2010.Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.125-6.
El pediatra de Atencin Primaria es el primer eslabn en la cadena de la atencin al nio.

En Espaa, desde hace alrededor de 25 aos, los centros de salud
son el referente para los padres que acuden con sus hijos para la
atencin de todos sus problemas, los urgentes y los no urgentes.
De esta forma el pediatra que trabaja en estos centros de Atencin Primaria debe tener una formacin completa y actualizada
que incluya la atencin inicial a las emergencias peditricas.
Los profesionales no podemos tener en cuenta los criterios para
definir la urgencia que utilizan los padres y cuidadores, nosotros
definimos la urgencia como aquel problema, potencialmente grave
que pone en peligro la vida de los nios.
Por ello, en sentido estricto y profesionalmente hablando, las emergencias peditricas no se nos presentan a diario, son ms bien un
proceso que aparece bruscamente, en medio de la jornada laboral
y mientras estamos atendiendo mltiples y diversas patologas no
graves.
El nio que acude inconsciente, el que ha sufrido un sncope, el
traumatizado, etc..., son un reto para el pediatra que trabaja con
cupos sobredimensionados y en muchos casos sin la colaboracin
de un profesional de enfermera que se dedique a los nios lo cual
dificulta mucho la coordinacin necesaria en esos momentos crticos.
125
126
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
En nuestra capacidad de reaccin, de orientacin del problema, de anamnesis realizada a los acompaantes y en la
pronta instauracin del tratamiento adecuado est la
clave de la buena evolucin del pequeo paciente.
Por todo esto es muy importante tener una serie de conceptos claros, disponer de unos esquemas mentales y/o
escritos que nos ayuden en la actuacin inmediata, supervisar las salas de urgencias de nuestros centros e instruir
a los enfermeros y auxiliares de enfermera.
La actualizacin peridica nos da la confianza de que todo

esto lo vamos a hacer de una forma correcta y adems
con criterios de evidencia cientfica.
El objetivo que se plantea en este taller es capacitarnos
para ofrecer en nuestros centros, a partir de maana, una
atencin inicial a las emergencias peditricas de ptima
calidad.
Viernes 5 de febrero de 2010

Seminario:
Atencion inicial
Casos clnicos comentados
Atencion inicial
Casos clinicos comentados
Moderadora:
Ponente/monitora:
Monserrat Nieto Moro

montsen@hotmail.com
Montserrat Nieto Moro

Textos disponibles en
www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Nieto Moro M.Atencin inicial a las emergencias peditricas. Casos clnicos comentados. En: AEPap ed. Curso
de Actualizacin Pediatra 2010. Madrid: Exlibris Edicio
nes; 2010. p.127-46.
CASO 1
Nio de cuatro aos de edad que es trado por su madre al
Centro de Salud porque lo ha encontrado progresivamente ms
somnoliento y ahora no es capaz de despertarlo.
Qu hara en primer lugar?

a)
b)
c)
d)
e)
Comprobar si tiene signos menngeos.

Comprobar las pupilas.
Realizar una evaluacin rpida al paciente.
Completar la historia clnica.
Realizar exploracin clnica completa.
La respuesta correcta es la c.
En primer lugar se realizar una valoracin rpida inicial (opcin c),
que se har en pocos segundos, en la que se evala: la apariencia
(tono, interaccin, llanto consolable o inconsolable, mirada, lenguaje
o llanto) que indica el estado neurolgico, la respiracin (signos de
dificultad respiratoria, ruidos respiratorios anormales, posicin anormal) que evala la funcin respiratoria y el color (palidez, piel moteada, cianosis) que informa sobre el estado circulatorio.
Con ello se facilita una evaluacin inmediata en una situacin de
emergencia y se puede hacer un diagnstico de la situacin del
127
128
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
paciente: estable, dificultad o fallo respiratorio, shock, disfuncin del sistema nervioso central.
En este caso, el nio esta inconsciente, hipotnico, sin
aparentes signos de dificultad respiratoria y con buen
color. Por tanto, impresiona de disfuncin primaria del sistema nervioso central o disfuncin metablica.
Tras la evaluacin inicial cul sera su

actitud?
a) Valorar la profundidad del coma con la escala de
Glasgow.
b) Realizar una glucemia capilar.
c) Asegurar una va area permeable, administrar oxgeno en mascarilla, monitorizar e intentar obtener
una va intravenosa.
d) Interrogar a la madre sobre la historia.
e) Canalizar un acceso venoso y administrar naloxona.
antecedentes del paciente (opcin d); con el objetivo de

intentar averiguar la causa y poder aplicar el tratamiento
especfico.
Al explorarle, tiene una respiracin ruidosa que tras
realizar la traccin mandibular desaparece, un color
normal de piel y mucosas con un relleno capilar normal,
no se visualizan signos de traumatismos, la puntuacin
en la escala de coma de Glasgow es de 9 (apertura
ocular al dolor, sonidos incomprensibles y localiza el
dolor), las pupilas son midriticas y poco reactivas. Se
administra oxgeno en mascarilla y se canaliza una va, y
se realiza una glucemia capilar que es de 122 mg/dl.
Tiene una T 37,1C, TA 102/55 mmHg, la FC 115 lpm,
Sat02 99%.
Al realizar la historia, la madre refiere que llevaba 2-3 das
con sntomas catarrales, pero sin acompaarse de fiebre
u otra sintomatologa. Haba venido del colegio y llevaba
una hora jugando en su habitacin. No refiere ingesta de
txicos.
Ante un paciente inestable lo prioritario es optimizar el
ABC. Hay que asegurar una va area permeable, administrar oxgeno al 100% en mascarilla y comprobar la ventilacin.A continuacin, es necesario monitorizar la tensin
arterial, el ritmo cardiaco y canalizar una va venosa perifrica para mantener la estabilidad hemodinmica, administrar frmacos y realizar una determinacin rpida de la
glucemia (opcin c). La determinacin de la glucemia
(opcin b) entra dentro de la valoracin inicial del paciente, pero debe ir acompaado de otras medidas. No estara indicado comenzar el tratamiento con naloxona (opcin e) pues lo prioritario es optimizar el ABC y adems
el paciente no tiene pupilas miticas.
Cul sera su actitud hasta la llegada

del soporte vital avanzado?
Tras completar el ABC, se comenzar con un examen

fsico general y la evaluacin neurolgica. La valoracin
inicial deber incluir el nivel de conciencia, que se valorar con la escala de coma Glasgow (opcin a), as como
la exploracin del tamao y reactividad pupilar.
El objetivo con un paciente en coma es mantener en todo momento una adecuada oxigenacin y hemodinmica. Por lo tanto, hasta la llegada del servicio de emergencias se asegurar la va area, se administrar oxgeno al
100% con mascarilla y se mantendr al paciente monitorizado con reevaluacin constante y sueroterapia con
suero salino fisiolgico (opcin a) que no supere las necesidades basales diarias.
De forma simultnea, un segundo mdico realizar una

historia clnica rpida acerca del episodio actual y de los
a) Continuar con oxgeno, monitorizacin y sueroterapia con suero salino.

b) Realizar intubacin endotraqueal y colocar una sonda nasogstrica.
c) Realizar expansin con suero fisiolgico a 20 ml/kg.
d) Mantener la monitorizacin, el oxgeno y comenzar
fluidoterapia con suero glucosado.
e) Administrar 5 mg de diazepam rectal.
La respuesta correcta es la a.
Atencion inicial a las emergencias peditricas. Casos clinicos comentados
En pacientes con disminucin del nivel de conciencia, la

intubacin endotraqueal (opcin b) se indicar cuando
exista incapacidad para mantener la va area permeable,
en caso de hipoxemia o hipoventilacin, puntuacin en la
escala de coma de Glasgow inferior a 9, ausencia de
reflejos nauseoso y/o farngeo o signos de herniacin
cerebral.Aunque, s conviene colocar una sonda nasogstrica abierta a bolsa para vaciar el contenido gstrico y
evitar la aspiracin1.
Como este paciente no presenta hipotensin ni taquicardia no es necesaria la expansin con cristaloides (opcin
c). Si hubiera existido hipoglucemia, esta se corregira
administrando 1-2 ml/kg de glucosa intravenosa al 25%, y
posteriormente se dejara una sueroterapia con suero
glucosado al 5-10%. No se deben administrar soluciones
hipoosmolares como el suero glucosado (opcin d), pues
favorecen el desarrollo de edema cerebral1.
Tampoco parece tener un episodio convulsivo (opcin
e), aunque a veces las convulsiones son sutiles en los
pacientes con coma y slo se manifiestan con nistagmo,
movimientos labiales o desviacin de la mirada.
Se coloca una sonda nasogstrica y se mantiene el nio

monitorizado hasta la llegada del 112. Pero, comienza con
una convulsin tnico-clnica generalizada que se acompaa de cianosis oral. La cianosis desaparece con la colocacin de una cnula orofarngea.
Qu tratamiento le parece ms adecuado?

a)
b)
c)
d)
e)
Lorazepam i.v. 0,1 mg/kg.

Diazepam intravenoso a 0,3 mg/kg.
Diazepam rectal 0,5 mg/kg.
Midazolam intranasal 0,5 mg/kg.
Midazolam intravenoso a 0,2 mg/kg.
La respuesta correcta es la b.
El tratamiento de la crisis epilptica se basa en el empleo
secuencial de frmacos (figura 1), siendo las benzodiacepinas los frmacos de eleccin, pues controlan hasta el
80% de las crisis. El diazepam es la droga de primera eleccin2-6; tiene una alta liposolubilidad, atraviesa muy rpi-
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la crisis convulsiva

0 min.
Estabilizacin (ABC):
Va area
Ventilacin
Circulacin
Hipoglucemia: 2 ml/kg glucosado 25%

Historia y examen clnico breves
SNG
Diazepam 0,3 mg/kg i.v. 0,5 mg/kg rectal

5 min.
Repetir diazepam
10 min.
Fenitoina i.v. 20 mg/kg (mximo 1 gr) en 10-20 min
20 min.
Tercera dosis diazepam
30
Estatus
Neonatos: Fenobarbital: 20 mg/kg
129
130
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
do la barrera hematoenceflica y la crisis suele ceder de

forma rpida en 10-20 segundos, aunque la duracin de
su efecto es corta (menos de 20 minutos). El diazepam
se puede dar por va rectal a dosis de 0,5 mg/kg o por
va intravenosa (0,3 mg/kg), aunque lo adecuado en este
paciente en el que disponemos de un acceso venoso
sera usar la va intravenosa (opcin b).
El midazolam (opciones d y e) es un frmaco muy eficaz,
que se puede administrar por va intravenosa (0,2 mg/kg),
intranasal, rectal o intramuscular. Su uso est menos
extendido, aunque hay que destacar que el midazolam
intranasal (0,2-0,5 mg/kg) es una muy buena alternativa
que ha demostrado ser tan efectivo como el diazepam
i.v. e incluso ms que el diazepam rectal en algunos estudios. No existen preparados comercializados para su uso
por va rectal o nasal, utilizndose el preparado intravenoso con una absorcin adecuada.
El lorazepam (opcin a) es ms efectivo que el diazepam,
causa menor depresin respiratoria, y al no distribuirse
por el tejido adiposo tiene un efecto ms duradero. Pero
tiene el gran inconveniente de que el preparado intravenoso no est comercializado en Espaa.
Al nio se le administra un total de dos dosis de diazepam intravenoso hasta ceder la crisis al cabo de 8 minutos. No recupera el estado de conciencia y a los pocos
minutos reaparecen los movimientos tnico-clnicos.
Qu tratamiento indicara?
a)
b)
c)
d)
e)
Fenitona a 20mg/kg i.v.

Midazolam i.v a 0,3 mg/kg.
Fenobarbital a 20 mg/kg.
Valproico a 20 mg/kg.
Propofol a 2 mg/kg.
infusin lenta (menos de 1 mg/kg/minuto) durante 10-20

minutos para evitar complicaciones cardiovasculares y con
monitorizacin de ECG y tensin arterial. Si a pesar de
ello, el paciente continuara convulsionando se podra repetir una segunda dosis de fenitona de 10 mg/kg2,3,5.
La administracin de midazolam (opcin b) despus de
dos dosis de diazepam intravenoso, tiene el riesgo de
deprimirle respiratoriamente.
A no ser que fuera un neonato, el fenobarbital (opcin c)
no estara indicado y slo sera la siguiente opcin teraputica en caso de fracaso de la fenitona. En pacientes
con tratamiento de base con valproato (opcin d) en el
que se sospecha niveles sricos bajos se puede emplear
como segunda eleccin tras las benzodiacepinas. El propofol (opcin e) es un frmaco que se podra utilizar en
el estatus convulsivo y no en el tratamiento inicial de la
crisis convulsiva.
La crisis cede a los 5 minutos. Despus de insistir a la madre sobre posibles txicos, refiere que ayer por la noche
le comenz a dar dextrometorfano para la tos. El jarabe
estaba casi lleno y por lo tanto ha podido tomar ms de
20 mg/kg del frmaco hace aproximadamente 2 horas.
Dada la posible intoxicacin qu le parece

ms adecuado?
a) Administrar carbn activado por la sonda nasogstrica y lo repetiramos a las 2 horas.
b) Adminstrar carbn activado por la sonda nasogstrica.
c) Realizar lavado gstrico a travs de la sonda.
d) Induccin del vmito con jarabe de ipecacuana.
e) Extraccin de muestra sangunea para confirmar la
posible intoxicacin.
Como ya han sido administradas varias dosis de benzodiacepinas y disponemos de una va intravenosa, el siguiente escaln teraputico es la fenitona i.v. (opcin a),
que se emplear a dosis de 20 mg/kg, mximo 1 gramo, en
El mtodo ms recomendado de descontaminacin intestinal es el carbn activado7 (opcin b), que adsorbe
gran cantidad de txicos. Su efectividad es mxima si se
da en la primera hora tras la ingesta del txico, pero
algunos autores lo recomiendan hasta 4 horas ms
Tabla I. Txicos con adsorcin nula o mnima por carbn activado
cido brico
cidos minerales
lcalis
Bario
Cianuro
Clorpropramida
Etanol
Hidrxido sdico
Hidrxido potsico
Isopropanolol
tarde, sobre todo en frmacos de liberacin lenta o que

enlentecen el vaciamiento gstrico, como podra ser el
dextrometorfano. Se administra a dosis de 1g/kg (dosis
mxima 100 g) por va enteral. Si el nio vomita antes
de los 30 minutos tras su administracin, se aconseja una
nueva dosis a 0,5 g/kg.Algunos txicos tienen una adsorcin mnima o nula (tabla I), y otros, como el fenobarbital, la quinina, la teofilina o la carbamazepina, requieren
dosis repetidas cada 2-4 horas en caso de persistencia
de la clnica (opcin a). El carbn activado est contraindicado en pacientes con va area inestable, ingestin de
hidrocarburos o cuando exista riesgo de hemorragia o
perforacin gstrica7.
El uso de lavado gstrico8 (opcin c) como mtodo de
descontaminacin intestinal es controvertido. Pues su
eficacia disminuye si la ingesta ha ocurrido hace ms de
una hora, y aunque se realice en la primera hora slo
suele evacuar el 30-40% del txico. Adems, por el riesgo de aspiracin, slo se realizar en pacientes conscientes o con intubacin endotraqueal para proteger la va
area. Por tanto, slo se indica en caso de ingesta de
cantidades muy txicas antes de la primera hora en un
paciente que puede deteriorarse rpidamente. Se valorar en frmacos no susceptibles de rescate con carbn
activado y en aquellos txicos que son de evacuacin
gstrica retardada.
La induccin del vmito con jarabe de ipecacuana9 (opcin d) esta contraindicada si existe depresin del sistema nervioso central, convulsiones o intoxicacin por
opiceos.
En la mayora de las intoxicaciones no se necesita una
prueba complementaria y la mayora de las pruebas se
solicitarn de forma individualizada segn el efecto que
produce el txico. En ocasiones, para confirmar el diag-
Litio
Metanol
N-metilcarbamato
Pesticidas
(DDT, malatin)
Petrleo y derivados
Plomo
Sulfato ferroso
Tolbutamida
nstico es necesario un estudio toxicolgico diferido en

el Instituto Nacional de Toxicologa (opcin e).
Tras llamar a casa, la madre confirma que falta ms de la
mitad del contenido del jarabe.
Dada la posible intoxicacin

por dextrometorfano valoramos
administrar algn tratamiento especfico?
a)
b)
c)
d)
e)
Flumazenil.
Tiamina.
Naloxona.
Difenhidramina.
No administramos nada y continuamos reevaluando
hasta la llegada de la ambulancia.
La respuesta correcta es la e.
La dosis txica del dextrometorfano es 10 mg/kg/da (10
veces superior a la teraputica). Los sntomas suelen
comenzar a los 30 minutos y pueden persistir hasta 6
horas. La mayor expresividad clnica es neurolgica: ataxia, distonas, psicosis con alucinaciones, crisis convulsivas,
sndrome serotoninrgico, disminucin del nivel de conciencia y depresin respiratoria. A nivel ocular produce
miosis o midriasis paradjica por parlisis del cuerpo ciliar
del iris, y tambin es tpico un nistagmus bidireccional.
Cuando la dosis es inferior a 10 mg/kg el paciente puede
ser observado en su domicilio. El tratamiento es la descontaminacin gastrointestinal y el tratamiento de soporte (opcin e).
La naloxona10 (opcin c) se utiliza como antdoto en las
intoxicaciones por opiceos (0,1 mg/kg/dosis, mximo 2
mg, se puede repetir cada 2-3 minutos hasta una dosis
131
132
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
mxima total de 8-10 mg) pero no se ha demostrado su

eficacia en esta intoxicacin.
El flumazenil10 (opcin a) es el antdoto en la intoxicacin
por benzodiacepinas. Pero se contraindica en casos de
tomar antidepresivos tricclicos, antecedentes de convulsiones o si existen signos de hipertensin intracraneal. La
tiamina (opcin b) es til en pacientes con consumo crnico de alcohol en los que se suma una intoxicacin aguda.
Diagnsticos finales
Intoxicacin por dextrometorfano.
Crisis convulsiva.
CASO 2
Nio de 11 aos que lo traen sus padres al Centro de
Salud porque tras nadar en una piscina cercana al centro y
estando sentado en el bordillo presenta de forma sbita un
episodio de prdida de conciencia de menos de un minuto de duracin, del cual se recupera espontneamente.
Exploracin fsica: Peso 35 kg. Aceptable estado general,
aunque est nervioso. Color normal de piel y mucosas.
Bien hidratado. Eupneico, no signos de dificultad respiratoria. Auscultacin pulmonar: normal. Pulsos palpables y
simtricos. Auscultacin cardiaca: no soplos. Abdomen:
no megalias. Consciente, no signos de focalidad. Frecuencia cardiaca: 60 lpm.Tensin arterial 96/59 mmHg.
Cul sera su actitud?

a)
b)
c)
d)
e)
Realizar una anamnesis detallada.

Solicitar un hemograma y una bioqumica.
Solicitar una radiografa de trax.
Canalizar una va venosa.
Realizar una historia detallada y solicitar un electrocardiograma.
El sncope es la causa ms frecuente de prdida de conciencia durante la edad peditrica. Se define como la prdida sbita y transitoria de la conciencia asociada a una
prdida del tono postural que se sigue de una recuperacin espontnea y completa.
Es fundamental realizar una adecuada exploracin clnica
y anamnesis11-13 (opcin a) que pueda servir para diagnosticar la etiologa del sncope. Es necesario preguntar sobre
las circunstancias previas a la prdida de conciencia, como
la posicin del paciente (bipedestacin, sentado..), la actividad que estaba realizando (ejercicio, reposo,..), los posibles factores predisponentes (calor, bipedestacin prolongada) o precipitantes (dolor).Tambin es importante saber si hubo prdromos, como nuseas, vmitos, visin borrosa, sudoracin.., e interrogar tanto al paciente como a
los testigos si present movimientos tnico-clnicos, relajacin de esfnteres, si se acompa de cianosis. Por ltimo, se identificarn posibles antecedentes, tanto familiares
como personales.
El diagnstico diferencial del sncope es muy amplio (tabla II), siendo el ms frecuente en los adolescentes el sncope neurocardiognico o vasovagal11, que es producido
por un descenso brusco de la tensin arterial y de la frecuencia cardiaca mediada por el sistema nervioso vegetativo.
Una exploracin bsica en la evaluacin de estos pacientes es el electrocardiograma (ECG), sobre todo a aquellos con una clnica sugestiva de una posible etiologa cardiaca (opcin e). La radiografa de trax (opcin c) se
utiliza con frecuencia como despistaje de cardiopata estructural en los pacientes con sncope, pero su rendimiento diagnstico es bajo. As mismo, no es prioritario
la canalizacin venosa (opcin d) ni la realizacin de un
anlisis de sangre (opcin b), aunque el anlisis servir para descartar anemia y alteraciones inicas. Pero en todo
paciente con un sncope se deber realizar una determinacin rpida de la glucemia capilar.
Mientras se realiza el ECG, los padres no refieren antecedentes personales, el padre refiere episodios sincopales
durante la infancia que cedieron con la edad. El nio no
toma ningn frmaco. Adems, durante el episodio no
Tabla II. Causas de sncope en nios

Sncope neurocardiognico
Sncope vasovagal
Sncope situacional
Origen cardiaco
Arritmias
Disfuncin miocrdica
Obstruccin a la salida ventricular

Neurolgico
Psicgeno
Metablico
Intoxicaciones
Ortostatismo prolongado, espacios cerrados, dolor...

Miccin, defecacin, deglucin, tras peinado, tos...
Sndrome QT largo
Taquicardia ventricular
Displasia arritmognica de ventrculo derecho
Taquicardia ventricular familiar catecolaminrgica
Taquicardia supraventricular
Sndrome de Wolf Parkinson White
Sndrome de Brugada
Sndrome del QT corto
Bradiarritmias: disfuncin del nodo sinusal,
Bloqueo auriculoventricular
Miocarditis
Miocardiopata dilatada
Coronaria de origen anmalo
Enfermedad de Kawasaki
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Hipertensin pulmonar
Epilepsia
Migraa
Accidente cerebral transitorio
Hiperventilacin
Reaccin de conversin, trastorno de pnico
Hipoxemia
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Antihipertensivos
Antiarrtmicos, vasodilatadores
Intoxicaciones por CO, alcohol, drogas de abuso
realiz movimientos anormales ni tuvo prdida de esfnteres. Se realiza un ECG (figura 2).
Qu dira tras el ECG?

a) Tranquilizar a la familia, pues se confirma el sncope
vasovagal.
b) Remitira a un centro hospitalario para estudio por
Cardiologa.
c) Se derivar a consulta de neurologa para realizar
EEG.
d) Se solicitar una radiografa de trax.
e) Canalizar una va venosa y expandir con suero fisiolgico.
En el electrocardiograma se aprecia un intervalo QT alargado, el intervalo QT corresponde a la despolarizacin y

repolarizacin ventricular y se mide desde el principio del
complejo QRS hasta el final de la onda T, y como vara
con la frecuencia cardiaca debe corregirse utilizando la
frmula de Bazzet (QT corregido = QTc, figura 3). Se
considera el QT largo cuando el QTc es > 450 ms13.
QTc =
QT
RR
El QT prolongado es un factor de riesgo para la aparicin

de sncope, arritmias ventriculares malignas y muerte sbita. Se debe sospechar su existencia ante cualquier nio con
sncope que se desencadene con ejercicio, alguna emocin
intensa, natacin o estmulos auditivos bruscos13.
133
134
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
Figura 2. Electrocardiograma del paciente
QT
Figura 3. Clculo del QTc

0,04 seg.
0,20 seg.
R
1 cm
1 mV
Segmento PQ
Segmento PT
P
U
punto J
Intervalo PQ
El sndrome del QT largo congnito es una afeccin familiar, del que se han descrito al menos 6 locus genticos
diferentes, que codifican distintos canales de transporte
de iones a travs de la membrana de la clula cardiaca.
Los ms frecuentes son el tipo 1 y tipo 2 (LQT1, LQT2)
en los que existe alteracin en el transporte de potasio, y
el tipo 3 (LQT3), en el que est alterado el canal del sodio. Los nios con LQT1 tienen sncopes por esfuerzo t-
Intervalo PT
picos, frecuentemente asociados a la natacin; los pacientes con LQT2 tienen sncopes desencadenados con estmulos auditivos, y los enfermos con LQT3 tienen alteraciones del ritmo durante el sueo13.
El sncope sin prdromo o que aparece ante el esfuerzo
es, hasta que no se demuestre lo contrario, un sntoma
de enfermedad cardiaca grave. Aunque son infrecuentes,
Tabla III. Signos de alarma en la evaluacin del sncope
Relacionado con un ruido fuerte, sobresalto o en piscinas.

Sncope durante el ejercicio fsico.
No se identifican prdromos.
Sncope producido en supino.
Asocia palpitaciones o dolor torcico.
Sncope asociado a movimientos tnico-clnicos o movimientos anormales.
Historia familiar de muerte sbita en menores de 30 aos, arritmia o miocardiopata familiar.
Tabla IV. Derivacin a centro hospitalario para evaluacin y observacin de pacientes con sncope
Evidencia de enfermedad cardiovascular como fallo cardiaco o arritmia.

ECG anormal.
Dolor torcico asociado a sncope.
Sncope con cianosis.
Asocia apnea o bradicardia que se resuelve slo con estmulo vigoroso.
Hipotensin ortosttica que no se resuelve con fluidoterapia.
Hallazgos neurolgicos anormales.
los sncopes de origen cardiaco pueden ser mortales.

Estos sncopes deben ser sospechados cuando el paciente refiera palpitaciones, dolor precordial, estn desencadenados con el ejercicio, existan antecedentes de muerte sbita o aparezcan alteraciones en la exploracin cardiolgica11-12 (tabla III). En este paciente, por la historia clnica, los antecedentes y por los hallazgos en el ECG, se
descarta un sncope vasovagal y ante la sospecha de un
sncope de origen cardiaco precisa ser valorado por un
Servicio de Cardiologa (tabla IV).
Slo est indicado realizar un electroencefalograma (opcin c) cuando la anamnesis (somnolencia postcrtica,
recuperacin lenta de conciencia, no existen desencadenantes) no permita diferenciar una crisis epilptica de un
episodio convulsivo. No es necesario realizar una expansin con suero salino (opcin e) porque el paciente en
estos momentos no muestra signos de hipovolemia,
manteniendo una tensin arterial y frecuencia cardiaca
dentro de rangos normales para su edad.
Tras la realizacin del ECG, el nio est muy nervioso, se
queja de que se encuentra cada vez peor, est ms pli-
Figura 4. Segundo electrocardiograma
do y refiere tener palpitaciones de forma frecuente y

dolor retroesternal. Por lo que volvemos a poner el ECG
(figura 4). Inmediatamente vuelve a tener otro episodio
de prdida de conciencia con una duracin mayor que el
anterior.Tiene mala perfusin perifrica, no es posible tomar la tensin arterial y los pulsos son dbiles.
a)
b)
c)
d)
e)
Desfibrilacin a 4 Julios/kg.
Canalizar una va y administrar adrenalina a 0,01 mg/kg.
Canalizar una va y administrar amiodarona.
Cardioversin elctrica a 1Julio/kg.
Administrar sulfato de magnesio a 40 mg/kg.
La respuesta correcta es la d.
Los pacientes que padecen un sndrome de QT largo
tienen tendencia a sufrir arritmias malignas, como la
taquicardia ventricular y la llamada Torsade de pointes o torcimiento de puntas. La torsade de pointes es
una taquicardia ventricular polimorfa, en la cual el com-
135
136
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
plejo QRS va cambiando latido a latido produciendo

una variacin morfolgica del QRS alrededor del eje
isoelctrico. La frecuencia ventricular suele oscilar
entre 150 y 250 latidos por minuto. La torsade de
pointes normalmente comienza de forma sbita y no
es una arritmia sostenida, por lo que suele revertir a un
ritmo ms estable en el que podemos comprobar la
prolongacin del intervalo QT. Pero tambin tiene tendencia a recurrir y puede producir una fibrilacin ventricular.
duce una prolongacin del QT que podra agravar el

cuadro.
En las situaciones en que una torsade de pointes no cede

espontneamente o como ocurre en nuestro paciente
existe un compromiso hemodinmico con hipotensin
arterial, el tratamiento correcto es la cardioversin elctrica sincronizada (opcin d) a dosis de 0,5-1 Julios/kg,
pudiendo aumentar a 2 Julios/kg si no se ha conseguido
revertir la taquicardia.
a)
b)
c)
d)
e)
Mientras se canaliza una va perifrica para administrar

sedacin, el paciente comienza con peor perfusin perifrica, cambia el ritmo del electrocardiograma (figura 5)
y realiza una apnea con cianosis.
Cul es su actitud?
Realizar desfibrilacin a 2 Julios/kg.
Realizar desfibrilacin a 4 Julios/kg.
Canalizar una va y administrar amiodarona.
Comenzar con adrenalina intravenosa.
Comenzar con ventilacin manual con bolsa y mascarilla.
Si el enfermo est hemodinmicamente estable podra ser
til administrar sulfato de magnesio13-14 (opcin e) pues es
muy eficaz para la supresin de repeticiones a corto plazo
y para el tratamiento inmediato de la arritmia. Se utiliza a
dosis de 25-50 mg/kg con un mximo de dosis de 2 gramos, administrado en un periodo de 2-3 minutos. Si la
anterior dosis no fue eficaz se puede repetir a los 5-15
minutos, y continuar con una perfusin continua durante
24 horas a dosis de 0,3-1 mg/kg/minuto.
Es un paciente que, aunque est inestable, mantiene los
pulsos y no estara indicada la desfibrilacin ni la adrenalina (opcin a y b). Tampoco sera adecuado tratar con
la amiodarona (opcin c), puesto que este frmaco pro-
Figura 5. Tercer electrocardiograma
El ritmo del electrocardiograma indica que el paciente

tiene una fibrilacin ventricular, que es una arritmia mortal
si no se desfibrila precozmente. El principal factor de xito
en la desfibrilacin es el tiempo transcurrido entre el inicio
de la arritmia y la aplicacin del choque elctrico13,15.
Segn las normas, al detectar en un nio un ritmo desfibrilable (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilacin ventricular) se debe aplicar un choque elctrico a 4 Julios/kg
(opcin b), seguido de maniobras de reanimacin cardiopulmonar con masaje cardiaco y ventilacin durante 2
minutos.Al cabo de este tiempo se comprobar el ritmo
del paciente (figura 6)15.
Figura 6. Algoritmo de tratamiento de la taquicardia ventricular sin pulso y fibrilacin ventricular

Choque 4 J/kg (1)
Masaje-ventilacin 2 min.
Ritmo desfibrilable?
Choque 4 J/kg (2)
Adrenalina (0,01 mg/kg)
Choque 4 J/kg (3)
Amiodarona (5 mg/kg)
Choque 4 J/kg (4)
Choque 4 J/kg (5)
Adrenalina (0,01 mg/kg) cada 3-5 min.
Diagnsticos finales
A qu se dara menos valor en la historia?
Sncope de origen cardiaco.
Torsade de pointes.
a)
b)
c)
d)
e)
Fibrilacin ventricular.
Sndrome de QT largo.
CASO 3
Nia de 4 aos de edad que consulta en el centro de
salud por fiebre elevada (39,5C) de 8 horas de evolucin que cede mal con antitrmicos, y que se acompaa de decaimiento, dolor de piernas y una deposicin
semilquida. Acuden porque desde hace 1 hora le notan
somnolienta y en el tronco le han aparecido unas lesiones cutneas rosadas con algn elemento petequial
pequeo.
Escaso descenso de la fiebre con antitrmicos.

Afectacin del estado general.
Somnolencia.
Distribucin del exantema.
Rpida aparicin de las lesiones.
La respuesta a los antitrmicos no es ningn indicador

que valore la gravedad de los procesos febriles. En cambio existe mayor riesgo de infeccin bacteriana grave si
existe afectacin del estado general, somnolencia, el tamao de las petequias es superior a 2 mm, si el exantema se localiza de forma generalizada o aumentan de forma rpida los elementos petequiales.
Es un paciente con fiebre, afectacin del estado general,
mialgias y con un exantema maculoso con elementos petequiales de rpida evolucin cuyo diagnstico ms proba-
137
138
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
ble es que se trate de una sepsis bacteriana de evolucin

rpida, caracterstica de las bacterias Gram negativas (N.
meningitidis). Las sepsis por neumococo o estreptococo
grupo A tambin pueden cursar con exantema petequial.
La nia continua somnolienta, tiene una T 38,7C con

TA 88/48 mmHg con FC 175 lpm con Sat02 96% y una
glucemia capilar 100 mg/dl.
Exploracin fsica: mal estado general, somnolienta, con

frialdad acra y relleno capilar superior a tres segundos.
Presenta un exantema en tronco de tipo maculoso con
elementos petequiales con algn elemento purpreo que
no desaparece a la vitropresin.
Qu sera ms adecuado?

a)
b)
c)
d)
e)
Realizar evaluacin inicial.

Administrar oxgeno.
Monitorizar.
Intentar un acceso venoso.
Todas las anteriores.
a) Traslado urgente al hospital con el servicio de emergencias.

b) Administrar un antitrmico, una dosis de amoxicilina
oral (80 mg/kg) y explicar a la familia que vayan urgente al hospital.
c) Administrar un antitrmico y explicar a la familia que
vayan urgente al hospital.
d) Avisar al 061, va venosa para expansin volmica y
extraer anlisis de sangre con hemocultivo.
e) Traslado urgente al hospital, intentar canalizar una va
para expansin volmica y administrar una dosis de
penicilina iv. o im.
La evaluacin inicial se puede hacer en pocos segundos

y permite hacer un diagnstico de la situacin del paciente. Despus de la evaluacin inicial la primera medida
ser iniciar la pauta ABCD para la atencin de un paciente grave.
A pesar de los avances en prevencin, como la vacuna

contra el meningococo C, y en el tratamiento intensivo,
la infeccin meningoccica contina siendo una infeccin muy grave con una mortalidad alrededor del
10%16. Una de sus caractersticas es la rpida evolucin
que puede conllevar el fallecimiento en pocas horas,
sobre todo cuanto menor es el nio; siendo esencial
realizar un diagnstico y tratamiento precoz. En conclusin, todo paciente con sospecha de infeccin meningoccica debe ser remitido de forma urgente al hospital,
pues el tratamiento hospitalario precoz con expansin
volmica y con antibitico mejora significativamente el
pronstico17-19.
Para mantener una adecuada oxigenacin tisular es muy

importante optimizar el transporte de oxgeno al organismo mediante la administracin de oxgeno (opcin b),
manteniendo SatO2> 95%, inicialmente con gafas nasales
y si fuera necesario con bolsa-reservorio. La intubacin
endotraqueal ser necesaria cuando exista hipoxemia a
pesar de las medidas anteriores, hipoventilacin o shock
persistente.
Para intentar corregir el volumen circulatorio se intentar la canalizacin de dos vas perifricas para comenzar la
expansin con fluidos. Mientras se realizan los pasos
anteriores se monitorizar FC, FR,TA y SatO2, y se valorar de forma frecuente la perfusin y el nivel de conciencia. Se realizar una glucemia capilar, porque es necesario tratar la hipoglucemia y la hipocalcemia para mejorar la contractilidad cardiaca.
Se ha objetivado que el tratamiento antibitico precoz,

antes de la primera media hora, disminuye la morbimortalidad de estos pacientes18. En la atencin prehospitalaria la antibioterapia de eleccin es una cefalosporina de tercera generacin intravenosa (ceftriaxona 50100 mg/kg/dosis o cefotaxima 200 mg/kg/da cada 6-8
horas) o incluso, dada la gran sensibilidad antibitica
del germen, se puede usar la penicilina. Cuando sea
muy complicada la canalizacin de la va o se va a rea-
lizar pronto el traslado se puede utilizar la va intramuscular. La antibioterapia oral slo est indicada cuando
no se pueda administrar por va parenteral. El tratamiento prehospitalario de la sepsis no debe retrasar el
traslado al hospital y, por tanto, si es posible y ello no
produce un retraso, se intentar canalizar una va venosa perifrica.
El empleo de antibioterapia precoz disminuye la identificacin microbiolgica; pero este perjuicio es poco importante en comparacin con el beneficio. Pues, el diagnstico de sepsis meningoccica sigue siendo fundamentalmente clnico, su evolucin no se altera por poder identificar el germen y no existe riesgo de retrasar o impedir
un tratamiento ms especfico.
La nia tiene TA 80/35 mmHg, con FC 180 lpm y con
Sat02 95%. Se consigue canalizacin de una va venosa.
a) Expandir con suero fisiolgico a 20 ml/kg en 1 hora.
b) Expandir con seroalbmina al 5% 20 ml/kg en 20 minutos.
c) Seguir monitorizando hasta la llegada de la ambulancia para el traslado del paciente.
d) Expandir con ringer-lactato a 20 ml/kg, lo ms rpido posible.
e) Comenzar sueroterapia con fluido glucohiposalino
0,3.
La respuesta correcta es la d.
La primera medida en la sepsis grave es la infusin de
lquidos y la administracin inmediata de la primera dosis
de antibitico. La administracin agresiva de fluidos durante la primera hora ha demostrado disminuir la mortalidad del shock sptico sin aumentar la frecuencia de
edema agudo de pulmn19-20.
La reposicin volmica se har con cristaloides isotnicos
(suero salino fisiolgico o ringer-lactato) en bolos de 20
ml/kg en el menor tiempo posible (con bomba de infusin rpida, o con una jeringa accionada por el mdico o
la enfermera). Si el paciente no mejora, se repetir la infusin hasta un mximo de 60-160 ml/kg. Se recurrirn a
los coloides cuando no se obtenga una respuesta adecuada a la expansin con cristaloides.
Cmo valorar si el paciente mejora

con la expansin volmica?
a) Saturacin de oxgeno por pulsioximetra.
b) Evaluacin frecuente de la tensin arterial.
c) Monitorizar constantes, evaluar perfusin perifrica,
nivel de conciencia.
d) Temperatura.
e) Auscultacin cardiaca.
Se monitorizar de forma continua los siguientes
parmetros: FC, FR,TA y SatO2, y se valorar de forma
frecuente la perfusin, el nivel de conciencia y diuresis19-20.
El mantenimiento de la tensin (opcin b) no es por si
mismo un dato fiable, pues el incremento de la resistencia perifrica y de la frecuencia cardiaca pueden mantener la misma a expensas de un gasto cardiaco inadecuado. Los objetivos del tratamiento sern: normalizar la frecuencia cardiaca, conseguir un relleno capilar inferior a 2
segundos, eliminar la diferencia entre pulsos centrales y
perifricos, lograr extremidades calientes, conseguir diuresis > 1ml /kg /hora y, recuperar un estado neurolgico
normal (opcin c).
Mientras se realiza la expansin es necesario reevaluar
de forma constante al paciente sobre la posible sobrecarga de volumen mediante la palpacin de hepatomegalia
o la auscultacin de ritmo de galope, sibilancias o crepitantes pulmonares.
El trasporte a un centro dotado de cuidados intensivos
ha de ser realizado mediante ambulancia medicalizada
que permita mantener el tratamiento instaurado; as
como afrontar las previsibles complicaciones: intubacin,
perfusin de frmacos vasoactivos, etc.
139
140
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
Diagnstico final
c) No precisa collarn ni oxgeno y se debe trasladar a

un centro hospitalario.
d) Collarn cervical, canalizacin de una va perifrica.
e) Pautar analgesia y traslado a un centro hospitalario.
Sepsis meningoccica.
CASO 4
Le traen a su Centro de Salud un nio de 8 aos que se

ha cado en una casa cercana a su centro desde una altura aproximada de tres metros (hueco de una escalera).
No ha presentado prdida de conciencia. Estamos ante
un paciente algo somnoliento (GCS 14), que respira espontneamente y se queja de dolor en el brazo izquierdo y hemiabdomen izquierdo.
En la atencin inicial del paciente politraumatizado se

sigue la regla del ABCDE21-22 (figura 7), siendo la primera medida el conseguir una va area permeable (A)
con estabilizacin de la columna cervical. Posteriormente, se asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin (B), se mantendr la circulacin con control de
la hemorragia (C), se realizar una exploracin neurolgica rpida (D) mediante las pupilas y la escala de
coma de Glasgow y por ltimo se realizar la exposicin (E) del paciente para inspeccionar si existen grandes heridas.

a) Inmovilizacin manual del cuello.
b) Mantener va area permeable con collarn cervical,
mascarilla de oxgeno y canalizacin de una va venosa perifrica.
Por tanto, es imprescindible la colocacin de un collarn

cervical, administrar oxgeno aunque presente una saturacin de oxgeno normal y canalizar una va venosa
Figura 7. Atencin inicial al paciente politraumatizado

Inmovilizacin cervical y va area (A). Si obstruccin lingual: elevacin mandbula, Guedel
Mascarilla oxgeno (B)
Neumotrax a tensin?
Insificiencia respiratoria
No
Intubacin
No
S
Circulacin (C)
Valorar pulsos, hemorragia, perfusin tisular
Dos vas perifricas gruesas, Intrasea
20 ml/kg cristaloide
Exploracin neurolgica bsica (D)

Glasgow, pupilas. Si GCS < 9, Intubacin
Exposicin (E)
Evaluacin secundaria completa
Sonda gstrica, vesical. Pruebas complementarias
Drenaje torcizo
mejora?
para la infusin de lquidos. Aunque, se puede emplear

analgesia no es la actitud inicial adecuada en este
paciente.
En la exploracin fsica destaca una va area permeable
con buena ventilacin, pulsos centrales palpables, perifricos dbiles, taquicrdico. Se canaliza una va perifrica.
Tiene una escala de coma de Glasgow 13, con pupilas
medias reactivas y simtricas
Cul sera su proceder?

a) Expansin con suero salino fisiolgico a 20 ml/kg.
b) Intubacin orotraqueal y expansin con suero salino
fisiolgico a 10 ml/kg.
c) Intubacin orotraqueal y expansin con suero salino
fisiolgico a 20 ml/kg
d) Expansin con ringer lactato.
e) Comenzar sueroterapia con glucosalino 1/3 y continuar monitorizando reevaluando el estado circulatorio.
Este paciente mantiene una va area permeable con una
adecuada ventilacin, por lo que no est indicada la intubacin orotraqueal. Pero es un paciente con pulsos perifricos dbiles en el que tras intentar canalizar dos vas
venosas perifricas se comenzar la expansin volmica
con cristaloides21, pero en ningn caso se emplearn soluciones hipotnicas o sueros glucosados por su baja
osmolaridad. El ringer lactato (276 mOsm/L) tiene
menor osmolaridad que el SSF (308 mOsm/L), y en este
caso, que es un paciente en el que no podemos descartar un traumatismo craneal grave, se debe utilizar preferentemente suero salino fisiolgico. En todos estos
pacientes es obligada la monitorizacin de la FC, tensin
arterial y SatO2.
Tras la evaluacin primaria se comenzar con la evaluacin secundaria con una exploracin detallada
mediante inspeccin, palpacin y percusin de todo el
cuerpo, desde la parte superior a la inferior del cuerpo21-22. En la cabeza, se repetir pupilas y escala de co-
ma de Glasgow. Para descomprimir el estmago se

colocar una sonda, que ser orogstrica en caso de
sospecha de fractura de base de crneo. Se deben palpar todas las extremidades, buscando puntos dolorosos o deformidades que hagan sospechar fracturas, y
explorar todos los pulsos. Si existe disminucin o
ausencia de los pulsos a nivel de la fractura, sta debe
reducirse o inmovilizarse, comprobando la reaparicin
de los mismos.
No presenta hemorragias externas aparentes, aunque a
la exploracin llama la atencin cierta distensin abdominal con defensa. Se ha pasado 20 ml/kg de suero salino
fisiolgico y esperando a realizar el traslado, el nio est
ms plido, el nivel de conciencia ha disminuido a 7 en la
escala de Glasgow (M4 O2 V1) con pupilas medias reactivas.TA 65/30 mmHg FC 145 lpm.
Cul sera su siguiente medida?

a) Ventilacin manual con mascarilla y bolsa autoinflable.
b) Intubacin y expansin con suero salino fisiolgico.
c) Expansin con suero salino fisiolgico.
d) Intubacin orotraqueal.
e) Expansin con hidroxietil almidn.
Es un paciente con posible trauma abdominal, siendo el
bazo el rgano abdominal que se lesiona con ms frecuencia. Los traumas esplnicos se pueden manifestar con
shock hipovolmico y dolor abdominal en el cuadrante
superior derecho. El shock precisar una reanimacin agresiva con expansin con suero salino fisiolgico a 20 ml/kg
lo ms rpido posible. Si precisara ms de 60 ml/kg, se
valorar la expansin con coloides como el hidroxietil
almidn.
En un paciente politraumatizado la intubacin orotraqueal21-22 se indica cuando existe incapacidad para mantener una va area estable, si existe insuficiencia respiratoria, si la escala de coma de Glasgow es menor de 9 o,
como en el caso de nuestro paciente, existe shock.
141
142
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
Cmo se realiza la intubacin?

a) Se puede por boca o por nariz.
b) Se realizar orotraqueal y premeditada con atropina,
midazolam y succinilcolina.
c) No es necesario premedicar puesto que est en
coma.
d) No es necesario retirar el collarn.
e) Se pautar premedicacin con midazolam y succinilcolina, y mientras se realiza la intubacin orotraqueal
otra persona har la maniobra de Sellick.
La intubacin siempre se realizar por boca. Se debe
retirar la parte anterior del collarn cervical, y mientras
una persona intuba, otra proceder a la inmovilizacin
cervical.
Todos los pacientes, salvo los pacientes con parada cardiorrespiratoria o pacientes en coma arreactivo precisarn premedicacin que incluir atropina, un sedante (midazolam, etomidato, propofol..) y un relajante de corta
duracin (succinilcolina).
Durante la intubacin se realizar la maniobra de Sellick
que consiste en comprimir la parte anterior de la trquea
a travs del cricoides para ocluir el esfago e impedir el
vmito.
Ante la aparicin brusca de una pupila midritica arreactiva se debe sospechar una herniacin transtentorial
uncal que comprime el III par craneal. En estos casos
estn indicadas las maniobras de hiperventilacin (opcin
c) para conseguir una pCO2 30-35 mmHg. Para ello, se
ventilar con una frecuencia 5 rpm superior a lo normal23.
Tambin se podra administrar suero salino hipertnico al
3% 6%, a dosis de 2-5 ml/kg en 5-10 minutos, o manitol 0,25-0,5 g/kg/dosis i.v. en 20 minutos. Algunos autores
desaconsejan este ltimo en el medio extrahospitalario
porque la diuresis osmtica que produce puede conducir a una hipotensin arterial muy perjudicial para un
cerebro lesionado. Entre los efectos secundarios del pentotal destaca tambin la hipotensin arterial que hara
descender la presin de perfusin cerebral.
No estn indicados los esteroides, pues no existe ninguna evidencia de que sean eficaces en el control de la
hipertensin intracraneal de los pacientes con traumatismo craneoenceflico.
Diagnstico final
Politraumatismo.
Posible trauma abdominal.
CASO 5
Durante el traslado el paciente est
sedado y se contina con la expansin
con volumen. Si durante el traslado
presentara anisocoria qu tratamiento
indicara?
a)
b)
c)
d)
e)
Manitol al 20%.
Dexametasona.
Hiperventilacin.
Cloruro sdico al 2%.
Pentotal.
Una nia de 17 meses acude a su consulta porque ayer

fue valorada por tos escasa y decaimiento en el Servicio
de Urgencias de un hospital, fue diagnosticada de bronquiolitis y tratada con salbutamol inhalado. Hoy vuelve
porque, a pesar del tratamiento, no mejora y est ms
decada. No se acompaa de fiebre ni de vmitos, aunque muestra rechazo del alimento.
Exploracin fsica: FC 122 lpm TA 100/57 mmHg FR 50
rpm SatO2 98%. Impresiona de gran decaimiento, con
escasa interaccin con el medio. Color normal de piel y
mucosas. Mucosas secas. No tiraje. Respiraciones rpidas
y profundas. Auscultacin pulmonar: buena entrada de
aire bilateral, sin ruidos patolgicos. Auscultacin cardiaca: rtmica, no soplos. No megalias. Consciente, no focalidad neurolgica.
d) Realizar una tira reactiva en orina para detectar glucosuria y cetonuria.

e) Todas las anteriores son correctas.
Tras la evaluacin inicial a la paciente

cul sera su siguiente actitud?
a)
b)
c)
d)
e)
Solicitar una radiografa de trax.

Administrar oxgeno en mascarilla.
Realizar una glucemia capilar.
Solicitar un anlisis de sangre.
Remitir a un centro hospitalario.
Efectivamente, la realizacin de una glucemia capilar
(opcin c) entra dentro de la valoracin inicial de esta
paciente, sobre todo en una paciente en la que destaca una alteracin de la apariencia inicial (decaimiento,
escasa interaccin con el medio). Adems, el patrn
respiratorio del paciente se denomina respiracin de
Kussmaul y se produce como mecanismo compensatorio a cuadros de acidosis metablica; siendo las causas
ms frecuentes de acidosis metablica en nios: diabetes mellitus, intoxicaciones por salicilatos, metanol o
monxido de carbono, o situaciones que produzcan
acidosis lctica (shock, insuficiencia cardiaca). No precisa oxigenoterapia pues la ventilacin es buena y tiene
una saturacin de oxgeno normal e inicialmente, no
estar indicado realizar una radiografa o solicitar una
analtica sangunea.
La cetoacidosis diabtica es una complicacin aguda grave secundaria a un dficit de insulina que se caracteriza
por glucemia superior a 200 mg/dl, cetosis y acidosis metablica24. Se presenta en un tercio de los pacientes con
diabetes mellitus al momento del diagnstico. La clnica
clsica es: poliuria, polidipsia, prdida de peso, dolor abdominal, nuseas o vmitos; y a la que se puede asociar signos de deshidratacin. Cuanto ms pequeo es el nio
ms difcil es obtener la historia clsica y a veces estos
pacientes son diagnosticados errneamente de procesos
respiratorios; pudiendo recibir otros tratamientos que
aumenten las alteraciones metablicas (beta2-agonistas,
esteroides).
Todos los pacientes con cetoacidosis diabtica deben ser
derivados para ser ingresados en el hospital (opcin c). Se
pesar, y si es posible, se tallar, pues el clculo de la sueroterapia se realiza con el peso real actual de la paciente (opcin a). Se debe intentar canalizar una va venosa para comenzar con la fluidoterapia (opcin b) y para realizar un
anlisis de sangre que incluya: hemograma, gasometra venosa, funcin renal, ionograma, osmolaridad, cetonemia, triglicridos, amilasa y lipasa.Tambin se valorar la cetonuria
y la glucosuria con una tira reactiva de orina (opcin d)24,26.
Qu fluidoterapia indicara?
La glucemia capilar es de 565 mg/dl, y parece que el aliento tiene un olor afrutado. Reinterrogando a los padres
refieren que lleva dos semanas con polidipsia y poliuria, y
que puede haber perdido peso en esta ltima semana.
a)
b)
c)
d)
e)
Bicarbonato 1/6 Molar a 10 ml/kg.

Suero glucosalino 1/2 a 4 L/m2/superficie corporal.
Suero salino fisiolgico a 20 ml/kg.
Bicarbonato 1/6 Molar a 10 ml/kg.
Suero salino fisiolgico a 10 ml/kg.
Qu le parece ms adecuado?
a) Pesar y tallar a la paciente.
b) Intentar canalizar una va perifrica para comenzar
fluidoterapia.
c) Derivar para ingreso hospitalario.
Se infundir suero salino fisiolgico hasta la llegada de

los resultados analticos. El volumen y el ritmo de la fluidoterapia dependern del estado circulatorio del
143
144
ACTUALIZACIN
EN
PEDIATRA
paciente, pues en caso de shock se pasarn 20 ml/kg en

una hora (opcin c) o, como en este caso que mantiene estabilidad hemodinmica, se administrar 10 ml/kg/
hora de suero salino fisiolgico en una hora (opcin e).
En cualquier caso, se recomienda no superar los 50
ml/kg de peso durante las primeras cuatro horas de tratamiento24-26.
Se han demostrado efectos adversos tras la administracin
de bicarbonato (opcin a y d) como: la acidosis paradjica del sistema nervioso central, hipokalemia, aumento de
la osmolalidad y aumento del riesgo de edema cerebral25.
Por lo tanto, slo tras tener los resultados de los anlisis y
si la gasometra muestra un pH 6,9, se comenzar con
la infusin de bicarbonato (1-2 mEq/kg a pasar en una
hora). Adems, si existe hipokalemia (< 2,5 mEq/L) no se
debe administrar bicarbonato.
El lquido de rehidratacin durante las primeras 4-6
horas deber ser el salino fisiolgico, y despus cuando
la glucemia sea en torno a 300 mg/dl se continuar con
una solucin con tonicidad 0,45% con glucosa y
potasio (opcin b). La deshidratacin se corregir en
las siguientes 48 horas y la cantidad de lquido no
sobrepasar 1,5-2 veces las necesidades basales diarias
para su peso (4 litros/m2/superficie corporal), descontando los lquidos administrados en la fase inicial de
expansin.
Respecto a la insulina, cul es verdadera?

a) A las 2 horas se comenzar con la perfusin de
insulina.
b) Pautar un bolo de insulina i.v. (0,1 U/Kg) y cuando
llegue al hospital comenzar con la perfusin a 0,1
U/kg/h.
c) Administrar un bolo de insulina regular subcutnea a
0,1 U/kg.
d) Administrar un bolo de insulina regular intramuscular a 0,1 U/kg.
e) Se puede iniciar la perfusin de insulina aunque no
sepamos la kalemia.
La infusin intravenosa de insulina se comenzar una o

dos horas tras iniciar la rehidratacin, una vez estabilizado el paciente y conociendo la kalemia del paciente
(opcin e). La forma ms adecuada de administrar insulina es con una bomba de infusin a dosis de 0,1U/Kg/h.
No se debe administrar un bolo inicial de insulina regular
(opcin b) pues puede incrementar el riesgo de edema
cerebral25. Slo si no es posible administrar la insulina en
perfusin intravenosa, se puede utilizar la va intramuscular o subcutnea (opcin c y d).
Hasta el traslado del paciente se monitorizarn constantes vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial), se evaluar el estado neurolgico con la escala de
coma de Glasgow, vigilando la posibilidad de edema cerebral, y cada hora se realizar control de glucemia capilar
y balance de lquidos.
Diagnstico final
Cetoacidosis diabtica.
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Casos de Atencion Inicial en Urgencias Pediatricas

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Viernes 5 de febrero de 2010

Montserrat Nieto Moro

M. Julia Hernndez Delgado

El pediatra de Atencin Primaria es el primer eslabn en la cadena de la atencin al nio.

La actualizacin peridica nos da la confianza de que todo

Viernes 5 de febrero de 2010

Monserrat Nieto Moro

Montserrat Nieto Moro

Qu hara en primer lugar?

Comprobar si tiene signos menngeos.

Tras la evaluacin inicial cul sera su

antecedentes del paciente (opcin d); con el objetivo de

Cul sera su actitud hasta la llegada

Tras completar el ABC, se comenzar con un examen

De forma simultnea, un segundo mdico realizar una

a) Continuar con oxgeno, monitorizacin y sueroterapia con suero salino.

Atencion inicial a las emergencias peditricas. Casos clinicos comentados

En pacientes con disminucin del nivel de conciencia, la

Se coloca una sonda nasogstrica y se mantiene el nio

Qu tratamiento le parece ms adecuado?

Lorazepam i.v. 0,1 mg/kg.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la crisis convulsiva

Hipoglucemia: 2 ml/kg glucosado 25%

Diazepam 0,3 mg/kg i.v. 0,5 mg/kg rectal

Neonatos: Fenobarbital: 20 mg/kg

do la barrera hematoenceflica y la crisis suele ceder de

Fenitona a 20mg/kg i.v.

infusin lenta (menos de 1 mg/kg/minuto) durante 10-20

Dada la posible intoxicacin qu le parece

Atencion inicial a las emergencias peditricas. Casos clinicos comentados

Tabla I. Txicos con adsorcin nula o mnima por carbn activado

tarde, sobre todo en frmacos de liberacin lenta o que

nstico es necesario un estudio toxicolgico diferido en

Dada la posible intoxicacin

mxima total de 8-10 mg) pero no se ha demostrado su

Cul sera su actitud?

Realizar una anamnesis detallada.

Atencion inicial a las emergencias peditricas. Casos clinicos comentados

Tabla II. Causas de sncope en nios

Obstruccin a la salida ventricular

Ortostatismo prolongado, espacios cerrados, dolor...

Qu dira tras el ECG?

En el electrocardiograma se aprecia un intervalo QT alargado, el intervalo QT corresponde a la despolarizacin y

El QT prolongado es un factor de riesgo para la aparicin

Figura 2. Electrocardiograma del paciente

Figura 3. Clculo del QTc

Tabla III. Signos de alarma en la evaluacin del sncope

Relacionado con un ruido fuerte, sobresalto o en piscinas.

Atencion inicial a las emergencias peditricas. Casos clinicos comentados

Evidencia de enfermedad cardiovascular como fallo cardiaco o arritmia.

los sncopes de origen cardiaco pueden ser mortales.

Figura 4. Segundo electrocardiograma

do y refiere tener palpitaciones de forma frecuente y

plejo QRS va cambiando latido a latido produciendo

duce una prolongacin del QT que podra agravar el

En las situaciones en que una torsade de pointes no cede

Mientras se canaliza una va perifrica para administrar

Figura 5. Tercer electrocardiograma

El ritmo del electrocardiograma indica que el paciente

Atencion inicial a las emergencias peditricas. Casos clinicos comentados

Figura 6. Algoritmo de tratamiento de la taquicardia ventricular sin pulso y fibrilacin ventricular

A qu se dara menos valor en la historia?

Sncope de origen cardiaco.

Escaso descenso de la fiebre con antitrmicos.