Abstracto

Existe una escasez de investigacin epidemiolgica respecto a las

consecuencias de salud sistmicos de la enfermedad de endodoncia. Este
estudio evalu si incidentes lesiones radiogrficamente evidentes de origen
endodntico se relaciona con el desarrollo de enfermedad coronaria (CHD)
entre los 708 participantes masculinos en el Estudio Longitudinal VA Dental. Al
inicio del estudio, y cada tres aos para un mximo de 32 aos, los
participantes (que no eran pacientes VA) recibieron exmenes mdicos y
dentales completos, incluyendo radiografas de toda la boca. Modelos de
regresin de Cox estima la relacin entre las lesiones de incidentes de origen
endodntico y tiempo para el diagnstico de cardiopata coronaria. Entre esos
40 aos de edad, las lesiones de incidentes de origen endodntico se
asociaron significativamente con el tiempo de diagnstico de cardiopata
coronaria (p <0,05), despus de ajustar por covariables de inters, con la
disminucin de los coeficientes de riesgo como la edad aumenta. Entre los> 40
aos de edad se observ asociacin estadsticamente significativa. Estos
hallazgos son consistentes con investigaciones que sugieren que las relaciones
entre la inflamacin periodontal crnica y el desarrollo de enfermedades del
corazn, sobre todo entre los ms jvenes

INTRODUCCIN
Una controversia investigacin actual se centra alrededor de una conexin
hipottica entre la presencia de infecciones orales crnicas y el desarrollo de
las condiciones de salud sistmicos adversos. Varias investigaciones
epidemiolgicas han descubierto relaciones entre la enfermedad periodontal
crnica y enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (Beck et al., 1996;
Grau et al., 2004) (Janket et al., 2003), los nacimientos prematuros y / o de bajo
peso al nacer (Jeffcoat et al., 2003), y la enfermedad respiratoria (Scannapieco
et al., 2003). Sin embargo, otros estudios relaciones significativas (Hujoel et al.,
2002b) no han encontrado, lo que gener dudas sobre la asociacin propuesta.
Periodontitis apical es "una lesin inflamatoria aguda o crnica alrededor del
pice de un diente causada por una infeccin bacteriana del sistema de
canales de pulpa" (Eriksen, 1998), y por lo general es posterior a la presencia o
la restauracin de lesiones de caries profundas o dientes fracturados.
Periodontitis apical puede ser aguda y dolorosa o crnica y asintomtica, y
aunque se puede tratar (o impedido) por la eliminacin de las bacterias a
travs de la terapia de conducto radicular, se pueden persistir o reaparecer
despus de terminar el tratamiento. Histolgicamente, est representado por
una respuesta inflamatoria periapical que surge despus de la resorcin del
hueso de soporte adyacente y la infiltracin local de clulas inflamatorias.
Clnicamente se diagnostica a partir de los sntomas del paciente, los signos
clnicos y las imgenes radiogrficas; periodontitis apical crnica, en particular,

se confirma a travs de la observacin de radiotransparencias perirradiculares

en los dientes afectados.

A pesar de numerosas diferencias entre enfermedad inflamatoria crnica de

orgenes periodontales y endodnticos, hay similitudes notables,
principalmente que:. (1) ambas condiciones comparten una microbiota comn
que a menudo se asocia con bacterias anaerobias Gram-negativas (Sundqvist,
1992; Noiri et al, 2001), y (2) niveles elevados de citoquinas sistmicas se han
observado en conjuncin con ambos procesos de la enfermedad (por ejemplo,
aumento de las concentraciones de los mediadores inflamatorios se han
detectado tanto en el fluido crevicular gingival de sujetos con la enfermedad
periodontal y en los tejidos periapicales de dientes endodnticamente
involucrados) (Barkhordar et al, 1999;.. Gamonal et al, 2000). Hasta la fecha, el
papel de la enfermedad crnica de endodoncia en el desarrollo de resultados
adversos sistmicos no se ha explorado a fondo; por lo tanto, los pacientes y
los profesionales carecen de conocimientos potencialmente importante sobre
los riesgos de salud a los pacientes con periodontitis apical. Esta investigacin
longitudinal a prueba la hiptesis de que los hombres con ms incidentes
lesiones radiogrficamente evidentes de origen endodntico eran ms
propensas a desarrollar enfermedad cardaca coronaria (CHD), y que, en
consonancia con la literatura periodontal, el efecto sera ms pronunciado en
los hombres ms jvenes
MATERIALES Y MTODOS
Antes de la iniciacin, el proyecto fue aprobado por la Juntas de Revisin
Institucional de la Universidad de Carolina del Norte de Odontologa y el
Sistema de Salud VA Boston. Los participantes (que no eran pacientes VA) eran
hombres inscritos en el Estudio Longitudinal Dental VA y el Estudio de
Envejecimiento normativa concurrente, estudios epidemiolgicos en curso de
hombres adultos en el rea de Boston. Al inicio del estudio, a finales de 1960,
1158 hombres dentados sistmicamente sanos recibieron exmenes fsicos
completos, adems de exmenes dentales clnicos y radiolgicos. Los
participantes recibieron toda su atencin dental y mdica de los profesionales
de la comunidad fuera del sistema de VA, pero acordaron regresar para estudio
de seguimiento de las visitas cada 3 aos.
En 2000-01, la boca llena serie radiogrfica dental de los participantes en cada
visita fueron examinados por uno de los dos entrenado, calibrado de segundo
ao de la Universidad de Boston residentes endodoncia cegados al estado CHD
participantes. Para lograr una muestra aleatoria de los participantes, primero
una lista de 1158 registros en orden aleatorio, a continuacin, los
examinadores revisaron listas de xitos en ese orden hasta su compromiso
hora de vencimiento del proyecto, momento en el que 853 (74%) haban sido
revisados.
Los examinadores evaluaron todos los dientes con respecto a la terapia de
endodoncia y la periodontitis apical crnica. Los dientes fueron clasificados

como de haber sido sometidos a tratamiento endodntico si haba material de

radio-opaco evidente en el sistema de conductos radiculares, y como tener
periodontitis apical crnica si haba "Las lesiones de Endodoncia Origen" (LEO)
evidente radiogrficamente. Los dientes fueron clasificados como LEO si
exhiben contigua rarefaccin periapical con el espacio del ligamento
periodontal que era 2 mm de ancho, con ausencia de lmina dura intacta. La
fiabilidad entre examinador se calcul para la evaluacin de la terapia de
endodoncia y LEO por Kappa estadstica de Cohen (Cohen, 1960). Se esperaba
una excelente fiabilidad inter-examinador, debido a que los examinadores
fueron capacitados en el mismo programa de residencia de endodoncia de
acuerdo a los criterios mencionados anteriormente.
La variable principal fue la exposicin "lesin Years", que estima la carga
acumulada de la inflamacin crnica de endodoncia experimentado por cada
sujeto. Lesin-aos fue una variable timedependent creado mediante la adicin
de observaciones del nivel del diente dentro de los participantes ya travs de
visitas (por ejemplo, 1 diente con un LEO durante 3 aos aadi "3 de lesin de
aos" con el total a nivel de los participantes). Para incidente LEO, seguimiento
comenz a medio camino entre la visita a la que se observ la primera LEO y la
visita anterior. La fecha de finalizacin de seguimiento difera, dependiendo de
la situacin
Si LEO estuvieron presentes en la ltima visita de los participantes, la fecha de
finalizacin fue la fecha ltima visita.
Si LEO estuvieron presentes en la fecha de diagnstico de cardiopata coronaria
(ver ms abajo), la fecha de finalizacin fue la fecha de diagnstico de las
enfermedades del corazn.
Si LEO resuelto o se encontraban en un diente extrado incidente, la fecha de
finalizacin estaba a medio camino entre la visita a la que LEO resuelto (o
diente fue extrado) y la visita anterior.
Slo incidente LEO se utilizaron en el clculo de lesin aos. Debido a que no
pudimos determinar cundo LEO presente al inicio del estudio apareci por
primera vez, que en su lugar opt por utilizar el "nmero de dientes con LEO al
inicio del estudio" como covariable en los anlisis de regresin multivariable.
La variable de resultado principal fue "Tiempo al primer diagnstico de las
enfermedades del corazn". Los participantes fueron clasificados como de
haber incurrido en este evento si infarto agudo de miocardio (con / sin
enfermedad hipertensiva), enfermedad crnica isqumica (con / sin
enfermedad hipertensiva), o la angina de pecho (con / sin enfermedad
hipertensiva) se document en cualquier momento despus de la lnea de
base. Independientemente de si el evento CHD fue fatal o no fatal, al final del
seguimiento fue la fecha del primer informe del diagnstico (as, para los
eventos fatales, esa fecha fue la fecha de la muerte).
Las variables de endodoncia de nueva creacin se fusionaron con las bases de
datos existentes que contenan demogrficos, mdicos, dentales y variables.

Las covariables utilizadas en el anlisis incluyeron los valores iniciales de las

variables de uso comn en las relaciones de modelado entre la enfermedad
periodontal y las enfermedades del corazn (educacin, ingresos, ndice de
masa corporal [IMC], tabaquismo, diabetes, hipertensin, triglicridos,
colesterol total), adems de las variables dentales de inters ( nmero total de
dientes, nmero de dientes con LEO, nmero de dientes de raz lleno, y la
media de prdida de hueso alveolar medida por medio de la regla Schei [Beck
et al., 1996])
Se utiliz un modelo de regresin de Cox con covariables dependientes del
tiempo para evaluar la relacin entre la lesin de aos y el tiempo para el
diagnstico de cardiopata coronaria, el control de posibles variables de
confusin. Debido a que la literatura periodontal sugiere un efecto ms
pronunciado de la inflamacin crnica entre los menores de las personas de
edad avanzada (ver Mattila et al., 2000), que puso a prueba la interaccin
entre la lesin de aos y la edad. No estaba claro cmo la edad podra
interactuar con la lesin de aos si existiera la interaccin, as que utilizamos la
metodologa spline polinomio cuadrtico (Witte y Groenlandia, 1997) para
generar un punto de corte para la edad de la siguiente manera: El rango de
edad fue dividida en 5 intervalos definidos por puntos de corte en 40, 45, 50 y
55 aos. Dentro de cada intervalo, se utiliz un polinomio cuadrtico, y las
funciones en 2 intervalos consecutivos fueron suavizadas en su lmite comn,
lo que permite una forma flexible en el modelado de la relacin.
RESULTADOS
Valores Kappa para la presencia vs. ausencia de tratamiento de endodoncia y
LEO fueron 1,00 y 0,83, respectivamente. Los datos de 145 de los 853
participantes fueron excluidos de este anlisis, debido al diagnstico de
cardiopata coronaria antes del inicio del estudio (n = 16); no hay visitas de
seguimiento despus del inicio del estudio (n = 46); edad fuera del rango de
31-65 aos (n = 30); o datos incompletos para 1 variable en el modelo de
regresin final (n = 53, con 22, 17, y 14 participantes los valores perdidos para
los triglicridos, los ingresos, y significan la prdida de hueso alveolar,
respectivamente). Para los 708 participantes analizados, la media de edad al
inicio del estudio era
47.4 aos; nmero medio de visitas fue de 7,1 (rango, 2-11); y la mediana de
tiempo de seguimiento fue de 24.0 aos (mximo, 32,0). Un total de 250
participantes (35,3%) tenan 1 incidente LEO, y 166 participantes (23,4%)
fueron diagnosticados posteriormente con CC. La proporcin de participantes
en desarrollo nuevo LEO fue mayor entre los que eran relativamente mayores,
tenan ms prdida sea, tenan 1 diente de raz lleno, tena 1 diente con
un LEO, o tenan un mayor ndice de masa corporal al inicio del estudio (Tabla
1).
La metodologa spline indic que el logaritmo de la razn de riesgo de un
aumento de una unidad en la lesin de aos disminuy linealmente a medida
que aumentaba la edad, y que despus de 45 aos de edad, el efecto de

lesionyears no cambi con el tiempo. Entre los 278 participantes 45 aos de

edad al inicio del estudio, 74 (27%) tenan 1 incidente LEO, mientras que 176
(41%) de los 430 participantes> 45 aos de edad al inicio del estudio tenan
1 incidente LEO (Tabla 2). Los estratos 2 aos tena aproximadamente la misma
media de lesiones aos devengados por participante con 1 incidente LEO,
con medios de 8,8 y 8,6 aos de lesin para los participantes ms jvenes y
mayores, respectivamente. Entre los participantes ms jvenes, el porcentaje
con diagnstico de cardiopata coronaria posteriores fue mayor para los que
tienen ms lesiones de aos, mientras que entre los participantes de mayor
edad, ese porcentaje fue mayor para aquellos con un menor nmero de
lesiones aos.
Examinamos el supuesto de riesgos proporcionales mediante la comprobacin
de registro (-logs (t)) parcelas, y todas las variables cumplen las condiciones. El
modelo de regresin de Cox multivariable final mostr una asociacin entre las
lesiones de aos y el riesgo de enfermedades del corazn entre los 40 aos
de edad (p <0,05) despus del ajuste de los valores de referencia de
importantes covariables demogrficas, mdicas y dentales (fig.). Se
encontraron resultados similares tras el ajuste slo para la edad, lo que indica
efectos de confusin mnimos por otras covariables. La Fig. muestra, por
ejemplo, que despus de ajustar por covariables de inters, entre los
participantes de 35 aos de edad, el tiempo para el diagnstico de cardiopata
coronaria fue 1,4 veces ms rpido por cada 3 lesin-aos de exposicin, con
un intervalo de confianza del 95%: 1,1 a 1,8.