Introduccin

En 1961, ashbaug et al, describieron los casos de 12 personas que en forma

aguda presentaron insuficiencia respiratoria sin tener antecedentes de
neumopatia nombrndola sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del
adulto. (SIRPA), antes de esta descripcin esta entidad

tuvo muchas

denominaciones (pulmn hmedo, pulmn de choque, pulmn de Vietnam

etc.).
El sndrome de insuficiencia respiratoria y las lesiones pulmonares agudas son
entidades patolgicas devastantes caracterizada por inicio sbito de hipoxemia
severa e infiltrados pulmonares bilaterales en ausencia de hipertensin de la
aurcula izquierda (aumento de la presin hidrosttica del capilar pulmonar
como causa del edema pulmonar).
El sndrome de insuficiencia respiratoria es uno de los procesos que ms se ha
estudiado en las unidades de cuidados intensivos. Afecta a todas las edades y
se ha identificado mas de 60 causas.
Definicin
En 1994 la American European Consensus Conference Committee introdujo
las nuevas definiciones de lesin pulmonar aguda y SIRA y que siguen
actualmente vigentes:
Lesin pulmonar aguda: pacientes con hipoxemia, definida como la razn
entre la PaO2 y la FIO2 < 300.
SIRA: hipoxemia severa, PaO2/FIO2 < 200.
Las definiciones del consenso reconocen al sndrome clnico sin darle
nfasis especfico a las posibles causas de la falla respiratoria (molecular,
inmune o fsica). As, el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda es la
expresin clnica de un grupo de diversos procesos que producen dao
alveolar difuso.
Etiologa: Clasificacin Anatmica.
La insuficiencia respiratoria puede deberse a una enfermedad a
pulmonar o a la disfuncin de la bomba respiratoria.

A. Pulmn: las enfermedades pulmonares afectan las vas respiratorias, los

alvolos o la circulacin pulmonar de forma individual o en combinacin
y producen hipoxemia. Anatmicamente se clasifica en:
Obstruccin de la Va Respiratoria Central: Traqueomalacia,
Aspiracin de Cuerpos Extraos, Estenosis Subgltica, Anillo Vascular,
Epiglotitis, Crup, Hipertrofia Adenoamigdalar, Casi estrangulacin,
Parlisis de las Cuerdas Vocales.
Obstruccin de la Va Respiratoria perifrica: Bronquiolitis, Asma,
Aspiracin, Fibrosis Qustica, Broncomalacia.
Lesin Alveolar Difusa (SDRA): Sepsis, Embolia Pulmonar, Neumona,
Contusin Pulmonar, Edema pulmonar, Shock.
B. Bomba respiratoria: la actividad coordinada del SNC y los msculos
respiratorios actan como una bomba respiratoria por lo que la IR puede
provenir de una disfuncin neuromuscular, muscular o del SNC. La IR de
la bomba respiratoria causa Hipoventilacin, disminucin de la
ventilacin alveolar e Hipercapnia. Anatmicamente se clasifica en:
Deformidad de la Pared Torcica: Cifoscoliosis, Sndrome de PruneBelly, Hernia Diafragmtica, Distrofia Torcica Asfixiante, Volet Costal,
Hipoplasia Pulmonar, Eventracin del Diafragma.
Tronco Enceflico: Apnea del Sueo, Traumatismo, Hipoventilacin
Central, Infeccin del SNC, Intoxicacin Farmacolgica (depresin de
centros respiratorios).
Mdula Espinal: Traumatismo, Poliomielitis, Enfermedad de WerdnigHoffman.
Neuromuscular: Lesin Postquirrgica del Nervio Frnico, Traumatismo
del Parto, Sndrome de Guillain-Barr, Botulismo del Lactante, Muscular.
Etiologa Segn la Edad:
1. Recin nacidos: Membrana Hialina, Bronconeumona
Bronquiolitis, Obstrucciones de vas areas, Asma y Sepsis.

Bacteriana,

2. Lactantes: Sndrome de Aspiracin, Encefalopata Hipxica, Apnea.

3. Preescolar y Escolar: Estados Asmticos, Bronconeumona, Neumona,
Intoxicacin Farmacolgica, Falla Renal, Polineuritis.

Clasificacin Segn Duracin o Forma de Presentacin:

1. Insuficiencia Respiratoria Aguda: Se trata de una insuficiencia de
instalacin rpida en un pulmn previamente sano, por lo que las
reservas funcionales del rgano estn intactas. Sin embargo, por la
velocidad de instalacin, no existe un tiempo suficiente para desarrollar
plenamente todos los mecanismos de adaptacin y compensacin. PaO2
<55 mmHg y acompaado de > PaCO2.
2. Insuficiencia Respiratoria Crnica: En esta condicin, la enfermedad
causal produce una prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo

que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de

adaptacin. Con stos se establece una nueva normalidad,
llamativamente bien tolerada por mucho tiempo. No obstante, estos
pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que
les dificulta soportar enfermedades agregadas. PaO2 <60 mmHg con o
sin > PaCO2.
Se establece una IRC por la puesta en marcha de los mecanismos
compensadores de adaptacin que intentan evitar la hipoxia tisular y que
se desarrollan en la IR aguda (IRA). Entre estos mecanismos tenemos: el
aumento de la frecuencia ventilatoria, la poliglobulia, el desplazamiento de
la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha facilitando la
liberacin de O2, la vasoconstriccin pulmonar que intenta derivar la sangre
a espacios mejor ventilados y la retencin de bicarbonato por los tbulos
renales para intentar compensar la acidosis respiratoria
3. Insuficiencia Crnica Agudizada: Esta tercera eventualidad es la
mezcla de las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crnico,
que es bruscamente sacado de su normalidad por un factor agudo
sobreagregado, contando con nulas o escasas reservas para enfrentar la
nueva carga.
Diferencias entre IR Aguda e IR Crnica:
AGUDA

CRNICA

Injuria Aguda (Horas a Das)

Progresin de la Enfermedad
(Semanas a Meses)

pH anormal

pH normal

Sin mecanismos
compensatorios

Compensacin Crnica:
Policitemia.

Mal Tolerada

Mejor Tolerada

Tipos de Insuficiencia Respiratoria: Clasificacin Mecnica segn

perturbacin fisiopatolgica.
1. Insuficiencia Respiratoria Tipo I o Hipoxmica: Existe incapacidad
pulmonar para oxigenar la sangre por lo que la PaO2 es baja y la PaCO2
puede ser normal o baja. Causas: Desproporcin V/Q (la sangre fluye por
lugares poco o nada ventilados), Defectos de la difusin (engrosamiento
de la membrana alveolar o e presencia de lquido intersticial) y
Cortocircuito intrapulmonar (la sangre fluye por lugares nada ventilados).
Se define por PaO2 <60 mmHg con una FIO2 > 0,6.
2. Insuficiencia Respiratoria Tipo II o Hipercpnica: Este tipo de
insuficiencia respiratoria ocurre como resultado de la Hipoventilacin
alveolar y conlleva a la imposibilidad de eliminar eficazmente el dixido
de carbono. PaO2 es baja y PaCO2 alta. Se define como una PaCO2
aguda > 50 mmHg.
3. Insuficiencia Respiratoria Tipo III: Tipo I y Tipo II presentes en un
mismo paciente.

Segn el Harrison de Medicina Interna 17 Edicin

Insuficiencia Respiratoria se puede clasificar en 4 tipos que son:

la

1. Tipo I o IR Hipoxmica Aguda: La forma mencionada de insuficiencia

respiratoria surge cuando hay "inundacin" alveolar y los consiguientes
cortocircuitos
intrapulmonares.
Esta
"inundacin"
puede
ser
consecuencia de edema pulmonar, neumona o hemorragia alveolar.
2. Tipo II o IR Hipercpnica: Este tipo de insuficiencia respiratoria ocurre
como resultado de la Hipoventilacin alveolar y conlleva a la
imposibilidad de eliminar eficazmente el dixido de carbono.
3. Tipo III o IR Perioperatoria: Este tipo se observa como consecuencia
de la atelectasia pulmonar. Tal alteracin surge muy a menudo en el
perodo perioperatorio, por lo cual ha recibido el nombre de Insuficiencia
Respiratoria Perioperatoria. Despus de la anestesia general, la
disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) ocasiona colapso de
las unidades pulmonares que estn en el plano ms inferior.
4. Tipo IV o IR por Shock: Surge por deficiente riego de los msculos de
la respiracin en pacientes con Shock Hemodinmico.
Clasificacin segn Gasometra Arterial:
1. Insuficiencia Respiratoria Parcial: < 60 mmHg de PaO2 con PaCO2
normal o baja. Es causada por alteraciones de la relacin y por trastornos
de la difusin.
2. Insuficiencia Respiratoria Global: < 60 mmHg de PaO2 y PaCO2> 49
mmHg. Se observa en enfermedades con Hipoventilacin alveolar
generalizada y en trastornos /Q tan extensos que no logran ser
compensados. Este tipo de pacientes generalmente requieren ventilacin
mecnica en UCI.

PIO2:159mm hg
PAO 104mm h

La absorcin del oxigeno y la

secrecin del co2 que tiene lugar en
2:
la membrana respiratoria se produce
porque dos gases se mueven
siguiendo sus respectivos gradientes
de concentracin, alcanzando dentro
del alveolo la presin de equilibrio de
cada gas entre la fase sangunea, el
capilar terminal y gaseoso. La
composicin del aire inspirado ya ha
variado en el momento en el que
llega al alveolo. El aire ambiental
A 2
I 2
atmosfrico inspirado tiene una PO2
aproximadamente de 159 mmHg. y el
aire en el interior del alveolo, aire
alveolar, tiene normalmente
una
presin de O2 de 104 mmhg.El aire
alveolar tiene esta presin de O2 mas
baja porque el O2 de los alveolos se absorbe continuamente hacia la sangre
pulmonar.

PACO2: 40 mm hg

P O = P O (Pb-PH2O) -(PaCO
R: coeficiente respiratorio 0,8

Si el aire atmosfrico se complementa con una concentracin superior de

oxigeno, la PO2 alveolar ser mas elevada y el mayor gradiente de oxigeno

entre el aire alveolar y la sangre pulmonar causara un aumento en la

absorcin de oxigeno. El CO2 difunde a travs de la membrana respiratoria
tan rpidamente que la PCo2 venosa mixta y alveolar son iguales. El aire
atmosfrico tiene una PCo2 casi nula y la PCo2 alveolar en una persona
sana es de 40 mmhg.
Estas relaciones se describen mediante la ecuacin del aire alveolar:
PAO2= FiO2 (Pb - PH2o) (PaCo2/R)
FiO2= Fraccin de oxigeno inspirado. Por ejemplo el oxigeno respirado en el
ambiente tiene una concentracin del 21% (FiO2 0.21).
Pb= Presin Baromtrica. Se considera que es de 760 mmhg a nivel del
mar.
PH2O= Presin de agua que diluye el contenido de Oxigeno seco de la
atmosfera, aproximadamente 47 mmHg. Representa el cociente respiratorio
(que se supone es 0.8).
Si una persona respira una fraccin de O2 de 0.5 tendr una presin
de oxigeno alveolar de 360 mmhg. El gradiente de oxigeno corresponde a la
diferencia entre la presin de oxgeno alveolar y la presin de oxgeno
arterial medida. El gradiente de oxigeno permite valorar la intensidad de
trastornos del intercambio gaseoso.

Por ejemplo, si la gasometra de un paciente tuviera una presin de

oxigeno de 100 mmhg y un a presin de Co2 normal el gradiente alveoloarterial sera de 206 mmhg. Si se compara este gradiente con el normal de
menos de 10 mmhg (en individuos sanos que respiren aire a nivel del mar)
est claro que el intercambio gaseoso de este nio es anormal. Un gradiente
alveolo-arterial mayor de 300 mmhg respirando una FIO2 1.0 sugiere un
problema de oxigenacin muy serio que pueda necesitar ventilacin
mecnica.