TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

Conceptos:
En lo que respecta a este trastorno, se consideran a las obsesiones en forma
de pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes y persistentes que las
personas padecen. Estos pueden ser de distintos tipos y responden a
diferentes factores, que se explicarn ms adelante.
Por otro lado, las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que
la persona afectada se siente obligada a realizar en respuesta a una obsesin,
y para aplacar la ansiedad que esta le genera. De esta manera, pueden ser
tambin reglas rgidas o rituales. Estos alivian el malestar que les causan las
obsesiones, en donde las personas tambin adoptan repuestas de evitacin a
los estmulos provocadores o relacionados o situaciones desencadenantes.
Definicin:
Las obsesiones en forma de impulsos son las ms incmodas, pues tienen
a ser intensas y difciles de manejar en lo que pasa el tiempo, y las
imgenes y pensamientos que traen condigo traen como consecuencia que
la persona tenga ms conductas de evitacin a aislamiento. Los
pensamientos son la forma ms comn de obsesin y suelen estar
relacionados con sucesos pasados con rumiaciones asociadas a la culpa y
las posibles consecuencias.
La mayora de pacientes TOC presenta ms de un tipo de obsesin y/o
compulsin y neutralizadores. Los neutralizadores, concepto desde la
corriente cognitivo-conductual, son conductas que las personas con TOC
realizan con el propsito de escapar, evitar o reducir la ansiedad que
provoca la obsesin, se diferencia con la compulsin en el sentido en el que
la neutralizacin no sigue un regla fija como lo hace la compulsin o se
hacen intentos para resistirse a ella. La persona puede tener una visin
lgica de la conducta neutralizadora.
Cabe resaltar que las compulsiones no solo son motoras, pues tambin
puede ser encubiertas, como los repasos mentales. As, los pensamientos
compulsivos pueden ser idnticos a la obsesin.
Teniendo claro lo anterior, cabe especificar que el TOC es una condicin
heterognea en la que existen varias clases de diferentes obsesiones y
compulsiones como:
-

Obsesiones de simetra u orden, con rituales semejantes o relacionados

a ordenar, contar y repetir.
Estas obsesiones estn asociadas a pensamientos de que las cosas
deben estar en algn lugar correcto y que las cosas deben hacerse en
un orden determinado, por pasos y secuencias inflexibles. La conducta
compulsiva es el hecho de ordenar o llevar a la accin la misma
secuencia siempre.

Obsesiones con contenidos prohibidos estas obsesiones pueden

implicar aspectos
o religiosos, asociados con sentir miedo a un castigo de Dios o un
desastre.
o Preocupaciones sexuales, asociados con imgenes mentales de
conductas obscenas o relativas a la orientacin sexual en donde
se siente culpa y temor al rechazo social.
o Creencia de que la conducta de una afectar negativamente a
otros. En donde las compulsiones consisten en hacer acciones
para reparar los errores cometidos.
o Pensamientos acerca de la muerte de alguien, en donde la
compulsin es formarse la imagen de esa persona viva.
o Obsesiones somticas, en donde nace el miedo de contraer
alguna enfermedad y en donde la compulsin consiste en
comprobaciones del estado fsico.

Obsesiones de contaminacin, relacionadas a compulsiones de

limpieza.
Es una sensacin intensa y persistente de estar sucio, infectado o en
peligro como resultado del contacto con algn objeto contaminado.
Estas sensaciones estn acompaadas de emociones negativas de
miedo, asco, suciedad, impureza moral y vergenza. En este caso, las
conductas compulsivas estn relacionadas a lavarse o baarse varias
veces, si no es el caso tambin de la re aseguracin, en donde la
persona se cerciora de que los objetos estn limpios. Adems, existen
conductas de evitacin que consisten en no entrar en contacto con los
objetos o llevan guantes o otras medidas de proteccin contra la idea de
contaminarse.

Obsesiones de almacenar, adquirir, retener objetos, con compulsiones

de coleccionismo o almacenamiento. Estas personas temen tirar
cualquier cosa valiosa o que piensan que pueden necesitar en algn
momento. Son capaces de tomarse mucho tiempo para decidir qu
desechar o si deben hacerlo o no, acumulado cantidades excesivas de
objetos.

Obsesiones de violencia y agresin, en esta los pensamientos

recurrentes son de violencia hacia los dems o hacia s mismo. La
persona afectada se angustia al pensar que puede sentir un impulso de
apualar a alguien o herirlo. Estos pensamientos tambin generan
culpabilidad, temor a volverse loco, etc. Las compulsiones en estos
casos, estn relacionadas a repetirse frases acerca de que realmente no
es violento. Pueden presentar conductas de evitacin en donde no
tengan que estar solos con aquella persona o sin algn objeto con el que
pueda herir a alguien.

Obsesiones de repeticin, estas pueden ser tonadas musicales,

palabras, frases o imgenes de escenas que la persona no puede evitar.
Dentro de esta categora tambin existe la posibilidad de que la persona
tenga la necesidad de contar objetos.

Sintomatologa:
Para poder diagnosticar correctamente este trastorno, la persona afectada
debe presentar los siguientes criterios (DSM-IV-TR):
A) En cuanto a las obsesiones, los pensamientos presentes son
recurrentes y persistentes, y se consideran intrusos o inapropiados,
causando ansiedad o malestar significativos. Estos dems causan una
preocupacin excesiva que la persona intenta ignorar sin xito o los
neutraliza mediante otros pensamientos o actos. Adems, la persona
puede reconocer que estos pensamientos son producto de su mente. En
lo relacionado a las compulsiones, se trata de comportamientos
repetitivos que se realizan por obligacin, como objetivo de reducir el
malestar o prevenir alguna consecuencia.
B) La persona puede reconocer que estas obsesiones y compulsiones son
excesivas e irracionales.
C) Estas conductas representan prdida de tiempo significativo para
quienes las padecen o interfieren marcadamente en la forma de
sobrellevar su vida, afectando distintos mbitos de ella, como laboral, o
social.
D) El contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita por la
presencia de otro trastorno
E) El trastorno no est causado por efectos de alguna sustancia.
As mismo, se debe especificar el grado en el que el paciente tiene obsesiones
irracionales. En el caso del CIE-10, se hace la distincin entre obsesiones y
compulsiones en funcin a que los actos externos se toman como
compulsiones y los pensamientos, ideas o imgenes como obsesiones. No
obstante, el DSM-IV-TR, especifica que pueden existir compulsiones cognitivas
que el CIE-10 podra considerar como obsesiones.
Epidemiologa
Existen estudios que demuestran que la prevalencia a lo largo de la vida del
TOC vara entre 1 3 % . Por lo tanto, se encuentra que es de 2.3 % y que la
prevalencia en los ltimos 12 meses es de 1.2% en muestras norteamericanas.
Ruscio et al. Hizo un estudio en el que se mide el tiempo que se le dedica a los
sntomas de este trastorno teniendo como resultado un 5.9 horas a los
sntomas obsesivos y 4.6 horas a las compulsiones. De este estudio, el 65% de
los participantes eran casos graves de TOC.
Por otro lado, en lo que respecta al sexo, la prevalencia es similar en hombres
y en mujeres, siendo las mujeres ms recurrentes en tipos de TOC como las
obsesiones de contaminacin y rituales de lavado y las obsesiones somticas;
mientras que los hombres tienen una predominancia en las obsesiones de
contenido sexual o religioso.
Se estima que la edad promedio del comienzo del TOC ms temprana en los
hombres se sita entre los 6 y 15 aos, mientras que en las mujeres entre los
20 y 24 aos. Este trastorno suele comenzar en la adolescencia o a principios

de la vida adulta. Despus de establecido el trastorno, el curso suele ser

crnico. No obstante, existen casos en donde se presencia TOC en nios, cuya
prevalencia es de 2.5%. En este caso se ven los nios ms afectados que las
nias en proporcin de 3:2.
Modelos de estudio:
Modelo conductual:
Estos estn basados en las teoras del aprendizaje de los factores de miedo y
de evitacin los cuales sostienen que las obsesiones son pensamientos
asociados a altos niveles de ansiedad, por condicionamiento. Las
compulsiones son consideradas conductas voluntarias, ya sean motoras o
cognitivas, las cuales permiten al sujeto escapar o evitar la exposicin a estos
pensamientos. Tambin se plantea que los pacientes aprenden conductas de
evitacin antes los estmulos relacionados con las obsesiones, lo cual
disminuye la frecuencia de la exposicin a los pensamientos obsesivos.
Por otra parte, los rituales y la evitacin hacen que la exposicin a los
pensamientos obsesivos sea corta y siempre coincidente con la elevacin el
nivel de ansiedad.
Asimismo, este modelo explica que el desarrollo implica cierta predisposicin
fsica, como cierta influencia gentica, vulnerabilidad psicolgica caracterizada
por elevados estndares morales, sesgos cognitivos o estados emocionales.
Estos pueden ser adquiridos a partir de condicionamiento clsico o aprendizaje
vicario. Adems provocan respuestas de ansiedad que se traducen como
respuestas compulsivas para poder disminuirla. Existen tambin respuestas de
evitacin que consumen tiempo inmediato desde la aparicin de la ansiedad, lo
cual refuerza la prdida de gratificaciones a largo plazo, lo cual causan
estragos en las habilidades para poder sobrellevar la ansiedad y la depresin.
Esto a su vez, incrementar la aparicin de los pensamientos intrusos,
formando un crculo vicioso.
Modelo Cognitivo:
Desde este enfoque se plantea que las obsesiones tienen su origen en
pensamientos intrusos normales u obsesivos los cuales estn presentes en
casi el 90% de a poblacin general, la diferencia entre los pensamientos
perturbadores
No reside en su grado de control, sino en que los pacientes con TOC los
acompaan les otorgan un significado exagerado. En este caso, la persona
valora los pensamientos intrusos como una amenaza de grave riesgo para s
mismo o para los dems y que uno mismo es responsable de ese dao,
experimentar emociones negativas y se sentir obligada a neutralizarlas.
Es entonces, la exageracin de la responsabilidad es un concepto central en el
enfoque cognitivo del TOC.
Por su parte, las respuestas compulsivas o neutralizadores quedan asociadas a
una reduccin de la responsabilidad y el malestar ocasionadas por las
creencias obsesivas centradas en la culpa. Estas creencias pueden ser de dos
formas:

a) fusin pensamiento-accin probabilstica, que es la creencia de que

tener un pensamiento intruso no deseado aumenta las probabilidades de
que ese evento se produzca.
b) Fusin pensamiento intruso inaceptable, interpretado como casi el
equivalente moral de realizar el acto concreto.
Adems, aquellas creencias que son propias del TOC son las siguientes:
1. Responsabilidad exagerada
2. Sobreimportancia de los pensamientos pensamiento-accin.
3. Creencias en la importancia y en la necesidad de controlar los
pensamientos.
4. Sobreestimacin de la amenaza, exagerar la probabilidad de sufrir un
dao y la magnitud del mismo.
5. Intolerancia a la incertidumbre o a la ambigedad
6. Perfeccionismo, intolerancia a los errores o inexactitudes.
Modelo Metacognitivo:
La metacognicin se refiere a los factores que controlan y valoran los
pensamientos. En este modelo se consideran como la clave de la comprensin
del TOC, las cogniciones que posee la persona afectada. Estas creencias no
guardan distancia entre e pensamiento y los sucesos reales, los pensamientos
y las acciones.
Existen 3 tipos de creencias cognitivas:
a) Pensamiento fusin accin, en donde se cree que los pensamientos
conducen incontroladamente a las acciones.
b) Fusin pensamiento-evento: creencia de que un pensamiento llevar a que
suceda el acontecimiento
c) Pensamiento o fusin de objeto: creencia de que los pensamientos se
pueden comunicar a travs de los objetos.
Evaluacin:
Se emplean una serie de entrevistas diagnsticas e instrumentos de
evaluacin:
1) Segn la del DSM-IV
2) Entrevista clnica estructurada
3) Escala obsesivo-compulsiva de Yale Brown
4) Entrevista clnica que implica:
a. Descripcin de conductas
b. Determinacin de topografa, intensidad, frecuencia y duracin de
los sntomas del TOC
c. Antecedentes externos que desencadenan las obsesiones
d. Antecedentes internos que desencadenan las obsesiones
e. Consecuencias temidas a las obsesiones
f. Comportamiento evitativo, neutralizaciones y rituales
g. Grado de creencias en las obsesiones
h. Interferencia de los rituales y las respuestas de evitacin

i. Historia psicopatolgica anterior, evolucin de los sntomas del

TOC y tratamientos anteriores.
j. Factores emocionales y estados de nimo
k. Recursos sociales, personales y motivacin
5) Observacin directa: Test de evitacin conductual (BAT):
Consisten en exponer al sujeto a sus propias obsesiones o a los
estmulos que las causan. Este puede ser fsico o imaginario. Aqu el
terapeuta y el paciente selecciona tres tareas que consideran que sera
imposible de realizar sin sentir la ansiedad o hacer algo para aplacarla.
En caso no est terapeuta tambin se puede hacer uso de
autorregistros. En esta tarea es necesario prestar atencin al nivel de
ansiedad subjetiva en una escala del 0 al 100, tomar en cuenta los
pasos completados parcial o totalmente. Se deben registrar las
respuestas fisiolgicas, la reaccin de la piel, la frecuencia cardaca u
otras sensaciones. Es importante tambin registrar el tiempo de
aproximacin al estmulo y la capacidad que tiene el sujeto a
permanecer ah, as como es tambin relevante tomar en cuenta los
rituales que realiza.
Tratamiento:
Hablar de cura para el TOC es muy baja, ya que es una condicin crnica, y
aquellos que lo poseen tardan mucho en aducir a los servicios de salud mental.
Los tratamientos ms eficaces para el TOC son la exposicin y la prevencin
de respuesta, las terapias cognitivas y tratamientos farmacolgico que pueda
adecuar los niveles de serotonina en el sistema.
La terapia de exposicin y prevencin consiste en exponer al paciente a
estmulos internos o externos que suelan causar las obsesiones de forma
prologada (45 mins a 2 hrs), y al mismo tiempo, se bloquean las posibilidades
de respuesta de parte del paciente. Es decir, se le incapacita de realizar sus
actos compulsivos.
Esta terapia ha sido efectiva en el 75% de los casos, sobretodo donde las
obsesiones van de la mano con compulsiones manifiestas.
Por otro lado, las terapias cognitivas se centran ms en modificar el significad
de las obsesiones, de la responsabilidad o de la fusin pensamiento-accin.
Estas son utilizadas de la mano con las terapias de exposicin.