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AULA DRA.

RENATA 16/09/15
HIPOTIREOIDISMO

- ANATOMIA DE TIREOIDE:
- Tireoide um glndula, abaixo da laringe, anterior a traqueia. Ela
constituda por lobo direito, lobo esquerdo, e algumas pessoas tem lobo
piramidal. Tem aproximadamente15 a 30 g. Ela est recoberta por msculos do
pescoo e pelas suas fscias. O istmo cobre as cartilagens traqueais e os
lobos laterais relacionam-se com as partes superiores da traqueia e inferior da
laringe.
A glndula envolta por uma cpsula. As unidades estruturais da
glndula so os folculos. Estes constituem os lbulos e variam de tamanho
segundo a quantidade de secreo que contm. A tireoide um rgo muito
vascularizado, rica em capilares sanguneos e linfticos.

- HISTOLOGIA:
Compe-se de clulas foliculares: que secretam os folculos tireoidianos
-> coloide (tireoglobulina). Essas clulas produzem o T3 e o T4. AS clulas C
so parafoliculares ficam em volta das foliculares e secretam calcitonina que
participa do metabolismo sseo, mas no o momento.

- Em relao a sntese, a tireoide sintetiza o t3 (triiodotironina) e o t4 (tiroxina),


a maior parte 93% corresponde a tiroxina t4, e o 7% restante t3. Esse
hormnio t4 convertido por um enzima tireoidinase em t3, os dois hormnios
so muito importantes.
- importante saber sobre a captao do iodeto pra dentro da clula folicular, o
iodeto captado por uma bomba e num espao coloide convertido em iodo
oxidado. Essa converso realizada pela tireoperoxidase. O iodo se liga a
esses aminocidos tirosinas (organificao) para formar o precursor dos
hormnios tireoidianos.
- Precursores da formao de iodo: MIT (mono) + DIT (diiodo): T3
- Qualquer alterao na disposio desse iodo na circulao, na enzima, ou na
tireoglobulina podem causar alteraes que levam ao hipotireoidismo.
- TIPOS DE HIPOTIREOIDISMO

1) PRIMRIO: problema na glndula, ela produz menos hormnio, o TSH e o


TRH ESTO PRESERVADOS (95% dos casos)
2) SECUNDRIO: Doena na hipfise
3) TERCIRIO: pode ser falha do TRH no hipotlamo ou TSH na hipfise
- Causa rara: Resistencia perifrica: problemas no receptor, os hormnios
tireoidianos no conseguem ter ao nos rgos alvo, o eixo est preservado,
- hipotireoidismo congnito: teste do pezinho
FATORES DE RISCO:
- Prevalncia maior em mulher, radiao na glndula tireoide, linfoma, cncer,
radioiodoterapia: ( usada pro hipertireoidismo, mas pode causar o
hipotireoidismo secundrio) baixa ingesta de iodo, doenas autoimunes
tireoidiana e extratireoidiana (Addison), idade maior que 60 anos, bcio:
aumento do volume tireoidiano, doena modular tireoideano, historia famliar de
doena tireoideana, frmacos (amiodarona, ltio, tioanamidas, sndromes
genticas: DOWN E TURNER.

CAUSAS DE HIPOTIREOIDISMO PRIMRIO:


1) ADULTOS:
-PATOLOGIAS TIREOIDEANAS: Tireoidite de Hashimoto
- A antitireoglobulina: afeta o armazenamento do hormnio e causa
hipotireoidismo, hipertireoidismo autoimune (cursa com autoanticorpos que
estimulam a glndula a produzir mais hormnios), depende do anticorpo, mas
pode evoluir pra hipotireoidismo.
- Tireoidites subagudas: tireoidite aguda, a inflamao leva a destruio das
clulas glandulares, libera os hormnios estocados, e o paciente pode evoluir
para hipotireoidismo, aproximadamente 6 meses nessas transio de hiper pra
hipo; tireotoxicose: quadro de emagrecimento, dor, sinais flogisticos podem
aparecer. Tireoidite de Riedel: substituio do tecido folicular tireoidiano por
tecido fibroso e doenas infiltrativas.
** Pergunta sobre a diferena de hipertireoidismo e tireotoxicose:
-Resposta: Hipertireoidismo um quadro de hiperfuno da tireoide, j
tireotoxicose aumento da liberao de hormnios por inflamao na glndula
que libera os hormnios estocados
- TTO: tionamida (1 opo), radioiodoterapia, tireoidectomia subtotal ou total,
- Frmacos: excesso de iodo, medicamentos ricos em iodo, amiodarona, etc.
sal iododado diminui as taxas de hipotireoidismo por deficincia de iodo.
Contrastes radiolgicos: no frequente, mas comum em pacientes que so
submetidos a vrios exames.
- Radioterapia externa (Para linfomas Hodgkin e no Hodgkin)

- CRIANAS:
- Tireoidite de Hashimoto: causa mais comum
- Transitrio: passagem da me que tem o TRAB (anticorpo que se liga ao TSH
na tireoide e faz produo de vrios hormnios, pode passar pela placenta e
causar danos fetais, ele pode ser estimulador e bloqueador, dependendo da
ao pode levar tanto a hipertireoidismo fetal quanto a hipotireoidismo). O uso
de amiodarona pode comprometer o quadro fetal tambm.
- Tireodismo neonatal permanente: ectopia tireoidiana (tecido tireoidiano em
outra regio), hipoplasia, aplasia tireoidiana, aplasia: sem desenvolvimento
tireoidiano.

- cintilografia: (Anlise da foto no slide): tecido folicular ectpico. Glndula


tpica e tecido tireoidiano ectpico tambm.

- CAUSAS DE HIPOTIREOIDISMO CENTRAL:


-tumores hipofisrios e hipotalmicos, trauma crnio-enceflico,
- Adquirido:
- Processo neoplsico, em adultos as leses tumorais so mais comum, os
microadenomas tem menos de 1 cm, e os macro tem mais que 1 cm, esse
tumor quando se expande comprimir as clulas normais, altera as funes
hipofisria, no ocorre apenas hipotireoidismo, a neurohipfise produz TSH, a
adeno produz FSH e LH (gonadotrofinas), prolactina, Gh e o ACTH (cortisol), o
paciente pode ter tambm hipogonadismo, etc. Tumor pode abranger o
quiasma- ptico e comprometer a viso.

- Pode haver TCE, e na resseco cirrgica, as vezes no consegue-se


separar o tumor e leva a comprometimentos, Sndrome de Sheehan: isquemia
hipofisria ps parto: sangramento intenso e pan-hipopituitarismo, o
diagnostico demora muito, depois de 30 anos do acontecido.
- Hipofisite linfocitica: autoimune: anticorpos contra a glndula hipofisria (antiP). Apoplexia: hipfise aumentada de tamanho e circulao comprometida pelo
tumor, doenas infiltrativas podem levar: como sarcoidose. A hipfise fica na
clula trcica, a medida que o tumor fica maior que 1 cm, ele se expande pra
rea selar, e compromete a regio adjacente.

INTERPRETAO IMAGEM:
- macroadenoma hipofisrio: compromete todas as clulas
- quiasma ptico, haste hipofisria: o macroadenoma invade a regio infraselar
e supra-selar, comprometendo at o quiasma ptico, impedindo a viso, causa
de neurocirurgia.

- Nas crianas os craniofraringiomas so mais comuns, benignos, so grandes


e os pacientes evoluem para hipotireoidismo, irradiao craniana para
disgerminoma ou neoplasias hematolgicas.
-Quantidades suprafisiolgicas de glicocorticides, tratamento a longo prazo
com anlogos da somatostatina -> diminuio na liberao do TSH.
- Doenas graves -> suprimir a secreo do TSH.
- quantidades suprafisiolgicas de glicocorticoides etc.
CONGENITO:
- doena de Graves da me: sem tto, defeitos da linha mdia: so pacientes
que tem comprometimento de toda linha mdia corporal, lbio leporino, doena
cardaca, renal urinria.

- Stress emocional ou fsico: pode levar ao hipotireoidismo se houver fator de


risco no paciente, ser necessrio a predisposio com autoanticorpos.

QUADRO CLNICO:
- Astenia, sonolncia, intolerncia ao frio, pele seca e descamativa, voz
arrastada, hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia, ganho
ponderal modesto (reteno hdrica).
- ganho de peso (costuma ser modesto pois leva a uma reteno liquida,
astenia, sonolncia, intolerncia ao frio, pele seca e descamativa, voz
arrastada, edema facial, muitos pacientes so sintomticos ou assintomticos,
so sintomas inespecficos, pode haver paresteria em membros, sndrome do
tnel do carpo, mixedema, amadarose;
- Alteraes metablicas: elevao do LDL, isolada ou associada a
hipertrigliceridemia, HDL inalterado ou por baixo peso, elevao da pcr
ultrassensvel, elevao das transaminases
- Alteraes endcrinas: hiperprolactinemia: diminuio do t3 e t4, feedback
positivo e trh produzido em quantidades maiores, ele estimula a liberao de
prolactina levando a prolactinemia, reduo dos nveis de IGF1 e IGFBP3,
hiporresponsividade do GH aos testes de estmulo
- diminuio de igf1: o GH estimula o fgado a produzir igf1 que leva ao
crescimento, por isso o hipotireoidismo pode acarretar em baixa estatura.
- hiporresposividade do GH aos testes de estmulo: pede tsh, trata se tem
hipotireoidismo e avalia se tem alguma doena associada.
- Manifestaes oftalmolgicas, neurolgicas e psiquitricas: Raramente:
loucura mixedematosa. Sintomas psicticos podem ocorrer nos casos no
tratados. Coma mixedematoso: longa data, tratamento em UTI, TEM TODOS
sintomas associados, anemia, bradicardia, alterao vascular, metablica;
- Mais comuns: cefaleia, tontura, zumbido, astenia, adinamia, fala lenta ou
arrastada, hiporreflexia profunda, dficits cognitivos, paciente agitado, sintomas
psicticos, hiporreflexia profunda, dficits cognitivos, distrbios visuais,
parestesias,
- Pele e fneros: Pele seca, descamativa e spera. Cabelos secos e
quebradios, queda de cabelos, fragilidade ungueal, rarefao do tero distal
das sobrancelhas (madarose) e edema facial, de MMII ou generalizado.
- Cardiovascular: bradicardia mesmo com anemia (que geralmente leva a
taquicardia), reduo do dbito cardaco, hipofonese de bulhas, QRS estreito,
Cardiomegalia (derrame pericrdico), derrame pleural tambm
- maior risco de DAC (pelo aumento de LDL, etc)

- Sistema digestivo: anorexia, constipao, Macroglossia -> manifestao tardia


do hipotireoidismo no tratado.Maior freqncia de doena heptica gordurosa
no alcolica
- risco de doena heptica: pela dislipidemia
- Respiratrio: Respiraes lentas e rasas, Dispnia (50%). Derrame pleural e
apnia obstrutiva do sono. Insuficincia respiratria: coma mixedematoso.
- Renais: paciente pode ter elevao da creatinina e cido rico, pode ter
proteiniria discreta, diminuio do fluxo sangneo renal e da TFG, em funo
da reduo do dbito cardaco e do volume sangneo.
- Sistema reprodutivo: Irregularidade menstrual, anovulao e infertilidade nas
mulheres.Reduo da libido, disfuno ertil e oligoespermia nos homens.
Hiperprolactinemia leve a moderada (40 a 50%). Hipotireoidismo primrio de
longa durao no tratado -> aumento do volume hipofisrio anterior RNM
(hiperplasia das clulas tireotrficas e lactotrficas).
- o hipotireoidismo primrio de londa durao no tratado: aumento o volume
hipofisrio anterior a RNM. Descobre-se por ressonncia, nem sempre pra
tireoidismo.
- Sistema hematopoitico: anemia leve a moderada, hipocromica e microcitica,
deficincia de ferro, secundria menorragia.
EXAME DE TIREOIDE:
- Bcio detectado: (tireoide aumentada, e com baixo nvel de atividade, pede-se
ultrassom de tireoide), secundria a tireoidite de Hashimoto, deficincia de
iodo, o tireoidismo central no leva bcio
-HIPOTIREOIDISMO NA INFNCIA:
- no recmnascido: ictercia fisiolgica (o hipotireoidismo leva aumento do
caroteno, discreta, manifesta na pele, o aumento da bilirrubinemia, pele e
mucosa, choro rouco, constipao, sonolncia, paciente com baixa estatura,
atraso escolar, sonolncia, cansao,
- Hipotireoidismo aps os 2 anos de idade: no ocorre retardo mental; baixa
estatura (associada a retardo da idade ssea), desempenho escolar deficitrio,
atraso no desenvolvimento puberal e graus variados de sinais e sintomas
observados nos adultos.
- Cretinismo: hipotireoidismo congnito associado a retardo mental, baixa
estatura, a um caracterstico edema da face e das mos; surdo-mudez e
alteraes dos tratos piramidal e extrapiramidal.
- paciente tem comprometimento do crescimento, protuso nasal

- DIAGNOSTICO LABORATORIAL:
1) Hipotireoidismo primrio: TSH elevados e nveis baixos de T4 livre e T3.
Elevao do TSH (hipotireoidismo subclnico) -> reduo do T4 -> reduo do
T3. Diante da suspeita de hipotireoidismo, a dosagem do T3 torna-se
desnecessria, j que a reduo de seus nveis sricos sempre sucede a
reduo do T4.
Nveis de corte para o LSN de TSH:
-At os 65 anos -> 4,5
- De 66 a 75 anos -> 6
80 anos -> 8 a 10

- TSH ELEVADO (hipotireoidismo subclinico, o tsh tem que ficar alto pra
compensar a baixa de t3 e t4) -> reduo de t4 e por fim reduo de t3 suspeita
de hipotireoidismo primrio: dosagem de t3 desnecessria, j que a reduo
de seus nveis sucedem a reduo de t4, pedir sempre o t4 livre, porque
biologicamente ativo diferente de t4 isolado. Com a idade: aumentam-se os
nveis de TSH
- HIPOTIREOIDISMO CENTRAL:
- t4 livre baixo e TSH normal, baixo ou mesmo pouco elevado (<10Mui/L)
- elevao de TSH: mutaes no gene da subunidade beta do TSH, resistncia
ao TSH
- Deficincia de outras trofinas hipofisria, (hipogonadismo etc)
- pede-se os autoanticorpos: antiperoxidade, antioglobulina,
- ultrassom de tireoide: se houver alteraes na palpao na consulta
- coma mixedematoso: mais grave alterao, mortalidade alta: 60% ou mais,
macroglossia, madarose, alopecia, edemas.

TRATAMENTO:
- Levotiroxina: meia vida de 7 dias, dose nica diria, jejum (pela manh, 30
min antes do caf da manh ou no final da noite depois de 4h sem comer),
dose ideal varia com a idade e peso, normalmente as dose so maiores pra
crianas, pensando no crescimento tambm, dose ideal 1,6 a 1,8 mg
- em pacientes com mais de 60 anos: tto lento, cauteloso, coronariopatas, se
houver uma correo muito rpida do hipotireoidismo, aumenta o metabolismo
muito rpido e associado a isso leva a riscos coronarianos em pacientes
idosos, por isso a cautela. Levotiroxina: Em pacientes > 60 anos,
coronariopatas ou com hipotireoidismo grave de longa durao -> iniciar com

12,5 a 25mcg/dia, reajustando-se a dose em 12,5 a 25mcg/dia, a intervalos de


15 a 30 dias.
- Resposta do tratamento: T4 livre e TSH aps 6 semanas -> Caso o TSH
persista elevado, aumenta-se a dose da levotiroxina em 12,5 a 25mcg/dia at
que se consiga a normalizao do TSH.
-Meta: entre 0,5 a 2,5mUI/L. Meta tambm varia com a idade,- se o tsh t alto
eu aumento a levotiroxina,

- Hipotireoidismo central: T4 livre.


Uma vez alcanada a dose de manuteno -> nova avaliao da funo
tireoidiana a cada 6 a 12 meses
- Efeitos adversos: Doses excessivas -> Hipertireoidismo
- Resposta ao tratamento:
Perda de peso: associada mobilizao de lquidos; raro haver redues
significativas na gordura corporal. Falta de resposta adequada LT4:
resistncia aos hormnios tireoidianos, pobre adeso ao tratamento.
- Durao do tratamento:
- Hipotireoidismo transitrio: tireoidite granulomatosa (quase 100%) ou tireoidite
ps-parto (at 80%), secundrio ablao actnica ou cirrgica.
Tireoidite de Hashimoto: pelo menos 5% dos pacientes reassumem a funo
tireoidiana normal aps meses ou anos de tratamento.
- Hipotireoidismo subclnico: No h consenso quanto indicao de seu
tratamento.
TSH persistentemente > 10mUI/L ou, eventualmente, nos
pacientes com TSH entre 4,5-5,5 e 10mUI/L, se h positividade para os
anticorpos antitireoidianos, bcio, dislipidemia ou presena de sintomas de
hipotireoidismo.
- Hipotireoidismo em coronariopatas: Iniciar o tratamento com 12,5 a 25mcg/dia
e aumentar a dose a cada 15 a 30 dias.Hipotireoidismo em pacientes com
insuficincia adrenal: Iniciar com a reposio de glicocorticides (crise adrenal).
- Investigar hipotireoidismo em caso de haver: Sintomas sugestivos, Fatores de
risco para a doena (idade > 60 anos, presena de bcio, doenas autoimunes,
sndromes de Turner e de Down, etc), Gestantes, Dislipidemia.