HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA:
Paciente de sexo masculino, de aproximadamente 15 aos de
edad, en estado de no gravedad, sin signos destacados.

II. ANAMNESIS: Directa

1. FILIACON:
1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Estado Civil
6. Grado de Instruccin
7. Ocupacin
8. Idioma
9. Religin
10.
Lugar de Nacimiento
11.
Lugar de Procedencia
12.
Fecha de Ingreso

:
:
:

L.N.M
:
15 aos
:
Masculino
:
Mestiza
:
Soltero
Secundaria en curso
:
Estudiante
Espaol
Catlico
:
La Victoria, Lima
:
Rmac, Lima
:
14/05/2012

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a)
b)
c)
d)

Tiempo de Enfermedad
: 5 meses
Forma de Inicio
: Insidioso
Curso
: Progresivo
Signos y Sntomas Principales
: Prurito

3. RELATO CRONOLGICO:
Paciente refiere que cursa con un tiempo de enfermedad de 5
meses aproximadamente, que inicia de forma insidiosa
presentado prurito que comienza en la zona de las pantorrillas
con pequeas erupciones cutneas que con el paso de los das se
extienden por todo el cuerpo, las molestias persisten y a este
episodio se da la aparicin de edema de cara, miembros
superiores e inferiores y sensacin de alza trmica. Razn por la
cual acude a la emergencia del Hospital Almenara donde es
evaluado por el mdico de turno, el cual le indica hospitalizacin.

FUNCIONES BIOLGICAS:

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Apetito
:
Sed
:
Orina
:
Deposiciones
Sueo
Peso
:

Conservado
Conservado
De aspecto normal
:
1 cmara por da.
:
Conservado
Conservado

4. ANTECEDENTES:
1. PERSONALES:
a) GENERALES:
Vivienda:
o Material de Construccin
Noble
o Piso
:
o Servicios Bsicos
:
o Nmero de Personas que Habitan
personas
o Nmero de Ambientes
cuartos, 1 bao

Crianza de Animales

Material

2 pisos
Completos
:
4
:

Niega

Residencias anteriores

Alimentacin

Vestimenta
estacin

Hbitos
o
o
o
o

Nocivos:
Tabaco
Alcohol
Caf/ T
Drogas

:
:

Dieta Balanceada
:

La victoria, Lima

Adecuado para la

Niega
:
Niega
:
Niega
:
Niega

b) FISIOLGICOS:

Prenatales

Natales:
o Tipo de Parto
intrahospitalario, sin
o Lugar de parto

: Desconoce

: Parto Eutcico,
complicaciones.
: La Victoria, Lima

Postnatales:
o Peso y Talla al nacer
: Desconoce
o Lactancia
: Natural por 1 ao.
o Denticin
: No recuerda
o Control de Esfnteres
: Desconoce

Desarrollo psicomotor:
o Primeros pasos
o Primeras palabras

Desarrollo Sexual:

: 11 meses
: 1 ao

o Preferencia Sexual
o Nmero de parejas sexuales

: Heterosexual
: Ninguna

c) PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores:
o TBC positivo, BK negativo
o Niega DM , HTA, Tifoidea, Hepatitis
o Niega intervenciones quirrgicas

Accidentes y secuelas:
o Niega

Enfermedades hereditarias:
o Niega

d) ESPECIALES:

Inmunizaciones
Viajes:

: Completa
: Niega

2. FAMILIARES:

Padre : aparentemente sano

Madre: aparentemente sana

III. EXAMEN FSICO

1. FUNCIONES VITALES
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto
Presin arterial: 100/60 mmHg
Temperatura: 36,6 C axilar
2. GENERAL:
2.1 Aspecto:
Paciente en regular estado general, regular estado de nutricin y
buen estado de hidratacin, tipo constitucional normosmico.
Orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow: 15. En
posicin decbito dorsal activo y colaborador con la historia
clnica.
2.2 Piel:
Piel triguea, tibia, elstica, hidratada y turgencia conservada. No
palidez, no cicatrices.
2.3 Uas
En manos:
Uas de consistencia dura, aspecto liso, convexas, brillo
conservado, en buen estado de higiene, ngulo hiponiquial
conservado. Lecho ungueal rosado, llenado capilar menor de 2
segundos.
En pies:
Uas sin brillo, de consistencia dura, en buen estado de higiene,
ngulo hiponiquial conservado,
llenado capilar menor de 2
segundos.
2.4 Sistema piloso:
Cabello: litotrico, de regular cantidad, corto, de buena
implantacin, distribucin, sin brillo, consistencia normal y regular
estado de higiene.
2.5 Tejido celular subcutneo:
Distribuido en forma adecuada. Sin presencia de edemas.
2.6 Sistema linftico:
No se palp adenopatas en las distintas reas ganglionares:
preauriculares,
retroauriculares,
occipitales,
submaxilares,
submentonianos,
cervicales
anteriores
y
posteriores,
supraclaviculares, axilares, epitrocleares.

2.7 Sistema osteomioarticular:

Columna: Se observ curvaturas fisiolgicas normales, no hay
dolor, movimientos activos y pasivos conservados. No se palpan
masas.
Miembros superiores:
Sin deformaciones, no dolor; movimientos de flexin, extensin,
aduccin, abduccin, rotacin interna y externa pasivos y activos
conservados.
Miembros inferiores:
Articulaciones coxo-femorales sin deformaciones, no dolor,
movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin, rotacin
interna y externa pasivos y activos conservados.
Rodillas:
Sin deformaciones, no dolor. Movimientos de flexin y extensin
conservados.
Tobillos:
Sin deformaciones, no dolor. Movimientos de flexin, extensin,
eversin e inversin pasivo y activo conservados.
Tono muscular conservado.
3. REGIONAL
3.1
Cabeza
Crneo
Normocfalo, simtrico, sin deformaciones. Lneas de expresin
presentes.
Cara
Regin orbitaria
Cejas: De color negra, buena cantidad y buena implantacin.
Prpados: Mviles, abertura palpebral normal, no edema, no
ptosis.
Pestaas: Color negro, cortas, de buena implantacin.
Glndulas y conductos lagrimales: Sin alteraciones
Globos oculares: Cntricos, simtricos.
Conjuntivas: Rosadas.
Escleras: Blanquecina
Crnea: Transparente sin deformaciones.
Iris: De color negro.
Pupilas: Centrales, isocricas, reactivas a la luz, con reflejos
fotomotor, consensual y de acomodacin presentes
Nariz
Cntrica, pirmide nasal recta con permeabilidad en ambas
fosas nasales. Simtrica, mucosa nasal color rosado.

Odos
Pabelln auricular de tamao normal, bien implantado, en buen
estado de higiene.
Conductos auditivos externos izquierdo y derecho sin presencia
de secreciones.
Boca
Labio: Rosado, delgados, simtricos, secos, sin ulceraciones.
Mucosa oral: Rosado poca hidratada.
Encas: De color rosado plido, sin alteraciones.
Dientes: Denticin completa y en regular estado de higiene.
Lengua: Con protrusin normal, simtrica, roja, hmeda,
papilada y tamao normal
Paladar duro y blando: Sin alteraciones
Orofaringe: No congestiva
vula: Central y mvil
Amgdalas: Normotrficas

3.2 Cuello

Inspeccin:
Central, mvil, forma cilndrica; tiroides no visible. No se
observa ingurgitacin yugular.
Palpacin:
Se palpa pulso arterial carotdeo con frecuencia, ritmo,
amplitud, forma y tensin conservados.
Auscultacin:
No soplos.

3.3 Aparato Respiratorio

Inspeccin
Inspeccin esttica
Trax simtrico, dimetro anteroposterior menor que el
transverso y costillas en direccin oblicua. Angulo subcostal de
90, sin abovedamientos, ni retracciones.
Inspeccin dinmica
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto de tipo
abdomino-torcica. No presenta tirajes. Expansin torcica
conservada.
Palpacin
Amplexacin conservada en
vocales normales. No frmitos.

Percusin:

ambos

hemitrax;

vibraciones

Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

Auscultacin:
Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
se ausculta soplos, ni ruidos agregados. En la auscultacin de la
voz no presento alteraciones.
3.4 Aparato cardiovascular

Examen vascular perifrico:

Sistema Arterial
Pulsos Perifricos de miembros superiores: Radial y braquial con
frecuencia, ritmo, amplitud, forma y tensin normal.
Pulsos Perifricos de miembros inferiores:
Pedio, tibial posterior, poplteo, con frecuencia, ritmo, amplitud,
forma y tensin normal.
Sistema venoso:
El sistema venoso perifrico no presenta alteraciones.

Regin precordial:
Inspeccin:
No se observa choque de punta
Palpacin:
Se palpa el choque de punta a nivel del el quinto espacio
intercostal izquierdo a la altura de la lnea media clavicular. No se
palpa frmitos.
Auscultacin:
Primer y segundo ruidos de frecuencia, ritmo e intensidad
normales. No hay desdoblamiento. No presenta soplos ni frote
pericrdico.
3.5 Abdomen
Inspeccin:
Abdomen de forma y volumen normal, simtrico; cicatriz
umbilical central, no protruida, sin lesiones y sin secreciones.
Auscultacin:
Ruidos hidroareos presentes. No soplos.
Palpacin:
Abdomen blando depresible, de tensin normal sin rigidez
muscular. No doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No
visceromegalias.
Percusin

Matidez en el cuadrante superior derecho, timpanismo en

cuadrante superior izquierdo, no presenta matidez desplazable. El
espacio de Traube est libre.
3.6Examen Neurolgico
Paciente en estado de alerta, orientado en tiempo, espacio y
persona, responde al interrogatorio; colaborador.
Escala de Glasgow: 15
No signos menngeos