Sunteți pe pagina 1din 85

Universitatea de Medicin i Farmacie

Carol Davila,, Bucureti


Facultatea de Medicin

LUCRARE DE LICEN
Atitudinea terapeutica in urgenta in cancerul de colon

Coordonator tiinific,
Conf. Univ. Vlad Constatin
Indrumator,
Dr. Cristian Balalau
Absolvent
Elena-Dana Oprea

2015

Cuprins

PARTE GENERALA

CAPITOLUL I

COLONUL NOTIUNI GENERALE

1.1 Notiuni de anatomie descriptiva si topografica


Colonul este partea intestinului gros cuprinsa intre ces si rect. El se intinde de la valva ileocecala
din fosa iliaca dreapta, pana in dreptul celei de a treia vertebre sacrate, unde se continua cu
rectul. In traiectul sau, el
inconjoara ansele jejunale si
ileale, formand cadrul colic,
caruia i se disting patru parti:
colon

ascendant,

transvers,

descendent si sigmoid. Dintre


acestea colonul ascendant si
descendent

sunt

secundar

retroperitoneale, fiind fixate de


peretele posterior al cavitatii

Figura I. 1 Anatomia chirurgicala a colonului

abdominale

prin

coalescenta

Toldt.

transvers

si

fascia

de

Colonul

sigmoid

sunt

mobile in cavitatea peritoneala, deoarece si-au pastrat mezoul, respective mezocolonul transvers
si mezocolonul sigmoid. Prin acestea trec vasele sanguine, limfatice si nervii colonului transvers
si sigmoid. [5]

Colonul ascendent
Este partea colonului drept care se intinde de la valva ilceocecala pana la flexura colica dreapta,
situata sub ficat de unde incepe colonul transvers.Lungimea variaza in medie intre 12-15 cm, cu
variatii intre 4-24 cm.
Raporturi: Initial este intraperitoneal apoi se culca pe peretele posterior al abdomenului,
devenind retroperitoneal. Prin intermediul fasciei de coalescenta Toldt el se aseaza pe m. iliac, m.
patrat lombar si fata anterioara a rinichiului. Anterior, medial si lateral este acoperit de peritoneul
parietal, prin intermediul caruia vine in raport cu ansele intestinului subtire, omentul mare si prin
acesta, cu peretele anterior al abdomenului.
Medial si posterior vine in raport cu m. psoas si partea descendenta a duodenului. Lateral se afla
in santul paracolic drept, care se intinde din fosa iliaca dreapta pana la ligamentul freno-colic
drept.
La suprafata colonului ascendant se observa haustrele si teniile, tenia libera fiind anterior, tenia
mezocolica postero-medial si tenia omentala postero-lateral. Apendicele epiploice sunt mai putin
dense si nepediculate, in comparatie cu colonel descendent.
Proiectat pe peretele anterior al abdomenului, colonel ascendant corespunde flancului drept al
peretelui abdominal.
Colonul transvers
Se intinde intre flexura colica dreapta (hepatica) si flexura colica stanga (lienala), avand o
lungime de 40-50 cm, o directie oblica si putin ascendenta, in traiectul dintre cele doua flexure
formand o ansa cu concavitatea superioara. Datorita fuziunii omentului mare cu mezocolonul
transvers, omentul mare ramane fixat la mezocolonul transvers, care participa la formarea bursei
omentale.
Raporturi. Flexura colica dreapta, retroperitoneala, vine in raport cu fata posterioara a rinichiului
drept, partea descendenta a duodenului si, partial cu capul pancreasului. Corespunde proiectiei la
nivelul T12-L1.

Flexura colica stanga, retroperitoneala, incruciseaza fata anterioara a rinichiului stang, in partea
ei superioara. Este situate mai sus si mai profound in hipocondru decat cea dreapta si corespunde
proiectiei la nivelul T11-T12, iar pe linia axilara coastelor 8 si 9. Intre cele doua flexure colonel
transvers este mobil, fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers.
Radacina mezocolonului transvers dup ace incruciseaza o parte a fetei anterioare a capului
pancreasului, isi continua traiectul pana la rinichiul stang si splina. Mezocolonul este legat de
curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic. In partile laterale, prin doua plici
peritoneale, ligamentul freno-colic drept sis tang, flexurile colice se leaga de peretele lateral,
respective de diaphragm. Ligamentul freno-colic drept sustine marginea lobului ddrept hepatic,
iar cel stang splina. Uneori flexura colica dreapta poate fi legata de fata viscerala a ficatului prin
lig. hepato-colic, iar de vezicula biliara prin lig. cisto-colic. La nivelul colonului transvers, tenia
mezocolica este situate posterior sau postero-superior, tenia omentala anterior, iar tenia libera
inferior sau postero-inferior. Apendicele epiploice sunt numeroase, dar atasate pe un singur rand,
in lungul teniei libere.
Colonul descendent
Este mai lung, 25 cm, are calibru, mai mic si pozitie mai profunda in cavitatea abdominala, in
comparative cu colonel ascendant.
Se intinde de la flexura colica stanga pana la fosa iliaca stanga; limita sa inferioara corespunde
locului de unde incepe colonel sigmoid, respective zona unde colonel devine intraperitoneal, in
general la nivelul stramtorii superioare a pelvisului, unde trece m. psos si vasele iliace externe.
Este un organ retroperitoneal, intre el si peretele abdominal posterior se interpune fascia de
coalescenta Toldt.
Raporturi. Anterior vine in raport cu ansele intestinului subtire si omentul mare. Posterior, prin
intermediul fasciei Toldt, vine in raport cu diafragmul, marginea laterala a rinichiului stang, iar
mai jos coboara in spatiul dintre m.psoas si oatratul lombelor. In fosa iliaca stanga este in raport
cu m.iliac stang, m.psoas, cu vasele iliace comune si externe. Tot prin intermediul fasciei Toldt
are raporturi cu nervii si vasele subcostale, n.ilioinghinal, n.iliohipogastric, n.femurocutanatlateral, n.femural, n.genitofemural, vasele lombare, vasele testiculare sau ovariene stangi
si nervii care le insotesc. Medial, vine in raport cu polul inferior al rinichiului stang, ansele

jejunale si ileale. Lateral, in santul paracolic stang, in partea superioara a acestuia, se gaseste
legamentul freno-colic stang. Inferior, ajunge in unghiul dintre fosa iliaca stanga si peretele
anterior al abdomenului.
Colonul sigmoid
Este mai lung, cca 40 cm, se intinde de la stramtoarea superioara a pelvisului si articulatia sacroiliaca stanga, pana la nivelul celei de-a 3-a vertebre sacrate, unde se continua cu rectul. Este
intraperitoneal, mobil prin mezocolonul sigmoid. Se deosebeste de restul colonului prin aceea ce
cele trei tenii se reduc la nivelul sau la doua benzi late (una anterioara si alta posterioara), prin
prezenta mai multor apendici epiploici, iar haustrele sunt mai sterse comparative cu restul
colonului.
Raporturi. Prima parte vine in raport cu pertele lateral stang al pelvisului si formatiunile de la
acest nivel, respective m.psoas, vasele iliace externe stangi, duetul deferent, n.obturator, ovarul
stang si trompa uterine. A doua portiune are directie transversala spre dreapta, fiind situate la
barbat in excavatia recto-vezicala si la femeie in excavatia recto-uterina. A trei parte are un
traiect posterior si catre linia mediana, continuandu-se cu rectul.
Mezosigmoidul are forma unui evantai. Radacina sa, cu o directie ascendenta si medisala si alta
verticala, descendenta si mediala, porneste de pe fata anterioara a psoasului, urca in lungul
vaselor iliace externe, dupa care incruciseaza mai intai vasele testiculare sau ovariene stangi si
apoi ureterul stang.In continuare, urca in lungul vaselor iliace comune stangi, pana la bifurcatia
aortei sau sub bifurcatie, unde isi schimba directia in unghi ascutit, devenind verticala si
medisala, pana la S3. Partea verticala a radacinii este numita radacina primara, deoarece
corespunde insertiei mezenterului primitive, iar cea ascendenta radacina secundara, deoarece se
formeaza in urma proceselor de coalescenta ale mezocolonului. La limita dintre partea
ascendenta sic ea verticala, pe fata postero-inferioara se gaseste recesul intersigmoidian, in
fundul caruia, se simte, prin palpare, ureterul stang. Intre foitele mezocolonului se afla tesut
conjunctivo-adipos, prin care trec vasele si nervii colonului sigmoid.
Vasele colonului

Arterele sunt ramuri din artera mezenterica superioara si inferioara.


Artera mezenterica superioara participa la irigatia colonului drept: artera ascendenta, ramura din
ileocolica, artera colica dreapta si artera colica medie.
Artera mezenterica inferioara participa la irigatia colonului stang prin: artera colica stanga si
arterele sigmoidiene (superioara, medie si inferioara)
Toate aceste artere se bifurca la 1-8 cm de colon, intr-o ramura ascendenta si alta descendenta si
se anastomozeaza intre ele, formand arcada marginala, descrisa de Drumond, paralela cu intreg
cadrul colic, din care iau
nastere vasele drepte care
patrund in pertele colic, din
care iau nastere vasele drepte
care patrund in peretele colic ,
primordiale ca importanta in
chirurgia colonului. In
mezocolonul transvers, intre
ramra stanga a arterei colice
medii si ramura dreapta sau
ascendenta a arterei colice
stangi se formeaza arcada
descrisa de Haller-Riolan, ea
fiind deci o anastomoza
intermezenterica. In
Figura I.2 Vascularizatia arteriala a colonului

mezosigmoid se realizeaza o
anastomoza intre ramura descendenta a
arterei sigmoidiene inferioare (artera
sigmoida ima) si ramura terminala a
arterei mezenterice inferioare (artera
rectala superioara), anasomoza numita
classic punctul critic Sudeck.

Venele insotesc arterele omonime, fiind in final afluenti ai venelor mezenterica superioara si
mezenterica inferioara, care participa impreuna cu vena splenica la formarea venei porte.

Figure I.3 Vascularizatia venoasa a colonului si a rectului

Limfaticele. Limfa dreneaza din


plexurile din peretele colic in plexul
subseros, apoi intr-un releu format din
ganglionii epiploici, continuandu-se
aproximativ succesiv cu gg. paracolici,
gg. mezocolici, gg. intermediari, gg.
mezenterici superiori si inferiori.

Figure I.4 Vascularizatia limfatica a colonului

Nervii colonului

Inervatia autonoma a colonului este asigurata de fibrele eferente simpatico si parasimpatice.


Fibrele autonome preganglionare ajung in plexul celiac, mezenteric superior, mezenteric inferior,
de la simpaticul toracic T5-T11/12. Fibrele postganglionare simpatico, dupa sinapsa cu un
neuron in unul din plexurile amintite, ajung la colon prin plexurile periarteriale. Fibrele eferente
parasimpatice apartin vagului, ajungand prin trunchiul vagal anterior si posterior in plexul celiac.
Plexurile autonome, din peretele intestinal, sunt in numar de trei: subseros, mienteric, submucos.
Fibrele parasimpatice sunt excitomotorii si secretoare, iar cele simpatico au actiune inverse.

Fibrele aferente, senzitive au protoneuronii in gg. spinali T0-T11, ajungand prin ramurile
comunicante si lantul simpatico latero-vertebral in plexurile autonome, de unde, cu arterele,
ajung la receptorii din peretele colonului (multe la corpusculii Vater-Pacini si peritoneu). [6]
1.2 Fiziologia colonului
Aproximativ 1500 mililitri de chim trec zilnic prin valva ileo-cecala in intestinul gros. Cea mai
mare parte a apei si electrolitilor continuti in chim sunt absorbiti in colon, ramanand doar 50
pana la 200 ml de lichid pentru a fi excretat in materiile fecale.
Cea mai mare parte a procesului de absorbtie din intestinul gros se produce in jumatatea
proximala a colonului, aceasta portiune capatand numele de colon de absorbtie, in timp ce
functia principala a colonului distal este de depozit si de aceea se numeste colon de depozit.
Absorbtia, secretia electrolitilor si a apei. Mucoasa intestinului gros, ca si acea a intestinului
subtire, are o mare capacitate de absorbtie activa a sodiului; gradientul de potential electric
transepitelial creat prin absorbtia sodiului determina de asemenea si absorbtia clorului. In plus, la
fel ca si in portiunea distala a intestinului subtire, mucoasa intestinului gros secreta activ ionii de
bicarbonat in timp ce absoarbe simultan o cantitate mica de ioni de clor in schimbul
bicarbonatului. Bicarbonatul ajuta la netralizarea prodisilor finali acizi rezultati din actiunea
bacteriilor din colon.
Absorbtia ionilor de sodiu si clor creeaza si un gradient osmotic transepitelial al mucoasei
intestinului gros care la randul sau produce absorbtia apei.
Actiunea bacteriilor din colon. Numeroase bacterii, in special bacilli coliformi, sunt prezente in
colonul de absorbtie. Substantele formate ca rezultat al activitatii bacteriene sunt vitamina K si
vitamina B12 si diverse gaze care contribuie la flatulenta din colon. Vitamina K are o importanta
deosebita deoarece cantitatea de vitamina provenita din alimente este in mod normal insuficienta
pentru a mentine normala coagularea sangelui,
Compozitia materiilor fecale. In mod normal materiile fecale contin trei sferturi apa si un sfert
substanta solida compusa din aproximativ 30% materie anorganica, 2-3% proteine, 30% alimente
brute nedigerate, asa cum sunt pigmentii biliari si celule epiteliale descuamate.

Culoarea marona a materiilor fecale este datorita stercobilinei si urobilinei care sunt derivati ai
bilirubinei. Mirosul este datorat, in principal, substantelor rezultate sub actiunea bacteriilor.
Produsii mirositori include: indolul, scatolul, mercaptan si hidrogen sulfurat.[7]
1.3 Histologia colonului
Peretele colonului este alcatuit dintr-o membrane mucoasa
neteda, fara pliuri. La acest nivel al tractului digestive nu exista
vilozitati. Glandele intestinale sunt alungite si contin un numar
foarte mare de celule calciforme si enterocite si un numar redus
de celule enteroendocrine. Enterocitele sunt celule cilindrice, cu
microvili mici, neregulati. Structura histological a colonului
corespunde perfect principalelor functii ale sale: absorbtia apei,
formarea bolului fecal si secretia de mucus. Mucusul reprezinta
o suspensie gelatinoasa intens hidratata, care lubrifiaza
suprafata mucoasei intestinale si inveleste bacteriile si
Figure I.5 Sectiune colon HE

particulele solide. Absorbtia apei la nivelul colonului se face

pasiv, dupa transportul activ al sodiului prin membrane bazala a celulelor epiteliale.
Lamina proprie contine un numar foarte mare de celule limfoide si foliculi limfoizi, care se
intind frecvent pana in submucoasa. Aceasta bogatie de tesut limfoid (GALT) este corelata direct
cu abundenta populatiei bacteriene de la nivelul colonului si rectului. Tunica musculara cuprinde
doua straturi, unul longitudinal si celalalt circular. Musculatura intestinului gros difera de cea a
intestinului subtire prin faptul ca fibrele stratului longitudinal extern formeaza trei benzi
longitudinale groase, denumite tenii (teniae coli). In cazul portiunilor intraperitoneale ale
colonului, seroasa prezinta la nivelul suprafetei antimezenterice o serie de dilatatii sacciforme
mici care contin tesut adipos, denumite apendice epiploice.[8]

CAPITOLUL II

CANCERUL DE COLON

2.1 Epidemiologie
In majoritatea tarilor cancerul de colon, reprezinta a doua cauza de deces prin cancer dupa cel
pulmonar.
In Marea Britanie, in anul 1990, au fost inregistrate 17 223 de decese prin cancer colonic,
ocupand locul secund dupa cancerul plamanului. Situatia este similara in SUA si Australia.
In fiecare dintre aceste tari, in ciuda fluctuatiilor mari privind rata mortalitatii prin alte cancere,
decesele prin cancer colorectal au fost mentinute aproximativ la acelasi nivel in ultimii 40 de ani.
Situatia se mentine si in prezent in ciuda cresterii marcate a operabilitatii.

Incidenta in functie de varsta si sex


Cancerul colorectal este relativ rar sub varsta de 50 de ani; cu toae astea poate aparea la orice
varsta. Incidenta incepe sa creasca dupa decada a sasea de viata si continua sa creasca si dupa.
Pana la varsta de 50 de ani, incidenta cancerului de colon este similara printre femei si barbati,
insa dupa varsta de 50 de ani, se inregistreaza o incidenta mai mare in randul femeilor. Incidenta
neoplasmului de intestine gros la persoanele sub 40 de ani variaza intre 2 si 4%.
Variatii
in
functie
de
pozitia

Figure II.1 Distributia geografica a cancerului de colon la nivel mondial

geografica
La nivel mondial, cancerul de colon nu are o raspandire uniforma. Exista diferente importante
din punct de vedere geografic in privinta distributiei globale a cancerului de colon. Cancerul de
colon este in principiu o boala a tarilor dezvoltate, vestice. (63% din cazuri, provin din tarile
dezvoltate).
Incidenta variaza intre 40 din 100 000 de locuitori in SUA, Australia, Noua Zeelanda si Europa
de Vest, raportandu-se 5 cazuri per 100 000 de locuitori in Africa si unele parti ale Asiei.
Trendurile temporale

Diferite populatii din lume experimenteaza diferite rate de incidenta ale cancerului de colon si
aceste rate variaza cu timpul. In parti ale Europei de Vest si de Nord, incidenta cancerului de
colon se stabilizeaza, iar in SUA are un decres gradual. Cu toate astea, in alte tari incidenta este
in crestere rapida, in particular tarile care au trecut de la low income economy la high income
economy : Japonia, Singapore, tari din Europa de Est. Incidenta s-a dublat, cel putin, de la
mijlocul anilor 70.[9]

2.2 Factori de risc care influenteaza aparitia cancerului de colon


Exista numerosi factori cunoscuti care cresc sau descresc riscului cancerului de colon; unii din
acesti factori sunt modificabili, altii nu. Factorii de risc nemodificabili include istoricul personal
sau familial de cancer de colon sau polipi adenomatosi, istoric personal de boala inflamatorie
intestinala. Factorii de risc ce pot fi modificati, confirmati de studii epidemiologice sunt: lipsa de
activitate fizica, obezitatea, consumul crescut de carne rosie sau procesata, fumatul si consumul
de la moderat la ridicat de alcool. Un studiu recent a aratat ca un sfert din cazurile de cancer de
colon pot fi evitate ducand un stil de viata sanatos ( circumferinta abdominala in parametrii
normali, minim 30 de minute de activitate fizica zilnic, dieta sanatoasa, fara tutun si consum
excesiv de alcool).
Ereditatea si istoricul familial
Persoanele cu ruda de gradul I care au suferit de cancer de colon prezinta un risc de doua pana la
de trei ori mai mare de a dezvolta cancer de colon, comparativ cu indivizii fara istoric familial;
daca rudele au fost diagnosticate la varsta tanara, riscul creste de 3 pana la 6 ori fata de cel al
populatiei generale. [10]

Hipermetilarea ADN
Cancerul de colon reprezint una dintre cele mai studiate tumori solide n privina modificrilor
moleculare implicate n tumorogenez.Acest lucru se datoreaz pe de o parte frecvenei
deosebite a bolii i usurinei de a studia leziunile preinvazive-polipii adenomatosi, iar pe de alt
parte posibilitii de a izola i studia genele mutante n cazul pacienilor cu sindroame ereditare
predispozante la cancer colorectal-ex. polipoza familial ereditar,cancerul ereditar nepolipozic.
Toate aceste argumente conduc la concluzia c aceast afeciune-cancerul colorectal- este o
afeciune genetic.
Sunt cel putin 4 domenii ale modificrilor epigenetice implicate i studiate n cancerul colonic.
Primul domeniu se refer la pierderea metilrii n regiuni specifice ale genomului (care n mod
normal sunt metilate) i creterea nivelului metilcitosinei.Aceasta este prima modificare genic
descris n cancer.
Al doilea plan de cercetare este cel al enzimelor implicate n metilare :ADN-metiltransferaza 1 i
mai recent ADN-metiltransferaza 3.Studiile recente confirm ipoteza conform creia activitatea
metiltransferazelor reprezint elementul central n dezvoltarea neoplaziei colonice.
n al treilea rnd mutaiile genei p53 se pare c se datoreaz proprietilor mutagene ale
metilcitosinei.
i n ultimul plan, mai recent ,studierea zonelor hipermetilate bogate n citosin-guanin
dinucleotide numite insule CpG.
Aceste insule ar juca un rol cheie n progresia bolii dovedind importana hipermetilrii n acest
proces.
Genele implicate n procesul de tumorogenez sunt cele asupra crora are loc modificarea de
metilare.Gena p16 care are rol n supresia tumoral este una din cele mai studiate n cancer n
general i n cancerul colonic n special.Frecvena metilrii acestei gene n neoplazia colonic
este deosebit-pn la 40% din cazuri.Metilarea genei p16 este frecvent asociat cu particulariti
histologice sau clinice n stadii avansate ale tumorilor colonice situate n special n colonul drept.
O alt gen deosebit de studiat n ultimul timp este MLH1.Aceasta are rol de a repara greelile
rezultate din replicarea ADN i s-a dovedit a fii o gena mutant n cazul pacienilor cu cancer
nepolipozic ereditar.Pierderea acestei funcii determin frecvente mutaii la nivelul

microsateliilor numite instabilitate a microsateliilor urmate de metilarea genei MLH1, proces


decisiv dup cum am aratat n tumorogenez.[11]
Polipoza adenomatoasa familiala
Polipoza adenomatoas familial (PAF) este o afectiune genetic, ce se caracterizeaz prin
prezenta unui numr imens de polipi distribuiti de-a lungul colonului si rectului. Polipii sunt de
diverse mrimi, de la formatiuni mari si pediculate, pn la noduli mici, sesili, care abia pot fi
distinsi cu ochiul liber n pliurile mucoasei colice. De remarcat c zonele de mucoas sntoas
sunt practic absente. Uneori se ntlnesc zone cu mucoasa aparent normal, dar aceasta are
modificri microscopice, hiperplazie glandular si activitate mitotic intens. Afectiunea se
transmite autozomal dominant, cu penetrant aproape complet (peste 90%). Polipii nu sunt
prezenti de la nastere, ci apar ncepnd de la pubertate,
la o vrst medie de 16 ani (cu limite ntre 7 - 36 ani).
La 35 de ani, 95% dintre indivizii cu PAF prezint
polipi. Unii dintre acesti polipi se pot maligniza n timp.
Mai mult, de o gravitate deosebit este faptul c toti
pacientii cu PAF, la care nu se practic ablatia
colonului, vor dezvolta cancer de colon. Vrsta medie a
aparitiei acestuia este de 39 de ani (cu limite 34 - 43
ani). Aproape jumtate din cazuri prezint tumori
Figure II.2 PAF- imagine endoscopica

multiple: 40% sincrone si 5-7% metacrone.


Malignizarea polipozei familiale se produce de obicei la

o vrst tnr. Dintre indivizii netratati, 7% dezvolt cancer de colon pn la 21 de ani, 87%
pn la 45 de ani si 93% pn la 50 de ani. Mai mult, s-a stabilit c transformarea malign are loc
tot mai devreme la generatiile urmtoare.
Dac un printe are boala, 40-50% dintre descendenti
prezint riscul de a o mosteni.
Aceast maladie intereseaz n general rectul si colonul n
intregime. Important este faptul c acesti pacienti trebuie

Figure II.3 PAF- imagine radiological

inclusi, dup vrsta de 14 - 15 ani, ntr-un program de screening riguros, care s includ un
examen colonoscopic anual. Polipii adenomatosi colici sunt usor detectati prin colonoscopie.
Dac diagnosticul se stabileste n stadiul premalign, cancerul de colon poate fi prevenit prin
rezectia acestor formatiuni. Posibilitatea aparitiei adenoamelor duodenale impune examinarea
endoscopic digestiv superioar ca test screening, din momentul diagnosticrii polipozei
familiale. n caz de polipoz familial, supravegherea rudelor bolnavului se realizeaz prin mai
multe investigatii. Anual se recomand determinarea hemoragiilor oculte si sigmoidoscopie. La
fiecare 1-3 ani se face colonoscopie si la 1-2 ani endoscopie digestiv superioar . Riscul major
de degenerare malign al polipilor poate impune la adultul tnr (sub 20 de ani), chiar
asimptomatic, efectuarea unei interventii chirurgicale foarte ample, greu acceptat de pacienti
(proctocolectomie total).
Dukes a studiat polipoza adenomatoas familial la 37 de familii, cu 700 de membri n total,
ajungnd la urmtoarele concluzii:
- polipoza familial este o boal ereditar, transmis autozomal dominant;
- sex ratio este 1:1;
- att femeile ct si brbatii pot transmite boala;
- n majoritatea familiilor cu polipoz, probabilitatea de a mosteni boala este de 50%;
- ca regul, doar cei care au fcut boala o pot transmite generatiei urmtoare. [12]
Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic (HNPCC)
Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic a fost descries prima oara in 1931 si ulterior in 1966
de Lynch. Sub numele de sindromul cancerului familial HNPCC se caracterizeaza prin aparitia
precoce a cancerului colo-rectal si a unor cancere extracolonice (ex. cancer de endometru, ovar,
stomac, tract urinar, renal, biliar sau al vezicii biliare, SNS, intestine subtire) la mai multi dintre
membrii unei familii. Ceea ce este sugestiv pentru diagnosticul de HNPCC este aparitia unor
cancere colonice sincrone sau metacrone in special la nivelul colonului drept la mai multi
indivizi facand parte din aceeasi familie. La aproximativ 45% din membrii afectati ai unei familii
cancerele colo-rectale multiple sincrone sau/si metacrone vor aparea la mai putin de zece ani de
la rezectia tumorii initiale. In ciuda denumirii, aceste cancere colo-rectale nu se dezvolta ca
leziuni de novo, ci apar la nivelul unor adenoame care par a avea rata de transformare maligna

extrem de accelerate. Adenoamele descoperite la pacientii cu HNPCC sunt frecvent diagnosticate


intr-un stadium histologic avansat si prezinta arii intinse de displazie severa. Criteriile de
diagnostic clinic care definesc HNPCC s-au modificat treptat din 1990 cand erau reprezentate de
criteriile Amesterdam. Acestea au fost create incercand sa stabileasca un set de elemente clinice
consistente care sa defineasca HNPCC. Din momentul descoperirii etiologiei genetice a
majoritatii tipurilor HNPCC a fost acceptat faptul ca prin aplicare in procesul de diagnosticare
doar a crieriilor Amesterdam o parte din familiile care sunt purtatoare de mutatii ale liniilor
germinative MLH1 si MSH2 ar putea fi excluse. Consecinta acestor concluzii in 1996 a fost
elaborarea crieriilor Bethesda.
Evaluarea riscului genetic
- evidentierea antecedentelor familiale de neoplazie colonica
- determinarea existentei altor cancere care pot fi intalnite in HNPCC
- descoperirea unui istoric familial tipic, cu cancere sincrone si metacrone
- stabilirea varstei instalarii acestor cancere
Istoricul medical familial poate fi utilizat pentru a orienta testarea genetica, posibilitatea
determinaii unei mutatii a liniei germinative a unei gene implicate in HNPCC depinzand in
principal de istoricul familial si varsta la care s-a instalat neoplazia. Actualmente se apreciaza ca
multe cazuri de HNPCC se datoreaza inactivarii procesului mutatiilor MMR datorita defectelor
unor gene ale liniilor germinative ale genelor care codeaza componentele cheie ale complexelor
de reparare MMR. Sistemul MMR al AND-ului este alcatuit dintr-un complex de proteine care
recunoaste si repara perechile de baze MM care apar in timpul replicarii ADN. Cel putin 8 gene,
incluzand 7 care codeaza proteinele implicate in sistemul MMr, au fost implicate casual in
HNPCC ul familial cat si in HPNCC ul familial atipic. Aceste gene sunt in ordine crescatoare
frecventei aparitiei: EXO1, TGFBR2, PMS2, PMS1, MLH3, MSH6, MSH2, MLH1.
Familiile cu HNPCC prezinta mutatii ale liniei germinative MSH2, MSH1 in 45-70% dintre
familiile care indeplinesc criterii clinice de HNPCC. In mai mult de 95% dintre cazurile de
HNPCC in care s-a practicat diagnosticul molecular s-a observer ca afectiunea era secundara
mutatiilor liniilor germinative MLH1, MSH2.

Sensibilitatea actuala a testarii pentru detectia mutatiilor MLH1 si MSH2 la familiile suspecte a
prezenta HNPCC este situate intre 50 si 90% in functie de metoda de testare utilizata. Un alt
motiv pentru imposibilitatea detectarii mutatiilor este faptul ca exista posibilitatea dezvoltarii si a
unor cancere sporadice la persoanele suspectate de a avea HNPCC desi in cadrul familiei
majoritatea membrilor au neoplazii aparute in cadrul HNPCC.
Esescul detectiei unor mutatii poata sa exprime si faptul ca intr-adevar familia nu prezinta un risc
crescut de HNPCC in ciuda criteriilor clinice care are sugera acest fapt. Daca nicio mutatie nu
poate di indentificata, testarea ulterioara nu este obligatory pt ceilalti membri ai familiei. Membri
unei familii care prezinta risc pentru HNPCC ar trebui considerati a avea un risc crescut pentru
aparitia cancerului colo-rectal si de aceea ar trebui indreptati care efectuarea unui screening
intens comparativ cu populatia generala.[13]
Polipoza asociata MUTYH
MAP este transmisa ereditar ca trasatura autozomal recesiva cu penetrare inalta. Clinic, MAP
este asemannatoare AFAP, cu o varsta medie a debutului situate la jumatatea decadei 50-60 de
ani, adesea cu mai putin de 100 de adenoame si in consecinta managementul pacientilor este
foarte similar. Trebuie mentionat ca pana la o treime din purtatorii bialelilici ai mutatiei MUTYH
identificati in studiile CCR la nivel populational au dezvoltat CCR fara polipoza colo-rectala.
Mutatiile bialelice ale genei MUTYH sunt responsabile pentru aceasta tulburare. La populatia
caucaziana >80% dintre mutatii reprezinta variante cu sens gresit ale G396D si Y179C (denumite
anterior G38D respective Y165C)
Din cauza similaritatii cu AFAP, persoanele afectate trebuie sa efectueze colonoscopie totala la
fiecare 2 ani, incepand cu varsta de 18-20 de ani sis a continue pe toata durata vietii. Testarea
genetica permite efectuarea screening-ului in conditii de eficacitate maxima a costurilor prin
realizarea examinarilor colo-rectale numai la purtatorii genei. Totusi, in cazul in care nu este
identificata mutatia cauzala, toti membrii familiei aflati la risc trebuie sa fie supusi screening-ului
colorectal.

Desi mai rar decat in FAP, pacientii cu MAP pot dezvolta manifestari extracolonice, cum sunt
adenoamele duodenale. In consecinta este recomandata initierea EDS de la varsta de 25-30 de
ani urmand aceeasi strategie descrisa pt FAP asociata APC. [14]
Varsta
Ocurenta diagnosticului de cancer de colon creste dupa varsta de 40 de ani, atingand un varf la
varsta de 50 de ani. Mai mult de 90% din CCR sunt diagnosticate la varsta de 50 de anis au mai
in varsta. Rata de incidenta este de 50 de ori mai mare in persoanele cu varste cuprinse intre 6079 de ani decat in cei mai tineri de 40 de ani. Cu toate acestea CCR inregistreaza o crestere si in
radul oersoanelor tinere.
Istoricul familial de boala inflamatorie intestinala
Bolile inflamatorii intestinale descriu doua boli: RCUH si boala Crohn. Colita ulcerative
cauzeaza inflamatia mucoasei colonului si rectului. Boala Crohn cauzeaza inflamatia intregului
perete al tubului digestive si poate afecta orice portiune a TD de la cavitatea bucala la anus.
Aceste doua boli cresc riscul global al individului de a dezvolta cancer colorectal. Aadar,
indiferent de varsta lot, indivizii ce sufera de boli intestinale inflamatorii trebuie incurajati sa
efectueze screening-ul pt CCR.[15]
Zaharuri, grsimi, carne
A fost deja stabilit rolul obezitii n apariia cancerului de colon. Obezitatea implic un consum
caloric exagerat al unora dintre componentele eseniale ale dietei-glucide, grsimi, proteine.
Totui nu este cert nc dac componentele principale ale dietei sunt ele nsele factori de risc
pentru neoplazia colonic sau numai consumul n exces al unora dintre ele ar determina creterea
riscului de cancer de colon.
n cazul consumului de glucide lucrurile par mai clare datorit relaiei consum exagerathiperinsulinism -creterea rezistenei la insulin-creterea nivelului seric al factorului de cretere
asemntor insulinei (insulin-like)- creterea riscului de apariie al cancerului de colon. n cazul

grsimilor ns nu s-a putut nc dovedi dac ele particip ca factor de risc numai prin creterea
coninutului caloric al dietei sau reprezint n sine un factor de risc independent.
O alt tem de controverse o reprezint consumul de carne roie i rolul acesteia n apariia
cancerului de colon. Dei rezultatele studiilor sunt oarecum contradictorii, recomandarea
general este de a limita consumul de carne roie, chiar dac mecanismul prin care aceasta
particip ca factor de risc nu este precizat. Se pare c unul dintre mecanisme ar putea fi formarea
de amine aromatice mutagene n timpul procesului de pregtire a crnii (prin prjire sau
coacere).
Cu totul altfel stau lucrurile n cazul consumului de carne alb- pui, pete i a produselor de
carne srace n grsimi. Acestea nu numai c nu intervin ca factori de risc ai cancerului de colon
dar au i un rol protector, probabil datorit metioninei din coninut sau asocierii crnii albe ntr-o
diet echilibrat. De aceea,indiferent de mecanism, tendina este de a nlocui carnea roie cu alte
surse de proteine.
Fibre
Mult vreme a fost considerat o axiom enunul conform cruia consumul crescut de fibre din
legume i fructe este protector pentru cancerul de colon. Studiile din ultimii 15 ani nu au putut
ns s demonstreze acest lucru. Nu se poate dovedi nici o legatur direct ntre consumul de
legume, fructe, fibre i scderea riscului apariiei cancerului colorectal.
Se poate ns stabili o legtur indirect ntre o diet srac n fibre,legume,fructe dar
hipercaloric i bogat n hidrai de carbon i grsimi animale-cu alte cuvinte o diet de tip
american/junkfood-i creterea riscului apariiei neoplaziei colonice.
Calciu
n ncercarea de a gsi suplimente nutritive cu rol protector mpotriva apariiei cancerului,s-a
discutat rolul protector al calciului asupra mucoasei intestinului gros prin legarea srurilor biliare
i formarea de complexe insolubile cu acizii grai, reducnd n acest fel timpul de contact al
factorilor de proliferare cu mucoasa colonic.
Unele studii au ncercat s demonstreze c administrarea unei cantiti importante de calciu/zi ar
determina scderea riscului n cazul apariiei cancerului de colon.
Alte studii au avut n vedere legtura ntre consumul suplimentar de calciu i scderea riscului

apariiei polipilor adenomatoi.


ns singura concluzie tiinific este aceea c evitarea unei diete srace n calciu ar putea
minimiza riscul de cancer colonic i nu este sigura asocierea ntre administrarea unei cantiti
crescute de calciu /zi i scderea riscului.
Antioxidani
Sursa principal de substane antioxidante-cele mai importante fiind vitamina C, vitamina E,
seleniu, carotenoizii-o reprezint legumele i fructele.
Dup cum am mai precizat, nu s-a putut stabili rolul benefic al unei diete bogate n legume i
fructe n scderea riscului cancerului de colon dei o astfel de diet are cu siguran numeroase
avantaje n prevenia altor afeciuni.
n legatur cu administrarea de seleniu nu s-a putut nca face o hart a zonelor srace n seleniu i
nici nu s-a stabilit o relaie direct ntre o diet srac n seleniu i riscul apariiei cancerului
colorectal.
Acidul folic
Forme diferite de folat endogen particip la sinteza ADN.Datorit rolului acidului folic n
metilarea,sinteza i repararea ADN-ului,este oarecum dovedit c administrarea de suplimente de
folat n diet ar putea determina scderea riscului apariiei neoplaziei colonice. [11]
Consumul de tigarete
Asocierea dintre fumatul de tigarete si cancerul bronhopulmonar este bine stabilita, insa fumatul
este de asemenea foarte daunator si pentru colon si rect. Dovezile arata ca 12% dintre decesele
prin cancer colorectal sunt atribuite fumatului. Fumatul este important pt formarea si cresterea
ratei polipilor adenomatosi, leziuni precursoare ale CCR. Polipi de mai mari dimensiuni gasiti la
nivelul colonului si rectului au fost asociati cu fumatul pe termen lung. De asemenea s-a
demonstrate un debut mai timpuriu al CCR printre barbatii si femeile fumatori.[9]

Consumul crescut de alcool


Este dovedit de numeroase studii c alcoolul n cantiti mari reprezint un factor de risc pentru
cancerul de colon ns nu este sigur mecanismul de aciune.Una din ipoteze se refer la
intervenia alcoolului c antifolat i n metabolismul metioninei ale cror roluri n carcinogenez
au fost deja stabilite.
Substituia hormonal menopauzal
Femeile care folosesc terapie de substituie n timpul menopauzei au o scdere a riscului de
apariiei al cancerului colorectal cu pn la 50%.Totui nu se poate recomanda folosirea
tabletelor hormonale numai pentru prevenia cancerului colorectal tiidu-se efectele acestei
medicaii asupra altor organe i sisteme.
Concluzia desprins din aceste studii este aceea c n cazul cancerului colorectal exist resurse
importante de prevenie primar legate n general de schimbarea stilului de via si de o
alimentaie echilibrat, fr excese.[11]
2.3 Cancerul de colon: anatomie patologica
Macroscopic: exista 4 tipuri de cancere colorectale:
Forma ulcerativa are aspectul tipic al ulceratiei maligne crescute
in relief, neregulate, adesea cu baza necrotica. De forma circulara
sau ovalara, poate ocupa mai mult de un sfert din circumferinta
colonului. Leziunea are tendinta sa infiltreze peretele colonului
in profunzime, cu riscul perforatiei mai mare decat la celelalte
forme.
Figure II.4 Cancer de colon
ulcerat- imagine endoscopica

Forma polipoida, leziune de tip proliferativ, ce proemina

in

lumenul intestinal, rar asociata cu forma infiltrativa. Are

aspect

lobulat, cu lobuli de diferite marimi. Uneori prezinta

ulceratii

Figura II.5 Cancer de colon


polipoid- imagine
endoscopica

pe suprafata care isi maresc aria in timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe cec
si colon ascendant.
Forma anulara sau stenozanta este o leziune circulara care variaza ca intindere, cu tendinta la
ulcerare. Se poate extinde pe cativa centrimetri in axul
longitudinal al colonului sau poate fi mai ingusta. Leziunile
extinse le intalnim mai frecvent in rect, iar pe cele scurte in
transvers si descendent, complicandu-se cel mai adesea cu
ocluzii.
Forma difuza infiltrativa este in mod obisnuit un cancer extins
care infiltreaza peretele intestinal pe cel putin 5-8 cm, similar
linitiei plastice a stomacului, in care mucoasa ramane intacta;
rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar intalnita
comparative cu celelalte tipuri de cancer.
Figura II.6 Cancer de colon
stenozant

Forma coloida descrisa numai de anumiti autori. Termenul

este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucina ce-i confera o imagine
aparent gelatinoasa. Aspectul poate fi polipoid, ulcerative sau infiltrativ. [6]
Aspectul microscopic si gradul de diferentiere tumorala
Gradul de diferentiere tumorala variaza nu numai de la tumora la tumora, dar si in cadrul
aceleiasi leziuni, tinzand sa fie heterogene morphologic. Acestea fac clasificarea oarecum
subiectiva si dependenta de numarul de sectiuni facute pentru tumora.
Brooders (1925) propune un sistem cu patru grade de diferentiere: bine diferentiat, moderat
diferentiat, slab diferentiat si nediferentiat (anaplastic).
Dukes (1940) si Grinnell (1939) folosesc un sistem propriu cu patru grade de diferentiere, dupa
cum urmeaza:
- gradul I: asemanator unui adenoma, cu proliferare epiteliala active, componenta maligna
intrerupe muscularis mucosae

- gradul II: celulele tumorale maligne sunt mult mai intestate, dar pastreaza inca modelul
glandular, cu peretii glandelor formate din unul sau doua straturi groase, cu nudei profunzi si rare
mitoze neregulate.
- gradul III: celulele sunt asezate in cercuri neregulate, pe doua sau trei randuri in profunzime, cu
frecvente mitoze, nu respecta structura glandulara.
- tumorile coloide sau mucinoase: variaza ca grad de diferentiere, dar au ca trasaturi comune
producerea abundenta de mucina ce ocupa cel putin 60% din volumul tumoral.
In afara gradului histologic al tumorii, alte aspecte microscopice au importanta privind
prognosticul:
- aspectul marginii tumorii: cancerele cu margini bine sau numai partial crcumscrise au un
prognostic mai bun decat cele cu margini slab differentiate, unde celulele canceroase infiltreaza
tesutul normal din jur;
- infiltratele inflamatorii si limfocitele intratumorale: tumorile care au la periferie infiltrate
inflamator si limfocite metastazeaza mai putin decat cele la care lipsesc aceste manifestari. Acest
infiltrate pare sa fie un indicator al raspunsului imun antitumoral al bolnavilor, fiind mai
important din punct de vedere prognostic decat gradul de diferentiere celulara.
Cai de extindere ale cancerului de colon
1. Directa
2. Limfatica
3. Venoasa
4. Intralumenala
5. Perineurala
6. Peritoneala
Extensia directa prin submucoasa se face progresiv, in sens longitudinal sau transversal, in
profunzime sau in suprafata. Invazia longitudinala depaseste cu 10 cm limita macroscopica a
tumorii, cea circumferentiaka poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia
radiala (in profunzime) afecteaza secvential planurile peretelui colonic. Astfel tumora pierde
prima data mucoasa, apoi submucoasa, musculara si seroasa. Depasind seroasa, formatiunea

neoplazica poate cuprinde grasimea pericolonica, peritoneul sau alte structuri invecinate, in
functie de localizarea tumorii. Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneaa a colonului, in
extensie radiala, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul,
ureterul, rinichiul, muschiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului gros
vor penetra intestinul subtire, stomac sau organelle pelvine.
Diseminarea limfatica constituie modul obisnuit de extindere. Dupa invazia retelei intraparietale,
diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epiploici, paracolici, intermediary si regionali
(centrali). Invazia ganglionara nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult de gradul de
malignitate si de extensia in profunzime. Tumorile unghiului splenic pot interesa si ganglionii
pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distanta fara prinderea ganglionilor. In mod obisnuit
carcinomul colorectal produce o reactie inflamatorie in ganglionii de drenaj, motiv pentru care
nu toti ganglionii mariti de volum sunt invadati tumoral, dar nici toate metastazarile ganglionare
nu sunt urmate de cresterea in volum a nodulilor limfatici.
Diseminarea hematogena este consecinta pentratiei tumorale in venele colice si a antrenarii
celulelor neoplazice in sangele venos, fenomen prezent in 11.5-37.1% din cazuri. Prin teritoriul
venos portal se produc diseminarile in ficat, iar pe calea venelor lombare si vertebrale la nivelul
plamanilor. Celulele neoplazice care depasesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar pot
grefa in orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase si ovar).
Pare sa existe o corelatie semnificativa intre invazia venoasa si stadiul Dukes, metastaze hepatice
si rata supravieturii.
Mai multe cercetari, precum Cole, Moore, Long, Sellwoord si altii, au demonstrate ca celulele
canceroase patrund in circulatia sangvina, dar este dificil de determinat in cat timp sunt viabile si
capabile sa produca metastaze la distanta. Prezenta celulelor canceroase in sange reprezinta un
factor prognostic grav. Astfel Moore si Sako gasesc celulele canceroase in dsange la 16% dintre
bolnavii operabili si la 37% din cei inoperabili.
Cu toate acestea unele studii, putine la numar, au aratat ca pot fi metastaze hepatice in absenta
invaziei venoase.
Posibilitati de diseminare hematogena impugn elemente de tactica operatorie ligature primara a
pediculilor vasculari.

Diseminarea intralumenala : celulele malignse se pot detasa spontan, in timpul examinarilor


endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefandu-se pe oriunde pe suprafata mucoasei (in
cicatrici postheomoroidectomie sau leziuni mucoase sangerande). Chiar daca implantarea
intralumenala pare sa fie cauza rara de recidiva, in timpul interventiilor chirurgicale trebuie san e
asiguram ca aceste celule au fost distruse folosind diferite solute (providone-iodine sau hipoclorit
de sodium)
Metastazarea peritoneala: cand cancerul de colon depaseste seroasa, celulele tumorale se pot
exfolia de pe suprafata neoplaziei, implantandu-se gratie lichidului peritoneal si miscarilorb
peristaltice oriunde in cavitatea peritoneala; mai frecvent in fundul de sac Douglas (infiltratia
neoplazia Blumer) prin migratie gravitationala, in mare epilon (epiploita neoplazica) si ovare
(tumorile Krukenberg). Diseminarea peritoneala se mai poate face si prin limfaticele
retroperitoneala. Rata aparitiei metastazelor peritoneala este similara cu cea hepatica si mult mai
frecventa decat cea pulmonara. In stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discreti de culoare
alba. Aceste plachete tumorale in timp prind epiplonul, disemineaza in intreaga cavitate
peritoneala (carcinomatoza peritoneala), apare ascita carcinomatoasa. [6]

2.4 Cancerul de colon stadializare


Toate cancerele de colon se dezvolta dintr-o singura celula transformata care trece prin multiple
diviziuni celulare si formeaza o leziune macroscopica la nivelul intestinului gros. Stadializarea
cancerului de colon trebuie sa aiba in vedere penetrarea in peretele intestinal, diseminarea la
nivelul nodulilor limfatici regionali, afectarea organelor adiacente, prezenta sau absenta
determinarilor secundare la distanta.
Sistemul original de stadializare pentru cancerul colonic a fost introdus de Charles Dukes in
1930 si modificat in 1932. Aceasta clasificare are trei stadii: A, B, C.
Stadiul A- tumora limitata la peretele intestinal;

Stadiul B- tumora are extensie directa la tesuturile adiacente


Stadiul C extensie la nivelul ganglionilor limfatici regionali
Stadiul D metastaze la distanta
Cea mai cunoscuta modificare adusa clasificarii Dukes este cunoscuta sub numele Astler-Coller.
In aceasta varianta de clasificare, stadiile Dukes B si C sunt subdivizate in cate doua grupuri:
Stadiul B1- invazie a muscularis propria fara a o depasi, fara implicare ganglionara
Stadiul B2- extensie prin muscularis propria fara implicare ganglionara
Similar pentru stadiul C1- aceeasi situatie cu ganglioni pozitivi si C2 aceeasi situatie cu B2 cu
implicare ganglionara.
Desi ambele sisteme de clasificare sunt inca des utilizate in practica medicala, stadializarea TNM
ramane preferata in practica curenta.
Aceasta clasificare, dezvoltata de Comitetul American penytru Cancer, utilizeaza trei tipuri de
descrieri: T pentru tumora, N pentru implicare gasnglionara, M pentru metastaze. Ultima revizie
a sistemului a fost facuta in 2012.
Tabelul I Stadializarea TNM a cencerului de colon (2012) [16]
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b

Tumora primara (T)


Tumora primara nu poate fi evaluata
Nu exista dovezi care sa indice prezenta unei tumori primare
Carcinom in situ: intraepithelial sau invazie lamina propria
Tumora invadeaza submucoasa
Tumora invadeaza muscularis propria
Tumora se extinde de la muscularis propria la tesutul pericolorectal
Tumora invadeaza muscularis propria si ajunge in vecinatatea peritoneului
Tumora invadeaza direct sau este aderenta la organele sau structurile din

Nx
N0
N1
N1a
N1b
N1c

vecinatate
Ganglioni limfatici regionali (N)
Ganglionii regionali nu pot fi evaluate
Fara metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali
Metastaze la nivelul a 1-3 ganglioni limfatici regionali
Metastaze la nivelul unui ganglion limfatic regional
Metastaze la nivelul a 2-3 ganglioni limfatici regionali
Depozite tumorale la nivelul subseroasei, mezenterului, a tesutului
neperitonelizat pericolic sau tesut perirectal fara metastaze nodulare regionale

N2
N2a
N2b
M0
M1
M1a
M1b

Metastaze in 4 sau mai multi ganglioni limfatici regionali


Metastaze in 4-6 ganglioni limfatici regionali
Metastaze in 7 sau mai multi ganglioni limfatici regionali
Metastaze la distanta (M)
Fara metastaze la distanta
Metastaze la distanta
Metastaza confirmata la nivelul unui organ
Metastaza in mai mult de 1 organ/ la nivelul peritoneului

Tabelul II Stadializare anatomica/prognostic grupat [16]


Stadiu T

Dukes MAC

Tis

N0

M0

--

--

T1

N0

M0

T2

N0

M0

B1

IIA

T3

N0

M0

B2

IIB

T4a

N0

M0

B2

IIC

T4b

N0

M0

B3

IIIA

T1-T2

N1/N1c M0

C1

T1

N2a

M0

C1

T3-T4a N1/N1c M0

C2

T2-T3

N2a

M0

C1/C2

T1-T2

N2b

M0

C1

T4a

N2a

M0

C2

T3-T4a N2b

M0

C2

T4b

N1-N2

M0

C3

IVA

Any T

Any N

M1a --

--

IVB

Any T

Any N

M1b --

--

IIIB

IIIC

2.5 Cancerul de colon Diagnostic


Tablou clinic
Ca orice tumor malign i cancerul colorectal evolueaz o perioad de timp asimptomatic
(evoluie lent), din nefericire simptomele aprnd n stadiile avansate cnd de obicei
prognosticul nu este foarte favorabil. Evoluia asimptomatic a tumorii se poate ntinde pe o
perioad de 3-5 ani.

Cancerul colorectal se manifest n principal prin:


-tulburri de tranzit constnd din diaree fr o cauz aparent, constipaie accentuat
progresiv, alternan de constipaie cu diaree. De asemenea poate aprea falsa diaree determinat
de fragmentarea scaunului secundar formei infiltrativ-stenozante a tumorii care produce o
acumulare n anse a materiilor fecale. Materiile fecale pot fi modificate coninnd mucus i
snge.
-dureri abdominale localizate pe traiectul colonului la nivelul tumorii, uneori mbrcnd
aspectul durerilor colicative nsoite de balonare i zgomote hidroaerice, durerea ameliorndu-se
mult dup emisia materilor fecale i evacuarea gazelor (sindrom Kning)
-hemoragia digestiv inferioar, manifestat fie prin hemoragie cronic fie prin
hemoragie acut. Hemoragia cronic se prezint sub forma hemoragiei oculte i duce la
instalarea anemiei hipocrome, microcitare (de tip feripriv). Hemoragia acut se manifest prin
rectoragie sau hematochiezie (snge parial digerat, de culoare rou-crmiziu) n tumorile de
colon distal i rect i prin melen n tumorile mari, voluminoase sau cele care evolueaz sub
form stenozant cu localizare n cec i colonul ascendent.
-fenomene subocluzive sau ocluzie intestinal ca manifestri ale complicaiilor cancerului
colorectal, exprimate prin dureri vii, intense asociate cu balonri, zgomote hidroaerice i
hiperperistaltism.
-tumor palpabil, fenomen ce denot n stadiu avansat al cancerului; se palpeaz o
formaiune dur, neregulat, mobil n cazul cancerului de colon transvers.
-bolnavii sunt astenici, cu paloare mucotegumentar, scdere moderat n greutate n
ultimul timp, subfebrilitate sau febr (n cancerele ulcerate).
-prezena sindromului paraneoplazic manifestat prin tulburri cardiovasculare (sindrom
Raynaud, tromboflebite migratorii), cutanate (acanthosis nigricans, dermatomiozit), tulburri
endocrine (sindrom Cushing, hiperparatiroidism).
-palparea tumorii la tueul rectal n localizarea rectal a cancerului, examinare obligatorie
la cel mai mic simptom ano-rectal. [19]

Simptome locale datorate tumorii


Simptomele/semnele tipice asociate cancerului de colon include hematochezia/melena, durerea
abdominala, anemia de cauza aparent necunoscuta, tulburari de tranzit. Prezentarile mai putin
tipice includ: distensie abdominala si/sau varsaturi, ce pot indica o obstructie.
Tabloul clinic depinde de asemenea si in functie de modul in care se prezinta bolnavul : in
urgenta (perforatie, stenoza, hemoragie) sau electiv

2.6 Cancerul de colon- screening


Screeningul cancerului colorectal se refera la evaluarea periodica a pacientilor asimptomatici cu
risc de a dezvolta aceasta neoplazie. CCR are o serie de particularitati care il fac ideal pentru
screening: este o afectiune frecvent cu evolutie fatala in cazul in care nu este diagnosticat si tratat
in stadiile precoce; se dezvolta din leziuni precanceroase bine definite, adenoame colorectale, ale
caror excizie previne dezvoltarea cancerului; progreseaza lent din stadiile precoce curabile
chirurgical catre stadiile avansate si metastazante; testele screening utilizate sunt cos eficiente si
larf accesibile.
Orice test de screening trebuie sa fie sensibil diagnostic, sa fie specific afectiunii si larg accesibil,
in special in ceea ce priveste costul. In privinta cancerului colorectal au fost evaluate prin
numeroase studii urmatoarele metode de screening: testul pentru hemoragii oculte fecale,
sigmoidoscopia flexibila, colonoscopia si irigografia in dublu contrast. In ultimul timp se
incearca introducerea printre metodele de screening a unor metode neinvazive : colonoscopia
virtuala si testarea genetica a scaunului ptentru ADN neoplazic.
Detectarea hemoragiilor oculte fecale
Exista mai multe feluri de teste pentru detectarea hemoragiilor oculte fecale, dar cel mai folosit
este testul cu hartie impregnate cu o substanta indicator, numita guaiac, versiunea cea mai
comercializata si studiata fiind testul HEMOCCULT. Acest indicator incolor este oxidat in
prezenta peroxidazei si a peroxidului de hydrogen (hemoglobina avand activitate peroxidazica),
la un pigment albastru care este vizibil imediat.
Testul nu este insa specific CCR, si alte leziuni colonice noncanceroase sau alte leziuni ale
tractului digestive putand pozitiva testul. Astfel rezultatele fals positive (2-6% din cazuri)
Cel mai mare dezavantaj al testului il constituie rezultatele fals negative care apar in circa 40%
din cazuri. Cauzele sunt: prezenta vitaminei C in dieta (interfera cu activitatea peroxidazica),
degradarea hemoglobinei de bacteriile colonice, pregatirea incomplete si necorespunzatoare a

esantioanelor sic el mai important, nesangerarea leziunii canceroase in momentul prelevarii


scaunului.
Avantajele testului pentru hemoragii oculte fecale:
- este usor de folosit;
- rezultatele sunt gata rapid si sunt usor de citit
- este convenabil si ieftin
- poate depista leziunea canceroasa (prin investigatii ulterioare pozitivarii testului) in stadii
incipiente, curabile.
- complianta pacientilor este buna la persoanele motivate (cu risc)
Dezavantajele testului pentru hemoragii oculte fecale:
- o participare scazuta a populatiei in general (complianta generala de 50-70%)
- rata mare a rezultatelor fals negative (pentru testarea unei singure probe 40-50%; pentru
testarea corecta 31-40%). Acesta depinde de stocarea prelungita a probelor, topografia tumorilor
CR (cele de pe colonel distal sunt greu detectabile) si de sangerararea intermitenta a acestora.
- rata rezultatelor fals positive (2-6%)
- valosarea predictive pozitiva pt CR scazuta (5-10%)
Sigmoidoscopia flexibila
Recomandarea utilizarii sgimoidoscopiei ca metoda de screening s-a bazat oe constatarile
studiilor ca riscul de a dezvolta cancer colorectal scade
considerabil cand sunt indepartate leziunile precanceroasepolipii adenomatosi. Au fost folosite atat rectosigmoidoscopia
rigida (25 de cm) cat si sigmoidoscopia flexibila (de 60 de cm),
aceasta din urma inlocuind-o treptat pe prima datorita
explorarii unui segment mai mare de colon, a imaginilor de o
claritate mai mare sin u in ultimul rand, datorita unei tolerante
Figura II.7 Polip vizualizat prin sigmoidoscopie flexibila

mai bune de catre pacienti.

Fata de testele pentru hemoragiile oculte fecale, sigmoidoscopia flexibila are unele avantaje,
permitand vizualizarea directa a colonului (ultimii 60 de cm) cu identificarea si biopsierea tinta a
leziunilor detectate. Marele sau avantaj il reprezinta sensibilitatea diagnostica (96.7% pentru
cancer si polipii de dimensiuni mari, >1 cm si 73.3% pentru polipii mici<1 cm, iar specificitatea
este de 94% pentru cancer si polipii de dimensiuni peste 1 cm si 92% pt polipii mai mici de 1
cm).
In pofida avantajelor sale, sigmoidoscopia flexibila are marele dezavantaj al unei explorari
insuficiente a cadrului colonic (doar a ultimilor 60 de cm), ceea ce face ca indiferent de rezultatul
obtinut (fie unul pozitiv de detectare a polipilor sau a cancerului, fie unul negative, dar la
pacienti partinand grupelor de risc crescut) sa fie neceara o explorare extinsa la intreg intestinul
gros. Doua investigatii vin sa compenseze dezavantajul sigmoidoscopiei L irigografia cu dublu
contrast si colonoscopia.
Irigografia cu dublu contrast
A fost introdusa ca metoda de screening

cand s-a

constat o reducere a mortalatitatii prin

cancer

de colon, datorita depistarii precoce a

polipilor

si a leziunilor canceroase, sarcina de care se

achita cu

oarecare success aceasta investigatie


radiological a intregului intestine gros.
Irigografia cu dublu contrast (bariu/aer)
exploreaza satisfacator colonel in 90-95%

Figura II.8 Polip sesil- irigografie cu dublu


contrast

din

cazuri, putand inlocui singura, sau mai ales in asociatie cu sigmoidoscopia flexibila,
colonoscopia, in special cand aceasta din urma este contraindicate.
Sensibilitatea irigografiei este de 50-80% pentru detectarea polipilor sub 1 cm, 70-90% pentru
detectarea polipilor peste 1 cm si aproximativ 85% pentru detectarea cancerului de colon in
stadiile incipiente.[17]
Colonoscopia

Reprezinta cea mai sensibila metoda de diagnostic a CCR, randamentul ei variind in functie de
indicatie. In mainile unui endoscopist experimentat este un examen sigur, riscul de perforatie
fiind de 2-4/ 1000, iar mortalitatea de 2/10 000 de investigatii. Unicul dezavantaj este cel al
disconfortului resimtit de unii pacienti.
Colonoscopia permite vizualizarea morfologiei
tumorale, fiind singura tehnica care ofera atat
posibilitatea diagnosticului cat si a indepartarii
leziunilor premaligne. In absenta unei stenoze
imposibil de deposit, in 90% din cazuri se poate
intregul cadru colic si uneori ultima ansa ileala in
detectiei CRC sincrone si realizarii polipilor benigni

explora
Figura II.9 Peutz Jeghers- imagine
endoscopica

scopul
asociati.

Biopsiile endoscopice permit afirmarea naturii maligne a tumorii si descrierea caracterelor


microscopic (tipul histologic si gradul de diferentiere). Colonoscopia nu ofera posibilitatea
aprecierii extensiei intraperietale a carcinomului (stadializarea preoperatorie), dezavantajul
deposit, pentru tumorile distal o data cu introducere in practica a ecografiei endoscopice.
Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse: masa vegetanta cu sau fara ulceratie; masa
polipoidala sesila sau pediculata; zona stenoza inelara circumferentiala sau zona cu stricture
anfractuoase, neregulate;lumen tubular ce nu se destine la insuflatia de aer ca urmare a infiltrarii
neoplazice. [20]

Tabelul III Recomandari de screening (The ASCRS Textbook of Colon and Rectal surgery, 2007)
[18]
Riscul

Procedura

Varsta

Frecventa

I. Risc scazut sau

Tuseu rectal si una

50

Anual

mediu 65-75%

din urmatoarele:
50

Testul hemoccult

- determinarea
A. Asimptomatic:

sangerarilor oculte

fara factori de risc

din materiile fecale

annual si

si sigmoidoscopie

sigmoidoscopia la

flexibila

fiecare 5 ani

- examinarea
B. Cancer colorectal

intregului cadru colic

in familie, darn u la

( colonoscopia si

rudele de gradul I

irigografia cu dublu

50
La fiecare 5-10 ani

contrast si
rectosigmoidoscopia)
II. Risc mediu 2030% din populatie
A. Cancer colorectal Colonoscopie

40 de ani sau cu 10

la rudele de gradul I,

ani mai devreme

sub varsta de 55 de

decat cel mai tanar

ani, sau doua sau

caz din familie

La fiecare 5 ani

mai multe rude de


gradul I cu cancer
de colon, idiferent
de varsta.
B. Cancerul
colorectal la rude de

Colonoscopie

50 de ani sau 10 ani

gradul I si varsta

mai devreme cdecat

mai mare de 55 de

cel mai tanar caz din

ani

familie

La fiecare 5-10 ani

C. Istoric personal
de polip unic mare
(>1 cm), sau

Colonoscopie

La un an dupa

In caz de polipoza

polipectomie

recurenta, annual,

multipli polipi

daca e polip obisnuit

colonici de orice

la 5 ani

dimensiune
D. Istoric persona
de cancer colonic,

Colonoscopie

supraveghere dupa

La un an dupa

Daca e normal, la 3

rezectie

ani, daca e inca

rezectie cu intentie

normal la 5 ani

curativa

III. Risc inalt (6-8%


din populatie)
A. Istoric familial

Sigmoidoscopie

de polipoza

flexibila, trebuie

adenomatoasa

avuta in vedere

familiala

consilierea genetica

B. Istoric familial de Colonoscopia,


cancer colonic non-

trebuie avute in

ereditar

vedere testele

12-14 ani

La fiecare 1-2 ani

21-40 de ani

La fiecare 2 ani,
anual

genetice
C. Boala
inflamatorie

Colonoscopie,

15 ani de evolutie; 8

La fiecare 1-2 ani; la

intestinala a

colonoscopie

ani de evolutie

fiecare 1-2 ani

colonului: colita,
pancolita

CAPITOLUL III

CANCERUL DE COLON IN URGENTA

3.1 Complicatiile cancerului de colon

In ciuda masurilor preventive si posibilitatii detectiei in stadii mai putin avansate intre 6-30%
dintre pacienti prezinta complicatii tardive ale CCR, ce necesita interventii chirurgicale in
urgenta.[21]
Acest aspect este important in special pentru varstnici, care au o mai mare incidenta de
prezentare in urgent comparative cu cei tineri. Anderson et al. (1992), intr-un studiu de 645 de
pacienti a demonstrat ca pentru cei mai in varsta de 75 de ani, a existat o rata de incidenta a
prezentarii in urgenta mai mare decat a celor ce au beneficiat de tratament chirurgical electiv.[29]
Stenoza este mult mai frecventa in localizarile pe colonul descendent si sigmoid. Incidenta
obstructuctiei variaza intre 8 si 30% din totalul neoplasmelor de colon. Debutul este de obicei
insidios cu constipatii de lunga durata (saptamani, luni) sau alternand constipatia cu diareea,
tenesme. La internare prezinta dureri abdominale aparute brusc, cu caracter colicativ, distensie si
varsaturi (apar tardiv).
Examenul fizic pune in evidenta semnele ocluziei si eventual palparea unei formatiuni tumorale.
Tuseul rectal sau vagnal poate decela o masa tumorala in fundul de sac Douglas; clisma baritata
ne arata locul ocluziei, dar nu si natura ei.
Perforatia poate fi locala sau proximal de tumora (diastatica); mai frecventa este cea locala,
evolutie mai buna are cea proximala. Peste jumatate din bolnavii cu perforatii prezinta si
metastaze hepatice.
Gravitatea peritonitelor prin perforatia tumorala este data de septicitatea colonului si statusul
biologic al bolnavului. Tulburarile electrolitice, acidoza si deshidratarea depind de gradul de
contaminare si de timpul scurs de la debut la spitalizare. Pacientii pot fi confuzi, dezorientati sau
comatose. Local prezinta dureri, aparare sau contracture musculara. Tardiv apare ileusul paralitic
cu distensie abdominala. Mortalitatea operatorie fiind in jur de 50%, iar supravietuirea la 5 ani
intre 7 si 18%.
Hemoragia este rara, redusa cantitativ, nesesizata de bolnav, duce la instalarea anemiei.
Sangerarile pot fi si abundente, manifestandu-se sub forma de melena (colon drept si transvers)
sau rectoragii cu sange proaspat (sigmoid, jonctiune recto-sigmoidiana), ce sperie bolnavul si il
fac sa se prezinte la medic. Prezinta semnele anemiei acute: paloare tegumentara, transpiratii

reci, sete, uscaciune gura, tahicardie, hipotensiune arteriala. Daca tratamentul conservator nu
opreste hemoragia se intervine chirurgical.[6]
3.2 Pregatirea colonului in chirurgia colorectala de urgenta
Situatiile care necesita colectomie de urgenta cum ar fi sangerarile, perforatiile, ocluziile,
ischemiile, traumatismele reprezinta contraindicatii pentru pregatirea mecanica colorectala
preoperatorie. Profilaxia antibiotica nu poate fi aplicata decat pe cale sistemica, initiate
preoperator si continuata in medie 24 de ore postoperator. Dupa explorarea intraoperatorie,
atitudinea se poate modifica in cazul gasirii unor focare septice (viscere perforate, abcese,
peritonite) antibioprofilaxia transformandu-se in tratament curative cu antibiotice, doze si durate
adecvate. In anumite situatii (mai ales in cancerele ocluzive de colon stang) se poate incerca
irigarea intraoperatorie a colonului cu scopul de a permite efectuarea de anastomoze primare,
eventual protejate de diverse tipuri de stome. Tehnic se introduce o sonda Foley cu diametru
mare in ileonul terminal si un tub larg de evacuarea supralezional. Se folosesc 6-9 litri de ser
fiziologic, irigatia continuandu-se pana cand lichidul extras este clar. Alternativ se poate efectua
colectomie subtotala cu anastomoza primara.
In concluzie, desi unele studii recente sugereaza omiterea pregatirii locale a colonului,
majoritatea chirurgilor sunt de acord ca, pe langa o tehnica operatorie impecabila cu manevrarea
blanda a tesuturilor, hemostaza adecvata si evitarea contaminarii intraoperatorii, un colon fara
continut fecal si cu flora bacteriana diminuata permite obtinerea celor mai bune rezultate in
chirurgia colorectala.[22]
3.3 Cancerul de colon ocluziv
Operatiile in urgenta pentru complicatii ale cancerului de colon se desfasoara pe un teren
nefavorabil, cu starea generala a bolnavului profound agravata de rasunetul complicatiei si pe un
intestine nepregatit. Ocluzia reprezinta complicatia cea mai frecventa a cancerului colonic. Mai
frecventa pe colonul stang datorita lumenului mai ingust si prezentei formelor infiltrative, dar
poate fi localizata si pe colonel transvers, unghi hepatic sau valvula ileocecala. [6]

Ocluzia apare ca prima manifestare a bolii in circa 15% dintre pacienti. Este mai frecvent
intalnita in formele stenozante ale cancerului de colon stang, dar poate insoti orice localizare a
cancerului de colon tradand un stadium avansat al bolii; 2/3 dintre acesti pacienti au leziuni in
stadiul Dukes B si C, iar 1/3 prezinta leziuni in stadiul Dukes D
Se poate manifesta in doua circumstante:
Ocluzie cronica (denumita uneori impropriu subocluzie) produsa ca urmare a obstructiei
progresive a lumenului colonic prin extensia locala tumorala.
Ocluzia acuta- poate consitui o modalitate de debut aparent; se produce prin diverse mecanisme:
- completarea obstructiei tumorale prin impactarea incidentala de origine alimentara
- volvularea portiunilor mobile colonice in contextual colicilor de lupta
- invaginatia ansei purtatoare de tumora
- compresiuni exercitate de tumora asupra unor segmente invecinate de tub digestiv (ex. invazia
duodenului in cancerul de colon drept sau a jejuno-ileonului in diverse localizari ale cancerului
colonic.
Din punct de vedere clinic, ocluzia prin cancer de colon drept este asemanatoare cu ocluzia ileala
distala: distensie abdominala este simetrica (in obuz), colicile sunt frecvente cu sediu
medioabdominal, insotite de borborisme si varsaturi fecaloide.
Prin contrast, ocluzia prin cancer de colon stang produce distensia cadrului colic si mai ales a
cecului, iar colicile si varsaturile sunt rare.
Ocluzia intestinala pune probleme dificila de tactica chirurgicala si intuneca prognosticul
pacientilor cu cancer de colon, antrenand o mortalitate perioperatorie de aproximativ 15%
precum si o rata crescuta de complicatii postoperatorii.[23]
3.4 Cancerul colonic ocluziv localizat la nivelul colonului drept - management chirurgical
Ocluzia este rezorvabila concomitant cu ablatia tumorala prin hemicolectomie dreapta intr-un
timp (rareori seriat, sau prin ileotransverso-anastomoza (tumori nerezecabile); derivatia externa
(cecostomia) este o solutie de exceptie.
3.4.1 Hemicolectomia dreapta
Se practica rareori in urgenta. In aceste cazuri, pregatirea preoperatorie se reduce la
reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea unui flux urinar
acceptabil, golirea colonului terminal si dezinfectia tegumentelor abdomenului.

Pentru mobilizarea cecoascendentului, in hemicolectomia dreapta pentru cancer se indica, in


principiu, din motive de securitate oncologica, ligature primara a pediculuilui venos, care este
dificila la pacientii cu mezouri grase si exclude, uneori posibilitatea transformarii, in caz de
necessitate, a interventiei intr-o operatie in doi timpi. Uneori, rezecabilitatea se apreciaza dupa
mobilizarea colonului. Este necesara golirea hemiabdomenului drept cu ansele subtiri care vor fi
mentinute indepartate spre stanga, invelite intr-un camp cu coada umed.
Mobilizarea colonului drept implica decolarea fasciei Toldt pana la nivelul duodenopancreasului.
Decolarea coloparietala se face in spatiul fasciei Toldt pentru a proteja ureterul si vasele genitale,
care raman acolate pe peretele posterior. Decolarea se face, de regula, de la dreapta la stanga prin
sectionarea peritoneului posterior din spatiul parietocolic drept.
Se recomanda ca decolarea sa se faca pornind de la zona sanatoasa catre tumora, de la simplu la
complicat si de la aseptic la septic. In timpul decolarii exista riscul lezarii ureterului drept. De
aceea, este de preferat sa se faca identificarea sa initiala, la nivelul incrucisarii vaselor iliace si
inceperea decolarii de la nivelul cecului, de jos in sus si de la dreapta spre stanga. De indata ce
tumora a fost eliberata, aceasta va fi izolata prin invelirea intr-o compresa si cu ligature
stenozante deasupra si dedesubtul tumorii.
Mobilizarea portiunii drepte a colonului transvers se realizeaza patrunzand in mica cavitate
peritoneala printr-o fereastra realizata in portiunea mijlocie a ligamentului gastro-colic, care va fi
sectionat intre ligature pana la unghiul drept.
In functie de adenopatie, se poate conserva sau nu arcada gastro-epiploica. Este obligatorie
ridicarea grupului limfonodular gastro-colic.
Pentru a completa eliberarea colonului drept trebuie sectionat intre ligature, ligamentul suspensor
al unghiului hepatic. Mobilizarea unghiului drept se face descendent spre duoden, pana la
radacina pediculului mezenteric superior.
Daca timpul vascular nu s-a realizat la inceputul interventiei, se va efectua la acest moment. Se
va ligature pediculul colic drept superior si ileo-biceco-apendiculo-colic imediat dupa emergenta
pedicului mezenteric superior. Se completeaza ligaturarea si sectionarea vaselor mici din
mezocolon si mezenter in aria sectiunii digestive.
Se marcheaza locul de sectiune a ileonului si colonului transvers cu fire de ata trecute prin
marginea mezenterica si antimezenterica. Pregatirea ileonului consta in verificarea
vascularizatiei dupa ligature arterei ileo-biceco-apendiculo-colice. In general, este suficienta

indepartarea a 20 de cm din ileonul terminal pentru a asigura o buna vascularizatie a intestinului


restant. Colonul transvers se sectioneaza la unirea 1/3 drepte cu 1/3 medie; ciucurii epiploici din
aceasta zona si marele epiplon se ligatureaza si se sectioneaza. Dupa stabilirea nivelului de
sectiune pe ileon sip e colonel transvers, se plaseaza cate o pensa de coprostaza la un nivel ce
conserva 5 cm de intestine vascularizat. Pe nivelul de sectiune se aplica o pensa Kocher, usor
oblic, pentru a rezeca marginea antimezostenica, mai slab vascularizata. Daca hemicolectomia
este urmata de anastomoza termino-terminala, inclinarea liniei de sectiune este mai accentuata
spre ileon pentru a realiza o stoma congruenta. Se prefera sectionarea intai a ileonului, apoi a
transversului.
3.4.2 Ileo-transversoanastomoza
Restabilirea continuitatii digestive se poate face
prin ileo-transversanastomoza termino-terminala,
cu fire separate in doua planuri.
- Se aduc capetele intestinale unul langa altul,
mezou la mezou si se trec la comisuri doua fire de
reper
- Se practica un plan total posterior, cu fire
separate, resorbabile, innodate in lumen, tinand in
Figura III.1 Ileo-transversoanastomoza

tensiune cele doua fire de reper


- Se practica planul total anterior cu sutura

inversanta, cu nodurile in lumen.


- Se ridica pensile coporostatice si se verifica etanseitatea suturii, perfectand-o atunci cand e
cazul
- Se realizeaza planul ser-seros posterior, apoi anterior, cu fire separate neresorbabile acordand
atentie maxima marginii mezenterice
- Se controleaza permeabilitatea anastomozei.
Anastomoza termino-terminala este mai functionala, dar necesita o pregatire colica perfecta, o
buna vascularizatie si o congruenta adecvata a celor doua capete intestinale.
Anastomoza latero-laterala asigura o gura mai larga, cu un risc minim de fistula si se executa
rapid. Se poate colmata datorita fundurilor de sac restante.

Peritonizarea bresei mezenterice se face cu atentie, fara a intepa vasele din mezocolon.
Facultativ, se poate fixa cu puncte separate marginea libera a ileonului terminal la marginea
peritoneului parietal pentru a acoperi suprafata deperitonizata dupa decolarea coloparietala.
Drenajul cavitatii retroperitoneale se asigura cu tuburi aspirative de silastic de calibru 20 sau cu
tuburi Redon, in fosa iliaca dreapta (scoase prin contraincizie); se mai poate folosi drenajul cu
lama in Y. Drenajul in Douglas e facultative.
Refacerea peretului abdominal se face in straturi anatomice.
3.4.3 Cecostomia
Este o interventie chirurgicala prin care se
realizeaza o comunicare directa intre cec si piele.
Prima cecostomie este efectuata de Pillore, in 1776,

pentru a

trata o ocluzie.
Aceasta colostomie temporara trebuie sa ofere
posibilitatea unei suprimari usoare; de fapt, cand nu

mai este

necesara, colostomia se inchide spontan.


Indicatiile cecostomiei sunt rare. Teoretic, este
in leziunile obstructive ale colonului drept si transvers
mare distensie cecala si risc de perforatie diastatica.

indicate
Figura III.2 Cecostomie

cu

In urgenta, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si


acido-bazica, aspiratie gastrica, asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal
si dezinfectoa tegumentelor abdomenului.
Sunt necesare antibioprofilaxia si prevenirea acceidentelor tromboembolice. Antibioprofilaxa
este foarte importanta deoarece a redus incidenta complicatiilor infectioase postoperatorii de la
30% la sub 10%. Antibioprofilaxia utilizeaza cefalosporine de generatia a 2-a si a 3-a,
administrate i.v, imediat preoperator si la 24 de ore postoperator.
Cecostomia se poate realize cu anestezie locala strat cu strat, care permite accesul asupra cecului.
Anestezia rahidiana sic ea peridurala pot intra in discutie. Anestezia generala, cu IOT, permite o
explorare amanuntita a abdomenului, o relaxare musculara perfecta, stabilitate hemodinamica,

oxigenare corecta si constanta, confort chirurgical crescut, dar poate fi contrsaindicata de starea
generala alterata a pacientilor varstanici, tarati.
Bolnavul se afla in decubot dorsal, usor inclinat spre stanga. Se trece o sonda vezicala de la
inceputul interventiei, inainte de a realize asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe
perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului,
cu un ajutor in fata sa.
Dezinfectia campului operator se face de linia bimamelonara pana in 1/3 superioara a coapsei, iar
lateral pana la flancuri, cat mai jos posibil. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar
pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un cam adeziv.
Se practica o incizie, tip McBurney, in fosa iliaca. Fixarea cecului la perete este necesara pentru a
extraperitoniza fata cecului care va fi deschisa. Se allege nivelul convenabil acolarii parietale, de
obicei peretele lateral drept. Se trec patru fire in U prin peritoneu si peretele cecal, cele patru
puncte cardinale, care se trec prin muschiul transvers si micul oblic pentru a asigura o perfecta
etanseitate, diminuand riscul insamantarii septice peritoneale. Se face o bursa cu dimatreul de 2
cm pe peretele cecal. Se punctioneaza cecul in mijlocul bursei, intre doua pense si prin bresa
create se introduce sonda Pezzer 26-30, cu ciuperca partial taiata. Se strange bursa etanseizand
bresa in jurul sondei. O a doua bursa seroasa perfecteaza infundarea sondei, firul acesteia fiind
fixat la perete.
Sutura peretelui se face cu doua fire, unul superior si unul inferior, care cuprind toate planurile,
cu exceptia peritoneului. Se fixeaza sonda la perete.
3.5 Cancerul colonic ocluziv localizat la nivelul colonului stang - management chirurgical
Cancerul colonic ocluziv stang este tratat cel mai adesea in doua etape: rezectie si procedura
Hartmann, urmata de indepartarea colostomiei si anastomoza. O alternative este reprezentata de
colectomia subtotala sau rezectia gemenara si lavaj colonic intraoperator pentru pacienti atent
selectionati. (Contraindicatiile includ cancere multiple, peritonita avansata, instabilitate
hemodinamica, terapie cu corticosteroizi, imunodepresie). [28]
3.5.1 Hemicolectomia stanga

Deschiderea abdomenului se realizeaza,

de

obicei, pe linia mediana, supra- si


subombilicala, incizia fiind centrata pe
ombilic. Inciziile paramediane sau oblice

in

flanc, surse de eventratii, au fost


abandonate.
Se va acorda o atentie deosebita anexei
stangi si uterului la femei, domului
vezical la barbati, stomacului, cozii
pancreasului si anselor intestinale.
Dupa explorarea corecta si
stabilirea deciziei operatorii, se creeaza

Figura III.3 Hemicolectomie stanga

campul operator optim prin pozitionarea mesei in usor Trendelenburg si exteriorizarea masei
anselor intestinului subtire intr-un sac transparent special, care contine putin ser.
Se izoleaza oncologic tumora prin invelirea sa intr-un camp moale, cu ligaturi deasupra si
dedesubtul sau pentru a intrerupe lumenul colic.
Se incepe cu eliberarea sigmoidului si a mezoului sau de bridele parietale care il fixeaza la
perete, se deschide radacina mezosigmei, ceea ce permite descoperirea psoasului, a vaselor iliace
si a ureterului stang. Se incizeaza apoi peritoneul din spatiul parietocolic stang si se decoleaza
fascia Toldt stanga, de pe care se detaseaza ureterul.
Ligatura venei mezenterice inferioare Colonul si mezocolonul transvers se ridica spre zenit
de catre ajutor, evidentiindu-se unghiul duodeno-jejunal si marginea inferioara a pancreasului. Se
continua incizia peritoneului spre aceste repere descoperindu-se vena mezenterica inferioara,
care se ligatureaza la marginea inferioara a pancreasului. In timpul efectuarii acestor gesturi, ne
asiguram ca ureterul este la locul sau. La obezi, la care se identifica greu vena mezenterica
inferioara, se poate practica ligatura acesteia dupa eliberarea unghiului stang si decolarea
completa a mezocolonului.
Ligatura arterei mezenterice inferioare Se descopera originea arterei mezenterice inferioare
din aorta mobilizand sigmoidul spre stanga si incizand peritoneul preaortic. Artera este ligaturata
si sectionata la origine.

Mobilizarea colonului stang implica decolarea fasciei Toldt stangi de jos in sus. Decolarea
colo-parietala se face in spatiul fasciei Toldt, din lateral spre median, pentru a proteja ureterul si
vasele genitale, ce raman acolate pe peretele posterior. Dupa mobilizarea segmentului colic
tumoral, acesta este invelit intr-un camp izolant si se aplica ligaturi supra- si subtumoral, daca
aceasta nu s-a efectuat initial. Decolarea se opreste in sus la nivelul rinichiului stang, iar in jos se
continua pana la mezosigmoid si mezorect. Completarea decolarii descendentului se face prin
decolarea portiunii stangi a transversului patrunzand printr-o fereastra a epiploonului gastrocolic, insotita sau nu de decolare colo-epiplooica.
Eliberarea colonului transvers se realizeaza atat cat este necesar pentru a fi evidentiate cat
mai bine resursele vasculare ale portiunii restante de colon. Nivelul sectiunii colonului transvers
va fi ales in functie si de lungimea transversului care va trebui sa ajunga in pelvis pentru
anastomoza, lungime verificata prin bascularea in sens caudal a transversului. Marele epiploon
va fi decolat si rezecat de la extremitatea dreapta pana la nivelul sectiunii colonului. Dupa
deschiderea cavitatii retrogastrice, epiploonul gastro-colic este sectionat progresiv intre ligaturi
respectand arcada marei curburi gastrice, cu atentie pentru a nu leza polul inferior al splinei.
Eliberarea unghiului stang In urma acestor manevre de decolare, colonul ramane suspendat
prin ligamentul freno-colic format din trei planuri freno-colic, speno-colic si parieto-colic. Prin
introducerea indexului stang inapoia ligamentului si prin tractiunea celor doua segmente colice
eliberate, ligamentul se sectioneaza intre ligaturi deoarece in grosimea lui se gasesc arteriole.
Este necesara o prudenta deosebita pentru nu leza splina fie prin tractiune, fie prin compresiune
cu departatorul. Dupa eliberarea in intregime a colonului stang pana la marginea inferioara a
pancreasului si marginea stanga a unghiului duodeno-jejunal, se lasa in spatiul de decolare
coloparietala comprese imbibate in ser cald. In cazul in care nu s-a efectuat ligatura vasculara
primara, aceasta se face acum: vena mezenterica inferioara, artera mezenterica inferioara la
origine, arcada marginala a sigmoidului terminal si hemoroidala superioara inainte de bifurcatie.
Se fixeaza reperele de sectiune ale colonului: in vecinatatea jonctiunii recto-sigmoidiene si la
unirea 1/3 medie cu 1/3 stanga a transversului. Deoarece viitoarea anastomoza se face la nivelul
jonctiunii recto-sigmoidiene, va trebui eliberata si mobilizata pe cativa centimetri. Pentru
aceasta, se incizeaza peritoneul in partea superioara laterorectal si, dupa o mica decolare se
sectioneaza si se ligatureaza partea superioara a mezorectului. Zona colorectala aleasa pentru

anastomoza este eliberata de ciucuri. Se izoleaza campul operator cu comprese betadinate, apoi
se sectioneaza intre pense sau cu stapler TA.
Restabilirea continuitatii digestive ridica doua probleme: de a cobori colonul transvers
pana la jonctiunea recto-sigmoidiana fara a face o sutura in tractiune si de a alege tipul de sutura.
Coborarea transversului este punctul dificil al hemicolectomiei stangi. Posibilitatile de coborare
sunt, pe de o parte, legate de lungimea si mobilitatea colonului transvers, iar pe de alta parte de
sediul tumorii, care va decide nivelul de sectiune colic. In majoritatea cazurilor, simpla eliberare
completa a colonului transvers permite o anastomoza fara tractiune. Mobilizarea si a unghilui
drept permite castigarea a cativa centimetri, suficienti in majoritatea cazurilor.
Daca exista probleme, se poate apela la trei artificii:
a. Rotatia colonului drept dupa incizia peritoneului parietocolic drept, dupa efectuarea unei
decolari a mezocolonului descendent amintind situatia embriologica a mezenterului comun.
b. Coborarea transmezenterica a colonului transvers, procedeu propus de Toupet, care
consta in trecerea colonului transvers, dupa eliberarea unghiului drept, prin radacina
mezenterului, in spatele arterei mezenterice superioare, direct spre pelvis.
c. Ileocoloplastia consta in prelevarea unui fragment ileal de lungime suficienta, interpus
intre colonul transvers si jonctiunea recto-sigmoidiana, procedeu folosit de exceptie.
Se poate alege intre mai multe procedee anastomotice: anastomoza termino-terminala sau
latero-terminala, sutura manuala sau sutura mecanica. In functie de congruenta si de dispozitia
mezoului, se opteaza pentru anastomoza termino-terminala. Daca recurgem la anastomoza
manuala, aceasta se poate realiza cu surjet sau, de preferat, cu fire separate. Se recomanda
aducerea mezou la mezou. Se aduc cele doua extremitati intestinale in contact, prin adosare, cu
fire trecute extramucos, intai pe planul posterior, apoi in plan anterior.
Peritonizarea este dificila, mai ales in cazurile in care decolarea a fost impinsa mult spre
linia mediana. In situatiile favorabile, in care colonul transvers ramas este lung, acesta poate fi
basculat catre stanga si fixat in spatiul parietocolic stang, dupa eventuala mobilizare a unghiului
drept.
Drenajul se realizeaza cu doua tuburi de dren scoase prin contraincizie, lasate fosa iliaca
stanga si spatiul retrorectal. Daca se realizeaza o splenectomie tactica, este necesar un tub de
dren plasat subfrenic stang.
Refacerea peretelui abdominal se face in straturi anatomice.

3.5.2. Colectomia subtotala sau totala


Colectomia subtotala sau totala este rezervata cancerelor sincrone, perforatiilor diastatice din
ocluziile neglijate.
Procedeul chirurgical:
Decolarea colo-epiploica este primul pas, ea incepandu-se de la nivelul colonului transvers, unde
insertia epiploonului este sectionata pe taenia anterioara. Se progreseaza catre stanga si apoi catre
dreapta pana la unghiurile colice, fara a sectiona ligamentul spleno-colic si hepato-colic.
Mobilizarea colonului se efectueaza in sens invers acelor de ceasornic, de la stanga la dreapta.
Pentru a fi eliberate sigmoidul si a colonul stang se aseaza sacul intestinal la dreapta si se
sectioneaza pe linia alba a acolarii parietale, incepand de la jonctiunea recto-sigmoidiana pana la
nivelul fosei iliace stangi.
Prin transiluminare se identifica vasele sigmoidiene si artera colica stanga. Artera sigmoidiana
distala va ramane nesectionata, pentru a vasculariza segmentul de colon sigmoidian si rectul
superior. Sectionarea vaselor mezocolonului stang si a
mezocolonului transvers se face prin identificarea arterelor
sigmoidiene, a arterei colice stangi si a arterelor colice medii ce
se sectioneza intre ligaturi in aceasta ordine, concomitent se
sectioneaza cu foarfeca mezocolonul dintre pediculii vasculari.
Mobilizarea unghiului splenic este mai dificila ea impunand
atentie in momentul disectiei mezoului unghiului si a
ligamentului spleno-colic.

Figura III.4 Colectomie subtotala

Mobilizarea colonului drept se face incepand de la cec prin


decolarea sa ce se continua cu cea a ascendentului, pana la
unghiul hepatic. Se identifica artera ileo-colo-apendiculara si
artera colica dreapta. La aproximativ 5 cm de valva ileo-cecala,
se trece prin mezou un tub de polietilen subtire ce va marca
locul viitoarei sectiuni colice.

Mobilizarea unghiului hepatic presupune sectionarea ligamentului ligamentului hepato-colic,


decolarea mezoului, ligatura si sectionarea venelor comunicante intre sistemul colic si duodenopancreatic.
Sectiunea colonului, presupune izolarea segmentului ce va fi rezecat intre ligaturi si pense tari la
nivelul sigmoidului si colonului ascendent. Anterior sectionarii se evacueaza continutul colic
cecal si sigmoidian. Capetele cecal si sigmoidian se badijoneaza cu betadina.

Mobilizarea cecului se face impreuna cu ultima ansa ileala alaturi de acolarea distala a
mezenterului de peretele posterior. Se spala cecul cu Betadina si se verifica vascularizatia.
Refacerea continuitatii digestive:
Se poate face prin anastomoza termino-terminala sau termino-laterala. Se prefera ultima dintre
ele deoarece este favorabila atat sub aspectul peritoneului, cat si al congruentei. Pentru crearea ei
se mobilizeaza bontul sigmoidian catre stanga, asezand jonctiunea recto-sigmoidiana transversal
la stramtoarea superioara a pelvisului. Se afronteaza cele doua segmente si se ligatureaza monosau multi-plan.

3. Interventiile seriate in doi timpi:


Colostomie ca prim timp urmat de rezectie tumorala si de restabilirirea tranzitului in al doilea
timp
3.5.3 Colostomia
Este actul chirurgical prin care se realizeaza derivatia catre exterior a continutului colic. Consta
in aducerea la piele a colonului, in amonte de o leziune tumorala.
Obiectivul classic al unei colostomii este de a rezolva o ocluzie tumorala, gest efectuat, de
obicei, in urgenta sau semiurgenta. Stomia este localizata mai frecvent lateral, sediul acesteia
fiind impus de localizarea leziunii, de rasunetul fenomenelor ocluzive asupra intestinului
supraiacent leziunii si de perspectivele terapeutice ulterioare.
Daca stomia nu este decat provizorie sin e gandim sa efectuam ulterior o exereza care va ridica
tumora si stomia, vom realize o stomie in apropierea tumorii. In unele cazuri intalnim o dilatatie
intestinala importanta, care ne oblige sa efectuam o colostomie la distanta de tumora pentru a
preveni o perforatie diastatica. Aceasta impune ulterior o interventie in 3 timpi: colostomia,
colectomia cu restabilirea tranzitului sub protectia stomiei lasate pe loc si inchiderea stomiei.
Colostomia, indiferent de tip, nu are valoare in tratamentul cancerului. Aceasta poate doar
suprima sau preveni fenomenele ocluzive. Colostomia reprezinta pentru bolnav o infirmitate
psihica, uneori greu de suportat. Desi pare un gest simplu, acesta trebuie executat bine pentru a
nu antrena discomfort si complicatii, uneori severe.
A. Colostomia transversa

Colostomia transversa consta in deschiderea colonului transvers la piele in scopul evacuarii


materiilor fecale la exterior.
Colostomia transversa are indicatii in obstructiile colonului stang. Colostomia transversa este, de
obicei latera, asemanator colostomiei iliace stangi laterale, cu unele precautii:
- colostomia se realizeaza trecand prin teaca dreptului, pentru a preveni eventratiile peristomale
- colonel transvers trebuie eliberat pe o distanta de 10 cm de marele epiplon si epiplonul gastrocolic;
- daca utilizam bagheta, ea nu se va aseza orizontal pentru a nu provoca torsiunea colonului si a
mezocolonului.
Incizia peretelui poate fi paramediana sau transversala, cu sectiunea tecii dreptului, cu disocierea
musculaturii; se incizeaza peritoneul, se repereaza si se exteriorizeaza colonel transvers eliberat
de marele epiplon. Printr-o zona avasculara din mezocolonul transvers se trece o bagheta de
sticla sau un tub de cauciuc pentru a suspenda colonel la perete. Se fixeaza mezocolonul la
peritoneu si se inchide laparotomia.
Colostomia transversa este mai rapid eficace, dar fiind la distanta de tumora, se suprima mai greu
in al doilea timp operator.
B. Colostomia iliaca stanga
Consta in deschiderea colonului ileo-pelvin la piele in scopul evacuarii materiilor fecale la
exterior.
Indicatii: leziunile obstructive ale colonului distal, inextirpabile ( in care colostomia este singura
solutie) sau extirpabile, in care se practica operatia Hartmann sau amputatie abdomino-perineala.
In urgenta, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si
acido-bazica, cu asigurarea fluxului,
golirea colonului terminal si
dezinfectia tegumentelor abdomenului.
Este necesara antibioprofilaxia si
prevenirea accidentelor
tromboembolice.
Anestezie locala, rahidiana sau
peridurala intra in discutie pentru un

Figura III.5 Anus iliac stang

anus iliac stang. Anestezia generala, cu intubatie orotraheala, este indicate in cazurile in care
anusul iliac incheie o interventie de amploare.
Anusul iliac stang terminal: este folosit in chirurgia colonului ca timp terminal al operatiei
Hartmann sau al amputatiei rectale andomino-perineale. Preoperator, se va fixa locul stomiei.
In timpul disectiei si al exerezei se va proteja peritoneul peretelui antero-lateral al abdomenului
si se va allege cu mare atentie nivelul viitoarei sectiuni colice, care va deveni stomie. Se va
conserva pentru stomie un colon de lungime si mobilitate suficiente, bine vascularizat care sa
vina la perete fara tractiune. Uneori, la bolnavii obezi sau cu sigmoid scurt este necesara
mobilizarea colonului stang sau eliberarea unghiului splenic, inainte de a trece la efectuarea
stomiei.
Timpul parietal este asemanator cu al colstomiei laterale: excizia unei pastille cutanate, excizia in
cruce a aponevrozei, disocierea verticala a fibrelor dreptului abdominal.
Se prepara tunelul subperitoneal pornind de la incizia peritoneului din spatiul parieto-colic, catre
orificiul de stomie; tunelul lasa sa treaca doua degete. Prin orificiul de stomie, se incizeaza fascia
transversalis pe degetele introduse in tunel, in care se introduce, din afara inauntru, o pensa en
couer care prinde extremitatea exteriorizata a colonului, acoperita cu o compresa; pensa va aduce
colonel la bresa parietala.
Fixarea stomiei se realizeaza intraabdominal, prin doua puncte care fixeaza mezosigmoidul la
peritoneu, la nivelul intrarii in tunel sip e cale superficiala, prin fixarea mezopului la planul
musculoaponevrotic.
Cu ajutorul a 8-10 fire lent resorbabile se realizeaza o sutura intre submucoasa colica si tesutul
subcutanat, eversand usor colonel si realizand o stomie in relief de 1-2mm. Pentru a evita
infectiile locale se prefera strangerea acestor dire dupa 24-48 de ore, interval in care, in jurul
capatului colic, se pun mese cu iodoform. Cand se deschide stomia, se va face un tuseu pentru a
verifica permeabiltatea sa si se ataseaza o punga transparenta de colostomie pentru a controla
viabilitatea colonului.
- Operatia Hartmann, cu restabilirea tranzitului prin anastomoza colo-colica/rectala in al doilea
timp.

3.5.6 Operatia Hartmann

Operatia Hartmann reprezinta interventia prin care se reza partea


inferioara a sigmoidului, cu inchiderea bontului inferior pelvin si
aducerea portiunii proximale in colostomie iliaca stanga terminala.
Definitia exacta a operatiei Hartmann a suscitat numeroase
controverse privind nivelul inferior, rectal sau simoidian al
sectiunii intestinale. Operatia Hartmann adevarata implica
obligatoriu deschiderea peritoneului din Douglas si sectiunea
ampulei rectale, pe cand operatia Hartmann falsa sectiunea
Figura III.6 Henri Hartmann
1920

intestinala inferioara intereseaza portiunea inferioara a sigmoidului


sau jonctiunea recto-sigmoidiana. In practica, sectiunea intestinala

inferioara se poate efectua deasupra sau la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene, in partea


superioara sau mijlocie a ampulei rectale.
Daca, initiak, Hartmann a utilizat incizia care ii poarta numele (incizie oblica in fosa iliaca
stanga), astazi, frecvent, se practica deschiderea abdomenului pe linia mediana subombilicala.
Dupa izolarea peretelui abdominal se instaleaza un departator abdominal autostatic.
Explorarea chirurgicala completa va stabiili, in functie de aspectul leziunilor locale, indicatia
interventiei Hartmann.
Daca este vorba de o tumora perforate, aceasta va fi izolata prin invelirea intr-o compresa si cu
ligature stenozante deasupra sau dedesubtul tumorii.
Se incepe prin eliberarea colonului sigmoid si mezoului sau de cele cateva reflectii peritoneale
care il leaga de perete sau la femei de anexa stanga. Este deschisa radacina secundara a
mezosigmei si se incepe decolarea mezocolonului, ceea ce permite identificarea ureterului stang
la nivelul incrucisarii cu vasele iliace.
Se reprezinta nivelul viitoarei sectiuni colice superioare, care va veni la perete in colostomie
iliaca stanga, fara tractiune. Odata reperat acest punct, se incizeaza fata superioara a
mezocolonului sigmoid pornind de la colon in directia venei mezenterice inferioare. Dupa
deschiderea mezosigmei, arcada colica este identificata, ligaturata si sectionata. Se ligatureaza
ultimele artere sigmoidiene si trunchiul arterei hemoroidale superioare.
Urmeaza izolarea prin campuri muiate in betadina si realizarea sectiunii colice superioare, intr-o
pensa coprostatica si o pensa Kocher, capatul sectionat fiind izolat. Se continua cu eliberarea si

sectionarea marginii inferioare. Daca este necesar sa coboram cu disectie p erect, se va deschide
fundul de sac Douglas prin incizia peritoneului din santurile laterorectale si decolarea posterioara
a rectului. Sectiunea colica sau rectala inferioara se realizeaza dupa ligature mezorectului si a
aripioarelor laterale.
Sectiunea inferioara se poate realize cu ajutorul unui stapler linear TA 55 sau, daca sectiunea este
joasa, cu ajutorul unui stapler articulate roticulator. Dupa agrafare, se aplica pe bontul distal o
pensa in L, pe care se realizeaza sectiunea, apoi se indeparteaza piesa. Daca nu utilizam sutura
mecanica, se va proteja cavitatea pelvina cu campuri, se trec doua fire tractoare pe marginile
laterale ale rectului, sectiunea colica realizandu-se intre doua pense in L. Se sutureaza transa
de sectiune in unul sau doua planuri, cu puncte separate sau in surjet. Firul, eventual colorat,
trebuie identificat in timpul al doilea al operatiei Hartmann.
Se realizeaza o colostomie iliaca stanga terminala, de preferat traversand muschiul drept
abdominal si cu tunel subperitoneal, in conditii tehnice perfecte deoarece este posibil ca aceasta
sa ramana definitive. In final, se lasa un drenaj irigare tip Shirley in cele patru cadrane (o pereche
de tuburi pentru fiecare cadran, unul pentru aspiratie si celelalte pentru irigare).
Restabilirea continuitatii digestive dupa operatia Hartmann (timpul II)
Datorita avantajelor procedeului de sutura mecanica, rata restabilirii continuitatii digestive dupa
Hartmann a crescut, cu limite intre 35-90% din cazuri, pentru diverse indicatii.
Calea de abord este mediana subombilicala iterative. Dupa eliberarea aderentelor peritoneale
postoperatorii, se exploreaza cavitatea peritoneala radicand ansele subtiri intr-un camp umed
pentru a evidential colostomia si pelvisul. Aceasta interventie constituie un second look prin care
se vor cerceta eventualele metastaze hepatices au peritoneale, in functie de care se vor practica
gesture asociate.
Urmatorul timp consta in identificarea bontului rectal sau rectosigmoidian. Un Hegar gross au o
sonda rectala groasa, introdusa pe cale anala, va ajuta la reperarea bontului. Pentru prepararea
capatului proximal, chirurgul se va aseza pe partea dreapta a bolnavului, Daca acest capat a fost
subperitonizat, se va inciza peritoneul in lungul colonului, pana la bresa parietala musculara.
Eliberarea capatului proximal se face cu mare atentie, conservand mezoul.
Colonul poate fi sectionat cu un stapler linear GIA, dupa care se verifica daca acest bont ajunge
pana la rect. Daca rezectia a fost limitata numai la sigmoidul mijlociu, se impune o mica rezectie
a sigmoidului distal pana la rect, situatie in care bontul distal este rezecat si sectionat inaintea

practicarii anastomozei. De obicei, sectiunea initiala se efectueaza sub joctiunea


rectosigmoidiana situatie in care nu este necesara sectiunea bontului distal.
Dupa identificarea si eliberarea sa partiala, se introduce transanal un stapler circular (EEA), la
care se scoate la nicovala si se inlocuieste cu un mandren ascutit. Operatorul va identifica
staplerul si se va asigura ca in fata lui nu exista fund de sac vaginal sau vezica urinara. Se va
elibera o suprafata limitata a peretelui rectal, unde bombeaza incarcatorul, se ambaleaza
cremalierul staplerului, care va face ca mandrenul sa perforeze bontul rectal. Se ridica mandrenul
si, in jurul axului staplerului, exteriorizat in cavitatea peritoneala, se confectioneaza o bursa cu
ajutorul unui ac curb.
Capatul proximal al colonului este sectionat; pe el se realizeaza o bursa care fi stransa pe ax dup
ace nicovala este montata pe tija si se introduce in capatul colic proximal. Cele doua capete
colice se apropie prin actionarea cremalierului staplerului urmarind san u se interpuna niciun
tesut intre incarcator si nicovala. Odata apropiate cele doua capete, se actioneaza manerele
staplerului pentru a aplica agrafele si a actiona bisturiul circulat. Dupa efectuarea anastomozei
staplerul se retrage si se controleaza etanseitatea acesteia prin injectarea unui colorant sau de aer,
dup ace se umple cu ser fundul de sac Douglas.
Se monteaza un dren aspirativ, dupa care se inchide peretele in straturi anatomice. Cand
colostomia nu a fost eliberata de la inceput, aceasta se inchide cu fire, apoi o incizie cutanata va
dezinsera scurtul bont al colonului restant, disecandu-l din tesutul cellular subcutanat si din bresa
musculoaponevrotica. Bresa se inchide cu fire separate resorbabile.
Defectul parietal se poate sutura secundar lansand pe loc o mesa iodoformata.[24]
3.5.7 Stentarea colonului malign ocluziv
Introducerea SEMS (self-expanding-metal-stents) a oferit posibilitatea unei decompresii
endoscopice in vederea diminuarii riscului chirurgical. Dupa decompresie exista o fereastra in
care se pot corecta tulburarile
hidroelectrolitice, se poate evalua extensia
loco-regionala, se poate determina prezenta
metastazelor sincrone si evalua
comorbiditatile. Montarea stenturilor nu este
insa scutita de aparitia unor efecte adverse
iclusiv: perforatie colonica, migrarea stentului,
Figura III.7 SEMS

malpozitie sau in cazul esecului procedurii amanarea chirurgie de urgenta. Incidenta


complicatiile legate de stent creste cu cat stentul ramane mai mult timp in situ. Momentan se fac
studii pentru a evalua eficacitatea SEMS in privinta utilizarii acestui ca o punte catre chirurgie,
ce vor pune in evidenta complicatiile pe termen lung si de asemenea pprognosticul oncologic.
[30]

3.6 Cancerul colonic perforat


Perforatia poate aparea la nivelul tumorii sau la distanta de aceasta. Este o complicatie severa,
fiind urmata de aparitia sepsisului abdominal (abcese pericolice, inviscerale, peritonita
generalizata fecaloida, celulita retroperitoneala). Cand este consecinta necobiozei tesutului
tumoral si a extinderii extraparietale a tumorii poate fi urmata de consituirea unui plastron sau
abces peritumoral, unei fistule colo-viscerale sau, mai rar colo-parietale. Abcesul peritumoral
posate aparea si fara perforatie, secundar unei adenite suprate epicolice. Poate evolua spre
peritonita in doi timpi prin eclatarea in marea cavitate peritoneala. Daca perforatia se realizeaza
direct in peritoneul liber se poate constitui peritonita fecaloida. Perforatia juxta-tumorala are
consecinte similare.
Perforatia diastatica se produce ca urmare a asocierii supradistensiei mecanice a peretelui colic
cu modificari ischemice parietale si staza hiperspastica endolumenala (factor litic bacterian).
Aceasta complicatie dimuna sansele de supravietuire ale pacientului prin sumarea ocluziei si a
peritonitei, precum si din cauza insamantarii peritoneale cu celule canceroase ca urmare a
perforatiei. Prin urmare, rata mortalitatii perioperatorii este mai mare de 30%, iar supravietuirea
la 5 ani este sub 10%. Totusi cel mai important determinant al supravietuirii pe termen lung dupa
o interventia chirurgicala de urgenta este stadiul leziunii.[23]
Ghidurile mai vechi sugereaza ca perforatia sa fie manageriata prin intermediul unei derivatii, cu
o colostomie proximala sau cecostomie realizate in asociere cu repararea perforatiei. Acest
tratament nu rezolva procesul septic, iar scopul terapiei nar trebui sa fie inlaturarea segmentului
perforat. Altfel, contaminarea va continua de la nivelul stomei catre nivelul de perforatie. La
finalul rezectiei, se pune problema manevrarii capetelor colonice.

Daca pacientul prezinta deja peritonita generalizata, este nerecomandata executarea unei
anastomoze primare. In acest context capatul proximal este exteriorizat sub forma unei stome, iar
capatul distal este scos in afara sub forma unei fistule mucoase sau inchis ca punga Hartmann. In
ceea ce priveste o perforatie pe partea dreapta, o procedura similara poate fi efectuata. Alta
optiune presupune rezectia segmentului perforat si efectuarea unei anastomoze primare asociata
unei derivatii externe proximale, sau o colostomie proximala sau o ileostomie.
In cazul unei obstructii pe colonul stang si al unei perforatii pe colonul drept, o optiune viabila
este reprezentata de practicarea unei colectomii subtotale, ingloband astfel indepartarea
segmentului colonic perforat si al procesului neoplazic in cadrul unui singur act chirurgical.
Alta optiune pentru manageriatul unei perforatii diastatice este realizarea unei colostomii sau
cecostomii.
Pentru pacientii care prezinta peritonita localizata pe partea dreapta se pune problema
diagnosticului diferential cu apendicita. Daca diagnosticul este certificate la momentul
laparotomiei se va practica o hemicolectomie dreapta si o anatomoza primara. Daca peritonita
localizata are loc pe partea stanga, principalul diagnostic diferential este constitutuit de
diverticulita. Este indicate rezectia segmentului afectat si manevrarea capetelor colonice la fel ca
in cazul obstructiei ce are loc pe colonul nepregatit.[25]

3.7 Complicatii postoperatorii


Chirurgia colonului este predispusa dezvoltarii de complicvatii. Nu numai ca el reprezinta o
sursa de infectiei, ci si tehnicile chirurgicale pot duce la leziuni ichemiante ce pot facilita
aparitia unor sangerari, respective stricture. Actul chirurgical schimba atat anatomia cat si
fizologia intestinului gros. Cunoasterea complicatiilor fiecarei proceduri este esentiala, in special
metodele de management si masurile preventive.[25]
Ingrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale interventiilor abdominale si sunt comune pentru
diverse colectomii.
Sonda vezicala se suprima in a 2-a zi. Sonda de aspiratie gastrica se poate suprima in a 2-a zi, in
masura in care aspiratul nu depaseste 500ml/24 ore. Se repune daca bolnavul varsa sau are
meteorism. Unii o mentin pana la reluarea tranzitului cu inconvenientele cunoscute.

Perfuzia intravenoasa pe cale centrala va asigura echilibrul hidroelectrolitic si nevoile energetice


in functie de pierderile lichidiene, starea fizica a bolnavului, ionograma sanguina si urinara.
Dupa reluarea tranzitului, alimentatia va fi reluata progresiv si perfuziile se intrerup.
Drenajul se mentine 4-6 zile, in functie si de cantitatea de lichide aspirate.
Tratamentul anticoagulant preventive este justificat la toti bolnavii, date fiind varsta si riscul real
trombembolic al acestei chirurgii.
Se realizeaza cu heparina in doze normocoagulante. La pacientii cu risc se recurge la
heparinoterapie continua in perfuzie i.v. Antibioterapia sistemica postoperatorie este necesara in
cazul contaminarii intraoperatorii accidentale sau in prezenta unor abcese perineoplazice,
sigmoidite. Este indicate daca examenul bacteriologic din lavajul peritoneal, de la sfarsitul
interventiei, este pozitiv.
Complicatiile postoperatorii generale sunt comune oricarei interventii abdominale (pulmonare,
cardiovasculare, tromboembolice, cerebrale), legate in special de varsta bolnavului.
Complicatiile parietale (hematoame suppurate, abcese) au scazut ca incidenta sub 10% datorita
antibioprofilaxiei. Se pot preveni prin protectia peretelui abdominal in timpii septici ai
interventiei si prin drenajul subcutanat la bolnavii obezi. Evisceratiile sunt rare. Evisceratiile
mari, cu exteriorizarea intestinului subtire oblige la reinterventie.
Sindroamele ocluzive postoperatorii pot imbraca diverse aspecte: ileus reflex, care va ceda
spontan sub tratament medical; ocluzie functionala in vecinatatea unui abces intraperitoneal, care
va fi drenat; ocluzie mecanica, ce impune reinterventia. In primul caz, se incearca tratament
medical cu aspiratie gastrica, solutii hipertonice in perfuzie si cu prudenta, Prostigmina. Daca
sindromul ocluziv se asociaza cu febra si leucocitoza poate traduce existenta unui process
profound care va fi evidentiat ecografic.
Abcesele profunde, la distanta de anastomoza (abces subfrenic sau in Douglas), traduse prin
process de supuratie profunda, cu sau fara sindrom subocluziv, se confirma ecografic si CT.
Complicatiile urinare mai frecvente la varstnici, au aspect de retentie urinara care necesita sondaj
vezical. Leziunile uereterale, rare, sunt, de obicei, recunoscute intraoperator; impun repararea
imediata pe sonda ureterala. Ligatura accidentala a ureterului, nerecunoscuta intraoperator, se
traduce prin febra, dureri lombare, ureterohidronefroza; impune repararea imediata. Descoperirea
tradiva duce la distrugerea rinichiului, care necesita nefrectomie.

Dezunirile anastomotice au tablou clinic variabil, de la ocluzia febrile la peritonita acuta


generalizata, insotita de soc septic, fenomene care impugn reinterventia. Tratamentul consta in
toaleta peritoneala, aducerea capetelor intestinale la perete in anus, drenaj aspirativ al cavitatii
peritoneale, antibioterapie cu spectru larg in functie de antibiograma.
Fistulele anastomotice survin a 5-a- 10-a zi postoperator si se traduc prin aparitia de continut
stercoral pe tuburile de dren, precedata de un puseu febril. In absenta semnelor peritoneale si
septice se poate instala un sistem de irigatie locala cu solutie de acid lactic. In caz de traiect
fistulos bine circumscris, se poate practica o rezectie iterative cu o noua anastomoza realizata pe
tesuturi sanatoase. O reinterventie precoce in conditii locake nefavorabile poate conduce la
realizarea de necessitate a unei duble stomii.
Complicatiile hemoragice sunt rare si pot imbraca aspectul unei hemoragii intraperitoneale
determinate de deraparea unei ligaturi arteriale din mezou, care impune reinterventia sau al unei
hemoragii digestive pe transa de sectiune.[24]
3.8 Prognostic si supravietuire
De-a lungul timpului, multi factori care ar putea influenta ratele de supravietuire au fost studiati
si diferiti autori si-au pus increderea in grade diferite in unele dintre acestea. De exemplu, un
studiu prospective ce a cuprins 2524 de pacienti care au beneficiat de rezectii in scop curative, a
aratat ca factorii de prognostic cu cea mai mare importanta sunt:
1. Statusul ganglionar
2. Mobilitatea tumorii
3. Numarul de ganglioni limfatici pozitivi
4. Ocluzia
5. Penetranta leziunii primare
Ratele de supravietuire pentru pacientii care au prezentat complicatii ocluzive si perforatii sunt in
general mai scazute, iar prognosticul mai intunecat. Factorul care contribuie la cele mai de sus
este curabilitatea scazuta (cancerele sunt depistate in stadii avansate). Mortalitatea
intraoperatorie pentru hemicolectomia dreapta efectuata in urgenta este intre 9 si 35%. Intradevar orice interventie chirurgicala efectuata in urgenta atrage cu sine un risc mai crescut de

mortalitatea intraoperatorie decat operatiile effectuate la rece. Goodall si Park [26] au realizat
un studiu pe 40 de pacienti cu ocluzie maligna la nivelul colonului stang, care au beneficiat de
rezectie primara si anastomoza, a caror rata de mortalitate a fost de 5%, iar incidenta
complicatiilor a fost de 40%.
Tabelul IV Supravietuirea pe 5 ani pentru pacientii cu cancer obstructive [25]
Autor(i)

Numar de

Mortalitatea

Rata bruta de

Kelly et al. (690)(1981)


Ohman (321) (1982)
Brief et al.(691)(1983)
Crooms si Kovalcik (692)(1984)
Umpleby si Williamson (327) (1984)
Philips et al. (693) (1985)
Serpell et al.(695) (1989)
Ueyama et al.(324) (1991)
Sjodahl, Franzen Nystrom (484) (1992)
Mulcahy et al. (696) (1996)
Chen et al. (697) (2000)
Carraro et al. (683) (2001)

pacienti
156
148
41
37
124
713
77
148
40
115
92
120

operatorie (%)
18
9
2
3
20
23

supravietuire (%)
18
16
78
33
18
25 (corectata)
31

9
0
17
12
5

52
36
33

Studiul Mandava et al.( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8862074) a aratat ca intr-o serie de


51 de pacienti cu cancer colorectal perforat, in conditiile excluderii pacientilor cu boala
metastatica si mortalitate operatorie, a existat un procent de supravietuire la 5 ani de 58% pentru
restul de 32 de pacienti.
Scott, Jeacock si Kingston[27] au analizat factorii de risc ce privesc pacientii care se prezinta un
urgenta cu diagnosticul de carcinoma colorectal. Din 905 pacienti cu carcinoame colorectale, 272
(30%) dintre ele au fost internate in urgenta. Pacientii internati in urgenta au prezentat leziuni
mai avansate (Duke B si C 96% vs 80% cei internati elective). Mai multi dintre cei internati au
fosi stomizati?! (56% vs 35%) si au murit in spital (19% vs 8%). Dintre cei care au
supravietuit si au ajuns sa fie externati, cei internati pentru urgente au petrecut mai mult timp in
spital (16 zile vs 13 zile, in medie).
Tabelul V Supravietuirea la 5 ani pentru pacientii cu cancere perforate [25]
Autor(i)

Numar de

Mortalitate

Rata bruta de

Kelly et al. (690) (1981)


Michowitz et al. (709) (1982)
Willet et al. (694) (1985)
Badia, Sitges-Serra si Pia (710)

pacienti
27
42
34
36

operatorie (%)
33
38
14

supravietuire (%)
7
23
44
40

(1987)
Runkel et al. (299) (1991)
Mandava et al. (696) (1996)
Mulchany et al. (696) (1996)
Carraro (711)(1998)
Chen et al. (697) (2000)

20
51
13
54a
35a

30
12
12
17
9

32
12
-

13b

31

33

29b

48

48

14

14

Khan et al. (721) (2000)


a. perforatie la nivelul tumorii
b. perforatie proximal de tumora

INTRODUCERE
Cancerul de colon este unul din cancerele in care actul chirurgical joaca un rol crucial in
management-ul curativ. Incidenta cancerelor de colon este crescuta in tarile occidentale cu un
nivel de trai ridicat (SUA, Europa de Vest si Nord, Auustralia, Noua Zeelanda). In Romania,
frecventa lor este in crestere rapida (dedublarea incidentei si mortalitatii in ultimii 20 de ani),
atingand in anul 2000 o incidenta de 17,74/ 100.000 de locuitori, situand Romania in randul
tarilor cu o incidenta medie a bolii. In ultimii 5 ani, cancerul de colon a devenit a doua cauza de
deces prin cancer (dupa cancerul bronhopulmonar), cu un numar de 4150 de decese in 2002
(19,05/100.000 de locuitori si 4860 de decese in 2006.[1] Se observa ca incidenta si mortalitatea
sunt aproximativ egale in Romania, ceea ce sugereaza o diagnosticare tardiva si slaba
accesibilitate si calitate a tratamentului pentru pacientii cu cancer de colon.[2] Din cauza
diagnosticarii tardive, un raspuns terapeutic rapid este adeseori imposibil, astfel 15-30% din
pacienti vor necesita interventii chirurgicale in urgenta, din cauza aparitiei complicatiilor acute.
[3] Operatiile de urgenta, in cancerul de colon sunt, in general asociate cu un risc crescut de
complicatii intraoperatorii si cu o rata mai mica de supravietuire decat in cazul interventiilor
chirurgicale efectuate la rece. [4]
SCOPUL SI OBIECTIVELE STUDIULUI
Scopul cercetarii
- evidentierea strategiilor terapeutice chirurgicale in urgenta si a factorilor de prognostic in cazul
cancerului de colon.
- analiza tipului de interventie chirurgicala aplicata, morbiditatea si mortalitatea preoperatorie la
pacientii cu cancer de colon complicat.
- analiza aspectelor espidemiologice, clinice si terapeutice ca factori determinanti in evolutia
cancerului de colon.

Obiectivele studiului
- analiza rezultatului tratamentului chirurgical de urgenta in cancerul de colon complicat
- compararea rezultatelor obtinute in urma tratamentului chirurgical de urgenta cu cele ale
tratamentului efectuat la rece
- conturarea unor atitudini chirurgicale corecte in urgenta in neoplasmul de colon complicat

Materiale si metode
In lucrarea de fata, am realizat o analiza a datelor anamnestice, clinice, a investigatiilor de
laborator, a tratamentului chirurgical si a evolutiei postoperatorii a pacientilor cu cancer de
colon, internati in urgenta, pe sectia de chirurgie a Spitalului de Urgenta Sf. Pantelimon.
S-a realizat un studiu clinic retrospective pe un lot de pacienti diagnosticati cu cancer de colon,
internati in Spitalul Sf. Pantelimon in perioada 2014-2015.
Criteriul de selectie a fost reprezentat de diagnosticul de cancer de colon.
Pacientii cu cancer de colon operat in urgent au fost selectati dupa urmatoarele criteria de
includere:

Existenta unei complicatii (ocluzie, perforatie, peritonita, hemoragie)

Indicatia de urgenta interventiei chirurgicale.

Au fost analizati urmatorii parametrii functionali, varsta, sex, mediul de provenienta,


diagnosticul la internare, semnele clinice, localizarea si extensia tumorala, existent cancerelor
sincrone si metacrone, tratament si diagnostic la internare.
Datele colectate au fost procesate utilizand tabele si grafice folosind aplicatia Microsoft Excel.
REZULTATE

Fig. nr.1 Distributia pe sexe a cancerului de colon


Din cei 88 de pacienti internati cu diagnosticul de cancer de colon, 47 au fost de sex masculin
(53%) si si 41 au fost de sex feminine (41%)

Tabel nr. I- Repartitia pe grupe de varsta a pacientilor cu cancer colic


Grupa
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Peste
80
Total

2014
1
4
8
11
12

2015
0
3
9
12
8

9
45

11
43

Total
1
7
17
23
20
20
88

Fig. nr. 2 Variatia incidentei cancerului de colon pe grupe de varsta 2014-2015


Din totalul de 88 de pacienti, incidenta cea mai mare a cancerului de colon a fost in randul
pacientilor cu in varsta, inregistrand un varf in cadrul grupei de pacienti cu varste cuprinse intre
61 si 70 de ani.
Tabelul nr. II- Distribtia pe grupe de varsta sis exe a cancerului de colon in UK
Varsta
0-04
05-09
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+

Cazuri sex
masculin

Cazuri sex
feminin
0
0
6
11
22
53
96
119
257
518
923
1,510
3,066
3,605
3,789
3,719
2,960
2,280

0
1
6
14
28
55
79
109
263
462
730
1,052
1,895
2,245
2,505
2,842
2,760
3,119

Fig. nr.3 Distributia pe sexe si varsta a cancerului de colon in Regatul Unit 2009-2011
Incidenta cancerului de colon, este strans legata de varsta, avand cele mai inalte rate in randul
femeilor si barbatilor in varsta. In Regatul Unit in perioada 2009 si 2011, o medie de 43% a
diagnosticelor de cancer de colon s-au regasit la pacientii cu varste peste 75 de ani, iar 95% din
cei diagnosticati au avut 50 saui peste 50 de ani.

Fig. nr. 4 Numarul de cazuri de cancer de colon din mediul urban vs. rural
Din lotul de pacienti, 79 din pacienti au domiciliu in mediul urban (90%), iar 9 in mediul rural
(10%).
Tabelul nr. III - AHC si APP relevante pentru studiu
Istoric
Polipi adenomatosi
Rude de gradul I si II cu cancer de colon
Antecedente personale de cancere cu localizare
extradigestiva
Antecedente personale de cancer de colon

Nr. de cazuri
8
6
4
3

Fig. nr. 5 AHC si APP relevante pentru studiu


In cadrul lotului de pacienti diagnosticati cu cancer de colon, 8 dintre acestia au prezentat in
istoric polipi adenomatodi (7.04%), 6 dintre acestia au rude de gradul I si II diagnosticate in
trecut cu cancer de colon (5.28%), 4 prezinta antecedente personale de cancere cu localizare
extradigestiva (3.52%), iar 3 dintre acestia prezinta antecedente personale de cancer de colon
(2.64%).

Tabelul nr. IV Forma evolutiva la internare


Forma evolutiva
Complicata
Necomplicata
Total

Nr. de cazuri
77
11
88

Fig. nr. 6 Forma evolutiva la internare


Din cele 88 de cazuri de cancer de colon, 77 dintre acestea au fost reprezentate de forme
complicate (87%).

Tabelul nr. V- Localizarea tumorii la nivelul colonului


Topografie
Cec
Colon ascendent
Flexura hepatica
Colon transvers
Flexura splenica
Colon descendent
Colon sigmoid
Jonctiune recto-sigmoidiana
Total

Nr. de cazuri
4
13
4
11
6
14
35
1
88

Procent
4.55%
14.77%
4.55%
12.50%
6.82%
15.91%
39.77%
1.14%

Fig. nr. 7 Localizarea tumorii la nivelul colonului


Tumorile maligne au fost localizate cu predilectie la nivelul colonului stang, cel mai afectat fiind
colonel sigmoid (40% din cazuri), acolo unde lumenul este mai ingust iar materiile fecale au
consistent cea mai crescuta.
Tabelul nr. VI Constelatia simptomelor intalnite la pacientii cu cancer de colon
Simptome
Tulburari de tranzit
Durere abdominala
Scadere ponderala
HDI
Obezitate

Nr. de cazuri
55
53
50
47
56

Procent
62.50%
60.23%
56.82%
53.41%
63.64%

Fig. nr. 8 Constelatia simptomelor asociata cu cancerul colonic


In cadrul lotului de pacienti analizati, au fost iregistrate atat simptome generale ale neoplaziei cat
si tulburari functionale survenite in general pe fondul ocluziei intestinale. Simptomele aparute in
urma ocluziei intestinale au fost reprezentate de durere abdominala (60.23% din pacienti) si
tulburari tranzitului intestinal (62,5%).Printre simptomele generale datorate neoplaziei sunt de
mentionat scaderea ponderala, inregistrata la 50 dintre pacienti (56.82%), astenie, paloare.
Hemoragia digestiva inferioara s-a regasit in simptomatologia a 47 dintre pacienti (53.41%).

Tabelul nr. VII Comorbiditati asociate


Comorbiditati asociate
Diabet zaharat
Afectiuni cardiace
Afectiuni respiratorii
Afectiuni renale

Numar cazuri
3
10
5
6

Procent
1.23%
8.8%
4.4%
5.28%

Afectiuni neurologice
Afectiuni digestive

3
14

2.64%
12.32%

Fig. nr. 9 Comorbiditati asociate


Patologia asociata are o importanta deosebita, din pricina influentei pe care o are asupra alegerii
directiei terapeutice cat si asupra rezultatelor acesteia. Comorbiditatile idenificate au apartinut
patologiei cardiovasculare, digestive, renale, metabolice, neurologice si respiratorii. Evolutia
nefavorabila a unor pacienti diagnosticati cu cancer de colon complicat cu ocluzie intestinala,
care au beneficiat de interventii chirurgicale in urgenta , se datorteaza in mare parte acestui teren
individual nefavorabil.

Tabelul nr. VIII Complicatii ale cancerului de colon regasite in lotul pacientilor
Complicatii
Ocluzie
Sindrom subocluziv
Perforatii diastatice
Peritonita
generalizata
Peritonita localizata
Hemoragie

Numar de cazuri

Procent
27
20
3

35.06%
25.97%
3.90%

15
1
11

19.48%
1.30%
14.29%

Fig.nr. 10 Complicatii ale cancerului de colon regasite in lotul pacientilor


Complicatia cel mai des intalnita la pacientii diagnosticati cu cancer de colon a fost ocluzia, 27
de pacienti din 88 (35.06%). Celelalte complicatii au fost reprezentate de sindromul subocluziv
(25.97%), peritonita generalizata (19.48%), hemoragia (14.29%), perforatiile diastatice (3.9%).

Tabelul nr. IX Explorari imagistice efectuate in vederea diagnosticarii cancerului colonic


Explorare imagistica
Colonoscopie
Irigografie
Rectosigmoidoscopie
Ecografie abdominala
UIV
CT
Rx abdominal pe gol
Rx pulmonar
Tranzit baritat

Nr. cazuri
42
49
23
82
3
30
23
84
14

Procent
47.73%
55.68%
26.14%
93.18%
3.41%
34.09%
26.14%
95.45%
15.91%

Fig. nr. 11 Explorari imagistice efectuate in vederea diagnosticarii cancerului de colon


Explorarile imagistice efectuate au fost reprezentate de ecografia abdominala (82 de cazuri),
colonoscopie (42 de cazuri), irigografie (49 de cazuri), rectosigmoidoscopie (23 de cazuri), UIV
(3 cazuri), CT (30 de cazuri), radiografie abdominala pe gol (23 de cazuri), radiografie
pulmonara (84 de cazuri), tranzit baritat (14 cazuri).

Fig. nr. 12. Cauza ocluziei colonului stang


Intraoperator, in urma explorarii cavitatii intraperitoneale, s-a constatat ca cel mai frecvemt tip de
ocluzie neoplazica a colonului stang a fost constituita de ocluzia mecanica (86%). Ocluzia s-a
datorat de asemenea in procente mai mici si obstructiei tumorale (11%), respectiv compresiei
segmentelor superioare ale tubului digestiv (3%).
Tabelul nr. X Aspectul macroscopic al proceselor neoplazice colonice
Forma macroscopica
ulcerovegetanta
infiltrativa
schir

Nr. cazuri
67
6
2

Fig. nr. 13 Aspectul macroscopic al proceselor neoplazice colonice


Din punct de vedre macroscopic, 89% dintre cancere au fost reprezentate de forme
ulcerovegetante, 8% forme infiltrative, 3% schiroase.
Tabelul XI Aspectul microscopic al proceselor neoplazice colonice
Forma microscopica
ADK
Carcinom epidermoid
Carcinom mucipar
Fibrosarcom

Nr. cazuri
78
7
2
1

Fig. nr. 14 Aspect microscopic al proceselor neoplazice colonice


In cadrul pacientilor inclusi in studiu, s-au deosebit urmatoarele tipuri histopatologice: ADK
(89%), carcinom epidermoid (8%), carcinom mucipar (2%), respectiv fibrosarcom (1%).
Tabelul nr. XII Stadializarea preoperatorie a cancerelor de colon
Stadiul
I
II
III
IV

Nr.
cazuri
4
28
35
21

Procente
4.55%
31.82%
39.77%
23.86%

Fig. nr. 15 Stadializarea preoperatorie a cancerelor de colon


In cadrul lotului de pacienti analizati, s-au inregistrat urmatoarele date privind extensia locala a
tumorii, invazia limfatica si metastazele la distanta. S-a constatat ca cea mai mare parte a
pacientilor a fost incadrata in stadiul III TNM (40%). Din totalul de pacienti, 32% si respectiv
24% au fost diagnosticati in stadiul II, respectiv IV. Cel mai mic procent de pacienti au fost
diagnosticati in stadiul I.

Fig. nr. 16. Numarul de cazuri de cancere sincrone/metacrone diagnosticate


In cadrul lotului de pacienti inclusi in studiu s-au identificat 2 pacienti cu cancere sincrone si 4
pacieti cu cancere metacrone

Tabelul nr. XIII Invazia organelor din vecinatate


Organe invadate
genitale
digestive
urinare

Nr. cazuri
8
15
9

Fig. nr 17. Invazia organelor din vecinatate


Invazia extrinseca a fost constatata la nivel digestiv (47%), genital (25%), urinar (28%).
Tabelul nr. XIV - Atitudinea terapeutica in urgenta in cancerul de colon complicat
Interventii chirurgicale
Operatia Hartmann
Colectomie subtotala
Hemicolectomie stanga
Hemicolectomie dreapta
Colectomie segmentara

Nr.
cazuri
7
5
7
19
16

Ileostomie
Cecostomie

4
3

Fig. nr. XVIII Atitudinea terapeutica in urgenta in cancerul de colon complicat


In ceea ce priveste lotul de pacienti ce face obiectul studiului, interventia chirurgicala a vizat atat
exereza tumorala, cat si suprimarea ocluziei, rezolvarea unei perforatii sau hemoragii. Tipul de
interventie a fost ales in functie de starea generala a pacientului, localizarea tumorii la nivelul
colonului, extensia locala si ganglionara si deasemenea in functie de prezenta sau absenta
metastazelor la distanta.

Tabelul nr. XV Interventii chirurgicale asociate


Interventie
Hepatectomie
Colecistectomie
Enterectomie
Rezectie
gastrica
Splenectomie
Rezectie VU
Excizie perete
Excizie
diafragm
Anexectomie

Nr.
2
6
5
1
3
2
5
1
3

Fig. nr XIX Interventii chirurgicale asociate


28 din pacientii inclusi in studiu au beneficiat de interventii chirurgicale asociate: 3 pacienti
anextectomie, excizie diafragm 1 pacient, excizie perete 5 pacienti, rezectie vezica urinara
2 pacienti, splenectomie 3 pacienti, rezectie gastrica 1 pacient, enterectomie 5 pacienti,
colecistectomie 6 pacienti, hepatectomie 2 pacienti.

Tabelul nr. XVI- Complicatii postoperatorii asociate chirurgiei cancerului de colon


complicat
Complicatii postoperatorii
Supuratie plaga
Fistula anastomotica
Peritonita
Infectii urinare
Complicatii tromboembolice
Sepsis

Nr.
cazuri
5
3
3
2
1
1

Fig. nr. 20 Complicatii postoperatorii chirurgiei cancerului de colon complicat


Din totalul de pacienti inclusi in lot, 15 dintre acestia au prezentat complicatii postoperatorii. Cea
mai frecventa complicatie a fost reprezentata de supuratia plagii (5 cazuri), urmata de fistula
anastomotica si peritonita (3 cazuri), infectii urinare (2 cazuri), complicatii tromboembolice si
spesis (1 caz).
Tabelul nr. XVII Complicatii generale asociate chirurgiei cancerului de colon complicat
Complicatii generale
Cardiace
Respiratorii
Renale
Digestive
Infectioase

Nr. cazuri
1
2
2
4
5

Procent
1.14%
2.27%
2.27%
4.55%
5.68%

Fig. nr. 21 Complicatii generale asociate chirurgiei cancerului de colon


In urma terapiei chirurgicale, 14 dintre pacienti au prezentat complicatii postoperatorii generale:
infectioase (5 cazuri), digestive (4 cazuri), renale (2 cazuri), respiratorii (2 cazuri), cardiace (1
caz).
Tabelul nr. XVIII Complicatii intraoperatorii asociate chirurgiei cancerului de colon
Complicatii intraoperatorii
Contaminarea cavitatii
peritoneale
Leziuni splina
Leziuni ureter
Leziuni duoden

Nr.
cazuri
4
3
1
1

Fig. nr. 22 Complicatii intraoperatorii asociate chirurgiei cancerului de colon


Analizand lotul de pacienti, s-a constatat ca 9 dintre acestia au prezentat complicatii
intraoperatorii: contaminarea cavitatii peritoneale (4 cazuri), leziuni splina (3 cazuri), leziuni
ureter si duoden (1 caz).
Tabelul nr. XIX Complicatii evolutive ale cancerului de colon
Complicatii evolutive
Metastaze hepatice
Metastaze peritoneale
Invazie locoregionala
Metastaze ganglionare
Metastaze pulmonare

Nr. cazuri

Procent
10
5
10
5
1

32.26%
16.13%
32.26%
16.13%
3.23%

Fig. nr. 23 Complicatii evolutive ale cancerului de colon


Din totalul pacientilor, 31 au prezentat complicatii evolutive, metastaze hepatice (33%), invazie
locoregionala (32%), metastaze peritoneale si ganglionare (16%), metastaze pulmoare (3%).
Tabelul nr. XX Durata spitalizarii pacientilor internati cu diagnosticul de cancer de colon
Durata spitalizare
0-7
7-14
14-21
21-30
peste 30 de zile

Nr. cazuri
67
13
4
1
3

Procente
76.14%
14.77%
4.55%
1.14%
3.41%

Fig. nr. 24 Durata spitalizarii pacientilor internati cu cancer de colon


Deasemenea a fost analizata durata spitalizarii pacientilor inclusi in studiu, 67 dintre pacienti au
fost internati intre 1-7 zile, 13 pacienti intre 7-14 zile, 4 pacienti intre 14-21 de zile, 1 pacient
intre 21-30 de zile si 3 pacienti peste 30 de zile
1 grafic colon dr si colon stang
Complicatii post op chir urgent VS la rece
Complicat necomplicat colon stang si drepr