Sunteți pe pagina 1din 16

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Deparamentul Medicin Intern. Disciplina Pneumologie i Alergologie

eful catedrei
Doctor habilitat n medicin,
profesor universitar,
Victor Botnaru
Conductorul grupei
asistent universitar
Cristina Toma
Curator Rmbu Mariana
Grupa 1410

Foaie
de observaie clinic

Chiinu 2014

Date generale
Nume__Brila
Prenume__Sergiu
Sex _B
Vrsta__73 ani
Starea civil__cstorit
Domiciliat __ s. Mereni, r-nul Anenii Noi
Locul de munc __pensionar
Data mbolnvirii__07.11.14
Data adresrii__10.11.14
Data spitalizrii__10.11.14, ora 9:00 in mod urgent
Zile de spitalizare__10 zile.
Diagnosticul de trimitere__bronhopneumopatie cronic obstructiv sever n exacerbare.
Diagnosticul la internare__bronhopneumatie cronic obstructiv sever n exacerbare sever.
Diagnosticul clinic__bronhopneumopatie cronic obstructiv sever. Pneumonie comunitar
polisegmentar pe stnga aria inferioar
Diagnosticul clinic definitiv:__ bronhopneumopatie cronic obstructiv sever. Pneumonie
comunitar polisegmentar pe stnga aria inferioar.

Anamneza
Acuze la internare:
Intensificarea dispneii de tip expirator, grav n repaos (MRC 3) i la efort; tuse cronic n
fiecare zi cu expectoraii de culoare alb - glbui, sero-mucoase, vscoase n cantiti mici; astenie.
Istoricul bolii: Se consider bolnav de BPOC de la 53 de ani, cnd au aparut primele semne de
dispnee la efort i tuse n perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe exacerbri, care
au intensificat dispneea i tusea a devenit permanent. n 2012 cnd asuportat un pneumotorax
spontan pe dreapta, tratat chirurgical. De pe data de 7 noiembrie a observat agravarea strii
generale cu dispnee i tuse chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate de obicei seretid
(50/250 mg 2 pufuri/zi) i ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii). Din aceast cauz,
pacientul se interneaz programat n secia Ftiziopulmonologie pentru diagnostic i tratament.

Anamneza vieii:
Anamneza alergologic: neag alergii la substane medicamentoase sau alimente.
Contact cu TBC, hepatit i alte boli infecioase neag
Legturi eredocolaterale: mama pacientului a suferit de astm bronic.
Alte patologii suportate: pneumotorax spontan din cauza ruperii unei bule emfizematoase din lobul
superior pe dreapta (2012), Adenom de prostat, boala ulceroas.
Consum de alcool: neag
Fumat Indicele fumatorului = 60

Starea general a pacientului:

Starea general: de gravitate medie;

Contiina clar;

Pozitia: activ;

Tip constituional: normostenic;

Tegumente: palide, curate, turgorul pstrat;

esut adipos: mediu dezvoltat;

Edem periferic: absent;

Ganglionii limfatici nu sunt palpabili;

Degete hipocratice

Capul, gitul proportional, fr puncte dureroase;

Muchii dezvoltai satisfctor;

Oasele, articulaiile: nedureroase.

IMC= 22,8

Examen obiectiv pe sisteme:


Sistemul respirator:
Inspecia : aripile nasului particip uniform la actul respirator, forma cutiei toracice
emfizematoas. Fosele supraclaviculare bombate, coastele orizontalizate, spaiile intercostale
lrgite, diametrul antero-posterior al cutiei toracice mrit, unghiul epigastral obtuz. Micri
respiratorii paradoxale (retracia cutiei toracice n inspir i distensia n expir).
Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt diminuate. Nu are puncte dureroase.
Vibraii vocale diminuate simetric bilateral.
Percuia comparativ: pe intreaga arie pulmonar sunet timpanic cu o zon de submatitate n
regiunea lobului inferior pe stnga.

Percuia topografic:
a)nnlimea apexurilor pulmonare:
Dreapta anterior 3 cm; posterior niv.C. VII.
Stnga anterior 3 cm; posterior niv.C.VII.
b)Limea benzilor Koning dreapta 6,5 cm; stnga 7cm.
c)determinarea limitelor pulmonare pe liniile topografice:
Linii topografice
Parasternal

dreapta
Sp.ic.VI

stnga
-

Medioclavicular

Sp.ic. VII

Axilar anterioar

Sp.ic. VIII

Sp.ic. VIII

Axilar medie

Sp.ic. IX

Sp.ic. IX

Axilar posterioar

Sp.ic. X

Sp.ic. X

Scapular

Sp.ic. XI

Sp.ic. XI

Paravertebral

1 cm inferior de 1,5 cm inferior de


sp. ic. XI

sp. ic. XI

d) mobilitatea limitei inferioare a plmnilor pe linia axilar medie


Dreapta 1cm.
Stnga 1cm
Auscultativ: suflu tubar patologic i raluri sibilante i ronflante la baza plmnului stng, posterior.
Expiraie prelungit. Bronhofonia diminuat uniform bilateral, pectorilocvia afon lipsete bilateral
uniform.
Sistemul cardio-vascular:
Inspecie: Regiunea precordial nu prezint modificari patologice. Pulsaii patologice la nivelul
vaselor gtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identific.
Palpare: ocul apexian nu se palpeaz .Freamtul catar sistolic, diastolic, ocul cardiac nu se
depisteaz. Pulsul 80/min.
Percuie: Limitele matittii relative a cordului:
Dreapta cu 1 cm lateral de marginea dreapt a sternului
Stnga cu 1 cm medial de linia medioclavicular sng
Superior la nivelul coastei III
Pediculul vascular la nivelul sp. Intercostal II , cu limea de 4 cm

Configuraia cordului
.c.

Spaiile

Dreapta

Stnga

l. sternal dreapt

l. sternal dreapt

3
4
5

Cu 0,5 cm lateral de l. sternal


dreapt
Cu 0,5 cm lateral de l. sternal
dreapt
L. sternal dreapt

Cu 0,5 cm lateral de l.
sternal
stng
Cu 1,0 cm lateral de l.
sternal stng
Cu 1,0cm lateral de l.
sternal stng
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular
stng
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular
stng

Auscultaie: Zgomotele cardiace I i II in focarele de auscultaie mitral, aortic, pulmonar si


tricuspidian sunt ritmice, sonoritate diminuat n punctele de auscultaie cu creterea sonoritii n
regiunea xifoidian, sufluri nu se auscult.
La palparea pulsului pe art. Radiale puls ritmic, identic la ambele mni, fecvena =80/min.
T/A: 120/80 mm Hg.
Sistemul digestiv:
Inspectie: Limba este umed, curat, fr depuneri, forma abdomenului simetric, particip
exagerat la actul respiraiei.
Palpator: abdomenul e moale, indolor la palpare. Pancreasul, splina. Ficatul 2 cm inferior de
rebordul costal drept.
Percutor : garguimente intestinale.
Percuia ficatului dup Kurlov . intre punctul 1 i 2 9 cm;
intre punctul 3 i 4 8 cm;
intre punctul 3 i 5 7 cm.
Auscultativ: garguimente intestinale.
Sistemul renal:
Miciuni libere, indolore, regulate.
Palpator: suprafaa neted, senzaii dureroase absente;
Percutor: s. Giordano negativ;
Sistemul nervos:

Pacientul se orienteaz n timp i n spaiu. Starea psihic normal. Reflexele osteotendinoase


simetrice D=S. Semne patologice absente,spasme pareze, nu acuz.
Sistemul endocrin:
Dereglri de cretere nu se determin. esutul adipos dispus uniform. Glanda tiroid vizual si
palpator nu se determin

Diagnosticul prezumtiv se stabilete n baza:


1. acuzelor la internare: tuse cronic n fiecare zi cu expectoraie albicioas, vscoas n
cantiti mici; dispnee expiratorie grav n repaos (MRC 3) i la efort; astenie.
2.istoricului bolii : Se consider bolnav de BPOC de la 53 de ani, cnd au aparut primele
semne de dispnee la efort i tuse n perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe
exacerbri, care au intensificat dispneea i tusea a devenit permanent. n 2012 cnd asuportat
un pneumotorax spontan pe dreapta, tratat chirurgical. De pe data de 7 noiembrie a observat
agravarea strii generale cu dispnee i tuse chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate
de obicei seretid (50/250 mg 2 pufuri/zi) i ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii).
3. anamneza vieii: indicele fumtorului 60.
4.

Inspecia Fosele supraclaviculare bombate, coastele orizontalizate, diametrul antero-

posterior marit, unghiul epigastral obtuz. Micri respiratorii paradoxale (retracia cutiei toracice n
inspir i distensia n expir).
Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt diminuate.Vibraii vocale diminuate
simetric bilateral.
Percuia comparativ: pe intreaga arie pulmonar sunet timpanic cu o zon de submatitate n
regiunea lobului inferior pe stnga.
Percuia topografic:
a)nnlimea apexurilor pulmonare:
Dreapta anterior 3 cm; posterior niv.C. VII.
Stnga anterior 3 cm; posterior niv.C.VII.
b)Limea benzilor Koning dreapta 6,5 cm; stnga 7cm.
c) limitele pulmonare pe liniile topografice mrite.
d) mobilitatea limitei inferioare a plmnilor pe linia axilar medie
Dreapta 1cm.
Stnga 1cm
Auscultativ: suflu tubar patologic i raluri sibilante i ronflante la baza plmnului stng, posterior.
Expiraie prelungit. Bronhofonia diminuat uniform bilateral, pectorilocvia afon lipsete bilateral
uniform

se stabilete diagnosticul prezumptiv de Bronhopneumopatie cronic obstructiv n

exacerbare.
Investigatii paraclinice:
1) Hemoleucograma ( Adeverirea unui proces inflamator, eritrocitoza secundar, diagnostic
diferenial)
2) Analiza gen. a urinei
3) Analiza gen. a sputei ( Dignosticarea infeciei, diagnostic diferenial cu astm bronic:
cristalele Charcot-Leyden, spirarele Curchmann).
4) Sputa la BAAR ( profilactic)
5) Analiza biochimic ( Inflamatie:proteina C reactiva, LDH. Afectarea altor organe)
6) Puls-oximetria ( Saturaia sngelui cu oxigen)
7) Spirometria ( Determinarea tipului de disfuncie respiratorie)
8) Testul de 6 minute ( Determinarea capacitii de efort)
9) Testul bronhodilatator ( Diagnostic diferenial i rspuns la bronhodilatatoare)
10)Radiografia ( Afectarea parenchimului pulmonar)
11) EKG ( Determinarea afectrii inimii drepte)
12) Eco-CG (Determinarea afectrii inimii drepte. Presiunea n arterele
13) Analiza gazelor sangvine ( Pentru determinarea PaO2, PaCO2)
14) TC ( Afectarea parenchimului pulmonar)
15) bronhoscopia (pentru excluderea unui neoplasm).

1) Hemoleucograma:
Hemoglobina 146
Eritrocite 4,6 x 1012
Indice de culoare 0,95
Hematocrit 41,0
Trombocite 353x 109
Leucocite 8.7 x 1012
-nesegmentate
-segmentate 74
Eozinofile 5
Limfocite 21

pulmonare).

Monocite 6
VSH 22

2)Analiza sputei:
Leucocite - 100 % neutrofile
Eritrocite - neg
Eozinofile - neg
Spiralele Curschmann - neg
Cristale Chacot- Leyden
Flora - mixt

- Neg

> cocica

3)Analiza generala a urinei:


Cantitatea 90,0
Culoarea galbena
Transparenta transparent
Densitatea relativa 1026
Reactia acid
Glucoza negativa
Proteine absente
Epiteliu absente
Leucocite absente
Eritrocite neschimbate absente
Saruri absente
4)Sputa la BAAR :
Negativ
5)Analiza biochimic:
Proteine totale 76.6
Albumine 38
Uree 11.2
Creatinina 95

Acid uric - Norma


Bilirubina total 7.7
Bilirubina conjugat
Bilirubina liber 7.7
Glucoza 5.65
Proba cu timol 3.0
ALAT 14
ASAT - 10
LDH - 337
Proteina C reactiv - 24
6)Puls-oximetria
SaO2 - 93%
7)Spirometria

Dereglare grava a mecanici respiratorii de tip mixt (Restrictiv i obstructiv).


8)Testul de 6 minute:
nainte de test:
SaO2

Ps

92%

85

TA
110/70

FR
21 res/min

Dup test:
81%
Timpul testului

97
- 3 min

Dstana parcurs - 189 m.

130/80

27 res/min

Pacientul s-a oprit din efectuarea testului din motivele apariiei sdr. Bronhoobstructiv sever cu
dispnee pronunat, vertij, astenie,tuse.
9)Radiografia:
Radiografia toracic 10 11 14. Pe dreapta stare dup intervenie chirurgical . Desenul
pulmonar accentuat , deformat.Pe ambele cmpuri pulmonare se determin sdr. de
hiperinflaie . Pe stinga opacitate subcostal,omogen polisegmentar, hiluri pulmonare dense,
marite. Cordul fara abateri patologice..
10)EKG:
Ritm sinusal FCC 85/min. Fr semne de hipertrofie a inimii drepte.

Diagnostic diferenial:
Diagnostic/CaracteristiciBPCO

Astm bronic

Debut

La maturi

n copilrie

Siptomele

Lent progresive

Intermitente

Istoric

Fumator

Alergii/rinite/eczema

Obstructie bronic

Ireversibil/partial revers. Reversibil/ partial revers.

Variabilitate PEF/VEMS < 10 %

>20 %

Test bronhodilatator

Pozitiv

negativ

Eficacitate la tratament Mica

Mare

cu CS
Dispnee

Mereu/ la efort

n accese/la efort

Tusea

Permanet

n crize

Expectoraii

Prezena eliminarilor

De regul lipsesc

Diagnostic/CaracteristiciBPCO

Bronectazii

Debut

La maturitate

La orice vrst

Simptome

Lent progresive

progresive

Tuse

Permanente

Fregvente( n special
dimineaa)

Expectoraii

Radiologic

Prezente n cantiti mici, Mult - cu gura plina,


albe

purulente

Desen pulmonar

Dilatri bronice saculare,


cilindrice sau varicoase.

deformat, mbogit
Particularitile bolii
Pacientul are respiraie paradoxal.
Diagnosticul Clinic se stabilete n baza:

1. acuzelor la internare: tuse cronic n fiecare zi cu expectoraie albicioas, vscoas n


cantiti mici; dispnee expiratorie grav n repaos (MRC 3) i la efort; astenie.
2.istoricului bolii : Se consider bolnav de BPOC de la 53 de ani, cnd au aparut primele
semne de dispnee la efort i tuse n perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe
exacerbri, care au intensificat dispneea i tusea a devenit permanent. n 2012 cnd asuportat
un pneumotorax spontan pe dreapta, tratat chirurgical. De pe data de 7 noiembrie a observat
agravarea strii generale cu dispnee i tuse chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate
de obicei seretid (50/250 mg 2 pufuri/zi) i ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii).
3. anamneza vieii: indicele fumtorului 60.
4.examenului obiectiv:
Inspecia: Fosele supraclaviculare bombate, coastele orizontalizate, diametrul anteroposterior marit, unghiul epigastral obtuz. Micri respiratorii paradoxale (retracia cutiei
toracice n inspir i distensia n expir).
Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt diminuate.Vibraii vocale
diminuate simetric bilateral.
Percuia comparativ: pe intreaga arie pulmonar sunet timpanic cu o zon de submatitate
n regiunea lobului inferior pe stnga.
Percuia topografic:
a)nnlimea apexurilor pulmonare:
Dreapta anterior 3 cm; posterior niv.C. VII.
Stnga anterior 3 cm; posterior niv.C.VII.
b)Limea benzilor Koning dreapta 6,5 cm; stnga 7cm.
c) limitele pulmonare pe liniile topografice mrite.
d) mobilitatea limitei inferioare a plmnilor pe linia axilar medie

Dreapta 1cm.
Stnga 1cm
Auscultativ: suflu tubar patologic i raluri sibilante i ronflante la baza plmnului stng,
posterior. Expiraie prelungit. Bronhofonia diminuat uniform bilateral, pectorilocvia afon
lipsete bilateral uniform
5) investigaiilor paraclinice:
Testele funcionale
Dereglare grava a mecanicii respiratorii de tip mixt(Restrictiv i obstructive).
Hemoleucograma
VSH crescut demonstreaz prezena unui proces inflamator.
Teste biochimice
Proteina C crescut demonstreaz prezena unui proces inflamator acut.
Examen bacterioscopic al sputei
Prezena 100 % neutrofile, flora mixt > coci
Puls-oximetria
SaO2 - 93%
Radiografia:
Radiografia toracic 10 11 14. Pe dreapta stare dup intervenie chirurgical . Desenul
pulmonar accentuat , deformat.Pe ambele cmpuri pulmonare se determin hiperinflaie . Pe
stinga opacitate subcostal,omogen polisegmentar, hiluri pulmonare deni, marite. Cordul fr
modificri patologice.
Testul de 6 minute:
nainte de test:
SaO2
92%

Ps

TA

FR

85

110/70

21 res/min

97

130/80

27 res/min

Dup test:
81%
Timpul testului

- 3 min

Distana parcurs - 189 m.


6) diagnosticului diferenial (cu Astm bronsic si Bronsectazii);

Se stabilete Diagnosticul Clinic de : Bronhopneumopatie cronic obstructiv


sever. Pneumonie comunitar polisegmentar, aria inferioar a pulmonului
stng.
Tratament
-Oxigenoterapie
-Ceftazidim - 1 g. x 2 ori/zi i.v. 10 zile (pentru tratarea procesului infecios);
-Dexametazon 4 mg. x 2 ori/zi i.v. 10 zile; (antiinflamator i bronhodilatator)
-Sol. Eufiln 2,4 % 5.0 i.v. 7zile; (bronhodilatare)
-Sol. NaCl 0,9% 200,0 i.v. 7 zile.
-heparin (profilaxia complicaiilor trombotice);
-ambroxol 600 mg x 5 ori/zi 10 zile (pentru fluidificarea secreiilor
traheobronice).
-Salbutamol 1-2 pufuri n accesele de intensificare a sdr. obstructiv.

Zilnic:
11. 11. 14
Starea pacientului de gravitate medie. Acuz dispnee la efort fizic mic, astenie uoar, tuse
chinuitoare cu expectoraii n cantiti mici. Pacientul a fost adus cu o exacerbare fiind bolnav
de BPCO. Inspecia Tegumentele de culoare pal, toracele este deformat cu aspect
enfizematos (mrirea diametrului AP, fosele supraclaviculare bombate, mobilitatea scazut)
Palpare Ambele hemitorace particip n actul respirator. Mobilitatea AP si Transversal
diminuat. Freamatul vocal diminuat.
Percutie Timpanism pe toata aria pulmonar bilateral.
Ascultativ suflu tubar patologic, prezente raluri sibilante pe intreaga arie pulmonar.
Aparatul CV FFC 95/min TA 120/70 mmHg
TGI -- Fr modificari patologice
Urmeaz tratamentul conform fiei de indicaii.
14. 11. 14

Starea pacientului de gravitate medie. Acuz dispnee la efort fizic mic, astenie uoar, tuse cu
expectoraii.
Obiectiv: Inspecie - tegumentele palide, Respiraie paradoxal.
Palpator, freamtul vocal diminuat. La percutie se determin sunet timpanic pe toat aria
pulmonar. La auscultaie se determin suflu tubar patologic, raluri ronflante i sibilante.
TA 120/80, FCC 85. Ascultativ sunetele cardiace ritmice, atenuate.
Modificri din partea altor sisteme nu se determin.
Tratamentul este conform fiei de indicaii.
VEMS 24

FCV - 38 .

Tratament
Oxigenoterapie 6 ore/zi;
-Ceftazidim - 1 g. x 2 ori/zi i.v. 10 zile (pentru tratarea procesului infecios);
-Dexametazon 4 mg. x 2 ori/zi i.v. 10 zile; (antiinflamator i bronhodilatator)
-Sol. Eufiln 2,4 % 5.0 i.v. 7zile; (bronhodilatare)
-Sol. NaCl 0,9% 200,0 i.v. 7 zile.
-heparin (profilaxia complicaiilor trombotice);
-ambroxol 600 mg x 5 ori/zi 10 zile (pentru fluidificarea secreiilor
traheobronice).
-Salbutamol 1-2 pufuri n accesele de intensificare a sdr. obstructiv.
Epicriza
Brila Sergiu Pavel domiciliat n Anenii Noi, Mereni, a fost internat pe data de
10 noiembrie 2014 n IFP Ch. Draganiuc, FP3 cu diagnosticul de internare
Bronhopneumatie Cronic Obstructiv sever n exacerbare sever. Pacientul
prezanta acuzele: tuse cronic n fiecare zi cu expectoraie albicioas, vscoas n
cantiti mici; dispnee expiratorie grav n repaos (MRC 3) i la efort; astenie.
Din anamnez am determinat indicele fumtorului = 60. din istoricul bolii : se
consider bolnav de BPOC de la 53 de ani, cnd au aparut primele semne de
dispnee la efort i tuse n perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe
exacerbri, care au intensificat dispneea i tusea a devenit permanent. n 2012

cnd asuportat un pneumotorax spontan pe dreapta, tratat chirurgical. De pe data


de 7 noiembrie a observat agravarea strii generale cu dispnee i tuse chinuitoare,
care nu ceda medicamentelor utilizate de obicei seretid (50/250 mg 2
pufuri/zi) i ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii).
Investigaii efectuate:
-Testele funcionale - dereglare grav a mecanicii respiratorii de tip mixt
(Restrictiv i obstructiv).
-Hemoleucograma - VSH crescut;
-Teste biochimice Proteina C reactiv crescut;
-Examen bacterioscopic al sputei - prezena 100 % neutrofile, flora mixt > coci
-Puls-oximetria - SaO2 - 93%
-Radiografia: desenul pulmonar accentuat , deformat.Pe ambele cmpuri
pulmonare se determin hiperinflaie . Pe stinga opacitate subcostal,omogen
polisegmentar, hiluri pulmonare deni, marite. Cordul fr modificri.
-Testul de 6 minute:
nainte de test:
SaO2

Ps

92%

TA

FR

85

110/70

21 res/min

97

130/80

27 res/min

Dup test:
81%
Timpul testului

- 3 min

Distana parcurs - 189 m.


A fost stabilit diagnosticul clinic de: Bronhopneumopatie cronic obstructiv
sever. Pneumonie comunitar polisegmentar, aria inferioar a pulmonului
stng.
A urmat timp de 10 zile n staionar tratament cu:
-Oxigenoterapie 6 ore/zi;
-Ceftazidim - 1 g. x 2 ori/zi i.v. 10 zile (pentru tratarea procesului infecios);
-Dexametazon 4 mg. x 2 ori/zi i.v. 10 zile; (antiinflamator i bronhodilatator)

-Sol. Eufiln 2,4 % 5.0 i.v. 7zile; (bronhodilatare)


-Sol. NaCl 0,9% 200,0 i.v. 7 zile.
-heparin (profilaxia complicaiilor trombotice);
-ambroxol 600 mg x 5 ori/zi 10 zile (pentru fluidificarea secreiilor
traheobronice).
-Salbutamol 1-2 pufuri n accesele de intensificare a sdr. obstructiv.
Prognostic
n caz de respectare a indicaiilor medicale cu evitarea factorilor favorizani
exacerbrilor, starea general nu se va agrava semnificativ.
Recomandri :
1) evidena la medicul de familie i pneumolog;
2) seretid 50/500 1 puf de 2 ori pe zi inhalator;
3) O2 terapie de lung durat;
4) Ciprinol 500 mg de 2 ori/zi peroral 10 zile.
5) Control la pneumolog peste 2 luni.
6) Evitarea expunerii la frig i deviaii brute de temperatur;
7) Vaccinri antigripale toamna i primvara.