neurologa neonatal

Sndrome hipotnico del lactante

Vctor Alejandro Gaona

Resumen. Entendemos como hipotona la disminucin acentuada del tono muscular que afecta al desarrollo motor normal y que puede afectar a la musculatura axial y de los miembros y, en ocasiones, a la facial. Es un cuadro que genera un
gran desafo ya que, en su universo, comprende una serie bastante amplia de condiciones que afectan a distintas reas
del sistema nervioso, tanto central como perifrico, y que pueden ser expresin de patologas de corte benigno o de
pronstico reservado. Abarcan miopatas, alteraciones metablicas, enfermedades de corte gentico, endocrinopatas y
enfermedades progresivas o crnicas, entre otras causas. El gran desarrollo de la medicina actual ha logrado poner a disposicin del examinador mltiples herramientas que permiten afinar o aseverar el diagnstico, entre las que destacan los
desarrollos logrados en las investigaciones genticas, as como los estudios de imgenes y de microscopa ptica y electrnica. Sin embargo, pese a toda esta oferta, sigue siendo la clnica la que permite usar racionalmente estos avances y
orientar hacia la posible etiologa, localizacin topogrfica y control evolutivo. Es de utilidad, para el enfoque diagnstico
y la utilizacin de mtodos auxiliares, que la localizacin topogrfica de la afectacin ya est sta ubicada en el cerebro, el
cerebelo, el tallo, la mdula, los nervios perifricos, la unin mioneural o el msculo.
Palabras clave. Debilidad muscular. Hipotona. Lactante. Neuromuscular. Neuropata.

Centro Mdico La Costa.

Asuncin, Paraguay.
Correspondencia:
Dr. Vctor Alejandro Gaona.
Centro Mdico La Costa.
Artigas 1500. Asuncin, Paraguay.
E-mail:
vgaona@gmail.com
Declaracin de intereses:
El autor manifiesta la inexistencia
de conflictos de inters en relacin
con este artculo.
Aceptado tras revisin externa:
10.06.13.
Cmo citar este artculo:
Gaona VA. Sndrome hipotnico
del lactante. Rev Neurol 2013;
57 (Supl 1): S23-35.

Introduccin
El tono muscular se define como la resistencia que
el msculo presenta a la extensin o elongacin, lo
que puede ser ms evidente en los miembros, pero
puede afectar tanto al tronco como al cuello o la
cintura pelviana o escapular. Puede valorarse en dos
modos:
Tono fsico: evaluable con la toma de los reflejos
osteotendinosos, ya que es una respuesta a un
movimiento de estiramiento rpido, intenso y
brusco integrado por el llamado arco reflejo.
Tono postural: valorado como respuesta muscular al efecto gravitatorio, como consecuencia de
una contraccin prolongada, sostenida y de baja
intensidad, lo que permite mantener las posturas
corporales en condiciones normales.
El mantenimiento del tono muscular depende de la
integridad y funcionalidad adecuada de distintas
reas del sistema nervioso tales como la corteza
motora, las vas descendentes, las neuronas motoras, los nervios perifricos, la placa motora y el
msculo. Un fallo en cualquiera de estas zonas puede ocasionar cuadros hipotnicos, por lo que es de
vital importancia, para el enfoque clnico y diagnstico, tratar de establecer el nivel neuroanatmico de la posible lesin.

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Una regla muy utilizada es la de diferenciar a las

hipotonas en dos grandes grupos:
Paralticas: el signo cardinal es la falta de movilidad adecuada y tiene su origen, en general, en el
sistema nervioso perifrico.
No paralticas: existe una mayor afectacin del
tono muscular y su origen radica en el sistema
nervioso central [1].

2013 Revista de Neurologa

La evaluacin del tono muscular puede ser difcil

de llevar a cabo, ya que depende de muchas variables, ya sean condiciones fisiolgicas y patolgicas,
que interfieren o pueden enmascarar (aumentando
o disminuyendo) la semiologa. Esto ocurre, sobre
todo, en los nios en los que no se puede contar
con la colaboracin adecuada y en los que la situacin de un examen clnico puede desencadenar situaciones no apropiadas o indeseables tales como
llanto, agitacin o malestar. A esto se aade la variabilidad normal, tanto en el tono muscular como
en los reflejos osteotendinosos, que existe conforme la edad y el desarrollo del nio, lo que hace que
lo normal a determinada edad no se tenga como tal
en otra fase etaria [1,2].

Aproximacin diagnstica
El primer paso es tratar de ubicar topogrficamente

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la posible lesin, en un clsico ejercicio diagnstico

en neurologa. As, los datos obtenidos por medios
clnicos son los de mejor rendimiento para el diagnstico.
Las clasificaciones son variables conforme avanza el conocimiento pero, desde el punto de vista clnico/prctico del examinador, debemos considerar
la existencia de sndromes hipotnicos de origen
central y perifrico, si bien algunas patologas como
la enfermedad de Fukuyama y el sndrome de Prader-Willi pueden involucrar ambos niveles [1,3].
Basndonos en una cuidadosa toma de la historia clnica y el examen fsico podemos tener presuncin y aproximacin diagnstica del problema
que vamos a tratar, as tenemos:
Indicadores de afectacin central [4]
Convulsiones.
Retraso en el desarrollo motor.
Dismorfias o afectacin de otros rganos.
Empuamiento de pulgares.
Reflejos osteotendinosos normales o exagerados.
Datos de afectacin pseudobulbar.
Entrecruzamiento de abductores en posicin vertical (respuesta en tijera).
Historia sugestiva de encefalopata hipoxicoisqumica, traumatismo obsttrico, TORCHS u otras.
Disrafismo espinal.
Indicadores de afectacin perifrica [4]
Retraso en el desarrollo motor con desarrollo social y cognitivo normal.
Historia familiar de enfermedad neuromuscular.
Reduccin de movimientos antigravitatorios, hiporreflexia o arreflexia, aumento de la motilidad
articular.
Postura de rana o brazos en jarra con marcada
hipomotilidad.
Facies mioptica (boca abierta con los labios en
tienda de campaa, succin dbil, afectacin de
la expresin facial, ptosis y restriccin a la motilidad ocular).
Fasciculaciones musculares.
Atrofia muscular o hipertrofia.
Las manifestaciones hipotnicas en los lactantes
pueden presentar cambios evolutivos conforme el
paciente se desarrolle y muchas de las manifestaciones se puedan detectar o sospechar ya por la escasa a ausente motilidad del feto durante las etapas
de embarazo, como las miopatas. El escaso control
del tono muscular puede generar procesos de distcicos en el canal del parto y ocasionar complicaciones en las maniobras de liberacin y desprendi-

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miento. Esto puede generar confusin acerca de la

verdadera patologa de base y hacer presumir al
examinador que el cuadro resultante se relaciona
con esta distocia, lo que atribuye todo el problema
a una posible encefalopata hipoxicoisqumica que
puede enmascarar e incluso agravar la patologa subyacente.
Es de destacar que la velocidad o capacidad de
individualizar el problema, adems de las dificultades naturales o limitaciones propias de los mtodos
de diagnstico, radica en la disponibilidad del personal formado en la deteccin de los indicadores
tempranos de estas patologas para la correccin y
el tratamiento si tal posibilidad existe.
Una vez expresado lo anterior, vamos a intentar
profundizar en algunas patologas particulares clasificadas segn el nivel topogrfico de afectacin
que permiten un mejor enfoque clnico.

Hipotonas de origen cerebeloso

Las hipotonas de origen cerebeloso se detectan con
relativa facilidad con los estudios de imgenes en
RM en el curso de la evaluacin de un lactante hipotnico.

Malformacin de Chiari
Se clasifica en cuatro subtipos:
Tipo I: ectopia tonsilar cerebelosa con descenso
de las amgdalas por debajo del foramen magno.
Tipo II: descenso del cerebelo y el bulbo en general asociado a un mielomeningocele y espina bfida.
Tipo III: herniacin cerebelar que conforma el cuadro de encefalomielomeningocele.
Tipo IV: hipoplasia cerebelosa sin herniacin [5].
La ms frecuente es la de tipo I, que clsicamente
se define como una herniacin de las amgdalas cerebelosas 5 mm o ms por debajo del foramen magno, asociada o no a otras anormalidades del SNC.
Su mtodo diagnstico de eleccin es la RM si bien
en nios, dada la variabilidad de distancias entre el
foramen magno y C1-C2, hace que la definicin basada en milmetros no cumpla con todas las exigencias y se prefiera reemplazar milmetros por segmentos medulares [6,7]. En su etiopatogenia se involucran varias causas, pero la que sostiene que el
origen es una reduccin de la capacidad de la fosa
posterior, que condiciona la acomodacin de las estructuras nerviosas como factor embriolgico primario, es la ms aceptada. Su forma de presenta-

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cin puede darse por datos de hipertensin endocraneal, cefalea, debilidad o espasticidad, afectacin
de los pares craneales (diplopa, nistagmo, disfagia,
tinnitus) o cefalea. Otras alteraciones anatmicas
relacionadas son la siringomielia, la mielodisplasia
y el sndrome de mdula anclada [8,9]. Su tratamiento es quirrgico.

Sndrome de Dandy-Walker
Est constituido por una hipoplasia o agenesia del
vermis cerebeloso y expansin qustica del IV ventrculo con fosa posterior amplia [10]. En la etiopatogenia se han considerado varias alternativas pero,
sin llegar a establecer las causas que la generan, es
el resultado de una alteracin del embrin en el primer trimestre del embarazo, en la que se mencionan factores predisponentes como infecciones (citomegalovirus, toxoplasmosis), abuso de alcohol e
isotretinoina. Se han documentado varias alteraciones cromosmicas (3q+, 5p+, 6q+, 8p+, 8q+, 9p,
17q) [11-13]. Su incidencia se estima en 1 cada
25.000 a 1 cada 35.000, con mayor frecuencia en el
sexo femenino. El cuadro clnico que presenta va a
depender del tamao del quiste, el grado de hipoplasia cerebelosa, las alteraciones asociadas al sndrome y el momento en el que el diagnstico se lleve a cabo. La mayora de los casos se detectan por
un aumento del permetro ceflico que suele desarrollarse a partir del tercer mes de vida. Los estudios de imgenes, como la ecografa transfontanelar, pueden detectar el problema prenatalmente en
un 25% de los casos. En la etapa de lactantes, revelan una malformacin cerebelosa e hidrocefalia y
pueden servir para controlar la evolucin de la patologa [14]. La RM es el mtodo de eleccin, ya que
permite visualizar las caractersticas mencionadas
y las alteraciones o malformaciones asociadas referidas al sndrome. Aproximadamente dos tercios de
los pacientes presentan una o ms malformaciones
acompaantes [15]. Las anomalas ms frecuentes
son los trastornos de migracin neuronal, la estenosis del acueducto de Silvio y la agenesia del cuerpo calloso. El pronstico depende de las anomalas
asociadas y es moderadamente favorable cuando la
hidrocefalia de trata en los primeros aos de vida.

Sndrome de Joubert
No se ha establecido bien la incidencia, que se estima subdiagnosticada, y se calcula entre 1 cada 80.000
y 1 cada 100.000 [16]. Los signos clnicos orientadores son la presencia de hipotona, retraso en el desarrollo psicomotor, ataxia, movimientos oculares

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anormales y patrn respiratorio alterado en el perodo neonatal [17]. Resulta de hipoplasia del vermis cerebeloso, con fosa interpeduncular profunda
en el istmo, horizontalizacin y mayor desarrollo
de los pednculos cerebelosos superiores, lo que
genera la tpica imagen de diente molar. Se han relacionado con este sndrome una gran variedad de
alteraciones del SNC como hidrocefalia, anormalidades del cuerpo calloso, quistes, trastornos de migracin neuronal, hamartoma hipotalmico y ausencia de la pituitaria. Aquellos pacientes con estas
alteraciones tienen una alta incidencia de epilepsia
[18,19]. Con diferente grado de gravedad se detecta
deterioro de las habilidades del lenguaje y desarrollo motor. Existe un abanico de afectacin multiorgnica que abarca a la retina, riones, hgado y esqueleto, ya que la base del problema tiene un marcado pleoformismo gentico que codifica protenas
ciliares que desempean papeles en el desarrollo de
distintas lneas celulares (retinianas, neuronales,
hepticas, renales). La transmisin, salvo en casos
excepcionales ligados al cromosoma X, se lleva a
cabo en forma autosmica recesiva y se han identificado unos 10 genes involucrados que condicionan
diferentes subtipos, entre ellos los JBTS1/1NPP5E,
JBTS2/TMEM216, JBTS3/AH11, JBTS4/NPHP1,
JBTS5/CEP290, JBTS6/TMEM67, JBTS7/RPGR1P1L,
JBTS8/ARL13B, JBTS9/CC2D2A y JBTS10/OFD1,
que permiten el estudio antenatal, por medio de vellosidades corinicas cerca de las nueva semanas de
gestacin en aquellos pacientes en cuyas familias se
ha detectado el defecto molecular [20] y, una vez
establecido el diagnstico, deben introducir al paciente en un protocolo de investigacin de posible
afectacin multiorgnica.

Hipotonas de origen medular

Lesiones medulares
Las lesiones traumticas medulares tienen una incidencia menor que en edades ms avanzadas y peculiaridades especiales debido al distinto comportamiento mecnico de la columna vertebral. [21]. El
nivel de las lesiones vara conforme a la edad y la
posibilidad de sufrir una lesin cervical es mayor a
menor edad; el 79% de las lesiones cervicales se
producen entre 0 y 9 aos. La ubicacin topogrfica
de las lesiones condiciona clnicamente el cuadro
que se va a presentar, as las lesiones por encima de
C5 afectan a las funciones respiratorias y agravan el
cuadro. En general, aparece un cuadro de hipotona, alteracin esfinteriana con abolicin de los re-

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flejos osteotendinosos que, en caso de no resolverse

de modo favorable, en unas semanas es reemplazada por hiperreflexia, lo que ensombrece el pronstico de recuperacin. Los estudios de eleccin para
el diagnstico de la lesin medular son la RM y los
estudios de potenciales evocados mientras que,
para la parte sea, lo son la TAC y la radiografa.
Existe una lesin de mdula espinal sin anormalidades radiolgicas (SCIWORA, por sus siglas en
ingls), que es nica en nios y potencialmente reversible en un tercio de los casos, con radiografa y
TAC normales pero con RM sensible a la lesin.
Esta lesin est ocasionada por mecanismos de hiperextensin o hiperflexin cervical [22,23]. La signologa puede observarse de forma posterior y esta
demora puede ser de hasta cuatro das, as la isquemia medular por hipotensin u oclusin de las arterias cerebrales puede ser responsable de SCIWORA.
El tratamiento de la lesin medular es en principio
conservador y los corticoides son capaces de reducir el edema y la lesin necrtica [24]. Administrados de manera precoz, en una ventana de 6-8 horas,
mejoran el pronstico de recuperacin. Se utiliza
metilprednisolona en carga de 30 mg/kg, seguido
de goteo de mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante
23 horas si el goteo se inicia dentro de las tres horas
del traumatismo o durante 47 horas si se inicia en
las tres a ocho horas tras el traumatismo [25,26].

Romboencefaloclasis
Es la fusin de los hemisferios cerebelosos, que se
puede acompaar de otras alteraciones, por hipo o
aplasia del vermis cerebeloso. Se puede valorar adecuadamente en una RM.

Atrofia muscular infantil y

dificultad respiratoria de tipo 1

Las lesiones de la unidad motora inferior cursan

con hipotona, debilidad e hiporreflexia. La EMG
documenta fibrilaciones y fasciculaciones con velocidades de conduccin nerviosa normales. Dependiendo de la patologa en cuestin, se incorporan
otros elementos al cuadro global sealado.

Esta forma es de herencia autosmica recesiva y se

caracteriza por la degeneracin de la motoneurona
que lleva a una atrofia muscular y debilidad con hipotona. Los cuadros clnicos pueden estar superpuestos pero sta tiene una afectacin de la musculatura diafragmtica que conlleva dificultad respiratoria acompaada de hipotona y llanto dbil, adems de afectacin autonmica. Tiene un origen gentico y la afectacin se localiza en el cromosoma
11 q13-q21. Se debe pensar en esta patologa en
todo paciente con datos de afectacin clnica de la
neurona motora inferior con estudios de cromosoma 5q normales o lactantes con hipotona y afectacin diafragmtica [32,33].

Enfermedad de Werdnig-Hoffman

Enfermedad de Pompe

Es una patologa ocasionada por la degeneracin y

destruccin de las motoneuronas alfa del asta anterior de la mdula [27]. Es la causa gentica de muerte ms frecuente en lactantes con una incidencia de
1 cada 6.000 a 1 cada 10.000 nacimientos y una tasa
de portadores de 1:35 a 1:50 [28,29]. Se conocen la

Es una patologa de transmisin autosmica recesiva, sin preferencia por ambos sexos, ocasionada por
una deficiencia de la -glucosidasa cida (GAA)
que genera acumulacin de glucgeno en varios rganos y sistemas. El gen que codifica la GAA se ubica en el brazo largo del cromosoma 17 (17q25) [34,35],

Hipotonas de la neurona motora inferior

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de tipo I, o infantil, de comienzo precoz; la de tipo

II, o intermedia, de inicio antes de los 2 aos, y la de
tipo III, juvenil y denominada Kugelberg-Welander,
de comienzo tardo y mejor pronstico. Todas reconocen un patrn autosmico recesivo en el cromosoma 5 (5q-q13.311.2) que codifica el gen de la
supervivencia de la motoneurona (SMN). La delecin cromosmica es la ms frecuente y las formas
ms leves se relacionan con un menor nmero de
deleciones, sobre todo del SMN1. Existe una relacin inversa entre el nmero de copias del SMN2
a mayor nmero de copias menor gravedad y la
gravedad del cuadro. El 80% de los pacientes con el
tipo I tiene slo una a dos copias del SMN2 [30]. El
cuadro es de hipotona y arreflexia, dificultad respiratoria y de alimentacin con atrofia muscular y
frecuentes fasciculaciones de los msculos linguales. El cuadro es progresivo y el pronstico, ominoso con fallecimiento dentro del primer a segundo
ao de vida [30]. El diagnstico se basa en los antecedentes familiares, si los hubiera, el cuadro clnico
y la EMG. La confirmacin se hace por el estudio
cromosmico en la regin 5q, que permite el consejo gentico. La deteccin de una delecin homocigtica menos en el exn 7 y 8 del SMN1 alcanza
una sensibilidad del 95% y una especificidad del
99% [31].

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si bien se han descrito muchas mutaciones en el

gen, particulares de cada zona geogrfica. No se conoce con claridad su incidencia pero se estima entre 1 cada 14.000 a 1 cada 30.000 con particularidades tnicas y geogrficas [36]. Como existe una
afectacin combinada de debilidad e hipotona se
tiende a ubicarla como una enfermedad neuromuscular o miopata metablica. Se presenta en una
forma infantil, ms grave, y otra juvenil, sin considerar a ambas como entidades separadas sino ms
bien como una evolucin de la enfermedad. La forma ms grave es la infantil, que se presenta con hipotona, debilidad muscular y cardiomegalia que
desembocan en la muerte antes del ao de edad. La
edad de inicio es de 1 a 2 meses y el diagnstico
suele demorarse hasta los 5,3 meses de edad. Otros
estudios ubican el inicio de los sntomas hacia los 4
meses de edad con muerte a los 8,7 meses [36]. La
hipotona y la debilidad muscular afectan a las funciones respiratorias, cardacas, de alimentacin y
desarrollo. La histopatologa es caracterstica y revela vacuolizacin con gran cantidad de glucgeno
en las clulas musculares (cardacas y esquelticas),
las neuronas y el hgado; en tinciones de cido peridico de Schiff. El defecto enzimtico se puede
detectar en leucocitos y fibroblastos, aun antenatalmente, por estudios de fibroblastos en el lquido
amnitico. Si bien los tratamientos son desalentadores, recientemente se han publicado beneficios
con la terapia de reemplazo enzimtico en esta enfermedad [37], que tiene mejor pronstico cuanto
antes se instale.

Poliomielitis
Otra patologa con avidez por las motoneuronas es
la poliomielitis, una enfermedad infectocontagiosa
viral aguda, caracterizada por un cuadro clsico de
parlisis flcida de inicio sbito con sensibilidad
conservada y arreflexia en el segmento afectado.
Antes tena una alta frecuencia de presentacin
pero hoy ha disminuido drsticamente su incidencia por las vacunaciones masivas en las acciones de
erradicacin de la enfermedad.
Si bien estos planes, con el uso de la vacuna oral,
han hecho aparecer casos de poliomielitis asociada
a vacunaciones, la relacin coste/beneficio es altamente gratificante y apoya su uso. La OPS (Organizacin Panamericana de la Salud) indica que la regin de las Amricas est libre de la enfermedad
desde 1991. El ltimo caso de poliomielitis salvaje
registrado en nuestro pas data de 1985, en el municipio de General Aquino, departamento de San Pedro, Paraguay.

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Hipotona por lesin

de los nervios perifricos
Las neuropatas perifricas se presentan con hipotona, retardo en la adquisicin de los tems motores, retraso en la adquisicin de patrones de marcha, arreflexia osteotendinosa, ataxia o deformidades del tipo pie cavo. No representan una causa
frecuente de afectacin en lactantes y pueden ser
procesos diseminados multisistmicos o exclusivamente nerviosos.

Neuropata hipomielinizante congnita

Constituye una polineuropata grave que se manifiesta con hipotona, arreflexia, debilidad muscular
y disminucin de la conduccin nerviosa en la
EMG. En la biopsia del nervio safeno, se observa
una marcada disminucin de la mielina sin la clsica formacin en bulbo de cebolla, observada en
otras neuropatas hereditarias del tipo DejerineSottas. La evolucin va de moderada a grave afectacin con bito entre las cinco semanas a los 7
aos de vida. El cuadro puede aparecer espordicamente sin seguir un patrn dominante, sin embargo es heterogneo y en ocasiones se relaciona
con mutaciones especficas en los genes MPZ,
PMP22 y EGR2, si bien diferentes mutaciones pueden originar cuadros clnicos y patolgicos semejantes [38,39].

Neuropata hereditaria
sensitivomotora (Dejerine-Sottas)
Es una afectacin de los nervios perifricos de inicio temprano que puede manifestarse como retraso
en la adquisicin de los tems madurativos motores.
La gravedad de la disminucin de la velocidad de
conduccin motora, menos de 10 mm/s, es distintiva de la enfermedad [40]. Se hereda en forma autosmica recesiva y ligada al cromosoma 17p11.2 que
codifica el gen PMP22. Tambin se han descrito
mutaciones del gen P0, compartidas por la hipomielinizacin congnita [41], as como el gen de
respuesta de crecimiento precoz [42]. La biopsia del
nervio sural revela hipomielinizacin e imagen caracterstica en bulbo de cebolla [42].

Sndrome de Guillain-Barr (SGB)

Afecta a aproximadamente 0,5-1,5 por cada 100.000
nios al ao en edades de 0 a 17 aos y, desde la
erradicacin de la poliomielitis, es la causa ms
frecuente de parlisis flcida en nios con una leve

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preferencia por el sexo masculino. Se la define

como una polirradiculopata de instalacin aguda
con parlisis de tipo ascendente, arreflexia y posibilidad de alteraciones sensitivas asociadas. Un
gran porcentaje de casos (70-75%) viene precedido
por cuadros infecciosos de hasta tres semanas antes al inicio de la sintomatologa [43]. El agente
etiolgico ms frecuente, en especial en la forma
axonal, es el Campylobacter jejuni, que representa
hasta el 23 al 41% de los casos en varias series [44].
Otros agentes asociados son el citomegalovirus
(8-22%), el virus de Epstein-Barr (2-10%) y el herpes zster (5% de los casos). Existen varias formas
de presentacin, como la polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda (PIDA), la neuropata
axonal motora aguda (NAMA), la neuropata axonal sensitivomotora aguda (NASMA) y el sndrome de Miller Fisher (SMF). En su etiopatogenia se
encuentra una reaccin cruzada contra el ganglisido GM1, lo que ocasiona procesos de desmielinizacin y lesin axonal, sobre todo en los casos asociados al C. jejuni [45]. Otros ganglisidos se han
visto involucrados y, en la actualidad, se considera
al GQ1b marcador para SGB con oftalmopleja y al
anti-GT1 al SGB con afectacin de los pares craneales bajos [46]; el anticuerpo anti-GD1 es ms
especfico para la forma NAMA [47]. Para su diagnstico, tiene una importancia marcada la presencia de una afectacin motora bastante simtrica,
con parlisis progresiva y depresin de los reflejos
osteotendinosos. La denominada disociacin albuminocitolgica, detectada en el LCR, con un incremento de la proteinorraquia y escasa celularidad,
se expresa despus de la segunda semana en la enfermedad clsica y desde la tercera en el MillerFischer. Los recuentos de clulas en el LCR superiores a 50 U/L hacen que el diagnstico de SGB
sea dudoso. Ms precoces son los hallazgos en la
EMG, que revelan, desde la primera semana, disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa,
abolicin de la onda F y aumento de la latencia distal [48]. El tratamiento de eleccin es la inmunoglobulina en dosis de 0,4 g/kg durante cinco das o
de 1 g/kg en dos das (total: 2 g/kg en ambos casos), aunque esta ltima forma es la ms recomendada. Los corticoides no son eficaces y la plasmafresis es otra alternativa cuando existe rechazo o
ineficacia con el uso de la inmunoglobulina [49]. El
pronstico es por lo general bueno con ms del
90% de las PIDA con recuperacin completa y prcticamente la totalidad del SMF [50]. En los casos
de NAMA existe un mayor porcentaje de secuelas
y las NASMA, excepcionales en nios, tienen pronstico ms reservado.

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Polineuropata desmielinizante
inflamatoria crnica
Desde el punto de vista clnico, se trata de una entidad difcil de diferenciar de la forma aguda, de la
que se distingue por su progresin de signos y sntomas ms all de los 28 das o recuperacin con recidivas reiterativas del cuadro. El cuadro completo
puede establecerse en perodos superiores a los dos
meses con predominio de afectacin de las extremidades inferiores. Puede coexistir una afectacin sensitiva distal significativa. La biopsia del nervio revela
patrones de desmielinizacin y mielinizacin segmentarias con presencia de clulas inflamatorias.
La respuesta al tratamiento con corticoides es diametralmente opuesta y efectiva, si bien debe prolongarse en el tiempo para evitar recidivas [51].

Porfiria
Si bien son enfermedades poco frecuentes, se deben considerar en los pacientes con neuropata perifrica. Son un grupo amplio de alteraciones metablicas del hemo que generan depsitos de porfirina y derivados por el fallo de unas siete enzimas involucradas en el proceso. Los ataques se caracte
rizan por elevadas concentraciones urinarias de
porfobilingeno y cido aminolevulnico; su diagnstico puede revelarse por reduccin de la actividad de la porfobilingeno sintetasa. Los ataques se
pueden presentar con debilidad muscular progresiva, que simula un SGB, y pueden progresar hasta
afectar a la funcin respiratoria. La alteracin sensitiva, si se presenta, tiende a ser distal [52].

Neuropata axnica gigante

Es una afeccin que afecta al sistema nervioso perifrico y central, por afectacin de los neurofilamentos, que se transmite de manera autosmica recesiva
y cuyo origen gentico se ha ligado al cromosoma
16q24.1 [53]. A las manifestaciones neurolgicas se
asocian alteraciones capilares con hipopigmentacin y de tipo ensortijado, si bien se han descrito pacientes sin afectacin capilar. La neuropata perifrica es la manifestacin inicial y se puede asociar la
desmielinizacin secundaria a la afectacin axonal.
Se ha comunicado afectacin del SNC en el cerebelo, el tallo y las vas piramidales en estudios post
mortem. Los estudios de RM revelan patrones de
desmielinizacin y atrofia en cerebelo, tallo, mdula
y cuerpo calloso [54] y la EMG puede demostrar
disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa
relacionada con la afectacin de la mielina.

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Hipotonas secundarias a la
afectacin de la unin neuromuscular
Son procesos heterogneos que afectan a la transduccin correcta de la informacin motora en la
unin mioneural, ubicada en el presinptico, sinptico o postsinptico. La afectacin de la presinapsis
se relaciona con defectos en el manejo de la acetilcolina, ya sea en su produccin, resntesis, liberacin o empaquetamiento en las vesculas; las sinpticas se dan por deficiencia de la acetilcolinestesa y
las postsinpticas, por una disfuncin de los canales
de AChR o por deficiencias en el nmero de AChR.

Sndrome del canal lento

Se clasifica en los denominados sndromes miastnicos congnitos; la mayora de ellos se inician en la
etapa neonatal, pero algunos pueden presentarse
en la lactancia o an en la edad adulta. Est causado
por mutaciones de subunidades del receptor de la
acetilcolina, que prolongan el tiempo de apertura
de los canales inicos y hacen que iones de sodio
saturen la regin presinptica [55]. Tiene una transmisin autosmica dominante con variabilidad en
la expresin y alta penetrancia y su sospecha clnica
puede hacerse por la historia clnica familiar, la
EMG a la estimulacin repetitiva, la escasa respuesta a los inhibidores de la colinesterasa, el empeoramiento con el uso de corticoides y la determinacin
molecular de la AChR [55]. La distribucin de la
debilidad muscular muestra preferencia por la zona
cervical y las manos y se puede observar en los
miembros de la familia afectados, que orientan el
diagnstico.

Botulismo
Es una parlisis flcida descendente ocasionada por
la neurotoxina del bacilo anaerbico gram positivo
denominado Clostridium botulinum. Existen ocho
toxinas identificadas, pero las A y las B son las que
se relacionan con ms frecuencia con el botulismo
infantil. La toxina A se encuentra en alimentos conservados al vaco y es la forma ms grave de intoxicacin [56]. En su fisiopatologa, la toxina se une al
receptor colinrgico presinptico, sufre un proceso
de endocitosis e interfiere sobre las protenas responsables de la liberacin de acetilcolina: la protena asociada al sinaptosoma (SNAP25), la asociada a
la vescula sinptica (VAMP) y la sintaxina [57], lo
que impide la unin de la vescula con la membrana
plasmtica, accin necesaria para su exocitosis en
las terminales sinpticas colinrgicas [58]. La ac-

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cin de estas toxinas es autolimitada, las protenas

daadas se eliminan y se sustituyen por las sintetizadas de novo, as se restablece la comunicacin sinptica [57]. La forma infantil se adquiere por va
intestinal en la transicin de la lactancia materna a
frmulas lcteas, o a la introduccin de alimentos
slidos, ya que la leche materna es una barrera defensiva contra la proliferacin del microbio en el
intestino. La fuente de contaminacin es desconocida hasta en el 85% de los casos, pero la ms frecuente es la adquisicin por el polvo que traslada
esporos. La miel es el nico alimento identificado
como factor de riesgo para el botulismo [59], por
ello su uso no es conveniente en lactantes o neonatos. La presentacin habitual es la de constipacin
(95% de los pacientes) seguida de dificultad para
alimentarse, debilidad progresiva e hipotona con
hiporreflexia. La debilidad se inicia afectando a los
pares craneales y luego desciende al tronco, las extremidades y el diafragma. Las pupilas presentan
una respuesta caracterstica: en un inicio sin respuesta pupilar a la exposicin a la luz pero con dilatacin progresiva a la estimulacin repetitiva de
frecuencia elevada (> 20/s) o ms dbil si la frecuencia es menor (2-3/s). El diagnstico de botulismo se basa en la determinacin del microorganismo en las heces y recientemente se ha desarrollado
un test de ELISA para la deteccin de las toxinas A
y B [60]. La EMG apoya el diagnstico, pero su normalidad no la excluye en etapas tempranas, al mostrar un incremento progresivo de los potenciales a
la estimulacin de frecuencias de 20-50 Hz. Su tratamiento se basa en el uso de la antitoxina botulnica, administrada precozmente antes de que se internalice la toxina en la terminal sinptica y en el
uso de inmunoglobulina humana de dadores adultos inmunizados con la toxina botulnica, lo que
atena de modo significativo las complicaciones y
reduce el tiempo de asistencia respiratoria y alimentaria [61]. La evolucin de la enfermedad es
autolimitada, en general de pronstico favorable y
sin secuelas, diagnosticada a tiempo y controladas
sus posibles complicaciones.

Hipotonas con origen muscular

Segn la semiologa, son patologas que cursan con
debilidad disminuida con tono y reflejos miotticos
de normales a disminuidos. Los estudios de apoyo
son de gran utilidad, sobre todo las determinaciones de la CPK (para los procesos distrficos), la microscopa (en aquellos con patrn histolgico caracterstico), los resultados de la electromiografa

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(que documentan potenciales musculares breves y

disminuidos) adems del invalorable apoyo de los
estudios genticos en la clasificacin y determinacin de las distintas enfermedades.

Distrofia miotnica congnita

Es una patologa que se transmite de forma autosmica dominante y que puede manifestarse en la
etapa neonatal o ms tarde. La causa es el incremento en los tripletes de CTG (citosina-timinaguanina), transmitida en la lnea materna en el brazo corto del cromosoma 19 (locus 13.2) que afecta
al gen DMPK (myotonic distrophy protein kinase).
Los afectados tienen repeticiones de este triplete
por encima de 2.000, mientras que lo normal es de
5 a 30 [62] y la expresin de la enfermedad es inversamente proporcional al nmero de repeticiones de
los tripletes. La presentacin clnica es la de hipotona, atrofia muscular, dificultad para alimentarse
y respirar que presenta complicaciones que pueden
llevar al bito. Los hallazgos posteriores involucran
un retraso en los tems madurativos motores y, en
forma importante, retraso mental. Los hallazgos en
la electromiografa revelan descargas miotnicas y
potenciales de unidad motora disminuidos y de duracin breve [63]. Una gran ayuda diagnstica es la
presencia de la dificultad para relajar los msculos
tras movimientos tales como cerrar y abrir las manos o abrir los ojos con celeridad despus de tenerlos un tiempo cerrados, que se puede valorar en las
progenitoras. En aquellas madres portadores de la
enfermedad es conveniente el consejo gentico ante
las posibilidades de complicaciones graves en los
descendientes [64]. El tratamiento es de apoyo y correccin de las deformidades.

Distrofias musculares congnitas

Configuran un grupo amplio y heterogneo de enfermedades transmitidas de forma hereditaria autosmica recesiva. Su modo de presentacin, desde
el nacimiento o en los primeros meses de vida, es la
debilidad muscular progresiva con distribucin y
gravedad variables. Su representacin histolgica
caracterstica es regeneracin y generacin con variacin de tamao de las fibras musculares, adems
de un incremento del tejido conectivo y grasa [65],
acompaadas de elevacin de la CPK. Se agrupan
conforme tengan afectacin del sistema nervioso
central o no; as las afecciones del SNC se relacionan con la distrofia muscular de Fukuyama, la enfermedad msculo-ojo-cerebro y el sndrome de
Walker-Warburg [66].

S30

La enfermedad de Fukuyama es la segunda causa

de distrofia en Japn y se inicia en la infancia con
debilidad muscular e hipotona asociada a anormalidades cerebrales y cerebelosas, retraso mental y
epilepsia [66,67]. Est causada por la afectacin del
gen que codifica la protena fukutina (FCMD) [68].
El sndrome de Walker-Warburg se conoce como
lisencefalia de tipo II [69] y es el resultado de defectos en la migracin neuronal con dilatacin ventricular y corteza cerebral alterada por agiria acompaada de disgenesias en otras estructuras del SNC;
el gen involucrado es el POMT1, que controla a la
O-manosiltransferasa [70].
El sndrome msculo-ojo-cerebro se caracteriza
por trastornos en la migracin neuronal, hipotona
y alteraciones oculares, que van desde la miopa
progresiva hasta la degeneracin retiniana con
atrofia ptica. Se ha individualizado el gen POMGnT1, responsable que controla la 0-manosa-b-1,2N-acetilglucosaminiltransferasa [71]. El uso de la RM
y de la TAC permite establecer con claridad las lesiones asociadas a las enfermedades que involucran
el sistema nervioso central.
Es interesante recordar que, si bien con muy rara
forma de presentacin, la polimiositis puede simular un cuadro de distrofia muscular congnita de
bido a la elevacin de la CPK hasta que la biopsia
muscular notifica caractersticas inflamatorias.

Miopatas congnitas
Este trmino se aplica a los pacientes con debilidad e
hipotona muscular desde edades tempranas con retraso en el desarrollo motor, en ocasiones acompaada de dismorfias faciales o articulares que presentan un patrn histolgico muscular caracterstico.
Entre ellas se encuentran la miopata nemalnica y la
miotubular, la enfermedad de central core y la desproporcin congnita de fibras. Su diagnstico debe
sospecharse en lactantes hipotnicos sin elevacin
significativa de la CPK y que en la electromiografa
revelen un patrn muscular con potenciales de unidad motora de breve duracin y amplitud.
Miopata nemalnica
Es la ms frecuente en todas las series y se adquiere
de forma autosmica dominante o recesiva con varios genes que codifican la estructura de los filamentos actnicos, como el gen de la -tropomiosina
(TPM3) [72], el gen de la nebulina (NEB) [73] o el
gen de la -actina (ACTA1) [74]. Tiene una forma de
inicio al nacimiento, grave y relacionada el ACTA1,
con fallecimiento antes del ao de edad y una forma congnita benigna que se expresa por hipoto-

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Neurologa neonatal

na, rasgos faciales y retraso en el desarrollo motor.

La afectacin es de predominio proximal y presenta
de nula a escasa progresin. En la histopatologa se
revela atrofia o hipotrofia de las fibras de tipo I y
presencia de cuerpos nemalnicos (bastoncitos por
acmulo de actina).
Enfermedad de central core
Existe una afectacin menor de la musculatura facial, se presentan alteraciones de tipo escoliosis
pero la enfermedad es por lo general no progresiva
con escasa afectacin respiratoria. Se observan zonas centrales claras con predominio de fibras de
tipo I [75].
Miopata miotubular
Existe una mayor afectacin muscular que puede
ser grave desde el nacimiento y complicar la funcin respiratoria o la alimentacin; existe mayor
afectacin de la musculatura facial y los pacientes
pueden fallecer antes del ao. En la microscopa se
observa, a la tincin, ncleos centrales inmaduros
con halos perifricos debidos a la escasa actividad
enzimtica en las fibras de tipo I y II, que recuerdan
a tbulos [76].
Desproporcin congnita de fibras
Aquellos pacientes con caractersticas clnicas de
miopatas congnitas y cuyos estudios histopatolgicos presentan una disminucin del tamao de las
fibras de tipo I respecto a las de tipo II, en una relacin superior al 12%, sin las alteraciones citadas en
los otros tipos, entran en esta categora [77].

Cromosomopatas
Sndrome de Down
El sndrome de Down, o trisoma 21, es una de las
causas ms frecuentes de deficiencia psquica y representa casi el 25% de todos los casos de retraso
mental, adems se acompaa de hipotona en ms
del 80% de los pacientes. Se presenta con una frecuencia de 0,6-1 por cada 1.000 recin nacidos [78].
En el 90-95% de los casos, la trisoma es libre y slo
en el 5% de los casos el cromosoma extra procede
del padre [79]. Cuando el fallo cromosmico tiene
origen materno, aumenta el riesgo con la edad; el
75% de los casos es el resultado de un fallo en la primera divisin meitica y en el 25% en la segunda,
con un riesgo de recurrencia del 1 al 2%. Las traslocaciones D/G y G/G no son frecuentes pero existe
una mayor posibilidad de recurrencia en ellas. Sus

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caractersticas fsicas y fenotpicas convierten a este

sndrome en un diagnstico facial, as ya desde la
etapa neonatal ya se refieren ms de 300 rasgos indicadores del problema [80]. Algunos de sus rasgos
peculiares son un perfil facial y occipital plano, braquicefalia, hendiduras palpebrales oblicuas, epicanto, cuello corto y ancho, laxitud de la musculatura
abdominal, pliegue palmar nico, clinodactilia del
quinto dedo de la mano y separacin del primer y
segundo dedo del pie. En casi todos los casos falta
el tono muscular adecuado, acompaado de hiperlaxitud de los ligamentos, que afecta al desarrollo y
aprendizaje motriz. El diagnstico de confirmacin
se lleva a cabo por medio de cariotipo, si bien existen estudios diagnsticos prenatales que permiten,
sobre todo cuando existe un descendiente previo
con el sndrome, predecir la posibilidad del Down.
Tales estudios seran el cariotipo de clulas de lquido amnitico o de vellosidades corinicas, la determinacin de AFP, estriol o gonadotrofina corinica
humana, y estudios de traslucencia nucal por ultrasonografa.

Sndrome de Prader-Willi
Es una patologa gentica y multisistmica compleja que abarca hipotona, hipogonadismo, hipomensia y retraso motor, obesidad e hiperfagia con rasgos dismrficos mejor detectables en la infancia y
la adolescencia. Su incidencia estimada es de 1 cada
10.000 a 1 cada 15.000 nacidos vivos sin preferencia
por sexo o raza [81]. En un mayor porcentaje, el
70%, viene ocasionada por una delecin paterna en
el cromosoma 15q11-13 y en 25% de ellos por disoma uniparental materna con los restantes casos
ocasionados [82-84] por alteraciones de imprinting
cuando se hereda un cromosoma 15 paterno con
impronta paterna e impide que se expresen genes
en la regin del Prader-Willi. Sus rasgos habituales
son la presencia de hipotona con dificultades para
la succin en los primeros meses de vida con frecuente mal manejo de las secreciones as como un
retraso en el desarrollo psicomotor con tems de
marcha entre los 24-30 meses y desarrollo de lenguaje francamente tardo, que se inicia cerca de los
2 aos de vida [82]. Hay un dimetro bifrontal estrecho con dolicocefalia, ojos en almendra e inclinacin antimongoloide, epicanto, hipopigmentacin de piel y pelo, saliva espesa y alteraciones dentales. La baja talla, al principio normal, se va haciendo evidente con el desarrollo y est relacionada
con el fallo de la hormona del crecimiento asociada. La hiperfagia y la obesidad empiezan a partir
del segundo ao de vida y estn ocasionadas por el

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fallo del sistema hipotalmico, que es incapaz de

regular la saciedad en estos pacientes. Se han encontrado diferentes sustancias qumicas en una
proporcin inadecuada tales como leptina, grelina,
neuropptido Y, pptido pancretico (PP), colecistocinina y pptido tipo glucagn [85] as como niveles elevados de GABA, codificado en el cromosoma 15, lo que se asocia a alteraciones lmbicas y
corticales del control de la saciedad. La obesidad
resultante ocasiona otras comorbilidades tales como
diabetes, hipertensin arterial, sndrome de apneas
obstructivas del sueo y alteraciones vasculares. El
hipogonadismo se da en relacin con el dficit de
FSH y LH, estradiol y testosterona [86] por fallo del
eje hipotalmico.

sitol, lo que ocasiona el cuadro clnico [91]. Se presenta hipotona desde los primeros meses de vida,
que se agrava en el primer ao, con miopata y neuropata con trastornos conductuales ms que evidentes [92]. La afectacin renal es del tipo sndrome de Fanconi con proteinuria e hiperaminoaciduria [93] y genera fallo renal progresivo. La afectacin ocular, con cataratas, se asocia a un adelgazamiento de la crnea, esclerticas azules y glaucoma
de ngulo cerrado. El tratamiento es paliativo y se
recomienda un consejo gentico en caso de historia
familiar. Puede sospecharse antenatalmente por la
presencia de -fetoprotena en el suero y el lquido
amnitico, sobre todo si va acompaada de actividad de colinesterasa ausente [94].

Sndrome del cromosoma X frgil

Sndrome de Kabuki

Se considera la primera causa de dficit intelectual

de origen hereditario con incidencia de 1 por cada
4.000 en los varones y 1 por cada 6.000 en las mujeres [87]. Es de inters citarlo, ya que, si bien la hipotona no es un signo cardinal es este problema, muchas veces slo se detecta cuando el paciente acude
a la consulta por retraso en el desarrollo. Obedece a
un defecto molecular que ocasiona un nmero de
repeticiones elevadas del triplete CGG del brazo
largo del cromosoma X en la regin del gen FMR1
[88]. La repeticin del triplete de 50 a 200 veces genera el estado portador, al superar esta cifra se desarrolla el fenotipo cognitivo-conductual y fsico
del sndrome [89]. Se presenta una discapacidad intelectual de leve a moderada, retraso madurativo y
de las habilidades del lenguaje con afectacin de los
tiempos de atencin e hiperactividad [90]. El fenotipo fsico comprende macrocefalia, orejas grandes
y aladas, prognatismo, facies alargada y macrorquidia; cabe destacar que hasta el 20% de ellos no desarrolla el fenotipo facial.

Puede cursar con hipotona y se presenta con una

prevalencia de 1 cada 32.000 a 1 cada 86.000 [95] si
bien el conocimiento de la patologa ha hecho que
su diagnstico se incremente en la actualidad. Su
base gentica es heterognea con pruebas moleculares que ubican al gen (TRPM) en el cromosoma
9q21.11/9q21.12 [96] y recientemente se conocen
mutaciones del gen MLL2 como la causa principal
del sndrome [97]. Sus rasgos son las caractersticas
faciales, anomalas esquelticas, retraso mental,
talla baja y alteracin de dermatoglifos, que pueden
asociarse a anomalas renales y cardiovasculares,
criptorquidia, fallo en la hormona del crecimiento y
alteraciones vertebrales.

Sndrome de Lowe
Tambin denominado sndrome oculocerebrorrenal, es una enfermedad rara ligada al cromosoma X
que asocia afectacin ocular (cataratas, glaucoma),
alteraciones renales, facies caractersticas, hipotona con disminucin de reflejos y retraso mental.
Afecta clnicamente slo a los varones, mientras
que el sexo femenino acta como portador de la enfermedad. El gen, localizado en el cromosoma X y
en la regin q26 (Xq25-26), condiciona el dficit de
absorcin intestinal de los aminocidos (lisina, arginina), que genera un fallo metablico en el aparato de Golgi e interfiere con el metabolismo del ino-

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Por ltimo, no podemos dejar de citar que enfermedades sistmicas del tipo endocrinopatas, como
el hipotiroidismo o el hipertiroidismo, el hipoparatiroismo o el hiperparatiroismo, pueden cursar con
hipotona y deben tenerse en cuenta en el momento
de la investigacin diagnstica.
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Hypotonic syndrome in the newborn infant

Summary. Hypotonia is understood to refer to a pronounced decrease in muscle tone that affects normal motor
development and that may affect the axial muscles as well as those of the limbs and, sometimes, the face. It is a very
challenging clinical picture because it consists in a fairly wide range of conditions that affect different areas of the central
and peripheral nervous system and may be the expression of pathologies that can be either benign or of an uncertain
prognosis. These cover myopathies, metabolic disorders, diseases based on genetic causes, pathologies affecting
the endocrine glands and progressive or chronic diseases, among other aetiologies. The important development of
medicine today has made a number of tools available to the examiner with which to refine or pronounce a diagnosis.
Such instruments include the developments achieved in genetic research, together with studies conducted in imaging
and optical and electronic microscopy. However, in spite of having all this material available for use, it is still the clinical
features that allow a rational use to be made of these advances to be able to point towards the possible causation,
topographic location and developmental control. It is useful, for the diagnostic approach and the use of auxiliary methods,
to know the topographic location of the disorder, whether it is situated in the brain, the cerebellum, the stem, the spinal
cord, the peripheral nerves, the myoneural junction or the muscle.
Key words. Hypotonia. Muscle weakness. Neuromuscular. Neuropathy. Newborn infant.

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