LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Captulo 1: Anatoma Quirrgica del Cristalino Humano

Captulo 2: Indicaciones y Evaluacin Preoperatoria
Captulo 3: Calculando el Poder del LIO en Casos de
Rutina y en los Complicados Preparndose para la Ciruga
Captulo 4: Evitando la Infeccin y la Inflamacin
Captulo 5: Procediendo con la Ciruga
Captulo 6: Facoemulsificacin Porqu es tan Importante?
Captulo 7: Preparndose para la Transicin
Captulo 8: Instrumentacin y Sistemas de Emulsificacin
Captulo 9: Dominando la Facoemulsificacin Ultimas Tcnicas de Avanzada
Captulo 10: Escogiendo la Tcnica de Faco Segn
la Dureza del Ncleo
Captulo 11: Complicaciones de la Facoemulsificacin
Transoperatorias - Postoperatorias
Captulo 12: Ciruga de Catarata en Casos Complejos
Captulo 13: Tcnicas Extracapsulares Manuales de Eleccin
EECC Planeada - vs de Incisin Pequea
Captulo 14: Ultimos Avances en Ciruga de Catarata

RECONOCIMIENTOS

El texto completo de este Volumen ha sido escrito por el autor. Estoy en gran
deuda con los Maestros Consultores Acadmicos y con los Consultores Expertos a
quienes menciono

en la

Seccin Inicial del ATLAS. Todos son prestigiosas

autoridades altamente reconocidas en sus campos, que me proporcionaron informacin muy valiosa, perspectivas y percepciones.
La produccin de este ATLAS es una tarea mayor. Adems de nuestro
dedicado equipo de HIGHLIGHTS, tres de mis ms valiosos colaboradores han sido
vitales en su xito : el Dr. Robert C. Drews, como Co-Editor de la Edicin en Ingls;
la Dra. Cristela Ferrari de Alemn, experta en facoemulsificacin quien me aconsej
en todas las etapas tcnicas de los procedimientos quirrgicos de la incisin pequea
paso por paso y al Dr. Samuel Boyd, por su gran apoyo y sus valiosos consejos
derivados de su experiencia en las tcnicas de las condiciones vitreoretinales
relacionadas con la ciruga de catarata.
Entre mis colaboradores ms cercanos de HIGHLIGHTS, el Lic. Andrs
Caballero, Ph.D., Director del Proyecto y la Sra. Kayra Meja mi mano derecha
editorial y Gerente de Produccin quien por muchos aos ha ido ms all , para
realizar la difcil tarea de producir este trabajo.
A todas las personas mencionadas en esta pgina, en nombre de los miles de
lectores de HIGHLIGHTS, les expreso mi ms profundo agradecimiento y gratitud.

DEDICATORIA
Este Volumen 25 de los Atlas y Libros de Texto de HIGHLIGHTS
estn dedicados a mis colegas de 106 pases alrededor del mundo que
fielmente leen los HIGHLIGHTS en los siete idiomas principales.
Quizs EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA CIRUGIA DE
CATARATA contribuya a darle un conocimiento ms amplio acerca de
qu es lo mejor para sus pacientes. Puede tambin ayudarlo a dominar las
tcnicas ms novedosas, en su contnua bsqueda por las respuestas
correctas. Puede proporcionarle los detalles ms importantes en sus
esfuerzos para rehabilitar la visin de millones de personas que todava
sufren de ceguera por cataratas, una enfermedad curable.
El Arte y la Ciencia de la Ciruga de Catarata tambin est
dedicado a los numeroros cirujanos oftlmicos quienes, a travs de sus
esfuerzos combinados con los lderes y cientficos de la industria, han
hecho de la ciruga moderna de catarata la operacin mayor ms efectiva
y segura en todo el campo de la medicina.
Y, sin ninguna duda, a los grandes innovadores de este campo,
cada uno de los cuales desarroll una nueva era en la ciruga de catarata
en su
respectivo momento. Simblicamente, el DR. IGNACIO
BARRAQUER, cuyas innovaciones en la extraccin intracapsular
utilizando la succin mecnica en 1917 resultaron en el primer y ms
eficiente mtodo para remover la catarata sin prdida de vtreo. Al DR.
JOAQUIN BARRAQUER por sus trabajos pioneros en hacer de la ciruga
oftlmica bajo el microscopio un mtodo novedoso, factible y prctico
que condujo a la era de la microciruga. Al DR. CHARLES KELMAN,
quien , al proporcionarnos la facoemulsificacin, inici una nueva era en
la ciruga de incisin pequea. Y al DR. HAROLD RIDLEY, el smbolo
del implante de lente intraocular.
El reconocimiento a los grandes innovadores es a su ingenio y su
coraje. Toda innovacin desencadena oposicin. Todos ellos encontraron
fuerte oposicin pero la superaron a travs de su valenta y resultados.

BENJAMIN F. BOYD, M:D. , F.A.C.S.

AUTOR Y
EDITOR EN JEFE

BENJAMIN F. BOYD, M.D. D.Sc. (Hon) , F.A.C.S.

Doctor Honoris Causa
Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmologa
Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional
de Oftalmologa); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Premio y la
Primera Medalla de Oro Benjamn F. Boyd de las Amricas por Servicios a la
Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional
para la Prevencin de la Ceguera (Estados Unidos de Amrica) ; Medalla de Oro
Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrn (Argentina), Medalla de Oro
Favarolo (Italia).
Condecorado con la Gran Cruz de Vasco Nez de Balboa, mximo galardn de la
Repblica de Panam
Fundador y Consultor en Jefe del Centro de Oftalmologa Clnica Boyd, Panam Rep. de
Panam; Editor en Jefe de las diez ediciones de los Highlights of Ophthalmology (Alemn, Chino,
Espaol, Ingls, Italiano, Japons y Portugus); Autor de los Libros de Texto y Atlas de Highlights
of Ophthalmology (25 Volmenes); Diplomado del American Board of Ophthalmology; ExPresidente (1985-1987) y Director Ejecutivo (1960-1985) de la Asociacin Panamericana de
Oftalmologa; Fellow, Academia Americana de Oftalmologa; Fellow, Colegio Americano de
Cirujanos; Invitado de Honor, Asociacin Mdica Americana, 1965; Invitado de Honor, Academia
Americana de Oftalmologa, 1978 e Instituto Barraquer en Barcelona (1982 y 1988); Doctor Honoris
Causa de Cinco Universidades; Condecorado con la Gran Cruz de Cristobal Coln, el mximo
galardn de la Repblica Dominicana por sus "Contribuciones a la Humanidad"; Profesor Fundador
de Oftalmologa, Facultad de Medicina, Universidad de Panam, (1953-1974); Decano y Jefe,
Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Panam (1969-1970); Profesor
Visitante OBrien de Oftalmologa, Universidad de Tulane, Escuela de Medicina, Nueva Orleans,
1983; Profesor Honorario de Oftalmologa de Cuatro Universidades; Ex-Presidente, Academia de
Medicina y Ciruga de Panam, Miembro de Honor de las Sociedades de Oftalmologa de Argentina,
Bolivia, Brasil, Canad, Colombia, Costa Rica, Chile, Repblica Dominicana, Guatemala, Mxico,
Paraguay, Per; Premiado con la Medalla de Plata Andrs Bello de la Universidad de Chile por "Sus
Extraordinarias Contribuciones a la Literatura Mdica Mundial".

MAESTROS CONSULTORES ACADEMICOS

JOAQUIN BARRAQUER, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Centro de
Oftalmologa Barraquer; Barcelona, Espaa. Profesor de Oftalmologa, Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa. Miembro, Academia Ophthalmologica
Internationalis.
MICHAEL BLUMENTHAL, M.D., Director, Ein Tal Eye Center, Israel.
Profesor de Oftalmologa, Sidney A. Fox Chair in Ophthalmology, Universidad de
Tel Aviv. Ex President, Sociedad Europea de Catarata y Ciruga Refractiva.
EDGARDO CARREO, M.D., Profesor Asistente de Oftalmologa, Universidad de Chile; Director, Centro Ocular Carreo , Santiago, Chile.
VIRGILIO CENTURION, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao
Paulo, Brasil.
JACK DODICK, M.D., Jefe, Departamento de Oftalmologa, Manhattan Eye and
Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clnico de Oftalmologa, Columbia University
College of Physicians and Surgeons, Nueva York.
CRISTELA FERRARI ALEMAN, M.D., Director Asociado, Cornea y Ciruga
del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmologa Boyd. Profesor Clnico, Escuela
de Medicina, Universidad de Panam, Panam, Rep. de Panam.
I. HOWARD FINE, M.D., Profesor Clnico Asociado de Oftalmologa, Oregon
Health Sciences University. Socio Fundador, Oregon Eye Surgery Center.
HOWARD V. GIMBEL, M.D., MPH, FRCSC, Profesor y Jefe, Departamento
de Oftalmologa, Universidad Loma Linda, California; Profesor Clnico Asistente,
Departamento de Ciruga, Universidad de Calgary, Alberta, Canad; Profesor
Clnico, Departamento de Oftalmologa, Universidad de California, San Francisco,
California; Fundador y Director, Centro Ocular Gimbel en Calgary, Alberta,
Canad.
RICHARD LINDSTROM, M.D., Director Mdico, Phillips Eye Center for
Teaching and Research. Profesor Clnico, Universidad de Minnesota, Minneapolis.
MAURICE LUNTZ, M.D., Jefe del Servicio de Glaucoma , Manhattan Eye and
Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clnico de Oftalmologa, Mt. Sinai School of
Medicine, Nueva York.
OKIHIRO NISHI, M.D., Director, Fundacin Mdica Jinshikai, Hospital Ocular
Nishi, Osaka, Japn.
MIGUEL A. PADILHA, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa,
Escuela de Ciencias Mdicas de Volta Redonda, Rio de Janeiro. Profesor, Graduate
Course de la Sociedad Brasilera de Oftalmologa y Director, Departamento Central
de Oftalmologa, Colegio Brasilero de Cirujanos. Ex Presidente, Sociedad Brasilera
de Catarata e Implantes Intraoculares.

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmologa Peditrica, y

Directora Asociada, Crnea y Ciruga del Segmento Anterior, Instituto de
Oftalmologa , Clnica Boyd, ciudad de Panam; Profesor (Ad-Hon.), Facultad
de Medicina, Universidad de Panam.
Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de
HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, Edicin en Espaol. Traductora,
Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmologa. Traductora
y Supervisora de la Revisin Cientfica de la Revista "Ocular Surgery News"
Edicin Internacional. Directora, Instituto Panameo de Ciruga Refractiva
"Lser Visin 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panamea de Oftalmologa.
Especializacin en Oftalmologa, Complejo Hospitalario Metropolitano,
Seguro Social, Panam. Sub-especializacin en Estrabismo y Ultrasonografa
Ocular, Instituto de Oftalmologa "Fundacin Conde de Valenciana", Mxico,
DF. Miembro de la Asociacin Mdica Nacional de Panam, Sociedad de
Mujeres Mdicas de Panam, Sociedad Panamea de Oftalmologa. Miembro
Titular de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Miembro, Academia
Americana de Oftalmologa, Miembro de Nmero Sociedad Mexicana de
Estrabismo.

EXPERTOS CONSULTORES

EVERARDO BAROJAS, M.D., Decano, Asociacin para Evitar la Ceguera en

Mxico (APEC), Mxico D.F., Mxico.
PROF. RUBENS BELFORT JR., M.D., Profesor y Jefe, Departamento de
Oftalmologa, University Federal de So Paulo (Escola Paulista de MedicinaHospital So Paulo), Brasil; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.
RAFAEL CORTEZ, M.D., Director, Centro de Ciruga Oftlmica (CECOF),
Caracas, Venezuela.
FRANCISCO GUTIERREZ C., M.D., Ph.D, Ciruga de Segmento Anterior y
Pediatra Oftlmica, Departamento de Oftalmologa, Hospital General de Segovia,
Espaa.
YALE KANTER, M.D., Profesor Clnico, Departamento de Oftalmologa, Universidad de Minnesota. Consultor Quirrgico, Departamento de Oftalmologa,
Minneapolis VA Hospital.
FRANCISCO MARTINEZ CASTRO, M.D., Profesor Asociado de Oftalmologa, Universidad Autnoma de Mxico. Consultor en Uveitis, Instituto de Oftalmologa "Conde de Valenciana" y del Centro Mdico del Seguro Social, Mxico, D.F.
JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmologa, Universidad de Alcal y Jefe,
Departamento de Oftalmologa, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espaa.
DAVID McINTYRE, M.D., Jefe, Clnica y Centro Quirrgico McIntyre, Bellevue,
Washington.
CARLOS NICOLI, M.D., Profesor Asociado de Oftalmologa, Universidad de
Buenos Aires, Argentina. Director, Instituto "Oftalmos".
FELIX SABATES, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa, Universidad de Missouri, Escuela de Medicina de Kansas City, Missouri.
JUAN VERDAGUER, M.D., Director Acadmico, Fundacin Oftalmolgica Los
Andes, Santiago, Chile; Profesor de Oftalmologa, Universidad de Chile; Profesor
de Oftalmologa, Universidad de Los Andes; Ex Presidente, Asociacin Pan
Americana de Oftalmologa.
LIHTEH WU, M.D., Cirujano, Enfermedades Vitreoretinales, Instituto de Cirugia
Ocular, San Jos, Costa Rica. Consultor en Enfermedades Vitreoretinales, Departamento de Oftalmologa, Hospital Nacional de Nios, San Jos, Costa Rica.

Enfoque y Visin General en la Mejor Alternativa

La ciruga moderna de catarata sin
duda alguna est relacionada con la extraccin del cristalino a travs de una incisin
pequea de tipo valvulada y con el implante de un lente intraocular plegable a
travs de esta pequea incisin.

Enfrentando los Retos

En este Volumen presentaremos las
mejores alternativas que en la actualidad podemos ofrecer a nuestros pacientes y cmo
enfrentar en forma decidida los nuevos
retos. Presentaremos los avances en la evaluacin preoperatoria, en la ampliacin de
las indicaciones que aumentan a medida que
se obtienen mejores resultados y los nuevos
y a veces complicados problemas derivados
de la ciruga refractiva y vitreoretinal en
relacin al clculo del poder del LIO. Tambin ilustraremos los pasos que se mantienen constantes y aplican tanto al cirujano
de incisin pequea en el proceso de transicin como al experimentado, versus las
tcnicas avanzadas que requieren la habilidad de uno debidamente experimentado.
Tambin presentamos los mtodos
anestsicos de eleccin, los principios de la
mquina de faco, cmo funciona y cul es la
lgica de su ptimo funcionamiento. Cmo
realizar una transicin segura y exitosa de
extracapsular planificada a faco. Las incisiones de eleccin para la mayora de los cirujanos, los mtodos que mejoran la realizacin
de la capsulorexis en los casos complicados,
las tcnicas modernas de hidrodiseccin,
hidrodelineacin y extraccin de la corteza
que han superado la prueba del tiempo, y las
ventajas y desventajas de los diferentes mtodos para la extraccin del ncleo durante la
facoemulsificacin.

Papel de la Incisin Pequea en la

Extracapsular Manual
A pesar de que hacemos nfasis en
cmo dominar la facoemulsificacin y el
Implante de LIO incluyendo un anlisis
profundo en el tema de la prevencin y
tratamiento
de
las
complicaciones
postoperatorias, tambin presentamos las tcnicas extracapsulares manuales de incisin
pequea de valor comprobado y todava
vigentes. Para aquellos cirujanos que optan
por no aceptar la la ciruga de incisin pequea por consideraciones prcticas o que simplemente eligen no dar el importante paso de
cambiar a ella, presentamos magnficamente
por uno de los grandes maestros de la
ciruga mundial,
cmo realizar una
extracapsular planificada perfecta con una
incisin de 8 mm, as como sus bondades.

LIO de Eleccin
Al tratar el tema de la ciruga moderna de catarata es escencial tratar tambin el
de los LIO preferidos y sus ventajas. La
seleccin del implante correcto (tamao de la
ptica; material qumico, plegable versus noplegable, monofocal versus multifocal) puede desempear un papel tal vez ms importante en el resultado visual final del paciente
y su satisfaccin, que la misma tcnica
utilizada para la facoemulsificacin del ncleo.

La Mejor Tcnica de Faco

La mejor tcnica de facoemulsificacin es la basada en la relacin entre el tipo
de catarata y el mtodo especfico para su

extraccin segn la dureza del ncleo. El

divida y conquiste de cuatro cuadrantes
sigue siendo el procedimiento de eleccin
para el principiante en perodo de transicin
o para el cirujano que no tiene un alto volumen de cirugas. La tcnica de una sola
mano contina siendo fundamental para el
aprendizaje de todo cirujano de faco. Tambin presentaremos las tcnicas de faco sub3, el faco picado (faco chop), el picado prefaco (phaco pre-chop), el picado y volteado
choo-choo (choo choo chop and flip) y el
modo de estallido (burst) del faco. Todas
ests son tcnicas para cirujanos ms avanzados o experimentados. Cada una tiene sus
ventajas, efectividad y limitaciones.

Los Casos Complicados

La ciruga de catarata de incisin pequea ha cambiado significativamente la tcnica y tratamiento de los casos complejos. Es
la contribucin ms importante que se ha
hecho en muchos aos a la ciruga de catara-

ta-glaucoma, al tratamiento de las cataratas

traumticas y a la ciruga de catarata en
pacientes con distrofas corneales.
Las cataratas peditricas an no han
sido resueltas con las mejores opciones de
tratamiento ni con las tcnicas casi libres de
riesgo que tenemos a nuestra disposicin para
los pacientes adultos. Esto podra estar parcialmente relacionado con el hecho de que el
cuidado postoperatorio depende ms de los
pacientes que del cirujano. El elemento
previamente controversial de implantar lentes
intraoculares en nios, ha cambiado positivamente en la mayora de los cirujanos que en
la actualidad estn de acuerdo con el implante de LIO en estos pacientes cuando se ha
realizado una prudente seleccin de los
casos.
Discutamos cada uno de los puntos
ms sobresalientes de la ciruga moderna de
catarata. El campo es excitante y una fuente
de satisfaccin para el cirujano que la hace
bien y con mucha dedicacin en beneficio de
sus pacientes.

ANATOMA QUIRRGICA DEL

CRISTALINO HUMANO
Aplicaciones Clnicas Comportamiento de las Diferentes Cataratas
La
comprensin
de
la
tridimensionalidad y de la anatoma concntrica
del cristalino concebida por el Dr. Henry
Clayman, tal como la present a
HIGHLIGHTS, es fundamental para obtener
una imagen clara de algunos de los pasos
principales para realizar la
ciruga de
facoemulsificacin. Me refiero a la diseccin de
las diferentes estructuras del ncleo utilizando
lquido, es decir, la hidrodiseccin de la cpsula
anterior y posterior de la corteza, la separacin
del ncleo y epincleo y las diferentes reacciones tisulares a las fuerzas producidas durante la
facoemulsificacin del ncleo.
El cristalino normal es una estructura
avascular. Como indic el Dr. Howard Gimbel,
las fibras del cristalino estn rodeadas de la
cpsula la cual corresponde a la membrana basal
de las clulas epiteliales del cristalino (Fig. 1).
Dichas clulas epiteliales estn localizadas dentro de la cpsula y se distribuyen en una sola
capa. Las clulas epiteliales se transforman en
las fibras lenticulares y este fenmeno se produce en el rea inmediatamente superior al ecuador del cristalino. A medida que se forman las
fibras del cristalino, se compactan sus fibras
centrales formando el ncleo. Las fibras circundantes que estn densamente comprimidas forman la corteza (Fig. 1). Como resultado del
orden anatmico de las clulas y las fibras, las
suturas en Y se forman en el ncleo del
cristalino.
Para un cirujano no experimentado en
tcnicas extracapsulares de pequea incisin,
pueden producirse dificultades en el reconocimiento de la anatoma oculta del cristalino

opaco. Puede ser difcil distinguir cul es la

cpsula anterior, cul es la corteza y dnde est
la cpsula posterior.
Cuando se extrae la corteza, debemos
recordar que su sustancia es tridimensional (Fig.
1). Como se describe en esta figura, el ncleo es
la semilla del aguacate. La semilla del aguacate
no se desplaza ya que est sostenida por las
adherencias entre la pulpa y la semilla. La
Figura 1 tambin muestra que la corteza (C) se
adhiere al epincleo y al ncleo. Para remover
el ncleo, con cualquiera que sea la tcnica
elegida, estas adhesiones nucleares corticales
deben romperse liberando as el ncleo, ya sea
por medio de la facoemulsificacin o con una
extracapsular planeada.
La corteza residual, que correspondera a
la pulpa del aguacate,
envuelve tridimensionalmente al ncleo en toda su circunferencia, dentro de su cubierta, que corresponde a
la cpsula (Fig. 1). Cuando se aspira la corteza,
es preferible no atacarla directamente sino a
travs de algn borde desprendido que pueda
atraerse hacia el puerto de aspiracin y separarla
entonces de su adhesin capsular.
En la Fig. 1 puede observarse un corte
transversal conceptual del globo anterior, con
todas las estructuras del cristalino humano
involucradas en las maniobras descritas. La
cpsula es similar a la cscara del aguacate,
anterior (A) y posterior (P). La pulpa es similar
a la corteza (Fig. C). La semilla corresponde al
epincleo y al ncleo (Fig. E-N). En (1) la
corteza (C), el epincleo (E) y el ncleo (N)
han sido separados de la

Figura 1: Anatoma Tridimensional del Cristalino Aplicaciones Clnicas

Se presenta una seccin transversal conceptual del globo anterior y la naturaleza tridimensional de la
anatoma del cristalino con todas sus estructuras relacionadas con las maniobras quirrgicas . Piense en el
cristalino como si fuera un aguacate. La cpsula tanto anterior (A), como posterior (P) representa la cscara del
aguacate. La pulpa del aguacate es comparable con la corteza cristaliniana (C).La semilla es similar al epincleo y
al ncleo (E-N). La semilla no se desprende ya que est sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La
corteza (C) se adhiere al epincleo (E) y al ncleo (N). La corteza residual, (similar a la pulpa), est envuelta
tridimensionalmente, dentro de la cscara del aguacate, la cual corresponde a la cpsula (A-P). Cuando se aspira la
corteza, es prudente no atacar la corteza directamente sino a travs de un borde suelto que pueda atraerse hacia el
puerto de aspiracin y halarla entonces separndola de su soporte capsular. En (1) la corteza (C), el epincleo (E)
y el ncleo (N) se muestran siendo separados de la cpsula . En (2) se muestra la corteza (C) removida del ncleo y
del epincleo (E y N) . Las adherencias cortico-nucleares deben romperse para poder desprender el ncleo (2 y 3).
En (E) el epincleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite
comprender mejor la base anatmica para la formacin correcta de los surcos a travs del ncleo, hbilmente
utilizados por el cirujano para la tcnica de facoemulsificacin.

cpsula. (2) Muestra la corteza (C) separada

del ncleo y del epincleo (E y N). Las
adhesiones corticales nucleares deben ser liberadas antes de la extraccin del ncleo (2 y
3). En (E) el epincleo se muestra como una
estructura separada de la corteza nuclear.
Esta figura nos permite comprender mejor la
base anatmica para la formacin de los
surcos realizados por el cirujano sobre el
ncleo
durante
la
tcnica
de
facoemulsificacin.

Caractersticas Anatmicas de los

Diferentes Tipos de Cataratas
El corte transversal del cristalino est
conformado de una serie concntrica de anillos elpticos. Cada uno de estos anillos
representa el crecimiento del cristalino y la
disposicin del material adicional lenticular
desde las clulas epiteliales localizadas en la
cara interna de la cpsula anterior. En las

Figura 2: Cataratas Densas Nucleares Brunescentes

Las
cataratas
densas
brunescentes como la mostrada en la
Fig. 2, tienen menor contenido acuoso,
la cpsula est deshidratada y tienen un
aumento significativo en la densidad y
opacidad del ncleo (C). Estos ncleos
son similares a una roca y son los ms
difciles de manejar con la tcnica de
facoemulsificacin ya sea en la etapa
transicional o bien por cirujanos poco
experimentados en la misma. La dificultades durante la ciruga pueden presentarse caractersticamente en este
tipo de catarata al hacer la capsulorrexis
o durante la hidrodiseccin.

cataratas de densidad blanda y moderada,

las lamelas concntricas de tejido opaco no
estn densamente apretadas, de modo que
una gran parte del espacio interno de la
catarata ha sido ocupado por lquido. Las
cataratas de densidad moderada a firmes
tienen lamelas concntricas de tejido que
estn densamente apretadas, tan apretadas
que no existe espacio para lquido
interlamelar.

Como Vara la Respuesta de las

Cataratas
El Dr. Paul Koch, hace nfasis en que
cada uno de estos diferentes tipos de catarata responde de diferente forma, de modo
que las fuerzas quirrgicas deben ser aplicadas tambin de diferentes formas. Para realizar la ruptura del ncleo, el cirujano debe
individualizar cada caso, aprovechando as
las ventajas naturales de cada tipo de ellas.

Las cataratas de densidad blanda y moderada son complacientes. Podemos mantenerlas en la bolsa capsular y aspirarlas separndolas de sus tejidos vecinos. Las cataratas
de densidad moderada a duras se asemejan
ms a las piedras. Son rgidas y requieren
mayor habilidad por parte del cirujano. Si un
fragmento de la catarata toca el endotelio
corneal, puede lesionarlo.
La ilustracin de la anatoma quirrgica del cristalino y sus aplicaciones clnicas
ayuda significativamente a
comprender
como cada tipo de catarata se comporta de
forma distinta y como la tcnica quirrgica
debe ser aplicada consecuentemente (Fig. 2).

INCIDENCIA Y
PATOGNESIS
Las cataratas constituyen una causa
importante de ceguera curable en todo el
mundo. No solamente afectan seriamente
segmentos amplios de la poblacin de los
pases en vas de desarrollo o las regiones
menos afortunadas econmicamente sino
tambin las reas peri-urbanas de las ciudades grandes y desarrolladas que estn equipadas con oftalmlogos bien entrenados y con
la ltima tecnologa. Por razones psicolgicas o sociales difciles de explicar, muchas de
las personas ciegas o casi ciegas que viven en
estos cinturones peri-urbanos no buscan la
atencin mdica ni el tratamiento a pesar de
tener fcil acceso a ellos. La Figura 1-B
muestra una catarata avanzada, dura, de
color oscuro, la cual puede ser difcil de
extraer por medio de faco, an por un cirujano hbil. Muchos pacientes permiten que sus
cataratas avancen hasta este punto viviendo
inclusive cerca de instalaciones mdicas que
pueden proporcionar atencin adecuada en
un momento mucho ms conveniente.

Como indic el Dr. Howard Gimbel,

existe una variedad de causas y tipos de
cataratas. Por definicin todas comparten la
caracterstica de opacificacin de algn rea
del cristalino la cual, si est dentro del eje
visual, produce una reduccin en la visin.
Los cambios del cristalino relacionados con
la edad tienen una frecuencia de ms del
90% a los 75 aos de edad y son responsables
de la reduccin en la agudeza visual en
ciertos casos ms significativos que en otros.
Otras causas de cataratas incluyen las congnitas, las metablicas, las traumticas y las
relacionadas con medicamentos. Estas ltimas pueden ser inducidas por el uso prolongado de corticoesteroides, fenotiazinas,
miticos del tipo anticolinesterasa y la
amiodarona. La inflamacin intraocular, la
diabetes mellitus, la galactosemia y la
hipocalcemia tambin pueden inducir la
formacin de cataratas.
BIBLIOGRAFIA
Assia, EI., Legler, UFC., Apple, DJ.: The capsular
bag after short and long term fixation of intraocular
lenses. Ophthalmology, 1995; 102:1151-7.
Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas
Series of Ophthalmic Surgery, published by
HIGHLIGHTS, Vol. II, 1996; 5:5-13.
Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by
HIGHLIGHTS,Vol. II, 1996; 5:34-38.
Boyd, BF.: New developments for small incision
cataract surgery. Highlights of Ophthalm. Journal, Volume 27, N 4, 1999;45-46.
Gimbel, HV., Anderson Penno, EE: Cataracts:
Pathogenesis and treatment. Canadian Journal of
Clinical Medicine, September 1998.
Koch, PS.: Simplifying Phacoemulsification, 5th
ed., published by Slack; 1997; 7:85-86.
Lens and Cataract, Basic and Clinical Science
Course, Section 11. American Academy of Ophthalmology, 1998-99.

INDICACIONES Y EVALUACIN
PREOPERATORIA
INDICACIONES
En la actualidad no existe ningn
tratamiento mdico efectivo para la prevencin o tratamiento de la catarata y por ello su
solucin sigue siendo quirrgica. A pesar de
que comnmente se piensa que las cataratas
deben alcanzar cierto grado de densidad o
estar maduras antes de considerar la ciruga, en la actualidad el cristalino puede extraerse virtualmente en cualquier etapa. De
hecho, la lensectoma refractiva en la cual se
hace la extraccin del cristalino transparente,
puede ser empleada para eliminar o reducir
significativamente mediante ciruga, la necesidad de lentes en casos de miopas o
hipermetropas muy altas. En esta ltima
condicin, puede lograrse la correccin implantando varios lentes tipo piggyback en
la bolsa capsular despus de la extraccin del
cristalino transparente.

El Papel de la Calidad de Vida

La ciruga de catarata/LIO mejora la
calidad de vida del paciente mejor que cualquier otro procedimiento mdico conocido
para el ser humano. La ciruga de catarata est
indicada cuando la calidad de vida se ve afectada por un impedimento visual al presentarse
disminucin de la visin ya sea bajo exposicin a la luz o a durante la noche y cuando la
evaluacin preoperatoria indica que el potencial para la restauracin de la visin es bueno.
El grado en que la calidad de vida de un paciente se afecta por una catarata es relativo y
vara dependiendo de la ocupacin y de la edad.
El factor clave es no esperar hasta que el n-

cleo de la catarata se endurezca. Con el tiempo, las densas fibras del cristalino se convierten en una catarata dura brunescente (Fig. 2).
Con
las
tcnicas
modernas
de
facoemulsificacin podra hacerse cada vez
ms difcil realizar la ciruga si el cristalino
se torna extremadamente denso o brunescente.
Posponer por mucho tiempo la ciruga
podra requerir realizar la ciruga en cataratas nucleares densas, lo cual incrementa el riesgo de desgarros de la cpsula posterior, ya sea
al realizar una ciruga extracapsular planeada
o bien una facoemulsificacin. Esta complicacin puede llevar a otros problemas muy
serios como el desprendimiento de retina, el
edema macular, la queratopata bulosa y la
inflamacin.

Papel de la Agudeza Visual

Existen algunos criterios estrictos en
cuanto a las indicaciones para la ciruga de
catarata. Sin embargo, en los Estados Unidos,
diferentes organizaciones de regulacin profesional han sealado la reduccin de la agudeza para distancia evaluada con la cartilla
de Snellen con una cifra de 20/40 o peor como
resultado de una catarata, como suficiente indicacin para la ciruga. Generalmente, este
es el estndar mnimo para conducir un automvil. En algunos pases desarrollados, el no
poseer una licencia de conductor puede afectar dramticamente la vida de una persona ya
que los descalifica para desenvolverse por s
mismos en su vida cotidiana. Sin embargo, en
diversos casos la ciruga podra estar indicada
aunque no exista una reduccin de 20/40 o
peor si el paciente tiene dificultades para realizar sus actividades rutinarias. En vista de los
diferentes requerimientos ocupacionales y re

creativos de los pacientes, algunos pueden necesitar la ciruga antes de que su visin se reduzca a 20/40 en las pruebas estandarizadas
de visin. Adems, la visin para cerca en
algunos casos puede estar ms comprometida
que la de distancia especialmente en el caso
de las cataratas subcapsulares posteriores centrales. Esta tendencia hacia la extraccin temprana de la cataratas ofrece la ventaja de operar en un grupo etreo ms joven, muchos de
los cuales an son miembros productivos de la
sociedad. Su necesidad de una recuperacin
temprana a su estilo de vida normal es extremadamente importante. La poblacin ms vieja, que frecuentemente vive sola, tambin se
beneficia de la recuperacin visual temprana.
Estas altas expectativas y necesidades requieren que el cirujano realize una ciruga de alta
calidad para ofrecer una excelente y temprana
recuperacin postoperatoria de la agudeza visual.
Como hizo nfasis Gimbel, los sntomas de las cataratas en adultos incluyen visin amarillenta, destellos, halos, disminucin
nocturna de la visin y visin borrosa en general. La esclerosis nuclear que es una forma
tpica de cataratas relacionadas con la edad ,
tambin puede inducir un cambio mipico y
los pacientes pueden referir historia de mltiples cambios de anteojos en un breve perodo
de tiempo. En las cataratas infantiles pueden
presentarse como leucocoria, estrabismo y/o
ambliopa si no es operada en tiempo oportunamente.

Sensibilidad al Contraste y
Deslumbramiento
En la evaluacin de un paciente con
catarata y en el proceso de decidir cundo se
debe realizar la ciruga, es fundamental recordar que las medidas estandarizadas en la cartilla de Snellen no proporcionan informacin
sobre los sntomas de deslumbramiento. Real-

mente, una muy buena agudeza visual con la

cartilla de Snellen en el consultorio puede confundir al oftalmlogo al tomar su decisin y
dar sus recomendaciones a menos que l o
ella tomen en consideracin otros parmetros.
En los ltimos aos sabemos con mayor certeza que la reduccin en la sensibilidad al contraste que interfiere con la claridad de la visin en diferentes fondos de colores u objetivos de luminosidad, es un elemento escencial
para la visin y un factor altamente limitante
en presencia de cataratas. Esto es percibido
por el paciente, por ejemplo cuando el o ella
no puede leer la pantalla de la computadora en
un aeropuerto si el fondo es azul claro y las
letras son amarillo claro a pesar de que la agudeza visual en el saln de refraccin sea de
20/30 20/25. Igual en el caso de los destellos incapacitantes.
Existen dos problemas muy importantes al determinar cundo debe extraerse la catarata. Durante muchos aos este criterio se
ha basado en la prueba de agudeza visual de
Snellen. Pero un paciente puede tener un
puntaje muy bueno en la prueba de agudeza
visual de Snellen mientras que en la vida diaria se siente limitado. Las cataratas
subcapsulares posteriores son reconocidas por
su interferencia con la lectura, aunque la visin a distancia sea buena pudiendo inducir una
gran cantidad de destellos. La prueba de
agudeza visual de Snellen puede ser de 20/20
o de 20/25, pero al ver de frente las luces de
un auto mientras se conduce durante la noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visin funcional hasta un 20/100 o 20/
200. A los pacientes con esclerosis nuclear, la
forma ms comn de catarata, les molesta la
reduccin en la sensibilidad al contraste y no
los destellos.
A pesar de que el deslumbramiento y
la sensibilidad al contraste son dos cosas muy
diferentes, con frecuencia los trminos son
usados indistintamente en forma errnea. Sin

embargo, las caractersticas de la evaluacin

de ambos pueden coincidir y la reduccin de
una funcin generalmente produce la disminucin en la otra, aumentando la confusin.
Como enaftiz el Dr. Samuel Masket, el deslumbramiento es un sntoma visual inducido
por la luz. En cambio, las pruebas de sensibilidad al contraste son un mtodo para evaluar la visin, similar a la utilizada con la cartilla de Snellen en una forma ms amplia y
bajo diferentes objetivos de luminosidad.

Caractersticas de la
Sensibilidad al Contraste
Al igual que en la audiometra, en la
cual se mide la sensibilidad del aparato auditivo al estmulo producido por las diferentes
audio frecuencias, el anlisis de la sensibilidad al contraste determina la capacidad del sistema visual para percibir objetos de diferentes contrastes y tamaos.

Figura 3 B (abajo): Tabla de Registro de Sensibilidad al Contraste

La tabla de registro de la sensibilidad al
contraste tiene cuatro (4) niveles de graduacin.
A la distancia de 8 pies (2.5 metros), recomendada para esta prueba estos niveles evalan las
frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/
grados. Esta grfica proporciona una curva completa de la sensibilidad al contraste (franja gris)
que puede ser detactada por el paciente. El
puntaje de agudeza funcional se muestra en un
parntesis anexado al puntaje de sensibilidad al
contraste.

Figura 3 A (arriba): Importancia de las Pruebas de

Sensibilidad al Contraste
La Prueba de Sensibilidad al Contraste es
utilizada clnicamente para evaluar cataratas, glaucoma, enfermedad ocular diabtica, funcionamiento de
los lentes de contacto y ciruga refractiva. Cuando
existe opacidad del cristalino se produce una dispersin de la luz en la retina. Esto reduce el contraste de
las imgenes y se traduce en disminucin de la visin.
Uno de los problemas ms difciles en la evaluacin de
la alteracin de la funcin visual por la catarata , es
que muchos pacientes con catarata conservan una
buena agudeza visual segn los exmenes refractivos
(cartilla de Snellen) y sin embargo se quejan de su
agudeza visual. Un concepto clnico de la visin de
estos pacientes en el mundo real puede ser establecido como un puntaje de la agudeza visual funcional
utilizando las pruebas de sensibilidad al contraste y
las de deslumbramiento.

Un paciente con reduccin de la sensibilidad al contraste podra percibir los objetivos presentados bajo alto contraste en una lnea de la prueba de Snellen pero en cambio
podra no identificar objetos ms grandes bajo
condiciones de poco contraste. Existen alteraciones del sistema visual que producen prdida visual pero que no son detectados por
medio de la agudeza visual de Snellen mientras que s pueden ser determinados evaluando la funcin de la sensibilidad al contraste.
Esto es diferente del destello incapacitante,
el cual est determinado por el efecto de la
luz externa en el funcionamiento visual. La
evaluacin de la sensibilidad al contraste es
una medida del poder de resolucin del ojo
bajo diferentes contrastes entre imagen y fondo (Fig. 3 A-B).
Se han diseado diferentes mtodos
para evaluar la sensibilidad al contraste y el
deslumbramiento (Fig. 3 A-B). Todos son accesibles y econmicos. Desafortunadamente,
no se ha logrado la estandarizacin de estas
tcnicas. Es escencial que el mdico est consciente de que estos dos factores pueden incidir
en la visin real del paciente o en su calidad
de su visin, adems de la prueba de agudeza
de Snellen.

Relacin de los Deslumbramientos

con el Tipo de Catarata
Neumann y sus colegas han establecido que las cataratas nucleares tienen ms
probabilidades de estar asociadas con el deslumbramiento nocturno mientras que las
corticales lo estn al deslumbramiento bajo
la luz del da y las subcapsulares posteriores
bajo la luz solar directa o procedentes de fuentes centrales de luz brillante. Las cataratas
corticales tienen ms probabilidades de producir sntomas de deslumbramiento que las
cataratas nucleares. Masket indica que fre-

cuentemente los pacientes con cataratas

subcapsulares posteriores centrales densas
mantienen una excelente agudeza de Snellen
a distancia en los exmenes refractivos pero
no obtienen buenos resultados con ninguno de
los mtodos de evaluacin de deslumbramiento. Estos pacientes pueden tener una funcin
visual marcadamente inferior para conducir
durante el da a pesar de que ven bien en la
cartilla de Snellen. En sntesis, la cartilla de
Snellen evala la cantidad de visin. Las pruebas de sensibilidad de contraste evalan la
calidad de visin. El equipo con el que se realiza el examen es accesible y econmico. Bsicamente es una cartilla de aproximadamente
0.3 metros de tamao y tiene un costo alrededor de US$200.00.

Consideraciones Preoperatorias
Adems de determinar la agudeza visual con la cartilla de Snellen, la sensibilidad
de contraste y las pruebas de deslumbramiento tal como se ha detallado, en todos los pacientes con cataratas debe obtenerse una historia completa que incluya los medicamentos
sistmicos y oculares que estn siendo utilizados adems de las enfermedades sistmicas u
oculares para las cuales estn recibiendo tratamiento. Tambin se incluye una historia familiar. El examen oftalmolgico debe incluir
la medida de la presin intraocular (PIO), la
queratometra, examen de las pupilas, prueba
rutinaria de motilidad y la evaluacin bajo dilatacin pupilar en la lmpara de hendidura y
con fondoscopa incluyendo oftalmoscopa indirecta para evaluar tanto la retina central
como la perifrica. En algunos casos pueden
estar indicadas otras pruebas auxiliares como
los campos visuales, la topografa , la
microscopa especular con recuento de clulas endoteliales y la angiofluoresceinografa.
Existen muchas causas de reduccin de la vi-

sin, especialmente en pacientes ancianos y

estas causas pueden presentarse simultneamente. La degeneracin macular relacionada
con la edad posiblemente es la ms importante y la ms difcil de detectar como resultado
de la opacidad existente del cristalino.

Evaluacin de la Funcin Macular

Los
principales
exmenes
preoperatorios para determinar la agudeza
visual central son: 1) El Medidor del Potencial de Agudeza Visual (PAM) y 2) El Super Agujero Estenopeico. Ambos permiten
la evaluacin de la funcin macular en pacientes en los cuales el examen de la mcula es
difcil debido a opacidad de los medios. Resultan ms tiles cuando son integradas a la
evaluacin completa del paciente.
Uno de los problemas principales que
confrontamos como oftalmlogos clnicos
son los pacientes con cataratas que corrigen a
20/100 20/200 y en quienes planeamos realizar ciruga pero no podemos ver el fondo, particularmente la mcula. Esta situacin se agrava si el paciente tiene algunas opacidades
corneales antiguas . La interrogante que siempre surge es: Cul es el pronstico de recuperacin visual si realizamos ya sea solamente la extraccin de la catarata o si la combinamos adems con un transplante de crnea?
Qu le podemos pronosticar al paciente y su
familia para el futuro, sobre la visin
postoperatoria aunque no tengamos ninguna
complicacin operatoria ni postoperatoria significativa? Los exmenes ultrasonogrficos y
clnicos nicamente nos proporcionarn una
respuesta parcial y limitada.
Como no podemos observar el estado
de la mcula ni de la papila, estamos limitados al realizar nuestro pronstico. A veces tenemos la agradable sorpresa de obtener ms
visin postoperatoria de la que pronosticamos;

en otros casos, confrontamos la desagradable

realidad de encontrar degeneracin macular u
otras lesiones en la mcula o nervio ptico que
producen mala visin central a pesar de una
operacin bellamente ejecutada.
Cualquier oftalmlogo bien entrenado
puede diagnosticar antes de la ciruga lesiones importantes del nervio ptico o de la retina. El problema principal son las lesiones pequeas que tambin pueden limitar la capacidad del paciente ya sea para leer o para distinguir claramente las imgenes a distancia
despus de la ciruga.
Uno de los exmenes ms importantes
para la evaluacin de la funcin macular con
opacidad del cristalino lo suficientemente densa para que nuestra evaluacin de la mcula
sea poco confiable es la Medicin de la Agudeza Visual de Guyton-Minkowski (PAM).
El Super Agujero Estenopeico desarrollado por el Dr. David McIntyre, es otro
mtodo muy prctico y til para evaluar la
funcin macular. El Mtodo de Permetro de
Lser Interferencia tambin ha sido utilizado
previamente pero es menos prctico. La mayora de los oftalmlogos clnicos prefieren la
prueba de PAM o el Super Agujero
Estenopeico.

El PAM
El Medidor de Agudeza Potencial
(PAM) es un instrumento que se adapta a la
lmpara de hendidura. Funciona como un agujero virtual que proyecta una cartilla de agudeza visual de Snellen a travs de un pequesimo agujero areo aproximadamente de una
dcima de milmetro (0.1 mm) de dimetro.
La luz que proyecta la imagen de la grfica de
agudeza visual se adelgaza a un haz de apenas
0.1 mm y es dirigido a travs de las reas transparentes de las cataratas (u opacidades
corneales), permitindole al paciente la lectura de la cartilla de agudeza visual como si la

Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opaco

El haz luminoso (flecha) de la cartilla de Snellen se proyecta a travs de la catarata (C)
formando la imagen de la cartilla en la retina (R). El rayo de luz solo puede llegar a la retina cuando es
capaz de pasar a travs de las opacidades del cristalino. Con la cartilla proyectada correctamente en la
retina, el paciente podr identificar las letras con el fin de valorar su potencial de agudeza visual, como
si la catarata no existiera. El PAM funciona como un poderoso agujero estenopeico que proyecta la
cartilla regular de Snellen a travs de un pequeo rayo de 0.1 mm de dimetro.

catarata o enfermedad visual no estuvieran presentes (Figs. 4 y 5A y B). El PAM se toma

desde su base y se coloca directamente sobre
la lmpara de hendidura de la misma forma
que el tonmetro desmontable de Goldmann.
El examen toma de dos a cinco minutos por
ojo, dependiendo de la densidad de la catarata.
Como indic Guyton, para que el PAM
funcione adecuadamente, debe existir un pequeo agujero en la catarata que le permita
pasar al haz de luz. Un agujero as puede encontrarse en cataratas con una opacificacin
mediana de hasta 20/200 y mejor. Cuando se

encuentra, es posible eliminar la dispersin de

la luz producida por las opacidades. Esta dispersin borra la imagen retiniana y disminuye
la visin detrs de las cataratas. Al proyectar
la imagen de la cartilla de agudeza visual a
travs de un rea muy pequea, evitamos este
efecto de deslumbramiento y el paciente podr leer la cartilla (Figs. 6 A-B y 7 A-B).
Cmo opera el mdico o asistente el
instrumento? El dispositivo es montado sobre
un lmpara de hendidura para que el operador pueda observar exactamente por donde
est pasando el rayo de luz. El rayo de luz es
dirigido hacia diferentes partes de la pupila
(Fig. 4, 6-A, 6-B, 7-A, 7-B). Puede ser enfo

Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto del

Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos
de Opacidades Corneales y Catarata
En la Fig. 5-A se muestra el fino
haz de luz (flecha) de la cartilla de Snellen
proyectada, cuando intenta y le resulta imposible, atravesar la crnea.

Figura 5 B (derecha abajo): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de
Opacidades Corneales y Catarata
En la Fig. 5-B, moviendo el haz de luz
a un punto entre las opacidades corneales, la
cartilla de Snellen proyectada puede atravesar la
crnea y lleagr hasta la retina (flecha), de tal
forma que el paciente puede ver y es posible
determinar entonces su agudeza visual. Esta
prueba como se ilustra en las Figs. 4-A y 4-B, es
particularmente importante cuando se planea
realizar una extraccin de catarata combinada
con una queratoplastia penetrante.

cado entre las opacidades del cristalino. Es

fcil ver cundo el rayo est pasando porque
prcticamente desaparece (Fig. 6-B). Cuando
choca con una opacidad, se ilumina la opacidad (Fig. 6-7). Cuando se mueve el rayo con
el control de la lmpara de hendidura a reas
translcidas , no opacas, puede verse el rayo
atravesndolas (Figs. 6-B y 7-B). Es til observar esto porque si se determina que el rayo
est pasando y el paciente an no puede leer
bien, puede tener la seguridad de que no se
producir una buena recuperacin visual
despus de la ciruga. Si no est seguro de
que el rayo est penetrando y el paciente no
lee bien, los resultados de la ciruga sern
impredescibles . Por lo tanto, la evaluacin
bajo la lmpara de hendidura es importante.

o agujero en una catarata con una densidad

superior a 20/200, a pesar de que se han descubierto agujeros en cataratas con visin de
cuenta dedos. Si se obtiene una buena visin
detrs de cualquier catarata, usted tendr la
informacin que necesita. Con respecto al pronstico visual de las cataratas muy densas, si
no se obtiene una buena lectura, an no sabr
lo que ocurrir despus de la ciruga.
El instrumento se opera ms
eficientemente en un cuarto oscuro porque es
ms fcil ver el rayo de luz. Los mejores resultados se obtienen con una pupila dilatada
ya que se tienen ms oportunidades de descubrir un agujero adecuado en la catarata. Noventa por ciento de los pacientes cuya mejor
visin corregible es de 20/200 y mejor
preoperatoriamente, logran la visin calcula-

A veces es difcil encontrar un peque-

Figura 6-A: Cmo Trabaja el

PAM Vista a travs de la Lmpara de Hendidura
En la Fig. 6-A el oftalmlogo dirige el pequeo haz de luz a
travs de diferentes reas de la pupila
dilatada en un paciente con
opacidades del cristalino. Se puede
apreciar cmo el haz de luz (flecha)
choca con una opacidad del cristalino. Esta luz es fuertemente dispersada por la opacidad, iluminndola y
dejando muy poca o ninguna luz
residual para penetrar a travs de ella
hacia la retina.

Figura 6-B: Cmo Trabaja el PAM

Vista a travs de la Lmpara de Hendidura
En la Fig. 6-B el haz de luz
(flecha) penetra el cristalino en un
punto donde no existe opacidad, y
dicho haz de luz desaparece en la
cavidad vtrea (V). A medida que el
haz de luz pasa hacia el vtreo, ya no
es visible por el mdico. El examinador puede por lo tanto estar seguro de
que el haz de luz de la imagen de la
cartilla de Snellen est llegando a la
retina, el paciente responder adecuadamente y ser posible determinar el
potencial de agudeza visual independientemente de las opacidades del
cristalino.

da o quedan dentro de dos lneas de la misma

despus de la ciruga. Cuando la agudeza visual preoperatoria es peor de 20/200, nicamente aproximadamente el 60% logra una visin dentro de tres lneas de la visin calculada con el PAM.
La visin obtenida despus de la ciruga, generalmente es igual a, o mejor que, la
visin calculada con el PAM. Se pueden producir falsos positivos en el 10-15% de los casos. Cuando el examen se realiza en casos de
edema macular qustico, ocasionalmente el

instrumento indica mejor visin potencial de

la que el paciente puede lograr con la mejor
correccin postoperatoria
Sin embargo, ninguna prueba de la funcin visual es suficiente para decidir la ciruga. Por el contrario, las necesidades visuales
del paciente y la evaluacin cuidadosa del potencial de recuperacin de la funcin visual
despus de la ciruga constituyen la base para
que el oftalmlogo decida si la ciruga est indicada y si ser til.

Figura 7 A: Cmo Funciona el PAM

Vista Transversal
En las Figuras 7 A y 7 B se
aprecia en un corte transversal las vistas mostradas en las Figs. 6 A-B. En
(A), el rayo de luz (flecha) choca contra una opacidad del cristalino (C) sin
penetrarlo. El paciente es incapaz de
leer la cartilla de Snellen.

Figura 7 B: Cmo Funciona el PAM

Vista Transversal
En la Fig. 7-B el haz de luz
es dirigido hacia otra zona de la pupila
donde es enfocada entre las opacidades
del cristalino, de manera que la proyeccin de la cartilla de Snellen pase hacia el polo posterior. En sta forma
puede determinarse el potencial de agudeza visual.

GUAS PREOPERATORIAS PARA LA CIRUGA DE CATARATA

EN CASOS COMPLICADOS
CMO
PROCEDER EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
RETINAL
Importancia
del
Preoperatorio del Fondo

Examen

Debe realizarse un examen completo

de la retina perifrica antes de la extraccin de
la catarata. Todos nos sentimos orgullosos de
ser oftalmlogos clnicos de primera clase y
no asumimos que la ciruga de catarata es un
procedimiento mecnico,tcnico. A medida
que los pacientes viven ms tiempo, son ms
propensos a sufrir enfermedades preoperatorias
ms difciles de diagnosticar a menos que nos
mantengamos alertas. Debido a que el paciente an con un grado moderado de catarata tiene muy reducida la claridad de su visin, resulta fcil que patologas recientes no hayan
sido observadas o reportadas por l. Este es
particularmente el caso de las enfermedades
retinales.

CIRUGIA DE CATARATA EN
PACIENTES DIABETICOS
Como resultado de la creciente importancia de la retinopata diabtica tanto en su
incidencia como en su severidad, hacemos
nfasis especial en esta enfermedad, al tratar
el tema de la ciruga de catarata en casos complicados. La catarata y las complicaciones
retinovasculares frecuentemente co-existen
en los pacientes diabticos. Esta combinacin puede presentar problemas al determinar
la causa de la reduccin de la visin. La ciruga de catarata puede producir adems
una rpida progresin de la retinopata diabtica que puede necesitar tratamiento con
fotocoagulacin. (Figs. 8 y 9).

Los pacientes diabticos tienen alta predisposicin al desarrollo de las cataratas. Esto
es especialmente cierto en los pacientes diabticos juveniles, (diabetes Tipo I). En una serie
de pacientes diabticos con retinopata y
maculopata 15 aos despus del tratamiento,
nicamente el 22% de los ojos tena sus cristalinos transparentes (Figs. 10 y 11). Las cataratas con frecuencia se forman despus de la
vitrectoma en los casos de retinopata diabtica.
Con muy poca frecuencia la retinopata
produce una catarata. Un ejemplo de esto podra ser sin embargo la hemorragia vtrea prolongada la cual produce opacificacin parcial
del cristalino. (Riesgo muy alto de retinopata
diabtica Fig. 12)

Evaluacin del Paciente Diabtico

Antes de la Ciruga de Catarata
El edema macular clnicamente significativo (EMCS) y los cambios maculares menos
evidentes de la retinopata no-proliferativa, tambin pueden causar disminucin de la visin
adems de la catarata (Fig. 13).
Es importante escuchar la historia del
paciente cuando se evala el deterioro visual.
Esto puede ser til al decidir que tanta prdida
visual se debe a la catarata en oposicin al dao
visual causado por otras condiciones
retinovasculares.
Es escencial un buen examen del fondo
bajo dilatacin pupilar. En los pacientes diabticos, al igual que en todos los dems, la catarata solo debe extraerse cuando la funcin visual del paciente no satisface sus necesidades
visuales y la prdida visual es consistente con
la catarata. Es muy raro que se requiera la extraccin de la catarata para poder

Figura 8: Fotocoagulacin Dispersa de las reas Isqumicas Retinales Invadidas por Vasos en la
Retinopata Diabtica
La extraccin de catarata no produce retinopata cuando sta no existe antes de la ciruga, pero
definitivamente puede empeorar la retinopata pre-existente, sobre todo cuando se trata de retinopata
proliferativa. Esta figura muestra un rea isqumica de la retina tratada con panfotocoagulacin. Favor observar las grandes redes de vasos. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Practical Guide to Laser Photocoagulation, Edicin Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso,
publicado por SIFI).

Figura 9: Regresin Significativa de la Neovascularizacin Retinal Despus de la Fotocoagulacin

Dispersa
Usted puede observar que las grandes redes de vasos mostradas en la Fig. 8 han involucionado
despus del tratamiento de la neovascularizacin proliferativa existente antes de la ciruga de catarata, con
panfotocoagulacin. Tambin puede observar las quemaduras del lser. Si el fondo est adecuadamente
visible a pesar de la catarata, es preferible realizar la fotocoagulacin antes de la ciruga de catarata.
(Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato de Miln, Italia, reproducida de Practical Guide to
Laser Photocoagulation, Edicin Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura
10
(derecha
arriba):
Fotocoagulacin
Focal
para
la
Maculopata Diabtica Previa a la Ciruga de Catarata
Las aplicaciones del lser son
dirigidas
a
las
alteraciones
microvasculares responsables del escape
crnico de lquido el cual aumenta el
edema macular. (Fotografa cortesa del
Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln,
Italia, reproducida de Monografie della
Societa Oftalmologica Italiana, Edicin
Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulacin en Rejilla para la Maculopata

Diabtica
Apariencia oftalmoscpica despus de tratamiento de la mcula con el patrn en rejilla y
que en la angiofluoresceinografa muestra un escape ms bien difuso que focal. nicamente el
22% de estos ojos mantiene el cristalino transparente 15 aos despus del tratamiento con lser,
particularmente en los diabticos ms jvenes. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario
Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Monografie della Societa Oftalmologica Italiana,
Edicin Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

realizar el tratamiento de la retinopata diabtica. Muy ocasionalmente, debe extraerse la

catarata cuando se realiza una vitrectoma.
Es importante considerar los diferentes factores diabticos en la planificacin de
la ciruga de catarata ya que la retinopata
puede influr en el resultado. Podemos observar mayor tendencia al sangramiento y formacin de fibrina especialmente en los pacientes jvenes con retinopata activa y perfusin
retinal comprometida.

Importancia de Mantener la Integridad de la Cpsula del Cristalino

La ciruga de catarata no solamente
produce una progresin rpida de la
retinopata diabtica, sino que tambin puede
complicar su manejo y tratamiento. El rpido
deterioro frecuentemente se produce cuando

la cpsula del cristalino y la integridad

zonular se pierden al momento de la ciruga de catarata cuando sucede una ruptura
de la cpsula posterior. La retencin de material cristaliniano puede producir mayor inflamacin la cual puede acelerar an ms este
proceso. Adems de mantener la integridad de
la cpsula posterior, tambin es importante
conservar una pupila fcilmente dilatable y la
transparencia de la cpsula posterior de tal forma que pueda obtenerse una adecuada visin
del fondo si se requiere realizar un tratamiento con lser.

Aumento Significativo de
las
Complicaciones Despus de la Ciruga de Catarata
El avance de la retinopata despus de
la ciruga de catarata puede presentarse en di-

Figura 12: Retinopata Diabtica Proliferativa

Severa Avanzada, Muy Alto Riesgo La Hemorragia Prolongada de la Cavidad Vtrea Puede Producir Opacificacin Parcial del Cristalino
Representacin artstica de la retinopata
diabtica proliferativa severa avanzada de muy alto
riesgo. (A) Muestra una vista del fondo de un caso
severo de retinopata diabtica proliferativa. Existen hemorragias preretinales (H) en diferentes
reas. Note la proliferacin fibrovascular activa
extensa causando un desprendimiento traccional
(D) nasal debido a la traccin del tejido
fibrovascular (A) sobre la retina. Existe tambin
proliferacin fibrovascular activa a lo largo de la
arcada de vasos retinales (V) con desprendimiento
del rea macular. Note el rbol fibrovascular activo
(S) que produce alteracin del nervio ptico. (B)
Muestra el mismo ojo con una vista del cirujano a
travs de la pupila y una vista transversal de la
patologa tisular. Note la hemorragia (H), traccin
(flechas) de la hialoides posterior (C), desprendimiento traccional de la retina (D), y rbol
fibrovascular activo (S) sobre el nervio ptico.

Figura 13: Edema Macular Diabtico

(A) Muestra vista del fondo en el edema
macular diabtico. Note el engrosamiento del rea
del edema macular (F). Desde un corte transversal
oblicuo (B), un rea de la retina y coroides es
magnificada en (C) para mostrar su relacin con la
vista oftalmoscpica clnica superior del fondo. En
(C), existe ectasia de lquido (D) dentro de las capas
internas de la retina. Este lquido est atrapado
entre la capa de clulas ganglionares (G) y la capa
plexiforme (P) externa (P). Note que existe una
prdida casi completa de las neuronas intermediarias (N) en esta rea.

ferentes formas. Puede ser que un paciente

con retinopata no-proliferativa desarrolle rpidamente edema macular (CSME) (Figs. 10,
11 y 13). El edema macular puede progresar
de la forma difusa a la qustica. El Dr. Rafael Cortez, ha observado que los pacientes
ya sea con retinopata proliferativa (Fig. 12),
o no-proliferativa (Fig. 13) o an sin
retinopata, corren un mayor riesgo de desarrollar hemorragia vtrea, rubeosis del iris y
glaucoma neovascular en el perodo postoperatorio. Este riesgo es particularmente alto
en pacientes con retinopata proliferativa (Fig.
12).

Tratamiento Adecuado con Lser

La mayora de las complicaciones de
la retinopata diabtica pueden ser evitadas con
el adecuado tratamiento de lser antes de la

ciruga de catarata. Los ojos con retinopata

no-proliferativa que tienen edema macular
clnicamente significativo (Figs. 13 y 14) deben ser tratados con lser focal o en rejilla
(Figs. 10, 11 y 14) para sellar la fuga que es
detectada a travs de la angiofluoresceinografa. Los ojos con retinopata diabtica noproliferativa severa (pre-proliferativa) (Fig. 15)
y con retinopata proliferativa (Fig. 16) deben
ser tratados con panfotocoagulacin (Fig. 17)
antes de la ciruga de catarata. Este tratamiento reducir la proliferacin y el deterioro adicional.
An con una catarata, el tratamiento
con lser normalmente puede realizarse teniendo una buena dilatacin de la pupila. Las amplitudes de onda del kriptn rojo con frecuencia penetran exitosamente las esclerosis nucleares lenticulares muy densas (Fig. 14). Puede requerirse anestesia retrobulbar.

Figura 14 (derecha arriba): Prevencin de las

Complicaciones de la Retinopata Diabtica Mediante Tratamiento con Lser Antes de la Ciruga de Catarata
La mayora de las complicaciones de la
retinopata diabtica pueden ser evitadas mediante
el tratamiento oportuno con lser antes de la
ciruga de catarata. Los ojos con retinopata diabtica no-proliferativa y que presentan engrosamiento
retiniano debido a edema cerca de la mcula deben
recibir tratamiento focal de los aneurismas
maculares para eliminar dichas zonas de escape de
la fluorescena. Como se presenta en esta ilustracin, an con la catarata, las longitudes de onda del
kryptn rojo frecuentemente pueden pasar a travs
de los cristalinos esclerticos nucleares bastante
densos. El tratamiento con lser debe hacerse bajo
una buena dilatacin pupilar.

Figura 15 (centro): (Retinopata Diabtica NoProliferativa Severa (Pre-Proliferativa)

Esta foto muestra una retinopata diabtica noproliferativa severa caracterstica, previamente conocida
como pre-proliferativa. Por favor observe los exudados
blandos prominentes, las hemorragias punteadas, la
tortuosidad venosa y los microaneurismas. (Fotografa cortesa del Dr. Lawrence A. Yannuzzi, seleccionada de su
extensa coleccin de imgenes retinales con la colaboracin del Dr. Kong-Chang Tang.)

Figura 16 (derecha abajo): Retinopata Diabtica

Proliferativa
Esta foto muestra la prxima etapa en la intensidad de la enfermedad. Por favor observe la hemorragia
subretinal grande alrededor de los exudados cotonosos
en la arcada temporal inferior. Tambin existen mltiples
hemorragias intraretinales con neovascularizacin en
otros lugares (NVOL), la cual es definida como
retinopata proliferativa en cualquier localizacin
retinal y de un dimetro mayor a un disco del borde del
disco ptico. La mcula no se muestra (Fotografa
cortesa del Dr. Samuel Boyd Clnica Boyd, Panam).

Figura 17 (derecha arriba): Panfotocoagulacin Retinal

con Lser Antes de la Ciruga de Catarata
En el tratamiento de la retinopata diabtica, la
panfotocoagulacin retinal cubre toda la periferia y periferia
media de la retina desde la ora serrata hasta las arcadas
vasculares, preservando nicamente el polo posterior. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln,
Italia, reproducida de Practical Guide to Laser
Photocoagulation, Edicin Italiana por Brancato, Coscas y
Lumbroso, publicado por SIFI).

Principal Alternativa en el Tratamiento de la Retinopata Diabtica

Co-existente con Catarata
Lo primero y lo que ofrece los mejores
resultados es evitar la ciruga de catarata hasta
realizar el tratamiento con lser. Si existe hemorragia vtrea extensa o desprendimiento de
retina traccional, puede ser necesario combi-

Figura 18: Necesidad de Combinar la Extraccin

de Catarata con Vitrectoma (Hemorragia Vtrea
y Desprendimiento de Retina Traccional)
La primera indicacin para la
vitrectoma en casos de retinopata diabtica
proliferativa es la presencia de hemorragia vtrea (H).
Esto depende de varios factores como el estado de la
retinopata,la prdida visual, las posibilidades de
fotocoagulacin previa, la frecuencia de la hemorragia, la visin en el otro ojo, el avance de la
neovascularizacin en el iris, la respuesta a la ciruga vtrea en el otro ojo y los factores sistmicos. En
general, la ciruga para la retinopata tiene ms indicaciones en el caso de hemorragia con proliferacin
fibrovascular activa o desprendimiento traccional de
retina. Esta es la segunda indicacin para la
vitrectoma, es decir el desprendimiento traccional
de retina, pero solo cuando la mcula (M) est desprendida como se muestra. Ntese la contraccin
(flechas) de la hialoides posterior (P) provocando un
desprendimiento retinal no-regmatgeno (D) debido
a la traccin del tejido fibrovascular (A) sobre la retina.

nar la extraccin de la catarata con una

vitrectoma (Fig. 18).
Los lentes intraoculares no representan problemas cuando el paciente va a ser sometido a vitrectoma. Los resultados visuales
de los ojos pseudofquicos con complicaciones por la retinopata diabtica en los cuales
se ha realizado vitrectoma, son escencialmente
idnticos a los de los ojos fquicos.

CIRUGA DE CATARATA Y
DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD

DESGARROS Y DEGENERACIONES
RETINALES PREVIOS A LA CIRUGA
DE CATARATA

El Dr. Flix Sabats

ha
esquematizado la precauciones que deben tomarse cuando se considera la extraccin
extracapsular o la facoemulsificacin en ojos
con degeneracin macular relacionada con la
edad. Estas precauciones son las siguientes:
1) Es importante estudiar el rea macular detalladamente antes de la ciruga de catarata a
fin de detectar la presencia de degeneracin
macular relacionada con la edad. 2) Si la ciruga de catarata se realiza en presencia de degeneracin macular relacionada con la edad,
debe tenerse mucho cuidado para reducir la
posibilidad de inflamacin an con el uso inmediato de medicamentos anti-inflamatorios.
3) El edema macular qustico debe ser tratado con agresividad y con nfasis en el seguimiento cuidadoso. 4) La ciruga de catarata no debe realizarse en pacientes con degeneracin macular hmeda activa (Fig. 19)
hasta que se haya llevado a un estado seco
(Fig. 20). Si existe sangrado de una membrana neovascular, la ciruga de catarata debe
posponerse hasta seis (6) meses despus de
la reabsorcin total de la hemorragia y de no
haberse presentado recurrencia del sangrado.
5) En pacientes con cicatrices maculares
(Fig. 20) y cataratas muy opacas, la extraccin quirrgica del cristalino con implante
de un lente intraocular puede ser beneficioso
para la recuperacin de algn grado de visin
pericentral o perifrica. Mientras ms pequea sea la cicatriz macular, mejor ser el pronstico. No debe realizarse ciruga de catarata a menos que la catarata est suficientemente opaca para que al ser extrada, el paciente
perciba el beneficio de la ciruga.

El tratamiento preoperatorio de estas

lesiones retinales ha sido tradicionalmente considerado como un posible medio de prevenir
los desprendimientos de retina despus de la
extraccin de catarata, especialmente en miopes. Me refiero exclusivamente a aquellas
degeneraciones retinales que pueden ser definidas e identificadas clnicamente y que han
sido relacionadas estadsticamente con el desprendimiento de retina posterior a los desprendimientos vtreos posteriores. Por lo tanto,
estos no incluyen la retinosquisis senil la cual
tiene una mayor prevalencia en la poblacin
general que entre los pacientes con desprendimiento de retina. Lo que debe aclararse es el
efecto de la ciruga de catarata en el riesgo
que representan los desprendimientos y las
degeneraciones retinales y qu recomendaciones deben hacerse con respecto a su tratamiento
antes de la ciruga de catarata. Esto requiere
una prueba teraputica que compruebe que el
tratamiento profilctico reduce significativamente este riesgo ms de lo que representara
el curso natural de las lesiones no tratadas. En
estos momentos el panorama no es claro. No
tenemos reportes slidos que apoyen el tratamiento profilctico de los desgarros de retina
pre-existentes previos a la ciruga de catarata.
Qu le ocurre a los ojos con degeneracin lattice cuando se realiza una extraccin
de catarata? Una vez ms, confrontamos la
carencia de informes vlidos en la literatura
que apoyen el tratamiento preventivo antes de
la ciruga de catarata. Aproximadamente el
90% de los ojos con degeneracin lattice no
sufren desprendimiento despus de la extraccin de catarata con incisin pequea an
cuando se realice una capsulotoma con YAG

Figura 19 (derecha arriba): Anatoma y Patologa

de la Degeneracin Macular Exudativa (Hmeda) con Neovascularizacin Extrafoveal
La ciruga de catarata no debe realizarse
en estos casos. Espere hasta haberla llevado a una
etapa seca como se observa en la Fig. 20. La vista del
fondo (A) muestra un ejemplo de degeneracin
macular hmeda con una membrana neovascular
extrafoveal (N) y hemorragia subretinal limitada (H)
justo en el margen de los tejidos paramaculares
retinales que rodean la fovea (F). Del corte transversal oblicuo (B), un rea es magnificada en (C) para
mostrar la relacin directa entre la vista
oftalmoscpica clnica del fondo arriba y su correspondiente patologa celular. La patologa revela que
la retina est ligeramente elevada sobre una membrana neovascular (N). Note los vasos que emanan de la
coriocapilaris (J), dentro de la membrana neovascular
(N) y dentro de los espacios sub-EPR y subretinales,
pasando a travs de pequeas rupturas (T) dentro de
la capa celular del epitelio pigmentario de la retina
(E). Existe algo de atrofia de los fotoreceptores en
esta rea (P). La sangre subretinal (H) es vista en
ambos lados de la membrana neovascular. Vasos
coroideos grandes (K).

Figura 20 (izquierda abajo): Anatoma y Patologa de

la Degeneracin Macular No-Exudativa, Geogrfica
(Seca)
En estos pacientes, la remocin quirrgica del
cristalino opaco con un implante de LIO puede ser
beneficiosa en la recuperacin de algn grado de visin
perifrica. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de
degeneracin macular no exudativa, geogrfica atrfica
seca donde predomina la atrofa del epitelio
pigmentario. Note los signos clnicos de drusen (D) los
cuales pueden aparecer como cuerpos subretinales discretos, masas confluentes o lesiones tipo reflejos luminosos duros, normalmente de color amarillento. El
pigmento intraretinal ms oscuro (I) puede estar o no
presente. La atrofa del epitelio pigmentario de la retina
(E) se identifica por la prominencia de los vasos
coroideos subyacentes. Un rea es magnificada en (C)
para mostrar la relacin directa entre la vista
oftalmoscpica clnica del fondo arriba y su correspondiente patologa celular. La patologa incluye drusen
subretinales (D) y atrofa del EPR (E). Compare la capa
celular desorganizada del EPR (E) en la derecha con la
configuracin ms normal en (N) a la izquierda. Ms
importante pero clnicamente invisible, es la prdida
definitiva de los fotoreceptores (P) en el rea de la
degeneracin (comprese con la capa fotoreceptora normal de la izquierda). Otra anatoma: membrana
limitante interna (L), coriocapilaris (J) y vasos coroideos
grandes (K).

lser. Aquellos casos en que s se desarrolla el

desprendimento de retina frecuentemente no
se originan en las rupturas de retina adyacentes o dentro de las lesiones lattice, sino en
reas no relacionadas que previamente tenan
un aspecto clnicamente normal. Esto ha sido
sealado por diferentes investigadores.
Sabats considera que cada caso debe
ser individualizado. Si un paciente tiene una
historia de desprendimiento de retina en un ojo
y degeneracin lattice con agujeros retinales
en el otro, l aplica criociruga o ciruga con
lser y sella los agujeros en el otro ojo. Normalmente la criociruga es necesaria ya que la
catarata puede dificultar el uso del lser. El
tipo de desgarro y otros factores que incluyen

su ubicacin y la existencia de miopa alta, podran modificar la decisin del cirujano de cundo
realizar el tratamiento. La Fig. 21 muestra un
desgarro retinal tpico que l tratara, con
crioterapia.
Entre el siete al ocho por ciento de la
poblacin tiene degeneracin lattice y por lo
tanto es obvio que no todos los pacientes con
degeneracin lattice deben ser tratados. Independientemente de si un paciente es tratado
antes de la ciruga de catarata, estos pacientes
deben ser seguidos de cerca con exmenes
postoperatorios cuidadosos de la retina
perifrica despus de la extraccin de la catarata.

Figura 21: Produciendo la Adhesin

Corioretinal del
Desgarro
Mediante
Crioterapia Antes de Realizar la Ciruga de
Catarata
Esta figura presenta el tratamiento con
crioterapia para un desgarro retinal que necesita
ser sellado antes de la ciruga de catarata. El
congelamiento y descongelamiento se observa con
el oftalmoscopio indirecto. (Un haz de luz conceptual ha sido agregado a esta ilustracin para resaltar la naturaleza tridimensional de la vista).

CIRUGA DE CATARATA EN
PACIENTES CON UVETIS
El Dr. Rubens Belfort Jr., en Sao
Paulo, Brasil y el Dr. Martnez Castro de
Mxico, han conducido estudios extensos en
estos pacientes. Las cataratas frecuentemente
se desarrollan en pacientes con uvetis ya sea
como resultado de la inflamacin, del tratamiento, o de ambos. Existe mucha controversia
sobre qu debe hacerse, cmo hacerse y
cundo operar en casos de catarata y uvetis
al igual que si deben implantarse o no lentes
intraoculares en estos pacientes.
El Profesor Rubens Belfort Jr. considera que la uvetis es una de las categoras en
las cuales los cirujanos recomiendan no se la
haga cuando se considera ciruga de catarata.
Esta ciruga ha permanecido contraindicada por
los malos resultados iniciales con los lentes
intraoculares (LIO) en pacientes con uvetis.
Hasta hace aproximadamente 10 aos, la mayora
de los cirujanos evitaban la ciruga con o sin implante de LIO en estos pacientes.
Existan muchas dudas acerca de aadir
adems un implante de LIO con la inflamacin
que con frecuencia lo acompaaba, en un ojo
con alto riesgo y de por s ya inflamado. Este
concepto ha cambiado en la actualidad. El
desarrollo de las tcnicas actuales de ciruga de
catarata de incisin pequea, los nuevos tipos de
LIO y los avances en el tratamiento de pacientes
con uvetis ha cambiado el pronstico. El cambio
es favorable porque las cataratas son la causa
principal de prdida de visin en pacientes con
uvetis crnica (Fig. 22). Adems, las cataratas
son potencialmente peligrosas para los pacientes
con uvetis porque interfieren con la visualizacin
del fondo, impidindole al oftalmlogo la
identificacin de las lesiones maculares y la
aplicacin de su adecuado tratamiento.

Figura 22: Catarata Uvetica

Las cataratas producidas por un proceso uvetico
inflamatorio generalmente se producen con depsitos de pigmento (P) en la cpsula anterior del cristalino (C) relacionadas con sinequias anteriores que pueden inmovilizar el esfnter pupilar. El uso intensivo de esteroides tpicos para el
tratamiento de la uvetis puede acelerar la formacin de esas
cataratas. Las cataratas son una causa importante de prdida de visin en pacientes con uvetis crnica. Las tcnicas
actuales de ciruga de pequea incisin, los nuevos tipo de
LIO y los avances en el tratamiento de la uvetis permiten
su extraccin en condiciones donde previamente estaba
contraindicada.

Cuando estos pacientes finalmente se someten a la ciruga que ha sido pospuesta durante
largo tiempo, generalmente con un buen resultado anatmico, la visin central no se recupera debido al dao macular irreversible que
se haba desarrollado producto del edema macular qustico. Por lo tanto es fundamental
tanto para el cirujano como para el paciente
con uvetis, reconocer que existe una razn
adicional para hacer la ciruga de catarata adems de mejorar la visin tanto como sea posible. La extraccin de la catarata permite que
el oftalmlogo evale y aplique el tratamiento a la mcula para prevenir daos posteriores.

Mtodo de Eleccin
Tericamente la extraccin de todo el
cristalino (intracapsular) podra producir menos inflamacin. En la prctica, la ciruga
extracapsular cuidadosa con una limpieza adecuada de todo el material del cristalino durante la ciruga produce generalmente un mejor
resultado. Actualmente la mayora de los
cirujanos prefieren la facoemulsificacin
sobre la extraccin extracapsular clsica de la
catarata an en pacientes con uvetis. Belfort
considera que la facoemulsificacin produce mejores resultados, se produce menos
inflamacin y es la ciruga que recomienda con o sin implante de LIO. La tcnica
intracapsular ya no es utilizada excepto en ciertos casos raros de uvetis inducida por el cristalino, en los cuales la inflamacin es producida por la salida de material protenico del
mismo.

Diagnosticando el Tipo de Uvetis en

la Fase Pre-Operatoria
Belfort hace nfasis en que en la fase
preoperatoria es muy importante que el cirujano determine el tipo exacto de uvetis que

tiene el paciente para predecir mejor el resultado quirrgico y reducir la reaccin

inflamatoria. Por ejemplo, los pacientes con
sarcoidosis
ocular tienen un curso
postoperatorio mucho menos favorable que
los otros. Por lo tanto un paciente con
sarcoidosis y uvetis, an sin uvetis significativa, debe ser tratado con ms cuidado que los
pacientes con otros tipos de uvetis. Los otros
tipos de uvetis que pueden ser manejados con
efectividad son la ciclitis heterocrmica de
Fuchs, la uvetis intermedia y la uvetis posterior, as como la mayora de las uvetis
escenciales anteriores. La enfermedad de
Behcet y otras inflamaciones vasculares, las
cuales anteriormente eran consideradas como
de muy mal pronstico, han demostrado resultados mucho mejores con las tcnicas actuales.

Tratamiento Preoperatorio
En general, mientras menos inflamado est el ojo al momento de la ciruga, mejor
ser el pronstico. Lo ideal sera que todos
los pacientes fueran operados despus de estar sin ninguna evidencia de inflamacin durante por lo menos 3 meses. Esto no es posible
en muchos casos. La uvetis es crnica, independientemente de qu dosis de esteroides se
utilize y muchos pacientes deben ser operados
an en presencia de cierta actividad. La meta
es hacer que el ojo est lo menos inflamado
posible. Los esteroides preoperatorios, como
las gotas oculares o inclusive los sistmicos,
al igual que los medicamentos
inmunosupresores deben ser empleados en los
casos ms severos. En los pacientes que no
responden a los esteroides solos, Belfort utiliza ciclosporina sistmica oral y terapia con
prednisolona. En el 20% de los pacientes el
uso de un LIO no es aconsejable. Esto incluye a los pacientes con uvetis granulomatosa
como la sarcoidosis, el Sndrome de Vogt-

Koyanagi-Harada y la oftalma simptica.

Belfort tambin recomienda evitar LIO en pacientes con artritis reumatoidea juvenil con
tendencia hacia la enfermedad crnica ya que
pueden desarrollar complicaciones a largo
plazo.
El Lente Intraocular
Actualmente, los LIO pueden ser utilizados en por lo menos el 80% de los pacientes
con uvetis y uvetis ycon catarata. La seleccin del tipo correcto de LIO es muy importante. A pesar de que los lentes de PMMA son
bien tolerados por el ojo con uvetis, pueden
producir ms opacificacin de la cpsula posterior que los otros lentes. Belfort recomienda no utilizar silicn en casos de uvetis porque los lentes de silicn por s solos pueden
agravar la inflamacin intraocular previa especialmente en pacientes con pigmentacin
fuerte. Por lo tanto Belfort prefiere utilizar
lentes acrlicos en estos pacientes. Todava no
disponemos de las pruebas clnicas o estudios
que establezcan de forma concluyente la superioridad de un lente sobre el otro. Parece
que en estos pacientes los resultados no son
mejores con los LIO revestidos de heparina que
con los de PMMA. Considerando que los lentes revestidos con heparina tambin son ms
costosos, Belfort no aconseja utilizarlos en
casos de uvetis.

CIRUGA DE CATARATA EN PACIENTES ADULTOS CON ESTRABISMO

Evaluacin Preoperatoria
El tratamiento de catarata y estrabismo

co-existente ha sido manejado tradicionalmente con intervenciones separadas. Usualmente

la extraccin de catarata se ha efectuado primero y despus la correccin quirrgica del
estrabismo. De hecho, existen dudas acerca de
extraer la catarata en un paciente que ha presentado una desviacin ocular por un largo
perodo de tiempo por dos razones. Primero,
la extraccin de la catarata puede producir
diplopa postoperatoria y segundo, es difcil
predecir la existencia de ambliopa en el ojo
desviado, dejndonos con la duda de un diagnstico incierto.
La ciruga combinada de catarata y de
estrabismo son sin embargo factibles. El paciente ideal para una tcnica combinada debe
cumplir con ciertos pre-requisitos: primero,
l o ella deben presentar un estrabismo congnito corregible por un procedimiento quirrgico de un solo msculo en cada ojo. Segundo, el paciente debe tener una desviacin
alternante y un potencial de fusin igual en
cada ojo, determinndolo ya sea por el conocimiento del paciente de su visin antes del
perodo de formacin de la catarata, o por los
resultados del medidor de potencial de agudeza visual (PAM) que debe ser muy parecido
en ambos ojos (vea las figuras 3 a 7). Una
medicin igual en el potencial de agudeza visual en ambos ojos pudiera excluir ambliopa,
mejorando as las oportunidades para un ptimo resultado visual.
Durante la ciruga combinada de catarata y de estrabismo, si el paciente contina
parpadeando o apretando los prpados despus de la anestesia tpica e intracameral
combinada, usted puede controlarlo con una
inyeccin sub-Tenon de lidocana como se
muestra en las Figs. 33 y 34. Su efecto es
instantneo y puede continuar la ciruga sin
percances.

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CALCULANDO EL PODER DEL LIO EN LOS

CASOS DE RUTINA Y EN LOS COMPLICADOS
PREPARNDOSE PARA LA CIRUGA
Brindando Confianza al Paciente
Desde el momento en que el paciente
considera someterse a la ciruga, existe
temor. Temor a lo desconocido y temor de
que alguien toque su ojo. El Dr. Jack
Dodick, de Nueva York, hace nfasis en la
marcada influencia que ejerce el personal y
el ambiente de la clnica en lograr que el
paciente se sienta cmodo y confiado.
Dodick es un ferviente creyente del
entrenamiento y adquisicin de un equipo
profesional de alto nivel.
Cuando los
pacientes interactan con un equipo que se
muestra altamente capacitado en todo
momento, llegan a la conclusin de que el
mdico debe ser muy bueno porque ha
seleccionado y entrenado su personal con
mucha eficiencia. Muchos mdicos restan
atencin al papel que ejerce su equipo de
trabajo con los pacientes. Tienen tendencia a
reducir costos empleando personal con
salarios bajos, ignorando que la impresin de
los pacientes sobre su equipo son una parte
integral del concepto de su mdico.
Adems, el ambiente del consultorio
debe ser de buen gusto. La impresin de los
pacientes cuando entran al consultorio afecta
su opinin sobre el mdico. Un consultorio
sucio y desordenado produce una mala
impresin sobre la clnica. Dodick considera
que en el momento en que los pacientes se
sienten respetados y cmodos con la
capacidad del mdico y su equipo, se relajan
y consideran que estn siendo atendidos en el
sitio correcto.

Encuentro de los Pacientes

con el Mdico
En el encuentro con el mdico los
pacientes deben sentirse respetados e
importantes. Aunque la sala de espera est
llena, debe producirse una impresin de
traquilidad cuando el paciente est sentado en
la silla enfrente del mdico. El oftalmlogo
debe crear la impresin de que, en este
momento, el paciente es la persona para l
ms importante. La capacidad del mdico de
proyectar confianza tambin es crtica para el
xito. Dodick piensa que transmitir a los
pacientes esta confianza y profesionalismo es
un arte. Esto se logra parcialmente a travs
de ciertas inflexiones de la voz; en ciertas
ocasiones puede resultar ms fcil explicar la
situacin contraria. Por ejemplo, a veces el
mdico que no est completamente seguro de
su capacidad para
producir
buenos
resultados est a la defensiva y hace ms
nfasis en las complicaciones potenciales que
en los beneficios positivos reales de la
operacin. Bueno, usted tiene una catarata.
Como usted ya sabe, puede operrsela o no
ya que
a veces ocurren ciertas
complicaciones. En cambio... A pesar de
que las complicaciones potenciales son de
hecho reales, las posibilidades de que se
produzcan son mnimas. Dodick no hace
nfasis en estas complicaciones potenciales.
En su lugar, hace nfasis en las altas
probabilidades de obtener resultados
positivos cuando se comunica con el
paciente. Mantiene una posicin de

objetividad para que su propia perspectiva no

influya demasiado en el paciente. El
paciente debe estar informado de los riesgos
potenciales pero tambin de que con la
moderna ciruga de catarata de incisin
pequea, son muy infrecuentes estas
complicaciones.

Ingredientes de una Buena

Relacin
La habilidad del mdico para
proyectar seguridad y confianza a travs del
dilogo, son los ingredientes bsicos de una
buena relacin entre el mdico y su paciente.
Una pregunta fundamental es cmo
deben abordarse los pacientes que obtienen
buenos resultados en la cartilla de Snellen,
que se quejan por los importantsimos
factores de la sensibilidad al contraste y los
deslumbramientos. Dodick utiliza tres pasos
bsicos. Primero escucha al paciente y
procura un cuadro de que tan satisfecho o
incapacitado est por su visin. Si el
paciente afirma que est satisfecho con su
visin, Dodick se detiene. Simplemente les
informa que, al igual que cualquier persona
mayor de 50 aos, ha tenido algunos cambios
en el cristalino. Explica la anatoma bsica
del ojo humano (Fig. 1-A), con su ventanas
exteriores e interiores transparentes y la
tendencia de la ventana interior de volverse
borrosa. El tratamiento, por supuesto, es
reemplazar la ventana borrosa con una
ventana transparente restaurando as la
visin.
Al abordar la pregunta sobre cundo
debe removerse una catarata, Dodick
refuerza el concepto de que en casi todas las
condiciones, la ciruga de catarata es 100%
electiva. El momento de remover una
catarata es cuando el paciente decide que
no est felz con su visin. Dodick
frecuentemente escucha esta pregunta, Qu

hara usted en mi posicin? Con frecuencia

el responde: Esta es una pregunta muy
simple. Si estuviera satisfecho con mi visin
actual, no hara nada. Si no estuviera
satisfecho inmediatamente me decidira por
operarme de catarata.
Entonces los
pacientes comprenden que la ciruga de
catarata es un procedimiento definitivamente
electivo.

Evaluando la Catarata del Paciente

Por supuesto, cuando se les ofrece
esta opcin a los pacientes la misma se ha
basado en la realizacin de una evaluacin
completa por el mdico. Con la
biomicroscopa bajo lmpara de hendidura
las cataratas subcapsulares posteriores que
interfieren mucho con la visin induciendo
una gran cantidad de destellos son muy
fciles de evaluar, mientras que las nucleares
frecuentemente son difciles de evaluar con la
lmpara de hendidura. Los pacientes con
cataratas subcapsulares posteriores pueden
registrar 20/20 20/25 en la prueba de
agudeza de Snellen porque realmente ven a
travs de pequeos agujeros estenopeicos
subcapsulares posteriores (Fig. 23-A-B). Al
momento en que ven de frente las luces de
un auto mientras manejan de noche, por
ejemplo, la luminosidad puede reducir la
visin funcional entre un 20/100 o hasta
20/200. Por otro lado los individuos con
esclerosis nuclear, que es la forma ms
comn de catarata, se quejan de la
sensibilidad de contraste en lugar de
deslumbramientos (Fig. 23- C-D).
A travs de los aos Dodick ha
comprobado que una buena forma de evaluar
los cambios es mediante la evaluacin del
reflejo rojo manteniendo el oftalmoscopio
entre aproximadamente 12 y 14 del ojo
del paciente y determinar si es rojo brillante,
gris o negro oscuro. Este es un buen

Figura 23 A-D: Catarata Subcapsular Posterior (arriba, izquierda y derecha). Catarata con Esclerosis Nuclear (abajo,
izquierda y derecha)
Las Figuras 23 A y B son fotografas tridimensionales de una catarata subcapsular posterior caracterstica, vistas con la
lmpara de hendidura (arriba-izquierda) y con iluminacin indirecta utilizando tambin la lmpara de hendidura (arriba-derecha).
Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden tener agudezas de 20/20 20/25 en la cartilla de agudeza visual de
Snellen en la sala de exmenes, ya que ven a travs de los pequeos agujeros de las opacidades subcapsulares posteriores. Cuando
estn expuestos a las luces de un vehculo que se aproxima hacia ellos su luminosidad puede reducir la visin funcional a 20/100 o
hasta 20/200.
Las figuras 23 C y D son tres fotografas tridimensionales de una catarata esclertica nuclear, vista con iluminacin difusa
(izquierda) con el rayo de la lmpara de hendidura (derecha). Esta es la forma ms comn de catarata. Los pacientes son ms
afectados por la prdida de sensibilidad al contraste que por los destellos. (Reproducido con autorizacin del Curso de Ciencias
Clnicas y Bsicas, Cristalino y Catarata de la AAO, 1999, pp. 42, 48, modificadas por HIGHLIGHTS).

indicador del grado de opacidad. En algunas

circunstancias una catarata nuclear puede ser
evaluada mejor con esta tcnica que bajo la
lmpara de hendidura. Dodick no se basa en
las pruebas de sensibilidad al contraste
cuando evala las cataratas. A pesar de que
las condiciones del deslumbramiento pueden
ser simuladas en el consultorio, Dodick
confa ms en la prueba de las experiencias
de la vida real del paciente.

Llegando al Da de la Ciruga
Una vez que Dodick y su paciente han
llegado al mutuo acuerdo de que la ciruga de
catarata puede ser beneficiosa, el paciente
queda en manos de un equipo profesional
muy bien entrenado que trabaja con l.
Cuando termina el clculo del LIO, el
paciente es llevado con el asesor de ciruga,
que es experto en proporcionar comodidad al
paciente y prepararlo debidamente para el da
de la ciruga.

Expectativas del Paciente

Es escencial aclararle al paciente lo
que pueden o no esperar de la ciruga. La
satisfaccin postoperatoria del paciente se
basa en la comunicacin y comprensin
preoperatoria cirujano-paciente. Cules son
las necesidades diarias del paciente y qu
agudeza visual no corregida para distancia
final y para cerca preferira? Desea leer sin
anteojos? Si lo prefiere debe comprender que
no ver perfectamente claro a distancia. Si
l/ella son miopes y por lo tanto leen sin
anteojos, no debe sacrificarse su visin de
cerca para proporcionarle 20/20 a menos que
el paciente as lo prefiera.
La disponibilidad de LIO plegables
multifocales hace an ms crtico este

acuerdo cirujano-paciente ya que se requiere

que las ventajas de estos lentes sean
apreciadas versus conocer sus desventajas
que podran ser menos importantes. Existe
una nueva situacin con la alternativa de la
monovisin. Si el cirujano contempla utilizar
este mtodo el cual es una buena alternativa
para muchos pacientes, es importante
asegurarse de que el paciente comprende
cmo funciona. La satisfaccin visual final
con estos mtodos, LIO multifocal y
monovisin, depender en gran parte de la
seleccin por parte del cirujano del paciente
adecuado para la misma. En el caso de LIO
multifocales, los pacientes se sienten ms
satisfechos con los implantes bilaterales. En
los implantes monoculares, es preferible no
retardar la ciruga en el otro ojo a menos que
exista una razn importante, porque la
mayora de los pacientes se sienten inseguros
con la visin monocular y con la ciruga de
un solo ojo.

DETERMINANDO EL
PODER DEL LIO
(BIOMETRA)
La biometra ocular debe realizarse
antes de la ciruga. No hay duda de que
cuando los mtodos ultrasnicos son bien
seleccionados y realizados correctamente
proporcionan el mejor mtodo para lograr la
refraccin postoperatoria deseada.
La
determinacin del poder del lente intraocular
a travs de las lecturas queratomtricas y
medidas de la longitud axial a travs de la
ultrasonografa A estandarizada se ha
convertido en un estndar de la atencin.
Es una tcnica demandante y crucial para el
resultado visual y para la satisfaccin del
paciente.

Los Errores Refractivos

Postoperatorios Ya No Son
Admisibles
Esto es muy cierto cuando se toman
en consideracin las altas expectativas del
paciente y el mnimo astigmatismo producido
por la ciruga de catarata de incisin pequea,
particularmente la facoemulsificacin. Los
pacientes solo desean usar anteojos
postoperatorios en circunstancias especiales.
Como enfatizaron Centurin y Zacharas,
los errores refractivos postoperatorios ya no

son admisibles. Con las tcnicas de incisin

pequea, la ciruga de catarata ha adquirido
la condicin de ciruga refractiva. Por lo
tanto, es escencial la determinacin exacta
del poder del LIO para finalizar con la
refraccin
postoperatoria
especfica
planificada. La innovacin del LIO multifocal plegable hace que este sea un tema an
ms importante aunque complejo, as como
realizar la ciruga en ojos con diferentes
longitudes axiales: normal (Fig. 24), corta
como en la hipermetropa (Fig. 25 A-B), o
larga como en la miopa (Fig. 26).

Figura 24: Determinacin del Poder del

LIO en Pacientes con Longitud Axial Normal - Medicin Ultrasnica de las Distancias y Determinacin de la Longitud Axial
El uso del ultrasonido para calcular
el poder del lente intraocular toma en cuenta
las variantes que pueden producirse en el dimetro axial del ojo y en la curvatura corneal.
La sonda ultrasnica (P) tiene un cristal
piezoelctrico que elctricamente emite y recibe ondas de alta frecuencia ultrasnica. Las
ondas de sonido viajan a travs del ojo hasta
que son reflejadas por cualquier estructura que
se interponga perpendicularmente en su camino (representada por las flechas). Estas flechas muestran cmo viajan las ondas de sonido por el globo ocular y regresan para hacer
contacto con la punta de la sonda. Conociendo la velocidad de las ondas de sonido y basndose en el tiempo que le toma a las ondas
de sonido viajar nuevamente hasta la sonda
(flechas) puede calcularse una distancia. La
velocidad de las ondas ultrasnicas (flechas)
es mayor a travs de un cristalino denso que a
travs de uno transparente. Los transductores
con puntas blandas (P) son los recomendados
para evitar errores al contactar la superficie
corneal (S). La computadora del equipo ultrasnico puede multiplicar automticamente
el tiempo por la velocidad del sonido para obtener la longitud axial. Los clculos del poder del lente intraocular se basan en programas como el SRK-II, SRK-T, Holladay o
Binkhorst entre otros, instalados en la computadora.

Figura 25 A (arriba): Clculo de Poder de

LIO en Pacientes con Longitud Axial Muy
Corta (Hipermetropa)
En ojos con longitudes axiales muy
cortas como se muestra en la Fig. 25 las frmulas de tercera generacin como la
Holladay 2 y Hoffer-Q parecen ofrecer los
mejores resultados. Holladay ha descubierto que el tamao de los segmentos anterior y
posterior no es proporcional en los ojos extremadamente cortos (<20.0 mm). nicamente el 20% de los ojos cortos tienen un segmento anterior pequeo (ojos nanoftlmicos);
80% presentan segmentos anteriores normales y como se observa aqu el segmento posterior es el anormalmente corto. (P) representa la sonda, (S) representa la superficie
corneal.

Figura 25-B (abajo): Concepto de Lentes

Intraoculares Piggyback de Alto Poder
Positivo
En los casos de hipermetropa muy
alta, se puede combinar la extraccin del cristalino transparente con los lentes intraoculares
piggyback positivos altos. Se pueden implantar uno (A), dos (B) o algunos cirujanos indican, tres o ms lentes intraoculares dentro de
la bolsa capsular (C). Esta tcnica de implantacin tipo piggyback puede resolver el problema de implantar un lente mayor de +30
dioptras con las aberraciones pticas consecuentes, pero el procedimiento podra producir complicaciones postoperatorias. Algunos
cirujanos muy respetables tienen sus reservas
al respecto (vea el texto).

El Reto
Complicados

de

los

Casos

El uso de la ciruga refractiva sobre la

crnea utilizando diferentes tcnicas: el
Excimer (Fig. 27), la QR (Fig. 28), y los
Segmentos de Anillos Intracorneales (INTACS
Fig. 29) hacen que la biometra sea an ms
complicada. Estas tcnicas corneales
refractivas cambian los parmetros en estos
casos especiales al ser comparados con los
utilizados en ojos normales. La videoqueratografa computarizada proporciona datos
adicionales importantes.
La aceptacin actual de los implantes
de LIO en nios despus de la ciruga
peditrica de catarata (Fig. 31) y el uso
frecuente de vitrectoma con la utilizacin de

aceite de silicn (Fig. 32) frecuente en Europa y

poco frecuente en los Estados Unidos, tambin
presenta retos diferentes y difciles en la realizacin
de una biometra exacta para la condicin de
cada paciente. Cuando se realiza el ultrasonido,
la longitud axial es determinada por medio de la
reflexin de las interfases de los tejidos oculares
con el haz ultrasnico (Fig. 24 flechas). La
ultrasonografa A debe ser calibrada
cuidadosamente y la velocidad del haz debe
corresponder con la condicin del paciente (si
es fquico, pseudofquico o afquico) de tal
forma que es necesario modificarla segn
sea el caso. La sonda ultrasnica (T) tiene un
cristal piezoelctrico que emite y recibe
mecnicamente ondas de alta frecuencia
ultrasnica. Las ondas de sonido viajan a
travs

Figura 26: Clculo del Poder del LIO en Alta

Miopa
En la miopa alta con longitudes axiales
superiores a los 27.0 mm el uso de la frmula SRK
II con un factor individual de cirujano, ha mostrado una buena predictabilidad del objetivo refractivo. Sonda (P), superficie corneal (S).

del ojo hasta que son reflejadas por cualquier

estructura que se interponga en su camino
(representada por las flechas). Asumiendo la
velocidad promedio de las ondas de sonido en
el ojo que se est midiendo y basndose en el
tiempo que le toma regresar a las ondas de
sonido a la sonda (flechas), puede calcularse
la distancia. El computador del equipo
ultrasnico puede multiplicar automticamente
el tiempo por la velocidad del sonido para
obtener la longitud axial. Debe obtenerse un
mnimo de tres mediciones las cuales deben
estar dentro de un rea de 0.15 mm entre
todas.
Gimbel recomienda que la
ultrasonografa A- sea tomada en dos
ocasiones por diferentes tcnicos si la
longitud axial es excepcionalmente corta
(Fig. 25) (hipermetropa) o larga (Fig. 26)
(miopa) (<22 mm o >25 mm), o si la diferencia
entre ambos ojos es mayor de 0.3 mm, si la
medicin de longitud axial no est relacionada
con la refraccin o si el paciente tiene dificultad
en mantener los ojos abiertos o mantener la
fijacin.

Las Frmulas Ms Comunes

La frmula para el cculo del LIO
ms comnmente utilizada fue la que
desarrollaron Sanders, Retzlaff y Kraff y es
conocida como la frmula de SRK, en la cual
p = A 2.5L 0.9K. P se refiere al poder
para producir emetropa con el implante, L
se refiere a la longitud axial, K se refiere a
las lecturas queratomtricas promedio en
dioptras y A es una constante que es
especfica del implante del lente que se planea
utilizar. Posteriormente han sido desarrolladas
otras frmulas de segunda y tercera
generacin, incluyendo la SRK2 y la SRK/T,
la de Hoffer Q, y la de Holladay 2. Gimbel
hace nfasis en que para evitar los errores con
el clculo del lente la biometra no solamente

tiene que ser precisa y usarse la constante A

adeucada, sino tambin deben tomarse en
cuenta la profundidad de la cmara anterior
(dependiendo de la frmula), la refraccin
preoperatoria y la edad. Es posible adems
hacer ajustes para la tcnica de un cirujano
especfico.
En la bsqueda de un refinamiento
contnuo y precisin de resultados, los nuevos
mtodos basados en la interferometra con lser
probablemente en el futuro reemplazarn la
ultrasonografa.

Principales Causas de Errores

Zacharas y Centurin han indicado
que la mayora de los errores refractivos
postoperatorios no se producen por errores en
las frmulas sino por medidas preoperatorias
imprecisas. Cada milmetro de error en la
biometra produce un error de 2.5 dioptras
en el clculo del poder de LIO. Si se produce
ms de un error en el mismo examen pueden
producirse errores refractivos postoperatorios
significativos. La queratometra de ambos ojos
debe ser repetida cuando
la curvatura corneal es menor de
40.00 D o mayor de 47.00 D;
la diferencia en el cilindro corneal es
mayor de 1.00 d entre ambos ojos.
el cilindro corneal no se correlaciona
bien con el cilindro de la refraccin.
Durante el examen, el paciente se
sienta frente a un tcnico capacitado para
realizar el examen de ultrasonido. Se le pide a
l/ella que fije la mirada en un punto fijo al
frente. La sonda del ultrasonido es colocada
axialmente, tocando el epitelio corneal de la
manera ms delicada posible para no
comprimir ni acortar el ojo. Es fcil verificar
el procedimiento lateralmente para asegurarse
de que la crnea no se est comprimiendo (Fig.
24).

La Refraccin Postoperatoria
Como Objetivo
Este parmetro es el nico que el
mdico debe decidir l mismo e introducir en
la computadora. Cuando selecciona un poder
de implante Gimbel generalmente recomienda
que el cirujano apunte a miopa leve y as evite
la hipermetropa postoperatoria no deseada.
Un paciente postoperatorio hipermtrope
necesitar anteojos para cualquier distancia,
mientras que un paciente ligeramente miope
tendr un rango de visin clara correspondiente
a su grado de miopa. En todos los casos el
paciente debe ser aconsejado con respecto a
las expectativas de los cambios refractivos y
debe ser advertido de que generalmente
necesitar anteojos de lectura o bifocales
despus de la ciruga ya que que el implante
no tiene poder de acomodacin, a menos que
la refraccin postoperatoria a la que se apunt
est alrededor de 2.00 intencionalmente.

Correccin Monocular
Holladay ha indicado que en el caso
de la correccin monocular, existen dos
consideraciones importantes para determinar
cul sera la mejor refraccin postoperatoria
para cualquier paciente. Si nicamente
estamos considerando un ojo (v.g. el otro ojo
es ambliope), apuntar hacia una refraccin
postoperatoria de aproximadamente 1.00 a
1.50 dioptras probablemente sea la mejor
eleccin.
Esta es usualmente la mejor opcin ya
que la mayora de la gente tiene necesidades
visuales tanto para distancia como para
cerca; es decir; desean poder manejar y leer
sin anteojos. Si apuntamos hacia una
refraccin postoperatoria de 1.00 a 1.50, el
paciente tendr una visin de 20/20 a
aproximada-mente 2 a 3 pies, de 20/30 a
distancia y de 20/30 a 14 pulgadas. Con una

pupila de tamao normal de aproximadamente

3 mm en el grupo de edad de cataratas, estas
agudezas visuales son satisfactorias y no es
necesario utilizar anteojos adicionales.
Ocasionalmente podran necesitar de una
agudeza ms fina, en ese caso pueden utilizar
bifocales, con los cuales corregirn su visin
tanto a distancia como de cerca.
En los pacientes ms ancianos y
sedentarios, dos dioptras de miopa pueden ser
el mejor objetivo. Para estos pacientes la
lectura sin anteojos puede ser preferible a la
visin para distancia sin anteojos.
La segunda razn de tener un objetivo
refractivo postoperatorio de aproximadamente
1.00 a 1.50, a veces de -2.00 dioptras, es
que, estadsticamente, entre el 70% y el 90%
de los pacientes estarn entre un error diptrico
de + o 1.00 de esta refraccin postoperatoria
deseada.
Por lo tanto el paciente quedar entre
plano y 2.00 dioptras el 90% de las veces.
Esto le garantizar visin til sin anteojos a la
mayora de los pacientes. La mejor frmula
de manejar el error en la medicin con el
ultrasonido es eligiendo una refraccin
postoperatoria de 1.00. Por otro lado, si
apuntamos a plano, que es el objetivo que
algunos mdicos tratan de obtener, el 90% de
los pacientes estarn entre 1.00 y +1.00
dioptras. Cuando la refraccin del paciente
est en el lado de +1, tiene menos visin til a
cualquier distancia porque est hipermtrope
y no tiene la capacidad de acomodar.
Consecuentemente, como no es
recomendable tener una correccin
hipermetrpica, apuntar a 1.00 no solo
mejora la mejor visin a todas las distancias,
sino que tambin reduce la posibilidad de
hipermetropa que pueden producir las inexactitudes de las medidas ultrasnicas.
La recomendacin de Holladay de
escoger 1.00 a 1.5 de refraccin
postoperatoria se basa en un solo ojo, v.g.

condiciones monoculares. Cuando la visin en el

otro ojo es buena, su refraccin debe ser
considerada en la visin binocular.

Correccin Binocular
Una regla de mxima importancia al
momento de escoger el LIO es que nunca
deben prescribirse anteojos que den al paciente
una diferencia en el poder entre el lente derecho
y el izquierdo mayor de tres dioptras. La razn
de esto es que aunque el paciente tenga una
visin de 20/20 de visin primaria, cuando el
paciente mira hacia arriba o hacia abajo, la
diferencia del prisma vertical inducido en los
dos ojos es tan grande que producir diplopa.
Por lo tanto, evite la anisometropa.
Buena Visin en el Ojo No Operado
En un paciente que tiene una buena
visin en el ojo no operatorio, debe buscarse
un poder de lente intraocular para una
refraccin dentro de dos dioptras de su
prescripcin actual en el ojo no operatorio.
Esta medicin debe ser de dos dioptras, no de
tres, como resultado de la variacin de 1
dioptra de la ultrasonografa A. Por ejemplo,
si tenemos un paciente que es hipermtrope y
tiene +5 dioptras de correccin en cada ojo,
no podemos apuntar el lente intraocular para
una refraccin postoperatoria de 1 dioptras
porque esto producira una diferencia de 6
dioptras entre los dos lentes, produciendo
diplopa o confusin.
Holladay recomienda seleccionar el
poder del lente intraocular que ofrezca una
refraccin de aproximadamente dos dioptras
menos que en el ojo no operatorio.
Consecuentemente, en nuestro paciente que
tiene +5 dioptras en ambos ojos, debemos
apuntar a la refraccin postoperatoria en el ojo
que tiene la catarata a +3, de modo que exista
una probabilidad del 90% de una diferencia
de 3 dioptras o menos.

De lo contrario, si el paciente estuviera

altamente miope en cada ojo, por ejemplo, -10.00
en ambos ojos, deberamos apuntar el poder del
lente intraocular para producir una refraccin de
aproximadamente 8.00. Hemos limitado la
diferencia en los anteojos a dos dioptras en la
receta final.
Cuando Existen Cataratas en Ambos Ojos
Si la ciruga en el segundo ojo se realiza
inmediatamente a continuacin del primero,
el clculo del LIO se realiza como si fuera
monocular, segn se explic anteriormente.
Por ejemplo, si un paciente tiene +5 en
ambos ojos, y el segundo ojo tiene catarata
que se calcula requerir ciruga de este
segundo ojo dentro de un corto perodo de
tiempo, es aconsejable apuntar a 1 en el
primer ojo. Cuando la visin en el ojo operado
tiene mejor que la visin del ojo contralateral,
deben recetarse lentes de 1 en ambos hasta
que el segundo ojo sea operado. Esto no solo
es vlido para la ciruga de lente intraocular;
sino tambin en todas las formas de refraccin.
Nunca debemos darle a un paciente
ms de tres dioptras de diferencia en sus
anteojos a menos que previamente haya
utilizado esa prescripcin. Una excepcin es
el caso de un nio menor de cinco o seis aos
de edad que se pueda ajustar a esta diferencia
moviendo la cabeza en lugar de mover los
ojos. Otra excepcin es el paciente con
estrabismo alternante.
Debemos
combinar
nuestros
esfuerzos para no inducir astigmatismo
con nuestra ciruga. Si el paciente ya es
astigmtico, trate de evitar el desbalance
astigmtico excesivo (alto positivo a 90 en
un ojo y alto negativo a 90 en el otro). Esto
produce un efecto de prisma vertical en la
lectura y la necesidad de recetar un prisma
tallado. Afortunadamente este problema ha
sido reducido significativamente con la
ciruga de incisin pequea, particularmente

la faco, y con la aplicacin de la ciruga

refractiva de catarata ubicando la incisin en
el eje correcto al momento de realizar la
ciruga de catarata. Este tema ser tratado
bajo el tema La Incisin.

CLCULO
DEL
PODER
DEL LIO EN LOS CASOS
COMPLICADOS
Mtodos Especficos Para los
Casos Complicados
Considerando
que no existen
mtodos especficos en base a los cuales
exista un acuerdo sobre qu debe hacerse
con estos pacientes, recomendamos el uso
de las frmulas de tercera generacin,
preferiblemente ms de una para un mismo
paciente y que el poder de LIO ms alto
que se
obtenga
sea
el escogido.
Preferiblemente estas frmulas son las de
Holladay 2, la SRK/T o las de Hoffer. No
utilize una frmula de regresin (e.g., SRK
I o SRK II). Tambin recomendamos utilizar
la curva central topogrfica ms plana como
mtodo queratomtrico, a menos que tenga
usted la fortuna de poseer toda la informacin
para utilizar el mtodo histrico. Esta
lectura es captada en la computadora
utilizando las frmulas seleccionadas.
Entonces la computadora le proporcionar el
poder de LIO que se va a utilizar.
Las
frmulas
modernas
que
recomendamos aqu estn disponibles en la
mayora de las computadoras que existen
actualmente para calcular el poder de LIO.
Seleccione nicamente las frmulas que
usted considera apropiadas para ser includas
en su equipo.
La razn detrs de todos estos
sofisticados y cuidadosos clculos de LIO en
los pacientes con alta miopa y catarata es,
por supuesto, que aunque la extraccin de la

catarata
por s sola puede compensar
parcialmente la alta miopa, las ventajas de la
tecnologa moderna, las incisiones pequeas
extracapsulares y la inspeccin cuidadosa de
la retina perifrica nos permiten realizar una
extraccin segura del cristalino y suministrar
un implante de LIO con el adecuado poder
para proporcionarle a cada paciente en particular una visin de alta calidad.

Mtodo Prctico para Seleccionar la

Frmula en los Casos Complicados
Desde un punto de vista prctico si el
clnico tiene a su disposicin varias frmulas,
la primera eleccin que recomiendan
Zacharas y Centurin es la siguiente:
ojos cortos: L <22.00mm: Holladay 2 o
Hoffer Q. Estos constituyen el 8% de los
casos.
L (longitud axial) entre 22.00 y
24.50mm; 72% de los casos: promedio de las
tres frmulas: Hoffer, Holladay y SKR/T.
L entre 24.50 mm y 26.00; 15% de los
casos: Holladay 2 o SRK/T
L ms alto de 26.00; 5% de los casos:
SRK/T

Hipermetropa Alta
En ojos con longitudes axiales muy
cortas (Fig. 25) las frmulas de tercera
generacin como la Holladay 2 y la
Hoffer-Q parecen proporcionar los mejores
resultados. Con la observacin de los errores
refractivos altos en los ojos extremadamente
cortos (<20.0 mm), Holladay ha descubierto
que el tamao de los segmentos anteriores y
posteriores en ojos extremadamente cortos no
son proporcionales y ha diseado ciertas
mediciones que deben emplearse para
calcular los parmetros en estos ojos.
Reuniendo los datos de 35 investigadores
internacionales Holladay concluy que
nicamente el 20% de los ojos cortos tienen

un segmento anterior pequeo (ojos

nanoftlmicos); 80% presentan segmentos
anteriores normales y el segmento posterior
es el que est anormalmente corto. Esto
significa que las frmulas que predicen un
segmento anterior en un ojo corto producen
un margen de error del 80%, ya que predicen
una cmara anterior anormalmente estrecha
la cual, a su vez, puede producir errores
hipermetrpicos de hasta 5 dioptras. La
frmula Holladay 2 sintetiza los siete
parmetros previamente descritos para el
clculo de LIO: longitud axial, queratometra, PCA (profundidad de la cmara anterior), grosor del cristalino, dimetro corneal
horizontal
blanco-a-blanco,
refraccin
preoperatoria y edad. Esta nueva frmula ha
reducido los errores de 5 D a menos de 1 D en
los ojos con hipermetropa alta.
A pesar de que la biometra es fcil de
realizar, la mayora de los errores en los
pacientes hipermtropes son producidos
por la compresin de la sonda. Zacharas y
Centurin hacen nfasis en que nicamente
debe tocarse el epitelio corneal, sin que se
produzca ninguna indentacin (Fig. 25-A).

El Uso de Lentes Piggyback

Para la Hipermetropa muy Alta
Para los ojos muy cortos (<22.00 de
longitud) a pesar de que las frmulas
Holladay 2 o Hoffer Q representan un avance
significativo no podemos obtener fcilmente
LIO con un poder mayor de +34 dioptras
porque un lente de ms dioptras tendra una
curvatura pronunciada, casi esfrica, que
causara aberraciones pticas importantes.
En estos casos el piggyback es el mtodo que
se utiliza, v.g., el implante de ms de un LIO
en un solo ojo, dividiendo todo el poder entre
los diferentes lentes, colocando 2/3 del poder
en el lente posterior y 1/3 en el lente anterior
(Fig. 25-B).

Guyton (1994) fue el primero en

colocar dos lentes en un solo ojo. Observ
que al colocar mltiples lentes en un solo ojo
mejoraba la calidad ptica porque se
producan menos aberraciones esfricas que
con los lentes de dioptras muy altas.
Al realizar la medicin de la posicin
de los lentes piggyback, Holladay observ
que a diferencia de lo que supuso que el
lente anterior ocupara una posicin ms anterior lo que en efecto sucede es que el lente
anterior conserva su posicin normal
mientras que el lente posterior se mueve
hacia atrs como resultado de la naturaleza
dilatable de la bolsa capsular. Esta puede
acomodar ms de dos LIO y existen casos de
pacientes con cuatro lentes piggyback en el
mismo ojo.
La recomendacin de Holladay para
calcular el poder de los LIO en el
procedimiento piggyback en los pacientes
altamente hipermtropes es agregar 3
dioptras al clculo preoperatorio del poder
del LIO y dividir el total entre 3, colocando
2/3 del poder en el lente posterior y 1/3 en
el lente anterior. Esto facilita el reemplazo
del lente anterior, si se hace necesario, ya
que es el lente ms delgado. Las 3 dioptras
agregadas al valor total son para compensar
aproximadamente el error hipermetrpico
que crea el espacio detrs del lente posterior.
Esto es calculado ms precisamente con la
frmula Holladay 2.
El Dr. Joaqun Barraquer de
Barcelona, que frecuentemente atiende
enfermedades complejas del segmento anterior que le han sido referidas de diferentes
partes del mundo, ha observado un aumento
sustancial en la profundidad de enfoque del
procedimiento de lente piggyback en
comparacin con el implante de un solo lente
hecho a la medida. l ha realizado ambos
procedimentos. Barraquer al igual que el
Dr. I. H. Fine, otro destacado cirujano, an

se mantienen cautelosos con respecto al

mtodo piggyback. Consideran que an se
desconoce cmo se comportarn las perlas de
Elschnig entre los lentes durante el perodo
postoperatorio si existe fibrosis capsular posterior. Recientemente, John Guyton, David
Apple y sus colegas describieron la presencia
de opacificacin interlenticular en dos
pares de lentes piggyback que tuvieron que
ser explantados de dos pacientes con prdida
visual significativa relacionada con la
opacificacin entre las pticas. Los lentes
fueron sometidos a anlisis patolgico. Se
realizaron
exmenes
de
Gross
e
histopatolgicos y se utiliz fotomicroscopa
para documentar los resultados.
El examen de Gross mostr
acumulacin de un material membranoso
blanco entre los lentes.
El examen
histopatolgico revel que el tejido consista
de clulas epiteliales cristalinianas retenidas/
proliferativas (clulas fibrosas o perlas)
mezcladas con material cortical cristaliniano.
Ellos recomiendan tres mtodos
quirrgicos que pueden prevenir esta
complicacin: la
limpieza cortical
meticulosa, especialmente en la regin
ecuatorial; la creacin de una capsulorrexis
curvilnea contnua grande para secuestrar las
clulas perifricas retenidas en la ptica del
LIO dentro del frnix ecuatorial; la insercin
del LIO posterior en la bolsa capsular y el
LIO anterior en el sulcus ciliar, para aislar las
clulas retenidas del espacio interlenticular.

con respecto a los ojos normales. El uso de la

frmula SRK II con un factor de cirujano
individual mostr una buena predictabilidad
del objetivo refractivo (Fig. 26). Sin embargo, an no se han desarrollado frmulas
mejores que no utilicen el factor
personalizado de correccin. Zacharas y
Centurin hacen nfasis en que existen
dificultades tcnicas para la realizacin de la
ecobiometra en pacientes con miopa alta,
especialmente cuando tienen un estafiloma
posterior. En estos casos se obtienen ecos
retinales extremadamente irregulares que no
proporcionan certeza en trminos de
resultados realmente correctos en el clculo
del LIO. Adems, un estafiloma posterior no
siempre coincide con la mcula, de modo que
la medida ms alta no necesariamente es la
correcta, como en el caso de los ojos
normales.
En estos pacientes es til realizar un
ultrasonido tipo B para identificar la
existencia de estafilomas y su relacin con la
mcula. Tambin es muy importante utilizar
una sonda ultrasnica con luz de fijacin. Se
le pide al paciente que fije la mirada en la luz
lo que har con la mcula facilitando la
medicin.
Lacava y Centurin estudiaron 27
ojos miopes con una longitud axial de ms
de 26.50 mm y descubrieron que el 88% de
los pacientes con que utilizaron la frmula
SRK/T estaban dentro del criterio de la
emetropa establecido por George Waring.

Miopa Alta

DETERMINANDO EL
PODER DEL LIO EN
PACIENTES CON PREVIA
CIRUGA REFRACTIVA

De acuerdo con la experiencia de

Zacharas y Centurin, los resultados de la
ciruga de catarata en ojos altamente
miopes con longitudes axiales superiores a
los 31.0 mm con implante de LIO bajo o
negativo puede ser exitosa, sin ninguna
complicacin operatoria o postoperatoria

Los pacientes que han sido sometidos

a procedimientos con lser de excimer,
queratotoma radial o INTACS han sufrido

Figura 27: Clculo del Poder del LIO en

Pacientes Despus de la Ciruga con el
Lser de Excimer
En este grupo de pacientes an con
el equipo ultrasnico ms avanzado, existe
un grado de variacin en los resultados del
clculo del poder del LIO. Este es el resultado de la modificacin en la curvatura
corneal despus de la ablacin con el lser
de excimer (A). No existe una frmula aceptada universalmente para calcular
unilateralmente el poder de LIO en estos
pacientes con precisin. Los mtodos corrientes utilizados en los ojos normales son
inapropiados para estos pacientes. Para los
mtodos alternativos, consulte el texto.

Figura 28: Clculo del Poder del LIO

en Pacientes Despus de la Queratotoma
Radial
Los pacientes operados con
queratotoma radial sufren cambios en la
curvatura corneal que no pueden ser medidos adecuadamente con los mtodos corrientes. Los datos de la curvatura corneal
obtenidos a travs de la topografa corneal
son introducidos en una computadora que
utiliza frmulas de tercera generacin para
establecer un clculo ms confiable del
poder del lente intraocular. Esta ilustracin muestra la forma correcta de utilizar
el transductor ultrasnico (P) en la crnea
colocndolo sobre el centro ptico entre las
incisiones corneales de la QR. Para ver los
clculos alternativos de clculo lea el texto.

Figura 29: Clculo de Poder de LIO Despus del Procedimiento de Segmentos de Anillos Intracorneales
Al igual que con los otros procedimientos refractivos que se realizan en la crnea, esta tcnica para la correccin de la miopa baja tambin
modifica la curvatura corneal (flechas). Debido a su limitado poder de correccin (con los SAIC se pueden manejar miopas hasta los 2.5 D), se
presume que la variabilidad en la reduccin de la curvatura corneal central no debe ser muy significativa. La topografa determina las curvaturas
corneales presentes. El cirujano utiliza la lectura queratomtrica ms plana como referencia en casos en que no puede obtenerse el procedimiento de
queratometra pre-refractiva. Esta informacin es captada en la computadora y con la ayuda de los programas enumerados en el texto se obtiene el
poder del lente intraocular. En esta ilustracin podemos ver el transductor ultrasnico (P) en la crnea central dentro del rea en que se colocarn los
anillos intracorneales (IC).

modificaciones en sus curvaturas corneales

(Figs. 27, 28, 29). Las lecturas queratomtricas precisas son necesarias para el clculo
del poder del LIO. El clculo del poder del
LIO para la ciruga de catarata en
pacientes previamente sometidos a ciruga
refractiva por medio de la modificacin de
la curvatura corneal es un nuevo reto para
el cirujano de catarata bsicamente por dos
razones: 1) Los pacientes que previamente
han decidido someterse a ciruga refractiva
son ms resistentes psicolgicamente a
utilizar
anteojos
para
corregir
la
anisometropa residual. Por lo tanto, sus
expectativas en la ciruga de catarata son
excepcionalmente altas.
2) Hasta el
momento no existe ninguna frmula de

aceptacin universal para calcular con

precisin el poder del LIO en estos
pacientes. Las lecturas queratomtricas de
rutina no reflejan con precisin la verdadera
curvatura corneal en estos casos y pueden
producirse errores al utilizarlas en los
clculos del LIO. Por lo tanto, las lecturas
queratomtricas convencionales no deben ser
utilizadas para el clculo de LIO en estos
pacientes. Si se realizan, las frmulas
estndares de prediccin del poder del LIO
que se basan en tales lecturas comnmente
producen hipocorreccin sustancial con
refraccin hipermetrpica postoperatoria o
anisometropa ambas de las cuales son muy
indeseables.

El Dr. Jack Holladay, una reconocida

autoridad en clculos de LIO y en materia
ptico-refractiva en oftalmologa, considera
que la determinacin precisa del poder corneal en estos pacientes es difcil y
normalmente el factor determinante en la
precisin de la prediccin de la refraccin
despus de la ciruga de catarata.
Proporcionarle a este grupo de pacientes
clculos de poder de lentes intraoculares con
la misma precisin que le hemos dado a
nuestros pacientes corrientes de catarata
presenta un reto bastante difcil.

Mtodos Frecuentemente
Empleados
Existen tres mtodos para determinar
el poder efectivo de la crnea en estos casos

complicados: 1) el mtodo de la historia clnica,

tambin denominado por Holladay como
mtodo de clculo; 2) mtodo de lente de
contacto y 3) el mtodo topogrfico. Holladay
considera que el clculo o mtodo de historia
clnica y el examen con lentes de contacto duros
son las dos ms confiables de las tres, ya que los
instrumentos de topografa corneal disponibles
actualmente no proporcionan una medida precisa
del poder corneal central despus de la QFR, el
LASIK y de la QR con zonas pticas de 3 mm o
menos. En la QR con zonas pticas mayores, los
instrumentos topogrficos se vuelven ms
confiables. Sin embargo, en la gran mayora de
los casos, los pacientes tienen una QR con una
zona ptica superior a los 3 mm, de modo que
tambin deberan calificar para este mtodo.

El Mtodo de la Historia Clnica

Figura 30: Capsulorrexis Posterior en Pacientes Peditricos

Despus de los pasos convencionales de la facoemulsificacin, se inserta un lente intraocular (LIO) con el
poder requerido cumpliendo con el criterio del cirujano segn los parmetros del texto. Una vez que el lente intraocular
ha sido colocado en la bolsa, y se han protegido adecuadamente los tejidos con viscoelsticos, se introduce un cistitomo
(C) a travs de la incisin limbal (I), el cual es dirigido detrs del LIO para realizar un desgarro de la cpsula posterior
o capsulorrexis posterior (PC). Esta apertura en la cpsula posterior al momento del procedimiento de faco puede
proporcionarle una mejor y ms permanente visin al nio.

El mtodo de la historia clnica es el

ms utilizado. Sin embargo, en el mtodo
histrico o de clculo, la lectura
queratomtrica y la refraccin antes de la
ciruga refractiva deben conocerse adems de
la refraccin postoperatoria precisa, lo cual
no siempre se tiene disponible. Adems es
importante recordar que en la actualidad,
mayor cantidad de pacientes han sido
operados con QR, QFR y LASIK
combinados. Los estudios a largo plazo de
los pacientes con QR revelan que algunos
sufren cambios hipermetrpicos en sus
refracciones y desarrollan astigmatismo
contra-la-regla progresivo. Los cambios
refractivos a largo plazo en la QFR y en el
LASIK son desconocidos, a excepcin del
efecto regresivo despus de intentar corregir
con QFR las correcciones superiores a 8 D.
Sea cual fuere el procedimiento al que haya
sido sometido el paciente, debe determinarse
la estabilidad o inestabilidad de la refraccin.
Cuando utilize el mtodo de la historia
clnica o de clculo la sustraccin del
equivalente esfrico (SEE) cambia ya que la
lectura queratomtrica es realizada para para
determinar la nueva curvatura corneal
precisa. Sin embargo, esta informacin no
se obtiene fcilmente. Es til y puede ser
aplicada en los casos en que la refraccin y la
lectura K estn disponibles antes del
procedimiento refractivo.
Si esta
informacin no existe, lo que no es
infrecuente, recomendamos obtener la
queratometra con topografa corneal y
tomando la curvatura ms plana de esta
lectura como la nueva curvatura corneal
introducindole entonces esta informacin a
la computadora que nos proporcionar
automticamente el poder de LIO a utilizar.
Otra falla del mtodo de la historia es
que frecuentemente las cataratas producen
miopa inducida. Este mtodo, sin embargo,
requiere una refraccin precisa y estabilizada

despus del procedimiento queratomtrico y al

momento en que estamos considerando la ciruga
de catarata. En muchos casos, el clculo es
complicado por el aplanamiento progresivo que
se produce en aproximadamente el 25% de los
pacientes. Es prcticamente imposible separar
estos dos factores y determinar el impacto de cada
uno en la refraccin previa a la ciruga de catarata.

El Mtodo de Prueba del Lente

de Contacto Duro
El segundo mtodo utilizado
frecuentemente, es el de la prueba del lente
de contacto duro, que requiere un lente de
contacto duro plano con una base de curvatura
conocida y que solo puede hacerse en
pacientes cuya catarata no impide ser
refractados hasta aproximadamente 0.50 D.
Esto normalmente requiere una agudeza visual
superior de 20/80.
La refraccin
esferoequivalente del paciente es determinada
por la refraccin convencional. La refraccin
es repetida con el lente de contacto duro
colocado. Si la refraccin esferoequiva-lente
no cambia con el lente de contacto, entonces
la crnea del paciente debe tener el mismo
poder que la base del lente de contacto plano,
ya que la base y la curva frontal son iguales en
un lente de contacto plano. Si el paciente tiene
un cambio mipico entonces la curva base del
lente de contacto es mayor que la de la crnea
en la cantidad correspondiente al cambio. Si
se produce un cambio hiperpico, entonces la
base de curvatura del lente de contacto es ms
dbil.
Ejemplo Proporcionado por Holladay
El paciente tiene una refraccin
esferoequivalente actual de +0.25 D. Cuando
el lente de contacto duro plano con una base
curva de 35.00 D es colocado sobre la crnea,

la refraccin esfrica cambia a 2.00 D. Como

el paciente tiene un cambio mipico con el
lente de contacto, la crnea debe ser ms dbil
que la curva base del lente de contacto en unas
2.25 D. Por lo tanto, la crnea debe estar en
32.75 D (35.00 2.25), lo cual es apenas
diferente del valor obtenido por medio del
mtodo histrico o de clculo. Este mtodo
est limitado por la precisin de la refraccin,
que puede ser inexacta por las cataratas.

El Mtodo de Topografa Corneal

Los instrumentos actuales de
topografa corneal proporcionan mayor
precisin
en comparacin con los
queratmetros para la determinacin del poder
de las crneas con astigmatismo irregular. La
limitacin de este mtodo es que la
computadora en la topografa corneal no
proporciona informacin sobre la superficie
posterior de la crnea. Para poder determinar
con precisin el poder total de la crnea, debe
conocerse el poder de ambas superficies.

Importancia de Detectar el
Astigmatismo Irregular
Holladay ha recomendado que en
los casos complejos, se realizen la
biomicroscopa, la
retinoscopa,la
topografa corneal y el recuento de clulas
endoteliales. Los primeros tres exmenes
estn dirigidos principalmente a la evaluacin
de la cantidad de astigmatismo irregular. Esta
determinacin es extremadamente importante
en el preoperatorio ya que el astigmatismo irregular puede contribur a la reduccin de
la visin adems de la catarata . Tambin
puede ser un factor limitante en la recuperacin
de la visin una vez operada la catarata. El
recuento de clulas endoteliales es necesario
para identificar los pacientes con recuentos

celulares bajos de antes de la ciruga, los cuales

pueden presentar
mayor riesgo de
descompensacin corneal o de recuperacin
visual prolongada.
Las pruebas del medidor de agudeza
potencial (PAM), el super agujero estenopeico
y los lentes de contacto duros con frecuencia
son tiles como exmenes secundarios en la
determinacin de la respectiva contribucin a
la reduccin en la visin por la catarata y el
astigmatismo corneal irregular. Todo el
deslumbramiento secundario al procedimiento
queratorrefractivo permanecer escencialmente sin alteraciones.

Clculo del LIO en Cataratas

Peditricas
La correccin ptica de los pacientes
con cataratas bilaterales congnitas ha sido un
tema controversial y muy importante durante
muchos aos. Hace 20 aos algunos respetados
cirujanos no recomendaban realizar ciruga
en cataratas monoculares congnitas con posterior tratamiento de la ambliopa utilizando
lentes de contacto. Los resultados visuales
fueron tan malos que se pens durante mucho
tiempo que los nios con este problema deban
ser ambliopes sin remedio, y que el dao
psicolgico que se les haca a estos nios y a
sus padres al indicar este tratamiento deba ser
evitado.
La ciruga de las cataratas bilaterales
congnitas a una edad muy temprana seguida
de la correccin con anteojos y a veces con
lentes de contacto normalmente terminaba con
una visin no mejor de 20/60 bilateralmente.
Nuevamente este tema se convirti en una
fuente para asumir que las cataratas congnitas
unilaterales o bilaterales estaban por naturaleza
asociadas con ambliopa profunda en casos
monoculares y muy acentuada en las cataratas
bilaterales.

Cuando se estableci el implante de LIO

de cmara posterior en los adultos como
procedimiento de eleccin, fuertes tendencias
dentro de la oftalmologa se opusieron
tenazmente a su utilizacin en nios por las
siguientes razones: 1) la longitud del ojo en
ellos aumenta produciendo un subsecuente
cambio refractivo. Se consider imposible
predecir ese cambio y por lo tanto, tambin el
obtener un poder preciso de LIO para cada
nio. 2) Se observ opacificacin de la cpsula
posterior en la mayora de los casos. Esto
requera una segunda ciruga para la
capsulotoma posterior y la presencia del LIO
haca difciles las maniobras quirrgicas
adecuadas.
No encontrar esta breve exposicin en
ningn otro libro. La viv y la compartir con
usted.
La situacin ha cambiado
significativamente. Los fracasos anteriores
con los anteojos y con los lentes de contacto,
los nuevos desarrollos tecnolgicos y en las
tcnicas as como nuevos puntos de vista de
la nueva generacin de cirujanos, nos han
llevado a descartar la mentalidad anterior y a
implantar de forma definitiva los LIO de
cmara posterior en nios. Esto se ha hecho
posible desde el punto de vista quirrgico a
los siguientes adelantos: nuevos medicamentos
que previenen y/o controlan la inflamacin
eficazmente; la introduccin de la
capsulorrexis de la cpsula posterior
introducida por Gimbel en Amrica del Norte
seguida muy de cerca por Everardo Barojas
en Mxico y Amrica Latina (Fig. 30); los
viscoelsticos de alta densidad que facilitan la
ciruga intraocular muy particularmente en
estos ojos pequeos; los LIO ms apropiados
para los nios y su implantacin en la bolsa
capsular; y las tcnicas ms refinadas que
hacen facilitan el clculo del poder del LIO.

Diferentes Alternativas
Las limitaciones en el clculo de los
poderes de estos lentes (Fig. 31) se deben a
que el ojo crece despus de la ciruga de
cataratas y por lo tanto la refraccin sufre
cambios. Existen disponibles dos mtodos
importantes para elegir el poder del LIO para
los pacientes peditricos: 1) hacer que el ojo
sea emtrope al momento de realizar la ciruga
y de ese modo tratar la ambliopa
inmediatamente aprovechando una agudeza
visual mucho mejor. Esto es seguido
posteriormente por un intercambio de LIO
como resultado de la creciente miopa
(crecimiento del ojo).
Aunque
existen tcnicas de
intercambio de LIO prcticas y eficientes
diseadas por Dr. Jack Dodick, esta
alternativa es la segunda eleccin.
2) Proceder con la hipocorreccin al
momento de la ciruga (tratada con anteojos o
lentes de contacto) aprovechando la
tendencia hacia la emetropizacin que se produce a medida que crece el ojo. Por
hipocorrec-cin nos referimos a dejar los
ojos hipermtropes. A medida que con la
edad crece la longitud del ojo (crecimiento
axial), la miopizacin que se produce en un
ojo hipermtrope artificialmente, producir
emetropa y se acercar a la funcin normal.
Esta medida evita la anisometropa mipica
que puede hacer necesario el intercambio
quirrgico del LIO. Al mismo tiempo, la
hipermetropa temporal es tratada con anteojos
convencionales o lentes de contacto.

Alternativas de Eleccin
En el clculo del poder del LIO en los
nios menores de 1 ao, la queratometra es

Figura 31: Clculo de Poder de LIO en la

Catarata Peditrica
El crecimiento del poder del globo ocular
es registrado ecogrficamente hasta los 18 aos de
edad. Sin embargo, el cristalino contina creciendo
durante toda la vida del individuo. En condiciones
normales, la profundidad de la cmara anterior (A) es
reducida a medida que aumenta el tamao del cristalino. En condiciones patolgicas como en presencia
de cataratas puede ocurrir lo contrario: la profundidad de la cmara anterior puede aumentar por la reduccin en el volumen del cristalino (C). En esta ilustracin podemos ver los cambios en el tamao del
globo a travs de las imgenes sombreadas que indican el crecimiento del ojo por etapas. Durante el nacimiento el dimetro axial en el paciente normal
puede medir aproximadamente 17.5 mm, a los tres
aos de edad puede medir 21.8 mm (X), a los 10
aos 22.5 mm identificado en (Y) y en la edad adulta
normal casi 24 mm (Z). En la seleccin del poder
que se utilizar, algunos cirujanos deciden que el nio
se haga hipermtrope (flechas) con la intencin de
que su crecimiento compense la hipermetropa con el
paso del tiempo y que eventualmente tenga ms probabilidades de lograr un ojo emtrope. Otros prefieren calcular un lente intraocular ms cercano a la
emetropa con la intencin de mantener el nio
emtrope durante sus aos de crecimiento y prescribir anteojos en el futuro.

dficil y afortunadamente menos importante

porque los valores cambian muy rpido
durante los primeros seis meses. Por lo tanto
la queratometra puede ser reemplazada por
el valor adulto promedio de 44.00 D. Los
nios menores de dos aos pueden ser
parcialmente corregidos entre +3.00 D y hasta
+4.00 D; entre las edades de tres y cuatro aos
en +3.00 D los que estn ms cerca de tres
aos y en +2.50 los que tienen cerca de cuatro.
Los nios cercanos a seis o siete aos que
tienen pocas probabilidades de recuperarse de

la ambliopa pero que son los que ms

frecuentemente sufren de cataratas unilaterales
traumticas, deben ser hipercorregidos en
+1.00 D.
3) Un nuevo mtodo de tratamiento de
la cataratas peditricas es hacer los ojos
emetrpes desde un inicio y cuando la longitud
axial crezca y produce la miopizacin,
proceder a implantar otro LIO con poder
negativo utilizando la tcnica de piggyback y
colocando el nuevo LIO en enfrente del LIO
primario (Fig. 25-B).

Clculo del Poder del LIO

Despus de la Vitrectoma
Generalmente, el clculo del poder del
LIO en los ojos que desarrollan catarata
despus de la vitrectoma es el mismo de
siempre. El gas intravtreo es reabsorbido y
lentamente reemplazado por el acuoso. Si se
utiliz aceite de silicn en lugar de
perfluorocarbonos, cuando el aceite es
removido, el acuoso llena la cavidad vtrea.
Como los ndices refractivos del acuoso y
vtreo son idnticos (1.336), no son necesarias
las correcciones en el clculo del poder del
LIO.
Pero qu ocurre si existe aceite de
silicn en la cavidad vtrea? El Dr. Lihteh Wu,
ha reportado que aproximadamente del 60 al
100% de estos ojos desarrollan catarata
despus del tamponade con aceite de silicn.
Hasta un 25% de los ojos con tamponade con
aceite de silicn, especialmente aquellos con
desprendimiento de retina secundario a retinitis necrotizante, requieren tamponade
permanente. Diferentes autores han reportado
refracciones impredecibles cuando se utilizan
las frmulas tradicionales en ojos tratados con
silicn. En un estudio la longitud axial fue
medida antes del tamponade con aceite de
silicn y el poder del LIO fue calculado
utilizando las frmulas tradicionales. En estos
ojos la refraccin postoperatoria promedio fue
de aproximadamente +4.00 dioptras (con un
rango de +2 a +6 D). Estos resultados
presentaron ms hipermetropa de la calculada
y el cambio se debe al ndice refractivo distinto
del aceite de silicn. Si el aceite de silicn se
removiera posteriormente, la refraccin
postoperatoria estara dentro de un rango de
0.5 a 1 D.
Los Drs. Melissa Meldrum, Tom

Aaberg, Anil Patel y Janet Davis han descrito

y propuesto factores de correccin para el
clculo del lente intraocular en un ojo tratado
con silicn (Fig. 32). Ellos recomiendan: (1)
el uso de una velocidad ultrasnica modificada
para el aceite de silicn al calcular la longitud
axial, (2) el uso de un LIO convexoplano y (3)
la adicin de una constante para compensar el
ndice refractivo del aceite de silicn.
La velocidad del sonido en un medio
est inversamente relacionada con el ndice
refractivo del medio. Como el aceite de silicn
tiene un ndice refractivo ms alto que el vtreo,
reduce la velocidad del sonido. Por ejemplo,
la velocidad del sonido en el aceite de silicn
es de 986 m/s comparada con los 1532 m/s en
el acuoso. Como sabemos, la velocidad del
sonido es preajustada en la computadora de la
mquina ultrasnica. Si no se realiza la
modificacin, el ojo simula ser ms largo de
lo que realmente es. Por lo tanto, podra
implantarse un LIO equivocado.
Los Drs. Meldrum, Aaberg, Patel y
Davis tambin explican porqu la eleccin del
tipo de LIO es importante. Cuando se utilizan
lentes planoconvexos , la superficie anterior
nicamente es responsable del poder refractivo
del lente. De modo que la presencia de aceite
de silicn en la cavidad vtrea no tiene efecto
en el poder refractivo del LIO. Por otro lado,
cuando se utilizan lentes biconvexos, la
superficie posterior tambin contribuye al
poder refractivo del lente. El poder refractivo
de la superficie posterior depende de la
diferencia entre los ndices refractivos del LIO
y del vtreo o de su substituto. Como el aceite
de silicn posee un ndice de refraccin ms
alto que el vtreo, el poder refractivo posterior
del lente es reducido. El uso de un lente
biconvexo requiere correccin adicional.
Meldrum, Aaberg y Davis hacen las
siguientes recomendaciones.

 Mida la longitud axial utilizando la velocidad

del sonido en el aceite de silicn.
Calcule el poder de LIO para lograr
emetropa utilizando las frmulas
tradicionales. A este poder de LIO, debe
agregrsele un factor de correccin para
obtener el poder de LIO que produzca
emetropa en un ojo con silicn. Los
factores de correccin fluctan de 2.79
D a 3.94 D, para longitudes axiales de
20 mm a 30 mm.
Si es posible escoja un LIO
planoconvexo. Si se utiliza otro tipo de
lente, debe agregarse otro factor de
correccin para obtener el poder total
del LIO en presencia del aceite de silicn.

Figura 32: Clculo de Poder del LIO en

Pacientes Despus del Procedimiento de
Vitrectoma con Silicn
Si el paciente est en proceso de
ser sometido a este procedimiento se recomienda calcular el lente intraocular antes de
utilizar el silicn en la cavidad vtrea (V) y
extraer el cristalino (C). Los lentes de
polimetilmetacrilato (PMMA) son los recomendados. Los LIO plegables de silicn
no se aconsejan porque el aceite de silicn
en la cavidad vtrea se pega al lente
intraocular y en ocasiones produce
opacidades. En el clculo de los poderes de
estos lentes puede haber diferencias mayores de 5-7 dioptras. Los errores pueden ser
frecuentes porque la cavidad vtrea (V) no
est completamente llena de silicn (S), y el
movimiento de la burbuja puede inducir
errores en el clculo del lente. Adems, en
el ojo lleno de silicn, las ondas ultrasnicas viajan con ms lentitud (flechas). Esto
afecta la medicin del dimetro axial durante el clculo del poder del LIO. Para ver los
clculos alternativos de clculo del LIO
lea el texto.

Para un lente planoconvexo no es necesario

ningn factor de correccin.
Por ejemplo, supongamos que un
paciente requiere un tamponade intraocular
indefinido con aceite de silicn y desarrolla
una catarata. Utilizando las frmulas
tradicionales, se asume que el poder del LIO
es calculado como de 22 D basndose en la
medida de longitud axial de 23 mm. A estas
22 D debemos agregarles un factor de
correccin de 3.64 D (Meldrum y colegas) para
corregir la longitud axial. Por lo tanto, debe
implantarse en este paciente un lente
planoconvexo de 25.5 D para lograr emetropa
en presencia del aceite de silicn. No es
necesario ningn factor de correccin adicional
para este diseo de LIO.

LECTURA SUGERIDA
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2001.
Zacharias W., Centurion, V.: Biometry and the IOL
calculation for the cataract surgeon: Its importance.
Faco Total, 2000; 66-88.

EVITANDO LA INFECCIN Y LA
INFLAMACIN
Uso de Antispticos, Antibiticos
y Agentes Anti-inflamatorios
La endoftalmitis despus de la ciruga
de catarata es una complicacin poco comn.
Sin embargo, cuando se produce, se convierte en el problema postoperatorio ms temido.
El uso de antibiticos antes de la
ciruga, durante la misma y en el postoperatorio, en adicin a los agentes antiinflamatorios y la limpieza cuidadosa de los
prpados, son aceptados generalmente como
el estndar de atencin de los pacientes que
sern sometidos a ciruga de catarata.

Tratamientos Preoperatorios Efectivos con Antibiticos

No existe consenso sobre cul es el
tipo de antibitico ms efectivo ni sobre la
dosificacin ni ruta de administracin para
evitar la endoftalmitis infecciosa postoperatoria. Sin embargo, lo que s sabemos,
es que los aminoglicsidos son txicos para
la crnea que est en vas de cicatrizacin
mientras que las fluoroquinolonas no. Adems los aminoglicsidos tienen algunas brechas en su espectro de actividad
antibacteriana mientras que las ltimas son
ms potentes (o sea la ciprofloxacina y la
ofloxacina) para un amplio espectro de bacterias con menos toxicidad.
Con respecto a la profilaxis en una era
en que se ha registrado un incremento en la
realizacin de ciruga de catarata de incisin
pequea, el factor clave que debe considerarse es que la mayora de las infecciones provienen de la flora del paciente. Por lo tanto,

debemos eliminar con efectividad las bacterias de la piel, prpados y superficie ocular
antes de realizar cualquier incisin en el ojo.
Con este fin, puede aplicarse solucin de
Betadine al 0.5% en los fondos de saco y
dejarla durante unos 2 minutos antes de
lavarla. Este lavado es posteriormente seguido de la tincin de los prpados con solucin
de yoduro de povidona al 10%.
El Dr. Peter McDonnel, ha indicado
que la endoftalmitis es difcil de estudiar
cientficamente
porque
ocurre
muy
espordicamente. El Dr. Al Sommer, Decano de la Escuela de Salud Pblica en Johns
Hopkins University, enfatiza que realizar una
prueba prospectiva elegida al azar para comprobar si un manejo especfico reduce el
riesgo de endoftalmitis, es casi imposible.
Casi no existen datos cientficos que comprueben que determinadas estrategias reducen definitivamente el riesgo de las complicaciones. Tales datos son mucho ms difciles de obtener actualmente porque, a medida
que se han reducido los tamaos de las incisiones, el riesgo de la endoftalmitis tambin
ha disminuido. Pero, a medida que se reduce el tamao de las incisiones, tambin se
ha reducido el tiempo de la ciruga. Por
supuesto, esto reduce el riesgo.
El Dr. Henry Perry tambin ha
recalcado otro punto importante: Los pacientes en los cuales se rompe la cpsula posterior
o en los que se requiere de una vitrectoma
deben ser tratados con antibiticos adicionales porque el riesgo de infeccin aumenta
significativamente dependiendo de si nicamente se ha roto la cpsula o si se tuvo
adems que realizar una vitrectoma.

Esquemas Recomendados
Considerando que existen numerosos
esquemas para reducir el desarrollo de la
infeccin, y que su eleccin depende de la
preferencia de los diferentes cirujanos, presento a continuacin las alternativas que
considero pueden ser efectivas y seguras.

Frmulas de Gills para Evitar

la Infeccin
1) Para Alto Volumen de Ciruga
de Catarata
Basado en la propuesta hecha por el
Dr. James Gills despus de aos de profundo anlisis clnico sobre el tema, en miles de
pacientes. El esquema de Gills es complicado en especial en lo que respecta a la preparacin de dos mezclas de antibiticos con dos
agentes antiinflamatorios (AINES) para inyectar en la cmara anterior al final de la
ciruga. La preparacin precisa, mezcla y
dilucin exacta de una variedad de medicamentos que debe realizarse con precisin
absoluta en dosis muy pequeas para la inyeccin rutinaria en la cmara anterior, es un
gran paso hacia la reduccin de la
endoftalmitis, basado en su extensa experiencia. Sin embargo, la desventaja son los
mltiples pasos en la preparacin de estas
mezclas. Es posible un pequeo error humano, especialmente en la aplicacin errnea de
dosis mayores, la cuales puede producir toxicidad de los tejidos oculares. En los centros
privados grandes, en los cuales el personal
paramdico est dedicado exclusivamente a
la ciruga ocular de alta tecnologa, las indicaciones de Gills son una excelente gua. A
continuacin presentamos su procedimiento
paso a paso.

1) Gills considera que la filtracin de

todas las soluciones de irrigacin a travs de
un filtro millipore de 0.2 micras es un paso
importante hacia la reduccin de la
infeccin, particularmente la endoftalmitis.
Posterior al uso de filtracin, la incidencia
de endoftalmitis en el Instituto Gills se ha
reducido significativamente de 1-2 por cada
1,000, lo cual es similar al promedio nacional de los EUA, a una incidencia total de 1 en
8, 000 o 10,000.
2) Despus de aos de utilizar
exitosamente antibiticos (gentamicina y
vancomicina) en la solucin irrigadora, Gills
ha cambiado a lo que l considera mxima
seguridad, que es lo siguiente:
A) Preoperatoriamente, 15 minutos antes de la transferencia al saln de operaciones:
a) Neosinefrina al 10% una gota.
b) Ocuflox 0.3% mezclado con
Indocin, una gota.
Esta combinacin de Ocuflox (una
fluoroquinolona) y de Indocin (un no
esteroideo) se prepara de la siguiente forma:
Mezcle 1 mg de Indocin con Ocuflox.
Reinyecte en la botella de Ocuflox y utilice
una gota de esta mezcla.
B) En el Saln de Operaciones
a) Tetracana: 0.5% 1 gtt x 3 (con
3 min. de separacin con la gota final aplicada inmediatamente antes de empezar).
b) Betadine SSB: 1 gtt x 3 (2 gtts al
empezar el caso, 1 gtt al finalizar).
Preparacin: Aada con la jeringa
5 cc de SSB seguidos de 5 cc de solucin de
Betadine al 10%.
Cambie la aguja a una calibre
18 e inyecte esta mezcla en una ampolleta estril vaca. Utilice las gotas tal como se indic
anteriormente, pero obtngalas de esta preparacin.
c) Ciloxn (antibitico): Aplique una

gota al final de laciruga.

d)Anestesia intraocular (Intracameral): Irrigada dentro de la cmara anterior (vea el captulo 5).
Gills ya no utiliza antibiticos en la
solucin de irrigacin. En su lugar, prefiere
un control ms efectivo al utilizar una combinacin de antibiticos y medicamentos
antiinflamatorios inyectados directamente
en la cmara anterior al finalizar la ciruga .
Esta combinacin de medicamentos se obtiene de la siguiente forma.
f) Inyeccin Postoperatoria para la
Cmara Anterior de Indometacina,
Solucortef y Dos Antibiticos
Agregue 14.4 ml de SSB en una
jeringa e inyecte 12.4 ml de esta SSB en una
botella estril vaca.
Utilice los 2 ml restantes para
reconstitur dos ampollas de 1 mg de
Indometacina.
Agregue ambas ampollas de 1 ml de
solucin de Indometacina a la botella de
12.4 ml con SSB haciendo 14.4 ml de volumen total.
Agregue 8 gtts de Solucortef de
125 mg/ml (8 unidades utilizando una
jeringa TB), 0.06 de Ceftazidime de
50 mg/ml.
0.1 ml de 500 mg/10 ml de
Vancomicina a la botella de 14.4 ml de
solucin de Indometacina.
Dosis por paciente: 0.50 ml de esta
mezcla es inyectada en la cmara anterior al
finalizar la ciruga .
g) Sala de Recuperacin: Ungento
de Politracina x 1.
La Vancomicina y la Ceftazidima se
precipitaran si se utilizan dosis superiores
que las anteriormente detalladas. Gills indica
que no tiene ningn problema con estas concentraciones pequeas. Al finalizar la ciruga, se aplican gotas tpicas de Betadine.
Durante este perodo crtico es importante

asegurarse de que el ojo est muy limpio.

C) Medicamentos Orales: Estos son
administrados antes del ungento de
antibiticos.
Ibuprofeno de 200 mg tableta antes
de la ciruga y tableta despus de la misma
a menos que exista contraindicacin.

2) Alternativa, Efectiva y NoCompleja para la Prevencin de la

Infeccin
El rgimen que aparece a continuacin es prctico y efectivo, y pueden utilizarlo todos los oftalmlogos con excelentes resultados.
1) Asepsia:
Siga la misma rutina indicada
previamente para la limpieza completa de los
prpados y piel con jabn y soluciones de
yoduro de povidona al 10%. Lo mismo se
aplica para el uso de 1 gota de Betadine al
5%, solucin de Betadine al 5% dentro del
fondo de saco dejndola 2 minutos antes de
retirarla del ojo.
2) Antibiticos preoperatorios: ninguno.
3) Filtracin de la solucin de irrigacin:
Si el filtro micropore est a su alcance, utilcelo como recomienda Gills.
4) Irrigacin Intracameral al Finalizar la Ciruga:
Si. Irrigue la cmara anterior con una
mezcla efectiva de:
A) Un antibitico y una mezcla de
antiinflamatorios no esteroideos que contengan:
a) 0.5 ml de Gentamicina de un
envase con 40 mg / ml.
b) Solucin de Acetato de
Prednisolona (Depomedrol) 0.5 ml de un
envase de 40 mg / ml.
5) Instilacin tpica despus de la
irrigacin intracameral

En la ciruga de catarata existen pocas

formas de reducir la flora de la superficie ocular que es la fuente principal de contaminacin que puede producir endoftalmitis. Tambin est bastante clara la utilidad del Yoduro
de Povidona como antisptico en la piel y en
los prpados y de las gotas tpicas
preoperatorias de Betadine como fueron indicadas previamente. El uso de antibiticos
preoperatorios nunca ha sido tema de consenso ya que no existe evidencia fundamental de
que realmente contribuyen a reducir el riesgo
de infeccin.

Antibiticos Ms Frecuentemente Utilizados

La mayora de los expertos no recomiendan la inyeccin subconjuntival de
antibiticos. Sin embargo, la opinin general es que inmediatamente despus de la
ciruga de catarata, el uso postoperatorio de
antibiticos y de agentes antiinflamatorios
aplicados tpicamente es un componente importante de la frmula para obtener resultados exitosos. El ungento de antibiticos
utilizado inmediatamente al finalizar la ciruga es la preferencia de la mayora de los
cirujanos.
Los antibiticos ms comnmente
utilizados actualmente en forma de gotas son
la Ciprofloxacina (Ciloxn de Alcon) u
Ofloxacina (Ocuflox en algunos pases u
Oslox en otros, fabricada por Allergan). El
uso rutinario de antibiticos q.i.d. es la dosis
recomendada. Ambos antibiticos son muy
efectivos. Puede utilizarse uno u otro. Deben
ser aplicados inmediatamente despus de la
ciruga y utilizados cuatro veces al da desde
hora despus de la ciruga.

Los Antimicrobianos deben ser utilizados durante el perodo ms corto de tiempo que
sea necesario para obtener el efecto deseado y
no deben reducirse gradualmente sino ser
simplemente descontinuados. No los recete
con una frecuencia inferior a cuatro veces al
da.
Los antibiticos en los primeros siete
das pueden ser combinados con un esteroide.
Sin embargo, una vez que se ha
descontinuado la aplicacin tpica de
antibiticos durante siete das, si todo parece
satisfactorio, el paciente debe continuar con
los esteroides.

Agentes Antiinflamatorios Ms
Frecuentemente Utilizados
La mayora de los agentes
antiinflamatorios ms frecuentemente utilizados aplicados tpicamente son el Acetato de
Prednisolona al 1%, conocido comercialmente como Prednefrin Forte o Econopred de
Alcon. Ambos pueden empezar a ser utilizados inmediatamente despus de la ciruga, de
modo que el medicamento empieza su efecto
inmediatamente y contina dependiendo de los
hallazgos clnicos y de la preferencia individual del cirujano.
En la ciruga de cataratas, existe una
dificultad inherente en el establecimiento de
parmetros de consenso. Los parmetros
descritos anteriormente son los aceptados generalmente por los cirujanos de experiencia.
Es importante que los antibiticos, particularmente aquellos que pertenecen a la familia
de las fluoroquinolonas, que definitivamente
son muy efectivos como medicamentos
antimicrobianos, no sean utilizados durante
ms de siete das, a menos que exista una
indicacin especfica para continuarlos.

Antibiticos en las Soluciones

de Irrigacin
La prctica previa de usar antibiticos en
las soluciones de irrigacin tiene un valor dudoso. Su efectividad no ha sido comprobada,
principalmente debido a que la concentracin y
la duracin de la exposicin del antibitico a la
bacteria es insuficiente para lograr un efecto
letal. Una mejor alternativa es aplicar en la
cmara anterior una combinacin de antibitico
y agente inflamatorio como se indic anteriormente. Tambin parece ser del consenso general
la no utilizacin de Vancomicina en las soluciones irrigantes o para la irrigacin de la cmara
anterior inmediatamente despus de la ciruga.
Los estudios prospectivos parecen indicar alguna
toxicidad potencial particularmente en el edema
macular qustico clnicamente significativo y
una reduccin en la agudeza visual mejor corregida en los pacientes con catarata que reciben
Vancomicina en las soluciones de irrigacin
comparados con los del grupo de control. Este
no es un hecho comprobado pero si tiene el
potencial preocupante expresado por los Centros para el Control de las Enfermedades en los
Estados Unidos.

Oclusin
Despus de la facoemulsificacin, no se
utilizar oclusin a menos que el paciente viva
muy lejos. Actualmente prcticamente todos los
pacientes son operados en centros de ciruga
ambulatoria o clnicas de ojos que tienen sus
propios salones de ciruga y se van a casa sin
parche y empiezan a utilizar los antibiticos
tpicos y agentes antiinflamatorios inmediatamente despus de llegar a casa de tal forma que
el medicamento empieza su efecto inmediatamente.

Agentes

Antiinflamatorios Post-

operatorios
Ya hemos descrito el uso de los agentes
anti-inflamatorios instilados en la cmara anterior
inmediatamente despus de la ciruga. Gills
utiliza
una
combinacin
de
agentes
antiinflamatorios no esteroideos (Indometacina) y
un medicamento esteroideo en la cmara anterior,
mezclado con dos antibiticos. En las otras
alternativas ms simples y efectivas que hemos
descrito, 0.5 ml de Acetato de Prednisolona
(Depomedrol) combinado con 0.5 ml de antibitico
(Gentamicina)
son
irrigados
intracameralmente inmediatamente despus de la
ciruga.
Postoperatoriamente,
los
agentes
antiinflamatorios ms efectivos son una combinacin de Acetato de Prednisolona al 1% cuatro
veces al da reducida durante un perodo de ocho
semanas y un medicamento antiinflamatorio no
esteroideo como el Voltarn q.i.d. durante dos
semanas. El Voltarn o el Acular son utilizados
comnmente y tambin son medicamentos efectivos. Tambin se sabe que el diclofenaco tpico
puede reducir el dolor, el ardor y la inflamacin.
Puede ser efectivo adems en la reduccin de la
fotofobia despus de la dilatacin de la pupila. El
mecanismo es desconocido. Sin embargo, el
simple uso de diclofenaco no es suficiente para
controlar toda la inflamacin. Es necesario un
esteroide tpico suplementario para controlar la
inflamacin completamente.
Esta combinacin de medicamentos postoperatorios aplicada tpicamente no solo contribuye a la prevencin de la inflamacin e infeccin
sino que tambin contribuye significativamente a
la comodidad del paciente.

BIBLIOGRAFIA
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PROCEDIENDO CON LA CIRUGIA

PREPARACIN, SEDACIN Y
ANESTESIA
Preparacin del Paciente
A menos que el paciente est programado para anestesia general o lo que es ms
probable que sea operado bajo sedacin profunda (sin tubo endotraqueal), no se requiere solicitar ayuno por muchas horas a estos
pacientes que con frecuencia son ancianos
y frgiles. Esto solo contribuye a la fatiga y
la ansiedad. Tampoco es necesario pedirle a
los pacientes que se desvistan totalmente.
Esto interfiere con su sensacin de
privacidad y contribuye a aumentar su nivel de ansiedad.
Se instala cmodamente al paciente
en el rea de espera, donde es atendido por la
enfermera encargada. Posteriormente ella le
explica cul ser la rutina a seguir. Se realizan las evaluaciones pre-quirrgicas y la enfermera aplica Neosinefrina al 10% y
tropicamida al 1% dos gotas de cada una para
dilatar la pupila y una gota de antibitico y de
solucin de Betadine, segn la preferencia
del cirujano. Este tema se presenta en el
Captulo 4. Los agentes de larga duracin
para la dilatacin pupilar como el
ciclopentano, atropina, homatropina y la
escopolamina no se utilizan en la ciruga
moderna de incisin pequea.
Luego se transporta al paciente a otra
rea de espera en el quirfano, ya sea caminando o en una silla de ruedas. El
anestesilogo recibe all al paciente y le

explica que tomar una va intravenosa y le

administrar los agentes sedativos los cuales
varan segn la eleccin del anestesilogo y
el cirujano. En el rea de espera, el Dr. Jack
Dodick de Nueva York, aplica una compresin ocular y orbitaria prudente entre 10 y
15 minutos. Considera esto muy beneficioso
para reducir la presin intraocular. Esta maniobra reduce el volumen de fluido dentro ojo
y de la rbita produciendo as un ojo
hipotenso. Esto crea un ambiente quirrgico
ms favorable. Esta maniobra anteriormente
era realizada utilizando el baln de Honan
con la inyeccin peribulbar o retrobulbar de
anestesia local, procedimientos que ya no se
utilizan en la ciruga de catarata de incisin
pequea. Se acomoda al paciente en la silla
reclinable, muy parecida a la silla de primera
clase de un avin, en una posicin de hasta
180 grados. Otros cirujanos prefieren acostar
al paciente en una mesa quirrgica especialmente adaptada a sus necesidades, segn sea
el abordaje quirrgico superior o lateral.

Sedacin
El tipo de sedacin a ser administrada
depende del perfil emocional individual de
cada paciente, el cual generalmente es detectado por el cirujano durante la evaluacin
preoperatoria. En la gran mayora de los
casos, 5 mg de Valium va oral al llegar a la
clnica relajan al paciente lo suficiente para
que se sienta cmodo durante la ciruga.
Dodick prefiere que el anestesilogo administre una dosis pequea de 1 mg de Versed
por va intravenosa. El Versed, al igual que el
Valium, es un miembro de la familia de las

benzodiacepinas, pero tiene una vida media

mucho ms corta. Mientras que el Valium
demora 24 horas para metabolizarse en el
hgado, el Versed est totalmente fuera del
sistema en menos de 2 horas. El paciente
est totalmente sedado por aproximadamente
10 minutos y despierto y alerta despus de
10-15 minutos, que es el tiempo que dura la
ciruga . La droga es totalmente expulsada del
sistema en dos horas. Con el Valium, por otro
lado, los pacientes algunas veces se sienten
mareados durante uno o dos das.

Dilatacin Pupilar
La dilatacin pupilar es crtica para el
xito de la EECC, especialmente de la
facoemulsificacin. Las gotas cicloplgicas/
midriticas, administradas
preoperatoriamente dilatan la pupila en
forma efectiva, mientras que las gotas tpicas anti-inflamatorias no esteroideas pueden
ayudar a mantener la dilatacin durante la
ciruga. Estos medicamentos son aplicados
tpicamente durante la preparacin del
paciente antes de entrar al quirfano.

ANESTESIA
Tpica
Se aplican a todos los pacientes dos
o tres gotas de proparacana o tetracana
sobre la superficie ocular , sin importar el
tipo de anestesia utilizada por el cirujano.
Una gota cada minuto x 3 es el protocolo
convencional (Fig. 35).

Seleccin del Mtodo Anestsico

Existe una variedad de mtodos
anestsicos disponibles conocidos por ustedes. Los enumeraremos aqu y procederemos
a identificar aquellos que ya no se utilizan en
la ciruga de catarata de incisin pequea.
Estos son:

1) Bloqueo por Inyeccin de

Anestesia con Agujas de Metal
Agudas
a) Retrobulbar: se utiliza nicamente en casos excepcionales.
b) Peribulbar: ya no se utiliza.
c) Parabulbar: ya no se utiliza.
d) Van Lint, OBrien, Nadbath para
controlar la contraccin palpebral: ya no
se utilizan.
e) Hialuronidasa: despus de muchos aos de recomendar su uso, se ha mostrado finalmente que la hialuronidasa no es
un factor importante para producir la akinesia
ms rpidamente o que produzca un efecto
ms duradero.

2) Sub-Tenon con Aguja Flexible

Esta es una anestesia altamente
efectiva utilizada principalmente en combinacin con anestesia tpica por cirujanos que
se inician o que ya estn en el perodo de
transicin
entre
la
EECC
y
la
facoemulsificacin. Esta combinacin es
tambin el procedimiento de eleccin de los
cirujanos que realizan la extraccin
extracapsular o extracapsular manual de incisin pequea. Se ha observado a travs de los
estudios prospectivos realizados al azar que
una inyeccin de anestsico sub-Tenon directa en un solo cuadrante es tan rpida y
efectiva como la inyeccin retrobulbar para la
ciruga de catarata. (Figs. 33 y 34). Ofrece
mejor anestesia y la akinesia es similar.
Las complicaciones ms comunes son
la quemosis y hemorragia subconjuntival
pero no se observan complicaciones importantes. La dispersin del fluido anestsico es
lo suficientemente efectiva para reducir
sustancialmente la incomodidad palpebral.
Por estas razones, la anestesia de Sub-Tenon
que utiliza una cnula flexible ha reemplazado la retrobulbar y peribulbar, excepto en
muy pocos casos.

Figura 33 (derecha): Anestesia Local SubTenon con Cnula Flexible Vista del Cirujano
La conjuntiva- cpsula de Tenon
se levanta con las pinzas (F) en los cuadrantes infero-nasal o infero-temporal entre los
msculos rectos a 3 mm del limbo. Un pequeo ojal de 1 mm se corta con las tijeras
(no se muestra). Una cnula flexible de
Greenbaum (C) es avanzada (flecha) a travs del ojal hasta que la conjuntiva y la Tenon
se adaptan bien sobre el centro de la jeringa.
Se inyectan en forma rpida 2.5 cc de anestesia local, produciendo un chorro de lquido utilizando la tcnica de bolo. Si es necesaria anestesia/aquinesia adicional durante
la ciruga, la cnula puede ser re-introducida.

Figura 34 (izquierda): Anestesia Local SubTenon con Cnula Flexible Vista Transversal
Esta vista transversal del ojo izquierdo muestra la posicin de la cnula
flexible de Greenbaum durante la infusin
del anestsico. La cnula (C) es dirigida
posteriormente y el lquido es infundido
(flecha blanca) en el espacio sub-Tenon. El
recuadro 1 muestra la naturaleza flexible
(flecha negra) de la cnula que prcticamente no tiene riesgo de perforacin del
globo o de hemorragia retrobulbar. El recuadro 2 muestra la punta redonda, roma,
con el puerto en forma de D de la cnula
tambin redonda en su mitad superior.

Tcnica para Realizar la Anestesia

Sub-Tenon
Al aplicar la anestesia local SubTenon, se inyectan 1.5 ml de lidocana. Bajo
anestesia tpica, se realiza una incisin
pequea a 3 mm del limbo en la conjuntiva
/cpsula de Tenon (fusionadas) (Fig. 33). Si
el cirujano es diestro, es ms fcil realizar
la incisin en el cuadrante inferior interno
entre los msculos rectos en el ojo derecho
y en el cuadrante temporal inferior en el ojo
izquierdo. Si el cirujano es zurdo, se invierte la localizacin. Se disecta cuidadosamente el plano quirrgico entre la unin de
Tenon y la esclera y se desplaza la cnula
a travs de esta apertura (Fig. 34). Es muy
importante que la cnula se coloque siempre
en el plano sub-Tenon. De lo contrario, si se
coloca nicamente por debajo de la conjuntiva, la solucin anestsica se introducir o
se infiltrar a travs del espacio
subconjuntival, donde pierde efectividad y
produce quemosis.
La cnula es avanzada por debajo de
la Tenon hasta introducir totalmente la aguja
adaptada a la jeringuilla de 3cc. Se infiltran
1.5 cc de anestesia local utilizando la tcnica
de bolo. El anestsico se infiltra rpidamente creando un flujo de lquido que se
disemina a travs de los espacios retro y
parabulbares (Fig. 34).

Anestesia Tpica No Asistida

La mayora de los cirujanos
oftalmlogos al utilizar anestesia tpica no
asistida en la cual solo se aplican gotas, la
utilizan nicamente cuando realizan la
facoemulsificacin y el implante del LIO por
crnea clara. El aumento en la aceptacin de
este tipo de anestesia est directamente
relacionado con la an ms popular incisin

en tnel por crnea clara como enfatiz inicialmente el Dr. I. Howard Fine, (Oregon, EUA).
La mayora de los cirujanos que utilizan
esta incisin actualmente la realizan por el lado
temporal, lo cual puede requerir una serie de
reajustes en el quirfano. Este procedimiento
requiere el uso de un LIO plegable. Es
recomendable una incisin de vlvula corneal sin
suturas no mayor de 3.0 mm. De otro modo,
podrn presentarse complicaciones corneales y
la incisin no ser auto-sellada.

Ventajas de la Anestesia Tpica

No Asistida
Este trmino se refiere al uso exclusivo de gotas anestsicas para lograr la anestesia suficiente al realizar la ciruga de catarata.
El Dr. Edgardo Carreo, Profesor de Oftalmologa en la Fundacin Los Andes, Santiago de Chile, y experto facoemulsificador,
considera que el uso de la anestesia tpica
utilizando una incisin de vlvula por crnea
clara en tnel auto-sellante es un adelanto
muy significativo en la ciruga de catarata.
Con anestesia tpica, la recuperacin visual
es inmediata. Otras ventajas presentadas por
Carreo son las siguientes :
1) Previene las muy conocidas complicaciones de las inyecciones retrobulbares y
peribulbares.
2) Reduce la duracin del paciente en
el quirfano y por ende los costos.
3) No ocurre ptosis postoperatoria inmediata, la cual dura entre 6 y 8 horas,
producidas
con
las
infiltraciones
retrobulbares o peribulbares y de Van-LintOBrien debido a la akinesia temporal de los
prpados (contraria a la ptosis postoperatoria
tarda la cual est relacionada a la sutura del
recto superior frgil ). Ofrece una recuperacin visual postoperatoria inmediata la cual,
nuevamente, es su principal ventaja.

Desventajas de la Anestesia Tpica

No Asistida
Muchos cirujanos que han realizado
ciruga de catarata utilizando anestesia tpica
no asistida, es decir, nicamente gotas
tpicas, estn de acuerdo con el Dr. Paul S.
Koch, en que el uso de la anestesia tpica
pura, no asistida, es bastante desalentador.
Calcula que uno de cuatro pacientes tienen
alguna sensacin durante la ciruga. Algunas
veces, los pacientes sienten mayor presin en
el ojo durante la inyeccin del viscoelstico.
Algunos sienten la manipulacin del iris.
Otros sienten el implante del lente al ser
introducido. Koch report gran incomodidad
operando bajo este tipo de anestesia ya que
adems es imposible predecir cules pacientes se quejarn y cules no.
Otras desventajas y limitaciones descritas por Carreo son:
1) Solo un cirujano altamente experimentado debera realizar una ciruga con
anestesia tpica. El ojo puede moverse, lo
que hace la ciruga ms difcil. Si el movimiento del ojo ocurre durante la
capsulorrexis, puede producirse un desgarro
capsular indeseable causando fallas en esta
etapa importante de la ciruga.
2) El argumento ms controversial en
contra de la anestesia tpica es una complicacin transoperatoria. Por consiguiente, el cirujano debe estar altamente capacitado
para:
a) detectar posibles complicaciones transoperatorias. b) poder hacer la conversin utilizando otro mtodo de anestesia
durante la etapa transoperatoria. La anestesia
tpica por s sola puede ser insuficiente para
tratar adecuadamente las complicaciones
transoperatorias.
3) La anestesia tpica no est indicada en todos los pacientes. Esto es particularmente cierto en pacientes ansiosos y tensos,

personas con limitaciones de odo, en nios y en

pacientes muy jvenes.
4) La presencia de una catarata muy
opaca es una contraindicacin para el uso de la
anestesia tpica (Fig. 1-B). Esto se debe a que el
cirujano depende de la capacidad del paciente
para fijar visualmente sobre la luz del
microscopio quirrgico y evitar el movimiento del
ojo durante la ciruga. Si el paciente no puede
fijar su mirada en la luz del microscopio y
mantenerla fija, el ojo se mover. Esto puede
causar complicaciones.
Esencialmente, la seleccin adecuada
de los pacientes es fundamental cuando se
considera el uso de anestesia tpica.

El Prodedimiento Anestsico de
Eleccin
El consenso general actualmente entre los cirujanos experimentados en
facoemulsificacin seala que una combinacin de anestesia tpica (proparacana al 1%
o tetracana al 1%) y 0.5 cc de lidocana al
1% no preservada irrigada en la cmara
anterior a travs de una cnula calibre 30
(Figs. 35 y 36) es el procedimiento anestsico
de eleccin para la ciruga de catarata de
incisin
pequea
particularmente
la
facoemulsificacin. Este importante descubrimiento en la anestesia oftlmica fue presentado por el Dr. James Gills en 1997.
Tcnica para la Irrigacin de Lidocana en
la CA
Dodick inicialmente realiza una incisin por crnea clara utilizando un bistur de
diamante de 2.7 mm. Afirma que la lidocana
no preservada irrigada en la cmara anterior
produce anestesia de los nervios del iris y del
cuerpo ciliar. Las ondas de presin observadas durante la irrigacin y aspiracin en la

Figura 35: Anestesia Tpica

La anestesia tpica en la actualidad es un mtodo utilizado comnmente en la ciruga de catarata de incisin
pequea porque es muy cmoda tanto
para el cirujano como para el paciente.
nicamente los cirujanos expertos de
catarata debe utilizarla sin ayuda de otra
anestesia adicional. La mayora de los
cirujanos prefieren utilizar la anestesia
tpica combinada con la anestesia
intracameral (Fig. 36) para la ciruga de
catarata de incisin pequea. Esta ilustracin muestra el uso de gotas
anestsicas (A) como la proparacana
o la tetracana, una gota cada 10 minutos, 30-45 minutos antes de la ciruga.

ciruga de faco, frecuentemente pueden afectar

aquellas fibras nerviosas que causan molestias.
Adicionalmente, Dodick ha observado que esta
anestesia dentro del ojo ayuda a disminuir la
sensibilidad del paciente a la luz brillante del
microscopio bloqueando temporalmente algunas
clulas fotoreceptoras. El resto de la ciruga se
realiza a travs de la misma incisin por crnea
clara.
Se ha probado que la lidocana
intraocular no preservada irrigada en cmara
anterior como se describe en este captulo, es
segura y recomendable .
A pesar de que algunos investigadores
(v.g., Gillow y colaboradores, Boulton y colaboradores) han observado que el uso rutinario
de la lidocana intracameral como suplemento de la anestesia tpica en la facoemulsificacin rutinaria no tiene un uso clnicamente
importante, estas experiencias consituyen una
minora muy significativa y estn basadas en
las preguntas postoperatorias de los pacientes

sobre la incomodidad o criterios bien documentados, pero en un nmero promedio de

pacientes y realizadas por diferentes cirujanos. En los informes publicados basados en el
monitoreo de la incomodidad del paciente y
no por medio de un cuestionario subjetivo,
sino verificando objetivamente los signos vitales durante la ciruga, los datos respaldan la
conclusin de que los pacientes operados con
administracin de lidocana no preservada en
la cmara anterior , se sienten cmodos durante la ciruga, a pesar de no haber recibido
sedacin intravenosa sin importar el sexo o la
edad, y se descarta la naturaleza subjetiva del
interrogatorio postoperatorio de los pacientes
sobre la incomodidad. En vista de la pequea
controversia existente, debemos confiar en la
vasta experiencia probada de los muy conocidos y prestigiosos cirujanos de catarata tales
como el Dr. James Gills y el Dr. Paul Koch,
en esta presentacin.

Figura 36: Uso de Anestesia Intracameral

Despus de instilar gotas
anestsicas sobre la conjuntiva y crnea
(Fig. 35) el cirujano aborda la cmara anterior a travs de la incisin auxiliar (I) (Fig.
41-A) utilizando una jeringuilla de insulina

Una tcnica alterna para la irrigacin

intracameral de 0.5 cc de lidocana al 1% es
la propuesta por el Dr. Paul S. Koch (Fig.
36). Utiliza un bistur de 15 en su mano
izquierda y una pinza .12 en su mano derecha. Coloca el bistur donde planea hacer la
incisin lateral y las pinzas las coloca opuestas en 180, descansando sobre la crnea
perifrica (Fig. 36). Las pinzas se presionan
contra la crnea. No la sujetan, ya que el
propsito de las pinzas es nicamente hacerle
contra presin a la incisin. Luego se utiliza
la navaja para realizar una incisin de aproximadamente 1 mm de ancho y 1 mm de largo,
iniciando en la crnea clara perifrica.
Esa incisin es muy cmoda, ya que
solamente se manipula sobre la crnea, la
cual an est anestesiada por las gotas iniciales administradas en la sala de preparacin.
Posteriormente, se irrigan 0.5 cc de
lidocana no preservada en la cmara ante-

con una cnula calibre 30 (C). Esta maniobra se realiza con ayuda de pinzas de dientes finos (F) en el lado contralateral de la
incisin auxiliar para producir
contrapresin. Se irriga una dosis total de
0.5 ml de lidocana no preservada al 1% en
la cmara anterior. El marcaje preliminar
de la incisin principal se muestra en (A).

rior a travs de una cnula calibre 30 (Fig. 36).

La mayor parte del tiempo, el paciente no siente
nada, pero algunas veces ya sea por los cambios
de presin intraocular o el efecto de flujo directo
hacia el iris, el paciente puede sentir un poco de
incomodidad. Esto no es motivo de
preocupacin ya que en cuestin de segundos la
incomodidad desaparece.
Koch instila los restos de la lidocana de
la jeringa sobre la superficie corneal, aumentando
el efecto tpico. El ojo no est paralizado y por lo
tanto muy espordica-mente un paciente puede
moverlo, pero esto no es realmente un problema
con la anestesia tpica. No se requiere ausencia
total de incomodidad para mantener la fijacin y
tanto Koch como Gills han observado que la
cooperacin para mantener la fijacin ocular es
excelente.

Inyeccin de Viscoelstico
El ojo se anestesia rpida y profundamente. Usualmente en menos de 10 segundos, el ojo ya est anestesiado y la inyeccin
de viscoelstico se realiza muy cmodamente.
Qu Puede Hacerse con la Anestesia Combinada
Debido a que la combinacin de anestesia tpica e intracameral por irrigacin es
tan efectiva, el cirujano puede realizar la
ciruga de catarata, implantar el lente, manipular el iris y an realizar la vitrectoma si se
presenta una complicacin usualmente sin
ninguna inyeccin adicional de anestsico.
Si un paciente siente alguna incomodidad,
puede realizarse una segunda irrigacin.

Efectos Secundarios de la Anestesia

Combinada
La lidocana tiene un efecto de duracin hasta de 4 horas. Los pacientes pueden
ver no tan claro inmediatamente despus de
la ciruga, pero pocas horas ms tarde la
visin realmente mejora. Koch ha observado
que los pacientes tienen un bloqueo temporal
y neurosensorial de la retina que causa un
empaamiento transitorio de la visin despus de la ciruga. Piensa que el anestsico
puede probablemente infiltrarse en la retina
y producir algn efecto directo sobre las
clulas ganglionares. Gills observ un paciente con ruptura de la cpsula posterior que
present prdida de la visin significativa
durante 24 horas despus de la ciruga . Esta
observacin clnica puede sustentar la hiptesis de Koch, porque en ausencia de la
cpsula posterior, la lidocana puede infiltrarse hacia la retina ms fcilmente. Mientras

desaparece el efecto de la lidocana, se recupera la agudeza visual y la sensibilidad al

contraste.
Cmo Tratar a los Pacientes que Sienten
Dolor e Incomodidad
Si el paciente contina parpadeando o apretando los prpados despus de la
anestesia tpica e intracameral combinada,
se puede controlar con la inyeccin de
lidocana sub-Tenon como se presenta en
las Figs. 33 y 34. El efecto es casi instantneo y se puede continuar la ciruga sin demoras.

FOTOTOXICIDAD Y
CIRUGA DE CATARATA
Debido a que todas las cirugas de catarata se realizan bajo el microscopio, debemos hacer una aclaracin pertinente sobre los aspectos prcticos y clnicos de la luz
o fototoxicidad causados por el microscopio quirrgico. Se ha demostrado que en
algunos pacientes y bajo circunstancias especficas, la toxicidad por la luz del microscopio puede afectar la mcula. Esto puede
observarse con la angiofluoresceinografa,
la cual muestra un rea de pigmentacin
anormal usualmente debajo de la fvea. El
campo visual en estos pacientes muestra que
en esta rea existe una lesin fototxica de
severa a moderada que afecta los
fotoreceptores. Sin estas pruebas, la
fototoxicidad puede ser difcil de determinar y observar.
Los principales factores relacionados
con la fototoxicidad son el tiempo de exposicin, la inclinacin y la intensidad de la iluminacin. (Es importante sealar lo difcil que
es mantenerse fuera del rea macular si es-

tamos centrados en la pupila).

El microscopio tiene tres sistemas de
iluminacin: dos a los lados y la luz coaxial.
Cada una de estos sistemas de luz produce
un punto focal de iluminacin en la retina.
Lo importante no es el tiempo que la luz permanece enfocada en la retina durante la ciruga . Lo crtico es el tiempo en el que la luz
permanece enfocada en un rea especfica de
la retina.
Adems, dentro del perodo de duracin de cualquier ciruga, la exposicin
secuencial a la luz en la misma rea de la retina es daina. Si encendemos la luz en un punto durante tres minutos, luego la apagamos
y luego la encendemos otra vez en ese mismo punto por otros cuatro minutos, estamos
causando daos adicionales por exposicin
retinal. Si exponemos un rea macular en
un cierto paciente y con una cierta intensidad de luz del microscopio durante tres minutos, podra no ocurrir ninguna lesin,
pero si la exposicin total se extiende de siete minutos y medio a ocho minutos, puede
causar una lesin. En el ojo humano, con los
microscopios quirrgicos estndares encendidos a una mxima intensidad de luz, probablemente tomar entre cuatro a ocho minutos
para producirse una lesin retinal. La mayora de las quemaduras fototxicas se observan en la parte inferior de la fvea. Debemos mantener la intensidad de la iluminacin
en el nivel ms bajo.
A menudo se observa dao potencial
relacionado a la fototoxicidad en la ciruga
de catarata. El paciente puede tener 20/25
de visin postoperatoria y an no estar satisfecho con su visin. Solo despus de realizar la angiofluoresceinografa y un campo
visual, podemos explicarnos lo que sucede.
An el ms experimentado de los cirujanos
debe estar atento a los daos que puede causar la fototoxicidad y tratar de evitarlos.

BIBLIOGRAFIA
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FACOEMULSIFICACIN
PORQU ES TAN IMPORTANTE?
La facoemulsificacin es lo ltimo y
mejor en tecnologa para ciruga de
cataratas tanto en las ms reconocidas instituciones acadmicas como en los mejores
centros privados alrededor del mundo. Los
oftalmlogos en entrenamiento (Residentes y
Subespecialistas) reciben primero entrenamiento en facoemulsificacin y como segunda eleccin la extracapsular manual.
COMPARANDO LA EXTRACAPSULAR
PLANEADA Y LA EXTRACAPSULAR
CON FACO
Para la extraccin extracapsular
planificada se realiza una incisin limbal de
8-9 mm, precedida de un colgajo conjuntival
(ya sea de base limbo o de base fornix). La
cpsula anterior es usualmente abierta con
una tcnica de capsulotoma en abre
latas. Algunos cirujanos sin embargo, han
desarrollado la habilidad para realizar la
capsulorrexis circular continua. Entonces el
ncleo es exprimido ejerciendo una leve
presin inferior con el fin de que el cristalino
sea totalmente luxado hacia la cmara anterior y expulsado del ojo a travs de una
incisin limbal superior (Fig. 37). La aspiracin es utilizada para remover la corteza
residual de la bolsa capsular irrigndose posteriormente viscoelstico en la cmara anterior y en la bolsa capsular para reformar
ambas (Fig. 38). Se realiza el implante de
un lente intraocular de PMMA (Fig. 39) y
se sutura la incisin.
En la extracapsular planeada, la cual
an sigue siendo realizada hbil y

exitosamente por un nmero significativo de

cirujanos oftlmicos, la recuperacin visual
final se produce lentamente durante un perodo de 5 a 6 semanas.
En la extracapsular manual de incisin pequea como la tcnica MINI NUC de
Blumenthal o la facofragmentacin manual
de Gutirrez, puede implantarse un LIO
plegable. Ambos procedimientos son presentados detalladamente en el Captulo dedicado
a la Extraccin Extracapsular Manual de este
mismo Volumen a continuacin de la tcnica
de facoemulsificacin. La recuperacin visual es mucho ms rpida en estos casos.
VENTAJAS DE LA TCNICA DE FACO
La tcnica de facoemulsificacin
ofrece los siguientes beneficios y ventajas
sobre la extracapsular planeada segn puntualiza el Dr. Edgardo Carreo: 1) Se
realiza a travs de una incisin de 3 mm o
menor la cual es autosellante y a prueba de
escapes mejorando as la seguridad durante el
procedimiento. 2) Es significativamente menos invasiva produciendo menor trauma ocular y por lo tanto menos inflamacin
postoperatoria. 3) No produce o induce un
mnimo de astigmatismo. 4) Produce una
recuperacin visual y fsica mucho ms rpida y una estabilidad refractiva inmediata. 5)
La recuperacin visual es inmediata cuando
se utiliza anestesia tpica. Todas estas ventajas conducen a un incremento en la calidad de
vida del paciente. Adems, la incisin ms
pequea reduce el riesgo de endoftalmitis.

Figura 37: Extracapsular Planeada

En la extracapsular planeada, la cpsula anterior es abierta con una tcnica de
capsulorrexis en abrelatas. El ncleo es expulsado ejerciendo presin inferior leve. Se
aplica presin (flecha negra) sobre el labio posterior de la incisin. El ncleo (N) se desliza
fuera del ojo (flecha blanca). La incisin aqu
mostrada es de tamao mediano (5-6 mm) y
permite el implante de un LIO de PMMA. Una
incisin extracapsular completa tiene un arco
de 8-9 mm.

PRINCIPALES DIFERENCIAS
TCNICAS ASOCIADAS CON LA
FACO
La apertura de la cpsula anterior se
realiza como una capsulorrexis curvilnea
continua (CCC) tal como la describieron
Gimbel y colegas (vea las Figs. 43, 44, 45).
Una sonda ultrasnica (Figs. 50-A y B) se
utiliza para emulsificar el ncleo y extraerlo
del ojo por medio de un puerto de aspiracin
(Captulo 8). Esto permite la remocin de un
cristalino opaco de 10 mm a travs de una
incisin de 3 mm (o ms pequea). Como la
integridad de la cmara anterior se mantiene
durante el procedimiento, la presin
intraocular sufre menos fluctuaciones y representa un riesgo mucho menor de hemorragia supracoroidea.

La extraccin del cristalino por medio

de la facoemulsificacin es seguida de la
colocacin del implante de un lente
intraocular a travs de una incisin de 3 mm.
La incisin requiere una o ninguna sutura. Las variaciones de la tcnica incluyen la
incisin limbal superior con diseccin de
un tnel esclero corneal formando una incisin autosellante valvulada, la incisin por
crnea clara con tnel corneal e incisin
autosellante valvulada (cirujanos experimentados) y la incisin en tnel escleral que se
utiliza cada vez menos pero que es un procedimiento muy seguro para casos difciles
(Figs. 40, 41, 42). Las incisiones limbales y
corneales son colocadas ya sea a las 12 horas
o en el cuadrante superior derecho. La
incisin limbal y de tnel es el procedi

Figura 38 (derecha): Irrigacin con

Viscoelstico
El lquido existente en la bolsa
capsular y en la cmara anterior se reemplaza
con viscoelstico antes de la colocacin del
LIO. Se coloca una cnula (C) en la bolsa
capsular en posicin (B) y se inyecta
viscoelstico (V) (flechas). La cnula se inserta a travs de toda la cmara anterior (A) y
a medida que se inyecta el viscoelstico (V)
(flechas) la cnula se va retirando. El lquido
reemplazado (F) sale a travs de la incisin.
El viscoelstico ayudar a proteger el
endotelio corneal, la cpsula posterior y el iris
durante la insercin y la manipulacin
intraocular del implante.

Figura 39 (izquierda): Implante de LIO en la

Extracapsular Planeada
Despus de la aspiracin de la corteza residual de la bolsa capsular y de la profundizacin
de las cmaras anteriores y posteriores con
viscoelsticos como se muestra en la Fig. 38, el lente intraocular es insertado en la bolsa capsular. El
asa inferior es dirigida hacia la bolsa capsular
inferiormente (flecha). El asa superior mostrada aqu
entonces es insertada en la bolsa capsular superior.

miento de eleccin para muchos cirujanos

en la etapa de transicin o para los que no
tienen un volumen alto de ciruga de catarata
ya que facilita la conversin a extracapsular
en casos necesarios. La prolongacin de una
incisin corneal para convertir a extraccin
extracapsular manual, frecuentemente produce astigmatismo postoperatorio intolerable.
Pueden utilizarse lentes intraoculares
de polimetilmetacrilato (PMMA) o plegables (acrlico, silicn o hidrogel). El lente
plegable permite una incisin an ms pequea. Como producto de la construccin de
la incisin a prueba de escapes y la estabilidad de la cmara anterior durante la
facoemulsificacin, esta tcnica es compatible ya sea con el uso de anestesia (Fig. 35),
de una combinacin local de anestesia tpica
y sub-Tenon, (Figs. 33, 34) o de una
anestesia
tpica
combinada
con la
intracameral (Fig. 36). Esta eleccin depende de la experiencia y habilidad del cirujano
pero pueden existir consideraciones especiales tales como los casos de dificultad para
comunicarse con el paciente o en los de mal
estado general del mismo.
LIMITACIONES DE LA
FACOEMULSIFICACIN
Muchos cirujanos que tienen una prctica clnica exitosa, amplia experiencia y prestigio bien establecido, continan utilizando la
extracapsular manual y es comprensible que
se muestren reticentes y aprensivos a cambiar
de una tcnica que ya dominan a una que depende mucho de la comprensin del funcionamiento de la mquina de faco. Los cirujanos
oftlmicos estn acostumbrados a depender de
su habilidad quirrgica. Es parte de su
autoestima. Como indic Centurin, en la
facoemulsificacin se depende tanto de la mquina y los instrumentos como del equipo hu-

mano, ya que el personal asistente en la ciruga debe comprender todos los pasos de la ciruga y el funcionamiento completo de la mquina segn la etapa de la misma.

La Importancia de la Actitud Mental

Comprender el funcionamiento de la
mquina de faco requiere un cambio total en
la actitud mental y un riguroso entrenamiento
no solo en la tnica quirrgica, sino en la coordinacin de otros sentidos. Debe aprenderse
el uso de los dos pies (microscopio y pedal) en
lugar de uno (microscopio). El cirujano debe
mantenerse adems atento a la percepcin de
los diferentes sonidos emitidos por la mquina, ya que cada uno seala una funcin y
parmetros diferentes en base a los cuales debe
actuar. Es escencial que el mdico comprenda exactamente cmo obtener el uso ptimo
de la mquina, la lgica detrs de su funcionamiento, la dinmica de los lquidos
intraoculares regulados por la mquina y
cmo manejar el equipo con seguridad, incluyendo las diferentes piezas de mano y por supuesto, el poder de la faco y la irrigacin y
aspiracin (vea las Figs. 49-A hasta 65).

Motivacin Para Realizar Esta Tarea

Esta no es una tarea fcil. La mltiples funciones mecnicas del equipo no son
amistosas para aquellos mdicos que, a pesar de que son excelentes cirujanos, no tienen
una inclinacin hacia la mecnica. El solo
conocimiento de que ese cambio, si se realiza
adecuadamente, ser excelente para sus pacientes, representa la motivacin principal para
realizar un paso tan significativo.
Para superar estos aspectos negativos
de la facoemulsificacin, es fundamental
realizar una transicin atraumtica hacia la
faco.

Para lograr esa transicin, es escencial

que haya ledo y reledo el prximo captulo
(Captulo 7), el cual presenta las mejores formas de lograr una transicin exitosa con el mnimo de tensin y temor.

Comparacin de Costos Faco vs.

EECC
Una de las mayores limitaciones de la
faco no ha sido solamente el costo de los
equipos sino tambin de los insumos necesarios. Esto es importante para un nmero
significativo de oftalmlogos que requieren
operar pacientes con pocos recursos econmicos.

Costos Fijos de la EECC

Sin embargo, analizemos la situacin
actual relacionada con los costos de realizar
facoemulsificacin y comparmosla con los
costos de los insumos necesarios para realizar
una extraccin extracapsular. En sta ltima,
tenemos el costo de las suturas que son innecesarias en la faco; existe el costo de la anestesia local ya sea con una inyeccin retrobulbar
o paraocular versus la faco en la cual nicamente se requiere anestesia tpica y a veces
intracameral. El costo de la inyeccin
postoperatoria de esteroides y antibiticos en
el frnix frecuentemente realizada despus de
la extracapsular tampoco es necesaria en la
faco. An el costo de una corta estada en el
saln de recuperacin despus de la sedacin
frecuentemente utilizada para contrarrestar la
ansiedad durante la extraccin extracapsular,
es ms alto que en los pacientes de
facoemulsificacin que nicamente han recibido anestesia tpica sin sedacin y se van a
casa por sus propios pies pocos minutos despus de la ciruga.

Los significativos ahorros econmicos

y el aumento de la calidad de vida con la faco,
son otras contribuciones importantes. Todas
estas consideraciones son vlidas y deben tenerse presentes cuando se toman en cuenta los
llamados costos de ambas cirugas.

Reduccin Progresiva de los

Gastos de la Faco
Qu hay de los altos costos de la
faco? En una poca, el equipo o la mquina
de faco exiga una inversin significativa.
Los insumos, los casettes y las tuberas
necesarios para cada paciente tambin eran
un gasto importante cuando se trataba varios
casos. Todo esto ha cambiado debido en gran
parte al entendimiento por parte de los fabricantes de que estos altos costos y la inversin
inicial se estaban convirtiendo en una barrera
importante para que los cirujanos
oftalmolgicos adoptaran la faco.
En la actualidad, la mayora de las
casas fabricantes de unidades de faco estn
colaborando con los mdicos y los hospitales
en la adquisicin de los equipos e insumos.
El equipo se puede obtener a precios mucho
ms razonables con el entendimiento de que
el cirujano utilizar mensualmente los
insumos de ese fabricante en particular. Adems, el fabricante proporcionar asesora y
entrenamiento personal activo impartido por
expertos para que l o ella puedan entrar al
perodo de transicin (Captulo 7).
La tubera que previamente tena que
ser desechada despus de cada operacin ya
no constituye un problema de costo. Actualmente puede ser utilizada hasta en 60 casos en
el mismo da. No es necesaria la re-esterilizacin entre uno y otro caso. La tubera
puede ser utilizada sin reemplazarse durante
un da quirrgico completo de faco. Al
completarlos todos, la tubera debe ser des

echada. Por lo tanto, con la respectiva programacin de los casos, es posible economizar
significativamente.
Todas estas facilidades hacen que la
tcnica de faco sea ms accesible a un mayor
nmero de cirujanos. Sin embargo, an debemos enfrentar las necesidades de los cirujanos en pases en los que el producto interno
bruto es muy bajo.

Limitaciones Importantes en
los Pases Sin Suficientes Recursos
Econmicos
Los expertos en programacin de
rehabilitacin visual en grandes cantidades
de pacientes indigentes como los Drs.
Francisco Contreras, de Per, Everardo
Barojas de Mxico, Juan Battle de la Repblica Dominicana, y Newton Kara, de Brasil, todos magnficos cirujanos con una numerosa prctica privada pero que adems ofrecen mucha atencin a las comunidades, han
indicado que la mayora de los pacientes en
esta categora no ganan ms de US$1.00 (un
dlar) diario y que el mximo que se le puede
cobrar a un paciente por una ciruga de catarata debe ser lo que ese paciente gana en un mes.
Esta valiosa informacin debe ser tomada en cuenta por los cirujanos de catarata
alrededor del mundo que estn interesados no

solo en el progreso tecnolgico en nuestra profesin sino tambin en los aspectos humanitarios de lo que es nuestro trabajo y mejor sabemos hacer: la oftalmologa.
Tambin es de muchsimo inters lo
que indica Contreras acerca de que el nmero de cirugas de faco realizadas ha aumentado en los pases con el producto nacional bruto ms alto por persona. En los pases en los
que los ingresos de los pacientes son bajos la
faco an permanece rezagada. En muchos pases, nicamente del 5% al 10% de la poblacin puede pagar la facoemulsificacin a pesar de las facilidades que hemos indicado. De
los dems pases, el treinta por ciento de la
poblacin tiene ingresos de nivel medio, 30%
son muy pobres y el 30% de la poblacin viven en extrema pobreza.
A medida que continuamos avanzando en los desarrollos tecnolgicos de la oftalmologa, lo que es una bendicin, tambin necesitamos mantenernos al tanto de las limitaciones existentes en las poblaciones de muchos
pases alrededor del mundo.
Un ejemplo es el logrado por el
Profesor Arthur Lim, M.D., de Singapur, que
ha recolectado una cantidad significativa de
fondos de organizaciones privadas y ha entrenado una gran cantidad de oftalmlogos jvenes para que aprendan estas tcnicas modernas para combatir la ceguera en el Sudeste
Asitico y en China.

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PREPARNDOSE PARA LA TRANSICIN

GENERALIDADES Y CONSIDERACIONES PASO A PASO
Comprender totalmente lo presentado en este captulo, es escencial para adoptar
exitosamente la facoemulsificacin. Antes
de leerlo le recomendamos leer primero el
Captulo 6 que se refiere no solamente a las
incuestionables ventajas de la faco, sino
tambin a sus limitaciones, casi todas relacionadas con el reto de entender como funciona
la mquina de faco y como lograr su ptimo
uso.

Tcnica Equipo-Dependiente y
Fase-Dependiente
La transicin de la extraccin
extracapsular planeada a la facoemulsificacin, fundamentalmente se refiere al cambio
gradual que el cirujano oftalmlogo que
domina la tcnica extracapsular planeada
debe seguir con el fin de dominar la nueva
tcnica de faco, la cual es equipo-dependiente. La transicin debe ser progresiva y no
traumtica. A medida que el cirujano avanza
paso a paso, nunca deber continuar al
paso siguiente sin haber dominado el
anterior. Esta ciruga es tambin una tcnica fase-dependiente, como ha sealado el
Dr. Centurin. Cada fase deber ser completada con la precisin de un reloj. Si usted
contina al paso siguiente sin haber dominado el previo, pueden presentarse complicaciones con sus esperadas consecuencias de
fracaso y ansiedad. Esta curva de aprendizaje
se alcanza con esfuerzo, dedicacin y el
entrenamiento apropiado para realizar adecuadamente cada fase de la transicin.

Delinearemos los pasos requeridos

para la transicin de la ciruga extracapsular
a la facoemulsificacin. Le presentaremos
una visin completa y detallada de cmo
realmente entrar en la transicin y dominar
la curva de aprendizaje. Le describiremos e
ilustraremos completa y secuencialmente
cada uno de los pasos.
Los oftalmlogos ms jvenes que
entran directamente en la facoemulsificacin
durante su entrenamiento, esta pldora
amarga de cambiar de la tcnica
extracapsular planeada a la faco, es una
experiencia que afortunadamente no vivirn.
Pero cuando posteriormente enseen a otros
cirujanos no entrenados en faco, que dominan
y han hecho toda su carrera realizando la
tcnica extracapsular manual planeada, necesitarn reconocer como lo hacemos en
esta presentacin- las dificultades que sus
colegas enfrentan, y ensearles en base a
ellas. Los cirujanos extracapsulares siguen
siendo la mayora de los oftalmlogos en
todo el mundo.

Actitud Mental
El cirujano deber estar absolutamente
convencido de que el cambio de la tcnica
extracapsular planeada a la facoemulsificacin ser lo mejor para sus pacientes, particularmente por su rpida recuperacin visual y
fsica a su anterior vida habitual. Mientras
el cirujano no se encuentre totalmente convencido de las razones por las que quiere
tomar este paso crucial en su desenvolvimiento profesional, nunca obtendr experiencias positivas durante la transicin con un
mximo de seguridad, bajos riesgos y altos
beneficios

para el paciente con el mnimo estrs para l

mismo. El hecho de que la faco tambin
reduce en forma significativa el perodo de
espera para la ciruga de catarata en el segundo ojo ya que tiene 50% menos de complicaciones que la ECCE, y de que la ciruga
puede ser realizada mientras la catarata todava se encuentra en su etapa inicial (visin
alrededor 20/40, baja sensibilidad de contraste
y deslumbramiento) deber ser otro fuerte
incentivo para adoptar el uso del faco (ver
captulo 6). El razonamiento usual que asume
el cirujano de la tcnica extracapsular manual
planeada, son pensamientos como: Si obtengo tan buenos resultados con la tcnica
extracapsular planeada, por qu cambiar?
Esto es particularmente cierto cuando la mayora de su prctica est compuesta por
pacientes privados, algunos de ellos personas
importantes en la comunidad y no se pueden
tomar riesgos.
El cirujano extracapsular
exitoso contina encontrando razones para no
hacer el cambio, tales como: Tengo muy
poco astigmatismo postoperatorio con mi tcnica extracapsular manual, as que para qu
meterme en el problema de una incisin ms
pequea que puede representar dificultades?.
La recuperacin visual comparando las dos
tcnicas despus de varias semanas es casi la
misma; no tengo ningn apuro de que mi
paciente obtenga resultados visuales inmediatos si al final la recuperacin visual ser la
misma. S que con la tcnica extracapsular
planeada prcticamente no tendr complicaciones, pero no estoy tan seguro de que sea as
con la faco, particularmente en los primeros
casos.
En esencia, el cirujano tiene que tomar su
decisin racional y por iniciativa propia. Esto
proveer el estmulo y la perseverancia necesarias para entrar en la curva de aprendizaje y
eventualmente dominar la que es considerada
una de las mejores cirugas en el campo de la

medicina. Una vez tomada la decisin, deber

adoptarse con firmeza y resolucin.

ENTENDIENDO LA MQUINA
DE FACO
Una ciruga de facoemulsificacin
exitosa depende esencialmente de dos factores:
1) La destreza del cirujano; y 2) Que el cirujano y su equipo comprendan como trabaja la
mquina de faco.
Es fundamental que el cirujano tenga
un completo y prctico conocimiento de las
especificaciones del equipo que est utilizando y como opera en general la mquina de
faco.

Familiarizndose con el Equipo

La mejor manera de entender como
trabaja el equipo es familiarizndose primero
con la mquina de faco en un laboratorio
experimental. Esto ha sido enfatizado una y
otra vez por el Dr. Virgilio Centurin, uno de
los mejores cirujanos de catarata en el mundo,
quien ha dedicado gran parte de su valioso
tiempo a ensear la transicin a travs de
numerosos cursos y publicaciones. Su recomendacin es practicar primero en el laboratorio el uso de ambas manos y las cuatro posiciones de los pedales de la mquina de faco,
hasta llegar a sentirse familiarizado, cmodo y
experto con el funcionamiento de la mquina
y sus diferentes parmetros (Figs. 52-53).
Para un mejor control de la sensibilidad del
pedal de la mquina de faco, utilice un zapato
con suela delgada (mantngalos en la sala de
ciruga) y utilice su pie dominante para este
pedal (equivalente a la mano dominante).
Controle el microscopio quirrgico con el pie
no dominante.

La prctica usando ambas manos puede desarrollarse utilizando ojos de cerdos y

ojos sintticos en cabezas tambin sintticas,
que son frecuentemente suministrados por las
compaas que venden la mquina y el equipo
de faco. El cirujano tambin puede practicar
en un globo ocular humano suministrado por
los Bancos de Ojos o en ojos de cerdos
removidos inmediatamente despus de ser sacrificado el animal. Estos ojos debern ser
refrigerados, no congelados, con la crnea
protegida por una esponja. Cuando se ponen
en un horno de microondas a 700 W por 4
segundos, los cristalinos desarrollan una catarata subcapsular. Despus de nueve segundos
el 50% del cristalino se pondr duro y opaco.

Dos Manos, Dos Pies y Sonidos

Especiales
El cirujano deber dedicar
un tiempo extenso y apropiado al laboratorio con el propsito de adquirir dominio y
seguridad en el uso de la mquina, coordinando ambas manos y pies en los respectivos pedales. Adems debe dedicar un
tiempo adicional para practicar la nueva
incisin pequea, la capsulorrexis y otros
pasos quirrgicos.
Durante el entrenamiento en el
laboratorio, el cirujano deber entender
como funciona la mquina durante cada
paso de la ciruga, aprender el mtodo de
introduccin de la punta del faco y la
posicin ms cmoda para colocar la pieza
de mano; porqu y cundo elevar la altura
del lquido en la botella, cuando incrementar y cuando disminuir el flujo de aspiracin o la succin y cuando incrementar o
reducir la potencia del faco. Estas reas de
la curva de aprendizaje debern ser comprendidas y dominadas en el laboratorio,
para perfeccionar su uso antes de reali-

zar el procedimiento en el paciente.

Mientras aprende el uso del pedal de la
mquina tambin se debe familiarizar con sus
sonidos, los cuales varan dependiendo del
paso o situacin quirrgica tales como el
balance del flujo cuando la punta del faco no
est ocluida (Figs.57, 58), y el sonido
alertando al cirujano para cambiar la dinmica
del flujo cuando existe oclusin de la punta.
En cada caso, el cirujano recibe una retroalimentacin de sonidos, informndole constantemente sobre el estado de la dinmica de los
lquidos dentro del ojo (Figs.59, 60). De
manera que el cirujano deber aprender a usar
ambas manos, ambos pies y a escuchar su
mquina de faco.
El entrenamiento experimental primero en el laboratorio es la mejor inversin que el
cirujano puede hacer para reducir la curva de
aprendizaje. Es necesario aprender el funcionamiento del equipo en forma absoluta. Su
principal objetivo no es el de aprender la
tcnica quirrgica en este momento.
Eso
vendr despus. No podemos improvisar o
tratar de aprender el uso de la mquina de
faco en la sala de operaciones. El cirujano no
deber comenzar su aprendizaje en el ojo sano
del paciente.
Elementos Principales de las Mquinas
de Faco Su Accin en la Dinmica de los
Lquidos
En este captulo discutiremos en detalle
el uso ptimo de la mquina de faco y el uso
racional detrs de los tres elementos que la
mayora de los sistemas de faco manejan
(irrigacin, aspiracin y energa ultrasnica),
la dinmica de los fludos, la importancia y
entendimiento del fenmeno del Surge. La
razn detrs de la tecnologa de bajo poder
ultrasnico alto vaco. La moderna tecnologa de la bomba peristltica, particularmente
en los tres equipos principales disponibles en

el marcado y que el son la mquina Legacy

20,000 de Alcon, la Prestige (y la Sovereign)
de Allergan y la Milennium de Storz, lo
mismo que informacin til en las nuevas
puntas de faco y sus contribuciones para una
mejor ciruga.
COMPARANDO LA TCNICA QUIRRGICA PARA CIRUJANOS EN TRANSICIN VS EXPERIMENTADOS
Existen numerosas tcnicas utilizadas
para la facoemulsificacin que son prcticamente iguales tanto para el cirujano en transicin como para los experimentados. Por otro
lado, existen ciertos pasos de la ciruga con
variantes para el cirujano experimentado, algunas de ellas menores, otras moderadas y
otras mayores.
Hemos dividido este tema en dos (2)
grupos: 1) aquellas tcnicas que son iguales
para todos los cirujanos y 2) las que varan
dependiendo de las habilidades del cirujano
en particular.

Tcnicas que son iguales para la

Transicin y para Cirujanos Experimentados
Capsulorrexis
Esta tcnica es prcticamente igual para
ambos grupos, con pequeas variantes individuales (Figs. 43, 44, 45). La caracterstica principal que quizs pueda variar es el tamao de la
misma. Algunos cirujanos muy experimentados realizan capsulorrexis pequeas dependiendo del tamao del IOL que va a ser implantado, mientras que en la transicin son ms frecuentes las de mayor tamao.
Hidrodiseccin e Hidrodelineacin

Esta tcnica es exactamente la misma

para la transicin y para los cirujanos experimentados (Figs. 46, 47, 48).
Extraccin del Epincleo
No presenta ninguna variacin entre la
transicin y la utilizada por cirujanos experimentados (Fig. 69).Cuando existe suficiente
destreza es posible realizar la extraccin
bimanual del mismo utilizando una esptula a
travs de la paracentesis y la punta de irrigacin aspiracin a travs de la incisin principal.
Extraccin de la Corteza
La tcnica es la misma para ambos grupos (Figs. 70, 71). Durante la fase de transicin el cirujano generalmente se siente ms confiado en esta etapa utilizando la aguja de Simcoe
y no la de irrigacin aspiracin del equipo de
faco.

Tcnicas que varan de Acuerdo

a las Habilidades del Cirujano
Anestesia
Durante la transicin, es recomendable la anestesia parabulbar o Sub-Tenons
(flush) con la cnula de Greenbaum (Figs.
33, 34), particularmente porque puede ser necesaria la conversin a ECCE. Solamente los
cirujanos experimentados debern utilizar la
anestesia tpica o la intracameral combinada
(Figs. 35, 36).
Fijacin del Globo
En la transicin, es recomendable la fi-

jacin del globo, pasando una sutura a travs

del recto superior mientras que el cirujano experimentado no necesita hacerlo.
La Incisin
Existen tres tipos de incisiones que dependen de la experiencia y eleccin del cirujano: el tnel esclero corneal, el tnel limbal, y
el tnel corneal. Durante la transicin es importante la incisin secuencial en tres pasos
empezando en el limbo y realizando un tnel
esclerocorneal basado en la incisin limbal, la
cual es la ideal para el caso en que se requiera convertir a ECCE. Durante la transicin, es siempre importante para el cirujano tener presente que quizs haya que convertir a
ECCE en el momento en que no se sienta cmodo sea cual sea la etapa de la ciruga. Solamente cirujanos con mayor experiencia deben
hacer la incisin y tnel corneal (Figs. 40,
41,42).

Anestesia
Durante la transicin es aconsejable que
el cirujano utilice el tipo de anestesia con el cual
se sienta ms seguro y con mayor control (Figs.
33, 34). Es innecesario aadir una nueva fuente de tensin o cambios inmediatos en el escenario del procedimiento. Sin embargo, cuando
el cirujano se siente muy seguro, confiado y
que domina la nueva tcnica, es ideal el uso
de la anestesia tpica ya que provee una rehabilitacin visual inmediata. El uso de la anestesia tpica combinada con la intracameral es
tambin ms efectiva que la tpica sola y debe
ser utilizada como paso previo antes de que el
cirujano intente operar usando solamente la

Tipo de LIO
Es recomendable que los lentes plegables solo sean utilizados por cirujanos experimentados. Los lentes ovoides de PMMA 5.0
x 6.0 mm son preferibles para la transicin (Figs.
72-A).
Extraccin del Ncleo
Existen diferentes y numerosas tcnicas
que pueden ser utilizadas por los cirujanos experimentados. Estas sern discutidas en un captulo aparte. Para la transicin, la tcnica bsica a
ser utilizada cuando se inicia en faco es la divide y conquista en cuatro cuadrantes. Divide y
conquista es usualmente realizada con dos manos (Fig. 56). Sin embargo, es recomendable que
adems el cirujano aprenda a a realizarla con una
sola mano.

TCNICA QUIRRGICA
DURANTE LA TRANSI
CIN
anestesia tpica (Figs. 35, 36). Les recomiendo consultar el Captulo 5 para este importante
aspecto de la ciruga.

La Incisin
Como hacer una Transicin Segura de una
Incisin Grande a una Pequea
Papel de la Incisin Auxiliar
Este es un paso importante en la reali

zacin de la facoemulsificacin. A pesar de

que existen tcnicas para realizarla con una
sola mano, la faco es fundamentalmente un
procedimiento para dos manos.
La incisin auxiliar se hace antes de
realizar la incisin principal. Como se observa en la Fig. 41, esta incisin sirve de entrada
para un segundo instrumento que es necesario
para las maniobras bimanuales de extraccin
del ncleo (Fig.56). Esta incisin adems se
utiliza para la irrigacin de la cmara anterior
de la anestesia intracameral local como se explica en el Captulo 5 y se ilustra en la Fig. 36,
y para la introduccin del viscoelstico antes
de la realizacin de la incisin principal. Tambin es muy til para las maniobras de irrigacin- aspiracin sobre todo en el caso de realizarlas con cnulas separadas y al abordar la
corteza residual superior.
Al finalizar la ciruga, la incisin auxiliar tambin es utilizada para inyectar fluido
en la cmara anterior y evaluar filtraciones o
escapes (Fig.73).
La Incisin Principal
Durante las primeras etapas de la transicin, el cirujano deber empezar la ciruga

como si fuese a realizar una faco de principio

a fin, pero saber convertirla a extracapsular
planeada, para el momento en que as se requiera. Esto le proporcionar mayor comodidad y confianza. El cirujano podra empezar por una pequea incisin limbal
valvulada ligeramente mayor que la punta del
faco (Fig. 42) an sabiendo que su plan es convertir la ciruga en extracapsular planeada, la
cual domina muy bien. No es aconsejable
empezar la transicin con una incisin corneal
porque, al ampliarla , el astigmatismo resultante puede ser muy severo. Entre ms anteriormente est localizada la incisin, ms astigmatismo potencial en el caso de tener que
ampliarla. Empezando la transicin con una
incisin limbal, el cirujano usar la misma rea
a la que est acostumbrado con la tcnica
extracapsular planeada pero har una incisin
valvulada (en 3 pasos) y ms pequea que la
usual extracapsular (Figs. 40, 41, 42). El cirujano deber dominar la tcnica de la pequea
incisin tipo vlvula en el limbo, de manera
que pueda ser parte de su armamentario futuro
para la ciruga de faco (Fig. 40-C). En cuanto
el cirujano se sienta seguro de que muy
probablemente no necesitar convertir de
faco a la tcnica extracapsular manual planeada y por lo tanto no tendr que ampliar

Figura 40 A-C (ver pgina 101): Incisiones Vistas del Cirujano y Seccin Transversal
Figura A - Incisin limbal (izquierda, arriba y abajo): la incisin recomendada durante el perodo de transicin y la cual puede
continuar utilizando en forma exitosa, es la incisin limbal en tres pasos, ligeramente ms grande que la punta del faco, (L- abajo
izquierda). La incisin se realiza en esta localizacin para que el cirujano se sienta cmodo con la ciruga en cualquier etapa de la
transicin. La incisin limbal puede ser ampliada para convertirla en ECCE, durante los inicios de la transicin, sin ninguna complicacin.
La vista del corte transversal, abajo, izquierda, muestra la incisin tipo vlvula y autosellante del tnel limbal en tres pasos. A menos
que se ample, no necesitar suturas, o quizs una sola. Los tres pasos para hacer una incisin tipo vlvula empezando en limbo son los
mismos que se ilustran en la fig. B debajo de la incisin de tnel escleral, excepto que la longitud del punto 2 en el segundo plano o tnel
es ms corto.
Figura B- Incisin en tnel escleral (centro, arriba y abajo). La incisin en tnel escleral implica una entrada en tres pasos a la cmara
anterior creando una incisin tipo vlvula auto sellante de 5.5 mm de largo. El primer paso, (1) es una incisin o surco escleral recto
localizada aproximadamente a 1.5 mm detrs del limbo. El segundo plano de la incisin (2) es disectado a una profundidad constante
(300 micrones) hacia y en el espesor de la crnea, con el bistur crescent paralelo al plano del iris hasta avanzar aproximadamente 1 mm.
El tercer paso es una incisin (3) que penetra a la cmara anterior con el bistur de 3.2 mm oblicuo

con respecto al plano del iris . Esta incisin de tnel escleral ya no es muy utilizada. Anteriormente era la ms frecuente, hasta que
aprendimos que la accin auto- sellante valvulada de la incisin, no tiene relacin con la longitud del tnel fuera de la crnea sino dentro
de la misma.
Figura C- Incisin en Tnel Corneal sin suturas (derecha arriba): la incisin en tnel corneal de 3.2 mm (C) tambin forma una vlvula
auto-sellante. Como se puede ver en el corte transversal (derecha abajo ) se realiza un surco vertical (1) en la crnea clara seguida por un
segundo plano de la incisin (2) oblicuo con respecto al plano del iris. Esta incisin corneal no es recomendable para el periodo de
transicin, pero es utilizada por algunos cirujanos de mayor experiencia cuya habilidad para realizar cada paso de la facoemulsificacin
adecuadamente, asegura que no tendrn que convertir a ECCE. Si se realiza una incisin corneal como la que se muestra en (C) y el
cirujano tiene que convertir, la ampliacin de la incisin para finalizar la ciruga como extracapsular manual , puede producir gran
astigmatismo.
El tnel limbal (Figura A ) y el tnel corneal (Figura C) son realizados ya sea a las 12 horas como se muestra aqu o en
el cuadrante superior derecho. Esta es la preferida por la mayora de los cirujanos ya que consideran que esta localizacin les
facilita sus maniobras quirrgicas.

Figura 41-A: Realizando la Incisin Auxiliar

Este es un paso muy importante para la facoemulsificacin
ya que la ciruga en s es principalmente una tcnica para dos
manos. Los pasos necesarios son: 1) marcar el rea limbal (A)
donde va a ser realizada la incisin principal limbal en tres
pasos (Figs. 41 B y 42) entre las 9 y las 12. En la transicin se
recomienda realizar la incisin en 3 pasos a las 12 horas como
se muestra aqu. 2) Hacer la incisin auxiliar (1) siempre a las
3 horas. Esto se lleva a cabo con el bistur especial de 15
diseado para la paracentesis (K). 3) Proceder a realizar la
incisin limbal tipo vlvula en tres pasos y penetrar a la cmara anterior, como se muestra en las figuras 41-B y 42 (vistas
por el cirujano). La incisin auxiliar sirve para introducir un
segundo instrumento como se muestra en la figura 67, inyectar
anestesia local intracameral como se muestra en la figura 36,
irrigar viscoelstico en la cmara anterior, facilitar la irrigacinaspiracin de las masas corticales superiores (12 horas) y evaluar el autosello de la inci sin
principal.

Figura 41 B: Etapa Inicial de la Incisin Limbal Valvulada,

Auto- sellante y Escalonada (en tres pasos)
Esta vista del cirujano muestra la hoja de bistur Crescent (K)
haciendo la primera incisin (1) justamente en el limbo. La hoja
es avanzada unos milmetros hacia y en el espesor de la crnea
(flecha roja), creando el tnel (flecha azul). Esto da forma al
segundo paso (2) en la incisin secuencial de tres pasos. El
bistur no entra en la cmara anterior en esta etapa.

Figura 42: Paso Final de la Incisin Limbal Valvulada, Autosellante, y Escalonada (en tres pasos)
con el Bistur de Diamante Vista del Cirujano
Un bistur de diamante (D) se introduce en la primera incisin (1), y en el tnel realizado por la
segunda incisin (2), y despus se dirige ligeramente oblicuo al plano del iris avanzando (flecha) hacia la
cmara anterior. Esto forma el aspecto interno de la incisin dentro de la cmara (A). Este es el tercer paso
de la incisin de tres pasos auto-sellante.

la incisin, podr decidir hacer la incisin

que prefiera incluyendo la corneal, pero no
antes (Fig. 40-C). Esto es lo que llamamos
una transicin segura de una incisin grande a
una pequea, transicin que deber hacerse
lentamente, a medida que el cirujano avanza
en su curva de aprendizaje (Figs. 40, 41, 42 ).
Ms adelante, a medida que el cirujano progresa y domina la facoemulsificacin,
estar listo para hacer cambios importantes
en su tcnica: 1) operar desde una posicin
oblicua y hacer la incisin en el cuadrante
superior derecho lo ms lateral posible (Figs.

42A, 42B); 2) Realizar una incisin corneal

(Fig. 40C) en lugar de una incisin limbal
(Figs. 40 A, 42 A-B).
Papel del Colgajo Conjuntival
En las primeras etapas de la transicin
el cirujano quizs prefiera empezar con un pequeo colgajo conjuntival base frnix localizado entre las 10 y las 2 horas aplicando adems leve cauterio en los bordes del colgajo.
Si la incisin limbal se extiende debido a que
en uno de los pasos iniciales de la ciruga se

Figura 43: Capsulorrexis Continua Curvilnea Anterior

con Cistitomo Paso 1
La capsulorrexis anterior es uno de los pasos de la
facoemulsificacin que es prcticamente igual tanto para los
cirujanos en transicin, como para los ms experimentados,
con la excepcin de algunos cirujanos con experiencia que
prefieren hacer una capsulorrexis ms pequea. La tcnica
mostrada aqu es el paso inicial realizado con el cistitomo. En la
transicin , (ver Fig. 97) podr ser continuada con pinzas como
se muestra en las figuras 44 y 45. Con un cistitomo irrigante, el
centro de la cpsula anterior es perforado creando una rasgadura horizontal con forma de V. La rasgadura se extiende hacia la
periferia y contina circunferencialmente en direccin de la flecha. En la etapa de transicin del cirujano, el cistitomo se
introduce a travs de la incisin limbal de 3.5 a 4.0 mm. Aqu se
muestra la rasgadura inicial con el cistitomo en la periferia media
que es la tcnica inicialmente utilizada por los pioneros de la
capsulorrexies y presentada aqu por razones histricas. El
mtodo actual ha sido modificado iniciando el desgarro en el
centro como se muestra en la Fig. 98. Esto facilita las maniobras y produce mejores resultados.

hace necesario convertir, habr menos sangrado.

Capsulorrexis Anterior
Otra vez hablamos de un paso vital
en la transicin. Cambiar de la capsulotoma
en abre latas (Fig. 37) a la capsulorrexis
contnua circular anterior (CCC) es uno de
los pasos fundamentales en la transicin
(Figs. 43, 44, 45). El cirujano deber aprender
primero practicando la capsulorrexis en la cscara de una uva o utilizando una lmina muy
delgada de envoltura plstica como la que traen
algunas cajetas de chocolates. Una vez que el
cirujano domina el concepto de la tcnica y
puede hacerla en el laboratorio, podr empezar a realizarla en el paciente.
El cirujano debe tener en mente que el
espacio necesario para manejar adecuadamente
el cistitomo (Fig.43) o la pinza de

capsulorrexis (Figs. 44, 45) para poder llevar

a cabo la capsulorrexis circular continua, es
mayor que la requerida para simplemente introducir un cistitomo y realizar una
capsulotoma en abrelatas.
Es muy importante hacer la
capsulorrexis bajo suficiente viscoelstico.
Este deber ser inyectado en la cmara anterior antes de empezarla (Fig. 2). Tambin es
fundamental no iniciarla en cataratas densas y
duras donde es muy difcil visualizar el borde
de la cpsula. Es prudente practicar este procedimiento una y otra vez en cataratas que
sean menos densas hasta que el cirujano sea
capaz de realizarlas tambin en ojos con una
mala visualizacin de los bordes capsulares.
Debido a que el cirujano en las etapas
iniciales que estamos discutiendo aqu probablemente necesitar convertir a ECCE, es importante que realice dos incisiones relajantes
radiales en la cpsula anterior a las 10 y 12:00

Figura 44 (arriba derecha): Capsulorrexis

Contnua Curvilinea Anterior con Pinzas-Paso 2
Despus de haber hecho el desgarro
inicial de la cpsula anterior con un cistitomo
irrigante en el centro de la cpsula anterior, el
desgarro es extendido hacia la periferia en
direccin circular, esta vez utilizando pinzas
como se muestra en esta figura. El desgarro es
extendido hacia la periferia y se contina
circunferencialmente de manera contnua en
los 189 grados restantes, como describi originalmente Gimbel.

Figura 45 (abajo derecha): Capsulorrexis

Contnua Curvilnea Anterior con PinzasPaso 3
El colgajo de la cpsula se dobla sobre s
mismo. Las pinzas fijan la cara interna de la cpsula. El desgarro se contina hacia el segmento radial.
En la transicin, se recomienda utilizar pinzas como
se muestra en las figuras 44 y 45 con el propsito
de realizar la capsulorrexis contnua circular (CCC).
El viscoelstico es esencial en esta maniobra. El
tamao correcto para una (CCC) es de 5.5 a 6.0
mm. Una CCC ms grande, no es deseable ya que
el ncleo podra salirse de la bolsa demasiado
rpido, forzando al cirujano ha hacer la
emulsificacin en la cmara anterior lo cual puede
producir dao endotelial. Durante las primeras
etapas de la transicin, cuando el cirujano quizs
tenga que convertir a EECC, es importante realizar
dos incisiones radiales relajantes a las 10 y 2
horas en la cpsula anterior, con el fin de facilitar la
extraccin del ncleo completo.

radiales en la cpsula anterior a las 10

y 12:00 horas despus de terminar la CCC,
con el fin de facilitar la extraccin del ncleo completo con la tcnica extracapsular
manual planeada. Si no realiza estas incisiones relajantes en la cpsula anterior, el cirujano podr confrontar serios problemas para
extraer el ncleo (Fig. 37).

Hidrodiseccin
Una vez que el cirujano se encuentra
capacitado para realizar la capsulorrexis circular continua (CCC) sin problemas, estar listo para proceder con el siguiente paso, que
es la hidrodiseccin (Figs. 46, 47, 48). Este
paso no deber seguirse antes de dominar la
capsulorrexis. De lo contrario, podrn extenderse algunos desgarros de la cpsula anterior hacia el ecuador mientras se est llevando a cabo la inyeccin de lquido que produce
la hidrodiseccin (Fig. 1). Con esta maniobra, inyectando pequeos bolos de SSB

(Figs. 46, 47, 48) procuramos separar las

cpsulas anterior y posterior de la corteza
(Figs. 46, 47) y el ncleo del epincleo
(Fig. 48). Cuando esto se logra, el ncleo es
liberado quedando preparado para las maniobras de rotacin, fractura y emulsificacin que
sern los pasos siguientes (Figs. 55, 56).
Mientras el cirujano no est seguro de que el
ncleo ha sido liberado de sus adherencias por
medio de la hidrodiseccin y de que va a rotar
fcilmente, no debe tratar de rotarlo mecnicamente ya que esto puede llevar a la ruptura
de las znulas. Por otro lado, si el ncleo no es
separado de la corteza por medio de la
hidrodiseccin (Fig. 48), el cirujano no debe
proceder a aplicar el ultrasonido con el faco
porque puede extender los efectos del ultrasonido no solo al ncleo sino tambin
perimetralmente hacia la corteza y hacia la
cpsula posterior. Esto puede llevar a la temida ruptura de la cpsula posterior. En su lugar, el cirujano deber decidir la conversin
a ECCE. En la Fig. 47 se muestra la
hidrodiseccin a travs del tnel corneal . Tenga presente que todas las maniobras durante la

Figura 46: Hidrodiseccin- Paso 1 Separacin de las Cpsulas Anterior y Posterior del Cristalino dela Corteza- Vista
Transversal
Una cnula 25 es introducida a travs de la capsulorrexis contnua circular debajo de la cpsula anterior (A). El lquido
es inyectado como se muestra por las flechas rosadas con el fin de separar las cpsulas de la corteza . Una onda de lquido mostrada por las flechas rosadas e identificadas
como (W) se extiende a lo largo de la cp-

Figura 47 (arriba izquierda): Hidrodiseccin de la

Cpsula del Cristalino de la Corteza Durante la
Facoemulsificacin- Vista del Cirujano
Esta es una vista del cirujano de lo ilustrado en la figura 46 en una vista transversal. Despus
de la capsulorrexis circular anterior curvilnea, se
introduce una cnula (C) en la cmara anterior. La
punta de la cnula se coloca entre la cpsula anterior
y la corteza del cristalino en las diferentes localizaciones mostradas en las vistas fantasmas. Se inyecta
BSS en estas localizaciones (flechas) para separar la
cpsula de la corteza como se muestra en la figura 46.
Las ondas de lquido producidas ( W ) se pueden ver
contra el reflejo rojo. Estas olas continan hacia atrs
separando la cpsula posterior de la corteza

Figura 48 (abajo derecha)

Hidrodiseccin- Paso 2- Separacin del Ncleo y Epincleo de la
Corteza:
En este momento, la cnula es avanzada a travs de la
corteza (C) y se irriga la SSB con el
propsito de separar el ncleo (N)
del epincleo (E). Las flechas rosadas entre estas dos estructuras, ncleo (N) y epincleo (E) muestran
el flujo del lquido. El anillo de
fluido mientras separa el ncleo del
epincleo est identificado aqu
como (GR).

transicin son hechas con una incisin limbal,

como se ilustra en las Figs. 40 A, 41 y 42.

LA MQUINA DE FACO
Preparndose para Usar el Faco
Durante la Transicin
Ya hemos hecho nfasis en la importancia
crucial de entender como funciona la mquina de
faco con el fin de que el cirujano pueda realizar la
facoemulsificacin de manera exitosa. Esta es una
tarea que cada cirujano de catarata debe realizar

si est contemplando esta ciruga en sus pacientes. Deber lograrlo primero en un laboratorio experimental antes de intentar operar
un ojo humano sano, tal como ha sealado el
Dr. Centurin.

Uso ptimo de la Mquina de

Faco
Razonamiento - Funciones
Principales
El Dr. Edgardo Carreo, uno de los

Figura 49-A: Pincipios del Funcionamiento de la

Mquina de Faco
Esta vista conceptual muestra los tres elementos principales de la mayora de los sistemas de
faco. (1) La irrigacin (rojo): La presin intraocular
es mantenida y la irrigacin es provista a travs de la
botella de solucin salina balanceada (B) conectada por
medio de una tubera a la pieza de mano (F). Esta es
controlada por el cirujano. La irrigacin entra al ojo por
medio de un puerto de infusin (H) localizado en la
manga externa de la sonda del faco. La altura de la
botella arriba por arriba del globo es usada para controlar la presin del flujo de entrada. (2) La Aspiracin
(azul): (1) entra a travs de la punta de la sonda del faco,
pasa dentro del tubo interior de la sonda, viaja a travs
del tubo de aspiracin y es controlada por el cirujano
por medio de una bomba de velocidad variable (J). La
bomba de tipo peristltica es bsicamente una rueda
motorizada, que ejerce presin rotativa externa a una
porcin flexible de la lnea de aspiracin que fsicamente fuerza el lquido a travs de la tubera. Variando la
velocidad de la bomba rotativa, se controla la tasa de
aspiracin. El lquido aspirado pasa a un drenaje (L).
(3) Energa ultrasnica (verde) es provista por la
punta de la por medio de una conexin (M) a la unidad.
Estas tres funciones principales estn bajo el control
del cirujano por un pedal de control mltiple (N).

Figura 49-B (previa Fig. 1-1, p.3 libro Phacodynamics de Seibel: Funcionamiento de la
Mquina de Faco
En esta figura diagramtica del excelente libro de Seibel Phacodynamics, usted puede fcilmente observar la mecnica del funcionamiento de la mquina de faco, como se explica en la Fig. 49-A, su
leyenda y su texto. La energa ultrasnica procedente de la pieza de mano emulsifica la catarata (Fig. 50B) de manera que una catarata de 10 mm puede ser extrada por medio del puerto y lnea de aspiracin, a
travs de una incisin de 3.0 mm. o menos. Un circuito fluidico neutraliza el calor ocasionado por la aguja
ultrasnica y extrae los segmentos o material del cristalino emulsificado, a travs del puerto y lnea de
aspiracin, mientras mantiene la cmara anterior. El lquido es suministrado mediante el puerto y lnea de
irrigacin a travs de la botella de lquido elevada, la cual controla el cirujano hacindola elevar o descender.
Este circuito de lquidos es regulado por la bomba de aspiracin. (After Seibel, B.S., Phacodynamics, 3ra
Ed., 1999, p. 3, Slack, modificado por HIGHLIGHTS).

mejores cirujanos y maestros de faco en Sur

Amrica, describe las tres funciones principales de la mquina de faco: 1) irrigacin; 2)
aspiracin; y 3) fragmentacin del ncleo.
Dichas funciones estn claramente ilustradas en las figuras 49 A y 49 B. La
irrigacin se realiza mediante la botella de
irrigacin, la aspiracin con la bomba de

aspiracin y la fragmentacin con energa

ultrasnica a travs de una aguja de titanio
localizada en la punta de la pieza de mano
(Figs. 50-A y 50-B). Diferentes tipos de
puntas han sido diseados para manejar ms
efectivamente la extraccin del ncleo como
se muestra en la Fig. 51. Un pedal de control,
que es manejado por el pie del cirujano,
dirige la mquina en las

Figura 50 A (izquierda): La Pieza de Mano del

Faco
Esta ilustracin diagramtica nos muestra claramente los diferentes componentes de la pieza de mano
del faco. La aguja del faco es fabricada con diferentes
grados de bisel, ngulos y formas, como se ilustra en la
figura 51. La punta de la sonda es hueca con una apertura
distal que funciona como puerto de aspiracin. Los
lquidos de irrigacin fluyen a travs dos puertos
localizados en la manga de irrigacin de silicona separados
180 uno de otro. La manga de irrigacin que mostramos
aqu en azul, es enroscada a la cubierta externa del
cuerpo de la pieza de mano. La aguja del faco es enroscada directamente al mecanismo interno de la pieza de
mano que contiene el generador ultrasnico. El poder
de ultrasonido oscila entre 25,000 y 60,000 veces por
segundo (Hz). Esta energa es transmitida mediante la
pieza de mano a la aguja del faco, de manera que la
oscilacin primaria es axial. (After Seibel, B.S.,
Phacodynamics, 3ra. Ed.., 1999, p .99, Slack, modificada
por HIGHLIGHTS).

Figura 50 B (derecha): Mecanismo de

Accin de la Punta de la Sonda de
Facoemulsificacin
La facoemulsificacin implica
el uso de la punta de la sonda (T) la cual
vibra rpidamente y acta como un
jackhammer emitiendo adems calor,
para romper el material del cristalino (L)
en fragmentos (F). Los fragmentos son
aspirados del ojo a travs del centro de
esta punta de la sonda la cual es hueca (flecha negra). Una manga externa (S) proporciona el paso del lquido de infusin.
El lquido entra al ojo (flecha blanca ) a
travs de los puertos de infusin (P) en la
manga exterior. La infusin de lquido
constante reemplaza el lquido que ha
sido aspirado del ojo, con el propsito de
mantener la presin intraocular estable.

Fgiura
51: Nuevas puntas de faco
Se han diseado diversos tipos de formas de puntas de faco, intentando lograr mayor eficiencia para la extraccin nuclear. Estas tipos incluyen diversos grados de bisel, de
ngulos y de formas. Algunos ejemplos son: A- punta recta redonda, B- bisel de15, C- bisel
de 30, D- bisel de 45, E- punta curva de 45, F- punta rectangular, G- punta de bisel ampliado
, y H- otra punta de mayor bisel. Las puntas biseladas tienen una apertura de aspiracin de
forma oval produciendo un incremento gradual de las reas de contacto (reas mostradas en
azul) del material del ncleo. Las puntas anguladas o curvas facilitan el mejor acceso a las reas
ms perifricas dentro de la bolsa capsular.

siguientes cuatro posiciones: 0 (cero) que es

descanso; posicin 1 para irrigacin, posicin
2 para irrigacin aspiracin y posicin 3
para
irrigacin,
aspiracin
y
facoemulsificacin (Figs. 52 y 53).
La primera funcin (irrigacin) controlada por el pedal proviene de una botella con
SSB. El lquido fluye por gravedad. La canti-

dad de lquido que llega a la cmara anterior

depende de la altura de la botella, del dimetro de la tubera y de la presin existente en la
cmara anterior (Figs. 49-A, 49-B, 54). El flujo
de aspiracin dentro del ojo est determinado
por el balance de la presin en la tubera- regulado por la altura de la botella y la presin

Figura 52 (izquierda) Funciones Bsicas del Pedal

del Faco
El pedal controla las tasas del flujo de entrada , de salida, y ultrasnicas. Con el pedal en la posicin
menos profunda, la vlvula de flujo de entrada de lquido
se cierra, la bomba de salida de lquido permanece
estacionaria y no existe energa ultrasnica trasmitida a
la punta del faco. Con la depresin inicial del pedal (1),
la lnea de irrigacin por la elevacin de la botella de
infusin se abre. Mayor presin del pedal (2), comienza y gradualmente aumenta el flujo de aspiracin de la
bomba de aspiracin hasta llegar a la cantidad mxima
calibrada por el cirujano. Mayor depresin del pedal
(3) mayor incremento del poder ultrasnico trasmitido a la punta del faco para la fragmentacin del cristalino.

Figura 53 (derecha): Nuevo Pedal de Control

Dual Lineal - Lateral
Un nuevo pedal de control separa las
funciones de entrada y salida de flujo de lquido de
las de poder ultrasnico. Las funciones del flujo de
entrada(1)- flujo de salida (2) son controladas por
depresin del pedal, y el incremento de la
disponiblidad del flujo de salida se logra aumentando la depresin del pedal. El flujo de entrada se
igualar al flujo de salida. Se aplica mayor poder
ultrasnico efectuando la rotacin lateral del pedal
(3). La rotacin lateral del pedal (3) es mostrada en
la imagen fantasma. La separacin de estas funciones le permite al cirujano aplicar diferentes cantidades
de poder ultrasnico con diferentes tasas de flujo de
entrada y de salida. Con la depresin del pedal de un
solo tipo, el poder ultrasnico solamente es activado con el mximo de flujo de entrada y salida. Sin
embargo, existen ciertas maniobras de la faco en las
cuales esto no es deseable. Por ejemplo, puede ser
recomendable una tasa baja de flujo de entrada y
salida al activarse el poder ultrasnico.

posterior en la cmara anterior. Cuando las

dos son iguales no existe flujo. Cuando hay
escape o aspiracin de lquido de la cmara
anterior, la presin baja, entra lquido al ojo y

se restaura la presin de la cmara anterior, e

indirectamente, a consecuencia de ello, el volumen. La tubera est especialmente fabricada con el dimetro adecuado para impedir
el flujo de SSB solamente ligeramente por
debajo de la tasa

Figura 54: Altura de la Botella de Irrigacin en relacin al Flujo de Aspiracin- Estados Hidrostticos e
Hidrodinmicos
La altura de la botella (C) tiene la importante funcin de proveer presin constante a la cmara durante
todas las fases de la ciruga, inclusive durante los cambios repentinos en las tasas de salida de lquido. Mantener una
presin intraocular segura es importante para las situaciones hidrosttica (A- no hay movimiento de lquidos en el
circuito fludico) e hidrodinmica (B- lquidos movindose dentro del circuito). La altura de la botella a 45 cm
arriba del ojo proporcionar aproximadamente 30 mm Hg de presin intraocular (I) cuando no hay movimiento de
lquidos en el circuito (estado hidrosttico A) cuando no se est llevando a cabo ninguna aspiracin y la bomba de
aspiracin (E se encuentra apagada. Cuando la bomba de aspiracin (J Flechas es encendida, (estado hidrodninmico
B) , la presin intraocular (M) bajar, por ejemplo a 20 mmHg, dependiendo de la tasa de flujo de salida . Las flechas
representan el flujo de entrada (roja) y el flujo de salida (azul) en el sistema. Esto se debe a que la presin intraocular
decrece proporcionalmente a medida que la tasa de flujo de aspiracin se incrementa (ecuacin de Bernoulli). Sin
embargo, es importante mantener una PIO constante, para aumentar la altura de la botella cuando se utiliza una tasa
de flujo de salida alto. Por otro lado, la altura de la botella deber reducirse cuando la aspiracin (flujo de salida) se

normal. Limita el flujo mximo- por ejemplodurante el colapso de la cmara anterior que
desafortunadamente, puede ocurrir.
La segunda funcin, que es la de
aspiracin, est dada por una bomba, la cual
crea una diferencia de la presin entre la lnea
de succin y la cmara anterior. La bomba
puede ser peristltica, Venturi, diafragmtica,
de aspas rotativas, o scroll.
La bomba
peristltica se ha convertido en la ms
conocida y utilizada. Cuando se presenta
una oclusin en la punta o el pedal, en la
posicin de aspiracin (posicin 2), la bomba
contina bombeando y proporcionando ms y
ms succin hasta aspirar el material que
est provocando la oclusin, o hasta que la
succin en la tubera alcance el mximo que
el cirujano ha calibrado previamente en el
panel de control (Figs. 59, 60, 61). Este
perodo de latencia antes de alcanzar un nivel
mximo de succin proporciona un margen
de seguridad mayor, permitiendo al cirujano
tomar acciones inmediatas en caso de que la
punta sea ocluda (y succione) por material
no deseado como el iris o la cpsula posterior. Con el fin de percibir lo que ocurre
con la dinmica de los lquidos cuando la
punta del faco no est ocluida, por favor
observe las figuras 57 y 58. La razn para
limitar la presin mxima de succin es la de
limitar la salida rpida de lquido del ojo en el
momento en que el fragmento que ocluye la
punta del faco es aspirado. Esto le proporciona al cirujano la oportunidad de detener la
aspiracin y evitar el colapso de la cmara
anterior.
La tercera funcin de la mquina
faco, la produccin de vibraciones ultrasnicas para conseguir la fragmentacin del
cristalino se transmite a travs de
un
transductor de cristal localizado en la pieza
de mano, el cual transforma la alta frecuencia elctrica en alta frecuencia de energa

mecnica (ultrasnica). El cristal maneja la

punta de titanio del faco llevndola a oscilar
en un eje anterior-posterior. Precisamente es
la oscilacin anterior posterior de la punta del
faco la que produce la emulsificacin (Figs.
50B, 55, 56, 67, 68).

Parmetros de la Mquina

Faco

Cules son los parmetros de la

mquina de facoemulsificacin? Cmo son
utilizados? Estos parmetros necesitan ser
calibrados y re-calibrados dependiendo del
tipo de catarata: blanda, moderada, y muy
dura (Fig. 2). De la fase de la ciruga y
adems muy importante, de las diferentes
situaciones que el cirujano debe resolver.
Estos parmetros son:
1) La cantidad de energa ultrasnica aplicada al material nuclear para su
emulsificacin. Esta es representada como un
porcentaje del poder disponible de la mquina y determina la turbulencia que es generada
en la cmara anterior durante la ciruga. Lo
ideal es aplicar la menor cantidad de poder
posible durante la ciruga. Esto es posible
combinando otras funciones de la mquina y
maniobras quirrgicas en el manejo del ncleo para facilitar su
fractura y
emulsificacin. El uso excesivo de la energa
de faco puede resultar en dao a las estructuras cercanas al ncleo, como lo son la
cpsula posterior y el endotelio.
2) El flujo de aspiracin. Mide la
cantidad de lquido a ser aspirado desde la
cmara anterior por unidad de tiempo. En
trminos prcticos, determina la velocidad
con la cual el material cristaliniano es aspirado por la punta del faco. Es sinnimo del
poder de atraccin o succin de los fragmentos del cristalino por la irrigacinaspiracin de la pieza de mano (Fig.61).
Tasas muy altas de flujo de aspiracin pueden resultar en el colapso de la cmara
anterior si

Figura 55: Variando las Calibraciones Ultrasnicas mientras se procede a hacer el Surco en Ncleos de Diferentes
Densidades
Bajo el control del cirujano a travs del pedal, el poder de ultrasonido puede variarse durante la realizacin de un surco trans
nuclear para ser ajustado a la densidad variable del ncleo en cada situacin. Por ejemplo, cuando se inicia el surco (A) solo se requiere
el 30% del poder inicialmente en la porcin perifrica de baja densidad nuclear (P). Ntese la ligera depresin (flecha) del pedal (1) para
obtener esta calibracin del poder . A medida que la punta del faco avanza hacia el centro del ncleo, el poder ultrasnico deber
incrementarse al 60% puesto que se encontrar con material epinuclear ms denso (E). Ntese el incremento de la depresin del pedal
(flecha) para incrementar el poder (2). Cuando el faco entra a la porcin central del ncleo ms densa (N), el poder ultrasnico deber de
incrementarse hasta el 90-100%, mediante mayor depresin (flecha) del pedal (3). A medida que la punta del faco se enfrenta con menor
densidad del material en el lado distal del ncleo, cercano al epincleo (E), el poder de ultrasonido se reduce posiblemente al 60%, para
poder extraer eficientemente ese material. La depresin del pedal se reduce a su ms bajo poder (4). Variando el poder al mnimo nivel
requerido en cada periodo, se evita excesivo poder ultrasnico dentro del ojo, para una extraccin ms segura, y se evita un posible y
abrupto atrapamiento del epincleo con la punta del faco cercano a la cpsula posterior.

no se mantiene la irrigacin.
3) El tercer parmetro es medir el
vaco o presin negativa creada en la lnea
de succin y la cual en realidad determina la
fuerza con la que el material se fija en el
orificio de la punta del faco. Esto se conoce
como poder de fijacin y depende de la
fuerza de aspiracin (Figs. 59, 60, 61).
Mientras ms alta sea la presin de aspiracin, ms rpido es el flujo de aspiracin y
menor tiempo para obtener el poder de vaco
mximo. Si la oclusin en la punta del faco
interrumpe debido a poca presin en la lnea
de aspiracin, el lquido es rpidamente evacuado del ojo.
Esto puede llevar a un
colapso de la cmara anterior con riesgo de
daos al endotelio corneal as como a la
cpsula posterior. Esto se conoce como fenmeno de Surge (Figs. 61-65).

Cmo Programar la Mquina para

su Optimo Uso
Con el fin de realizar una ciruga
de faco racional, tenemos que saber como
programar
las memorias de la
mquina. La Memoria 1 es para tallar o
debilitar el ncleo (Figs. 55, 56), la Memoria 2 es para lograr la fragmentacin, movilizacin y emulsificacin de los fragmentos
del ncleo (Figs. 67, 68) y la Memoria 3 es
para la extraccin del epincleo, en los casos
en que existe( Fig. 69 ).
En la Memoria 1: para tallar el
ncleo necesitamos un alto poder ultrasnico
con poco lquido y poco vaco ya que en este
momento no hay necesidad alguna de fijacin o de poder de atraccin. En la Memoria 2: para la fragmentacin del ncleo,
necesitamos poco ultrasonido o poder de
faco, con el propsito de mantener los fragmentos del ncleo cerca de la punta del faco y

evitar que el efecto vibratorio repela los

fragmentos alejndolos de la apertura de la
punta del faco. Deseamos un flujo de aspiracin alto para atraer los fragmentos del ncleo a la punta de la pieza de mano y hacer el
procedimiento en forma ms rpida. En la
Memoria 2, tambin necesitamos mayor vaco ya que aqu necesitamos un buen poder
de fijacin para mantener los fragmentos en
la punta del faco y de esa manera poder
proceder con su emulsificacin. La Memoria 2 entonces es la utilizada para la movilizacin de los fragmentos y su emulsificacin.
La Memoria 3: para la extraccin del
epincleo. Todos los parmetros se reducen
considerando que el epincleo es blando.
Especficamente utilizada para la extraccin
del epincleo.

Dinmica de los Lquidos Durante

la Faco
El Dr. Michael Blumenthal, ha realizado estudios profundos en los temas ms
importantes. Comprenderlos hace una gran
diferencia entre el xito y el fracaso de la
ciruga de catarata de incisin pequea y
particularmente en la facoemulsificacin.
Existen dos factores especficamente
involucrados: 1) la cantidad de lquido que
entra y 2) la cantidad lquido que sale
durante cualquier fase de la ciruga. La dinmica de los lquidos es responsable de las
siguientes condiciones intraoculares durante
la ciruga: a) la fluctuacin en la profundidad de la cmara anterior; b) la turbulencia;
c) la presin intraocular.
Blumenthal ha sealado en repetidas
ocasiones que la fluctuacin cero es el objetivo a ser alcanzado durante la ciruga,
asegurando
que
las
manipulacines
intraoculares son realizadas en forma ms

Figura 56: Uso de Diferentes Parmetros de la Mquina de faco, para Esculpir el Ncleo y Hacer cuadrantes- Memoria
1- Tcnica Divide y Conquista
Un surco lineal vertical es realizado en el ncleo de las 6 a las 12 horas. Un segundo surco se realiza en el cristalino en
forma perpendicular al primero, utilizando la sonda de facoemulsificacin. La sonda (P), y el manipulador (M) se introducen en
los lados opuestos del surco inferiormente. Se aplica tensin con los instrumentos en direcciones contrarias (flechas) para
fracturar (C) el ncleo a lo largo del surco. La manipulacin adicional de este tipo, prolonga y profundiza la fractura. El
cristalino es entonces rotado 90 grados dentro de la bolsa capsular y se realiza una fractura en el segundo surco, de igual manera
(no se muestra). (La incisin durante la transicin deber realizarse en el limbo. La incisin corneal que mostramos aqu es para
cirujanos experimentados). Los parmetros de la mquina utilizados para crear el surco en el cristalino son mostrados en la figura
en el rectngulo superior. En este momento el cirujano utiliza la Memoria 1 que aparece digitalmente en la mquina, grabada
como Memoria 1. La cifra digital bajo U.S. hace referencia al poder de ultrasnico utilizado en este periodo con el propsito
de crear el surco en el ncleo. ASP hace referencia a la tasa de flujo de aspiracin, y VAC se refiere a la cantidad de vaco
calibrado. Estos parmetros estn identificados en el rectngulo anexado a la Figura 56.
Al fracturar los surcos del cristalino desde su base, el cirujano crea cuatro cuadrantes separados. La manipulacin de
cada cuadrante para su extraccin individual se lleva a cabo cuidadosamente regulando el flujo y el vaco. El flujo es utilizado
para llevar el cuadrante a la punta del faco (P). Una vez fijado el cuadrante, se usa el vaco para empalar el cuadrante y
manipularlo con el propsito de extraerlo en forma segura.

efectiva y segura al igual que se mantiene

ms estable y natural la arquitectura intraocular y
la relacin entre los diferentes tejidos (Figs. 57,
60).
La fluctuacin de la profundidad en
la cmara anterior es consecuencia de las
siguientes condiciones: la cantidad de lquido que sale excede la cantidad de lquido que
entra en un perodo determinado. Como
resultado, la cmara anterior reduce su profundidad o se colapsa (Figs. 62 y 63).
Cuando la cantidad de lquido que sale cantidad de lquido que entra, la profundidad de la
cmara anterior se recupera (Fig. 65). Al
repetirse este fenmeno, se incrementa la
fluctuacin. Cuando la fluctuacin ocurre de
manera abrupta, como en la liberacin repentina del bloqueo de la punta del faco durante
la aspiracin, se produce el llamado Surge
(Figs. 61 65).

Lquidos y Fsica de la
Facoemulsificacin

estudio ms completo de la fsica y la dinmica

de los lquidos involucrados en la
facoemulsificacin.
Seibel enfatiza que la ciruga de
facoemulsificacin es esencialmente la integracin de dos elementos bsicos: 1) el uso de la
energa ultrasnica con el propsito de
emulsificar el ncleo; 2) la utilizacin de un
circuito de lquidos con el fin de extraer el
material emulsificado a travs de una pequea incisin, mientras se mantiene la integridad de la profundidad de la cmara anterior.
Este circuito de lquidos est regulado por
una bomba, que no solamente lava las sustancias emulsificadas sino que tambin provee
la presin con el fin de mantener hidrosttica
e hidrodinmicamente la cmara anterior.
Cuando la punta del faco en la pieza de mano
no est ocluida, la bomba produce ciertas
corrientes dentro de la cmara anterior, que son
medidas en milmetros por minuto, y que son
responsables de atraer los fragmentos del ncleo

El Dr. Barry S. Seibel, en su obra

clsica Phacodynamics, presenta quizs el

Figura 57: Dinmica de Fludos- Balance del Flujo Cuando la Punta del
Faco no est Ocluda Sistema
Hidrodinmico Balanceado
Cuando la punta del faco no est
ocluida (D), la tasa de flujo de salida del
lquido del ojo (flechas azules) es determinada por la tasa (G) de accin de bombeo
de la bomba peristltica (F) bajo control
del cirujano. En el sistema hidrodinmico
balanceado sin oclusin , el flujo entrante
(flechas rojas) de la botella de infusin (B)
reemplazar en la misma propocin (C) el
lquido aspirado para mantener la presin
intraocular constante, determinada por la
altura de la botella por encima del ojo. En
este caso, de no oclusin, las tasas de flujo
de entrada y de salida son iguales.

hacia la punta del faco.

Cuando estn balanceados los flujos de entrada y
de salida, la presin de la cmara anterior es
proporcional a la altura de la botella (Figs. 49A y
49B).
Este circuito fludico es regulado por una
bomba la cual no solamente lava el material
emulsificado sino que tambin provee un
mecanismo altamente til para propsitos
clnicos. Cuando la punta no est ocluda, la
bomba produce ciertas corrientes dentro de la
cmara anterior, la cual es medida en milmetros
por minuto y son responsables de atraer los
fragmentos nucleares hacia la punta del faco.
Cuando un fragmento ocluye completamente la punta, la bomba provee un poder de
succin que se mide en mm Hg, el cual mantiene
firmemente los fragmentos contra la punta del
faco (Figs. 57 60).
Existen dos tipos de bomba utilizadas
para el faco: la bomba de Flujo y la bomba
de Vaco. La bomba de Flujo, responsable
por el control directo del flujo,
regula
fsicamente el lquido dentro de la lnea de
aspiracin por medio de contacto directo
entre el lquido y el mecanismo de la bomba.
An cuando la bomba scroll es el ltimo tipo
en bombas de flujo, la que se conoce tradicionalmente como peristltica, es ms comnmente utilizada. Una de sus caractersticas principales es la capacidad de controlar
independientemente el flujo de lquidos as
como el vaco. En este tipo de bomba, el flujo
de aspiracin es independiente de la altura de la
botella. Sin embargo, es dependiente del grado
de oclusin de la punta del faco. El flujo de
aspiracin disminuye cuando el grado de
oclusin en la punta del faco aumenta y se
detiene cuando la oclusin de la punta del faco es
total (Figs. 59, 60).
Estas bombas tienen en comn un
casette de drenaje adaptado a la lnea de

Figura 58: Dinmica de Fluidos -Balance del Flujo de Entrada y de Salida durante a Facoemulsificacin- Punta no
ocluda- Sistema Hidrodinmico Balanceado
Esta vista es un acercamiento que complementa lo ilustrado en la Figura 57. La cmara anterior durante la
facoemulsificacin es un sistema cerrado en el cual hay entrada
y salida de lquido y donde la presin deber ser controlada.
Cuando ningn material est ocluyendo la punta de la pieza de
mano del faco (P), la presin de vaco es cero (tabla punto 1). En
este punto, el flujo de entrada (flecha verde) iguala al flujo de
salida (flecha roja) de la sonda de facoemulsificacin, y la presin del ojo se mantiene constante (niveles de tabla 2 y 3 ).

aspiracin. La bomba est conectada al succin la

cual en su momento regula proporcionalmente el
flujo de aspiracin cuando el puerto de aspiracin
no est ocluido. Cuando el puerto de aspiracin est
ocluido, el flujo cesa y la succin es transferida al
casette, por medio de la lnea de aspiracin a la
punta ocluda (Fig. 57-60).

Figura 59 (izquierda): Dinmica de Fluidos Balance de Flujo Cuando la Punta del Faco est
Ocluda con Material del Cristalino Sistema
Hidrosttico Cerrado
Cuando un fragmento de material del ncleo (N) es atrado y bloquea (ocluye) el puerto de
aspiracin de la punta del faco, el balance de lquidos
an se mantiene dentro del ojo. An cuando la bomba
(F) se mantiene trabajando, no puede proveer el fluido
de salida al lquido (D) porque el sistema se encuentra
bloqueado, est creando ahora una presin de vaco,
manteniendo el fragmento oclusor . En el balance del
sistema hidrosttico cerrado, el lquido entrante (C )
se detiene en el mismo instante debido a que no tiene
hacia donde desplazarse . La presin intraocular controlada se mantiene por medio de la lnea de flujo de
entrada al nivel determinado por la altura de la botella
(B) por encima del ojo. Existen tasas de cero flujo de
entrada y de salida al no existir drenaje (G) del sistema
ocluido y todava balanceado.

Figura 60 (derecha): Dinmica de Fluidos Balance de

Flujo
de Entrada y de Salida Durante la
Facoemulsificacin - Punta ocluida con Material del
cristalino - Sistema Hidrosttico Cerrado
Esta figura es un acercamiento que complementa
la dinmica de los lquidos mostrados en la figura 59. Cuando
la punta de la sonda de facoemulsificacin es ocluida por
material del ncleo (L), la presin de vaco se levanta al nivel
en el que la mquina ha sido calibrada (tabla flecha 1), las
tasas de flujo de entrada y de salida bajan (tabla 2 y 3
flechas roja y verde). Con el puerto de aspiracin ocluido,
no puede haber lquido que entre o salga del ojo.

de aspiracin cuando el puerto de aspiracin

no est ocluido. Cuando el puerto de aspiracin est ocludo, el flujo cesa y la succin es
transferida al casette, por medio de la lnea de
aspiracin a la punta ocluda (Figs. 57-60).

Importancia y Entendimiento
del Fenmeno de Surge
El fenmeno de Surge ocurre cuando

un fragmento de material nuclear es aspirado

sbitamente a travs de la pieza de mano de la
mquina de faco rompiendo la oclusin y producindose como consecuencia, un aumento
sbito del flujo de salida de la cmara anterior
(Fig. 61). El flujo de salida sbitamente se hace
mayor que el de entrada. Este diferencial produce como resultado un repentino colapso de
la cmara anterior que puede

Figura 61: Mecanismo del Indeseable

Fenmeno de Surge
Un rea problemtica del sistema cerrado de faco se presenta cuando
abruptamente se desaloja un pedazo de
material oclusor del material del cristalino
de manera que no ocluye el puerto de aspiracin de la punta del faco. Se presenta
una repentina disminucin de la presin
intraocular cuando la tasa de lquido dentro del ojo se reduce para inmediatamente
igualarse a la tasa de lquido que sale del
ojo. Esto es conocido como el fenmeno
de Surge. (A) muestra un pedazo de material de cristalino ocluyendo el puerto de
aspiracin de la punta del faco que se
mantiene en su lugar por la presin de
vaco creada por la bomba operatoria (D).
(Ntese que no existe drenaje (E) del sistema bloqueado. El lquido procedente de
la botella de irrigacin (C) se suspende,
pero an mantiene controlada la presin
intraocular debido a su elevada posicin
sobre el ojo. Con suficiente presin de
vaco de la bomba y/o la emulsificacin
por la energa ultrasnica, el pedazo de
ncleo abruptamente entra en el puerto de
aspiracin y el sistema de lquido se volver a abrir (B). Debido a que las lneas
plsticas de infusin/aspiracin y a que
las paredes del ojo son flexibles y absorben
la presin diferencial del repentino flujo
de salida y de entrada, se presenta un momento en el cual el lquido de infusin (G
flecha pequea), efectivamente no entra
al ojo lo suficientemente rpido para
remplazar el lquido que repentinamente
sali del sistema no bloqueado (F flecha grande ). La tasa de salida del lquido de la bomba es repentinamente mayor que la tasa de
remplazo del lquido. Este sistema fuera de balance (fuera de balance pues no provee presin intraocular constante) en el cual el ojo
temporalmente absorbe el diferencial de lquido entrante / saliente puede colapsar el ojo en forma traumtica por un corto periodo. (Ver
Figs. 62 y 63 ).

Figura 62 (izquierda): Problemas

Fsicos Causados por el Surge
Durante el fenmeno de Surge, cuando
un pedazo de ncleo (F) es abruptamente aspirado
del ojo, la cmara anterior puede colapsarse debido
a la repentina prdida de lquido intraocular. La
crnea (C) puede hundirse, resultando en un
posible dao de las clulas endoteliales si llega a
acercarse a la sonda del faco. La cpsula posterior
(D) tambin puede lesionarse por desplazamiento
anterior hacia el instrumento. La tasa de fluido de
lquido saliente deber ser controlada, y la tasa de
lquido entrante (flecha pequea roja) y la tasa de
lquido saliente (flecha grande azul) son otra vez
igualadas con la represurizacin del ojo, para
reestablecer un sistema balanceado constante. El
control de la presin intraocular no se mantiene.

Figura 63 (derecha): Consecuencias del

Surge durante la
Facoemulsificacin
Esta vista de acercamiento es un complemento de lo ilustrado en las figuras 61 y 62 y
explicada en su respectiva leyenda. Aqu percibimos en forma ms clara las complicaciones
causadas en el ojo por la salida de lquido durante el
surge. Este fenmeno puede presentarse despus
que un fragmento de material del ncleo del cristalino repentinamente no est ocluyendo el puerto de
aspiracin. La aspiracin ocurre abruptamente y el
vaco usualmente se reduce a 0 (tabla punto 1
flecha azul). Esta repentina aspiracin excesiva de
lquido del ojo (flecha roja grande dentro de la c.a) es
mayor que la tasa en la cual el lquido entrante
puede reemplazar el lquido aspirado (flecha verde
pequea en la sonda del faco ). Note que la tabla
muestra que la tasa de lquido de salida es mayor en
este momento (tabla punto 3 cubo y flecha roja) y
la tasa de lquido entrante (tabla punto 2 flecha y
cubo verde) no ha podido alcanzarla. Este
diferencial es la causa de que la cpsula posterior se
desplace hacia adelante (E) y el endotelio de la
crnea se desplace hacia atrs (D), lo cual puede
traer severas complicaciones.

llevar a serias complicaciones (Figs. 62, 63).

Cuando la punta del faco no se
encuentra ocluida, el mximo vaco es cero,
(0), (Fig. 58) pero el flujo de aspiracin es
muy alto, con una gran cantidad de lquido
saliendo y entrando de la cmara anterior.
Ntese la diferencia entre la succin normal,
o vaco, la presin que siempre existe en la
Posicin 2 & 3, y que debe existir para
producir el flujo de aspiracin normal del
cual hablamos, con la presin de vaco
extra que se produce cuando existe oclusin
de la punta. Cuando la punta del faco se
ocluye con material nuclear, el flujo de
salida se detiene y el vaco se eleva al
mximo nivel el cual ha sido originalmente
calibrado en la mquina y que ya hemos
descrito anteriormente (Fig. 60). Este alto
vaco contribuye a la emulsificacin rpida
de los fragmentos del ncleo, con o sin

ultrasonido. Cuando repentinamente se presenta

ms salida que entrada de lquido a la cmara
anterior, la cmara se colapsa con posible
ruptura de la cpsula posterior y dao del
endotelio (Figs. 61-65).

Disminuyendo las Complicaciones Intraoperatorias del Surge

Como ha enfatizado el Dr.
Centurin, la ltima generacin de mquinas de facoemulsificacin facilitan mayor
control del Surge (Figs.64, 65). Con estas
mquinas es posible trabajar con un poder
de vaco mayor a los 300 mm manteniendo
una relacin estable de lquidos. Cuando el
ltimo fragmento del material nuclear se va a
travs de la punta del faco, un sensor localizado en la lnea de succin enva seales a un
microprocesador para que baje los niveles de
Figura 64: Solucin Tcnica para Prevenir el
Indeseable Fenmeno de Surge
Una solucin tcnica para eliminar el Surge
involucra el uso de un microprocesador de alta
tecnologa. (Fig. A.) Cuando un fragmento del
ncleo (F) ocluye el puerto de aspiracin de manera
repentina (B) es aspirado (F flecha ) por la
presin de vaco de la bomba (P ), un sensor (E)
localizado en la lnea de aspiracin enva seales a
un microprocesador (G) en la unidad donde ha
empezado a ocurrir de forma abrupta un Surge.
Dentro de segundos, el microprocesador instruye
al motor de la bomba a ir ms despacio. La
reduccin en la tasa de aspiracin resultante del
bombeo lento ocurre antes de que el ojo pueda
colapsarse por cualquier volumen diferencial
encontrado entre las repentinas tasas de lquido
entrante y saliente. Se evita as el potencialmente
peligroso Surge. Al eliminar el Surge el cirujano
puede usar en forma segura niveles ms altos de
vaco (necesarios en algunas situaciones) y reduce
el uso de alto poder de ultrasonido el cual es
potencialmente daino. La ciruga se hace ms
segura y ms rpida.

la bomba. Algunas veces se presenta algo de

reflujo en el proceso de mantener la misma
presin intraocular. Este mecanismo de alta
velocidad asegura que la presin sea siempre
la misma dentro del ojo.
Como ha sido enfatizado por Barry
Seibel, el fenmeno de Surge ocurre en las
posisiones 2 3 del pedal, cuando un fragmento del ncleo ocluye por completo la
totalidad de la punta del faco. El vaco se
incrementa en la lnea de aspiracin y el

material del cristalino es emulsificado lo suficiente de manera que rpidamente cae dentro
de la punta del faco, la oclusin se rompe y
repentinamente se produce el Surge vaciando
la cmara anterior.
El fenmeno de Surge es ms preocupante an cuando se utiliza una punta convencional con un puerto 0.9, un alto poder de
vaco y alto flujo de aspiracin. Es menos
problemtico cuando se utiliza una punta de
irrigacin-aspiracin con la apertura ms pequea (0.3mm). Adems, es posible disminuir la propensin al Surge durante la faco,

Figura 65: Avances Tecnolgicos que Previenen el Surge Durante la Facoemulsificacin

Este acercamiento del segmento anterior muestra lo ilustrado y explicado en la Figura 64 y su leyenda. La ltima generacin de
mquinas de facoemulsificacin hacen posible el control del Surge. Durante el periodo problemtico cuando la ltima parte de material
del ncleo es aspirado por la punta de la mquina de faco, un sensor enva seales a un microprocesador para que baje la tasa de vaco de
la bomba. Como consecuencia, cuando el material del ncleo no se encuentra ya ocluyendo la punta del faco y el sensor detecta que la
presin de vaco est bajando repentinamente (tabla punto 1 flecha azul y bloque), el sensor instantneamente enva una seal a la bomba
para que aminore la tasa de lquido saliente (lnea roja interrumpida, cerca de la punta del faco). La tasa de salida del lquido (Tabla punto
3- flecha roja interrumpida y bloque) es as moderada para permitirle a la tasa de lquido entrante tiempo para emparejarse (tabla punto
2 flecha verde y bloque). Este control de accin de la bomba permite que los flujos de entrada y de salida aumenten conjuntamente
durante el momento de potencial surgimiento del Surge. Esto convierte la ciruga en mucho ms segura, ms rpida y ms fcil.

utilizando un tipo de punta ms resistente

como la Microflow o la Microseal o con los
sistemas ABS que son descritos en el Captulo 8 (Fig. 84).

EXTRACCIN DEL NCLEOAPLICACIN DEL FACO

FRACTURA Y
EMULSIFICACIN
Es aqu realmente cuando el cirujano
empieza a utilizar la energa ultrasnica de la
mquina de faco y procede a aplicarla en el
ojo del paciente. Durante el perodo de

Figura 66: Papel de la Cavitacin en la Ruptura

de la Catarata dentro de la Bolsa
Existen dos fuerzas involucradas en la emulsificacin
de una catarata. Una es la fuerza mecnica de
ultrasonido, como se muestra en las Figuras 55 y 56
y que se explica en las respectivas leyendas de las
ilustraciones; y 2) el mecanismo de cavitacin. La
seccin de catarata magnificada, que presentamos
aqu muestra como la punta del faco hace sus pequeos movimientos de ultrasonido y la energa
despide burbujas (B) dentro del ncleo formando
cavidades (C )en la estructura del cristalino. Este es
el fenmeno de cavitacin. Estas cavidades facilitan la ruptura y destruccin de la catarata.
Algunas de las nuevas puntas de faco como se ilustra en la Figura 51 estn diseadas para producir
mayor cavitacin. La que se muestra en la figura es
una de las mejores, diseada por Kelman. Es una
punta muy delgada con una curva de 30 grados. Es
particularmente efectiva en ncleos duros debido a
su fuerte cavitacin.

transicin este es un paso que debe ser precedido por una buena cantidad de horas de
prctica en el laboratorio experimental, hasta
que el cirujano se sienta cmodo con la
aplicacin de la energa ultrasnica. Implica
que debe ser capaz de realizar en forma
exitosa todos los pasos previos una y otra vez
en diferentes pacientes. Esta experiencia ser
para el cirujano un requisito bsico para la
extraccin exitosa del ncleo en el ojo del
paciente.
Durante la extraccin del ncleo el
cirujano intentar primero dividir el ncleo
fragmentndolo en porciones ms pequeas,
las cuales en su momento sern emulsificadas
en forma individual (Figs. 55, 56, 66, 67, 68).

Si la fractura o divisin del ncleo no se

completa y da como resultado pedazos grandes o fracturas incompletas, el cirujano no
podr ser capaz de llevar a cabo la
emulsificacin exitosamente, o necesitar
usar demasiada energa ultrasnica lo cual
podra causar dao endotelial. Las tcnicas
de emulsificacin actuales estn precisamente encaminadas a evitar el uso de grandes
cantidades de energa ultrasnica.
En este momento de la transicin,
cuando el cirujano est solamente iniciando
su experiencia en la fractura y divisin del
cristalino para aplicar el ultrasonido, el procedimiento ms recomendable es el de dividir
en cuatro cuadrantes, la bien conocida divide y conquista, presentada primeramente
por Gimbel (Fig. 56). Posteriormente el cirujano estar capacitado para utilizar otras tcnicas modernas las cuales tambin usan alto
vaco y poco faco, pero esto es bastante
difcil durante el periodo de transicin.
En esta etapa de divisin y fractura
del cristalino durante la transicin, es
recomendable que el cirujano utilice la Memoria 1 de la mquina (Fig. 56) lo cual
implica el uso discreto de altas cantidades de
ultrasonido, poco o ningn vaco, poca aspiracin y altura convencional de la botella
(65-72 cms).
La Tcnica Divide y Conquista
En la tcnica divide y conquista, el
instrumento de facoemulsificacin es usado
para crear un tnel profundo en el centro o parte
superior del ncleo. El ncleo se divide en la
mitad, algunas veces en cuatro, e incluso en
algunas ocasiones se divide en ocho. Dividir
el ncleo es ms seguro para el endotelio y es
ms fcil de aprender, especialmente para los
oftalmlogos menos experimentados, convirtiendo la tcnica extracapsular manual planeada, en facoemulsificacin. Es ms fcil

mantener las partculas pequeas alejadas del

endotelio sin tener que empujarlas contra la
cpsula posterior, que emulsificar un ncleo
grande y completo.
Las tcnicas de fractura del ncleo
desarrolladas por Gimbel son posibles en
parte, debido a la tcnica CCC
(capsulorrexis) originadas por Gimbel y
Neuhann. La fractura mecnica del cristalino causa una tensin fsica adicional excesiva
dentro de la cpsula y no puede llevarse a
cabo sin un alto riesgo de desgarro posterior a
no ser que tenga una apropiada CCC. Existe
una casi interdependencia entre estos dos
mtodos. Las tcnicas de fractura no solo
proporcionan mayor eficiencia en la
facoemulsificacin en casos de rutina: tambin logran sea ms factible y ms segura en
los casos difciles.
Gimbel aclara que no solamente existe un plano lamelar de clivaje correspondiente
a las diferentes zonas del cristalino sino que
tambin existen lneas radiales falsas correspondientes a la orientacin radial de las fibras. Mientras no tuvimos tcnicas para
fracturar el ncleo, no veamos la utilidad
prctica de esta interpretacin anatmica
(Figs. 55, 56, 67, 68). El cristalino se fragmenta absoluta y enteramente en segmentos
radiales o en forma de pastel (Fig.67). Para
lograr esta fractura radial, el cirujano deber
tallar profundamente el centro del ncleo y
desplazarlo hacia fuera de la bolsa capsular
(Fig. 56). El tallado permitir crear un surco
en el ncleo. Entonces podr ser dividido en
dos mitades. La separacin deber procurarse en el centro del cristalino que es su rea de
mayor grosor (Figs. 103 y 104).
Una consideracin adicional a este
tipo de fracturas nucleares es si los segmentos
deben dejarse en su lugar hasta que toda la
ruptura se haya completado, o si deben ser
fracturados y emulsificados inmediatamente

Figura
67
(izquierda):
Emulsificacin de los Fragmentos
del Cristalino
Esta vista del cirujano muestra el manejo de los cuadrantes del
cristalino. El borde de cada uno de los
cuatro cuadrantes sueltos se levanta, la
punta de ultrasonido del faco es incrustada en el borde posterior de cada
una y por razones de seguridad el
cirujano centraliza cada cuadrante para
su emulsificacin.

Figura 68 (derecha): Emulsificacin de

los fragmentos del cristalino
En esta vista transversal usted puede observar los cuadrantes sueltos listos para ser
emulsificados con el faco como se ilustra a
travs de la vista del cirujano en la figura 67.
Aqu usted puede observar como el
viscoelstico (V) es inyectado por medio de
una cnula (C ) en la hendidura causada por
la hidrodiseccin del ncleo posterior , de la
corteza posterior y del epincleo como se
muestra en la figura 47 ( flecha azul ). El
emparedado de viscoelstico ayuda a proteger la cpsula posterior para prevenir su
ruptura cuando el ncleo est siendo
manipulado y emulsificado. Note el lquido
viscoelstico llenando la cmara anterior
(flecha azul). Los parmetros de la mquina
de faco en este momento de emulsificacin
de los cuadrantes del cristalino con aspiracin y fragmentacin del ncleo se ilustran
en la tabla rectangular inmediatamente anexa
a esta figura. La Memoria 2 se muestra de
manera digital en la mquina. Las letras U.S.
hacen referencia al poder ultrasnico
utilizado. ASP se refiere al flujo de aspiracin y VAC a la cantidad de vaco, todos especficamente para este momento de la ciruga.

despus de su separacin. Con una

cpsula laxa y particularmente con un ncleo
denso o brunescente, (Fig. 2) Gimbel considera ms seguro dejar los fragmentos en su
lugar para mantener la proteccin de la cpsula posterior. Los segmentos son ms fciles
de fracturar si se mantienen en su sitio
manteniendo el resto de los segmentos ya
fracturados en la bolsa (Fig. 105).

Emulsificacin de los Fragmentos del

Ncleo
Si el cirujano ha realizado
exitosamente la fragmentacin del ncleo, el
prximo paso ser emulsificar las piezas o
segmentos en los que dividi el ncleo. Puede hacer esto con un modo lineal continuo o
con un modo pulstil. Este ltimo ofrece
mayor seguridad al cirujano durante la transicin y tambin le permite utilizar menos
ultrasonido, la cual es definitivamente la
tendencia actual.
El cirujano podr posteriormente, empezar a utilizar gradualmente otra tcnica
ms especializada conocida como la tcnica
de picado (chop), la cual discutiremos ms
adelante. Esta tcnica facilita mucho ms la
emulsificacin de los segmentos o piezas del
ncleo fracturado, que el de divide y conquista pero es un poco ms compleja. Durante
este paso de la emulsificacin de los fragmentos del ncleo, el cirujano debe usar la
Memoria 2, la cual libera poco ultrasonido,
alto vaco, y un mayor flujo de aspiracin,
con una altura convencional de la botella
(Figs. 67, 68).

PASOS FINALES
Aspiracin del Epincleo

En el transcurso de este paso especfico es cuando se presenta la mayor incidencia de ruptura de la cpsula posterior para el
cirujano en perodo de transicin. Esto se
debe a su falta de familiarizacin con el
manejo de fragmentos grandes del epincleo
y corteza, debido a que con la extraccin con
la tcnica extracapsular planeada est acostumbrado a remover el ncleo grande y completo, que incluye todo el epincleo y una
cantidad significativa de corteza. Durante la
transicin el cirujano tiene que manejar en
forma segura la pieza de mano de irrigacin aspiracin. Ms adelante, cuando domine la
tcnica, podr succionar el epincleo y la
corteza manteniendo la punta de faco. Durante este perodo de aspiracin del epincleo
debe usar la Memoria 3 lo que significa muy
poco o nada de ultrasonido, vaco de moderado a alto, y la botella de lquido mantenida a
la altura convencional (Fig. 69).

Aspiracin de la Corteza
Este paso se encuentra estrechamente
relacionado con el anterior (Figs. 70 y 71).
Tambin puede presentarse una incidencia
alta en ruptura de la cpsula posterior durante
este perodo, ya que el cirujano no cuenta
con el epincleo como una barrera, el cual
hasta pocos segundos antes se encontraba
protegiendo la cpsula posterior. El cirujano
deber utilizar una gran cantidad de
viscoelstico cada vez que se requiera, con el
propsito de proteger la cpsula posterior.
Durante el periodo de transicin, puede ayudarse en sus maniobras utilizando la cnula
Simcoe, con la cual est muy familiarizado
desde su tcnica extracapsular manual planeada. Esta cnula puede introducirse a
travs de la incisin auxiliar. La cnula de
Simcoe tiene la desventaja de que el orificio
de succin es ms pequeo que el de la punta

Figura 69 (derecha): Extraccin del epincleo

Una vez que el ncleo ha sido extrado, se
usan valores similares de flujo de aspiracin y de
vaco a los calibrados previamente, para remover
el epincleo. El flujo y vaco moderados son esenciales para una extraccin segura y exitosa, como
ha sido sealado en los parmetros anexos a esta
figura. Cifras mayores de flujo y de vaco no son
recomendables para extraer el epincleo, ya que este
se localiza muy cerca de la cpsula posterior (R) y
del iris. Cifras muy bajas de flujo y vaco por otro
lado, podran producir dificultad para atraparlo.
Una tasa moderada de flujo de aspiracin es la ideal
para llevar (flecha) el epincleo distal (C) a la punta del faco (P) sin halar la cpsula posterior ni el
iris. Una vez que el faco ha atrapado el epincleo,
se utiliza vaco moderado para mantener su fijacin y removerlo completa e idealmente en el centro de la pupila. Tasas muy altas de vaco pueden
romper abruptamente algn fragmento del
epincleo atravesndolo con gran riesgo de ruptura de la cpsula posterior inmediata. Calibrar el
vaco en un nivel muy bajo, durante la extraccin,
puede producir prdida de la fijacin del epincleo
, prolongando la ciruga. Durante el perodo de
transicin, realice una incisin limbal. La incisin
corneal es solamente para cirujanos muy experimentados. Durante la remocin del epincleo utilice la Memoria 3 como se muestra aqu.

Figura 70 (izquierda): Facoemulsificacin

Extraccin de la Corteza Residual
La punta de ultrasonido se cambia por una de irrgacin aspiracin (I/
A), la cual es ms pequea y fina que la
de ultrasonido. El borde anterior de la
corteza se aspira en la posicin de hora
6. El instrumento desprende y remueve
la corteza de la cpsula posterior, utilizando la calibracin de la Memoria 4. Los
parmetros se muestran en el rectngulo
superior a la figura. Por favor observe
que el vaco es incrementado en forma
significativa y la tasa de aspiracin y flujo, son moderadamente mayores que en
el paso mostrado en la Fig. 69. Esta figura muestra (para propsitos didcticos)
una gran cantidad de corteza mayor que
la que usualmente maneja el cirujano
experimentado. Esta cantidad de corteza se ve ms bien durante la fase de transicin que es la fase de la ciruga presentada en este captulo. El cirujano experimentado realiza una hidrodiseccin ms
eficiente y con frecuencia no requiere realizar la irrigacin-aspiracin ya que queda muy poca corteza residual. Generalmente l o ella extraen el epincleo durante la fase de emulsificacin.

Figura 71: Facoemulsificacin Irrigacin / Aspiracin de la Corteza Residual

La corteza residual (C) es removida
de la bolsa capsular usando sondas curvas de
Irrigacin / Aspiracin. Una punta ligeramente curva es utilizada para aspirar cuidadosamente la corteza residual nasal y temporal .
La corteza residual localizada en reas de difcil acceso dentro de la bolsa capsular superior, son alcanzados con una sonda de I/A muy
curva. Los parmetros de la mquina utilizados en esta etapa se muestran en la figura 70,
y corresponden a la Memoria 4. La incisin
corneal que mostramos aqu es para cirujanos con suficiente experiencia, los cuales muy
probablemente no tendrn que convertir a la
tcnica extracapsular manual planeada. Para
cirujanos que se encuentran en su perodo de
transicin una incisin limbal es lo ms prudente.

aspiracin de la pieza de mano de la mquina

de faco. Consecuentemente, la aspiracin de
las masas corticales puede resultar ms difcil
y prolongada. Durante este perodo, el cirujano deber usar la Memoria 4, lo que significa
cero poder de faco, mximo vaco y flujo de
aspiracin mayor que el de todas las otras
memorias antes recomendadas. La altura de
la botella se mantiene al mismo nivel convencional.

Implante del Lente Intraocular

Para el cirujano en perodo de transicin, es aconsejable que empiece por implantar lentes de PMMA en cualquiera de sus
diseos especiales para ciruga de faco. Pueden utilizarse los de forma ovoide (Fig. 72-A)
o los redondos de ptica pequea. El lente
ovoide 5 x 6 que se ilustra en la Fig. 72-A es
justamente el ms recomendado.

Ampliando la Incisin e Implantando el lente

Con el fin de implantar el LIO de

PMMA, el cirujano necesita ampliar la
incisin pequea con la que inici, hasta
5.2 mm. El bistur de 5.2 mm ser exactamente el indicado para realizar esta ampliacin. Al extender el arco de la incisin, el
cirujano deber mantener las caractersticas
auto sellantes tipo vlvula caractersticas de
la incisin pequea. El implante del LIO de
PMMA se lleva a cabo como se ilustra en la
Fig. 72B. Despus que haya dominado esta
etapa, el cirujano podr pasar al implante de
lentes plegables, pero esto solo deber hacerse despus de que el cirujano se encuentre
completamente satisfecho de su dominio de
la tcnica de faco.

Removiendo el Viscoelstico
A travs de las diferentes etapas de
este procedimiento, la presencia de
viscoelstico en la cmara anterior deber
mantenerse siempre en mente con el propsito de prevenir o reducir el dao a las estructu-

ras adyacentes, particularmente al endoltelio

corneal. Para remover el viscolastico de la
cmara anterior, la mquina deber estar en
cero faco y cero ultrasonido, alta vaco, muy
poca aspiracin y la botella de lquido deber
estar significativamente baja. Despus de
que todos los pasos quirrgicos se han completado, es importante, como todos sabemos,
remover el viscoelstico con el propsito de
prevenir una elevacin de la presin
intraocular post operatoria, con el subsecuente edema corneal, visin borrosa y dolor
durante los primeros das despus de la ciruga.
An cuando esta medida de remover
el viscolastico ha sido enfatizada una y otra
vez en artculos y obras publicadas, todava

hay cirujanos que no estn completamente

conscientes de la importancia de realizar este
paso y las complicaciones consecuentes de
no hacerlo.

Cierre de la herida
Si se ha realizado una buena incisin,
tipo vlvula, auto sellante y a prueba de
agua, ninguna sutura ser absolutamente
necesaria incluso en los casos en los que se
haya ampliado la incisin hasta 5.2 mm para
el implante del LIO de PMMA, como se
ilustra en las figuras 72-A y B. Mientras
estos requisitos existan, es decir ampliar la
incisin a 5.2 mm con el bistur especial de
ese tamao y se mantenga la caracterstica de

Figura 72 A: El LIO Ovoide de PMMA para

el Implante Durante la Transicin
Durante el perodo de transicin, la incisin limbal se ampla a 5.5
mm y se implanta un lente ovoide de
PMMA de 5 x 6 mm (Fig. 72 A) a travs
de la incisin. La zona ptica no debe ser
ms pequea.

Figura 72 B: Implante del LIO Ovoide de

PMMA Durante el Periodo de Transicin
Antes de implantar el LIO de
PMMA, el cirujano deber irrigar con los
parmetros de la mquina en U.S. cero,
ASP 50 y VAC 500. Despus de la irrigacin, se introduce viscoelstico en la bolsa
de la C.A. para proceder luego con el implante del LIO. Deben primero lubricarse
los labios de la incisin con viscoelstico.
El uso de un lente intraocular plegable y
su introduccin a travs de una incisin
por crnea clara es la meta posterior y que
podr adoptar cuando se sienta mas cmodo con su tcnica quirrgica.

vlvula auto-sellante existen muy pocas

posibilidades de complicaciones por no colocar
suturas. Sin embargo, si el cirujano no se
encuentra seguro de haber realizado una incisin
tipo vlvula desde el principio (en 3 pasos,
figuras 40-A y 42-A y B, an las incisiones de 3
mm van a presentar filtraciones. De ser as, dejar
al paciente sin ninguna sutura sera un riesgo
innecesario que no debe tomarse. Es ms
prudente cerrar la herida con dos o tres puntos
de nylon 10-0, los cuales podrn ser soltados
durante los primeros das del periodo postoperatorio. Esta decisin realmente depende de
la habilidad del cirujano para realizar una incisin
tipo vlvula auto-sellante.

Qu hacer si es Necesario Convertir

Cuando el cirujano decide convertir la

faco a extracapsular manual, se coloca
viscoelstico en la cmara anterior. Se
ampla la incisin a un lado y se colocan dos
o tres suturas (pre o post colocadas). La
incisin se completa hacia el otro lado con
dos o tres suturas ms (pre o post). Las dos
suturas superiores se realizan en cualquiera
de los lados de la incisin tipo vlvula, para
que la irrigacin- aspiracin (I +A) se lleve a
cabo sin contratiempos de ese lado. Estas
dos suturas se amarran con un nudo deslizante antes de la I & A y se sueltan para colocar
el LIO. Las otras suturas son amarradas y los
nudos enterrados antes de la I & A. Al final
de la ciruga puede colocarse una sutura
adicional s la incisin no est suficientemente segura. Para reducir riesgos, el cirujano
puede realizar de antemano 3 suturas con nylon

10-0 a travs del surco en cada lado, antes de

ampliar la incisin.

Verificando
Incisiones

Escapes

por

las

Antes de considerar terminada la ciruga, es

importante asegurarse bajo el microscopio de que
no existen escapes ya sea a travs de la incisin
principal o de la incisin auxiliar. Esto se hace
secando y limpiando la incisin con una esponja de
Weck, removiendo el viscoelstico y llenando ligeramente la cmara anterior con SSB una vez que el
viscoelstico ha sido removido y ejerciendo
entonces una leve presin sobre la crnea con la
esponja (Fig.73) o ejerciendo una presin leve con
pinzas finas sobre la crnea. En este momento
podr observarse cualquier escape si existe (Fig.
73). Si el cirujano encuentra escapes, debe
inyectar SSB en los labios de la incisin para
hidratar los tejidos y forzar el cierre de la misma.
Esto trabaja muy bien

Figura 73: Evaluacin de la Incisin a Prueba de Agua

Esta ilustracin muestra al cirujano evaluando los escapes a travs de la incisin de las
siguientes formas : 1) empleando una ligera presin sobre la crnea con una esponja de Weck
previo secado de los bordes de la incisin y observando si escapa algn lquido a travs de la misma.
La imagen en sombra representa la esponja presionando delicadamente la crnea en diferentes posiciones. 2) inyectando lquido a travs de la
paracentesis y observando si existen escapes de
fluido a travs de la incisin principal. Debern
igualmente haberse secado previamente los bordes
de la incisin. Si se comprueban escapes, el cirujano deber colocar algunas suturas.

inclusive en la incisin auxiliar. Entonces el pequeo

colgajo conjuntival es colocado cubriendo la incisin.

Manejo post-operatorio inmediato

Despus de aplicar ungento antibitico y gotas antiinflamatorias tpicas, el ojo debe ser parchado si se
utiliz anestesia local tales como retrobulbar,
peribulbar o sub-Tennon. Si solamente se utiliz anestesia tpica combinada con irrigacin intracameral
(Figs. 35, 36), el ojo puede dejarse sin oclusin.
Esto facilitar al paciente el uso de gotas anti
inflamatorias en el perodo post operatorio.
Como hemos subrayado en el Captulo 4, el uso de
la inyeccin subconjuntival o parabulbar de
antibiticos y esteroides inmediatamente despus de
la ciruga, ya no se considera necesario.

LECTURA SUGERIDA

Seibel, BS: Phacodynamics: Mastering the Tools

and Techniques of the Phacoemulsification Surgery,
Third Edition, 1999.

BIBLIOGRAFIA
Barojas, E: Importance of hydrodissection in phaco.
Guest Expert, Boyds BF The Art and the Science
of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.
Benchimol, S., Carreo, E: The transition from
planned extracapsular surgery to phacoemulsification. Highlights of Ophthalmol. International English Ed., Vol. 24, 1996, N 3.
Carreo, E.: From can opener to capsulorhexis: the
crucial step in the phaco transition. Course on How
to shift successfully from mannual ECCE to machine-assisted small incision cataract. AAO, Oct.
1999.
Carreo, E.: Hydrodissection and hydrodelineation.
Guest Expert, Boyds BFThe Art and the Science
of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.
Centurion, V.: The transition to phaco: a step by
step guide. Ocular Surgery News, Slack, 1999.
Drews, RC.: YAG laser demonstration of the
anatomy of the lens nucleus. Ophthalmic Surgery
1992. 23:822-824.
Koch, PS: Hydrodissection. Simplifying Phacoemulsification. Fifth Edition, Slack, 1997, 8:87-98.

INSTRUMENTACION Y SISTEMAS DE
EMULSIFICACION
INSTRUMENTACION
La ciruga extracapsular convencional
tiene en comn algunos instrumentos que
tambin son utilizados con las tcnicas de
facoemulsificacin. No nos referiremos a
ellos en este captulo ya que todos los cirujanos de catarata estn totalmente familiarizados con dichos instrumentos.
Este captulo est exclusivamente enfocado en los instrumentos que han sido
especialmente
diseados
para
la
facoemulsificacin u otros con ciertas caractersticas tiles para ambas tcnicas, tanto la
extracapsular como la faco, pero que requieren algunas modificaciones de parte del cirujano para hacer una ciruga de faco exitosa.
Existen mltiples variaciones de cada
tipo de instrumento. Por lo tanto, ms que
referirnos por el nombre de sus creadores o
proponentes, nos enfocaremos en sus caractersticas especiales necesarias para la ciruga
de faco. Estos instrumentos son los siguientes:

Separador de prpados o
Blefarostato
Es muy importante utilizar un espculo adecuado (Fig.74). Debido a la anestesia
tpica, que es la preferida por la mayora de
los cirujanos experimentados de faco, el
separador debe tener un cierre fijo para
prevenir el intento o cierre de los prpados
durante la ciruga .
El espculo no debe interferir con los
movimientos e instrumentacin del cirujano
sobre todo al operar en el cuadrante superior

derecho el cual es el ms utilizado en la

actualidad.

Anillo de Fijacin
Su uso es opcional pero puede ser
muy til durante la construccin de la incisin limbal o por crnea clara ya que produce
una fijacin del globo en toda su circunferencia. El anillo ms popular es el de FineThornton (Fig.75). Si el cirujano no desea
utilizarlo, el globo puede tambin ser fijado
con unas pinzas 0.12 finas.

Cuchilletes y Bistures
Existen dos opciones principales para
los cuchilletes y bistures (Figs. 76-77): 1) los
desechables de acero inoxidable (Fig.76) o 2)
los de diamante los cuales son reesterilizables (Fig.77). Ambos tipos tienen
sus ventajas y desventajas. La seleccin realmente depende de la preferencia del cirujano.
Los desechables de acero inoxidable tienen
un alto grado de calidad y precisin. Pueden
ser re-esterilizados por cierto nmero de casos, pero definitivamente no ms de cuatro o
cinco. Requieren una inversin inicial menor
y menos cuidados en su manejo por las
enfermeras o tcnicos. Sin duda alguna,
cuando va a realizarse una incisin en tnel
por crnea clara es recomendable utilizar el
bistur de diamante calibrable (Fig.77). Estos
cuchilletes y bistures son fabricados con
diferentes parmetros. Los de paracentesis
(Fig. 76B) tienen una angulacin de 30 grados. Los cuchilletes crescent (Fig. 76C)

Figura 74 (izquierda): Separador de Prpados

La ciruga de faco utilizando anestesia
tpica requiere un diseo de separador de prpados que ofrezca una apertura suficiente para
realizar el abordaje temporal el cual es frecuentemente realizado entre 9 y 12 horas ya sea en el
ojo izquierdo o en el derecho. El espculo debe
tener cierre fijo y brazos resistentes para mantener el ojo abierto en el caso de que el paciente
apriete los prpados.

Figura 75 (derecha): Anillo de Fijacin de

Fine-Thornton
Algunos cirujanos consideran til este
anillo de fijacin particularmente durante la
construccin del tnel ya sea limbal o por crnea
clara. Otros cirujanos prefieren mantener la fijacin del globo con pinzas.

tienen el extremo redondeado el cual es

fundamental para la construccin del tnel.
Los bistures desechables con puntas cortantes van en el rango del 2.6 a 3.2mm (Fig.
76-A). Son particularmente tiles para las
incisiones pequeas cuando se utilizan igualmente diferentes tamaos de puntas del faco
como se muestra en las Figs. 82 A y B. El
cuchillete de punta roma 5.2 es mostrado en
la Fig. 76D y puede ser muy til cuando se
requiere ampliar la incisin para realizar un
implante de PMMA de 5x6 o de mayor
dimetro ptico como se muestra en la Fig.
72 A. Existe sin embargo, una tendencia
creciente a utilizar los bistures de diamante
ya que con ellos es posible obtener una
incisin perfecta. Estos adems tienen una
larga duracin si son manejados con gran
cuidado. Por lo tanto, para los cirujanos que
realizan un gran volumen de cirugas, estos

Figura 76: Bistures desechables

de
Acero
Inoxidable
para
Facoemulsificacin
(A) Este bistur es utilizado
para una incisin de 3.2mm. (B) el
cuchillete mostrado es utilizado para
realizar la paracentesis o incisin
auxiliar la cual permite la introduccin del segundo instrumento . Por
favor observe su angulacin de 30.
(C) Cuchillete crescent. Su extremo
redondeado es indispensable para la
construccin del tnel. (D) el bistur
de punta roma de 5.2 mm mostrado
es sumamente til en la ampliacin
de la incisin en caso de utilizarse un
LIO de PMMA de 5.0x6.0 o ms
grande como se muestra en la Fig.
72-A.

cuchilletes y bistures pueden ser a la larga

ms econmicos y eficientes.
En la Fig. 77 se ilustran los bistures
de diamante para diferentes propsitos. En la
Fig. 77 A el de paracentesis o incisin auxiliar (tambin mostrado durante la ciruga en
la Fig. 41-A); en la Fig. 77-B para realizar la
incisin de 3.2 mm o ligeramente menor
como en la tcnica Faco Sub-3 de Carreo,
tambin mostrado en la Fig. 40 C. En la
Fig. 77-C se muestra el cuchillete tipo
crescent, que adems se ilustra en los pasos
quirrgicos en las Figs. 41-B y Fig. 42.
Algunos bistures de puntas muy finas cortantes estn siendo desarrollados para realizar
las incisiones de 1mm que se requieren para
la Fotolisis de Dodick recientemente aprobada por la FDA en la cual se utiliza un tipo
especial de lser de Nd-YAG.

Figura 77 (izquierda): Bistures de Diamante

(A) Utilizado para la paracentesis o
incisin auxiliar (tambin mostrado durante la
ciruga en la Fig. 41-A). (B) Este bistur es
utilizado para una incisin de 3.2mm o ligeramente menor como en la tcnica Faco Sub-3 de
Carreo. Este bistur tambin es mostrado en la
Fig. 42. (C) bistur de diamante tipo crescent
con punta redondeada la cual es fundamental
para la construccin del tnel ( tambin mostrado en las Figs. 41-B y 42).

Figura 78 A (abajo): Cnula de Hidrodiseccin

Debajo de la Cpsula Anterior
Para este propsito se recomienda utilizar
una cnula aplanada 25 G. Observe como la cnula
se introduce por debajo del borde de la capsulorrexis
. El cirujano inyecta entonces la SSB para separar la
cpsula y corteza del ncleo.

Cnula de Hidrodiseccin
Esta es una cnula especial mostrada en la Fig. 78 A y Figs. 46-48. Es
especialmente fabricada con una punta
rectangular y dimetro 27G para facilitar la
inyeccin de lquido que separar la
cpsula de la corteza. Son reesterilizables. Pueden ser conectadas a una
jeringa de 3 o 5 cc las cuales permiten un
mejor efecto en la dispersin del lquido.
Para la hidrodiseccin, existen tambin
otro tipo de cnulas en forma de J las
cuales pueden ser tiles para ciertas
maniobras especficas como se muestra en
la Fig. 47.

Cistitomos y Pinzas para

Capsulorrexis
Existen varias alternativas para la seleccin del cistitomo. Algunos vienen especialmente diseados para este propsito en
calibres 25, 27 y 30 G. Otra alternativa consiste en doblar la punta de una aguja de
insulina la cual es muy cortante. Esta modificacin la hace el mismo cirujano. La caracterstica principal del cistitomo es que debe ser
sumamente cortante para facilitar la creacin
del primer colgajo capsular durante la
capsulorrexis y permitirle al cirujano realizarla completamente con forma curvilineal
contnua. Estos cistitomos pueden ser ajustados a las necesidades y comodidad del cirujano durante sus diferentes maniobras.

Figura 78 B-C: Pinzas de Capsulorrexis

(A) Pinzas de Utratta-Kerschner. (B) Pinzas de Gimbel. Todos los tipos de pinzas para
capsulorrexis deben ser finas, de brazos y puntas
resistentes, adems de curvas para impedir el
atrapamiento del iris. Por favor observe los extremos
curvos los cuales son muy tiles para maniobrar
dentro de la cmara anterior. Otras pinzas de
capsulorrexis populares son las de Masket, Corydon
y Buratto.

En pinzas de capsulorrexis (Figs. 78 BC) existen una gran variedad de tipos y diseos.
La ms conocida es la de Utratta-Kerschner
(Fig. 78 B izq). La caracterstica principal de
todas estas pinzas es que deben ser muy finas con
brazos y puntas resistentes que impidan el
atrapamiento del iris. Las puntas curvas son
extremadamente tiles para la cmoda
manipulacin del cirujano en la cmara anterior.
En algunos casos, pueden ser fcilmente
adaptables a una jeringa que contenga aire o
solucin salina para la inyeccin de cualquiera de
ambos adems del viscoelstico convencional,
cuando as lo considera necesario el cirujano.
Existen otro tipo de pinzas de capsulorrexis
como las diseadas por Gimbel (Fig. 78 C), las
de Masket, la de Corydon y varias otras
diseadas por Buratto las cuales son tambin
muy tiles.

Manipuladores del Ncleo y

Picadores o Choppers
(Segundo Instrumento)
Estos instrumentos para la incisin
auxiliar son absolutamente indispensables
para realizar las maniobras necesarias de
remocin del ncleo como se describe e
ilustra en el Captulo 9. Existe una gran
variedad de tipos y diseos. Estos instrumentos son introducidos a la cmara anterior a
travs de la paracentesis o incisin auxiliar.
El propsito de este segundo instrumento, ya
sea el manipulador como los mostrados en la

Fig. 79 o el picador (chopper) como los de la

Fig. 80 es facilitar las maniobras bimanuales
y la rotacin del ncleo, as como permitir el
corte o picado de los fragmentos que van a ser
emulsificados. En la Fig. 79 se muestran dos
manipuladores bien conocidos, el de Lester
en la Fig. 79 A y el de Osher en la 79 B. En la
Fig. 80, usted puede ver diferentes tipos de
choppers: el de Fukasaku en la 80-A y el de
Dodick-Kamman en la 80-B.
Algunos de estos instrumentos tienen
una punta roma, algunas ms largas o ms
cortas. Todas ellas deben tener cierta angulacin como caracterstica comn, empezando

Figura 79: Manipuladores del Ncleo

(A muestra el manipulador de ncleo
de Lester. (B) manipulador de Osher. Estos son
dos de los tipos ms popularmente usados a
travs de la incisin auxiliar esenciales para
realizar las maniobras bimanuales de extraccin
del ncleo descritas en el Captulo 9. Estos
manipuladores son principalmente utilizados en
las tcnicas de no-picado.

Figura 80: Picadores (choppers)

En esta ilustracin usted puede ver
dos de los picadores ms populares utilizados
(segundos instrumentos) utilizados por el cirujano en las tcnicas bimanuales de extraccin
del ncleo con los mtodos de picado descritos en el Captulo 9. (A) muestra el picador de
Fukasaku. (B) se ilustra el picador de DodickKamman. Por favor observe que ambas puntas
tienen un pequeo dimetro de angulacin
(0.25-0.50 mm) y puntas romas capaces de
cortar o rebanar el ncleo. Deben tener suficiente resistencia en la punta para crear y
transmitir las fuerzas de traccin y rotacin del
ncleo. Todos los cirujanos deben tener a su
disposicin ambos tipos de segundos instrumentos, los manipuladores y los picadores
para ser utilizados segn requiera en cada
paciente especfico.

con una angulacin de muy pequeo dimetro (0.25-0.50mm). La punta es capaz de

cortar o rebanar el ncleo. Deben ser suficientemente fuertes y resistentes para crear y
transmitir las fuerzas de traccin y rotacin
del ncleo pero tambin deben ser romos y
atraumticos en su superficie posterior con el
fin de evitar dao a los tejidos vecinos.
Algunos cirujanos utilizan ambos tipos de
instrumentos, los manipuladores y los
choppers dependiendo del tipo de ciruga que
estn realizando o de la fase de la misma ya

que cada cirujano tiene su propio procedimiento de eleccin y no sigue rigurosamente

el mismo protocolo en todos los tipos de
cataratas. El cirujano deber adaptarse a las
diferentes situaciones y circunstancias.
Otros tipos de choppers muy
conocidos son los de Seibel, Nagahara y
Nichamin. Existen algunos ganchos que son
especficamente utilizados para la rotacin
del ncleo. Deben ser angulados y la punta
debe tener forma de botn de camisa. El ms
conocido es el de Lester.

Pinzas y Sistemas de Inyectores para

la Insercin de lentes Intraoculares
Plegables
Los avances para el implante de LIO
plegables a travs de incisiones pequeas
continan en desarrollo. Existe definitivamente una tendencia hacia los instrumentos
separados para el plegamiento y luego la
insercin de los mismos.
La mayora de los lentes plegables
son insertados ya sea con pinzas especialmente diseadas por destacados cirujanos
(Fig. 81) o por una combinacin de instrumentos diseados por los fabricantes para

facilitar el plegamiento y la insercin a travs

de los sistemas de cartuchos inyectores los
cuales posteriormente son tambin utilizados
para implantar el LIO. En la Fig. 81 se
muestran ejemplos de las pinzas ms
utilizadas y en la Fig. 82 los inyectores. El
Dr. Dodick prefiere utilizar pinzas para realizar el implante del lente AcrySof (lente plegable de acrlico de Alcon). Otras pinzas muy
populares son las Universal III de Fine
(Rhine Medical, Tampa, Fla. ) y las pinzas de
insercin de Buratto (American Surgical
Instruments. Westmont, Illinois). Estas ltimas se usan especficamente para el lente
acrlico.

Figura 81:
Plegables

Pinzas

para

Insercin de LIO

Existe una gran variedad de instrumentos

diseados con este propsito. El diseo adecuado
depende del tipo de LIO que se va a utilizar. Aqu se
ilustran las pinzas de plegar de Oscher-Seibel (A)
con un diseo curvo especialmente dirigido a facilitar el plegamiento del lente . Para la insercin,
mostramos la pinza angulada de Blaydes (B) que
facilita la insercin del lente ya plegado en la bolsa
capsular.

Figura 82 Ay B (derecha): Inyectores para la Insercin

de LIO Plegables
(A) Sistema de Inyector de LIO Plegable Serie
Safiro de Allergan: Con un extremo atraumtico ofrece un
control excelente durante el implante del lente plegable de
acrlico. En esta vista del cirujano presentamos el modelo
Safiro especial para el LIO acrlico. Una vez que el lente no
doblado ha sido ubicado en la bolsa capsular, el cartucho
inyector debe ser rotado con la apertura hacia abajo para
permitir el desdoblamiento fcil del LIO.
(B) Sistema de Inyector de LIO Plegable
Modelo Monarch de Alcon: Este sistema permite la apertura segura y controlada del lente plegable a travs de su
extremo especialmente diseado, sin dao potencial a las
asas. La punta del inyector es introducida a travs de la
incisin principal , luego rotado y avanzado hasta el centro
de la cpsula donde el lente es lentamente inyectado y
abierto en un plano dentro de la bolsa capsular. Alcon
contina desarrollando otros sistemas de inyectores finos
a travs de sus altas capacidades tecnolgicas.

Figura 82 C (izquierda): Sistema Acrypack de Alcon para Doblar

los LIO Plegables
Este mecanismo permite doblar cuidadosamente el LIO
acrlico antes de ser insertado. El LIO es colocado en la parte central
del Acrypack. Una vez colocado correctamente, los dos brazos del
Acrypack son suavemente comprimidos en direccin centrpeta, lo
cual produce el plegamiento del lente en forma similar a un taco
mexicano . Con ayuda entonces de unas pinzas de insercin (Fig. 81)
se toma el lente ya plegado en toda su longitud y se introduce a
travs de la incisin principal dirigiendo el asa inferior adentro de la
bolsa capsular inferior y permitiendo luego su apertura. El asa
superior deber introducirse dentro de la bolsa capsular con el
mtodo que prefiera el cirujano (pinzas versus rotacin del LIO).

Sistemas de Cartuchos Inyectores

Algunos de los ltimos avances tecnolgicos para insercin de lentes se relacionan
con el uso de los sistemas inyectores. Fine,
Lewis y Hoffman consideran que existen
muchas ventajas en el implante de lentes
plegables mediante el sistema de inyectores,
al compararlos con las pinzas de insercin.
Estas ventajas incluyen la posibilidad de mayor esterilizacin, ms fcil plegamiento e
insercin y el implante a travs de incisiones
ms pequeas.
Se cree que los sistemas inyectores
ofrecen mayor esterilizacin ya que el lente
es colocado directamente de su paquete estril en un cartucho tambin estril siendo
entonces insertado en la bolsa capsular sin
haber tocado nunca la superficie externa del
ojo. Aunque esta ventaja podra sugerir una
incidencia menor de endoftalmitis con los
sistemas de inyectores, estudios clnicos recientes no han mostrado diferencia significativa en las tasas de contaminacin bacteriana
de la cmara anterior despus del implante de
lentes de silicona implantados con pinzas
versus inyectores.
Quizs la ventaja ms aparente de los
sistemas de inyectores sea que el tcnico o
enfermera puede montar el lente en el cartucho y entregarlo al cirujano , sin uso de un
microscopio quirrgico. Adems, la insercin
de los lentes plegables con un sistema de
cartucho se considera generalmente ms fcil
que con las pinzas, y estos lentes pueden
usualmente ser implantados a travs de una
incisin ms pequea con los inyectores que
con las pinzas de insercin.
El lente plegable de tres piezas y
silicona de Allergan (monofocal o multifocal
AMO Array) con asas de PMMA puede ser

implantado con el sistema inyector Unfolder

Phacoflex. El lente de acrclico de Allergan
(lentes Sensar y Clarifex) pueden ser implantados con un inyector recientemente disponible conocido como el Unfolder
Sapphire, tal como seala el Dr. Centurin
(Fig. 82-A). Estos inyectores son reesterilizables (igual que las pinzas por supuesto).
El popular LIO Acrysof de Alcon de
5.5 mm puede ser implantado a travs de uno
de sus cartuchos inyectores como el Monarch
(Fig. 82) o con uno convencional para incisin de 3.0 mm o bien inclusive se ha reportado la inyeccin del LIO a travs de una
incisin de 2.8 mm. Muchos cirujanos prefieren el sistema Acrypack (Fig. 82) para
realizar el implante del Acrysof. El Acrypack
sirve para plegar primero el lente. El cirujano
utiliza despus una pinza (Fig. 81) para realizar la insercin.
El lente Acrysof de Alcon, el cual
requiere incisiones de 3.5 a 4.0 mm para
lentes de ticas de 6.0 mm y de 3.2 a 3.5 mm
para los de pticas de 5.5 mm, es actualmente
empacado en un dispensador especial. El
instrumento ms fcil para plegar estos lentes
es el plegador de Rhein, debido a que tiene
puntas ms largas para extraerlo del dispensador en el cual viene empacado. Las pinzas
pueden ser volteadas con las puntas hacia
abajo con la mano no dominante. Luego se
colocan en las hendiduras que estn a ambos
lados del ptico, de tal forma que el lente
puede ser retirado y colocado sobre una gota
de viscoelstico. Las pinzas son entonces
volteadas de tal forma que la etiqueta queda
hacia abajo. El lente es tomado y doblado
usando el instrumento de insercin con la
mano dominante para insertarlo.

Figura 83: Sondas y Puntas de Faco- Diferentes Diseos y Tamaos

Puede observarse y compararse la punta de faco convencional (A) de 3.2mm de dimetro y una
incisin de 3.5 mm usualmente utilizada en las incisiones en tnel limbales y esclerales. En (B) presentamos
la punta angulada de Kelman con una sonda de menor dimetro insertada a travs de una incisin de tnel
corneal de 2.6mm. Esta ltima unta permite una sonda de menor dimetro insertada a travs de una incisin
de tnel corneal de 2.6mm. Esta ltima punta requiere una incisin ms pequea y presenta menor escape de
lquidos a travs de la incisin y menor transmisin de calor en los labios de la misma.

SONDAS Y PUNTAS DE FACO

En la Fig. 83 usted puede ver dos
tipos diferentes de sondas y puntas. En la Fig.
83 (izquierda) se muestra una sonda de mayor
dimetro y una punta recta. Esta sonda es
principalmente utilizada cuando se hace una
incisin limbal. La incisin es ligeramente
mayor que la utilizada actualmente por crnea clara (Fig. 83 (derecha)). La sonda en la
Fig. 83 (izq.) usando una punta convencional
emite ms calor que puede causar ms dao

potencial en los labios de la incisin. La

sonda y punta mostradas en la Fig. 83
(derecha) es ms pequea y puede por lo
tanto ser utilizada en incisiones corneales
pequeas como la de 2.6mm mostrada en la
ilustracin (Fig. 83 der.) . La muy popular
punta de Kelman aqu mostrada tiene una
alta capacidad de corte y es muy til en las
cataratas muy densas. Permite el uso de una
sonda ms fina que produce menor contacto
con los labios de la incisin y por lo tanto
menos dao potencial.

Figura 84: La Sonda y Puntas de Faco- Diferentes

Modelos y Usos
La sonda de facoemulsificacin y sus componentes
se muestra detalladamente a la izquierda. (T) Punta
Convencional. Esta punta es utilizada en cataratas con
ncleos moderadamente densos. Su dimetro grande (5.2mm)
requiere una incisin grande. (AP) Puerto de Aspiracin, (IP)
Puerto de Irrigacin, (S) Manga de silicn , (H) Pieza de mano,
(I) Lnea de Irrigacin, (AL) Lnea de Aspiracin y (U) Lnea
de Ultrasonido. Es importante conocer su mecanismo con el
fin de manipular este instrumento con extrema precisin.
A la derecha usted encuentra diferentes tipos de
puntas utilizados segn el tipo de catarata y tcnica elegida.
La punta Micro-Flow (A) tiene ciertos surcos en
espiral que proveen un enfriamiento permanente alrededor de
la punta, disminuyendo el calentamiento de la incisin. La
punta de Mackool-Kelman (B) posee una cubierta adicional
de teflon que tambin reduce el calentamiento o dao corneal.
Esta es una de las ms recientes. La transformacin de energa
siempre implica alguna dispersin que genera calor.
La punta ABS o Aspiration Bypass System (C)
es tambin un modelo reciente de 3.2 mm de dimetro con un
agujero lateral de 0.25 mm (circulado en rojo) el cual
contribuye a prevenir el colapso de la cmara anterior y
tambin ayuda a controlar la temperatura en las estructuras de
la cmara anterior. El fenmeno de Surge o colapso de la CA
puede ser producido con una apertura lateral de mayor
tamao (0.85mm). La punta acampanada (flare) (D) fue diseada con el fin de tener mejor y ms rpido contacto con la superficie
nuclear al realizar el tallado (tcnicas de D&C) y en las tcnicas de picado. La superficie mayor de contacto entre la punta y el ncleo
es ms eficiente en ncleos blandos. La punta angulada tipo Kelman (E) optimiza el efecto del ultrasonido durante el procedimiento
y permite mayor cavitacin. Es ms eficiente para ncleos duros. El modelo curvo de la punta permite mejor contacto con los tejidos
(interna y externamente) y menos posibilidades de traccin zonular.

Puntas de Faco
En la Fig. 84 izq. se muestra la sonda
del faco con todos sus componentes. Por
favor observe la punta convencional (T). La
sonda tambin es mostrada detalladamente en
las Figs. 50 A y 50 B en el Captulo 7. Con el
advenimiento de las tcnicas de chop, ha
habido un inters creciente en el desarrollo de
nuevas puntas con diferentes usos y propsitos. Existe una gran variedad de puntas y cada
una tiene su razn de ser. Los procedimientos

de chop son facilitados por la seleccin de la

punta adecuada de la gran variedad que se
muestra en las Figs. 51 y 84. Todas ellas
aportan avances en el manejo del ncleo.
En la Fig. 84 (derecha) y en la Fig. 51,
se muestran las puntas ms importantes. La
Fig. 84 A es la Microflow, la B es la de
Mackool-Kelman, la C es la ABS (Aspiration
Bypass System), la D es la tipo flare y la E
la popular angulada tipo Kelman. Sus principales caractersticas estn presentadas en la
leyenda de la Fig. 84.

Principios Quirrgicos Detrs de las

Diferentes Puntas de Faco

sistema Mackol ya que ofrecen mayor seguridad y control. Los ms populares son:

Los diferentes usos para cada una de

las diferentes puntas se describen en la leyenda de la Fig. 84.
Las principales variaciones en la puntas se relacionan con: 1) la angulacin. 2) La
forma. 3) El tamao y el espesor. 4) La
existencia o no de una cubierta aislante que
facilita el enfriamiento de tal forma que
pueda reducirse el calor transmitido a los
tejidos vecinos, principalmente en los labios
de la incisin.

1)
Kelman

Importancia de la Angulacin y Bisel

Entre ms bisel tenga la punta mayor
es la superficie de corte y ms pequea el
rea para oclusin. Las incluidas en el rango
entre 0 hasta 15no producen mucho corte y
tienen una superficie muy buena para la
oclusin. Por lo tanto son puntas ideales para
cataratas blandas y para algunas tcnicas de
chop en las cuales se requiere mxima capacidad de oclusin y alto vaco.
Las puntas con mayor angulacin y
bisel como las de 45 tienen alta capacidad de
corte y son muy tiles para las maniobras de
facofractura en cataratas densas y en las
tcnicas de Divide y Conquista. Por otro lado,
estas puntas tienen un alto riesgo de rupturas
de la cpsula posterior precisamente porque
son muy finas y cortantes.
Importancia de la Forma y del Tamao
Los desarrollos ms recientes estn
orientados hacia las micro puntas y el

Turbosonic y Miniturbosonic

Tienen una forma curva que pretende

mayor contacto con la superficie tisular, tanto
interna como externa, produciendo por lo
tanto mayor cavitacin an utilizando igual
energa al ser comparada con una punta convencional. La mayor cavitacin permite la
destruccin del ncleo sin tener que tocarlo.
La miniturbosonic es esencialmente
el mismo estilo de punta pero de menor
dimetro.
Las ventajas principales de estas puntas son: 1) se optimiza la energa US lo cual
produce mayor cavitacin. 2) Mejor corte de
los tejidos en ncleos muy duros.

2)

Micro Puntas

Todas ellas tienen un dimetro interno

y externo menor al ser comparadas con las
puntas tradicionales. Ventajas Principales:
es posible trabajar con incisiones ms pequeas y obtener mayor estabilidad de la cmara
anterior ya que son ms resistentes al paso de
los fragmentos del ncleo lo cual conlleva
menor riesgo del fenmeno de Surge. Sin
embargo, requieren ms vaco con le fin de
obtener una fijacin similar del tejido que el
requerido con las puntas convencionales.
Estas micro puntas son las indicadas
para el uso del cassette tipo sistema Mackool
que por definicin tiene una tubera con una
superficie interna ms delgada y una externa
ms gruesa, facilitando el uso de alto vaco y
previniendo por tanto el fenmeno de Surge.

SISTEMAS DE FACOEMULSIFICACION

Figura 85: Se muestran las tres mquinas de facoemulsificacin ms avanzadas. (A) la bien conocida Legacy 20,000 de
Alcon. (B) La Sovereign de Allergan, que en la actualidad es el equipo mejor y ms eficiente de dicha compaa y en (C)
la Millenium de Storz, la cual ofrece tambin todos los avances descritos en este captulo.

En los ltimos tres aos, ha habido

avances impresionantes en la tecnologa de la
facoemulsificacin relacionados con diferentes aspectos de los sistemas de faco. Estos
avances van desde las sondas y puntas del
faco hasta el pedal de control. Los avances
en la generacin y control del poder ultrasnico, lquidos, piezas de mano y puntas han
representado ventajas importantes para el cirujano de catarata. Estamos en deuda con los
fabricantes de nuestros equipos e instrumentos quienes realizan fuertes inversiones en
financiar estas investigaciones y atraer los
mejores diseadores e ingenieros para realizar estos desarrollos.

Estos sistemas son capaces de proveer

una energa mucho ms reproducible en cada
calibracin del poder en relacin con el volumen y densidad del material nuclear en la
punta del faco. Debido a que estos requerimientos estn constantemente cambiando, el
sistema debe ser ajustable. De otra forma , la
eficiencia del equipo es inmediatamente
afectada.
Los sistemas para facoemulsificacin
ms populares disponibles en la actualidad
son ofrecido a por los principales fabricantes
en la industria e incluyen el Legacy 20,000 de
Alcon (Fig. 85 A), el Sovereign de Allergan

(Fig. 85 B) y el Millenium de Bausch &

Lomb (Fig. 85 C).

los principales en la ciruga moderna de

facoemulsificacin.

Como Seleccionar el Equipo

Adecuado para sus Necesidades

Los Modos Pulstil

Estallido (Burst)

En respuesta a las numerosas

interrogantes que recibimos de colegas a travs de todo el mundo, en relacin a cual
equipo o mquina comprar, recomendamos
definitivamente que la primera opcin debe
ser una de estas tres , pero basndose en la
calidad y disponibilidad del servicio y soporte tcnico que usted pueda obtener en
su propia comunidad. Es intil tener una
mquina excelente si ese fabricante en particular no ofrece el soporte tcnico adecuado
en el rea donde usted ejerce. Cada uno de
estos tres principales sistemas tienen disponibles la regulacin del poder y ciertas ventajas
como el faco auto pulstil, el modo de
estallido (burst) y el modo oclusin que son

Diferencias entre Ambos

Figura 86: Concepto

Facoemulsificacin

del

Modo

Pulstil

en

El modo pulstil representa un gran avance en la

movilizacin y extraccin de los fragmentos. En este modo, la
energa ultrasnica puede aumentarse mientras se mantiene
constante la tasa pulstil o de aplicacin de la energa. Se
escoje un cierto nmero de pulsos por segundo (P), el cual
permanece fijo a medida que la energa ultrasnica aumenta
con el pedal de control (F) el pedal es deprimido hasta la
posicin 3. Note la tasa pulstil constante (P) representada
por dos pulsos mostrados en frente de cada punta. Note la
energa en aumento que puede ser aplicada, representada por
el aumento en el tamao de la punta del faco y flecha (E) a
medida que el pedal de control (F) es deprimido. La Grfica A
(Tasa Pulstil-P/S) muestra que la tasa de pulso permanece
constante (lnea horizontal) durante la depresin creciente
del pedal. La Grfica B (Nivel de Energa) muestra la
aplicacin de energa (E) aumentando en una forma lineal,
hasta el mximo precalibrado, con la depresin del pedal. El
Modo de Estallido (Burst), explicado en la siguiente ilustracin, es lo opuesto al Modo Pulstil.

de

Este es uno de los avances tecnolgicos ms importantes en los sistemas de faco.

Cuando usted contempla adquirir una nueva
mquina, debe asegurarse que le ofrece estas
dos modalidades.
Cul es la diferencia entre ambos?
En el Modo Pulstil tenemos un poder lineal por un intervalo fijo de aplicacin de
ese poder (Fig. 86). En el Modo de Estallido
(Burst), tenemos un poder fijo con un intervalo variable en la aplicacin de ese poder
(Fig. 87). Por lo tanto, el Pulstil es un
intervalo fijo, el Estallido es un intervalo
variable.

Figura 87: Concepto del Modo de Estallido

(Burst) en Facoemulsificacin
El Modo de Estallido provee ms control
del nivel de energa ultrasnica , lo cual es muy
ventajoso para ciertas maniobras. En este Modo,
se elige un nivel de energa ultrasnico deseado en
el panel de control y permanece fijo. A medida que
se deprime el pedal en la posicin 3, la pausa entre
los estallidos de la energa fija disminuye, desde
los estallidos intermitentes hasta los ms frecuentes, hasta finalmente el faco contnuo. Note el
nivel de energa constante (E) representado por el
tamao constante de la punta del faco y la flecha.
Note el aumento en la tasa de los estallidos (P)
representado por el aumento en el nmero de
estallidos mostrados en frente de cada punta a
medida que el pedal (F) es deprimido. La Grfica
A ( Tasa Pulstil-P/S) muestra que la tasa de
estallidos aumenta durante el aumento en la
depresin del pedal. La Grfica B (Nivel de
Energa) muestra que el nivel de energa (E) permanece constante (lnea horizontal), con la depresin
del pedal de control.

Aplicaciones Clnicas del Modo

Pulstil
El modo pulstil ofrece una gran ventaja para la movilizacin y extraccin de los
tejidos (Fig.86). En las tcnicas de picado
(chop) (Captulo 9), a una tasa pulstil fija de
2 por segundo, el cirujano pica y estabiliza el
ncleo con el instrumento de picar (chopper)
en el anillo dorado. A Fine le gusta halar
hacia el lado de la aguja de faco ms que
hacia la punta de la aguja ya que despus del
segundo picado, el segmento inicial del tejido
est realmente fijado (lolipopped). (Nota del
Editor: lolipopped se refiere a la toma o
fijacin segura o firme de la punta del faco en
el ncleo, tal como un caramelo con su
mango. La punta del faco es anloga al
mango y el ncleo al caramelo mismo- Fig. 88).
El no tiene que ir a buscarlo o manipularlo. El

vaco provee suficiente control para

mantener fijo el tejido entre las aplicaciones de
poder del faco, casi sin riesgo de efecto de
temblor mandibular (chattering) . (Nota del
Editor: chattering se refiere a cuando la punta
del faco rebota contra el ncleo a una alta tasa de
velocidad sin emulsificarlo como se desea, de
forma similar al temblor mandibular que se
presenta cuando hace mucho fro- Fig. 89).
Cuando est utilizando el equipo
LEGACY 20,000 por ejemplo, el Dr. Fine
puede adaptar especficamente la aplicacin de los parmetros del poder de faco
basndose en la densidad y tipo de catarata
que va a extraer. Este avance tecnolgico
tambin est disponible en otros excelentes
equipos tambin ya mencionados, particularmente el Sovereign de Allergan y el
Millenium de Storz (Bausch &Lomb).
El nivel de poder utilizado por el
Dr. Fine es muy bajo frecuentemente
menor de 20. Es raro que utilice ms de 20
segundos y un poder de faco mayor de 20 por

Figura 88: (derecha) Concepto de Caramelo (Lollipopping) del Ncleo

Este concepto se refiere a la fijacin segura y adecuada del ncleo con la
punta del faco, tal como sucede con un
caramelo y su mango. La punta del faco (P)
es anloga al mango y el ncleo (N) rodea al
caramelo mismo. Esta tcnica provee una
fijacin segura y bien controlada durante las
maniobras de picado y otras.

Figura 89 (abajo): Concepto de Temblor

Mandibular (chattering) durante la Aplicacin del Poder del Faco
(Arriba) Una condicin no deseable
durante la facoemulsificacin es cuando la punta del faco rebota (flechas) contra el ncleo o
fragmentos de ste cuando se intenta
emulsificarlos. Esta condicin hace perder
tiempo y libera una energa ultrasnica no
necesaria dentro del ojo sin emulsificar ni extraer los fragmentos. Este efecto de temblor
mandibular es representado por una pelota que
rebota contra el pavimento. (Abajo) mayor vaco puede proveer el control adicional para
mantener el tejido entre las aplicaciones del
poder del faco de tal forma que este efecto no se
produzca. Aqu el tejido es eficientemente extrado (flecha) como se representa por una
pelota que rueda suavemente.

ciento. En cambio, utiliza un vaco alto,

alrededor de 340 mmHg. El reduce el poder y
permite que el vaco haga su trabajo.

Aplicaciones Clnicas para el

Modo de Estallido (Burst)
Su Papel en la Transicin a la
Tcnica de Picado (Chop)
El Dr. Fine considera que la forma
ms fcil para que el cirujano haga la transicin a la tcnica de picado (Captulo 9) es
usar el modo de estallido (burst) para producir estallidos separados con el panel de control (Fig. 87). El prefiere un estallido de
150ms con un vaco de 400 mmHg. Adems,
usando el modo de estallido y el sub-modo
BiModal, puede usar una alta tasa de flujo de
aspiracin para atraer el anillo epinuclear y
sacarlo de la bolsa capsular.

Ventajas con el Sistema de Faco

Sovereign
Con similares contribuciones tecnolgicas de la prestigiosa Legacy 20000, fabricada por Alcon, la compaa Allergan ha colocado en el mercado recientemente su mquina Sovereign. Esta es realmente el mejor
equipo de Allergan para este tipo de ciruga.
Toma en consideracin y actualmente participa en lo que los cirujanos consideran la
dinmica quirrgica mejor y ms predecible
para sus pacientes con cataratas. Este equipo
tiene una dinmica fludica excelente y
capacidad para facilitar la extraccin de la
catarata.
La Sovereign utiliza en forma muy
efectiva los controles a travs de un
microprocesador y la regulacin de todos sus
componentes como los fluidos, el ultrasoni-

do, el pedal de control y la altura de la botella

a travs de una computadora.
Con respecto a los fluidos, la
Sovereign tiene una bomba peristltica
digital que por ser muy sofisticada, es capaz
de imitar todos los otros sistemas de bomba.
Su altamente desarrollado sistema de
monitoreo de respuesta fludica, llamado
Intellesis, monitoriza el fluido 50 veces por
segundo. Este es un control muy estricto de lo
que est ocurriendo en la cmara anterior.
Tiene tambin la capacidad para responder
rpidamente ya que la bomba puede retroceder, adems ir hacia delante, hacerse lenta y
detenerse. Puede lograrse una estabilidad de
la cmara anterior, con menor tendencia a
la alteracin de la cpsula o a las
fluctuaciones en la profundidad de la
cmara (Ver Captulo 7- Figs. 62, 63, 65).
Este novedoso control ofrece un margen ptimo de seguridad.
El pedal de control tiene capacidad
para mltiples funciones que aparecen en el
tablero de una computadora (Captulo 7 Figs.
52, 53, 55). Este pedal puede ser usado ya sea
con la punta del pie o con el taln dependiendo de la altura o escogencia del cirujano.
Usando este pedal an los parmetros ms
distantes como la altura de la botella pueden ser modificados.
Otra caracterstica importante es el
ultrasonido el cual es expandido desde una
pieza de mano de dos a cuatro cristales. Esta
pieza de mano de cuatro cristales es adaptable a tecnologa de otros fabricantes adems
de Allergan. Muchas mquinas no estn diseadas para utilizar puntas de otra compaa
que no sea la madre. Al Dr. Fine le gusta
utilizar una punta curva de Kelman para
ciertos casos y puede utilizarla con la
Sovereign (Fig. 83 B y 84 E).
El oftalmlogo que est adquiriendo
una unidad naturalmente se preocupa acerca

de si la Sovereign puede ser programada y

utilizada sin un extenso estudio del sistema.
Por supuesto, cada cirujano debe entender los
principios de cmo trabaja la mquina en
general tal como se presenta en el Captulo 7.
De acuerdo al Dr. Fine, no se requieren
estudios extensos ya que tiene un sensor que
monitoriza la liberacin de la energa ultrasnica. Es difcil mantener un sistema en el cual
est cambiando el volumen, la forma y la
densidad del material en la punta, a su frecuencia de resonancia. Pero este sistema de
monitoreo a travs de sus microprocesadores,
cambia y corrige automticamente, 50 funciones diferentes que impactan en la frecuencia de resonancia, 500 veces por segundo.

Modos Pulstil y de Estallido en

la Sovereign
Ya hemos explicado la gran importancia y significado de los Modos Pulstil y de
Estallido aplicables al equipo LEGACY
20,000 de Alcon la cual es una mquina
extraordinaria (Figs. 86 y 87). Debido a que

el poder es intermitente y el vaco es constante, una ventaja de la modulacin del poder es

que el material nuclear tiende a mantenerse
en la punta. El material nuclear pocas veces
rebota (Fig. 89) y casi nunca se desplaza a la
cmara anterior. El Dr. Fine considera que la
Sovereign representa un nuevo nivel de precisin y control que conduce a una ciruga ms
fcil y segura.
Los
Parmetros
para
la
Facoemulsificacin de Fine, para la Legacy
20,000 de Alcon, la Sovereign de Allergan, y
la Millenium de Storz, son presentados en las
Tablas especialmente diseadas en el Captulo 9.
Los Parmetros Ajustables de Estallido utilizando el equipo Legacy de Alcon del
Dr. Carreo son presentados a continuacin
de las Tablas del Dr. Fine en el mismo
captulo.
En resumen, tenemos un maravilloso
y novedoso men de notables y
sofisticados instrumentos de faco para nuestra eleccin. Cada cirujano tendr que tomar
su propia decisin, tomando siempre en cuenta el servicio y mantenimiento local.

LECTURAS SUGERIDAS

Buratto, L: Phacoemulsification: Principles and Techniques, 1998.

Mendicute, J., Cadarso, L., Lorente, R., Orbegozo, J.,
Soler, JR: Facoemulsificacin, 1999.
Seibel, BS: Phacodynamics: Mastering the Tools and
Techniques of Phacoemulsification Surgery, Third
Edition, 1999.

BIBLIOGRAFIA
Davidson J.: A comparison of technologically advanced ultrasonic tips. Advances in Technique & Technology, Alcon Surgical - April 1999, Part 2 of 2.
Fine, IH., Lewis JS, Hoffman, RS: New techniques
and instruments for lens implantation, Current Opinion in Ophthalmology 1998, 9:20-25.
Fine, IH., Lewis JS, Hoffman, RS: Recent advances
in phacoemulsification systems. Cataract Surgery:
The State of the Art, Edited by Gills, H., Slack, 1998.
Fine, IH.: Total control phaco chop. Advances in Technique & Technology - Alcon Surgical, Part 2 of 2, April
1999.
Koch, PS.:Blades. Simplifying Phacoemulsification,
Fifth Edition, Slack, 1997, 3:21-26.
Piovella M., Camesasca, F.: New phaco tips and
handpieces. Atlas of Cataract Surgery, Masket &
Crandall, 1999, 5:42-47.

Salvitti, E.R: Flared tip technology. Advances in Technique & Technology, Alcon Surgical - April 1999, Part
2 of 2.

Seibel, B.: New phaco tips. Phacodynamics - Mastering the Tools & Techniques of Phacoemulsification Surgery, Third Edition, Section One:104-111.
Technical advances in phacoemulsification systems,
Ocular Surgery News, Feb. 2000.

DOMINANDO LA FACOEMULSIFICACION
Las ltimas Tcnicas de Avanzada
Consideraciones generales
Hasta ahora les hemos presentado las
tcnicas de faco paso a paso durante la
transicin incluyendo el conocimiento fundamental de cmo funciona la mquina de
faco (Captulo 7). La instrumentacin especfica y los mejores equipos y sistemas
utilizados para la facoemulsificacin fueron
presentados en el Captulo 8.
En relacin a los instrumentos y uso del
equipo, es esencial mantener presente que se
requiere previamente un entrenamiento riguroso en el laboratorio para comprender y
dominar las funciones de nuestro
facoemulsificador antes de utilizarlo en los
pacientes. Como ha sido enfatizado frecuentemente por el Dr. Centurin, no se debe
improvisar o intentar dominar la tcnica en la
sala de ciruga.
Ventajas de la Faco
Tambin es una aceptacin general que
las razones principales por las cuales la
facoemulsificacin ha generado tanto inters
se debe a las ventajas que ofrece y que
contribuyen a mejorar los resultados:
1. Menor induccin de trauma ocular.
2. Menor inflamacin postoperatoria.
3. Mnimo o ningn astigmatismo inducido.
4. La refraccin postoperatoria se estabiliza
con mayor rapidez.
5. Menor riesgo de endoftalmitis.
6. La anestesia tpica puede ser utilizada de
manera efectiva.
7. Obtencin inmediata de rehabilitacin
visual y fsica.

Procederemos ahora considerar los

conceptos, medidas, mtodos y tcnicas
fundamentales que necesariamente
debern seguirse con el propsito de
dominar la facoemulsificacin.

Facoemulsificacin
Sin Trauma
Considerando que este es un procedimiento totalmente mquina-dependiente, el
Dr. Centurin ha establecido un trpode:
mdico-tcnico-mquina. Organizando individualmente e interrelacionando la funcin
del cirujano con la importante coordinacin
del tcnico, el funcionamiento de la mquina
y la tcnica, seremos capaces de llevar a cabo
el procedimiento sin trauma para nuestros
pacientes y con menos estrs para el cirujano.
Esto puede ser llevado a cabo sin necesidad
de cambiar la rutina del Centro de Ciruga.
Para realizar la facoemulsificacin
sin traumas, es tambin importante lograr
lo siguiente: 1) -evitar retrasos para el
paciente, anestesilogo o el equipo de
ciruga. 2) -realizar un limitado nmero de
procedimientos diarios con resultados
predecibles, ms das de la semana, lo cual es
preferible a horarios ms largos pero das de
ciruga menos frecuentes con un mayor volumen de operaciones en un solo da.
Realizar 4 (cuatro) cirugas en una hora,
es el mximo al que podemos aspirar. El
objetivo no es operar en forma rpida, pero si
obtener ventajas de los resultados de un equipo de trabajo bien entrenado que se ha adaptado a este sistema.

Cirugas ms Rpidas
Se Sacrifica la atencin del
paciente?
Si el equipo de ciruga es realmente
eficiente, la velocidad no deber llevar a
resultados inferiores. La clave radica en la
destreza y perfecta coordinacin del trpode
del Dr. Centurin: cirujano-tcnico-mquina. Realizar una operacin segura y efectiva
deber ser nuestra meta principal. Es importante tener un balance de tiempo, velocidad y
seguridad, porque de esta manera habremos
conseguido el propsito final, realizar cirugas seguras.

Comprendiendo como Alcanzar la Eficiencia y Rapidez

El Dr. Stephen Lane, hace nfasis en
que si usted desea ser ms rpido, ignore lo
que est ocurriendo dentro del ojo y concntrese en lo que est ocurriendo en la Sala de
Operaciones. Asegrese de que el equipo de
la Sala de Operaciones maneje la entrada y
salida de los pacientes en forma eficiente y
gil. Si el cirujano trabaja en un solo cuarto
se pierde ms tiempo moviendo al paciente
de un cuarto al otro, limpiando el saln y
trayendo al nuevo paciente, que con el
tiempo requerido para la ciruga de catarata
en s. Existe una serie de pasos a seguir, con
el propsito de hacer el proceso ms rpido y
eficiente.

LAS ULTIMAS TECNICAS

DE AVANZADA
Anestesia
Los cirujanos avanzados y experimentados en faco pueden utilizar la anestesia tpica

El Dr. I. Howard Fine seala que en

la actualidad existe una tendencia a comparar
las cirugas de catarata con una maratn .
Algunos cirujanos muestran videos con
cronmetros. Con solo mirar sus manos se
refleja como se apresuran en lugar de realizar maniobras apropiadas para trabajar dentro de un ojo.
Correr contra el reloj
definitivamente no es saludable para el paciente.
En nuestra enseanza, es importante
trasmitir que la prdida de clulas
endoteliales, el trauma al iris, las incisiones
que no cicatrizan o las rupturas capsulares,
pueden ser el resultado de un procedimiento
rpido. De hecho, las complicaciones deberan ser menores debido a la avanzada
tecnologa que poseemos hoy en da. Si
usted tiene una o dos salas de operaciones, la
eficiencia est ms relacionada con el movimiento entre cirugas que con la eficiencia
de cada caso en particular . El mtodo ms
prctico para obtener velocidad con eficiencia, es el recomendado por el Dr.
Centurin: use dos salas de operaciones con
exactamente el mismo equipo a su disposicinsalas clonadas. Esto ahorra tiempo
pues no hay necesidad de cambiar el equipo;
produce ahorros en mantenimiento y, ms
importante an, el equipo de la sala de
operaciones puede concentrarse en las necesidades del paciente y del equipo de
ciruga.

solamente o combinarla con la anestesia

intracameral (Figuras 35,36). Usted puede
encontrar una detallada presentacin de este
tema en el Captulo 5. La otra alternativa por
supuesto, es la de tener un asistente o
anestesilogo mientras utiliza la anestesia
peribulbar, generalmente con Xilocana al

2% + Marcana al 0.50%. Este tipo de anestesia tiene

la gran ventaja de facilitar al cirujano la ciruga sin
ninguna preocupacin emocional significativa y sin
requerir mayor cooperacin activa por parte del
paciente la cual es muy importante con la anestesia
tpica. Es muy cmodo llegar al saln de operaciones
donde dos o tres pacientes se encuentran ya
anestesiados y listos para procederse con la ciruga.
Las ventajas de la anestesia tpica combinada con
la intracameral versus la peribulbar son ampliamente
discutidas en el Captulo 5.

Fijacin del Globo

El cirujano experimentado no necesita fijar el
globo con suturas. La fijacin mediante la toma del
msculo recto superior con pinzas y una sutura de
seda 6-0 a travs del mismo es totalmente innecesario. Adems esta fijacin puede inducir ptosis
postoperatoria en un buen nmero de casos.
Muchos cirujanos utilizan el anillo de fijacin
Fine-Thorton (Fig. 75- Captulo 8), particularmente

Figura 90: Primeras Etapas de la Incisin

en Tnel Corneal Valvulada, Autosellante,
en Tres Pasos . Vista del cirujano
Esta vista del cirujano muestra
el bistur Crescent (K) entrando en la
primera incisin marcada (1) justo en el
limbo. El bistur es avanzado (flecha
roja) hacia el plano corneal, formando un
tnel (flechas azules). Este es el segundo
paso (2) de la incisin de tres pasos. El
bistur no penetra en la cmara anterior
todava .

durante la construccin del tnel limbal o la

incisin por crnea clara. Otros cirujanos
prefieren fijar el globo con pinzas.

LAS INCISIONES
La facoemulsificacin es un procedimiento de dos manos en la mayora de los
casos. Consecuentemente, se requieren dos
incisiones:
1) La incisin Principal
2) La incisin Auxiliar

La Incisin Principal
Para cirujanos experimentados, el procedimiento de eleccin es una incisin
corneal autosellante, en etapas y valvulada,
realizada en el cuadrante superior derecho
(Figs. 90-95). Esta incisin es autosellante y
cicatriza sin suturas. Se muestra en las Figs.
90 y 91 (vistas del cirujano). La mayora de

los cirujanos hacen una incisin en tnel por

crnea clara en dos pasos como se muestra en
la Fig. 92 en un corte transversal. Otros
prefieren la incisin en tnel en tres pasos
debido a que consideran que agregan un
factor de seguridad adicional (mostrada en la
figura 93). Cuando se realizan incisiones de
dos pasos, la longitud del tnel es un poquito
mayor para asegurar que la incisin sea
autosellante. Un tnel corto puede no resultar autosellante (Fig. 92).

Requerimientos Esenciales
para la Incisin Corneal
Autosellante
Para que sea realizada en forma segura,
la incisin en tnel por crnea clara deber
hacerse con un bistur de diamante ( Figs. 77,
90, 91, 92, 93) aunque existen disponibles
una variedad de bistures de acero inoxidable
igualmente cortantes y tiles (Fig. 76, Cap-

tulo 8). El Dr. Sergio Benchimol, en

Brazil, quien fue uno de los primeros cirujanos en popularizar esta incisin en Sur Amrica, inicia la ciruga con una incisin de
paracentesis autosellante pequea, de 1 mm
(Fig. 41) y presuriza el ojo con
viscoelstico o solucin salina a travs de
esta incisin lateral. Luego procede a realizar
la incisin principal, como se ilustra en las
figuras 90-93. El procedimiento de dos incisiones, la precisin del bistur de diamante e
incluso la de los de acero inoxidable y la
inyeccin del viscoelstico hacen posible realizar en la crnea la incisin tipo vlvula
autosellante, sin daar su estructura.

Localizacin de la Incisin en Tnel por Crnea Clara

La tendencia moderna es realizar la
incisin por crnea clara en el lado temporal,
como preconizaron los Drs. I. Howard Fine
y Kimiya Shimizu, an cuando Shimizu

Figura 91: Etapa final de la Incisin en

Tnel Corneal Valvulada , Autosellante, en
Tres Pasos , Realizada con el Bistur de
Diamante - Vista del cirujano.
El bistur de diamante (D) entra en
la primera incisin (1), que contina en la
segunda incisin o tnel (2) y despus es
dirigido en direccin ligeramente oblicua al
plano del iris penetrando a la cmara anterior
(flecha). Esto forma el aspecto interno de la
incisin dentro de la cmara (A). Este es el
tercer paso de la incisin autosellante en tres
pasos.

Figura 92 (izquierda): La Incisin en

Tnel Corneal en Dos pasos- Vista
transversal
Esta vista transversal muestra la
localizacin, direccin y longitud de la incisin de tnel corneal en dos pasos. (1) La
incisin se inicia en la crnea clara justo en
el limbo. (2) Se extiende a travs del
estroma de 1.75 a 2.0 mm antes de entrar en
la cmara anterior. Esta longitud del tnel es
importante para asegurar que la incisin sea
autosellante. Un tnel corto por el contrario
(lnea punteada), puede resultar no
autosellante.

Figura 93 (derecha): La incisin en Tnel

Corneal en Tres pasos Vista transversal
La incisin en tnel corneal de
tres pasos empieza (1) con una incisin corneal perpendicular, a 1 mm del limbo
esclero corneal (L). Esta primera incisin
de 3.00 mm de largo se realiza con una profundidad aproximada de 300 micras. (2)
El segundo paso consiste en una incisin paralela a la crnea en tnel de 1.75mm a
2.00mm. (3) El tercer paso penetra a la
cmara anterior. Esto formar el labio interno de la incisin justamente como el labio de la vlvula interna de una incisin tradicional en tnel corneoescleral.

realiza la incisin en un solo plano la cual no

es generalmente aceptada, pero l fue un
pionero en la introduccin de la incisin por
crnea clara.

Inconvenientes Relacionados con la Incisin por Crnea Clara

Algunos cirujanos mantienen ciertas reservas con relacin a la incisin por crnea
clara particularmente porque se relaciona con
endoftalmitis y astigmatismo postoperatorio.
Estas solan ser dos complicaciones grandes
de las incisiones por crnea clara. Actualmente han sido resueltas casi en su totalidad
reduciendo la incisin hasta 3.2 mm o menos
con localizacin en el lado temporal y utilizando antibiticos intracamerales como pre-

sentamos en el Captulo 4.

Ventajas del Abordaje Temporal

1) El abordaje a la cmara anterior es
ms fcil y especialmente en pacientes con
una hendidura palpebral pequea ( Fig. 94).
2) Al no requerirse una duccin inferior
del globo ocular con el abordaje temporal, el
plano del iris se mantiene siempre en los
ngulos adecuados para proveer buena visibilidad a travs del microscopio quirrgico.
3) Como ha sealado el Dr. Kimiya
Shimizu, la crnea es oval y su centro ptico
est desviado hacia el rea nasal del centro
anatmico. Por consiguiente, con el abordaje
Figura 94: Ventajas del Abordaje Temporal para
la Incisin Corneal
Las ventajas del abordaje temporal
son varias. Primero, el centro ptico (C) est
ligeramente ms alejado del limbo temporal
(distancia E) al compararlo con la localizacin de las 12 horas (distancia D). Por consiguiente, la incisin temporal est ms alejada del centro ptico y cualquier edema corneal post-operatorio resultante cercano a la
incisin afectar menos la inmediata rehabilitacin visual. Segundo, con la utilizacin del
abordaje temporal no se produce interferencia en el paso y movilizacin de los instrumentos con el espculo , como sucede con el
abordaje superior a las 12 horas. Observe la
interferencia parcial del espculo(S) a las doce,
y ninguna interferencia en el temporal (T).
Tercero, la ceja o
cualquier anillo
supraorbitario protruyente puede interferir
con el libre movimiento de los instrumentos
al utilizarse la localizacin superior a las 12
horas. Compare la flecha a las 12 (representando el abordaje restringido ) con la flecha
temporal (T) , (representando el libre
movimiento del instrumento en el plano del
iris). Con el abordaje temporal se facilita por
lo tanto, el acceso a las estructuras de la
cmara anterior y los movimientos libres de
interferencia de los instrumentos.

temporal, la distancia de la incisin es aproximadamente 1 mm adicional del centro ptico si se

compara con la incisin superior (Fig. 94) . Por lo
tanto, la invasin quirrgica del centro corneal es
mnima con la incisin temporal. Como consecuencia, el astigmatismo resultante inducido por
la ciruga es leve y la recuperacin visual rpida.
En adicin, cuando se trabaja en la crnea clara
en la posicin de las 12 horas (ms cerca del eje
ptico que en la posicin temporal) y se produce
una pequea cantidad de edema cerca del borde
de la incisin, al estar ms cerca del centro ptico
de la crnea, puede temporalmente interferir con
la recuperacin visual inmediata que se pretende
con la anestesia tpica y la incisin por crnea
clara.
4)La incisin no se abre cuando se parpadea. La localizacin temporal por lo tanto, facilita la buena aposicin de la herida.
5) Existe ms espacio para las manos del
cirujano. El abordaje temporal facilita la
facoemulsificacin pues las cejas no constituyen
un obstculo y se facilita una mayor libertad de
movimientos.

Comodidad Adicional para el

Paciente con la Incisin Corneal
El Dr. Jack Dodick definitivamente prefiere realizar una incisin por crnea clara. An
cuando l considera que ambas incisiones son
excelentes y producen el mismo resultado, los
pacientes estn ms cmodos y satisfechos con la
incisin por crnea clara.
Al utilizar el procedimiento de tnel
escleral, el cirujano corta la esclera, la conjuntiva,
la cpsula de Tenon y algunos vasos sanguneos,
lo cual toma probablemente entre una a dos
semanas para cicatrizar. Aunque los pacientes no
reportan tener mucho dolor, s reportan mayor
sensibilidad e incomodidad mnimo durante una
semana o ms despus del procedimiento de

tnel escleral. Con la incisin por crnea

clara por otro lado, el epitelio se regenera en
un
trmino
de
24
horas.
En diversos casos en los cuales Dodick
y otros cirujanos han realizado la ciruga con
un tnel escleral sin ninguna complicacin ,
perfecta y que resulta con una visin 20/20,
los pacientes se han quejado por meses e
incluso por aos, de una vaga sensibilidad o
irritacin del ojo. Haciendo un tnel escleral
se produce una cicatriz cerca del limbo (Fig.
40), la cual Dodick cree que interfiere con la
distribucin de la pelcula lagrimal. Aunque la
cicatrizacin sea perfecta, la interferencia con
el flujo lagrimal deja al paciente con una vaga
sensibilidad
o
irritacin
ocular.
Con la incisin por crnea clara el limbo
no es invadido y no se produce una cicatriz
vascular. Por lo tanto, la distribucin de la
pelcula lagrimal no se altera. La razn final
por la cual Dodick elige el tnel por crnea
clara es que es un procedimiento mucho ms
cosmtico. Con el procedimiento de incisin
de tnel escleral, los pacientes con frecuencia
presentan algn grado de hiperemia. En cambio, no existe ningn cambio aparente en los
pacientes operados por crnea clara an a las
pocas horas despus de la ciruga. En la Fig.
95
se
muestra
una
fotografa
postoperatoria mostrando la casi invisible
cicatriz de una incisin en tnel corneal
en
el
lado
temporal
.
En la experiencia del Dr. Edgardo
Carreo, la faco a travs de la crnea es
menos traumtica considerando que no se
requiere de ninguna diseccin conjuntival ni
uso de cauterio relacionado con la diseccin
del tnel escleral. Tampoco existe la posibilidad de hifema y se produce menor inflamacin postoperatoria debido a que hay menos
trauma.

Figura 95: Mnima Cicatriz con la Incisin por Crnea Clara

Bajo la lmpara de hendidura y
retroiluminacin podemos observar una cicatriz
postoperatoria muy tenue despus de realizada la
facoemulsificacin realizada con una incisin por
crnea clara en el lado temporal del ojo izquierdo. Bajo la luz del da o incluso bajo la iluminacin frontal de una fuente de luz de mano , esta
cicatriz apenas puede ser vista. Por favor observe tambin que la cicatriz es muy definida , casi
como si hubiese sido dibujada en un papel. Esto
por supuesto, no produce prcticamente ningn
grado de astigmatismo post-operatorio. (Cortesa del doctor Edgardo Carreo).

La apariencia cosmtica postoperatoria

del globo es mejor, el ojo parece no haber
sido tocado nunca (Fig. 95) . El paciente se
siente ms cmodo pues no existen suturas,
no se aplic ningn cauterio y no existe dolor.
El tiempo transoperatorio es menor debido a
que varios pasos de la ciruga tradicional son
eliminados. De esta manera, se reducen los
costos.

Importancia de la Longitud del

Tnel
Idealmente, la parte del tnel corneal
propiamente dicho deber ser de aproximadamente 1.75 mm (Fig. 93). Un tnel ms
corto (lnea de puntos en la Figura 92) reduce
la tasa promedio de autosello aunque aumenta la visibilidad para el cirujano. Un tnel
demasiado largo aumenta el autosello pero
produce en ocasiones algunos pliegues
corneales que afectan la visibilidad del ciru-

jano. Adems, el dao causado al endotelio

corneal es mayor mientras menor sea la
distancia entre la punta del faco y el endotelio
corneal. Por lo tanto, cuando el cirujano
realiza una incisin corneal por primera vez,
es recomendable que haga un tnel ms pequeo y que coloque un punto sencillo con
nylon 11-0 sin preocuparse en ese momento
del autosellado de la incisin.

Ubicando y Realizando la Incisin Principal

Como ha sido enfatizado por el Dr.
Kimiya Shimizu, la ubicacin adecuada de
la incisin es muy importante. Si se realiza
muy anterior, el tnel corneal se hace ms
corto y la accin de autosello se reduce. En
contraste, si se ubica muy posterior puede
presentarse hemorragia conjuntival y/o
quemosis.
Por lo tanto, antes de incidir la crnea,
seque el rea de la incisin, haga el primer
paso vertical justo antes de los vasos
conjuntivales terminales e introduzca y avance luego un quertomo en direccin recta
cerca de 1.75 mm hacia el estroma corneal.

Despus, dirija el quertomo ligeramente hacia abajo en el plano del iris para perforar la
membrana de Descemet. Despus de esto,
avance el quertomo desplazndolo hacia
ambos lados, izquierda y derecha. Al hacer
esto, la incisin puede ser realizada en forma
muy segura y sin producir colapso de la
cmara anterior. La longitud del tnel corneal
es generalmente de 1.75mm, pero si se trata
de un ncleo complicado o difcil, debe ser
ms corto. Por otro lado, cuando el paciente
tiene una buena midriasis o una cmara anterior estrecha, la localizacin de la incisin
debe ser ligeramente anterior y el tnel
corneal debe ser ms largo para prevenir dao
o prolapso del iris.

Posicin del Cirujano

Cuando el cirujano es diestro y est
operando el ojo derecho, debe sentarse a las
10:30 horas. Cuando opera el ojo izquierdo,
debe sentarse a las 4:00.

Controversias Sobre la Resistencia

y Seguridad de la Incisin
Una de las crticas ms controversiales
de las incisiones por crnea clara ha sido su
relativa resistencia comparada con las incisiones limbales o esclerales. Mackool ha
demostrado que una vez que la incisin tenga
un ancho de 3.5mm o menos y la longitud del
tnel sea de 1.75 a 2.0 mm, existe idntica
resistencia a las deformaciones externas tanto
en las incisiones por crnea clara como en las
de tnel escleral. Los trabajos de Ernest
igualmente han revelado que a medida que el
tamao de las incisiones se va reduciendo, de
3 mm o menos, la fuerza requerida para
producir falla de estas incisiones es muy
similar en las incisiones en tnel limbal o por
crnea clara.
Lo realmente importante de estas di-

ferentes incisiones no es la cicatrizacin,

sino el sello. El Dr. Fine considera que si
una incisin aparece sellada al final de la
ciruga y as permanece, el tiempo que tome
su cicatrizacin es casi irrelevante. Puede
hacerse una analoga con el sellado que ocurre durante el LASIK en el que no existe
cicatrizacin fibrovascular de la interfase de
la crnea, lo cual tiene un pequeo efecto en
la resistencia, efectividad o seguridad de la
herida, y de hecho es una ventaja al limitar la
repuesta cicatrizal e inflamatoria.
Las incisiones por crnea clara se estn
convirtiendo en una opcin cada vez ms
popular para la extraccin de catarata e implantes de LIO en el mundo entero. A travs
del uso de estas incisiones y de la anestesia
tpica e intracameral, estamos realizando una
ciruga menos invasiva que ninguna otra en
la historia de la ciruga de cataratas con una
recuperacin visual casi inmediata. Las
incisiones por crnea clara han demostrado
tener un historial probado de seguridad con
una neutralizacin astigmtica relativa utilizando las incisiones de tamao pequeo.

Evaluando Escapes por la Incisin

Existen diversos mtodos para evaluar
el sello de la incisin. Para el ms prctico de
ellos, le sugerimos referirse a la Fig. 73 del
Captulo 7, lo mismo que al texto explicatorio
en la misma pgina bajo este ttulo.

Cerrando una Incisin con

Escapes Sin Suturas
El Prof. Juan Murube, (Madrid), ha
demostrado la efectividad de una cmoda
maniobra con el fin de cerrar una incisin que
presenta escapes, en lugar de suturarla. Aun

que es muy poco probable que una incisin

en
tnel corneal, auto sellante, tipo
valvulada, de 3.0 mm o menos tenga filtraciones, siempre existe la posibilidad de que
esto ocurra. Las causas principales estn
relacionadas con hacer la incisin corneal
mayor de 3.0 mm o al excesivo trauma en
los labios de la misma durante la ciruga
particularmente con la sonda del faco. Estos
factores pueden producir una prdida
contnua de humor acuoso. Esto podr ser
detectado al da siguiente de la ciruga por
medio de una prueba de Seidel positiva
para la cual se instilan varias gotas de
fluorescena y se realiza una evaluacin bajo
luz ultravioleta.
Debido a que el humor acuoso se escapa
de la herida constantemente, sta permanece
abierta. A menos que esto sea corregido de
inmediato, el cirujano tendr que suturar la
herida.
La maniobra muy cmoda y efectiva

recomendada por el profesor Murube con el

fin de cerrar una herida que presenta escape,
es colocar un baln de Honan sobre el globo
ocular durante 30 minutos a 35 mm Hg de
presin. Al mismo tiempo, se le administra al
paciente una tableta va oral de 250 mg de
Acetazolamida (Diamox). La forma en que
esta maniobra trabaja se debe a la significativa hipotona ocular producida por la combinacin del baln de Honan y el Diamox lo
cual resulta en una significativa reduccin de
la cantidad de humor acuoso, que es producido con suficiente continuidad para reformar
la cmara anterior pero no en cantidad suficiente para producir escapes a travs de la
herida. Despus de unos minutos, las paredes
de la herida habrn tenido la oportunidad de
adherirse la una a la otra, sellndola. No se
observa una prueba de Seidel positiva despus de esta maniobra, ni siquiera despus de
haberse restablecido la presin ocular. Esta
maniobra es inofensiva y simple a la vez que

Figura 96: Mtodo de Murube para

sellar un Escape con el Baln de Honan
El uso combinado de
compresin con el baln de Honan durante 30 minutos con 35 mmHg de
presin y una tableta de Acetazolamida
de 250 mg va oral, produce el sellado de
la incisin.

altamente efectiva (Fig. 96).

LA INCISION AUXILIAR
Este es un paso importante en la realizacin
de la facoemulsificacin. An cuando existen tcnicas para realizar la faco con una sola mano, la
facoemulsificacin es fundamentalmente un procedimiento de dos manos.
La incisin auxiliar o de puerto lateral se
realiza antes que la incisin principal. Sirve como
entrada para un segundo instrumento el cual es
muy necesario para las maniobras de extraccin del
ncleo, ya sean los manipuladores del ncleo
(fig.79) o los picadores (choppers) (Fig. 80). La
localizacin y la tcnica para la realizacin de la
incisin auxiliar se muestran en la Fig. 41 A.
Adems de servir de entrada para el segundo
instrumento que es esencial, la incisin auxiliar se
utiliza tambin para la irrigacin de la anestesia
local intracameral como se presenta en el Captulo
6 y se ilustra en la figura 36. Tambin es una va
para la insercin de viscoelstico antes de realizar
la incisin principal.
Al finalizar la ciruga, la incisin auxiliar se
utiliza para inyectar fludo en la cmara anterior
con el propsito de detectar si existen filtraciones
en la herida, como se muestra en la Fig. 73.

Realizando la Incisin Auxiliar

Los pasos para realizar la incisin auxiliar son
los siguientes:
1) Primero, marcar la localizacin corneal de
la incisin principal por crnea clara donde sta
ser realizada, lo cual siempre es entre las 9 y las
12, como se ilustra en las Figs. 41 y 42. Esta
medicin le sirve al cirujano para orientarse sobre
dnde exactamente va a ubicar las dos incisiones.
2) Hacer la incisin auxiliar a las 3 horas.
Esto se hace con un bistur especial de 15 grados
diseado especialmente para la parecentesis (Figs.
76 y 77) .

CAPSULORREXIS
ANTERIOR
Papel Clave
Este procedimiento tambin es presentado en el Captulo 7 para el perodo de la
transicin y est ilustrado en las figuras 43, 44
y 45. Es universalmente aceptado que una
capsulorrexis contnua anterior bien realizada
es un paso esencial para la realizacin exitosa
de la facoemulsificacin. La razn principal
de su importancia es que la capsulorrexis
previene la descentracin del LIO. En contraste con la extraccin extracapsular y la
capsulotoma de abrelatas, an cuando el cirujano se encuentre totalmente seguro de que
implant el LIO en la bolsa durante la ciruga,
algunas veces en el 30% a 40% de los casos,
despus de dos o tres meses se encontrar con
una de las asas del lente salindose de la bolsa
capsular y llegando al sulcus lo cual produce la
descentracin . Por otro lado, al realizar la
capsulorrexis circular continua seguida de la
implantacin del lente dentro de la bolsa, el
LIO permanecer bien centrado en el interior
de la bolsa capsular. Esto ha sido enfatizado
por el Dr. Everardo Barojas, uno de los
cirujanos de catarata ms prestigiosos de
Mxico, igual que por un buen nmero de
otros expertos en la materia.

El papel del Viscoelstico

en la CCC
Uno de los pasos claves para lograr una
capsulorrexis de primera guarda relacin
con el uso de viscoelstico en la cmara anterior, en lugar de SSB. El viscolastico de alta
densidad es usado no solo para proteger el
endotelio y otros tejidos adyacentes, sino que
tambin sirve como una tercera mano que am

pla el espacio de trabajo y facilita las maniobras

del cirujano. Tambin ayuda a aplanar la cpsula
anterior. Esta ltima medida facilita la correcta
realizacin del procedimiento.

Tcnica para Realizar una CCC de

Primera Clase
Los cirujanos principiantes debern empezar con pinzas como se muestra en las Figs. 44
y 45. Todos los casos debern realizarse con
inyeccin de material viscoelstico en la cmara
anterior. El cirujano experimentado puede
realizar el procedimiento con una agujacistitomo calibre 26 con la punta doblada en
ngulo recto como se ilustra en la Fig. 97.
La CCC utilizando la aguja-cistitomo y
viscoelstico es ms segura y efectivamente mejor
realizada usando la tcnica de la punctura central. Esta punctura hace la primera incisin en
el centro, como se muestra en la Fig. 98 y no en
la periferia, como era la tendencia cuando el
procedimiento fue desarrollado (ilustracin 43).
Usando la tcnica de la punctura central existen
muy pocas posibilidades de extensin de un
desgarro hacia la periferia. Una vez realizada
dicha punctura , la continuacin del desgarro de
la capsulorrexis puede ser realizado en direccin
de las manecillas del reloj, o al contrario, como
sea ms cmodo para el cirujano. Usualmente se
contina en forma circular en direccin horaria
como se muestra en la Fig. 99, completando
cuidadosamente un crculo y obteniendo una
rexis completa (Fig.100).
Es importantsimo avanzar el desgarro capsular de forma controlada. Esto se logra
colocando la aguja-cistitomo contra la superficie interna del colgajo capsular y re-tomando el
desgarro las veces que sea necesario para
continuar el desgarro circular hasta completar
el crculo.
Una parte muy importante del primer paso
de la CCC es lograr que el colgajo capsular se

doble sobre si mismo una vez que se ha

realizado la punctura central con el cistitomo. Es importante para el cirujano ver la
superficie interna del colgajo capsular anterior tal como se muestra en la Fig. 98.
Algunos cirujanos consideran que con
el fin de realizar el procedimiento de una
forma ms segura, una vez logrado el
desgarro con las pinzas de Uttrata y antes
de finalizar el crculo, en lugar de mantener
la capsulorrexis doblada, la regresan a su
estado original, esto es, desdoblada. Esto
hace que el prximo paso sea ms fcil de
realizar, el cual consiste en fijar la cpsula
anterior, soltarla y volverla a fijar para
obtener el mejor control durante la
realizacin de la apertura circular (Figs. 99,
100).

Tamao de la Capsulorrexis
Para cirujanos experimentados que
dominan la facoemulsificacin, es
generalmente aconsejable usar una rexis de
5.5 mm completamente cerrada. Esto
facilita la tcnica de facoemulsificacin ideal
realizada en forma muy segura dentro de la
bolsa capsular.
El tamao de la capsulorrexis, sin embargo, puede ser mejor determinado por el
tipo y modelo de lente intraocular a ser implantado. Carreo ha hecho nfasis en el uso
de los implantes plegables de acrlico de
5.5mm de ptico, para los que prefiere una
rexis de 4.5mm a 5.0mm de manera tal que
el borde ptico est completamente cubierto
por la cpsula anterior. Esto ayuda a prevenir
la fibrosis que puede producirse cuando
ambas cpsulas entran en contacto.
Tambin es til
para reducir el
deslumbramiento especialmente en
pacientes jvenes que tienen ms tendencia
a la dilatacin de la pupila durante la noche
o en la oscuridad.

Figura 97 (arriba izquierda): Aguja- Cistitomo

Adaptada para CCC
El cirujano experimentado generalmente prefiere realizar la CCC con una agujacistitomo. Muchos cirujanos usan un calibre 26
con la punta doblada en un ngulo recto. Otros
prefieren una aguja 23. La aguja es preparada
con dos movimientos separados : 1) la punta de
una aguja recta 26 23 (N) se fija con un porta
agujas resistente (B). 2) la punta de la aguja se
dobla en 90 con un movimiento vertical (flecha).

Figura 98 (centro): Capsulorrexis Curvilnea Anterior Continua realizada con la Aguja - Cistitomo (Paso 1)
El primer paso es incidir con la aguja- cistotomo
sobre la regin central de la cpsula anterior y realizar
un movimiento hacia arriba (X) doblando el colgajo capsular resultante sobre si mismo. Por favor observe que el
cirujano puede ver la cara interna del colgajo capsular (
C ). La aguja-cistitomo (N) se coloca sobre la cara interna
del colgajo capsular doblado ( C ) y se mueve en direccin
de la flecha azul que en este caso es contrario a las
manecillas del reloj con el propsito de producir un
desgarro circular en la cpsula (flecha roja). La
estabilizacin del globo la cual es escencial para la
realizacin de la CCC se obtiene con unas pinzas de
fijacin.

Figura 99 (abajo izquierda): Capsulorrexis

Curvilnea Anterior Continua Realizada con una
Aguja-Cistitomo (Paso 2)
El cistitomo (N) se mantiene colocado sobre la cara interna del colgajo de la cpsula anterior. Es movido en una direccin tal
(flecha azul) que se produce un desgarro circular (flecha roja) en la cpsula anterior. La
aguja es retirada y vuelta a colocar en
diferentes localizaciones sobre la cara interna
del colgajo capsular para producir el control
mximo durante la creacin de la apertura circular.

Figura 100 : Capsulorexis Curvilnea Anterior Continua Realizada con una Aguja-Cistitomo (Paso 3)
La aguja-cistitomo contina colocada sobre la cara interna del colgajo de la cpsula anterior doblado, y es movido en determinada direccin (flecha azul) con el fin de completar el desgarro
circular (flecha roja). El colgajo capsular es entonces extrado del ojo.

Por otro lado, con el uso de los lentes

plegables de silicona, Carreo prefiere rexis
de 5.0 a 5.5 para prevenir la contraccin del
saco capsular, que puede acompaar a este
tipo de implante cuando el dimetro de la
capsulorrexis es menor.
Otro factor que influye en el tamao
de la capsulorrexis, es el grado de dureza
de la catarata. En casos en los que el ncleo
es muy duro, Carreo considera que es ms
prudente realizar una rexis no tan pequea,
preferiblemente no menor de 5.0 mm de
dimetro, para facilitar la realizacin de las
tcnicas de picado, que son las ms
recomendadas para extraer un ncleo duro.

TINCION DE LA CAPSULA ANTERIOR

EN
CATARATAS
HIPERMADURAS
Como se ilustra en las Figs. 98, 99 y
100, una CCC bien realizada permite que
la luz coaxial del microscopio produzca el
reflejo rojo del fondo. Sobre este reflejo rojo
la cpsula anterior y el borde circular de la
CCC progresivamente realizada son muy
bien visualizadas. Esto permite completar
el crculo (Fig. 100) bajo adecuado control
visual. Por otro lado, cuando el cirujano
est tratando con una catarata blanca,
hipermadura , ya sea de tipo senil avanzado

o traumtica , los detalles del borde de la

CCC no pueden ser bien visualizados ya que
su densidad interfiere con el reflejo del
fondo. Consecuentemente, el avance paso a
paso y la realizacin de la CCC no son bien
visualizados. Accidentalmente, el borde del
colgajo de la cpsula anterior puede extenderse hacia la periferia y ecuador del lente.
De aqu que, con la realizacin de las
maniobras involucradas en
la
facoemulsificacin, podra hacerse dao a
la cpsula posterior y por lo tanto permitir
el paso de vtreo hacia la cmara anterior o
Figura 101 (derecha): Tincin de la Cpsula
Anterior con la Tcnica de Murube para
realizar una adecuada CCC en casos de
Cataratas Hipermaduras

la luxacin del ncleo hacia el vtreo o la

luxacin del lente intraocular una vez ha
sido implantado. Estas consideraciones
importantes deben llevarnos al desarrollo de
una tcnica efectiva para controlar la realizacin de la CCC en las cataratas
hipermaduras. La tcnica consiste en teir
la cpsula anterior del cristalino con el fin
de visualizar adecuadamente los detalles
durante la realizacin de la CCC (Fig. 101).
Sin el tinte es prcticamente
imposible ver la cpsula anterior. Estas
cataratas son de alto riesgo. Es muy difcil
distinguir la cpsula anterior de la corteza
adyacente.

Las cataratas hipermaduras (L) constituyen un problema pues no existe reflejo rojo
en ellas y el realizar la capsulorrexis puede
resultar muy difcil y riesgosa. Primero se
inyecta viscoelstico en la cmara anterior
seguido inmediatamente de la inyeccin de
una burbuja de aire la cual desplaza parcialmente el viscoelstico en la cmara anterior.
Esta maniobra deja el endotelio corneal lubricado con viscoelstico.
Se introduce una cnula de
hidrodiseccin (H) a travs de la incisin
corneal sobre la cpsula anterior (C). Se
instilan unas dos gotas de Azul Trypan. Se
esperan 10 segundos.

Figura 102 (abajo): Cpsula Anterior

Teida con Azul Trypan en Cataratas
Hipermaduras para Facilitar la Realizacin
de una CCC adecuada. Tcnica de Murube
Despus de esperar 10 segundos, la
cpsula anterior estar completamente teida.
Volvemos entonces a inyectar viscoelstico
en la cmara anterior para remover el aire
(intercambio de aire). La cmara anterior se
observa ligeramente teida de azul. El cirujano puede entonces proceder con la
capsulorrexis ya que puede ver la cpsula en
forma clara.

Sustancias y Mtodos de Teido

Existe una extensa variedad de sustancias
para el teido lo mismo que mtodos para la
aplicacin del tinte. Estas sustancias han sido
presentadas por prestigiosos cirujanos desde
1998: en Japn a travs de la Escuela de
Medicina de la Universidad Nagoya ; en Espaa
el Dr. Oscar Asis; en Holanda el Dr.Jerritm Melles;
en los Estados Unidos Thomas Oetting y Rick
Nearhing. El mtodo ms prctico y efectivo y
que se ha popularizado actualmente es el
presentado por el profesor Juan Murube (Madrid).
Las diferentes sustancias para el teido
analizadas por Murube son las siguientes:
1) Fluorescena 2%. Se obtiene mezclando
1 ml de fluorescena al 10% para uso intravenoso,
con 2 ml de SSB.
2)Verde de Indocianina (ICG): Se obtiene
mezclando 25 mg de ICG en 0.5 ml de solvente
acuoso que puede ser obtenido a travs de Akorn
en Bufalo Grove, Illinois. Esta mezcla es entonces
diluida en 4.5 ml de SSB.
3) Azul Trypan : Se prepara mezclando 1
ml de azul trypan al 0.4% (se obtiene a travs de
Life Technology, Grand Island, New York) en 3
ml de SSB.
4)Violeta Genciana: solucin al 0.01
mezclada con SSB.
5) Azul de Metileno :Solucin al 0.01
mezclada con SSB.
Las investigaciones de Murube lo han
llevado a seleccionar el Azul Trypan como su
primera eleccin. Esto ha sido confirmado a
travs de investigaciones clnicas del Dr. Carlos
Nicoli, en Argentina, uno de los ms prestigiosos
cirujanos en facoemulsificacin de Sur Amrica.
Nicoli enfatiza que el Azul de Metileno y la Violeta
Genciana son muy difciles de preparar porque
requieren de una concentracin muy especfica.
Es fundamental que el tinte usado no sea txico
al endotelio corneal. Por lo tanto , debern ser
preparados a la concentracin exactamente

indicada . Por ejemplo, si el Azul de Metileno

es usado, deber ser en una solucin al 1%
mientras que la Violeta Genciana deber
usarse en una parte por cada mil. Las ltimas
investigaciones de los japoneses en Nagoya se
refieren al uso de solucin de Verde de
Indocianina al 0.05%. El problema con este
ltimo es que es muy costoso. La solucin de
Azul Trypan se ha mercadeado ltimamente
como un tinte no txico.

Tcnicas para la Inyeccin de las

Soluciones de Teido
Murube irriga primero la cmara anterior con viscoelstico. ste es inmediata y
parcialmente desplazado por una burbuja de
aire en la cmara anterior, con el fin de dejar
el epitelio corneal ligeramente lubricado y protegido con el viscoelstico. Se inserta una cnula a travs de la incisin corneal como se
ilustra en la Fig. 101 y se depositan sobre la
cpsula anterior dos gotas de Azul Trypan. El
cirujano espera entonces 10 segundos. La cpsula anterior completa se tie. A esto le sigue
otra vez una inyeccin de viscoelstico con el
fin de eliminar la burbuja de aire de la cmara
anterior, el bien conocido intercambio de
aire. En este momento la cpsula anterior se
ve ligeramente azul, suficientemente visible
para que el cirujano pueda ver la cpsula de
forma clara y pueda entonces proceder a realizar la capsulorrexis de manera adecuada.
Utilizando esta tcnica, cuando se realiza la
capsulorrexis (Figs. 98, 99, 100) el cirujano
puede ver que el epitelio detrs de la cpsula
anterior se encuentra selectivamente teido.
Es importante mantener presente que el
epitelio se encuentra detrs de la cpsula anterior. Cuando el cirujano levanta suavemente
el colgajo, puede ver el epitelio perfectamente
teido y de esta manera proceder a completar
la capsulorrexis de una forma segura.

Esta tcnica es considerada como de gran

valor y ha superado las barreras en este paso de
la emulsificacin.

HIDRODISECCIN
HIDRODELAMINACION
Este prximo paso es de gran valor . Su
objetivo es separar la cpsula de la corteza y la
corteza del ncleo (Figs. 46, 47, 48). Su importancia est relacionada con la liberacin de las
adherencias que unen al ncleo con la corteza y la
corteza con la cpsula, facilitando su aspiracin
(Figs. 1, 46,47, 48) . La cmara hdrica creada con
la hidrodiseccin juega un importante papel en la
proteccin de la cmara posterior y de la cpsula
posterior durante las maniobras de
facoemulsificacin.

Tcnica de Hidrodiseccin
Usando una jeringuilla de 3ml con un
mximo de 1.5ml de lquido , se introduce una
cnula plana calibre 25G por debajo del borde de
la capsulorrexis (Fig. 78-A). Siguiendo las
recomendaciones de Fine y de Centurin, la cpsula
anterior se levanta y se inyecta SSB con una leve
presin. El lquido se distribuir a lo largo de la
cpsula posterior y podr salir por el lado opuesto.
La onda de lquido puede ser vista en el centro
del reflejo de fondo (Fig. 46, 47) . Este proceso se
repite a las 6, a las 3 y a las 9 horas teniendo
siempre presente que despus de inyectar el
lquido, se debe presionar la catarata contra la
cpsula posterior para evitar la elevacin de la
presin en la bolsa capsular.
Despus de que la onda de lquido alcanza el
rea de la apertura pupilar, la jeringuilla es
retirada y el centro del ncleo se comprime
intentando romper las adherencias que unen la
corteza a la cpsula en el lado opuesto a donde ha
sido iniciada la hidrodiseccin. Despus de esta

maniobra, el cirujano intenta rotar el

ncleo. Si el ncleo ha sido separado por
completo al terminar la hidrodiseccin,
rotar libremente. Si no hay rotacin,
intente una nueva hidrodiseccin localizada
en el lado opuesto a la inicial. Centurin
recomienda que despus que el ncleo haya
sido soltado, ste sea rotado 360. Esto
posiblemente liberar las adherencias de la
corteza al epincleo o a la cpsula. De este
modo, al final de la emulsificacin del ncleo
prcticamente no hay necesidad de aspirar
partculas residuales de corteza.
Despus de la hidrodiseccin, es esencial confirmar que el ncleo se encuentra
completamente separado de la corteza antes de proseguir con el siguiente paso, el cual
es el manejo del ncleo con las diferentes
tcnicas de faco. (Para los que estn y
particularmente para los que no estn
familiarizados con la hidrodiseccin, les
recomendamos leer el texto relacionado en
el Captulo 7, despus de las figuras 46, 47 y
48).

Hidrodelaminacin
La hidrodelaminacin es la separacin
del ncleo del epincleo blando (Fig. 48).
Esta tcnica se hace despus de terminada
la hidrodiseccin. La misma aguja (Fig. 78A) se introduce debajo de la corteza y dentro
del estroma cristaliniano mientras se
inyecta la SSB lo cual delamina las hojas
de la catarata, aislando el ncleo del
epincleo, formando el anillo dorado (Fig. 48
GR).
Con las tcnicas modernas, muchos
cirujanos no usan la hidrodelaminacin si
han hecho una muy buena hidrodiseccin.
Remueven el epincleo usualmente durante la emulsificacin del ncleo.

MANEJO DEL NCLEO

Consideraciones Generales
En esta etapa, procedemos con la fase
final de la ciruga. Los mtodos previos de
emulsificacin del ncleo primero dentro de
la cmara anterior y ms tarde en el plano
del iris estn algo obsoletos a excepcin de
la tcnica supracapsular en el plano del iris
tambin conocida como la tcnica tilt and
tumble que contina siendo la preferida
por Lindstrom. Tambin es menos
demandante . Hoy da, sin embargo, las
tcnica de facoemulsificacin utilizadas con
mayor frecuencia para el manejo del ncleo
son realizadas en la cmara posterior dentro
de la bolsa capsular. Todas ellas estn
identificadas como tcnicas endocapsulares.
Estas tcnicas tienen la ventaja de reducir
el riesgo de dao endotelial. Tambin le
permiten al cirujano trabajar con una
apertura mayor en la capsulorrexis lo cual
es definitivamente muy til en pacientes
cuya dilatacin pupilar no es la adecuada.
Estos mtodos tienen la desventaja de que la
manipulacin del ncleo se realiza ms cerca
de la cpsula posterior y esto aade ms
estrs a las fibras zonulares con sus riesgos
consecuentes.
El uso casi universal de la
facoemulsificacin endocapsular ha sido posible debido a las frecuentes innovaciones
de las tcnica y de los equipos.

Conceptos Fundamentales en
todas las Tcnicas
Principios Quirrgicos
Casi todos los cirujanos de catarata

contemporneos utilizan alguna forma de

tcnica de picado (chop), y todos los
cirujanos que realizan las tcnicas de picado
utilizan alguna forma de ultrasonido para
facilitar el picado. Ya sea con la tcnica de
surco-y-picado, la de divide y conquista, o
la de picado rpido de Fine (la tcnica choochoo chop and flip presentada en las figuras
122-126), todas utilizan alguna forma de
ultrasonido para realizar el picado.
Todas las tcnicas modernas estn
orientadas a romper o dividir el ncleo para
facilitar su extraccin del ojo. Estas
tcnicas,
que dependen de energa
mecnica, han sido desarrolladas para
reducir la cantidad de energa ultrasnica
necesaria para romper la parte dura del
ncleo del cristalino. Adems la separacin
del ncleo lo remueve del receso capsular
de la bolsa, facilitando de esta manera su
extraccin con la sonda del faco.
Las tcnicas de separacin nuclear utilizan algo de ultrasonido al principio del
procedimiento para crear mltiples surcos.
Un segundo instrumento el cual puede ser
una esptula o chopper puede entonces ser
utilizado para rajarlo o romperlo.
En este captulo presentamos los tres
grupos de tcnicas ms utilizados en los mtodos de facoemulsificacin avanzada para
la extraccin del ncleo. Usted encontrar
los conceptos fundamentales aplicables a
todos los mtodos y una descripcin de los
principios que hacen que estos mtodos
resulten altamente exitosos, y que han sido
desarrollados por cirujanos de catarata muy
prestigiosos. Mediante el conocimiento de
estos conceptos el cirujano estar capacitado
para realizar una o dos tcnicas esenciales
las cuales podr usar como los mtodos de

eleccin adaptando su procedimiento a

virtualmente cualquier situacin y a los
diferentes tipos de cataratas con los que se
encuentre, ya sean blandas, de densidad
promedio o moderadas y tambin cataratas
muy duras.
Si desea disponer de una descripcin
ms completa, le sugerimos que se refiera a
la corta lista que hemos cuidadosamente seleccionado de libros recomendados y bibliografas presentadas al final del captulo incluyendo los proponentes de los mtodos.

Principios Esenciales
1)Un principio general para todas las
tcnicas de extraccin del ncleo en
facomulsificacin, ya sea el mtodo original
de cuatro cuadrantes divide y conquista y su
derivada divide y conquista (D & C), o la relativamente reciente tcnica de picado, es que
es esencial primero debilitar el centro del ncleo de manera que ste se divida en la mitad,
algunas veces en cuartos (Figs. 67, 103 a 106)
o en ocasiones en octavos. Esto permite la
emulsificacin y aspiracin de los segmentos
del ncleo (Fig. 105) en lugar de tallar el ncleo completo sin una estrategia planificada.

Esta divisin del ncleo es ms segura para el

endotelio porque es ms fcil de mantener las
partculas pequeas alejadas del endotelio sin
tener que empujarlas hacia la cmara posterior.
Estos principios esenciales estn ilustrados en la
figura 103 (Efecto de la Fractura), Fig. 104
(Efecto de Divisin a travs de Fuerzas Opuestas),
Fig. 105 (El Proceso de Corte) y Fig. 106 (El
Proceso de Divisin).
2) El esculpido suave que evita el movimiento del ncleo y estrs zonular es crtico en todos
los mtodos. La profundidad y esculpido central bien controlados facilitan la fractura . Usando
solamente el ultrasonido necesario para enterrar
la punta del faco y despus retirarse a la posicin
1/A (posicin del pedal 2), el ncleo puede ser
positivamente fijado para su rotacin y
manipulacin. Esta versatilidad de la punta del
faco es especialmente importante para las
tcnicas de una mano as como para las tcnicas
de picado.
Los principios de las ventajas mecnicas son
aplicables a todos los mtodos; la seguridad
aumenta cuando se requiere la fuerza y
movimientos mnimos para llevar a cabo una
tarea determinada.

LAS TCNICAS ENDOCAPSULARES

GRUPO DE POCO VACIO Y ALTA ENERGIA DE ULTRASONIDO
MTODOS
FRACTURA

DE

SURCOS

Tcnica de Nucleofractis Divide y

Conquista de Cuatro
Cuadrantes
El primer grupo de cirugas
endocapsulares est basado en el principio de
utilizacin de grandes cantidades de energa

de faco y poco vaco. La ms clsica y menos

complicada tcnica de este primer grupo es la
Cuatro cuadrantes Divide y Conquista descrita en 1987 por Howard Gimbel. Con el propsito
de debilitar y luego extraer el ncleo, se realiza
primero un surco lineal vertical de las 6 a las 12
horas y luego un segundo surco perpendicular al
primero. Ambos surcos se realizan utilizando la
sonda de facoemulsificacin. Como resultado de
la talla de estos surcos se puede ver una cruz en

el ncleo tal como se muestra en las figuras

56 y 67. Un segundo instrumento, conocido
como el manipulador el cual se introduce a
travs de la incisin auxiliar o incisin del
puerto lateral se introduce en el lado opuesto
del surco hacia las 6 horas (Figs. 67 y 79).
La punta del faco se coloca exactamente en
el lado opuesto del mismo (Figs. 103 y

104). Ambos debern ser colocados mas all

de la mitad de la profundidad del surco. El
surco deber ser tallado con un ancho equivalente a 1.5 dimetro de la punta del faco.
La profundidad a la cual la punta del faco es
enterrada es 1.5 veces el ancho de la punta
del faco (Fig. 103).

Figura 103 (derecha):

Facoemulsificacin-Efecto de Fractura
Una vez obtenido el adelgazamiento deseado del centro del ncleo (crter o surco ), se
utiliza un segundo instrumento ya sea un picador
(chopper) o un manipulador para dividir (flechas)
el ncleo moviendo el instrumento desde la periferia hacia el centro. La punta del faco se entierra en
el espesor del crter ya realizado y el manipulador
o chopper es colocado en el ecuador del ncleo
adyacente a la punta, cortando desde la periferia
hacia el centro . La profundidad a la cual la punta
del faco es enterrado es 1.5 veces el ancho de la
punta del faco.

Figura 104 (izquierda):

Facoemulsificacin Efecto de Divisin
Fuerzas opuestas (flechas) son aplicadas a ambos lados de la fractura con la sonda
del faco y el segundo instrumento (chopper).
La divisin del ncleo en pequeos fragmentos
nos facilita la extraccin con el
facoemulsificador empleando menos ultrasonido y mayor vaco.

Rompiendo el Ncleo
La fuerza es aplicada con los instrumentos en direcciones opuestas con el fin de
romper el ncleo a lo largo de todo el surco
(Figs. 13, 104, 106 abajo). Pueden requerirse
maniobras adicionales de este tipo a lo largo
y profundo del surco para producir la fractura
. El cristalino es rotado 90 lo cual se hace en
todas las tcnicas de faco, ya que las maniobras son siempre realizadas por el cirujano en
la mitad inferior del campo. Hacer estas
maniobras en la mitad superior es tcnicamente muy difcil y riesgoso.
En la tcnica de Divide y Conquista, la
maniobra de rotar el ncleo en 90 se repite
tres veces hasta que el ncleo se ha dividido
en cuatro segmentos (Figs. 67 y 105). Despus, se requiere el uso de cierta cantidad de
poder ultrasnico para emulsificar los fragmentos como se muestra en la Fig. 67. El
pice de cada uno de estos fragmentos ya

separados se levantan con el manipulador y

entonces la punta del faco es enterrada en el
borde posterior de cada segmento (fig. 105).
Por medio de la aspiracin el cirujano centraliza cada cuadrante y procede a emulsificar
cada uno con la punta del faco. Si estamos
operando una catarata blanda, estas piezas
fracturadas pueden ser razonablemente grandes, quizs de varias horas reloj en dimetro,
y una vez que son separadas se emulsifican
inmediatamente.
En cataratas muy densas, los fragmentos deben ser mucho ms pequeos. Estos
fragmentos se dejan en su sitio hasta que se
ha terminado de separar todo el cristalino de
tal forma que se mantiene distendido el saco
capsular mientras se manipulan y separan los
fragmentos. Solamente despus de haber
separado el ltimo fragmento se procede a la
extraccin de los mismos mediante la
emulsificacin.

Figura 105: Facoemulsificacin Proceso de

Corte
Esta vista de corte transversal
muestra la sonda de facoemulsificacin removiendo los segmentos fragmentados del
ncleo dentro de la bolsa capsular. Ntese
el pice de uno de los segmentos creados
en el ncleo, siendo levantado con el
segundo instrumento (flecha) y la punta de
ultrasonido ocluyendo el borde posterior
del segmento listo para ser emulsificado.
El epincleo y la corteza
sern
posteriormente extrados . Si estamos
operando una catarata suave , los fragmentos libres pueden ser emulsificados
inmediatamente.

Relacin Entre la Tcnica de

Divide y Conquista y la Capsulorrexis
Circular Continua
Como ha sealado el Dr. Paul Koch , la
tcnica de fractura nuclear de divide y conquista desarrollada inicialmente por Gimbel
y todas las otras tcnicas de facoemulsificacin
diseadas para movilizar el ncleo dentro de
la cpsula son en parte posibles debido al desarrollo de la capsulorrexis circular contnua
que Gimbel y Neuhann originaron individualmente (Figs. 43-45, 98, 99,100). La CCC hizo
obsoletos todos los procedimientos antes existentes de facoemulsificacin, ya que todos ellos
requeran el prolapso del ncleo fuera del saco
capsular para su posterior extraccin, ya fuese
en el plano del iris o en la cmara anterior (aunque la tcnica en el plano del iris de tilt and
tumble es utilizada actualmente por
Lindstrom con gran xito- Editor). Una vez
que se hizo posible mantener la bolsa capsular
intacta mediante una capsulectoma muy resistente, surgi la necesidad de nuevas tcnicas para extraer el ncleo de la bolsa. La fractura mecnica del cristalino produce una fuerza fsica adicional dentro de la cpsula y no
puede realizarse sin grandes riesgos de extensin de desgarros de la cpsula anterior hacia
atrs, a menos que se tenga una CCC adecuada. Existe casi una interdependencia entre estos dos mtodos.

Principios de las Tcnicas de Divide y

Conquista
Gimbel desarroll las tcnicas de D &
C para cumplir el reto creado con la CCC: operar dentro de la bolsa capsular. Existen actualmente dos sub-divisiones de esta tcnica quirrgica: la de Surcos Divide y Conquista y la
de Crter Divide y Conquista pero ambas si-

guen dos principios muy sencillos:

1) Debilitar el centro del ncleo mediante
el tallado y crear un espacio en el centro de la
catarata en el cual los otros fragmentos podrn ser manipulados (Figs. 56, 67, 103, 104,
106).
2) Romper luego el anillo nuclear,
halando los fragmentos hacia el espacio creado durante el Paso 1 (Figs. 104, 105, 106).
Koch ha puntualizado que la diferencia
entre un crter y un surco es el corte no definido. Existe actualmente una extensin de
continuidad entre el verdadero surco y el verdadero crter.

Papel de las Tcnicas de D & C en

Cataratas con Ncleos de Diferentes
Densidades
Cataratas Blandas (Surcos D & C)
Las cataratas blandas no requieren gran
espacio en sus centros pero si preservar los tejidos slidos de tal forma que pueda ser manipulada. Si se remueve mucho del ncleo central, todo el tejido firme es eliminado y cualquier intento para manipularlo se har muy
difcil. Los instrumentos que utilizamos se introducirn en los tejidos como a travs de un
queso. Algunos de los centros ms duros es
necesario que resistan los instrumentos, aplicando cierta contra presin para poder ser
manipulados. Reconociendo esto, Gimbel recomend la creacin de un surco que consiste
en una estrecha zanja en el centro de la catarata. Esto ofrece un pequeo espacio, pero preserva las paredes del ncleo central para su
adecuada manipulacin. La tcnica de surcos
D & C est indicada en cataratas blandas.

Cataratas Densas (Crter D&C)

En estos casos la estrategia es completamente diferente. Se desea remover el mximo

del ncleo central duro tanto como sea posible
durante la fase de esculpido dejando solamente
un anillo delgado y blando para su remocin
posterior. Para estas cataratas se recomienda la
tcnica de crter Divide y Conquista cuando
se utilizan tcnicas de D & C.
El ncleo se mantiene firmemente en la
bolsa. Es posible realizar el esculpido de la catarata mediante el uso del ultrasonido y remover
todo el ncleo central duro sin mover la catarata.
Se mantiene con la punta del faco y todos los
fragmentos permanecen alejados del endotelio
permitiendo una extraccin del ncleo segura y
completa. Tambin nos permite permanecer alejados de la cpsula posterior.
Como ha sido sealado por el Dr. Paul
Koch, podemos evaluar la profundidad del tallado por las diferencias en el reflejo rojo. La
primera clave en la profundidad es el color de la
catarata. Normalmente comenzamos con un reflejo rojo pero tan pronto como empezamos a
emulsificar el epincleo anterior, el reflejo cambia hacindose ya sea ms rojizo oscuro o
grisceo. A medida que tallamos ms hacia el
centro de la catarata, alcanzamos el centro de
color gris y a medida que seguimos avanzando
el reflejo nuevamente se vuelve rojizo (Fig. 69).
Una vez que alcanzamos el epincleo posterior,
el color vuelve a ser rojo.
Si monitorizamos los cambios de color
mientras realizamos el esculpido , podemos
trabajar a una buena profundidad de la catarata
sin riesgos de lesionar la cpsula posterior. Nos
detenemos cuando el reflejo se torna brillante.
La meta principal de la creacin del crter es
remover el centro del ncleo ms denso, dejando solamente un borde mucho ms suave habiendo transformado la catarata de densa a
suave. La meta secundaria es crear un espacio
debajo de la cpsula anterior en el cual el anillo
residual puede ser halado para su

emulsificacin. (Nota del Editor: Esta tcnica no debe ser confundida con la tcnica
original del crater-bowl procedimiento utilizado aos atrs).

Pasos a Continuacin del Surco

o Crter D & C
Una vez que el ncleo ha sido preparado ya sea con un surco o crter, el anillo
nuclear es fracturado y separado utilizando
el mejor mtodo para lograrlo. La punta de
facoemulsificacin se apoya en el anillo nuclear y se mantiene fijo con ayuda de la
aspiracin . Se coloca adyacente a la punta
del faco una esptula de Barraquer cortante o
un manipulador (Fig. 79), ejerciendo una
fuerza en direccin contraria entre ambos
instrumentos (Fig. 67). Los dos instrumentos
son separados, fracturando y separando el
anillo en dos pedazos (Fig. 104). El ncleo
es ligeramente rotado, volviendo a tomarlo
con la punta del faco y la esptula Barraquer,
y se repite otra vez la misma maniobra de
ruptura y separacin (Fig. 106 abajo).

Papel Actual de la Tcnica Original

de Divide y Conquista en Cuatro
Cuadrantes
La tcnica original Divide y Conquista ilustrada en la figura 56 y 67, 103, 104 y
106 (abajo) es actualmente la tcnica de
eleccin de los cirujanos menos experimentados y que estn en el perodo de transicin
de la ciruga extracapsular planeada a la
facoemulsificacin. Es el mtodo ms fcil,

en el cual el debilitamiento del ncleo se

alcanza utilizando altos valores de ultrasonido y la comida o emulsificacin de los
cuatro cuadrantes tambin requiere de alta
energa ultrasnica. Es por esta razn que
incluimos esta tcnica como la de primera
eleccin en el Captulo 7 que cubre el tema
de la Transicin.
La tcnica original de
cuatro cuadrantes divide y conquista tiene la
importancia de haber sido la base para el

Figura 106: Facoemulsificacin Tcnica de

Picado (Chop) vs Divide y Conquista.
(Arriba) Las fuerzas opuestas en la tcnica de picado se muestran en flechas verticales.
Por favor observe el picador (Fig.80) cortando
las fibras del ncleo de la periferia hacia el centro con la punta del faco enterrada profundamente produciendo la fijacin y firmeza del ncleo.
Este es un movimiento sincronizado de la sonda
del faco y el picador. (Abajo) Se muestran las
fuerzas opuestas (flechas) rompiendo el ncleo
despus de que un surco profundo ha sido realizado con ultrasonido ( Tcnica D&C).El
movimiento en este caso es desde el centro hacia
la periferia (flechas).

desarrollo de muchas otras tcnicas de divide

y conquista, muchas de ellas sumamente tiles. Tambin puede considerarse como la
base para el desarrollo de las tcnicas de
picado iniciando con la tcnica de Faco
Chop de Nagahara. Esta ltima est basada
en diferentes principios y forma parte del
grupo de procedimientos de baja energa
ultrasnica- alto vaco que en la actualidad
constituyen las tcnicas de eleccin.

GRUPO DE TECNICAS DE POCA ENERGIA

ULTRASONICA Y ALTO VACIO
Las tcnicas descritas en el primer
grupo estn incluidas en los mtodos de
surcos y fracturas. En la actualidad es importante que el cirujano se familiarice con el
segundo grupo que incluye las tcnicas de
picado (chopping), ya que con ellas es posible reducir la energa ultrasnica intraocular
utilizando principalmente las fuerzas mecnicas- las cuales no causan dao ocular. El Dr.
I. Howard Fine hace nfasis en que entre
ms fcil sea para el cirujano esta transicin
hacia el picado, mejores beneficios podr
brindar a sus pacientes.
Las tcnicas han experimentado innovaciones y una rpida e importante evolucin relacionada con los avances tecnolgicos . Cuando la tcnica original de cuatro
cuadrantes fue introducida por Gimbel en
1987,
las
primeras
mquinas
de
emulsificacin producan un poder ultrasnico constante, con una aspiracin tambin
constante lo cual requera altas cantidades de
poder ultrasnico con el fin de obtener un
esculpido ms rpido del ncleo, utilizando

puntas muy cortantes para poder enganchar y

cortar el material nuclear. El modo de aspiracin jugaba un papel secundario.
La tendencia actual es exactamente lo
contrario, o sea, el uso de poco poder
ultrasnico con alto vaco. Estas tcnicas de
picado dan prioridad a la aspiracin mientras
el
poder
ultrasnico
es
utilizado
secundariamente para fragmentar las
porciones duras de ncleo facilitando as la
aspiracin de los fragmentos . Este es un
avance significativo que le permite mayor
control al cirujano.
En todas las tcnicas modernas, el
cirujano utiliza solamente
pequeas
cantidades de poder ultrasnico; apenas el
mnimo suficiente para fragmentar el material nuclear que es ocludo por la aguja de la
punta del faco. Los avances tecnolgicos que
han hecho posible estas tcnicas fueron
presentados en el Captulo 8 bajo el ttulo
Sistemas de Emulsificacin, ilustrados en
la figura 85.

TCNICAS DE PICADO (CHOPPING)

Todas estn basadas en la Tcnica de
Picado y Faco (Phaco Chop) inicialmente
ideada por Nagahara en 1983. Desde
entonces una multiplicidad de tcnicas
basadas en sus principios
han sido
desarrolladas pero son menos complejas que
el original Phaco Chop, el cual ha tenido una
serie de modificaciones.
La sustancia cristaliniana con su
estructura lamelar concntrica puede ser
fcilmente fracturada a lo largo de la
direccin de las fibras del cristalino que
atraviesan de un lado al otro del ecuador

hacia el lado opuesto pasando por el centro

del ncleo (Fig. 106 arriba).

Principales Instrumentos Utilizados

En las tcnicas de picado se utilizan
dos instrumentos: 1) el picador o chopper
que se introduce a travs de la incisin
auxiliar o puerto lateral y que funciona como
una pequea hacha (Fig. l80). La punta del
faco sirve como una base o bloque para
realizar el picado (Fig. 106 arriba). El ncleo
es fcilmente fracturado con la tcnica de
picado y faco. Esto ltimo es ms efectivo en

ncleos de dureza moderada que en ncleos

blandos.

Principios Quirrgicos de la Tcnica

Original de Picado y Faco (Phaco
Chop)
El principio quirrgico de la tcnica
original de picado y faco consiste en
introducir la punta del faco dentro del ojo y
enterrarla superiormente tanto como se
pueda, inmediatamente
despus de la
hidrodiseccin, mantenindola dentro de los
lmites de la capsulotoma. Usando un rpido
estallido (burst) de energa de faco es posible
enterrar profundamente la punta en el
ncleo.
Para este momento, se inserta otro
instrumento a travs de la paracentesis o
puerto lateral, llamado picador. Este
instrumento es posicionado en el ncleo tan
lejos inferiormente como sea posible, otra
vez exactamente dentro de la capsulotoma.
Es enterrado directamente en la catarata y
entonces halado hacia la punta del faco. A
continuacin la catarata se pica en pedazos.
Esta tcnica, que es la base de todas las
tcnicas
de
picado
desarrolladas
posteriormente, presenta dos problemas: a
diferencia de las experiencias previas con las
tcnicas de Divide & Conquista y Fractura In
Situ, no existe espacio en el medio de la
catarata para su manipulacin. Cuando el
cirujano terminaba de picar los cuatro
cuadrantes y estaba listo para emulsificar el
primero de ellos, no tena espacio que le
permitiera deslizarlo hacia la punta del faco.
Deba ser picado en su sitio en la bolsa
capsular y no era fcil movilizarlo.
El cirujano tena que engancharlo y
halarlo hacia
la cmara anterior para
extraerlo , convirtiendo el procedimiento que
era puramente endocapsular, en uno de un

faco endocapsular.
El cirujano consegua la separacin
del ncleo, pero no tena espacio para
maniobrar hbilmente con el fin de extraerlo.
An cuando la tcnica de Picado y
Faco de Nagahara inici una nueva era en la
facoemulsificacin, el procedimiento original
tuvo que ser modificado con el fin de resolver
los problemas antes mencionados.

Tcnicas de Picado Presentadas

en este Volumen
De la extensa variedad de tcnicas de
picado disponibles hoy en da, hemos
escogido cinco para su presentacin en los
Captulos 9 y 10. Todas han sido creadas por
prestigiosos y experimentados cirujanos de
facoemulsificacin y representan la tendencia
hacia la cual est orientada esta ciruga.
Estos procedimientos son:
1)el de
Detenerse y Picar (Stop and Chop Paul
Koch); 2) el de Crter Faco y Picado (Crater Phaco Chop MacKool); 3) el de PreRebanado o Picado y Faco Nulo (Null Faco
Chop tambin conocida como Pre-Corte
(Jack Dodick); 4) el Faco Choo-Choo y
Volteado (Choo-Choo Chop and Flip I.
Howard Fine) y 5) el de Detenerse y Faco
Karate (Stop and
Karate
Chop)
recomendada por el Dr. Edgardo Carreo,
uno de los mejores cirujanos de faco en Sur
Amrica. Sus tcnicas son algo distintas a las
de los cirujanos ms renombrados de Norte
Amrica.

LA TCNICA STOP AND

CHOP
Principios Quirrgicos
Esta es la variacin principal de la

Figura 107: Tcnica de Stop and Chop

Fase 1 Esculpiendo el Surco Central
Despus de la instilacin de
viscoelstico, la sonda del faco es
introducida a travs la incisin principal
de (3.2mm) a las 10:30 horas y el chopper a
las 3:00 horas. Esta vista lateral muestra
como la punta de faco es enterrada en la
sustancia del cristalino, tallando un surco
central como si furamos a realizar la
clsica nucleofractura pero solamente se
hace un surco y no la cruz tradicional. Esto
crea un espacio en el centro, el cual es esencial para la manipulacin del ncleo. El
surco (G) se extiende en direccin a la periferia del ncleo con la sonda del faco (P).
Esta maniobra debilita el corazn central
del cristalino facilitando su fractura con el
chopper.

tcnica de picado y faco, ampliamente

utilizada y popularizada por Paul Koch. Su
contribucin ms importante es que resuelve
una de las dificultades ms graves
encontradas con la tcnica original de picado
y faco, la cual es la fragmentacin de la
primera mitad del ncleo y la extraccin del
primer fragmento.
Antes de manejar el ncleo se
requiere una excelente CCC y una buena
hidrodisecin al igual que con cualquier
tcnica de faco Despus de finalizar la
hidrodiseccin (Figs. 46-48, 78-A), Koch
no realiza hidrodelineacn en este
procedimiento, ya que pica el ncleo en
pedazos muy pequeos. Debido a que
constantemente hala los fragmentos hacia la
mitad de la bolsa capsular, no necesita el
colchn de epincleo. El crear este colchn
sera aadir un paso ms para finalizar: la
remocin del epincleo.
El mtodo de Koch es esculpir un

surco central como si se fuera a realizar una

tcnica de Nucleofractis clsica o la tcnica
de divide y conquista pero solamente se hace
un surco y no la cruz tpica. Esto crea un
espacio en el centro (Figs. 107, 108) el cual
es esencial para la manipulacin del ncleo.
En cataratas blandas, el cirujano hace un
surco ms superficial mientras que en las
cataratas promedio grados dos a tres o
incluso cuatro, se hace un crter central, en
lugar de un surco.
El tallado o esculpido profundo del
ncleo se realiza de las 12 a las 6 horas,
creando
un
adelgazamiento
vertical
(Fig.107). Un segundo instrumento o picador (chopper) es insertado a travs de la
incisin auxiliar (Figs. 108, 80). El chopper
es insertado debajo del borde de la
cpsula anterior en el cuadrante inferior
derecho (Fig.108) avanzado hacia la
periferia capsular (Fig. 109), enterrado en la
periferia del ncleo (Fig. 110), y halado
nuevamente hacia el surco central creando

Figura 108 (arriba derecha): Tcnica de Stop and

Chop Fase 2 Papel e Insercin del Segundo
Instrumento
Una vez que el surco ha sido tallado con la
profundidad suficiente (la mitad del dimetro de la
sonda del faco) en direccin de la hora 12:00 a
6:00, el segundo instrumento (chopper o picador) es
insertado a travs de la incisin auxiliar y colocado
debajo del borde de la cpsula anterior en el cuadrante inferior de la derecha. Entonces es avanzado por
fuera de la periferia de la cpsula, enterrado en la
periferia del ncleo y halado otra vez hacia al surco
central, creando pequeas cuas libres de tejido nuclear las cuales sern entonces emulsificadas.

Figura 109 (centro): Tcnica de Stop and

Chop Fase 3 Rotacin del Ncleo
Se ha creado un espacio utilizando la
punta de ultrasonido y el chopper, para fracturar
el ncleo. El cirujano se detiene, rota el ncleo a
90 grados, fijando la mitad inferior del ncleo
con la punta de ultrasonido y creando una rajadura con el gancho ejerciendo traccin en la direccin opuesta.

Figura 110 (abajo derecha): Tcnica de Stop and

Chop Fase 4 Creando Cuas Nucleares Libres
El mismo pedazo de ncleo es otra vez estabilizado con la punta del faco mientras que el
chopper avanza fuera de la periferia y halado hacia
el centro . El cirujano utiliza el chopper (C) para
romper el ncleo rotado en pequeos pedazos empezando en la periferia. Observe como el picador
es halado de la posicin de 6:00 horas debajo de la
capsulorexis hacia el centro mientras la sonda del
faco (P) mantiene el ncleo en una posicin fija para
un soporte firme.

pequeos fragmentos de ncleo libres, que

son fcilmente emulsificados y aspirados
(Fig.111).

Fracturando el Ncleo
Se ha creado un espacio producido
por la punta de ultrasonido y el picador
auxiliar para fracturar el ncleo en dos partes
iguales ejerciendo traccin en direcciones
opuestas. El cirujano mantiene la punta del
faco estable, lo cual sirve como bloque que
produce la firmeza
necesaria mientras
sostiene el ncleo y el picador lo rebana
cortando de la periferia hacia el centro del
ncleo. Se realizan numerosos cortes con el
picador creando pequeos fragmentos libres
que luego son emulsificados (Fig. 111).

Fijacin, Rotacin y Creacin

de Pequeos Fragmentos Libres de
Ncleo para su Emulsificacin y
Aspiracin
En este momento el cirujano se
detiene, rota el ncleo 90 grados (Figs. 108,

Figura 111: Tcnica de Stop andChop

Fase 5- Picado y Emulsificacin
En este punto la mitad inferior
del ncleo ha sido fracturada y comienza a
ser emulsificada. Con el chopper el cirujano hala de la periferia hacia el centro para
dividir y crear pequeas cuas del ncleo,
adicionales y libres, las cuales son entonces emulsificadas y aspiradas. El proceso
se repite hasta que la totalidad de la mitad
del ncleo es removida.

109, 110), fijando la mitad inferior del ncleo

con la punta del faco y produce una fractura
con un gancho ejerciendo traccin en la
direccin opuesta ( Figs. 111, 106 arriba). El
mismo pedazo de ncleo es otra vez
estabilizado con la punta del faco, mientras
que el chopper es halado desde la periferia
hacia el centro (Figs. 110 y 111), creando otro
fragmento pequeo nuclear libre listo para su
emulsificacin y aspiracin. El proceso se
repite hasta que toda la mitad nuclear sea
completamente removida. La otra mitad
nuclear es rotada hacia la bolsa capsular
inferior y se repite completamente el mismo
proceso (Figs. 108, a 111).
Cada uno de estos cuatro fragmentos
iniciales, es nuevamente dividido en pedazos
ms pequeos los cuales son emulsificados
con el ultrasonido. De all la importancia de
la accin del modo estallido o burst de la
mquina de faco ya que el cirujano corta
pequeos pedazos y los emulsifica, vuelve
a cortar
pedazos pequeos y los
emulsifica (Vea el Captulo 8 para el Modo
de Estallido y Modo de Pulsos.

El procedimiento completo se realiza sin

hacer ningn esculpido con energa
ultrasnica.
Esta es en escencia la tcnica de Stop
and Chop, una de las tcnicas de avanzada
ms importantes.

Requisitos Absolutos al Realizar la

Tcnica de Stop and Chop
Aunque esta tcnica es mucho menos
compleja que la original de faco chop, deben
seguirse los siguientes principios con el fin de
que resulte exitosa:
1) Hidrodiseccin: esta fase del
procedimiento debe ser muy bien hecha
(Figs. 46-48, 78-A). Gran parte del xito de
esta tcnica depende de la capacidad y
rpida movilizacin del ncleo (Figs. 108110). Debemos asegurarnos de que el ncleo
puede rotar libremente antes de iniciar la
facoemulsificacin. La facilidad con la cual
se moviliza el ncleo depende de una muy
buena hidrodiseccin. Antes de iniciar la
facoemulsificacin, el cirujano debe rotar el
ncleo dos o tres veces dentro de la bolsa.
Si la rotacin no es fcil, seguramente hubo
alguna falla en las maniobras de
hidrodiseccin. El cirujano no debe
intentar
movilizar
el
ncleo
mecnicamente o a la fuerza.
2) El Surco Inicial: se hace para
crear un espacio dentro del ncleo para
realizar entonces la fractura (Figs. 107-108).
Este surco debe ser muy bien hecho para que
funcione. Permite al cirujano liberar los dos
segmentos fcilmente (Fig. 106 arriba).
3) Fractura del Ncleo: cuando el
cirujano ha logrado una buena profundidad

intenta entonces fracturar el ncleo con los

dos instrumentos, o sea con la punta del faco
y con el chopper (Figs. 103, 104, 106 arriba).
Es fcil romper el ncleo en dos partes ya que
el chopper o manipulador separa mucho
mejor el ncleo que las esptulas con punta
de oliva anteriormente usadas para este
propsito. Si se presentan dificultades y no se
observa lnea de fractura, el surco central
debe ser ms profundizado pero el cirujano
debe estar en todo momento alerta al color
del reflejo rojo para asegurarse de que no est
demasiado cerca de la cpsula posterior.
La fractura del ncleo en dos partes
primero, es la clave del xito de la ciruga.
En este momento el cirujano procede a
cortar segmentos ms pequeos o cuas
realizando fracturas adicionales con el chopper (Fig. 111).
La fractura con el chopper depende
mucho de la profundidad de insercin del
instrumento. Normalmente, la sonda del faco
y la punta as como el chopper deben ser
insertados a una profundidad de cerca de 2/3
del dimetro de la punta del faco. Una vez
que los fragmentos nucleares se tienen, el
procedimiento se contina con las maniobras
usuales (Figs. 105-111). Al finalizar la
extraccin del ncleo, existe una pequea
cantidad de material residual que debe ser
aspirado.

Importancia del Chopper

Este
instrumento
auxiliar
es
absolutamente indispensable para la
realizacin de la tcnica de picado. Existe
una extensa variedad de choppers.

Los ms efectivos tienen

una punta
cortante de 1.5 mm de largo (Fig. 80). En
las figuras de la 103 a la 121 se puede
observar el chopper siendo utilizado en las
diferentes tcnicas. Es insertado a travs de la
incisin auxiliar o puerto lateral. Se coloca a
la hora 6 por debajo de la cpsula anterior lo
ms perifrico y profundo posible (Figs.
105, 110, 111). La forma de la punta es muy
importante. Es posible cortar un ncleo
blando usando un chopper con punta fina y
un ncleo duro con uno en forma de cua
tambin cortante. La punta con forma de cua
bien afilada facilita el picado de un ncleo
duro.

Caractersticas Principales de
La Tcnica de Stop and Chop
1)Provee una excelente estabilizacin
del ncleo por medio de la fijacin con la
punta del faco y de corte y rebanado con el
picador. Esto ltimo juega un papel ms
activo en este procedimiento que los
instrumentos auxiliares en otras tcnicas
endocapsulares. El cirujano utiliza sus dos
manos de manera armnica durante toda la
extraccin del ncleo.
Esto tambin significa que el cirujano
deber prestar atencin directa al picador,
pues ste requiere tanto control como la
misma punta de ultrasonido.
2) A travs de todo el procedimiento,
la energa ultrasnica trasmitida al ncleo no
se trasmite al epincleo ni a la corteza. Por lo
tanto, tampoco ser trasmitida a la cpsula
posterior ni a los znulas ya que es absorbida

por la corteza externa y por la separacin

inducida a travs de la hidrodiseccin.
3) La utilidad de este procedimiento
en cataratas de diferente consistencia
nuclear va a depender de la habilidad del
cirujano para adaptar este tipo de tcnica al
tipo de catarata que se encuentre operando.
El tamao de las cuas creadas en el ncleo
puede variar debido a la consistencia del
ncleo. Esta tcnica es incluso til en
ncleos duros, utilizando menos ultrasonido
y ms aspiracin.
Los ncleos duros
requieren cuas pequeas, mientras que los
ncleos suaves podrn ser emulsificados con
cuas ms grandes.
La tcnica de stop and chop es til en
la mayora de las cataratas con diferentes
consistencias: en ncleos duros, suaves y en
cataratas con ncleos de consistencia
moderada. Es un mtodo que se presta para
un amplio uso. Presenta mayor facilidad
para manejar ncleos duros que cualquier
otra tcnica.
4) Las ventajas de este procedimiento
comparndolas con la tradicional divide y
conquista incluyen una reduccin del estrs
en la bolsa capsular y fibras zonulares debido
a que el uso del chopper simplifica la
fractura.
5) La tcnica reduce el uso del
tiempo de faco.
6) Crea menor turbulencia y por
consiguiente menos complicaciones.
7) Cualquier remanente de ncleo o
de corteza es extrado en forma convencional.
8) Al dividir el ncleo en dos mitades,
se facilita la maniobra ms difcil enfrentada
por el cirujano en el faco chop.

DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE LAS TCNICAS DE PICADO

Y LAS TCNICAS DIVIDE Y CONQUISTA (D&C)
Los dos grupos principales de
tcnicas utilizadas hoy da, mtodos
endosaculares avanzados para el manejo del
ncleo en la facoemulsificacin son las
tcnicas de chop y sus derivadas y las
tcnicas de fractura (divide y conquista y sus
derivadas).
Existen diferencias
fundamentales en relacin con sus principios
quirrgicos.
El chop busca estabilizar el ncleo
entre la punta del faco y el instrumento de
picado. Ms an, la fuerza mecnica es
dirigida centrpetamente a medida que el
instrumento de corte o chopper corta el
ncleo (Figura 106 arriba). Por lo tanto ,se
dirige una fuerza mnima contra la
periferia capsular. Esto contrasta con los
mtodos de divisin, durante los cuales la
periferia del ncleo es empujado contra la
cpsula por medio de los instrumentos de
divisin (Figs. 104,106 abajo).
Como
consecuencia, cualquier defecto en la
capsulorrexis tiene mayor riesgo y tendencia
a extenderse hacia la periferia y hacia atrs
con el mtodo de divisin lo cual es contrario
al picado.
El picado es tambin un mtodo ms
productivo que el de divisin con respecto a
la necesidad del uso de poder ultrasnico
porque utiliza fuerzas mecnicas para la
segmentacin nuclear en contraste con el
tallado de surcos que se realizan con el
ultrasonido, an cuando las tcnicas
modificadas D&C permiten el uso de
pequeas cantidades de energa ultrasnica
ya que este no se usa en forma contnua.
El ultrasonido se usa en forma ms
eficiente durante el picado porque este es

aplicado en el modo ms efectivo de

oclusin.
Finalmente, el mtodo de picado es
ms efectivo en lo que respecta al tiempo
requerido comparado con el de fractura en el
cual el picado para segmentar puede ser
realizado con un solo movimiento del
instrumento (Figs. 104 arriba, 111) contrario
a los mltiples pases de ultrasonido
requeridos para tallar un surco (Figs. 56,
67). Adems, los segmentos picados en
tamaos ms pequeos son emulsificados con
mayor rapidez en relacin con cuadrantes
ms grandes.
En las tcnicas de picado, la direccin
del picado va del ecuador al centro (Fig.104
arriba). En los procedimientos de divide y
conquista, la fractura se realiza del centro al
ecuador (Fig.104 abajo). Por lo tanto, en los
procedimientos de divide y conquista, el
cirujano deber empezar a esculpir en el
centro del ncleo y debilitarlo en este paso,
haciendo un surco o crter con el
ultrasonido, para comenzar a fracturar desde
el centro, como se muestra en las Figs. 106
abajo, y 104. En las tcnicas de picado, el
cirujano pega la punta del faco al ncleo e
inserta el picador en el espacio entre el
ecuador y la cpsula en la posicin de 6 horas
(Figs. 105, 110, 111). En este momento el
picador es avanzado hacia la punta del faco
para romper el ncleo. No hay necesidad de
esculpir en este procedimiento lo cual reduce significativamente la energa de faco
utilizada en comparacin con todas las otras
tcnicas de faco.
El esculpido con la
energa

ultrasnica es el paso ms fcil y seguro de

la ciruga y esa es la razn por la cual
recomendamos la tcnica original de divide y
conquista de cuatro cuadrantes durante la
transicin.
No existe tallado con el
ultrasonido en las tcnicas de stop and chop.

PROCEDIMIENTOS DE
CRATER
El Crter Divide y Conquista
(Mackool)
Este mtodo est basado en los
principios quirrgicos de Divide y Conquista
de Gimbel. Es una modificacin de la tcnica
original de divide y conquista de cuatro
cuadrantes. Debido a que es usada ms
frecuentemente en ncleos duros, el centro
del ncleo es debilitado en forma de un
pequeo crter por medio de la aplicacin de
energa ultrasnica y procediendo a dividir el
ncleo en dos partes. A esto le sigue otra
divisin en cuatro utilizando el ultrasonido
con la ayuda de un instrumento auxiliar. Los
fragmentos son entonces emulsificados.

El Crter Phaco Chop

Ncleos Duros

para

El crater phaco chop

es
esencialmente utilizado en ncleos duros, en
cataratas densas y brunescentes (Fig. 2) en
las cuales no puede usarse un surco ya que no
se debilita completamente el ncleo lo
suficiente para permitir su fractura. Los
fragmentos resultantes seran muy grandes
para ser manejados de forma segura. Esto se
debe a que el epincleo en estos casos es
delgado y el ncleo duro tiene una estructura
dual que consiste en un exterior suave y un
corazn duro. Adems , el ncleo duro es ms

grueso que un ncleo suave y la parte posterior es ms dura y ms elstica. En estos

cristalinos, el faco chop de Nagahara, o
incluso el stop and chop de Koch no son
suficientes.
En su lugar, se talla un pequeo,
crter central con cantidades de energa
ultrasnica controladas dejando un anillo
perifrico denso (Fig.112). Despus que el
corazn central del ncleo es extrado, la
maniobra de fractura se puede completar
colocando primero el chopper debajo de la
cpsula anterior hacia las 6 horas (Fig.113).
Manteniendo la punta del faco dentro del
mismo espesor del ncleo (Fig.113), se
utiliza el vaco de la punta para estimular su
divisin. No se utiliza ultrasonido. El chopper , el cual ha sido introducido a travs de la
incisin auxiliar se hala en direccin de la
incisin (flecha), alejndose ligeramente de
la punta del faco y cuidadosamente hacia la
cpsula posterior. Esto resulta en una fractura
a travs del anillo nuclear y de cualquier
plato residual nuclear (Fig.114). La fractura
se logra con mucho menos energa
ultrasnica que la utilizada en el
Procedimiento Crter D&C.
En la tcnica de Crter Chop,
nuevamente iniciamos debilitando el corazn
del ncleo con energa ultrasnica. Una vez
debilitado, la punta del faco se entierra o se
introduce firmemente en el centro del ncleo
(Figs. 113, 114 ). Se crean mltiples cuas
debido al proceso contnuo de cortar
pequeas cantidades de tejido con el chopper.
Estos pedazos pequeos son entonces
emulsificados (Fig. 116).
La tcnica de Crter Chop no deber
de ser confundida con el procedimiento
Crter-Bowl realizado con anterioridad en el
cual una cantidad sustancial de energa de
ultrasonido era utilizada para debilitar el
tejido central nuclear.

Figura 112 (arriba izquierda): Tcnica de Crter

Chop Fase 1 Creacin del un Crter Pequeo
El epincleo central y la corteza anterior
son removidos. La punta de faco (P) es uitlizada para
tallar en el centro un crter central pequeo con
cantidades controladas de energa ultrasnica , dejando un denso anillo perifrico . Esto crea un adelgazamiento del ncleo central ms conveniente para
fracturarlo con el chopper.

Figura 113 (centro): Tcnica de Crter

Chop Fase 2 Fracturando del Ncleo
Con movimientos coordinados la
sonda del faco (P) es enterrada en el espesor
del anillo perifrico denso. En este momento el chopper (C) se emplea para cortar
profunda y verticalmente desde la periferia
hacia el centro del ncleo adyacente a la
punta del faco que por otro lado ofrece
suficiente firmeza para realizar el corte .

Figura 114 (abajo izquierda): Tcnica de

Crter Chop Fase 3 Rebanando el Ncleo
en Pequeas Cuas
Se requiere de movimientos pequeos y muy controlados para rebanar las
porciones del ncleo en cuas sin rasgar la
cpsula posterior, repitiendo una y otra vez
el procedimiento descrito en la Fig. 114.
Porciones del ncleo son rotadas y atradas
hacia el centro con la sonda de faco (P) en
modo de ultrasonido, fracturando las cuas
en pedazos pequeos con la ayuda del chopper (C)
preparndolos para su
emulsificacin y aspiracin.

Cundo
Remover
los
Fragmentos Nucleares Inmediatamente vs Dejarlos en su Lugar
El cristalino es completamente
fracturado antes de extraer cualquier
fragmento manteniendo la distensin de la
cpsula lo cual ayuda a prevenir una ruptura
inadvertida de la cpsula posterior como se
muestra en las Figs. 115,116. Con un ncleo
denso o brunescente, es ms seguro dejar los
fragmentos en su sitio para mantener la
integridad de la cpsula, sin el riesgo
potencial de colapso. Los fragmentos son
ms fciles de fracturar si se mantienen
sueltos en su sitio con el resto de los
segmentos permaneciendo en la bolsa.
Figura 115 (derecha): Tcnica de Crter Chop- Fase 4Proceso de Corte y Fractura
Durante el proceso de fractura, la punta del faco
es enterrada en el espesor del denso anillo perifrico
nuclear mientras la contnua accin del chopper corta el
ncleo en pequeos fragmentos, desde la periferia hacia
el centro. Aqu se observan las maniobras combinadas
utilizando el chopper (C )y la punta del faco (P) enterrada
en el fragmento que va a ser rotado y cortado.

Figura 116 (izquierda): Tcnica de Crter Chop- Fase 5Ataque al Ultimo Cuadrante
La punta de la sonda del faco es puesta en
contacto con el ltimo fragmento. La oclusin de la punta
se mantiene utilizando pequeos estallidos de baja
energa ultrasnica . Mientras se mantiene la oclusin de
la punta el fragmento es trado hacia el centro de la bolsa
capsular con la ayuda del chopper (C) para completar la
aspiracin con la punta del faco (P).

LA TCNICA DE PRE
REBANADO NUCLEAR
O CHOP-FACO NULO
Esta tcnica fue desarrollada por el
Dr. Jack Dodick: Casi todos los cirujanos
de catarata contemporneos utilizan alguna
forma de chop, y todos los cirujanos que
realizan el chop, utilizan algo de ultrasonido
para facilitarlo. Ya sea un surco y picado,
divide y conquista, o una tcnica como la de
Howard Fine de picado rpido (la choo-choo
chop and flip presentada en este captulo),
utilizan alguna forma de ultrasonido.

Debilitando el Ncleo
Importancia en las Tcnicas
Modernas
Todas las tcnicas modernas estn
orientadas a fracturar o debilitar el ncleo
para facilitar su extraccin. Estas tcnicas,
las cuales descansan en energa mecnica,
han sido desarrolladas para reducir la
cantidad de energa ultrasnica necesaria y
romper la parte dura del ncleo del cristalino.
Adems, al debilitar el ncleo ste se separa
de los recesos capsulares de la bolsa,
facilitando as su posterior extraccin con la
sonda del faco.
Las tcnicas para debilitar el ncleo
utilizan algo de ultrasonido al principio del
procedimiento para crear mltiples caminos o
surcos. Un segundo instrumento tal como
una esptula o chopper puede entonces ser
utilizado para dividir o romper el ncleo.
Dodick utiliza siempre la tcnica de prerebanado nuclear o tcnica de faco nulo
excepto en cataratas muy duras y negras.
Este procedimiento reduce la cantidad de
ultrasonido necesaria para extraer las
cataratas por medio de la facoemulsificacin.

La fractura del cristalino en s se lleva a

cabo sin utilizar nada de ultrasonido.
En esta tcnica, Dodick secciona el
ncleo en cuatro partes con dos ganchos
especialmente diseados,
sin usar
ultrasonido (Figs. 117-121). Esto resulta tan
seguro como cualquier tcnica de chop y
toma igual cantidad de tiempo.

Como Se Realiza el Chop-Faco Nulo

El procedimiento utiliza dos ganchos
de Sinskey ms largos, los cuales tienen una
punta curva de 2 mm con una superficie
redonda pulida en el extremo como puede
observarse claramente en las Figs. 119 y 120.
La corteza anterior es aspirada y se coloca
viscoelstico en el ojo. El primer gancho se
introduce a travs de la incisin de paracentesis paralela al cristalino hasta que llega a la
bolsa capsular. Dodick siempre realiza la
facoemulsificacin en la posicin hora 11:00,
lo que significa que la incisin de paracentesis es alrededor de las 2:30 horas (Fig. 117).
El gancho entra en la bolsa capsular y es
rotado 90 grados lo cual compromete el
ecuador del ncleo. El primer gancho se
encuentra ahora en su sitio apropiado y es
dirigido en direccin del nervio ptico.
Entonces un segundo instrumento es
introducido a travs de la incisin de
facoemulsificacin, otra vez paralela al
cristalino (Fig.117). Levantar la bolsa capsular y entra en ella. El cirujano rota entonces
el gancho 90 grados de manera que la punta
enfrenta el nervio ptico y engancha el
ecuador del ncleo abajo.
Los ganchos
debern tener 180 grados de separacin.
Teniendo mucho cuidado el cirujano hala los
ganchos para acercarlos (Fig.118). En el
momento que los dos ganchos se unen
cortan en dos el ncleo (Fig. 118).

Figura 117: Tcnica de Chop-Faco Nulo de

Dodick - Fase 1 - Insercin y Ubicacin de los
Ganchos
Dos ganchos idnticos elongados (H) que
tienen un doblez de 2 mm y un extremo redondeado
pulido sirven como picadores. El primer gancho es
introducido a travs de la incisin auxiliar de las 2 a
las 3 horas y el otro a travs de la incisin principal.
Los ganchos son colocados en posiciones opuestas
entre s. Entran a la bolsa capsular y son rotados 90
grados de manera que enganchan el ecuador del
cristalino. Ambos estn opuestos en 180.

Figura 118: Tcnica de Chop-Faco Nulo de

Dodick - Fase 2 - Bisectando el Ncleo
El cirujano hala los ganchos hasta
unirlos y secciona el ncleo en dos.

Figura 119 (arriba): Tcnica de ChopFaco Nulo

de Dodick - Fase 3
Fracturando la Mitad Inferior de la
Catarata
El gancho de la hora 11 es movido
hacia la hora 6 y colocado en la bolsa capsular. El segundo gancho se deja en el surco.
Los dos ganchos son acercados uno al otro
lo cual produce una triseccin (este pedazo
del cristalino es cortado en tres partes).

Figura 120 (abajo): Tcnica de ChopFaco Nulo de Dodick- Fase 4Fracturando la mitad Superior de la
Catarata
Una vez dividida la mitad inferior, el cirujano procede con la mitad superior de manera similar. Los ganchos o picadores son colocados a las 11:00 horas y
traccionados conjuntamente en direccin al
eje visual para completar la fractura total
de la catarata.

Despus la primera y la segunda

fracturas de cada mitad son fcilmente
realizadas. El gancho de las 11 horas se
mueve hacia las 6 horas y se coloca en la
bolsa capsular mientras el segundo gancho se
deja en el surco (Fig. 119). Los dos ganchos
se acercan uno al otro resultando en una
triseccin. Esta parte del cristalino ha sido
cortada en tres pedazos (Fig. 119). El
procedimiento
puede
ser
repetido
rompiendo la siguiente mitad de la misma
manera (Fig. 120). En este momento el
ultrasonido empezar a usarse.
Una vez que cada cuadrante ha sido
roto en tres pedazos, sern removidos con
el uso del faco con un alto vaco de 300 a
500 mmHg. Esto funciona as en un sistema
peristltico con un flujo de aspiracin alto de
30 a 40 cc por minuto. La cantidad de energa
necesaria es extremadamente baja.

Dodick maneja algunos cristalinos de

1+ 2+ con muy poco o ningn ultrasonido,
porque esta maniobra no solamente secciona
el ncleo en cuatro partes, sino que de hecho
separa muy bien estas cuatro partes de los
recesos de la bolsa capsular (Figs. 120, 121).
El trae los ltimos dos cuadrantes al plano
pupilar y puede romperlos ms an con la
ayuda de un gancho Sinskey a travs de la
incisin de paracentesis. Cuando necesita
ultrasonido en cataratas 3+ 4+, rara vez usa
ms de 30% de ultrasonido porque el
cristalino ya se encuentra fragmentado en
cuatro partes (Fig. 121).

Aprendizaje y Ajuste
La realizacin de esta tcnica
requiere aprendizaje y ajustes. La curva de

aprendizaje requerida por esta tcnica se basa

en dominar la colocacin de los dos ganchos
y prevenir la rotacin interna. Deber tenerse
mucho cuidado en la colocacin de los
ganchos en la bolsa capsular. Existe una
tendencia a la rotacin del ncleo, pero el
cirujano rpidamente desarrolla un sentido
propioceptivo para la colocacin de los
ganchos. Si usted ve o siente que el ncleo
est a punto de girar internamente,
simplemente ajuste los ganchos.
Una vez dominada, la tcnica es
altamente reproducible, no demora ms que
ninguna otra tcnica de chop y reduce la
cantidad de energa de ultrasonido aplicada al
ojo. Puede ser una muy buena alternativa
quirrgica para cirujanos experimentados en
la tcnica de faco.

Figura 121: Tcnica de Chop-Faco Nulo de

Dodick - Fase 5 Fracturando la Catarata en
Cuatro Fragmentos
Una vez fracturados los cuatro
segmentos de la catarata, son removidos
principalmente con el uso de vaco y aspiracin.
Una vez dominada esta tcnica es altamente reproducible y no toma ms tiempo que ninguna
otra de las tcnicas de picado, con reduccin de
la cantidad de energa ultrasnica aplicada al ojo.

Complicaciones Potenciales
Para sus crticos, esta tcnica parece
ser peligrosa. Se considera que la bolsa capsular puede ser luxada .Sin embargo, Dodick
no ha encontrado que este sea un problema si
los recesos de la bolsa capsular son
identificados mediante la aspiracin del material cortical anterior y los ganchos son
cuidadosamente colocados en la bolsa capsular y no en el sulcus. Los crticos pueden
subrayar que la punta est atrs dirigida a la
cpsula posterior, y los dos ganchos
avanzados a travs del ncleo pueden
desgarrar la cpsula posterior. Esto, segn
Dodick, no ocurre.
Por el contrario, l piensa que este
puede en realidad ser un procedimiento ms
seguro, especialmente en ojos que con
znulas dbiles y pseudoexfoliacin. En
lugar de esculpir y aplicar presin hacia los
znulas, las fuerzas vectoriales de los
ganchos especiales halan hacia el centro,
reduciendo el estrs zonular.
Para cataratas ms densas (e.g. 3+), l
hace uso de poco ultrasonido, quizs 15%,
mximo 30%, y nuevamente mucha
aspiracin, 300 a 400 mmHg con un flujo de
aspiracin alto. Para reducir el efecto del
Surge, este procedimiento es facilitado
significativamente con la tubera de alto
vaco (sistema MAX-VAC) y la punta de
aspiracin ABS.

Contribuciones de esta Tcnica

El procedimiento de Dodick muestra
que el uso de energa mecnica para romper
el cristalino en lugar de ultrasonido, es de
gran ayuda en la reduccin de la energa
necesaria par evacuar el cristalino. La
tcnica descrita por Dodick es un mtodo

para debilitar el ncleo. Este mtodo en

general reduce drsticamente la cantidad de
energa para romper el ncleo, lo que nos
lleva a crneas ms claras y a una
rehabilitacin ms rpida del paciente
despus de la ciruga.

LA TCNICA DE
FACOEMULSIFICACIN DE
CHOO-CHOO CHOP AND FLIP
Esta tcnica especial ideada por el
Dr. I. Howard Fine, del Oregon Eye Institute en Oregon y de Oregon Health Science
University en Portland, es una tcnica de
chop que utiliza modulaciones del poder y
alto vaco combinado con maniobras
especficas para reducir la cantidad de
energa ultrasnica dentro del ojo y aumentar
el control en forma segura.
Tambin es
eficiente en todos los casos, esto es, en todos
los tipos de cataratas y permite que ncleos
muy duros sean removidos en forma segura
an en presencia de compromiso endotelial.
Este procedimiento
facilita que
logremos dos metas: la ciruga de catarata
mnimamente invasiva y
la rpida
rehabilitacin visual mxima. Est diseada
para sacar ventaja de una variedad de nuevas
tecnologas disponibles, principalmente los
sistemas de facoemulsificacin Legacy
20,000 Alcon, AMO Sovereign (Allergan) y
Millennium de Storz (Fig. 85). Estas
tecnologas incluyen casettes y tuberas de
alto
vaco,
caractersticas
mltiples
programables en todos los sistemas, as como
la punta Micro Tip de Mackool (Fig .84)
con el modo burst y el modo de oclusin de
la Legacy y Sovereign (Figs. 86, 87). El
resultado es un aumento de la eficiencia,
control, y seguridad. El procedimiento es
llevado a cabo como se muestra y describe en
las Figs. 122, 123, 124, 125, 126.

Origen del Nombre Choo-Choo

Fine utiliza en esta tcnica alta
aspiracin y cortos estallidos o pulsos del
poder ultrasnico de faco. El nombre choochoo proviene del sonido resultante del
modo pulstil (Fig. 125). El ncleo es
continuamente rotado de manera que
segmentos en forma de pastel pueden ser
marcados, cortados y extrados esencialmente
con alta aspiracin asistida por pequeos
estallidos o pulsaciones del faco. (Nota
del Editor: marcar el ncleo significa aqu
usar el borde en forma de cua del chopper
para cortar el ncleo en la mitad
contrarrestando la resistencia de la punta del
faco bien enterrada en el lado opuesto del

Figura 122: Tcnica de Picado Choo-Choo

Fase 1
Despus
de
inyectar
el
viscolstico cohesivo de alta densidad, se
realiza la capsulorrexis circular (C),la
hidrodisecin y la hidrodelineacin del
ncleo. El epincleo expuesto (E) por la
CCC es aspirado. Para fracturar el ncleo
en dos hemisferios, se introduce un picador
de Fine/Nagahara (F) por la incisin del
puerto lateral enganchando el margen distal nuclear al anillo dorado (G) y se
estabiliza el endoncleo. Simultneamente,
la punta de faco de 30 grados con el bisel
hacia abajo (P) es introducida a travs de la
incisin por crnea clara enterrndose
firmemente en el ncleo proximal (lollipops). El ncleo es marcado trayendo el
picador (flecha roja) adyacente a la punta
del faco, lo que produce una fuerza en
direccin contraria (flecha azul).

ncleo).
Los estallidos cortos o pulsaciones de
energa de ultrasonido contnuamente
emulsifican los segmentos en forma de pastel
que son mantenidos en la punta, permitiendo
la oclusin y su extraccin por aspiracin. El
tamao de los segmentos con forma de pastel
est determinado por la densidad del ncleo,
con segmentos ms pequeos en los
ncleos ms densos. El faco en modo de
estallido (Fig. 125) o con una baja tasa de
pulsacin (Fig. 86) tiene un sonido como
choo-choo-choo; esta es la razn del
nombre de la tcnica. (Nota del Editor:
para una descripcin precisa e ilustracin en
los modos de estallido y pulso, y sus
aplicaciones clnicas, vea las pginas 151156 y las figuras 86, 87).

Figura 123 (izquierda): Tcnica de

Picado Choo-Choo Fase 2
Esta figura muestra las
posiciones
en reposo de los
instrumentos que sigue justamente
despus de completarse la divisin
nuclear (flecha) El picador (F) ha sido
trado prxima y suavemente al lado de
la punta de faco y el faco (P) se mantiene
estacionario. Las manos se separan
entonces y el picador es movido hacia
la izquierda ligeramente hacia abajo (1),
y la punta del faco hacia la derecha
ligeramente hacia arriba (2).

Figura 124 (derecha): Tcnica de Picado

Choo-Choo- Picado Subsecuente del Ncleo
De una manera similar a el primer
picado, el faco (P) y el picador (F) son usados
en combinacin para marcar y picar el
hemincleo. Primero el ncleo es rotado a la
posicin aqu ilustrada. Aqu el picador es
dirigido desde la posicin 1 a la posicin 2 en
direccin lateral del bisel hacia abajo de la
punta del faco utilizado para marcar (3- flecha)
el hemisferio. Estos pedazos ms pequeos
pueden entonces ser extrados ms fcilmente
con menos poder ultrasnico utilizando
modulacin del poder. El segundo hemisferio
(H) se maneja de la misma forma.

Figura 125 (arriba): Tcnica de Picado

Choo-Choo- Uso del Modo de Estallido de
Poder Ultrasnico
El picador (F) es usado para
ayudarse y sostener los segmentos nucleares
en forma de pastel contra el (flecha) puerto
de aspiracin del faco (P). Utilizando alto
vaco y estallidos cortos , o pulsos, de poder
ultrasnico del faco (de modo que del sonido
resultante del modo de pulso sali el nombre
de la tcnica), el material nuclear es
fragmentado y aspirado con mnimo o ningn
efecto de temblor mandibular o chattering
de la pieza que se encuentra comprimida contra la punta del faco. Esto hace la remocin
del ncleo ms eficiente y en menor tiempo.

Figura 126 (abajo): Tcnica de Volteado

del Epincleo (Flip)
Despus de la extraccin del
endoncleo, el borde del epincleo distal
(E) se engancha con la punta del faco (P)
con el bisel hacia abajo. . El picador (F)
es usado para ayudarse a voltear (flecha)
el epincleo.
En esta posicin
centralmente localizada, el borde
completo epinuclear y el piso pueden ser
evacuados del ojo en forma segura y
completa. A esto le sigue el implante del
LIO plegable y la remocin del
viscoelstico y cualquier corteza residual.

El trmino flip se refiere al manejo

del epincleo (Fig. 126). Fine considera que
es importante no permitir que el epincleo se
voltee muy temprano, de esta manera
evitamos que una gran cantidad de corteza
residual quede como remanente despus de la
evacuacin del epincleo.
El borde
epinuclear del cuarto cuadrante es entonces
utilizado como apoyo para voltear el
epincleo.

tcnicas de divisin, pero sustituye la fuerza

mecnica (de picado) por energa de
ultrasonido (surcos) para un posterior
manejo del ncleo.
Se utiliza alto vaco como una tcnica
extractiva para remover material nuclear en
lugar de utilizar energa ultrasnica para
convertir el ncleo en material emulsificante
el cual es evacuado por medio de aspiracin.

Parmetros de Fine
Comparacin Con Otras Tcnicas
La tcnica choo-choo y volteado
utiliza igual cantidad de fuerza hdrica para
desalojar el ncleo que la utilizada en las

Los parmetros utilizados por Fine

para esta tcnica y aplicados en los tres
equipos principales de facoemulsificacin
son los siguientes:

Estos parmetros son ajustados dependiendo de la dureza del ncleo. Pueden ser programados
en la correspondiente Memoria del equipo.

LA TRANSICIN A LAS
TCNICAS DE PICADO
Mientras se est llevando a cabo la
transicin a las tcnicas de chop, Fine
recomienda los siguientes pasos:
Entierre la punta del faco
superiormente en el ncleo. Si no ha logrado
enterrar profundamente (lollipoped) (Fig. 88)
vuelva a la posicin 2 y entonces regrese a la
posicin 3. (Nota del Editor: lollipoping
se refiere a enterrar apropiadamente la punta
del faco en el ncleo, de la misma manera
que se encuentra el manguito enterrado en
un caramelo. La punta del faco es anloga al
manguito y el ncleo es la porcin redonda
del caramelo.) El estallido ocurre cada vez
que usted entra en la posicin 3.
Cuando usted ha enterrado el ncleo
con la profundidad suficiente (Fig. 88),
marque el ncleo. (Nota del Editor: marcar
el ncleo significa usar el borde con forma
de cua del chopper para cortar el ncleo
por la mitad, en contra de la resistencia del
faco enterrado en el lado opuesto del
ncleo). Coloque el chopper en el anillo
dorado (Fig. 75) y vaya de la posicin 2 a la
posicin 3 con el pedal (Nota del Editor:
pisar el pedal completamente hasta el fondo
es similar a pisar el pedal de la gasolina en un
automvil). Usted puede cortar el ncleo sin
preocuparse de su pie pues ste lo tiene ya en
el piso - el vaco mantendr firme el ncleo
mientras usted manipula el chopper. Separe
entonces el ncleo en dos mitades mientras
baja el chopper y ligeramente eleva la aguja
el faco. No tendr que preocuparse de lo que
est haciendo su pie pues ya tiene control del
ncleo - no tendr que movilizar su pie para
nada. Esta tcnica le permitir una transicin
mucho ms fcil, con pocos factores de
preocupacin.

Para la manipulacin del tejido

nuclear, a Fine le gusta utilizar un estallido
de 80 milisegundos en control del cirujano
(Fig. 87). Una vez ms, usted puede ajustar
sus opciones para controlar lo que ocurre en
la punta. Si las cosas van bien y rpido,
puede presionar el pedal en la posicin 3 y
reducir el intervalo entre cada estallido. O si
siente que las cosas estn un poquito
precarias o se encuentra con un ncleo muy
duro y quiere evitar el efecto de temblor
mandibular (chattering) puede retirarse un
poquito. (Nota del Editor: chattering se
refiere a cuando la punta del faco rebota
contra el ncleo a una alta tasa de velocidad
sin emulsificar como se desea, en forma
parecida a cuando tiembla la mandbula con
el fro.)
El material se mantendr firmemente
en la punta, no emerger haca la cmara
anterior y no habr efecto de chattering. Esto
proporcionar niveles de seguridad mucho
mayores cuando estamos tratando con
cataratas duras en presencia de dao
endotelial.
Una vez que ha terminado con el
endoncleo, puede emplear la funcin Bimodal usando el pedal para variar la tasa de
aspiracin de flujo en la posicin 2 del pedal.
Esto le ayudar a movilizar y traer el plato
epinuclear fuera del fornix capsular y lo
posiciona de manera tal que pueda ser
extrado. Fine corta el borde del epincleo en
tres cuadrantes diferentes y usa el borde del
cuadrante restante para voltear el resto del
epincleo (Fig. 126). El trae la pieza de
mano hacia el centro y entonces corta el
epincleo. Una vez que va a la posicin 3 del
pie la punta aspira el material. Mientras el
borde de la concha epinuclear es removido, la
tasa de aspiracin del lquido hace que la
corteza residual flote sobre el piso del plato
epinuclear.

Es muy raro que Fine remueva la

corteza como un paso separado de la
facoemulsificacin. En el 70 % de estos
casos, l no tiene corteza residual .
Este tipo de maniobras pueden ser
realizadas porque se tiene una cmara anterior estable con muy poca tendencia al Surge.
La nueva tecnologa de estas
mquinas modernas y nuevos programas
permiten al cirujano poner en efecto el
avance ms importante en la realizacin de la
facoemulsificacin,
el
cual
es
fundamentalmente el poder de corte. El
cirujano tiene en realidad poca preocupacin
sobre el poder de corte, por s mismo, ya
que el nuevo programa le provee muchas
opciones diferentes. Con estos avances
recientes
en
los
sistemas
de
facoemulsificacin, el cirujano tiene
ciertamente el control total del faco chop.

Los nuevos tipos de programas

descritos en el Captulo 8, Fig. 85, permitirn
la facoemulsificacin avanzada en regiones
del mundo donde predominan las cataratas
duras con enfermedad endotelial.

EXTRACCIN DE LA
CORTEZA RESIDUAL Y
EL EPINCLEO
El cirujano que est aprendiendo esta
tcnica usualmente tiene ms corteza que
aspirar y requiere seguir una tcnica
especfica para extraer el epincleo. Esto es
presentado en detalle e ilustrado en las Figs.
69, 70 y 71, Captulo 7. Si no se toman las
debidas precauciones, puede haber alta
incidencia de ruptura de la cpsula posterior.
La situacin difiere para los cirujanos

Figura 127: Irrigacin /Aspiracin de Corteza Residual Inferior

Despus de la emulsificacin del ncleo, la punta de ultrasonido es reemplazada por la punta de aspiracin /irrigacin
(A). La punta es colocada en la cmara anterior a travs de la incisin principal e insertada bajo la cpsula anterior en el sector
inferior para remover pequeas cantidades de residuos de corteza. Es importante no ser muy agresivo y no intentar limpiar
totalmente el rea por medio de la aspiracin. Esto es riesgoso y puede llevarnos a la ruptura de la cpsula posterior.

Figura 128: Irrigacin/Aspiracin de la Corteza

Residual Superior
En las reas superiores donde es difcil
maniobrar con la punta de irrigacin/aspiracin
(vista fantasma A), particularmente a las 12 horas,
quizs podamos remover los residuos de corteza
localizados superiormente utilizando la tcnica de
aspiracin manual con una cnula curva de
irrigacin/aspiracin o con una cnula convencional
de Simcoe (S). Aqu la cnula de Simcoe es
insertada inferiormente por medio de una paracentesis adicional (P) la cual es una tercera incisin
realizada entre las 6 y las 7 horas. Esta cnula es
desplazada superiormente para remover la corteza
residual debajo de las hojas de la cpsula anterior.
La tcnica manual permite mayor control. Otro
mtodo para eliminar estos restos corticales, es
seguir el procedimiento ilustrado en la figura 71.
Otra vez, es importante no ser demasiado agresivo.

experimentados. Debido a la importancia

atribuda a la hidrodiseccin bien realizada y
posteriormente la rotacin del ncleo al final
de sta, generalmente el epincleo y la
corteza residual son aspirados junto con los
segmentos nucleares. La aspiracin de la
corteza residual se hace innecesaria porque
son parcial o totalmente eliminados durante
la emulsificacin del ncleo. Si esto no
ocurre, la punta del faco emulsificador aspira
el epincleo suelto con el pedal en posicin
2, y con la ayuda del manipulador del ncleo
(Figs. 69 y 126). Una vez que el ncleo ha
sido removido y el cirujano procede a irrigar/
aspirar la corteza residual, se siente ms
confiado en que la ciruga prcticamente ha
finalizado. Si es as, la corteza y el epincleo
son extrados con mucho cuidado. Debe
siempre verificarse que la punta de I/A no

tiene ninguna arista o punto floso que pueda

romper la cpsula posterior.
La
tcnica
Chip
and
Flip
recomendada por Fine puede ser de mucha
utilidad en esta fase (Fig.126). El borde
epinuclear completo y el piso del mismo
pueden
ser
evacuados
segura
y
completamente.
Si persiste algn material cortical,
particularmente en las bolsas capsulares inferior y superior que son difciles de alcanzar
debajo de la cpsula anterior, el cirujano
procede a remover este residuo de corteza
como se muestra en las Figs. 127 y 128. Es
muy importante no ser muy agresivo. No
intente limpiar hasta el ltimo pedacito de
corteza remanente porque esto puede llevar a
la ruptura accidental de la cpsula posterior.

IMPLANTE DE LIO
Inters Creciente en los LIO
Plegables
La tendencia actual creciente hacia el
uso de los LIO plegables se debe
principalmente a las siguientes razones:
1) La ciruga de catarata con incisin
pequea contina aumentando su popularidad. Los pacientes ubicados en niveles financieros, econmicos, sociales y profesionales
que pueden costearse la facoemulsificacin
pretenden una rpida rehabilitacin visual.
Esto solo puede lograrse con una ciruga
exitosa de incisin pequea, valvulada,
austosellante , de 3mm, la cual requiere un
LIO plegable de primera clase (Figs. 90 y 91).
Los cirujanos por lo tanto, ya no aceptan
los mtodos previos de extraccin de la catarata a travs de una incisin pequea seguida
de una ampliacin de la misma con el fin de
implantar un lente de PMMA con una ptica
de 6.0 mm . Como consecuencia, la industria
tom este reto y ha desarrollado LIO plegables de muy alta calidad.
2) A travs de las extensas investigaciones clnicas y de laboratorio hechas por
los Drs. R. Lindstrom, I.H. Fine, Ernest y
Neuhann, Langerman y otros colegas de mucho prestigio, fue desarrollada como procedimiento estndar la ciruga refractiva de catarata por medio de : a) la localizacin adecuada de la incisin corneal. b) el desarrollo
de la la arquitectura y diseo apropiados para
una incisin en tnel valvulada autosellante
que induzca una dioptra o menos de astigmatismo post-operatorio (Figs. 92 y 93). Esto
ha estimulado el uso de LIO plegables tanto
mono como multifocales.
3) La tecnologa de los LIO plegables
ha mejorado notablemente con el uso de qu-

micos y polmeros altamente biocompatibles

y no txicos de los cuales estn hechos dichos
lentes. Esto es particularmente importante
para el desarrollo de una segunda generacin
de lentes de silicona los cuales han
demostrado ser no txicos, no inflamatorios,
no sensibilizantes e inertes, a precios muy
econmicos.

LIO Utilizados ms
Frecuentemente
Aunque existe una tendencia hacia
los lentes plegables, los de PMMA siguen
siendo los ms frecuentemente implantados
en el mundo entero ( excepto en los Estados
Unidos). Es as en todas las otras regiones
incluyendo Europa, aunque siempre existe
una tendencia a disminur segn ha sido
sealado por el Dr. Tobias Neuhann
(Alemania) en un estudio clsico que realiz
de los nuevos LIO plegables (ver
bibliografa).
El todava preponderante uso de
lentes de PMMA est relacionado con una
realidad incuestionable y es que, por
diferentes razones, la ciruga extracapsular
de catarata contina siendo el
procedimiento ms realizado alrededor del
mundo. Ms del 60% de excelentes
cirujanos oftlmicos realizan la EECC en
la mayora de sus pacientes an sabiendo
que la facoemulsificacin es una mejor
alternativa esencialmente debido a su rpida
recuperacin visual.

Indicaciones Especiales para los

LIO de PMMA
El Dr. Richard Lindstrom utiliza implantes plegables en la mayora de sus ciru

Figura 129: Insercin de un Lente de Cmara Anterior de PMMA en Afaquia-Vista Gonioscpica

Se utiliza un espejo de gonisocopa
para evaluar la posicin de las asas (plataforma)
proximales y para asegurarse de que no existe
atrapamiento del iris. Las asas distales tambin
se evalan nuevamente con el gonio prisma para
asegurarse de que no han sido desplazadas durante la colocacin de las asas proximales.

gas. A pesar de ello, considera que todava

existen ciertas indicaciones para los lentes
de PMMA como por ejemplo el implante secundario de cmara anterior (Fig. 129).
Tambin utiliza los convencionales de
PMMA cuando realiza un procedimiento
triple que incluya una queratoplasta
penetrante. En estos pacientes no hay
indicacin para un lente plegable. Puede
utilizarse un lente de PMMA con ptica
de 7 mm y asas en C modificadas.

LENTES
PLEGABLES
MONOFOCALES
Los fabricantes han producido una
extensa variedad de lentes plegables
monofocales en los Estados Unidos,
Alemania, Francia, Blgica, Suiza y otros
pases. Poseen la ms fina tecnologa y lnea
frontal de ingenieros, bioqumicos y
diseadores.
El principal grupo ms ampliamente
aceptado de estos lentes son los hechos de

acrlico o segunda generacin de silicona

(PDMDPS). Cada grupo tiene ventajas y desventajas. Otros lentes monofocales que presentan
inters creciente son el Memory, el de hidrogel y
el trico fabricado por STAAR.

EL LENTE PLEGABLE DE ACRILICO

Estos lentes tienen un alto ndice refractivo que provee una visin cristal transparente.
Qumicamente estn cercanamente relacionados
con el todava vigente lente de PMMA.
Mecnicamente son mejor descritos ms como
flexibles que como elsticos. Esto es clnicamente
importante ya que los lentes de acrlico son
considerados por muchos cirujanos como algo ms
voluminosos cuando se doblan y, por lo tanto, es
ms difcil implantarlos a travs de una incisin
menor de 3.5mm aunque estamos presentndoles
en este volumen la tcnica de Carreo en la cual
describe como insertar el Acrysof a travs de una
incisin de 2.8mm. El lente de acrlico ms ampliamente ustilizado es el muy popular lente
Acrysof de Alcon modelo tipo MA30BA que tiene
una ptica de 5.5mm y asas de PMMA y el lente
Sensar de Allergan AR40 que tiene una ptica de

6.0 mm. Ambos vienen con prcticos

sistemas de plegamiento e insercin , el
Acrypack para el de Alcon y el Safiro
para el Sensar de Allergan.

Ventajas Especficas para los lentes Plegables Acrlicos

Adems de proveer un alto ndice refractivo, son tambin la primera eleccin en
casos de alto riesgo como en los pacientes
con retinopata diabtica (Figs. 8-17), uvetis
crnica o candidatos a futuras vitrectomas
con uso de aceite de silicn.
Otra ventaja es que estos lentes
tienen una superficie pegajosa. De
acuerdo con el Dr. Tobias Neuhann, una
consecuencia positiva de esta caracterstica
es su adhesividad mecnica entre la cpsula
del cristalino y el LIO, lo cual por otro lado,
puede reducir la incidencia de catarata
secundaria (opacificacin capsular posterior).
Una desventaja de ser pegajosos
sin embargo, es que numerosas partculas
pueden adherirse a su superficie y ser
incorporadas al material con los
instrumentos de insercin, donde pueden
permanecer para siempre, ya que muchas
de estas partculas pueden ser no
absorvibles. Por estas razones, los inyectores
o las pinzas desechables para insercin estn
ganando mucha importancia en el manejo
de estos lentes (Fig. 82B y C).

Desventajas de los Plegables de

Acrlico
Los lentes de acrlico vienen en pticas de
5.5 y de 6.0 mm. El Dr. Lindstrom y otros
cirujanos prefieren los de 6 mm ya que los
de 5.5 mm pueden ocasionar problemas con

el deslumbramiento y la distorsin visual.

Otra limitacin con los lentes de acrlico de
acuerdo a Lindstrom es que ninguno puede
insertarse a travs de una incisin ms
pequea de 3.5mm (son flexibles pero no
elsticos). Usted puede hacer la incisin ms
amplia o pedir una ptica ms pequea.
Puede usar 3.5mm en lugar de 3.0 o 3.2 y no
existe gran diferencia pero a pesar de ello,
con una incisin por crnea clara, Lindstrom
considera que entre ms pequea la incisin
ms seguridad y sellado de la misma. Si
usted se decide por un lente de ptica ms
pequea puede tener ms problemas con
sntomas de deslumbramiento particularmente en pacientes jvenes que tienen
pupilas grandes.
El Dr. Edgardo Carreo por otro lado,
ha desarrollado una tcnica en la cual implanta el lente plegable Acrysof con ptica
de 5.5mm a travs de una incisin de
2.75mm. La tcnica del Dr. Carreo est
descrita en este volumen en el Captulo 8.

EL
LENTE
PLEGABLE
MONOFOCAL DE SILICN
La segunda generacin de silicn est
ganando popularidad debido a que son lentes inertes que por lo tanto no producen aumento de la reaccin inflamatoria. Esta segunda generacin de polmeros de silicn se
identifica como el PDMDPS.
Anteriormente los lentes de silicn
causaban mayor inflamacin o fibrosis
capsular pero con los ltimos lentes de
silicn esto no ocurre, segn los estudios
realizados por Lindstrom y otros. Muchos
cirujanos prefieren el lente de silicn ya
que pueden introducirse muy bien a travs
de una incisin ms pequea permitiendo
por lo tanto una ptica de mayor tamao.

Existen actualmente dos compaas

que tienen lentes de silicn con pticas de
6.3mm. Una de ellas es Staar y la otra
Bausch&Lomb. La mayora de las otras compaas tienen lentes de silicn de 6mm. Los
lentes plegables monofocaes de silicn ms
populares son el de Allergan SI40NV y el de
Bausch &Lomb LI61 ambos con una ptica
de 6.0mm. Los lentes de silicn tienen ms
elasticidad. Cuando son implantados a travs
de un inyector, se encogen. Pueden ser muy
bien insertados a travs de una pequea incisin. El lente SI40NV de Allergan tiene una
ptica de 6.0 mm y el LI63 de Bausch &
Lomb tiene una de 6.3mm y puede ser muy
bien insertado a travs de una incisin de
3.0mm con el adecuado cartucho e inyector
los cuales estn disponibles especficamente
para cada tipo de lente (Fig. 132). Esto le da
una ptica de 6.3mm o de 6.0mm a travs
de una incisin de 3.0mm. Los lentes de
silicn de asas abiertas modelo C
modificadas son mejor aceptados por los
cirujanos que los de asas en plataforma ya
que producen menos descentracin.

Importancia de los Costos

Una ventaja adicional de los lentes de
silicn es que debido a que muchas compaas los fabrican, tienden a ser menos costosos. Y si usted se desenvuelve en un ambiente
en el cual los costos son importantes, lo cual
es as en casi todas partes del mundo, estos
lentes de segunda generacin de silicn y alta
calidad pueden ser comprados por tal vez
la mitad de precio de otros lentes plegables
de otros materiales.

OTROS LENTES MONOFOCALES

El LIO Plegable Monofocal de Hidrogel
Estos lentes aumentan su volumen
en el agua. Sus propiedades mecnicas son
ms flexibles que elsticas. Sus propiedades
estn ms cerca de los de PMMA pero tienen
una superficie hidroflica y pueden ser
doblados e insertados a travs de pequeas
incisiones.

El Lente Trico Plegable

El LIO trico de STAAR (AA4203T)
combina la reciente tecnologa del lente
trico con una ptica flexible. El lente trico
ofrece tres poderes (2.5 D, 3.5D y 4.0D) as
como tambin valores esfricos (+14D a
+26D), y las asas en plataforma poseen
grandes fenestraciones diseadas para la
fijacin del lente en la bolsa capsular.
Los resultados de este producto son
estimulantes y parecen permanecer estables.
Este implante ampla el rango de la ciruga
refractiva del cristalino, especialmente en los
casos en los cuales existe alta ametropa combinada con astigmatismo.

Lentes Bitricos No Plegables

Aunque hemos hecho nfasis esencialmente en la tendencia hacia los lentes
plegables, es importante presentar el
desarrollo del lente bitrico que no es
plegable. Este lente ha sido desarrollado por
H.R. Koch y fabricado por Dr. Schmidt
Intraokularisen en Alemania. La forma de
disco del implante de PMMA consiste de dos
lentes tricos del mismo poder, ambos con
un lado plano y otro trico, los cuales rotan
en direccin horaria para producir un

grado variable de poder astigmtico. La

direccin de las asas define la posicin del
eje del cilindro, y dos lneas adicionales en
la periferia ptica permiten su colocacin
intraocular exacta. El rango de estos LIO
tricos de 6mm es extraordinario: 12.5
13.4mm de dimetro, poder esfrico entre 3.0D y +30.0D combinados con un poder cilndrico desde +1.0D hasta +12.0D.

EL LIO MULTIFOCAL
PLEGABLE
El Lente de Array Silicn
Este es uno de los desarrollos ms im-

portantes en la rehabilitacin de la visin y

mejora de vida despus de la ciruga de cataratas. Los Drs. I.Howard Fine y Richard
Hoffman, Javitt y algunos colegas en los Estados Unidos, con el Dr. Virgilio Centurin
en Brazil, han realizado extensas investigaciones clnicas de este lente plegable multifocal y los beneficios de la alta calidad de la
visin multifocal en sus pacientes. Habiendo
utilizado diferentes tipos de LIO
multifocales en el pasado, el Dr. Centurin
est familiarizado con sus complicaciones y
su diseo. Este nuevo lente multifocal, sin
embargo, es un lente de molde refractivo y
no de tipo difractivo (Figa. 130, 131). El Dr.
Centurin lo recomienda a aquellos cirujanos
que se sienten confiados con su tcnica de
facoemulsificacin e incisin pequea.
Figura 130: Como Trabaja el Lente Intraocular Multifocal Array- Vista Frontal
El nuevo lente multifocal Array tiene cinco zonas refractivas en su superficie
anterior. Entre cada una de ellas existe una
angosta zona de transicin asfrica. Las zonas 1,3 y 5 (rojo) dominan para la visin a
distancia y las zonas 2 y 4 (amarillo)
dominan para la visin de cerca. El
mecanismo ptico de estas zonas se muestra
en la Fig. 131.

Figura 131: Como Trabaja el Lente Intraocular Multifocal Array-Vista Transversal

Esta seccin transversal muestra como las
reas ms curvas del lente (zonas 2 y 4 amarillas)
tienen mayor poder y enfocan en objetos cercanos (N).
Las reas ms planas del lente (zonas 1, 3 y 5 rojas)
tienen menor poder y enfocan en objetos lejanos (F).
Los rayos de luz de un objeto distante (O) los cuales
refractan a travs de las zonas 2 y 4 (rayos amarillos)
enfocan en (N). Los rayos de luz de un objeto distante
los cuales refractan a travs de las zonas 1,3 y 5(rayos
rojos) enfocan en (F). Las zonas 2 y 4 tienen zonas de
transicin muy suaves adyacentes y enfocan la luz a
distancias intermedias. Estas zonas asfricas de transicin entre las zonas pticas reducen
significativamente el efecto de halos los cuales algunas
veces eran muy molestos con los diseos difractivos
anteriores.

Cmo trabaja el Lente Multifocal Plegable Array?

Este lente es fabricado por Allergan
Medical Optics. Es un lente con una ptica
de silicn de 6.0mm y asas de PMMA con
un dimetro de 13mm (Fig.130). Puede ser
insertado a travs de una incisin por crnea clara o de tnel escleral de 2.8mm
usando el sistema de inyector fabricado especialmente por AMO (Allergan) (Fig. 82A).
Tiene cinco zonas en su superficie anterior. Entre cada una de ellas existe una estrecha zona de transicin asfrica. Las cinco
zonas dominantes proveen lo siguiente: 1)
una imagen clara para distancia (dos zonas)
; 2) una zona para distancia intermedia, y
3) dos zonas para cerca. Difiere de otros
diseos no solamente en que tiene las pticas
clsicas para las zonas definitivas, sino que
tienen zonas asfricas de transicin las
cuales de acuerdo al Dr. Centurin, le dan al
paciente una zona de transicin muy suave
entre las imgenes para la visin a distancia,
intermedia y cercana, reduciendo
significativamente el efecto de halos
Los Drs. Fine y Hoffman lo describen como un lente que tiene un componente
asfrico y por lo tanto cada zona repite la
secuencia
refractiva
completa
correspondiente al foco para lejos,
intermedio y cerca. Esto resulta en una
visin superior que la de un rango solo para
distancia. El lente utiliza 100% de la luz
disponible que entra y su peso permite una
distribucin ptima de la luz. Con pupilas
de tamao estndar, aproximadamente la
mitad de la luz es distribuda para distancia,
un tercio para la visin cercana y el resto
para la visin intermedia.

Calidad de Visin con el Multifocal Array

Los LIO multifocales refractivos

como el Array se ha comprobado que son
superiores a los difractivos al presentar
mejor sensibilidad de contraste y menos
incomodidad por el deslumbramiento. El
Array produce una pequea prdida de sensibilidad al contraste equivalente a la
prdida de 1 (una) lnea de agudeza visual
en el nivel de contraste del 11% utilizado
en las cartillas de Regan para evaluacin.
Esta leve prdida solo se presenta cuando el
Array es implantado monocularmente. No
se ha demostrado en los casos de implantes
bilaterales. Adems de la relativa normal
sensibilidad de constraste, se mantiene una
adecuada estereopsis y se oberva menor
aniseiconia tanto de lejos como de cerca en
los pacientes con implantes bilaterales
comparados con los monoculares.
En un estudio de Javitt y col. se encontr que el 41% de los pacientes con lentes
Array nunca requieren anteojos
comparados con el 11.7% de los estudios
monofocales de control. En general, los
pacientes con LIO bilaterales Array
reportaron mejor visin global, menos
limitacin de sus funciones visuales y menor
uso de anteojos que sus controles
monofocales.
Diferentes fuentes de estudio en diversas partes del mundo parecen revelar que
ms del 85% de los pacientes tienen 20/40 o
mejor sin correccin despus del implante
de este lente. Todos los 456 pacientes del
Estudio Clnico de los Estados Unidos tienen
J3 o mejor y ms del 60% tienen J2 o J1 sin
ninguna correccin. Cerca de la mitad
tienen 20/20 sin correccin.

Seleccin del Paciente y Resultados

Fine y Hoffman hacen nfasis en que
las ventajas de la ciruga de catarata
astigmticamente neutra a travs de la in-

cisin por crnea clara ha permitido una

mayor utilizacin de la tecnologa multifocal en la ciruga bilateral de cataratas e implante de LIO. La atencin cuidadosa a la
seleccin del paciente, los clculos preoperatorios del poder del LIO adems de
una tcnica quirrgica meticulosa, pemiten
al cirujano ofrecer a sus pacientes la
tecnologa multifocal con enorme xito.
Los investigadores que estn trabajando con este lente tienen la impresin
clnica de que la profundidad de foco y la
calidad de la visin son mejores si el cirujano
realiza el implante bilateral y cuando el
segundo ojo se opera dentro de las 4
primeras semanas despus del primer ojo.
Los resultados parecen mejores si existe un
intervalo de tiempo pequeo entre el primer
y segundo ojo. (Si la catarata amerita ser
operada en ambos ojos) Este es
generalmente el caso con la moderna tcnica de incisin pequea- Editor).
De los 350 implantes de lentes
multifocales que el Dr. Centurin ha realizado, cerca de la mitad son bilaterales. Los
implantes monoculares involucran cataratas
traumticas o inflamatorias ms que seniles.
Todava no ha utilizado multifocales en pacientes con cataratas congnitas pero este
lente trabaja bien en los casos de implantes
monoculares cuando el paciente tiene un ojo
normal. Generalmente los pacientes no dependen mayormente de sus anteojos para
visin cercana despus del implante. Con el
implante bilateral, la calidad de la visin y
la calidad de vida del paciente mejora
considerablemente. Algunas veces solo
requieren anteojos para manejar de noche
y leer letras muy pequeas.
Fine y Hoffman puntualizan que lo
ms importante a asegurarse para el uso exitoso del multifocal, adems de escoger bien
al paciente, es la medida preoperatoria de
la longitud axial para la determinacin del

poder del lente a utilizar. Ellos consideran que

las tcnicas de aplanacin en combinacin con
las frmulas de Holladay II y de regresin de
Holladay II producen resultados precisos y
consistentes.

Guas Especficas para el implante del lente

Array
Fine y Hoffman han utilizado el lente Array ampliamente durante los ltimos 2.5 aos
en aproximadamente el 30% de sus pacientes con
cataratas y en la mayora de sus pacientes con
reemplazo refractivo de cristalinos transparentes
. Como resultado de su experiencia, han
desarrollado unas guas especficas con respecto
a la seleccin de los candidatos y las estrategias
quirrgicas que mejoran los resultados con este
LIO.
AMO recomienda utilizar el Array en
pacientes con cataratas bilaterales cuya ciruga
no ha presentado ninguna complicacin y cuyas
personalidades no los inducen a dar importancia a aberraciones visuales menores como los
halos alrededor de las luces. Obviamente, un
amplio espectro de pacientes deben ser
candidatos aceptables. Las contraindicaciones
relativas o absolutas incluyen la presencia de
procesos patolgicos oculares (adems de la
catarata) que pueden degradar la formacin de
la imagen o asociarse con una funcin visual no
satisfactoria en el post-operatorio a pesar de que
exista mejora despus de la ciruga. Las
contraindicaciones son la degeneracin macular
relacionada con la edad, la diabetes no
controlada o la retinopata diabtica, glaucoma
no controlado, la enfermedad ocular inflamatoria
recurrente, riesgo mayor de desprendimiento de
retina y enfermedades corneales o previa ciruga
refractiva con queratotoma radial,
queratectoma fotorefractiva o LASIK.
Fine y Hoffman tambin evitan el uso de
este lente en pacientes que se quejan exce

sivamente, son muy introspectivos y exigentes o que estn obsesionados con sntomas.
Son conservadores cuando evalan al
paciente con ocupaciones que con frecuencia
requieren manejar de noche o que requieren
alto grado de precisin visual en su trabajo
para
cerca
(ej.
ingenieros
y
arquitectos).Todos los pacientes debern
manifestar un deseo fuerte de no depender
relativamente de los anteojos antes de
considerar el implante del multifocal Array.
En sus prcticas, ellos reducen la seleccin del paciente en una forma muy
rpida. Una vez que determinan que alguien
es candidato ya sea para extraccin de
catarata o de cristalino transparente, le
hacen dos preguntas: Primero: Si
pudiramos colocarle un implante en su ojo
que le permitiera ver tanto de lejos como de
cerca sin anteojos, en la mayora de las
circustancias, vera usted esto como una
ventaja? Aproximadamente el 50% de sus
pacientes responden indirectamente . Las
respuestas negativas incluyen: A mi no me
preocupa usar anteojos, Mis nietos no me
reconoceran sin anteojos, Me veo horrible sin lentes, o Yo he usado lentes toda
mi vida. A estos pacientes se les implanta
un monofocal. Al 50% que contesta que si
aprecian una ventaja , se les hace una
segunda pregunta: Si este lente estuviera
asociado con halos alrededor de las luces
durante las noches, todava vera una
ventaja? Aproximadamente el 60% de este
grupo de pacientes responden que no
piensan que estos sntomas los incomoden y
entonces a ellos se les implanta el LIO multifocal.
El Dr. Centurin tambin hace nfasis en que este lente no debe ser utilizado en
pacientes con astigmatismo de base mayor
de 1.50 dioptras.
El Prof. Luis Fernndez Vega en Es-

paa recomienda una serie de guas importantes

con el fin de obtener xito con la tecnologa
avanzada del LIO multifocal: 1) Realice solamente
implantes bilaterales en adultos. No coloque un
monofocal en un ojo y un multifocal en el otro. De
otra forma los pacientes compararn la visin
entre ambos ojos y referirn las diferencias
existentes aunque tengan una buena agudeza visual en ambos. 2) Si, el lente multifocal cumple los
propsitos pticos para lejos y para cerca. Aunque
esto no significa que evita completamente el uso
de anteojos, reduce su dependencia. Aclrele esto
al paciente antes de la ciruga. 3) Seleccione el
paciente de acuerdo a sus necesidades visuales. 4)
Realice una biometra ocular sumamente precisa.;
5) Perfeccione su ciruga de catarata para terminar con un astigmatismo mnimo, menor de 1.00
D.

Circunstancias Especiales para el Implante

del Array
Existen circunstancias especiales en las
cuales el implante del Array debe ser altamente
considerado. Los pacientes con Alzheimer con
frecuencia pierden sus anteojos y pueden verse
beneficiados de un lente que les produzca un rango
de visin tanto de lejos como de cerca sin anteojos.
Los pacientes con artritis del cuello u otras
condiciones que limitan el libre movimiento del
cuello tambin pueden beneficiarse del uso de este
lente ms que de anteojos multifocales los cuales
requieren cambios en la posicin de la cabeza. Los
pacientes con cataratas monoculares cansados de
su monovisin aunque exitosa con lentes de
contacto pueden ser considerados como candidatos para implante monocular. Lo mismo es vlido
para ciertos profesionales como fotgrafos que
desean alternar el enfoque a travs de la cmara
y ajustar los parmetros de la misma sin uso de
anteojos. En estos pacientes, el enfoque podra ser
con un LIO monofocal y en el ojo no dominante el
multifocal. Fine y Hoffman casi siempre usan el

Array en cataratas traumticas en adultos

jvenes con el fin de facilitar la
binocularidad para cerca especialmente en
el otro ojo que no tiene error refractivo o
que es corregido con lentes de contacto.

Necesidad de Anteojos Post Op

Antes de implantar un lente Array,
ellos le informan a todos los candidatos las
estadsticas del lente para asegurarse que
entienden que la eliminacin del uso de
anteojos
no
est
garantizado.
Aproximadamente el 41% de los pacientes
implantados con LIO Array bilaterales
nunca necesitarn utilizar anteojos, el 50%
los usar en algunas ocasiones (como al
manejar durante la noche o durante la
lectura prolongada), el 12% los necesitar
siempre para trabajar de cerca y
aproximadamente el 8% los necesitar todo
el tiempo tanto para distancia como para
cerca.

Halos y Deslumbramiento Nocturnos

El 15% de los pacientes presentan dificultad con halos durante la noche y el 11%
tienen deslumbramiento . Al compararlos
con pacientes monofocales corresponde a un
6% y el 1% respectivamente.

PRINCIPIOS QUIRURGICOS Y
GUIAS PARA EL IMPLANTE DEL
LIO
As como existen variedad de
mtodos para debilitar el ncleo, existe
igualmente una amplia variedad de tcnicas
para implantar los LIO y particularmente
los plegables. Lo importante es el resultado
y la seguridad de lograr un implante exitoso.
A continuacin presentaremos los

principios quirrgicos y guas para el implante

de los tipos ms comunes de lentes plegables.
Hemos elegido los principios seguidos por cirujanos de faco altamente respetados y hbiles que
estn muy involucrados con la enseanza adems
de tener una extensa y slida prctica privada
en diferentes regiones geogrficas y culturales.
Ellos han dado a HIGHLIGHTS las perlas de
sus mtodos para sus exitosos implantes. Ellos
son los Drs.: Jack Dodick, de Nueva York, I.
Howard Fine, de Oregon y Richard Lindstrom de
Minesota, tres reas distintas de los Estados
Unidos. Adems inclumos al Dr. Edgardo Carreo
de Amrica del Sur (Chile).
Primero, usted encontrar los mtodos
preferidos en la actualidad para el implante del
lente, pinzas vs inyectores, sus pros y sus contras. Segundo, las tcnicas para el implante de:
1) el Lente Multifocal Plegable Array (Allergan).
2) El lente monofocal acrlico, en este caso el Lente
Acrysof (Alcon). 3) El lente monofocal plegable
de silicn (STAAR).

METODOS PREFERIDOS PARA EL

IMPLANTE DEL LIO
Uso de Pinzas vs Inyectores
Ventajas y Desventajas
A muchos cirujanos les gusta utilizar
pinzas para implantar el lente, otros utilizan
inyectores. Lindstrom considera que los instrumentos originales disponibles para lentes
plegables fueron todos pinzas. Por lo tanto,
aquellos cirujanos que empezaron hace tiempo
a utilizar lentes plegables utilizan las pinzas como
mtodo de insercin (Figs. 133, 134). Pero tienen
una desventaja. Agregan cierto volumen a la
cantidad de material que usted est
introduciendo en el ojo (Fig. 132) requirindose
por lo tanto ampliar ligeramen

te la incisin. Otra desventaja del uso de las

pinzas es que usted debe contactar la conjuntiva o la esclera antes de introducir las
pinzas con el lente plegado dentro de la
incisin. Diferentes estudios han mostrado
que el lente puede transportar bacterias y
moco as como otros detritus de la superficie
ocular cuando se utilizan las pinzas
convencionales de accin cruzada
(Fig.133).Esto puede aumentar el riesgo de
inflamacin o infeccin post-operatorias.
Por estas razones el Dr. Lindstrom prefiere
actualmente los inyectores ya que usted
toma el lente estril de su empaque estril,
lo coloca en un inyector tambin estril y el
prximo paso es introducirlo en el ojo. Con
el inyector usted tiene adems menos
volumen y requiere por lo tanto una incisin
ms pequea (Fig. 132-A).
La razn de que a un buen nmero
de cirujanos no les gusten los inyectores son
las siguientes: 1) prefieren doblar el lente
con pinzas (Figs. 132-B, 133) lo consideran
ms conveniente .2) Todos los inyectores
tienen una pequea incidencia de fallas. Es
muy decepcionante cuando usted ha
colocado el lente en el inyector, despus lo
coloca dentro del ojo y observa como la
ptica se voltea o una de las asas se ha
daado o seccionado. Algunos cirujanos no
utilizan los inyectores ya que no aceptan la
posibilidad de estas fallas aunque ocurran
muy ocasionalmente. Los ltimos inyectores
de las mejores compaas sin embargo estn
trabajando muy bien actualmente.

Nuevas Tendencias para Plegar e

Insertar el LIO
La mayora de los lentes an son doblados e insertados con pinzas (Figs. 132
B- 133). A pesar de ello, existe una tendencia
definida hacia el desarrollo de instrumentos

separados para doblar e insertar el lente. La

combinacin de instrumentos diseados por
los fabricantes para facilitar el plegamiento
e insercin es conocido como sistemas de cartuchos inyectores los cuales son adems utilizados para implantar el LIO.

Sistemas de Cartuchos Inyectores

Fine, Lewis y Hoffman consideran
que existen muchas ventajas de implantar
los lentes plegables a travs de sistemas
inyectores. Estas ventajas incluyen la
posibilidad de mayor esterilidad, ms
facilidad para el plegamiento e insercin y
el uso de incisiones ms pequeas. (Fig. 132).
La mayor esterilidad con los sistemas
de inyectores se cree que se debe a que el
lente se saca directamente de un empaque
estril a su cartucho tambin estril y se
inserta en la bolsa capsular sin tocar nunca
la superficie externa del ojo como sucede
cuando se utilizan pinzas. Aunque esta
ventaja podra sugerir una menor
incidencia de endoftalmitis, estudios clnicos
recientes no han mostrado diferencias significativas en la incidencia de contaminacin
bacteriana de la cmara anterior despus
del implante de lentes de silicn utilizando
pinzas versus un inyector.
Tal vez la principal ventaja aparente
de los sistemas de inyectores es que el lente
puede ser colocado en el dispositivo por la
enfermera o tcnico sin requerir el uso de
un microscopio operatorio. Adems, la insercin de lentes plegables con un sistema
de inyector en general se considera ms fcil
que con pinzas.
No existen superficies irregulares
como puede ocurrir entre la superficie de
la pinza y del lente. El lente es colocado
dentro del sistema del cartucho e inyector.
Los lentes plegables de Allergan de

Figura 132: Insercin del LIO Plegable-Pinzas vs Inyector-Comparacin del Tamao de la Incisin
La insercin de un lente intraocular plegable puede ser realizada ya sea con pinzas o con inyectores. Existe una diferencia
entre ambos en relacin al tamao y la arquitectura de la incisin.
Cuando se utilizan inyectores (A) podemos mantener el tamao pequeo de la incisin primaria de 2.8mm (flecha roja).
Por el contrario, cuando se utilizan pinzas para la insercin del LIO (B), se requiere ampliar la incisin con el bistur de diamante
(flecha amarilla) con el fin de ampliar la incisin de 2.8mm a 3.0mm para lograr la insercin de los LIO de silicn o a 3.4mm para
el de acrlico. Esto se debe a que se agrega volumen a la relacin entre las pinzas y el lente. Con el inyector no existe ningn
volumen adicional.

silicona de tres piezas (monofocal o multifocalAMO Array) con asas de PMMA puede ser implantado con el sistema inyector de AMO llamado Unfolder Phacoflex. El lente acrlico de Allergan
(lentes Sensar y Clarifex) pueden implantarse con
un nuevo inyector disponible conocido como el
Unfolder Sapphire, tal como seal el Dr. Centurin
(Fig. 82-A). Estos inyectores son re-esterilizables
(igual que las pinzas por supuesto).
El popular lente Acrysof de Alcon puede
ser implantado con uno de sus inyectores como el
Monarch (Fig. 82) o con un cartucho convencional a travs de una incisin de 3.4mm. Carreo
reporta la inyeccin de este lente a travs de una
incisin de 2.8mm (Fig. 132). Muchos cirujanos
utilizan el Acrypack de Alcon. El Acrypack sirve
para primero doblar el LIO. Posteriormente el
cirujano utiliza una pinza (Fig. 81) para
implantarlo.

El lente Acrysof de Alcon, el cual requiere incisiones entre 3.5 a 4.0mm para lentes de pticas de 6.0 y de 3.2 a 3.5mm para
pticas de 5.5mm, para ser implantado con
pinzas viene empacado en un dispensador
especial. El instrumento ms fcil para
doblar este lente es el plegador Rhein, tal
como recomienda el Dr. Fine ya que las
puntas son ms largas para hacer ms fcil
la extraccin del lente de su dispensador. Las
pinzas pueden voltearse hacia abajo con la
mano no dominante. Se introducen entonces
en los agujeros a ambos lados del ptico de
tal forma que el lente puede ser retirado y
colocado en una gota de viscoelstico. Las
pinzas son entonces volteadas de tal forma
que la marca quede hacia abajo. El lente es
tomado y doblado, hacindose

entonces la insercin con el instrumento de

insercin colocado en la mano dominante.

Guas para la Insercin de

Diferentes Tipos de Lentes
Tcnica Quirrgica con el Lente Array
Fine y Hoffman consideran muy importante la construccin de la incisin con respecto al
tamao y localizacin ya que el multifocal Array
trabaja mejor cuando la refraccin postoperatoria final tiene menos de 1 D de
astigmatismo. Ellos prefieren la incisin por
crnea clara en la periferia temporal , de unos
3mm o menos de ancho por 2mm de largo (Fig.
91). Cada cirujano debe conocer la cantidad
usual de su induccin de astigmatismo por medio
de anlisis de vectores. El cirujano tambin debe
evaluar el astigmatismo existente antes de la
ciruga y escoger cul es el meridiano de la crnea
para ubicar la incisin con el fin de terminar con
el mnimo astigmatismo post-op. Presentamos
este tema en el Captulo 12 Ciruga Refractiva
de Catarata (Casos Complicados).
En
preparacin
para
la
facoemulsificacin, la capsulorrexis debe ser
redonda (Figs. 44, 45) y su tamao debe ser
suficiente de tal forma que un pequeo borde de
cpsula anterior cubra la ptica en toda su
circunferencia. Esto es importante para garantizar la colocacin del lente en el saco y prevenir
desplazamientos anteroposteriores que puedan
afectar la condicin refractiva final. La
hidrodelineacin y la hidrodiseccin cortical son
esenciales en todos los pacientes ya que facilitan
la limpieza cortical completa.
Tomndose el tiempo y los cuidados
necesarios para realizar una limpieza cortical
efectiva como se muestra en las Figs. 127 y 128,
sin demasiada agresividad, es posible reducir la
incidencia de opacificacin de cpsula posterior,
cuya presencia an en grado muy leve, puede con
frecuencia reducir la agudeza visual de los pacientes

con lentes Array. Debido a este fenmeno, los

pacientes implantados con este lente
requieren una capsulotoma con YAG antes
que los pacientes con implantes monofocales.
La ciruga mnimamente invasiva es la
clave. Las tcnicas que producen
facoemulsificacin eficiente con poderes de
10% o menos son sumamente ventajosas y
pueden lograrse mejor mediante
modulaciones del poder (modo de estallido
o burst o dos pulsos por segundo) ms que
con los modos de faco contnuo (Figs. 86-89,
Captulo 8). El Manejo de las
Complicaciones con el Lente Array es
presentado en el Captulo 11 (Complicaciones).

Tcnica de Carreo para

Implante de LIO Acrlicos a Travs
de Una Incisin de 2.75 mm
Debido a que en general se considera
que los lentes acrlicos requieren una
incisin algo ms amplia (3.4mm) para ser
introducidos en la cmara anterior sin
producir ningn trauma en los labios de la
incisin, presentamos la tcnica de Carreo
por medio de la cual l implanta el lente
Acrysof (acrlico, Alcon) a travs de una
incisin de 2.75 mm. Este es uno de los pasos
del mtodo de Faco Sub 3 la cual l
preconiza. El Dr. Carreo (Chile) es un cirujano de catarata muy hbil.
Carreo hace nfasis en que para introducir este lente a travs de incisiones muy
pequeas, como la utilizada en la tcnica de
Faco Sub 3, se requiere el uso de una adecuada tcnica y equipo. De otra forma, el
implante podra causar graves daos a los
bordes corneales de la incisin y del
endotelio as como llevar a una ampliacin
no deseada del tamao de la incisin. Antes
del implante, debe inyectarse una cantidad

generosa de viscoelstico en la bolsa cpasular y en

la cmara anterior.

Lentes Acrlicos de Eleccin

La experiencia de Carreo est basada en
el uso del lente Acrysof de Alcon modelo MA30BA
(5.5 mm de ptica, longitud total 12.5mm, asas de
PMMA.

Tcnica para el Implante

Este lente es plegado con pinzas colocndolas paralelas a las asas (tcnica de implante longitudinal). Se utilizan pinzas de insercin (de
Buratto) para fijar el lente de tal forma que las
asas estn perfetamente paralelas al plegamiento,
atravesando el centro de la lnea ptica y llegando
hasta el borde del lente.
La fijacin adecuada con las pinzas de Buratto
es crtica para penetrar con el Acrysof a travs de
una incisin de 2.75mm. Si el lente no es doblado
en forma perfectamente simtrica, el borde
sobrante puede impedir su insercin. Si las puntas
de las pinzas forman un ngulo con el doblez del
lente, se crea una separacin entre las dos caras
lo cual puede hacer imposible su insercin a travs
de esta incisin.
El cirujano procede con las pinzas de
Buratto colocadas en forma tal que el doblez
permanece hacia la izquierda. Esto es muy
importante para que la primera asa entre a la
cmara anterior antes que el ptico. De otra
forma, el lente puede sufrir dao si el asa queda
atrapada con la ptica dentro del tnel corneal.
En ese momento el cirujano inserta el ptico
ejerciendo presin y usualmente con ayuda de un
movimiento lateral a lo largo de todo el tnel corneal. Con la esptula introducida a travs de la
paracentesis lateral, se ejerce una firme y
constante contrapresin. (Con el fin de ejercer una
adecuada contrapresin, la paracentesis lateral
debe ser colocada a 60 grados de la incisin principal). Esta maniobra de presin y contrapresin

es otro aspecto clave del implante exitoso

del Acrysof MA30BA a travs de una
incisin de 2.75mm.
Antes de finalizar la insercin de la
ptca, la cual debe ser muy controlada para
que no penetre abruptamente dentro de la
cmara anterior con riesgos de lesionar la
cpsula posterior, el cirujano debe colocar
el asa debajo del borde de la capsulorrexis
de tal forma que sea bien posicionada en la
bolsa capsular.
Una vez que la ptica est en la cmara anterior, se rotan las pinzas de Buratto
en 90 y se sueltan para que el lente se abra
(Fig.133). Debido a lo pequeo de esta incisin, el lente tiende a quedarse atrapado en
las pinzas. Para soltarla, el cirujano debe
empujarla suavemente hacia abajo con la
esptula. En ese momento las pinzas pueden
ser retiradas y el lente contina abrindose
lentamente (Fig. 133). La segunda asa es inmediatamente fijada con la pinza de
Kelman-McPherson para introducirla en la
cmara anterior. Con la ayuda de la esptula
utilizando una maniobra bimanual se
completa el implante colocando primero la
ptica y luego la segunda asa dentro de la
bolsa capsular (Fig. 134).
El implante del Acrysof MA30BA a
travs de una incisin de 2.75 mm no es fcil
pero Carreo enfatiza que siguiendo paso a
paso la tcnica antes descrita el cirujano
puede hacerlo sin causar ningn dao a los
tejidos corneales. Sin embargo, cuando se
trata de un lente de mayor poder diptrico
que 24D, l prefiere ampliar la incisin un
poquito (3.0mm) ya que el mayor espesor
de este lente puede hacer imposible su
insercin a travs de los 2.75mm. (Nota del
Editor: como sealamos al inicio cuando
describimos el implante del LIO acrlico, la
mayora de los cirujanos expertos
consideran que es muy difcil implantar

uno de estos lentes a travs de una incisin de 3.0

mm utilizando pinzas sin causar dao a los labios
de la incisin- Fig. 132).
Una vez que se ha finalizado el implante,
se remueve cuidadosamente el viscoelstico de
la cmara anterior y de la bolsa capsular. Se debe
tener mucho cuidado de no dejar viscoelstico
detrs del LIO. (Es necesario empujar un poco
el ptico con mucho cuidado hacia atrs con la
cnula para forzar la evacuacin de este material a salir a travs de la apertura de la
capsulorrexis).
Finalmente, se inyecta SSB a travs de la
paracentesis lateral para asegurarse de que la
incisin est perfectamente autosellada.

Tcnica de Dodick para el

Implante del Lente Acrysof
Caractersticas Especiales Acerca
del Implante de Acrysof
Para el manejo del lente, es importante tener
presente que especialmente en los altos poderes
(arriba de 30D) , este es un lente grueso. Esto hace
ms difcil plegarlo. El Dr. Jack Dodick ha
encontrado que pre-calentarlo facilita
grandemente su plegamiento. Esto se hace en su
institucin (Manhattan Eye and Ear Hospital)
colocando el lente en un ambiente caliente como
arriba de la esterilizadora lo cual provee una
temperatura entre 100 y 105 grados. Parece que
esto suaviza el material y facilita el plegamiento
no forzado del lente haciendo mucho ms fcil
su implante especialmente con lentes de alto
poder diptrico los cuales son mucho ms difciles
de doblar.
Tambin es importante tener presente que
si el cirujano realiza un plegamiento rpido de

un lente fro, pueden producirse estras en

el lente las cuales podran interferir con la
agudeza visual.
Una segunda medida tomada por
Dodick para facilitar la entrada del lente
despus de haber sido doblado y que se tiene
en la pinza de insercin, es presionar el
borde del lente que va a ser introducido
primero, con una segunda pinza, para
reducir el espacio formado entre ambas
hojas dobladas. Esto facilita su entrada al
ojo. Una vez que ha entrado en el ojo, el resto
del lente sigue introducindose con gran
facilidad (Fig. 133).
Dodick utiliza pinzas para doblar y
para insertar el lente. Deben ser pinzas muy
finas de tal forma que no aumenten mucho
volumen a la combinacin lente-pinzas para
que entren a travs de una incisin pequea
(Fig. 132).

Implante de Dodick en Tres Etapas

A Dodick le gusta dividir el implante
del lente en tres etapas una vez que est en
la cmara anterior. Primero, cuando el asa
inferior est en la bolsa capsular se le
permite al lente abrirse. La etapa dos es el
implante solamente de la ptica. Etapa tres,
una vez que el ptico es implantado debe
insertarse el asa superior mediante rotacin
con el gancho de Lester o con una pinza de
Kelman-McPherson. Dodick considera un
error comn al implantar cualquier lente
plegable, el hacerlo en dos etapas. Una vez
que el asa inferior est colocada en la bolsa
capsular, algunos cirujanos proceden
inmediatamente a tratar de colocar tanto el
ptico como el asa superior en una segunda
etapa. Su experiencia es que el implante es
ms sencillo y ms controlado al dividirlo
en tres etapas como se describi
anteriormente.

Figura 133: Implante del Lente Intraocular

Plegable a Travs de una Incisin Corneal Utilizando Pinzas- Posicin Final Desplegado
El lente sostenido con las pinzas se
abre lentamente (flechas) dentro de la bolsa
capsular como se muestra. Las pinzas de
accin cruzada ms ampliamente utilizadas
son mostradas en esta figura (las pinzas de
Buratto no son mostradas).

Figura 134: Implante del Lente Intraocular

Plegable a Travs de una Incisin Corneal
Utilizando Pinzas- Posicin Final Desplegado
Esta vista muestra la posicin final
del lente intraocular desplegado y sus asas
dentro de la bolsa capsular. Por favor observe
la apariencia final de la incisin corneal (C).

Tcnica de Implantes Plegables de

Silicn Utilizando el Sistema de
Cartucho-Inyector
Lindstrom prefiere implantar estos
lentes a travs de un cartucho inyector. Debido a que la segunda generacin de lentes
de silicn son muy flexibles, cuando se implantan a travs de un sistema de cartuchoinyector, se encogen permitindole al
cirujano la ventaja de ser insertados a travs
de una incisin ms pequea (Fig. 132-A).
La tcnica de Carreo para implante
de lentes plegables de silicn inicia con la
inyeccin de viscoelstico en la cmara anterior, en la bolsa capsular y en el cartucho.
Una vez que el viscoelstico ha sido
inyectado en el cartucho, el lente es colocado
cuidadosamente de tal forma que ambos

lados queden insertados en los canales

laterales. El cartucho es cerrado en ese
momento y colocado en el inyector. Con el fin
de no tener que ampliar la incisin, Carreo
considera que es esencial introducir la punta
del cartucho unos pocos milmetros en la
cmara anterior, ya que su grosor aumenta
a medida que se aleja de la punta (Fig. 132A) Con el inyector, el lente es avanzado a
travs del cartucho. Una vez que se abre en
la cmara anterior, es guiado con la primera
asa por debajo de la capsulorrexis y
colocada en la bolsa capsular. Una vez que
se abre, el cartucho vaco se retira.
Utilizando la esptula, introducida a travs
de la paracentesis, la segunda asa es
cuidadosamente empujada hacia abajo para
ser tambin colocada en la bolsa capsular.
Para darle a usted una imagen
mental del concepto del implante de lentes
plegables, lo referimos a la Fig. 135.

Figura 135: Concepto del Implante del Lente Intraocular Plegable

Esta seccin transversal muestra el movimiento del lente intraocular plegable durante su insercin. Las pinzas de
plegar no se muestran para mayor claridad. (1) Lente doblado fuera del ojo. (2) Lente doblado pasando a travs de una
pequea incisin. (3) Lente doblado colocado posteriormente dentro de la bolsa capsular a travs de la apertura de la
cpsula anterior y siendo rotado 90. (4) El lente es lentamente desplegado en la bolsa. (5) Posicin final del lente ya abierto
dentro de la bolsa capsular.

BIBLIOGRAFIA

EVALUANDO LA HERIDA POR

POSIBLES ESCAPES
Si la incisin corneal ha sido
realizada adecuadamente siguiendo los
principios descritos en las Figs. 90,91,92 y
93 el cirujano debe tener una incisin en
tnel corneal valvulada y autosellante. Estas
incisiones no deben tener ningn escape
pero siempre existe la posibilidad de que esto
pueda ocurrir. Por ello, debemos realizar las
pruebas mostradas en la Fig. 73 y explicadas
en el texto.
Despus de extraer el viscoelstico de
la cmara anterior y de la bolsa capsular,
se inyecta SSB a travs de la paracentesis.
Si el cirujano considera que existe algn
escape (Fig. 73) existen dos formas de sellar
la incisin sin tener que aplicar suturas: 1)
Inyectar SSB en los labios de la incisin para
hidratar los tejidos y sellarla. 2) Utilizar la
maniobra del Prof. Juan Murube combinando la colocacin de un baln de Honan sobre
el ojo durante 30 minutos a 35 mmHg de
presin y administrar oralmente una tableta
de 250mg de Acetazolamida (Diamox).
La forma en que trabaja la maniobra
de Murube se explica en la Fig. 96 y en el
texto acompaante. En el remoto caso de que
la incisin presente escape, y ms remoto
an, que estos dos mtodos de sellado
descritos no trabajen y que exista necesidad
entonces de suturar la incisin, se recomienda colocar una sola sutura radial.

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ESCOGIENDO LA TECNICA DE FACO SEGN

LA
DUREZA DEL NUCLEO
VARIEDAD DE TECNICAS
A travs de visitas a prestigiosos centros de oftalmologa y comunicaciones personales con un buen nmero de expertos consultores de todas partes del mundo, he observado
como han sido desarrolladas diferentes tcnicas y modificaciones al procedimiento de
facoemulsificacin original. Todas ellas trabajan bien en manos bien entrenadas. Esta
diversidad de tcnicas tambin la hemos observado a travs de videos de los procedimientos de faco realizados por extraordinarios cirujanos de catarata de diferentes partes
del mundo, culturas, razas y condicin econmica de sus pases. Cirujanos que realizan
miles de cirugas cada ao. Consideramos
que muchas de estas tcnicas son muy distintas entre s. Algunas usan poco vaco, otras
alto vaco , en unas se utiliza una punta de
faco de 60 y en la otra una de 0 (cero) grados
para el mismo tipo de catarata. Unos prefieren
una tcnica supracapsular mientras que otros
enfatizan en la necesidad de hacer todas las
cirugas utilizando una tcnica endocapsular.
Algunas son de fractura, otras son de picado.

Criterios Esenciales para el xito

Lo importante es que la gran mayora
de estas tcnicas producen muy buenos resultados y los ojos evolucionan muy bien. La
experiencia ha enseado que cada cirujano

desarrolla la tcnica con la cual se siente

confortable y que el procedimiento seleccionado respeta los criterios esenciales de no
causar dao a la cpsula posterior, al iris
y/o al endotelio.

TECNICAS DE ELECCION- NUCLEOS DE DIFERENTES CONSISTENCIAS

En el Captulo 9, en el cual presentamos el Manejo y Debilitamiento del Ncleo,
describimos los principios quirrgicos de las
principales tcnicas de avanzada utilizadas
en la actualidad, cmo trabajan y cmo se
realizan. Esencialmente, las tcnicas de Divide y Conquista (D&C) y los procedimientos de picado basados en las modificaciones
de la tcnica original de Phaco Chop de
Nagahara (Japn). La mayora de las tcnicas ampliamente usadas en la actualidad
que presentamos en el Captulo 9 han sido
desarrolladas por pioneros y distinguidos
cirujanos de Norte Amrica (Gimbel de Canad, Paul Koch, MacKool, Dodick, I.
Howard Fine, los cuatro ltimos de Estados
Unidos). Muchos otros cirujanos de prestigio de todos los continentes han hecho contribuciones sustanciales para hacer este paso
de la ciruga ms efectivo y menos riesgoso.

Permtanos entrar en el tema crucial

que la mayora de los cirujanos oftlmicos
desean resolver: Cul es el procedimiento
de eleccin para la extraccin del ncleo
segn su consistencia?
La respuesta es que no existe una
frmula matemtica y que las tcnicas
pueden ser clasificadas basadas exclusivamente en qu tan duro es el ncleo que
vamos a operar. Pero el tema es suficientemente claro para permitirnos presentarles
guas muy tiles basadas en la experiencia
de cirujanos altamente reconocidos. Eso es
lo que haremos a continuacin.
En el Captulo 9 usted puede encontrar las guas y los principios quirrgicos
de las tcnicas que la mayora de los cirujanos utilizan actualmente y que incluyen
la D&C, la de Stop and Chop, la de Crter
Chop, la Null-Phaco Chop y la Choo-Choo
Chop and Flip. Otra gran variedad de otros
procedimientos no descritos en el Captulo 9 son modificaciones de las tcnicas fundamentales y llevan el nombre del cirujano responsable del procedimiento.

Expertos Representativos
Enfrentando Ncleos de
Diferente Dureza
Permtanos
enfocarnos
ms
especficamente en los procedimientos de
eleccin de algunos expertos representativos
de diferentes regiones del mundo en relacin a la tcnica que ellos eligen cuando se
enfrentan a ncleos de diferentes consistencias. Estos cirujanos son: el Dr. Richard
Lindstrom de Estados Unidos, el Dr. Lucio Buratto de Europa (Italia), el Dr.
Okihiro Nishi de Japn, el Dr. Edgardo
Carreo de Chile y el Dr. Virgilio
Centurin de Brazil. Los dos ltimos repre-

sentando diferentes regiones y culturas de

Sur Amrica. Cada uno de estos cirujanos
ha realizado miles de procedimientos de
facoemulsificacin. Son muy exitosos y
tienen slidos conceptos. En el Captulo 10
presentaremos como cada uno de estos 5
prestigiosos cirujanos realizan su tcnica
con nfasis en la extraccin del ncleo
cuando se enfrentan con los diferentes tipos
de cataratas con las cuales todos estamos
familiarizados, basados en las diferentes
consistencias nucleares.
Usted observar que cada uno de
ellos tiene un procedimiento distinto de
eleccin y todos ellos son exitosos. Esta experiencia puede servir al cirujano oftlmico como gua para seleccionar la tcnica con la cual se sienta ms confortable y
con la cual pueda ayudar mejor a su paciente. Todo va a depender de donde usted
trabaja, los equipos de los cuales dispone
y el tipo de cataratas que usted principalmente opera.

PROCEDIMIENTOS DE
ELECCION DE LINDSTROM
1) Para Cataratas Blandas y de
Densidad Moderada (promedio): procedimiento supracapsular en el plano del iris
(Figs. 136-139).
La ciruga supracapsular es
popularmente conocida como la tcnica tilt
and tumble. Es realizada en el plano del iris
y por lo tanto no es endocapsular.
2) La catarata capsular posterior o la
del paciente joven con un ncleo relativamente blando no requiere mucho poder
ultrasnico.
3) Para Ncleos muy Duros: la
tcnica de Stop and Chop (endocapsular)
ya descrita en las Figs. 107-111.

Lindstrom considera que en ncleos muy duros no est indicada la incisin por crnea clara ni an con la tcnica
de Stop and Chop. En estos casos realiza
una incisin esclero-corneal y utiliza
grandes cantidades de viscoelstico. Se requiere ms energa ultrasnica para debilitar estos ncleos duros. La esclera es ms
resistente al calor de la incisin que la
crnea y el calentamiento puede ocurrir al
emulsificar estas cataratas muy duras. Adems, al desplazarse hacia la esclera usted se
aleja ms del endotelio corneal con menos
riesgo de inducirle dao, particularmente
en pacientes con crneas limtrofes.

Ventajas de la Supracapsular
Lindstrom considera que las
tcnicas supracapsulares estn aumentando

Figura 136: Tcnica Supracapsular de

Lindstrom Tilt and Tumble
Despus de la incisin temporal por
crnea clara (T), la incisin superior limbal o
paracentesis para instrumentacin auxiliar (S)
y la capsulorrexis (C) de 5.5 o 6.0mm, se
introduce una cnula de hidrodiseccin de
Pearce (H) entre el ncleo (N) y la cpsula. Se
realiza una hidrodiseccin contnua lenta con
SSB (flecha azul) por debajo del anillo
capsular anterior hasta que se vea una onda de
fludo (W). Se contina la irrigacin hasta que
el ncleo se incline hacia arriba (flecha roja)
fuera de la bolsa capsular. Esto corresponde al
tilt de la Tcnica Tilt and Tumble. Se
introduce viscoelstico por debajo del ncleo
y en la cmara anterior (no se muestra).

en popularidad. El cirujano trae una parte

del ncleo o el ncleo completo en frente
del borde de la cpsula anterior. Se
requiere una capsulorrexis ligeramente
ms grande (5.5mm a 6.0 mm). Esto le
permite al cirujano traer el ncleo hacia
arriba (Fig. 136-137).
Adems, Lindstrom considera que
con las tcnicas endocapsulares el nmero
de desgarros de la cpsula posterior con o
sin prdida vtrea es ms alto para la mayora de los cirujanos ya que se requiere
trabajar en la bolsa capsular. Con la tcnica
supracapsular el ncleo es llevado ms cerca de la cmara anterior de tal forma que
los desgarros de la cpsula anterior se reducen. Es adems una tcnica fcil de aprender. Para el cirujano que se inicia las tcnicas endocapsulares son ms difciles de
aprender y requieren una larga curva de
aprendizaje y mayor tiempo para realizarla
(Ver Captulos 7 y 9).

Figura 137: Facoemulsificacin de

la Primera Mitad del Ncleo- Tcnica
Supracpasular de Lindstrom Tilt and
Tumble
Con el ncleo (N) inclinado hacia
la incisin principal, la sonda del faco (P)
emulsifica y remueve la mitad del ncleo
utilizando un abordaje externo. Durante esta
remocin, el ncleo es sostenido con un
segundo instrumento, como un rotador (R)
introducido a travs de la paracentesis (S).

Desventajas de la Supracapsular
La desventaja de la supracapsular
es que se trabaja mucho ms cerca del
endotelio corneal. El cirujano debe ser muy
cuidadoso en su tcnica y no realizarla en
ncleos muy duros. Con la tecnologa
moderna disponible en las mquinas de
faco (Captulo 8) y el uso adecuado de
viscoelsticos tenemos un margen de seguridad adicional para proteger el endotelio.
Otra medida para proteger el
endotelio y que es muy til es hacer la
facoemulsificacin con el bisel hacia abajo
o lateral. Usted tiene la alternativa de colocar el instrumento de faco en el ojo con el
bisel anterior, lateral, hacia abajo o hacia

usted. Existe una muy leve pulverizacin que

sale de la punta del faco mientras se est realizando la ciruga. Deseamos alejar este efecto de pulverizacin del endotelio corneal y
por ello es importante colocar el bisel lateral
o a hacia abajo en un procedimiento
supracapsular. Esto le da mayor margen de
seguridad al procedimiento.

Contraindicaciones
Supracapsular

de

la

Lindstrom realiza la tcnica

supracapsular en todas las cataratas excepto: 1) Pacientes con crneas guttatas,
distrofia de Fuchs o bajo recuento
endotelial. 2) Cataratas muy duras.

PUNTOS IMPORTANTES DE LA TECNICA SUPRACAPSULAR EN EL PLANO DEL IRIS

Los pasos principales son ilustrados y explicados en las Figs. 136-139. El cirujano requiere
hacer hidrodiseccin hasta que el ncleo sea levantado lo cual es el primer paso antes de voltearlo
durante la tcnica supracapsular. Ms que completar el volteado total del ncleo, Lindstrom lo
mantiene en el plano del iris y la cpsula anterior y entonces emulsifica una mitad (Figs. 136-137).
Cuando existe un remanente muy pequeo de ncleo, l lo voltea y completa la
facoemulsificacin (Figs. 138-139).

Figura 138 (izquierda): Volteando

la Segunda Mitad del Ncleo- Tcnica
Supracapsular de Lindstrom Tilt and
Tumble
Cuando la primera mitad del ncleo
ha sido removida, la mitad residual es volteada hacia abajo (flecha) con el segundo instrumento (R). Esto coloca el ncleo en su
posicin para ser atacado desde el polo opuesto con la sonda del faco (P).

Figura
139
(derecha):
Facoemulsificacin de ls Segunda Mitad del Ncleo-Tcnica Supracapsular de Lindstrom Tilt
and Tumble
La mitad nuclear residual es emulsificada
y removida con el faco en direccin del borde
externo. Nuevamente, el ncleo es mantenido durante la facoemulsificacin en el plano del iris con
ayuda del segundo instrumento (R).

En esta ciruga, es importante hacer una

CCC ligeramente ms grande (5.5 a 6.0 mm). Si
se hace una capsulorrexis anterior pequea, la
hidrodiseccin cuando el ncleo se inclina puede
resultar peligrosa y producirse una ruptura de la
cpsula posterior. Si resulta una CCC pequea,
Lindstrom aconseja cambiar a una tcnica de
faco endocapsular o ampliar la capsulorrexis. Si
l no logra inclinar el ncleo ya sea con la
hidrodiseccin o manualmente, tambin convierte a una tcnica endocapsular.
Ocasionalmente el ncleo completo se
luxa hacia la cmara anterior. En este caso, si la
crnea es saludable, la cmara anterior es profunda y el ncleo es blando, generalmente realiza la facoemulsificacin en la cmara anterior
manteniendo el ncleo lejos del endotelio
corneal. El ncleo tambin puede ser empujado
hacia atrs sobre la bolsa capsular para permitir
su inclinacin en el plano del iris y proceder con
la tcnica de volteado.

TECNICAS DE CENTURION SEGN LA CONSISTENCIA DEL NUCLEO

1)Para ncleos blandos (+) la tcnica de
eleccin de Centurin es la de chip and flip
(Fine- ver Figs. 122-126).
2)En ncleos intermedios (++) (aquellos no tan duros para tcnicas de chop),
realiza la clsica de divide y conquista (Figs.
56,67,103,104,206 abajo).
Debido a que Centurin no realiza
hidrodelaminacin usualmente extrae el
epincleo durante la emulsificacin del ncleo.
Si la hidrodiseccin ha sido bien hecha, normalmente no es necesario usar la irrigacin-aspiracin (I/A).
3) Para ncleos duros (2+ y ms) la
tcnica favorita de Centurin es la Faco Quick
Chop, desarrollada por Pfeifer. Los parmetros

preferidos dependen de la mquina que est

utilizando y se presentan al final de este texto.
Las diferencias principales entre esta
tcnica y otros procedimientos de chop es que:
1) el chopper se coloca en el centro del cristalino y no debajo de la cpsula anterior. 2) El
movimiento del chopper es vertical, y no horizontal como en las otras tcnicas.

Puntos Importantes de los Otros Pasos de la Tcnica de Centurin

Anestesia: en los casos de rutina l
recomienda anestesia tpica. La peribulbar es
utilizada en condiciones especiales como en
lentes subluxados, cataratas hipermaduras, cirugas combinadas de glaucoma-catarata y otras.
Incisin Auxiliar: usualmente, l se
sienta a la cabecera del paciente, realizando
primero la incisin auxiliar y la inyeccin de
viscoelstico.Esta incisin se hace a 80 de la
incisin principal o sea que queda localizada
entre las 10 y las 11 horas (Fig. 41).
Capsulorrexis: l llena la cmara anterior con ms viscoelstico y realiza una
capsulorrexis de 5.5mm con cistitomo.
Hidrodiseccin: el prximo paso es la
separacin cortical hdrica como la describe el
Dr. Fine. El ncleo debe ser total o completamente liberado dentro de la bolsa capsular. En
este momento, l rota el ncleo una o dos veces
en direccin horaria o antihoraria.

Implante del LIO: inyecta viscoelstico. Centurin en los casos de rutina utiliza lentes
plegables. Ha estado trabajando con LIO de silicona por muchos aos y se siente muy confiado con
su tcnica de implante utilizando el sistema inyector Unfolder a travs de una incisin de 3.0mm.
No es necesario ampliar la incisin para el implante. En su experiencia, con el lente acrlico es
necesario ampliar la incisin a 3.5 mm para implantar el lente Sensar (Allergan) y 3.75 mm con el
Acrysof (Alcon).

TECNICA DE ELECCION
DEL DR. CARREO
PARA EMULSIFICACION
NUCLEAR (FACO SUB 3)

cutidos y bellamente ilustrados en las pginas 112-114, 119-122 y Figs. 83, 84, 61-65.

Para los ltimos conceptos en

ciruga relacionados con la densidad de la
catarata, los refiero a la pgina 7. El Faco
Sub 3 de Carreo es un procedimiento de
facoemulsificacin realizado a travs de
una incisin de 3mm o menos. Existen
adems otras modificaciones de la tcnica
de faco tambin identificadas con el Faco
Sub 3. Su propsito es ser lo menos
invasivo posible. El sigue todos los parmetros apropiados del espectro total de
densidades nucleares que han demostrado
ser eficientes, seguros y reproducibles por
otros cirujanos. Obviamente, con el fin de
lograr buenos resultados, es imperativo que
la calibracin de la mquina de faco est
perfectamente ajustada a las necesidades de
cada tipo de ncleo y a los requisitos de
cada paso de la tcnica. El Dr. Carreo
utiliza el equipo Legacy 20,000 (Alcon).

El Dr. Carreo utiliza el siguiente

criterio: tres grupos de valores programados
en la memoria de la Legacy 20,000. Estos
parmetros son calibrados de acuerdo al
grado de densidad de la catarata. Ellos
son:

Ajustando
los
Parmetros del Equipo para
Extraer
Cataratas de Diferentes
Densidades
Es importante tener presente que los
parmetros bsicos del facoemulsificador
son el poder ultrasnico, el vaco y el flujo
de aspiracin. Estos son ampliamente dis-

Tres Grupos de Valores

Programados en la Memoria

Memoria 1: Implica alto poder ultrasnico capaz de realizar el tallado nuclear

rpido y valores de vaco y de flujo de
aspiracin bajos (Fig. 56). No hay necesidad
de gran poder de agarre o fijacin o de poder
de atraccin en este perodo de la tcnica.

Memoria 2: Para la captura, movilizacin y emulsificacin de los fragmentos

nucleares (modo pulstil) Figs. 67, 68), es
necesario obtener altos niveles de vaco y de
flujo de aspiracin para producir una captura y poder de fijacin adecuados. En esta
memoria se tiene adems poco poder de
energa ultrasnica para que los fragmentos
libres no se alejen de la punta del faco
debido a vibracin excesiva.

Memoria 3: es la utilizada para extraer material blando como el epincleo;

utiliza valores mucho ms bajos en todos los
parmetros, (modo pulstil) Fig. 69.
Altura de la botella (infusin): 75-85 cm.
Punta de Faco: tipo Kelman (curva) con
Micro Tip ABS con punta de 30 (Fig. 84).
Si
se
realiza
una
buena
hidrodiseccin con la tcnica de separacin
cortical, es posible la extraccin del
epincleo con el material nuclear en la
mayora de las cataratas de dureza moderada y virtualmente en todas las cataratas.

Al trabajar con memorias bien programadas se tiene una gran ventaja con la
Tcnica de Faco Sub 3. La incisin ms
pequea, la eliminacin de filtraciones a
travs de la incisin , la direccin del flujo
de lquido y de los fragmentos nucleares
hacia la micro punta de aspiracin, se traducen en un procedimiento de faco mucho
ms eficiente. Esto significa que no hay
competencia entre el flujo de lquido hacia
la incisin quirrgica y el flujo hacia la
punta del faco, lo cual puede ocurrir con
incisiones ms amplias en las cuales ocurre
escape de lquido alrededor de la sonda. Por
otro lado, la incisin ms hermtica en el
Faco Sub 3 reduce la cantidad de lquido
circulante en el ojo durante la ciruga y
mantiene una cmara anterior ms estable y
profunda. Esto ayuda a preservar la integridad del endotelio corneal y de la cpsula
posterior lo cual sin duda alguna confiere
mayor confiabilidad a esta tcnica. (Nota
del Editor: vea el Captulo 7 para una
presentacin muy bien ilustrada de la mecnica fludica de la facoemulsificacin).
Durante el procedimiento del Faco
Sub 3 es muy importante tener presente
siempre evitar el movimiento lateral de la
micropunta del faco para no ampliar la
incisin accidentalmente. Por lo tanto es
imprescindible mantener la micropunta
trabajando de las horas 6 a las 12 sin
movimientos laterales. Esto explica la gran
importancia del segundo instrumento (manipulador o chopper) introducido a travs de
la paracentesis lateral para facilitar la rotacin, las maniobras de movilizacin y la
fractura nuclear.
Antes
de
empezar
la
facoemulsificacin nuclear, sin importar
cul tcnica va a ser utilizada, el cirujano
debe siempre inyectar viscoelstico en la
cmara anterior para penetrar fcilmente

con la punta del faco y proveer adems una

adecuada proteccin del endotelio corneal.

Tcnica de Eleccin y
Consistencia de la Catarata
CATARATAS BLANDAS
(ncleos grado 1-2)
El Dr. Carreo recomienda la
tcnica de Chip and Flip del Dr. Fine ya
que el en estos casos el ncleo no es muy
duro y generalmente no puede ser fracturado
(Figs. 122.126). En esta tcnica, es importante usar las maniobras de hidrodiseccin y
de hidrodelaminacin. La hidrodiseccin facilita la libre rotacin del ncleo dentro de
la bolsa capsular y la hidrodelaminacin
demarca las lneas de separacin entre el
ncleo central interno duro y el epincleo
blando que lo rodea. El anillo dorado de la
hidrodelaminacin demarca los lmites de
seguridad dentro de los cuales es posible
emulsificar el ncleo sin riesgos de lesionar
la cpsula posterior (Fig. 48).
Primer Paso (memoria 1: vaco
de 0 a 10 mmHg, flujo de aspiracin de
18cc/min, poder U/S 60%).
Con un manipulador introducido a travs de la paracentesis lateral, se
mueve el ncleo cuidadosamente hacia las
12 horas para emulsificar en el centro
pupilar el anillo nuclear interno a las 6 horas
sin riesgos de tocar el fondo de saco
capsular con la micropunta. Entonces, con el
manipulador, se rota el ncleo con el fin de
colocar otros fragmentos en posicin de ser
emulsificados. La micropunta no debe ser
llevada ms all del anillo dorado de la
hidrodelaminacin. Esta maniobra se repite
hasta que el anillo nuclear interno sea com-

Segundo Paso (memoria 2: vaco de 200mmHg, flujo de aspiracin de

25cc/min, poder ultrasnico de 40%, 6-8
pulsos/seg).
El manipulador es insertado en el
plano de clivaje obtenido a travs de la
hidrodelaminacin y luego pasado hacia
atrs del fragmento nuclear residual (chip).
Entonces es levantado y llevado al centro
del saco capsular. Es aqu donde se
emulsifica con mayor seguridad.
Tercer Paso (memoria 3: vaco
de 100 mmHg, flujo de aspiracin de
20/cc min, poder ultrasnico de 30%, 6-8
pulsos/seg).
Con el manipulador se empuja el
centro del epincleo hacia la hora 6 para
sacarlo del fondo de saco capsular para
permitir que con la micropunta, utilizando
solamente aspiracin (pedal en posicin 2)
sea halado hacia la incisin principal. El
epincleo es doblado sobre si mismo (flip)
con maniobras combinadas entre la esptula
y la micropunta, mantenindose alejado de
la cpsula posterior. Una vez que la maniobra de volteado se termina, el epincleo es
extrado en forma muy segura con simple
aspiracin o utilizando un poder muy bajo
de faco (Figs. 122-126).

CATARATAS DE DENSIDAD
MODERADA (ncleos grados 2-3)
Para cataratas con un ncleo mediano-duro, el Dr. Carreo prefiere utilizar la
tcnica de Shepherd de Fractura Nuclear
en Cuadrantes que es una variacin de la
original de Gimbel Divide y Conquista
(Fig. 67) includa en los mtodos de surco y
fractura. Carreo considera que la tcnica
de Shepherd ha convertido la fractura nuclear en una tcnica ms ampliamente usa-

da por los cirujanos de faco debido a la

simplicidad y altos niveles de seguridad que
ofrece. El ncleo es lo suficientemente
blando para permitir el rpido esculpido con
niveles bajos de poder ultrasnico. Al mismo tiempo es lo suficientemente duro para
que el cirujano logre su fractura sin dificultades (tener presente que las cataratas grado
(+) no pueden ser fracturadas). Ms an,
con los ncleos grado 2-3 no se ejerce
fuerza excesiva sobre la znula mientras los
fragmentos son tallados, lo cual si ocurre
son los ncleos duros.
En general, todas las tcnicas de
fractura nuclear (Fig. 106) ayudan a dividir
el ncleo en fragmentos mltiples para permitir su extraccin a travs de la pequea
apertura circular de la capsulorrexis y hacen
ms eficiente la emulsificacin dentro de la
bolsa capsular (Fig. 105). Esto explica por
qu la emulsificacin de pequeos fragmentos de material nuclear son emulsificados
ms rpido que un ncleo completo. El
procedimiento es por tanto ms rpido y se
reduce el tiempo de ultrasonido. Los fragmentos son movilizados ms fcilmente
dentro de la bolsa capsular y es posible
llevarlos al centro sin mucha dificultad
(Fig. 111). Esto permite que sean extrados
en la zona de seguridad predeterminada,
eliminando el riesgo de lesionar la cpsula
posterior o el endotelio corneal.
Para la tcnica especfica de Fractura Nuclear en Cuadrantes, el ncleo es
dividido en cuatro partes que luego son
llevados individualmente hacia la zona central segura donde sern emulsificados (Fig.
105).
Primer Paso (memoria 1: vaco
de 10-20 mmHg, flujo de aspiracin de
25cc/min, poder de U/S de 70%):
Usando
la
micropunta
desplazndola de la hora 12 a las 6, se

introduce un manipulador a travs de la

incisin de paracentesis con el fin de rotar el
ncleo (Figs. 56 y 67). Se tallan los surcos
delgados y profundos hasta formar una cruz
(Fig. 67). Idealmente, estos surcos deben
extenderse ligeramente hasta el borde de la
capsulorrexis (para evitar la cpsula
perifrica) y ser ms profundos en el centro
que en la perifeia (con respecto a la curvatura de la cpsula posterior) (Figs. 103, 104).
Deben adems ser ligeramente ms gruesos
que la punta de ultrasonido (incluyendo la
manga de silicn) y deben incluir el 80%
al 90% de la profundidad del ncleo (Fig.
103). La visualizacin del reflejo rojo en la
profundidad del surco le indica al cirujano la
profundidad adecuada.

Segundo Paso:
Una vez formada la cruz (Fig. 67),
se realizan las maniobras diseadas para
dividir el ncleo en cuatro cuadrantes. La
punta del faco y el manipulador se colocan
en la profundidad del surco a la hora 6 y se
tracciona en direcciones opuestas (con una
maniobra directa o cruzada) (Fig. 104).
Cuando el ncleo es rotado 90, se realiza
la otra fractura hasta obtener 4 segmentos
(Fig. 105). La fractura debe inclur todo el
material nuclear; todos los fragmentos deben ser separados con el fin de asegurar un
buen resultado. Antes de continuar con el
siguiente paso, el cirujano debe movilizar
los cuadrantes con la esptula en la bolsa
capsular par asegurarse de que no existen
adherencias entre ellos (Fig. 105).
Tercer Paso (memoria 2: vaco
300 mmHg, flujo de aspiracin 35cc/min,
poder U/S 50%, 6-8 pulsos/seg) (Fig.67)
La micropunta es dirigida hacia las 6
horas y el pedal se mantiene en posicin 2
(irrigacin/aspiracin sin ultrasonido).
El primer cuadrante es capturado
colocando la punta en contacto con el mate-

rial nuclear para producir la oclusin (Fig.

59, 60). Para mayor seguridad, el cirujano
debe primero levantar el borde del cuadrante con le esptula para alejarlo de la cpsula
posterior. Con cataratas ms duras, algunas
veces la simple aspiracin no es suficiente
para oclur la apertura de la micropunta. En
ese caso es necesario aplicar unos pocos
estallidos de faco (pedal en posicin 3) para
atrapar el material nuclear y producir la
oclusin (Figs. 52 y 53). Una vez lograda la
oclusin y el pedal es llevado nuevamente a
la posicin 2, el cirujano debe esperar hasta
que el vaco alcance la lnea de aspiracin.
Esto hace posible mantener el cuadrante
firmemente en la apertura de la punta. En
este preciso momento, manteniendo una
buena fuerza de agarre, el cirujano puede
halar el cuadrante hacia la zona pupilar
central de seguridad. El cuadrante debe ser
completamente controlado con el manipulador con el fin de evitar la turbulencia y
contacto endotelial. Entonces el cuadrante
es emulsificado con la mquina calibrada en
modo pulstil (Fig. 86). Con los fragmentos
grandes y duros, son tiles las maniobras de
picado (con el mismo chopper o con el
segundo instrumento) con el fin de dividir el
cuadrante en fragmentos ms pequeos que
son ms fciles y rpidos de manejar
quirrgicamente (Figs. 105, 106). El procedimiento descrito es repetido con los otros
cuadrantes hasta que el ncleo completo ha
sido emulsificado.

CATARATAS DURAS
(ncleos grado 3-4)
Con las cataratas duras el Dr.
Carreo prefiere las tcnicas de chopping.
Ofrecen ms ventajas que las de divide y
conquista en el manejo de este tipo de
ncleos (Ver pgs. 177-182). Como son
mtodos de fragmentacin nuclear, las tcnicas de chopping derivadas del original

Phaco Chop de Nagahara reducen considerablemente el poder y el tiempo total de

facoemulsificacin, reduciendo por lo tanto
la tensin en las znulas y en la cpsula
posterior limitando el procedimiento total
de la facoemulsificacin a los 3 mm centrales de la pupila (Fig. 183).
Es importante enfatizar tres aspectos importantes de las tcnicas de chopping:
1.
El chopping es un mtodo
completamente distinto de los de fractura
nuclear. Consiste bsicamente en hacer cortes siguiendo el plano de clivaje anatmico
del cristalino (similar a cortar un tronco con
un hacha) (ver pg. 183).
2.
Con el fin de realizar adecuadamente las maniobras necesarias para
el picado, el ncleo debe tener una consistencia firme.
3.
El ahorro de energa ganado
al no tener que esculpir surcos (D & C) hace
las tcnicas de picado particularmente indicadas para el manejo de los ncleos duros.

La Tcnica de Stop and

Karate Chop
La tcnica preferida de chopping
del Dr. Carreo es la de Stop and Karate
Chop la cual es una combinacin del Stop
and Chop de Koch y el Karate Chop de
Nagahara. El considera que la combinacin
de las ventajas de ambas tcnicas da como
resultado un procedimiento muy seguro.
Sin duda, la tcnica de Koch simplifica notablemente la tcnica original de
Stop and Chop creando un surco inicial
(Fig. 107) el cual, crea un espacio dentro
del ncleo facilitando las maniobras de
picado, la movilizacin y la emulsificacin
de los fragmentos. Esto explica la gran
popularidad de los mtodos de picado (pg.

184). Al mismo tiempo, el Karate Chop

que corresponde a la modificacin introducida por Nagahara a su original Phaco
Chop, ofrece mayor ventaja limitando el
chop a la regin central dentro de los bordes
de la capsulorrexis. Esto significa que el
cirujano evita la necesidad de acercarse
peligrosamente con el chopper debajo de la
cpsula anterior, en direccin del ecuador
del cristalino, para producir la fractura.
La tcnica de Stop and Karate
Chop consiste bsicamente en tres pasos
los cuales son el tallado del surco central
(Fig. 107, pg. 185) con el fin de fracturar el
ncleo en dos mitades, el picado de los dos
hemincleos (Fig. 106, pg. 182) y la movilizacin y ulterior emulsificacin de los
fragmentos nucleares (Fig. 111).(Nota del
Editor: desde un punto de vista prctico,
estos son los mismos principios del Stop
and Chop (pg. 184-188) excepto que la
direccin del corte en el Faco Chop va del
ecuador hacia el centro del ncleo mientras
que en el Karate Chop va desde el polo
anterior hacia el polo posterior).
Primer Paso (memoria 1: vaco
20-30 mmHg, flujo de aspiracin 30 cc/
min, poder U/S 80%):
El procedimiento es iniciado tallando un surco central con la micropunta hacia
la hora 6 (igual a la fractura nuclear en
cuatro cuadrantes)(Fig. 107). El tallado es
completado en direccin del otro extremo
despus de rotar el ncleo 180 ayudndose
con el chopper introducido a travs de la
paracentesis (Fig. 109). Una vez obtenida la
profundidad deseada, se divide el ncleo en
dos mitades. Es fracturado con la punta del
faco y el chopper colocados en la profundidad del surco. El cirujano debe asegurarse
de que estas dos mitades han sido completamente separadas (Fig. 106). Desde este mo

mento, no se realizan ms tallados ni fracturas y se inician las maniobras de chopping.

(de aqu, la tcnica Stop and Chop
designada por Paul Koch).
Segundo Paso (memoria 2:
vaco 400 mmHg, flujo de aspiracin 40
cc/min, poder U/S 60%, 6-8 pulsos/seg):
El ncleo es rotado 90 o sea a una
posicin horizontal para facilitar la fijacin
del hemincleo distal con la micropunta. El
pedal del faco est en posicin 2 (irrigacin-aspiracin), la micropunta es colocada
contra la pared del surco en su porcin
central mientras se aplican pulsos ultrasnicos (pedal del faco en posicin 3) y se fija el
material nuclear. Una vez se alcanza la
oclusin, el pedal es regresado a la posicin
2 con el fin de aumentar el vaco. Se puede
obtener una buena fijacin en la
micropunta. Entonces el chopper es introducido dentro del material nuclear ligeramente en frente de la micropunta. Al halar
ambos instrumentos en direcciones opuestas (el chopper hacia la izquierda y la
micropunta hacia la derecha), el cirujano
fractura el hemincleo distal en dos mitades
(Fig. 111, pg. 189). El ncleo es entonces
rotado 180 y el procedimiento es repetido
de tal forma que el otro hemincleo es
tambin fracturado en dos mitades. El ncleo termina siendo dividido en cuatro cuadrantes. Carreo prefiere no extraer los
cuadrantes inmediatamente. Manteniendo
todas las piezas dentro de la bolsa capsular
estabiliza el segundo hemincleo al momento de realizar el chop, haciendo la
maniobra ms fcil. Es muy importante
asegurarse de que los cuatro cuadrantes
estn libres unos de otros. Introduciendo el
chopper directamente en el ncleo, sin tener
que ir a la periferia para producir la fractura, como en el Phaco Chop, es la modifi-

cacin que Nagahara ha llamado la tcnica

de Karate Chop.
Tercer Paso (la memoria 2 se
mantiene: vaco 400 mmHg, flujo de aspiracin 40cc/min. Poder U/S 60%, 6-8
pulsos/seg.):
Una vez que se ha terminado la
divisin nuclear, se movilizan los cuadrantes. Son capturados con la micropunta y
halados hacia la zona central de seguridad
donde son emulsificados. Con el fin de
capturar los cuadrantes, el cirujano fija el
material nuclear aplicando algunos pulsos
ultrasnicos (Fig. 105) (pedal del faco en
posicin 3). Una vez se consigue la oclusin, se aumenta el vaco ( pedal del faco en
posicin 2) para asegurarse la fijacin en la
punta. La maniobra es repetida hasta que se
remueven los fragmentos. Como en la
Fractura Nuclear en Cuadrantes de
Shepherd, cualquier fragmento nuclear
grande debe ser dividido utilizando maniobras de chopping para acelerar el procedimiento.
Es evidente que la presencia de un
surco central juega un papel fundamental en
el desarrollo de la tcnica de Stop and
Chop , por el espacio que es creado dentro
del ncleo (Fig. 107). Con la oclusin de la
punta, es ms fcil realizar el chop, mover
el ncleo posteriormente y luego remover
los fragmentos.

CATARATAS MUY DURAS

(ncleos grado 4-5):
En estos ncleos extremadamente
duros (cataratas rubras y nigras) que representan un gran reto para el cirujano de faco,
la tcnica de eleccin del Dr. Carreo es la
de Crter y Karate Chop que es una
combinacin de la Divide y Conquista de

Gimbel con la antes mencionada de

Karate Chop de Nagahara. La clave para
el xito con estos ncleos muy duros radica
en reducir el volumen nuclear tanto como
sea posible mientras se mantiene un anillo
perifrico firme suficiente para realizar las
maniobras de chopping y producir las fracturas (Ver pgs. 191-193 para referencia de
una tcnica muy similar a la de Crter Faco
Chop- Editor).
Los pasos bsicos para la tcnica de
Crter y Karate Chop son el tallado de un
surco central profundo, el chopping del
anillo perifrico para producir mltiples
fracturas y finalmente, la movilizacin y
emulsificacin de estos fragmentos (Fig.
112-116 para referencia).
Primer Paso (memoria 1: vaco
20 a 30 mmHg, flujo de aspiracin 30 cc/
min, poder U/S 90%):
Dirigiendo la micropunta a la hora
6, el cirujano talla un crter en la zona
central nuclear, usando maniobras de rotacin para facilitar su profundizacin. (El
uso de ultrasonido por una cantidad prolongada de tiempo durante este paso de la
tcnica no representa riesgos ya que el
tallado nuclear se realiza dentro de la bolsa
capsular, lejos del endotelio corneal). Con
el fin de fracturar, es necesario hacer un
tallado central muy profundo (hasta que
aparezca el reflejo rojo en el fondo del
crter) mientras se mantiene suficiente material denso en la periferia.
Segundo Paso (memoria 2: vaco 400 mmHg, flujo de aspiracin 40cc/
min, poder U/S 70%, 6-8 pulsos/seg):
La micropunta es colocada contra la
pared del crter central a las 6 horas y se
aplican pulsos de ultrasonido (pedal del
faco posicin 3). El material nuclear es
empalado. Una vez se alcanza la oclusin el

pedal es colocado en posicin 2 para aumentar el vaco en la lnea de aspiracin y

adherir firmemente el ncleo a la apertura
de la micropunta. El chopper es entonces
introducido en el borde nuclear en frente de
la micropunta (tcnica de Karate Chop,
sin llevar el chopper hasta el ecuador por
debajo de la cpsula anterior). Los instrumentos son halados en direcciones opuestas
para producir la fractura. El ncleo es
rotado y la maniobra repetida con el fin de
producir la segunda fractura , creando el
primer fragmento. El proceso contina hasta que el ncleo es dividido en mltiples
fragmentos (cinco o ms). El cirujano debe
asegurarse de que no existan adherencias
entre ellos. Entre ms duro el ncleo, ms
pequeos y numerosos deben ser los fragmentos con el fin de hacerlos ms manejables. Mientras se realizan las maniobras
subsecuentes de chopping, es til dejar
los fragmentos en su sitio para mantener
la bolsa capsular bien distendida. Esto
reduce la posibilidad de un corte inadvertido de la cpsula posterior con la punta del
faco.
Tercer Paso (utilizar memoria
2: vaco 400 mmHg, flujo de aspiracin
40 cc/min, poder U/S 70%, 6-8 pulsos/seg):
Una vez el ncleo es fragmentado,
Carreo procede a mover cada fragmento
individual hacia el centro para ser
emulsificado. (Debido a que se trata de
fragmentos muy duros, es aconsejable inyectar viscoelstico para proteger el
endotelio corneal). La punta es colocada
contra el fragmento nuclear a las 6 horas y
se aplican los pulsos ultrasnicos (pedal en
posicin 3) para capturar el fragmento. Entonces se aumenta el vaco (pedal en posicin 2) para producir una fijacin firme en
la apertura de la micropunta. El fragmento
es entonces halado hacia el centro hacia la

zona de seguridad, donde es emulsificado.

El ncleo es rotado con el fin de colocar
otro fragmento a las 6 horas. El procedi-

miento es repetido hasta que todos los

fragmentos son completamente removidos.

TECNICAS DE ELECCION
DE NISHI SEGN LAS
DIFERENTES CONSISTENCIAS NUCLEARES

3) Ncleos Duros (++++) o

Muy Duros (+++++):
Nishi utiliza las tcnicas
chopping (Figs. 103, 106, 107-111).

de

Nishi utiliza dos tcnicas distintas

dependiendo de la consistencia del ncleo.

1) Blandas (+), Moderadas (++):

En este grupo, Nishi utiliza una
modificacin del procedimiento Divide y
Conquista (Figs. 56 y 67) y algunas veces
de la tcnica de Choo-Choo Chop and Flip
del Dr. Fine (Figs. 122-126) usando alto
vaco y bajo poder ultrasnico desde el
inicio (vaco 170 mmHg, energa hasta 60%
utilizando la mquina Diplomax de
Allergan). No se requiere alta energa para
estos ncleos y es incmodo para el cirujano estar cambiando de alto vaco- baja
energa a bajo vaco- alta energa.

2) Ncleos Moderadamente
Duros a Duros (+++):
En casos de ncleos duros y moderadamente duros, se utiliza mayor energa
hasta de 80% (o an 100%) para estos
ncleos como piedras, teniendo cuidado de
no producir quemaduras en la incisin. Esta
alta energa es combinada con bajo vaco
para hacer un surco o una cruz. Para hacer
el surco, la punta nunca es ocluda y no se
requiere alto vaco. Despus que el ncleo
ha sido dividido en 2 o 4 fragmentos, el
prximo paso es la facoemulsificacin. La
mquina es cambiada a alto vaco-baja
energa, a menos que se requiera mayor
energa para la emulsificacin de los cuadrantes nucleares ya fracturados. En ese
momento se requiere alto vaco ya que los
fragmentos deben halarse hacia el centro
ocluyendo la apertura de la punta.

BIBLIOGRAFIA
Buratto, L: Buratto's elective techniques for phacoemulsification according to grades of hardness of
nuclei. Phacoemulsification: Principles and Techniques by Lucio Buratto, 1998; 6:166-170.
Carreo, E.: Nuclear emulsification technique of choice
(Phaco Sub 3). Guest Expert The Art and the Science
of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.
Centurion, V.: Centurion's technique related to nucleus
consistency. Guest Expert The Art and the Science of
Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.
Lindstrom, R.: Lindstrom's procedures of choice. Guest
Expert The Art and the Science of Cataract Surgery of
HIGHLIGHTS, 2001.
Lindstrom, R: Tilt and tumble phacoemulsification.
Clear Cornea Lens Surgery, edited by I. Howard Fine,
Slack, 1999;9:99-119.
Lindstrom, R: Tilt and tumble phacoemulsification.
Operative Techniques in Cataract and Refractive
Surgery. Vol. 1, N 2 (June), 1998: pp. 95-102.
Nishi, O: Nishi's technique of choice related to nucleus
of different consistency. Guest Expert The Art and the
Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Consideraciones Generales
An en las manos ms experimentadas pueden ocurrir complicaciones. El
mejor tratamiento de las complicaciones
es evitarlas. Sin embargo, cuando se
presentan, la ejecucin de un cuidadoso
plan puede producir buenos resultados
visuales.
Cuando se utiliza anestesia tpica, el
paciente tiene una participacin activa en el
procedimiento. Las complicaciones pueden
presentarse cuando el paciente mueve la cabeza, el cuerpo, el ojo, tose o aprieta sus
prpados. Por lo tanto, debe ser completamente educado y cuidadosamente seleccionado para este tipo de anestesia. Es nuestro
deber proporcionarle una adecuada instruccin adelantndole lo que experimentar de
tal forma que su nivel de ansiedad sea
mnimo. El cirujano debe tener calma total y
estar siempre bajo control cuando habla con
el paciente. Si el paciente percibe la ansiedad del cirujano puede tornarse ms ansioso
lo cual limita su capacidad de cooperacin.
Si el paciente es sedado ms de lo deseable,
puede dormirse profundamente y despertarse
de repente desorientado. La mejor manera de
prevenir que se despierte sbitamente es evitar que se duerma.
En los casos de anestesia tpica, el
movimiento excesivo del globo puede impedir la realizacin segura de la ciruga. Si el
paciente es incapaz de mantener el globo
quieto, o si se siente incmodo, el complementar la anestesia con una sub-tenon,
peribulbar o bloqueo retrobulbar puede ser de
mucha ayuda. Esto puede hacerse en forma
muy segura cuando se utiliza una incisin
autosellante.

Principales Complicaciones
Intraoperatorias
Las complicaciones principales estn
relacionadas con las siguientes fases de la
ciruga: 1) complicaciones relacionadas con
la incisin.2) relacionadas con la
capsulorrexis. 3) las que resultan de la ruptura
de la cpsula posterior. 4) las relacionadas
con la emulsificacin y extraccin del ncleo
a travs de las diferentes tcnicas . Adems
podemos confrontar complicaciones relacionadas
con
la
hidrodiseccin
y/o
hidrodelineacin, aquellas que ocurren durante el proceso de aspiracin de la corteza, el
implante del lente intraocular y las dificultades asociadas con la pupila pequea.

Incidencia
Como ha sealado el Dr. Howard
Gimbel, la incidencia de complicaciones
transoperatorias puede variar segn el grado
de experiencia del cirujano y el tipo de
procedimiento realizado , como por ejemplo,
cuando se realiza un tnel esclero-corneal
versus una incisin por crnea clara. Tambin
depende de las caractersticas anatmicas de
cada ojo en particular como en los de pupila
pequea o cataratas hipermaduras. Las complicaciones transoperatorias tambin estn relacionadas al tipo de anestesia utilizada pero
estas han sido disminuidas significativamente
con el uso de la anestesia tpica e
intracameral la cual es la ms frecuentemente
utilizada, o con el uso de esta combinacin
y la anestesia sub-Tenon (Captulo 5). Debido a que las anestesias retrobulbar o
peribulbar ya no se usan prcticamente en

facoemulsificacin, an por cirujanos que se

inician en el perodo de transicin, los riesgos de perforacin del globo o de hemorragia
retrobulbar han prcticamente desaparecido.

Enfrentando los Retos

El Dr. Virgilio Centurin de Sao
Paulo, Brazil, uno de los cirujanos latinoamericanos de segmento anterior ms experimentados y didcticos, ha dedicado aos de
investigacin y enseanza a como dominar
la facoemulsificacin. Esto incluye esencialmente la preparacin para los retos de las
complicaciones transoperatorias, las cuales
son diferentes de las que estamos acostumbrados con la extracapsular planeada.
Centurin hace nfasis en que cada ciruga
de catarata presenta sus propios retos y que
aunque alcancemos un nivel muy alto de
seguridad y predictabilidad con la
facoemulsificacin, es importante tener presente las complicaciones que pueden surgir
para reducir las situaciones que producen
tensin en la sala de operaciones.

COMPLICACIONES CON LA
INCISION
Demasiado Corta y Superficial
o Demasiado Larga
Lindstrom seala que la complicacin ms frecuente que l tiene con la
incisin por crnea clara es hacer la incisin
muy corta o la diseccin del tnel demasiado
superficial o biselado (Fig. 140). Por el contrario puede resultar una incisin muy larga.
Si es demasiado superficial y biselada, resultar no austosellante, no valvulada. Si es muy

grande, puede ocurrir prolapso persistente del

iris. Usted puede tratar de ignorar este prolapso, pero se produce una y otra vez.
En el caso de una incisin superficial,
es posible manejarla como se muestra en la
Fig. 140. Simplemente abandone el tnel
superficial, regrese al surco vertical inicial
(300 micrones de profundidad) correspondientes a la mitad del grosor corneal y coloque el bistur ms profundamente, formando
un segundo tnel con la profundidad adecuada localizado justamente abajo del primer
tnel superficial (Fig. 140).
Si usted confronta muchos problemas
con la incisin, lo mejor es cerrarla con una o
dos suturas de vicryl las cuales eventualmente se disuelven y desplazarse a otro punto
cercano para empezar una nueva. Con la
incisin por crnea clara, el empezar otra vez
solo toma un breve perodo de tiempo (Fig.
141).

Problemas por la Localizacin y

Construccin Incorrectas de la Incisin
En la Fig. 142 usted puede ver un
resumen de los problemas al hacer las incisiones en tnel esclero corneales, limbales y
corneales. La localizacin correcta y la
arquitectura de cada incisin se presenta en la
Fig. 40. Un elemento clave en el xito de la
facoemulsificacin es obtener una buena incisin valvulada interna.
Como ha enfatizado el Dr.
Centurin, solamente con la experiencia y
extremo cuidado es posible desarrollar un
sentido de seguridad de la profundidad
ideal, esto es, la que no altere los tejidos
intraoculares y asegure una buena proteccin
al tnel.

Figura 140: Complicaciones

mientras se hace la Incisin por Crnea
Clara- Demasiado Superficial y Corta
La incisin en tnel
corneal debe ser autosellada y valvulada, de
cerca de 300 micras de profundidad. Este
es aproximadamente la mitad del espesor
corneal total. Aqu se observa que la primera incisin es muy superficial (roja) y no
permite una adecuada funcin de vlvula.
Por lo tanto, la herida no ser autosellante.
Una solucin para esto es abandonar este
tnel y empezar nuevamente en la misma
incisin pero formando un segundo tnel
ms profundo (flechas) por debajo del primer tnel superficial.

Figura 141: Problemas Por Localizacin Incorrecta de las Incisiones en Tnel

La localizacin y realizacin
del tnel esclerocorneal adecuadas tanto en las
incisiones limbales como en las corneales es extremadamente importante. En el caso de una incisin esclero-corneal externa de 5mm (E) debe
hacerse a 1-3 mm del limbo con una profundidad
correspondiente a 1/2 2/3 del grosor escleral. Se
hace un tnel escleral (T) de 2-3mm de longitud.
Con el bistur dirigido directamente hacia y paralelo a la pupila, se hace la apertura de la vlvula
interna (V). Los errores comunes de localizacin
se muestran con las lneas azules. Tambin se
muestra un desprendimiento de la Descemet (D),
otro error comn que debe ser evitado con el uso
de abundante viscoelstico. (Ilustracin original
de HIGHLIGHTS, basada en los principios del Dr.
Virgilio Centurin del libro Complicacoes Durante a Facoemulsificao.)

Figura 142: Complicaciones Durante la Incisin- Cerrando la Incisin

Inadecuada y Haciendo una Nueva
Si la incisin elegida es demasiado superficial y corta o demasiado
larga (A) de tal forma que no puede proveer el sellado adecuado, es aconsejable cerrar
la primera incisin con vicryl y hacer una nueva y adecuada incisin adyacente a la
primera (B). El cirujano puede usar una sutura radial u horizontal de acuerdo a su
experiencia.

Desprendimiento de la
Membrana de Descemet
Una complicacin ocasional
pero importante es el desprendimiento de la
membrana de Descemet, como se muestra en
la Fig. 143. Las causas principales son: 1)
hipotensin ocular mientras se disecta el tnel
o mientras se construye la parte interna del
tnel para hacer la incisin tipo vlvula. La
inyeccin de viscoelstico a travs de la
paracentesis antes de realizar la incisin primaria puede prevenir que esto ocurra. 2) La
introduccin del bistur en direccin equivocada cuando se construye la parte interna de la
incisin (Figs. 140, 142 y 143). 3) La introduccin forzada de la punta del faco o de los
lentes plegables a travs de una incisin demasiado pequea. Esto puede evitarse siendo
muy cuidadoso con la entrada de la punta, lu-

bricando el tnel con viscoelstico y doblando cuidadosamente el LIO lubricando adems

ya sean las pinzas o el inyector, con el fin de
obtener una introduccin e implante del lente
no traumticos.
Importante: Durante la diseccin del
paso interno de la incisin el cual produce la
formacin de la vlvula interna (V), la presin intraocular debe ser normal o ligeramente alta y la punta del bistur debe ser dirigido
en direccin de la pupila siguiendo una va
paralela a la misma como se muestra en las
Figs. 140, 142 y 143. Use abundante
viscoelstico con el fin de mantener la
membrana de Descemet en su sitio hasta que
finalice la ciruga.
Un desprendimiento de la Descemet
diagnosticado en el post-operatorio, es una
complicacin importante que cuando ocurre
puede estar asociado a edema corneal e infla-

macin. Si ocurre, los medicamentos

antiinflamatorios tpicos son algunas veces
tiles. Si el desprendimiento es significativo,
sin embargo, (Fig. 143) puede presentarse
descompensacin corneal progresiva hasta la
queratopata bulosa la cual eventualmente
requerir un transplante corneal.

Precauciones con el Cierre de la

Incisin despus de la Conversin
La conversin a extracapsular no es
infrecuente cuando se inicia la transicin y
puede requerirse an en manos de cirujanos
con mucha experiencia si se presentan complicaciones. Si la incisin es corneal, desplcese al limbo. Otros cirujanos prefieren la
incisin en tnel escleral o empezar el tnel
en el limbo o a 1 o 1.5mm del limbo. Cuando
se convierte, se debe ampliar la incisin para
la extracapsular en el limbo. El ncleo y la

Figura 143: Complicaciones con

la Incisin en Tnel- Desprendimiento de
la Membrana de Descemet
Durante la construccin
de la incisin valvulada, la manipulacin
de la incisin con la sonda del faco en una
incisin demasiado justa o durante la insercin del LIO, puede producirse un desprendimiento de la membrana de Descemet (D).
Esta complicacin ocurre ms frecuentemente cuando se hace la incisin en un ojo
hipotenso, o por maniobras inadecuadas al
introducir el bistur.

corteza son extrados y el LIO es implantado.

Cuando se sutura, es importante hacerlo con
suturas interrumpidas radiales. Cuando usted
llega a la unin en el sitio de la incisin
donde se inici el tnel en el limbo, coloque
las suturas como se muestra en la Fig. 144. La
flecha muestra la conversin cuando la incisin inicial es un tnel esclerocorneal. A
menos que se realice una sutura adecuada, la
vlvula puede presentar escapes en este sitio.

Quemadura de la Incisin
Muy ocasionalmente, si no se tiene
cuidado, puede producirse una quemadura de
la incisin. Es como si se cauterizara la
crnea. Esto no presenta problemas durante
la ciruga pero posteriormente pueden producirse escapes. Si ocurre una quemadura de la
incisin , es preferible suturarla al final de la
ciruga pero no intentando aproximar exacta

mente los bordes de la incisin ya que

esto inducir astigmatismo. La mejor tcnica
es suturar los bordes anteriores del tnel a la
superficie posterior de la incisin utilizando
suturas de colchonero. Puede persistir una
pequea separacin pero a pesar de ello se
logra un buen sello de la misma. Podra
presentarse algn grado de astigmatismo pequeo o moderado, pero generalmente se
resuelve con el tiempo. Solo se induce un
astigmatismo temporal. Lo importante es
hacer que la incisin selle.

Manejo de las Incisiones con

Escapes y Seidel Positivo
Con poca frecuencia, una incisin por
crnea clara o tnel escleral mayor de 3 mm
de ancho puede mostrar escapes al primer da
post-operatorio. Esto es secundario ya sea a
una incisin ms larga de lo planeado y no
suturada, o a trauma excesivo en los labios de
la incisin principalmente con la punta del
faco.
Si existe algn escape es posible
detectarlo fcilmente instilando una gota de
fluorescena y observando el paciente bajo
luz ultravioleta. El problema con este paciente es que el escape constante de acuoso
mantiene la herida abierta pudindose requerir suturas lo cual definitivamente, es un
inconveniente.
El Prof. Juan Murube (Madrid) recomienda una maniobra muy ingeniosa
con el fin de sellar la incisin sin suturarla.
Coloca un baln de Honan (Fig. 96) sobre el
ojo durante 30 min a una presin de 35mmHg
y al mismo tiempo administra 1 tableta de
acetazolamida (Diamox) de 250 mg va
oral. La hipotona producida cuando se retira
el baln de Honan hace que el humor acuoso
(que al ser constantemente producido causa

el Seidel positivo) permanezca en la cmara

anterior. La cmara anterior puede entonces
reformarse. Despus de pocos minutos, cuando la presin intraocular retorna a lo normal,
las paredes de la incisin se juntan y se
adhieren sin ms Seidel positivo. Esta maniobra es simple y evita la re-sutura del paciente.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA CAPSULORREXIS

ANTERIOR
Es un acuerdo general que este es el
procedimiento de eleccin para abrir la cpsula anterior. En la mayora de los casos,
permite que la tcnica de faco sea realizada
en la bolsa capsular y por lo tanto, las maniobras e instrumentacin no afecten los tejidos
vecinos y muy particularmente el endotelio
corneal. La capsulorrexis tambin permite
una localizacin casi perfecta del LIO. Como
ha enfatizado Centurin, cuando el cirujano
domina la tcnica de la capsulorrexis, son
muy raros los casos de decentracin, captura
y /o subluxacin del LIO.

Principales Complicaciones
Las principales complicaciones estn
relacionadas con: 1) el tamao de la
capsulorrexis. Puede ser demasiado grande o
demasiado pequea. Esto se debe a un error
ya sea en el clculo del cirujano o en la
realizacin de la tcnica. El dimetro ideal es
de 5 a 6 mm. Centurin aconseja que ante la
duda, se evale el tamao con un comps
sobre la crnea. Si es demasiado pequea,
menos de 5mm (Fig. 145), podran presentarse problemas durante la manipulacin del
ncleo y el implante del LIO puede hacerse
ms difcil comprometiendo el resultado final
de la ciruga.

Figura 144: Precauciones

con el Cierre de la Incisin al Hacer
la Conversin
La herida es cerrada con puntos interrumpidos radiales.
Cuando usted llega a la unin entre la
parte de la incisin donde el tnel se
iniciaba en el limbo, debe colocar una
sutura como se muestra en esta figura.
De otro modo, la vlvula puede presentar escapes. (Illustracin cortesa
del Dr. Virgilio Centurin del libro
Complicacoes
Durante
a
Facoemulsificao).

Figura 145: Complicaciones Relacionadas con la Capsulorrexis AnteriorDemasiado Pequea

Cuando
la
capsulorrexis anterior (C) es muy pequea
(menos de 5mm), la manipulacin del ncleo puede presentar problemas que comprometen el resultado exitoso de la ciruga,
haciendo adems ms difcil el implante del
LIO.

Si se considera demasiado pequea,

realice un corte lateral en la capsulorrexis con
tijeras de Vannas a las 10 horas (Fig. 146).
Despus de esto, realice una segunda rexis
con las pinzas de Uttrata a las 12 horas lo cual
evitar o eliminar la posibilidad de estenosis
de la apertura (Fig. 147). Esto tambin es una
buena opcin cuando se identifica alguna
interrupcin de la continuidad o desgarro en
la cpsula anterior.
Cuando la capsulorrexis es demasiado
grande (Fig. 148), mayor de 6mm, pueden
producirse algunas complicaciones para estabilizar el ncleo despus de la hidrodiseccin
con tendencia a la luxacin del mismo hacia
la cmara anterior. Esto podra causar dao al
endotelio corneal y otras estructuras vecinas
y podra ser necesaria la emulsificacin en la
cmara anterior. Mantenga suficiente
viscoelstico entre el cristalino y el endotelio.
Lindstrom considera que
la
capsulorrexis grande (Fig. 148) no es un
problema serio aunque exista ms tendencia
al desarrollo de mayor incidencia de opacidad de la cpsula posterior ya que el borde de
la capsulorrexis no cubrir el borde del lente
intraocular . Otro
problema
que
Lindstrom ha encontrado con cierta frecuencia es que la cmara se aplana durante la
realizacin de la capsulorrexis y particularmente en pacientes jvenes. La forma de
evitar esto es que al observar que la cmara se
va aplanando, colocar ms viscoelstico y
sobre todo centralmente si se trata de un
paciente joven.
Otra complicacin es que durante la
rexis se produzcan desgarros de la znula. Si
esto ocurre, Lindstrom regresa al inicio, hace

un pequeo corte con tijeras de Vannas en el

borde de la rexis (Fig. 146) en direccin
contraria a donde ocurri la extensin
zonular y contina la rexis en la direccin
opuesta (Fig. 147). En estos casos, el cirujano
debe asumir que existe un pequeo desgarro
radial al empezar y debe ser muy cuidadoso
en el paso siguiente, la hidrodiseccin, ya
que lo ms probable es que exista un rea
dbil en la cpsula anterior. En estos casos
probablemente no debe usarse un lente con
asas de plato.

Previniendo las Complicaciones

de la Rexis mediante Tincin
Uno de los avances ms importantes
en la realizacin de la capsulorrexis circular
contnua (CCC) en cataratas hipermaduras
que son totalmente blancas o muy oscuras es
la tincin de la cpsula anterior. En estos
ojos, el reflejo rojo no es visible con la luz
coaxial del microscopio. Cuando el reflejo
rojo no existe, es extremadamente difcil
realizar la capsulorrexis . El teido de la
cpsula anterior a travs de diferentes sustancias como la Fluorescena al 2%, el Verde de
Indocianina, el Azul Tripan, la Violeta
Genciana o el Azul de Metileno, es un novedoso avance para mejorar la visibilidad de la
cpsula anterior durante la CCC. El Prof.
Juan Murube en Madrid y el Prof. Carlos
Nicoli en Buenos Aires, ambos prefieren definitivamente el Azul Tripan como la mejor
sustancia para este propsito. Colocan el tinte
sobre la cpsula anterior mientras sta se
mantiene totalmente llena de aire como aconseja Murube. La tcnica es mostrada en
(Figs. 101, 102 pg. 173).

Figura 146 (arriba): Manejo de la

Capsulorrexis Anterior muy Pequea
Si se considera muy pequea, realice un corte lateral en la
capsulorrexis con una tijera de Vannas a las 10
horas.

Figura 147 (centro): Ampliando la

Capsulorrexis muy Pequea- Manejo de la Interrupcin
de la Rexis
Realice una segunda capsulorrexis ms
amplia con las pinzas de Uttrata la cual evitar o eliminar
la posibilidad de estenosis de la apertura. Esta figura tambin sirve para mostrar lo que debe hacerse cuando existe
una interrupcin o discontinuidad de un pequeo desgarro
identificado en la capsulorrexis anterior (C). La mejor opcin es primero inyectar viscoelstico. Despus, intente realizar una segunda capsulorrexis (flecha) con pinzas (F)
dejando una superficie regular sin puntos dbiles que puedan alterar el adecuado curso de la ciruga. La flecha blanca
identifica la pequea discontinuidad de la rexis cuando empieza a ser reparada.

Figura 148 (abajo): Complicaciones Relacionadas con la Capsulorrexis Anterior- Muy Grande
El tamao ideal es de 5 a 6
mm. En esta vista del cirujano usted puede
observar una capsulorrexis grande (C). Esto
puede inducir desgarros de la cpsula posterior durante la fase de la emulsificacin o una
tendencia del ncleo a desplazarse hacia la cmara anterior durante la ciruga.

COMPLICACIONES CON LA
HIDRODISECCION
Con la hidrodiseccin se pretende
mediante la irrigacin de un chorro de SSB
inyectado por debajo de la cpsula anterior,
producir una separacin entre la cpsula y el
resto del cristalino, incluyendo el ncleo y la
corteza, y la separacin de la corteza del
epincleo.
En las tcnicas endocapsulares, algunas veces es difcil liberar el ncleo con la
hidrodiseccin. Algunos cirujanos la suspenden cuando consideran que est tomando
ms tiempo del que esperaban y no saben
como proceder. Si el cirujano se detiene y no
contina la hidrodiseccin, esto hace el resto
de la ciruga mucho ms difcil y riesgosa.
Lindstrom hace nfasis en que se debe insistir con la hidrodiseccin y hacerla en diferentes reas hasta que el ncleo se libere y rote.
El tener un ncleo libre por medio de la

hidrodiseccin, es la clave del xito en las

tcnicas endocapsulares. Si el cirujano no
logra liberarlo, se presentarn complicaciones en los pasos siguientes.
Centurin hace nfasis en que si el
ncleo no rota libremente dentro de la bolsa
capsular se debe a una hidrodiseccin incompleta. Es importante no tratar de rotarlo
mecnicamente en este momento, y en su
lugar,
debe repetirse la maniobra de
hidrodiseccin y/o introducir en la cmara
anterior un gancho de Sinskey a travs de la
incisin principal y otro gancho a travs de la
paracentesis como se muestra en la Fig. 149.
Los ganchos se fijan en lados opuestos del
ncleo. En la Fig. 149 las flechas indican la
direccin del giro del ncleo cuando se aplica
una traccin leve pero esto solo se hace
despus de repetir la hidrodiseccin. Para
este procedimiento, la cmara anterior debe
llenarse de viscoelstico.

Figura 149: Liberando un Ncleo Fijo Despus de una Hidrodiseccin

Inefectiva
Bajo viscoelstico, un
gancho de Sinskey (1) es introducido en la
cmara anterior a travs de la incisin principal y otro gancho (2) a travs de la
paracentesis . Los ganchos se fijan en lados
opuestos del ncleo (N). Las flechas indican la direccin de giro del ncleo mientras se aplica una leve traccin.

Figura 150: Profundidad Adecuada del Surco en la Tcnica de Divide y Conquista

Como se indica, la profundidad del surco debe ser 1 o 11/2 vez el dimetro de la punta del facoemulsificador (P). Las
flechas muestran la direccin opuesta de las
fuerzas aplicadas a ambos lados del surco para
fracturar el ncleo.

Centurin hace nfasis en no proceder con el paso siguiente que es la extraccin del ncleo con faco, sin antes asegurarse de que el ncleo est completamente
libre. En cataratas traumticas o congnitas
se debe ser particularmente cuidadoso cuando se realiza la hidrodiseccin por la fragilidad de la cpsula posterior.

COMPLICACIONES DURANTE
LA EXTRACCION DEL NUCLEO
Antes
de
proceder
con
la
facoemulsificacin del ncleo, se asume que
el cirujano ha realizado correctamente todas
las otras fases de la ciruga. Una vez entra en
esta fase crucial, puede confrontar algunos
problemas para fracturar el ncleo. Esto
usualmente se debe a un surco demasiado

superficial que no permite fracturar el lecho

nuclear remanente.
Si el cirujano est utilizando la tcnica Divide y Conquista, el punto ms
confiable de referencia cuando se talla el
surco, es la punta del emulsificador como se
muestra en la Fig. 150. Dicha punta debe
penetrar la regin central del ncleo de 11/2 a
2 veces el tamao de su dimetro (Fig.
150). La flecha en esta figura muestra la
direccin de las fuerzas opuestas aplicadas a
ambos lados del surco con el fin de fracturarlo. Cuando esto ocurre, el reflejo de fondo de
hace otra vez ms rojo (Ver tambin Figs. 104
en pg. 178 y 106 en pg. 182). La complicacin ms seria durante la extraccin del ncleo es la ruptura de la cpsula posterior, la
cual trataremos aparte en este captulo.

Fatiga del Cirujano

Lindstrom seala que otra medida
preventiva para evitar complicaciones durante la extraccin del ncleo es que en ojos
muy difciles, el cirujano se cansa o se
fatiga. Cuando esto ocurre, debe detenerse y
descansar. En el momento en que sienta que
no est totalmente confortable y sus movimientos se vuelven un poco torpes, l recomienda
detenerse
y colocar ms
viscoelstico en el ojo. Utilizar dos instrumentos para rotar el ncleo a una posicin
ms favorable (Fig. 149) y empezar de nuevo.
En ciertos ojos difciles Lindstrom puede
detenerse y reiniciar hasta dos o tres veces.
Esto significa que quizs el caso tome unos
minutos ms pero eso no es lo importante. En
estos ojos difciles puede significar la diferencia entre xito y fracaso. En algunos congresos de complicaciones que presentan ciruga en vivo, se puede observar el temblor de
las manos del cirujano cuando se est demorando en un caso difcil lo cual lo lleva a
sentirse incmodo y torpe, y esto no le permite llevar el ncleo a una adecuada posicin.
Lindstrom piensa que si usted en ese momento se detiene y descansa un minuto, coloca un poquito ms de viscoelstico, se toma
su tiempo y paciencia hasta que el ncleo se
pueda rotar (u otras maniobras difciles se
realicen) usted puede salvarse a s mismo y al
paciente de una cantidad de problemas.

sientan que inmediatamente despus de extraer el ncleo, el paso crucial de la ciruga ha

finalizado y que es el momento para relajarse.
No todava. Puede ocurrir una ruptura indeseable de la cpsula posterior durante el paso
siguiente que es la extraccin de la corteza.
Lindstrom enfatiza que para la mayora de los cirujanos la extraccin de la
corteza es fcil pero muchas de las series
de la literatura mundial reportan que pueden
presentarse tantas rupturas durante la extraccin de la corteza como durante la extraccin
del ncleo. Lo importante es no perder la
concentracin. Tmelo con calma y realice
con seguridad este paso adecuadamente. La
corteza usualmente es ms fcil de remover
pero la mayora de las dificultades y riesgos
se presentan cuando se intenta limpiar la
cpsula posterior. Lindstrom est convencido que no hace ninguna diferencia aspirar la
cpsula posterior ya que esta no es una fuente de opacificacin eventual. El no recomienda la limpieza agresiva de la cpsula posterior. Si usted va a hacerla , asegrese que la
punta de I/A no tiene ningn punto filoso o
arista. Se han producido muchas rupturas por
una pequea arista o punto filoso en la punta
de I/A particularmente durante la limpieza de
la cpsula.

COMPLICACIONES DURANTE
EL IMPLANTE DEL LIO
PLEGABLE

COMPLICACIONES DURANTE
LA EXTRACCION DE LA
CORTEZA

Poder Errado
Decentracin

Despus que el ncleo ha sido removido, es importante que el cirujano se mantenga concentrado en la continuacin de todos los detalles de las fases finales de la
ciruga. Es natural que algunos cirujanos

Para prevenir complicaciones, la clave es colocar el lente simtricamente dentro

de la bolsa capsular o simtricamente dentro
del sulcus si por alguna razn el cirujano
tiene dudas de la integridad de la cpsula
posterior. Esto requiere observar cuidadosa-

del LIO y

mente si existe un buen anillo capsular de

sostn y asegurarse de que est colocando el
lente completo sobre la cpsula anterior.
Adems, asegrese de que implanta el
lente y el poder correctos. Los cirujanos que
reciben muchas referencias de otros colegas
consideran que las razones ms frecuentes de
las reintervenciones para intercambio del
LIO son: 1) error en el clculo del LIO antes
de la ciruga y 2) decentracin o subluxacin
posterior.

Capsulorrexis Asimtrica

si agarra el lente con pinzas sin tope en la

punta, puede romper la ptica en el momento en que lo dobla.
Nicoli puntualiza que las rupturas del
lente pueden ocurrir en el momento de su
insercin. Pueden ser: 1) una ruptura parcial
que no afecta la visin porque no afecta el
rea central; y 2) otras rupturas ms grandes
que requieren el intercambio del LIO durante
la ciruga. Estas rupturas pueden deberse a
falta de lubricacin con el viscoelstico o a
que el cirujano no domina la tcnica correcta
de insercin.

Importancia de Calentar el LIO de

Acrlico

Algunas veces, puede ocurrir una

decentracin del LIO por una capsulorrexis
asimtrica. Los bordes de la rexis no cubren
el lente en toda la circunferencia. Por lo
tanto, el lado que est por debajo del lente
se fibrosa y lo empuja hacia fuera. Si por
alguna razn especfica las asas fueron colocadas en el sulcus, y el sulcus es muy grande
como en los miopes, puede presentarse una
desinsercin.

Cuando se utilizan lentes acrlicos,

deben ser calentados antes de plegarlos e
insertarlos. Esta medida provee un plegamiento y apertura ms fciles. Si se intenta
doblar un acrlico a temperatura ambiente, el
lente puede presentar resistencia para doblarse y para abrirse.

Manejo Transoperatorio
Deficiente

Manejo de las Complicaciones

con el Multifocal Array

El Dr. Carlos Nicoli, uno de los cirujanos de catarata de mayor prestigio en Argentina, considera que las complicaciones
transoperatorias con los LIO plegables no
son significativas pero que debemos estar
alertas a los problemas que surgen del manejo transoperatorio del lente, los instrumentos utilizados para doblarlos, los
inyectores y las pinzas. El uso de
viscoelsticos de alta densidad o pesados
colocados dentro del plstico del inyector
puede producir una ruptura de ste durante su insercin. Adems, si el cirujano no tiene suficiente experiencia con el inyector,
puede r

Como han sealado Fine y Hoffman,

si el primer ojo ha sido implantado con un
lente Array, el manejo de las complicaciones
debe dirigirse a encontrar la forma de implantar tambin un Array en el segundo ojo. La
mayora de las veces, las rupturas
capsulares permiten el implante de este
lente si se tiene una capsulorrexis intacta.
Bajo estas circunstancias, las asas son implantadas en el sulcus y la ptica es colocada
detrs de la capsulorrexis anterior. Esto se
facilita con una capsulorrexis ligeramente
ms pequea que el dimetro de la ptica
(Fig. 145) con el fin de mantener la ptica

el implante en el sulcus, se debe hacer

el cambio adecuado en el poder del LIO para
compensar su localizacin ms anterior.
Cuando ocurre prdida vtrea, se debe hacer
una vitrectoma meticulosa con limpieza de
todas las bandas vtreas.
El trauma al iris puede ser evitado ya
que el tamao de la pupila y su forma pueden
afectar la funcin visual del LIO multifocal
durante el perodo post-operatorio. Si la
pupila mide menos de 2.5mm pueden presentarse dificultades con la visin de cerca debido a la localizacin de los anillos del lente
que proporcionan la agudeza visual para cerca (Figs. 130,131).
En pacientes con dimetros pupilares
pequeos que afectan la visin de cerca,
puede hacerse una pupiloplasta midritica
exitosa con el lser de Argon.

COMPLICACIONES POR
RUPTURA DE LA CAPSULA
POSTERIOR
El mantener la integridad de la cpsula posterior es la meta ya que la incidencia de
las complicaciones retinales es mayor una
vez que se produce la ruptura. Nos referimos
especficamente al edema macular qustico y
al desprendimiento de retina.
La ruptura de la cpsula posterior
puede ocurrir en cualquier fase de la ciruga,
en el inicio, en la mitad mientras se extrae el
ncleo y al final cuando se aspira la corteza.
El manejo adecuado puede producir una buena visin.
El desgarro de la cpsula posterior es
ms frecuente en cirujanos que se inician en
el perodo de transicin o que estn realizando sus primeros casos. Ocurre con ms frecuencia cuando se termina la extraccin del
ncleo y del epincleo y durante la fase de

aspiracin de la corteza. El desgarro frecuentemente ocurre a las 12 horas o cerca.

Altos Riesgos para Desgarros de la Cpsula Posterior

El Dr. Carlos Nicoli seala que las
rupturas de la cpsula posterior tienen una
incidencia de aproximadamente el 3%. Este
es el mximo aceptable. Existe una incidencia mucho ms baja con cirujanos de gran
experiencia. Arriba del 3%, debemos investigar qu es lo que estamos haciendo mal.
Nicoli hace nfasis en que existen
ciertas situaciones que debemos detectar al
momento de la evaluacin preoperatoria ya
que representan alto riesgo para rupturas
de la cpsula posterior. Las ms importantes
son: 1) pacientes con historia de trauma y
dilisis
zonulares;
2)pacientes
con
pseudoexfoliacin; 3) cataratas duras con ncleos grandes; 4) pacientes con aumento del
eje
anteroposterior;
5)
cataratas
subcapsulares posteriores con debilidad intrnseca de la cpsula posterior. En el ltimo
grupo, se debe ser muy cuidadoso y no
realizar tcnicas de hidrodiseccin e
hidrodelaminacin ya que pueden estimular
la formacin de un desgarro capsular no
detectado por el cirujano.

Ruptura Capsular Temprana

Es ms frecuente que ocurra tempranamente, en el inicio de la emulsificacin del
ncleo, en los ncleos blandos. El cirujano
no calcula bien sus maniobras, est muy
tenso, aplica mucho poder de faco o demasiado vaco todo lo cual puede llevar a la
aspiracin y emulsificacin rpidas de parte o
de todo el ncleo, el epincleo y la corteza.
La cpsula posterior se va con todas esas

estructuras.
Otra causa de ruptura temprana de la
cpsula posterior es cuando el cirujano talla
demasiado profundo en un ncleo blando.
Estas rupturas generalmente ocurren en el
rea central y tienen forma oval o circular
(Fig. 151). Con el fin de tratar esta complicacin, Centurin recomienda detener todas
las maniobras, hacer lo que l llama una
vitrectoma en seco en la cual no se utiliza
infusin, o una vitrectoma localizada utilizando muy poco lquido. Es esencial adems
utilizar pequeas cantidades de viscoelstico
debajo de los fragmentos del ncleo para
empujar el vtreo y los fragmentos alejndolos de la cpsula posterior (Fig. 151). An as,
si el vtreo se prolapsa, esto debe ser
resuelto primero. El cirujano con experiencia
debe
entonces
proceder
con
la
facoemulsificacin reduciendo significativamente el poder del faco, o convirtiendo a una
extracapsular (Fig. 144). Si esta complicacin ocurre durante la transicin, la decisin
Figura 151: Complicaciones por la Ruptura de la Cpsula Posterior
La ruptura de la cpsula posterior
(H) es la complicacin transoperatoria ms grave . Si
no se acta de inmediato, puede ocurrir luxacin del
material nuclear (N) hacia el vtreo y la retina. Si el
vtreo se prolapsa y se mezcla con los fragmentos nucleares, el vtreo debe ser abordado primero. Para resolver esta complicacin, el cirujano debe detener las
maniobras de extraccin del ncleo. Proceder inmediatamente a inyectar viscoelstico (V) debajo de los
fragmentos nucleares para empujar el vtreo hacia
atrs y los fragmentos hacia delante alejndolos de
la cpsula posterior. En esta figura, solamente una
gota de viscoelstico (V) se ve entre el desgarro y los
fragmentos nucleares. El resto del viscoelstico por
debajo del ncleo procura desplazarlo lejos del desgarro. En este momento est indicada una buena y
controlada vitrectoma en seco durante la cual no
se utiliza infusin o bien se utiliza una de muy lento
flujo. Si existe abundante material nuclear despus
de estas medidas, el cirujano debe decidir entre convertir a una EECC o continuar con mucho cuidado
con la facoemulsificacin disminuyendo
significativamente el poder del faco. Esto depende
de la experiencia del cirujano.

ms sabia es convertir.

Ruptura de la Cpsula
Durante las Etapas Ms Avanzadas
de la Extraccin del Ncleo
Cuando se utilizan las tcnicas de
divide y conquista o de chopping, si se
presenta
un
desgarro
durante
la
facoemulsificacin de uno de los cuadrantes,
el desgarro en la cpsula posterior puede o no
ser detectado por el cirujano. Si la eficiencia
del emulsificador se reduce al grado que no
existe efecto de aspiracin, debemos siempre
sospechar que ha ocurrido un desgarro y que
la punta de aspiracin est bloqueada por
material vtreo. En estos casos, Centurin
nuevamente recomienda detenerse, inyectar
viscoelstico, identificar por todos los medios
el tamao y localizacin del desgarro, realizar
vitrectoma
anterior,
inyectar
viscoelstico otra vez, y proceder a la luxacin de los fragmentos residuales hacia la
cmara anterior con una maniobra bimanual
(Fig. 152). Si el desgarro es muy grande y no

existe suficiente soporte de la cpsula posterior, se debe colocar el LIO en el sulcus si la

cpsula anterior est intacta.
En el caso de que el cirujano no se
sienta seguro para proceder con la faco, debe
convertir a extracapsular haciendo la prolongacin de la incisin si sta se hizo en el
limbo y no en la crnea. Debe adems ampliar la incisin limbal para extraer el resto de
los fragmentos nucleares (Fig. 144).
En presencia de un desgarro grande
de la cpsula, puede ser muy riesgoso colocar
el LIO completamente dentro de la bolsa. De
hecho, algunos de los casos ms frecuentes de
desgarros resultan en una ausencia parcial
de la mitad superior de la bolsa capsular. En
estos casos, despus de la inyeccin de
viscoelstico y vitrectoma y de asegurarse de
que la cpsula anterior est intacta, puede
implantarse un LIO de PMMA asegurando el
asa superior en el sulcus con una sutura
sencilla como se muestra en la Fig. 153 y
utilizando la parte inferior residual de la
bolsa como soporte para el asa inferior (Fig.
153). Algunos cirujanos prefieren implantar
ambas asas simtricamente dentro de la bolsa.

Fragmentos Nucleares Luxados al

Vtreo
Un desgarro muy grande no detectado o inadvertido de la cpsula posterior o de
la znula cuando se empieza el manejo del
ncleo o se tienen algunos fragmentos, puede
producir la luxacin ya sea del ncleo total o
de sus fragmentos hacia la cavidad vtrea. La
medida ms importante es identificar la
localizacin de la ruptura y detener la
energa ultrasnica. Se procede inmediatamente entonces a limpiar la cmara anterior
de todos los fragmentos existentes. Si el
ncleo o fragmentos estn sueltos o adheridos

a los remanentes capsulares y estn en el

tercio anterior del vtreo, debe colocarse
viscoelstico detrs de este soporte y realizarse vitrectoma anterior utilizando un equipo
de vitrectoma y viscoelstico, intentando
halar el ncleo hacia la cmara anterior y
terminando entonces la facoemulsificacin.
Por otro lado, si el ncleo est localizado ms
profundamente en la cavidad vtrea (Fig.
155), es muy recomendable realizar solamente una vitrectoma anterior para extraer los
fragmentos presentes en el tercio anterior de
la cavidad vtrea, extraer la corteza e implantar el LIO como se muestra en las Figs. 152,
153, 156. Refiera al paciente al cirujano de
segmento posterior. No intente extraer el
ncleo cado en el vtreo a menos que usted
sea adems un cirujano de vtreo retina experimentado. El cirujano debe ver lo que hace y
definitivamente el hacer intentos en la
oscuridad puede llevar a lesiones
vitreoretinales severas e irreversibles que definitivamente ponen en peligro los resultados.

Ruptura de la Cpsula Durante

la Extraccin de la Corteza
La ruptura de la cpsula posterior
mientras se extrae la corteza es muy frecuente que se produzca a las 12 horas y puede
deberse a uso de parmetros muy elevados de
aspiracin, usualmente entre 400 y 500
mmHg ( Figs. 71 y 128).
Si la cpsula se rompe durante la
aspiracin de la corteza y el vtreo entra a la
cmara anterior, el primer paso es realizar
una vitrectoma en seco o una vitrectoma
anterior con un flujo muy lento y proceder a
implantar el LIO el cual puede servir como
escudo protector del defecto producido en la
cpsula posterior (Fig. 154). La aspiracin de
la corteza residual a las 12 horas o subincisional es tcnicamente difcil (Fig. 128),
pero puede ser ms difcil si se ha hecho una

Figura 152 (izquierda): Ruptura de

la Cpsula Posterior- El Cirujano Luxa un
Fragmento Nuclear hacia la Cmara Anterior
En presencia de una ruptura
extensa de la cpsula posterior, se realiza una
vitrectoma anterior. Una alternativa es mover los
fragmentos (F) o luxarlos hacia la cmara anterior con una maniobra bimanual. Se coloca un
LIO (I) en el sulcus para cubrir la ruptura como
un escudo. Puede continuarse con una faco (P)
segura utilizando energa ultrasnica muy baja.
El cirujano puede decidir no continuar con la faco
y convertir a EECC.

Figura 153 (derecha): Colocacin del Lente sobre una Ruptura

Capsular Extensa
Ha ocurrido una ruptura capsular extensa resultando en ausencia parcial de la mitad superior de la
bolsa capsular. Una alternativa para el cirujano es implantar el LIO (L) el asa
superior en el sulcus (S) y la otra inferior en la bolsa (C). El asa superior debe
asegurarse con una sutura sencilla.

hidrodiseccin
incompleta
o
una
capsulorrexis pequea (Fig. 145). En la
Fig. 154, usted puede ver al cirujano aspirando los residuos corticales despus de una
ruptura de la cpsula posterior con un LIO
colocado protegiendo el defecto de la cpsula
como un escudo mientras la aspiracin contina. Entonces los residuos corticales localizados a las 12 horas son aspirados con una
cnula curva.
Con el fin de prevenir la ruptura de la
cpsula posterior durante la fase de I/A de la
corteza, es esencial no ser demasiado agresivo al pretender extraer toda la corteza residual y no hacer el procedimiento de aspiracin de la cpsula. Esto es muy riesgoso y
no es fuente importante de opacificacin de
la cpsula posterior.

Vitrectoma por Pars Plana por

Luxacin del Ncleo
Factores Importantes Relacionados con los Resultados
El Dr. Lihteh Wu, despus de una
revisin de la literatura mundial, reporta que
la vitrectoma inmediata por pars plana no
ofrece ninguna ventaja con respecto a la
vitrectoma programada. De hecho, algunas
veces es necesario esperar el control de la
presin intraocular y la resolucin del edema
corneal. Borne, Tasman et al en un trabajo
clsico publicado en Ophthalmology en
junio 1996 en una revisin retrospectiva de
121 ojos a los cuales se les realiz
vitrectoma por pars plana para extraccin de

Figura 154: Aspiracin de la

Corteza Residual despus de la Ruptura
de la Cpsula Posterior
El LIO (L) es colocado
como escudo para proteger el defecto de la
cpsula posterior (D) de tal forma que puede continuarse con un flujo de aspiracin
muy bajo. Los residuos corticales (R) a las
12horas son aspirados con una cnula curva
(C).

Figura 155: Complicaciones por la Ruptura de la Cpsula Posterior- Luxacin del Ncleo a
la Cavidad Vtrea
Cuando el ncleo (C) o sus fragmentos son luxados a la cavidad vtrea (V ) generalmente est indicada la vitrectoma por pars plana para la extraccin de los fragmentos nucleares y evitar futuras
complicaciones. La tcnica quirrgica consiste en una vitrectoma por pars plana con tres puertos. El
endoiluminador (E) y la sonda de vitrectoma o sonda de fragmentacin ultrasnica (F) son introducidos a
travs de las esclerotomas . La cnula de infusin ( I ) es insertada a travs de una tercera esclerotoma para
obtener una presin intraocular estable durante el procedimiento. Algunas veces son utilizados los
perfluorocarbonos lquidos (P) para elevar los fragmentos y entonces extraerlos.

fragmentos nucleares como resultado de

facoemulsifica-cin y que fueron referidos al
Wills Eye Hospital, concluyeron que el
momento de la vitrectoma no influye de
manera significativa en los resultados finales
visuales. Tampoco el tipo de lente intraocular
ni el momento del implante alteraron
significativamente la agudeza visual final. La
mayora de los ojos con retencin de fragmentos despus de la vitrectoma tuvieron

buena evolucin y la mayora de ellos recuper una buena agudeza visual (Fig. 155). Sin
embargo, el riesgo de desprendimiento de
retina (DR) es mayor, y el resultado de la
agudeza visual puede ser adversamente afectado si ste ocurre.
El equipo del Wills Eye Hospital
tambin hace nfasis en que durante la ciruga de cataratas, el cirujano debe evitar la
aspiracin (sin corte) del gel vtreo. Los
intentos por recuperar cualquier fragmento
nuclear

Figura 156: Complicaciones por la Ruptura de la Cpsula Posterior- Implante del LIO
El lente intraocular puede ser implantado dependiendo de la condicin en dos sitios : 1) En la bolsa capsular si existe suficiente soporte o si la cpsula anterior est intacta. Esto se
muestra en las Figs. 152, 153 y 154. 2) La segunda alternativa es fijar el LIO al sulcus o suturarlo a la
esclera (S). En esta figura se muestra el LIO fijado a la esclera a nivel del sulcus ciliar en ambos lados,
despus de la vitrectoma. Una vez terminada la vitrectoma, se recomienda mantener la cnula de
infusin (I) en su sitio durante la fijacin del LIO y retirarla una vez finalizado todo el procedimiento.
Esto garantiza una presin estable durante las diferentes maniobras. El implante del LIO al momento
de la vitrectoma es otra posibilidad cuando el LIO no se implanta antes de la vitrectoma y el cirujano
de segmento anterior considera que es mejor hacer el implante despus. Se muestra el LIO suturado a
la esclera a nivel del sulcus ciliar (S).

que se ha empezado a luxar posteriormente

debe ser hecho solamente con piezas de mano
de vitrectoma. El uso de asas, pinzas y otros
instrumentos que tienen el potencial de engancharlos y halarlos del vtreo no deben ser
utilizados. Debe realizarse una vitrectoma
completa antes de colocar el LIO y debe
confirmarse cuidadosamente la ausencia de
vtreo tanto de la incisin como de las otras

estructuras de la cmara anterior antes de

cerrar la herida. Por ltimo, debe hacerse
oftalmoscopa indirecta con depresin
escleral por un especialista de retina al
finalizar la ciruga para identificar cualquier
desgarro retinal que pudiera requerir tratamiento con lser o crio retinopexia.
La Fig. 156 representa un LIO fijado
en el sulcus despus de la vitrectoma.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
A pesar de los avances tecnolgicos
que han hecho de la ciruga de catarata una
ciruga muy exitosa , pueden ocurrir, aunque
con menos frecuencia, ciertas complicaciones postoperatorias. Para propsitos docentes, las hemos dividido en complicaciones
mdicas y quirrgicas.

MEDICAS
Edema Macular Qustico
Incidencia
El Prof. Juan Verdaguer (Chile) seala que la incidencia de esta complicacin
ha disminuido debido a los avances en las
tcnicas quirrgicas y al mejor manejo de las
complicaciones.
Aunque la incidencia del EMQ
angiogrfico ha sido estimado en cerca del
20% de los pacientes pseudofquicos, el edema macular clnicamente significativo con
reduccin de la agudeza visual ocurre en
aproximadamente el 1% de los casos de
ciruga extracapsular no complicada.
El EMQ es ms frecuente despus
de procedimientos complicados de extraccin de catarata (extracapsular o faco), particularmente si hubo ruptura de la cpsula
posterior con prdida vtrea e implante de un
LIO de cmara anterior y las complicaciones
tpicas del perodo de la transicin de
extracapsular hacia la faco. Si ocurre prdida
vtrea, la incidencia de EMQ clnicamente
significativo aumenta al 8%.

EL EMQ sigue siendo una causa

significativa de mala agudeza visual
postoperatoria no esperada despus de una
ciruga no complicada de cataratas.

Patognesis
Caractersticamente, la angiografa
con fluorescena muestra escape de los capilares parafoveales retinales y de los capilares
del nervio ptico. Si el paciente es examinado
correctamente despus de la angiografa, el
escape del tinte hacia el humor acuoso puede
ser fcilmente observado; por lo tanto, existe
evidencia de un aumento generalizado de la
permeabilidad vascular ocular . Estudios
histopatolgicos han demostrado expansin
del espacio extracelular en la capa plexiforme
externa de la fovea ( fibras de Henle) produciendo un aumento de los espacios qusticos
(Fig. 175 A). Puede haber tambin algn
grado de lquido subretinal.
La patognesis del EMQ afquico y
pseudofquico es desconocida. La inflamacin del iris se considera un factor importante
en la patognesis; la inflamacin del iris
produce liberacin de cantidad de mediadores inflamatorios que pueden estar relacionados con el EMQ. Los mediadores
inflamatorios como las prostaglandinas se
difunden en la cavidad vtrea y en la retina,
causando la ruptura de la barrera hematoocular en los capilares maculares y del nervio
ptico.

La irritacin crnica del iris por

atrapamiento del iris en la herida con deformidad pupilar, adherencias vtreas a la herida
y traccin del iris, los lentes intraoculares de
cmara anterior y los iris clip, pueden
desencadenar la liberacin de estos mediadores inflamatorios.

Hallazgos Clnicos
El paciente puede quejarse de visin
borrosa entre 4 a 6 semanas despus de la
ciruga o mucho despus en el perodo
postoperatorio. En un paciente que ha cursado con una ciruga de cataratas no complicada, el mdico puede sorprenderse por una
reduccin inexplicable de la agudeza visual
que no corrige y que est entre 20/30 y 20/60.
La mayora de los pacientes tienen un ojo
blanco y solamente se observa una muy leve
irritacin del segmento anterior. Algunos pocos pacientes pueden mostrar clulas
inflamatorias en el vtreo.
Clnicamente, el EMQ puede pasar
fcilmente desapercibido a menos que el
rea macular sea cuidadosamente examinada en la lmpara de hendidura con un lente
de contacto de Goldman o similar. La
mcula se ve engrosada, con espacios
qusticos intraretinales, con un patrn de panal de abejas y prdida del reflejo foveolar
(Figs. 157 A, B, C). Algunos pacientes pueden mostrar adems la formacin de una
membrana epiretinal con reflejos semejantes
al celofn.
La
angiofluorresceinografa
es
diagnstica. Las fases tempranas muestran un
escape muy lento de los capilares
parafoveales retinales. En las tomas tardas,
el tinte llena los espacios qusticos; los espacios hiperfluorescentes estn separados por
una figura hipofluoresecnte oscura estelar.

Los angiografistas deben estar alertas a esta

probabilidad diagnstica para evitar equivocaciones con las tomas tardas las cuales
pueden mostrar un patrn caracterstico
petaloide o floral (Fig. 157 B).
El escape tardo de los capilares del
nervio ptico es tambin demostrable en las
tomas tardas; sin embargo el edema del
nervio ptico generalmente no es visible con
oftalmoscopa.
La angiografa con fluorescena puede ser el nico mtodo para diagnosticar el
EMQ si los medios estn opacos.

Curso Clnico
La mayora de los pacientes presentarn una recuperacin espontnea de la agudeza visual y la resolucin del EMQ durante el
primer ao despus de la ciruga (Fig. 158).
Los pacientes con EMQ persistente despus de 6 meses pueden desarrollar prdida permanente de la visin (EMQ crnico).
Estos pacientes pueden desarrollar un agujero
lamelar macular o cambios epiteliales
pigmentarios.

Tratamiento
Verdaguer aclara que la intervencin
actual teraputica para la profilaxis y tratamiento del EMQ se basa en el bloqueo de los
mediadores inflamatorios que pueden estar
relacionados con el EMQ, principalmente las
prostaglandinas.
Las prostaglandinas son sintetizadas a
partir del cido araquidnico liberado de las
membranas celulares por la fosfolipasa A2.
La ciclo-oxigenasa
convierte el cido
araquidnico en intermediarios cclicos y entonces en prostaglandinas.

Figura 157: Edema Macular Qustico despus de Ciruga Complicada de Catarata con Ruptura de la
Cpsula Posterior y LIO de Cmara Anterior
(A) Espacios qusticos en la mcula y exudados blandos inferonasales a la mcula. (B) Llenado
tardo con fluorescena de los espacios qusticos en patrn petaloide. Escape de los capilares del nervio ptico. ( C
) Las placas tardas de la fluorescena 6 meses despus del tratamiento tpico (diclofenaco sdico + acetato de
prednisolona al 1%) muestran marcada mejora. (Cortesa Prof. Juan Verdaguer).

Figura 158: Edema Macular Qustico despus de Ciruga Extracapsular No Complicada

(A) Cuatro meses despus de ciruga, agudeza visual de 20/100. (B) Tres aos despus de la
ciruga, agudeza visual de 20/25. Mejora espontnea. (Cortesa Prof.Juan Verdaguer).

Los corticoesteroides previenen la liberacin del cido araquidnico de las membranas celulares, bloqueando la fosfolipasa
A2. Los anti-inflamatorios no esteroideos
como los inhibidores de la ciclo-oxigenasa,
bloquean la sntesis de las prostaglandinas.

Tratamiento Profilctico
Un estudio clnico al azar hecho por
Flach et al demostr que los inhibidores de la
ciclo-oxigenasa (ICO) solos,
utilizados
profilcticamente , reducen la incidencia de
EMQ despus de la ciruga de catarata. Se
administr
solucin oftlmica de
trometamina ketorolac al 0.5% tres veces al
da empezando un da antes de la ciruga y
continuando 19 das despus. Dada la relativamente baja incidencia de EMQ en ciruga
no complicada de catarata, el tratamiento
profilctico es rara vez utilizado.

Tratamiento del EMQ Crnico

Un banco de datos de estudios clnicos al azar indica un beneficio en el trata-

miento en trminos de mejora de la agudeza

visual final de dos o ms lneas .Los estudios
reportan la eficacia de una combinacin de
corticoesteroides e inhibidores de la ciclooxigenasa (ICO o AINES). En todos menos
un estudio, los ICO evaluados separadamente, demostraron buenos resultados. Debido a
que podran tener un efecto sinergstico, se
sugiere el siguiente esquema:
1.
Corticoesteroides
tpicos,
acetato de prednisolona al 1% cuatro veces al
da + ICO tpico (diclofenaco sdico al 0.1%
o flurbiprofen sdico al 0.03% o trometamina
ketorolac 0.5%) cuatro veces al da. El tratamiento se mantiene al menos por dos meses
con monitoreo cercano de la presin
intraocular. Si el paciente responde a los
corticoides con elevacin de la presin, el
tratamiento debe basarse solamente en los
ICO tpicos. En casos de respuesta favorable,
la dosis es diminuda gradualmente en forma
muy lenta. Si no hay respuesta a los dos
meses, pueden considerarse las siguientes
alternativas sin suspender el tratamiento inicial.

2.
Inyeccin
periocular
de
esteroides con un lmite mximo de tres.
3.
Los inhibidores de la
anhidrasa carbnica pueden trabajar en pocos
pacientes pero pueden ser mal tolerados.
4.
La ciruga puede considerarse
solamente en pacientes con complicaciones
quirrgicas que hayan modificado la anatoma del segmento anterior y solamente ha
fallado un plan teraputico bien establecido.
En pacientes con encarceracin de
vtreo en la herida, la vitreolisis con el YAG
puede intentarse, pero es difcil. Una
vitrectoma anterior con reparacin de las
adhesiones vtreas a la herida o al iris puede
ser el procedimiento de eleccin en estos
casos. Puede requerirse ciruga ms extensa
si existe una posicin significativamente problemtica del lente intraocular.

Diabetes y Edema Macular Qustico

Verdaguer es una autoridad en
retinopata diabtica. Hace nfasis una vez
ms en que los pacientes con edema macular
diabtico pre-existente tienen alto riesgo de
empeorar este edema despus de la ciruga de
cataratas. Ms an, los diabticos probablemente son ms susceptibles al EMQ
pseudofquico. Estas dos condiciones, el edema macular diabtico y el EMQ post-quirrgico pueden , en efecto, coexistir en un
paciente diabtico dado. Los pacientes con
exudados lipdicos, hemorragias retinales,
microaneurismas perifoveales, escapes difusos o focales en la angiografa tendrn predominantemente edema macular diabtico. Los
pacientes sin estas caractersticas, con un
patrn de escape macular petaloide y escape
del disco, tendrn un EMQ predominantemente post-quirrgico.

Recomendaciones para el Tratamiento

1.
Optimizar el tratamiento mdico.
(control metablico, hipertensin arterial,
dislipidemia, anemia).
2.
Uso de esteroides tpicos y ICO, para
tratar el presunto EMQ pseudofquico.
3.
Fotocoagulacin lser, focal o en rejilla, si existe escape de los microaneurismas o
escape difuso, con exudados lpidos y hemorragias retinales.

MACULOPATIA FOTICA
Un sistema de iluminacin intenso de
los modernos microscopios operatorios puede
inducir un trauma retinal fotoqumico. Los
primeros casos de fototoxicidad despus de
ciruga no complicada de catarata fueron
descritos por McDonald e Irvine (1983).

Dao
Fototrmico

Fotoqumico

vs

Verdaguer aclara que el trauma

fotoqumico es diferente del fototrmico
(fotocoagulacin). La fotocoagulacin ocurre
despus de una breve e intensa exposicin a
la luz; el trauma fotoqumico se desarrolla
despus de una exposicin prolongada a una
intensidad baja de luz la cual induce una
fotocoagulacin. La fotocoagulacin induce
una reaccin inmediata visible; el dao
fotoqumico no es inmediatamente reconocible.
En el dao fotoqumico, la activacin
luminosa de las molculas celulares genera
radicales libres de oxgeno. Estos son muy
txicos e inducen la oxidacin y dao de los
componentes celulares.

Las longitudes de onda pequeas

transportan la mayor parte de la energa (luz
UV y luz azul visible) y ms probablemente
producen dao fotoqumico.

Incidencia
Juan Verdaguer seala que la incidencia de trauma fotoretinal durante la ciruga extracapsular de catarata se ha estimado
en 7 a 28% en diferentes series. El trauma
ftico retinal no se desarroll despus de la
facoemulsificacin en ninguna serie, con limitacin cuidadosa del tiempo de exposicin
coaxial a la luz del microscopio.

Factores de Riesgo
Los principales factores asociados
con el dao fotoqumico son la duracin de la
exposicin (mayor tiempo de ciruga) y la
intensidad de la luz del microscopio
operatorio.
La ciruga prolongada ha sido asociada con aumento del dao fotoqumico retinal.
Sin embargo, la complicacin ha ocurrido en
procedimientos cortos y no complicados. Por
lo tanto, la habilidad, rapidez y experiencia
del cirujano no descarta el peligro de la
fototoxicidad.

Hallazgos Clnicos
El paciente puede quejarse de un
escotoma que puede ser central o paracentral
en correspondencia con la localizacin del
trauma retinal. Pocos pacientes pueden dar
una historia de eritropsia post-operatoria. En
otros casos se pueden quejar de una mala
agudeza visual no esperada , si el trauma est
cerca de la fovea.
Los cambios visibles en la retina son
aparentes a las 24 o 48 horas despus de la
exposicin. En el post-operatorio inicial la

lesin puede aparecer sutilmente cremosa

profunda, oval, plida, justamente abajo o
arriba o temporal al centro de la fovea. Si el
ojo est en infraduccin por la sutura del
recto superior, la lesin se localizar debajo
de la mcula.
La angiografa con fluorescena
muestra tincin intensa de una placa oval.
Los cambios cicatrizales se hacen aparentes
dentro de la primera semana, con un moteado
pigmentario y cambios atrficos del epitelio
pigmentario dentro de un rea oval bien
demarcada. La lesin muestra una apariencia
altamente caracterstica de piel de leopardo.
El escotoma se desvanece rpidamente y la agudeza visual puede mejorar a menos
que la lesin afecte la mcula. La angiografa
con fluorescena revelar cambios restringidos a la cicatriz oval,con un defecto de ventana y bloqueo de la fluorescencia correspondiente a las reas de hiperpigmentacin
(Fig. 159).

Medidas Preventivas
La luz no debe ser ms intensa de lo
necesario y la crnea debe ser protegida
cuando el cirujano no est trabajando dentro
del ojo.
La iluminacin indirecta en vez de la
coaxial debe ser utilizada durante el cierre de
la incisin en los procedimientos
extracapsulares ya que el riesgo es mximo
despus del implante del lente cuando la luz
es claramente enfocada directamente en la
retina.
La inclinacin del microscopio hacia
el cirujano y la infraduccin del globo puede
desplazar la luz hacia debajo de la fovea.
La tcnica de incisin pequea para
facoemulsificacin es menos probable que
induzca toxicidad por la luz ya que los instrumentos permanecen en el eje visual la mayor
parte de la ciruga y el tiempo quirrgico se

Figura 159: Maculopata Ftica despus de Ciruga Extracapsular- Etapa Cicatrizal

(A) Moteado pigmentario y cambios cicatrizales dentro de una cicatriz oval. (B)Apariencia tpica de
piel de leopardo en la angiografa (Cortesa Prof. Juan Verdaguer)

reduce en manos de cirujanos experimentados. No existe tratamiento para esta complicacin.

Los agentes fotosensibilizantes como
la
hidroxicloroquina,
fenotiazinas,
alopurinol, etc. deben ser suspendidos antes
de la ciruga ya que pueden causar potencial
dao ftico a la retina.

TOXICIDAD POR
AMINOGLICOSIDOS
Los aminoglicsidos han sido ampliamente utilizados en la prevencin y tratamiento de las infecciones oculares. Los
infartos maculares son una grave complicacin que ha sido principalmente asociada a la
administracin de gentamicina, pero tambin
se ha reportado con el uso de amikacina y
tobramicina.
Juan Verdaguer enfatiza que la toxicidad de los aminoglicsidos est relacionada
con:

1) Inyecciones intravtreas en tratamiento de endoftalmitis. La toxicidad puede

ser despus de las dosis recomendadas de la
gentamicina. Verdaguer ha visto esta complicacin despus de la inyeccin intravtrea
de 0.15mg de gentamicina, una dosis previamente considerada como muy segura.
El tratamiento de la endoftalmitis
post-quirrgica debe incluir la inyeccin
intravtrea de un antibitico con espectro
contra
organismos
gram
positivos
(vancomicina) y otro contra gram negativos ,
ya que la endoftalmitis por gram negativos es
mucho ms comn. Dada la muy estrecha
gama
de
agentes
terapeticos
de
aminoglicsidos seguros, una buena eleccin
podra ser una cefalosporina como
la
ceftazidima. Si el cirujano confronta una
endoftalmitis aguda post-operatoria y la
ceftazidima no est disponible, se debe
inclur un aminoglicsido en la inyeccin
intravtrea, a la dosis mnima efectiva (100
mg de gentamicina o 400mg de

amikacina). An en estas dosis, no puede

descartarse la toxicidad.
2) La inyeccin profilctica
intravtrea en casos de trauma severo.
Verdaguer ha visto esta complicacin despus de una inyeccin intravtrea profilctica
de tobramicina. Los aminoglicsidos no deben ser utilizados intravtreo con propsitos preventivos. La endoftalmitis es una enfermedad tratable pero la toxicidad por
aminoglicsidos no (Campochiaro et al).
3)
Despus
de
inyeccin
subconjuntival no complicada post-ciruga de
catarata. Aunque esta condicin ha sido reportada en la literatura, Verdaguer nunca ha
visto un caso. Esta complicacin se cree que
est asociada al escape de antibitico hacia la
herida (con o sin suturas). La incisin en
tnel, sin suturas, crea una vlvula de una va
permitiendo al antibitico subconjuntival llegar hasta la cmara anterior. Las inyecciones
subconjuntivales, si se usan, deben ser colocadas en el cuadrante opuesto a la incisin.
4)
Errores en la dilucin de las
inyecciones intravtreas.
5)
Inyeccin
inadvertida
intraocular por confusin con miochol u
otras sustancias. Si el error es descubierto
durante la ciruga, debe hacerse de inmediato
la irrigacin profusa del segmento anterior.
La vitrectoma inmediata tambin est indicada.

Hallazgos Clnicos
La visin est severamente afectada
desde el da siguiente de la ciruga o de la
inyeccin intravtrea. Usualmente, los
infartos retinales afectan el rea macular. (
La inyeccin intravtrea de aminoglicsidos
tiende a depositarse en el polo posterior en
posicin supina). El examen revela

opacidades blanquecinas lechosas en la retina, una mancha roja cereza y algunas hemorragias retinales . La apariencia es similar a la
de la oclusin de la arteria central de la
retina, ya que los infartos afectan la retina
tanto por arriba como por debajo de la mcula. La angiografa con fluorescena muestra
un rea central bien demarcada correspondiente a la oclusin de los vasos retinales y
algo de escape perivascular (Fig. 160).
Esta condicin es intratable e irreversible. Posteriormente se desarrolla atrofia
ptica y cambios retinales pigmentarios
atrficos.

Figura 160: Toxicidad por Aminoglicsidos 2

meses despus de la Inyeccin Intravtrea de Gentamicina
Oclusin vascular que afecta los vasos
temporales (Infartos Maculares). (Cortesa Prof. Juan
Verdaguer).

OPACIFICACION DE
CAPSULA POSTERIOR

LA

Generalidades
El Dr. Okihiro Nishi es una autoridad
reconocida en este tema por sus extensas
investigaciones y reveladores hallazgos.
Nishi ha enfatizado que la opacidad de la
cpsula posterior (OCP) es la complicacin
post-operatoria ms frecuente asociada con
disminucin de la visin en ciruga de catarata. Ocurre con una incidencia hasta del 50%
en los 5 aos siguientes a la ciruga.
Diversas
tcnicas
mecnicas,
farmacolgicas e inmunolgicas han sido
aplicadas para tratar de prevenir la OCP
mediante la remocin o la eliminacin de las
clulas epiteliales residuales del cristalino
(CER), pero ninguna se ha confirmado que
sea satisfactoriamente prctica, efectiva y segura para la prctica rutinaria clnica. Nishi
enfatiza que el abordaje ms efectivo para
reducir o retardar la incidencia de OCP es
inhibiendo la migracin de las CEC y no
matndolas.

Principales Causas de OCP

Estudios clnicos recientes, patolgicos y experimentales han enfatizado que la
OCP es generalmente secundaria a la proliferacin y migracin de clulas epiteliales
residuales (CER).

Cmo las CER Invaden la Cpsula Posterior

Nishi ha sealado que las CER proliferan en la zona germinativa pre-ecuatorial y

migran posteriormente hacia la cpsula posterior durante el post-operatorio . Adems,

cuando la cpsula anterior se pone en contacto con la posterior, las CER por debajo de la
cpsula anterior, migran tambin hacia la
cpsula posterior abundantemente, antes
de que las dos cpsulas se adhieran y
proliferen juntas. La aposicin de las cpsulas anterior y posterior puede inducir la OCP
fibrtica.

Papel del LIO en la OCP

Cuando el LIO est en la bolsa
capsular la ptica puede separar ambas cpsulas e interferir con la migracin de las CER
desde la cpsula anterior hacia la posterior.
La inhibicin de la migracin de las CER y la
separacin de ambas cpsulas por la ptica
del LIO son las principales razones por las
que
la
incidencia
de
OCP
es
significativamente menor en ojos con un
LIO con respecto a aquellos que no lo
tienen.

Caractersticas Especficas del

Acrysof y la OCP
Nishi seala que los reportes del LIO
Acrysof muestran una significativa y baja
incidencia de OCP. Sus estudios recientes
indican que este efecto puede deberse al
diseo de sus bordes agudos y rectangulares.
Los hallazgos histopatolgicos de la cpsula
del cristalino que contiene un LIO Acrysof en
conejos revelan que la cpsula envuelve el
LIO firmemente por el borde ptico rectangular agudo del LIO y que la migracin de
CER es obviamente inhibida en este doblez
capsular o ngulo creado por el borde
agudo del lente y la cpsula posterior, por

contacto. La creacin de cada doblez o

ngulo en la cpsula posterior requiere una
CCC bien centrada, ms pequea que el
ptico del LIO de tal forma que el borde de
la CCC est en aposicin con la ptica.
Por otro lado, el papel de este lente
puede ser dependiente no solamente del borde rectangular sino tambin de las caractersticas del material acrlico, como su
adhesividad. Este lente tiene una adhesividad
tres veces mayor a la pelcula de colgeno
cuando se compara con un LIO de PMMA.
La adhesividad puede ayudar a facilitar la
creacin de cada doblez o ngulo. Ms an, el
material acrlico por s mismo puede tener
efectos en la inhibicin de la migracin de las
CER. Esta propiedad de adhesividad del lente
acrlico, la cual fue descrita como viscosidad en el Captulo 9 bajo Ventajas y
Propiedades de los Lentes Acrlicos
amerita ms investigacin. Esta adhesividad
o viscosidad parece jugar un papel importante en los efectos positivos de este lente. De
ser as, este podra ser un factor de importancia particular para el uso de lentes acrlicos y
el diseo de los futuros LIO.
Del anlisis aqu presentado, est
claro que el efecto preventivo de la OCP
con el Acrysof es diseo-dependiente as
como del papel del material acrlico en s.

Papel de la Capsulorrexis
Curvilnea Contnua en la OCP
Nishi hace nfasis en que la CCC
puede contribuir a reducir la OCP debido a
que facilita el implante de un LIO simtrico

en la bolsa capsular mantenindolo sin

decentracin. Es extremadamente importante
hacer una CCC de tamao adecuado para
prevenir la migracin de las CER. El borde de
la CCC debe ser ms pequeo que el ptico
del LIO y cubrir sus mrgenes (Fig. 145).
Cualquier decentracin, tamao mayor de la
CCC o CCC incompleta con desgarro radial
(Fig. 146) puede resultar en aposicin de las
dos cpsulas. An en el caso de que el defecto
sea en una limitada circunferencia, las CER
migran desde el borde de la cpsula anterior
hasta la cpsula posterior, causando la OCP.

Principales Factores en la
Reduccin de la OCP
Nishi seala que existen tres factores
claves que juegan un papel importante en la
reduccin de la incidencia de la OCP: 1) el
diseo del LIO el cual resulta en la creacin
de un doblez agudo de la cpsula. Los dobleces discontnuos, rectangulares o en ngulo
en la cpsula posterior interfieren con la
proliferacin de CEC. 2) El material del LIO
y seala los beneficios del LIO acrlico por
sus propiedades de adhesividad y
biocompatibilidad (menos fibrosis). 3) La
tcnica quirrgica en la cual debe existir una
CCC perfectamente centrada de tamao ms
pequeo que el de la ptica del LIO.
Adems, Nishi recomienda altamente
el uso de AINES durante tres meses despus
de la ciruga con el fin de reducir la inflamacin post-operatoria y la posibilidad de proliferacin de CER residuales.

Prdida Visual por OCPDiagnstico Diferencial

Con frecuencia es difcil determinar
clnicamente si la opacidad de la cpsula
posterior es en efecto la responsable de la
disminucin de visin del paciente. El principal error es creer que la responsable es la
cpsula cuando, de hecho, el paciente ha
desarrollado un edema macular qustico que
puede ser difcil de diagnosticar debido a la
opacidad de la cpsula. Cuando existe duda,
est indicada la angiografa con fluorescena
antes de la capsulotoma para determinar si
existe edema macular.

REALIZANDO LA
CAPSULOTOMIA POSTERIOR
Tamao de la Capsulotoma
Algunos cirujanos de segmento anterior de mucho prestigio recomiendan no dilatar la pupila antes de realizar la capsulotoma
con el YAG. Muchos pacientes tienen aperturas pupilares no localizadas en el centro
anatmico exacto del iris. Una vez que se
dilata la pupila, puede ser difcil identificar
donde se localiza la apertura pupilar.
Sin embargo, existen ciertas contraindicaciones absolutas para la capsulotoma
pequea. Las ms importantes son: 1) Dificultades en la evaluacin del fondo retinal. 2)
El centro de la capsulotoma puede estar

claro despus del lser pero el resto de la

cpsula permanecer opaca y algunas veces
con una apariencia cristaloide. Los pacientes
con degeneracin macular, por ejemplo, pueden ver mejor cuando la capsulotoma es
suficientemente amplia para evitar el contraste reduciendo la opacidad producida por la
cpsula perifrica residual opaca.
Dodick generalmente hace una apertura capsular del tamao de una pupila normal de 3-4mm como mximo.

Procedimiento de Capsulotoma
Posterior con Lser
Momento
La Dra. Alice McPherson fue una
de las primeras especialistas en retina en
demostrar que el desprendimiento de retina
poda ser inducido por la YAG lser
capsulotoma posterior demasiado temprano
en el post-operatorio.Ella aconseja esperar
aproximadamente 4-6 meses despus de la
ciruga de catarata antes de realizar la
capsulotoma con el YAG.
McPherson ha sealado que una vez
que la capsulotoma es realizada, el ojo
pseudofquico se convierte en uno afquico.
El mantener la cpsula posterior en su lugar
la mayor parte de tiempo posible, reduce la
tendencia de traccin vtrea en la periferia.
Despus de hacer la capsulotoma, cualquier
factor predisponente puede aumentar el potencial de desprendimiento de retina.

Figura 161: Patrn en Cruz para Capsulotoma Posterior con el

lser Nd:YAG
Para la capsulotoma posterior con lser, deje la pupila sin
dilatar ya que muchas pupilas no corresponden con el centro anatmico exacto
del iris. Esto permite al cirujano abrirla en la localizacin correcta. Utilice un
patrn en cruz como se muestra para evitar disparos en el centro del lente
intraocular.

Tcnica
Use el nivel ms bajo de energa
pulstil que pueda abrir la cpsula posterior,
usualmente 1mJ. Puede lograrse una buena
apertura con 10 disparos de lser. Se reco-

mienda un patrn en cruz , empezando en la

periferia a las 12 horas, bajando hacia el
centro de la cpsula hacia la hora 6 y completar la cruz entre las 3 y las 9 horas (Fig. 161).
La cpsula usualmente se retraer ms an
despus de completar la capsulotoma.

Complicaciones Despus de
Capsulotoma con Nd: YAG
Elevacin
Intraocular

de

la

la

Presin

La complicacin ms comn es la
elevacin transitoria de la presin. Esto debe
preverse y tratarse profilcticamente. El mtodo ms efectivo es instilar una gota de
brinzolamida o de dorzolamida 30 min antes
y una gota despus del procedimiento con el
lser. Los pacientes que tienen alto riesgo
para desarrollar elevacin transitoria de la
presin intraocular son aqullos con lentes de
cmara anterior y aquellos con glaucoma preexistente.

Desprendimiento de Retina
Un alto porcentaje de desprendimientos pseudofquicos ocurren en casos de ojos
con historia de desprendimientos en el
contralateral, enfermedad pre-existente de la
retina como la degeneracin lattice y los
agujeros retinales o en ojos con longitudes
axiales mayores de 25mm. Los desprendimientos de retina asociados con la
capsulotoma posterior con YAG ocurren con
ms frecuencia dentro de los 6 primeros
meses despus de la capsulotoma.

Edema Macular Qustico

No se sabe en definitiva si la
capsulotoma posterior con YAG puede inducir edema macular qustico (EMQ). La inflamacin del segmento anterior puede ocurrir
despus de la capsulotoma y la inflamacin
ha sido identificada como un factor
etiolgico para el EMQ especialmente si el
tratamiento ha sido ms agresivo que los
parmetros recomendados. En adicin, el
prolapso de vtreo anterior a travs de la

capsulotoma o de una ruptura de la hialoides

anterior puede producir traccin retinal, otra
causa probable del EMQ. Por lo tanto, es
posible que exista una relacin potencial . En
estos casos sospechosos solamente la
angiografa con fluorescena documentada
despus del tratamiento puede dar la respuesta.

ASTIGMATISMO
POSTOPERATORIO EN
PACIENTES CON CATARATA
Con los actuales avances en ciruga de
catarata de incisin pequea, particularmente
por crnea clara, el astigmatismo postoperatorio despus de la facoemulsificacin
debe ser mnimo. Un cirujano bien entrenado
realiza una incisin astigmticamente neutra
que previene la induccin de astigmatismo.
Si el astigmatismo est presente desde antes de la ciruga, el cirujano resuelve el
problema en el momento de la ciruga de
catarata. Ambas cirugas son realizadas simultneamente colocando la incisin corneal
en el eje apropiado. Este ltimo tema al cual
nos referimos con el trmino de Ciruga
Refractiva de Catarata se presenta en la
primera parte del Captulo 12 (Ciruga de
Catarata en Casos Complicados).

MANEJO
El astigmatismo, sea pre-existente
que no ha sido totalmente corregido o sea
inducido, puede ser manejado despus de la
ciruga de catarata ya sea mediante ciruga
incisional (queratotoma astigmtica) o con
lser de excimer (LASIK o PRK).

Cmo Proceder
Espere un mnimo de tres meses despus de la ciruga de catarata con el fin de
tener una refraccin estable y hacer la evalua

cin adecuada. Debe realizarse una refraccin, queratometras y topografa corneal.

Tcnicas
El cirujano puede realizar ya sea
un procedimiento con el excimer (Fig. 162A-B) o una queratotoma astigmtica (QA)
(Fig. 162-C) con el fin de ya sea mejorar el
efecto de la incisin de catarata o cualquier
astigmatismo residual o bien corregir el
astigmatismo inducido con la ciruga de catarata, lo cual usualmente est relacionado con
una incisin amplia en la tcnica
extracapsular.

Cmo Trabajan Estas Tcnicas

Tanto el LASIK como la PRK, aplanan el meridiano ms curvo o aumentan la
curvatura del ms plano. Por otro lado, las
incisiones de QA trabajan aplanando el eje
ms curvo. Aunque con ellos no existe tanta
precisin como con el tratamiento de las
correcciones esfricas, el tratamiento del astigmatismo
mipico
ha
aumentado
significativamente su xito en los ltimos
aos, hasta el 80% de la correccin intentada.

Procedimiento de Eleccin
La mayora de los cirujanos prefieren
utilizar la queratotoma astigmtica (QA)
porque: 1) es muy efectiva ; 2) los costos son
mucho menores que los procedimientos de
excimer.
Si el astigmatismo es mayor de 1.5 D
contra la regla, se hacen un par de
incisiones con la regla ya que con ellas se
aumenta el efecto de reduccin del astigmatismo (Fig. 162-C).
Oshika et al en Japn han reportado
una evaluacin prospectiva de la
predictabilidad y efectividad de las
queratotomas arqueadas en el tratamiento

Figura 162: Corrigiendo el Astigmatismo despus de la Ciruga de Catarata

Las Figs. 162 A y B muestran el uso del
lser de excimer en el astigmatismo post-operatorio. El procedimiento actual para astigmatismo, sea LASIK o PRK, es
el mismo que para las ametropas esfricas. En el LASIK,
cuando se trata un astigmatismo mipico simple o compuesto, el haz del lser (L) aplana el eje ms curvo. La Fig. C
muestra las incisiones adicionales relajantes que pueden ser
usadas con las queratotomas astigmticas (QA) en el postoperatorio. Esta tcnica es la misma utilizada para astigmatismo congnito o idioptico, aunque menos predecible.

del astigmatismo corneal despus de la ciruga de catarata en 104 ojos. Ellos concluyeron que la queratotoma astigmtica en ojos
pseudofquicos es menos predecible que en
ojos con astigmatismo idioptico, pero el
procedimiento es suficientemente efectivo en
reducir el astigmatismo residual despus de
la ciruga de catarata. Se requieren
nomogramas individuales para queratotoma
astigmtica en ojos con astigmatismo natural
y post-quirrgico. Aqu les estamos presentando los nomogramas del Dr. Richard
Lindstrom (Fig. 164).

Factores Claves en el Efecto de la

Queratotoma Astigmtica
Estn relacionados con el dimetro de
la zona ptica utilizada la cual es marcada
con un marcador de zona ptica (Fig. 163), la
longitud y la profundidad de las incisiones.
Para la correccin del astigmatismo post-

Figura 163: Marcando la Zona Central

Optica en Queratotoma Astigmtica
Despus de marcar el eje visual
(V), y el meridiano ms curvo, la zona ptica, la cual
permanece libre de incisiones, es delineada con este
marcador de zona ptica. El tamao de la zona ptica (T) es determinado por la receta especfica de cada
paciente (Nomograma en Fig. 164).

operatorio una eleccin comn es una zona

ptica de 7mm para evitar las aberraciones
visuales producidas con una zona ptica ms
pequea. El efecto de estas incisiones arqueadas relajantes es determinada por la longitud
de las incisiones (Fig. 164).

Detalles del Procedimiento de QA

Se anestesia el ojo con el agente
tpico de su eleccin. Se marca el centro de
la pupila con la punta de una pinza .12 la cual
ha sido previamente pintada con violeta
Genciana. Se marca una zona ptica de 7mm
(o el dimetro seleccionado) con el marcador
de zona ptica (Fig. 163) centrado sobre la
pupila y ejerciendo una leve presin hacia
abajo. El eje del meridiano ms curvo se
identifica con dos marcas, separadas 180
entre s, sobre la zona ptica de 7 mm previamente marcada.

Encuentre el grupo de edad del paciente, luego busque a la derecha el dato ms cercano al cilindro refractivo. Para
calcular el tamao de la incisin transversa (cuando est indicada se compara con la cantidad de grados de las
Queratotomas Arqueadas descritas arriba, usted puede usar los siguientes equivalentes:
30 arc= 2.0 mm

45 arc= 2.5 mm

Se hacen una o dos incisiones arqueadas (Fig. 162-C) en la zona de 7mm de

acuerdo al nomograma (Fig. 164). La incisin es revisada e irrigada.

EXPLANTE DE LIO
PLEGABLES
MANTENIENDO LOS BENEFICIOS DE LA INCISION PEQUEA
El problema surge cuando un LIO
plegable que ha sido ya implantado requiere
su extraccin. Cmo podemos hacer para
explantar un LIO plegable conservando los
beneficios de la incisin pequea? Los
Drs. Jack Dodick y Susan Batlan, han desarrollado recientemente una tcnica para resolver esta situacin.

60 arc= 3.0 mm

90 arc= 3.5 mm

Indicaciones Ms Frecuentes
para el Explante
Las indicaciones ms comunes para el
explante son la fijacin inadecuada o la luxacin, la inflamacin crnica,
la
anisometropia, la orientacin inadecuada de
las asas, un defecto en el LIO y la ruptura de
las asas.
Los lentes intraoculares plegables,
que estn siendo cada vez ms utilizados
en la ciruga de incisin pequea, son introducidos al ojo a travs de una incisin de 3.0 a
3.4 mm. Lo definitivamente deseable con el
fin de mantener los beneficios de la incisin
pequea es su extraccin sin ampliar la incisin.

Problemas Presentados con las

Tcnicas Tradicionales

Descripcin de la Nueva
Tcnica

El explante generalmente es un problema difcil de manejar. Las tcnicas sugeridas para este propsito han sido tcnicamente
difciles y riesgosas para el endotelio y la
cpsula posterior.
La mayora de los procedimientos incluyen la ampliacin de la incisin y la
extraccin del lente abierto ya sea en una
pieza o bisectado con tijeras bajo suficiente
viscoelstico antes de ser extrado a travs de
la incisin. La necesidad de ampliar la
incisin, sin embargo, elimina el propsito de
la incisin pequea ya que debe ser ampliada
hasta 5.0 o 6.0 mm para facilitar la extraccin
del lente.

Debido a que la profundidad promedio de la cmara anterior es de 3.0 mm es

difcil invertir el lente para recolocar apropiadamente las asas. Ms an, la extraccin del
lente en una sola pieza no es posible sin
ampliar la incisin an en el caso de lentes
flexibles.
Dodick y Batlan primero profundizan la cmara anterior y expanden la cpsula
con un viscoelstico de primera calidad .
Entonces cortan la ptica del LIO a lo largo
de su radio con una tijera de capsulotoma de
Gill (Fig. 165). Esta maniobra crea un lente
no mayor de 3mm de ancho en cada mitad. El
asa superior es entonces agarrada con la pinza

Figura 165: Explante de un LIO

Plegable Manteniendo la Incisin PequeaEtapa 1
El tamao pequeo de la
incisin puede ser conservado tambin en los
casos en que se requiere explantar el lente
intraocular plegable. Primero, la cmara anterior es profundizada con viscoelstico. Se usan
tijeras de Gill (S) para incidir parcialmente la
ptica del lente (L), a lo largo del radio. Esta
incisin radial se extiende desde la periferia
hasta el centro de la ptica, como se muestra
aqu con la posicin de las tijeras. La ptica
bisectada en la mitad se lleva al centro para ser
explantada (ver Fig. 166).

de
Kelman-McPherson
y
el lente
intraocular, con la ptica ya seccionada a lo
largo de su radio, se hala cuidadosamente a
travs de la incisin. Las propiedades elsticas del LIO flexible permiten al cirujano
deformar su ptica y remover el lente en una
pieza (Fig. 166).
Utilizando esta tcnica, el cirujano no
compromete la integridad de la incisin original, de la cpsula posterior ni del endotelio.

hacer y qu no hacer en estos casos, se

presenta en este mismo captulo bajo Complicaciones Transoperatorias de la
Facoemulsificacin Ruptura de la Cpsula Posterior. Esta es una complicacin poco
frecuente pero puede ocurrir en los primeros
pasos de la ciruga durante la curva de aprendizaje y transicin de EECC a
facoemulsificacin.

DESPRENDIMIENTO DE
RETINA

Los pacientes tpicamente se quejan

de fotopsias, flotantes, escotomas y visin
borrosa. Reportes previos han hecho nfasis
en los malos resultados de la ciruga de DRR
en ojos pseudofquicos al compararlos con
los fquicos. La experiencia de estos autores
es que la opacificacin capsular perifrica,
remanentes lenticulares y los efectos pticos
inducidos por el anillo del LIO, limitan la
visualizacin de pequeas rupturas retinales
perifricas con la oftalmoscopa indirecta interfiriendo por lo tanto con una adecuada
realizacin de la ciruga de retina.
Actualmente, la reparacin del desprendimiento de retina es referida
rutinariamente al cirujano de retina-vtreo.

Factores de Riesgo
La extraccin de catarata es un factor
de riesgo bien conocido para el desarrollo del
desprendimiento de retina regmatgeno
(DRR). De cualquier forma, entre el 30% al
40% de los DDR ocurren en ojos que han sido
operados de catarata (Fig. 167).

Incidencia
La incidencia de DRR despus de
EECC y el implante de LIO de CP ha sido
reportada entre 0.25% y 1.7%. La incidencia
de desprendimiento de retina es menor en
pacientes con ciruga de facoemulsificacin
no complicada ya que este procedimiento es
realizado a travs de una incisin autosellante, a prueba de agua y con mayor
seguridad durante el procedimiento. Esto es
adems significativamente menos invasivo.
La incidencia de DR asociada a
facoemulsificacin aumenta significativamente en presencia de ruptura de la cpsula
posterior particularmente cuando fragmentos
nucleares se han mezclado con el vtreo. Qu

Cuadro Clnico del DR

ENDOFTALMITIS
POSTOPERATORIA
Por definicin, la endoftalmitis se refiere a la presencia de una reaccin
inflamatoria tanto en los segmentos anterior
como posterior del ojo. Su etiologa puede ser
infecciosa o no infecciosa. La endoftalmitis
infecciosa es una de las preocupaciones ms
grandes de los cirujanos oftlmicos. Afortunadamente, cada vez se hace menos frecuente.

Figura 166: Explante de un LIO Plegable Manteniendo la Incisin Pequea-Etapa 2

El asa superior (H) es entonces
agarrada con una pinza de Kelman-McPherson (F) y
el lente seccionado es cuidadosamente halado a travs (flecha) de la incisin pequea de 3.2mm . La
ptica grande de 6.0 mm se ha seccionado en dos ,
permitiendo que se extraiga fcilmente a travs de la
incisin pequea.

Figura 167: Diferencia Entre Desprendimientos Fquicos y Pseudofquicos

Los
desprendimientos
pseudofquicos clsicos de retina difieren de los
fquicos en dos aspectos principales. Los desprendimientos de retina (R) con lente intraocular (L )
estn generalmente asociados con ms rupturas anteriores mltiples localizadas ( M) a lo largo del
margen posterior de la base del vtreo (lnea de puntos) despus de ciruga de catarata. Adems en los
pseudofquicos estos tipos de rupturas tienden a ser
en mltiples cuadrantes. Por otro lado, los desprendimientos fquicos frecuentemente tienden a involucrar un solo cuadrante con un solo desgarro. La
segunda diferencia importante entre ambos es la reducida capacidad del cirujano para ver adecuadamente la retina perifrica en el caso de la pseudofaquia
(no se muestra).

Las causas de la endoftalmitis infecciosa incluyen organismos bacterianos y

micticos. Dependiendo de su tiempo de evolucin, la endoftalmitis puede ser clasificada
como aguda o crnica. La velocidad con la
cual el paciente desarrolla los sntomas es
directamente proporcional a la virulencia del
organismo.

Virulencia Relativa a los

Organismos
Los organismos altamente virulentos
que son aislados con frecuencia incluyen el
estafilococo aureus, el estreptococo y los
bacilos Gram-negativos. El estafilococo
epidermidis es un poco menos virulento y
parece ser el ms frecuentemente aislado. El
propionibacterium acnes y los hongos son
menos frecuentes. Las causas no infecciosas
incluyen la retencin de fragmentos nucleares. De acuerdo al Prof. Juan Verdaguer, la
endoftalmitis ms comn es la producida por
organismos gram-negativos.

Hallazgos Clnicos y Fuentes de

Infeccin
En casos agudos, el paciente con frecuencia se queja de disminucin progresiva
de la visin, ojo rojo, secreciones oculares y
aumento del dolor. El examen revela edema
palpebral, quemosis, edema corneal, abundante tyndall y clulas, vitretis e hipopion.
La prdida visual generalmente es secundaria
a la liberacin de toxinas y a la reaccin
inflamatoria. Las principales fuentes de infeccin son la flora bacteriana normal en los
prpados y en la conjuntiva. El lavado de los
prpados con povidona al 5% justo antes de
la ciruga es una forma muy efectiva de
reducir la carga bacteriana.

Manejo y Resultados Visuales

El manejo de la endoftalmitis
bacteriana aguda postoperatoria ha sido regulado por los resultados del Estudio de
Endoftalmitis-Vitrectoma. Este estudio es
esencial para entender como proceder en
pacientes con esta devastadora complicacin
potencial. Las recomendaciones son las siguientes: 1) Se debe tomar una muestra de
vtreo lo antes posible para sensibilidad y
cultivo (Fig. 168). 2) Debe inyectarse
amikacina intravtrea (0.4 mg/0.1 mL) y
vancomicina (1.0 mg/0.1 mL) despus de
obtener la muestra vtrea (Fig. 168). 3) Si la
agudeza visual inicial es movimiento de manos o mejor, los resultados del estudio sugieren que la recuperacin visual es la misma se
haga o no vitrectoma por pars plana de
inmediato. 4) La vitrectoma est indicada en
ojos con una agudeza visual inicial de percepcin de luz o peor. Los antibiticos
sistmicos no afectaron los resultados visuales en el estudio. 5) Los resultados visuales
fueron mejores en ojos con mejor agudeza
visual al momento del inicio, subrayando la
necesidad del diagnstico temprano.
En los casos en los cuales se sospecha
endoftalmitis por hongos o por P. Acnes, est
indicada la vitrectoma con inyeccin
intravtrea de antibiticos o antimicticos.

LUXACION DEL LENTE

INTRAOCULAR
La luxacin posterior de un LIO es
una complicacin poco frecuente en ciruga
de catarata. Su incidencia aument en los
ltimos aos debido a que mayor nmero de
cirujanos entraron en el inevitable paso de la
curva de aprendizaje de la facoemulsificacin
durante la cual la ruptura capsular es ms

Figura 168: Tcnica de la Toma

de Muestra Vtrea Diagnstica e Inyeccin
Intravtrea de Antibiticos
Un cuchillete de Ziegler
(o equivalente) se inserta 3 mm detrs del
limbo para crear un trayecto en el vtreo. El
cuchillete es dirigido en direccin de la cavidad vtrea media. Es entonces retirado y se
introduce en dicho trayecto creado por el
cuchillete, una aguja 22 adaptada a una pequea jeringa . Se obtiene un especimen vtreo para estudios de cultivo y sensibilidad.
Otra jeringa es adaptada a la aguja y se inyecta amikacina (0.4 mg/0.1 mL) y
vancomicina (1.0 mg/ 0.1mL) intravtreas
inmediatamente despus de obtener el
especimen vtreo.

probable que ocurra. El gran nfasis dado a

la Transicin en el Captulo 7 de este Volumen, est precisamente orientado a facilitar
una tcnica exitosa y confortable para este
procedimiento.

Sintomatologa
El paciente con una luxacin de lente
intraocular frecuentemente se queja de prdida de la visin debido a la afaquia no corregida. Si ocurren complicaciones como desprendimiento de retina, edema macular qustico o
hemorragia vtrea, el paciente puede quejarse
tambin de prdida de la visin. Si el LIO
est mvil en la cavidad vtrea, el paciente
puede observarlo como un gran flotante. Generalmente existe ruptura de la cpsula posterior y dilisis zonular. El LIO puede estar
mvil en la cavidad vtrea, puede estar incrustado en la retina o puede verse colgando

de un asa adherido a la cpsula posterior , al

iris o al cuerpo ciliar.
Se recomienda observacin si el LIO
no est mvil y no hay complicaciones
retinales, pero esto podra frustrar el propsito de la ciruga. No podemos esperar que el
paciente est satisfecho con una correccin
afquica de anteojos o lentes de contacto.

Tratamiento
Tenemos diversas alternativas quirrgicas. Incluyen la extraccin, el intercambio
o la recolocacin del LIO. El recolocar el
lente en el sulcus ciliar o sobre los remanentes de la cpsula posterior con menos de un
total de 6 horas de soporte capsular inferior
no es una solucin estable. Muchos de estos
lentes recolocados terminarn luxndose otra
vez. La sutura transescleral (Fig. 156) o el
intercambio del LIO (extraccin del LIO

luxado y colocacin de un LIO de cmara

anterior de asas abiertas flexibles ) es lo
recomendable en estos casos. Los modelos
actuales de LIO de CA generalmente no
producen las complicaciones de los modelos
ms viejos. En lugar de arriesgarse a otra
luxacin posterior del LIO , debe considerarse el uso de este lente si el soporte capsular se
ha perdido. El lente de cmara anterior tipo
Kelman ha demostrado ser una buena opcin
durante muchos aos. Tambin est disponible el lente Nu-Vita para afaquia. (El lente
fquico Nu-Vita para cmara anterior ha
tenido resultados muy satisfactorios en pacientes fquicos). Si el LIO est fijo, fuera del
eje pupilar, algunos cirujanos lo dejan e implantan otro LIO.

Papel de los LIO de Plato

(Silicn)
Los lentes de plato de silicn
merecen una atencin especial ya que con
estos lentes puede ocurrir con ms frecuencia una contractura progresiva de la apertura
de la capsulorrexis anterior. Esto aumenta la
tensin en el LIO y hace que se doble posteriormente. Cualquier dehiscencia en la bolsa
capsular permite la liberacin de esta tensin
a travs de la expulsin del implante. El
cirujano de segmento anterior debe evitar el
implante de los lentes flexibles de plato de
silicn si existe una ruptura de la cpsula
posterior, o un desgarro radial o en el anillo
capsular anterior o una dilisis zonular. Las
capsulorrrexis pequeas deben ser evitadas
en estos casos.

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CIRUGIA DE CATARATA EN CASOS

COMPLEJOS

En los captulos anteriores presentamos detalladamente la evaluacin preoperatoria del paciente con catarata (Captulo
2), como calcular el poder adecuado del LIO
en los casos de rutina y en los difciles
(Captulo 3), la prevencin de las principales
complicaciones como la infeccin (Captulo
4), como proceder con la ciruga utilizando
tcnicas anestsicas modernas y cmo lograr
la eficiencia en el saln de operaciones
(Captulo 5). En el Captulo 6 discutimos el
Porqu la facoemulsificacin es tan importante, cmo llevar a cabo la transicin de EECC
a facoemulsificacin con riesgos mnimos
para el paciente y el mnimo trauma mental y
emocional para el cirujano (Captulo 7). Cules son los mejores instrumentos y equipos a
ser utilizados en la facoemulsificacin (Captulo 8 ). Tambin las ms novedosas tcnicas
para facoemulsificacin facilitndole el entendimiento de cada grupo para que usted
pueda establecer las bases para su propia
seleccin del procedimiento con el cual se
sienta ms cmodo, as como la informacin
de
cmo
llegar
a
dominar
la
facoemulsificacin (Captulos 9 y 10). Finalmente, las complicaciones ms importantes
que puede usted encontrar tanto en la
facoemulsificacin como en la extracapsular
planeada y su manejo exitoso (Captulo 11).

Propsitos en este Captulo

Basado en los conceptos que presentamos en los previos Captulos 1-11, en este
captulo 12 se considerarn con gran cuidado
y en profundidad, tcnicas muy poderosas
disponibles actualmente y que nos permiten
realizar la facoemulsificacin en el manejo
de casos complejos y de alto riesgo.

Ampliando las Indicaciones

Como ha enfatizado el Dr. Miguel
Angelo Padilha, F.B.C.S. uno de los cirujanos de segmento anterior ms prestigiosos del
Brasil, el dominio progresivo de la
facoemulsificacin (Captulo 9) por un creciente nmero de cirujanos en diversos lugares del mundo, permite que las indicaciones
para este procedimiento se amplen a casos
complejos que anteriormente eran considerados contraindicados para faco. Pacientes con
cataratas muy duras, consideradas tan duras
como piedras, las cmaras anteriores estrechas , la pseudoexfoliacin, las cataratas subluxadas, las crneas guttatas, las distrofias
corneales, las alteraciones de la transparencia
corneal as como las pupilas pequeas, todas
eran anteriormente consideradas como una
contraindicacin para el uso de esta tcnica.

En este captulo, intentamos proveer

al cirujano de catarata, ciertas observaciones
clnicas prcticas, estrategias y tcnicas quirrgicas que le lleven al manejo seguro y
eficiente de la ciruga de catarata en situaciones especiales que hemos includo bajo los
Casos Complejos . Aunque el principal
enfoque es hacia la facoemulsificacin, muchas de las tcnicas aqu presentadas para los
casos complejos, tambin son aplicables a la
tcnica extracapsular manual.

Casos Complejos Ya Discutidos

en Captulos Anteriores

la ciruga de catarata ya sea en los casos

rutinarios o en los complejos. Sus principales
usos son para el mantenimiento de la profundidad de la cmara anterior, la proteccin del
endotelio, como auxiliar durante la
capsulorrexis,
la
hidrodiseccin,
la
facoemulsificacin y la I/A, el mantenimiento de la bolsa capsular y su apertura completa
durante la insercin y colocacin del lente
intraocular.
Se les da una importancia especial
en este captulo ya que su uso adecuado se ha
hecho an ms valioso e indispensable en el
manejo de los casos complejos.

Estos son: 1) Ciruga de catarata en

pacientes con retinopata diabtica (pginas
21 27, Figs. 8-18 ). 2) En la Degeneracin
macular relacionada con la edad (pginas
28-29 Figs. 19-20).
3) En presencia de
rupturas retinales (pg. 28- 30, Fig. 21). 4)
En uveitis (pginas 31,33, Fig. 22). 5) En
adultos con estrabismo y ambliopa parcial
(pg. 33). 6) El clculo del poder del LIO en
casos complejos (pgs. 48-58, Figs. 24-32).

Viscoelsticos Cohesivos y Dispersivos

ENFOCNDOSE EN
LOS CASOS COMPLEJOS PRINCIPALES

El VES Cohesivo Propiedades

Especficas

DIFERENTES TIPOS DE
VISCOELASTICOS
Su Funcin Especfica
Durante muchos aos nos hemos
referido generalmente a los viscoelsticos
(VES) como sustancias de gran valor para
proteger y mantener espacios. El Dr. Joaqun Barraquer, hace aos se refera a los
viscoelsticos como su tercer asistente.
Los viscoelsticos son muy importantes para

En los ltimos aos, la industria ha

refinado los viscoelsticos, y logrado que sus
propiedades sean ms especficas, de manera
que actualmente tenemos disponibles dos
grupos principales, cada uno mejor que el
otro, para funciones especficas. Como seala Buratto, estos grupos son: 1) los
cohesivos, y 2) los dispersivos.

Los mejor conocidos como cohesivos

son aquellos de alta viscosidad, tales como
Healon GV, Healon, Provisc, Amvisc Plus,
Amvisc, y Biolon. Son muy tiles en la
creacin de espacios y estabilizacin de los
tejidos, para aumentar la midriasis, darle sostn al ncleo durante la capsulorrexis, profundizar la cmara anterior, liberar sinequias
, abrir la bolsa capsular y mantener su espacio
durante el implante del LIO.
Los viscoelsticos cohesivos mantienen el espacio muy bien ya que las molculas
se mantienen juntas las unas a las otras.
Tambin son muy fciles de extraer. Si usted
desea crear un espacio mientras mantiene

abierta la bolsa capsular, o profundiza la

cmara anterior, el viscoelstico cohesivo
funcionar mejor.

El Viscoelstico Dispersivo
Propiedades Especficas
Los VES dispersivos son aquellos
con
menor viscosidad y menor
cohesividad. Se rompen con mayor facilidad
cuando son inyectados en el ojo y por lo tanto
se dispersan en fragmentos pequeos. Este
grupo incluye el Viscoat(Alcon), Vitrax
(Allergan) y los productos de meticelulosa.
Estas sustancias forman una capa que se
adhiere y cubre la superficie posterior de la
crnea protegiendo el endotelio de la sonda
del faco durante la facoemulsificacin, o de
otros instrumentos durante la ECCE manual.
Ayudan en la captura de los fragmentos
nucleares. Tambin son muy tiles en la
desinsercin zonular y en las rupturas de la
cpsula posterior.
Los viscoelsticos dispersivos tienen
adems una excelente funcin de cubierta
protectora . Si desea reducir la friccin entre
la ptica del lente intraocular y el inyector de
manera que se reduzcan las posibilidades de
ruptura del lente, Lindstrom utiliza un
viscoelstico dispersivo. O,si realiza ciruga
sobre un ojo con una superficie seca o algo
opaca, el colocar unas cuantas gotas de
viscoelstico dispersivo sobre la superficie,
aclara la visin significativamente. Si se
produce una ruptura de la cpsula posterior,
pero no ha ocurrido prdida vtrea e inyecta
nuevamente viscoelstico dispersivo, se
mantendr sellando la ruptura y manteniendo
el vtreo hacia atrs protegiendo la cpsula
mientras se extraen cuidadosamente los remanentes nucleares o corticales . Esto puede
ser sumamente til.
Pero los dispersivos son un poco ms
difciles de remover y no mantienen bien el

espacio.Por lo tanto, la eleccin del VES

vara de acuerdo con los requerimientos quirrgicos de cada caso en particular. Cada
cirujano deber estar suficientemente entrenado para elegir la sustancia ms apropiada
para cada paciente y tcnica especficos.

FACOEMULSIFICACIN
DESPUS DE CIRUGA
REFRACTIVA PREVIA
El reto principal para la ciruga de
pacientes que ya han sido sometidos a
queratotoma radial (QR) o ciruga con lser
de excimer, es la seleccin del poder apropiado del lente. Como la curvatura de la crnea
ha sido alterada, las frmulas predictivas
tambin son alteradas. La tecnologa convencional de la ultrasonografa A y la curvatura
corneal se siguen utilizando en estos casos
para estimar el poder apropiado del implante
que produzca la refraccin deseada. Adems ,
si el otro ojo del paciente no ha sido sometido a ciruga refractiva, este
ojo deber
tambin calcularse.
Ya hemos discutido este tema en trminos prcticos para el clnico en las pginas
50-54 y presentado los mtodos y frmulas
ms comnmente utilizados. Debido a que
no existe una frmula universalmente aceptada para calcular exactamente la graduacin
del LIO a implantar en el paciente, le
presentamos aqu el mtodo utilizado por un
maestro de la ciruga de catarata para resolver
este problema.
El Dr. Jack Dodick ha encontrado
que el siguiente procedimiento es muy efectivo. El implanta un lente especfico bajo
anestesia tpica con una incisin por crnea
clara sin suturas. Inmediatamente , el paciente es llevado a un auto refractmetro justo
minutos despus de la ciruga. Si presenta
una alta ametropa, el paciente es regresado
a la

mesa de operaciones y el ojo se prepara

nuevamente, se remueve el lente y se reemplaza con otro que tenga la graduacin apropiada. En pacientes con alta miopa, por
ejemplo, el mejor criterio del cirujano acerca
del poder del lente puede ser considerablemente distinto del resultado deseado debido a
circunstancias desfavorables como un
estafiloma. En pacientes operados de QR, los
cirujanos tienden a estimar el implante con
menos poder.
La extraccin del lente no representa
mayor problema. El reto es extraerlo sin
ampliar la incisin pequea e implantar otro a
travs de la misma. Si el ptico original de 6
mm o 5.5. mm ha sido implantado ya plegado
a travs de una incisin de 3.2 mm; es
importante extraerlo sin sacrificar el tamao
de la incisin . Esto se hace de una manera
bastante simple bisectando el lente con tijeras
de Gills para capsulotoma bajo viscoelstico
y removiendo las dos mitades unidas por una
bisagra a travs de la incisin pequea. Esta

tcnica para la extraccin de lentes plegables

se presenta en las Figs. 165 y 166, Captulo
11.

FACOEMULSIFICACION EN
ALTA MIOPA
En pacientes con alta miopa la
facoemulsificacin es un poco ms demandante que en otros ojos. Los pacientes con
alta miopa tienen globos muy elongados y
esclera adelgazada . En el momento en que
se introduce la sonda del faco y la infusin
comienza, la cmara se profundiza en forma
dramtica (Fig. 169). La sonda deber ser
introducida muy profundamente en el ojo
para accesar el ncleo debido a que el
diafragma iridocristaliniano puede haberse
desplazado considerablemente hacia atrs.
Dodick resuelve este problema disminuyendo la altura de la botella y reduciendo el flujo,

Figura 169: Condiciones Especiales de la

Facoemulsificacin en Pacientes con Alta
Miopa
La facoemulsificacin en pacientes
con alta miopa presenta retos adicionales.
Estos pacientes tienen globos elongados (flechas verdes) y la esclera adelgazada. Cuando
la sonda del faco (P) es introducida en estos
ojos, el cristalino (flecha roja) y el iris ( flecha
azul) se desplazan significativamente hacia
atrs. La sonda debe colocarse por lo tanto
muy profundamente para realizar la extraccin
del cristalino. El uso de alto vaco y la fragmentacin del ncleo en piezas le permitir al
cirujano traer el ncleo ms hacia adelante,
para facilitar su extraccin .

de manera que es poco probable que el

cristalino se desplace a una localizacin tan
posterior. Incluso cuando esto ocurre, es
factible traer el ncleo hacia arriba hasta el
plano pupilar utilizando alto vaco, ms
rpido que en un ojo normal o emtrope. El
picado (chop) es una ayuda adicional al
segmentarse el ncleo en mltiples pedazos y
traerlos al plano pupilar utilizando alto vaco.
Los retos en el clculo del poder
adecuado del LIO en alta miopa,
son
presentados en la pgina 50.

RETOS DE LA
FACOEMULSIFICACIN EN
HIPERMETROPIA
Los retos en hipermetropa son algo
distintos. Dodick se refiere a estos como
ojos apiados debido a que las pequeas
estructuras anatmicas estn confinadas en
un espacio muy pequeo. Es muy posible que
ocurra presin positiva. Dodick realiza dos
ajustes fundamentales en la tcnica cuando
est trabajando con ojos extremadamente
hipermtropes . Primero, l deshidrata el
vtreo con un agente osmtico como el
Manitol. Despus intenta comprimir el ojo y
exprimir el contenido hdrico del vtreo utilizando un instrumento compresivo como el
baln de Honan (Fig. 96). Deja este baln de
Honan aproximadamente por 20 a 30 minutos
con 35 40 mm Hg. Estos dos pasos
preparatorios ayudan a reducir el volumen
ocular y lo hipotonizan antes de la extraccin
del ncleo.
Los retos para el clculo del poder
apropiado del LIO en ojos con alta hipermetropa son presentados en la pgina 48. Los
pros y contras de los lentes piggyback en ojos
con alta hipermetropa son presentados en la
pgina 49.

CIRUGA REFRACTIVA DE
CATARATA
Cundo y Porqu Hacer
Ciruga Refractiva de Catarata
El Dr. Richard Lindstrom es un defensor de lo que l llama ciruga refractiva
de catarata, lo cual significa tratar de mejorar el astigmatismo del paciente al momento
de la ciruga de catarata.
En su extensa investigacin y experiencia clnica, cerca del 70 % de los pacientes con catarata que l opera tienen menos de
1 dioptra de astigmatismo preoperatorio y
aproximadamente un 30% ms de una. El no
realiza ninguna correccin en aquellos que
tienen menos de una dioptra. Eso es suficiente para lograr 20/30 de agudeza visual sin
correccin . Lindstrom es ms agresivo con
el astigmatismo cuando existen ms de dos
dioptras antes de la ciruga de catarata. Su
meta es reducirlo a una dioptra; no tratar de
corregirlo todo, solo bajarlo a un rango
razonable.
Aconseja hacer la ciruga
combinada de catarata y astigmatismo solo
cuando se hace facoemulsificacin.
De hecho, no la recomienda si la
incisin de facoemulsificacin, es ampliada
para colocar un lente de PMMA de 6.5 7
mm, o cuando realiza EECC. En estos
casos, l recomienda hacer la ciruga de
catarata, evaluar el resultado y posteriormente realizar la correccin si es necesario. La
mayora de los pacientes se adaptan a los
anteojos. Esto se debe a que con una incisin
grande, es casi imposible planear la ciruga
refractiva. El rango de efecto de astigmatismo con estas incisiones es muy importante.
Con una incisin para extracapsular planeada
un paciente puede cambiar una sola dioptra
igual que otro puede cambiar cuatro.

TCNICA PARA CIRUGA REFRACTIVA

DE CATARATA

Principios Quirrgicos
Los principios y tcnicas quirrgicas
de Lindstrom son los siguientes:
1) Desplaze la incisin de catarata de
3mm al meridiano ms curvo (Fig. 170). El
considera esta pequea incisin como una
queratotoma astigmtica. Esto reducir el
astigmatismo existente en 0.50 dioptras. Si
el paciente tiene una dioptra de cilindro
positivo en el eje de 90, y se hace una
incisin para catarata de 3 mm en el eje de
90, el paciente terminar solamente con 1/2
dioptra de cilindro. Si tiene +1 dioptra a
180 y la incisin para catarata / LIO es
desplazada hacia el lado temporal donde se
localiza el meridiano ms curvo, el paciente
terminar solamente con +1/2 dioptra de
astigmatismo a 180 lo cual es suficiente para
una visin 20/20 sin correccin. El enfoque
de Lindstrom es mejorarlo, no corregir todo
el astigmatismo. Si el paciente tiene 1.5
dioptras, terminar con un cilindro de 1
dioptra lo cual es aceptable. Pero si comienza con 2 dioptras, terminar con 1.5 dioptra
lo cual es ms de lo deseable. La meta para
Lindstrom es 1 dioptra o menos de astigmatismo.
2) Si se mantiene 1.0 dioptra de
astigmatismo o ms, Lindstrom aplica los
principios de la queratotoma astigmtica al
momento de la ciruga. Hace esto en una
forma muy conservadora. La incisin de
catarata se convierte en una queratotoma
astigmtica. En el lado opuesto, con una
zona ptica de 7 mm, realizar una pequea

incisin corneal de 2 mm para corregir 1

dioptra adicional, o una incisin de 3 mm
para corregir 2 dioptras de astigmatismo
segn el grupo de edad. Esto se convierte en
una segunda queratotoma astigmtica (Fig.
170).
Si el paciente preoperatoriamente tiene 3 dioptras de astigmatismo, Lindstrom
ubica nuevamente la incisin de catarata/LIO
de 3 mm en el meridiano ms curvo . Esto
reduce el astigmatismo a 2-1/2. Si l quiere
que el paciente termine con 1/2 dioptras en
lugar de 2 1/2 dioptras de astigmatismo,
realiza una incisin de 3 mm sin perforar la
crnea con un bistur de diamante, en el lado
opuesto a la incisin de catarata, con una
zona ptica de 7 mm (Fig. 170).

Procedimiento Quirrgico
Lindstrom calibra la profundidad de
la cuchilla de diamante en 600 micrones. En
esta rea, la crnea promedio tiene aproximadamente 650 micrones de espesor, de manera que esta es una profundidad adecuada
para evitar la perforacin. Esta incisin
puede ser hecha desde el inicio de la ciruga.
Lo primero es realizar esta pequea incisin .
La otra alternativa es finalizar la ciruga de
catarata, presurizar el ojo y entonces hacer la
pequea incisin al final, pero esto puede
resultar ms difcil.
La localizacin exacta de este corte
en la crnea es a 3.5 mm del centro de la
crnea. Usando una zona ptica de 7 mm, el
corte est realmente a 3.5 mm del centro de
la crnea. El dimetro de la crnea es de
12 mm. El limbo est a 6 mm del centro.

Porqu Un Corte Recto

en Lugar de uno Arqueado
Lindstrom utiliza un marcador de
zona ptica de 7 mm el cual tiene unas
pequeas marcas para 30, 45, 60 y 90 grados.
Con una zona de 7 mm, un corte arqueado
de 30 grados es equivalente a un corte recto
de 2 mm y un corte de 45 grados arqueado es
equivalente a un corte recto de 3 mm (Fig.
171). Lindstrom considera ms seguro realizar las incisiones rectas en lugar de arquea
Figura 171: Longitud de la Incisin
Corneal Recta en Relacin con la
Incisin Arqueada

Figura 170: Tcnica

Refractiva de Catarata

para

Ciruga

El Dr. Lindstrom hace una incisin

en tnel de 3mm (C) en el meridiano ms
curvo para reducir el astigmatismo pre-op
cuando realiza la ciruga de catarata. Puede
obtenerse cierta correccin adicional del
astigmatismo haciendo una incisin corneal
(A) en el meridiano opuesto y en el mismo eje
de la incisin de catarata, con una zona ptica
de 7mm (lnea de puntos). El ejemplo muestra
un paciente con 3 dioptras de cilindro positivo
en el eje de 145 (recuadro). La incisin
corneal para la catarata se hace en este mismo
eje lo cual reduce el astigmatismo pre-op en
0.50 dioptras. Otra incisin corneal recta localizada en el meridiano opuesto a la incisin de
la catarata hecha en el mismo eje con una zona
ptica de 7mm, debe reducir el astigmatismo
en otras 2 dioptras adicionales. Entre ambas
incisiones se logra reducir el astigmatismo un
total de 2.5 dioptras.

Un corte arqueado de 30 con

una zona ptica de 7mm (lnea de puntos)
es equivalente a un corte recto de 2 mm
(A). Un corte arqueado de 45 es equivalente a un corte recto de 3mm (B). El Dr.
Lindstrom considera ms fcil y ms seguro hacer las incisiones rectas que las
arqueadas.

das. Con esta tcnica l pretende hacer las

cosas ms seguras y mejores para el paciente,
no perfectas, pero sin causar dao. Esto
significa intentar corregir un astigmatismo de
3.5 dioptras a menos de una, con el fin de
mejorar la calidad de la visin del paciente.
El considera que puede mejorar los resultados al punto actual donde cerca del 85% al
90% de los pacientes terminan con 1 dioptra
o menos.
Lindstrom considera que estas pequeas incisiones programadas como se han
descrito aqu, son un herramienta muy poderosa y segura. No ha observado complicaciones mayores tales como mala cicatrizacin, infeccin o perforacin.

Correccin Refractiva Total

del Paciente con Catarata
Seleccionando el poder adecuado del
LIO incluso en casos complejos como se seal
en las pginas 45-54, corrigiendo el
astigmatismo pre-existente como hemos explicado aqu y mejorando los resultados con el
uso de los LIO plegables tricos si es necesario
(ver Captulo 9), tenemos los medios para
producir en nuestros pacientes una verdadera
ciruga refractiva de catarata.

CATARATA Y GLAUCOMA
La catarata relacionada con la edad y
el glaucoma primario de ngulo abierto o el
glaucoma crnico de ngulo cerrado, coexisten frecuentemente en pacientes de edades
avanzadas. Con el incremento de la longevidad esto ha llegado a ser ms prevalente . El
manejo de estos casos ha sido controversial
debido a que la terapia mdica o quirrgica
de una condicin generalmente afecta la otra.
La mayora de los conceptos y tcnicas presentados en este captulo estn basados en experiencias y observaciones del Dr.
Maurice H. Luntz, Jefe del Servicio de
Glaucoma en el Manhattan Eye and Ear
Hospital en Nueva York.

Generalidades Tcnicas
Alternas
Cuando la catarata y el glaucoma coexisten pero el glaucoma no est controlado, o
est mal controlado, una alternativa es controlar prioritariamente el glaucoma, ya sea con

medicacin adicional y si esto no es posible,

con trabeculoplastia con lser o ciruga
filtrante. Luntz considera que esta alternativa
tiene sus desventajas. La terapia mdica para
el glaucoma puede requerir miticos los cuales tienden a reducir la agudeza visual adems
de la opacidad preexistente del cristalino y pueden acelerar la progresin de la catarata. La
terapia quirrgica del glaucoma puede estar
asociada a un aumento en la opacidad del cristalino, especialmente si la ciruga se complica con trauma inadvertido del cristalino y an
en ausencia del mismo. La extraccin posterior de la catarata, an si se obtiene una vescula funcional y buen drenaje, resulta en prdida de la vescula en aproximadamente 10%
de los ojos, e incapacidad para restaurar el control del glaucoma.
Cuando existen indicaciones
para la extraccin de la catarata pero el glaucoma est controlado con medicamentos, el
enfoque ms comn ha sido extraer la catarata
y continuar con el manejo del glaucoma con
medicamentos. La presin intraocular se con-

trola ms fcilmente en algunos ojos despus

de la extraccin del cristalino pero un nmero significativo de estos pacientes requerir
ciruga de glaucoma tan pronto como 3-6 meses despus de la extraccin convencional de
la catarata. El paciente se enfrenta entonces a
un segundo procedimiento quirrgico con sus
riesgos, en un tiempo muy cercano a la primera ciruga .
Una va alterna es la ciruga combinada de catarata y glaucoma. La
mayora de los cirujanos hoy en da estn orientados hacia esta alternativa. Se han reportado
excelentes resultados con la extraccin
extracapsular de catarata y trabeculectoma
(Luntz and Stein, 1988; Simmons, 1992) y
facoemulsificacin con trabeculectoma. El
procedimiento combinado es utilizado en aquellos pacientes en los cuales la PIO est por
encima del lmite superior deseado para el paciente, o en los cuales el adecuado control de
la PIO amerita el uso de tres o ms medicamentos distintos. En aquellos pacientes en los
cuales la PIO est bien controlada usando no
ms de dos medicamentos diferentes, la sola
facoemulsificacin generalmente mantendr
un adecuado control postoperatorio.

CIRUGA COMBINADA
DE CATARATA &
TRABECULECTOMIA
En este captulo presentaremos primero la evolucin de los diferentes tipos de Procedimientos Combinados para Extraccin de
Catarata y Trabeculectoma como ha sido descrita por Luntz, para proporcionarles una figura mental inmediata de las diferentes tcnicas para este problema, siendo la ltima, la
combinacin de la facoemulsificacin con incisin en tnel y trabeculectoma. Este Volumen cubre las principales tcnicas mayormente aceptadas para ciruga combinada de
glaucoma ya sea con facoemulsificacin como

con extracapsular planeada. La evolucin de

los diversos tipos de extraccin de catarata
trabeculectoma combinadas, se presenta en
las Figs. 172, 173, 174, 175, la extraccin
extracapsular planeada combinada con
trabeculectoma paso a paso en las Figs. 176 a
la 181, y la facoemulsificacin combinada con
trabeculectoma paso a paso en las Figs. 182 a
la 187.

Indicaciones
Las indicaciones basadas en las observaciones de Luntz son: 1) Cualquier ojo con
glaucoma de ngulo abierto y catarata en el
cual se requiere ciruga de catarata, incluso si
el glaucoma puede ser mdicamente controlado pero requiere ms de dos medicamentos ,
el procedimiento debe ser realizado. De no
realizarse la ciruga combinada, muchos de
estos ojos requerirn ciruga de glaucoma posteriormente , exponiendo al paciente a dos procedimientos quirrgicos, cuando uno hubiera
sido suficiente. Una excepcin a esto son los
pacientes cuya PIO con tres medicamentos est
en rangos bajos (10-11 mm Hg).
2) Ojos con glaucoma no controlado
que requieren ciruga de glaucoma y que tienen catarata significativa con visin corregida
de 20/40 o menos, J 6 para cerca o menos y
los que tienen poca tolerancia al deslumbramiento .

Evolucin de la Incisin de Extraccin de Catarata y

Trabeculectoma
La ciruga combinada de catarata y
glaucoma constituye dos procedimientos realizados en una misma sesin quirrgica. La
tcnica para cada procedimiento permanece sin
cambios pero la incisin quirrgica requiere
modificaciones usando ya sea las incisiones

separadas para cada procedimiento (Fig. 172)

o la combinacin de las incisiones para cada
ciruga en una incisin compuesta (Figs. 173,
174, 175).

A. Extraccin Extracapsular
de Catarata con Trabeculectomia
1. Incisiones Separadas
Las incisiones de catarata y
trabeculectoma son hechas separadamente y
en diferentes localizaciones. La incisin de
catarata se hace en la crnea y tiene una longitud convencional de 11 mm. Se hace aparte
un colgajo lamelar de trabeculectoma de
3mm x 3mm en el cuadrante superior nasal en
la esclera con un colgajo de base limbo o frnix
(Fig. 172). Esta tcnica tiene la desventaja de
requerir otra incisin para la ciruga
extracapsular. Esta incisin ya casi no es usada debido a su tendencia a producir niveles ms
altos de astigmatismo en el perodo
postoperatorio inicial, antes que las suturas
sean removidas. Sin embargo es una buena
tcnica para aquellos cirujanos que trabajan
con una incisin corneal pequea para
facoemulsificacin
combinada
con
trabeculectoma (Fig. 187)

2. Incisin Compuesta
Con el trmino incisin compuesta
nos referimos a la combinacin de una incisin limbal de catarata en dos planos, de
9.5 mm o 10 mm de longitud con un colgajo
lamelar escleral de 3 mm x 3 mm y 1/2 del
espesor total para la trabeculectoma (Fig.173).
Luntz prefiere hacer el colgajo de la
trabeculectoma en el centro de la incisin de
catarata y esta es la tcnica generalmente aceptada (Fig. 173). Cuando el colgajo de la
trabeculectomia es realizado en el centro de la
incisin de catarata y el bloque esclerocorneal

(2 mm x 2 mm) es extrado del lecho escleral

antes de remover la catarata, la superficie total del rea de la incisin de catarata se
incrementa en el sitio de mximo grosor del
cristalino durante su extraccin intracapsular
o durante la extraccin del ncleo en ciruga
extracapsular, facilitando por lo tanto su extraccin. Esto permite el uso de una incisin ms pequea, digamos 9.5 mm en lugar
de la usual de 11 mm de largo (Fig.173).
Luntz seala que un
tema de gran importancia en la realizacin de
esta incisin compuesta es que la continuacin
de la incisin esclero limbal para la remocin
de la catarata se interrumpe en el centro con el
colgajo de la trabeculectoma con sus dos incisiones radiales las cuales se colocan a 3 mm
de separacin. Al interrumpir la continuidad
de la incisin escleral limbal (la porcin de la
incisin de catarata) introducimos un elemento de inestabilidad en la misma. Parte de la
incisin es paralela al limbo (la incisin de
catarata) y parte de la incisin es radial al limbo (la incisin de trabeculectoma). Donde las
dos se encuentran a cada lado de la incisin
del colgajo escleral de la trabeculectoma,
cuando es tensada post-operatoriamente (por
ejemplo cuando se aprietan los prpados o se
distorsiona el globo) pueden cambiar horizontalmente, verticalmente o en forma oblicua,
causando astigmatismo postoperatorio oblicuo o contra la regla. La capacidad de la incisin para cambiar verticalmente aumenta si
las incisiones de catarata y trabeculectoma se
localizan en el limbo a 90. Para reducir este
efecto, Luntz recomienda aumentar la curva
de la incisin de catarata en la incisin de la
trabeculectoma formando una curva convexa
a cada lado de la unin de la incisin de catarata con la trabeculectoma (Fig.173). Esta
curvatura de la incisin reduce cualquier tendencia al cambio vertical. Esto puede ser
mejorado prestando atencin cuidadosa a la
colocacin de las

Figura 172 A: Evolucin de los Tipos de

Cirugas Combinadas de Extraccin de
Catarata con Trabeculectoma Tipo 1Localizacin Quirrgica Independiente Vista del Cirujano
El primer mtodo de extraccin
combinada de catarata con trabeculectoma
se realiza en dos sitios quirrgicos separados. La ciruga de catarata es realizada a
travs de una incisin corneal (C). La
trabeculectoma es realizada con una tcnica convencional en el limbo. Observe el
colgajo escleral en otra localizacin, de
3mm por 3mm (F) y la ventana de la
trabeculectoma de 2mm por 2mm (W).
Iridectoma (I). Colgajo conjuntival de base
limbo.

Figura 172 B: Evolucin de los Tipos de

Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma- Tipo 1- Localizacin Quirrgica Independiente - Corte
Transversal
En este corte transversal, usted puede
identificar de inmediato las estructuras anatmicas involucradas en los procedimientos combinados cuando se utilizan dos sitios quirrgicos distintos. Observe el colgajo escleral de la
trabeculectoma (F) separado de la incisin
corneal de la catarata (C). Ventana de la
trabeculectoma (W). Iridectoma (I). Colgajo
conjuntival de base limbo.

suturas. Puede darse estabilidad a la

incisin colocando las suturas interrumpidas
de nylon 10-0 radialmente en la porcin de la
incisin de catarata, y colocando las suturas
en la unin curva entre las porciones de la
catarata y la trabeculectoma a 45 de la lnea
de incisin (Fig. 173).
An cuando esta incisin compuesta es
relativamente estable, no lo es tanto como una
incisin simple contnua e inducir ms astigmatismo, particularmente oblicuo y contra la
regla, de lo que se espera con una incisin de
catarata simple contnua. Una incisin
contnua puede ser lograda haciendo la incisin para la ciruga de catarata separada de la
de trabeculectoma (Fig. 172) o utilizando un
bisel escleral grande y combinando ambas, la
incisin de la trabeculectoma y la de catarata
en la incisin contnua (Figs. 174 y 175).

Figura 173 A: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata

con Trabeculectoma- Tipo 2- Incisin Comn Vista del Cirujano
En esta vista del cirujano se observan
las incisiones comunes para la extraccin de la
catarata y para la trabeculectoma. Note la incisin de catarata limbal en dos planos (C) con una
longitud de 9.5mm y centralmente localizado el
colgajo escleral de 3mm por 3mm (F). Observe la
ventana de la trabeculectoma de 2mm por 2mm
(W). La unin de ambas incisiones (catarata y
colgajo escleral) tiene forma convexa (flecha)
para una mayor estabilidad del cierre de la misma.
Iridectoma (I). Colgajo conjuntival de base
frnix.

Figura 173 B: Evolucin de los Tipos de Cirugas

Combinadas de Extraccin de Catarata con
Trabeculectoma Tipo 2- Incisin Comn Corte Transversal
Este corte transversal permite la rpida
identificacin de los tejidos y tcnicas explicadas
en la Fig. 173 A. Compare el sitio de la incisin de
catarata (base limbo) y el colgajo escleral combinado (F) con la incisin de catarata, en contraste con
las localizaciones quirrgicas separadas mostrados
en la Fig. 172 B.

Figura 174 A: Evolucin de los Tipos de Cirugas

Combinadas de Extraccin de Catarata con
Trabeculectoma- Tipo 3- Incisin en Tnel Contnuo- Vista del Cirujano
El desarrollo de la incisin en tnel escleral
para facoemulsificacin ha simplificado la incisin
para la ciruga combinada de extracapsular de catarata y trabeculectoma. Se realiza una incisin de
9.5mm a 10 mm de largo, con un surco de grosor
correspondiente a la 1/2 del espesor escleral (S)
colocada a 1.5mm detrs del limbo quirrgico. Se
disecta un tnel escleral hasta el limbo, penetrando
en la cmara anterior en el centro de la incisin
(surco) y prolongada luego en cada lado hasta los
10 mm del surco marcado utilizando un bistur de
tipo crescent y tijeras corneo-esclerales (C) (Ver Fig.
178). El colgajo escleral resultante (F) es reflejado.
Se realiza una ventana de trabeculectoma (W) por
debajo del colgajo escleral contenido dentro del
lecho escleral. La iridectoma (I) es mostrada en la
Fig. 174-B.Colgajo conjuntival de base frnix.

Figura 174 B: Evolucin de los Tipos de

Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma- Tipo 3- Incisin en Tnel Contnuo-Seccin Transversal
La vista angulada de las estructuras
involucradas en la incisin en tnel muestra la
diferencia en este abordaje quirrgico en los
dos tipos de incisin previos (Figs. 172-B y
173-B). Las estructuras anatmicas y tcnica
de la incisin se explican en la leyenda de la
Fig. 174 A.

3.
Combinando la cataratatrabeculectoma en una incisin nica
contnua
En lugar de hacer la incisin de la porcin de catarata en el limbo, la incisin de catarata es desplazada posteriormente a una posicin 1.5 mm 2 mm detrs y paralela al limbo. Esta es la incisin preferida para ciruga
de catarata extracapsular con trabeculectoma
(Fig. 174).
Un bloque de trabeculectoma de
2mm x 2 mm puede ser extrado fuera de este
bisel esclero corneal (Fig. 179, 180) sin necesidad de hacer un colgajo escleral separado
para la trabeculectomia (Fig. 173). El resultado final es un bloque de trabeculectoma
disectado dentro de la incisin escleral de la
catarata la cual es una incisin nica contnua
(Fig. 180) agregando significativamente estabilidad a la incisin escleral y reduciendo la
cantidad de astigmatismo postoperatorio.

B. Facoemulsificacin con
Trabeculectomia
Hoy en da esta es la tcnica preferida
por los cirujanos con experiencia en
facoemulsificacin. Su resultado final es de
ms rpida rehabilitacin visual y menor nivel de astigmatismo postoperatorio.
La incisin ms conocida es similar a
la que mostramos en la Fig. 177 excepto que
la incisin de bolsillo es hecha de 3.1 mm y
6 mm en lugar de la incisin de 10 mm usada
para la extraccin extracapsular. La longitud
de esta incisin va a depender del tamao y
tipo de lente intraocular que vaya a ser utilizado. De manera que, para un LIO plegable de
silicn o acrlico, se usa una longitud de 3.5
4 mm; mientras que para uno de PMMA una
de 5.5 6 mm.

El bloque de trabeculectoma es extrado del bisel escleral dentro de la incisin como

ha sido descrito previamente en las Figs. 179,
180. (Para detalles de la tcnica quirrgica ver
Incisin de Catarata con Facoemulsificacin
y Trabeculectoma posteriormente en este captulo. Figs. 182, 187).

Implantes de Lentes
Intraoculares
Lutz considera que las indicaciones
para el implante de un lente intraocular son
las mismas en pacientes con glaucoma que en
pacientes sin glaucoma. Es preferible el lente
de cmara posterior. Los lentes de cmara anterior (Kelman-Multiflex-Editor) han sido
exitosamente utilizados cuando los lentes de
cmara posterior no pueden ser utilizados de
una manera segura, por ejemplo , cuando las
cpsulas anterior o posterior se han rasgado y
no daran buen soporte a un lente de cmara
posterior ya sea en la bolsa o en el sulcus. (Este
aspecto es presentado detalladamente en las
pginas 118-123-Editor).

Preparacin Preoperatoria
Las gotas de pilocarpina debern
suspenderse de 24 a 48 horas antes de la ciruga con el fin de facilitar la dilatacin pupilar
al momento de la ciruga. Si se presenta elevacin de la presin intraocular antes de la ciruga, deber ser reducida con Manitol
intravenoso (1.5 g./kg de peso corporal) o con
75 cc de glicerina oral. Los esteroides Tpicos (Prednisolona 1% q.i.d.) y las gotas tpicas antiinflamatorias no esteroideas se aplican
24 horas antes de la ciruga y se continan por
1 a 2 semanas despus de la ciruga. Esto reduce la inflamacin postoperatoria y puede
disminuir la incidencia de edema macular
qustico.

Figura 175 A: Evolucin de los Tipos de Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata

con Trabeculectoma- Tipo 4- Incisin en Tnel
para
Facoemulsificacin
y
Trabeculectoma
Se hace un surco de 6mm de largo y de
_ del grosor escleral (S) a 1.5mm detrs del
limbo. Se disecta un tnel escleral (T) (sus mrgenes son sealados por la lnea de puntos). La
incisin corneal para la introduccin de la sonda
de facoemulsificacin y la ventana de la
trabeculectoma (W) se localizan dentro del lecho
eslceral resultante. Iridectoma (I). Colgajo
conjuntival de base frnix.

Figura 175 B: Evolucin de los Tipos de

Cirugas Combinadas de Extraccin de Catarata con Trabeculectoma- Tipo 4- Incisin
en Tnel para Facoemulsificacin y
Trabeculectoma- Seccin Transversal
Compare este corte transversal con el
mostrado en la Fig. 174 B. El colgajo escleral
en tnel es mucho ms pequeo. La incisin de
catarata (C) en la Fig. 174 B es mucho ms
larga. Esta figura muestra en corte transversal
lo descrito desde la vista del cirujano en la Fig.
175 A.

TCNICAS QUIRRGICAS
PASO A PASO
A continuacin un resumen de los dos
procedimientos ms importantes paso a paso
segn las recomendaciones del Dr. Luntz.

EECC y Trabeculectoma Con

una Incisin en Tnel Unica y
Contnua
Colgajo Conjuntival-Tenon
(Base frnix) (Magnificacin 5 x 7x)
Si se va a utilizar Mitomicina, Luntz
prefiere aplicarla en la superficie de la conjuntiva antes de levantar el colgajo conjuntivalTenon (vea la seccin de antimetabilitos ms
adelante en este captulo).
La sutura del recto superior es opcional. Se levanta en el limbo superior el colgajo
conjuntival-Tenon de base frnix con una longitud de 12 mm. El colgajo es disectado posteriormente para mejor exposicin de la
esclera. Se obtiene hemostasia adecuada y
blanqueamiento de la esclera.
Luntz considera que el colgajo conjuntival de base frnix tiene muchas ventajas en comparacin con el colgajo de base
limbo:
1) Existe mejor exposicin y visualizacin del campo operatorio.
2) Se elimina la posibilidad de daar
el colgajo conjuntival durante la diseccin, particularmente la formacin de un ojal.
3) El colgajo de base frnix es tcnicamente ms fcil de disectar que un colgajo
de base limbo, especialmente cuando se est
operando en una rea de una cicatriz

conjuntival , ya sea provocada por una ciruga

previa o por trauma. Tambin ofrece mejor
exposicin del rea quirrgica.
4) El colgajo conjuntival de base frnix
se adhiere y cicatriza en el limbo. Como resultado la filtrante se forma posteriormente
produciendo una vescula difusa, bien
vascularizada de bajo perfil detrs del limbo. Existen menos posibilidades de desarrollarse una vescula delgada de perfil alto
avascular anterior que cabalga sobre la crnea
y que presenta mayor riesgo de perforaciones
microscpicas o de hipoxia de la conjuntiva
con posible infeccin intraocular.
5) La vescula situada posteriormente
y la cicatriz en el limbo permiten la adaptacin segura y temprana del lente de contacto
en caso de requerirse.
6) La fascia de Tenon es mnimamente
traumatizada.

Incisin Escleral-Corneal
(Magnificacin 7x10x)
Se hace un surco paralelo al limbo de
1/2 del espesor escleral en la esclera expuesta
utilizando un bistur de diamante o crescent a
1.5 mm detrs del limbo quirrgico, extendindolo a 9.5 o 10 mm de longitud (Fig. 176).
En el punto central de la incisin (posicin de
las 12 horas) se usa un bistur crescent para
disectar el tnel escleral hasta justo antes de
la arcada vascular corneal. Entonces es
disectada a cada lado a lo largo de toda la incisin (Fig.176). Un quertomo de 3.1 mm se
introduce en el tnel a las 12 horas y se avanza hasta el lmite anterior del tnel en la crnea (Fig. 176). En este punto el quertomo se
presiona y dirige hacia abajo en direccin del
iris, avanzndolo y penetrando la crnea hasta

llegar a la cmara anterior con la punta del

quertomo a 45 con respecto al plano del iris
(Fig. 177). El quertomo es extrado de la cmara anterior y se llena la cmara con
viscoelstico. Usando un bistur especial, se
hace una incisin de paracentesis a las 9:00
horas y las 3:00 horas.
Figura 177: Extraccin Extracapsular de
Catarata Combinada- Procedimiento de
Trabeculectoma con Incisin Unica, Tnel
Contnuo - Paso 3

Figura 176: Extraccin Extracapsular de

Catarata Combinada- Procedimiento de
Trabeculectoma con Incisin Unica, Tnel
Contnuo - Pasos 1 y 2
Un colgajo conjuntival de base
frnix y 12 mm de largo (C) es reflejado. Se
hace una incisin en surco de _ grosor del
espesor escleral (S) con el bistur de diamante o crescent ( no se muestra) a 1.5mm detrs
del limbo y con una longitud total de 9.510mm, paralelo al limbo. En el centro del
surco (12 horas) se usa un cuchillete crescent
(K) para disectar un tnel escleral justo anterior a la arcada vascular corneal. La esclera es
entonces disectada a cada lado del surco a lo
largo de toda la longitud del surco (flechaslnea de puntos).

Se introduce un quertomo de 3.1

(K) en el tnel a las 12 horas y se avanza
hasta el lmite anterior del tnel en la crnea
(recuadro-1). La punta del quertomo se deprime y se avanza hacia la cmara anterior. En
este punto, la direccin de la punta del
quertomo se cambia y se hace paralela a la
superficie del iris y se avanza completamente
hasta alcanzar la cmara anterior (recuadro
2) para completar la incisin de 3.1mm. El
quertomo es retirado y se llena la cmara
anterior con viscoelstico.

Capsulotoma Anterior
(Magnificacin 10x )

la cmara anterior con un bisel esclero-corneal

de 1.5 a 2 mm de ancho (Fig. 174).

Se introduce en la cmara anterior una

aguja # 27 con una punta doblada a 90 y se
realiza una capsulotoma en abre latas o preferiblemente una capsulorrexis grande, dependiendo de la preferencia del cirujano.

Trabeculectoma
(Magnificacin 10x)

Completando la Incisin
Escleral-Corneal (Magnificacin 10x)
El colgajo escleral es levantado y se
introduce en la incisin escleral-corneal una
tijera microquirrgica cortando a la izquierda
y a la derecha, completando la incisin dentro de la cmara anterior en toda la longitud
del surco escleral original (Fig. 178). El resultado final es una incisin de 9.5 a 10 mm en

La cmara anterior se llena con

viscoelstico. Un bloque de 2 mm x 2 mm de
tejido es excindido del bisel escleral corneal
en la posicin de las 12 horas usando un punch
de Luntz-Dodick (Katena). El lmite posterior del bloque esclero corneal excindido alcanza el espoln escleral (Figs. 179 y180).
La apertura para la trabeculectoma localizada en el centro de la incisin escleral
corneal reduce la resistencia del bisel escleral
al paso del ncleo del cristalino y facilita su
extraccin.

Figura 178: Extraccin Extracapsular de

Catarata Combinada- Procedimiento de
Trabeculectoma- Paso 4
Despus de la capsulotoma anterior o capsulorrexis, se levanta el colgajo
escleral (F) y se introducen las tijeras corneoesclerales (D) en la incisin previa de 3.1mm.
La incisin de la catarata se ampla a la
izquierda y derecha (flechas) usando tijeras.
Esto produce una incisin de 9.5-10mm de
largo en la cmara anterior con un bisel
esclero corneal de 2mm de ancho.

Figura 179: Extraccin Extracapsular

de Catarata Combinada- Procedimiento
de Trabeculectoma- Paso 5
Este corte transversal muestra el
bisel esclerocorneal (T). Se excinde un
bloque de tejido del lecho esclerocorneal
biselado de 2mm por 2mm (T) en la
hora12 utilizando un punch de Kelly (P)
o tijeras de Vannas. El lmite posterior del
bloque excindido llega hasta el espoln
escleral (flecha).

Figura 180: Extraccin Extracapsular de Catarata- Procedimiento de Trabeculectoma- Paso 6

Esta vista del cirujano muestra la incisin
del surco inicial de _ del grosor escleral (S), la
incisin esclerocorneal biselada completa de
9.5-10mm (C), la ventana de la trabeculectoma de
2mm por 2mm (W) y el colgajo escleral reflejado
(F). (Ver Fig. 174 B para la vista transversal correspondiente). El cirujano realiza entonces la extraccin extracapsular de la catarata y el implante del
LIO utilizando su tcnica de eleccin. Es esencial
una iridectoma perifrica en el sitio de la
trabeculectoma.

Figura 181: Extraccin Extracapsular de

Catarata Combinada Procedimiento de la
Trabeculectoma- Paso 7
Esta vista del cirujano muestra el
cierre de la incisin con dos puntos separados
de nylon 10-0 colocados a travs de todo el
espesor del colgajo escleral en el limbo y en la
incisin escleral posterior a cada lado de la
apertura de la trabeculectoma (lnea de puntos). Una sutura corrida de nylon 10-0 cierra la
incisin conjuntival ( no se muestra).

Extraccin del Ncleo y Corteza

del Cristalino. Implante del LIO

go moviendo el iris hacia la derecha para completar el corte de la iridectoma.

El cirujano procede con extraccin

extracapsular de la catarata y el implante de
un LIO utilizando su tcnica preferida.

Cierre de la Incisin de CatarataTrabeculectoma (Magnificacin 5x)

Iridectomia (Magnificacin 10x)

Despus de la insercin del LIO se
hace una iridectoma perifrica dentro de la
apertura de la trabeculectoma asegurndose
de que la base de la iridectoma sea ms ancha
que la apertura de la trabeculectoma (Fig.
173- A). Esto se alcanza agarrando el iris cerca de su raz en el centro de la apertura de la
trabeculectomia, halndola fuera del ojo y
movindola hacia la izquierda, cortando a mitad de trayecto el iris desde el lado derecho
con unas tijeras de Vannas o DeWecker, y lue-

El cierre se hace utilizando suturas interrumpidas de nylon 10-0, una sutura interrumpida en cada lado de la apertura de la
trabeculectoma, dejando la trabeculectoma
abierta y el bisel escleral adyacente sin suturar (Fig. 181). Las suturas interrumpidas son
colocadas a travs del grosor completo del
colgajo escleral en el limbo y a travs de la
incisin escleral posterior (Fig. 181). Las
suturas no son apretadas muy fuerte pero si
logrando la aposicin de los tejidos sin arrugar el colgajo escleral y son enterrados en
la esclera. Es deseable inflar la cmara anterior con solucin salina balanceada para lograr

una buena y positiva presin intraocular antes

de amarrar estas suturas.
Una alternativa es usar una sutura horizontal a travs del colgajo escleral y el bisel
esclero-corneal en ambos lados de la apertura
de la trabeculectoma.

Cierre del Colgajo Conjuntiva- Tenon

(Magnificacin 5x)
Una sutura ininterrumpida con nylon
10-0 que va del limbo escleral a la conjuntiva
cierra la incisin conjuntival. Estas suturas
deben ser bien apretadas, particularmente si se
han usado antimetabolitos.

Facoemulsificacin
con Trabeculectoma
Este procedimiento se muestra en las
Figs. 182 a la 187.

Colgajo Conjuntiva- Tenon

(Magnificacin 5x-7x)
Un colgajo de 6 mm de base frnix es
levantado de la misma manera que hemos descrito previamente para la extraccin de catarata combinada - trabeculectoma. En la tcnica de Luntz cuando se usan antimetabolitos,
(mitomicina) prefiere aplicarla antes de levantar el colgajo conjuntival.

Incisin Corneal - Escleral

Magnificacin (7x10x )
Luntz realiza un surco vertical de 1/2
espesor escleral, con una longitud de 5.5 mm
6.0, dependiendo del dimetro del LIO a ser
implantado , de 3.5 si va a utilizarse un LIO
plegable, el cual es hecho en la esclera expuesta
en la mitad superior del globo, 1.5 mm detrs
del limbo usando un bistur crescent o de diamante (Fig. 182). Con el bistur crescent entonces se disecta debajo del labio anterior del
surco hasta llegar a la arcada corneal vascular
y extendiendo la diseccin a ambos lados de
los lmites de la incisin (Fig. 182).
Usando un bistur especial, se hace una
incisin de paracentesis a las 9 y a las 3 horas.
Se introduce en la incisin esclero
corneal un quertomo de 2.5mm a las 12horas
avanzndolo hasta el borde de la incisin justo antes de la arcada vascular corneal (Fig.
183). La punta del quertomo es empujada
entonces en direccin de la cmara anterior,
luego es ligeramente retirada y la cmara anterior es penetrada con la punta del quertomo
a 45 con respecto al plano del iris. En este
momento, la punta del quertomo es levantada de manera que el quertotomo avance completamente en la cmara anterior paralelo al
plano del iris produciendo una incisin en tnel de 2.5 mm (Figs. 183, 177 Recuadros ).

Figura 182: Extraccin de Catarata con

Facoemulsificacin
Combinada
con
Trabeculectoma- Pasos 1 y 2
Se levanta un colgajo conjuntival de
base frnix de 6mm de largo. Se hace una
incisin en surco de 1/2 grosor del espesor
escleral con un bistur de diamante o crescent
(no se muestra) a 1.5mm detrs del limbo y
paralela a ste , tambin de 6mm para un LIO de
dimetro de 5.5 o 6.0mm o de 3.5mm si se va a
utilizar un LIO plegable (Fig. 40 B). En el centro
de la incisin en surco ( hora 12) se utiliza un
bistur crescent (K) para disectar un tnel
escleral justo anterior a la arcada vascular
corneal. La esclera es entonces disectada a cada
lado en toda la longitud del surco.

Figura 183: Extraccin de Catarata con

Facoemulsificacin
Combinada
con
Trabeculectoma- Paso 3
Se introduce en el tnel un
quertomo de 2.5mm (K) a las 12 horas y se
avanza hasta el lmite anterior del tnel en la
crnea (Ver Fig. 177, recuadro 1). La punta
del quertomo es deprimida y avanzada hacia
la cmara anterior. En este punto, la direccin
de la punta del quertomo se cambia y se hace
paralela a la superficie del iris y se avanza el
quertomo totalmente dentro de la cmara
anterior (Ver Fig.177, recuadro 2) para completar la incisin de 2.5mm. El quertomo es
retirado y la cmara anterior se llena con
viscoelstico. Se procede a extraer la catarata.

Insicin en Tnel Corneal y

Trabeculectomia Separada
(Magnificacin 7x10x)
Para ciruga de catarata y glaucoma la
incisin en tnel de 3.0 3.5 mm intracorneal
localizada en la cornea temporal puede ser usada con una trabeculectoma realizada separada y superiormente (Fig. 187).

Capsulorrexis, Facoemulsificacin, Nucleofractis, Infusin / Aspiracin e Insercin del LIO

(Magnificacin 10x-15x)
Usando la incisin del tnel esclero
corneal (Fig. 184), el cirujano realiza los procedimientos arriba mencionados de acuerdo
con el mtodo que elija.

Figura 184: Extraccin de Catarata

Facoemulsificacin
Combinada
Trabeculectoma- Paso 4

con
con

Esta figura muestra la configuracin final de

la Incisin de la Facoemulsificacin Combinada con
la Trabeculectoma. (Ver Figura 175 B para la vista
transversal correspondiente). La incisin corneoescleral ha sido ampliada a su longitud total. En esta
figura, se ilustra una incisin de 6mm. El LIO es
entonces implantado. Se realiza la trabeculectoma
(W) para remover aproximadamente un bloque
esclerocorneal biselado de 2mm por 2mm incluyendo
el espoln escleral (ver Fig. 179). Se realiza la
iridectoma (I). La esclera es mostrada aqu levantada
para exponer el tnel escleral (T) (sus mrgenes se
sealan con la lnea de puntos). Incisin inicial del
surco escleral (S).

La trabeculectoma no se realiza antes

de la extraccin del cristalino para mantener
una incisin en tnel a prueba de agua
para la facoemulsificacin.
La incisin en tnel de 2.5 mm
es ampliada a una incisin de 6 mm para insertar el LIO de 6 mm. Si se Utiliza un LIO de
5 mm, la incisin se hace de 5 mm; y si se va a
utilizar un lente plegable, la insicin puede
ser reducida a 3.5 mm.

Trabeculectoma (Magnificacin 10x-15x)

Despus de la insercin del LIO la cmara anterior se llena con viscoelstico y se
realiza una trabeculectoma dentro del bisel
escleral de la incisin en tnel usando la misma tcnica descrita en las Figs. 175 y 179. El
siguiente paso es la iridectoma asegurndose
que la base de la iridectoma sea ms ancha
que la apertura de trabeculectoma, como se
describi previamente (Fig. 184).

Cierre de la Incisin
(Magnificacin 5x)
Se coloca una sutura interrumpida con
nylon 10-0 en la incisin escleral a cada lado
de la trabeculectoma como se describe en la
Fig. 185. La trabeculectoma y el bisel esclero
corneal adyacente se dejan abiertos y sin
suturas. Los nudos debern enterrarse. El colgajo escleral tambin puede dejarse sin suturar pero Luntz ha encontrado una alta incidencia de sangrado postoperatorio e hifema en
estos ojos. Las incisiones de 3.5 mm o de 6
mm se dejan sin suturar solamente si el cirujano prevee que se requerir un drenaje libre del
acuoso a travs de la apertura de la
trabeculectoma tempranamente en el perodo
postoperatorio. Sin embargo, la desventaja de
un colgajo escleral sin suturar y particularmente uno de 6 mm, es que la cmara anterior
puede perder profundidad o aplanarse en el perodo postoperatorio inmediato. Para solucionar este problema, debern ser utilizadas una
o dos suturas soltables de nylon 10-0 (Figs. 186
A-B). Esto tiene la ventaja de que la cmara
anterior probablemente no pierda profundidad
en el perodo post-operatorio , ya que la incisin escleral est parcialmente suturada, y, al
mismo tiempo, la sutura puede ser fcilmente
removida cuando se requiere ms drenaje a travs de la filtrante . Las suturas soltables se colocan de la siguiente manera : la sutura de
nylon 10-0 (Luntz prefiere la aguja CU-5) es
montada bien atrs en el portaagujas. La sutura se coloca a travs del labio posterior de la
incisin escleral y despus en el labio anterior
de la incisin (labio posterior del colgajo de la
trabeculectoma) y exteriorizada a travs del
labio anterior. Una segunda mordida es tomada en el limbo y en la crnea adyacente en
direccin radial y es exteriorizada. Una tercera mordida se toma entonces en el punto donde la sutura sale de la crnea, y esta mordida

es horizontal al limbo en la crnea (Fig. 186).

El extremo libre de esta sutura de nylon que
entra en el labio posterior de la incisin escleral
es tomado con pinzas de amarre. Se hacen tres
lazadas, y con las pinzas de amarre se toma
entonces la porcin de la sutura que est exteriorizada entre el labio anterior de la incisin
escleral y el limbo. Esta porcin de la sutura
es entonces halada a travs de los tres lazos y
sostenida con otras pinzas de amarre, se amarra un nudo corredizo , oponiendo los dos lados de la incisin escleral. El extremo libre
de nylon de la sutura del nudo corredizo se
corta y el extremo libre de la sutura de nylon
de la crnea tambin. La sutura horizontal y
radial en la crnea eliminan un extremo libre
de nylon sobre la crnea que se comporte como
una escobilla (windshield wiper). Estas dos
suturas soltables de nylon son colocadas en la
incisin en la misma localizacin que se muestra con las suturas interrumpidas en la Fig.
185. (La tcnica explicada es el mtodo descrito por el Dr.Allan E. Kolker).

Cierre Conjuntival
(Magnificacin 5x)
La conjuntiva es cerrada con una sutura de nylon 10-0 como hemos descrito anteriormente.
(Nota del Editor: en pacientes con
glaucoma y catarata, uno de los problemas ms
difciles es el manejo de la pupila pequea.
Este importante tema es discutido separadamente en este mismo captulo.)

Antimetabolitos en Procedimientos Combinados

Luntz
considera
que
los
antimetabolitos deben ser utilizados en forma
rutinaria en los procedimientos combinados de
catarata y trabeculectoma ya que se obtienen
mejores resultados.

Figura 185: Extraccin de Catarata con

Facoemulsificacin
Combinada
con
Trabeculectoma- Paso 5
Esta vista del cirujano muestra la
incisin de 6mm cerrada con dos suturas interrumpidas de nylon 10-0 colocadas a travs de
todo el grosor del colgajo escleral en el limbo
y a travs de la incisin escleral posterior a
cada lado de la apertura de la trabeculectoma
(lnea de puntos). Si es adecuada la vlvula,
para prevenir la prdida de la cmara anterior,
se puede dejar sin suturar el colgajo escleral de
6mm, lo cual puede producir ms reduccin de
la presin intraocular. Una sutura corrida con
nylon 10-0 cierra la incisin conjuntival (no
se muestra).

Figura 186 A-B: Tcnica para la Colocacin

de Suturas Ajustables
(A) La sutura de nylon 10-0 es pasada a travs de ambos labios del colgajo
escleral, a travs del limbo radialmente en la
crnea y entonces a travs de la crnea paralela al limbo (para prevenir el efecto
windshield wiper) de la sutura radial. En la
figura (B) se muestra la tcnica para amarrarla. La porcin de la sutura entre el labio
anterior del colgajo escleral y el limbo es
halado hacia arriba en un lazo y amarrado al
borde libre de la sutura en el labio posterior
del colgajo escleral. (Esta tcnica fue introducida por Alan Kolker y la reproducimos con
su autorizacin).

Eleccin del Antimetabolito

En general los cirujanos varan en la
escogencia del antimetabolito apropiado, dependiendo de la edad del paciente y de su propia experiencia. Para el procedimiento combinado de catarata y trabeculectoma, Luntz
usa rutinariamente mitomicina-C, ya que en
estos casos los resultados son mejores cuando
se usa un antimetabolito. Existe una remota
posibilidad de teratognesis y desarrollo de
cncer muchos aos despus de la aplicacin
de esta droga. Por esta razn, y particularmente
en nios, se requiere de un consentimiento informativo antes de la aplicacin de la
Mitomicina-C.
La tcnica preferida de Luntz para la
aplicacin de la Mitomicina es empapar una
esponja de Weck en una solucin de
Mitomicina-C al 0.4%. La esponja empapada
se coloca sobre la superficie conjuntival en el
lugar seleccionado para la ciruga. Se mantiene en la conjuntiva por un minuto y entonces
se reemplaza por otra esponja recin empapada por otro minuto, y esto se repite por tercera
o cuarta vez dando una aplicacin total de tres
o cuatro minutos. Despus de esto, la superficie conjuntival se lava enrgicamente con solucin salina balanceada para remover cualquier residuo del medicamento.
Algunos cirujanos han utilizado aplicaciones tpicas de 5-FU intraoperativamente
con una esponja de Weck empapada en el medicamento , similar a la forma en que se utiliza la Mitomicina-C. La efectividad de este
mtodo todava no se ha establecido.

Resultados de la Ciruga
Combinada de Catarata y
Trabeculectoma
En la experiencia de Luntz, los resultados de la ciruga combinada de catarata y
trabeculectoma, han sido consistentemente
buenos. En un estudio combinando la extraccin extracapsular con implante de lente
intraocular en la cmara posterior y
trabeculectoma, 38 ojos fueron seguidos hasta por 46 meses, con un promedio de 16.4 meses. El promedio de la presin intraocular
preoperatoria fue de 20.5 mm Hg y el
postoperatorio de 14.5 mm Hg, una reduccin
muy satisfactoria. El promedio del nmero de
medicamentos preoperatorios fue de 2.3 y
postoperatoriamente al final del perodo de
seguimiento baj a un promedio de 1.42.
No hubo ningn cambio significativo
en el campo visual del nivel preoperatorio con
el postoperatorio. La agudeza visual, cuyo
promedio pre-operatorio fue de 20/120, mejor a un promedio de 20/50 despus de la ciruga.
Simons et al (1992), tambin han reportado buenos resultados con pocas complicaciones realizando la extraccin extracapsular
con lente intraocular en la cmara posterior y
trabeculectoma (as como facoemulsificacin
y trabeculectoma Editor).
En los estudios de Luntz, las complicaciones asociadas con la combinacin de
EECC y trabeculectoma y (facoemulsificasicin
y
trabeculectoma)
fueron

sorprendentemente pocas y sin ninguna severidad importante como las que se pueden esperar en la ciruga de catarata o de glaucoma
separadas . No se observaron complicaciones
intraoperatorias especficas de la ciruga combinada. Las complicaciones observadas fueron similares a las asociadas con la ciruga de
trabeculectoma o extracapsular separadas.
Los problemas postoperatorios inmediatos consistieron en leve edema corneal que
fue rpidamente resuelto e irititis la cual no
causa problemas a largo plazo. Contrario a lo
que se podra pensar, la realizacin de una
iridectoma y su reparacin suturando el iris
no caus un incremento en el nivel de irititis

postoperatoria. Ninguno de los pacientes present post-operatoriamente cmara anterior

estrecha o plana, lo cual puede ser atribuido a la adecuada aposicin y cierre de la incisin de catarata.
Cuando se usan antimetabolitos, si ocurre un escape o fuga significativo de la incisin conjuntival, en la mayora de los casos se
requerir resuturar. En ojos severamente afectados, la conjuntiva se vuelve friable en el
sitio del escape y la conjuntiva normal debe
ser rotada desde el frnix o reemplazada a travs de un colgajo temporal adyacente o de la
conjuntiva nasal.

Figura 187: Tcnica Alterna para

Facoemulsificacin Usando una Incisin
Intracorneal en Tnel Combinada con una
Trabeculectoma Independiente
En casos de ciruga de faco y glaucoma, se hace una incisin intracorneal en tnel
(C) en el lado temporal para realizar la
facoemulsificacin y el implante del lente plegable. Se hace la trabeculectoma con la tcnica
convencional con otra localizacin
en el
sector superior , con un colgajo escleral de
3mm por 3mm (F) y una ventana de
trabeculectoma de 2mm por 2mm (W).

FACOEMULSIFICACION EN CORNEAS
PATOLOGICAS
FACOEMULSIFICACION E
IMPLANTE DEL LIO EN
PRESENCIA DE UNA
CORNEA OPACA
Generalidades
La mayora de los conceptos y tcnicas presentadas en este tema estn basados en
la experiencia clnica y las investigaciones
extensas del Prof. Miguel Angelo Padilha, del
Brazil. Durante muchos aos, un procedimiento triple que inclua el transplante de crnea,
la extraccin de catarata y el implante de lente intraocular, regularmente implicaba la extraccin extracapsular a cielo abierto. Con esta
tcnica el ojo se mantena abierto durante un
largo perodo de tiempo, mientras el cirujano
realizaba la capsulotoma anterior, la extraccin del ncleo, la aspiracin de material
cortical y el implante del lente intraocular.
Solo entonces la crnea del donante era colocada y adecuadamente suturada. Durante este
perodo, el ojo del paciente estaba sujeto a riesgos considerables, incluyendo la muy temida
complicacin de hemorragia expulsiva.

Tcnica y Secuencia de Padilha

Cuando la crnea est tan opaca que
no permite la visualizacin de la cmara anterior, no queda otra alternativa que proceder con
la secuencia quirrgica y pasos que se describen a continuacin: trepanar primero la crnea, continuar con la extraccin extracapsular
a cielo abierto, implantar el lente ,y suturar la

crnea donante a la crnea receptora para finalizar la ciruga.

Si la crnea est razonablemente transparente y le permite al cirujano la visualizacin de las estructuras de la cmara anterior
(Fig.188), el procedimiento de eleccin de
Padilha es realizar primero la extraccin de
la catarata con facoemulsificacin lo cual mantiene un sistema presurizado mucho ms seguro, continuar con el implante del LIO y finalmente realizar el transplante penetrante,
como fue recomendado inicialmente por el
Dr. Enrique Malbrn, de Argentina, en 1995.
Paso 1: Trepanacin incompleta de
la crnea moderadamente opaca hasta la mitad de su profundidad (Fig. 188). Paso 2: Inyectar viscoelstico en la cmara anterior a travs de la incisin de puerto lateral. Se realiza
una incisin de 2mm auto sellante, valvulada,
en tnel escleral detrs del limbo, como se
muestra en la Fig. 40-B. Paso 3: CCC con
una aguja doblada utilizada como cistitomo y
pinzas largas de Kelman-McPherson, precedida por la inyeccin de viscoelstico (Figs.
97, 44, 45). Paso 4: Se realizan los pasos
rutinarios siguientes de la facoemulsificacin,
seguidos del implante de un lente de PMMA
o plegable, dependiendo de la experiencia del
cirujano (Fig. 189). Se inyecta un agente
mitico intracameralmente. Paso 5: Padilha
verifica el cierre hermtico del tnel esclero
corneal. La incisin puede o no ser suturada
con un punto horizontal dependiendo de cuan
seguro se encuentra el cirujano de que sta se
encuentra totalmente sellada. Se procede con
la extraccin del botn corneal opaco usando
un bistur Beaver desechable y tijeras de

Figura 188: Facoemulsificacin en Crneas

Opacas- Paso 1
El cirujano primero procede a realizar una trepanacin incompleta de la crnea
afectada con el trpano calibrado solo para
penetrar la mitad de la profundidad corneal
(T). Luego, procede con la inyeccin de
viscoelstico (V) por la incisin auxiliar (A).
A travs de la incisin esclero corneal en
tnel, se crea una herida valvulada,
autosellante, 2 mm detrs del limbo (W).Se
realiza una capsulorrexis circular (no mostrada).
Las
siguientes
fases
de
la
facoemulsificacin se realizan de forma rutinaria.

Figura 189: Facoemulsificacin en Crneas

Opacas- Implante del LIO- Paso 2
Despus de la facoemulsificacin y la
I/A de la corteza residual, se llena nuevamente
la cmara anterior con viscoelstico. El siguiente paso es el implante de un LIO de
PMMA o flexible (L) dependiendo de la preferencia del cirujano. Incisin en tnel (W).

Castroviejo (Fig. 190). El cirujano completa

el procedimiento uniendo los bordes de la crnea donante con las del receptor , colocando
16 suturas interrumpidas de monofilamento
nylon 10-0. Esta tcnica indudablemente reduce los largos perodos de tiempo durante los
cuales el ojo permanece expuesto, haciendo la
ciruga mucho ms segura.

Recomendaciones Especficas
1) Padilha recomienda firmemente no
realizar el procedimiento de faco usando la
incisin por crnea clara. Pueden presentarse
complicaciones o dificultades al momento de
realizar el injerto penetrante. Consecuentemente, utilice la incisin en tnel esclerocorneal mostrada en la figura 40-B.

2) La tcnica de facoemulsificacin
debe ser endocapsular dentro de la bolsa
capsular, usando el procedimiento de eleccin
del cirujano para el manejo y debilitamiento
del ncleo. Esto tiene el propsito de prevenir
dao adicional al endotelio corneal. Si es necesario, el ncleo puede ser luxado hacia la
cmara anterior donde puede ser removido o
en el plano del iris (usando las tcnicas del
plano del iris de Lindstrom Figs. 136-139,
Captulo 10). Pero debe lubricarse la crnea
repetidamente con viscoelsticos dispersivos.
3) Si se presentara edema corneal derivado de la enfermedad corneal misma y esto
interfiere con la visualizacin de las maniobras intraoculares, el epitelio corneal deber
ser completamente removido para facilitar la
visin adecuada de las maniobras del cirujano y los instrumentos. (Nota del Editor: el
colocar viscoelstico dispersivo sobre la crnea facilitar ms an la visin del cirujano).

Figura 190: Facoemulsificacin en Crneas

Opacas- Completando la Queratoplasta Penetrante- Paso 3
Despus del implante del LIO (L), a
travs de la incisin en tnel (W), el cirujano
completa la trepanacin de la crnea y procede
con la extraccin del botn corneal (T) con un
bistur desechable o con tijeras de Castroviejo o
Barraquer (S). El cirujano termina el procedimiento colocando 16 suturas radiales interrumpidas de nylon 10-0 en el donante-receptor.

FACOEMULSIFICACION,
IMPLANTE DEL LIO Y
DISTROFIA DE FUCHS
Evaluacin Preoperatoria
Estos pacientes requieren una evaluacin preoperatoria muy meticulosa antes de la
ciruga de catarata. No deber limitarse a un
buen examen biomicroscpico con la lmpara
de hendidura. La microscopa especular y la
paquimetra corneal pueden proveer informacin adicional valiosa en la decisin de si la
extraccin de la catarata es suficiente o si un
procedimiento triple es el ms adecuado. Estos exmenes diagnsticos debern llevarse a
cabo si se cuenta con el equipo requerido.
En la mayora de los pacientes, sin
embargo, una biomicroscopa detallada puede
ser suficiente para determinar la severidad de
la guttata y la extensin del edema corneal.

Papel de la Biomicroscopa
Especular y de la Paquimetra
En la realizacin de la biomicroscopa
especular, el recuento de las clulas
endoteliales no es suficiente para garantizar
que un ojo con enfermedad corneal pueda soportar el trauma quirrgico sin desarrollar posteriormente edema corneal o incluso peor,
queratopata bulosa. El anlisis morfolgico de
las clulas provee informacin adicional importante para predecir la naturaleza de las complicaciones postoperatorias despus de la
facoemulsificacin o cualquier otra ciruga
intraocular.
La paquimetra ofrece una evaluacin
dinmica de estas mismas crneas. La medicin repetitiva del espesor de la crnea alterada , puede demostrar que tan bien funciona su
sistema fludico.

Si existe edema corneal considerable,

con un recuento de clulas endoteliales de
menos de 500/mm2 y una paquimetra arriba
de 610 micras, el procedimiento a elegir es la
ciruga combinada consistente en
queratoplasta penetrante, extraccin de la catarata, e implante del LIO.

Precauciones Especiales Durante Facoemulsificacin

1) La presencia de crnea guttata o distrofia de Fuchs no es una contraindicacin para
la facoemulsificacin, pero si requiere de precauciones adicionales especficas. El cirujano deber reducir significativamente la turbulencia y mantener la cmara anterior con suficiente cantidad de viscoelstico y SSB para
prevenir el contacto entre los fragmentos del
ncleo y el endotelio, particularmente en el
momento de la aspiracin de la corteza residual.
2) En casos de distrofia de Fuchs, es
muy importante el uso de viscoelsticos
dispersivos para una mejor adherencia y proteccin del endotelio enfermo. Est atento a la
salida del viscoelstico a travs de la incisin .
Esto requiere la repetida inyeccin durante el
procedimiento quirrgico a travs de la incisin de puerto lateral (Fig. 191). La punta del
faco o la de I/A deber mantenerse funcionando dentro de la cmara anterior evitando
su repetida salida y re-introduccin a travs
de la incisin principal. Esto puede producir
trauma adicional.
3)Durante
la
facoemulsificacin las maniobras debern realizarse muy delicadamente, usando tcnicas
que reduzcan el tiempo y poder de ultrasonido. Padilha considera que las tcnicas de faco
fractura o de divide y conquista , son las ms
indicadas. Cuando se est emulsificando el
ltimo cuadrante el cirujano deber evitar que
los fragmentos se des

placen a la cmara anterior y toquen

el endotelio (Fig.l92). El procedimiento ideal
es mantener alto poder de vaco (150 mm Hg
o ms), manteniendo los fragmentos adheridos a la punta de titanio y calibrando el siste-

ma en el modo pulstil . Si dichos fragmentos deben desplazarse a la cmara anterior,

deber utilizarse suficiente viscoelstico
dispersivo para evitar el toque endotelial (Fig.
192).

Figura 191: Facoemulsificacin en Distrofia

de Fuchs- Uso de Viscoelstico
En estas crneas alteradas es muy importante usar viscoelsticos dispersivos (V) para
mejor adherencia y proteccin del endotelio
corneal. La paracentesis lateral o incisin de
puerto lateral (L) debe ser utilizada para la
inyeccin del viscoelstico. La punta del faco es
introducida a travs de la incisin primaria y no
debe ser retirada e introducida una y otra vez
(T) durante las maniobras intraoculares. Esto
aade trauma.

Figura 192: Facoemulsificacin en Distrofia de Fuchs- Procedimiento Ideal

Durante la facoemulsificacin,
las maniobras deben ser muy delicadas,
reduciendo el poder ultrasnico al mnimo
posible y utilizando tcnicas que reduzcan
el tiempo de ultrasonido. El procedimiento
ideal es manteniendo un poder alto de
vaco (150mmHg o ms), mantener siempre los fragmentos adheridos en la punta
del faco (P) y utilizar el sistema de pulsos
de la mquina. Si estos fragmentos tienden
a moverse dentro de la cmara anterior
(flecha blanca), debe irrigarse ms
viscoelstico dispersivo (V) para mayor
proteccin endotelial.

Figura 193: Facoemulsifiacin en Distrofia de Fuchs- Implante del

LIO
Para insertar el LIO (L) lo primero es introducir viscolstico en
la cmara anterior y en la bolsa capsular (C ) como se presenta en la Fig.
191 y mantenerla bien distendida, especialmente si va a utilizarse un LIO
flexible.

4) Al momento del implante del lente,

el primer paso deber ser la introduccin de
viscoelstico cohesivo (VE) dentro de la bolsa
capsular para mantenerla bien distendida, especialmente si se va a implantar un lente plegable
(Fig. 193). El prximo paso es lubricar el
inyector con viscoelstico dispersivo para facilitar el funcionamiento del lente dentro del
inyector, con la bolsa.

Al finalizar la ciruga, la aspiracin

del VE cohesivo va a ser ms fcil y rpida
que la del VE dispersivo. Con el fin de
proteger la crnea, el VE no deber ser
agresivamente retirado pero todo residuo deber ser removido. Siempre se recomienda la
administracin de inhibidores
de la
anhidrasa carbnica durante el perodo
postoperatorio inmediato para inhibir la elevacin de la presin intraocular, especialmente en casos de alguna enfermedad
corneal.

FACOEMUSIFICACIN EN PUPILAS PEQUEAS

Estrategias Mdicas

Midriasis Farmacolgica
La facoemulsificacin requiere de
una buena dilatacin pupilar. Es esencial una
adecuada exposicin del cristalino y de la
cpsula anterior. Padilha primero intenta
obtener una midriasis farmacolgica. Utiliza
la combinacin de Fenilefrina al 10%,
Tropicamida al 1% (Midriacyl R) y un
inhibidor de las prostaglandinas como la
Indometacina o el Flurbiprofen al 0.03%
(Ocufen R) , el cual es administrado cada
quince minutos durante una hora antes de la
ciruga. Entre ambos inhibidores, Padilha
prefiere el Ocufen R, para el mejor mantenimiento de la midriasis. Esta combinacin
farmacolgica es administrada si, por supuesto,
no
existen
contraindicaciones
cardiovasculares.
Si esta combinacin de medicamentos
no es efectiva, puede ser inyectada en la
cmara anterior adrenalina sin preservativos
al 1:1000 (diluida en 10 ml de BSS).al inicio
de la ciruga.

Dilatacin
Mecnica
Viscoelsticos

con

En presencia de adherencias del iris a

la cpsula anterior del cristalino, Luntz las
libera mecnicamente usando viscoelsticos
con ayuda de una cnula. Una vez que las ha
separado, inyecta Epinefrina (adrenalina)
intracameral y en muchos casos la pupila se
dilata satisfactoriamente.

En pacientes que tienen un cierto

grado de atrofia del iris puede estar
relacionada con senilidad avanzada, post
uvetis, trauma, o por el uso crnico de
miticos en ojos glaucomatosos. Las
opciones a continuacin estn disponibles
para obtener adecuada exposicin del cristalino y la cpsula anterior.

1. Estirando la Pupila
En la mayora de los pacientes la
pupila tiene que ser estirada para una adecuada dilatacin usando dos ganchos de Kuglin
como recomienda el Dr. Maurice Luntz.
Un gancho de Kuglin se introduce en la
paracentesis temporal y se avanza hacia el
margen nasal opuesto donde engancha el
margen pupilar (Fig. 194). Ambos ganchos
de Kuglin son ahora halados en direccin del
limbo, estirando la pupila horizontalmente
hasta producir el punto mximo de estiramiento. Inevitablemente se presentarn algunos pequeos desgarros del esfnter.
Ambos ganchos de Kuglin son entonces retirados de la cmara anterior y se reintroducen nuevamente a travs de dos incisiones preformadas con el quertomo a las 12
y 6 horas (Fig. 195). Un gancho de Kuglin es
avanzado cruzando la cmara anterior para
enganchar el margen de la pupila a las 6
horas, y el segundo gancho engancha el margen pupilar a las 12 horas. Amos ganchos son
otra vez dirigidos hacia el limbo, uno frente al
otro, a las 6 y 12 horas, estirando de esta
manera la pupila en forma vertical (Fig. 195).
Una vez que la mxima extensin vertical se
alcanza, los ganchos de Kuglin son retirados.
Se inyecta la epinefrina intracameral, seguida
de viscoelstico. En ojos en los que el

Figura 194: Dilatando la Pupila Horizontalmente con dos Ganchos de Kuglin

Se inserta un gancho de Kuglin en la
paracentesis temporal y se avanza hasta el margen pupilar nasal opuesto y se engancha el
margen pupilar. El segundo gancho entra en la
cmara anterior a travs de la paracentesis nasal,
se avanza hasta el borde pupilar temporal opuesto, el cual se engancha. Ambos ganchos son
entonces halados en direccin del limbo, dilatando la pupila horizontalmente hasta conseguir la mxima dilatacin.

Figura 195: Dilatando la Pupila Verticalmente

con dos Ganchos de Kuglin
Ambos ganchos de Kuglin son entonces
retirados de la cmara anterior y reintroducidos a
travs de la incisin del quertomo a las 12 y 6
horas. Uno de los ganchos se avanza cruzando la
cmara anterior hasta enganchar el margen pupilar a
las 6 horas y el otro gancho engancha el borde
pupilar a las 12 horas. Ambos ganchos son entonces
halados hacia el limbo enfrentando uno al otro y por
lo tanto dilatando la pupila verticalmente. Una vez
que se alcanza la mxima extensin vertical, se
retiran los ganchos.

margen pupilar no est fibrosado

significativamente y no es muy espstico,
esta maniobra puede alcanzar una dilatacin
suficiente
para
proceder
con
la
facoemulsificacin. Esta tcnica usando los
ganchos de Kuglin ha sido aconsejada tambin por el Dr. Miguel Padilha.

2. Dilatadores Pupilares
Mecnicos
En aquellos casos en los cuales el
margen de la pupila est fibrtico o muy
espstico, podran rquerirse uno de los siguientes procedimientos.

A) Los ganchos plsticos de iris

(Alcon-Grieshaber): son insertados mediante
cuatro incisiones de paracentesis en la crnea
(Fig. 196) como aconseja Luntz y tambin
Padilha. Los ganchos se colocan en el
margen de la pupila a las 10:00 horas, 2:00
horas, 4:00 y 8:00 horas, y la pupila es
enrgicamente dilatada halando los ganchos
hacia afuera y fijndolos en su posicin.
Tambin existen disponibles ganchos de metal pero Luntz considera que los de plstico
son menos traumticos para la pupila.

Figura 196: Retractor Flexible de Iris de AlconGrieshaber para Pupilas Pequeas

El retractor flexible de iris es una alternativa segura para la fijacin temporal del iris en
casos en que no es posible obtener una dilatacin
farmacolgica y cuando la pupila no est
fibrosada, de tal foma que puede ser dilatada. El
retractor est hecho de prolene y la lengeta
flexible (H) de un material de nylon que mantiene
el gancho en su posicin una vez colocado en el
ojo. Deben hacerse 4 incisiones de paracentesis en
la crnea perifrica a las horas 10, 2, 4 y 8 . Los
ganchos (H) son entonces insertados a travs de las
paracentesis (P) y enganchan el iris en el borde
pupilar ( flecha-1). La pupila es dilatada alargando
los ganchos hacia afuera ( flecha-2). La posicin
final de los ganchos se fija ajustando la lengeta
flexible en direccin del limbo (flecha-3). El
recuadro muestra una vista del cirujano de la
configuracin final de los retractores y el resultado
en la forma de la pupila.

Figura 197: Facoemulsificacin en Pupilas Pequeas- Dilatador Pupilar de Beehler

El dilatador pupilar de Beehler (B) permite la dilatacin en tres direcciones con solo
una maniobra. Tres brazos (A) salen del instrumento y ejercen la distensin del margen pupilar.
El mismo instrumento tambin estimula una ligera retraccin del iris en direccin de la incisin
en tnel corneal o escleral (T).

Cuando los mrgenes de la pupila

estn muy fibrosados este mtodo no
alcanzar la dilatacin apropiada de la pupila, o el margen pupilar se podr
traumatizar severamente.
Padilha considera que de todos los
recursos mecnicos disponibles, el que ha
contribudo en forma ms segura y satisfactoria en el manejo de las pupilas pequeas es el
retractor flexible de iris (Alcon-Grieshaber)
(Fig. 196). Estos retractores son extremadamente tiles, an cuando su colocacin requiere tiempo extra. Despus de colocar el
primer o segundo retractor, la cmara anterior

debe ser llenada con viscoelstico para

facilitar la introduccin de los otros dos.

B) El Dilatador
Beehler

Pupilar de

Padilha utiliza este instrumento

cuando las otras opciones antes mencionadas
no han sido efectivas. Este dilatador, fabricado por Moria, en Francia, permite la dilatacin en tres direcciones con una sola maniobra (Fig. 197). Ms an, provoca una discreta
retraccin del iris en direccin de la incisin
del tnel corneal o escleral.

C) El Anillo
Silicn

Expansor de

En los casos ms severos, Padilha usa

un anillo de silicn con una indentacin , la
cual se adapta a todo lo largo del borde de la
pupila. Esto presenta algunas ventajas.
Usando esta tcnica el iris encaja como una
llanta alrededor del rin, el cual es como una
rueda de hierro (Fig. 198). Entre sus desventajas est el hecho de que puede fcilmente
soltarse con las maniobras intraoculares durante el procedimiento de la faco. Conocido
como el expansor de pupila de Graether
(Eagle Vision # 1540) tiene tres componentes: el expansor pre- cargado, un insertor

desechable y un retractor deslizante del iris.

(El uso de este anillo es controversial- Editor).
Padilha enfatiza que las maniobras de
estiramiento usando dilatadores mecnicos
pueden inducir cierto grado de atona del iris.
Esto predispone al margen del iris a insinuarse en la punta de titanio durante las maniobras de faco, produciendo lesiones del esfnter y de los tejidos del iris. Lo mismo puede
ocurrir con las iridectomas en sector , que
pueden tambin predisponer el iris al desarrollo de sinequias a la cpsula anterior durante
el perodo postoperatorio, requiriendo la administracin de miticos durante algn tiempo.

Figura 198: Facoemulsifiacin en Pupilas

Pequeas- Ajustando el Anillo Expansor de
Silicn
Una vez el anillo expansor de silicn
(E) est en su posicin, el Dr. Padhila retira el
retractor de iris (no mostrado) y ajusta la
colocacin final del anillo expansor utilizando
dos ganchos de Sinskey (H).

CATARATAS TRAUMTICAS
Puntos clave del Examen

Generalidades
La compleja reparacin de una lesin
ocular se facilita cuando el equipo responsable de la misma realiza en forma armoniosa
el tratamiento primario y secundario de los
segmentos anterior y posterior.
Casi todos los malos resultados derivados de un trauma ocular ocurren en heridas
que involucran el segmento posterior, particularmente cuando el cristalino tambin ha sido
lesionado.

Evaluacin
Traumatizado

del

Ojo

Las circunstancias del trauma en la

evaluacin clnica inicial dan informacin
importante y determinarn su rpido manejo, ayudando a prevenir las
complicaciones.
Como ha sealado el Dr. Michael
Roper-Hall, una historia exacta es fundamental. Esto puede ser de gran ayuda para
indicar la extensin y la naturaleza de la
herida. Un historial real puede algunas veces
ser evasivo, sobre todo cuando existen nios
involucrados, o cuando existe potencial para
un litigio.
Las heridas causadas por cataratas
traumticas ocurren no solamente por trauma
severo penetrante, sino tambin por trauma
contuso. La mayora de los traumas contusos
no son suficientemente severos para causar
una ruptura escleral. Por lo tanto, el manejo
est basado en la identificacin de los tejidos
afectados, el entendimiento de la patologa de
los eventos que pueden ocurrir despus del
trauma contuso y el anticiparse a las posibles
complicaciones secundarias.

El oftalmlogo deber examinar al

paciente cuidadosamente. El examen
deber comenzar con una evaluacin de la
funcin visual comprobando si existe
percepcin o proyeccin de luz. El
pronstico es mejor cuando existe buena
proyeccin de luz. Luego el ojo deber ser
examinado de la manera usual con un
oftalmoscopio directo y bajo la lmpara de
hendidura. En muchos casos el fondo no
puede ser visualizado debido a la opacidad
de los medios : crnea, cristalino o
hemorragia vtrea. La presencia de un
cuerpo extrao debe ser definitivamente
descartada. Es importante evaluar la
anatoma en relacin al trauma. Las
estructuras intraoculares generalmente no
estn aisladamente afectadas.
En traumas severos , la extensin total
del dao puede estar enmascarado por sangre
u opacidades de los medios. Se requiere una
evaluacin especializada antes de planear la
ciruga para establecer la extensin del dao
y el potencial visual. Puede existir una ligera
percepcin en presencia de una hemorragia
vtrea total hasta que se reabsorva la
misma. En estos casos el diagnstico por
imgenes es de gran valor.

Imgenes Diagnsticas
La ultrasonografa B-scan deber realizarse para identificar la presencia de cuerpo
extrao y su localizacin precisa, la cantidad
de hemorragia vtrea presente y la condicin
de la retina. La imagen de ultrasonido tambin muestra los cambios en la posicin del
cristalino; su ruptura posterior; membranas
ciclticas;hemorragia vtrea ; desprendimien

to vtreo-retinal; y desprendimiento de retina, el cual puede estar enmascarado con los

exmenes directos (Fig. 199).

de la cpsula anterior del cristalino ya sea

por un golpe contuso o por una herida
cortante.

Traumas Combinados de los

Segmentos Anterior y Posterior

MANEJO DE LA CATARATA
TRAUMATICA

Un cristalino daado mezclado con

sangre y vtreo necesita de una pronta y
adecuada ciruga. El fracaso al remover estos
detritus estimula la fibrosis y la formacin de
membrana cicltica causando desprendimiento del cuerpo ciliar e hipotona lo que
conduce eventualmente al desprendimiento
de retina y a la ptisis bulbi.

El Dr. Robert Segmann, tiene una

experiencia muy extensa en casos de trauma.
El considera que si la catarata traumtica
es tratada adecuadamente la prognosis
puede ser la misma que para una catarata
senil . Esto excluye los casos en los cuales el
segmento posterior ha sido afectado, el
vtreo se ha opacado o la retina ha sido
alterada por el mismo trauma, o por
infeccin.

Cataratas Traumticas en
Presencia de Heridas Penetrantes del Segmento Anterior
Objetivos Principales
En heridas del segmento anterior el
objetivo principal es la reparacin a prueba
de agua de la herida corneal, la restauracin
de la profundidad normal de la cmara
anterior, el tratamiento intensivo con antibiticos para prevenir la infeccin y la
terapia intensiva anti-inflamatoria desde el
inicio. Las metas posteriores son el
adecuado manejo de la catarata, la
reduccin del dao secundario evitando la
cicatrizacin corneal excesiva; asegurar un
tamao adecuado de la apertura pupilar
cosmtica y pticamente; y prevenir daos
futuros del ngulo de la cmara anterior que
pudieran producir glaucoma.
Frecuentemente todos estos objetivos son
alcanzados al momento de la reparacin de
la herida inicial an cuando en algunos casos
remotos se requiere de un procedimiento
quirrgico. El trauma puede causar defectos

Heridas Pequeas en la
Cpsula Anterior
En muchos casos una herida penetrante en la cornea es pequea, el material
del cristalino se mantiene dentro de la
cpsula, y aunque est opaco, el material no
puede escaparse a travs de la mnima
rasgadura capsular (Fig. 200). El Prof. Giora
Treister de Israel recomienda en estos casos
no tocar el cristalino durante la primera
intervencin quirrgica. El repara la
herida principal sin ir ms all en ese
momento porque generalmente estas son las
peores condiciones para operar el ojo. Los
tejidos estn edematizados e inflamados y
quizs incluso presenten infeccin. El
trauma pudo haber ocurrido durante la
noche. En caso de complicaciones
inesperadas,
los
cirujanos
ms
experimentados no estn trabajando a esas
horas.
Si no es absolutamente indispensable
ir ms all en el procedimiento inicial,
Treister recomienda cerrar la herida principal y posteriormente concentrarse en la

Figura 199: Importancia de las Imgenes

Diagnsticas en Cataratas Traumticas
Adems del estudio de la catarata misma, la
ultrasonografa B muestra cambios en la posicin del
cristalino, la ruptura posterior del mismo, membranas ciclticas, hemorragias intravtreas, separacin
del vtreo de la retina y desprendimiento de retina, el
cual puede ser no visible en la evaluacin clnica
directa. La Fig. 199 muestra una fotografa polaroid
de una ultrasonografa B.

Figura 200: Catarata Traumtica por una Pequea Herida Penetrante en la Crnea y Cristalino
Esta seccin transversal del segmento anterior del ojo muestra un cristalino lesionado con un desgarro
de la cpsula anterior (T). El cristalino est opaco pero el material todava no se escapa a travs del desgarro. En
estos casos, el Dr. Treister repara primero la herida corneal (W) y no realiza ninguna otra correccin en este
momento (asumiendo que el segmento posterior no est afectado en el trauma). A los pocos das cuando el ojo est
menos inflamado, se puede hacer la extraccin de la catarata y el implante del LIO.

Si la Cpsula Anterior tiene un Dao

Extenso

Momento Apropiado para

Extraccin Primaria del Cristalino

Si la cpsula anterior est extensamente daada y existe material del cristalino

en la cmara anterior, (Fig. 201) Treister
remueve todo este material durante la
primera intervencin quirrgica y evala el
segmento posterior con un oftalmoscopio indirecto. Si el trauma est confinado al segmento anterior, el vtreo est claro, la retina
est aplicada sin desgarros retinales y no se
oberva ningn cuerpo extrao, se implanta
un lente en la cmara posterior.

El Dr. John Alpar, quien tiene una

vasta experiencia en cataratas traumticas
considera que la extraccin primaria del cristalino puede llevarse a cabo en cualquier
momento si el cristalino se encuentra tan
lesionado que sus partculas se mezclan con
material de la cmara anterior o del vtreo.
El cristalino deber ser removido tambin
en caso de una sub-luxacin. Las ventajas
de la ciruga primaria en estos casos son que
la inflamacin postoperatoria se reduce, el
tiempo de rehabilitacin es ms corto, y los
exmenes posteriores, incluyendo la
evaluacin de la retina, son ms fciles de
realizar.

Figura 201: Catarata Traumtica con Dao Extenso de la Cpsula Anterior

Existe material critaliniano en la cmara anterior. Se ha inyectado viscoelstico. La CA es irrigada
(flecha azul) con SSB y los detritus, residuos de pigmento, fibrina y material del critalino (D) son lavados
fuera del ojo (flecha roja). El dao del cristalino se muestra en (L).

la

Las indicaciones ms importantes

para la ciruga primaria son los signos que
indican la posibilidad de una ruptura de la
cpsula posterior y prolapso del vtreo
hacia la cmara anterior.
Daos Ms Extensos que Afectan la
Cpsula Posterior
En caso de perforacin del cristalino con una apertura de la cpsula posterior,
tanto Treister como Stegmann en Sur frica
remueven el vtreo de la cmara anterior
(si se prolapsa) con un vitrector junto con el
material de cristalino, pero tratando de preservar la cpsula posterior, o partes de ella,
para la colocacin posterior de un LIO
fijado en el sulcus.
Problemas Especficos con las
Cataratas Traumticas
El Dr. Paul Koch seala que las
znulas con frecuencia son lesionadas y
puede existir riesgo significativo de colapso
de la cpsula posterior as como prolapso
del vtreo alrededor del ecuador del
cristalino. Consecuentemente, en la
evaluacin preoperatoria con la lmpara de
hendidura, evale cuidadosamente la
posibilidad de una zonulisis.

PUNTOS CLAVES DE LA
TECNICA QUIRURGICA
La Incisin
El tnel esclerocorneal (Fig. 40-B) es
definitivamente la incisin a utilizarse. El
tnel corneal est contraindicado. La conjuntiva debe ser tratada muy delicadamente. Algunos de estos pacientes pueden desa-

rrollar glaucoma secundario y requerir posteriormente una ciruga filtrante.

Capsulorrexis Anterior
En muchos casos la cpsula anterior
ha sido perforada. La CCC puede ser muy
difcil y algunas veces riesgosa. Paul Koch
considera que una mejor forma de abrir una
cpsula anterior sin soporte por una ruptura
zonular, es con tijeras de cpsula. Se hace una
punctura en la cpsula anterior , se introduce
una hoja de las tijeras a travs de la punctura
y se realiza el corte de la cpsula con las
tijeras. Koch seala que halar la cpsula con
una aguja o con pinzas puede ser peligroso,
pudiendo luxarse el ncleo sin remedio.
Las otras partes de la cpsula, donde
las znulas estn intactas, pueden abrirse de
manera convencional.
La capsulotoma anterior circular
debe ser suficientemente amplia para que el
ncleo pueda flotar fuera de la bolsa con la
hidrodiseccin. Tpicamente esto ocurre fcilmente ya que el ncleo es blanco, blando y
sin consistencia.
Al hacer la capsulotma anterior, si la
catarata es blanca, el uso de Azul de Tripan
como se muestra en las Figs. 101 y 102, pg.
173 puede aumentar la posibilidad de realizar
una capsulotoma exitosa.

Extraccin del Cristalino

En presencia de catarata traumtica,
la facoemulsificacin se hace en la cmara
anterior. Una vez el ncleo se luxa a la
cmara anterior, se coloca viscoelstico por
arriba y por debajo del mismo, protegiendo la
crnea y empujando la cpsula flcida lo ms
poste

Figura 202: Concepto de Anillo de Tensin

Intracapsular en Cataratas Traumticas y
Cristalinos Subluxados
(A) El anillo de tensin
intracapsular (R) es una anillo abierto de
PMMA insertado (flechas) en la bolsa
capsular (C) por medio de un inyector (I) a
travs de una incisin de 3.5mm. Ambos
extremos tienen un pequeo agujero (E) para
mejor manejo con el gancho durante el
implante. Este anillo descansa en el ecuador
de la bolsa capsular y tambin mantiene su
forma. Entonces se implanta el LIO dentro de
la bolsa capsular con el anillo en su sitio. (B)
muestra una vista aislada de la bolsa capsular
completa con el anillo (R ) y el LIO (L) en su
sitio, con las asas del LIO (H) adecuadamente colocadas dentro de la bolsa distendida. El
anillo intracapsular distribuye las fuerzas
(flechas) dentro de la bolsa capsular, permitiendo la mxima seguridad durante las maniobras. Evita el colapso asimtrico de la
bolsa y la decentracin del LIO.

rior posible. En un paciente joven es ncleo

generalmente es blando y suceptible de diferentes opciones. En un paciente con
capsulorrexis intacta, la faco-aspiracin del
ncleo es segura y efectiva. Si existe un
desgarro de la cpsula anterior o posterior, la
aspiracin manual con la cnula tipo Simcoe
ofrece gran control. La aspiracin seca del
ncleo blando bajo material viscoelstico
ofrece un excelente control, especialmente en
los casos ms complicados, como recomiendan Snyder y Osher.

Papel del Anillo de Tensin

Intracapsular en Cataratas
Traumticas
Este es un avance importante en ciruga de catarata. El anillo es un desarrollo
relativamente reciente, recomendado por los

Drs. Robert J. Cionni en los Estados Unidos

y Okihiro Nishi. Este instrumento mantiene
la forma de la bolsa durante y despus de la
ciruga extracapsular o facoemulsificacin en
casos traumticos o en pacientes con subluxacin o pseudoexfoliacin. Tiene importantes implicaciones en trminos de prevencin de la luxacin del LIO, decentracin,
inclinacin, mayor dehiscencia zonular, y
opacificacin de la cpsula posterior. El anillo de tensin
capsular (o anillo
intracapsular), es un asa abierta de PMMA
(Fig. 202). Distribuye las fuerzas dentro de la
bolsa capsular, permitiendo por lo tanto, una
ciruga ms segura y evitando la
descentracin del LIO.
En el manejo de las cataratas
traumticas, el anillo es colocado en la bolsa
como soporte facilitando una capsulotoma
anterior intacta y dando forma a la bolsa
capsular posterior. En algunos casos es ms

fcil colocarlo antes de la emulsificacin del

ncleo mientras que en otros pacientes antes
de la aspiracin cortical. Se estabilizar la
cpsula y dar soporte a las reas de prdida
zonular. Una vez la cpsula est segura, la
corteza puede ser removida y el implante
colocado. Si es necesario, el anillo puede ser
suturado trans-escleralmente.

Extraccin de la Corteza
Despus de la extraccin del ncleo,
antes de proceder con la aspiracin cortical,
inspeccione la cpsula posterior cuidadosamente para asegurarse de que no existen
desgarros como resultado del trauma, particularmente en uno contuso ,donde los desgarros
pueden estar ocultos.
Si la cpsula est intacta, se procede
como es usual, siguiendo los principios y
tcnicas sealadas en las Figs. 127 y 128. En
caso de duda acerca de los efectos de la
irrigacin-aspiracin automtica, usted puede
usar la aspiracin manual con la cnula tipo
Simcoe, como se muestra en la Fig. 128. Esto
permite mayor grado de control.

Seleccin del LIO

Las cataratas traumticas pueden estar asociadas con algunas complicaciones
vitreoretinales tardas. Los lentes de PMMA
y acrlicos son bien tolerados por el ojo y
preferidos por los cirujanos de vtreo retina.
Debido a que las cataratas traumticas no
estn con frecuencia asociadas a algn grado
de midriasis secundaria, es prudente el uso de
un LIO de ptica de 6.0mm o mayor.

Implante del LIO

Con el soporte y estabilidad de un
anillo de tensin intracapsular, la colocacin

de un lente de cmara posterior est indicado

y es lo deseable .Si no se tiene disponible un
anillo de tensin y solamente existe una
pequea dehiscencia zonular, la lenta apertura del implante o la colocacin muy cuidadosa de uno rgido con asas flexibles reduce la
tensin en las znulas residuales intactas.
La colocacin de un implante de cmara posterior en el sulcus ciliar an es
posible a pesar de un desgarro capsular posterior o de
una dilisis zonular (Figs.
153,154,156). Si la cpsula anterior est intacta, aunque exista una severa ruptura
capsular posterior, el asa puede se colocada
en el sulcus. Puede capturarse el ptico posteriormente dentro de la capsulorrexis. Esto
dar mayor soporte y evitar la posterior
luxacin del lente.
Si la capsulorrexis es inadecuada o
ms grande que el tamao del ptico del
implante, puede realizarse una fijacin en el
sulcus con un ptico grande.

Seleccin del Viscoelstico en

Cataratas Traumticas
En aquellos centros oftalmolgicos
donde estn disponibles los dos tipos bsicos
de viscoelsticos (dispersivos y cohesivos) las
siguientes recomendaciones de Snyder y
Osher son muy tiles: 1) Cuando la faz
hialoidea est parcialmente expuesta, un
agente viscoelstico altamente retentivo
(dispersivo) como el Viscoat (Alcon) o el
Vitrax (Allergan) puede tamponar el vtreo y
mantenerlo atrs. Los agentes dispersivos
adems protegen muy bien el endotelio. Esto
puede ser particularmente importante en casos en los cuales la densidad celular
endotelial se ha reducido por el trauma. 2)
Por otro lado, la calidad de retencin de
espacios y facilidad para la extraccin tpica
de agen

tes viscoelsticos altamente cohesivos como

el Healon GV (Pharmacia &Upjohn), convierte estos agentes en ms apropiados para
la fase del implante del lente durante este
procedimiento.

Ventajas de la Facoemulsificacin en Cataratas Traumticas

Los ojos traumatizados con debilidad
potencial de las znulas tienen mayor riesgo

de hemorragia supracoroidea. El mantener un

sistema cerrado como el de la
facoemulsifcacin reduce este riesgo. Adems, el sistema cerrado pemite la
compartimentalizacin dentro del segmento
anterior. Si la cpsula posterior est rota o si
existe una dehiscencia zonular, el tamponade
del vtreo con viscoelstico puede ser lo
mejor para mantener la integridad del sistema
cerrado.

FACOEMULSIFICACION EN CATARATAS
SUBLUXADAS
Estrategia de Manejo
La facoemulsificacin es realizada en
un sistema totalmente cerrado, donde la punta de ultrasonido bloquea la incisin, permitiendo que el volumen de masas aspiradas se
iguale al volumen de lquido inyectado en la
cmara anterior, manteniendo estable la presin intraocular durante toda la ciruga. El
espacio disponible para el debilitamiento del
ncleo es extremadamente pequeo, limitado
anteriormente por el endotelio corneal y posteriormente, por la cpsula posterior.
Si las znulas que sostienen el
cristalino son dbiles, estn rotas, o no existen total o parcialmente, o cuando la cpsula
posterior est rota, puede surgir una situacin
delicada y riesgosa a menos que se est listo
para manejarla eficientemente.

MANEJO DEPENDIENDO DEL

TAMAO DE LA DIALISIS
ZONULAR
Cuando se confronta una ruptura
capsular, Padhila recomienda adoptar la si-

guiente estrategia: 1) Si durante la

biomicroscopa en el consultorio bajo
midriasis y en la lmpara de hendidura, se
detecta una ruptura zonular pequea o moderada que no se extiende ms de 45 de la
circunferencia del cristalino y puede verse un
excelente reflejo retinal, es casi definitivo
que puede realizarse una facoemulsificacin segura.
La hidrodiseccin debe separar la
cpsula del cristalino de la corteza mediante
la inyeccin de SSB debajo de la cpsula
anterior, y la hidrodelaminacin debe separar
el ncleo del epincleo (Fig. 203).
La separacin bien definida de estas
estructuras reducir significativamente la tensin en las frgiles znulas durante el debilitamiento del ncleo y la aspiracin de la
corteza residual.
2.a) Si el dao a las fibras zonulares
se extiende ms de 45 y la catarata tiene un
ncleo duro con un reflejo retinal tornndose
color caf, o b) la dilisis se extiende a 180,
la insercin de un anillo de tensin
intracapsular (Fig. 202) ser extremadamente
til para un mejor soporte de la bolsa
cristaliniana durante todo el procedimiento

reduciendo las posibilidades de luxacin de

la catarata hacia el vtreo. Esto es vlido an
en los casos de cataratas blandas. El uso de un
anillo de tensin intracapsular es tambin
valioso en los casos de pseudoexfoliacin y
ectopia lentis- como en el sndrome de
Marfan y otros.
3. Por otro lado, si existe un dao muy
extenso de las fibras zonulares con una
dilisis mayor de 180, Padhila considera

que la facoemulsificacin o an la
extracapsular planeada podran ser no suficientemente seguras, a pesar del uso del
anillo intracapsular (Fig. 202), especialmente
en el caso de cataratas duras. Padhila recomienda realizar una extraccin intracapsular
asociada con un implante de cmara anterior
de tipo Kelman o un lente posterior fijado
a la esclera (Fig. 156). Considera sta una
solucin ms prudente.

Figura 203: Catarata Subluxada-Hidrodiseccin

La cnula (C) es colocada debajo de la cpsula anterior (A) y la SSB es inyectada
separando la corteza del ncleo y del epincleo. Esta maniobra es repetida con el fin de crear un
adecuado plano de clivaje. Debe evitarse la irrigacin excesiva, de otro modo, puede producirse
un bloqueo peligroso del ncleo contra los mrgenes de la capsulotoma anterior. Esto podra
producir la luxacin sbita de la catarata al vtreo (V) por una ruptura de la cpsula posterior (P).

Precauciones Especiales con las

Cataratas Sub-luxadas
Padhila seala que algunos aspectos
muy importantes deben ser considerados
cuando se tratan cataratas sub-luxadas.

Capsulotoma Anterior
La capsulotoma anterior debe ser
realizada como una capsulorrexis circular
contnua (CCC). El cirujano requiere tener
mucho cuidado inicindola con una aguja
doblada y completndola con este mismo
instrumento o con pinzas de Uttrata o similares.
Si surge algn problema durante la
perforacin de la cmara anterior con el
cistitomo (aguja doblada) el cirujano puede
iniciarla con unas pinzas tipo Kerschner
(Rhein Medical). Las maniobras deben ser
realizadas con cuidado extremo para prevenir
mayor dao a las znulas. El dimetro de esta
capsulotoma no debe ser muy grande. El
llegar a la regin ecuatorial debe evitarse por
todos los medios . (Nota del Editor: Tambin los refiero a la presentacin de Catarata
Traumtica complicada con dilisis zonular,
en la cual el Dr. Paul Koch recomienda usar
tijeras para realizar la capsulotoma anterior
de tal forma que no se ejerza ninguna traccin con las maniobras rutinarias de la
capsulorrrexis sobre las znulas debilitadas.)

Caractersticas de los
Viscoelsticos Usados
Otro aspecto significativo es el uso de
las sustancias viscoelsticas. Es importante
combinar un viscoelstico con propiedades
cohesivas, con otro de propiedades
dispersivas, el cual se adhiere mejor a los

instrumentos o tejidos. Mientras este ltimo

proteger el rea zonular daada, adhirindose a los tejidos vecinos y ayudando a evitar un
eventual escape del vtreo, el viscoelstico
cohesivo presionar hacia abajo sobre la cpsula anterior del cristalino, transformndola
en una superficie convexa y facilitando la
realizacin de la CCC. Dicha convexidad
ayudar a canalizar el desgarro zonular en
direccin del centro de la cpsula y no hacia
la periferia debido a la fuerza centrfuga
generada sobre la superficie (Fig. 204). (Nota
del Editor: Una definicin muy clara de las
cualidades y diferencias de los viscoelsticos
cohesivos y dispersivos, se presenta al inicio
de este Captulo).

Medidas Adicionales para

Reducir Riesgos
1) Padhila recomienda que la incisin
de la facoemulsificacin, sea en crnea clara
o en tnel escleral, debe ser realizada lo ms
lejos posible de la regin zonular daada.
Esto previene la extensin de la dilisis
zonular por la introduccin y retiro de los
instrumentos en el interior del globo precisamente en el rea ms afectada. Si la ruptura
zonular se localiza en los cuadrantes superiores una incisin temporal superior har la
ciruga ms demandante y riesgosa.
2) Para reducir ms los riesgos,
Padhila aconseja el uso de los retractores
flexibles plsticos de iris, los cuales ayudan
sustancialmente a estabilizar la bolsa
cristaliniana. Los ganchos flexibles son anclados en los bordes de la CCC, exactamente
en la misma forma que se usan para dilatar las
pupilas pequeas (Fig. 205 y 196) excepto
que los retractores son colocados en el borde
de la capsulotoma en lugar de los bordes
pupilares.

Figura 204: Catarata Subluxada- Uso de

Viscoelstico Dispersivo
Un aspecto muy importante es el uso
de sustancias viscoelsticas. Estas sustancias
deben tener ciertas caractersticas como la viscosidad, la pseudoplasticidad, elasticidad y
adhesividad, las cuales facilitan las diferentes
maniobras durante el procedimiento quirrgico.
Esta vista muestra una cnula (C) insertada
debajo del iris (I) en la regin de la dilisis
zonular (ZD), al momento de inyectarse un
viscoelstico dispersivo, el cual sella el rea
zonular lesionada y reduce las posibilidades de
un eventual prolapso de vtreo.

Figura 205: Catarata Subluxada- Ofreciendo Mayor Soporte a la Bolsa Capsular con
los Retractores Flexibles del Iris
Para proveer ms soporte a la bolsa
capsular, se colocan los retractores flexibles de
iris (F) en los bordes de la capsulotoma anterior (C). Los retractores se insertan a travs de
las paracentesis opuestas. Una vez estn colocados los retractores (F), la capsulorrexis (C) es
cuidadosamente dilatada sin ejercer mucha
traccin. Entonces se procede con la
facoemulsificacin usando parmetros muy bajos como vaco menor de 150mmHg, baja
irrigacin y poder ultrasnico menor de 70%.
Sonda del faco (P).

3) Durante el debilitamiento del ncleo, deben reducirse al mnimo las maniobras de rotacin . Con el fin de evitar estas
maniobras, debe hacerse la hidrodiseccin y
la hidrodelaminacin completa y cuidadosamente.
4) Padhila recomienda introducir el
anillo de tensin intracapsular despus de
terminar la hidrodelaminacin y antes de la
facoemulsificacin (Fig. 202). Esta es otra
medida muy importante para proveer soporte
a la bolsa capsular. Usualmente el anillo es
mantenido por pinzas largas de KelmanMcPherson e introducidas en direccin horaria. Cuando se opera en el ojo derecho usando
una incisin en tnel esclerocorneal, el anillo
es desplazado 1 hora en direccin de las 3
horas y 6 horas. Se usa una esptula , preferiblemente de Koch, para facilitar la insercin
del anillo en su posicin correcta dentro de la
bolsa. Estos anillos vienen en diferentes tamaos. Son producidos por Morcher GmbH,
Alemania y Corneal, Francia, y estarn disponibles comercialmente a travs de Alcon
en un futuro cercano.
Si ocurre una sub-luxacin accidental de la catarata durante una ciruga convencional, la ciruga debe ser interrumpida y el
anillo debe ser introducido como se describi
antes. En estos casos, Padhila prefiere implantar un lente de una sola pieza, todo de
PMMA, dentro de la bolsa capsular y hacer
que su longitud coincida con el meridiano
donde ocurri la ruptura zonular.

Aumentando la Seguridad del

Implante Posterior en
Desinsercin Zonular Extensa
En los casos de desinsercin extensa,
es importante crear las condiciones seguras
para implantar un lente en la cmara posterior. Se han presentado variaciones y constantes avances a esta tcnica que ha sido presentada en diferentes congresos y publicaciones
por diferentes autores, especialmente los Drs.
Jorge Villar-Kuri de Mxico, Robert Osher de
los Estados Unidos, Yoshihiro Tokuda, de
Japn y Charlotta Zetterstrom, de Suecia,
entre otros.
Algunas guas son bsicas y muy
importantes en estas situaciones extremas,
incluyendo los casos de sndrome de Marfan.
El cirujano debe siempre optar por una
capsulorrexis pequea usando una aguja doblada y realizando una hidrodiseccin muy
cuidadosa.
Padhila considera que existen al menos tres opciones para aumentar la seguridad
de estos implantes posteriores. La primera
consiste en remover totalmente la bolsa
capsular despus de extraer la catarata. Esto
podra estar indicado en ciertas situaciones
donde el cristalino est luxado ya sea
superiormente o inferiormente, y existe prdida vtrea. Despus de una generosa
vitrectoma usando un vitrector automtico,
el lente intraocular es suturado a la esclera
(Fig. 156).

Figura 206: Catarata Subluxada- Fijacin de la Cpsula Anterior al Sulcus

Ciliar- Paso 1
Una vez se llena la bolsa capsular
con viscoelstico, se ampla
la
capsulotoma anterior (C) a la izquierda y
a la derecha utilizando tijeras de Vannas
(V). Esto permite la distensin de la cpsula
y mayor espacio para el implante del LIO.

Figura 207: Catarata Subluxada- Fijacin de la Cpsula Anterior al Sulcus

Ciliar- Paso 2
Se inserta cuidadosamente una sutura de prolene 10-0 en forma de U a
travs del colgajo de la cpsula anterior (C)
que ha sido creado con las tijeras de Vannas
teniendo cuidado de no tocar el endotelio.
Colgajo escleral en la parte inferior del
globo para fijacin final de las suturas (F).

Fijacin de la Cpsula Anterior al

Sulcus Ciliar
La segunda opcin para aumentar la
seguridad de un implante posterior y prevenir
su luxacin es realizar una sutura de la cpsula anterior al sulcus ciliar. Esto se hace para
que cuando el LIO est suturado,permanezca
en su sitio. Esta tcnica involucra hacer dos

incisiones en la cpsula anterior, a travs de

la pequea CCC (Fig. 206) como en la tcnica intercapsular recomendada hace algunos
aos por Sourdille y Galand. Los bordes
libres de la cpsula deben ser doblados y
suturados a la esclera en el lado opuesto de la
luxacin, como sugiri Villar-Kuri. Esta tcnica es mostrada paso a paso en las Figs. 206210.

Figura 208: Catarata Subluxada Fijacin de

la Cpsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso 3
Se reinyecta viscoelstico en la cmara
anterior. A travs de un colgajo escleral triangular
inferior (F) a 2.0mm del limbo, el cirujano introduce una aguja recta larga calibre 25 (N) que sale
a travs de la incisin primaria (M) con el bisel
hacia arriba. El cirujano inserta la aguja C7
(magnificada en el recuadro) dentro de la aguja 25
y lentamente hala la aguja larga hasta que sale del
globo a travs del colgajo escleral triangular
inferior.

Figura 209: Catarata Subluxada: Fijacin de la Cpsula Anterior al Sulcus

Ciliar-Paso 4
La cpsula anterior (C) es halada
hacia el lecho escleral inferior (S) con la
sutura. El punto es enterrado en la esclera,
cerrando el colgajo escleral (F) con una
sutura de nylon 10-0 (N).

Figura 210: Catarata Subluxada- Fijacin de

la Cpsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso
Final
En este momento la cpsula anterior
(C) se fija al sulcus ciliar para permitir mayor
espacio y seguridad durante el implante del LIO.
Finalmente, el LIO elegido por el cirujano (L)
es implantado, colocndolo en una posicin perpendicular a la desinsercin. La incisin primaria es cerrada con una sutura horizontal de nylon
10-0.

CIRUGIA DE CATARATAS EN NIOS

Controversias Previas en la
Actualidad Resueltas
La ciruga de catarata en pacientes
peditricos y su manejo postoperatorio sigue
siendo un problema complejo, pero
significativamente menor que hace unos
aos. Las controversias previas existentes tenan relacin con la preservacin de la recuperacin visual en la mayora de los casos.
Estas controversias eran:

1)

Edad y Momento de la
Ciruga

Cataratas Bilaterales
Actualmente est aceptado en general, que la ciruga temprana de catarata en
casos bilaterales y que la correccin ptica
inmediata puede prevenir la por otro lado
irreversible deprivacin amblipica en el
nio que nace con cataratas densas. A menos
que esta se haga, el nio con cataratas bilaterales que va tardamente a la ciruga en su
infancia o adolescencia recuperar tan solo
una limitada agudeza visual que en promedio
no es mejor de 20/60. La correccin ptima
despus de la ciruga se logra actualmente
con el implante de LIO.
En infantes con cataratas bilaterales,
a pesar de su alto nmero de complicaciones,
la ciruga debe ser realizada dentro de los
primeros meses de vida para evitar la
ambliopa irreversible.
La ciruga de catarata en nios durante el primer ao es menos compleja con una
alta tasa de xito y pocas complicaciones

ga en ambos ojos al mismo tiempo. Debe

mantenerse la esterilizacin estricta durante
todo el procedimiento en los casos bilaterales. Esto requiere cambiar todo el instrumental y la ropa del cirujano, enfermera y paciente entre ambos ojos. La oclusin no est
indicada. Se usa anestesia general en todos
los casos.

Cataratas Unilaterales
Las cataratas unilaterales presentan
un problema ms demandante ya que an las
cataratas leves pueden producir ambliopa
profunda irreversible si el ojo no es tratado.
El tratamiento basado en la ciruga dentro
de los 2 primeros meses de vida, la rpida
correccin ptica con implante de LIO y la
terapia de oclusin agresiva con seguimiento
frecuente, ha sido muy exitoso en diferentes
series.

Precondiciones Para Alcanzar

una Visin Util
En casos de cataratas unilaterales, si la ciruga de catarata con implante de LIO no es
hecha muy temprano en la vida del paciente,
las oportunidades de lograr una buena visin
son escasas. Es posible lograr una visin til
en algunos nios con cataratas congnitas
monoculares dependiendo de ciertas
precondiciones importantes. La ms importante es la edad a la cual se realiza la ciruga y
la inmediata correccin ptica con terapia de
oclusin como sealaron hace aos los Drs.
Noel Rice del Moorfields Eye Hospital en
Londres y Eugene Helveston en los Estados
Unidos. Estas precondiciones siguen siendo

vlidas. Es esencial primero proveer una imagen en foco y segundo, eliminar la supresin.
Este triunvirato o troika en el
tratamiento es la clave del xito. El oftalmlogo depende de otros profesionales que identifican la catarata y hacen la referencia. Si el
nio no se presenta al oftalmlogo dentro del
perodo ptimo de la ciruga y rehabilitacin
ptica, el cirujano oftalmlogo est definitivamente limitado en sus resultados. El momento es absolutamente la clave. Si el cirujano decide operar una catarata monocular, la
familia requiere saber que existen altas probabilidades de solamente ayudar al ojo pero no
de obtener una buena visin. Es importante
conocer esta limitacin.

Papel de los Padres

Este papel es sumamente importante
para lograr buenos resultados. El cirujano
debe tomar este factor en consideracin antes
de empezar el tratamiento. Los padres que no
entienden que ellos y el nio necesitan pasar
por todos los cuidados pre y post operatorios
para prevenir y vencer la ambliopa, se convierten en la primera contraindicacin para la
ciruga. Esto es particularmente importante en
casos de catarata unilateral en las cuales es
esencial el tratamiento prolongado para la
ambliopa.

Importancia de la Estimulacin
Visual Asimtrica
El perodo de sensitividad del sistema visual
y su respuesta al desarrollo de la visin a
travs de un adecuado estmulo visual en
humanos no est an precisamente determinado pero sabemos que la mayor parte de esta
respuesta ocurre muy temprano en la infancia y decrece rpidamente durante el
primer ao de vida. Las investigaciones cl-

nicas hechas por Rice en el hospital

Moorfields y Von Noorden en los Estados
Unidos
han
determinado
que
las
implicaciones del estmulo asimtrico en el
desarrollo visual son de vital importancia,
particularmente en el caso de las cataratas
congnitas unilaterales.

Cundo no Debemos Operar?

Cualquier opacidad del cristalino unilateral moderadamente severa causar
ambliopa. Si el manejo que aqu se ha planteado no es posible realizarlo muy temprano
en la vida del paciente, puede ser mejor
recomendar lo contrario. Puede ser mejor no
tocar las opacidades muy leves . El remover
una pequea catarata unilateral que causa un
grado pequeo de ambliopa produce afaquia
la cual puede ser an ms difcil de tratar que
la ambliopa, a menos que se implante un
LIO adecuado y se realice una terapia de
oclusin agresiva.

Evaluacin Preoperatoria
Historia
En la evaluacin de un nio con catarata se requiere una detallada historia. Es
importante determinar si la catarata es progresiva, particularmente en nios ms grandes. Contrario a lo que se nos enseaba antes,
actualmente sabemos que las cataratas bilaterales con frecuencia son progresivas. Generalmente , en nios entre 3 y 6 aos de edad y
an en edad escolar, la visin se reduce
gradualmente en forma bilateral debido a
cataratas congnitas progresivas.
Como ha sealado la Dra. Charlotta
Zetterstrom, PhD, (Estcolmo, Suecia), en un
nio clnicamente saludable, no es
rutinariamente necesario realizar una extensa

evaluacin preoperatoria para establecer la

causa de la catarata. Las cataratas congnitas
con frecuencia son heredadas en forma
autosmica dominante pero tambin puede
ocurrir una herencia recesiva. Es importante
descartar
alteraciones
metablicas,
sndromes genticamente transmitidos, infecciones intrauterinas y condiciones oculares
con anomalas asociadas.

Evaluacin
El estudio del paciente con catarata
congnita contina con la evaluacin en el
consultorio. Los nios con cataratas congnitas generalmente se resisten a ser examinados
y no cooperan con el mdico. Esto causa gran
tensin en la familia. El oftalmlogo debe por
lo tanto utilizar ciertas tcnicas especiales.
Primero, la luz debe ser dirigida con niveles
bajos de iluminacin, lo cual hace que el ojo
se abra inmediatamente. La iluminacin directa se usa para detectar la extensin de la
opacidad.
Primero debe ser determinado el reflejo rojo con el oftalmoscopio directo con la
pupila sin dilatar. La catarata con frecuencia
es ms densa en la parte central y despus de
la dilatacin puede parecer menos importante. Durante el crecimiento del nio es tambin importante asegurar la funcin visual, de
ser posible, con una cartilla visual de Teller.
Observe la capacidad para fijar y seguir un
objeto que atrae su atencin. Pregntele a los
padres si ellos tienen alguna interaccin visual con el nio.
Los nios con cataratas bilaterales
significativas pueden mostrar un atraso en el
desarrollo as como un comportamiento visual obviamente limitado. Los nios con cataratas unilaterales frecuentemente presentan
estrabismo el cual, sin embargo, puede no
desarrollarse hasta que ha ocurrido una prdida visual irreversible. Los nios con cataratas

monoculares casi siempre son detectados

mucho despus que los casos bilaterales. La
presencia de nistagmus a la edad de 2-3
meses generalmente indica un mal pronstico.
La evaluacin completa del nio bajo
dilatacin pupilar con frecuencia requiere
sedacin o anestesia general y puede ser
realizada durante la misma anestesia para la
ciruga, o algunos das antes si es posible, de
tal forma que el cirujano est mejor informado para tomar las mejores decisiones e informar la condicin debidamente a los padres.
Las medidas del dimetro corneal, la
presin intraocular usando un tonmetro manual, el tipo y la densidad de la catarata con
fotografas, son parte de una adecuada evaluacin en estos pacientes. Zetterstrom
enfatiza que cuando la transparencia de los
medios lo permite, la oftalmoscopa indirecta
puede revelar la persistencia de vasos fetales
o cualquier otra anomala del segmento posterior que pueda tener un impacto en el
resultado visual. Debe hacerse la medicin
del eje axial y de las lecturas
queratomtricas. Estas medidas son esenciales para el lente de contacto y para el clculo
del poder del LIO. Los recin nacidos con
cataratas congnitas tienen ojos ms cortos y
con menor dimetro corneal comparados con
los controles (Fig. 31 y texto en pgs. 54-56).
Se realiza adems una ultrasonografa
B en los casos en los cuales es imposible la
visualizacin de la retina, con el fin de determinar ya sea si existen anomalas retinales,
masas, o la presencia de hiperplasia de vtreo
primario. Helveston considera muy importante determinar la presin intraocular ya que
existe una correlacin significativa entre la
reduccin del dimetro corneal, la presin
intraocular y la presencia de glaucoma. Uno
de los problemas ms serios en el tratamiento
de las cataratas congnitas, particularmente
en las bilaterales, es el glaucoma que puede

ocurrir 5 o 10 aos despus de una ciruga de

catarata exitosa. El glaucoma es similar al
tipo crnico simple del adulto. Aunque la
presin puede mostrar solamente un pequeo
aumento, el glaucoma en nios puede ser
extremadamente resistente al tratamiento exitoso. Si no se controla, puede ser causa del
mismo tipo de atrofia del nervio ptico que
ocurre en el galucoma crnico simple.

El Caso Particular de las Cataratas

Lamelares
Saunders, fundador del Moorfieldss
Eye Hospital, detrmin hace 200 aos que las
cataratas lamelares frecuentemente no interfieren del todo o juegan muy poco papel en el
desarrollo visual. Las cataratas lamelares se
ven como ms centrales y densas con la
retroiluminacin, pero su definicin bajo la
lmpara de hendidura es definitivamente
lamelar. Los nios con cataratas congnitas
usualmente logran una buena visin si estas
cataratas se operan ms tardamente en la
vida del paciente, an en edades entre los 10
y los 20. Los pacientes usualmente no desarrollan nistagmus y con frecuencia obtienen
una adecuada visin para cerca. El corolario
es que estos casos no requieren ciruga temprana. La prognosis es mejor si se operan ms
tarde, cuando el desarrollo visual ha finalizado. Entonces se realiza un clculo del poder
del LIO ms preciso, con mejores resultados
visuales.
En sus investigaciones clnicas, Rice
observ que en muchos nios con cataratas
lamelares , si se hace la oftalmoscopa an
bajo una pupila moderadamente dilatada, la
vista del fondo es frecuentemente muy oscura; de hecho, puede no existir siquiera reflejo
rojo. Sin embargo si los los ojos son evaluados detalladamente, casi siempre puede verse corteza transparente. Si se tiene una visin
aceptable del fondo perifrico a travs del uso

de lentes perifricos, no existe indicacin

para la ciruga rpida y precipitada. Estos
casos
pueden
ser
tratados
muy
conservadoramente.
Estos pacientes frecuentemente tienen
una visin los suficientemente reducida en la
escuela primaria y secundaria para recibir
beneficio de la extraccin de la catarata y el
implante del LIO entre los 5 y 15 aos o an
un poco antes.

Catarata por Rubeola

Estas cataratas constituyen una fuente
importante de ceguera. Tienden a ser bilaterales y progresivas y resultan en un tipo
membranoso de catarata parcialmente
reabsorvida , sinequias posteriores y uvetis
crnica. Durante los ltimos 25 aos, debido
a que ha estado disponible la inmunizacin
para la rubeola, estas cataratas virtualmente
no existen. El punto clave en el manejo de
estas cataratas es no aspirarlas parcialmente
ya que eventualmente esto puede significar la
prdida del ojo. El proceso de aspiracin
reactiva el virus.

Necesidad para el Monitoreo de

Cerca
Estos nios deben ser monitorizados
muy de cerca. Esto incluye la evaluacin del
desarrollo visual para asegurarse de que se
est procediendo de una forma satisfactoria.
La responsabilidad del cirujano es tanto promover el proceso de la visin como ayudar a
prevenir la ambliopa. Por otro lado, el resultado podr ser reducido si se le da insuficiente atencin al tratamiento de la ambliopa.

Consideraciones Preoperatorias
Lo ms importante es el clculo y
seleccin del tipo del LIO a ser utilizado y su

adecuado poder. El mtodo y las consideraciones relacionadas con el poder del LIO en
cataratas peditricas est amplia y claramente
presentado en las pgs. 54, 55, 56 y Fig. 31,
pg. 56.

Uso de Implantes en Nios

Operados de Catarata
La correccin ptica adecuada en pacientes con cataratas bilaterales y
monoculares ha sido un tema muy
controversial durante muchos aos. Algunos
cirujanos oftlmicos muy distinguidos hace
20 aos estaban totalmente en contra de la
ciruga en cataratas monoculares seguidas del
tratamiento de la ambliopa con el uso de
lentes de contacto. Los resultados visuales
fueron tan malos que ellos pensaron estos
nios deban ser ambliopes por naturaleza y
que los daos psicolgicos en estos nios y
en sus padres forzando estos tratamientos
deban ser condenados.
La ciruga de cataratas congnitas bilaterales en una edad muy temprana seguida
de la correccin con anteojos y algunas veces
con lentes de contacto finalizaban con una
visin no mejor de 20/60 bilateralmente. Esto
fue nuevamente una fuente para creer que las
cataratas congnitas fuesen uni o bilaterales
estaban asociadas por naturaleza con la
ambliopa
profunda en los casos de
monocular y muy profunda en casos bilaterales.
Cuando se estableci el uso de los
LIO de cmara posterior en adultos como
procedimiento de eleccin, fuertes influencias dentro de la oftalmologa se opusieron a
su uso en nios por las siguientes razones: 1)
el ojo continuaba creciendo en longitud, razn por la cual la refraccin cambiara
significativamente. Se consider imposible
predecir la cantidad de este cambio y por lo

tanto, la precisin en el poder del LIO para

cada nio. 2) Se presentaba opacificacin de
la cpsula posterior en la mayora de los
casos. Esto requera una segunda intervencin para la capsulotoma posterior y la
presencia del LIO poda dificultar las maniobras quirrgicas.
La situacin ha cambiado totalmente en la actualidad. Las fallas previas con
anteojos y lentes de contacto, los nuevos
avances tecnolgicos y en las tcnicas quirrgicas y la experiencias de una nueva generacin de cirujanos nos llev a descartar estas
premisas previas y a la consideracin de
implantes de LIO de cmara posterior como
un avance muy positivo en nios. Esto ha
sido posible gracias a los siguientes desarrollos: 1) nuevos medicamentos que controlan o
previenen en forma muy efectiva la inflamacin. 2) la introduccin de la capsulorrexis
posterior por Gimbel en Norte Amrica seguida rpidamente por el Dr. Everardo
Barojas en Mxico y Amrica Latina (Fig.
30). 3) Alta viscosidad de los viscoelsticos
para facilitar la ciruga intraocular en ojos
pequeos. 4) Nuevos LIO ms apropiados
para nios y para implantes en la bolsa
capsular. 5) Tecnologa refinada que conduce
a resultados ms precisos en los clculos del
poder del LIO.

No ms Controversias
Importantes
La controversia de cundo implantar
un LIO y cundo no, en casos de catarata en
nios, ha sido casi resuelta. En la actualidad,
la mayora de los cirujanos utilizan los lentes
intraoculares cuando tratan cataratas congnitas o traumticas ya que se ha comprobado
suficiente evidencia de que pueden ser utilizados en forma muy segura en estos casos. La
discusin del consentimiento informativo

preoperatorio con los padres sin embargo,

debe inclur el hecho de que los lentes
intraoculares en nios no ha sido aprobado
an por la FDA. Este es un tema de mucha
importancia en los Estados Unidos.
La controeversia antes existente en
cuanto al momento indicado para el implante
del LIO en nios tambin ha sido resuelta
como consecuencia de la experiencia. El implante de lentes intraoculares puede ser
significativamente ms fcil al momento de
la extraccin de la catarata que en una etapa
posterior,
ya
que
las
adhesiones
iridocapsulares y la fusin de los colgajos
capsulares anterior y posterior pueden convertir el implante secundario en un procedimiento ms demandante.

Tcnica Quirrgica
La Incisin
Un tnel esclerocorneal de 3.5mm a
3.88 de ancho es el procedimiento de eleccin ( Fig. 40 B). El manejo de la conjuntiva
debe ser muy cuidadoso ya que el paciente
puede desarrollar glaucoma posteriormente .
Debido a que la esclera es blanda y elstica
en nios, es muy difcil lograr una incisin
autosellante en ellos. Por lo tanto, la incisin
debe ser suturada.

La Cmara Anterior y la Pupila

Se uitliza un viscoelstico de alta
viscosidad ya que la cmara es estrecha en
estos ojos pequeos. Si la pupila es pequea,
debe dilatarse con el uso de retractores flexibles (Alcon-Grieshaber) los cuales pueden
ser sumamente tiles (Fig. 198). Son colocados antes de realizar la capsulorrexis anterior
contnua.

Capsulorrrexis Anterior
Este es un paso muy importante
para asegurar la colocacin del LIO en la
bolsa. Zetterstrom enfatiza que debido a que
la cpsula anterior en nios es delgada y
elstica, pueden producirse desgarros
capsulares con fcil extensin hacia el ecuador.
Se hace una punctura con el cistitomo
y el borde libre de la cpsula es tomado con
las pinzas. Se recomiendan mltiples tomas
para evitar la extensin hacia el ecuador y
garantizar el mximo control. La
capsulorrexis debe mantenerse pequea ya
que generalmente se ampla por su elasticidad caracterstica. (Ver figuras 97, 98, 99,
100 para CCC con cistitomo y 45,46 con
pinzas).

Extraccin del Ncleo

Despus de una buena hidrodiseccin,
la extraccin del ncleo y la corteza en la
mayora de los casos puede ser realizada
usando una sonda de I/A con una apertura de
0.5mm ya que la mayor parte de la catarata
congnita usualmente es blanda. Ocasionalmente la catarata es dura y debe ser debilitada
para ser extrada. Todo el material cortical
debe ser aspirado con el fin de reducir la
inflamacin post-operatoria (Fig. 128, pg.
206). La proliferacin de clulas que conduce a la formacin de catarata secundaria es
ms agresiva en el infante.

Capsulorrexis Posterior
En nios se requiere realizar la
capsulorrexis posterior combinada con la
vitrectoma anterior para proveer un eje axial
transparente y reducir la necesidad de una
segunda ciruga. El dimetro de la

capsulorrexis posterior debe ser como mnimo 3.5 o 4.0mm ya que de otra forma tendr
tendencia a cerrarse. Ms an, las cpsulas
anterior y posterior deben mantenerse separadas con el uso de viscoelstico adicional. Esta
maniobra empujar el vtreo hacia atrs y
evitar su prolapso hacia la cmara anterior
(Fig. 211). La capsulorrexis posterior es realizada por la mayor parte de los cirujanos antes
de implantar el LIO, como se presenta aqu.
Sin embargo, algunos cirujanos la hacen despus del implante del LIO como se muestra
en la Fig. 30, pgina 52. Este ltimo procedimiento puede ser incmodo.

Vitrectoma Anterior
Este importante paso es realizado despus de completar la capsulorrexis posterior y
pretende la remocin del 1/3 anterior del gel
vtreo antes de que se produzca cualquier
prolapso. Es realizada con una sonda de
vitrectoma como se muestra en la Fig. 212.
Debe tenerse mucho cuidado al removerse
cualquier residuo que exista en la cmara
anterior. Se puede realizar en forma muy
segura la llamada vitrectoma en seco entre las dos capsulorrexis (anterior y posterior)
sin uso de infusin o fludo.

Figura 211: Ciruga de Catarata en Nios- Importancia de la Capsulorrexis Posterior

Cuando la bolsa capsular est vaca de todo el material lenticular, se inyecta viscoelstico
para llenarla y realizar la capsulorrexis posterior (P) la cual debe ser siempre de menor tamao que la
anterior (A). La combinacin del cistitomo primero seguida del uso de pinzas es la tcnica elegida por
la mayora de los cirujanos. Se inyecta viscoelstico (V) de alta viscosidad para separar ambas
cpsulas y mantener el vtreo alejado.

Usando este mtodo es posible implantar un LIO en la bolsa durante la ciruga

primaria o en el sulcus ciliar si se planea un
implante secundario futuro.

Implante del LIO

Figura 212: Ciruga de Catarata en NiosVitrectoma Anterior

Con la cmara anterior llena de
viscoelstico se realiza una vitrectoma anterior en seco ( sin infusin) para evitar residuos
vtreos (V) en la cmara anterior. Este paso
debe eliminar cualquier gel vtreo de la cmara anterior y cercano a la cpsula posterior. La
sonda de vitrectoma (B) es insertada debajo
de la capsulorrexis anterior (A) y en el margen
de la capsulorrexis posterior (P) siempre con
la punta hacia arriba teniendo cuidado de no
tocar ninguna de las dos cpsulas. Esta maniobra se realiza preferiblemente antes del implante de LIO.

Figura 213: Ciruga de Catarata en NiosImplantge del Lente Intraocular

La cmara anterior y la bolsa capsular
se llenan con viscoelstico. El procedimiento
de eleccin es el implante dentro de la bolsa
capsular. El lente acrlico es muy til. Cpsula
anterior (A). Cpsula posterior (P).

El procedimiento de eleccin es el
implante primario en la bolsa capsular. Se
reducen las posibilidades de contacto con los
tejidos vasculares y la posibilidad de induccin de inflamacin crnica cuando se compara con el implante en el sulcus. Para el
implante del LIO es importante ampliar la
incisin a 3.5 o 3.8mm para facilitar el uso de
un LIO flexible acrlico. Debe inyectarse
viscoelstico entre las cpsulas anterior y
posterior para separarlas. El lente acrlico es
doblado e insertado con la misma tcnica
utilizada en adultos (Fig. 213).

ABORDAJE POSTERIOR
PARA LA EXTRACCION DE
CATARATA EN NIOS
Esta es una segunda opcin y definitivamente no es el procedimiento de eleccin.
Con los significativos avances en extraccin
de catarata en nios a travs del abordaje
anterior, las vitrectoma por pars plana de dos
o tres puertos con extraccin de la cpsula
posterior y del material cristaliniano y la
fijacin del LIO en el sulcus se deja para los
casos en los cuales la ciruga vitreoretinal es
el procedimiento principal. Este realmente es
campo del cirujano vitreoretetinal. El cirujano de segmento anterior no se siente cmodo
con este abordaje particularmente cuando la
tcnica realizada a travs del segmento anterior es muy efectiva y las principales controversias relacionadas a la ciruga son casi un
problema del pasado.

CIRUGIA DE CATARATA EN UVEITIS

Este es una de las situaciones ms
delicadas y complejas con respecto a la ciruga de cataratas . Se hace una presentacin
completa en las pgs. 31-33 y Fig. 22
(Captulo 2).

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LA IMPORTANCIA ACTUAL DE LAS

EXTRACAPSULARES MANUALES
Extraccin Extracapsular vs Faco
A pesar de que la
facoemulsificacin combinada con el implante
de un lente intraocular (LIO) plegable representa la ltima tecnologa y es la operacin
preferida por muchos cirujanos y pacientes, la
extraccin extracapsular planeada con una
incisin de 8 mm y el implante de un LIO
rgido de cmara posterior constituye el
procedimiento mayormente utilizado en la
gran mayora de los pacientes a nivel mundial.

Procedimiento Utilizado por la

Mayora de los Oftalmlogos
De hecho, si consideramos el
ejercicio profesional da a da de la mayora
de los oftalmlogos mundialmente, la
tcnica extracapsular planeada con una
incisin de 8 mm y el LIO rgido de cmara
posterior, el implantado dentro de la bolsa
capsular o algn otro tipo de extracapsular
manual continan siendo: 1) la tcnica
quirrgica llevada a cabo en el mayor nmero
de pacientes sometidos a la ciruga de
catarata; 2) la operacin realizada por la
mayora de los oftalmlogos clnicos
alrededor del mundo sin importar si estn
capacitados tcnicamente para realizar la
facoemulsificacin.

Existen muchos cirujanos de primera

categora
que
pueden
hacer
una
facoemulsificacin de superior calidad pero
en la gran mayora de los pacientes se hace
necesario que ellos tambin hagan la EECC.
Esto es particularmente cierto en
las
sociedades
menos
desarrolladas
econmicamente.
Un buen ejemplo de esta situacin es
la experiencia del Dr. Everardo Barojas, de
Mxico, uno de los cirujanos y profesores de
oftalmologa
ms
respetados
en
Latinoamrica. Barojas sabe cmo hacer una
facoemulsificacin de primera clase y ensea
la tcnica a sus residentes. Pero en su extenso
trabajo con pacientes en las comunidades
rurales a las cuales sirve en forma
espontnea, el realiza la tcnica extracapsular del sobre iniciada en los aos 60 por
Baikoff y popularizada en 1982 por Galand.
Todos sus residentes aprenden cmo hacer la
extracapsular planeada con una incisin de 8
mm, la extracapsular de sobre, as como
tambin la facoemulsificacin.
Barojas y colaboradores han
seleccionado el procedimiento extracapsular de sobre para la rehabilitacin de grandes
nmeros de pacientes en campaas
intensivas, considerando los costos, el tiempo
que toma en hacerla, la seguridad y los
buenos resultados.

Adelantos en la Extracapsular
Manual
En los ltimos aos, la tcnica de la
EECC planeada ha progresado en forma progresiva y sustancial. Adems, las tcnicas de
extracapsular manual con incisiones pequeas
o de tamao mediano han estimulado el inters
de un buen nmero de oftalmlogos clnicos
en diferentes regiones quienes han escogido
el llevar a cabo estas otras tcnicas manuales
en lugar de someterse al proceso de aprendizaje
de la facoemulsificacin, aunque algunos de
estos procedimientos manuales con incisiones pequeas no son tan fciles de realizar.
Estas tcnicas son presentadas en este captulo.
Los adelantos en extracapsulares se
deben a mejores instrumentos, viscoelsticos,
la aplicacin de tcnicas de fragmentacin
nuclear, avances tecnolgicos en los LIO,
soluciones de irrigacin y mtodos para
reducir la infeccin e inflamacin
postoperatoria como se presenta en el
Captulo 4 de este Volumen. Estos adelantos
se aplican tanto a la extracapsular manual as
como a la facoemulsificacin. Esta ltima no
es ms que una extracapsular realizada
mecnicamente. De hecho, un gran nmero
de pasos utilizados en la facoemulsificacin,
como la capsulorrexis circular continua, han
sido incorporados dentro de los mtodos
modernos de la EECC. Todos estos factores
hacen de la extracapsular manual una muy
buena operacin.
La diferencia esencial con faco sobre

los resultados es que con una faco muy bien

realizada y anestesia tpica, el paciente goza
de una rehabilitacin visual inmediata e
inflamacin mnima, en contraste con una
EECC muy bien realizada en la cual la
recuperacin visual final puede tomar de 6 a
8 semanas, aunque la agudeza visual sea
prcticamente la misma al finalizar este
perodo. Tambin se observa mayor
inflamacin con la EECC.

Predominio Regional de
Facoemulsificacin
El
predominio
de
la
facoemulsificacin es esencialmente en los
Estados Unidos y Europa Occidental, donde
la facoemulsificacin se ha convertido en la
tcnica nmero uno para la mayora de los
cirujanos
oftalmlogos.
En
muchas
instancias, esto se debe a que los pacientes as
lo requieren y esperan una rehabilitacin
visual muy rpida y tienen los medios
econmicos para recibir el beneficio de la
alta tecnologa asociada con faco. En las otras
regiones geogrficas, la facoemulsificacin
contina progresando en aceptacin
principalmente en los centros de enseanza y
la prctica privada.
Siendo que la EECC manual planeada
es an extensamente utilizada, hemos
escogido al Profesor Joaqun Barraquer, de
Barcelona para presentar su tcnica de una
extracapsular planeada impecable. Nadie
mejor calificado para esta tarea.

COMO PRACTICAR UNA EXTRACCIN

EXTRACAPSULAR DE
CATARATA PLANEADA IMPECABLE
Con Incisin de 8 mm
e Implantacin de LIO de Cmara Posterior

Profesor Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S.

NOTA DEL EDITOR:

El Profesor Joaqun Barraquer es uno de los grandes maestros de la ciruga
ocular en el mundo. Fue uno de los principales pioneros de la ciruga ocular bajo el
control del microscopio, lo que llev al desarrollo de la Microciruga. La ASCRS lo
eligi uno de los innovadores ms sobresalientes a nivel mundial. El III Congreso
Internacional sobre Avances en Oftalmologa 2000 lo declar El Oftalmlogo del
Milenio.

ANESTESIA
En el Centro de Oftalmologa
Barraquer, sigue siendo de eleccin la anestesia general realizada por un anestesista experto, incluso para la ciruga ambulatoria. Sin
embargo la anestesia local es ms empleada
actualmente en mltiples clnicas y pases en
todo el mundo. Con este tipo de anestesia el
cirujano no necesita la cooperacin del paciente. Se logra adems una hipotona excelente.
El cirujano puede realizar el procedimiento
total con control y seguridad ptimas.
Sin embargo, como en muchos centros
y clnicas oftalmolgicas alrededor del mundo usan la anestesia local en forma rutinaria,
describiremos a continuacin ambas tcnicas.

A. Anestesia General
(Como se realiza en el Centro de Oftalmologa Barraquer).
Premedicacin
Midazolan (1-5 mg endovenoso (ev)) como
ansioltico.

Induccin
Propofol (1-3 mg/kg) ev como hipntico.
Succinilcolina (1 mg/kg) ev como relajante
muscular para intubacin orotraqueal

Frmacos Coadyuvantes
Analgsicos: alfentanilo (0.5-1 mg) o
pentazocina (15-30 mg) ev
Neurolpticos: droperidol
(2.5-5 mg) ev
Vagolticos: atropina (0.5-1 mg) ev
Curares: besilato de atrascrio (0.250.5) ev como relajante muscular
Antiemticos: ondansetron (4 mg) y/o
metocloerpropamida (10 mg) ev

Mantenimiento
Mediante anestsicos inhalatorios
halogenados (sevofluorano o isofluorano) complementados en ocasiones con protxido de
nitrgeno (N20) al 50%

Ventilacin
Respiracin espontnea, si es posible
por el tipo de paciente y ciruga, y si es preciso con ventilacin asistida o controlada.

Monitorizacin
Electrocardiograma (EKG)
Pulsioximetra (Saturacin de oxgeno)
Tensin arterial no cruenta cada 3 min
(NIBP= Non invasive blood
pressure)
Capnografa (C02 espirado) y
frecuencia respiratoria
Relajacin muscular

Despertar
Oxigenacin al 100% y control de
constantes vitales.Anticolinestersicos si se
han utilizado curares (neostigmina y/o
edrofonio).

B. Anestesia local-regional
Con este tipo de anestesia se prescinde
totalmente de la colaboracin del paciente. La
tranquilidad de todo el organismo y la inmovilidad e hipotona ocular son excelentes y el
cirujano puede realizar todas las maniobras con
la mayor facilidad y seguridad.

Sedacin
Propofol; alfentanilo; midazolam. Las
dosis dependen del peso y de la edad del paciente.
Oxigenacin del paciente durante el
acto anestsico y quirrgico, dado que la sedacin produce depresin respiratoria.

Inyeccin Peribulbar
Se realizan dos inyecciones:
1. Inferior temporal en el punto de la
interseccin del tercio lateral temporal con los dos tercios mdiales de la rbita
inferior (Fig. 214). Aguja: calibre 23; longitud 25 mm.
2. Superior supranasal por debajo de
la muesca del supraorbitario (Fig. 225). Se utiliza aguja calibre 25; longitud 16 mm.

Figura 214 (derecha): Anestesia Local

Peribulbar:
Inyeccin inferotemporal anterior al ecuador. La aguja avanza justo anterior al ecuador del globo ocular, a lo largo de la rbita inferior, respetando el cono
muscular. Se inyecta el anestsico procurando que el bisel de la punta de la aguja
est dirigido hacia el globo ocular.

Figura 215 (izquierda): Inyeccin

Peribulbar
Post-ecuatorial
Superonasal
La aguja pasa detrs del globo, siempre permaneciendo fuera del
cono muscular, en direccin a la zona
de la fisura superior orbital. Se inyecta
la solucin anestsica justo despus de
pasar el ecuador.

Tcnica para la Inyeccin

Peribulbar
Primero se palpa el borde inferior temporal de la rbita y se aparta el globo ocular con
el dedo, se introduce la aguja, en direccin siempre hacia la rbita, hasta tocar hueso. Despus se
inclina bordeando el hueso y se inyecta entre 3
4 cc de anestsico local. Despus se hace lo
mismo en el punto superior nasal, se masajea el
globo unos segundos. Se coloca el baln de
Honan con una presin de unos 40 mm, unos 5 a
10 minutos (Fig. 96).

Frmacos
Lidocaina al 2%, 5cc, + Buvicaina al
0.75%, Hialuronidasa 100 u.i. + Adrenalina 1:200
000 (3 a 4cc en la inyeccin inferior y 3 a 4cc en
la superior. Esta combinacin es efectiva durante casi 2 horas).

Monitorizacin
Electrocardiograma
Pulsioximetra (Saturacin de oxgeno)
Tensin arterial no cruenta cada 3
minutos (NIBP= Non invasive
blood pressure)
Relajacin muscular
Con este tipo de anestesia se obtiene una
hipotona y aquinesia muy buenas. Si la sedacin no es insuficiente, ni excesiva, se precisa
slo una mnima colaboracin del paciente.

Creemos que siempre tiene que disponerse de un anestesista experto para controlar
al paciente operado aunque sea con anestesia
local.

Extraccin Extracapsular de Catarata con Incisin de 8 mm (EECC)

Para iniciar la ciruga, la pupila debe
ser adecuadamente dilatada (8 mm o ms).
Nosotros usamos ciclopljicos y tropicamida
cada 30 min, empezando 3 horas antes de la
ciruga. Se agrega diclofenaco para reducir la
miosis producida por las maniobras quirrgicas. La Atropina no es recomendable ya que
se desea la rpida recuperacin de las reacciones pupilares normales al primer da despus
de la ciruga.

Incisin
Punto de traccin del msculo recto
superior. Preparacin de un colgajo conjuntival
de base en el frnix, desinsertando la conjuntiva a nivel del limbo, bien sea con cuchilla
montada en un portacuchillas o con una tijera
de Wescott y complentando la diseccin de
dicho colgajo con la misma tijera.
Diatermia bipolar discreta para coagular los vasos sangrantes, especialmente en la
parte ms anterior de la esclera y junto al limbo esclerocorneal donde se realizar despus
la incisin para la extraccin del ncleo de la
catarata e introduccin de la lente.
Se marca un surco de 8 mm, aproximadamente 0.5 mm por detrs del limbo, con

Figura 216: Incisin - Paso 1

Se realiza una incisin perpendicular no penetrante a 0.5 mm del
limbo con un bistur de diamante (K). La incisin se extiende de las 2 a las 10
horas (flecha) en una longitud de 8 mm. Este es el primer plano de la incisin
en dos planos. Pinza de fijacin (F). Se realiza una paracentesis (A). Para
simplificar las Figs. 216 y 217 no se ha representado el colgajo conjuntival de
base frnix en dichas ilustraciones.

cuchillete de diamante o con un cuchillete de

Desmarres o con un cuchillete desechable o
con un fragmento de cuchilla de afeitar montado en un portacuchillas. Se profundiza
aproximadamente a 1/3 del espesor escleral
para que despus, al completar la incisin, esta
quede en dos planos con lo cual se pretende
una mejor captacin de los labios de la incisin, un mejor cierre de la misma, a la vez que
un menor astigmatismo al colocar los puntos
de sutura, ya que se evita un posible
acabalgamiento de los bordes de la incisin
(Fig. 216).

Capsulorrexis Curvilnea
Continua
Se inyecta viscoelstico en cmara anterior a travs de una paracentesis (Fig. 217)
para mantenerla profunda y facilitar el tallado
profundo y horizontal de la incisin y la
capsulorrexis anterior. Se inicia la incisin
horizontal en uno de los extremos del surco
antes marcado, abriendo inicialmente una extensin de unos 3 mm con un cuchillete
desechable (Fig. 217). Se realiza la
capsulorrexis a travs de una pequea incisin.
Concluida

la capsulorrexis como se muestra en la Fig. 219

A, B y C se completa la incisin del plano profundo con la tijera (Fig. 218). Siempre hay
que comprobar que el blefarostato no comprima el ojo, lo que podra producir un abombamiento de la cpsula posterior o rotura de la

Figura 217 (arriba): Incisin - Paso 2

Con una cnula (C) se inyecta una sustancia viscoelstica en la cmara anterior a travs de la
paracentesis. Esto mantendr la profundidad de la
cmara y aumentar la dilatacin de la pupila. En
un extremo de la incisin limbal no penetrante se
realiza una incisin horizontal biselada (D). Esto
iniciar el segundo plano de la incisin en dos planos. Pinza de fijacin (F).

Figura 218 (abajo): Incisin - Paso 3

Se completa (flecha roja) la incisin horizontal biselada en dos planos con
las tijeras de Barraquer (S) en las capas profundas del surco.

misma.
La capsulorrexis se puede realizar
puncionando el centro de la cpsula con un cistitomo (aguja de insulina doblada cerca de su
base, dndole la angulacin adecuada para una
mejor maniobra y doblada tambin muy prxi-

Figura 219 A-C: Tcnica de la Capsulorrexis Curvilnea continua Anterior - Pasos 1-3
(A) Una vez abierta la cpsula en su parte central se tracciona la cpsula anterior en el meridiano de las 10 (X) y se dobla
el colgajo resultante sobre si mismo. La pinza de Uttrata (N) hace presa en el lado interno del colgajo capsular (C) y se mueve en
sentido antihorario (flecha azul), empezando a las 10 hs., para producir un desgarro circular en la cpsula (flecha roja). (B) La pinza
de Utrata continua movindose en la misma direccin (flecha azul) para completar el desgarro circular de la cpsula (flecha roja). (C)
Final de la capsulorrexis. Una vez completado el desgarro circular se extrae el operculum obtenido.

mo a la punta, (Fig. 97) para hacer un pequeo

gancho con el cual tirar de la cpsula rota).
(Estos cistitomos ya los hay preparados). La
otra forma de hacer la capsulorrexis es rasgando la cpsula anterior en su parte central con
una pinza adecuada para ello (pinza de Uttrata).
Usualmente siempre preferimos la pinza al
cistitomo. (Fig. 219 A,B.C)
Una vez rota o rasgada la cpsula en

su parte central tomamos un pequeo colgajo

de la misma y tirando en sentido horario o
antihorario, (es indiferente), hacemos una
capsulotoma circular continua, eliminando la
parte central de la cpsula anterior (Fig. 219
A, B, C), quedando una abertura circular que
normalmente procuramos que sea de unos 5.5
a 6 mm de dimetro (Fig. 220), excepto en casos de ncleos muy grandes o en casos de
pseudoexfoliacin capsular o cuando hay cierta

facodonesis, en que para evitar tracciones sobre la znula en el momento de pasar el ncleo a la cmara anterior, preferimos una
capsulorrexis algo mayor de dimetro, que
facilite el paso y la rotacin del ncleo
(Fig. 221).

Figura 220 (arriba): Capsulorrexis Curvilnea continua Anterior de Tamao Habitual.

La curvatura homognea de la capsulorrexis
curvilnea continua es menos propensa a los desgarros
que las tcnicas en abrelatas o de sobre.

Figura 221 (abajo): Capsulorrexis

Curvilnea Continua Anterior
Esta ilustracin presenta una
capsulorrexis amplia, de gran dimetro,
adecuada para un ncleo muy grande y
duro.

Hidrodiseccin
Hidrodiseccin inyectando BSS Plus,
ms epinefrina (dilucin al 0.06%) con una
cnula de calibre estrecho (25 G) entre la cpsula anterior y el material cortical (Fig. 222),
para as despegar el ncleo que tiende a pasar

a travs de la capsulorrexis hacia la cmara

anterior. Despus, con la misma cnula, se
hace girar el ncleo en sentido horario o
antihorario, segn por donde haya asomado
en la cmara anterior, a la vez que se gira se
levanta el ncleo para as completar el paso a
la cmara anterior (Fig. 223, 224).

Figura 222 (izquierda): Hidrodiseccin para Separar la Cpsula de la Corteza - Paso 1

Despus de la capsulorrexis curvilnea continua anterior se inserta una cnula (C) en la cmara anterior. La punta de la cnula se coloca entre la cpsula
anterior y la corteza en las diferentes localizaciones representadas. El lquido se inyecta (flechas) en estas localizaciones para separar la cpsula de la corteza. Pueden apreciarse las ondas de liquido resultantes (W).
Estas ondas continuan hacia atrs para separar la cpsula posterior de la corteza.

Figura 223 (derecha): Hidrodiseccin - Paso 2

Se introduce una cnula de irrigacin de 25 G
(A) paralela al borde del ncleo (N) inyectando BSS
Plus y epinefrina. Esta fuerza hidrulica (flecha) produce un plano de clivaje entre la cpsula posterior y
la superficie posterior del ncleo, que pasa a la cmara
anterior sin romper la capsulorrexis.

Al ser la cpsula una estructura con una

buena elasticidad y al ser la capsulorrexis una
capsulotoma circular sin aristas, permite pasar ncleos grandes o relativamente grandes a
travs de capsulorrexis relativamente pequeas sin que la cpsula se rasgue.
Otras formas de abrir el saco capsular
son las tcnicas de sobre haciendo una incisin ms o menos recta entre el tercio medio y
el tercio superior de la cpsula anterior o el
abrelatas haciendo pequeas roturas
capsulares en forma ms o menos circular, etc.,
pero son tcnicas en las que por las incisiones
lineales de las mismas hay ms tendencia a la
rotura y rasgado de la cpsula posterior durante las maniobras de limpieza del saco capsular.

Remocin del Ncleo

Una vez que el ncleo est en la cmara anterior se hace la nucleoexpresin haciendo una compresin discreta aproximadamente
uno o dos milmetros por encima del limbo inferior (Fig. 224), empleando un instrumento
romo que puede ser un portaagujas. De esta
manera el ncleo se desplaza hacia arriba (Fig.
224), entreabriendo la incisin. Al mismo
tiempo se deprime con otro instrumento (pinza colibr o pinza de Adson) el labio escleral
de la incisin, as se facilita la salida del ncleo (Fig. 224). No debe intentarse la expresin del ncleo cuando an est dentro del saco
capsular, pues podra romperse la znula y resultar en una extraccin intracapsular
involuntaria.

Remocin de la Corteza
Irrigacin- Aspiracin
Irrigacin de la cmara anterior con
BSS Plus con epinefrina, diluida al 0.06% para
expulsar algunos componentes corticales o
epinucleares hacia el exterior. Punto cruzado

en la parte central de la incisin con Nylon

10-0 para mantener la cmara anterior profunda durante las maniobras de irrigacin-aspiracin.
Irrigacin y aspiracin del material
cortical adherido al saco capsular. Se emplea
una sonda de aspiracin que en la parte superior de su extremo lleva una boca de 0.3 mm
de dimetro. Esta sonda tiene una cubierta que
en su parte ms inferior presenta dos agujeros
laterales por donde se realiza la irrigacin para
mantener la cmara anterior profunda, a la vez
que se aspira el material cortical (Fig. 225).
Segn interese, en cada caso se variar la altura de la botella entre 20 y 78 cm de altura para
aumentar o disminuir la irrigacin segn se vea
la profundidad de la cmara. Una cmara profunda permite trabajar con ms seguridad, aunque el subir mucho la irrigacin puede tener el
inconveniente en algn caso del prolapso de
iris a travs de la incisin. Esto se corrige bajando la altura de la botella. Para la aspiracin
del material cortical se emplea un vaco variable con un tope mximo de 450 mmHg.
Una vez eliminado todo el material
cortical realizamos el pulido de la cpsula anterior con la misma sonda, empleando potencias de vaco entre 20 y 60 mmHg. Esto puede ayudar a evitar la retraccin capsular.
Consideramos muy importante un pulido minucioso y exhaustivo de la mayor parte
de la superficie de la cpsula posterior para
intentar retrasar al mximo la opacificacin de
la misma y la consiguiente capsulotoma con
el lser Nd:YAG. Este pulido lo realizamos
empleando potencias bajas de vaco entre 20 y
60 mmHg (para evitar la rotura capsular). Hay
que evitar aspirar la cpsula en todas estas maniobras porque podra romperse la cpsula o
la znula, lo que obligara a realizar una
vitrectoma y luego colocar la LIO en el sulcus.
Si no se dispone de una aparato irrigador-aspirador, la maniobra de extraccin del
material cortical puede hacerse con una jerin

Figura 224 (izquierda): Removiendo el

Ncleo
Una vez que el ncleo est en la
cmara anterior se procede a la
nucleoexpresin haciendo una compresin
discreta aproximadamente uno o dos milmetros por encima del limbro inferior (H)
empleando un instrumento romo. El ncleo se desplaza hacia arriba, entreabriendo la incisin. Al mismo tiempo se deprime con otro instrumento (F) el labio
escleral de la incisin, facilitando la salida del ncleo.

Figura 225 (derecha): Extraccin

de la Corteza Residual
La sonda de aspiracin lleva en la parte superior de su extremo una boca de 0.3 mm de dimetro. Adems tiene una cubierta que
en su parte ms inferior presenta dos
agujeros laterales por donde se realiza la irrigacin para mantener la cmara anterior profunda, a la vez que
se aspira el material cortical.

ga manual, irrigando suavemente para movilizar la masas corticales y a continuacin proceder a la aspiracin de las mismas en los 4
cuadrantes. Para los superiores se utilizar una
cnula en cayado (Fig. 226). La cpsula posterior tambin puede pulirse al final con esta
tcnica manual. En caso de fibrosis capsular
central puede realizarse una capsulorrexis posterior o dejarla para practicar en un segundo
tiempo una capsulotoma con Nd:YAG lser.
Inyeccin de viscoelstico en saco
capsular y en cmara anterior. Se debe comprobar que el saco est bien lleno de
viscoelstico. Se retira el punto cruzado
precolocado en la incisin.

Introduccin de la LIO
Cogindola por la parte superior de la
zona ptica con una pinza recta y dndole una
ligera inclinacin, introducimos el hptico inferior en el saco capsular (Fig. 227). A continuacin la zona ptica se deja dentro de la
capsulorrexis y con un gancho de Sinskey se
hace rotar hasta la introduccin del hptico
superior en el saco. Se deja centrado y en sentido horizontal. La introduccin del hptico
superior puede facilitarse tomndolo con una
pinza fina sin dientes (Fig. 228), dirigiendo el
hptico hacia el centro de la capsulorrexis y
rotando el lente 90. Se suelta dentro de la

Figura 226: Irrigacin-Aspiracin de la Corteza Residual (modificacin de Malbrn).

Se extraen los restos de corteza (C) de la bolsa capsular utilizando una sonda curva de irrigacin-aspiracin. La cnula curva de aspiracin se utiliza para aspirar delicadamente los restos de corteza nasales y temporales.
Los restos de corteza situados en zonas difciles de alcanzar en el area superior de la bolsa capsular, son aspirados
con la sonda curva en cayado de irrigacin/aspiracin o aspiracin simple.

Figura 227 (izquierda): Inclusin de la LIO.

Despus de la extraccin de la catarata y la inyeccin de viscoelstico en la cmara anterior y en la bolsa capsular, se coge la
lente de PMMA (L) con unas pinzas (F). El asa
inferior (H) se coloca en la zona inferior de la
bolsa capsular (C). Con una pinza se empuja
la ptica dentro de la bolsa capsular.

Figura 228 (derecha): Inclusin de la LIO

Con unas pinzas rectas se coge el asa
superior (H) y se dobla hacia abajo (flecha roja)
de forma que el codo del asa puede ser dirigido
en la parte superior (flecha azul) hacia el saco
capsular (C).

capsulorrexis y pasa dentro del saco capsular.

Se ve bien toda la capsulorrexis por delante de
la ptica de la lente (Fig. 229). Se emplean
lentes de PMMA preferentemente de dimetro de ptica de 6.5 mm.
Inyeccin de acetilcolina al 1% para
conseguir una miosis de 4 mm. A continuacin se practica una iridectoma perifrica.

Sutura y Aspiracin del Material

Viscoelstico
Sutura de la incisin con puntos de
Nylon, preferentemente radiales (5 a 7 puntos) (Fig. 229).

La cmara anterior se deja reformada,

profunda, con acetilcolina al 1% (acetilcolina
liofilizada diluida en BSS).
Reposicin del colgajo conjuntival
recubriendo la incisin y anudndolo por los
extremos con puntos de Nylon 10-0. Antes de
iniciar la operacin la pupila debe estar bien
dilatada (8 mm ms). Se emplea ciclopljico
y tropicamida cada media hora, desde 3 horas
antes de la operacin. Se aade diclofenaco
para disminuir la tendencia a la miosis por las
maniobras operatorias. Se deben emplear estos frmacos que permiten luego contraer la
pupila con acetilcolina. No conviene instilar
atropina porque es importante que a partir del
primer da la pupila recobre su movilidad.

Figura 229: Terminacin de la Operacin

Corte lateral. El LIO (J) ocupa
su posicin dentro de la bolsa capsular.
La incisin se sutura con puntos de Nylon
10-0, preferentemente radiales, enterrando
los nudos en la esclertica. Reposicin del
colgajo conjuntival de base en el frnix
recubriendo la incisin, fijndolo con puntos de Nylon 10-0, en los dos extremos de
la misma (No se ve en esta ilustracin).

LA TCNICA MANUAL PARA EXTRACAPSULAR

DE INCISIN PEQUEA
Existe un inters marcado en estos
mtodos. Permiten la extraccin exitosa de la
catarata a travs de una incisin pequea y
manual, sin necesidad de usar equipo mecanizado.
Les estamos presentando a continuacin las tres ms ampliamente aceptadas. 1)
Mini-Nuc de Michael Blumental (Israel); 2)
La Faco Seccin de David McIntyre (EUA);
y 3) La Facofragmentacin Manual de
Francisco Gutirrez (Espaa).

LA TCNICA MINI-NUC
Este procedimiento llam la atencin
de muchos oftalmlogos clnicos desde su
inicio, hace 10 aos. Blumenthal ha
seguido trabajando para mejorar su mtodo y
sus resultados. En esta edicin presentamos
la manera como la realiza y el porqu.

Principios de la Tcnica
Mini-Nuc
El procedimiento requiere una
sola incisin pequea sin suturas. Ha probado
ser una ciruga segura. Se puede utilizar
anestesia tpica y la recuperacin es ms
rpida. Adems, es muy rentable. No obstante,
existen algunas desventajas con respecto a la
EECC manual. No es una tcnica fcil de
aprender ni de realizar. Existe una curva de

aprendizaje
experiencia.

significativa

requiere

La tcnica sugerida Mini-Nuc

debe realizarse bajo presin intraocular
positiva durante todas las etapas de la ciruga.
La PIO deseada se alcanza durante la ciruga
con el uso de un sistema de mantenimiento
de cmara anterior, y se controla a travs
de la altura de la botella de SSB. (Mantenedor
de Cmara Anterior (MCA)) Figura 230).

Importancia de la
Irrigacin Constante y PIO Positiva
100%
El principio de mantener una
PIO positiva durante la ciruga de catarata est
siendo aceptada gradualmente por ms
cirujanos, an aquellos que realizan la
facoemulsificacin. En la tcnica mini-nuc,
existe una PIO positiva durante el 100% del
procedimiento. Cualquier prdida de lquido
durante las maniobras transoperatorias es
rpidamente recuperado por el gran dimetro
interno del tubo del MCA (Figuras 230 y
231). El fluido continuo asegura una
profundidad constante de la cmara anterior.
El fluido enjuaga los detritus constantemente:
sangre, pigmento, y restos de material cortical, con baja turbulencia y baja fluctuacin
de la profundidad de la cmara anterior.
Consecuentemente, ocurre menor reaccin
inflamatoria en el post-operatorio.

La botella de SSB puede

utilizarse como fuente de medicamentos para
ser administrados contnuamente en el ojo.
Estos medicamentos incluyen: adrenalina
1:1,000,000, que mantiene la pupila dilatada,
antibiticos y cualquier otro medicamento que
requiera el cirujano. El tiempo quirrgico no
es crtico ya que la PIO positiva constante
mantiene intacta la barrera hemato acuosa; y
los procesos ciliares y venas coroidales,
retinales y del iris no se exponen a un ambiente
hipotnico en ningn momento. Esto evita la
formacin de exudados u otra complicacin
ms grave como la hemorragia expulsiva.
Blumenthal considera que la
PIO positiva no solo brinda un medio seguro y
evita complicaciones sino que tambin es un
requisito para una ciruga controlada. Debido
a que la arquitectura interna del ojo no se altera,
las maniobras planeadas pueden realizarse con
seguridad.

TCNICA QUIRRGICA
Anestesia, Paracentesis, MCA
Se aplican gotas de Lidocana
al 4% 15 minutos antes de la ciruga, 3 a 4
veces. Actualmente, se utiliza gel de Esrecana
con las gotas de Lidocana. Se inyecta
subconjuntivalmente entre las 11:00 y 2:00
horas en el limbo un total de 0.2-0.3 cc de
Marcana al 0.5% con adrenalina, donde se
har la aplicacin de la diatermia. Durante la
ciruga, se inyectan 0.2-0.3 cc de Lidocana
no preservada intraocular en el tubo del MCA.
Penetra al ojo en forma diluda. Esta es una
anestesia ocular muy eficiente y econmica.
Se realizan dos paracentesis a
las 10:30 y a las 2:30 con un estilete
(identificado D en Fig. 230). Las incisiones
se hacen moderadamente biceladas por crnea

clara, justo en el borde de los vasos sanguneos.

El mismo estilete es utilizado para una incisin
por crnea clara, justamente anterior al limbo,
donde se introducir la cnula del MCA (5149
Visitec ovalada) en el rea de las 6 horas
(identificado A en Fig. 230).

Paracentesis Incisin y
Fijacin del MCA
La longitud es el aspecto ms
importante de la incisin bicelada del tnel
para introducir el MCA. La incisin debe tener
un mnimo de 2 mm de longitud antes de que
el bistur penetre la CA, y ser de 1 mm de
ancho (Fig. 230-A).
El MCA es introducido en la
paracentesis tunelizada, con el filo bicelado
hacia arriba. Cuando alcanza la CA, se gira el
borde bicelado hacia abajo y el flujo del MCA
es dirigido hacia el iris. El MCA es introducido
2.0 2.5 mm en la CA, y no ms. Mientras
menos profunda sea la CA, ms cuidadoso
tendr que ser el cirujano para no sobrepasar
esos lmites. (En las ilustraciones, la cnula,
se muestra bicelada hacia arriba para mayor
claridad, pero en la ciruga debe mantenerse
con el bicelado hacia abajo en direccin del
iris).

Altura de la Botella de
SSB
Normalmente, la botella de
SSB debera colocarse de 40 a 50 cm sobre el
ojo, manteniendo la PIO en 30-40 mm Hg. Si
se produce sangrado intraocular, ste se detiene
levantando la botella. Si se produce un desgarro de la cpsula posterior, la botella debe
bajarse a 20 cm. La botella de SSB debe
bajarse an ms, a 10-15 cm al momento de la
sutura, para lograr la mejor adaptacin de los
bordes de la incisin.

Figura 230: Creacin de la Incisin de

Bolsillo Esclerocorneal - Paso 1
El Mantenedor de Cmara Anterior (A)
est en su lugar, introducido a travs de un tnel en
la crnea clara la cual es de 1 mm de ancho y de al
menos 2 mm de longitud, cerca y paralela al limbo.
La altura de la botella de SSB conectada con el
mantenedor, controla la presin intraocular. Dos
incisiones de paracentesis de 1 mm (D) son realizadas a las horas 10:30 y 2:30 justamente anteriores al limbo, para permitir el acceso del instrumento. La incisin externa principal, de 0.3 mm de
profundidad y de 4.5 mm de longitud, se realiza
1mm detrs del limbo. Un bistur bicelado
crescent (C) disecta el tnel, primero a 1 mm en
la esclera, luego 2-3 mm hacia adelante en la
crnea clara (1), y despus se extiende lateralmente (2) para producir los bolsillos (P) en ambos
lados. Mientras se hacen los bolsillos, el bistur
crescent se desplaza lateralmente y hacia atrs
(3), creando las extensiones de la incisin externa
(E) en ambos lados. El recuadro (F) muestra una
vista transversal de la incisin en tnel escleral la
cual resulta ondulada e irregular cuando se hace
con una presin intraocular baja. El recuadro (G)
muestra la calidad de la incisin plana y regular
que se logra bajo alta presin proporcionada por
el sistema mantenedor de la cmara anterior.

El concepto ms importante
que debemos tener presente es que la altura de
la botella de SSB puede cambiarse
dependiendo de la situacin. No necesita estar
estandarizada y el cirujano puede ajustarla de
acuerdo con su propia tcnica y diferentes
necesidades durante la ciruga.

Capsulorexis
El MCA y la PIO positiva
empujan el cristalino hacia atrs reduciendo
la fuerza que ejercen las znulas sobre la
perifieria de la cmara anterior. Esto facilita
la capsulorrexis realizada con un cisttomo y
evita desgarros no planificados hacia la
periferia del cristalino. Las pinzas introducidas
a travs de la paracentesis en tnel corneal

producen un flujo de salida de la SSB reduciendo as la profundidad de la CA y haciendo que

las znulas halen la cpsula anterior con ms
fuerza. Blumenthal piensa que a pesar de que
la capsulorrexis puede realizarse exitosamente
utilizando viscoelsticos o an solamente SSB
y pinzas, la PIO positiva en la cmara anterior
proporciona las mejores condiciones para una
capsulorrexis exitosa y controlada realizada a
travs de la paracentesis utilizando un cisttomo.

Conjuntiva
Se
corta
un
colgajo
conjuntival a 1 mm del limbo entre la hora
11:00 y la hora 2:00. El milmetro de conjuntiva
adherido al limbo facilita el proceso de

cicatrizacin postoperatorio. La cicatrizacin de conjuntiva a conjuntiva se produce

rpido y es estable a diferencia del proceso de
cicatrizacin entre la conjuntiva y el limbo. La
conjuntiva adherida tambin facilita pegar los
bordes conjuntivales por medio de
coagulacin.

Incisin y Tnel Primarios en

Bolsillo Esclerocorneal
Precondicin
Diseccin ms Controlada

para

una

La razn principal por la cual

se introduce el MCA desde el inicio de la
ciruga es para mantener la PIO entre 30 y 40
mm Hg y facilitar la diseccin del tnel.
La importancia de esta precondicin para una
diseccin completamente controlada en la
esclera y crnea no debe subestimarse (Fig.
230). La mayor parte de las disecciones mal
logradas, entradas prematuras a la cmara anterior, o la falla en lograr un bolsillo escleral
tunelizado de buen tamao se producen como
complicaciones de la diseccin en un tejido
blando, sin resistencia.
La arquitectura de tnel
esclerocorneal de la incisin primaria la cual
Blumenthal prefiere para la EECC empieza
con una incisin escleral recta externa de 4 a
6 mm de longitud y de 0.3 mm de profundidad
(Fig. 230). Debe realizarse 1 mm detrs del
limbo en el lugar que elija el cirujano, ya sea
a las 12:00 horas o temporal. Como la
incisin externa se realiza en forma recta, la
distancia de esta incisin vara gradualmente
desde el limbo. Est 1 mm detrs del limbo
a las 12:00, mientras que en ambos lados la
incisin externa est localizada ms all del
limbo curvo, hasta 1.5 mm a 2 mm.
En la parte ms profunda de una

incisin de 0.3 mm, la diseccin se extiende

anteriormente hasta involucrar los tejidos
limbales, los cuales resisten la diseccin ms
que los tejidos esclerales o corneales. Al
superar esta resistencia adicional, el cirujano
debe evitar presionar excesivamente hacia
adelante, lo cual podra producir falta de control en la diseccin corneal y perforacin
prematura de la CA. El control de la diseccin
lamelar en todas sus etapas es crtico.
La diseccin se contina hacia
adelante por aproximadamente 2 mm en la
crnea clara. A medida que la diseccin se
acerca al borde lateral del tnel, el bistur se
pasa a 45 grados, produciendo un tnel en
forma de embudo (identificado C en Fig.
230). As el aspecto interno del tnel es aproximadamente un 25% mayor que la incisin
externa. Mientras el bistur crescent se
mantiene en el borde lateral de la parte recta
externa de la incisin, la diseccin debe
continuarse en forma oblicua hacia atrs. De
esta manera el bistur crescent forma un
bolsillo lateral en ambos lados (Identificado
C 1, 2, 3 en Fig. 230), extendindose hacia
atrs 1 mm de cada lado. Una incisin hacia
atrs a 90 grados del limbo como la antes
descrita, no induce efecto astigmtico. Con
prctica, el resultado debe ser un tnel de
bolsillo esclerocorneal bien construdo (Fig.
230).
Posteriormente
el
quertomo es deslizado dentro del tnel
(identificado I-K 4 en Fig. 231) con un pequeo
movimiento de lado a lado para evitar la
penetracin prematura de la cmara anterior.
Cuando la punta del quertomo alcanza el final del tnel, se inclina entonces el quertomo
hacia abajo para penetrar la cmara anterior.
Despus de penetrar la cmara anterior, el
quertomo se mueve lateralmente y hacia adelante (Identificado K-4 en Fig. 231). Esta
combinacin de movimientos dirige la incisin

Figura 231 Creacin de la Incisin de Bolsillo

Esclerocorneal - Paso 2
Un quertomo (K) penetra la cmara
anterior para lograr la incisin corneal interna
(lneas azules punteadas), de forma curveada, paralela al limbo. El quertomo debe ser desplazado
en una direccin alejndose ligeramente del cirujano mientras lo mueve lateralmente (flecha 4)
para producir esta configuracin curva de la incisin corneal interna. Bolsillos esclerales laterales
(P). Mantenedor de cmara anterior (A). La
distancia de la incisin externa hacia la interna es
de aproximadamente 3.5 a 4 mm. La longitud de la
incisin interna (I) es de aproximadamente 7 mm.

interna en forma curva paralela al limbo. El

procedimiento se repite sobre el otro borde del
tnel. De esta forma, los lmites extremos de
la incisin interna (los puntos de entrada temporal y nasal de la cmara anterior), son de 3.5
a 4.0 mm desde los puntos laterales de la
incisin externa. Un error comn en la
construccin de este tnel se produce cuando
el quertomo, en lugar de moverse lateralmente
y anteriormente, es dirigido lateralmente y
hacia atrs, creando as un tnel mucho ms
pequeo. Mientras ms forma de embudo
tenga el tnel, menor ser el astigmatismo
inducido y menor ser la posibilidad de que se
produzcan fugas de SSB desde la CA ya sea
durante o despus de la ciruga. Todos los
movimientos son realizados mientras se fija el
ojo con pinzas de Bonn, por fuera de la incisin
en tnel.

Hidrodiseccin y Luxacin del

Ncleo

La hidrodiseccin se realiza
a travs de una de las dos paracentesis localizadas a las 10:30 y a las 2:30 horas (Fig. 230).
El Profesor Blumenthal utiliza una jeringa
de 1 cc unida a una cnula. No debe utilizarse
una jeringa de 3-5 cc ya que el exceso sbito
de SSB en el cristalino podra romper la
cpsula posterior. La cnula se debe introducir
bajo la cpsula anterior en la posicin de las
12:00 horas. No se inyecta ms de 0.1 cc a
0.3 cc de SSB, sumergiendo instantneamente
el contenido del cristalino con la
hidrodiseccin. En la mayora de los casos el
ncleo se inclina hacia la CA en la posicin
de las 12:00, a medida que el lquido se
acumula primero en esta ubicacin (Fig. 232).
En los casos en que el ncleo no est parcialmente luxado hacia adelante, uno

o dos ganchos de Sinskey son

introducidos en una o dos paracentesis
localizadas a las 11:00 y a las 2:00. La presin
desigual de un gancho mientras que el ncleo
es rotado hace que el ncleo se incline y que
se disloque gradualmente hacia adelante. El
cirujano debe estar seguro de que el ncleo se
inclina hacia la incisin. Si no se inclina hacia
la incisin, el cristalino debe ser rotado adicionalmente hasta que se logre su alineamiento.
Cuando la inclinacin no es suficiente segn
el juicio del cirujano, la parte curva de la cnula
debe ser introducida debajo del cristalino
mientras se inyecta la SSB. Esto causar que
el ncleo se mueva por completo gradualmen-

te hacia adelante dentro de la CA (Fig. 232).

El uso de demasiada fuerza durante esta
maniobra podra producir toque endotelial por
el cristalino.
Blumenthal no remueve la
corteza anterior en el centro del cristalino
porque esta corteza protege el endotelio del
ncleo duro durante los movimientos en la CA.
El cristalino no necesita estar completamente
luxado hacia la CA, antes de iniciar la
extraccin. Cuando el ncleo queda libre
despus de la rotacin, puede permanecer
parcialmente en la bolsa y parcialmente en la
CA (Fig. 232).

Figura 232: Hidrodiseccin del Ncleo y Epincleo

El mantenedor de cmara anterior (A) conectado a una botella de SSB mantiene y controla la presin intraocular durante
la capsulorrexis circular. Una cnula de hidrodiseccin (H) es introducida a travs de una paracentesis (D) bajo la cpsula anterior
(D) en la posicin de las 12:00 horas. La inyeccin de lquido (flechas azules) hace que el ncleo superior y el epincleo se luxen
anteriormente (flecha 1, 2, 3), inclinndose hacia adelante dentro de la cmara anterior. El ncleo y el epincleo se encuentran
parcialmente en la cmara anterior y parcialmente en la bolsa, listos para ser extrados. La incisin esclero-corneal de bolsillo (I) es
mostrada en un corte transversal.

Figura 233: Expresin del Ncleo

Utilizando la Gua y Alta Presin - Vista del
Cirujano
Una gua de lente (G) se introduce a travs
de la incisin a una posicin exactamente por debajo
del borde superior del ncleo inclinado y del
epincleo dentro de la cmara anterior. La presin
intraocular aumentada del mantenedor de la cmara
anterior hace que el ncleo y el epincleo (N)
(mostrado en imgenes fantasmas) se desplacen hacia adelante en direccin de la incisin abierta
(flecha-1). La presin superficial de un instrumento
firme (no se observa) colocado sobre la incisin en
el extremo superior de la gua puede ser utilizada
para iniciar el movimiento del ncleo hacia la incisin para forzarlo a salir por la apertura con la alta
presin intraocular. A medida que el epincleo y el
ncleo (N) atraviesan el tnel de la incisin, el
epincleo (E) puede ser separado dentro de los
bolsillos esclerales (P). El corazn duro del ncleo
contina saliendo por la incisin bajo la presin del
flujo de SSB (2-flecha). Si un ncleo grande no
puede salir, se puede cortar un pequeo pedazo
triangular del borde del ncleo presentado en la
incisin, facilitando su salida (recuadro).
Capsulorexis anterior (C).

Expresin
del
Ncleo
Utilizando una Gua y Alta Presin
Antes de introducir la gua del
lente bajo el ncleo, el cirujano debe primero
evaluar si es necesario agregar material
viscoelstico adems del MCA. Blumenthal
recomienda la utilizacin de viscoelstico en
cmaras poco profundas y en pacientes con
glaucoma y pupila pequea. La gua no debe
ser introducida con fuerza ya que podra
introducirse en el ncleo en lugar de deslizarse bajo el mismo (Fig. 233). La gua no debe
empujarse demasiado lejos hacia abajo ya que
podra rasgar la cpsula posterior. Si no se
utiliza una gua, el ncleo podra no moverse
en forma controlada hacia la incisin.

Para desplazar el ncleo (con

su epincleo) hacia la incisin, debe ejercerse
presin externa leve con una pinza cerrada u
otro instrumento sobre la gua dentro del tnel
en un patrn de pinceladas. Podra ser
necesario repetir las pinceladas unas cuantas
veces hasta que el ncleo sea empujado hacia
adelante desde el MCA hasta alcanzar el labio
del tnel esclerocorneal (Fig. 234). Inicialmente, la SSB contina fugndose a ambos lados
del ncleo. Las pinceladas continan hasta que
el ncleo est bien acomodado en el aspecto
interno del bolsillo esclerocorneal y no se
observen escapes. No debe ejercerse presin
continua en el tnel cuando el ncleo est
siendo sujetado, ya que la presin abrira el
tnel y se produciran nuevos escapes, evitando la expresin del ncleo.

Figura 234: Tcnica de la Expresin Nuclear Utilizando una Gua y Alta PIO - Seccin
Transversal
Esta seccin transversal muestra la gua (G) colocada para la expresin nuclear.
La alta presin intraocular producida por el mantenedor de cmara anterior (A-flecha)
hace que el ncleo y el epincleo (1) se desplazen hacia (flecha roja) la apertura de la
incisin. Cuando el ncleo y el epincleo entran en la incisin en tnel, el epincleo (E)
puede separarse del corazn del ncleo duro (N) dentro del bolsillo escleral mientras
ste contina saliendo (2) por la incisin bajo la presin del flujo de SSB.

En este momento la presin

cambia hacia la parte posterior del tnel, sobre
la esclera. Esto cambia ligeramente la posicin
del ncleo en el tnel para permitir su
expresin. El ncleo ondula y gira levemente
sobre su eje mientras busca la salida del tnel
(Fig. 234).
La cantidad de presin que se
induce puede ser evaluada observando la
profundidad de la CA, la cual no debe cambiar.
Si la CA se colapsa, deje de presionar y permita
que recupere su forma.

La descripcin anterior es
correcta cuando el tnel es lo suficientemente
grande como para permitir el paso del ncleo
a travs del tnel. Durante esta maniobra, se
libera cualquier residuo de material epinuclear;
siendo evacuado el ncleo ms pequeo
posible. Los residuos del epincleo quedan
como restos en la CA; son suaves y fcilmente
aspirados por medio de presin hidrosttica
(Fig. 235). Su avance es ayudado por medio
de pequeos toques al tnel, haciendo que la
SSB salga del ojo. Al salir hacia afuera la

Figura 235: Expresin del Epincleo

Si el epincleo (1) se queda en el
bolsillo del tnel escleral, puede ser
hidroexpresado (2-flecha roja) usando
instrumentos livianos como una esptula
pequea (S) colocada dentro del tnel. El
mantenedor de la cmara anterior (A) provee
la presin para facilitar esta expresin. Gua
del lente (G). Observe la corteza residual
(C) dentro de la bolsa capsular.

SSB inunda al epincleo suave y lo saca. Si el

ncleo mismo es demasiado grande para ser
extrado, el cirujano tiene dos opciones: (1)
agrandar el aspecto interno del tnel, en lugar
de la incisin interna; o (2) realizar
fragmentacin. Una parte del ncleo est
expuesta en la incisin. Se introduce una aguja
calibre 25 en el ncleo, fragmentando una
pequea pieza triangular. El nuevo dimetro
de ncleo ms pequeo puede reducirse lo
suficiente como para que el ncleo sea
extrado.

Extraccin de la Corteza y
Epincleo
Epincleo
El flujo y la PIO continuos
inflan la bolsa capsular despus de la
extraccin del ncleo. El epincleo suave que
queda atrs en la CA usualmente es
hidroexpresado espontneamente. Para
facilitar esta maniobra puede ser introducida
una esptula a travs del tnel (Fig. 235). En
casos en los cuales el

epincleo se deja en la bolsa capsular,

la manipulacin en la bolsa a la izquierda y a
la derecha con la esptula liberan al epincleo
de su adherencia a la corteza y permiten que
sea extrado a presin.

la paracentesis para aspiracin permite que la

cantidad de SSB aspirada o perdida sea
reemplazada instantneamente por el
mantenedor de la cmara anterior.

Implante de LIO
La Corteza
Blumenthal recomienda
aspirar la corteza manualmente; la aspiracin
se controla mejor utilizando una jeringa de 5cc
y una cnula (Fig. 236). La cnula debe ser
introducida desde uno de los sitios de las paracentesis y no a travs del tnel porque esto
podra permitir escapes de la SSB. La
inestabilidad resultante en la cpsula posterior
sera desfavorable para una aspiracin
uniforme de la corteza. Utilizar el puerto de

El asa superior es insertada en

la CA y bajo la cpsula anterior a las 6:00 horas
(Fig. 237). La cmara anterior podra hacerse
poco profunda por unos instantes durante esta
maniobra. Por esta razn es recomendable un
porta LIO resistente para que el asa superior
pueda ser dirigida hacia abajo de la cpsula
an en presencia de una CA poco profunda.
Cuando el asa superior est estable debajo de
la cpsula, el porta LIO se suelta, pero no antes de que las pinzas hallan sujetado el asa in-

Figura 236: Extraccin de la Corteza y Tcnica de Chorro de Agua para Extraer la Corteza
Residual
Una cnula especial con un agujero de
0.4mm (J) es conectada a una jernga de 5cc y se
introduce a travs de una paracentesis (D), para
ser utilizada en la aspiracin de la corteza (B).
Luego se introduce una cnula de hidrodiseccin
(H) a travs de la paracentesis (D) la cual se utiliza
para aplicar chorros de agua de SSB (flechas
azules) dirigidos hacia la cpsula posterior. Esto
hace que cualquier material cortical residual sea
liberado de sus adherencias a la cpsula, ya sea a
la cpsula posterior o al ecuador de la bolsa. Esta
presin y la del mantenedor de cmara anterior
(A) hacen que estos fragmentos salgan del ojo.
Capsulorrexis anterior (C).

Figura 237: Tcnica de Implante de Lente Intraocular - Paso 1

El lente intraocular es introducido en la cmara anterior usando una pinza de LIO, con el asa inferior dirigida
posteriormente entre la cpsula anterior y la bolsa capsular a las 6:00 horas (flecha). Cuando esto se logra, se abre la pinza que
sostiene el LIO, no antes de fijar con pinzas (F) el asa que est fuera del ojo para evitar que el LIO se salga de la bolsa a las 6
horas. El mantenedor de cmara anterior (A) mantiene la bolsa capsular distendida durante el implante. Capsulorrexis anterior
(C).

ferior fuera del ojo para evitar que el LIO salte

fuera de la bolsa a las 6:00 horas. Un gancho
de Sinskey modificado se inserta a travs de
una de las paracentesis, normalmente a las
10:00 horas si se trata de un cirujano diestro, y
el lente es rotado dentro de la bolsa. El asa
inferior es introducida primero dentro de la
CA. Entonces el LIO es rotado mientras se
empuja hacia atrs (Fig. 238). De esta manera
el asa inferior entra en la bolsa (Fig. 238).
Blumenthal prefiere tener agujeros en las asas
y preferiblemente uno cerca de la ptica, para
manipular el lente dentro de la bolsa capsular.

Blumenthal no ha observado efectos adversos

producidos por estos agujeros en las asas.

Cundo
Viscoelstico

Usar

En casos en los cuales se produce alguna dificultad durante el implante,

especialmente en pacientes jvenes, o si la
cmara anterior no es profunda, est indicado
el uso de material viscoelstico. Es ms fcil
introducir el LIO en la CA con viscoelstico,

Figura 238: Tcnica de Implante de

Lente Intraocular - Paso 2
Con el asa distal ya localizada dentro
de la bolsa capsular a las 6 horas, se mueve
lateralmente el asa proximal (1-flecha). con las
pinzas (F) . Un gancho de Sinskey (S) es colocado
a travs de la paracentesis (D) y encaja el agujero
del asa (H) con el asa. Mientras rota el lente
(flecha-2), el asa proximal es introducida en la
cmara anterior, comprimida con el gancho, dirigida detrs de la cpsula anterior (flecha-3) y
dentro de la bolsa con un solo movimiento. Mantenedor de cmara anterior (A). Capsulorexis anterior (C).

pero la manipulacin del lente hasta

lograr la posicin adecuada se logra con mayor
facilidad con SSB. El viscoelstico no est
contraindicado durante la incisin manual
pequea para EECC Mini-Nuc con la
utilizacin del sistema de mantenimiento de
la cmara anterior, pero el flujo de SSB debe
ser reducido o suspendido. Es mejor activar el
sistema de MCA durante la aspiracin de
viscoelstico. Esto mantiene la turbulencia y
la fluctuacin al mnimo.

Dilatacin Pupilar
Aumento de la PIO

por

La profundizacin de la CA con
el MCA y el aumento de la PIO de 10 mm Hg
hasta 30-40 mm Hg, desplaza el iris hacia atrs
y hacia los lados, dilatando la pupila
mecnicamente ms que por el efecto
farmacolgico de las drogas midriticas. En
ciertos casos la pupila se mantiene dilatada al
conclur la ciruga por un fenmeno conocido
como bloqueo pupilar invertido. Esto no pro-

duce efectos secundarios. Despus de unos

minutos el bloqueo pupilar se revierte, a
medida que la presin en la cmara posterior
aumenta al nivel existente en la CA. El bloqueo
tambin puede resolverse mecnicamente
introduciendo una esptula debajo del iris. La
pupila inmediatamente se reduce y el iris se
desplaza hacia adelante.

Ventajas del Flujo Contnuo de

SSB Durante la EECC Manual
Remueve los detritus: la
cmara anterior se lava durante la ciruga. Todo
el detritus pigmentario se lava reduciendo al
ms mximo posible los efectos adversos del
perodo postoperatorio.
Detiene el Sangrado: cuando
se produce sangrado en el tnel o en la cmara
anterior durante la ciruga, puede detenerse
aumentando la PIO. Es ms, no se produce
acumulacin de sangre durante la ciruga, ya
que es lavada por el flujo contnuo.
Libera los residuos corticales:
estos residuos salen del ojo debido al flujo
continuo a travs de la CA. El resto se aspira
por una jeringa de 5 cc con una cnula
conectada. Generalmente la aspiracin se
realiza en la etapa final de la ciruga antes de
que el MCA sea retrado del ojo.
Remueve viscoelstico: el material
viscoelstico puede y en ocasiones debe ser
utilizado durante la ciruga. Puede ser removido con el MCA o aspirado. Las cantidades
residuales de viscoelstico son extradas con
pequeas descargas de SSB producidas con
una jeringa de 1 cc y una cnula.
Limpia la cpsula posterior:
una jeringa de 1 cc conectada a una cnula de
hidrodiseccin es utilizada para producir un
chorro intermitente de agua en la cpsula posterior para limpiarla de material cortical
adherido (Fig. 233). Este procedimiento es

mucho ms efectivo cuando se utiliza el MCA.

El material cortical liberado se aspira cuando
se separa de la cpsula. La aspiracin de material cortical directamente desde la cpsula
posterior implica una manipulacin mucho
ms peligrosa, ya que la mayora de los
desgarros de la cpsula se producen durante
esta etapa de la ciruga.
Evita el flujo de entrada: la
hipotona, an cuando se produce durante un
perodo de tiempo muy corto, puede producir
un flujo de entrada desde afuera del ojo hacia
el ojo. Con el sistema MCA, el flujo activo
evita que el material externo llegue a la CA.
El mismo mecanismo evita que las bacterias
entren al ojo. Si un instrumento lleva bacterias
a la CA, stas pueden ser expulsadas,
reduciendo las probabilidades de endoftalmitis.

Complicaciones
Desgarro de la cpsula posterior: los desgarros en la cpsula posterior son
producidos principalmente por succin de la
cnula de aspiracin. La presencia del sistema mantenedor de la CA durante la ruptura
involuntaria de la cpsula posterior empuja la
faz del vtreo hacia atrs. En el 70% de los
casos de desgarro no intencional de la cpsula
posterior, la faz del vtreo permanece intacta.
Cuando la faz del vtreo est intacta, la SSB
no penetra en el cuerpo vtreo, aunque la PIO
sea de 40 mm Hg.
La hiptesis de que el vtreo se
hidrata cuando hace contacto con la SSB es
falsa. La hidratacin se produce nicamente
si la faz del vtreo est rota. Durante la EECC
se produce poca turbulencia o fluctuacin; en
la mayoria de los casos no se produce
movimiento. La cantidad de SSB que se
emplea durante un procedimiento moderno de
EECC en 10 minutos de ciruga nicamente

es de 20 a 30 cc. La cantidad de flujo

durante cada minuto de ciruga es de 2 a 3 cc.
Esta cantidad produce la menor cantidad
posible de turbulencia. La aspiracin
controlada utilizando una jeringa de 5 cc en
presencia de un desgarro de cpsula posterior
puede realizarse sin tocar el vtreo y la
aspiracin de material cortical en presencia de
desgarro de la cpsula posterior contina hasta que la bolsa de la cpsula est libre de
corteza, sin agrandar el desgarro.
Esta estabilidad le permite al
cirujano realizar la maniobra ms delicada
posible, la aspiracin del material cortical
sobre la faz del vtreo. Esta maniobra puede
ser realizada nicamente si el vtreo se
mantiene sin movimiento, sin fluctuacin.
Afectacin del vtreo: Cuando
el vtreo protruye a la CA a travs de un desgarro de la cpsula posterior, debe realizarse
una vitrectoma. El MCA es til en esta etapa.
Como el desbalance entre el flujo de entrada y
de salida agravara la situacin, Blumenthal
recomienda la entrada de la paracentesis para
la punta del vitrctomo. Las condiciones estables durante la vitrectoma garantizan que el
procedimiento pueda realizarse de una manera
controlada. Debido a que la cpsula posterior
no se mueve de manera no controlada, puede
evitarse la ampliacin del desgarro. La
ampliacin del desgarro de la cpsula posterior durante la vitrectoma reduce la opcin de
elegir la bolsa como el mejor sitio para fijacin del LIO.

Localizar las bandas de vtreo

es otro aspecto muy importante del arte de la
vitrectoma. La vitrectoma a dos manos, durante la cual el cirujano sujeta una esptula con
una mano y un vitrctomo con la otra, le
permite buscar y localizar las fibras de vtreo.
Limpiar todas las bandas de vtreo, ya sea
grandes o pequeas, es escencial. Un ambiente tranquilo le permite al cirujano buscar
cuidadosamente con la esptula las bandas
sobre el iris y en los sitios de apertura de las
paracentesis y el tnel. Los ojos despus de
una vitrectoma como sta en la CA, tienen
una incidencia baja de EMQ o de deformacin
del iris. Por otro lado, en casos en los cuales
quedan an pequeas bandas de vtreo, la
incidencia de EMQ es mucho ms alta.
Reduccin de la Hemorragia
Expulsiva por Uso de PIO Positiva: Este
extrao fenmeno puede ser reducido a un
mnimo en la ciruga rutinaria de catarata y en
ojos complicados o traumatizados utilizando
PIO positiva contnua durante la ciruga. No
existe hipotona que produzca escapes, o ruptura de los vasos sanguneos retinales o
coroideos, especialmente cuando son
arterioesclerticos. Por lo tanto, la hemorragia expulsiva o la hemorragia coroidea parcial
es evitada en su mayor parte.

Tcnica de Incisin Pequea para Faco-Seccin

y Extracapsular Manual
Tcnica de la Faco-Seccin
En esta edicin presentaremos la
tcnica
de catarata de Faco-seccin
desarrollada por David McIntyre, M.D.,
uno de los ms talentosos y expertos
cirujanos de catarata en los Estados Unidos.
Describiremos la evolucin de su ciruga de
catarata, presentaremos lo ms destacado del
procedimiento que l ha estado utilizando por
los ltimos 10 ao y sus sugerencias para el
cirujano que inicia la transicin hacia una
incisin de Faco-seccin de 5.5 mm y el
procedimiento quirrgico paso a paso.
Actualmente McIntyre usa una
incisin temporal autosellada, sin suturas,
de 5.5 mm en tnel corneo escleral bajo una
peritoma, a travs de la cual se realiza la
ciruga de catarata extracapsular y se coloca
un lente intraocular (LIO) en la bolsa
capsular. El lente intraocular es generalmente
esfrico de 5.5 mm de una sola pieza de
polimetilmetacrilato (PMMA) colocado en la
bolsa fabricado actualmente por Surgidev.
McIntyre utiliza un sistema diseado para mantener formada la cmara
anterior, realiza capsulorrexis, y secciona el
ncleo en 2 o 3 fragmentos (ocasionalmente
en 4) en casi todos los pacientes por debajo
de 50-55 aos.

facoemulsificacin de Kelman. Durante los

ltimos 20 aos ha ideado un nmero de
instrumentos y modificado tcnicas, dando
como resultado la ciruga extracapsular con
incisin pequea. Actualmente la incisin
que hace es autosellable y de longitud solo
suficiente para el implante del LIO.
Evaluando los resultados en los pacientes, McIntyre no encuentra razn para
regresar a la emulsificacin del ncleo con
energa ultrasnica (facoemulsificacin). Al
mismo tiempo, l personalmente ha tratado
de desarrollar una serie de recursos mecnicos para ayudar a la aspiracin de la corteza.
Con cada uno de estos instrumentos l ha
confirmado tener mayor control quirrgico
cuando utiliza una tcnica completamente
manual.

Indicaciones
McIntyre definitivamente considera
que las ventajas bsicas de la Faco-Seccin
son aplicables a todos los grados de dureza
nuclear, desde blandos (+), moderados (++),
duros (+++) y muy duros (++++), con mnimas variaciones.

Evolucin de la Tcnica

CARACTERISTICAS MAS
IMPORTANTES DE LA
FACO SECCION

La tcnica quirrgica de McIntyre ha

tenido una evolucin compleja. En 1974 hizo
la transicin de ciruga intracapsular a
extracapsular, usando la tcnica de

Las tres diferentes zonas de tejidos

del cristalino se muestran en la Fig. 239 para
mejor comprensin de cmo trabaja la FacoSeccin.

La siguiente seccin describe caractersticas importantes del procedimiento quirrgico de

McIntyre.

seccin con incisin pequea. Primero,

una capsulorrexis de 6 mm es lo suficientemente grande para permitir el manejo de casi todo el ncleo por la
tcnica de faco-seccin (Fig. 241). Segundo, la capsulorrexis da un mejor
margen de seguridad para la
capsulectoma que cualquiera de las
tcnicas de abre lata. Por lo tanto, hay
menos riesgo de romper el margen de la
capsulectoma y que se extendienda al
ecuador y la cpsula posterior.
Tercero, el usar una burbuja de
aire ofrece beneficios para la
capsulorrexis. El aire se mantiene en la
cmara anterior fcilmente despus de
puncionarla con la aguja del cisttomo
(Fig. 241). La presencia de aire en la
cmara anterior hace que la visualizacin y el control del fragmento de
cpsula anterior sea mucho ms fcil
para el cirujano. El fragmento es ms fcil de
visualizar dejndolo sobre la superficie de la
catarata a medida que se gira en forma de crculo.
Y finalmente y tal vez lo ms importante es que cuando el lquido se remueve de
la cmara anterior y se reemplaza con una
burbuja de aire, el efecto de magnificacin de
la crnea se neutraliza casi en su totalidad,
facilitando as el visualizar las dimensiones
exactas. Cuando la cmara anterior se llena
con lquido, la crnea se magnifica un 15%
en promedio, haciendo que la capsulorrexis
parezca mucho ms grande de lo que es en
realidad.

Capsulorrexis

Completando la Incisin en Tnel

Es realizada a travs de la incisin

incompleta del tnel, la cual solo es perforada
por el cistitomo.
McIntyre cree que la capsulorrexis
ofrece muchas ventajas en la tcnica de faco-

Despus
de
completada
la
capsulorrexis, el cirujano debe completar la
incisin primaria del tnel hacia la cmara
anterior. Se practica una paracentesis justo en el
extremo derecho del tnel pero ste ha sido

Figura 239: Las tres Zonas del Cristalino

Esta seccin del globo anterior muestra las tres zonas separadas
del cristalino. Las partes del cristalino se removieron para mostrar
en tercera dimensin stas zonas. El ncleo (N) duro est en el
centro. La segunda zona es el epincleo (E), formado de un
material gelatinoso de consistencia dura difcil de aspirar. La
tercera zona y la ms externa es la corteza (C ) que es una gelatina
suave y fcil de aspirar que se encuentra debajo de la cpsula (D).
Observe los 6 mm de dimetro de la capsulorrexis circular, cuyo
tamao permite manejar casi todo el ncleo por la tcnica de facoseccin. El aire (A) se usa para llenar la cmara anterior durante la
capsulorrexis para mantener la profundidad de la cmara y eliminar el efecto de magnificacin de la curvatura corneal.

perforado solamente por una aguja (el cisttomo)

en este punto. McIntyre ampla la incisin
primaria tomando el margen del labio escleral
con una pinza colibr y pasando un bistur muy
cortante de 15 grados a travs de la perforacin
del cisttomo para ampliar ligeramente la incisin. Entonces, con el cuchillete de doble bisel
(crescent) ampla la abertura hacia la cmara
anterior en toda la longitud de la incisin en tnel,
la cual es de 5 mm a 6 mm (Fig. 241).

Dinmica
Autosellable

de

la

Incisin

Para explicar la dinmica de la incisin autosellable McIntyre utiliza una analoga. La poca profundidad del tnel es importante en la prevencin de hifema. Los tneles
profundos tienden a presentar hifema; los
tneles poco profundos no suelen producir
hifema. La analoga de McIntyre es la de un
gran crculo, el cual est demarcado por la
distancia ms corta entre dos puntos en la
superficie de una esfera, un concepto comn
usado en navegacin (Fig. 240). En el ojo los
extremos de la incisin pueden ser conectados por un gran crculo alrededor del globo.
Si ocurre cualquier presin y traccin existe
la tendencia a formar pliegues que conectan
los dos extremos de la incisin a lo largo del
gran crculo.
Por lo tanto, si se forma un colgajo
escleral siguiendo la curvatura del limbo, este
debe ser suturado en posicin adecuada debido a que cualquier deformidad del globo
puede causar pliegues a lo largo del gran
crculo conectando los dos extremos de la
incisin. El colgajo escleral puede quedar
libre, sin estructuras que lo apoyen. En
contraste, una incisin en tnel que tiene una
concavidad en el gran crculo que conecta los dos
extremos de la incisin no permite el estiramiento
o levantamiento del colgajo. Por esta razn la

capa superficial de la diseccin en un tnel es muy

resistente e inflexible y resiste la deformidad o el
incremento de la presin dentro del globo.
Como la incisin grande es cncava al gran
crculo, se crea un tnel autosellable satisfactorio.
Con la excepcin de nios, la incisin en tnel es
suturada solamente en 1 de cada 300 casos.

Sistema para Mantener la Cmara

Anterior
El sistema para mantener la cmara
anterior que utiliza McIntyre es un tubo de
metal parecido a la punta de un tornillo
unido a un tubo de silicona, el cual se adapta
a una aguja. Puede ser conectado a una
fuente de lquidos y tiene adems una
coneccin flexible para el ojo (Fig. 241). El
dimetro interno del tubo metlico es de 0.6
mm. El hilo metlico localizado en la superficie externa del tubo es capaz de sostener
firmemente el sitio de la paracentesis corneal
as que cuando se atornilla en la crnea puede
restringir la posicin del ojo an cuando este
sea rotado enrgicamente.
Al terminar el procedimiento debe
destornillarse para removerlo. Durante la
introduccin del tubo de silicona y de la
punta del sistema mismo se pasa un estilete;
la rigidez resultante permite la rotacin y la
punta redonda facilita su paso fcil travs de
la paracentesis. La fuente de lquidos para el
sistema de mantener la cmara anterior es
solucin salina balanceada (SSB) la cual contiene antibiticos profilcticos y es alimentada mediante un polo elctrico IV
(intravenoso) de tal forma que la esttica por
la altura y por lo tanto la fuerza gravitacional

Figura 240: Incisin escleral lineal vs en Tnel

El "gran crculo" de una esfera, en este caso el ojo, representa la lnea (L) circunferencial producida por un
plano (P) que pasa a travs del centro (C) de la esfera. El gran crculo mostrado en ste ojo es uno de los cuales pasa
a travs del rea de la incisin planeada marcada por puntos contnuos (A) y (B). La clave para entender el concepto
del gran crculo es que geomtricamente la distancia ms corta entre dos puntos est en ese crculo. Si la incisin
superficial (D- recuadro superior) tiene una forma cncava que no atraviesa el gran crculo (lnea punteada), entonces
el colgajo superficial se mantiene rgido. Si la incisin (E - recuadro inferior ) tiene la forma convexa del gran
crculo (lnea punteada), entonces no hay apoyo para el colgajo. Observe la abertura resultante de la que incisin.

en el lquido que entra a la cmara anterior

puede ser ajustada fcilmente. El tubo de
infusin que viene de la botella de SSB
tambin tiene una vlvula y as el asistente
puede mantener el sistema abierto o cerrado
segn se necesite durante el procedimiento.

Aspiracin de la Corteza Anterior y

el Epincleo
Con el tnel completamente abierto y
con el sistema para mantener la cmara anterior funcionando y la presin algo elevada,
el cirujano inicia la aspiracin preliminar
de la corteza y el epincleo sobre la superficie anterior del ncleo central usando una

cnula-21 (Fig. 241). McIntyre tiene el cuidado de crear un surco alrededor del rea
ecuatorial del ncleo, esto permite que sea ms
fcil de desprender y sacar del remanente
epinuclear el cual tiene una forma de vasija
(bowl). Esto se realiza sin hidrodiseccin.
Las mayora de los cirujanos experimentados tienen mucho cuidado con una complicacin que frecuentemente es desastrosa para el
paciente: la combinacin de una ruptura o
desgarro en la cpsula posterior con prdida de
vtreo y con restos de ncleo retenidos en el
segmento posterior.
McIntyre cree que esta complicacin
representa una prdida potencial del control por
parte del cirujano durante las etapas de la ciruga
en las que se utiliza la aspiracin. Durante la
remocin del material del cristalino, la catarata
debe ser visualizada tal cual como est formada
por 3 zonas de tejidos distintos (Fig. 239). La
primera zona se encuentra en el centro del
ncleo, cuyo material es rgido y viscoso y
permite la aspiracin. La segunda zona es el
epincleo. Este es de un material gelatinoso firme
con un grado intermedio de viscosidad, que
puede ser aspirado con suficiente vaco. La
tercera zona es la corteza perifrica, que se
localiza por debajo de la cpsula superficial. Esta
zona gelatinosa es de muy poca viscosidad y se
aspira fcilmente.
La perspectiva de estas tres zonas de
la catarata revelan un factor de seguridad
muy importante en la aspiracin.
Usando tanto el mtodo manual
como el mecnico, el cirujano tiene mejor
control cuando realiza la aspiracin de la
corteza que es menos viscosa para luego
llegar al ncleo altamente viscoso.
Por otro lado, existe un peligro extremo cuando se realiza la aspiracin empezando desde los elementos viscosos como el
epincleo hacia la corteza perifrica. En estas
circunstancias cuando el instrumento de aspi-

Figura 241: Aspiracin de la corteza anterior y el Epincleo

La siguiente ilustracin representa una vista del cirujano
en un ojo izquierdo. Temporal (Hora 3:00) est abajo y nasal
(Hora 9:00) est arriba. Primero, se introduce nasalmente un
sistema para mantener (M) la cmara formada. Se realiza una
capsulorrexis (A) circular de 6 mm. Se completa el tnel (T)
escleral con una incisin de 5.5 mm. Se introduce una cnula con
aguja 21 (D) muy cortante a travs de la paracentesis hecha a la
derecha del tnel escleral. El recuadro muestra detalles de la
punta de la cnula. El orificio de la cnula para aspirar la corteza
(C) central y el epincleo (E) sobre la superficie anterior del
ncleo (N) duro est en direccin posterior. Alrededor del rea
ecuatorial del ncleo se crea un surco.

racin permite la visualizacin de una porcin del

material viscoso epinuclear, la corteza se
desplazar a travs del sistema de aspiracin a
una velocidad mucho mayor, desafiando el control del cirujano para evitar la impactacin y
probable desgarro de la cpsula posterior.

Faco-seccin
Despus de la aspiracin preliminar de la
corteza y el epincleo desde la superficie

Figura 242: Hidrodiseccin del Ncleo

A travs de la paracentesis se coloca
una cnula calibre 27 (F) que se usa para
hidrodisectar el ncleo (N). La cnula se rota
(flecha) debajo del margen del ncleo cerca de
la incisin escleral en tnel para inclinarlo
hacia adelante. Se usa una pequea cantidad de
viscoelstico para mantener la inclinacin del
ncleo. Observe el surco epinuclear (E) en
donde se sostiene al ncleo. Sistema para
mantener la cmara (M).

anterior del ncleo, McIntyre realiza una

hidrodiseccin solo del centro del ncleo
duro utilizando una cnula calibre 27 delgada y ligeramente curva (Fig. 242). Con esta
hidrodiseccin inclina hacia adelante el margen del ncleo que est cercano a la incisin.
Entonces el ncleo puede dividirse en varios
fragmentos usando la tcnica de Faco-seccin (Fig. 243). Este trmino, que McIntyre
encuentra muy til, se origin con Peter
Kansas en Nueva York. El procedimiento
implica la divisin del ncleo en un nmero
de fragmentos; el nmero se determina por el
tamao y dureza del material nuclear, usualmente 2 o 3 y ocasionalmente 4. Cada uno de
los fragmentos es rodeado por una capa de
material viscoelstico pesado (Fig. 244) y
simplemente se extrae hacia la cmara anterior con su cubierta de viscoelstico usando
un par de instrumentos diseados para este
propsito (Fig. 245 ).

Extraccin del
Limpieza Cortical

Epincleo y

Despus de remover los fragmentos

del ncleo, se remueve el epincleo en un
segundo
paso.
El
epincleo
se
hidrodisecta de su unin a la corteza
perifrica (Fig. 246). En la mayora de los
casos el epincleo es una estructura contnua
que puede hidrodisectarse, ser llevado hacia
la cmara anterior y extraerse mediante
maniobras hidralicas. El epincleo no se
remueve por aspiracin.
El tercer paso de la remocin de la
catarata es la simple aspiracin de la corteza
residual. El nico paso del procedimiento
que se realiza por aspiracin es la aspiracin
preliminar de la corteza anterior y despus la
limpieza final de la corteza perifrica residual. De sta manera se evita el proceso de

aspiracin de mayor a menor viscosidad.

Por lo tanto, el cirujano evita la prdida
de control y la destruccin de la continuidad de la cpsula posterior.

Transicin de Extraccin Extracapsular a Faco-seccin

McIntyre cree que es ms facil para el
cirujano acostumbrado a la ciruga extracapsular convencional con incisin grande
hacer la transicin a faco-seccin con
incisin pequea (5.5 mm) que a la
facoemulsificacin. La tcnica de facoseccin con incisin pequea ofrece al
cirujano algunas ventajas para su paciente
comparndolo con la extracapsular convencional de incisin grande. Estas ventajas son: ms seguridad, recuperacin
ms rpida, mejor evolucin durante el
perodo post-operatorio inmediato y mayor reduccin del astigmatismo.

Figura 244 (arriba) : Rodeando los Pedazos Nucleares con Viscoelstico

Cada fragmento de ncleo se rodea con
una capa de material viscoelstico pesado a
travs de una cnula por la incisin en tnel.
Aqu se muestra el viscoelstico (V) colocado entre los dos fragmentos nucleares. Esto
protege las estructuras intraoculares durante
su remocin. El sistema para mantener (M)
la cmara anterior permanece cerrado.

Figura 243 (izq.): Faco-seccin del Ncleo

A travs de la incisin escleral en tnel (T) se
introduce una esptula (S) que se coloca detrs
del ncleo (N) . Se introduce un cuchillete ( R ) a
travs de la incisin en tnel, ste se utiliza para
seccionar (flecha) el ncleo . La cmara anterior
contiene viscoelstico y el sistema para mantener
(M) la cmara permanece cerrado durante este
procedimiento.

Protocolo para la Ciruga de Faco-seccin

El procedimiento de faco-seccin de
catarata con incisin pequea autosellable con
implante de lente intraocular se resume en los
siguientes pasos:
1)
Se prepara al paciente con dilatacin
pupilar amplia. Se utiliza anestesia peribulbar
seguida de 40 minutos de oculopresin con un
equivalente de 30 mm de presin. El paciente es
lavado aislando los mrgenes palpebrales y colocando el espculo.
2)
Una paracentesis limbal nasal es seguida por la insercin del sistema para mantener la
cmara anterior, el cual es abierto entonces. (Fig.
241).
3)
Se realiza diseccin mecnica de la conjuntiva limbal temporal para formar el colgajo
conjuntival de 3 a 4 mm de amplitud y se
cauterizan los vasos episclerales.
4)
Se realiza una incisin en tnel de 6
mm sobre la superficie escleral, evitando cualquier vaso grande (Fig. 240).
5)
Se diseca un tnel escleral superficial
con un bistur semicircular. La paracentesis se
hace al lado derecho de la incisin en tnel.
Entonces la perforacin se hace a travs de la
base del tnel hacia la cmara anterior en el
centro del tnel con un cisttomo.
6)
Se cierra el sistema para mantener la
cmara. La cmara anterior se llena con aire a
travs del cisttomo y se hace una capsulorrexis
de aproximadamente 6 mm de dimetro.
7)
Se abre el equipo para mantener la
cmara. La perforacin se hace a travs del
tnel central con un bistur muy cortante de 15
grados. Posteriormente el bistur semicircular
agranda la porcin interna del tnel para completar la incisin.

8)
Cualquier remanente de burbujas de aire
y fragmentos de cpsula se aspiran a travs de la
incisin en tnel con una cnula 21. El sistema
para mantener la cmara es elevado para aumentar la presin hidrosttica. Se hace la aspiracin
preliminar de la corteza anterior y el epincleo
debajo de la cara del ncleo con una cnula 21 a
travs de la paracentesis (Fig. 241).
9)
La hidrodiseccin del ncleo central
duro se hace con una cnula calibre 27 a travs de
la paracentesis, inclinando hacia adelante el ecuador del ncleo que est adyacente al tnel (Fig.
242). La hidrodiseccin se realiza para elevar el
pequeo ncleo e inclinarlo hacia adelante del
ecuador que descansa directamente en frente de
la incisin en tnel.
10) Se cierra el sistema para mantener la
cmara. La cmara anterior se profundiza con
viscoelstico de alta viscosidad; si es necesario se
inyecta una pequea cantidad detrs del ncleo
para mantener la inclinacin. El cirujano lleva el
ncleo a la cmara anterior (Fig.243). Dependiendo del tamao y la dureza del ncleo, el
cirujano decide cuntos cortes necesita el ncleo.
Con un solo cuchillete se hacen uno, dos o tres
cortes tanto como se requieran. Se retiran los dos
instrumentos.
11) Se inyecta viscoelstico adicional y se
utiliza la cnula para remover el fragmento de
ncleo que est mas accesible (Fig. 244).
12) Con el viscoelstico como escudo, el
cirujano introduce a la cmara anterior dos instrumentos para la extraccin del ncleo los cuales se
asemejan a un par de cucharas. Las dos cucharas
rodean los fragmentos de ncleo y ste es removido de la cmara anterior (Fig. 245).

13) Se utiliza viscoelstico adicional para

aislar cada fragmento y removerlo con los
instrumentos de extraccin. Se requiere un
volumen promedio de viscoelstico de .25 ml.
14) Se abre el sistema para mantener la
cmara. Se realiza la hidrodiseccin del
epincleo con la cnula 27 y solucin salina
balanceada (SSB). El epincleo completo se
hidroextrae con o sin la cuchara de irrigacin
(Fig. 246).
15) Se aspira la corteza perifrica residual
con las cnulas recta y curva a travs de la
paracentesis.

colocando el asa directamente dentro de la bolsa

capsular nasal.
La ptica del lente es
posicionada con la aguja 30 a medida que la
pinza de introducir el LIO es retirada. El asa se
coloca dentro de la bolsa capsular con una pinza
de Dusek. Se rota el lente y se confirma su
posicin y las asas se colocan en posicin
horizontal.
18) La incisin conjuntival se sella con cauterio bipolar. El margen corneal de la paracentesis se hidrata con una cnula 30. Se remueve el
sistema para mantener la cmara. Los mrgenes
de la paracentesis para el sistema para mantener
la cmara anterior se hidratan con SSB.

16) La cpsula posterior se pule con el lado

recto de la cnula de aspiracin que se introduce
por la incisin en tnel.

19) Se confirma la ausencia de incarceracin

del iris. Finalmente se re-profundiza y se inspecciona la cmara anterior a travs de la
paracentesis.

17) Entonces se contina con la inspeccin

e irrigacin y colocacin del lente intraocular
con la ayuda de una pinza. El LIO se introduce
con la ayuda de una aguja de cnula calibre 30

20) Para terminar, se aplican los medicamentos y el parche.

Figura 245 (derecha):

Fragmento Nuclear

Extraccin del

Una esptula (S) introducida a travs de

la incisin en tnel se coloca debajo del
fragmento nuclear (N) cubierto de
viscoelstico. El instrumento extractor (X),
en forma de una cuchara , se coloca sobre el
fragmento nuclear. Para extraer el fragmento, se rota la esptula (S) hacia arriba (flecha
roja) llevando la punta de los instrumentos al
otro lado para ajustarla. Ambos instrumentos con el fragmento nuclear son removidos
hacia la cmara anterior en un movimiento
recto horizontal (flecha azul), para prevenir
que tanto el instrumento como el fragmento
nuclear toquen el endotelio corneal. Observe que el fragmento (F) nuclear remanente
permanece dentro del surco epinuclear (E).
El equipo para mantener la cmara permanece cerrado durante la extraccin.

Figura 246 (izquierda): Hidrodiseccin e

Hidroexpresin de los Remanentes
Epinucleares
Los remanentes epinucleares (E) se
hidrodisectan como se muestra, usando la
cnula especial calibre 21 (D) que se introduce por la incisin en tnel. La SSB se inyecta
a travs de la cnula calibre 27 (F) as como
el equipo para mantener la cmara (M).
Trabajando a travs del tnel hay que asegurarse de que el goteo est bien controlado
para mantener la presin de la cmara.
Cuando el epincleo se hidrodisecta y flota
en la cmara anterior, se remueve (flecha)
fcilmente con la cuchara de irrigacin (no
se muestra). La corteza perifrica residual
(C) se aspira por la cnula a travs de la
paracentesis.

Si el cirujano decide hacer una transicin de la tcnica extracapsular tradicional

con incisin grande debe hacerlo ordenadamente de acuerdo a los siguientes pasos: 1)
Empezar usando una tcnica de incisin convencional con la que el cirujano est familiarizado. 2) Despus de completar la incisin
grande con suturas pre-colocadas si es que el
cirujano lo acostumbra; empezar la prctica
de la capsulorrexis. 3) Cuando se sienta
confiado con la tcnica de la capsulorrexis,
empezar la aspiracin sobre la superficie del
ncleo, inclinar el ncleo hacia adelante,
realizar la tcnica de faco-seccin y extraer
las partculas del ncleo. Esto se hace a
travs de una incisin extracapsular de tamao completo con la cual el cirujano est
familiarizado.
4) Cuando el
cirujano domina todos los pasos, entonces
empieza a cambiar la tcnica de la incisin.
McIntyre sugiere que el tamao de la incisin puede primero reducirse a 7.5 mm . Se
hace una incisin en tnel pero se cierra con
dos suturas interrumpidas. 5) Cuando el
cirujano domina esto, entonces puede mover
el sitio de la incisin al limbo temporal y
progresivamente ir reduciendo la dimensin
lineal del tnel. 6) Cuando el tnel es de
aproximadamente 6 a 6.5 mm, el cirujano
probablemente continuar colocando una sutura en el centro del tnel para mantener la
seguridad.
En esta etapa, el cirujano puede realizar
la tcnica de faco-seccin con incisin pequea y encontrar que es perfectamente segura para eliminar el uso de suturas excepto en
circunstancias especiales.

LA FACOFRAGMENTACIN
MANUAL CON INCISIN PEQUEA
La facofragmentacin manual con incisin pequea ha sido diseada y desarrollada por el Dr. Francisco Gutirrez C., de
Espaa. Se realiza con una incisin por crnea clara de 3.2 mm, de igual tamao a la
utilizada en la facoemulsificacin. Esta tcnica (FFM) tambin puede realizarse con una
incisin en tnel escleral de 3.5 mm, que
tiene el mismo tamao de la incisin para
faco. (Figs. 247 y 248).

Beneficios de la FFM
Esta tcnica diseada por el Dr.
Gutirrez C., brinda los siguientes beneficios importantes:
1) Puede efectuarse con una incisin
pequea de 3.2 mm si se realiza por crnea
clara y con una incisin de 3.5 mm si se
realiza con un tnel escleral, producindose
as un mnimo de astigmatismo y una rpida
recuperacin (Figs. 247 y 248).
2) Trabaja bien tanto con ncleos
duros como blandos.
3) Requiere una inversin pequea en
equipo e instrumentacin.
4) Ofrece una excelente alternativa
cuando se presentan las complicaciones y la
facoemulsificacin debe suspenderse. Esta
tcnica es til durante la facoemulsificacin
en casos de ruptura accidental de la cpsula
posterior. Adems, los instrumentos facilitan
la extraccin de fragmentos nucleares de la
CA a travs de la incisin pequea, evitando
la necesidad de ampliarla y convertir la ciruga a EECC.

5)En teora, este mtodo es ms fcil de

dominar que la faco.
6) No se requieren suturas ni puntos.

Experiencias con Otras Tcnicas de

Facofragmentacin
Para obviar los dos inconvenientes principales de
la faco: 1) la difcil curva de aprendizaje y 2) los
altos costos de los equipos, se han empleado hasta ahora diversas tcnicas de facofragmentacin
manual. Las limitaciones de estas tcnicas han
estado relacionadas con la incapacidad de reducir suficientemente el tamao de la incisin porque: 1) la instrumentacin no era de adecuado
tamao; 2) los fragmentos nucleares a extraerse
de la cmara anterior eran demasiado grandes, ya
que el ncleo se divida solamente en dos o tres
pedazos.

Porqu Emplear
Gutirrez?

la

Tcnica

de

Caractersticas Positivas de la
Instrumentacin
El facofragmentador diseado por
Gutirrez, es fabricado por la firma inglesa
John Weiss & Son Ltd., una subsidiaria de la
transnacional suiza Haag-Streit. Con este instrumento se parte el ncleo en varios pedazos de 2
x 2 mm que pueden ser extrados a travs de una
incisin de 3.2 3.5 mm (Fig. 247). Esto produce un astigmatismo postoperatorio prcticamente neutral.
El diseo en forma de raqueta del
fragmentador (Ver P y B en la Fig. 247) mantiene los segmentos nucleares dentro de la raqueta,
evitando su desplazamiento al ser removidos de
la CA.

El facofragmentador o nucletomo tiene un mango oftalmolgico recto, con un ngulo de 45 en

el extremo, el cual es de 8 mm de largo y 2 mm de ancho y en forma de raqueta. La raqueta est dividida
en cuatro partes por tres barras transversales en segmentos de 2 mm (Fig. 247) los cuales mantienen los
pequeos fragmentos dentro de la raqueta. Otros instrumentos importantes para realizar esta tcnica son:

Una esptula con un mango oftalmolgico recto, cuyo extremo se adapta a las dimensiones
y ngulo del nucletomo y sirve de apoyo para la facofragmentacin (vea S en la Fig. 247).

Dos manipuladores oftalmo-lgicos de mangos rectos, izquierdo y derecho, con un

extremo de canasta el cual sirve para recoger los fragmentos nucleares durante la fragmentacin nuclear
(Fig. 250).

Los mantenedores de cmara anterior fueron introducidos hace aos por Strampelli y por
el Dr. Joaqun Barraquer. El Dr. Michael Blumenthal siempre hace nfasis en su utilizacin para la
tcnica de extraccin de catarata Mini-Nuc. El mantenedor de CA Gutirrez (MCA) mantiene una
irrigacin contnua con Solucin Salina Balanceada (SSB) en la cmara anterior, ejerciendo presin
positiva que estabiliza la profundidad de la CA. Durante las etapas de la ciruga en las cuales el
mantenedor es utilizado, la cantidad de viscoelstico utilizada es menor, reducindose as los costos.

Figura
247:
Tcnica de
Multifacofrag-mentacin Manual Paso 1
Fragmentacin
Despus de la creacin de un tnel
escleral de 3.5 mm (I) o una incisin corneal
de 3.2 mm, la capsulorrexis circular contnua
y la hidrodiseccin del ncleo, el ncleo es
luxado hacia la cmara anterior. Posteriormente, se inyecta un viscoelstico de alta
densidad en el rea que rodea el ncleo para
llenar la cmara anterior. La esptula (S)
es colocada debajo del ncleo (N). El
nucletomo, (o facofragmentador) (P) es colocado arriba del ncleo. Con el ncleo
sujetado entre los dos instrumentos (insercin), el nucletomo hace presin hacia abajo en direccin de la esptula (flecha). Esto
secciona el ncleo en cuatro fragmentos
(1,2,3,4) entre las barras verticales (B) del
nucletomo con forma de raqueta.

Tcnica Quirrgica
Es importante tener una buena
midriasis farmacolgica porque la pupila
puede contraerse durante la ciruga.
Incisin:
Este mtodo puede ser
realizado a travs de una incisin corneal de
3.2 mm (por crnea clara) (Fig. 247) o a
travs de una incisin de 3.5 mm de tnel
escleral a 2 mm del limbo corneo-escleral
(Fig. 248). La incisin preparatoria se realiza
sin penetrar la cmara anterior (CA).
Capsulotoma:
Se realiza una
capsulorrexis circular continua con un
cisttomo, a travs de una paracentesis
superotemporal. Esta capsulorrexis debe ser
lo suficientemente amplia (aproximadamente
6 mm) para permitir la luxacin fcil del
ncleo dentro de la CA. Durante este paso se
utiliza el mantenedor de CA y en ncleos

suaves y medio suaves antes de la

hidrodiseccin al aspirar la corteza anterior.
Hidrodiseccin del Ncleo y Luxacin: Despus de penetrar la CA con un
bistur bicelado de 3.2 mm, se inyecta solucin salina balanceada (SSB) con una cnula
de Binkhorst a travs de la incisin corneal o
escleral entre la cpsula anterior y la corteza
a las 12 horas.
La SSB debe ser inyectada lenta y
continuamente hasta que se haga visible la
onda de diseccin en la cpsula posterior.
La inyeccin de SSB se contina hasta observarse la luxacin del ncleo. Si la luxacin
es parcial, puede ser completada rotando el
ncleo con una cnula, cisttomo o esptula.
Fragmentacin Nuclear: Una vez
que el ncleo ha sido luxado en la CA, se
inyecta viscoelstico de alta densidad en
las reas vecinas para llenar la CA. Enton-

Figura 248: Tcnica de

Multifacofrag-mentacin Manual Paso
2
Extraccin
Mientras que los fragmentos
nucleares (A) permanecen en el
nucletomo (P), la esptula (S) y el
nucletomo son extrados (flecha) de la
cmara anterior a travs de la incisin (I).
Observe el ncleo restante (N) con el
centro removido, dentro de la cmara
anterior. Este procedimiento es repetido
hasta que todo el ncleo haya sido fragmentado y extrado. Con el ncleo duro,
despus de capturar los fragmentos nucleares (A) con ambos instrumentos (P) y
(S), puede ganarse espacio extrayendo
fragmentos nucleares (A) utilizando nicamente el nucletomo (P), ya que fragmentos los duros permanecern en el
nucletomo (P) sin el apoyo de la esptula (S), reduciendo as el toque corneal.

Figura 249 - Tcnica de

Multifacofrag-mentacin Manual Paso 2 A
Extraccin
Este corte transversal muestra la configuracin de la extraccin de la Figura 2 desde el
punto de vista del cirujano. Observe los fragmentos nucleares (A) entre el nucletomo (P) y
la esptula (S) a medida que son extrados de la
cmara (emparedado-flecha). Parte del ncleo
(N) permanece en la cmara anterior y ser
extrado de la misma manera.

ces se fragmenta el ncleo colocando la

esptula bajo el ncleo y el nucletomo sobre
l (Fig. 247). Entonces se ejerce presin
lentamente sobre el nucletomo hacia abajo
en direccin de la esptula hasta que parte
del ncleo se fragmente en cuatro pedazos
(Fig. 247). Las piezas permanecen en el
nucletomo y con la ayuda de la esptula se
extraen de la CA utilizando una tcnica de
emparedado (Figs. 248 y 249). Esta maniobra es repetida hasta que todo el ncleo
haya sido fragmentado.
Durante la fragmentacin nuclear es
importante llenar la CA con viscoelstico de
alta densidad segn sea necesario para proteger el endotelio corneal y facilitar una fcil
manipulacin durante la ciruga.

Manipulacin de los Fragmentos Nucleares: Se utilizan manipuladores izquierdos y derechos para desplazar los
fragmentos restantes del ncleo hacia el centro de la CA facilitando su fragmentacin y
extraccin (Fig. 250).
Extraccin de la Corteza y del
Ncleo: La corteza del cristalino es aspirada
con una cnula de aspiracin-irrigacin de
doble va de Simcoe (Fig. 251). Si quedan pequeos pedazos del ncleo en la CA, pueden
ser removidos de acuerdo con su dureza de distintas formas: con el nucletomo y la esptula
juntos (emparedado Figs. 247, 248 y 249) o
solamente con el nucletomo, removiendo la
esptula de la CA una vez que el cirujano ha
sujetado el fragmento nuclear. La remo

Figura
250:
Tcnica
de
Multifacofrag-mentacin Manual Paso 3
Manipulacin de los Fragmentos Nucleares
Los manipuladores curvos (M) para
izquierda (L) y derecha (R) se utilizan con el
fin de desplazar (flechas) los fragmentos restantes del ncleo (N) hacia el centro de la
cmara anterior. Desde all sern fragmentados y extrados de la misma forma con el
nucletomo y la esptula.

Figura 251: - Tcnica de

Multifacofragmentacin Manual Paso 5
Extraccin de los Fragmentos Nucleares
Blandos y de la Corteza
Despus de la extraccin del ncleo, la corteza del cristalino y todos los
fragmentos nucleares residuales blandos
(FS) pueden ser aspirados y extrados de la
cmara anterior con una cnula de irrigacin-aspiracin de Simcoe (A). Tambin
puede utilizarse una cnula de Charleux (no
se muestra). La corteza del cristalino debajo
del rea de incisin de difcil acceso puede
ser aspirada con una cnula de Binkhorst (B)
tal como se muestra.

cin tambin puede lograrse utilizando una cnula de dos direcciones (i/a) de
Simcoe o de Charleux (Fig. 251) o con una
delicada irrigacin de SSB de la CA asistida
con una cnula fina.
Implante
de
Lente
Intraocular y Cierre de la Incisin: Se inyecta viscoelstico en la bolsa capsular y se
implanta un lente plegable. Normalmente no
son necesarias las suturas.

Complicaciones
En la experiencia del Dr. Gutirrez
C., las complicaciones son poco comunes.
Siempre existe la posibilidad de que se produzca edema corneal leve si existe demasiada
manipulacin intraocular y de una pequea
hemorragia en la cmara anterior si la manipulacin con los instrumentos produce alguna pequea lesin en el iris.
El Dr. Gutirrez C. recomienda a los
oftalmlogos que estn empezando a utilizar
este mtodo que practiquen inicialmente con
incisiones mayores de 3.5 mm, reduciendo
progresivamente su longitud a medida que
dominan la tcnica.

LOS ULTIMOS AVANCES EN

CIRUGIA DE CATARATA
Generalidades
Existen tres vas principales en el
desarrollo de nuevas tcnicas que sus proponentes consideran que podrn ser mejores que
la emulsificacin. Ellas son:

1) Las Tcnicas con Lser

Dos grupos de procedimientos son
hechos con lser:
a) El Sistema de Fotolisis de Dodick
con Lser: Este es el nico que ha sido
aprobado por la FDA en los Estados Unidos y
est disponible adems en Europa. Este sistema es fabricado por Laser Corp., en Salt Lake
City, Utah.
b) El Sistema Paradigm con Lser
Nd:YAG, tambin
conocido como
Phantom. Este es un desarrollo de
Paradigm Medical Industries (tambin de
Salt Lake City) que se encuentra todava en
investigacin .

2) El Sistema Catarex, desarrollado por Richard Kratz y colaboradores.

3) El Sistema Faco Tmesis de

Aziz Anis.

4) Tecnologa de Chorro de
Agua Caliente
SISTEMA DE FOTOLISIS DE
DODICK
Dodick y sus colaboradores utilizan
un Q-switched Nd:YAG. El lser usa pulsos
y una sonda especialmente diseada para
aplicar esta energa en la extraccin del cristalino opaco. La sonda tiene una fibra de
cuarzo. El extremo proximal de la fibra de
cuarzo se conecta a la fuente del lser. La
fibra entra a la sonda a travs de un puerto de
infusin y el extremo distal termina justo en
frente de un objetivo de titanio dentro de la
punta de la sonda. Este objetivo es el elemento esencial del instrumento (Fig. 252).
Este objetivo de titanio es la clave del
aparato. Funciona como un transductor, causando la ruptura ptica y formacin de
plasma lo cual ocurre en la cmara de
aspiracin enviando ondas de choque acsticas configuradas por la forma del objetivo
para ser maximizadas en la punta de aspiracin.
En la punta de aspiracin el material
nuclear es desintegrado por las ondas acsticas y evacuadas fuera del ojo.

Tcnica Quirrgica
Segn
la
descripcin
de
Kanellopoulos et al , se hace una incisin de
1.4 mm en crnea clara para la insercin de
la sonda de lser-aspiracin para la fotlisis
de Dodick. Se realiza una segunda incisin
corneal de 0.9mm para proveer la irrigacin o
infusin a travs de una segunda sonda. La
infusin y la aspiracin se hacen despus de
realizar una CCC de 6mm. El lser proporciona energa ftica pulstil la cual crea
ondas de choque que emanan de la punta de

la sonda en forma de cono. Estas ondas de

choque alteran la sustancia de la catarata
(Fig. 252). Las partculas de la catarata fragmentada son entonces aspiradas fuera del
ojo.
La misma sonda se utiliza para aspirar
la corteza.
Hasta ahora, la incisin requiere ser
ampliada para la insercin de un lente plegable. La industria est trabajando en la fabricacin de lentes plegables que puedan ser introducidos en el ojo con incisiones ms pequeas de las de 3.0mm utilizadas en la actualidad.

Figura 252: Facolis con Lser de Dodick

La fibra del lser (L) termina frente a un sistema de
titanio (T) el cual absorbe los pulsos de energa emitidos por
el lser de YAG (L). Las transformaciones pticas y la
resultante formacin de plasma crean ondas de choque que
viajan hacia la apertura del tubo de aspiracin destruyendo el
material cristaliniano que se succiona y se extrae.

Ventajas
De acuerdo a Dodick, la fotolisis tiene dos ventajas principales. Una es que permite incisiones ms pequeas y dos, no se
genera calor. Una de las desventajas de la
clsica faco es que puede producir dao
tisular por calentamiento. Con la fotolisis con
lser, no existen las quemaduras de la incisin.
La fotolisis no traumatiza
el
endotelio corneal y el procedimiento es algo
ms sencillo que el de faco.

EL SISTEMA CATAREX
Este sistema est en investigacin
bajo el liderazgo de Richard Kratz, Shoeila
Mirhashemi, Michael Mittelstein y John
Sorensen. Kratz ha hecho grandes contribuciones para mejorar las tcnicas de
facoemulsificacin.
Catarex es una tecnologa diferente
que puede demostrar eventualmente ventajas
importantes sobre la faco y la EECC.

Ventajas Potenciales y Tcnico

Lindstrom est participando en los
trabajos de investigacin en animales. Segn
l seala , solamente requiere una incisin de
1.0 a 1.4mm. El cirujano hace una incisin de
un milmetro en la cpsula anterior usando
diatermia, justo por dentro del borde del iris
donde se hace la incisin. Entonces coloca
un aparato que funciona como las navajas de
una licuadora dentro del ojo a travs de una
accin de torbellino. Esta accin bsicamente rompe y aspira el cristalino.
La ventaja potencial de Catarex es
que el endotelio corneal no presenta prdida
de clulas opuesta a la faco que an en las
mejores manos puede producir un porcentaje
hasta de 4% de prdida de clulas

endoteliales. Con Catarex, debido a que todas las maniobras son hechas dentro de la
bolsa capsular con su sello bien justo, el
endotelio no debe sufrir ningn dao. La otra
ventaja potencial es que trabajando dentro de
la cpsula este procedimiento podra evitar
los desgarros de la cpsula posterior y las
lesiones del iris. Todas estas ventajas potenciales deben proporcionarnos una ciruga ms
segura.
Otra ventaja potencial es que parece
que Catarex requiere mucho menos habilidad que la facoemulsificacin la cual es una
ciruga difcil. De ser as, podra ser un
avance muy positivo desde la perspectiva de
salud pblica y la disponibilidad para muchos
pacientes que en la actualidad no tienen
acceso a la faco.

Faco Tmesis de Aziz

La Faco Tmesis utiliza una aguja giratoria que tambin tiene ultrasonido. Es una
poderosa herramienta de corte.

Tecnologa de Chorro de Agua

(Water Jet)
Si usted calienta agua a la temperatura adecuada y esto es entre los 55 y 60 grados
centgrados, usted puede producir la licuefaccin del cristalino. Existen muchas compaas trabajando en esta tecnologa de chorro
de agua para extraer las cataratas bsicamente con solucin salina balanceada caliente.
Parece que puede lograrse este efecto sin
dao de los otros tejidos intraoculares producidos por el calor ya sea usando un mtodo
endocapsular o aplicando pequeos pulsos
de calor al material directamente en la catarata, con material fro circulando alrededor.
Estos dos ltimos mtodos arriba
mencionados parecen ser brillantes ideas
pero todava no sabemos si podrn ser utilizados en la prctica.

BIBLIOGRAFIA
Anis, AY: PhacoTmesis. Atlas of Cataract Surgery,
Edited by Masket S. & Crandall AS, published by
Martin Dunitz Ltd., 1999, 12:89-96.
Colvard DM, Kratz RP: Cataract surgery utilizing
the erbium laser. In: Fine IH, ed. Phacoemulsification: New Technology and Clinical Application
(Thorofare, NJ: Slack, 1996), 161-80.
Dodick, JM: The Nd:YAG laser phacolysis technique. Boyds World Atlas Series of Ophthalmic
Surgery of HIGHLIGHTS. 1995; 5:130-131.
Dodick JM, Christian J: Experimental studies on
the development and propagation of shock waves
created by the interaction of short Nd:YAG laser
pulses with a titanium target: possible implications for Nd:YAG laser phacolysis of the cataractous human lens. J Cataract Refract Surg 1991;
17:794-7.
Kanellopoulos AJ, Dodick JM, Brauweiler P,
Alzner, E: Dodick photolysis for cataract surgery.
Early experience with the Q-switched
neodymium:YAG laser in 100 consecutive patients.
Ophthalmology, 1999;106:2197-2202.
Kratz RP, Mirhashemi S, Mittelstein M, Sorensen
JT: The Catarex technology. Atlas of Cataract Surgery, Edited by Masket S. & Crandall AS, published by Martin Dunitz Ltd., 1999, 11:85-88.