P R O C E S O S

atencin al trauma grave

Definicin global
Designacin del proceso:

Proceso de atencin a pacientes con una o varias lesiones traumticas graves, producidas por
energa mecnica y que pueden comprometer la vida del paciente o provocar graves secuelas.
Se define como lesin nica grave, que compromete la vida, la lesin valorada con ms de
3 puntos en la Escala Abreviada de Lesiones (AIS). Se incluyen en este proceso los pacientes
con varias lesiones de menor gravedad, si alcanzan 15 puntos en la Escala de Gravedad Lesional
(ISS).
Definicin funcional:

Proceso por el que tras alertarse, presencial o telefnicamente, a cualquier dispositivo asistencial
del Sistema Sanitario de la existencia de un paciente traumatizado por energa mecnica, se
dan los pasos necesarios que permitan una primera estratificacin del riesgo, telefnica o
presencial, basada en la existencia de, al menos, uno de los criterios de gravedad fisiolgica
u anatmica, de riesgo biomecnico, de edad o comorbilidad, que posteriormente se exponen,
iniciando las medidas diagnstico-teraputicas en el menor plazo de tiempo posible, de forma
priorizada y en el centro sanitario ms adecuado a la patologa del paciente y a su ubicacin,
evitando nuevas lesiones y asegurando la continuidad asistencial (incluido el traslado
interinstitucional), hasta un conocimiento completo de cada lesin del paciente y su gravedad
respectiva.
A.- Criterios fisiolgicos de gravedad
Trauma Score Revisado < 11
Escala de Glasgow <14
B.- Criterios anatmicos de gravedad
Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco y parte proximal de los miembros.
Trax basculante.
Amputacin proximal a muecas o tobillos.
Dos o ms fracturas en hmero y/o fmur.
Fracturas abiertas o deprimidas de bveda craneal.
Fractura con sospecha de afectacin vascular.
Fractura de pelvis.
Parlisis /paresia de miembro.
Quemadura de ms del 10% de la superficie corporal, lesiones por inhalacin o inmersin
prolongada combinadas con el traumatismo.
C.- Criterios de riesgo basados en mecanismo lesional.
Cada (precipitacin) desde ms de 3 metros de altura.

[1]

P R O C E S O S

[atencin al trauma grave]

Accidente de automvil:
- Cuando se encuentre algn fallecido dentro de la cabina.
- Cuando haya salido despedido del vehculo.
- Si se tarda ms de 20 minutos en la extricacin.
- Accidentes a ms de 45 km/h.
- Deformacin del vehculo de ms de 50 cm en impactos frontales.
- Hundimientos de ms de 30 cm en impactos laterales.
- Accidente con vuelco.
Atropello de peatn o ciclista.
- Lanzamiento o derribo
Accidente de motocicletas.
- Cuando ocurre a velocidades mayores de 32 km/h
- Si sale despedido.
Exposicin a onda expansiva
D.- Criterios de riesgo por edad o comorbilidad
Mayores de 55 aos o menores de 5 aos.
Comorbilidad grave:
- Enfermedad cardaca o respiratoria.
- Embarazo.
- Diabetes Mellitus, cirrosis u obesidad mrbida.
- Inmunodeprimidos.
- Discrasias sanguneas y pacientes anticoagulados.

Normas de calidad
- En caso de recepcin de llamada que alerta sobre la existencia de un posible Trauma
Grave/Trauma Potencialmente Grave (TG /TPG), (Lnea 061 o 902505061 o telfono DCCU),
hay que preevaluar la gravedad para determinar el tipo de recurso que se va a enviar
(Protocolo de preguntas.Tabla 1).
- Cuando la atencin se realice en el lugar del accidente es fundamental minimizar los riesgos
potenciales derivados del suceso, estableciendo las medidas adecuadas al riesgo detectado
(aparcamiento correcto de ambulancia, balizamiento del permetro de seguridad ...)
- Todos los centros asistenciales deben disponer de un Protocolo de Atencin Inicial in situ,
al TG/TPG que se produce en las cercanas del mismo, en un permetro de 200 metros, y
que incluye la activacin simultnea del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias.
- La valoracin inicial de un paciente con un posible TG /TPG seguir la secuencia propuesta:

[2]

A. PERMEABILIDAD DE VA AREA CON CONTROL CERVICAL

- La pregunta cmo se encuentra? permite valorar el nivel de consciencia y la permeabilidad
de la va area.
Si puede hablar, el paciente est consciente y la va area est permeable por lo que
se procede a la inmovilizacin manual cabeza-cuello y se le coloca un collarn
cervical.
Si no contesta, se realiza maniobra de elevacin mandibular, se inspecciona y limpia
la cavidad oral, se comprueba si respira o no respira, se coloca cnula orofarngea,
conjuntamente con la inmovilizacin manual cabeza-cuello, y se le coloca collarn
cervical.

P R O C E S O S

[atencin al trauma grave]

Si respira, se le aplica fuente de oxgeno.

Si no respira, se le ventila con bolsa autoinflable con reservorio y oxgeno a 15 litros
de flujo y se activa el equipo mvil avanzado. Se practicar intubacin traqueal con
inmovilizacin cervical. Si no es factible, se mantendr ventilacin con bolsa autoinflable
hasta la llegada del equipo mvil avanzado.
La va area siempre estar permeable antes de pasar al siguiente escaln.
B. RESPIRACIN
- Se descubre el trax y se procede a:
Inspeccin con valoracin de la frecuencia respiratoria, simetra, heridas y deformidades.
Palpacin (crepitaciones, signos de fracturas).
Percusin (timpanismo y/o matidez).
Auscultacin de presencia o ausencia de ruidos, tonos cardacos.
- Se buscarn activamente y se tratarn las siguientes lesiones vitales:
Neumotrax abierto: se coloca gasa o compresa vaselinada por tres bordes dejando
un borde libre.
Neumotrax a tensin: se colocar un abbocath del 14 en el 2 espacio intercostal
en la lnea media clavicular. Colocar un dedo de guante o vlvula de Heimlich sobre
abbocath.
Hemotrax masivo: se le suministra oxgeno al 100% a 15 litros/minuto. Se perfunden
cristaloides de forma rpida y se realiza una evacuacin inmediata a Hospital.
Trax inestable o volet costal: se aplica una mascarilla con oxgeno al 100% y se pautan
analgsicos, opioides si es posible o, en su defecto, AINE.
- No se pasar al siguiente escaln sin haber descartado y tratado las lesiones mencionadas.
C. CIRCULACIN
- Valoracin por el mdico del estado hemodinmico, mediante la observacin del nivel de
consciencia, color de la piel, pulso, identificando y controlando toda hemorragia externa
exanguinante, mediante la compresin directa sobre la herida o la utilizacin de frulas
neumticas transparentes.
- No se deben usar torniquetes. En caso de sangrado abundante, que no responda a la
compresin manual, se debe proceder a la elevacin del miembro. Si no cediese, se usarn
manguitos de presin aplicando la presin mnima que cohiba la hemorragia, liberando
peridicamente (cada 10 minutos durante 2 minutos).
- La Enfermera canalizar, siempre que sea posible, dos vas perifricas de grueso calibre.
En caso de hipotensin, hay que perfundir 2 litros de cristaloides Ringer o suero fisiolgico
en 15 minutos.
En caso de shock refractario al tratamiento con fluidos, hay que valorar un posible
taponamiento cardaco.
- No se pasar al siguiente escaln sin haber descartado y tratado las lesiones mencionadas.
D. VALORACIN NEUROLGICA
- Valorar el nivel de conciencia, mediante la Escala de Coma de Glasgow (Tabla 2), as como
el tamao, la simetra y reactividad de las pupilas.
Todo paciente traumatizado grave, que presente una pupila midritica, arreactiva y
anisocrica, debe colocarse en posicin antitrendelemburg a 30 y proceder a su rpida
evacuacin, a un Hospital de nivel III, adems de aplicrsele las medidas correspondientes.

[3]

P R O C E S O S

[atencin al trauma grave]

Administrar manitol 20% (1g/kg ) en bolo.

- En caso de traumatismo craneoenceflico (TCE), el nivel de consciencia ser el signo
gua para la eleccin del Hospital de destino.
- Todo paciente en coma ha de ser intubado.
E. EXPOSICIN DEL PACIENTE
- Se desnudar al paciente y se le cubrir con una sabana trmica para evitar la hipotermia.
F. IDENTIFICACIN DE ELEMENTOS DE RIESGO
- Identificacin de elementos de riesgo en aquellos pacientes que han sufrido traumatismos
sin alteracin de los parmetros fisiolgicos (TSR <12 ) y sin lesiones anatmicas graves.
Para ello, hay que tener en cuenta el mecanismo lesional, la edad y comorbilidad.
G. MOVILIZACIN
- La movilizacin del paciente que ha sufrido un trauma grave o de riesgo debe iniciarse
una vez realizados todos los escalones anteriores.
El Mdico coordinar las maniobras, adems de controlar la va area y la columna
cervical.
La Enfermera controlar los movimientos de la cadera y los hombros. Se girar, de
forma simultnea, cuello, hombro y cadera.
El Tcnico de Transporte introducir una de las hojas de la camilla de tijeras debajo del
enfermo apoyndolo de forma simultnea por el lado contrario.
- La movilizacin no debe, en ningn caso, perjudicar al paciente. Antes de movilizarlo
incidiremos de nuevo sobre los escalones anteriores.
H. ALERTAR DE LA LLEGADA AL SCCU- H
- Tras la asistencia y estratificacin del riesgo.

Normas de calidad incluidas en el Contrato Programa Consejera/SAS.

[4]

Se proceder a la inmovilizacin con collarn cervical rgido ante cualquier situacin en la que
se sospeche una lesin cervical:
- Pacientes con lesin supraclavicular evidente.
- Pacientes implicados en accidentes de alta velocidad.
- Accidentes de motocicleta.
- Precipitaciones.
- Accidente por inmersin.
No movilizar al paciente sin estabilizacin previa. Utilizar una posicin correcta durante el
traslado (cabeza orientada hacia el sentido de la marcha). Los pacientes con traumatismo
craneoenceflico y traumatismos torcicos deben de ser trasladados con la cabeza elevada
unos 30, y las mujeres embarazadas deben de ser trasladadas en decbito lateral izquierdo.
La lesin abdominal no reconocida sigue siendo una causa excesivamente frecuente de
muerte prevenible despus de un traumatismo. Cualquier paciente que haya sufrido una
lesin por desaceleracin o una herida penetrante en el torso debe considerarse como
vctima potencial de una herida visceral abdominal.
La valoracin neurolgica tiene como objetivo detectar afectacin que requiera una actitud
teraputica urgente. La exploracin consta nicamente de la escala de coma de Glasgow y
la reactividad pupilar. Si la puntuacin es menor de 9, se proceder a intubacin y ventilacin
mecnica.

P R O C E S O S

[atencin al trauma grave]

A RQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3 : E NTRADA C

P RESENCIA DEL P ROPIO P ACIENTE EN UN DCCU-AP
ACTIVIDADES

PROFESIONALES

TG/TPG

Celador del
DCCU - AP

Recepcin
del paciente

Activacin de mdico y enfermera

Traslado a zona asistencial
Movilizacin del paciente
Ayudar a desvestir al paciente
Deja a disposicin del equipo
sistencial
Localizacin de familiares
Atencin inicial a familiares

Registro de datos
Evaluacin
Primaria

Mdico de Familia/
Enfermera

Trauma grave
o de riesgo?
S

(A) Apertura va
area y control
cervical

NO

Protocolo de medidas generales ante todo

Trauma con indicios de gravedad
(1) Apertura de va area con control
cervical.
(2) Valoracin de respiracin y tratamiento
de lesiones potencialmente letales.
(3) Control de hemorragias y
estabilizacin hemodinmica.
(4) Va venosa y extraccin para
analtica basal.
(5) Valoracin neurolgica bsica.
(6) Analgesia y sedacin.
(7) Exposicin del paciente.
(8) Valoracin secundaria (una vez
cumplidos los objetivos anteriores).
(9) Transporte al dispositivo asistencial
idneo

Alta o remisin a Hospital

segun lesiones

1 Valoracin de va area y consciencia Pregunta: Cmo se

encuentra?.
2 Consciente: Inmovilizacin manual cabeza- cuello y colocacin
collarn cervical.
3 Inconsciente: Elevacin mandibular, inspeccin de cavidad oral,
aspiracin, comprobacin de salida y entrada de aire. Colocacin
cnula orofarngea.
Aislamiento definitivo va area: intubacin orotraqueal con
control manual cervical. Colocacin de collarn cervical.
4 Administracin de O2 al 50-100%.
5 Aspiraciones peridicas de luz tubo endotraqueal y cavidad oral.
6 Analgesia, sedacin.
[5]

P R O C E S O S

[atencin al trauma grave]

A RQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3 : E NTRADA C

P RESENCIA DEL P ROPIO P ACIENTE EN UN DCCU-AP
ACTIVIDADES

PROFESIONALES

Mdico de Familia/
Enfermera

(B) Respiracin

(C) Circulacin

Mdico de Familia

[6]

(1) Valoracin de respiracin: Heridas soplantes, frecuencia

respiratoria, trabajo respiratorio, simetra, deformidades.
(2) Correccin neumotrax abierto.
(3) Correccin neumotrax a tensin.
(4) Correccin trax inestable o volet costal.
(5) Descartar hemotrax masivo.
(6) Mantener saturacin de O2 > 90%
(1) Control de hemorragias externas mediante compresin
directa y/o elevacin miembro.
(2) Valoracin de estado hemodinmico, TA, nivel de conciencia,
color de piel, frecuencia y amplitud de pulso, relleno capilar.
(3) Monitorizacin ECG.
(4) Canalizacin de vas perifricas (al menos una).

(D) Valoracin
Neurolgica

(1) Valoracin neurolgica bsica: Escala de Glasgow, tamao, simetra

y reactividad a la luz de las pupilas, signos de focalidad neurolgica.
(2) Escala de Glasgow igual o inferior a 8: Intubacin orotraqueal.
(3) Pupila midritica, arreactiva y anisocrica: perfusin de manitol
20% 1g/Kg.
(4) Elevacin de cabeza a 30.

Mdico de Familia/
Enfermera

(E) Exposicin
del paciente

1.Se desnudar al paciente para una valoracin secundaria de lesiones.

2.Se evitarn daos aadidos al paciente (hipotermia, lesiones en
extremidades, desestabilizaciones).
3.En todo momento se respetar su intimidad.

Equipo asistencial
avanzado (Mdico,
Enfermera, TTS)

Movilizacin
del paciente

(1) Salvo excepciones, la movilizacin se efectuar tras las

actividades anteriores y la transferencia de informacin al
equipo avanzado.
(2) La movilizacin se realizar en camilla de palas.
(3) Mdico: coordina todas las maniobras y controla va area
y columna cervical.
(4) Enfermera: controla material y movimientos de cadera
y hombros.
(5) Celador: introduce las hojas de la camilla de palas.
(6) La movilizacin no debe desestabilizar al paciente.

P R O C E S O S

[atencin al trauma grave]

A RQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3 : E NTRADA C

P RESENCIA DEL P ROPIO P ACIENTE EN UN DCCU-AP
ACTIVIDADES

PROFESIONALES

Equipo asistencial
avanzado (Mdico,
Enfermera, TTS)

Valoracin
Secundaria

(1) Reevaluacin de actividades anteriores.

(2) Optimizacin de medidas anteriores.
(3) Revisin sistemtica de cabeza a pies:
- Cabeza y cuello
- Trax
- Abdomen e hipogastrio (incluidos genitales y ano)
- Pelvis
- Extremidades
- Espalda
- Estado neurolgico

Traslado a
Hospital
- Mantenimiento de medidas
adoptadas previamente.
- Reevaluacin continua
- Prealerta al Hospital de destino
- Eleccin del Hospital til

TRANSFERENCIA A
EQUIPO EMERGENCIAS
HOSPITAL

- Nivel I: Si TSR < 12.

Si lesin anatmica grave, y nivel II a ms de 20
minutos.
- Nivel II: Si lesin anatmica grave, si nivel I a
ms de 20 minutos.
- Nivel III: Mecanismo lesional de riesgo; edad de
riesgo; comorbilidad de riesgo

[7]