UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

DIVISIN CIENCIAS DE LA SALUD

CAMPUS LEON

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA SEDE LEN

III NIVEL DE LICENTURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA: __________

Nombre__________________________________
Sexo__________
Edad_________
Lugar
de
procedencia________________________
Escolaridad________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________
Cama___________
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso____________________________
Razones
para
el
ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio
de
la
enfermedad
_______________________________________________
El
enfermo
conoce
su
diagnostico?
_______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento
___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________
DOMINIO 1

Promocin De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento
sobre
actividades
para
mantener
su
salud
____________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados_____________________
Actividades
que
realiza
para
mantener
su
salud__________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde
cuando__________________________Con
que
frecuencia
______________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________
Hbitos higinicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa
Propia
Rentada
prestada

Como
es
el
entorno
donde
se
encuentra__________________________________
Convive con algn animal ___________________________________________
DOMINIO 2 Nutricin
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e
hidratacin
Hbitos
alimenticios
_________________________Dieta
especial
______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al
da_____
Apetito
___________________________Aumento
/perdida
de peso
___________
Estado
de
la
mucosa
oral_______________________________________________
Estado
dental
___________________
Dentadura
________________________
Encas__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________
Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
_____________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
_______________
Apsitos
___________________________
Drenajes
________________
Vas intravenosas
_____________________________________
Cantidad
de
lquidos
que
toma
al
da
_____________________________________
DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color______________________
Olor
______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria
____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Caractersticas
de
las
evacuaciones.
Olor___________________
Color__________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________

Medidas
para
facilitar
la
______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Hemorroides
Halitosis
Ostomias

defecacin

Fisuras

Actividad fsica insuficiente___________________________________________

Debilidad
de
los
msculos
abdominales___________________________________
Malos
hbitos
alimenticios_______________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ____________
Perdidas
_______________

insensibles

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo
Rinorrea
Funcin respiratoria
pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

(sudoracin)

Secrecin

Clase 1 Reposo y sueo

Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el
sueo ___
Despierta durante el sueo ____________________
Frecuencia
______________
Como
se
encuentra
al
despertar
_________________________________________
Acostumbra
algn
mtodo
para
conciliar
el
sueo
________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Factores
interrumpan
____________________________

su

descanso

sueo

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hbitos
de
actividad
y
ejercicio
_____________________________________
Realiza
algn
ejercicio
________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones
para
el
movimiento
______________________________________
Actividades
que
realiza
para
su
auto
cuidado
____________________________
Presencia
de
reflejos___________Cuales?
_________________________________
3

Clase 3 Equilibrio de la energa

Presencia de:
Disnea
Estertores
Cianosis
Fatiga

Arritmias
Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras
Caractersticas
Frecuencia
cardiaca
___________________________________________________
Frecuencia
Respir.
___________________________________________________
Pulso ______________________________________________________________
Llenado
capilar
_______________________________________________________
Tensin
arterial
_______________________________________________________
Pulsos perifricos _______________________________________________________
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin
Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin
de
las
capacidades
perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Clase 2 Orientacin
Interpretacin
del
entorno
______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin
en
ambientes
conocidos
____________
Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones
en
el
lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin_____________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________
Ayuda
_______________
Odos/ Auditivos______________________________ Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_____________________________
Ayuda
________________
Piel/ Tacto ____________________________________ Ayuda
_________________

Entumecimiento________________________________
Ayuda_______________
Observar si presenta:
Falta
de
concentracin
________________________
Agitacin
_______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________
Irritabilidad_______
Alteracin
de
los
patrones
de
comunicacin_____________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin
aguda
___________________Cambios
transitorios_________________
Actitud
psicomotora______________________Escala
de
Glasgow_____________
Incapacidad
para
aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos
___________________
Seguimiento
inexacto
de
las
instrucciones
________________________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse
_______
Clase 5 Comunicacin
Atencin
a
mensajes
verbales
___________________________________________
Percepcin
correcta
de
mensajes
verbales
_________________________________
Incapacidad para hablar _____________
Negativa voluntaria para
hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepcin
Auto descripcin __________________________________________________
Opinin de si mismo ________________________________________________
Factores
que
afecten
su
autoestima
______________________________________
Alteraciones
sensoperceptivas
________________________________________
Estado de animo ___________________________________________________
Como
se
siente
en
el
ambiente
hospitalario
______________________________
Conocimientos
de
sus
necesidades
de
auto
cuidado
________________________
Habilidad emocional: Llanto_________
Tristeza__________
Emocin____
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo
________
5

DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Personas
con
las
que
convive
diariamente
_________________________________
Descripcin
del
ambiente
familiar
_____________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Nmero de hermanos
______
Caractersticas
de
la
relacin
del
nio
con
sus
familiares_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupacin (rol) ___________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Escolaridad
No
Sexo
Si
No
Comportamiento
Peso
Si
No
Talla
Crecimiento y desarrollo
Si
No
DOMINIO 8 Sexualidad

Si
Si
Si

No
No

Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________
Pubarquia
___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas
_______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?
____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas
______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo
de
los
genitales
externos
____________________________________
Pubarquia_______________________
Cambios en el timbre de
voz________
Practicas
sexuales
_____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del
humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza

estado

de

Culpa
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional

Temor

Cambio del rol social

Cansancio

Negatividad

Dermatitis

Trastorno del sueo

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Inadaptacin
Negacin
Ansiedad
Familiar:
Aceptacin familiar
Integracin familiar

Duelo

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca
DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prcticas religiosas o ideas
enfermedad_______
Sus prcticas religiosas o ideas
tratamiento_______________
Relaciona
su
enfermedad
__________________________

culturales interfieren

con su

culturales interfieren

con su

con

alguna

creencia

DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en :
Mucosa oral____________________
Integridad
cutnea__________________________
Denticin______________________
Integridad tisular _____________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________
Limpieza
de
vas
areas____________
Cada__________________________
Traumatismo______________________________
Proteccin:
Efectiva________________________Inefectiva____________________________
_
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico

Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________
caractersticas____________________________

Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Palidez
Aumento de la salivacin
Posicin antialgica para evitar el dolor
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin____________________________
_______________________________
Iluminacin___________________________
Amplitud_____________________________
Privacidad_____________________________

Llantos
Taquicardia
Dilatacin pupilar
Opinin del entrevistador

_______________________________
_______________________________
_______________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
No
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso _______________
Talla _________________
Congruencia entre edad, peso y talla
Si
Si
No
Aumento/ perdida de peso
Si
Si
No
Trastornos congnitos o genticos
Si
Si
No
Enfermedades crnicas
Si
No
No
Prematuridad
Si
No

Edad____________
No
Desnutricin
No

Anemia

No

Obesidad

Anorexia

Si

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su
edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal
_____% Leve
_____% Moderado
______%
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
mental
Pobreza

________% Severo
Enfermedad