Petronila Prez

Edad 59 aos
28/Agosto/2013, 11:30 am

HISTORIA CLINICA BASICA

NOM-168
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Petronila Prez
EDAD: 59 aos
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACION: Ama de casa
ESCOLARIDAD: Primaria
DOMICILIO: Calle San Beatriz # 46, Tlaquepaque, Jalisco.
TELFONO: No tiene
CELULAR: No tiene
E-MAIL: No tiene
FECHA DE NACIMIENTO: 3 de septiembre de 1953
LUGAR DE NACIMIENTO: Guadalajara, Jalisco.
LUGAR DE RESIDENCIA: Tlaquepaque, Jalisco.
RELIGION: Catlica
ALERGIAS: Polvo, polen
GPO. SANGUINEO Y RH: Desconoce
ACOMPAANTE: Ninguno
REFERENCIA: Ninguno
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno finado por cncer de boca desconoce edad.
Abuela paterna finada, desconoce causa y edad.
Abuelo materno finado, desconoce causa y edad.
Abuela materna finada a los 80 aos de edad por accidente automovilstico.
Padre finado, a los 45 aos de edad por infarto agudo al miocardio.
Madre viva de 79 aos de edad, hipertensa desconoce desde hace cunto y
tratamiento.
Hermana menor de 47 aos de edad, con hipertensin y diabetes
desconoce desde hace cunto y tratamiento.
Hijos 6 aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

o ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Refiere haber presentado
enfermedades propias de la infancia; como sarampin a los 2 aos de
edad y varicela a los 8 aos de edad aproximadamente
o Estuvo hospitalizada 2 veces, la primera a los 36 aos de edad le
practicaron una tumorectoma mamaria, y a los 40 aos de edad un
legrado.

Petronila Prez
Edad 59 aos
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o Alergia al polvo y polen, niega transfusiones, traumatismos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa propia de una planta, techo de bveda paredes de concreto
y piso de mosaico, dos habitaciones, vive sola, la vivienda cuenta con todos
los servicios bsicos de urbanizacin; bien ventilada e iluminada, se baa y
cambia ropa diario y se lava los dientes 3 veces al da.
Alimentacin buena en calidad y en cantidad.
Cuenta con cartilla de vacunacin completa; se rene con sus amigas de
una a dos veces por mes, tiene buena relacin con familia y comunidad, lee
en su tiempo libre.
Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanas.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
A la edad de 12 aos se le desarrollaron sus mamas, vello pbico y axilar;
menarqua a los 14 aos
ltima fecha de menstruacin a los 53 aos edad.
ltimo Papanicolaou hace 10 aos aproximadamente resultados en el
parmetro normal, sin datos patolgicos.
Inicio de vida sexual a los 20 aos.
Nmero de parejas sexuales 3 parejas sexuales, uso de condn como
preservativo. Gestas: 7, Partos eutcicos: 6, Cesreas: 0, Abortos: 1.
MOTIVO DE CONSULTA
Otalgia con 3 das de evolucin
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 59 aos de edad que acude a la consulta por su
propio pie, refiere otalgia, dolor de tipo punzante, en odo izquierdo con 3
das de evolucin, sin irradiacin, e inconstante, dolor medible en una
escala del 1 al 10 posicionndose en un 6 considerando que el 1 es el ms
bajo y el 10 el ms alto; es la tercera vez que lo presenta en lo que va del
ao, refiere que el dolor lo tiene durante todo el da y por periodos de
minutos y luego desaparece, el dolor aumenta sin motivo aparente y
disminuye sbitamente, niega tratamiento, refiere que este padecimiento no
altera sus labores de la vida diaria sin embargo afirma que es muy molesto
e incmodo, no refiere sntomas acompaantes, nadie ms en su casa lo
padece.

Petronila Prez
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

o ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
Visin: Refiere usar lentes para ver de cerca desde hace 2 aos
aproximadamente desconoce la graduacin y el uso es para presbicia,
niega epifora, hemianopsia, diplopa, fosfenos, fotofobia y lagoftalmos.
Audicin: Refiere otalga en odo izquierdo, distinguir todos los sonidos,
Niega acufenos, tinitus, hipoacusia, otorrea y otorragia.
Olfacin: Niega anosmia, congestin nasal, hiposmia, hiperosmia,
cacosmia parosmia, epistaxis y rinorrea,
Gusto: Refiere gingivitis y gingivorragia desde hace 3 meses niega
tratamiento, as como, ageusia, gingivorrea, glositis y aftas.
Tacto: Refiere esterognosia y grafestesia e identificacin de texturas y
temperatura, niega agrafestesia.
o PIEL: Refiere lunares en cara y espalda, manchas de color blanco y caf en
ambos antebrazos, niega ardor, sarpullido, erupciones, ronchas y ampollas.
Uas: Quebradizas delgadas sin cambios de coloracin y sin onicomicosis.
Pelo: Bien implantado color castao oscuro sin datos de alopecia, seborrea.
o RESPIRATORIO: Niega tos, expectoracin, disfona, disnea, cianosis y
edema.
o CARDIACO Y VASCULAR PERIFERICO: Refiere varices, niega arritmia,
bradicardia, cianosis, edema, dolor precordial, taquicardia, palpitaciones.
o GASTROINTESTINAL: Refiere tener una alimentacin buena en cantidad y
calidad, pirosis al consumir alimentos con picante o muy condimentados,
halitosis sin tratamiento, Niega disfagia, odinofagia distencin abdominal,
meteorismo. Defeca de 2 veces al da, color caf y de consistencia slida,
Niega pujo, tenesmo, esteatorrea, diarrea, mixorrea y melena.
o GENITOURINARIO: Refiere consumir un litro de agua al da, polaquiuria
con miccin de 8 a 10 veces en 24 horas aproximadamente, niega coluria,
poliuria, pujo y tenesmo vesical.
o MUSCULO-ESQUELETICO: Niega mialgias, artralgias, prdida de fuerza
muscular, limitacin de movimientos, pie plano, y artrosis.
o NERVIOSO: Refiere dormir 6 hrs diarias, tener insomnio ocasional, y
perdida del conocimiento hace 5 aos por golpe en la zona occipital del
crneo, niega convulsiones, hemiplejia.

Petronila Prez
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EXPLORACION FISICA:
o HABITUS EXTERNO: Paciente femenino que acude a consulta, ingresa en
su propio pie, orientada en persona, tiempo y espacio; buen estado de
higiene, edad aparente a la cronolgica, se muestra amable, por lo que
coopera al interrogatorio directo y a la exploracin fsica.
o SIGNOS VITALES:

Presin arterial: 100/70 mmhg

Pulso: 64
Respiracin: 17
Temperatura: 36.7

o SOMATOMETRIA:

Peso: 58 kg.
Talla: 1.63 mts.
Permetro abdominal: 86 cms
IMC: 21.8299

Cabeza: Normo cfalo, cabello bien implantado, oscuro y grueso sin datos
de alopecia, descamaciones y sin dolor a la palpacin.
Ojos
Ojos simtricos, pupilas isocoricas. Campos visuales dentro del rango.
Anexos oculares bien implantados. Conjuntiva color blanquecino.
Esclertica color rosado. Saco lagrimal permeable y sin lagaas. Cornea y
cmara anterior transparente. Reflejos pupilares presentes con miosis y
midriasis en ambos ojos. Movimientos oculares sin limitaciones. Fondo de
ojo; con reflejo rojo presente, sin exudados ni sangrados, relacin arteria:
vena 2:1.
Odos
Pabellones auriculares presentes y simtricos. Prueba de Weber; no
lateralizada, Rinne positivo, chasquido positivo. Palpacin sin dolor.
Otoscopia; el conducto auditivo externo permeable con presencia de
cerumen y vellosidades, se observa lesin en parte inferior del conducto en
direccin del cuadrante inferior izquierdo de la membrana timpnica en odo
izquierdo. Tmpano plano, color gris perlado con reflejo luminoso en ambos
odos, se observa pequea calcificacin en cuadrante inferior derecho en la
membrana timpnica del odo derecho.

Petronila Prez
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Nariz
Simtrica, de forma y volumen adecuados, ambas fosas nasales
permeables con mucosas humectadas y rosceas, con los cornetes nasales
ntegros normocrmicos y permeables sin alteraciones aparentes, no se
detectan desviaciones del tabique ni masas palpables y sin datos de dolor a
la digito presin de senos paranasales.
Boca
Labios simetricos, bien hidratados, coloracin adecuada. Encas de
coloracin roscea, dentadura con todas las piezas completas y sin caries,
sin aparatos ortodoncistas. Lengua hmeda de coloracin roscea sin
limitacin al movimiento. Conductos de Wharton y Stenon presentes y
permeables, paladar duro y blando sin alteraciones, vula centrada,
amgdalas integras sin inflamacin. Reflejos de cortina y nauseoso
positivos.
Cuello
Simtrico, cilndrico. Cadenas ganglionares no palpables, sin adenopatas y
sin dolor. Trquea centrada, mvil y con desplazamiento a la deglucin.
Pulsos carotideos presentes y simtricos. Auscultacin de cartidas con
ampliacin y sin soplos. Tiroides no palpable ni visible.
Trax Posterior: A la inspeccin se observa trax posterior normo line,
simtrico, color acorde con el resto el cuerpo sin lesiones drmicas,
amplexion y amplexacin simtricos. Frmito vocal presente, a la percusin
se percibe claro pulmonar timpnico. Recorrido diafragmtico a la
inspiracin de 3 cm aproximadamente y a la espiracin de 2 cm
aproximadamente. A la auscultacin campos pulmonares limpios, sin
presencia de ruidosos agregados, estertores, crepitancias ni sibilancias.
Trax Anterior
Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal en lnea media
clavicular sin alteracin. Primer y segundo ruidos presente sin alteracin,
Focos cardiacos pulmonar, artico, accesorio, trigmino, mitral sin soplo.
Borde izquierdo del corazn sin cardiomegalia
Abdomen
Abdomen plano. Auscultacin de ruidos peristlticos disminuidos. Percusin
timpnica generalizada, sin datos de dolor a la palpacin superficial y a la
palpacin profunda no se encontraron masas, Sin viscero megalia. Prueba
de Haussman, Psoas, Obturador, Ola, Matidez cambiante, edema parietal,
Rebote, Murphy, digito presin y puo percusin negativa.

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Extremidades Superiores
Extremidades simtricas. Llenado capilar de 1 a 2 segundos, temperatura
simtrica, pulsos braquial y radial palpables de buena amplitud, a la
palpacin no se encontraron masas y las articulaciones se encontraron sin
datos de dolor. Reflejos osteotendinosos positivos, movimientos activos y
de contraresistencia sin limitaciones, medicin de extremidades simtricas y
sin atrofia. Prueba de sensibilidad (pica y toca) positiva
Extremidades Inferiores
Extremidades simtricas, llenado capilar de 2 segundos, temperatura
simtrica, pulsos pedial, y poplteo palpables de buena amplitud, palpacin
de masas y articulaciones sin datos de dolor y sin masas, reflejos
osteotendinosos positivos, movimientos activos y de contra resistencia sin
limitaciones, medicin de extremidades simtricas y sin atrofia, prueba de
sensibilidad (pica y toca) positiva. Prueba de cajn, bostezo y meniscos
negativas.
Columna Vertebral
Columna centrada, masa muscular simtrica. Apfisis espinosas palpables.
Movimiento cervicales y de cadera sin limitaciones. Marcha normal.
Escoliosis negativo.
o PARACLNICOS PREVIOS: Ninguno.

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Dra. Francis Falcn Guillermo