Anestesia Pediátrica SCARE

Anestesia
Peditrica
Manejo de la Va Area
Accesos Vasculares
Bloqueos
Comit de Pediatra
Sociedad Colombiana
de Anestesiologa y Reanimacin
Anestesia
Peditrica
Accesos Vasculares
Bloqueos
Comit de Pediatra
Sociedad Colombiana
de Anestesiologa y Reanimacin
Manejo de la Va Area en Pediatra
Creditos
Anestesia Peditrica
Accesos Vasculares
Bloqueos
Comite de Pediatra
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin
Editor(es):
Dra. Piedad Cecilia Echeverry Marin
Dr. German Alberto Daz Palacio
Dr. Jaime Jaramillo Meja
Dr. Gustavo Reyes Duque
Diseo y Diagramacin
Jess Alberto Galindo Prada

alma_digital2003@hotmail.com
Derechos Reservados
2
Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro, sin permiso

previo del autor y editor.
Anestesia Peditrica
Contenido
Mdulo 1
Va Area en Pediatra
Mdulo 2
Accesos Vasculares en Pediatra
Accesos Intraseos
Accesos Venoso Centrales
Lnea Arterial
Venas Perifricas
37
39
45
57
65
Mdulo 3
Anestesia Regional
71
Bloqueo Caudal
Bloqueo Epidural
Bloqueo Interdigital
73
83
95
BLOQUEOS DEL TRONCO
101
Bloqueo de la Vaina de los Rectos y

Periumbilical
Bloqueos del Pene
103
115
Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal,

Iliohipogstrico y Genitofemoral
129
3
Va Area en Pediatra
Mdulo 1

Piedad Cecilia Echeverry Marin*
*Especialista en Anestesiologa y
Reanimacin. Universidad de Antioquia
Fundacin Hospital de La Misericordia, Bogot. Coordinador de Comit de
Anestesia Peditrica. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin.
Bogot DC.
Anestesia Peditrica
Va Area en Pediatra
Piedad Cecilia Echeverry Marn
Introduccin
permeabilizar la va area y asistir la
En los lactantes y en los nios en gene-
ventilacin son cruciales para la sobre-
ral, los problemas respiratorios son co-
vida de los nios en estado crtico y en
munes y una causa importante de paro
situaciones de emergencia.
cardiorrespiratorio hospitalario y exuna obstruccin de las vas areas supe-
Evaluacin de la va area
en pediatra
riores o de las vas areas inferiores, una
En pediatra ha sido difcil crear una
alteracin severa en la difusin gaseosa
escala nica de evaluacin de la va a-
alveolo capilar, un flujo sanguneo pul-
rea con el fin de predecir el grado de
monar anormal, o una alteracin neu-
dificultad en la intubacin o en la ven-
rolgica que comprometa los nervios o
tilacin con mscara, por esta razn,
msculos que controlan la respiracin.
la historia clnica sigue siendo el pilar
trahospitalario. Se pueden originar por
Con frecuencia, uno o ms de estos
fundamental de la evaluacin e identi-
factores comprometen el estado res-
ficacin de problemas de la va area.
piratorio, y para evitar que progrese
As mismo, los antecedentes anestsi-
a una insuficiencia y falla ventilatoria
cos son particularmente importantes
con posterior paro cardiaco, la evalua-
debido a que son un parmetro fiel del
cin y las intervenciones teraputicas
grado de dificultad en la ventilacin o
deben ser giles y muy efectivas.
en la intubacin del nio, adems, pue-
Si se trata rpidamente la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio, es probable que el nio sobreviva
sin secuelas neurolgicas, pero si por
el contrario ste estado avanza hacia
den predecir algunas complicaciones.
Principios generales de la
evaluacin de la va area
en el paciente peditrico
nstico del nio cambia y aumenta las
Historia clnica y examen

fsico
probabilidades de muerte y dao neu-
Una historia clnica completa es el
rolgico irreversible.
primer paso en la evaluacin de la va
el paro cardiaco y circulatorio, el pro-
La aplicacin oportuna de todas las
area del nio y el examen fsico se
tcnicas y dispositivos disponible para
debe enfocar principalmente en la eva-
luacin de la va area pero a su vez,
la apertura oral, la estructura dental,
se debe examinar cada sistema del or-
la capacidad de mordida del labio su-
ganismo (digestivo, cardiaco, pulmonar,
perior, entre otras, son mas difciles de
renal y osteomuscular) porque muchas
evaluar en los nios, pero son tiles en
enfermedades congnitas se relacionan
los pacientes mayores de 7 a 8 aos,
con problemas en la va area.
quienes ya colaboran con el examen f-
Las tcnicas de evaluacin de la va
sico y tienen las estructuras de la va
area utilizadas en el adulto como el
area similares a la del adulto. Figura
mallampati, la subluxacin mandibular,
1.
Figura 1. Evaluacin de mallampati. Tipo 1: Se visualizan los pilares de la boca en toda su extensin,
las amgdalas palatinas, el paladar blando y la vula en toda su totalidad. Tipo 2: Se visualizan la parte
superior de los pilares de la boca, el paladar blando, parte de las amgdalas y parte de la vula. Tipo 3: se
visualiza el paladar blando, la base de la vula y slo la parte superior de los pilares de la boca. Tipo 4:
slo se visualiza el paladar blando nicamente.
La condicin dental del nio es
presencia de lesiones asociadas como
fundamental ya que los nios en edad
masas, tumores o abscesos localiza-
escolar pierden piezas dentarias o se
dos a nivel del cuello. Tambin se de-
encuentran flojas dentro de la cavidad
ben buscar otros tipos de alteraciones
oral y fcilmente se pueden desprender
como desviacin de la trquea, signos
durante la laringoscopia o la intuba-
de obstruccin de la va area, anoma-
cin. Debe evaluarse tambin la colum-
las en la estructura sea del trax y
na cervical, el grado de flexin y exten-
deformidades en la parrilla costal. Fi-
sin que permite adems describir la
gura 2.
Anestesia Peditrica
Figura 2. Evaluacin de la va area en los nios.
La sola inspeccin y la apariencia
una rama mandibular o prognatismo),
general del paciente pueden sugerir
la apertura de la boca, el tamao de
problemas para la intubacin o para
la lengua, la permeabilidad de las fosas
la ventilacin; de esta manera se deben
nasales, el tipo de respiracin (nasal u
describir las fascies del nio, el tama-
oral) y medir la distancia entre el men-
o de la mandbula y su relacin con
tn y el hueso hioides, o del mentn al
el rostro (micrognatia, hipoplasia de
cartlago tiroides. Tabla 1.
Distancia tiromentatoria y hiodomentatoniana en el adulto y el recin nacido

Distancia
Adulto
Neonato
MentnTiroides
6,5 cm
3,25 cm
MentnHioides
3 cm
1,5 cm
Tabla 1. Distancia normal entre el mentn y el cartlago tiroides en neonatos y en los adultos.
Antecedentes patolgicos
el sndrome de Klippel Fiel, o el sn-
La segunda parte de la evaluacin de la
drome de Beckwith Wiedemann, entre
va area en los nios consiste en ave-
otros; los cuales se asocian con vas
riguar en forma exhaustiva y detallada
areas difciles e intubacin a veces
los antecedentes patolgicos en busca
imposible por la ruta normal. Adicio-
de sndromes congnitos o enfermeda-
nalmente, siempre se deben preguntar
des sistmicas que estn relacionadas
por antecedentes quirrgicos y anest-
con alteraciones de la va area este
sicos previos, y si es posible, revisar los
es el caso de pacientes con mucopoli-
registros anestsicos para confirmar el
sacaridosis, labio y paladar hendido,
tipo de va area si fue fcil o difcil, y
secuencia de Pierre Robin o sndromes
en este ltimo caso, registrar como fue
genticos como el sndrome de Down,
manejado el paciente y si se utilizaron
dispositivos o tcnicas especiales para
terstica permite tener una preparacin
manejar la va area en el intraopera-
adecuada y diferentes planes alternati-
torio.
vos de manejo para lograr la adecuada

oxigenacin y/o ventilacin del paciente
Algoritmo de manejo de
la va area en nios
mientras so logra asegurar la va area

por alguna de las diferentes tcnicas
La va area tiene los mismos prin-
de intubacin, o se logra la ventilacin
cipios de manejo en los nios que en
transitorio por medio de otros disposi-
los adultos. El primer paso en la eva-
tivos o por medio de un acceso quirr-
luacin es definir si es una va area
gico sobre la trquea en los casos mas
difcil anticipada o no, pues esta carac-
complejos y extremos. Figura 3.
Anticipada
No anticipada
VA AREA DIFCIL
Precaucin
adecuada
Induccin anestesia general
Intubacin despierto
Intubacin imposible
Fallida
Lograda
Pedir ayuda
Definir
Va area
quirurgica
Ventilacin con
Despertar
mscara
Intentar intubar
Fallida
S
Va area
quirurgica
Confirmar intubacin
Despertar
Lograda
No
Mscara laringea
combitubo
Intentar intubar
Exitosa
Cricotiroidolomgia
Fallida
Ventilacin
Jet traqueal
Anticipada
Figura 3. Algoritmo de manejo de la va area difcil.
10
En los nios no siempre es fcil
rngeas no son fciles de examinar en
identificar una va area difcil anti-
nios muy pequeos. Adicionalmente,
cipada, pues generalmente no se ob-
siempre debemos tener en cuenta que
servan alteraciones mayores evidentes
la manipulacin de la va area con el
sobre las estructuras de la va area,
nio despierto es casi imposible e in-
y la apertura oral, y las estructuras la-
cluso deletrea en muchos casos, pues
Anestesia Peditrica
pasmo o hiperreactividad bronquial, lo
Dispositivos
Supraglticos
cual empeora la situacin. Por esta ra-
Los dispositivos supraglticos corres-
zn, cuando nos enfrentamos a un nio
ponden al manejo bsico primario de
con va area difcil anticipada o con
la va area de un nio que se encuen-
sospecha de sta siempre debe conside-
tra en estado crtico y en falla venti-
rarse un plan anestsico o una sedacin
latoria o riesgo inminente de ella. Las
adecuada que nos permita mantener la
principales tcnicas de manejo de la va
va area permeable, mientras, a su vez,
area no invasiva son la ventilacin con
tenemos al nio en un plano anestsico
mscara facial y el uso de la cnula
ptimo para realizar las diferentes ma-
orofarngea o nasofarngea.
puede llevar a situaciones de laringoes-
niobras de permeabilizacin o colocar

los dispositivos necesarios en la va a-
Mscara facial
rea y garantizar la ventilacin.
La ventilacin con mscara permite la
Por otro lado, cuando se deciden
ventilacin y oxigenacin del pacien-
utilizar dispositivos supraglticos como
te, puede utilizarse sola o con cnula
el combitubo y la mscara larngea, los
nasofarngea u orofarngea; y con la
cuales se encuentran al mismo nivel e
respiracin espontnea, asistida o con-
manejo en el algoritmo, debemos re-
trolada. Existen diferentes tamaos de
cordar que el primero No est disponi-
la mscara facial, el tamao ideal para
ble en tamaos peditricos, por lo cual
cada paciente se escoge con una ms-
no se puede utilizar en pacientes con
cara que cubra desde el puente nasal
estatura menor de 1,40m o menores
hasta el mentn, pero sin comprimir los
de 12 aos de edad. Y en referencia a
ojos, y que permita un sello adecuado
la va area quirrgica, tambin es fun-
y hermtico con la piel del rostro del
damental recordar que la cricotoriodo-
paciente, para garantizar una alta frac-
toma No se realiza en nios menores
cin inspirada de oxgeno y permita la
de 8 aos de edad pues No se disponen
aplicacin de presin positiva sobre la
de tamaos de cnulas tan pequeos y
va area. Adems debe escogerse una
pueden lesionar severamente la trquea
material suave y acolchado para evitar
del nio, con prdida total de la va a-
puntos de sobrepresin en la piel evitar
rea y todas las consecuencias graves
lesiones sobre la cara del nio.
que esto conlleva; en estos casos, se
La ventilacin con mscara facial
prefiere ganar tiempo por medio de la
requiere una posicin adecuada del pa-
ventilacin Jet transtraqueal, mientras
ciente, con un muy leve hiperextensin
se prepara todo el equipo necesario
o posicin de olfateo, por lo tanto debe
para realizar una traqueostoma rpi-
colocarse el paciente sobre una superfi-
da y de emergencia.
cie firme y plana, en los nios menores
11
de 2 aos, se recomienda colocar una
sostenida hacia arriba y hacia delante;
almohada o rollo pequeo debajo de las
esta maniobra separa la lengua de la
escpulas para compensar el occipucio
pared posterior de la faringe y facilita
prominente, y en los mayores de 2 aos,
la ventilacin.
se coloca una almohada o rosca debajo
Se forman las letras E y C con las
del occipucio. sta maniobra alinea los
manos de quien realiza la ventilacin.
tres ejes de la va area: el eje oral, el
As, los dedos 3,4 y 5 de la mano for-
eje larngeo y el eje traqueal, lo cual
man la letra E cuando estn apoyados
permeabiliza la va area. Se coloca la
sobre la rama y el cuerpo de la man-
mscara facial sobre el dorso de la na-
dbula, y el dedo ndice y pulgar de la
riz y el mentn del paciente y se sujeta
misma mano, forman la letra C, los cua-
la mscara con tres dedos de la mano
les hacen presin con la mscara facial
colocados debajo de la mandbula del
sobre el rostro del nio. Figura 4.
paciente mientras se realiza traccin
Cnulas Orofarngeas
Figura 4. Tcnica de colocacin de la mscara facial.
Son dispositivos diseados para co-
Para facilitar la ventilacin con
rregir la obstruccin que produce la
mscara facial en paciente con
lengua cuando se desplaza hacia la
obstruccin de la va area su-
pared posterior de la faringe (a nivel
perior por la lengua u otros te-
supragltico). Facilitan la ventilacin
jidos blandos de la hipofaringe
con mscara facial ya sea de forma
cuando las maniobras externas
espontnea o controlada manual, y co-
para permeabilizar la va area
rrigen el ronquido respiratorio que se
(subluxacin de la mandbula y
produce por la obstruccin parcial de
leve hiperextensin del cuello)
la lengua.
no son suficientes.
Las principales indicaciones para el

12
1.
uso de cnulas orofarngeas son:
2.
Para facilitar la ventilacin

espontnea en paciente con
Anestesia Peditrica
sedacin o en la fase de la
con hipotona muscular, dete-
recuperacin de la anestesia
rioro neurolgico o con falla
cuando ocurre desplazamiento
de coordinacin orofarngea.
posterior de la lengua.
3.
4.
5.
Para evitar la mordedura de la
Tcnica de insercin:
lengua en pacientes neurolgi-
Los tamaos de las cnulas orofarn-
cos, en crisis epilpticas o con
geas varan entre 3 a 10cm de longi-
otras alteraciones del estado
tud y se pueden colocar en todas las
de la conciencia.
edades. El tamao ideal se calcula al
Para facilitar las secreciones
colocar la cnula orofarngea al lado
orofarngeas en pacientes No
de la cara, con el extremo distal en el
colaboradores.
ngulo de la mandbula, y el extremo
Para mantener permeable la
proximal debe coincidir exactamente
va area superior en pacientes
con la comisura labial. Figura 5.
Figura 5. Posicin correcta de la cnula orofarngea.
Si la cnula es muy grande, puede
La cnula orofarngea puede colo-
lesionar las estructuras de la boca o de
carse de dos formas: la primera, con un
la faringe, puede producir mayor obs-
baja lenguas con el cual se deprime la
truccin, y hace ms difcil la acomoda-
lengua contra el piso de la boca, mien-
cin externa de la mscara facial; por
tras se introduce la cnula desde la
el contrario, si la cnula es muy peque-
parte frontal del paciente, en el mismo
a, desplaza la lengua hacia la parte
sentido del paladar duro; la segunda es
posterior y produce mayor obstruccin
forma es insertando la cnula desde la
de la va area.
cabecera del paciente con su concavi-
13
dad dirigida hacia la nariz del paciente
Se inserta con una ptima lubrica-
y dirigirla hacia el paladar duro has-
cin a travs de una de loas dos fosas
ta chocar con l, en este momento se
nasales, en direccin posterior y per-
gira la cnula 180 grados, de manera
pendicular al plano de la cara, desli-
que la concavidad ests dirigida hacia
zndola suavemente sobre el piso de la
la lengua del paciente, hasta insertarla
nasofaringe. Si hay resistencia al paso,
por completo y quede su extremo distal
no debe forzarse su insercin ya que se
justo en la arcada de los dientes pero
aumente el riesgo de trauma y lesin de
con el borde mas externo por fuera de
la mucosa nasal, lo cual puede produ-
estos.
cir sangrado profuso y obstruccin de

la va area.
Cnula nasofarngea
14
Las cnulas de calibre pequeo
Las cnulas nasofarngeas vienen en ta-
generalmente se obstruyen fcilmente
maos que varan entre 12 36F. Debe
con secreciones, moco, tejidos blandos
evaluarse muy bien el calibre externo de
o sangre, por lo cual deben aspirarse y
la cnula, pues si este es muy grande
limpiarse constantemente. Por el con-
puede producir trauma, isquemia e in-
trario, las cnulas muy grandes o muy
cluso necrosis del ala nasal del nio.
largas pueden desencadenar reflejos
El tamao ideal se escoge al medir
vagales durante su insercin y produ-
la cnula en la parte lateral de la cara
cir bradicardia, adems pueden lesio-
donde debe coincidir su parte externa,
nar las cuerdas vocales, la epiglotis y
con el ala nasal, y su extremo distal o
estimular reflejos como las nuseas, el
parte interna con el trago del pabelln
vmito, la tos e incluso el laringoespas-
auricular.
mo. Figura 6.
Figura 6. Posicin correcta de la cnula nasofarngea.
Anestesia Peditrica
Las indicaciones de colocar una c-
de un paciente en cuestin de segundos.
nula nasofarngea son las mismas que
Fue diseada en 1981 por el Dr. Brain
las de la cnula orofarngea, con la
en Inglaterra y consta de un tubo cur-
ventaja que la primera, generalmente
vo que en su extremo externo tiene un
es mejor tolerada por el paciente cuan-
conector universal para cualquier cir-
do recupera su nivel de conciencia por
cuito respiratorio o de anestesia, y su
lo cual puede permanecer ms tiempo
parte interna termina en una mango de
insertada en la va area.
silicona en forma elptica con un borde

inflable el cual se moldea de acuerdo
Mscara Larngea
con la estructura de la hipofaringe de
La mscara larngea es un dispositivo
cada paciente, de esta forma sella la
diseado para permeabilizar la va a-
faringe y permite la ventilacin a travs
rea de manera menos invasiva que la
de la luz del tubo el cual a su vez tiene
intubacin traqueal, pero ms que la
dos barras verticales que evitan que la
mscara facial. Tiene la ventaja de ser
epiglotis caiga sobre la luz del tubo y lo
muy fcil de usar y logra la ventilacin
obstruya. Figura 7.
Figura 7. Partes de la mscara larngea.
Las principales indicaciones para
En la actualidad existen diferentes

tipos de mscaras larngeas:
utilizar la mscara larngea son:
Mscara Larngea Clsica
1.
Mscara Larngea Anillada
nejo de la va area para el con-
Mscara Larngea de Intubacin
trol de la ventilacin pero por
o Fast-track (disponibles slo a
su condicin clnica y su estado
partir del nmero 3)
cardiovascular debe evitarse todo
Mscara Gastrolarngea o Pro-
reflejo o respuesta adrenrgica
Seal (con tubo de drenaje gstri-
desencadenada por la intubacin
co)
endotraqueal.
En pacientes que requieren ma-
15
2.
3.
4.
En pacientes con aumento de la
supervisin para lograr una adecuada
presin ocular que tambin re-
tcnica de insercin. La experiencia ac-
quieran manejo de la va area.
tual en reanimacin ha mostrado que
para evitar el trauma o lesin de
puede ser ms fcil colocar una msca-
las cuerdas vocales por la intuba-
ra larngea que conseguir una intuba-
cin.
cin endotraqueal rpida y eficaz.
En pacientes con sntomas de infeccin respiratoria alta en quie-
Contraindicaciones para utilizar

una mscara larngea:
nes la manipulacin de la va area y la intubacin endotraqueal
1.
aumenta el riesgo de complicacio-
5.
piracin (tabla 2.)
nes como el laringoespasmo o el
2.
Distensibilidad pulmonar baja
broncoespasmo.
3.
Ventilacin con altas presiones en
En pacientes con va area difcil
la va area y altos requerimientos
en quienes no es posible la ventilacin con mscara facial ni la intu-
para la ventilacin mecnica.

4.
bacin endotraqueal por medios

6.
Edema, fibrosis o hipoplasia pulmonar.
convencionales.
5.
Trauma de trax.
En pacientes obesos, para lograr
6.
Obstruccin de la glotis o por de-
la ventilacin y/o la oxigenacin

mientras se logra asegurar la va
bajo de ella, de cualquier origen.

7.
area con un tubo endotraqueal.

7.
Pacientes con riesgo de broncoas-
Para realizacin de fibrobroncos-
lapso (Traqueomalacia)
8.
copia flexible y evaluacin del rbol traqueo bronquial.
Va area con alto riesgo de coApertura oral limitada (menor de

3cm)
9.
Lesiones en faringe que puedan

contaminar la trquea como he-
Adicionalmente, la mscara larngea puede ser til en paciente con trauma facial o anatoma anormal de la
matomas, abscesos, tumores o

edema de la va area.
10. Ventilacin de un solo pulmn.
va area superior, y se le ha empleado
16
con xito para el control de la va area
La seleccin del tamao adecuado
de emergencia en adultos tanto dentro
de la mscara larngea depende del
como fuera del hospital, mientras se
peso del paciente y el volumen de aire
gana tiempo para iniciar las maniobras
mximo recomendado para insuflar la
bsicas de reanimacin. Se les puede
mscara depende del tamao del dis-
colocar de manera segura y fiable en
positivo. El tamao adecuado es muy
nios menores y lactantes, pero re-
importante, pues si la mscara es muy
quiere un mnimo de entrenamiento y
pequea es muy probable que se pre-
Anestesia Peditrica
Pacientes con alto riesgo de presentar broncoaspiracin

Hernia Hiatal
Defectos congnitos del abdomen
Obesidad mrbida
Abdomen agudo
Obstruccin intestinal
Retardo del vaciamiento gstrico
Intoxicacin
Gastroparesia diabtica/urmica
Tabla 2. Pacientes con factores de riesgo de broncoaspiracin.
senten fugas durante la ventilacin,
si el tamao es muy grande para el
ocurre desplazamiento de la misma
paciente se puede producir lesin de la
con obstruccin a la ventilacin y gene-
orofaringe, disfona por lesin en cuer-
ralmente produce un sobre inflado de
das vocales, isquemia en la regin cer-
la mscara que puede producir trauma
vical posterior e incluso luxacin de los
por sitios de presin y edema de la mu-
cartlagos aritenoides. Figura 8.
cosa de la va area; por el contrario,
Figura 8. Tamaos de la mscara larngea en la poblacin peditrica.
La tabla 3 describe la seleccin del
Igualmente, se aconseja medir la
tamao adecuado de las mscaras de
presin del borde inflable de la ms-
acuerdo con el peso del paciente. El
cara a travs de un manmetro conec-
volumen de insuflacin mximo se cal-
tado en el baln piloto de la mscara
cula con la siguiente frmula:
larngea, la cual no debe exceder los
Volumen de aire (cc) = (Tamao de

la mscara 1) x 10
60cm de agua, para evitar isquemia de

los tejidos alrededor.
17
Recomendaciones para la seleccin de la mscara larngea y sus equivalencias de acuerdo al tamao

del tubo endotraqueal que pasa a travs de la ML y del fibroscopio. DI= dimetro interno en mm
Tamao ML
Peso (Kg)
Volumen de aire (ml)
Tubo traqueal (Dl)
Fibroscopio (mm)
<5
2-4
3,5
2,7
1,5
5 - 10
4-7
10 - 20
7 - 10
4,5
3,5
2,5
20 - 30
10 - 14
5 - 5,5
30 - 55
15 - 20
55 - 90
25 - 30
> 90
35 - 40
6,5
Tabla 3. Seleccin del tamao adecuado de la mscara larngea.
Las principales ventajas de la msca-
ciales en quienes no se debe movilizar el
ra larngea son: ofrece acceso directo a
cuello, requiere menor entrenamiento y
la glotis del paciente, mejor ventilacin
experiencia que la intubacin endotra-
y manipulacin de la va area que la
queal, produce menos estmulos sobre
mscara facial, permite una adecuada
la va area, lo cual desencadena menor
ventilacin y oxigenacin del paciente
cantidad de reflejos y no requiere el uso
con las manos libres del mdico, es til
de laringoscopia ni cnulas orofarn-
en casos de malformaciones craneofa-
geas o nasofangeas. Figura 9.
Figura 9. Posicin correcta de la mscara larngea.
18
Otros Dispositivos
dos manguitos inflables: uno proximal,
Tubo Larngeo
mas grande que se localiza en la regin
El tubo larngeo es un dispositivo simi-
supragltica y ocluye la orofaringe
lar al combitubo, posee una luz nica y
con el fin de permitir a ventilacin del
Anestesia Peditrica
paciente sin fugas de aire; y un man-
Las indicaciones y contraindicacio-
guito distal ms pequeo, que ocluye
nes para utilizar el tubo larngeo son las
la entrada esofgica (funciona como
mismas que para la mscara larngea. Y
un obturador esofgico). Entre los dos
las ventajas de utilizar ste dispositivo
balones o manguitos, se encuentra el
son: no requiere el uso de laringoscopio
orificio de ventilacin por donde pasa
lo cual evita la respuesta adrenrgica al
el aire hacia la trquea. En su extre-
manipular la va area durante su colo-
mo externo tiene un conector universal
cacin o retiro, se puede colocar a cie-
de 15mm, el cual se adapta a todos
gas y requiere poco entrenamiento para
los sistemas de ventilacin y circuitos
realizar una buena tcnica de insercin.
de anestesia, y posee unas marcas que
Es bien tolerado por los pacientes sin
indican el sitio donde debe coincidir la
requerir un plano profundo en la seda-
arcada dental del paciente, con bordes
cin o en la anestesia, evita el trauma
reforzados para evitar su colapso en
de las cuerdas vocales y a diferencia del
caso de mordida o cierre reflejo de la
combitubo, ste dispositivo est dispo-
boca. Figura 10
nible en varios tamaos para utilizarlo

el la poblacin peditrica.
Figura 10. Partes del tubo larngeo.
El tubo larngeo est disponible en

varios tamaos desde 0 5 y el tamao
ideal para cada paciente se determina

segn el peso. Tabla 4
19
Eleccin del tamao del tubo larngeo de acuerdo al peso del paciente
Tamao tubo larngeo
Peso (kg)
<6
6 - 15
15 - 30
30 - 55
55 - 80
> 80
Tabla 4. Seleccin del tamao adecuado del tubo larngeo.
Combitubo
cavidad nasal de la cavidad oral. En la
El combitubo o tubo esofgico tra-
porcin interna el combitubo presenta
queal se utiliz por primera vez en
vario orificios laterales por los cuales
1986. Combina las funciones de un
sale el aire para permitir la ventilacin
tubo endotraqueal con un obturador
del paciente. En su extremo distal o
esofgico y est conformado por dos
parte ms interna, se encuentra otro
luces, tiene un dimetro externo de
baln inflable de aproximadamente
13mm y una longitud de 24cm. Tiene
15 mL que funciona igual que un neu-
en su porcin farngea un baln que se
motaponador de un tubo endotraqueal
insufla con 100ml de aire (fabricado
(cuando el extremo distal queda en la
en ltex), el cual forma un sello en la
trquea) o como un obturador esof-
hipofarnge, por debajo de la base de
gico, cuando ste queda en el esfago.
la lengua y el paladar blando y asla la
Figura 11.
Figura 11. Partes del combitubo.
20
Antes de su insercin, el combitubo
positivo con los dos balones desinfla-
debe lubricarse con gel y se inserta a
dos. Debe introducirse en su totalidad
ciegas con una traccin leve pero sos-
hasta las marcas que indican donde
tenida de la lengua y la mandbula del
debe coincidir la arcada dental del pa-
paciente, mientras se introduce el dis-
ciente. En la mayora de los casos el
Anestesia Peditrica
extremo distal azul se localiza en el
hacia la trquea. Si por el contrario, el
esfago, en este caso, despus de inflar
extremo distal o punta del combitubo
los dos balones, se ventila al paciente
se inserta en la trquea del paciente, se
por la luz de color azul ya que los orifi-
ventila al paciente por la luz de color
cio de ventilacin quedan en la entrada
blanco y funcionara igual que un tubo
de la glotis permitiendo el paso del aire
endotraqueal. Figura 12.
Figura 12. Posicin del combitubo en la trquea o en el esfago del paciente.
El combitubo se utiliza en situa-
Dispositivos Infraglticos
ciones de emergencia y reanimacin
Los dispositivos infraglticos corres-
cardiopulmonar, cuando es imperativo
ponden al manejo avanzado de la va
asegurar la va area sin perder tiempo
area y representa la forma ms efi-
con las maniobras de laringoscopia e
caz y segura de mantener la va area
intubacin; y tambin existen algunos
permeable en situaciones crticas, de
reportes de casos de su uso en anes-
emergencia o en procedimientos qui-
tesia. Actualmente est disponible slo
rrgicos mayores. El estndar de ma-
en dos tamaos, no aptos para utilizar
nejo de stos dispositivos lo constitu-
en la poblacin peditrica, por lo cual
ye la intubacin endotraqueal, o tubo
no se utiliza en memores de 12 aos de
traqueal como se le denomina ahora,
edad o en pacientes con estatura me-
trmino que se cambi con el fin de ho-
nor de 1,40m.
mogenizar los trminos con la literatu-
Las complicaciones relacionadas
ra internacional.
con el combitubo son raras pero se han

descrito: perforacin esofgica, enfise-
Laringoscopia directa
ma subcutneo, edema de la lengua,
El laringoscopio consiste en un mango
lesin isqumica de la mucosa oral y
metlico o plstico en algunos casos,
obstruccin de la va area por mala
con bateras al cual se le adaptan una
posicin.
serie de valvas u hojas que poseen una
21
fuente de luz en su extremo distal. La
debe estar en un correcto plano anes-
hoja se emplea para exponer la glotis
tsico o de sedacin profunda que nos
desplazando la lengua en sentido la-
permita manipular libremente la va
teral, colocando el extremo de la hoja
area. El paciente se coloca en dec-
en la vallcula y se tracciona la base
bito supino con la cabeza inicialmente
de la lengua hacia el piso de la boca.
en posicin neutra, pero para lograr la
Esta maniobra debe exponer la epglo-
alineacin de los ejes oral, farngeo y
tis y posteriormente, se avanza la hoja
traqueal, se recomienda colocar un
en sentido anterior (hacia delante) y
rollo debajo de las escpulas en los
superior (hacia arriba) de manera que
nios menores de 2 aos, o debajo del
levante directamente la epiglotis hasta
occipucio en los nios mayores de esta
visualizar la glotis, las cuerdas vocales
edad; y se realiza una maniobra suave
y la entrada de la trquea.
de extensin hasta lograr la posicin de
Para la intubacin traqueal el nio
olfateo. Figura 13.
Figura 13. Posicin de olfateo para alinear los tres ejes de la va area.
22
Tipos de Valvas
valvas rectas de Miller o las valvas
Antes de realizar la tcnica de intu-
curvas de Macintosh las cuales estn
bacin por laringoscopia directa se
disponibles en diferentes tamaos.
debe revisar el equipo disponible y
En general se recomienda utilizar las
seleccionar el tipo de valva adecua-
valvas rectas en los nios menores de
do para el tamao del paciente. En
6 aos porque facilitan una mejor vi-
pediatra se pueden utilizar tanto las
sin de las cuerdas vocales al pinzar
Anestesia Peditrica
directamente la epiglotis y deslizar el
La seleccin adecuada del tamao
tubo traqueal por el canal que traen
de la valva depende de la edad del nio,
las valvas rectas, el cual finaliza di-
de la experiencia del operador, de las
rectamente en la apertura gltica,
caractersticas anatmicas de cada
dirigiendo la punta del tubo a la tr-
paciente y del tipo de valva disponible.
quea del paciente.
Figura 14.
Figura 14. Tipos de valvas de laringoscopio y su correcta posicin en la laringe del nio.
Una vez colocado el paciente en po-
traqueal por dentro del canal que tie-
sicin de olfateo, se introduce la valva
ne la valva recta; si por el contrario se
del laringoscopio por el lado derecho
utiliza una valva curva (de Macintosh)
de la comisura labial (en personas
se recomienda colocar la punta de la
diestras), rechazando la lengua hacia
valva en la vallcula, a nivel de la base
el lado izquierdo y dirigindose hacia
de la epglotis pero sin pinzarla y reali-
la laringe hasta visualizar la epiglotis;
zar una traccin suave pero sostenida,
si se emplea la valva recta se recomien-
hacia arriba y hacia delante (no en pa-
da pinzar la epiglotis con la punta de
lanca debido al riesgo de lesionar los
la valva para visualizar completamente
dientes incisivos superiores o la enca).
la apertura gltica y se desliza el tubo
Figura 15.
23
Figura 15. Laringoscopia directa. Observe la anatoma completa de la laringe.
Una vez introducido el tubo traqueal

se debe confirmar su posicin con la
dentro de la trquea.
evaluacin clnica y con los monitores,
Los tubos que tienen neumotapona-
de esta manera, se debe observar una
dor deben revisarse antes de su inser-
adecuada expansin torcica, la colum-
cin para verificar su integridad; estos
na de vapor que sale con la espiracin
usualmente se utilizan en nios mayo-
por dentro del tubo, la auscultacin del
res de 8 aos de edad, debido a que la
murmullo vesicular bilateral por debajo
porcin mas estrecha de la va area
de las axilas y en los vrtices pulmona-
corresponde a la glotis. Sin embargo,
res, la adecuada saturacin de oxgeno
en la actualidad se disponen de tubos
y la presencia de una adecuada curva
traqueales con neumotaponadores que
de capnografa; la presencia de todos
se insuflan con altos volmenes pero
estos signos confirman la posicin del
con baja presin, lo cual ha extendi-
tubo en la trquea.
do el uso de los tubos con neumota-
Tubo Orotraqueal
24
longitud del tubo que se va a insertar
ponador en todos los grupos de edad,

incluso en los neonatos, pues ofrecen
Es la ruta mas utilizada, con menos
la ventaja de producir un mejor sello
complicaciones y es la tcnica ms fcil
en la va area lo cual previene los ca-
para la intubacin, sin embargo requie-
sos de broncoaspiracin y mejora los
re experiencia y habilidad.
parmetros ventilatorios en pacientes
La intubacin en los nios requiere
con altos requerimientos para la ven-
la seleccin adecuada del tamao y la
tilacin mecnica, lo que disminuye la
Anestesia Peditrica
fuga de aire a travs de la va area.
do se alcanza una presin inspiratoria
De todas formas, para prevenir las le-
mayor de 20 cmH2O y medir la presin
siones isqumicas ocasionadas por el
directamente en el neumotaponador, la
neumotaponador, se recomienda dejar
cual se debe mantener por debajo de
un escape de aire que sea audible cuan-
25 mmHg. Figura 16.
Figura 16. Tipos de tubos traqueales.
El tubo traqueal debe ser estril,
Es muy importante calcular la
desechable y de polivinilcloruro trans-
longitud y el tamao adecuado a la
parente con un marcador radiopaco
cual se debe fijar el tubo traqueal en
para su visualizacin con los rayos X.
la comisura labial, pues fcilmente se
El extremo distal del tubo traqueal
puede desplazar con los movimientos
puede tener un agujero lateral (u ori-
de flexin o extensin de la cabeza del
ficio de Murphy) diseado para evitar
nio y avanzar 0,5 a 1cm hacia aden-
el riesgo de atelectasia del lbulo supe-
tro produciendo una intubacin mono-
rior derecho cuando la punta del tubo
bronquial, o hacia fuera produciendo
se encuentra en la carina o en el bron-
una extubacin accidental. La longitud
quio fuente derecho. Este orifico tam-
adecuada depende de la edad del pa-
bin disminuye el riego de obstruccin
ciente, la talla, el peso, la anatoma
completa en caso de oclusin del orifi-
de la va area y la va por la cual se
cio terminal con secreciones, sangre o
insert (oral o nasal), y se aplican las
con la mucosa oral. Generalmente los
siguientes formulas:
tubos tienen una serie de marcas en

centmetros para determinara la dis-
Longitud (cm) = edad / 2 + 12 A

partir de los 2 aos de edad.
tancia a la cual se va a fijar, y en su
Con esta frmula el tubo traqueal
extremo interno o distal, tiene una serie
generalmente se localiza a 1cm por en-
de barras o puntos de referencia para
cima de la carina. Otra alternativa es
las cuerdas vocales.
estimar la distancia de la introduccin
25
del tubo hasta el labio, multiplicando el

dimetro del tubo traqueal por 3:
Tamao del tubo (mm) = edad

(aos)/4 + 4
Profundidad del tubo (cm) = dimetro interno del tubo (mm) x 3

Para calcular el dimetro interno del
Si se emplea un tubo con manguito

o neumotaponador se puede usar la siguiente frmula modificada:
tubo traqueal se puede utilizar como referencia el dedo meique del nio, pero
Tamao del tubo (mm) = edad

(aos)/4 + 3
es un mtodo dificil y poco fiable. Un
La tcnica de intubacin orotra-
mtodo alternativo se basa en la talla
queal es la misma que la descrita para
del paciente que permite una estimacin
la realizacin de la laringoscopia di-
mejor que la edad del nio y se pueden
recta.
aplicar otras frmulas para estimar el
tamao correcto del dimetro interno
colocar un tubo traqueal se describen
del tubo traqueal sin neumotaponador:
en la tabla 5.
Indicaciones para la intubacin traqueal

Falla ventilatoria:
PaO2 < 60 mmHg con FIO2 > 60% y ausencia de cardiopata congnita
PaCO2 > 60 mmHg de aparicin aguda y persistente a pesar del manejo
Paso cardiorespiratorio
Obstruccin renal o potencial de la va area
Limpieza de las secreciones del rbol traqueobronquial
Ausencia de reflejos protectores de la va area
Hiperventilacin teraputica
Ventilacin mecnica con presin positiva
Administracin de medicamentos en situaciones de emergencia
Debilidad neuromuscular
(Presin inspiratoria > - 20 cmH20 o capacidad vital < 12 - 15 mL/kg)
Inestabilidad hemodinmica persistente
Sospecha de hernia diafragmtica
Trauma encefalocraneano (Glasgow < 9)
Trauma torcico con trax inestable
Quemaduras con compromiso de la va area o lesin por inhalacin
Tabla 5. Indicaciones para colocar un tubo traqueal.
Tubos Nasotraqueales
26
Ciruga de estructuras de la boca,
La intubacin nasotraqueal en nios es
cerclaje mandibular, procedimientos
tcnicamente ms difcil y con ms ries-
odontolgicos, lesiones que limiten los
go de complicaciones por el sangrado o
movimientos del cuello e intubaciones
la lesin de las estructuras nasales.
prolongadas en la unidad de cuidado
intensivo debido a que permite una me-
realizar una intubacin nasotraqueal
jor fijacin del tubo y facilitan la higie-
son:
ne bucal.
Anestesia Peditrica
El tamao del tubo endotraqueal
fosa nasal con el bisel dirigido hacia el
debe ser un tamao menor al que co-
septo nasal, se avanza el tubo en sen-
rresponde por va oral, pues las fosas
tido perpendicular y ligeramente hacia
nasales son de menor calibre.
abajo con una maniobra muy suave

hasta alcanzar la orofaringe. Una vez
Descripcin de la tcnica:
pasado el tubo hasta la orofaringe, se
Se coloca el paciente en la misma po-
extiende el cuello hasta lograr la po-
sicin que la descrita para la ruta oro-
sicin de olfateo y se realiza una la-
traqueal. Se recomienda preparar las
ringoscopia directa para visualizar la
fosas nasales del nio aplicando 2 3
punta del tubo; con una pinza de Magill
gotas de vasoconstrictor local (oxime-
se dirige el tubo hacia la apertura glti-
tazolina o adrenalina) para disminuir
ca mientras un segundo ayudante pre-
el riesgo de sangrado y lubricar muy
siona suavemente el tubo empujndolo
bien las fosa nasales y el tubo traqueal
desde su extremo distal hasta observar
con lidocana en gel lo cual facilita el
la entrada de la punta del tubo en la
desplazamiento del tubo a travs de
glotis y comprobar que se encuentra
la nasofaringe. La insercin del tubo
en la posicin correcta en la trquea.
endotraqueal se realiza a travs de la
Figura 17.
Figura 17. Intubacin nasotraqueal.
traqueal desde el ala nasal hasta 1cm
Contraindicaciones para la
intubacin nasotraqueal:
por encima de la carina difiere del cl-
Esta tcnica est contraindicada en
culo realizado para la va oral y se uti-
pacientes con trauma craneoenceflico,
liza la siguiente frmula:
fracturas del piso del crneo o de los
La distancia a la cual se fija el tubo
Profundidad de fijacin (cm) = edad

(aos)/2 + 15
huesos de la cara, plipos, tumores en

nasofaringe, coagulopata o distorsin
27
de la anatoma nasofarngea.
tubos endotraqueales con dimetros in-
Las principales complicaciones de
ternos menores de 4,5mm, por lo cual
la intubacin nasotraqueal incluyen la
no se poda utilizar en lactantes meno-
intubacin esofgica - sobretodo cuan-
res o neonatos, pero despus de 1984,
do se emplea la tcnica a ciegas -, el
se disearon fibroscopios de calibres
sangrado por lesin directa de la mu-
ms pequeos, ultradelgados y con un
cosa nasal, dao de los cornetes, per-
extremo distal autodirigible que per-
foracin del septo nasal, perforacin
miten el paso de tubos endotraqueales
de los huesos de la base del crneo con
tan pequeos como de 2,5mm de di-
lesin cerebral, meningitis, sinusitis y
metro interno. ste avance tecnolgico
necrosis del ala nasal (principalmente
ha permitido utilizar la intubacin con
en intubaciones prolongadas).
fibroscopio flexible en pacientes cada

vez mas pequeos y de mayor comple-
Fibrolaringoscopia
jidad en la manipulacin de la va area
A principios de 1970 se desarroll el fi-
y a su vez, ha facilitado el entrenamien-
broscopio flexible para uso en pediatra
to de los anestesilogos y los peditras
pero con limitaciones para el paso de
en este tipo de intubacin. Figura 18.
Figura 18. Fibrobroncoscopio flexible.
28
En los nios es casi imposible lograr
ren una valoracin previa al procedi-
que colaboren con el procedimiento si
miento y planear cautelosamente los
se encuentran despiertos, adems, la
pasos a seguir para administrar seda-
cantidad de secreciones es mayor que
cin o incluso anestesia antes de reali-
en los adultos, y por esta razn requie-
zar la fibrobroncoscopia. En el paciente
Anestesia Peditrica
peditrico se prefiere la anestesia inha-
el riesgo de sangrado, trauma o lesin
latoria con el fin de mantener la venti-
del tejido linfoide nasal.
lacin espontnea y el mantenimiento
La intubacin por va oral es ms f-
con el halogenado escogido (preferi-
cil de realizar cuando se hace a travs
blemente sevofluorane) administrado
de una mscara larngea, esta tcnica es
por medio de una mscara facial con
quiz las mas fcil y prctica, se realiza
entrada para el fibrobroncoscopio y lo-
a travs de un conector en Y que per-
grar un adecuado plano anestsico que
mite el paso del fibrobroncoscopio y si-
permita la intubacin del paciente sin
multneamente se conecta al circuito de
desencadenar nuseas o reflejo tusge-
anestesia lo que permite la ventilacin
no pero sin que produzca apnea; en este
del paciente, y al mismo tiempo admi-
caso se puede facilitar la intubacin
nistrar anestesia inhalatoria; el tubo en-
aplicando anestsico local en spray so-
dotraqueal puede deslizarse igualmente
bre las fosas nasales, la hipofaringe, la
sobre el fibroscopio - si el calibre lo per-
epiglotis y la glotis. Adicionalmente se
mite - o en caso de tubos muy grandes
deben prepararse las fosas nasales con
o muy pequeos, puede dejarse una gua
un vasoconstrictor tipo oximetazolina o
traqueal y luego pasar el tubo endotra-
fenilefrina, con el objetivo de disminuir
queal a travs de sta. Figura 19.
Figura 19. Intubacin por fibrobroncoscopio, por va nasal y a travs de la mscara larngea.

realizar una intubacin con fibros-
copio flexible se describen en la tabla 6.
29
Indicaciones para la intubacin con fibroscopio flexible

1. enfermedades congnitas
Sndrome Pierre Robin, sndrome de Down, etc.

Anomalias congnitas de la va area
2. Enfermedades adquiridas
Infecciones (epiglottis, abcesos de va area)

Trauma y quemaduras
Tumores, obesidad
3. Intubacin difcil
Conocida o anticipada
Intubacin fallida no anticipada
Tabla 6. Indicaciones para la intubacin con fibrobroncoscopio flexible.
Intubacin retrgrada en
nios
en forma perpendicular hasta entrar a
La intubacin retrgrada representa
aire al aspirar a travs del catter con
una buena alternativa de manejo en ca-
una jeringa de 3mL. Luego se realiza
sos de va area difcil en pacientes pe-
una inclinacin ceflica del catter (ha-
ditricos que requieren intubacin. El
cia las cuerdas vocales) y se introduce
equipo necesario para realizarla no es
slo la parte plstica del catter reti-
complejo, las maniobras generalmente
rando la aguja metlica o mandril.
son rpidas, sencillas y tiene una alta

incidencia de xito en la intubacin.
la trquea, se observan las burbujas de
Se introduce una gua metlica con

punta atraumtica o en J la cual se
La tcnica retrgrada consiste en
dirige hacia la cabeza del paciente. La
una intubacin guiada por una va
gua se avanza hasta ser recuperada
translarngea mediante un catter o
por la boca o por la nariz del pacien-
gua metlica que se inserta desde la
te. Se retira el catter de la trquea
trquea en forma retrgrada. Est indi-
y se fija la gua metlica sobre la piel
cada en casos en los que la laringosco-
del cuello con una pinza para que no
pia directa es difcil de realizar, cuando
se movilice mientras se desliza el tubo
hay sangrado o secreciones abundantes
endotraqueal. El tubo se introduce por
en la laringe que hacen difcil la tcnica
el extremo distal de la gua y se des-
por fibrobroncoscopia flexible, o cuan-
liza suavemente mientras se tensiona
do hay lesiones cervicales que limitan
la gua para facilitar su paso por las
la movilizacin del cuello.
estructuras larngeas, cuando se choca

con la membrana cricotiroidea; en este
30
Descripcin de la tcnica
momento se introduce una segunda
El nio se coloca con el cuello exten-
gua por dentro de la luz del tubo la
dido y con un rollo debajo de los hom-
cual se avanza hasta alcanzar la luz
bros. La trquea se fija con la mano no
traqueal y se deja como medida de se-
dominante mientras con el dedo ndice
guridad para no perder la localizacin
y pulgar se punciona la membrana cri-
del tubo despus de retirar la gua per-
coidea con un catter nmero 20 o 22G
cutnea. Figura 20.
Anestesia Peditrica
Figura 20. Tcnica y equipo para la realizacin de una intubacin retrgrada
Estilete luminoso
pecha de trauma cervical.
Es una gua metlica con un potente
Se introduce el estilete en la boca
sistema de iluminacin en el extremo
hasta pasar la base de la lengua en don-
distal, de tal forma que la entrada de la
de se observa la transiluminacin que
gua en la trquea es observada desde
aparece en la zona superior del cart-
el exterior mediante la iluminacin que
lago tiroides y se introduce lentamente
aparece en la cara anterior del cuello
hasta alcanzar la trquea; en este sitio
formando un tringulo de base supe-
la luz se observa brillante y localizada,
rior; la efectividad de ste mtodo para
si por el contrario, se encuentre tenue y
identificar la trquea en menos de 5 se-
difusa, indica que el estilete se encuen-
gundos vara entre el 91 a 98%. Esta
tra en el esfago o en la entrada de la
tcnica tiene como inconveniente que
laringe. Una vez localizado el estilete
necesita mover el cuello para colocarlo
en la trquea, se desliza el tubo endo-
en posicin de olfateo para facilitar el
traqueal sobre l y se confirma su co-
paso del estilete o gua, por esta razn
rrecta posicin por evaluacin clnica y
no se recomienda en pacientes con sos-
capnografa. Figura 21.
Figura 21. Estilete luminoso.
31
Intubacin digital a ciegas
con el dedo pulgar de la misma mano
Aunque no es una tcnica que se realice
para mantener fija la posicin de la
con frecuencia, es ms fcil practicarla
epiglotis. Con la mano dominante se
en nios que en adultos y las personas
introduce el tubo orotraqueal mientras
experimentadas logran una intubacin
se usa la mano No dominante como
exitosa en pocos segundos. La tcnica
gua hasta sentir el paso del tubo den-
consiste en intubar el paciente por me-
tro de la apertura gltica y se confirma
dio de la palpacin de la epiglotis, para
su posicin por parmetros clnicos y
esto se debe situar el operador a los
capnografa.
pies del paciente, se introduce el dedo
Las ventajas de sta tcnica consis-
ndice de la mano no dominante en la
ten en que es una tcnica relativamente
boca del paciente, buscando la base
sencilla, rpida, no utiliza instrumentos
de la lengua hasta palpar la epiglotis
metlicos, puede utilizarse en situacio-
y ms all se identifican los repliegues
nes de emergencia o durante el trans-
aritenoideos o la apertura gltica; en
porte de pacientes, no requiere de ilu-
este momento se aplica una ligera pre-
minacin externa ni produce movimien-
sin externa sobre el cartlago tiroides,
tos del cuello del paciente. Figura 22.
Paso 1
Se introduce el dedo ndice hacia
Paso 2
la epglotis y se dirige el tubo hacia

la punta del dedo
Figura 22. Intubacin digital a ciegas.
VA AREA
QUIRRGICA
han fallado otras tcnicas de intuba-
Cricotoroidotoma
cin.
Las indicaciones de la cricotiroido-
La cricotiroidotoma es una tcnica
32
empleada para abordar la va area a
toma son:
travs de la membrana cricotiroidea en
1.
condiciones de emergencia y cuando
Manejo inmediato de la va area

en pacientes con trauma contuso
Anestesia Peditrica
2.
3.
4.
en quienes no es posible la intuba-
cientes (estenosis subgltica, hemato-
cin nasal u oral.
mas, ruptura esofgica, lesin traqueal
Pacientes en quienes han fallado
y obstruccin total de la va area por
las otras tcnicas de intubacin.
sangrado o secreciones).
Obstruccin aguda de la va area
Existen varios tipos de cricotiroido-
superior
toma:
Manejo urgente de la va area en
1.
Cricotiroidotoma planeada
pacientes con trauma facial seve-
2.
Cricotiroidotoma urgente, sta a
ro que hace imposible la intuba-
su vez puede dividirse en: venti-
cin por otras tcnicas.
lacin con catter transtraqueal,

cricotiroidotoma percutnea por
Esta tcnica esta contraindicada en

pacientes con alteraciones anatmicas
dilatacin y cricotiroidotoma quirrgica.
del cuello, pacientes con intubaciones

por mas de 3 das pues aumenta el
A este ltimo sistema se le puede
riesgo de estenosis subgltica, enfer-
adaptar un sistema se suministro de
medad laringotraqueal preexistente,
oxgeno de alta presin con el fin de
coagulopatas y en nios menores de 6
proveer oxgeno al paciente (Ventila-
aos porque la incidencia de complica-
cin jet transtraqueal). Figura 23.
ciones es mas alta en este tipo de pa-
Figura 23. Referencias anatmicas y pasos para realizar un cricotiroidotomia.
33
Traqueostoma
Existen varios tipo de cnulas de
La traqueostoma consiste en per-
traqueosotomas: con neumotaponador,
meabilizar la va area por medio de
sin neumotaponar, plsticas o metlicas,
una incisin sobre la trquea en donde
transitorias o permanentes. Adems se
se inserta una cnula por la cual se ven-
debe especificar el tamao de acuerdo
tila y se oxigena al paciente. La va cl-
con el paciente, si es neonatal, pedi-
sica de abordaje incluye la seccin de la
trico o adulto, pues difieren notable-
membrana localizada entre el primero y
mente en la longitud total de la cnula,
el segundo anillo traqueal utilizando la
as su dimetro interno sea el mismo.
tcnica quirrgica, sin embargo existen
La seleccin del tamao es igual que
en la actualidad, varias modificaciones
el tubo traqueal y vienen con el mismo
de la tcnica con el fin de poder reali-
dimetro que stos, sin embargo es im-
zarla en situaciones de emergencia o en
portante resaltar que en pacientes con
pacientes crticos en la unidad de cuida-
gran edema de la va area o estenosis
do intensivo.
subgltica severa, generalmente se re-
La tcnica es compleja por el tama-
comienda insertar un tamao menor al
o de la trquea y es usual que se pre-
que corresponde a la edad y peso del
fiera la membrana cricotiroidea para
paciente. Figura 24.
realizarla.
Figura 24. Tipos de cnulas de traqueostoma.
34
Las complicaciones de la traqueos-
la edad (entre ms pequeo el nio, ma-
toma son ms frecuentes en la po-
yor nmero de complicaciones y muer-
blacin peditrica que en los adultos
te). En conclusin, no deben realizarse
y conllevan una mayor mortalidad la
traqueostomas de forma rutinaria en
cual est relacionada directamente con
el paciente peditrico debido al mayor
Anestesia Peditrica
ce este tipo de procedimientos en este
LECTURAS
RECOMENDADAS
grupo de edad; por lo tanto, la decisin
AMERICA HEART ASSOCIATION. AVAP
de realizar o no un traqueostoma en
Manual para proveedores. 2003; 4: 88
un nio debe ser tomada por un gru-
113.
nmero de complicaciones que produ-
po multidisciplinario de acuerdo con
ECHEVERRY PC. Multimedia de proce-
la relacin riesgo / beneficio que se le
dimientos en Anestesia peditrica. So-
ofrezca a cada paciente en particular.
ciedad Colombiana de Anestesiologa y
Aspectos Importantes
Reanimacin, Bogota. 2005.

JARAMILLO J, REYES G y colaborado-
Todo mdico que participe en el ma-
res. Anestesia Peditrica. Sociedad co-
nejo de los pacientes peditricos debe
lombiana de Anestesiologa y Reanima-
tener un adecuado conocimiento de las
cin. Primera edicin. Bogot.
caractersticas anatmicas y fisiolgicas propias de la poblacin peditrica

y disear un plan de manejo de la va
area de acuerdo a los dispositivos disponibles y al algoritmo recomendado.
35
36

Mdulo 2
Accesos Intraseos
Bogot DC.
38
Anestesia Peditrica
Accesos Intraseos
Introduccin
El acceso intraseo permite llegar a
El acceso intraseo se utiliza general-
un plexo venoso medular no colapsable,
mente en situaciones de emergencia
que sirve como va rpida, segura y fia-
donde se requiere urgentemente un
ble para la administracin de frmacos,
acceso vascular para infusin de lqui-
cristaloides, coloides y sangre durante la
dos, medicamentos o hemoderivados,
reanimacin. A menudo es posible lograr
en un paciente en quien ha sido impo-
un acceso intraseo en 30 a 60 segun-
sible canalizar una vena perifrica o no
dos, esta tcnica utiliza una aguja rgida,
se tienen los equipos ni la experiencia
preferiblemente una aguja de puncin
para colocar un catter venoso central.
intrasea especialmente diseada o una
Es una tcnica fcil de realizar, senci-
aguja de mdula sea de Jamshidi; se
lla y eficaz para administrar medica-
prefiere una aguja con estilete o mandril
mentos en situaciones de emergencia
metlico para evitar la obstruccin de la
y reanimacin cardiopulmonar. Y ge-
aguja con obstruccin de hueso cortical
neralmente ofrece el inicio de terapias
durante su insercin, pero tambin se
con lquidos, iniciar medicamentos de
puede emplear una aguja de tipo mari-
reanimacin e incluso transfundir he-
posa o hipodrmica convencional. Esta
moderivados mientras se logra la ve-
tcnica puede utilizarse en pacientes de
nodiseccin o la canalizacin de otro
todas las edades, desde neonatos pre-
acceso vascular de emergencia.
maturos hasta adultos. Figura 1.
Figura 1. Aguja de puncin intrasea.
39
La va intrsea es segura para administrar frmacos de reanimacin, lqui-
se con bombas de infusin o infusores

de presin.
dos y hemoderivados. Tambin se puede
El acceso intraseo tambin permi-
administrar una infusin continua de
te obtener muestras de sangre venosa
catecolaminas durante la reanimacin
mixta para anlisis qumico, gases ar-
cardiopulmonar; el comienzo de accin
teriales y hemoclasificacin.
y los niveles de los frmacos adminis-
40
trados por esta va, son comparable
Fundamentos
con los niveles obtenidos cuando se ad-
Anatoma
ministra por una vena central. Algunos
Sitios de puncin intrasea:
expertos recomiendan lavar todos los
Los principales sitios de insercin
medicamentos por va intrasea con 5
de un catter intraseo son la cara an-
a 10mL de solucin salina para facili-
terior de la tibia, el segmento distal del
tar la llegada del medicamento hasta
fmur, el malolo interno o la espina
la circulacin central. Sin embargo, los
ilaca antero superior. En los pacientes
lquidos que deben administrarse en
adultos tambin se puede utilizar el
grandes volmenes deben administrar-
acceso intraseo esternal. Figura 2.
Figura 2. Sitios de puncin intrasea.
Anestesia Peditrica
Tcnica
Jamshidi con estilete
Equipo y materiales
Cinta adhesiva para fijacin
Equipo necesario para un acceso in-
Equipo de venoclsis para infusin
traseo:

Desinfeccin de la piel (alcohol,
de lquidos
clorhexidina, yodo)
Guantes estriles
Se identifica la tuberosidad tibial, el
Elementos de proteccin personal
sitio de puncin se localiza entre 1 a 3
Aguja rgida para insercin intra-
cm por debajo, en el medio de la super-
sea o aguja para mdula sea tipo
ficie tibial anterior e interna. Figura 3.
Figura 3. Referencias anatmicas y posicin ideal para realizar la puncin intrasea.
Antes de realizar la puncin, se revisa la aguja y el estilete; se debe apoyar
aguja en sentido caudal para evitar lesionar la placa epifisiaria del hueso.
la pierna sobre una superficie firme, se
Cuando se sienta una prdida s-
sujeta la pierna con la mano no domi-
bita de la resistencia, retire el estilete
nante sin que pase por detrs del lu-
de la aguja y compruebe que ya pas
gar de la introduccin de la aguja por
la cortical del hueso y que se encuentra
el riesgo de puncin en caso de que se
en el espacio intramedular, para ello se
atraviese la piel de lado a lado.
conecta una jeringa de 3 o 5 mL, se as-
Se sostiene fijamente la aguja con
pira sangre y se prueba la resistencia a
la mano dominante y se introduce per-
la infusin de lquidos con 10 mL de so-
pendicular al eje longitudinal del hueso,
lucin salina; esta debe pasar suave, sin
con un movimiento de rotacin suave
resistencia y sin producir infiltracin en
pero firme; se recomienda dirigir la
los tejidos blandos alrededor. Figura 4.
41
Figura 4. Secuencia de pasos para la colocacin de una acceso intraseo.
Clnica
Indicaciones
Las principales indicaciones para colo-
dad escogida para la puncin.

Para administrar medicamentos,
o riesgo de sndrome comparti-
macin cardiopulmonar cuando
mental.

Cuando se requiere un acceso

vascular de emergencia, rpido y
Relativas
efectivo en pacientes con estados
ca.
cardiaco.

Contraindicaciones
Absolutas
Alteraciones anatmicas que dificultan o hacen imposible la tcni-
de choque o en estado de paro
42
Fractura del hueso donde se va a

realizar la puncin.
frica.
Isquemia severa de la extremidad
lquidos o transfusiones en reanies difcil canalizar una vena peri
Trastornos de la coagulacin no
corregidos.
car un catter intraseo en nios son:

Trombosis venosa de la extremi-
Inexperiencia de los mdicos o del

operador que realiza la puncin.
Signos de infeccin o necrosis de
Complicaciones
la piel en el sitio de la puncin
Las complicaciones del acceso vascular
Anestesia Peditrica
los casos y las principales son: fractura
LECTURAS
RECOMENDADAS
del hueso, sndrome compartimental,
extravasacin grave de lquidos o me-
dicamentos, isquemia secundaria de la
intraseo ocurren en menos del 1 % de
extremidad, osteomielitis y embolismo

graso o gaseoso.

FISER DH. Intraosseous Infussion. New
England Journal of Medicine. 1990; 322:
1579 81.
El lugar y las prioridades del acceso in-
American Hearth Association. AVAP. Man-
traseo dependen del estado clnico del
ual Para Proveedores. 2003; 6: 155
paciente. Para el tratamiento del paro
159.
cardaco y el choque descompensado,

la rpida disponibilidad de un acceso
vascular es ms importante que el lugar del acceso. El mejor lugar depende
de la experiencia e idoneidad del proveedor, y de las circunstancias clnicas.
Por lo general, intente el acceso intraseo durante la reanimacin cardiopulmonar o el tratamiento del choque descompensado si no se logra rpidamente
un acceso intravenoso efectivo.
43
44
Anestesia Peditrica
Accesos Venoso Centrales

Piedad Cecilia Echeverry Marin
Introduccin
nios son los mismos que en los adultos,
Los accesos vasculares centrales tie-
pero las referencias anatmicas varan
ne indicaciones muy especficas en la
entre los grupos de edad, debido a que
poblacin peditrica, generalmente es
las estructuras seas y musculares no
una tcnica mas exigente que requiere
siempre son fciles de identificar en ni-
entrenamiento y destrezas debido a que
os, sobretodo en lactantes y neonatos,
las variaciones anatmicas de los nios
por lo cual existen alguna variaciones
y el calibre de los catteres, hacen que
importantes en la tcnica y en la posi-
sea ms difcil su tcnica al igual que
cin del paciente, con el fin de mejorar
es mayor
el xito en la colocacin de un catter
la incidencia de algunas
complicaciones como el neumotrax, el
venoso central.
hemotrax, el sangrado y la trombosis
En los nios se pueden colocar cat-
o el embolismo areo. Sin embargo en
teres centrales en: la vena yugular ex-
situaciones crticas y frente a pacientes
terna, la vena yugular interna, la vena
muy complejos es la nica opcin que
subclavia y en la vena femoral.
tenemos para lograr tener un acceso
El lugar ideal para canalizar un ac-
vascular, debido a la dificultad de man-
ceso venoso central depende de la ex-
tener permeable una vena perifrica.
periencia del mdico, de las condiciones
Los dispositivos y catteres disponi-
del paciente (edad, peso y enfermeda-
bles ahora han mejorado notablemen-
des de base), del tiempo que necesite
te las opciones y la seguridad para los
el paciente el catter, la posibilidad de
pacientes peditricos, pero las tcnicas
contaminacin, el tipo de procedimien-
de insercin, las complicaciones y el
to quirrgico y de los cuidados necesa-
entrenamiento del personal en general
rios que deba recibir el paciente.
difieren notablemente de los procedimientos realizados en los adultos.
Por facilidad en la tcnica y por menor incidencia de complicaciones, generalmente se prefiere los accesos centra-
Fundamentos
les ms perifricos y en su orden estn:
Anatoma
la vena yugular externa, la vena yugu-
Los accesos vasculares centrales en los
lar interna y la vena femoral. Sin em-
45
bargo, por comodidad para el paciente,
de identificar pues esta es una vena
por mejor permanencia en el tiempo y
superficial, por lo cual con una ade-
menos probabilidad de contaminacin
cuada posicin se puede observar en
o colonizacin del catter, se prefiere
la mayora de los nios todo el reco-
la vena subclavia, sin embargo esta
rrido subcutneo en el cuello. Se re-
ltima requiere mayor experiencia en
comienda colocar el paciente en de-
la tcnica y tiene una mayor incidencia
cbito supino, en posicin de trendel-
de complicaciones como neumotrax
emburg y con el cuello extendido, con
y sangrado. Por todas ests razones,
un rollo debajo de la espalda. En los
es muy importante individualizar cada
lactantes menores que tienen mayor
paciente y definir cual es el acceso cen-
nmero de pliegues en el cuello esta
tral mas conveniente con mayor benefi-
maniobra puede ser ms complicada
cio y menor riegos para cada paciente
pero adicionalmente se puede ejercer
en particular.
una presin leve supraclavicular en

el cuello para lograr una mayor in-
46
Vena yugular externa
gurgitacin de la vena y hacerla ms
Las referencias anatmicas de la
evidente, aunque no siempre es fcil.
vena yugular externa son muy fciles
Figura 1.
Figura 1. Anatoma y referencias anatmicas de la vena yugular externa.
Anestesia Peditrica
Vena yugular interna
identificar el msculo esternocleido-
La vena yugular interna acompaa a
mastoideo con sus dos haces; en es-
la arteria cartida en su recorrido en
tos pacientes se recomienda extender
el cuello, en los adultos generalmen-
el cuello pero en posicin neutra, sin
te se localiza entre el haz esternal y
lateralidad, y se identifica la trquea,
el haz clavicular del msculo ester-
el cartlago cricoides y a esta altura
nocleidomastoideo, en el ngulo que
se palpa la arteria cartida la cual se
forman estos dos haces se puede en-
repara siempre con los tres dedos de
contrar la vena yugular interna a una
la mano no dominante del operador.
distancia aproximada entre 0,5 2cm
Inmediatamente externa a la arteria
de acuerdo con la edad y el peso del
cartida, se encuentra la vena yugular
paciente. En los lactantes y nios me-
interna la cual la acompaa en todo
nores, se recomienda las referencias
su recorrido y se dirige hacia la hor-
de la va anterior, pues no es fcil
quilla esternal. Figura 2.
Figura 2. Anatoma y referencias anatmicas de la vena yugular interna.
Vena subclavia
mas complicaciones presenta debido a
La vena subclavia se encuentra en el
la cercana que tiene con estructuras
espacio infraclavicular por lo tanto
vasculares, pleura y pulmn, por lo cual
ste es el abordaje vascular ms uti-
solo se prefiere utilizar esta va en ni-
lizado, sin embargo tambin es el que
os mayores de 3 aos (en lo posible).
47
Las principales referencias anatmicas
con el tercio proximal del borde infe-
para localizar la vena subclavia son:
rior de la misma y la horquilla esternal.
los dos tercios distales de la clavcula
Figura 3.
Figura 3. Anatoma y referencias anatmicas de la vena subclavia.
Vena femoral
nal o el pliegue inguinal en los nios, la
La vena femoral es el acceso preferido en
snfisis del pubis, la espina iliaca antero
los nios debido a que es relativamente
superior, el ombligo y la arteria femoral.
fcil de colocar, es rpido, con una alta
La vena femoral se encuentra siempre
tasa de xito y con una baja incidencia
medial a la arteria, por lo cual es til
de complicaciones durante su insercin;
aplicar la nemotecnia de VAN que signi-
sin embargo por la localizacin con la
fica Vena, Arteria y Nervio femoral que
regin perineal presenta un riesgo alto
conforman el paquete vsculo-nervioso
de contaminacin e infeccin. Las re-
femoral el cual se encuentra aproxima-
ferencias anatmicas para localizar la
damente 0,5 1cm por debajo de la ar-
vena femoral son: el ligamento ingui-
cada inguinal. Figura 4.
Figura 4. Anatoma y referencias anatmicas de la vena femoral. VAN: Vena, Arteria y Nervio. Ini-
48
ciando en la parte medial.
Anestesia Peditrica
Tcnica
Equipo y materiales
El equipo necesario para canalizar un
bre que el catter

Gua metlica con punta recta

atraumtica o en U
acceso venoso central consiste en:

Aguja de puncin del mismo cali-
Equipo para desinfeccin local de
Hoja de bistur nmero 11
la piel (alcohol, yodo o clorhexi-
Dilatador plstico
dina)
Catter central de dimetro y lon-
Guantes y bata estril
gitud adecuada para el paciente,
Gasas estriles
puede ser monolumen, bilumen o
Campos estriles
trilumen.
Recipiente estril con solucin
Sutura para piel (seda 3/0)
salina
Tegaderm
Jeringas de 3 mL
Cinta adhesiva para fijacin en
Yelco del mismo calibre que el ca-
piel (Figura 5)
tter (22, 20, 18)
Figura 5. Equipo necesario para colocar un catter venoso central.
Tcnica
to sea tortuoso y que su unin con la
Vena Yugular Externa
vena yugular interna tenga un ngulo
La vena yugular externa tiene la ven-
muy estrecho por lo cual es difcil el
taja de ser visible y palpable en la
paso de guas a travs de ella. A pesar
mayora de los pacientes, sin embargo
de stas dificultades, la vena yugular
por su localizacin hace que su trayec-
externa posee un adecuado calibre que
49
permite la infusin rpida de lquidos,
Posicin del paciente
es de fcil acceso, su cateterizacin
Con el paciente en decbito supino, se
tiene una baja incidencia de complica-
gira la cabeza hacia el lado opuesto
ciones y permite el paso de catteres
donde se va a realizar la puncin, gene-
hasta la aurcula derecha para mo-
ralmente se gira hacia el lado izquierdo.
nitoreo de la presin venosa central
Se coloca la camilla en trendelemburg
(PVC).
para favorecer la ingurgitacin venosa
Esta vena se puede canalizar con
del cuello y en los nios menores de 3
yelco o venocath montado sobre aguja
aos es til colocar una almohadilla
o con un catter venoso central a tra-
debajo de los hombros para mejorar la
vs de gua metlica.
extensin del cuello. Figura 6
Figura 6. Anatoma y referencias anatmicas de la yugular externa.
Vena Yugular Interna
cual se debe fijar el catter se descri-
El tamao del catter y la longitud a la
ben en la tabla. 1
Tamao del catter para canalizar vena perifrica

Edad
Peso
(Kg)
Catter Venoso
Tamao
(French)
Longitud
(cm)
Dimetro
gua (mm)
Introductores
Aguja
(Gauge)
Tamao
(French)
Longitud
(cm)
Rn
4-8
3F
5 - 12
0,46
21 - 22
4 - 4,5
< 1 ao
5 - 15
3-4F
5 - 12
0,46 - 0,53
21, 20, 18
4-5
13
1-8 aos
10 - 30
4-5F
5 - 25
0,53 - 0,89
20, 18
5-6
13
> 8 aos
> 30
5-8F
5 - 30
0,89
18, 16
6 - 8,5
13
Tabla 1. Gua para seleccionar el calibre del catter venoso central segn la edad y el peso del
50
paciente.
Anestesia Peditrica
Existen algunas frmulas para la

longitud de insercin del catter.
Abordaje de la vena yugular

interna por va anterior
La punta debe quedar en la unin de
Posicin del paciente: Se deja el pacien-
la vena cava superior con la aurcula
te en decbito supino, con un rollo o al-
derecha; si se inserta mas all, quedar
mohadilla debajo de las escpulas para
dentro de la aurcula y puede desenca-
extender mejor el cuello y la cabeza en
denar arritmias cardiacas.
posicin neutra. Se prefiere colocar la
Por frmula: Longitud del catter =

10% de la talla del paciente
camilla en trendelemburg para aumentar

la ingurgitacin de las venas del cuello.
Por medicin directa: Se mide
Referencias anatmicas: Se identifi-
la longitud desde el sitio de puncin
can la horquilla esternal, la clavcula, el
hasta el manubrio esternal, esa es la
msculo esternocleidomastoideo con sus
longitud que se debe introducir el ca-
dos haces: esternal y clavicular, la arteria
tter.
cartida y el cartlago cricoides. Figura 7.
Figura 7. Referencias anatmicas de la vena yugular interna por va anterior

por va media
to de la puncin (generalmente hacia
Posicin del paciente: en decbito supi-
cabeza hacia el lado, se interpone la ar-
no, con la camilla en trendelemburg, se
teria cartida sobre la vena y es mayor
coloca una almohadilla debajo de las
el riesgo de puncin arterial.
el lado izquierdo). Si se gira mucho la
escpulas del paciente y se gira leve-
Referencias anatmicas: se identi-
mente la cabeza hacia el lado opues-
fica la clavcula, la horquilla esternal,
51
la vena yugular externa y el msculo
donde se unen los dos haces: clavicular
esternocleiodomastoideo en el punto
y esternal. Figura 8.
Figura 8. Referencias anatmicas de la vena yugular interna por va media
52

interna por va posterior
terior, inmediatamente por arriba del
La posicin del paciente y las referen-
cruza este msculo. La aguja se dirige
cias anatmicas son las mismas que las
hacia la horquilla supraesternal aspi-
descritas para la va media.
rando permanentemente hasta obtener
punto donde la vena yugular externa
Descripcin de la tcnica: se intro-
retorno de sangre. Si no se encuentra
duce la aguja bien profundo sobre la
la vena en el primer intento, se retira
porcin esternal del msculo ester-
la aguja hasta el plano subcutneo y se
nocleidomastoideo, en la unin de los
reorienta en sentido caudal y anterior.
tercios medio e inferior del borde pos-
Figura 9.
Figura 9. Anatoma y referencias anatmicas de la vena yugular interna
Anestesia Peditrica
Vena Subclavia
trendelemburg (30 grados), se coloca
La cateterizacin de la vena subclavia
una almohada debajo de las escpulas
por va infraclavicular es el abordaje
del paciente y se realiza una hiperex-
vascular que mas complicaciones pre-
tensin de la cabeza en posicin neutra
senta debido a la cercana que tiene
o ligeramente rotada hacia el lado con-
con estructuras vasculares, pleura y
trario a la puncin.
pulmn, por lo cual solo se prefiere

esta va en nios mayores de 3 aos.
Referencias anatmicas: Se identifican los dos tercios distales con el tercio
Posicin del paciente: con el pacien-
proximal del borde inferior de la clav-
te en decbito supino y la camilla en
cula y la horquilla esternal. Figura 10.
Figura 10. Referencias anatmicas de la vena subclavia
Vena Femoral
Posicin del paciente: en decbito
La vena femoral es el acceso preferido
supino, se coloca una almohadilla por
en los nios debido a que es relativa-
debajo de la cadera del lado que se va a
mente fcil de colocar, es rpido, con
puncionar con el fin de lograr una me-
una alta tasa de xito y con una baja
jor extensin y rotacin de la pierna.
incidencia de complicaciones durante
Referencias anatmicas: se identifi-
su insercin; sin embargo por la loca-
ca el ligamento inguinal o pliegue ingui-
lizacin con la regin perineal presenta
nal en los nios, la snfisis del pubis, la
un riesgo alto de contaminacin e in-
espina iliaca antero superior, el ombligo
feccin.
y la arteria femoral. Figura 10.
53
Figura 11. Referencias anatmicas de la vena femoral
Clnica
Indicaciones
noso o catter de arteria pulmonar.
Las principales indicaciones para colocar un catter venoso central en nios
En paciente que requiera un acce-
Contraindicaciones
Absolutas
so vascular y no se pueda canali-
son:

varios intentos.
En pacientes crnicos o crticos
Relativas
que requieren un acceso vascular
ca.

Para administrar simultneamente medicamentos, lquidos y vaso-

54
Venas previamente puncionadas y

con hematomas alrededor.
sustancias que produzcan alta

irritacin vascular.
Alteraciones anatmicas que dificultan o hacen imposible la tcni-
Para administrar electrolitos, inotrpicos y otros medicamentos o
Inexperiencia del personal responsable de colocar el catter.
por tiempo prolongado.

corregidos.
Para toma regular de muestras

sanguneas.
Trombosis venosa de las venas

proximales.
Para administrar nutricin parenteral total.
Para monitoreo de la presin venosa central.

zar una vena perifrica despus de

Para colocar marcapasos trasve-
Trastornos de la coagulacin corregidos.
activos.
Complicaciones
Para aspiracin de embolismos
areos.
central dependen del sitio de puncin,
Anestesia Peditrica
pero generalmente requieren trata-
LECTURAS
RECOMENDADAS
mientos adicionales e incluso interven-
en manos expertas no son frecuentes
ciones quirrgicas de urgencia.

Las complicaciones derivadas de
un catter venoso central son: puncin
dimientos en Anestesia peditrica. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y

arterial, infiltracin local de los teji-
dos y extravasacin de medicamentos,
lquidos o nutricin parenteral, hema-
tomas, trombosis venosa, neumotrax,
hemotrax, quilotorax por lesin del

conducto torcico, lesin vascular y
embolismo gaseoso.
El acceso vascular central en los nios
es un procedimiento relativamente frecuente y necesario en los servicios de
urgencia, cuidado intensivo peditrico
y ciruga. Requiere de personal entrenado y con experiencia para garantizar
una tcnica ms efectiva y disminuir al
mximo la incidencia de compleciones
que son frecuentes en este tipo de procedimientos y dependen tanto de la va
de abordaje como de las condiciones
clnicas del paciente. Por esta razn es
conveniente seleccionar muy bien cada
paciente y determinar cual es el tamao adecuado de catter y la mejor va
de insercin buscando la mejor relacin
riesgo/ beneficio.
55
56
Anestesia Peditrica
Lnea Arterial
Introduccin
Por esta razn se recomienda eva-
La colocacin de un catter arterial
luar el estado de la circulacin cola-
permite controlar continuamente la
teral de la mano realizando la prueba
presin arterial y brinda una va para la
de Allen o a travs de una valoracin
toma constante de muestras de sangre
con doppler de las arterias de la mano;
del paciente. En los nios, esta tcnica
pero an con estas pruebas siempre es
requiere mayor entrenamiento debido
recomendable vigilar la perfusin dis-
al pequeo calibre de las arterias que
tal de la mano despus de introducir el
hace ms difcil la canulacin y tiene
catter arterial y en caso de observar
una mayor incidencia de complicacio-
cualquier signo de isquemia se debe
nes y obstruccin.
retirar inmediatamente el catter. En

los adultos y nios mayores (escolares
Fundamentos
o adolescente) se recomienda colocar
Anatoma
una infusin continua de solucin salina
La principal fuente de flujo sangu-
con heparina (relacin de 1 Unidad de
neo a los dedos de la mano se da por
heparina /mL de solucin salina) para
el arco palmar superficial. En la ma-
mantener permeable y libre de obstruc-
yora de las personas este arco recibe
cin por trombos la arteria canalizada;
la sangre principalmente de la arteria
sin embargo en nios menores o en pa-
cubital, pero alrededor del 12% de las
cientes con alteraciones de la coagula-
personas sanas tienen una irrigacin
cin sta solucin se convierte en una
dominante por la arteria radial y en el
factor de riesgo adicional para aumen-
1,6% de los casos un flujo dependiente
tar el sangrado y incluso empeora los
exclusivamente de la arteria radial sin
estados de coagulopata sistmica.
otro flujo colateral. ste ltimo grupo de pacientes tienen un alto riesgo
Sitios de Puncin
de isquemia de la mano despus de la
En teora se puede canalizar cualquier
cateterizacin de la arteria radial, en
arteria del organismo, sin embargo por
particular si se obstruye completamen-
su localizacin y por el flujo lateral que
te la arteria.
tienen alguna arterias del cuerpo huma-
57
no, se prefieren las arterias perifricas
moral y slo en caso extremos la ar-
que producen menos complicaciones de
teria braquial. sta ltima localizacin
tipo isqumico o tromboemblico; por
se recomienda slo para monitoreo in-
esta razn, se prefiere canalizar en los
traoperatorio y debe retirarse en el me-
nios la arteria radial, la arteria cubi-
nor tiempo posible por el alto riesgo de
tal (en menor medida), la arteria pedia,
isquemia y compromiso circulatorio de
la arteria tibial posterior, la arteria fe-
toda la mano y el antebrazo. Figura 1.
Figura 1. Sitios de puncin arterial.
Tcnica
Equipo y materiales

Equipo necesario para una lnea

arterial:
Guantes estriles
Equipo de desinfeccin local de

la piel
58
Campos estriles
Gasas estriles
Agujas hipodrmicas de diferentes calibres: 23, 21
Yelcos de diferentes tamaos: 24,

22, 20
Gua metlica del mismo calibre

del yelco
Cinta adhesiva para fijacin del

catter
Extensin de anestesia purgada

con solucin heparinizada y conectada a un transductor de presin arterial para monitoreo invasivo de la presin debidamente
purgado y calibrado.
Anestesia Peditrica
para el catter, el cual debe pasar sin
Una vez seleccionada la va de inser-
ninguna resistencia a travs de la luz
cin del catter arterial y su calibre, se
de la arteria y posteriormente se avan-
procede a preparar el campo, hacemos
za el catter deslizndolo sobre la gua
asepsia y antisepsia preferiblemente
que se encuentra intravascular.
con clorhexidina y alcohol.
Preferimos la tcnica de puncin directa en lo posible para evitar lesionar
Tcnica de Puncin Directa
la pared de la arteria en dos puntos, por
Se palpa el pulso arterial con el dedo
el riesgo de hematoma y trombosis.
ndice de la mano no dominante del
Cuando usamos la tcnica de Sel-
operador, se practica una incisin con
dinger no utilizamos dilatador porque
la aguja hipodrmica con el fin de no
los catteres generalmente no son de
daar el catter al puncionar la piel, se
un calibre mucho mayor que la aguja
dirige el catter en direccin al mximo
de puncin, con el fin de evitar hema-
pulso con un ngulo de aproximada-
tomas.
mente 20 - 30 grados, una vez pasamos
Una vez tenemos el catter en su
la pared anterior de la arteria y obtene-
posicin se conecta a la lnea de moni-
mos retorno de sangre, se disminuye el
tora, teniendo precaucin de no inyec-
ngulo y se intenta introducir el catter
tar burbujas. Los catteres arteriales
rotndolo muy suavemente.
perifricos generalmente los inmovilizamos con esparadrapo, los centrales
Tcnica de Puncin por

Transfixin
los inmovilizamos con puntos de seda
Seguimos los mismos pasos anteriores
transparente.
pero al obtener el flujo pulstil de san-
o prolene y se cubren con un apsito
gre y si no podemos avanzar el catter,
Arteria radial
atravesamos la arteria completamente
Posicin de la mano: Se extiende la
de lado a lado, retiramos el mandril y
mueca y se coloca un rollo pequeo
lentamente retiramos el catter hasta
debajo del dorso, se inmovilizan los de-
obtener flujo sanguneo libre e intenta-
dos con una cinta adhesiva y se deja el
mos avanzamos nuevamente el catter.
pulgar suelto; si se extiende mucho la

mueca se puede colapsar la arteria y
Tcnica de Seldinger
perderse el pulso.
Se realiza la puncin por cualquiera de
Se prefiere canalizar la arteria ra-
las 2 tcnicas anteriores pero al obte-
dial de la mano no dominante del pa-
ner flujo sanguneo libre se pasa una
ciente, aunque en los nios ms peque-
gua metlica del tamao apropiado
os este factor es difcil de determinar,

59
por lo que generalmente se punciona la

mano izquierda. Una vez seleccionada
la va de insercin y el calibre del catter, se procede a realizar asepsia y antisepsia de la piel, preferiblemente con
con yodo y se inicia el procedimiento.

Se puede canalizar la arterial radial
por una de estas dos tcnicas:
Tcnica con puncin directa con yelco. Figura 2
clorhexidina ms alcohol o soluciones
Figura 2. Tcnica de puncin directa con yelmo para canalizar la arteria radial.
Tcnica transfixiante y paso del

catter a travs de gua metlica
(tcnica de Seldinger modificada)

Figura 3.
Figura 3. Tcnica de seldinger con venocath para canalizar la arteria radial.
60
Anestesia Peditrica
Arteria Femoral
supino, se coloca una almohadilla por
La arteria femoral es otro de los ac-
debajo de la cadera del lado que se va a
cesos arteriales preferido en los nios
puncionar con el fin de lograr una me-
debido a que es relativamente fcil de
jor extensin y rotacin de la pierna.
colocar, es rpido, con una alta tasa
Las referencias anatmicas de la
de xito y con una baja incidencia de
arteria femoral, son las mismas que las
complicaciones durante su insercin;
de la vena: se identifica el ligamento
sin embargo por la localizacin con la
inguinal o pliegue inguinal en los nios,
regin perineal presenta un riesgo alto
la snfisis del pubis, la espina iliaca
de contaminacin e infeccin y por el
antero superior, el ombligo y la arteria
mayor calibre de la arteria, puede ser
la cual se palpa en todo momento y se
ms frecuente la aparicin de hemato-
repara con los dedos ndices y medio
mas y sangrado abundante.
de la mano No dominante del operador.
Posicin del paciente: en decbito
Figura 3.
Figura 3. Referencias anatmicas de la arteria femoral
hacia el sitio de mxima pulsacin
Previa asepsia y desinfeccin local de
de la arteria; se avanza lentamente
la regin inguinal, se identifica el liga-
hasta obtener flujo pulstil de sangre
mento inguinal, el pliegue inguinal, la
a travs de la aguja, en este se mo-
espina ilaca antero superior y se palpa
mento se pasa la gua metlica por
la arteria femoral con los dedos ndice,
su extremo recto y se introduce en la
medio y anular de la mano no domi-
luz de la arteria. La gua debe pasar
nante del operador, los cuales identifi-
libremente sin encontrar resistencia.,
can el trayecto de la arteria.
en caso contrario, debe retirarse la
Se realiza la puncin 1cm por de-
aguja y reubicar la aguja en el sitio
bajo del pliegue inguinal con la aguja
donde el flujo sanguneo sea pulstil,
inclinada en un ngulo de 45 grados
y se intenta nuevamente el paso de
sobre la piel y se dirige la puncin
la gua.
61
Una vez insertada la gua, se retira la aguja y se pasa directamente el
puncin.
aumenta el riesgo de sangrado y hematoma, en caso de encontrar resistencia
corregidos.
al paso de catter se puede aumentar

el orificio sobre la piel con un bistur
Lesin arterial o isqumica distal

de la extremidad escogida para la
catter, sin dilatar la arteria porque se
Inexperiencia del personal responsable de colocar el catter.
nmero 11 pero sin profundizar ms

all de la piel.
Clnica
Relativas

Alteraciones anatmicas que difi-
Indicaciones
cultan o hacen imposible la tcni-
ca.
car una lnea arterial en un nio son:

arterial.

Para monitoreo de pacientes que
Alteraciones simpticas reflejas

de la mano como vasoplejia reac-
alto riesgo de sangrado masivo y

Trastornos de la coagulacin corregidos
En ciruga intermedia o mayor con

cambios hemodinmicos sbitos.
Arterias previamente puncionadas

o con hematomas alrededor.
Para toma repetida de gases arteriales.
Monitoreo continuo de la presin
tiva por fro o estrs.

Enfermedades del colgeno o estados protrombticos.
reciben infusin continua de ino
62
trpicos o vasopresores.
Complicaciones
Para monitoreo de la presin de
Los factores asociados con un riesgo
perfusin cerebral en neurociru-
mayor de complicaciones de oclusin
ga.
de las arterias son los nios menores
Para ciruga cardiovascular con
de 5 aos de edad, la permanencia del
circulacin extracorprea y paro
catter arterial por mas de 4 das, las
circulatorio.
punciones traumticas de la arteria y
En cirugas donde se utiliza hipo-
los estados que favorecen la formacin
termia o hipotensin deliberada.
de trombos sistmicos como el dficit
En paciente crtico con falla car-
de antitrombina, las enfermedades del
diaca o falla ventilatoria.
colgeno y la coagulacin intravascu-
Contraindicaciones
Absolutas
lar diseminada, entre otros. Las prin-
cateterizacin de una lnea arterial son:
cipales complicaciones derivadas de la
Anestesia Peditrica
lesiones cutneas menores, necrosis loisquemia severa de la parte distal de la
LECTURAS
RECOMENDADAS
extremidad la cual puede ser tan severa
que produce amputacin de los dedos
de la extremidad (generalmente del
pulgar), sepsis relacionada por catter
calizada, oclusin distal de la arteria,
y trombosis sistmica arterial.
SELLDEN H, NILSON K, LARSSON LE

et al. Radial arterial catheters in children
and neonates: a prospective study. Criti-
Los accesos arteriales son procedi-
cal Care Medicine. 1987; 15: 230 232.
mientos indispensables en anestesia
American Hearth Association. AVAP. Man-
peditrica y en la unidad de cuidado
ual Para Proveedores. 2003; 6: 160
intensivo peditrico y neonatal. La
168.
decisin de colocar un catter intraarterial depende del estado clnico del

nio, del riesgo quirrgico al que vaya
a ser sometido, de la necesidad de monitoreo invasivo y de la experiencia del
grupo tratante, estas condiciones determinan que tipo de acceso vascular se
debe colocar y la va ideal para cada
paciente y el tiempo mximo ideal de
permanencia de las catteres. Sin embargo, en cada una de las situaciones
se requiere un entrenamiento especial
que garantice una alta tasa de xito en el procedimiento y disminuya al
mximo el nmero de complicaciones
asociadas, adems se debe garantizar
una vigilancia estricta y permanente de
la circulacin arterial distal con el fin
de identificar de una forma oportuna
y temprana la presencia de isquemia o
de otras complicaciones que obligan a
retirar inmediatamente el catter ante
cualquier duda.
63
64
Anestesia Peditrica
Venas Perifricas
Introduccin
ciones se presenten con mayor frecuen-
Los accesos vasculares pueden ser tan
cia y exigen un entrenamiento mayor
sencillos como la simple canalizacin
para lograr buenos resultados con la
de una vena perifrica o pueden ser
canulacin vascular en la poblacin pe-
tan sofisticados como en el caso de
ditrica.
los catteres de arteria pulmonar y se
El lugar ideal para canalizar una
determinan de acuerdo al tipo de pa-
vena perifrica es aquel que resulte
ciente, al tipo de procedimiento y a la
ms fcil y en el cual se pueda insertar
experiencia del grupo de mdicos que
un catter de tamao adecuado para
maneja al paciente.
administrar lquidos y frmacos sin
Las indicaciones para canalizar un
obstrucciones. Se pueden utilizar las
acceso vascular en un nio son muy pa-
venas del brazo, del antebrazo, del dor-
recidas a las indicaciones en los adultos,
so de la mano, de la pierna y del dorso
exceptuando la canalizacin de vena
del pie.
perifrica en anestesia peditrica, en
Generalmente se prefiere canalizar
la cual existen algunas consideraciones
las venas en los miembros superiores
especiales; Sin embargo, los equipos
por facilidad, accesibilidad y sobretodo
disponibles, las tcnicas de insercin,
por comodidad del paciente; en caso de
las complicaciones y el entrenamiento
cirugas o procedimientos ambulatorios
del personal en general difieren nota-
corto, se puede canalizar en cualquier
blemente de los procedimientos reali-
parte de la mano o antebrazo, pero si el
zados en adultos.
paciente esta hospitalizado o permanecer por ms tiempo en el hospital, se
Fundamentos
prefiere colocar el acceso venos en si-
Anatoma
tios que no comprometan los pliegues,
Los accesos vasculares en los nios son
porque con el movimiento del nio y la
mas difciles debido a las diferencias
flexin de la extremidad, se obstruye el
anatmicas y a su menor calibre, ests
flujo de los lquidos o medicamentos
caractersticas hacen que las complica-
administrados.Figura 1.
65
Figura 1. Anatoma de las principales venas localizadas en la mano. Izquierda: cara dorsal de la
mano. Derecha: cara palmar de la mano.
Las venas de los pies tambin pue-
veniente que son muy dolorosas cuando
den canalizarse, tienen la ventaja de
se canalizan con el paciente despierto y
poseer un mayor calibre, por lo cual
representan un factor de incomodidad
son ideales en cirugas en los que se
para el paciente que camina, pues le di-
requiera un alto recambio de lquidos
ficulta en forma importante la marcha.
o transfusiones de hemoderivados, en
La anatoma de las venas de miembros
este ltimo caso, la vena safena a nivel
inferiores mas frecuentemente canali-
del tobillo es una excelente opcin para
zadas se observan en la figura 2.
canalizar. Sin embargo tienen el incon-
Figura 2. Anatoma de las principales venas localizadas en el pie. Izquierda: cara dorsal del pie.
66
Derecha: cara lateral del pie, observe el recorrido de la vena safena.
Anestesia Peditrica
Cualquier vena perifrica se pue-
no administrar lquidos endove-
de canalizar en las extremidades, de
nosos).
acuerdo con las necesidades del procedimiento y de las condiciones del pacien-
Para canalizar la vena perifrica en
te, se prefieren las venas que presentan
un nio se requiere que ste en un plano
un mayor calibre y un trayecto recto,
anestsico adecuado, por lo cual casi
pues estas condiciones garantizan me-
siempre se canaliza la vena despus de
jor permeabilidad del catter y su uso
la induccin inhalatoria cuando el nio
por ms tiempo. Es muy importante
ya ha perdido la conciencia, sin embar-
mencionar la importancia de realizar
go en este periodo todava responde a
una adecuad fijacin del catter, pues
estmulos dolorosos con reflejos de re-
los nios son pacientes habitualmente
tirada, lo cual hace indispensable la in-
inquietos y es muy frecuente el retiro
movilizacin de la extremidad donde se
accidental de los accesos vasculares.
encuentra la vena que se va a canalizar.
Antes de la inyeccin o la administra-
En caso de nios ms grandes, estos
cin de cualquier medicamento, siem-
pueden colaborar mientras estn des-
pre debe revisarse la permeabilidad de
piertos, cuando se les coloca un parche
la vena y estar atentos a la presencia
anestsico sobre el sitio de la venopun-
de signos de flebitis (calor, rubor, ede-
cin (parche de EMLA) y se les explica
ma y dolor a la inyeccin) o signos de
adecuadamente el procedimiento.
infiltracin local, lo cual obliga a retirar el acceso venoso.
1.
Prepare el equipo: seleccione el
Tcnica
catter adecuado de acuerdo con
Equipo y materiales
la edad del paciente, el calibre de
Solucin de antisptico, gasas o
las venas y las necesidades parti-
algodn y guantes de manejo.
culares de cada paciente relacio-
Un torniquete ajustable
nadas con el tipo de ciruga y las
Catteres endovenosos de diferen-
condiciones clnicas.
tes calibre: 24, 22, 20 y 18G.

2.
En los nios es habitual canalizar
Cita adhesiva para la fijacin del
las venas bajo anestesia general
catter.
o sedacin profunda, pues mejora
Equipo de venoclisis para infusin
las condiciones de colaboracin
de lquidos y extensin de aneste-
del paciente, y por el efecto va-
sia
sodilatador de los anestsicos, se
Tapn conector del catter para
logra una mejor visualizacin del
inyeccin multidosis (en caso de
sistema venos perifrico del nio.

67
3.
4.
Realice una desinfeccin local con
En la historia clnica debe escribir-
solucin de yodo o alcohol en el
se una descripcin breve del procedi-
sitio de la puncin.
miento, el catter utilizado, el sitio de
Identifique la vena que se va a
puncin, el nmero de intentos, la per-
puncionar y realice una traccin
meabilidad final del catter y describir
suave de la piel para evitar que se
si ocurri algn tipo de complicacin.
movilice durante la puncin.

5.
6.
Introduzca el catter en direccin
Clnica
de la vena hasta lograr flujo de
Indicaciones
sangre dentro de l y llenar la c-
mara de catter.
car una vena perifrica en un nio son:
Espere unos segundo y avance el
Para administrar medicamentos.
catter 1 2 mm ms y retire par-
Para administrar lquidos endovenosos.
cialmente el mandril del yelmo o

gua metlica. En este momento
sanguneas o hemoderivados.
compruebe que sigue retornando

la sangre a travs del catter.

7.
8.
Como medida de seguridad en
Deslice muy suavemente el catter
pacientes peditricos que reciben
sobre el mandril hasta introducir-
anestesia general y que son some-
lo en su totalidad. No debe haber
tidos a cirugas con una alta in-
resistencia en ningn momento.
cidencia de bradicardia o reflejos

vagales de cualquier origen.
Retire el mandril o gua metlica

y conecte la extensin de aneste-
Para manejo del dolor y nuseas

postoperatorias.
sia o el tapn multidosis.

9.
Para administrar transfusiones
Realice una inyeccin de prueba
Es una va necesaria en casos de

reanimacin cardiopulmonar.
con solucin salida para comprobar la adecuada permeabilidad

signos de infiltracin local en el
Contraindicaciones
Absolutas
tejido celular subcutneo.
del catter y observe que no haya
quemia en el sitio de la puncin
10. Fije adecuadamente el catter sobre la piel del paciente con cinta
11. Coloque un rtulo externo
Trombosis venosa de las venas

proximales.
adhesiva, asegurando y revisando

las conexiones antes de cubrirlo.
Signos de infeccin, necrosis o is-
Compromiso circulatorio severo

de la extremidad
que
informa el calibre del catter, la

68
fecha, hora y el nombre de la per-
Relativas
sona que insert el catter.
Estados edematosos severos que
Anestesia Peditrica
venas.
LECTURAS
RECOMENDADAS
Venas previamente puncionadas y
dificultan la visualizacin de las

con hematomas alrededor.
Trastornos de la coagulacin
Complicaciones

perifrico son frecuentes pero general-
mente sin secuelas y se relacionan prin-
cipalmente con el compromiso circulatorio secundario, a la extravasacin de

lquidos y medicamentos o por flebitis
e infeccin secundaria. Las complicaciones pueden varias desde una infiltracin local del tejido celular subcutneo, trombosis y embolismo gaseoso,
isquemia local que puede ser leve y
transitoria, pero en algunos casos puede avanzar hasta la necrosis y en casos
severos desarrollar un sndrome compartimental de la extremidad.
El acceso vascular perifrico en los nios es un procedimiento relativamente
frecuente que se realiza en los servicios
de urgencia, consultorios mdicos, ciruga y cualquier servicio de hospitalizacin. Generalmente es fcil de realizar,
sin embargo exige entrenamiento debido a que la anatoma y las condiciones
de los nios hacen que a veces sea un
procedimiento difcil y en algunas situaciones como en el paciente en choque,
quemado o con estados edematosos se
convierta en un reto, poder canalizar
un acceso venoso perifrico.
69
70
Anestesia Regional
Mdulo 3
Bloqueo Caudal
Bogot DC.
Bloqueo Caudal
72
Anestesia Peditrica
BLOQUEO CAUDAL
Introduccin
do intensivo (UCI) peditrico o

neonatal.
El bloqueo caudal en nios es una tcnica anestsica antigua, descrita hace
6.
Permite realizar procedimientos
ms de 70 aos por el Dr. Campbell
menores en la UCI (como cura-
(1.933). Es la tcnica regional ms
ciones o lavados quirrgicos menores).
usada en el paciente peditrico, incluso en prematuros extremos que tienen
7.
Permite una extubacin mas r-
que ser intervenidos quirrgicamente.
pida del paciente por lo cual dis-
Debido a sus mltiples ventajas, a la
minuye la estada del paciente en

cuidado crtico.
facilidad de la tcnica y a la seguridad

frente a los riesgos que ofrece la anestesia general en este grupo de edad, sigue vigente y es ampliamente usada en
nuestro medio.
Las principales ventajas del bloqueo
8.
Atena la respuesta al estrs.
Fundamentos
Anatoma
Se identifica el hiato sacro que se en-
caudal en nios son:
cuentra localizado en la parte inferior
1.
Provee un adecuado nivel de anal-
de la columna lumbosacra. Es un ori-
gesia y anestesia (predecible en
ficio triangular que se encuentra justo
tiempo y nivel)
por encima de la unin sacrococcigea.
Es titulable y de fcil administra-
Su existencia se debe a la falta de fu-
cin intraoperatoria.
sin dorsal de la cuarta vertebra sa-
Es segura para el paciente pe-
cra con la quinta vrtebra del mismo
ditrico y ofrece menos riesgos
hueso. El hiato presenta forma de U o
perioperatorios que la anestesia
V invertida, cuyos bordes estn consti-
general.
tuidos por los cuernos del sacro; esta
Disminuye los requerimientos de
cubierto por los ligamentos sacrococ-
opioides u otros analgsicos ve-
cgeos superficial y profundo que a su
nosos.
vez forman la membrana sacrococgea,
Facilita el manejo del paciente
la cual se une en la parte superior con
peditrico en la unidad de cuida-
el ligamento amarillo y se inserta en la
2.
3.
4.
5.
73
Bloqueo Caudal
parte externa sobre los bordes de los
multiples variaciones individuales de
cuernos sacros. El hiato sacro presenta
tamao y forma. Figura 1.
Figura 1. Anatoma del hiato sacro.
El tamao, la forma y la orientacin del hiato sacro varan durante el
74
cual hace la tcnica ms difcil despus

de los 7 aos de edad.
curso del crecimiento. Las estructuras
El hiato sacro se abre sobre el con-
generalmente son cartilaginosas en los
ducto sacro que representa el extremo
lactantes y en los nios; y su osificacin
caudal del canal espinal, el cual con-
completa puede ocurrir hasta los 25 a
tiene las ltimas ramas espinales que
30 aos de edad. Sin embargo, mor-
forman una cola de caballo, que se fija
folgicamente es un espacio muy fcil
al canal ependimario que une la termi-
de palpar sobretodo en los neonatos y
nacin medular al ligamento sacrococ-
prematuros que poseen poca grasa sa-
cgeo y el coxis. El hiato sacro est en
cra o en los pacientes con poco tejido
relacin con el espacio epidural, pero
celular subcutneo. Con el crecimiento
no est en contacto con el saco dural,
el ngulo que forma el hueso coxis con
el cual desciende del disco S3 S4 al
el sacro se atena y el hiato tiende a
nacer y asciende hasta el disco verte-
cerrarse, lo que complica la palpacin e
bral de S2 en el adulto, a partir de los
identificacin de los cuernos sacros, lo
2 aos de edad.
Anestesia Peditrica
El espacio epidural caudal del lac-
das; esto sumado al mayor volumen de
tante est ocupado por un tejido de
distribucin que tienen los nios, expli-
sostn celuloso graso, semilquido y
ca porque es necesario administrar un
pobre en fibras conjuntivas, por lo cual
volumen mayor de la solucin anestsi-
la difusin de los anestsicos es ms
ca para obtener un nivel adecuado de
rpida y uniforme. Por el contrario a
anestesia, el cual es proporcionalmente
los 7 aos de edad la grasa epidural
mayor al utilizado en los adultos.
se vuelve ms densa y se enriquece en

tejido fibroso lo cual reduce la efecti-
Puntos de Referencia
vidad del bloqueo. El espacio caudal
Con el paciente en posicin de decbito
tiene adems, una comunicacin libre
lateral y con la cadera y las rodillas
con los espacios perineurales, donde se
flexionadas se identifican las espinas
fuga importante cantidad del anestsi-
iliacas postero- inferiores y la punta del
co a lo largo de los nervios espinales,
coxis, formando un tringulo equilte-
en particular a nivel lumbosacro; esta
ro. En la parte inferior del tringulo se
fuga contribuye a la excelente eficacia
palpan los cuernos sacros y se identi-
de los bloqueos nerviosos en los nios
fica el espacio que hay en la mitad de
dado que puede obtenerse una aneste-
ambos, el cual corresponde al hiato sa-
sia de calidad con soluciones mas dilui-
cro. Figura 2.
Figura 2. Localizacin del Hiato sacro.
75
Bloqueo Caudal
Sitios de puncin
el espacio caudal con las referencias
La anestesia se puede realizar con el
anatmicas citadas y se procede a rea-
paciente en decbito prono pero con un
lizar la desinfeccin de la piel con so-
rollo o almohada debajo de las espinas
luciones de yodo o clorhexidina y por
iliacas antero-superiores para elevar el
medio de una tcnica estril se colocan
sacro, o en posicin lateral genupec-
los campos para aislar el sito de pun-
toral, o sea con la cadera flexionada y
cin de la regin perineal del paciente.
las rodillas hacia el pecho. Se localiza
Figura 3.
Figura 3. Sitio de Puncin para el bloqueo caudal.
76
Direccin de la aguja
cuando se coloca un bloqueo peridu-
Una vez identificado el hiato sacro,
ral); posteriormente, se debe inclinar la
se realiza la puncin preferiblemente
aguja en un ngulo de 20 a 30 grados
con una aguja hipodrmica con alma o
de base caudal y en direccin ceflica
con un venocath con el fin de evitar el
al paciente y se introduce 2 o 3 mm
transplante epitelial que se puede ha-
ms en el espacio caudal y se avanza
cer en el espacio perimedular y evitar la
slo la parte atraumtica del venocath
formacin de granulomas posteriores.
con el fin de evitar la perforacin de la
Se atraviesa inicialmente la piel y la
duramadre con el bisel de la aguja. La
mejor forma de atravesar la membra-
distancia mnima que separa el reves-
na sacrococcgea es en un ngulo que
timiento cutneo del espacio epidural
vara entre 60 a 90 grados para sentir
caudal depende del espesor del tejido
un primer plop o paso de la membrana
celular subcutneo y vara con la edad
sacrococcgea (similar a la sensacin
del paciente. Figura 4.
de perforacin del ligamento amarillo
Anestesia Peditrica
Distancia
(mm)
2
10
12
Edad(aos)
20
15
10
B
10
20
30
40
50
Peso (kg)
Figura 4. Lnea A: Distancia segn la edad del paciente. Lnea B: Distancia segn el peso del paciente
Una vez se ha realizado la pun-
tiempo en el cual no debe aumentar la
cin y se localiza la punta del catter
frecuencia cardiaca mas de 10 latidos
dentro del espacio caudal, se retiro
por minutos, no debe cambiar el seg-
el alma de la aguja y se esperan unos
mento ST ni aumentar la presin arte-
segundos con el fin de evaluar que no
rial del paciente. Posteriormente se in-
haya salida de sangre ni de lquido ce-
yecta la dosis calculada de acuerdo con
falorraqudeo. Adicionalmente se debe
el nivel anestsico deseado y el peso del
comprobar que la aguja quede en una
paciente, y se debe comprobar que loa
posicin firme y no se mueva una vez
inyeccin del anestsico es suave y sin
se retira el alma o gua metlica de la
resistencia, mientras se palpan los te-
aguja; posteriormente se debe realizar
jidos externos en busca de deformidad
una dosis de prueba con lidocana con
o infiltracin subcutneo, lo cual indica
epinefrina 1: 200.000 (5 mcg de epin-
una inyeccin diferente del espacio cau-
efrina/mL) para descartar la inyeccin
dal. Figura 5.
intravascular y se esperan 2 minutos,
Figura 5. Bloqueo caudal, posicin del catter e inyeccin del anestsico.
Finalmente se retira en bloque la je-
evitar sangrado y se remueve el exceso
ringa con el venocath o aguja, se hace
de antisptico de la piel con una com-
presin en el sitio de la puncin para
presa estril.
77
Bloqueo Caudal
Tcnica
6.
Una vez sienta el plop del paso de
Equipo
la membrana sacrococcgea, redi-
Solucin de antisptico, gasas y
rija la aguja en un plano paralelo
guantes estriles.
al sacro disminuyendo el ngulo
Agujas tipo venocath nmero 24,
de 60 a 15 grados.
22 o 20 G.

7.
unos 2 3 mm y deslice la parte
Una aguja # 21 o 20G para enva-
no metlica del venocath.
sar el anestsico.

Una jeringa de 3, 5, 10 o 20 mL.
Gasas estriles.
Compresas estriles o campo de
Avance la punta de la aguja slo
8.
Retire el alma o gua metlica de

la aguja o del catter.
9.
Espere unos segundos para com-
ojo estril para aislar el sitio de
probar que no haya salida de san-
puncin.
gre ni de lquido cefalorraqudeo.
Solucin de anestsico local.
10. Realice una primera parte de la

inyeccin con anestsico que con-
Pasos del bloqueo
tenga epinefrina para descartar la
1.
Prepare el equipo: seleccione la
inyeccin intravascular y espere 2
aguja y los medicamentos para
minutos.
sedacin (si va a utilizar) y para

el bloqueo.
2.
Coloque al paciente en posicin de

nuflexin (con las rodillas en con-
anestsica calculada y palpe el te-
tacto con el pecho del paciente) e
jido celular subcutneo en busca
Identifique las referencias ana-
jeringa puesta.
inferiores, la punta del coxis, los

cuernos laterales del sacro y el
puncin por unos segundos y re-
hiato sacro.
tire el exceso de solucin antisp-
Identifique el sitio de puncin:
tica que quedo sobre la piel del
Hiato sacro en un ngulo de 60
paciente.
15. Compruebe el efecto clnico del
Realice la puncin: Inserte el cat-
bloqueo: perdida de la sensibi-
ter o la aguja con una inclinacin
lidad en miembros inferiores y
de 60 al plano de la piel, en direc-
parte del abdomen inferior. NOTA:
cin ceflica, sobre la lnea media.
El bloqueo motor de miembros
78
de infiltracin local de la piel.

13. Retire en bloque la aguja con la
14. Realice presin sobre el sitio de
grados aproximadamente.
5.
de la dosis.
decbito lateral en posicin de ge-
tmicas: espinas iliacas postero
4.
sistencia a la inyeccin del resto

12. Inyecte la totalidad de la dosis
identifique el hiato sacro.

3.
11. Aspire nuevamente y pruebe la re-
Anestesia Peditrica
inferiores generalmente se tarda
Clnica
unos minutos ms que el bloqueo
Indicaciones
sensitivo, y es el primero en recu-
Quirrgicas: el bloqueo caudal est in-
perarse.
dicado para cirugas de miembros infe-
Dosis
riores, ciruga genital y urolgica, ciruga de abdomen inferior bilateral, ciru-
Segn la Dra. Merman, en los nios se
ga de abdomen superior y como tc-
recomiendan las siguientes dosis, de
nica analgsica para ciruga de trax
acuerdo con el nivel de bloqueo desea-
como en el caso del cierre del ductus
do:
arterioso persistente por toracotoma.
Dosis nica (Volumen mximo

total)
Adems, se recomienda como tcnica

anestsica nica en ciruga para el paciente prematuro que requiere ser in-
Miembros inferiores: 0,5 1 cc/kg
tervenido de herniorrafia inguinal, para
Abdomen inferior: 1 1,5 cc/Kg
evitar la administracin de anestesia
Trax o Abdomen superior: 1, 5 -
general.
1,6 cc/kg
Dosis mxima: Bupivacana 0,5%
con epinefrina 2,5 3,5 mg/kg
Lidocana 1% con epinefrina 6 7
Contraindicaciones
Absolutas

mg/ kg
columna lumbosacra y mielome-
Infusin continua por catter caudal
ningocele.

Bupivacana 0,125% 0,1% a una

infusin de 0,1 0,5 mL/kg/hora
Deformidades congnitas de la
Sepsis o infeccin en el sitio de la

inyeccin (meningitis).
Alergia o hipersensibilidad conocida a los frmacos que se van a
Registro
emplear.
En la historia clnica debe escribirse

una descripcin completa de la seda-
Relativas
cin o de la tcnica de anestesia ge-
neral administrada, del equipo utilizado, de la tcnica seleccionada para el
Rechazo del cirujano al procedimiento.
Otras anomalas anatmicas en el
bloqueo, de las precauciones tomadas
sitio de la inyeccin (espina bfida
durante el bloqueo, de la dosis de anes-
oculta, osteosntesis vertebral, hi-
tsico local inyectada (tipo, volumen y
drocefalia o convulsiones)
concentracin), del efecto clnico y de

las complicaciones.
Trastornos de la coagulacin o el
uso de anticoagulantes.
79
Bloqueo Caudal
Complicaciones
por mala colocacin de la aguja,
Las complicaciones del bloqueo caudal
en este caso solo se produce un
son menos frecuentes y menos graves
bloqueo parcial de loa raz que
que las complicaciones del bloqueo epi-
recibe el anestsico pero general-
dural o espinal, sin embargo se pueden
mente da un bloqueo analgsico y
dividir en:
anestsico insuficiente.

plicaciones menos frecuentes son
Puncin subcutnea: es el error
la anestesia caudal total, la inyec-
mas frecuente en el bloqueo cau-
cin subaracnoidea, puncin de
dal y esta directamente ligado a la
la mdula sea y complicaciones
experiencia y habilidad del opera-
neurolgicas como retencin uri-
dor. Generalmente produce tume-
naria, prdida de la conciencia,
faccin e infiltracin del tejido ce-
lesin nerviosa y meningitis.
lular subcutneo, pero en muchos

casos, pasa inadvertido.
De la inyeccin
Por puncin vascular: la per-
Por toxicidad local, que puede
foracin de una vena epidural
ser debida a una inyeccin intra-
es relativamente frecuente pero
neural, que ocasiona la necrosis
afortunadamente no representa
isqumica del tejido nervioso. Es
consecuencias graves si es reco-
muy poco frecuente.
nocida antes de la inyeccin del
80
Otras complicaciones: Otras com-
De la puncin
Por toxicidad sistmica, que pue-
anestsico. En caso de observar
de deberse a una inyeccin in-
salida de sangre se debe retirar la
travascular accidental, la cual se
aguja y reposicionar la aguja; esta
manifiesta a los pocos segundos
complicacin ocurre entre el 10
despus de haber realizado la in-
15% de los casos.
yeccin, o por absorcin sistmica
Por puncin de la duramadre: Se
desde el sitio de inyeccin, la cual
presenta por anomala anatmi-
se manifiesta entre 10 y 60 minu-
ca o porque se introduce la aguja
tos despus de haber realizado la
metlica mas all del canal sacro.
inyeccin. Aunque esta complica-
Ocurre en aproximadamente el
cin es poco frecuente, puede su-
2,5 % de los casos y generalmen-
ceder porque el bloqueo requiere
te se evidencia porque hay salida
el uso de grandes volmenes y
de lquido cefalorraqudeo.
porque en la zona prxima se en-
Puncin de un agujero Sacro: Ge-
cuentra un gran nmero de vasos
neralmente ocurre por una mala
sanguneos.
identificacin del hiato sacro o
Anestesia Peditrica
pueden ser atribuibles al anestsi-
LECTURAS
RECOMENDADAS
co local, a las soluciones de lava-
Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Por reacciones alrgicas, que
do al ltex de los guantes.
La anestesia caudal es una tcnica segura, fcil y fiable aun para el principiante. Tiene un porcentaje considera-
Management, 2002; 6 (3) July: 99-107

DALENS B. Anestesia locoregional en nios y adolescentes. Wlliam y Wilkins, espaa S.A. Barcelona, 1988. pagina 179.
DALENS B.
Anesthesia and Analgesia
1989; 68: 8389.
ble de fracasos, aun en manos expertas
Armitage. Textbook of Paediatric Anaes-
y no est totalmente desprovista de
thetic Practicep 217. London: Ballie re
complicaciones. Sin embargo, tiene una

excelente relacin riesgo / beneficio y
su campo de aplicacin clnica es muy
amplio.
Tindall, 1989.
Baillie res Clinical Anaesthesiology. 2000;
14(4): 709730,
Bosenberg et al. Pediatric Surgery International 1992; 7: 289291.
Gunter et al. Anesthesiology 1992; 76:
935938.
Kristi et al. Anesth Analg . 2000; 90: 1014
-9
Bosenberg et al. Anesthesiology 1988; 69:
265 - 269
BOSENBERG. Pediatric Anesthesia. 2004;
14: 398 402
81
Bloqueo Caudal
82
Anestesia Peditrica
Bloqueo Epidural
Piedad Cecilia Echeverry Marn*
Bloqueo Epidural
cio de dolor postoperatorio con personal
Piedad Cecilia Echeverry

Marn
manejo del catter epidural.
Introduccin
medico y de enfermera entrenado en el

Las ventajas del bloqueo epidural
en los nios son:
1.
Provee un adecuado nivel de anal-
El bloqueo epidural o peridural es otra
gesia y anestesia (predecible en
tcnica anestsica y analgsica utilizada
tiempo y nivel) de acuerdo con
en nios mayores para proveer analge-
el nivel sensitivo deseado y por
sia postoperatoria y para el manejo del
mayor tiempo que otras tcnicas

analgsicas centrales.
dolor crnico oncolgico en situaciones

donde se requiere ciruga radical de
2.
cin intraoperatoria.
miembros inferiores, ciruga abdominal

mayor y genitourinaria. Tiene la ventaja
Es titulable y de fcil administra-
3.
Disminuye los requerimientos de
de poder colocar un catter en el espa-
opioides u otros analgsicos ve-
cio epidural el cual se puede ascender
nosos.
hasta segmentos superiores y lograr un
4.
intensivo (UCI) peditrico.
mentar los niveles de analgesia incluso

en ciruga de trax y abdomen superior,
Facilita el manejo del paciente peditrico en la unidad de cuidado
bloque anestsico mayor y lograra au5.
Permite realizar procedimientos
aunque la puncin se realice a nivel lum-
menores en la UCI (como cura-
bar. A diferencia de la tcnica caudal,
ciones, lavados quirrgicos meno-
el bloqueo epidural requiere de mayor
res, fisioterapia y movilizaciones
habilidad, agujas especiales para reali-
postoperatorias tempranas).
zar la puncin y ofrece riesgos y com-
6.
Permite una extubacin mas r-
plicaciones mas frecuentes cuando se
pida del paciente por lo cual dis-
compara con el bloqueo caudal, lo cual
minuye la estada del paciente en
hace que el bloqueo epidural se realice
cuidado crtico.
preferiblemente en nios mayores de 7
7.
Atena la respuesta al estrs.
aos o con mas de 30 kg de peso, en instituciones donde se dispone de un servi-
83
Bloqueo Caudal
Fundamentos
divisiones medial en el canal vertebral
Anatoma
(plica mediana dorsalis), pero adems
El espacio epidural se describe habi-
algunos autores describen otras divi-
tualmente como una estructura cilndri-
siones laterales del canal que puedan
ca que rodea el espacio subaracnoideo
explicar estas variaciones individuales.
semejante a un tubo. Est delimitado
El espacio epidural est lleno de un
osteoligamentosas
tejido areolar poco denso, formado por
complejas y muy resistentes. Esta li-
grasa, fibras conjuntivas y numerosos
mitado hacia delante por el ligamento
vasos sanguneos y linfticos. La canti-
longitudinal posterior que se adhiere
dad de grasa parece ser proporcional a
fuertemente a la cara posterior de los
la del resto del organismo, siendo ma-
cuerpos vertebrales y los discos inter-
yor en el sujeto obeso. Es muy escasa
vertebrales; en sus lados est bordeado
en el nio pequeo, y la grasa epidural
por los pedculos intervertebrales y se
es ms densa despus de los 7 aos de
abre en los espacios paravertebrales,
edad, lo que tiene una gran incidencia
as como en los espacios perineurales
sobre la difusin de las soluciones in-
de los nervios espinales por los agujeros
yectadas.
por estructuras
intervertebrales (agujeros de conjun-
Las venas epidurales muy numero-
cin). Por detrs, termina en contacto
sas y organizadas en plexos se comuni-
con los ligamentos amarillos y con el
can con la vena cava inferior, a travs
periostio, revistiendo la cara central
de las venas acigos y las venas epidu-
de las lminas vertebrales. Medialmen-
rales cervicales. Estn desprovistas de
te, est en contacto con la duramadre
sistema valvular y no ofrecen obst-
que lo rodea a manera de un manguito
culo a la difusin de las soluciones o
hasta el nivel del cuerpo vertebral de
gases accidentalmente administrados
L3 (al nacimiento) y de L1 (despus de
en este espacio. La existencia de una
1 ao de edad).
presin negativa en el espacio epidu-
Normalmente, este espacio se consi-
ral fue descrita en 1926 por Janzen; a
dera libre, y de hecho, cuando se inyecta
nivel torcico se ha especulado que se
una solucin anestsica, la distribucin
debe a la transmisin de las presiones
de la analgesia es homognea y sim-
respiratorias negativas por medio de
trica en la gran mayora de los casos;
los espacios paravertebrales, mientras
sin embargo, en algunos casos ocurre
que a nivel lumbar parece estar ligada
una lateralizacin explicable por las
84
Anestesia Peditrica
Figura 1: Anatoma del espacio epidural.
al rechazo de la duramadre por la pun-
espinosas es fcil identificar el espacio
ta de la aguja epidural, lo cual defiende
intervertebral deseado. Es preferible
la teora en la cual se asegura que el
el abordaje justo sobre la lnea media,
espacio epidural es un espacio virtual
porque en este punto el espacio es ms
en el sujeto vivo. Figura 1.
amplio y contiene menos vasos, la agu-
Puntos de Referencia
ja se va a encontrar con las siguientes

estructuras:
posterior, a nivel lumbar, las referen-
La piel y el tejido celular

subcutneo
cias anatmicas ms importantes son
El ligamento supraespinoso dispues-
los bordes superiores de las dos cres-
to longitudinalmente por detrs de la
tas iliacas: la lnea que las une pasa
apfisis espinosa a la cual est adheri-
habitualmente por encima del cuerpo
do fuertemente.
El espacio epidural se aborda por va
vertebral de L5. Por palpacin de la
El ligamento interespinoso que une
longitud de la lnea que une las apfisis
el borde superior de una apfisis espi85
Bloqueo Caudal
nosa con el borde inferior de la apfisis
obliga a introducir la aguja con una
espinosa subyacente a lo largo de toda
gran inclinacin ceflica, lo cual hacer
la columna.
ms difcil la tcnica.
Los ligamentos amarillos que unen
La posicin del paciente tambin
a cada lado las lminas subyacentes y
modifican la amplitud del espacio epi-
estn constituidos por fibras elsticas
dural. La posicin sentada favorece el
longitudinales.
desplazamiento posterior de la mdu-
La distancia que separa la piel del
la y tiende a reducir e margen de se-
espacio epidural vara con la edad y
guridad del abordaje epidural; por el
el peso; y la morfologa de las verte-
contrario el decbito lateral, favorece
bral determina a su vez, el ngulo de
el desplazamiento anterior de la m-
entrada de la aguja, as, en la columna
dula y aumenta el margen de seguri-
lumbar media las apfisis espinosas
dad cuando se realiza la puncin. Las
son prcticamente horizontales y los
malformaciones del raquis (escoliosis,
ligamentos interespinosos, anchos y
cifosis) pueden afectar sensiblemente
gruesos. A nivel torcico, las apfisis
las relaciones anatmicas y hacer muy
espinosas son muy oblicuas hacia abajo
difcil el abordaje epidural. Figura 2.
y se superponen parcialmente, lo cual
Figura 2. Posicin del paciente y referencias anatmicas.
Sitios de puncin
86
Las referencias habituales son la
En el nio, la anestesia epidural lumbar
lnea media de las apfisis espinosas y
se efecta entre L4 L5 o L5 S1
las crestas iliacas la cual corresponde
para evitar todo riesgo de lesin me-
generalmente a la apfisis espinosa de
dular directa, porque la mdula espinal
L4, pero vara con la edad, as, en el
desciende mas abajo en el nio que en
recin nacido puede corresponder al
el adulto: Despus de los 10 aos de
cuerpo vertebral de L5.
edad cabe considerar una puncin a ni-
Una vez identificado el espacio, es
vel de los espacios situados ms altos
importante marcar el punto de pun-
(L3 L4 o L2 L3).
cin sobre la lnea media en un punto
Anestesia Peditrica
equidistante a las apfisis espinosas
ser atraumticas para
superior e inferior de los dos cuerpos
percepcin del paso del plano de los li-
vertebrales escogidos.
gamentos, localizar el espacio epidural
permitir la
y No romper la duramadre, las agujas
de bisel corto permiten garantizar esta
Una vez preparada la piel con so-
condicin. 3: Las agujas epidurales no
luciones antispticas y con una tcnica
deben introducir material extrao en
estril, se comprueba la flexin correcta
el espacio epidural, por lo cual es im-
de la columna lumbar (en decbito la-
perativo el uso de agujas con mandril
teral en posicin genupectoral, con las
obturador para evitar el transplante de
rodillas del paciente en contacto con el
clulas epiteliales desde la dermis has-
pecho) y se realiza la puncin con una
ta el espacio epidural. Existen 3 tipos
aguja de punta atraumtica o redonda
de agujas: Agujas de crawford (de bi-
tipo touhy, provista de gua metlica.
sel recto y corto), aguja de Touhy (con
El bisel de la aguja es un elemento
bisel curvado, el cual permite el paso
esencial, independiente de la edad o
dirigido de un catter en el espacio epi-
peso; y debe cumplir con los siguientes
dural. Son las ms utilizadas) y aguja
requisitos: 1. Deber poder penetrar c-
de Whitacre (con el extremo en punta
modamente a travs de las estructuras
de lpiz y orificio de inyeccin lateral
densas como los ligamentos interespi-
en el extremo cilndrico de la aguja.).
nosos y ligamento amarillo, 2. Deben
Figura 3.
Figura 3. Aguja epidural de touhy.
Las longitudes y tamaos ptimos

de las agujas segn la edad son:
8 aos con calibre 18G.

Se introduce la aguja perpendicular
30mm para los menores de 1 ao
a la piel hasta alcanzar el plano subcu-
de calibre 22G; 50mm para los nios
tneo. Se avanza la aguja hasta el liga-
entre 1 y 8 aos de edad con calibre
mento interespinoso, lo que se traduce
20G; y 90mm en los nios mayores de
por un aumento en la resistencia y paso
87
Bloqueo Caudal
de los tejidos, adems que ofrece ma-
cin correcta de la aguja y luego de
yor estabilidad a la aguja insertada, se
descartar el reflujo de LCR o sangre
avanza lentamente milmetro a milme-
a travs de la aguja, se puede inyectar
tro hasta atravesar el ligamento ama-
la solucin anestsica para el bloqueo
rillo el cual se siente como un ^plop^
(en caso de dosis nica a travs de
y posteriormente esta seguido por una
aguja) o se puede insertar un catter
perdida sbita de la resistencia cuando
en el espacio epidural, el cual se pue-
se ejerce una presin sobre el mbolo
de ascender hasta lograr el nivel de
de la jeringa (de baja resistencia) uni-
bloqueo deseado, con previa confirma-
da a la aguja de bloqueo. Idealmente la
cin radiolgica de la localizacin de
perdida de la resistencia se debe hacer
la punta del catter e inyectar la so-
con solucin salina fisiolgica entre a
lucin anestsica calculada para cada
1 3 mL y en algunos casos con gas
paciente. Los catter epidurales deben
tipo CO2 absorbible, para evitar el ries-
ser flexibles para facilitar su manipu-
go de neumoencfalo, en caso de per-
lacin, pero sin permitir el acodamien-
forar accidentalmente la duramadre.,
to u obstruccin del mismo, debe tener
sin embargo cabe recordar que deben
marcas legibles para saber la longitud
utilizarse volmenes pequeos en los
exacta que se introduce en el espacio
nio, con el fin de evitar la confusin
epidural y debe ser radio opaco para
del reflujo de cierto grado del liquido
comprobar su localizacin por radio-
inyectado, sin confundirlo con la salida
grafa. Su luz debe ser amplia para
de LCR (lquido cefaloraqudeo) que
permitir el paso fcil de las soluciones
generalmente se presenta en un mayor
y que refluya sangre o LCR en caso de
volumen y presin.
perforacin de la duramadre o de un
Una vez comprobada la localiza-
vaso epidural. Figura 4.
Figura 4. Puncin epidural y paso del catter a travs de la aguja de touhy.
88
Anestesia Peditrica
Una vez se ha realizado la puncin
signo de infeccin o contaminacin del
y localizado el catter, se debe fija a
mismo. Se recomienda, al igual que
la piel con apsitos estriles e ideal-
la tcnica caudal, realizar la dosis de
mente transparentes para visualizar
prueba con anestsico local con epin-
en todo momento la entrada del ca-
efrina 1: 200.000, para descartar una
tter en la piel y detectar la presencia
inyeccin intravascular inadvertida.
de sangrado, infiltracin o cualquier
Figura 5.
Figura 5. Fijacin del catter epidural a la piel
Tcnica
sedacin (si va a utilizar) y para
Equipo
el bloqueo.
2.
Coloque al paciente en posicin
guantes estriles.
de decbito lateral en posicin de
Agujas tipo touhy nmero 22, 20
genuflexin (con las rodillas en
o 18 G.
contacto con el pecho del pacien-
Una aguja # 21 para envasar el
te) e identifique las crestas iliacas
anestsico.
y trace una lnea imaginaria que
Una jeringa de 3, 5, 10 o 20 mL.
corresponde al espacio entre L4
Jeringa desechable de baja resis-
L5.
tencia
3.
Identifique las apfisis espinosas
Gasas estriles.
de L3, L4 y L5 y los espacios in-
Compresas estriles o campo de
tervertebrales entre cada apfisis
ojo estril para aislar el sitio de
sobre la lnea media de la columna lumbar.
puncin.

4.
Identifique el sitio de puncin
5.
Realice la puncin con la aguja
Pasos del bloqueo
de touhy perpendicular hasta lo-
1.
calizarse en el tejido subcutneo
y palpe nuevamente en espacio
89
Bloqueo Caudal
intervertebral, sin perder la refe6.
7.
8.
9.
totalidad de la dosis anestsica
Avance la guja milmetro a mil-
calculada y palpe el tejido celu-
metro hasta sentir el paso del los
lar subcutneo en busca de infil-
ligamentos, supraespinoso e inte-
tracin local de la piel. (Tcnica
respinoso.
de dosis nica). Para la tcnica
Retire el mandril obturador de
con catter pase el catter epidu-
la aguja y conecte directamente
ral a travs de la aguja de touhy,
la jeringa de baja resistencia con
observe la distancia a la cual se
1 3 mL de solucin salina fisio-
encuentra el espacio epidural y
lgica.
avance slo la longitud necesaria
Realice presin continua sobre el
del catter hasta lograr el nivel
mbolo mientras avanza milime-
del bloqueo deseado, el cual pue-
tro a milimetro el agua a travs de
de medirse externamente sobre la
los ligamentos y perforar el liga-
espalda del paciente y contando
mento amarillo.
las apfisis espinosas, y siempre
Sienta el Plop del paso del liga-
realizar comprobacin radiolgi-
mento amarillo y compruebe si-
ca posterior. Se recomienda reali-
multneamente la prdida en la
zar la dosis de prueba a travs del
resistencia del mbolo de la jerin-
catter para descartar la posicin
ga la cual se mover e inyectara la
intravascular inadvertida de ste
solucin envasada.
ltimo.
10. Retire con cuidado la jeringa de

la aguja y espere unos segundos
13. Retire la aguja de touhy sin movilizar el catter epidural.
para observar si hay salida de san-
14. Fije el catter sobre la piel con un
gre o de LCR a travs de la aguja
apsito transparente para visuali-
de touhy; es normal encontrar un
zar el punto de entrada, y aseg-
reflujo en gotas de la solucin in-
relo sobre la espalda del paciente
yectada, la cual debe parar por s
con cinta adhesiva para evitar su
sola luego de unas gotas.
movilizacin o traccin con otras
11. Aspire nuevamente y pruebe la
estructuras.
resistencia a la inyeccin con la
dosis de prueba, con una fraccin
bloqueo: perdida de la sensibilidad
del anestsico que contenga epin-
en miembros inferiores y parte del
efrina para descartar la inyeccin
90
12. Aspire nuevamente e inyecte la
rencia de la lnea media.
abdomen inferior.
intravascular (espere aproxima-
Dosis
damente 2 minutos).
La frmula empleada para el clculo

de la dosis aproximada depende del ni-
Anestesia Peditrica
vel del bloqueo y del nmero de derma-
ciruga de abdomen superior y como
tomas que se desean bloquear:
tcnica analgsica para ciruga de t-
Volumen mL/segmento = 1/10 x

edad (aos)
Pero tambin es prctico
rax. Habitualmente se recomiendo la

tcnica epidural sobre la caudal en pa-
basar-
cientes mayores de 30 kg o de 8 aos
se en el peso del nio e inyectar entre
de edad, pues los volmenes anestsi-
0,5m - 1 mL/kg sin exceder de un volu-
cos necesarios son muy altos.
men total de 20 mL. Las dosis de manratoria se realiza con una bomba de
Contraindicaciones
Absolutas
infusin de una solucin de bupivacaina
tenimiento para la analgesia postope-
Deformidades congnitas de la
al 0,1% a una velocidad de 1 mL/ao
columna lumbosacra y mielome-
de edad/ hora, comenzando la infusin
ningocele.
2 horas despus del ltimo bolo admi-
Tumor medular compresivo
nistrado en el intraoperatorio.

inyeccin (meningitis).
Las dosis mximas son iguales al

bloqueo caudal: bupivacaina 0,5% con
Alergia o hipersensibilidad cono-
epinefrina 2,5 3,5 mg/kg o Lidocaina
cida a los frmacos que se van a
1% con epinefrina 6 7 mg/ kg
emplear.
Registro
Relativas
una descripcin completa de la sedacin o de la tcnica de anestesia ge-
miento.

neral administrada, del equipo utilizado, de la tcnica seleccionada para el
Rechazo del cirujano al procediInestabilidad hemodinmica del

paciente.
Otras anomalas anatmicas en el
sitio de la inyeccin (espina bfida
oculta, osteosntesis vertebral, hi-
drocefalia, hemivrtebras o con-
vulsiones)
las complicaciones.
Clnica
Neuropatas degenerativas
Indicaciones
Quirrgicas: el bloqueo epidural est
Complicaciones
indicado para cirugas de miembros
Las complicaciones del bloqueo epidu-
inferiores, ciruga genital y urolgica,
ral se pueden dividir en:
ciruga de abdomen inferior bilateral,
91
Bloqueo Caudal
De la puncin
lorraqudeo. Afortunadamente en
Puncin subcutnea e intramus-
los nios menores de 10 aos, re-
cular: es el error mas frecuente
presenta un problema menor debi-
y produce un fracaso total en el
do a la baja incidencia de cefalea

pos-puncin que desarrollan.
bloqueo. Algunas veces se produce tumefaccin e infiltracin del
tejido celular subcutneo, pero en
o de las races espinales: Puede
muchos casos, pasa inadvertido.
producir alteraciones neurolgicas
Inyeccin en un espacio para-
transitorias, sensitivas o motoras,
vertebral: La anestesia paraver-
y menos frecuente pueden progre-
tebral da la misma sensacin de
sar hasta un sndrome de cola de
prdida de la resistencia, pero un
caballo o paraplejas, las cuales

son mas frecuentes en el adulto.
fracaso en la distribucin del bloqueo, el cual queda segmentario y
92
Otras complicaciones: Relaciona-
circunscrito slo a una parte del
das con la colocacin o mal posi-
nervio espinal comprometido.
cin del catter epidural, con aco-
Lesin de los discos y de los li-
damientos, obstruccin, infiltracin
gamentos intervertebrales: Ha-
y salidas parciales. Se han descrito
bitualmente desencadenan lum-
casos de ruptura, los riesgos de con-
balgias despus de la puncin que
taminacin bacteriana y reacciones
son atribuibles a un traumatismo
inflamatorias locales en el espacio
osteoligamentoso, en caso de pun-
epidural, por lo cual se recomienda
ciones muy traumticas.
retirar los catter luego de 48 ho-
Lesin vascular: Con formacin
ras despus de su insercin.
de hematomas epidurales, los
Lesin directa de la mdula sea
cuales son una verdadera urgen-
De la inyeccin
cia quirrgica con el fin de evitar
isquemia medular por compresin
y dao neurolgico irreparable.
Su frecuencia est alrededor del
10% de los casos.
muy poco frecuente.
Puncin de la duramadre: Se
Por toxicidad sistmica, que puede
presenta por anomala anatmi-
deberse a una inyeccin intravascu-
ca o porque se introduce la agu-
lar accidental, la cual se manifies-
ja metlica mas all del espacio
ta a los pocos segundos despus de
epidural, ocurre en el 2,5% de los
haber realizado la inyeccin, o por
casos. y generalmente se evidencia
absorcin sistmica desde el sitio
porque hay salida de lquido cefa-
de inyeccin, la cual se manifies-
Anestesia Peditrica
de haber realizado la inyeccin.
LECTURAS
RECOMENDADAS
Aunque esta complicacin es poco
Berde et al. Regional Anaesthesia in pediat-
frecuente, puede suceder porque el
ric medical and surgical wards. Intensive
bloqueo requiere el uso de grandes
care medicine 1989; 15 : 40 - 3
ta entre 10 y 60 minutos despus
volmenes y porque en la zona
DALENS B. Anestesia locoregional en nios
prxima se encuentra un gran n-
y adolescentes. Wlliam y Wilkins, espaa
mero de vasos sanguneos.

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Wilson GAM, et al. Is epidural analgesia
associated with a improved outcome fol-
La anestesia epidural es una tcnica que
lowing open Nissen fundoplication? .Pae-
se realiza frecuentemente en la prctica
diatric Anesthesia 11: 65, 2001
de la anestesia peditrica, su eficacia es

superior en el nio, con una tcnica que
es confiable en manos expertas y baja
morbilidad; sin embargo no est exenta
de riesgos y complicaciones, por lo cual
conviene seleccionar la tcnica adecuada en el paciente adecuado para disminuir el nmero de incidentes adversos
relacionados con esta tcnica.
De todas formas es bueno recordar
que la anestesia epidural ha revolucionado el tratamiento del dolor en el nio,
permitiendo lograr un bienestar post
operatorio luego de un procedimiento
quirrgico mayor que compromete el abdomen o los miembros inferiores. Afortunadamente la morbilidad y mortalidad
han disminuido gracias al desarrollo de
nuevos catteres y agujas de puncin
epidural, adems de un avance frente al
conocimiento farmacolgico de los anestsicos disponibles en el momento.
93
Bloqueo Caudal
94
Anestesia Peditrica
Bloqueo Interdigital
Introduccin
para evitar comprometer la circulacin
El bloqueo interdigital es un proce-
del mismo y producir isquemia y dao
dimiento sencillo, rpido y muy efi-
tisular irreversible.
caz para lograr adecuada anestesia y

analgesia en cualquier procedimiento
Fundamentos
quirrgico que se realice en los dedos,
Anatoma
desde la articulacin metacarpofa-
Cada dedo esta inervado por cuatro
lngica o metatarsofalngica hasta el
ramas nerviosas terminales: dos son
extremo distal de cada dedo de cada
posteriores y dos son anteriores. . En
extremidad. No requiere de equipos ni
el miembro superior, las ramas pos-
de agujas especiales y se puede reali-
teriores provienen del nervio radial o
zar incluso en los mismos servicios
cubital e inervan la cara dorsal de los
de urgencia, con gran efectividad. Sin
dedos: las ramas anteriores proceden
embargo, hay que recordar que como
del nervio mediano o cubital e inervan
la inervacin y la circulacin de los de-
las caras palmares. Todos estos nervios
dos es Terminal, debe tenerse siempre
estn acompaados por las venas y las
la precaucin de no utilizar soluciones
arterias digitales, que son los vasos ter-
vasoconstrictoras como la epinefrina
minales. Figura 1.
Figura 1: Anatoma de los nervio de los dedo. Corte transversal.
95
Bloqueo Caudal
Puntos de referencia
aguja que se introduce perpendicular
Se identifica el dedo que se va a blo-
a la piel y se avanza en forma tangen-
quear y se palpa bien la articulacin
cial a la cara externa o interna de la
metacarpofalngica, la cual se extiende
falange.
completamente. Las referencias son los

bordes externo e interno de la base de
la falange proximal. Las ramas interna
La anestesia comienza por una inyec-
y externa de los nervios digitales palma-
cin subcutnea dorsal; a continuacin,
res (propios de los dedos) progresan a
la aguja es introducida en direccin
lo largo de los bordes posteriores (supe-
ventral y se realiza una nueva inyeccin
riores) y anteriores (inferiores) de cada
subcutnea en anillo alrededor de la
lado (interno o externo) de la falange.
base de la falange proximal. La tcnica

permite obtener un buen bloqueo sen-
Sitios de puncin
sitivo por debajo del lugar de la inyec-
El bloqueo puede realizarse con una
cin. Figura 2.
Figura 2: Bloqueo interdigital.
Tcnica
Una jeringa de 5 mL.
Equipo
Solucin de anestsico local sin
guantes estriles.

96
epinefrina.

Una aguja hipodrmica # 27, 25
Pasos del bloqueo
o 23 G
1.
Una aguja # 21 o 20 G para en-
aguja y los medicamentos para la
vasar el anestsico.
sedacin y para el bloqueo.
Anestesia Peditrica
2.
11. Retire la aguja gradualmente
de decbito supino e identifique el
dejando un rodete de anestsico
dedo que se va a bloquear.

3.
4.
12. Aspire nuevamente y completa la
solucin de yodo o clorhexidina en
inyeccin con una infiltracin sub-
el sitio de la puncin.
cutnea en anillo para lograr un
Identifique las referencias anatmicas: la articulacin metacarpo-
5.
6.
subcutneo.
Realice una desinfeccin local con
mejora bloqueo.
13. Inyecte 1 - 2 mL del anestsico
falngica del dedo.
local seleccionado, a cada lado y
Identifique los sitios de puncin:
lado del dedo que va a ser bloquea-
uno a cada lado; en la cara exter-
do. No utilice vasoconstrictor.
na y en la cara interna del borde
14. Retire la aguja y realice presin
proximal del dedo.
por unos minutos sobre el sitio de
Realice la puncin: iinserte la agu-
la puncin.
ja perpendicular a la piel y realice
15. Espere unos minutos para com-
un primer habn subcutneo del
probar la efectividad del bloqueo.
anestsico
7.
8.
Dirija la punta de la aguja hacia el
Dosis
borde dorsal o ventral de la mano
En los adultos, se recomienda utilizar
en forma tangencial, sin salirse de
un volumen total que vara entre 2 - 5
la piel del otro lado.
mL de una solucin anestsica sin va-
Aspire e inyecte otra porcin del
soconstrictor: bupivacaina 0,5% o li-
anestsico y retire lentamente la
docaina 1 2 %.
aguja mientras simultneamente
9.
deja un rodete de anestsico sub-
Registro
cutneo.
Retire la aguja de la piel y realice
una descripcin completa de la se-
una nueva puncin a lado contra-
dacin o de la tcnica de anestesia
rio del dedo para completa 2 pun-
general administrada, del equipo
ciones: una interna y otra externa
utilizado, de la tcnica seleccionada
y repita el mismo procedimiento.
para el bloqueo, de las precauciones
10. Realice la puncin perpendicular,
tomadas durante el bloqueo, de la
con un habn subcutneo y avan-
dosis de anestsico local inyectada
ce la aguja en forma tangencial
(tipo, volumen y concentracin), del
hasta llegar a la cara dorsal o
efecto clnico y de las complicacio-
ventral, sin atravesar ni perforar
nes.
la piel.
97
Bloqueo Caudal
Clnica
cin profunda, pues la tcnica en
Indicaciones
s es muy dolorosa y pocos pacien-
Quirrgicas: el bloqueo interdigital se
tes peditricos colaboran.
realiza para procedimientos quirrgicos que involucran la punta de los
Complicaciones
dedos, los lechos ungueales o remode-
Las complicaciones del bloqueo inter-
lacin de un dedo en caso de semiam-
digital son poco frecuentes y se relacio-
putacin, siempre y cuando no exista
nan principalmente con el compromiso
riesgo alguno de comprometer la circu-
circulatorio secundario a la inyeccin
lacin arterial o venosa del dedo.
del anestsico. Las complicaciones
No Quirrgicas: este bloqueo se usa en
pueden ser: isquemia local que puede
para lograr vasodilatacin de la cir-
ser leve y transitoria, pero en algunos
culacin del dedo y lograr una mejor
casos puede avanzar hasta la necrosis
medicin de la pulsoximetra distal, o
y amputacin del dedo, debido al com-
en situaciones donde predomina el blo-
promiso circulatorio por el uso de vaso-
queo simptico del dedo.
constrictores o cuando se utilizan volmenes altos (mas de 2 mL) se puede
Contraindicaciones
Absolutas

Rechazo del paciente al procedi-
producir un sndrome compartimental

en la base del dedo.
miento.
De la inyeccin
inyeccin.
Compromiso circulatorio severo
del dedo que pueda empeorar con
el bloqueo.
despus de haber realizado la inyeccin, o por absorcin sistmica
Relativas
desde el sitio de inyeccin. Esta
complicacin es muy rara en este
Rechazo del cirujano al procedi-
tipo de bloqueo.
miento.

Anomalas anatmicas en el sitio
Por reacciones alrgicas, que pue-
de la inyeccin
den ser atribuibles al anestsico
local, a las soluciones de lavado
al ltex de los guantes.
Este bloqueo es difcil de realizar

en pacientes menores de 10 aos
de edad, por lo cual requiere seda-
98
Anestesia Peditrica
Este bloqueo No se recomienda en ni-
LECTURAS
RECOMENDADAS
os menores de 8 aos, con compromi-
DALENS B. Anestesia locoregional en ni-
so circulatorio severo y requiere seda-
os y adolescentes. Wlliam y Wilkins, Es-
cin profunda o analgesia endovenosa
paa S.A. Barcelona, 1988.
para disminuir el dolor que produce
MOORE DC. Digital Nerve Block. In: Moore
la inyeccin. Siempre debe hacerse un
DC, ed. Regional Block A handbook
monitoreo constante del llenado capi-
for use in clinical practice of medicine
lar y de la circulacin distal del dedo
and surgery (4th edition, 10th printing).
despus de realizado el bloqueo.
Springfield: CC Thomas 1981; 304 - 6.
99
Bloqueo Caudal
100
Anestesia Peditrica
BLOQUEOS DEL TRONCO
Bloqueo de la Vaina
de los Rectos y Periumbilical
German Alberto Daz Palacio*
*Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Pontificia Universidad Javeriana

Hospital La Samaritana, Bogot. Coordinador de Anestesia del Servicio de Ciruga
Ambulatoria de la Unidad de Servicios el
Salitre, Compensar. Bogot DC.
101
Bloqueo Caudal
102
Anestesia Peditrica
Bloqueo de la Vaina
de los Rectos y Periumbilical
Germn Alberto Daz Palacios
Introduccin
de correccin de la hernia epigstrica,
Aunque el bloqueo de la vaina de los
en todos los procedimientos que com-
rectos, ms conocido como la Tcnica
prometen el rea periumbilical y en el
de Dalens, es una tcnica vieja, recien-
tratamiento de las eventraciones que se
temente ha suscitado un inters consi-
localizan sobre la lnea alba, tanto en
derable. Se ha convertido en la tcnica
los pacientes adultos como en los ni-
ideal para la ciruga de la correccin
os.
de la hernia umbilical porque proporciona una anestesia intraoperatoria y
Fundamentos
una analgesia postoperatoria excelen-
Anatoma
tes, sin deformar el campo operatorio.
Los dos msculos rectos abdomina-
Existe otra tcnica para anestesiar el
les se extienden verticalmente desde
ombligo, que en este artculo se deno-
el reborde torcico hasta el pubis, y
mina tcnica periumbilical porque es
cada uno de ellos se ubica al lado de
un clsico bloqueo de campo alrede-
la lnea media. Sus fibras musculares
dor del ombligo. Las dos tcnicas son
son interrumpidas por una serie de in-
igualmente seguras y eficaces, y ambas
tersecciones tendinosas, que tienen un
son fciles de aprender y sencillas de
nmero y una situacin variable (3 4
realizar. De tal forma que la eleccin
en promedio). Un poco por debajo del
de la tcnica depende de la preferencia
ombligo, el cuerpo muscular se estre-
del anestesilogo y de su relacin con
cha bruscamente para volcarse sobre
el cirujano, pues la inyeccin perium-
un tendn terminal que finaliza en el
bilical puede ocasionar algn conflic-
borde superior del pubis. Cada tendn
to con l dado que deforma el campo
es cubierto por otro msculo ms pe-
operatorio.
queo de forma triangular, que se deno-
El bloqueo de la vaina de los rectos tambin est indicado en la ciruga
mina msculo piramidal del abdomen.

Figura 1.
103
Bloqueo Caudal
Figura 1. Anatoma de los msculos del abdomen.
Cada msculo recto anterior y cada
msculos. Las dos lminas se unen en
msculo piramidal del abdomen estn
la mitad del abdomen para dar origen
contenidos dentro de una envoltura fi-
a una banda fibrosa en la lnea media,
brosa, que recibe el nombre de la vaina
que se denomina lnea blanca o lnea
de los rectos. Esta vaina tambin se
alba. Figura 2.
extiende desde el trax hasta el pubis.
El ombligo se encuentra situado
Est compuesta por dos lminas: una
en la parte media de la cara anterior
anterior, que esta formada por la termi-
del abdomen, sobre la lnea media. Es
nacin de las aponeurosis anteriores de
una cicatriz con forma de cpula, que
los msculos oblicuos, mayor y menor, y
se configura despus del nacimiento,
del msculo transverso del abdomen; y
una vez que se obstruye el orificio por
otra posterior, que esta formada por las
donde pasan los elementos del cordn
aponeurosis posteriores de los mismo
umbilical durante la vida fetal.
Figura 2. Fascia que envuelve a los msculos del abdomen, tambin conocida como vaina de los
104
rectos.
Anestesia Peditrica
El ombligo, desde la superficie hacia
El tubrculo umbilical.
la profundidad, est constituido por los
La hoja anterior de la vaina de los
siguientes elementos:

La piel.
El tejido celular subcutneo.
La fascia superficial del abdo-
rectos.

yor.

men.

El surco umbilical.
Las fibras del msculo recto maLa hoja posterior de la vaina del
recto.
La fascia transversalis. Figura 3.
Figura 3. Elementos que componen la pared abdominal.
La inervacin del msculo recto
mentaria de los nervios intercostales,
est dada por las ramas terminales de
pero en realidad ellos se superponen y
los ltimos 6 nervios intercostales (T6-
se comunican con las fibras adyacen-
T11), las cuales penetran la vaina del
tes. La inervacin sensorial del ombligo
msculo recto por su borde posterior
proviene del dcimo nervio intercostal
y lateral. Las intersecciones tendinosas
(T10). Figura 4.
tienden a crear una distribucin seg-
Figura 4. Inervacin sensitiva de la regin periumbilical.
105
Bloqueo Caudal
Tcnica de Dalens
El ombligo.
Los bordes laterales de los msculos rectos abdominales a cada lado.
Se traza una lnea horizontal a la

altura del centro del ombligo. Figura
5.
Figura 5. Puntos de referencia para realizar el bloqueo de Dalens.
Tcnica periumbilical
El ombligo.
Los bordes laterales de los msculos rectos abdominales a cada lado.
dor del ombligo. Los vrtices superior e

inferior de este rombo deben coincidir
Los pliegues cutneos abdominales
con los respectivos pliegues cutneos
que se localizan sobre las interseccio-
abdominales. Los vrtices laterales de-
nes tendinosas de los msculos rectos
ben coincidir con los bordes laterales
abdominales. En algunas personas es-
de ambos msculos rectos abdomina-
tos pliegues no son visibles.
les y deben estar localizados a la altura
Las lneas de los ejes horizontal y

vertical. La primera pasa por el centro
106
Se trazan cuatro lneas para unir

los dos ejes formando un rombo alrede-
del punto medio del ombligo.
del ombligo y llega hasta los primeros
Sitios de puncin
pliegues cutneos abdominales que se
Tcnica de Dalens: se identifican dos
ubican en los lmites superior e infe-
sitios de puncin, uno a cada lado, de-
rior del ombligo. La segunda pasa por
recho e izquierdo, en la interseccin de
el centro del ombligo y llega hasta el
la lnea horizontal con el borde lateral
borde lateral de los msculos rectos
del msculo recto anterior del abdo-
abdominales.
men.
Anestesia Peditrica
Tcnica periumbilical: se identifican
inclinacin de 600 al plano de la piel,
dos sitios de puncin, uno en el vrtice
en direccin medial y ceflica, se diri-
superior y el otro en el vrtice inferior
ge la punta hacia el borde superior del
del rombo, sobre la lnea alba.
ombligo y se avanza hasta atravesar la
vaina del msculo recto anterior, hecho
Se acomoda el paciente en decbito
que se evidencia por un plop carac-
supino y se identifica el sitio de la ciru-
terstico. Luego de atravesar la vaina,
ga. Se puede utilizar una aguja hipo-
se cambia el ngulo de inclinacin a un
drmica # 23 de una y media pulgada
plano casi paralelo a la piel, y se dirige
o una aguja espinal # 22 de cuatro pul-
la punta hacia un punto medial y cef-
gadas, segn el tamao del paciente.
lico; se avanza por debajo de la vaina

del msculo recto abdominal, hasta
Tcnica de Dalens
introducir completamente la aguja; se
Este es un tpico bloqueo de campo
aspira, para asegurar que la aguja no
que requiere una infiltracin en profun-
est dentro de un vaso sanguneo, y se
didad, debajo de la vaina del msculo
prueba la resistencia a la inyeccin; si
recto abdominal, y otra en superficie,
la prueba es negativa y la resistencia a
por encima de la misma, en el tejido
la inyeccin es baja, se infiltran 5 mL
celular subcutneo.
de anestsico local, mientras se retira
Para realizar el bloqueo de campo

profundo, se inserta la aguja con una
la aguja hasta el tejido celular subcutneo. Figura 6.
Figura 6. Bloqueo de la vaina de los rectos; bloqueo en profundidad.
Se cambia la direccin de la aguja
del msculo recto anterior, se avanza
hacia un punto medial y caudal, se avan-
dirigiendo la punta de la aguja hacia el
za hasta atravesar nuevamente la vaina
borde inferior del ombligo, se aspira y se
107
Bloqueo Caudal
infiltran otros 5 mL de anestsico local,
la aguja hasta llegar al sitio de puncin.
mientras se retira nuevamente la aguja
Se cambia nuevamente la direccin de
hasta el tejido celular subcutneo.
la aguja, pero ahora la punta de la agu-
Para realizar el bloqueo de campo
ja se dirige hacia el borde inferior del
superficial, se cambia la inclinacin de
ombligo, y se avanza nuevamente por el
la aguja, colocndola paralela a la piel.
tejido celular subcutneo, trazando un
Se avanza por el tejido celular subcut-
semi-rombo, y se infiltran 5 ml de anes-
neo hacia el borde superior del ombligo,
tsico local en la parte caudal, mien-
y se infiltran 5 ml de anestsico local
tras se retira la aguja hasta retirarla
en la parte ceflica, mientras se retira
completamente. Figura 7.
Figura 7. Bloqueo de la vaina de los rectos; bloqueo en superficie.
Se repite el procedimiento al otro
hasta introducir la aguja en toda su
lado de la lnea media. Luego de ter-
longitud. Mientras se retira lentamente
minar todas las infiltraciones, se hace
la aguja, se va infiltrando el anestsico
presin sobre la zona infiltrada.
local hasta llegar de nuevo al sitio de

puncin. Posteriormente, se repite la
108
Tcnica periumbilical
misma maniobra hacia el lado izquier-
Este es un tpico bloqueo de campo que
do y en la parte inferior del ombligo a
requiere una infiltracin en superficie,
ambos lados, para formar un rombo
por encima de la vaina del msculo
subcutneo. Por ltimo, antes de reti-
recto abdominal, en el tejido celular
rar la aguja definitivamente, se dirige
subcutneo, y otra en profundidad, de-
hacia la base del ombligo y se infiltra
bajo del tubrculo umbilical.
por debajo del tubrculo umbilical, en
La aguja se introduce en el vrtice
el plano de la hoja posterior de la vaina
superior del rombo, y la punta se dirige
del msculo recto mayor. Luego de ter-
en el plano del tejido celular subcu-
minar las infiltraciones, se hace presin
tneo hacia abajo y hacia la derecha,
sobre la zona infiltrada.
Anestesia Peditrica
Tcnica
Equipo

abdominal.
5.
Realice la puncin: inserte la agu-
ja con una inclinacin de 600 al
guantes estriles.
plano de la piel, en direccin me-
Una aguja espinal # 22 de cuatro
dial y ceflica.
pulgadas o una aguja hipodrmica
6.
Dirija la punta hacia el borde superior del ombligo.
# 23 de 1 pulgadas.
Avance la punta de la aguja hasta sen-
anestsico.
tir el plop que identifica el paso de la
vaina del msculo recto anterior.
Medicamentos para la sedacin.
7.
un plano casi paralelo a la piel.

8.
Pasos del bloqueo

1.
2.
dial y ceflico.
9.
Avance la punta de la aguja por

debajo de la vaina del msculo
recto abdominal, hasta introducir

ombligo.
completamente la aguja.
10. Aspire y pruebe la resistencia a la
inyeccin.
Identifique las referencias ana-
11. Inyecte 5 mL del anestsico local
tmicas: el ombligo, la regin pe-
seleccionado, mientras retira la
riumbilical, lo pliegues cutneos
aguja hasta el tejido celular sub-
abdominales y los bordes laterales

de los rectos del abdomen.
4.
Dirija la punta hacia un punto me-
de decbito supino e identifique el

3.
Cambie el ngulo de inclinacin a
Identifique los sitios de puncin:

dos, uno a cada lado, sobre la l-
cutneo.
12. Dirija la punta hacia un punto medial y caudal.
Avance nuevamente la punta de la agu-
nea horizontal que se traza a la
ja, hasta sentir el plop que identifica
altura del centro del ombligo, en
el paso de la vaina del msculo recto
el borde lateral del msculo recto
anterior. Figura 8.
Figura 8. Pasos del bloqueo de la vaina de los rectos. Bloqueo en profundidad.
109
Bloqueo Caudal
13. Cambie el ngulo de inclinacin a

durante 3 minutos sobre la regin

umbilical, para facilitar la difusin
14. Avance la punta de la aguja por
del anestsico en el tejido celular
debajo de la vaina del msculo
subcutneo y dentro de la vaina de
recto abdominal, hasta introducir
los rectos. De paso, est presin
completamente la aguja.
ayuda a prevenir la formacin de

inyeccin.
un hematoma, en caso de haber

puncionado algn vaso sanguneo
durante las maniobras.
25. Espere 10 minutos.
aguja hasta el tejido celular sub-
cutneo.
17. Cambie la inclinacin de la aguja
en un plano paralelo a la piel.

en la piel de la regin periumbilical.
18. Avance por el tejido celular subcutneo, hacia el borde superior del
Dosis
ombligo.
un volumen total que vara entre 30 y
50 mL de una amino-amida de larga
aguja hasta el sitio de puncin.
accin. Como este volumen es alto, se
20. Cambie nuevamente la direccin
debe utilizar una concentracin baja,
de la aguja, pero ahora dirija la
que puede ser Ropivacana al 0,375 %,
punta de la aguja hacia el borde
o Levobupicana al 0,375%. Cuando se
inferior del ombligo.
quiere reducir el tiempo de latencia o la
21. Avance nuevamente por el tejido
dosis total de la amino-amida de larga
celular subcutneo, trazando un
accin, se puede utilizar una solucin
semi-rombo.
1:1 que contenga Lidocana al 1 %
con epinefrina y un anestsico de larga
accin a las concentraciones menciona-
aguja hasta salir de la piel.
das. En todo caso, es muy importante
23. Repita el procedimiento al otro

lado de la lnea media.
24. Realice presin firme y sostenida
110
calcular una dosis total que no exceda

las dosis mximas recomendadas, que
se muestran en la siguiente tabla.
Anestesia Peditrica
Anestsico
Latencia
(minutos)
Dosis mxima
recomendada
(mg/Kg)
Duracin de
la anestesia
(Horas)
Duracin de
la analgesia
(Horas)
Lidocana sin epinefrina
24
1-2
2 -3
Lidocana con epinefrina
35
10
2-3
34
Ropivacana
5 - 10
3,5
3-4
68
Levobupivacana
5 -10
3,5
4-5
8 12
Bupivacana
5 -10
4-5
8 12
Registro
Clnica
Indicaciones
Quirrgicas: el bloqueo de la vaina de
los rectos es usado para el tratamien-
neral administrada, del equipo utiliza-
to del dolor quirrgico ocasionado por
do, de la tcnica seleccionada para el
una incisin de la lnea media, como
una herniorrafia umbilical, supraum-
bilical o epigstrica, la correccin de
eventraciones y la ciruga laparoscpi-
ca en la cual se introduce el trocar por
las complicaciones. Por ejemplo:
el ombligo.
Se administr sedacin por la va in-
No Quirrgicas: este bloqueo se usa en
travenosa con 2 m. de Midazolam, 100
el diagnstico de un sndrome de atra-
mcg de Fentanil y un bolo de Propofol
pamiento de los nervio intercostales, o
de 1mg/kg, seguido por una infusin
para localizar problemas miofasciales.
de propofol a 5 mg/kg. Previa asepsia

un bloqueo de la vaina de los rectos
Contraindicaciones
Absolutas
a la altura del ombligo con la tcnica
de la piel con yodopovidona, se realiz
de Dalens, utilizando una aguja espinal # 22 de 4 pulgadas y una jeringa
miento.

de 20 ml. Puncin sin complicaciones.

Se inyect un volumen total 40 mL de
Rechazo del paciente al procediSepsis o infeccin en el sitio de la

inyeccin.
una solucin con 150 mg de Ropiva-
cana al 0,375%. Procedimiento bien
emplear.
tolerado por el paciente. La anestesia

intraoperatoria y la analgesia postope-
Relativas
ratoria fueron adecuadas.
Rechazo del cirujano al procedimiento.
111
Bloqueo Caudal

de la inyeccin
penetre al abdomen.

Por puncin vascular: de las ve-
nas superficiales de la piel en la
pared abdominal y de los vasos
Este bloqueo es difcil de realizar
del msculo recto abdominal, que
en pacientes con distensin abdo-
pueden ocasionar un hematoma
minal, en obesos, en caqucticos
en el tejido celular subcutneo, en
o en pacientes viejos con poco
la pared abdominal o dentro de la
tono muscular, porque en ellos es

ms factible penetrar a la cavidad
vaina de los rectos.

Por puncin de los nervios: se
abdominal y ocasionar complica-
manifiesta por dolor y parestesia;
ciones.
puede ocasionar desmielinizacin

en las races de los nervios. Es
Complicaciones
muy poco frecuente.
Las complicaciones del bloqueo de la

vaina de los rectos y del bloqueo pe-
De la inyeccin
riumbilical son similares en frecuencia
y gravedad. En cambio las complicacio-
nes de estos bloqueos de campo en la
regin umbilical son menos frecuentes
y menos graves que las complicaciones
muy poco frecuente.
del bloqueo paravertebral torcico y de

los bloqueos centrales del neuroeje.
Por toxicidad sistmica, que

puede deberse a una inyeccin
intravascular accidental, la cual
112
De la puncin
se manifiesta a los pocos segun-
Por vecindad con la cavidad ab-
dos despus de haber realizado la
dominal: puncin de las vsce-
inyeccin, o por absorcin sist-
ras intraabdominales, que puede
mica desde el sitio de inyeccin,
ocasionar hematoma en la pared
la cual se manifiesta entre 10 y
del intestino, hemoperitoneo, neu-
60 minutos despus de haber rea-
moperitoneo o peritonitis. Estas
lizado la inyeccin. Aunque esta
complicaciones son muy poco
complicacin es poco frecuente,
frecuentes, pero se pueden presen-
puede suceder porque el bloqueo
tar en los pacientes que tienen la
requiere el uso de grandes vol-
pared abdominal muy flcida, por-
menes y porque en la zona prxi-
que es posible que el anestesilogo
ma se encuentra un gran nmero
no sienta el paso de las fascias y
de vasos sanguneos. Por este mo-
Anestesia Peditrica
mente una aspiracin cuidadosa
LECTURAS
RECOMENDADAS
y se debe monitorizar el estado
BOLANDARD F, MISSION JP, DUBAND P.
neurolgico y hemodinmico del
Bloc periumbilical & bloc de la gaine des
paciente durante la primera hora
grands droits. http://www.alrf.asso.fr/
tivo, se debe realizar permanente-
despus del bloqueo.

DALENS B. Regional Anesthetic Techniques En: Pediatric Anestesia. Principles
and Prectice. Bruno Bissonnete- Bernard
Dalens. McGraw-Hill. New Cork 2002.
Cerca del apndice xifoides y del pubis
P:5rk 2002 . Pginas: 528-575.

DALENS B. Anestesia locoregional en nios
y adolescentes. Wlliam y Wilkins, Espaa

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es difcil identificar la hoja posterior de
THOMPSON GE. Celic Plexos, Intercostal,
la vaina recto, y esto facilita la posibili-
and Minor Peripheral Blockade En: Neu-
dad de penetrar a la cavidad peritoneal
ral Blockade In Clinical Anestesia & Ma-
y a los rganos subyacentes, como el
nagement of Pain. Michael J. Cousins-
intestino, la vejiga o el tero. A la altura
Phillip O. Bridebaugh. J.B. Lippincott
del ombligo, este bloqueo est virtual-
Company. Philadelphia- Toronto. 1980.
mente libre de complicaciones puesto
P: 384-405
que la vaina de los rectos es gruesa, lo
COURREGES P, PODDEVIN F. Rectus
cual hace poco probable que se pueda
sheath block in infants: what suitabili-
penetrar accidentalmente en la cavidad
ty? Letter; comment. Paediatr Anaesth
abdominal, pues la sensacin tctil del

paso de esta fascia sirve de lmite para
la introduccin de la aguja.
Este bloqueo se puede usar como
tcnica nica, asociado con una seda-
1998; 8(2): 181-2.

PEREZ R. Laparoscopic total bilate-
ral aalpingectomy in the office. J Am

Assoc Gynecol Laparosc 1995;2(4,
Supplement):S75.
cin superficial mientras se realizan
SMITH BE, MACPHERSON GH, DE
las infiltraciones, como parte de una
JONGE M, GRIFFITHS JM. Rectus
tcnica de Cuidado Anestsico Moni-
sheath and mesosalpinx block for la-
torizado, asociado con una sedacin
paroscopic
profunda durante una ciruga y como
1991;46(10):875-7.
parte de una tcnica combinada con

anestesia general.
sterilization.
Anaesthesia
SMITH BE, SUCHAK M, SIGGINS D,

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113
Bloqueo Caudal
114
FERGUSON S, THOMAS V, LEWIS I. The
YENTIS SM, HILLS-WRIGHT P, POTPA-
rectus sheath block in paediatric anaes-
RIC O. Development and evaluation of
thesia: new indications for an old tech-
combined rectus sheath and ilioinguinal
nique? Paediatr Anaesth 1996; 6(6):
blocks for abdominal gynaecological sur-
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gery. Anaesthesia 1999; 54(5): 475-9.
Anestesia Peditrica
Bloqueos del Pene

GERMAN ALBERTO DAZ PALACIO
Introduccin
Fundamentos
En el paciente adulto el bloqueo del
Anatoma
nervio dorsal del pene se utiliza para
La inervacin sensorial del pene est
realizar todos los procedimientos qui-
dada principalmente por las ramas
rrgicos sobre el pene. El bloqueo se
terminales del nervio pudendo, que
puede realizar
bajo sedacin o es-
a su vez son ramas del plexo sacro:
tando el paciente despierto. Se han
los nervio dorsales del pene, derecho
descrito varias tcnicas, todas con un
e izquierdo. Ellos emergen por deba-
alto porcentaje de xito. Se describir
jo de la snfisis del pubis, sobre la
en detalle la tcnica de Dalens y en la
superficie dorsal de los cuerpos ca-
parte final se har mencin de las otras
vernosos. Figura 1.
tcnicas.
Figura 1. Inervacin del pene por los nervios dorsal del pene, ramas terminales del nervio pudendo,
rama del plexo sacro.
Si se mira desde el plano sagital, los
ventral del nervio dorsal del pene se
nervios se encuentran en un compar-
desprende inmediatamente despus
timiento triangular, que est limitado
de que ste pasa a travs del espacio
hacia arriba por la snfisis del pubis,
triangular, mientras que el nervio dor-
hacia abajo por los cuerpos cavernosos
sal del pene, pasa al plano dorsal de los
y hacia el frente por la capa membra-
cuerpos cavernosos, sobre el dorso del
nosa de la fascia superficial. Una rama
pene. Figura 2.
115
Bloqueo Caudal
Figura 2. Anatoma del rea subpbica. Sitio en el cual se bloquean los nervios dorsales del pene.
Si se mira desde el plano frontal, el
Los estudios radiolgicos han mos-
espacio subpbico est dividido por el
trado que si la aguja se coloca en la
ligamento suspensorio del pene en dos
lnea media, usualmente el lquido que
mitades, que tambin son triangula-
se inyecta entra a un lado del comparti-
res. El ligamento suspensorio se deriva
miento del ligamento suspensorio, ya que
de la superficie profunda de la fascia,
slo en ocasiones los dos lados se co-
que luego se divide en dos hojas o l-
munican. Los nervios dorsales del pene
minas, que rodean el pene. Los nervios
llevan la inervacin sensorial al glande y
se encuentran en un plano profundo, en
a la piel que cubre el pene, excepto en su
cada uno de los espacios triangulares
base. Otra inervacin sensitiva adicional
que forma el ligamento suspensorio, y
est dada por los nervios ilioinguinal y
estn acompaados por una arteria y
genitofemoral (base del pene) as como
una vena. Entonces, existen dos espa-
por las ramas del nervio perineal (la
cios potenciales en forma de pera; es
otra rama terminal del pudendo), que
dentro de estos espacios que el anest-
corren alrededor de la uretra, hacia la
sico local debe ser colocado.
superficie ventral del frenillo. Figura 3.
Figura 3. Inervacin sensitiva del pene por otros nervios.
116
Anestesia Peditrica
Sitio de puncin
Los reparos anatmicos son:
El sitio de puncin se localiza entre la
El borde inferior de la snfisis del pu-
base del pene y el borde inferior de la
bis.
snfisis del pubis, en la lnea media. Fi-
La base del pene.
gura 4.
La lnea media del rea subpbica.
Figura 4. Sitio de puncin para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene
caudal, atravesando la piel y el tejido
El bloqueo se realiza con el paciente
celular subcutneo; luego de llegar a
en decbito supino. Se usa una aguja
este sitio, se redirige la aguja 300 ha-
hipodrmica de pequeo calibre: # 23
cia un lado de la lnea media, hacia las
# 25.
10 (imagine la base del pene como un
Se realiza una traccin suave del
reloj) y se avanza lentamente en pro-
pene hacia abajo. La aguja se introdu-
fundidad hasta sentir un plop, que
ce perpendicular a la piel, y se avanza
corresponde al paso de la fascia de
en profundidad con ligera direccin
Buck. Figura 5.
Figura 5. Direccin de la aguja para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene
117
Bloqueo Caudal
Luego de asegurar la posicin de
la base del pene con el escroto. (Figura
la aguja con la mano no dominante, se
6) Enseguida, se retira la aguja hasta
aspira para comprobar la ausencia de
el tejido celular subcutneo, se dirige la
sangre y se prueba la resistencia a la
punta de la aguja hacia el otro lado de
inyeccin. Si la resistencia a la inyec-
la lnea media, hacia las 2, en un reloj
cin es alta, lo ms probable es que la
imaginario, y se realiza nuevamente la
punta de la aguja este localizada en el
maniobra descrita. Posteriormente, se
interior del periostio del pubis; en este
retira la aguja y se hace una presin
caso se debe retirar la guja y redirigirla
leve sobre la base del pene, con el fin de
en sentido caudal. Si la resistencia a la
facilitar la difusin del anestsico local
inyeccin es baja, se aplica la mitad de
en el espacio subpbico y para prevenir
la dosis calculada del anestsico selec-
la formacin de un hematoma en el si-
cionado, porque lo ms probable es que
tio de puncin debido a la puncin inad-
la aguja est localizada en el espacio
vertida de un vaso sanguneo; adems,
subpbico. Para asegurar el bloqueo
es til para diseminar el edema que se
del frenillo, se puede poner un peque-
forma por la aplicacin del anestsico
o habn subcutneo con 1 2 mL de
en la base del pene. Figura 7.
anestsico local en el sitio donde se une
Figura 6. Tcnica de infiltracin del frenillo sobre la lnea media.
118
Figura 7. Tcnica de bloqueo del nervio dorsal del pene.
Anestesia Peditrica
Tcnica
Equipo


guantes estriles.
Una aguja hipodrmica # 23 #

25 de 1 pulgadas.

anestsico.
Solucin de anestsico local (sin

adrenalina).
9.
Avance la punta de la aguja hasta

sentir el plop que identifica el
paso de la fascia de Buck.
10. Fije la aguja en posicin con la

mano no dominante.
inyeccin.
12. Inyecte la mitad de la dosis del
anestsico local seleccionado.
13. Retire la punta de la aguja hasta
el tejido celular subcutneo.
14. Cambie el ngulo de inclinacin
de la aguja 300 hacia el lado con-
Pasos del bloqueo

1.

aguja y los medicamentos para la
2.
aguja hasta sentir el plop que
Coloque al paciente en posicin de
identifica el paso de la fascia de
Identifique las referencias anatmicas: El borde inferior de la snfisis del pubis, la base del pene y la
lnea media del rea subpbica.
4.
mano no dominante.
inyeccin.
Identifique el sitio de puncin: ste

se localiza entre el borde inferior
dosis del anestsico local selec-
de la snfisis del pubis y la base del
cionado.
5.
Desinfecte la piel.
6.
Realice la puncin: inserte la aguja perpendicular a la piel, con ligera desviacin caudal.
8.
Buck.
16. Fije la aguja en posicin con la
18. Inyecte la mitad restante de la
pene, en la lnea media.
7.
reloj).
15. Avance nuevamente la punta de la

decbito supino.
3.
trario, con direccin a las 2 (del
19. Retire la punta de la aguja hasta

el tejido celular subcutneo.
20. Cambie el ngulo de inclinacin a
21. Dirija la punta de la aguja hacia
Avance la punta de la aguja has-
el sitio donde se une la piel del
ta pasar la piel y el tejido celular
escroto con la piel de la base del
subcutneo.
pene.
Cambie el ngulo de inclinacin
22. Avance la punta de la aguja por
de la aguja 300 hacia un lado, con
un lado del cuerpo cavernoso, a
direccin a las 10.
travs del tejido celular subcut119
Bloqueo Caudal
neo, hasta colocarla por debajo de
28. Inyecte 1 2 mL del anestsico
la piel en el sitio donde se unen el
local seleccionado, mientras retira
escroto y la base del pene.

inyeccin.
la aguja hasta el sitio de puncin.

29. Retire completamente la aguja.
30. Realice presin firme y sostenida
24. Inyecte 1 2 mL del anestsico
local seleccionado, mientras retira
suprapbica, para facilitar la di-
la aguja hasta el sitio de puncin.
fusin del anestsico en el tejido
25. Cambie la direccin de la punta
celular subcutneo y en el espacio
de la aguja hacia el otro lado.
subpbico. De paso, est presin
26. Avance la punta de la aguja por el
lado del otro cuerpo cavernoso, a
travs del tejido celular subcut-
neo, hasta colocarla por debajo de
durante el bloqueo.
la piel en el sitio donde se unen el
31. Espere 10 minutos.
escroto y la base del pene.
27. Avance por el tejido celular subcu-
bloqueo, el cual se manifiesta por
tneo, hasta colocarla por debajo
perdida de la sensibilidad en la
de la piel en el sitio donde se unen
piel del pene y en el glande. Figu-
el escroto y la base del pene.
ra 8.
Figura 8. Efecto clnico del bloqueo del nervio dorsal del pene.
120
Dosis
debe contener vasoconstrictor (epin-
En los pacientes adultos el volumen re-
efrina).
comendado es de 7 mL por cada lado
Como el volumen toral no es alto,
a bloquear. La solucin anestsica NO
se puede utilizar una amino-amida de
Anestesia Peditrica
larga accin a alta concentracin, que
una solucin 1:1 que contenga Lidoca-
puede ser Levobupivacaina al 0.75%,
na al 2 % sin epinefrina y un anestsi-
o Bupivacana al 0.5%, sin epinefrina.
co de larga accin a las concentracio-
No se recomienda el uso de Ropiva-
nes mencionadas. En todo caso, es muy
cana para este bloqueo debido a que
importante calcular una dosis total que
posee un efecto vasoconstrictor.
no exceda las dosis mximas recomen-
Cuando se quiere reducir el tiempo
dadas, que se muestran en la siguiente
de latencia o la dosis total de la amino-
tabla.
amida de larga accin, se puede utilizar
Anestsico
Latencia
(minutos)
Dosis mxima
recomendada
(mg/Kg)
Duracin de la
anestesia (Horas)
Duracin de la
analgesia
(Horas)
24
2-3
5 -6
Levobupivacana 0,75% sin

epinefrina
5 -10
3,5
6-8
12 18
Bupivacana 0,5% sin

epinefrina
5 -10
4-5
8 12
Registro
una aguja hipodrmica # 23 de una y
media pulgadas y una jeringa de 20 ml.
Puncin sin complicaciones. Se inyec-
t un volumen total de 20 mL de una
solucin con 150 mg de Levobupiva-
cana al 0,75%. Se practic una cir-
cuncisin. Procedimiento bien tolerado
por el paciente. La anestesia intraope-
ratoria y la analgesia postoperatoria
fueron adecuadas.

Se administr sedacin por la va in-
Clnica
travenosa con 2 mg de Midazolam, 100
Indicaciones
mcg de Fentanil y un bolo de Propofol
Como anestesia en cualquier in-
de 1mg/kg, seguido por una infusin de
tervencin quirrgica sobre la su-
propofol a 5 mg/kg. Previa asepsia de
perficie del pene:
la piel con yodopovidona, se realiz un
Circuncisin.
bloqueo del pene en el espacio subpbi-
Correccin de hipospadias leves.
co con la tcnica de Dalens, utilizando
Correccin de epispadias glandu-
121
Bloqueo Caudal
lares.
caudal y de los otros bloqueos centra-
Reduccin de fimosis y parafimo-
les del neuroeje.
sis.
Tratamiento del priapismo.
De la puncin
Sutura de laceraciones en la su-
dominal: puncin de las vsceras
perficie del pene.

Correccin de la curvatura

Por vecindad con la cavidad abintraabdominales, que puede oca-
del
pene (Chordde).
sionar hematoma en la pared de
Como analgesia postoperatoria
la vejiga o del recto, hematuria,
en las cirugas del pene.
neumoperitoneo o peritonitis. Es-
Como tratamiento del priapismo
tas complicaciones son muy poco
que se presenta durante la ciruga
frecuentes, y generalmente se de-
endoscpica urolgica.
ben a errores en la tcnica.

Por puncin vascular: de las ve-
Contraindicaciones
Absolutas
nas superficiales de la piel en la
dorsales del pene o de los cuerpos
miento.
cavernosos, que pueden ocasionar
un hematoma en el tejido celular
inyeccin.
subcutneo de la piel subpbica,
en la piel del pene o alrededor de
los cuerpos cavernosos del pene.
emplear
pared abdominal y de las venas

Relativas
Enfermedades mentales o psi-
quitricas.
muy poco frecuente.
Alteraciones en la piel del pene.
Alteraciones de la coagulacin o
De la inyeccin
anticoagulacin.

Complicaciones
Las complicaciones del bloqueo del
pene son escasas y generalmente no

revisten mayor gravedad. En todo caso,
122
muy poco frecuente.

Por compresin de los vasos
son menos frecuentes y menos graves
sanguneos, que puede ocasionar
que las complicaciones del bloqueo
isquemia del pene. Esta compli-
Anestesia Peditrica
cacin est descrita en los nios
Aspectos importantes
cuando se inyecta un volumen
Se han descrito varias tcnicas para
alto en el espacio subpbico, y se
producir la anestesia y la analgesia
debe a que la inyeccin de un gran
del pene. Todas ellas tienen un buen
volumen eleva la presin en este
porcentaje de xito. Las tcnicas ms
sitio por encima de la presin de
usadas son:
perfusin del pene. Es muy poco
Lidocana. Tiene la ventaja de ser
Por vasoconstriccin, que puede
una tcnica muy simple, que no
ocasionar isquemia del pene. Esta
requiere gran destreza para su
complicacin est descrita cuando
aplicacin como puede suceder
se inyecta una solucin de anes-
con los otros bloqueos. Adems,
tsico local con vasoconstrictor
se puede repetir en el postopera-
y en algunos casos en los cuales
torio y de esta manera se prolonga
se ha inyectado Ropivacana, por-
el tiempo de analgesia.
que este agente disminuye el flujo
La analgesia tpica con spray de
frecuente.
La tcnica de Bacon. Este autor
sanguneo local. Es muy poco fre-
describi una tcnica por la lnea
cuente, pero se han descrito casos
media. Se realiza limpieza del
de necrosis de la piel y gangrena
rea comprendida entre la base
del glande.
del pene y la snfisis pbica; se
hace traccin suave hacia abajo
del pene y se inserta una aguja
# 23 en la lnea media, perpendi-
cular a la piel; se avanza hasta
chocar con el borde caudal de la
yeccin, o por absorcin sistmica
snfisis del pubis; una vez que se
desde el sitio de inyeccin, la cual
ha encontrado el borde del pubis,
se manifiesta entre 10 y 60 minu-
se retira la aguja hasta el tejido
tos despus de haber realizado la
celular subcutneo y se redirige la
inyeccin. Esta complicacin es
punta hacia un punto que se loca-
poco frecuente, porque el bloqueo
liza por debajo del borde caudal
no requiere el uso de grandes vo-
del pubis. Este caminar sobre el
lmenes.
pubis es similar a la tcnica usa-
da para el bloqueo del nervio in-
tercostal; la aguja debe quedar a
medio camino entre la snfisis y la
base del pene, puesto que si queda

123
Bloqueo Caudal
ms profunda, puede penetrar el
anatoma del pene, especialmente
espacio profundo del ligamento
si este es pequeo.
suspensorio que contiene los vasos
124
Tcnica de Dalens. Este autor se
y nervios; despus de confirmar la
refiere al rea donde se bloquean
aspiracin negativa para sangre, y
los nervios dorsales, como el rea
sin movilizar la aguja, se inyecta
subpbica, que ya fue descrita
toda la dosis del anestsico en un
previamente en este capitulo.
slo sitio.
Como la fascia de Scarpa est en
Bloqueo en anillo del pene. Fue
continuidad con el ligamento sus-
descrito por Broadman y colabo-
pensorio del pene y con la fascia
radores; este se realiza inyectando
de Buck, que rodea los cuerpos
el anestsico alrededor de la base
cavernosos a los cuales se adhiere
del pene, hasta formar un anillo
estrechamente, no existe una co-
subcutneo. Esta tcnica no re-
municacin directa entre los dos
quiere un nivel de destreza elevado
lados del espacio subpbico, moti-
puesto que no intenta hacer una
vo por el cual Dalens recomienda
inyeccin por debajo de la fascia
inyectar el volumen del anestsico
de Buck, y por ello evita los daos
mediante dos inyecciones a cada
potenciales a los vasos sanguneos
lado de la lnea media. Aunque
y a los cuerpos cavernosos. Es un
esta tcnica es exigente desde el
poco menos efectiva que la tcni-
punto de vista tcnico, es muy
ca de Dalens y puede deformar la
efectiva y segura.
Anestesia Peditrica
LECTURAS
RECOMENDADAS
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Efficacy of EMLA cream prior to dor-
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125
Bloqueo Caudal
126
Anestesia Peditrica
BLOQUEOS DEL TRONCO

GERMAN ALBERTO DAZ PALACIO*
JAIME JARAMILLO MEJA**
*Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Pontificia Universidad Javeriana

Hospital La Samaritana, Bogot. Anestesilogo del servicio de Ciruga Ambulatoria
de la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar. Bogot DC.
**Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Universidad El Bosque Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot DC.
Especialista en Anestesiologa Peditrica,
Universidad Autnoma de Mxico, Hospital
Infantil Federico Gmez, Mxico DF. Coordinador Nacional del Comit de Anestesiologa Peditrica de la Sociedad Colombiana
de Anestesiologa y Reanimacin, SCARE.
Anestesilogo de la Unidad de Ciruga Ambulatoria de la Clnica Palermo. Anestesilogo del Servicio de Ciruga Ambulatoria de
la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar. Bogot DC.
127
Bloqueo Caudal
128
Anestesia Peditrica

Germn Alberto Daz Palacios
Jaime Jaramillo Meja
Introduccin
de analgsicos sistmicos en el posto-
A finales del siglo XIX y a principios
peratorio y que la analgesia que ellos
del siglo XX, los cirujanos realizaban
proveen es similar en calidad, pero de
las cirugas de la regin inguinal con
mayor duracin, que la analgesia que
bloqueos de campo sobre la zona qui-
se obtiene con un bloqueo peridural o
rrgica, porque deseaban a toda costa
caudal.
evitar las complicaciones de la anes-
A pesar de reconocer estas venta-
tesia general, las cuales eran muchas
jas, los bloqueos de campo en la regin
y muy graves. Posteriormente, a me-
inguinal continuaban siendo poco utili-
diados del siglo XX, en virtud de los
zados para la analgesia intraoperato-
progresos que se haban logrado en la
ria y postoperatoria, porque los ciruja-
anestesia, los cirujanos dejaron de in-
nos se oponan a que el anestesilogo
filtrar la regin inguinal y empezaron
infiltrara el rea de la ciruga, con el
a operar con anestesia general o con
argumento de que este procedimiento
anestesia regional central, y por este
les dificultaba la diseccin quirrgica.
motivo los bloqueos de campo cayeron
Sin embargo, con el tiempo la mayora
en desuso.
de los cirujanos terminaron aceptando
Durante los ltimos 30 aos del si-
estos bloqueos, porque la experiencia
glo XX, los anestesilogos peditricos
clnica y la multitud de estudios reali-
redescubrieron
estos bloqueos y les
zados demostraron que estas tcnicas
encontraron muchas virtudes. Muchos
de anestesia regional reducen la in-
autores demostraron que el simple
cidencia de complicaciones postope-
bloqueo por infiltracin de los nervios
ratorias, proporcionan una analgesia
ilioinguinal e iliohipogstrico propor-
postoperatoria eficaz, permiten la au-
cionaba un significativo alivio del dolor
tonoma rpida y completa del pacien-
postoperatorio en los pacientes (adul-
te, facilitan que el paciente reinicie la
tos y nios) que haban sido operados
va oral de una manera precoz, acortan
de herniorrafia inguinal, orquidopexia
la estancia de los pacientes en la sala
e hidrocelectoma. Tambin se demos-
de recuperacin y reducen los costos
tr que disminuyen los requerimientos
de la atencin. Otra prevencin de los
129
Bloqueo Caudal
cirujanos en contra de estos bloqueos,
intraoperatoria mediante cualquiera
era que la infiltracin del campo opera-
de las tcnicas de anestesia local o
torio podra aumentar la incidencia de
regional, y proporcionar la amnesia y
hematomas postoperatorios y de infec-
la hipnosis que el paciente necesite me-
cin en la herida quirrgica, pero varios
diante tcnicas de sedacin intraveno-
estudios multicntricos desvirtuaron
sa, tratando de mantener la ventilacin
este argumento, pues no se demostra-
espontnea y sin utilizar elementos
ron diferencias significativas en la inci-
que invadan la va area. Naturalmen-
dencia de estas complicaciones con las
te requiere tener disponible el equipo
diferentes tcnicas de anestesia. Por el
completo de anestesia y de monitoria,
contrario, se demostr que las tcnicas
y la presencia del anestesilogo. El
de anestesia local se relacionaban con
principal argumento en favor del cui-
una reduccin significativa en las com-
dado anestsico monitorizado es que
plicaciones infecciosas pulmonares du-
muchos estudios han demostrado que
rante el postoperatorio.
la recuperacin de la anestesia y la
En los ltimos cinco aos, se ha
aceptacin de los pacientes son mejo-
registrado un incremento notable en
res cuando se usan los bloqueos de los
el uso del bloqueo de los nervios ilioin-
nervios perifricos en asocio con seda-
guinal, iliohipogstrico y genitocrural,
cin que cuando se usan las tcnicas de
gracias a los progresos en las tcnicas
anestesia regional central o la aneste-
de sedacin, a los avances recientes en
sia general inhalada.
los equipos, en los medicamentos y en
La evidencia que se ha acumulado
las tcnicas de la anestesia regional
durante los ltimos aos ha sido tan
perifrica y al auge de la ciruga am-
contundente que personalidades de la
bulatoria. Pero, estos bloqueos ya no se
anestesia mundialmente reconocidas
indican nicamente para ofrecer anal-
se atrevieron a afirmar que hoy en da
gesia postoperatoria, sino que se indi-
estos bloqueos deben ser considerados
can principalmente como parte cons-
como una parte integral de la atencin
tituyente de las tcnicas de Cuidado
que todo paciente debe recibir duran-
Anestsico Monitorizado (Monitored
te una ciruga de la regin inguinal,
Anesthesia Care - M.A.C.). Esta tcni-
pues son tan sencillos de realizar y tan
ca de anestesia ha demostrado ser muy
costo-efectivos que no existe ninguna
til, tanto que muchos la recomienda
justificacin vlida para no aplicarlos.
como la mejor opcin para casi todas
Por tanto, el bloqueo de los nervios ilio-
las cirugas ambulatorias de la regin
inguinal, iliohipogstrico y genitocrural
inguinal.
es una tcnica bsica de anestesia re-
El Cuidado Anestsico Monitoriza130
do consiste en suministrar la analgesia
gional perifrica, que todo anestesilogo debera dominar.
Anestesia Peditrica
Fundamentos
nital del nervio genito-femoral. Estos
Anatoma
nervios proveen la inervacin sensorial
El rea inguinal est inervada por tres
a la raz del pene, al escroto y al rea
nervios: el ilioinguinal, el iliohipogstri-
inguinal que se localiza por encima del
co y en algn grado por la rama ge-
ligamento inguinal. Figura 1.
Figura 1. Anatoma de los nervios Iilioinguinal e iliohipogstrico.
Los tres nervios son ramas del plexo
El nervio genitofemoral esta
lumbar:
compuesto principalmente por
El nervio ilioinguinal esta com-
fibras sensoriales y unas pocas
puesto por fibras sensoriales y es
fibras motoras para el cremaster
la continuacin de la rama ante-
que se derivan de las ramas ante-
rior del primer nervio espinal lum-
riores del primero y segundo ner-
bar (L1).
vios lumbares (L1-L2).
El nervio iliohipogstrico esta

compuesto por fibras sensoriales
El nervio ilioinguinal se desprende
que se derivan de las ramas an-
de la porcin ceflica del plexo lumbar,
teriores de los nervios espinales
sale del msculo psoas por su borde
T12 y L1.
lateral, recorre la regin lumbar entre
131
Bloqueo Caudal
los msculos cuadrado lumbar e ilaco
inerva la piel de la nalga; y la cutnea
y se hace ms superficial cerca de la
medial, que se hace ms superficial y
cresta ilaca, a uno o dos centmetros
se localiza entre los msculos oblicuos
hacia adentro y hacia abajo de la espi-
mayor y menor. El nervio iliohipogs-
na ilaca anterior y superior. A partir de
trico inerva la piel por encima del liga-
este sitio, recorre la pared abdominal
mento inguinal.
anterior entre los msculos transverso
Las fibras de L1 y L2 que forman el
y oblicuo interno (menor). Posterior-
nervio genitocrural tambin se unen
mente, cuando se aproxima al anillo
en el interior del msculo psoas para
inguinal superficial, se vuelve todava
integrarse a la porcin ceflica del
ms superficial para alcanzar el cor-
plexo lumbar. El nervio genitocrural
dn espermtico en el hombre, o el li-
desciende entre la superficie anterior
gamento redondo en la mujer. El nervio
del msculo psoas y la cara posterior
ilioinguinal inerva la piel del escroto y
del urter. Por encima del ligamento
de la base del pene en el hombre, y del
inguinal, a una distancia variable de su
labio mayor y el monte de Venus en la
origen, se divide en dos ramas:
mujer. Generalmente, el nervio ilioingui-
La rama genital, que entra al canal
nal puede ser identificado por el ciruja-
inguinal a travs del anillo inguinal pro-
no durante la diseccin de una hernia
fundo y se ubica en el interior del canal
inguinal, pues se localiza justo por de-
inguinal, unida al cordn espermtico
bajo de la fascia anterior del conducto
en el hombre o al ligamento redondo
inguinal.
en la mujer. Esta rama del nervio ge-
Las fibras T12 y L1 que conforman el
nitofemoral aporta las fibras motoras
nervio iliohipogstrico se unen en el in-
para el msculo cremaster y las fibras
terior del msculo psoas para integrarse
sensoriales para la piel del escroto en
a la porcin ceflica del plexo lumbar, e
el hombre o del pubis y del labio mayor
inmediatamente despus abandonan el
en la mujer.
plexo y salen del msculo psoas por su
La rama femoral, que acompaa
borde lateral, un poco ms caudal que
a la arteria ilaca externa. Por debajo
el nervio ilioinguinal. Recorre la regin
del ligamento inguinal, esta rama per-
lumbar por detrs del rin, a lo largo
manece envuelta por la vaina vascular
del msculo cuadrado lumbar, al cual
femoral, y se sita al lado externo de
atraviesa de manera oblicua. Cerca de
la arteria femoral. Esta rama inerva la
la cresta ilaca, el nervio se hace ms
piel sobre el tringulo femoral.
superficial, atraviesa el msculo trans-
132
verso del abdomen y se acerca al ner-
vio ilioinguinal. En este punto se divide
El paciente se coloca en posicin de
en dos ramas: la cutnea lateral, que
decbito supino y se identifica el lado
Anestesia Peditrica
de la ciruga.
El ligamento inguinal.
El anillo inguinal superficial.
1. Nervios ilioinguinal e
iliohipogstrico:
El pliegue inguinal.
La arteria femoral.
La espina iliaca anterior y superior.

La espina del pubis.
Sitios de puncin
El ligamento inguinal.
1.Nervios ilioinguinal e iliohipogstri-
El anillo inguinal superficial.
co: el sitio de puncin de los dos nervios se localiza 2 centmetros medial y
2. Nervio genitocrural :
2 centmetros caudal a la espina iliaca
La espina del pubis.
anterior y superior. Figura 2.
Figura 2. Referencias anatmicas para realizar el bloqueo de los nervios Iilioinguinal e iliohipogstrico.
2. Nervio genitocrural: El sitio de pun-
cin de la rama femoral se localiza en
Para obtener una anestesia completa
el borde lateral de la arteria femoral,
de la regin inguinal, se debe aneste-
a la altura del pliegue inguinal. El sitio
siar la piel, los tejidos profundos, el
de puncin de la rama genital se locali-
saco herniario y el cordn espermtico.
za lateral a la espina del pubis.
Si esto se logra, la ciruga puede ser
133
Bloqueo Caudal
realizada con el paciente despierto, con
manipulacin del testculo y del escro-
sedacin o bajo anestesia general su-
to. Por tanto, cuando la cirugas de la
perficial. Entonces, es necesario practi-
regin inguinal incluye una exploracin
car 3 infiltraciones diferentes:
escrotal, es til adicionar un bloqueo
Un bloqueo de campo profundo,
de la rama genital del nervio genito-
entre los msculos de la pared ab-
femoral.
dominal, para bloquear los nervios

nal # 22 de 4 pulgadas en los adultos,
Un bloqueo de campo superficial,
y en los nios una aguja hipodrmica #
en el tejido celular subcutneo, en
23 de una pulgada y media. Esta agu-
el sitio de la incisin quirrgica,
ja, que es mucho ms barata, tambin
para bloquear las ramas sensitivas
se puede usar en los adultos, pero es
cutneas que no provienen de los
necesario realizar una segunda puncin
nervios ilioinguinal e iliohipogs-
encima del anillo inguinal superficial,
trico, sino del nervio intercostal
para poder realizar adecuadamente el
T11, del nervio subcostal (T12)
bloqueo de campo superficial, el blo-
y del nervio femoral cutneo la-
queo del nervio genito-femoral y la in-
teral.
yeccin en el canal inguinal.
Una infiltracin del saco herniario

el saco herniario y los elementos
Bloqueo de los nervios

ilioinguinal e iliohipogstrico:
que conforman el cordn estn
Es un tpico bloqueo de campo en
inervados por fibras viscerales que
profundidad, entre los msculos de la
provienen del nervio vago. Hay dos
pared abdominal. La aguja se introdu-
mtodos para infiltrar el saco her-
ce perpendicular a la piel y se avanza
niario y el cordn espermtico con
hasta la aponeurosis del oblicuo mayor,
anestsico local:
pasando por el tejido celular subcut-
Infiltrndolos bajo visin directa,
neo y la fascia de escarpa. El paso de
lo cual puede hacerlo el cirujano
la fascia externa del oblicuo mayor se
y del cordn espermtico, porque
Se recomienda usar una aguja espi-
ilioinguinal e iliohipogstrico.
cuando va a empezar a disecar-
reconoce por un plop; se avanza la
los.
aguja hasta sentir un segundo plop,
Infiltrando el canal inguinal a
que identifica el paso de la fascia del
ciegas, con la gua de un dedo
oblicuo menor. El sitio de inyeccin se
que se introduce por el anillo in-
localiza por debajo de esta fascia; se
guinal superficial.
inyectan 5 mL de anestsico local. Para

asegurar el bloqueo de los dos nervios
134
Sin embargo, este bloqueo resulta
es necesario hacer una infiltracin en
insuficiente para la exploracin y la
abanico; entonces, se retira la aguja
Anestesia Peditrica
hasta el tejido celular subcutneo, se
inguinal, a la salida del cordn esper-
redirige en sentido lateral, con 30 o de
mtico. Se toma el cordn espermtico
inclinacin, y se profundiza nuevamen-
entre los dedos, y se infiltra el anestsi-
te hasta sentir el paso de las fascias o
co mediante un inyeccin en abanico
hacer contacto con el hueso iliaco; se
en tres direcciones: para la primera in-
inyectan otros 5 mL. Se repite la ma-
yeccin, la aguja se introduce perpendi-
niobra en sentido medial.
cular a la piel hasta el cordn; para la
Bloqueo de campo superficial: des-
segunda, se retira la aguja hasta el te-
de los tejidos profundos, se retira la
jido celular subcutneo, se redirige con
aguja nuevamente hasta el tejido ce-
450 de inclinacin medial, y se avanza
lular subcutneo y se cambia la direc-
nuevamente hasta el borde medial del
cin de la aguja a un plano paralelo a
cordn; y para la ltima, se retira la
la piel; se avanza por el tejido celular
aguja hasta el tejido celular subcut-
subcutneo hacia la lnea media, hacia
neo, se redirige con 450 de inclinacin
el pliegue abdominal inferior y hacia el
lateral, y se avanza nuevamente hasta
ligamento inguinal, para hacer varias
el borde lateral del cordn.
infiltraciones subcutneas en abanico en el sitio donde se va a practicar
Tcnica
la incisin quirrgica.
Equipo
Infiltracin del canal: para inyectar
guantes estriles.
el anestsico dentro del canal inguinal,

se localiza el anillo inguinal superfi-
Una aguja espinal # 22 de cua-
cial, lo cual es realiza fcilmente en
tro pulgadas o una aguja hipodr-
los hombres introduciendo un dedo
mica # 23 de uno y
por el escroto; desde el mismo sitio de
pulgadas.
puncin se dirige la aguja en sentido
medio

anestsico.
caudal, medial y profundo, buscando

el dedo que esta en el anillo; se verifica
que la punta de la aguja este por de-
bajo de la fascia del oblicuo mayor, en
el interior del conducto inguinal, y se

inyectan 5 mL de anestsico local. Ha-
Pasos del bloqueo
bitualmente, esta infiltracin tambin
1.
anestesia el cordn espermtico.
Prepare el equipo: seleccione una

aguja espinal # 22 de cuatro pul-
Bloqueo de la rama genital del
gadas o una aguja hipodrmica #
nervio genito-femoral: la puncin se
23 de 1 pulgadas, una Jeringa de
realiza justo al lado externo de la es-
20 mL y los medicamentos para
pina del pubis, por debajo del ligamento
la sedacin y para el bloqueo.
135
Bloqueo Caudal
2.
3.
4.
Coloque el paciente en posicin
K. Avance la punta de la aguja has-
de decbito supino e identifique
ta pasar la aponeurosis del ms-
la zona inguinal que va a ser blo-
culo oblicuo menor o hasta hacer
queada.
contacto con el hueso iliaco.
Administre
los
medicamentos
L. Pruebe la resistencia a la inyec-
para la sedacin o para inducir la
cin.
anestesia general.
M. Inyecte entre 3 5 mL del
Realice el bloqueo de los nervios
ilioinguinal e iliohipogstrico.
N. Repita la maniobra en sentido
A. Identifique las referencias ana-
medial.
tmicas, palpando la espina iliaca

anterior y superior, la espina del
136
5.
Realice el bloqueo de campo su-
pubis, el ligamento inguinal y el
perficial
anillo inguinal superficial.
A. Retire la aguja hasta el tejido
B. Identifique el sitio de puncin,
celular subcutneo.
que se localiza 2 centmetros me-
B. Cambie la direccin de la aguja
dial y 2 centmetros caudal a la
y dirjala en sentido paralelo a la
espina iliaca anterior y superior.
piel hacia la lnea media.
C. Desinfecte la piel.
C. Realice una infiltracin subcu-
D. Realice la puncin, perpendicu-
tnea con 3 5 mL de anestsi-
lar a la piel.
co, mientras retira la punta de la
E. Avance la punta de la aguja
aguja hasta el sitio de puncin, sin
hasta pasar la aponeurosis del
salirse de la piel.
oblicuo mayor, que se reconoce
D. Cambie la direccin de la aguja:
por un plop.
300 en sentido caudal, y dirjala
F. Avance la punta de la aguja has-
hacia el pubis.
ta pasar la aponeurosis del oblicuo
E. Realice una infiltracin subcu-
menor, que se reconoce por un se-
gundo plop.
G. Pruebe la resistencia a la in-
yeccin.
salirse de la piel.
H. Inyecte entre 3 y 5 mL del
F. Cambie la direccin de la aguja
a unos 300 en sentido ms caudal,
I. Retire la aguja hasta el tejido
y dirjala hacia el muslo.
celular subcutneo.
G. Realice una infiltracin subcu-
J. Cambie la direccin de la aguja:
300 en sentido lateral.
Anestesia Peditrica

6.
11. Si la ciruga incluye un procedi-
salirse de la piel.
miento en el escroto o en el tes-
Realice la infiltracin del saco her-
tculo, adicione un bloqueo de la
niario y del cordn espermtico
rama genital del nervio genito-
A. Identifique el anillo inguinal
femoral.
superficial, lo cual se realiza fcil-
A. Identifique las referencias ana-
mente en los hombres introducien-
tmicas, palpando la espina del
do un dedo por el escroto.
pubis, el ligamento inguinal y el
B. Cambie la direccin de la aguja
anillo inguinal superficial.
en sentido caudal, medial y pro-
B. Identifique el sitio de puncin,
fundo, buscando el dedo que est
que se localiza lateral a la espina
dentro del anillo inguinal.
del pubis, sobre el anillo inguinal
C. Verifique que la punta de la
superficial.
aguja este por debajo de la fascia
C. Tome el cordn espermtico en-
del oblicuo mayor, en el interior del
tre los dedos ndice y pulgar de la
conducto inguinal.
mano no dominante.
D. Realice una infiltracin con 3
D. Realice la puncin, perpendicu-
5 mL de anestsico dentro del
lar a la piel.
canal inguinal y mientras retira la
E. Avance la punta de la aguja
punta de la aguja hasta el sitio de
hasta sentir el paso de la apo-
puncin.
neurosis del oblicuo mayor, que se

reconoce por un plop.
7.
Retire la aguja completamente.
F. Pruebe la resistencia a la inyec-
8.
Haga presin firme y sostenida
cin.
G. Inyecte entre 1 y 2 mL del
inguinal, para facilitar la difusin
H. Retire la aguja hasta el tejido
subcutneo, entre los msculos y
celular subcutneo.
dentro del canal inguinal. De paso,
I. Cambie la direccin de la aguja:
est presin ayuda a prevenir la
450 en sentido lateral.
formacin de un hematoma, en
J. Avance la punta de la aguja has-
caso de haber puncionado algn
ta pasar nuevamente la aponeuro-
vaso sanguneo durante las ma-
sis del oblicuo mayor.
niobras.
K. Pruebe la resistencia a la in-
Espere 10 minutos.
yeccin.
9.

en la piel de la regin inguinal.
L. Inyecte entre 1 y 2 mL del anestsico local seleccionado.

137
Bloqueo Caudal
M. Repita la maniobra en sentido
un volumen total que vara entre 30 y
medial.
50 mL de una amino-amida de larga
N. Retire la aguja completamente.
accin. Como este volumen es alto, se
O. Haga presin firme y sostenida
debe utilizar una concentracin baja,
durante 3 minutos sobre el sitio de
que puede ser Ropivacana al 0,375 %,
puncin para facilitar la difusin
o Levobupicana al 0,375%. Cuando
se quiere reducir el tiempo de laten-
subcutneo y dentro del canal
cia o la dosis total de la amino-amida
inguinal. De paso, est presin
de larga accin, se puede utilizar una
solucin 1:1 que contenga Lidocana
al 1 % con epinefrina y un anestsico
de larga accin a las concentraciones
durante las maniobras.
mencionadas.
En los procedimientos bilaterales,
P. Espere 10 minutos.
Q. Compruebe el efecto clnico del
se debe ajustar el volumen y la con-
centracin. En todos los casos, es muy
en la piel del escroto.
importante calcular una dosis total que

no exceda las dosis mximas recomen-
Dosis
dadas, que se muestran en la siguiente
tabla.
Anestsico
Latencia
(minutos)
Dosis mxima
recomendada
(mg/Kg)
Duracin de
la anestesia
(Horas)
24
1-2
2 -3
Lidocana con epinefrina
35
10
2-3
34
Ropivacana
5 - 10
3,5
3-4
68
Levobupivacana
5 -10
3,5
4-5
8 12
Bupivacana
5 -10
4-5
8 12
Registro
138
Duracin de la
analgesia
(Horas)
Se administr sedacin por la va
intravenosa con 2 m. de Midazolam,
100 mcg de Fentanil y un bolo de
Propofol de 1mg/kg, seguido por una
infusin de propofol a 5 mg/kg. Previa
asepsia de la piel con yodopovidona,
se realiz un bloqueo de los nervios
ilioinguinal e iliohipogstrico derechos,
una infiltracin subcutnea del rea
Anestesia Peditrica
quirrgica y una infiltracin del canal
inguinal o genital despus de una
inguinal, utilizando una aguja espinal
ciruga en la regin inguinal, es
# 25 y jeringa de 20 ml. Puncin sin
un problema muy frecuente en la
complicaciones; se inyecto un volumen
prctica clnica.
total de 30 mL de una solucin con

Procedimiento bien tolerado por el
Indicaciones para el Bloqueo

del nervio genito-femoral
paciente. La anestesia intraoperatoria
150 mg de Ropivacana al 0,375%.
En unin con el bloqueo de los
y la analgesia postoperatoria fueron
nervios ilioinguinal e iliohipogs-
adecuadas.
trico, el bloqueo de la rama genital es til para proveer analgesia y
Clnica
anestesia en cirugas que compro-
Indicaciones para el bloqueo

de los nervios ilioinguinal e
iliohipogstrico
Orquidopexia
Anestesia y analgesia intraoper-
Hidrocelectoma
toria y postoperatoria durante la
Orquidectoma
correccin quirrgica de la pato-
Correccin de torsin testicular
loga de la regin inguinal:
Exploracin escrotal
Hernia inguinal
Espermatocelectoma
Varicocele
Reseccin de quiste de epiddimo
Hidrocele
Reseccin de masas en el testcu-
Quiste del cordn
lo
Prevencin del dolor parietal
metan la regin inguinal, el escroto y los testculos:
En unin con el bloqueo del ner-
postoperatorio despus de una ci-
vio femoral, el bloqueo de la rama
ruga en el abdomen inferior, como
femoral del nervio genito-femoral
apendicetoma, cesrea, histerec-
es til para la ciruga en la cara
toma y ligadura de trompas.
anterior del muslo, especialmente
Diagnstico y tratamiento de las
para la ligadura de la vena safena
patologas dolorosas crnicas de
interna.
la regin inguinal, especialmente
Diagnstico y tratamiento de las
la neuralgia que ocasiona la lesin
patologas dolorosas crnicas de
de estos nervios durante la ciruga
la regin inguinal y femoral, es-
o el atrapamiento de los mismos
pecialmente la neuralgia que oca-
durante el periodo de cicatrizacin
siona la lesin de este nervio o de
de las heridas. El atrapamiento de
sus ramas durante la ciruga o el
estos nervios, que se manifiesta
atrapamiento de los mismos du-
por el dolor crnico en la regin
rante el periodo de cicatrizacin
139
Bloqueo Caudal
de las heridas. Este problema es
intraabdominales, que puede oca-
menos frecuente en la prctica
sionar hematoma en la pared del
clnica que la neuralgia del nervio
intestino, hemoperitoneo, neumo-
ilioinguinal.
peritoneo, hematuria o peritonitis.

Estas complicaciones son muy
Contraindicaciones
Absolutas
poco frecuentes, pero se pueden
tienen la pared abdominal muy
miento.
flcida, porque es posible que el
Infeccin en el sitio de la puncin.
anestesilogo no sienta el paso de
Sepsis local (por ejemplo perito-
las fascias y penetre a la cavidad
presentar en los pacientes que
nitis).

Ocupacin del canal inguinal por
abdominal.

una masa irreducible.
Por puncin vascular: de las venas superficiales de la piel en la

pared abdominal y de los vasos
Relativas
epigstricos, iliacos o femorales,
Rechazo del cirujano al procedi-
que pueden ocasionar un hema-
miento.
toma en el tejido celular subcut-
neo, en la pared abdominal, dentro
de la inyeccin.
del canal inguinal o en el espacio
Adenopatas en la zona inguinal,
retroperitoneal. Los tres primeros
bien sea por infeccin o maligni-
son relativamente frecuentes (1 a
dad.
3 % de los casos), pero el ltimo
es muy poco frecuente (reporte
aislado de algunos casos).

Complicaciones
Las complicaciones del bloqueo de los
nervios ilioinguinal e iliohipogstrico y
del bloqueo de campo en la regin in-
muy poco frecuente.
guinal son menos frecuentes y menos

graves que las complicaciones del blo-
De la inyeccin
queo paravertebral toracolumbar y de
los bloqueos centrales del neuroeje.
Por toxicidad local, que puede ser

debida a:
Una inyeccin intraneural, que
140
De la puncin
ocasiona la necrosis isqumica
Por vecindad con la cavidad ab-
del tejido nervioso. Es muy poco
dominal: puncin de las vsceras
frecuente.
Anestesia Peditrica
Un bloqueo no intencional del
requiere el uso de grandes vol-
nervio femoral, lo cual produce
menes y porque en la zona prxi-
paresia transitoria del msculo
ma se encuentra un gran nmero
cuadriceps e insensibilidad sobre
de vasos sanguneos. Por este mo-
la distribucin cutnea del nervio
tivo, se debe realizar permanente-
femoral. Esta complicacin, que
mente una aspiracin cuidadosa
se debe a la difusin del anestsico
y se debe monitorizar el estado
a travs de las fascias hasta alcan-
neurolgico y hemodinmico del
zar las fibras del nervio femoral.
paciente durante la primera hora
Cuando el bloqueo es unilateral,
despus del bloqueo.
no ocasiona mayores problemas, y
solo amerita la observacin clnica
y la advertencia al paciente y a su
familia para prevenir las cadas;
pero cuando el bloqueo es bilateral,

retrasa la salida del paciente de la
unidad de cuidados postanestsi-
El bloqueo de los nervios ilioinguinal
cos o incluso puede ser una causa
e iliohipogstrico puede ser utilizado
de hospitalizacin, porque impide
como tcnica nica o en asocio con se-
la marcha y la bipedestacin. Se
dacin, para la analgesia intraoperato-
puede disminuir la frecuencia de
ria. Tambin se puede usar combinado
esta complicacin utilizando me-
con anestesia general, para disminuir el
nos volumen de anestsico y una
consumo de anestsicos y para brindar
concentracin del mismo, que en
analgesia postoperatoria.
el caso de la Ropivacana puede

El bloqueo de los nervios ilioingui-
ser de 0,375 %.
nal e iliohipogstrico permite realizar
cualquier ciruga de la pared abdomi-
nal en la regin inguinal, pero como
tcnica anestsica nica es inadecuado
para la exploracin y la manipulacin
del cordn espermtico y para la ciru-
yeccin, o por absorcin sistmi-
ga del testculo y del escroto. En estos
ca desde el sitio de la inyeccin,
casos, se debe adicionar el bloqueo
la cual se manifiesta entre 10 y
del nervio genito-femoral. En los pro-
60 minutos despus de haber rea-
cedimientos bilaterales y en aquellos
lizado la inyeccin. Aunque esta
que comprometen la lnea media en
complicacin es poco frecuente,
la pared abdominal inferior, como las
puede suceder porque el bloqueo
cirugas ginecolgicas y obsttricas, se
141
Bloqueo Caudal
puede realizar el bloqueo de forma bilateral.

Como ya se mencion en la intro-
reducir el volumen y la concentracin
duccin, la evidencia clnica demuestra
del anestsico local que se va a utili-
de manera contundente que el uso de
zar en cada uno de los bloqueos y se
los bloqueos de campo en la regin
puede omitir la inyeccin dentro del
inguinal, como parte de una tcnica
canal inguinal. Estas modificaciones
de Cuidado Anestsico Monitorizado
tienen dos propsitos: reducir el ries-
(M.A.C.), se relaciona con un incre-
go de toxicidad sistmica; y evitar el
mento en la satisfaccin de los pacien-
bloqueo no intencional del nervio fe-
tes y al mismo tiempo se asocia con
moral. Naturalmente, esto implica que
una reduccin muy significativa de la
los bloqueos deben estar asociados con
morbilidad postoperatoria y de los
una tcnica de sedacin profunda o de
costos. Por estos motivos, los autores
anestesia general. En estos casos, los
recomiendan elegir la tcnica del Cui-
bloqueos del neuroeje (espinal, peridu-
dado Anestsico Monitorizado como
ral o caudal) son una buena alternativa
la primera opcin para casi todas las
a la anestesia general y a los bloqueos
cirugas ambulatorias de la regin in-
de los nervios perifricos, porque la do-
guinal.
sis que se requiere de anestsico local
Aunque estos bloqueos son fciles
generalmente es menor y porque ellos
de aprender y de realizar, se ha des-
suelen ser muy eficaces. La principal
crito un porcentaje de falla del 10%
desventaja de los bloqueos del neuroeje
en los nios, y una cifra ligeramente
en los pacientes ambulatorios es que
mayor en los adultos. A medida que el
ellos ocasionan retencin urinaria con
anestesilogo adquiere mayor prctica
mucha frecuencia, un problema muy
el ndice de fracasos disminuye, pero de
molesto para el paciente, adems de
todas forma se sigue presentando, an
costoso
en manos expertas.
su hospitalizacin. En cambio, con los
Cuando existen anormalidades en

la anatoma de la regin inguinal o
anestesilogo prev que puede haber
dificultades con este bloqueo porque el
cirujano es conflictivo, se puede optar
por un bloqueo paravertebral toracolumbar, que es una excelente alternativa de anestesia regional perifrica para
la ciruga en la regin inguinal.
142
En lo casos en los cuales se planea

realizar un bloqueo bilateral, se debe
porque generalmente exige
bloqueos de campo, este problema desaparece.
Anestesia Peditrica
LECTURAS
RECOMENDADAS
AASBO V, THUEN A, RAEDER J. Impro-
BOLANDARD F, MISSION JP, DUBAND

P.
Bloc
ilioinguinal-iliohypogastrique.
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150

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Manejo de la Va Area en Pediatra

Jess Alberto Galindo Prada

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro, sin permiso

BLOQUEOS DEL TRONCO

Bloqueo de la Vaina de los Rectos y

Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal,

Manejo de la Va Area en Pediatra

Manejo de la Va Area en Pediatra

Manejo de la Va Area en Pediatra

permeabilizar la va area y asistir la

En los lactantes y en los nios en gene-

ventilacin son cruciales para la sobre-

ral, los problemas respiratorios son co-

vida de los nios en estado crtico y en

munes y una causa importante de paro

cardiorrespiratorio hospitalario y exuna obstruccin de las vas areas supe-

riores o de las vas areas inferiores, una

En pediatra ha sido difcil crear una

alteracin severa en la difusin gaseosa

escala nica de evaluacin de la va a-

alveolo capilar, un flujo sanguneo pul-

rea con el fin de predecir el grado de

monar anormal, o una alteracin neu-

dificultad en la intubacin o en la ven-

rolgica que comprometa los nervios o

tilacin con mscara, por esta razn,

msculos que controlan la respiracin.

la historia clnica sigue siendo el pilar

trahospitalario. Se pueden originar por

Con frecuencia, uno o ms de estos

fundamental de la evaluacin e identi-

factores comprometen el estado res-

ficacin de problemas de la va area.

piratorio, y para evitar que progrese

As mismo, los antecedentes anestsi-

a una insuficiencia y falla ventilatoria

cos son particularmente importantes

con posterior paro cardiaco, la evalua-

debido a que son un parmetro fiel del

cin y las intervenciones teraputicas

grado de dificultad en la ventilacin o

deben ser giles y muy efectivas.

en la intubacin del nio, adems, pue-

den predecir algunas complicaciones.

nstico del nio cambia y aumenta las

Historia clnica y examen

probabilidades de muerte y dao neu-

Una historia clnica completa es el

primer paso en la evaluacin de la va

el paro cardiaco y circulatorio, el pro-

La aplicacin oportuna de todas las

area del nio y el examen fsico se

tcnicas y dispositivos disponible para

debe enfocar principalmente en la eva-

Manejo de la Va Area en Pediatra

luacin de la va area pero a su vez,

la apertura oral, la estructura dental,

se debe examinar cada sistema del or-

la capacidad de mordida del labio su-

ganismo (digestivo, cardiaco, pulmonar,

perior, entre otras, son mas difciles de

renal y osteomuscular) porque muchas

evaluar en los nios, pero son tiles en