Qca II. Ciruga de Mano.

P. Hernndez Corts.

Clase I: Fracturas

y luxaciones del carpo. Enfermedad de

Kiembock. Fracturas de metacarpianos y falanges.
INTRODUCCIN A LA MANO TRAUMTICA.
La mano es un rgano de precisin, constituido por 8 tejidos diferentes ( hueso,
cartlago, tendones, ligamentos, vasos, nervios, piel y ua), que el cirujano de
mano debe saber tratar. Las lesiones traumticas de la mano son muy
complejas y a menudo interesan a ms de uno de estos tejidos. Sistematizar el
tratamiento de cada combinacin de lesiones posible, escapa al objetivo de
estos apuntes. En cualquier caso, la estrategia quirrgica contempla un orden
de tratamiento en la urgencia, que podemos resumir en 3 escalones
principales: 1. Estabilizacin de las lesiones esquelticas, 2. Revascularizacin
y 3. Cobertura cutnea. Las lesiones nerviosas o tendinosas pueden ser
demoradas en su tratamiento, si bien en muchas ocasiones es deseable su
abordaje simultneo.

NORMAS DE ASISTENCIA DE URGENCIA A LOS TRAUMATISMOS

COMPLEJOS DE LA MANO (EXTREMIDAD SUPERIOR).
1. Detener la hemorragia: Colocando un vendaje compresivo y elevando
la extremidad. Si no cede la hemorragia, utilizar un manguito neumtico.
Slo en ltimo caso, ligar o pinzar el vaso, lo ms distalmente posible.
Evitar el uso del torniquete.
2. Inmovilizar: Si el segmento amputado no est del todo separado,
colocar gasas estriles sobre la herida e inmovilizar la extremidad

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lesionada con una frula, respetando todas las conexiones existentes y

evitando la torsin de los vasos sanguneos indemnes.
3. Preparar zona amputada: Envolver el segmento amputado (si est
totalmente separado) en gasas estriles (o un trapo limpio en su
defecto), introducirlo en una bolsa de plstico estanca, y sta en un
recipiente con agua y hielo, sin que la pieza se moje o toque el hielo.
4. Evacuar de forma inmediata: No ingerir nada que pueda dificultar la
anestesia. No perder el tiempo explorando la herida, ni haciendo
radiografas (medidas a tomar en el Centro de reimplantes)
5. Llamar de inmediato al C. de referencia: Informar edad y sexo del
paciente, nivel y tipo de amputacin, mecanismo lesional y lesiones
asociadas.
FRACTURAS AISLADAS DEL CARPO: La ms frecuente, y nica que vamos
a desarrollar en la clase es la fractura de escafoides.
FRACTURAS DE ESCAFOIDES.

El escafoides se dispone entre la hilera proximal y distal del carpo. Cabe

distinguir 3 porciones: cuerpo (proximal), cuello y base (distal). Su
vascularizacin es precaria y particular, el 80% de los vasos penetran en el
hueso distales y por cara dorsal, lo cual corrobora las constataciones clnicas
que revelan un elevado porcentaje de seudoartrosis y necrosis del polo
proximal y justifica que el abordaje quirrgico preferido sea el palmar.La
fractura afecta generalmente a adultos jvenes y el mecanismo de produccin
es casi siempre una cada sobre la mano con la mueca en hiperextensin.
Clnica: Los signos clnicos suelen ser poco claros y engaosos. Riesgo de
confundir con contusin o esguince de mueca. La exploracin radiogrfica es
obligada. Sugieren la fractura: Edema en la tabaquera anatmica, dolor al
ejercer presin selectiva en la tabaquera anatmica, dolores al ejercer presin
sobre la columna del pulgar y dolor al realizar movimientos de pronacin contra
resistencia.
Exploraciones paraclnicas: Radiografas estandar en 4 proyecciones (AP, L y
oblicuas). En muchos casos no puede apreciarse una lnea de fractura hasta
que avanza la resorcin sea en la fractura. Por lo que, aun en ausencia de
lesin radiogrfica, si la clnica es sugerente, realizaremos tratamiento y se
repetirn las Rx a los 15 das. El TAC es la prueba de eleccin y debera
realizarse sistemticamente en todas las fr recientes. La RNM define mal los

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desplazamientos, pero puede detectar fr ocultas y el estado vascular del polo

proximal.
Clasificacin: Obviaremos todos los sistemas de clasificacin tiles slo para
especialistas- (Russe, McLaughlin y Parker, Herbert, Schreck...) en beneficio de
distinguir exclusivamente las lesiones estables de las inestables. Estables
seran las fr ocultas, incompletas o las completas no desplazadas. Por el
contrario, aquellas desplazadas (1mm en cualquier plano o angulacin
intraescafoidea de 60), conminutas o fr luxaciones son inestables.
Tratamiento.
1. Ortopdico: Yeso antebraquiopalmar tomando la primera falange del
pulgar en oposicin. Leve flexin y desviacin radial de la mueca.
Durante 6-10 semanas. Indicado en fr estables.
2. Quirrgico: Osteosntesis con agujas o preferiblemente tornillo de
Herbert. Indispensable la reduccin anatmica. Indicado en fr inestables.
Complicaciones:
Consolidacin viciosa (malunin), necrosis del polo proximal y pseudoartrosis.
La pseudoartrosis sigue un curso evolutivo marcado por la reabsorcin del foco
de fr en su cara palmar, que determina una angulacin del escafoides y por
consiguiente una alteracin de la congruencia o relacin con la extremidad
distal del radio y el resto del carpo, y conduce a la aparicin de una artrosis de
mueca con un patrn tpico, conocido en trminos anglosajones con el
acrnimo SLAC (scapho lunar advanced collapse).

Es precisamente esta evolucin hacia la artrosis de mueca, la que justifica el

tratamiento quirrgico de todas las pseudoartrosis de escafoides, aunque estas
sean asintomticas (indoloras). Sobre todo, si consideramos, que los pacientes
que sufren lesiones de escafoides suelen ser varones jvenes y la artrosis
acontecera en edad de plena actividad laboral.
El tratamiento quirrgico de la pseudoartrosis es controvertido, pero como regla
general y obviando aquellas muy evolucionadas, en las que ya existan cambios
degenerativos en carpo y radio (cuyo tratamiento no discutiremos), se realiza
insercin de injerto cortico-esponjoso anterior (procedimiento de MattiRusse) cuando no se ha deformado el escafoides, injerto trapezoidal
intercalado cuando la reabsorcin del foco condiciona su angulacin o injerto
seo vascularizado, en presencia de necrosis del polo proximal o precariedad
vascular.

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LUXACIONES O FRACTURAS-LUXACIONES DEL CARPO.

CONSIDERACIONES ANATMICAS (No es materia de examen).
Los ligamentos extrnsecos estabilizan las articulaciones radiocarpiana y
cbitocarpiana. Estos se encuentran principalmente en el lado palmar de la
mueca e incluyen los ligamentos radio escafo hueso grande, radiolunar largo y
corto, ulnolunar y ulnopiramidal (v invertida). Dorsalmente los ligamentos
extrnsecos no son tan distinguibles y realmente se consideran engrosamientos
de la cpsula dorsal.
Los
ligamentos
intrnsecos
estabilizan
la
articulacin
mediocarpiana y los huesos de la
misma fila. Los ms importantes son
el
escafolunar,
lunopiramidal,
escafo-huesogrande y piramidohueso grande. En la cara palmar, la
articulacin
lunocapital
(hueso
grande)
esta
desprovista
de
cualquier estabilidad ligamentosa
substancial. Este espacio es referido
como el espacio de Poirier y es el
sitio primario de debilidad y desgarro
en
las
fracturas
luxaciones
perilunares.
INTRODUCCIN.
Los tipos fundamentales en los que podemos clasificar las luxaciones de
mueca son:
1.Luxacin radiocarpiana: Muy rara. Habitualmente acompaa una fr
marginal del radio tipo Rhea Barton.
2.Fracturas luxaciones perilunares (tema a desarrollar). Diferenciamos las
luxaciones perilunares, luxacin pura del semilunar y las fracturas luxaciones,
cuya variante ms frecuente es la luxacin transescafoperilunar del carpo.
3. Fracturas luxaciones axiales de mueca (1,5% de todas las fr del carpo.
No se desarrolla).
4.Luxaciones carpo-metacarpianas.
Las luxaciones o fracturas luxaciones del carpo pueden pasar frecuentemente
desapercibidas, causando reconocimiento
e intervencin diferidos.
Habitualmente son lesiones de alta energa, que ocurren en accidentes de
trfico, cadas de altura o deportes de contacto.
MECANISMO DE LESIN (Mayfield).
Mueca en extensin, desviacin cubital y supinacin intercarpiana. Describe 4
etapas a medida que progresa la fuerza lesional. Estas fuerzas entran en la
unidad radiocarpiana desde el lado lateral o radial y luego progresan en
direccin cubital. Las fuerzas patolgicas siguen, habitualmente, 1 de los 3 trayectos denominados arco mayor, menor e inferior (figura). El trayecto de las
lesiones de arco mayor y menor es similar; la distincin indica que el complejo

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de lesin afecta a huesos o tejidos blandos, respectivamente. El deflector

importante de las fuerzas en estas lesiones es el ligamento radiosemilunar
largo.
As, por ejemplo, en la lesin del arco
menor, esta estructura resistente dirige la
fuerza por el trayecto de menor
resistencia, el ligamento interseo SL
(estadio l). El espacio de Pourier disipa la
energa en la articulacin mediocarpiana
en la mayora de lesiones (estadio II),
pero en algunos casos, las fuerzas son de
una magnitud suficiente para romper
tambin el ligamento interseo LP
(estadio III). En la expresin ltima de
esta inestabilidad transversal, se produce
una luxacin del semilunar (estadio IV)
(figura).
El patrn de arco mayor se parece a este
trayecto de transmisin de la fuerza,
excepto porque la energa se traslada a
travs del hueso como en una fractura
transestiloidea o en una fractura-luxacin
(luxacin transescafolunar).
El arco inferior es otra inestabilidad transversal en la que las fuerzas se
transmiten de la parte radial a la cubital a nivel radiocarpiano (luxacin
radiocarpiana).
La luxacin del perilunar (estadio 1) es el prototipo de inestabilidad del carpo y
por no existir luxacin verdadera, pasa desapercibida y se confunde con un
esguince "inocente de la mueca". La inestabilidad escafolunar puede producirse de manera asociada a una fractura aguda de escafoides, pero es ms
frecuente que sea producida por una lesin ligamentosa aislada.
DIAGNOSTICO
Dolor, inflamacin y crepitacin. AL ojo
experimentado resulta evidente una
alineacin anormal de la mueca.
Habitualmente parestesias en territorio del
N. Mediano. El 20% de las lesiones
perilunares pasan desapercibidas en la
evaluacin radiogrfica inicial.
La radiologa simple mostrar una prdida
de la morfologa en 'C' de las filas del
carpo. Las Rx en traccin hacen el
diagnstico
cuando
la
lesin
es
incompleta. Tambin se apreciar el tipo
de lesin de escafoides si sta existiese.
La TAC nos mostrar la superposicin de los huesos del carpo.

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TRATAMIENTO. Inicialmente reduccin cerrada por traccin longitudinal bajo

anestesia (10-15) y presin directa. La mayora de los clnicos estn de
acuerdo, que la reduccin cerrada aislada no es adecuada. Es el paso inicial
para descomprimir el N. Mediano. Hoy se prefiere completar la reduccin con
un doble abordaje quirrgico (palmar y dorsal) para descomprimir el tunel
carpiano, suturar los ligamentos lesionados y fijar con Kirschner la reduccin
(Reduccin abierta, fijacin interna y reparacin antmica ligamentosa).
COMPLICACIONES. Diagnstico tardo, neuropata mediana, inestabilidad
carpiana residual o crnica, pseudoartrosis o consolidacin viciosa de las fr
acompaantes, necrosis avascular del escafoides y semilunar y artrosis
postraumtica progresiva (SLAC).
La inestabilidad carpiana crnica ms frecuente es la disociacin escafolunar.
Produce dolor en la mueca y chasquido (test de Watson) y se reconoce por
unas alteraciones radiogrficas tpicas ( una diastasis del SL de ms de 3 mm y la
presencia de un signo de anillo cortical del escafoides. La distancia del anillo al polo pro ximal
se reduce (menos de 3 mm) con la flexin aguda del escafoides. En una radiografa de perfil
verdadero, se determinan los ngulos radioescafoideo, SL y grandesernilunar. Un ngulo
radioescafoideo superior a 80, un ngulo grandesemilunar de ms de 20) y tiene una

evolucin progresiva a una artrosis SLAC.

ENFERMEDAD DE KIENBOCK.
La enfermedad de Kienbock o semilunomalacia es un diagnstico infrecuente,
que a menudo se establece mediante la exclusin de las etiologas ms
frecuentes del dolor dorsal en la mueca. Puede manifestarse de manera
insidiosa, sin antecedentes de un traumatismo significativo en la mueca. Se
discute si la osteonecrosis del semilunar se debe a un nico insulto o a
microtraumatismos repetitivos,
La anatoma del paciente puede ser un factor predisponente para la aparicin
de una osteonecrosis del semilunar, se ha involucrado en ello la relacin radial
positiva-cubital negativa en la articulacin radiocubital distal, as como el patrn
de vascularizacin intrasea del semlunar.
La clasificacin de la enfermedad de Kienbck se ha modificado para incluir
una descripcin de los semilunares de aspecto normal en los que se observan
signos de compromiso vascular tan solo en las exploraciones de imagen
avanzadas (gammagrafa sea y RM). En la enfermedad en estadio I, el
semilunar tiene un aspecto normal en las radiografas simples, pero la
tomografa computarizada o triespiral muestra microfracturas, o bien se aprecia
en la RM una falta de homogeneidad caracterstica del compromiso vascular.
En el estadio II la esclerosis del semilunar pasa a ser radiogrficamente
manifiesta, aunque no se produce an un colapso del hueso. El estadio III se
caracteriza por el colapso del semilunar sin rotura del carpo - migracin
proximal del hueso grande- (IIIA) o con colapso asociado a una subluxacin
rotatoria esttica del escafoides (III B). En el estadio IV, existe una artrosis
degenerativa en las articulaciones adyacentes del semilunar.
El tratamiento de la enfermedad de Kienbck est en funcin del estadio de
afectacin del semilunar, la relacin relativa del radio y el cbito distales y el
estado del carpo circundante. Las opciones de tratamiento incluyen el nivelado
articular (osteotomas de acortamiento del radio), la revascularizacin injerto

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seo vascularizado), carpectoma de la primera hilera del carpo o denervacin

y artrodesis de mueca.

FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES

La mayora de las fracturas de huesos tubulares de la mano se tratan con
tcnicas no quirrgicas. Las indicaciones quirrgicas deben individualizarse,
pero incluyen las siguientes: 1) incapacidad de obtener o mantener una
reduccin aceptable utilizando mtodos cerrados; 2) fracturas articulares
desplazadas; 3) fracturas abiertas y con prdida sea;
Los pacientes toleran mejor la angulacin en el plano sagital que en el coronal
y la rotacin de la fractura. Esta puede dar lugar a un solapamiento de los
dedos al abrir y cerrar la mano. La mala alineacin rotacional es difcil de
determinar en las radiografas y se valora mejor mediante la exploracin fsica.
Con la flexin, no debe haber un cruce digital, y el dedo daado debe apuntar a
la tuberosidad del escafoides. Se recomienda realizar siempre la comparacin
contralateral.
La estabilidad de la fractura se basa en el patrn de fractura, el
desplazamiento de la fractura y las estructuras de sostn. Las fracturas
oblicuas desplazadas, espirales y articulares tienden a ser inestables tras la
reduccin, en especial si son conminutas. As, por ejemplo, las fracturas de las
falanges proximales uni y bicondleas suelen requerir una estabilizacin
quirrgica. Las fracturas del tercer y cuarto metacarpianos son con frecuencia
estables a pesar de los patrones de fractura inestables debidos al soporte de
los metacarpianos adyacentes y sus ligamentos intermetacarpianos.
Siempre que sea posible, se realizar una reduccin cerrada y una fijacin
percutnea con clavos de Kirschner. Cuando no puede obtenerse una
reduccin aceptable o cuando no es posible alcanzar una fijacin con tcnicas
percutneas, es necesaria una reduccin abierta. Los clavos de Kirschner

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continan siendo la tcnica ms ampliamente utilizada de estabilizacin, tanto

en las fracturas de metacarpianos como en las de falange. Las fracturas largas
oblicuas y espirales pueden fijarse con tornillos de compresin
interfragmentarios. Los tornillos son eficaces tambin para estabilizar las
fracturas articulares con una conminucin mnima, en especial las fracturas
condleas de falange. En general, las placas estn indicadas para las fracturas
caracterizadas por desplazamiento, conminucin o prdida sea.
El
restablecimiento anatmico, la fijacin rgida y el movimiento activo temprano
son los objetivos de la intervencin quirrgica en las situaciones indicadas.
Una inmovilizacin de ms de 3 o 4 semanas fomenta la rigidez digital y el mal
resultado funcional.
La consolidacin viciosa (disrotacin) es la complicacin sea ms frecuente
y se trata por osteotoma metacarpiana desrotativa en la metfisis proximal.
FRACTURAS-LUXACIONES DE LA BASE DEL METACARPIANO DEL
PULGAR.
Reciben el nombre de Fr-luxacin de
Bennett (cuando el trazo articular oblicuo,
permite la luxacin trapecio metacarpiana
por traccin del abductor largo del pulgar
y Fr de Rolando (fracturas intraarticulares
en forma de T o de Y).
La mayora de las fracturas de Bennett
pueden reducirse de forma cerrada, pero
requieren una fijacin interna para
contrarrestar la traccin del ALP (agujas
de Kirschner). Las fracturas de Rolando
requieren con frecuencia una reduccin
abierta y fijacin interna (placa atornillada
de minifragmentos). La fijacin externa es
una alternativa til en las fracturas con
una conminucin importante.
La reduccin anatmica de las fracturas
de Bennett es importante para evitar la
inestabilidad caipometacarpiana dolorosa
y la artrosis postraumtica.
LESIONES DE LIGAMENTOS LATERALES
METACARPOFALNGICA DEL PULGAR.

DE

LA ARTICULACIN

La ms frecuente es la lesin del ligamento colateral cubital (Lesin de

Stener).
La identificacin de un desgarro completo con retraccin del ligamento lateral
cubital se basa en la exploracin fsica. La integridad del ligamento se evala
mediante una prueba de tensin en valgo, con la articulacin anestesiada.
En los desgarros incompletos, un perodo de inmovilizacin o de movilizacin
protegida producir de manera predecible buenos resultados. Los desgarros
completos del ligamento requieren una reparacin quirrgica.

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LUXACIONES MCF E IF DE LOS DEDOS.

Aunque existen luxaciones dorsales, palmares, laterales y rotatorias, las ms
frecuentes son las dorsales. Se tratan mediante reduccin por manipulacin e
inmovilizacin en posicin funcional durante 3 semanas. En las luxaciones
dorsales de las MCF puede quedar interpuesta la placa palmar entre MC y F
haciendo la reduccin cerrada imposible.