Esenfc EMCR

Ano Lectivo 2013-2014 - Profa. Rosrio Carreir

Perda abrupta da funo cerebral, resultante da interrupo do fluxo

sanguneo para determinada parte do encfalo.
Smeltzer e Bare (1993: 1418)

ISQUMICO

HEMORRGICO

COORDENAO

SENSORIAIS

ESFINCTERIANAS

SENSITIVAS

DISFUNES

MOTORAS

COMUNICACIONAIS
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INTERVENES DE ENFERMAGEM
OBJECTIVOS

Preservar a vida da Pessoa

Prevenir complicaes

Satisfazer N. H. F. alteradas
Desenvolver uma maior independncia funcional
da Pessoa e famlia

INTERVENES DE ENFERMAGEM

NA FASE AGUDA
APS ESTABILIZAO DA PESSOA

INTERVENES DE ENFERMAGEM
NA FASE AGUDA

OBJECTIVOS

- PRESERVAR A VIDA DA PESSOA

- PREVENIR COMPLICAES

DIAGNSTICOS / FENMENOS

Limpeza das Vias Areas Ineficaz

Dispneia Funcional
Estado de Alerta Ineficaz (Confuso; Desorientao; Coma; .)
Hipertenso arterial
Auto-Controlo: Incontinncia Urinria, por reduo de tempo de alerta

Auto-Controlo: Continncia Urinria Ineficaz

Auto-Controlo: Incontinncia Intestinal, por reduo de tempo de alerta
Auto-Controlo: Continncia Intestinal Ineficaz
Mobilidade no Leito Diminuda / Ineficaz / Comprometida
Dependente no auto-cuidado:

Alimentar-se
Higienizar-se
Posicionar-se
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INTERVENES DE ENFERMAGEM NA FASE

AGUDA

Manter as vias areas permeveis

Optimizar a ventilao atravs de tcnica de posicionamento (Posicionar o
doente em decbito lateral e Cabeceira da cama elevada a 30)

Gerir oxigenoterapia, se necessrio

Aspirar secrees, se necessrio

Monitorizar e vigiar sinais vitais;

Monitorizar / vigiar conscincia atravs da Escala de Comas de Glasgow;

Vigiar pupilas (Dimetro e Reflexo Foto-Motor);
Evitar aumento da presso Intracraniana;
Planear a eliminao urinria;
Vigiar a eliminao urinria;
Inserir catter urinrio;
Optimizar catter urinrio;

(CONT.)
Planear a eliminao intestinal;
Vigiar a eliminao intestinal;
Optimizar fralda;

Posicionar a pessoa com posturas anti-espsticas;

Providenciar equipamento adaptativo;
Advogar o uso de equipamento adaptativo;
Executar ou Assistir nos posicionamentos;
Manter em repouso absoluto no leito

A.V.C. isqumico - 24 a 48 horas

A.V. C. hemorrgico - entre 15 e 21 dias

Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentao (SNG)
Vigiar estado nutricional;

Controlar o equilbrio hidroelectroltico;

Cateterizar veia perifrica.

INTERVENES DE ENFERMAGEM
APS ESTABILIZAO DA PESSOA

OBJECTIVO - DESENVOLVER UMA MAIOR INDEPENDNCIA

FUNCIONAL DA PESSOA E FAMLIA

Que Intervenes de
Enfermagem?

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N. H. F. Afectadas

Ganho de Autonomia
nas AVDs

Intervenes de
Enfermagem

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-Diminuio

do
nvel
de
conscincia e da mobilidade
-Debilidade ou abolio dos
reflexos da tosse e da
deglutio

LIMPEZA DAS VIAS

AREAS INEFICAZ

Pneumonias

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Providenciar frequentes alternncias de decbitos (de preferncia
os decbitos laterais);
Fluidificar secrees - Inaloterapia e incentivo ao reforo hdrico;
Ensinar / Instruir / Treinar / Incentivar tcnica de tosse e respirao
profunda:
Aspirar secrees;
Verificar se existe ou no reflexo da deglutio antes de alimentar;

Higiene oral adequada aps as refeies para evitar aspirao dos

alimentos.

 Afasia
Disfasia

COMUNICAO
INEFICAZ

Disartria

Gerir / Optimizar a Comunicao

Falar lentamente, articulando bem as palavras, num
tom de voz normal
Manter-se dentro do raio de viso da Pessoa
Usar palavras e frases simples e curtas
Recorrer, se necessrio, escrita, leitura, mmica,
quadro mgico ou a gestos
Orientar para a Terapia da Fala

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Apoiar a Pessoa com Afasia

Deve comear-se com palavras que sejam importantes para a pessoa
afsica e para as suas necessidades essenciais (cama, refeies,
utilizao da casa de banho).
Ser mais fcil para a pessoa aprender nomes de coisas que ela
possa ver, ouvir ou sentir (mo, po, camisa), em vez de termos gerais
(alimentos, roupa).
Ser prefervel, de incio, fazer uma lista prtica com cerca de 25
palavras (cama, cadeira, mesa, gua, casa de banho, sim, no, etc.), e
quando a pessoa tiver aprendido estas, ensinar-lhe uma lista mais
extensa.
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 Disfagia
Diminuio da fora
muscular e da coordenao

Alteraes da viso

REFLEXO DA DEGLUTIO
INEFICAZ / AUSENTE
DEPENDNCIA NO AUTOCUIDADO ALIMENTAR-SE

Pode ser necessrio a entubao nasogstrica, para alimentar a Pessoa;

Pesquisar reflexo de deglutio diariamente, atravs da administrao
oral de pequenas quantidades de gua;
Inspeccionar a cavidade oral depois da refeio;

Planear a Dieta adequada

Providenciar equipamento adaptativo
Informar sobre equipamento adaptativo
Incentivar auto-alimentao.
Ensinar sobre estratgias adaptativas para se alimentar.

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Reduo do tempo de
Alerta

AUTO-CONTROLO:
INCONTINNCIA URINRIA E
INCONTINNCIA INTESTINAL

Conhecer os hbitos de eliminao da Pessoa

Ajuda Pessoa para regularizar a funo

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BEXIGA DESINIBIDA

Auto-Controlo: Continncia
Urinria Ineficaz

BEXIGA ESPSTICA

FASE INICIAL
URGNCIA URINRIA E
ENURESE

APS

PERDAS URINRIAS

Eliminao vesical
Avaliar a capacidade da Pessoa para controlar as mices;
Incentivar exerccios musculares plvicos
Ensinar / Instruir / Treinar a implementao de exerccios musculares
plvicos
Providenciar material de leitura
Limitar a ingesto de lquidos antes do sono
Aconselhar eliminao urinria antes do sono
Estimular a Pessoa para urinar a intervalos regulares, tendo em conta os
lquidos ingeridos e antecipando a vontade de urinar - Reeducao Vesical;
Ensinar / Instruir / Treinar a autonomia vesical - Reeducao Vesical
Ensinar / Instruir / Treinar sobre tcnica de auto-cateterizao

Catter urinrio permanente - ltimo Recurso

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Eliminao intestinal
Aconselhar / Educar sobre hbitos intestinais regulares, tendo em conta
os hbitos anteriores (por ex: colocar a Pessoa na sanita ou na arrastadeira
todos os dias mesma hora, sendo ideal cerca de 45 minutos aps as
refeies);
Planear dieta rica em fibras e reforo hdrico - cerca de 2 litros e meio de
gua por dia;
Ensinar / Instruir / Treinar massagem abdominal para ajudar na progresso
das fezes;
Ensinar / Instruir / Treinar a autonomia intestinal - Reeducao Intestinal
Encorajar actividade fsica, automobilizao no leito ou marcha.
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ENF. Cuidados Gerais

HEMIPARSIA OU
HEMIPLGIA

Movimento muscular ineficaz em

grau M / E / ME
Movimento articular ineficaz em
grau M / E / ME
Deambulao ineficaz em grau M /
E / ME

ENF. ESP. Reabilitao

Dependente no Auto-Cuidado:
Actividade Fsica
Posicionar-se
Rodar-se
Sentar-se
Erguer-se/Levantar-se
Conhecimento da Pessoa/
/Prestador de Cuidados sobre
Tcnica/Estratgias/Equipamento
adaptativo..

Restabelecer/Recuperar o Mximo Possvel

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 Executar / Monitorizar / Advogar / Posicionamentos em Padro AntiEspstico e cabeceira a 30, se HIC;

Providenciar a organizao da unidade da Pessoa - a mesa de

cabeceira, assim como os seus objectos pessoais devem estar do lado
afectado e o enfermeiro tambm deve fazer a abordagem por esse lado,
estimulando assim a parte sensorial afectada;
Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa e o Prestador de cuidados sobre
Posicionamentos em Padro Anti-Espstico;

Executar exerccios de mobilizaes no leito, realizadas de acordo com

o potencial da pessoa - Passivas, activas assistidas, activas ou activas
resistidas
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 Ensinar / Instruir / Treinar sobre tcnicas de mobilizao

Providenciar equipamento adaptativo para o levante
Executar levante - de acordo com o tipo de AVC. Deve ser progressivo, avaliandose os sinais vitais
cabeceira da cama elevada gradualmente at 90
colocao da Pessoa sentada na beira da cama - ps pendentes
transferncia para cadeira, usando a Pessoa do doente o hemicorpo no
afectado;
Ensinar / Instruir / Assistir / Treinar levante
Providenciar equipamento adaptativo para a marcha
Ensinar/ Instruir / Assistir / Treinar marcha a trs pontos, com equipamento
adaptativo para a marcha (trip ou quadrip)
Incentivar deambulao.

23

 Problemas de

mobilidade
Apraxias
Hemianopsia

Dependente no Auto-Cuidado de
Higiene

Conhecimento no demonstrado
sobre estratgias adaptativas
/equipamento adaptativo para o
Auto-Cuidado Higiene

AJUDAR A PESSOA A TORNAR-SE O MAIS AUTONOMA

POSSVEL
23

Informar / Instruir o Auto-cuidado higiene (tendo em conta os seus hbitos

anteriores de higiene e utilizando o lado no afectado);
Providenciar o equipamento adaptativo para o auto-cuidado higiene;

Advogar o uso do equipamento adaptativo;

informar sobre o equipamento adaptativo;

Assistir e Treinar o Auto-cuidado higiene;

Incentivar ao auto-cuidado;

Supervisionar o auto-cuidado higiene;

25

 Instruir /Treinar hbitos de higiene da boca (muito importante a

higiene oral
aps as refeies, se parsia facial esta deve ser
reforada);
Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo
para o auto-cuidado higiene
(Utilizao de dispositivos de apoio e ajuda para o banho (casa de
banho), como cadeira de banho, superfcies antiderrapantes e barras
de segurana);
Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo
para o auto-cuidado higiene
DURANTE
ESTES
CUIDADOS
NO
PRIVACIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA.

ESQUECER

A
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 Alteraes
motoras
Apraxias
Alteraes
sensoriais

Dependente no Auto-Cuidado
Vesturio
Conhecimento no demonstrado
sobre estratgias adaptativas /
equipamento adaptativo para o
auto cuidado do Vesturio

AJUDAR A PESSOA A TORNAR-SE O MAIS AUTONOMA

POSSVEL
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 Ensinar / Instruir / Assistir / Treinar o vestir/despir; calar/descalar

Usar roupas largas
Sapatos com velcro (para fechar)
Providenciar o equipamento adaptativo para o auto-cuidado vesturio;
Advogar o uso do equipamento adaptativo;

Informar sobre o equipamento adaptativo;

Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo para o
auto-cuidado vesturio

Incentivar a Pessoa a vestir-se/despir-se, assim como a calar-se/descalar-se;

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 Supervisionar o auto-cuidado - vesturio;

Dar tempo para realizar estas actividades;

Dar reforo positivo quando consegue realizar alguma actividade;

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Vestir

Despir

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Esenfc EMCR
Ano Lectivo 2013-2014 - Profa. Rosrio Carreir

EXERCCIOS DE AUTO-MOBILIZAO

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